Trauma Cranioencefálico (TCE)

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Cirurgia Geral 
Trauma Cranioencefálico (TCE) 
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CIRURGIA GERAL 
TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
(TCE) 
CIR
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Trauma Cranioencefálico (TCE) 
ÍNDICE
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19
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INTRODUÇÃO
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
AVALIAÇÃO INICIAL DO TCE
LESÕES INTRACRANIANAS
CONDUTAS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:
- TCE LEVE
- TCE MODERADO
- TCE GRAVE
CONCLUSÃO
BÔNUS: MORTE ENCEFÁLICA
Bibliografia
CIR 2
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INTRODUÇÃO
Fala, galerinha! Mais uma apostila de Trauma por aqui, sendo essa
de Trauma Crânio-Encefálico (o famoso TCE). 
Galerinha, as lesões cranioencefálicas encontram-se entre os tipos
de trauma mais frequentemente vistos nos Departamentos de
Emergência, sendo que muitos destes doentes morrem antes
mesmo de chegar ao hospital. Dos pacientes que recebem
atendimento médico, aproximadamente 75% podem ser
classificados como vítimas de trauma leve, 15% como trauma
moderado e 10% como vítimas de trauma grave. 
Além disso, o TCE representa uma das principais causas de
morbimortalidade no Brasil, sendo considerado um problema de
saúde pública, por afetar diretamente uma faixa etária ativa da
população e, geralmente, apresentar prejuízos funcionais às
vítimas. O principal perfil de acometimento no país são adultos
jovens, do sexo masculino. 
Pessoal, vamos raciocinar: os gastos com as internações em
decorrência de TCE são muito mais elevados que os gastos com a
prevenção! Dessa forma, medidas educativas, de prevenção e de
estímulo ao cuidado com a segurança e a prudência são essenciais!
Assim como a Lei Seca, que está relacionada à diminuição de
acidentes de trânsito e, consequentemente, nas internações de
vítimas de TCE.
Agora que entendemos um pouco da importância desse tema -
para as provas de residência, mas especialmente para a vida, vamos
juntos aprender um pouco mais sobre TCE?
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
CIR 3
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Galerinha, anatomia e fisiologia de neuro é um assunto que muitos
de nós vimos no comecinho da faculdade, não é mesmo? Vamos
revisar um pouco, para entender melhor as consequências dos
traumas nessa região?
Pessoal, lembrando: o encéfalo é formado pelo cérebro, cerebelo e
tronco cerebral.
O cérebro é composto pelos hemisférios direito e esquerdo,
separados pela foice cerebral. O lobo frontal controla as funções de
execução, emoções, motora e, no lado dominante, a expressão da
fala. O lobo parietal é o responsável pela função sensorial e a
orientação espacial. O lobo temporal relaciona-se a funções da
memória. E o lobo occipital vai ser responsável pela visão. Até aí
tudo bem?
Agora o tronco cerebral é constituído por mesencéfalo, ponte e
bulbo. O mesencéfalo e a parte superior da ponte contêm o sistema
ativador reticular, que é responsável pelo estado de alerta. No
bulbo, alojam-se centros cardiorrespiratórios vitais. O cerebelo é o
responsável principalmente pela coordenação e pelo equilíbrio. 
OK, agora vamos revisar as camadas que revestem o sistema
nervoso - as meninges! Consistem em três camadas: dura-máter,
aracnoide e pia-máter.
A dura-máter é uma membrana resistente e fibrosa que se adere à
superfície interna do crânio, sendo que as artérias meníngeas
correm entre a dura-máter e a superfície interna do crânio no
espaço epidural (aqui tá uma informação importante para a nossa
prática: fraturas cranianas acima dessas artérias podem lacerá-las e
resultar em hematoma epidural! A artéria meníngea média, que se
encontra localizada sobre a fossa temporal, é o vaso meníngeo
lesado com maior frequência.
Abaixo da dura-máter, situa-se a segunda meninge, a membrana
aracnoide, que não está firmemente aderida a dura-máter
CIR 4
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adjacente, existindo assim um espaço potencial (o espaço subdural)
em que podem ocorrer hemorragias. 
