OSTEOPOROSE

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OSTEOPOROSE
Doença osteometabólica mais comum na 
prática clínica, caracterizada pela: 
“Dimunição da massa óssea e deterioração 
da microarquitetura do osso” 
Isso então acarreta um risco aumentado de 
fragilidade e fraturas óssea, causando alta 
morbidade e impacto nos custos de saúde 
pública. 
 
As fraturas ocasionam: 
- Dor 
- Incapacidade física 
- Deformidades; e 
- Redução da qualidade e expectativa de 
vida. 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Acomete cerda de 200 milhões de 
pessoas em todo mundo. 
 Estima-se que, a partir dos 50 anos, 
cerca de 50% das mulheres e 20% dos 
homens sofrerão uma fratura 
osteoporótica ao longo da vida. 
 As fraturas de quadril são as mais 
graves - com aumento de 20% na 
mortalidade após o primeiro ano. 
 Mais de 50% dos que sobrevivem a uma 
fratura de quadril são incapazes de 
manter sua independência, e muitos 
deles necessitam viver em ambientes 
institucionalizados. 
 
OBS: A fratura do fêmur é a mais comum. 
 
 No Brasil, são escassos dados precisos 
sobre prevalência de osteoporose, 
incidência de fraturas e custos 
relacionados a estes eventos. 
 
 Grupo mais afetado: 
- Mulheres na pós-menopausa. 
 
 Taxa de mortalidade associada a 
fratura: 
- Maior nos homens (são mais idosos 
quando desenvolvem uma fraturas, e, 
portanto, apresentam mais comorbidades). 
- Homens são MENOS propensos a receber 
terapia antirreabsortiva após uma fratura. 
 
MICROSCOPIA 
- Úmero proximal: osso normal. 
 
 
 
 
 
 
- Trabéculas ósseas acentuadamente 
reduzidas em número e espessura. 
 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Pode ser classificada em: 
- Primária  associada a menopausa ou 
envelhecimento. 
- Secundária  associada a utilização de 
medicações ou doenças. 
 
CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA 
 Doenças inflamatórias: 
- Artrite reumatoide 
- Doença inflamatória intestinal 
- LES 
 
 Doenças da medula óssea: 
- Mieloma múltiplo 
- Mastocitose 
- Leucemia. 
 
 Síntese defeituosa do tecido conjuntivo: 
- Osteogênese imperfeita 
- Síndrome de Marfan 
 
 Hipogonadismo: 
- Síndrome de Turner 
- Síndrome de Klinefelter 
- Hemocromatose 
 
 Má absorção: 
- Doença celíaca 
- Gastrectomia 
- Cirurgia Bariátrica 
- Doença hepática crônica 
 
 Imobilização: 
- Doença de Parkinson 
- Poliomielite 
- Paraplegia 
 
 Endocrinopatias: 
- Diabetes 
- Hiperparatireoidismo 
- Hipovitaminose D 
- Hiperprolactinemia 
 
 Medicamentos: 
- Glicocorticoide 
- Anticonvulsivante 
- Lítio 
- Heparina 
- Pioglitazona. 
 
ETIOPATOGENIA 
Ao longo da vida, o osso passa pelo processo 
de remodelação óssea: 
- O osso mais velho é reabsorvido 
periodicamente por osteoclastos e 
 
substituído por um novo osso produzido por 
osteoblastos. 
 
O processo de remodelação óssea, é 
coordenada e direcionada a um local 
específico que necessita de reparo pelos 
osteocitos. 
 
 Na osteoporose ocorre um desequilíbrio 
desse processo, em geral tendendo a um 
aumento da reabsorção (ação 
osteoclástica) em detrimento da 
formação (ação osteoblástica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
ENVELHECIMENTO 
Ocorre a elevação do PTH devido a: 
- Menor produção cutânea de vitamina D 
- Deficiência na síntese de 1,25 (OH)2 - 
vitamina D  Isso ocorre devido a 
disfunção renal. 
- Déficit alimentar 
- Diminuição na absorção intestinal de 
cálcio  Por diminuição de receptor 
intestinais da vitamina D. 
- Entre outros... 
 
