CEFALEIA

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URGÊNCIA E EMÊRGENCIA I 
CEFALEIA: são divididas em primárias, quando não está evidente uma causa anatômica, e em secundárias, quando se 
encontra um fator causal. Talvez a característica mais marcante das cefaleias primárias seja sua recorrência e 
estereotipia na apresentação clínica, o que em geral não ocorre nas cefaleias secundárias. 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS: 
1. Migrânea. 
2. Cefaleia do tipo tensional. 
3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias 
autonômicas trigeminais. 
4. Outras cefaleias primárias: cefaleias diversas 
não associadas a lesão estrutural (cefaleia 
primária em pontada, associada a tosse, 
associada a atividade sexual, recente cefaleia 
persistente-diária etc.). 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: 
1. Cefaleia atribuída a trauma de cabeça e/ou 
pescoço. 
2. Cefaleia atribuída a distúrbios vasculares 
cranianos ou vasculares (inclui: hemorragia 
intracraniana, trombose de seios venosos, 
dissecção de artérias, arterite de células 
gigantes). 
3. Cefaleia atribuída a distúrbios intracranianos 
não vasculares (inclui: tumor, hidrocefalia, 
hipertensão intracraniana, meningite, 
encefalite, abscesso cerebral, cefaleia pós-
coleta de liquor). 
4. Cefaleia atribuída a uso de substâncias ou a 
sua supressão (abstinência). 
5. Cefaleia atribuída a infecção não cefálica 
(inclui: cefaleia associada a infecções 
sistêmicas, como pneumonia, pielonefrite, 
síndromes virais agudas). 
6. Cefaleia atribuída a distúrbios metabólicos 
(inclui: hipercapnia, grandes altitudes, 
hipoxemia). 
7. Cefaleia ou dor facial atribuída a distúrbio de 
crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da 
face, dentes, boca ou a outras estruturas da 
face ou crânio. 
8. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico. 
NEURALGIAS CRANIANAS, DORES FACIAIS PRIMÁRIAS OU CENTRAIS: 
1. Neuralgia craniana e causas centrais de dor facial. 
2. Outras cefaleias: neuralgia craniana, dor facial central ou primária não classificadas em outro local. 
Inicialmente devemos avaliar se trata-se de um caso benigno ou um processo potencialmente grave. 
A cefaleia pode ocorrer por tração, tensão, distensão, dilatação ou inflamação de estruturas sensíveis a dor, como: 
estruturas externas ao crânio (pele, couro cabeludo, musculatura, ossos, dentes, ouvido etc.), porções externas da 
dura-máter e vasos intracranianos. É importante lembrar que o cérebro não possui fibras dolorosas, sendo insensível 
à dor. 
EXAMES COMPLEMENTARES: Pacientes que preencham critérios para cefaleias primárias e que tenham exame 
clínico e neurológico normais não necessitam de investigação complementar, exceto no caso que o paciente com 
cefaleia primária apresente sinal de alarme. 
Na presença de sinais de alarme solicitamos em geral, a ressonância nuclear magnética é superior à tomografia 
computadorizada (TC), embora seja pouco disponível e muito mais onerosa. O próximo passo deverá ser a coleta de 
liquor. 
DURAÇÃO > 72 HORAS: É fundamental a compreensão de que a migrânea gera crises de cefaleia autolimitadas. 
Diante de uma crise que se prolongue por mais de 72 horas, duas possibilidades são possíveis: 
• O paciente encontra-se com o chamado estado de mal migranoso (ou ainda migraneoso). Essa situação, 
frequente na emergência, em casos extremos pode levar a desidratação e distúrbios metabólicos 
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decorrentes da intensa êmese que alguns pacientes apresentam. Seu reconhecimento é fundamental para 
que medidas mais agressivas de tratamento sejam adotadas. 
• O paciente tem uma cefaleia secundária que mimetiza o estado de mal migranoso. Pacientes com meningite, 
hemorragia subaracnóidea ou mesmo hipertensão intracraniana podem se apresentar com cefaleias que em 
princípio se assemelham a migrânea, mas não têm seu caráter autolimitado. 