A terceira meninge, a pia-máter, está firmemente aderida à
superfície do cérebro. O líquido cefalorraquidiano (LCR) preenche o
espaço entre a aracnoide impermeável e a pia-máter (o espaço
subaracnoideo), acolchoando o cérebro e a medula espinhal.
Hemorragia para dentro desse espaço preenchido de líquido
(hemorragia subaracnoidea) é frequentemente acompanhada por
contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo.
Legenda: As setas representam a produção, circulação e reabsorção do fluido
cerebroespinhal. Fonte: ATLS 10 edição
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Legenda: Esquema topográfico das meninges. Fonte: ATLS 10 edição
CIR 6
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CIR 7
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CIR 8
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OK, neuroanatomia estamos fera! E a fisiologia? Onde entra?
Galerinha, os conceitos fisiológicos relacionados ao TCE incluem
três principais conceitos: a pressão intracraniana, a doutrina de
Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
CIR 9
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1 - Pressão Intracraniana (PIC): consiste na pressão exercida pelo
líquor em seu trajeto no espaço subaracnóideo. A PIC normal no
estado de repouso é aproximadamente 10 mmHg, sendo que
pressões maiores do que 20 mmHg, especialmente se mantidas e
refratárias ao tratamento, são associadas a pior prognóstico no TCE.
2 - Doutrina de Monro-Kellie: A doutrina afirma que o volume total
do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, visto que o
crânio é uma caixa não expansível. Quando o volume intracraniano
aumenta, a PIC também aumenta, o que pode levar com que o
sangue venoso e o LCR sejam ser comprimidos para fora do espaço
intracraniano dando algum grau de compensação à pressão.
Entretanto, uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR e do
sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente, gerando uma
curva com ponto de inflexão conhecido como ponto de
descompensação do TCE, quando o aumento do volume da
intracraniano leva a um aumento da PIC que pode resultar em
herniação cerebral e diminuição da pressão de perfusão cerebral
(PPC). 
CIR 10
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Legenda: Vocês podem ver que a PIC não se altera com o crescimento em volume da
massa até o ponto de descompensação em que a PIC se eleva rapidamente. Esse é o
momento em que tudo vai ladeira abaixo! Fonte: Wilson MH. Monro-Kellie 2.0: The
dynamic vascular and venous pathophysiological components of intracranial pressure. J
Cereb Blood Flow Metab. 2016;36(8):1338-1350. doi:10.1177/0271678X16648711
3 - Fluxo Sanguíneo Cerebral (PPC): a pressão de perfusão cerebral
(PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM)
menos a pressão intracraniana, e reflete o fluxo sanguíneo
direcionado ao encéfalo. 
CIR 11
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A PAM entre 50 e 150 mmHg é “auto-regulada” para manter o fluxo
sanguíneo cerebral constante. Contudo, o TCE grave pode
prejudicar essa auto-regulação pressórica de tal modo, que o
cérebro acaba ficando incapaz de compensar adequadamente as
mudanças na PPC. Assim, se a PAM for muito baixa, pode ocorrer
isquemia e infarto, e, se a PAM for muito alta, pode ocorrer
“inchaço” com aumento da PIC. Valores de PIC > 20 mmHg são
classificados como hipertensão intracraniana grave e podem
resultar em isquemia cerebral.
AVALIAÇÃO INICIAL DO TCE
Pessoal, assim como qualquer trauma, os pacientes vítimas de TCE
também devem ser atendidos conforme o protocolo de
atendimento do ATLS. A investigação neurológica na avaliaçãoprimária está na letra D (= Disability), se apoiando no nível de
consciência e na avaliação da pupila, no entanto, devemos avaliar
todo o ABC antes!
Após a realização do ABCDE, os doentes que são identificados por
meio da avaliação clínica como doentes com TCE, necessitam de
estratificação de risco a partir da escala de Glasgow e achados
em exame complementar, como a tomografia de crânio, a qual é
indicada em alguns casos, conforme veremos adiante. 