O aumento do PTH para compensar o 
déficit de cálcio e vitamina D que leva a 
uma ativação de novas unidades de 
remodelação. 
 
GLICOCORTICÓIDE 
O excesso de glicocorticóide (exógeno ou 
endógeno), irá realizar: 
- Supressão direta da osteoblastogênese 
- Estimula forte e rapidamente a apoptose 
de osteoblastos e osteocitos + Prolonga a 
vida útil dos osteoclastos. 
 
A desregulação do ciclo de remodelação 
fisiológico, com predomínio dos estímulos 
que aumentam a atividade osteoclástica 
(reabsortiva), em detrimento da 
osteoblástica (formação), leva a um déficit 
crônico na formação óssea, com perda 
progressiva da massa óssea e 
desestruturação da macro e microestrutura 
ósseas, causando aumento do risco de 
fraturas. 
 
FATORES DE RISCO 
 Idade avançada 
 História familiar de fratura de 
fragilidade. 
 Antecedente pessoal de fratura prévia 
NÃO traumática 
 Sedentarismo 
 
 Baixo peso (IMC <18 Kg/m2) 
 
CONDIÇÕES E MEDICAMENTO ASSOCIADOS 
A BAIXA MASSA ÓSSEA E/OU FRATURAS. 
 Endocrinopatias ou distúrbios 
metabólicos: 
- Acromegalia 
- Gestação 
- Deficiência de GH 
- Hipercortisolismo 
- Hipertireoidismo 
- Diabetes Mellitus 
 
 Condições nutricionais e 
gastrointestinais: 
- Alcoolismo 
- Hipocalcemia 
- Anorexia nervosa 
- Nutrição parenteral. 
 
 Medicamentos: 
- Glicocorticóides 
- Quimioterapicos 
- Heparina 
- Hormônio tireoidiano 
- Varfarina 
 
 Doenças do colágeno: 
- Osteogênese imperfeita 
- Síndrome de Marfan 
- Síndrome de Ehlers-Danlos 
 
 
 Outros: 
- AIDS 
- Espondilite anquilosante 
- Artrite reumatoide 
- Talassemia 
- DPOC 
- Tabagismo 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A doença é assintomática até a 
ocorrência de uma fratura por 
fragilidade  Sendo as principais 
manifestações da osteoporose. 
 Ocorrem com maior frequência em 
vértebras, seguidas de quadril e rádio 
distal. 
 Fratura de quadril Corresponde as de 
maior morbimortalidade, levando a um 
maior grau de limitação física. 
 Fraturas vertebrais  Podem causar 
dor e limitação, mas em 2/3 dos casos 
são assintomáticos. 
- Cifose ou perda de altura podem ser 
consequência dessas fraturas. 
 
EXEMPLO 
“Osteoporose grave, com acentuadas cifose 
(corcunda de viúva) e diminuição da 
altura, secundárias a fraturas de vértebras 
dorsais”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE FRATURAS VERTEBRAIS: 
 Fratura bicôncava (codfish) 
 Fratura em cunha 
 Fratura compressiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Em todo paciente com diagnóstico de 
osteoporose, deve-se procurar 
por manifestações clínicas de causas 
secundárias para a perda de 
massa óssea: 
 Hipercortisolismo 
 Hiperparatireoidismo 
 Hipertireoidismo 
 Mieloma múltiplo 
 Doença celíaca. 
 
OBS: Em homens, deve-se pesquisar 
queixas relacionadas com o hipogonadismo. 
 
