PRINCÍPIOS DE VIDEOCIRURGIA

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CIRURGIA TRADICIONAL OU CONVENCIONAL: Aberta, com
grandes incisões (considerado por muitos anos que grandes
cirurgias significavam grandes cirurgiões)
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA: Pequenas incisões
EX: Cirurgia laparoscópica
VANTAGENS:
MENOR DOR PÓS-OP
MENOR RISCO DE INFECÇÕES NAS
FERIDAS/INCISÕES
MENOR OCORRÊNCIA DE HÉRNIAS INCISIONAIS
MENOR FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS
RÁPIDA RECUPERAÇÃO E RETORNO ÀS ATIVIDADES
MENOR TRAUMA CIRURGICO
MENOR TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
MELHOR ESTÉTICA
DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA
SEM NECESSITAR DE GRANDES INCISÕES
PRINCÍPIOS DE
VIDEOCIRURGIA
CARACTERÍSTICAS GERAIS
TECNOLOGIAS UTILIZADAS: SISTEMA VISUAL + FLUXO DE
GÁS
1. LAPAROSCÓPICO COM UM SISTEMA ÓTICO
2. VIDEO-CÂMERA INTERCONECTADA
3. FONTE DE LUZ COM CABO
4. SISTEMA DE VIDEO-GRAVAÇÃO
5. INSUFLADOR DE CO2 COM FLUXO CONSTANTE:
Joga gás na cavidade abdominal mediante a
necessidade
6. MEDIDOR DE PRESSÃO INTRABDOMINAL (COM
PRESSÃO LIMITE DE 14)
MATERIAIS
2
3
5
ANESTESIA GERAL: Pode ser bloqueio em caso de gestantes
POSICIONAMENTO DO PACIENTE: Maioria em decúbito
dorsal
POSICIONAMENTO DO ARMARIO COM EQUIPAMENTOS
ELETRÔNICOS: Em frente ao cirurgião
ANTISSEPSIA E ASSEPSIA
DISTRIBUIÇÃO NO CAMPO OPERATÓRIO DOS CABOS,
MANGUEIRAS E CONEXÃO
PRINCÍPIOS TÉCNICOS
Inicialmente de faz uma punção com a Agulha de Veress
INSTRUMENTAL
Se certifica de que a punção foi realizada com sucesso
Insufla o gás CO2 -> faz um pneumoperitonio, tornando
um cavidade virtual em verdadeira
Depois insere os Trocartes: Permite a colocação de
introdutores para manipular a cavidade abdominal
INTRODUTORES:
CÂNULAS
AGULHAS
PINÇAS E TESOURAS PARA CORTAR E
MANIPULAR
SUTURAS MECANICAS
BISTURI ULTRASSONICO
GRAMPEADOR
IMPORTANTE NA LAPAROSCOPIA!
Conhecer os materiais laparoscópios
CONHECIMENTO DA ANATOMIA
Variação e conhecimento das diversas técnicas
Curva de aprendizado da equipe: Cirurgião bem treinado
CHECAR:
Volume de CO2 disponível
 Cilindro de reserva
 Conexões do cilindro para o insuflador
Teste do sistema
ACESSO
Geralmente pelo umbigo, pois tem menor espessura
de parede, é pouco vascularizada - menor risco de
lesões de vasos maiores, resultado estético é mais
favorável
INSUFLAÇÃO
Insuflação com gás carbônico.
VANTAGENS DO CO2:
TRANSPARENTE
NÃO INFLAMAVEL
FACIL ACESSO E BAIXO CUSTO
ALTAMENTE SOLUVEL EM ÁGUA
REDUZ O RISCO DE EMBOLIA FATAL
Pressão inicial de insuflação 6-8mmHg
Fluxo inicial e ideal (1L/min)
Pressão máxima intrabdominal (14mmHg)
Observação da pressão intraabdominal inicial e variações
Ao inserir uma pinça, pode haver vazamento de gás, mas
imediatamente é reposto pelo insuflador (o gás vem por
uma mangueira que fica conectada À agulha de Veress).