CIR 12
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LESÕES INTRACRANIANAS
Galera, vamos classificar lesões intracranianas como focais ou
difusas, a depender do nível de acometimento encefálico, contudo,
precisamos estar atentos, pois as duas formas de lesão
frequentemente coexistem!
Difusas: decorrem de mecanismos de aceleração e
desaceleração do encéfalo dentro do crânio durante o trauma.
Geralmente, são duas as principais lesões decorrentes deste
mecanismo:
Concussão cerebral: caracterizada por um distúrbio
neurológico não focal transitório que frequentemente inclui
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CIR 13
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perda de consciência, que geralmente é inferior a 6 horas de
duração, podendo este tempo ser variável, após o qual o
paciente recobra a consciência sem déficit neurológico
associado. Na concussão, a TC pode, inicialmente, ser normal,
ou apresentar edema difuso do cérebro, com perda da
distinção habitual entre cinza e branco.
Lesão Axonal Difusa (LAD): decorre de impactos de alta
velocidade ou em lesões por desaceleração que causam o 
cisalhamento entre a susbstância encefálica, o que pode
produzir hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios
cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias
cinzenta e branca. Clinicamente, se apresenta com perda de
consciência prolongada, geralmente superior a 6 horas. Nesses
casos, a TC pode ser inicialmente normal, o que confere o
achado de 'dissociação clínico-radiológico' - um paciente
apresenta-se com importante alteração do Glasgow, mas as
lesões observáveis na tomografia são relativamente discretas.
Isto ocorre porque as rupturas axonais são microscópicas, não
permitindo visualização em exames de imagem. O desfecho
clínico é variável, porém, em geral, reservado.
Focais: incluem as lesões caracterizadas por sangramentos
delimitados.
Hematoma Epidural ou Extradural: são relativamente raros,
ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com TCE. Esses
hematomas tipicamente adquirem a forma biconvexa à
medida em que “empurram” a dura-máter, aderida a calota
craniana, em direção oposta à da tábua interna do crânio.
Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou
temporoparietal e habitualmente resultam da ruptura da
artéria meníngea média causada por uma fratura, sendo a
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CIR 14
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origem arterial a principal fonte de sangramento.
Clinicamente, pode se apresentar com a presença de um
intervalo lúcido, que é o intervalo de tempo entre o momento
da lesão e a deterioração neurológica. 
Legenda: Hematoma Extradural/Epidural. Note a presença de fratura temporo-parietal
esquerda associada a sangramento focal de padrão biconvexo (seta verde) associado ao
desvio de estruturas e compressão do ventrículo adjacente (seta amarela) Fonte: ATLS 10
edição 
CIR 15
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Hematoma Subdural: são mais comuns (aproximadamente
30% dos TCE graves), ocorrem mais frequentemente por
dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos em ponte
do córtex cerebral. Assumem um padrão tomográfico em
crescente, que se molda à forma do contorno do cérebro.
Galera, por conta da lesão parenquimatosa concomitante
presente no hematoma subdural, o comprometimento
cerebral subjacente a ele costuma ser muito mais grave do
que nos hematomas epidurais.
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CIR 16
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Legenda: Hematoma subdural. Note o padrão de sangramento em crescente (seta verde)
que se molda ao contorno da calota craniana, associado a presença de edema e desvio de
estruturas adjacentes (seta amarela). Fonte: Rincon S, Gupta R, Ptak T. Imaging of head
trauma. Handb Clin Neurol. 2016;135:447-477. doi:10.1016/B978-0-444-53485-9.00022-2
Contusões e Hematomas Intracerebrais: ocorrem em cerca
de 20% a 30% dos TCE graves, sendo que a maioria das
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CIR 17
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contusões ocorre nos lobos frontal e temporal. Essas lesões
podem em um período de horas ou dias, evoluir para formar
um hematoma intracerebral ou uma contusão adjacente
capaz de gerar um efeito de massa suficiente para deslocar
estruturas, o que pode exigir evacuação cirúrgica imediata.