OUTROS SINAIS E SINTOMAS: 
Outro ponto de grande importância é a presença de sinais ou sintomas neurológicos, além, obviamente, da própria 
cefaleia. Cerca de 20% dos pacientes com migrânea apresentam sintomas aurais. As principais manifestações são: 
• Aura visual: é a mais comum, geralmente como um espectro de fortificação associado a escotomas. 
• Distúrbio sensitivo na forma de agulhadas, que se move lentamente a partir do ponto de origem, e afeta 
uma área maior ou menor de um lado do corpo e da face. O amortecimento ocorre a seguir, mas pode 
também ser o único sintoma. 
• Menos frequentes: distúrbios da fala, geralmente disfásicos, mas muitas vezes difíceis de serem 
categorizados, e fraqueza unilateral. Os sintomas geralmente seguem um ao outro em sucessão, começando 
pelos visuais, seguido pelos sintomas sensitivos, disfásicos e de fraqueza, mas a ordem reversa ou outras 
sequências já foram observadas. 
• Alguns pacientes podem apresentar fenômenos aurais relacionados à disfunção de tronco encefálico, como 
paresia de nervos cranianos, alterações transitórias de consciência e ataxia intermitente. 
PIOR CEFALEIA DA VIDA OU INÍCIO SÚBITO: É mandatória a investigação de pacientes que se apresentam na 
unidade de emergência com queixa de cefaleia de instalação súbita (pico de dor desde seu início); a possibilidade é 
de hemorragia subaracnóidea. 
O erro diagnóstico em pacientes com hemorragia subaracnóidea compromete o prognóstico da doença, uma vez 
que medidas que evitem complicações deixam de ser tomadas. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes 
são náuseas e vômitos (74%), perda transitória de consciência (53%), rigidez nucal (35%) e outros, como 
rebaixamento de nível de consciência, sinais piramidais, paresia de nervos cranianos, crise epiléptica e hemorragia 
sub-hialóidea ao fundo de olho. 
A investigação nesses casos consiste na realização de uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste. 
Nos casos confirmados de hemorragia subaracnóidea é indicada a realização de angiografia cerebral para a pesquisa 
de aneurismas, a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não traumática. 
As cefaleias primárias raramente se iniciam após os cinquenta anos. Dessa forma, após essa idade, existe um 
aumento relativo do porcentual de pacientes com cefaleias secundárias. 
CEFALEIA APÓS OS 50 ANOS: No grupo de cefaleias secundárias que se iniciam após os cinquenta anos de idade 
encontramos como principais causas: tumores intracranianos, hematoma subdural, doença cerebrovascular, arterite 
de células gigantes (arterite temporal) e neuralgias (principalmente a neuralgia de trigêmeo). 
A cefaleia classicamente descrita para tumores cerebrais (e hipertensão intracraniana) é lentamente progressiva, de 
predomínio matinal e que melhora após o vômito; embora típica, não é frequente. 
Um diagnóstico extremamente importante no idoso é o hematoma subdural crônico. A maior incidência nessa faixa 
etária deve-se à atrofia cerebral própria da idade. 
Outra situação que é praticamente exclusiva do idoso é a arterite de células gigantes (arterite temporal). Dados que 
sugerem arterite temporal são: 
• Idade igual ou superior a cinquenta anos. 
• Cefaleia localizada de início recente. 
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• Artéria temporal dolorida à palpação ou com diminuição de pulso. 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) maior ou igual a 50 mm na primeira hora. 
• Biópsia confirmando o diagnóstico. 
Confusão, rigidez de nuca ou sinais neurológicos presentes: Esses achados de exame são claramente indicativos de 
que há um comprometimento secundário e, portanto, determinam investigação. A presença de alterações em pares 
cranianos, da mesma forma, em geral indica cefaleia secundária 
História de neoplasia, infecção pelo HIV ou coagulopatias: Por ser esse grupo de alto risco para apresentar doenças 
em sistema nervoso central, faz-se necessário investigar com exame de imagem e eventualmente punção liquórica 
cefaleias novas nesses pacientes. 
Cefaleia após trauma de crânio: Pacientes com cefaleia após traumatismo craniano, mesmo leve, devem ser 
investigados quanto à presença de hematomas intracranianos (como hematoma subdural crônico) ou presença de 
fratura debase de crânio que tenha evoluído com fístula liquórica e consequente hipotensão intracraniana. 