INSTALANDO O PNEUMOPERITÔNIO: Punciona com
agulha de Veress (perceptível pela parede abdominal e
penetração no saco peritoneal) > injeta soro > aspira para
ver se tem conteúdo > coloca gota de soro para ver se
entra > faz testes na insuflação
TESTES DE SEGURANÇA PARA SE ESTIVER TODO OK
TESTE DA ASPIRAÇÃO
TESTE DA GOTA
TESTE DO INSUFLADOR: Pressão der é alta (normal ir
pra 3-4) é sinal que está fora do pneumoperitôneo
ABAULAMENTO DO VENTRE: Se é simétrico
PERCUSSÃO TIMPÂNICA NA REGIÃO HEPÁTICA
AUSENCIA DE CREPTAÇÕES NO SUBCUTANEO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO PNEUMOPERITÔNEO:
DIMINUIÇÃO DA COMPLACENCIA PULMONAR:
Causando hipercapnia (aumento da PaCO2) e acidose
AUMENTO DA PRESSÃO INTRABDOMINAL:
Causando compressão do sistema venoso,
aumento da PVC e diminuição do retorno venoso e
da pré-carga
LIBERAÇÃO DE MEDIADORES NEUROENDÓCRINOS
ATIVIDADE SIMPATICA: Causando taquicardia
COMPRESSÃO DA AORTA E VASOS VISCERAIS:
Aumentando a RVP (por aumento de pós carga e
diminuição do DC)
ARRITMIAS (MAIS SINUSAIS) POR:
Hipercarbia ou excesso de CO2 (acima de
50mmHg)
Hipóxia
PRINCÍPIOS DE
VIDEOCIRURGIA
FASES DA VIDEOCIRURGIA Estimulação simpática por diminuição do retorno
venoso
Estimulação vagal (pelo estiramento do peritônio)
DIMINUI FLUXO RENAL POR MENOR DEBITO URINARIO
E TFG
MAIOR PRESSÃO INTRACRANIANA
Golden five minutes:
OU INSUFLAÇÃO LENTA DE CO2 PARA EVITAR
PIORAR:
AUMENTO DA PA, PVC, RVP E FC
DIMINUIÇÃO DO RV E DC
MAIOR RISCO DE TVP
Maior pressão intrabdominal
Compressão das veias ilíacas e cava inferior
Baixo fluxo venoso nas extremidades inferiores
Posição de proclive (cabeça pra cima e as pernas
para baixo)
Tempo cirúrgico prolongado (em cirurgias muito
demoradas, durante a cirurgia pode-se usar
compressão pneumática nos membros inferiores)
MENOR RISCO DE TVP
Deambulação precoce
Menor resposta ao trauma cirúrgico
RISCO DE EMBOLIA GASOSA
Evento raro e potencialmente fatal durante o
pneumoperitônio 
Entrada de gás no sistema vascular pela lesão de um
vaso sanguíneo
Gás não dissolvido => formação de bolhas que se
alojam no VD => Choque cardiogênico (diminuição do
DC) 
CO2 é um dos mais seguros => maior absorção
COMO TRATAR?
Esvaziar o pneumoperitônio 
Colocar o paciente em decúbito lateral
esquerdo com Trendelemburg - cabeça para
baixo (Posição de Durant)
Hiperventilação
Aspirar o gás através e cateter venoso central-
no átrio
RESPOSTA ENDÓCRINA METABÓLICA IMUNOLÓGICA
AO TRAUMA CIRÚRGICO
Diretamente relacionada ao trauma tecidual
Marcadores do stress metabólico como cortisol,
catecolaminas, glicose e GH atingem níveis
MENORES na laparoscopia
O mesmo se observa com a interleucina-6 (IL-6)
e a proteína C reativa (PCR)
A laparoscopia está relacionada a melhor preservação
da função imunológica
Menor alteração metabólica e imunológica do que a
cirurgia aberta
Recuperação + rápida e menor morbimortalidade
CUIDADOS TÉCNICOS COM A PRESSÃO
Ex.: se insuflou 1L a pressão tem que ser 3mmHg
Pode depender também do paciente, ele fala que
teve paciente obeso que pra chegar a uma pressão de
14mmHg teve que insuflar 9L
PRINCÍPIOS DE
VIDEOCIRURGIA
NÃO HÁ ESTRUTURAS PERIGOSAS SUBJACENTES
OBRIGADO USAR ANTES SNG (sonda nasogástrica) E
ASPIRAR PARA NÃO PEGAR ESTOMAGO
DISTENDIDO
DISSECÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA
INTRODUÇÃO DOS TROCARTES
COLOCAR COM MUITO CUIDADO
TÉCNICA: Coloca o trocarte umbilical às cegas >
demais trocaters sob visão direta
Depois do umbilical se coloca o trocater no mesmo
sentido para já avaliar se no primeiro que foi às
cegas houve lesão.