DIAGNÓSTICO 
1) AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 Anamnese: 
- Avaliar as queixas atuais do paciente. 
- Avaliar a história reprodutiva 
- Avaliar o padrão nutricional (ingestão de 
cálcio) 
- Antecedentes mórbidos 
 
 Exame físico: 
- Avaliar a altura 
- Mudanças na postura 
- Sinais de síndrome de Cushing (obesidade 
central, estrias violáceas, miopatia 
proximal) 
- Hipertireoidismo (bócio, taquicardia, 
tremores, sinais oculares). 
 
 Investigação laboratorial: 
- Uma avaliação laboratorial mínima é 
recomendada para identificar causas NÃO 
detectáveis nessa propedêutica inicial. 
- A osteoporose NÃO ocorre associada a 
nenhuma anormalidade bioquímica 
característica. 
 
- Exames laboratoriais bioquímicos e 
hormonais são úteis na identificação de 
causas secundárias de osteoporose. 
 
EXAMES LABORATORIAIS MÍNIMOS NA 
INVESTIGAÇÃO DA OSTEOPOROSE PRIMÁRIA 
 Osteoporose sem fratura: 
- Cálcio 
- Creatinina 
- Hemograma 
- 25-hidroxivitamina D 
- Calciúria de 24 horas. 
 
 Osteoporose com fratura por fragilidade 
(de acordo com suspeita clínica): 
- Fósforo 
- PTH 
- Fosfatase alcalina 
- TSH 
- Eletroforese de proteínas 
- Testosterona 
- Marcadores de remodelação óssea. 
 
DIAGNÓSTICO 
MARCADORES BIOQUÍMICOS DA REMODELAÇÃO 
ÓSSEA 
Traduzem o estado 
de metabolismo ósseo e podem ser úteis 
para avaliar: 
 Taxa de perda óssea 
 Risco de fraturas 
 Resposta mais precoce do tratamento. 
São divididos em: 
 Marcadores de formação óssea 
 Marcadores de reabsorção óssea 
 
MARCADORES DE FORMAÇÃO: 
 Fosfatase alcalina Osteocalcina 
 Pró-peptídeos do colágeno tipo I 
 
MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA: 
 Fosfatase ácida 
 Hidroprolina 
 Interligadores do colágeno 
 
 Os marcadores de remodelação óssea 
aumentados estão associados a um 
maior risco de fraturas vertebrais e não 
vertebrais. 
 Outra utilidade dos marcadores é 
melhorar a adesão ao tratamento, tendo 
em vista que há como reavaliar a 
terapêutica instituída com 03 meses, 
diferente do que ocorre na 
densitometria, em que a análise é feita 
após 1 a 2 anos de tratamento. 
 
 
DENSITOMETRIA ÓSSEA - PAPEL NO 
DIAGNÓSTICO 
 A medida da DMO por absorção de 
dupla emissão de raios X (DXA) é 
 
considerada o teste padrão para o 
diagnóstico de osteoporose e osteopenia. 
 Para o cálculo da DMO, o aparelho 
mede: 
- Conteúdo mineral ósseo (em gramas) 
- Área óssea (em cm2) 
Fornecendo, assim, uma densidade areal. 
 
 Essa característica gera uma das 
limitações do método, pois não leva em 
conta o volume ósseo, acabando por 
subestimar a medida da DMO em 
indivíduos baixos (< 1,50 m) e 
superestimar nos mais altos (> 1,90 m). 
 
 Além da DMO, também fornece duas 
importantes medidas que auxiliam no 
diagnóstico: 
- Escore T 
- Escore Z 
 
 Escore T 
- Reflete o desvio padrão da DMO em 
relação à média de indivíduos 
jovens (durante o pico de massa óssea – 
entre 20 e 30 anos de idade) e é 
utilizado para o diagnóstico de osteoporose 
e osteopenia em mulheres na 
pós-menopausa e homens acima de 50 anos 
de idade. 
 
A Sociedade Internacional de 
Densitometria Clínica tem admitido o uso 
do escore T para diagnóstico em mulheres 
na transição menopausal. 
 