TRATAMENTOS: 
1. TRATAMENTO DA MIGRÂNEA: Prefere-se administração parenteral, tanto pela rapidez da ação quanto pela 
frequência de náusea e vômitos. 
• Triptanos; 
• Ergotamina intravenosa com antiemético: Tartarato de ergotamina: 1 a 2 mg, via retal ou sublingual. 
Mesilato de dihidroergotamina: spray nasal, 0,5 mg. 
• Aspirina ou paracetamol junto com cafeína; 
• Ibuprofeno: 600 a 1.200 mg via oral; de 8/8 a 6/6 horas 
• Naproxeno: 250 a 500 mg via oral; de 8/8 a 12/12 horas 
• Opioides: 
▪ Tramadol: 50 a 100 mg IV, IM ou VO, 
até de 6/6 horas. 
▪ Nalbufina: 2 a 10 mg, IM ou IV, até de 
4/4 horas. 
▪ Codeína: 30 a 60 mg, via oral, até de 
4/4 horas. 
▪ Oxicodona: 10 a 20 mg via oral de 
12/12 horas. 
TRIPTANOS: Atuam como agonistas superseletivos dos receptores serotonérgicos 5-HT1B e 5-HT1D do sistema 
trigeminovascular 
a. Sumatriptano: 
▪ subcutâneo: 6 a 
12 mg/dia. 
▪ oral: 50 a 200 
mg/dia. 
▪ nasal: 10 a 40 
mg/dia. 
b. Zolmitriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO. 
c. Rizatriptano: 5 a 10 mg/dia VO. 
d. Naratriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO. 
e. Eletriptano: 40 a 80 mg/dia VO. 
Os efeitos adversos dos triptanos são leves e transitórios, como vertigens, tonturas, sensação de calor e de fraqueza, 
náuseas, vômitos, dispneia e aperto no peito. 
As principais contraindicações são: gravidez, doenças coronarianas, insuficiência vascular periférica e hipertensão 
arterial grave. 
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2. TRATAMENTO DA AURA MIGRANOSA: A aura migranosa clássica normalmente reverte de 5 a 60 minutos 
após seu início. Sintomas aurais que persistam por mais que esse tempo são denominados aura prolongada. 
Uso de verapamil 5 a 10 mg IV ou inalações com nitrito de amilo ou isoproterenol 0,25% 
3. CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA: Está associado com problema do abuso de analgésicos e/ou ergotamínicos e 
também abuso de cafeína.O primeiro passo é a desintoxicação da medicação em abuso, o que requer 
suspensão imediata para bloquear o efeito rebote. Isso pode não ser fácil, pois a maioria dos pacientes tem 
morbidade psiquiátrica associada, sendo algumas vezes uma internação necessária. Podemos usar como 
medicação de resgate os seguintes esquemas: 
a. AINHs por qualquer via de administração. 
b. Corticoides por alguns dias (dexametasona 12 a 16 mg/dia EV, IM ou VO). 
c. Sumatriptano 6 a 12 mg/dia SC ou 100 a 200 mg/dia VO. 
d. Naratriptano 2,5 mg VO a cada 12 horas. 
e. DHE 0,5 a 1 mg EV 8/8 horas. 
f. Clorpromazina 12,5 a 25 mg EV 6/6 horas por dois dias. 
g. Clonidina transdérmica em “patches” de 0,1 mg cada 2-3 dias em casos de dependência de opiáceos. 
Ao mesmo tempo, deve ser iniciada rapidamente a medicação profilática, que pode requerer combinações de 
drogas, e o suporte psicológico e psiquiátrico, pois é alta a incidência de morbidade psiquiátrica. 
4. TRATAMENTO DA CEFALEIA EM SALVAS: De um modo geral, o diagnóstico é fácil, mesmo no primeiro 
episódio, pelo quadro clínico típico, como a intensidade e unilateralidade da dor, a curta duração dos 
ataques (frequentemente noturnos) e a presença de alterações autonômicas na crise, como o 
lacrimejamento, a congestão ocular e nasal, a rinorreia e, eventualmente, síndrome de Horner parcial, todos 
ipsilaterais à dor. 