CUIDADO APÓS A 1ª PUNÇÃO: 
Detectar lesões inadvertidas
Exclusão de outras afecções intra-abdominais 
Verificar a factibilidade da cirurgia
ATENÇÃO:
EVITAR FORÇA EXCESSIVA OU MOVIMENTOS
BRUSCOS
TRANSILUMINAR A PAREDE ABDOMINAL PARA
QUE NAS DEMAIS PUNÇÕES SE EVITE A LESÃO
DE VASOS ABDOMINAIS
Hoje em dia os trocartes têm a ponta mais romba
(menos cortante), para evitar lesões
Inserção sob visualização do operador: Atenção e
concentração
Transiluminação da parede abdominal: nas demais
punções - evitar lesão de vasos da parede abdominal.
VARIABILIDADES: Realizar punção fechada com
trocater sem lâmina OU usar trocater direito ou
ótico OU fazer uma tração aponeurótica OU
incisão de 5mm na aponeurose OU trocater
transparente vídeo assistido sem lamina de corte
PUNÇÃO ALTERNATIVA COM ACESSO DE PALMER:
COMO? À esquerda da linha mediana ao rebordo
costal
 VANTAGENS:
PERCEBER CADA CAMADA DA PAREDE E,
POR ÚLTIMO, A RESISTENCIA DA FÁSCIA
ENDOABDOMINAL E DO PERITÔNIO
NÃO HÁ ADERENCIAS NESSA REGIÃO
SISTEMA OPTICO: Com a cavidade distendida introduz-
se a lente de luz fria (laparoscópio) que transmite imagem
ao monitor de vídeo por meio de um sistema de fibras
ópticas
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
Após esses procedimentos iniciais, o cirurgião está
pronto para introduzir, através dos demais portais, as
pinças e iniciar a operação.
Similares aos usados em cirurgia tradicional, só
que bem mais delicados
Introdução sobvisão direta
Inventário da cavidade
Deu a entender que em geral, quando se vai tirar
algo da cavidade abdominal (ex.: uma vesícula),
se tira a óptica do umbigo e coloca em outro
trocater e tira o órgão pelo umbigo.
ENCERRAMENTO:
DRENAGEM
RETIRADA DOS TROCATERS
Sutura
PUNÇÕES IATROGENICAS
LESÃO VISCERAL
LESÃO VASCULAR
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
EMBOLIA GASOSA
COLAPSO CARDIOVASCULAR
Morbidade: 0,5 - 5%
Mortalidade: 0,1 - 0,5%
FATORES DE RISCOPARA COMPLICAR:
CIRURGIAS PRÉVIAS
ADERÊNCIAS ABDOMINAIS
DISTENSÃO ABDOMINAL EXCESSIVA
GRANDES MASSAS ABDOMINAIS OU PÉLVICAS
HERNIA DIAFRAGMATICA
QUANDO?
20-40% NA PRIMEIRA ETAPA (ESPECIALMENTE AO
COLOCAR O PRIMEIRO TROCARTE): Enfisema
subcutâneo, danos vasculares, danos gastrointestinais e
urinários
RELACIONADO AO ACESSO: Lesão vascular, GI, viscera
sólida, lesão de nervo, hérnia de portal, infecção do sítio
cirúrgico
RELACIONADAS AO PNEUMOPERITONEO: Enfisema,
pneumotórax, arritmia cardíaca, retenção de CO2 (dor no
pós op), embolia aérea devido a lesão venosa
PRINCÍPIOS DE
VIDEOCIRURGIA
CONTRAINDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
EQUIPAMENTOS ABERTOS E PRONTOS PARA USO
POSIÇÃO CIRURGICA CONFORTAVEL COM EIXO OTICO
CORRETO E LINHA DE VISÃO CLARA
CAMPO OPERATÓRIO ABRANGENTE: Para caso necessite de
acessos alternativos
ESTEJA PREPARADO PARA MUDAR DE TECNICA OU USAR
LOCAIS ALTERNATIVOS PARA ENTRAR NA CAVIDADE
USAR ANESTESIA LOCAL NA ÁREA DOS PORTAIS
ESTABELEÇA LIMIAR PARA CONVERTER EM LAPAROTOMIA:
Se houver suspeita de lesão em grandes vasos, converter
imediatamente
CONSIDERAÇÕES FINAIS
VANTAGEM: Instrumental faz giro 360º, visão 3D e
estabilidade da câmera
ALÉM DE: Mais preciso, elimina tremor fisiológico, melhora
capacidade de sutura, magnifica a imagem, visão
tridimensional, ambiente mais estável e ergonômico. Menor
curva de aprendizagem
DESVANTAGENS:
ALTO CUSTO
TREINAMENTO ADICIONAL
TEMPO DE CONSOLE
TEMPO CIRURGICO DEMORADO
CIRURGIA ROBÓTICA