Por esta razão, doentes com contusão devem ser submetidos
a tomogradias de controle para avaliar as mudanças no padrão
da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
CIR 18
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Legenda: Hemorragia intraparenquimatosa direita (seta verde), com desvio de linha média
da direita para a esquerda e hemorragias biventriculares associadas (seta amarela). Fonte:
ATLS 10 edição
CONDUTAS DE ACORDO COM A
GRAVIDADE:
TCE LEVE
Trauma craniencefálico leve é definido por um escore de 13 a 15 na
Escala de Coma de Glasgow (GCS) após a reanimação.
Frequentemente, estes doentes sofrem uma concussão e podem
apresentar-se sem alteração do nível de consciência ou ainda com
uma história de perda transitória da consciência após um TCE. Para
este e outros casos, a tomografia de crânio está indicada no TCE
leve nas seguintes condições: 
CIR 19
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O exame a ser solicitado é uma tomografia de crânio sem contraste,
pois, na fase aguda, sangue adquire um aspecto
“branco” (hiperdensidade) na tomografia, conforme vimos em
imagens acima. Se a gente observar anormalidades na TC, ou se o
paciente fica sintomático ou neurologicamente anormal, devemos
hospitalizá-lo e um neurocirurgião deve ser consultado. Caso o
paciente se mantenha assintomático, e neurologicamente normal,
ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e, se
ainda estiver tudo OK, podemos dar alta com segurança, porém,
MUITO CUIDADO! O doente deve receber alta com ORIENTAÇÕES
(de preferência escritas, geralmente em um Formulário de
orientações ao TCE, padronizado pela instituição) - aos cuidados de
um acompanhante que possa ficar junto e observá-lo durante as
próximas 24 horas, com acesso fácil ao hospital caso necessite
retornar em caso de intercorrências. 
CIR 20
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CIR 21
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Legenda: Algoritmo para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Leve. Fonte: ATLS 10
edição
TCE MODERADO
Trauma craniencefálico moderado é definido por um escore de 9 a
12 na Escala de Coma de Glasgow (GCS). Aproximadamente 15% dos
doentes com trauma cranioencefálico apresentam TCE moderado.
Esses doentes em geral estão confusos ou sonolentos e podem
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apresentar déficit neurológico focal como hemiparesia.
Aproximadamente 10% a 20% destes doentes apresentam piora e
entram em coma. Por este motivo, é crítico realizar avaliação
neurológica seriada para tratar estes doentes.
Ao contrário dos casos de TCE leve, TODOS os doentes com TCE
moderado necessitam tomografia de crânio e de hospitalização
para observação e frequente reavaliação neurológica nas primeiras
12 a 24 horas, sendo recomendada a realização de uma TC de
controle em 24 horas, se a TC inicial for anormal ou houver
deterioração do estado neurológico.
Legenda: Algoritmo para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Moderado. Fonte:ATLS
10 edição
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TCE GRAVE
Trauma craniencefálico grave é definido por um escore de 3 a 8 na
Escala de Coma de Glasgow (GCS). Aproximadamente 10% dos
pacientes vítimas de lesão cerebral apresentam lesão cerebral
grave. Doentes que sofreram TCE grave não são capazes de
obedecer ordens simples, mesmo após estabilização
cardiopulmonar. Embora essa definição inclua um amplo espectro
de lesões cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o
maior risco de sofrerem morbidade e mortalidade significativas.
Portanto, a conduta imediata para estes pacientes, após
estabilização inicial, é realização de um tomografia de crânio (assim
que obtiver condição clínica), e avaliação neurocirúrgica. 
CIR 24
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Legenda: Algoritmo para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Grave. Fonte: ATLS 10
edição
No TCE grave, a lesão primária no tecido nervoso já ocorreu, de
forma que devemos tomar condutas para evitar a lesão cerebral
secundária por isquemia ou hipóxia em um cérebro já
comprometido, sendo assim necessária a otimização de medidas
de aumentem a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), a qual é
resultado da Pressão Arterial Média (PAM) menos a Pressão
Intracraniana (PIC). Logo, medidas que aumentem a PAM e
diminuam a PIC são o principal foco. 