Pela curta duração da crise dolorosa (15 a 180 minutos), não é comum pacientes com cefaleia em salvas procurarem 
a unidade de emergência. 
Analgésicos comuns e opiáceos não funcionam e não devem ser prescritos. São relatados a seguir os métodos 
utilizados no tratamento abortivo da dor: 
▪ Oxigênio: inalação de O2 a 100% constitui um método simples, inócuo e deve ser considerado sempre como 
a primeira opção na emergência, conseguindo abortar 60% a 70% das crises em 5 a 10 minutos. Utiliza-se um 
fluxo de 5 a 7 litros/minuto, de preferência com máscara, e o efeito se deve à forte ação vasoconstritora do 
oxigênio (vasodilatação craniana é um dos mecanismos fundamentais para a dor na cefaleia em salvas). 
▪ Sumatriptano: deve ser utilizado pela via subcutânea, de 6 a 12 mg, porque é necessário um efeito rápido 
que a apresentação oral não tem. Tem alta eficiência com alívio da dor em 15 minutos em até 96% dos 
casos. Em relação à utilidade dos outros triptanos na cefaleia em salvas, ainda não se tem uma experiência 
clínica suficiente. O fato de serem drogas de uso exclusivamente oral não lhes é favorável. Há relatos 
recentes demonstrando efetividade do zolmitriptano, com alívio da dor em trinta minutos. O rizatriptano 
pode também ser promissor, pois tem efeito por via oral mais rápido que os outros triptanos, podendo ser 
usado por via sublingual. 
▪ Ergotamínicos: o tartarato de ergotamina 1 a 2 mg por via sublingual costuma dar alívio à dor, embora tenha 
absorção inconstante. Como a crise é curta, é desejável que as drogas utilizadas tenham o efeito mais rápido 
possível, e nesse caso é preferível a di-hidroergotamina (DHE) 0,5 a 1 mg por via EV, que mostra a mesma 
eficácia do oxigênio a 100%. Por via IM ou inalatória a DHE é menos eficiente. 
▪ Lidocaína intranasal: existem relatos de que a instilação tópica intranasal de lidocaína a 4% pode ser efetiva 
na crise de cefaleia em salvas, mas outros estudos não confirmam tais dados. O efeito se deveria ao bloqueio 
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anestésico do gânglio esfenopalatino (gânglio pterigopalatino), o que reduziria a realimentação aferente 
sobre o sistema trigeminovascular. A infiltração do gânglio com agulha é mais eficiente, mas requer 
conhecimento mais especializado. A instilação é feita com 1 mL da solução na narina ipsilateral à dor, com o 
paciente em posição supina com a cabeça virada para trás 30 graus e girada para o lado da dor. O 
procedimento pode ser repetido por mais uma vez após quinze minutos. 
5. TRATAMENTO DAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: A dor nas cefaleias secundárias pode ser tratada com 
esquemas analgésicos comuns: pode-se utilizar analgésicos simples (aspirina, paracetamol, dipirona), anti-
inflamatórios não hormonais ou raramente opioides, em cefaleias muito intensas ou refratárias. O mesmo é 
válido para a cefaleia primária do tipo tensão. A associação com a dexametasona ou outro corticoide pode 
ser necessária na presença de meningites de qualquer etiologia e obrigatória na hemorragia subaracnóidea, 
na arterite temporal, na hipertensão intracraniana benigna e na vigência de lesões expansivas, como 
tumores, abscessos, granulomas, coleções e em presença de edema cerebral. 
OBSERVAÇÕES: 
▪ Os pacientes que preencham os critérios para cefaleia primária deverão ser tratados com analgésicos. 
Aqueles que não preencham esses critérios deverão ser considerados para exames complementares. 
▪ Pacientes com cefaleia de início súbito, “a pior da vida”, mesmo com bom estado geral, deverá ser 
imediatamente submetidos a tomografia de crânio. Se a história clínica for sugestiva, uma tomografia 
normal não descarta hemorragia subaracnóidea, sendo, por isso, indicada punção liquórica. 
▪ Caso clínico sugestivo de meningite aguda, sem sinais neurológicos localizatórios, deve ser submetido 
imediatamente a punção liquórica, sem necessidade de tomografia prévia.