CIR 25
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Além dessas duas medidas, outros cuidados devem ser observados:
Intubação e ventilação mecânica objetivando SatO2 > 95%,
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg e pH entre 7,35 e 7,45. A
hiperventilação “lava” CO2 (PaCO2 entre 25 e 30 mmHg) e leva
à vasoconstrição cerebral, de forma que temos redução da PIC
às custas de redução de fluxo sanguíneo cerebral. Ou seja, se a
hiperventilação for prolongada e agressiva, temos risco de
isquemia. Contudo, a hiperventilação pode ser indicada por
períodos curtos em pacientes com deterioração neurológica
súbita enquanto outras medidas não são associadas. Note que
a hiperventilação terapêutica deve ser uma ponte para o
tratamento efetivo.
PAS ≥ 100 mmHg e PAM > 80-90 mmHg e PIC entre 20-25
mmHg para manter boa pressão de perfusão cerebral (PPC).
Essas metas podem ser atingidas através da expansão
volêmica endovenosa, conduto pode ser necessário o uso de
drogas vasopressoras no caso de sobrecarga hídrica.
Normoglicemia (entre 80-180 mg/d): deve-se evitar tanto a
hipo (principalmente), quanto a hiperglicemia, graças ao risco
de agravamento da lesão neurológica
Normonatremia (Sódio/Na entre 135-145): Hiponatremia deve
ser evitada pois isto pode agravar o edema cerebral.
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CIR 26
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Normotermia ( temperaturaclasses profissionais descritas, e com
um intervalo de tempo pré-estabelecido de acordo com a idade do
paciente. De forma simples, “quanto maior for a idade do
paciente, menor o tempo entre os exames clínicos”, uma vez que
crianças costumam se recuperar de lesões cerebrais extremamente
graves.
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CIR 31
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2. Teste da apnéia: Deve ser realizado por um dos médicos
avaliadores e consiste na detecção de ausência de movimentos
respiratórios após um estímulo de hipercapnia. Abaixo encontra-se
a descrição de como realizar este teste:
Pré-oxigenação com O2 a 100% por 10 minutos
Solicitar gasometria arterial idealmente apontando hiperoxia
(PaO2 ≥200 mmHg) e normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg)
Desconectar ventilação mecânica
Observar ausência de movimentos respiratórios por 10
minutos
Nova gasometria arterial com PaCO2 >55 mmHg (vemos
ausência de movimento respiratório na presença de
hipercapnia, configurando um teste positivo)
Reconectar ao ventilador mecânico
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CIR 32
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3. Exames complementares: obrigatória a realização de pelo
menos um dos seguintes testes, os quais comprovam e
documentam a ausência de atividade encefálica:
Eletroencefalograma (EEG): laudo de ausência de atividade
elétrica encefálica;
Arteriografia ou USG Doppler transcraniano: laudo de ausência
de perfusão sanguínea encefálica;
Cintilografia cerebral: laudo de ausência de atividade
metabólica encefálica.
Após seguirmos todos os passos preconizados, a declaração de
óbito (DO) deverá ser preenchida com o horário do último exame
realizado para preencher o protocolo. Se a morte for em
decorrência de causas externas, a DO deverá ser preenchida pelo
médico do IML (Instituto Médico Legal), e o médico assistente
deverá preencher o Termo de Declaração de Morte Encefálica.
Vale também lembrar que diante de um caso de morte encefálica,
devemos notificar de forma compulsória a Central de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs), independentemente
do desejo de doação.
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CIR 33
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CIR 34
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Pronto, galera, agora parece que acabou mesmo! Ufa! Ainda não
está totalmente seguro? Aproveita, então, para dar uma revisada lá
em cima e fazer várias questões para consolidar esse
conhecimento!
CIR 35
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Bibliografia
ATLS 10 edição
MEDICINA DE EMERGÊNCIA - ABORDAGEM PRÁTICA. Velasco,
Brandão Neto, Marino, Marchini, De Alencar, De Souza. 14 ed,
2020.
SABISTON TRATADO DE CIRURGIA. Towsend, Beauchump,
Evers, Mattox. 20 ed, 2019.
1. 
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CIR 36
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