- De acordo com a classificação da OMS, o 
escore T pode ser assim interpretado: 
 Até 1,0  Normal 
 < -1 e > -2,5  Osteopenia 
 ≤ –2,5: osteoporose 
 ≤ –2,5 + uma ou mais fraturas de 
fragilidade: osteoporose grave ou 
estabelecida. 
 
 Escore Z 
- Reflete a comparação da DMO com a 
média da população da mesma faixa etária. 
- Utilizado para o diagnóstico de baixa 
massa óssea e mulheres na pré-menopausa e 
nos homens abaixo dos 50 anos de idade, 
quando ≤ –2,0. 
- Nesse grupo de pacientes, o termo 
osteoporose só deve ser estabelecido na 
vigência de fratura por fragilidade. 
- Em mulheres na pós-menopausa e 
homens acima dos 50 anos, um escore Z ≤ –
2,0 pode sugerir a presença de uma causa 
secundária para a perda de massa óssea, 
indicando a necessidade de uma 
investigação mais detalhada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Para a determinação das medidas 
citadas, a densitometria deve mensurar 
a DMO em locais específicos  São 
esses locais: 
- L1 
- L2 
- L3 
- L4 
- Fêmur 
- Colo do fêmur 
- Rádio do antebraço não dominante 
 
Contraindicações para DMO 
 Gestação 
 Realização de exame contrastado nos 
últimos 7 dias (interfere na medida 
da DMO) 
 Peso acima do limite permitido por 
cada aparelho. 
 
INDICAÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DA 
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
 Mulheres maior ou igual a 65 anos 
 Homens maior ou igual a 70 anos 
 Qualquer indivíduo em tratamento para 
osteoporose (para monitorar a resposta). 
 Qualquer indivíduo sendo considerado 
para iniciar tratamento farmacológico 
para osteoporose. 
 Mulheres na transição menopausal com 
fatores de risco para fraturas. 
 Adulto de qualquer idade e sexo com: 
- Fratura de fragilidade 
- Doença ou condição que cause perda de 
massa óssea. 
- Uso de medicamentos associados a perda 
de massa óssea. 
 Mulheres na pós menopausa ou homens 
<70 anos com qualquer uma das 
seguintes situações abaixo: 
- Baixo peso 
- Fratura de fragilidade prévia 
- Uso de medicamentos de alto risco para 
perda de massa óssea. 
- Doença ou condição que cause perda de 
massa óssea. 
 
DENSITOMETRIA ÓSSEA - PAPEL NO 
SEGUIMENTO: 
 Deve ser realizada sempre nos mesmos 
locais e aparelho. 
 Os melhores sítios para comparação da 
DMO entre dois exames são: 
- Coluna lombar; seguida do 
- Fêmur total 
- O colo do fêmur, por ter menor área, tem 
menor reprodutibilidade. 
 Para uma eficiente comparação entre 
dois exames, deve-se avaliar os valores 
absolutos da DMO. 
 
AVALIAÇÃO DE FRATURA VERTEBRAL: 
 Uma das funções do aparelho de 
densitometria óssea, 
 Serve para pesquisar a presença de 
fraturas vertebrais durante a medição 
da DMO. 
 São medidas as 3 alturas de cada 
vértebra. 
 
 Indicações: 
- Mulheres ≥ 70 anos 
- Homens ≥ 80 anos 
- História de perda de altura >4 cm. 
- Fratura vertebral referida MAS NÃO 
documentada. 
- Terapia com glicocorticoide equivalente a 
prednisona ≥5mg/dia por, no mínimo, 3 
semanas. 
OUTROS EXAMES DE IMAGEM 
TC QUANTITATIVA 
 Mede a densidade volumétrica em 
coluna e quadril e analisa 
separadamente ossos cortical e 
trabecular. 
 Serve para acompanhamento da resposta 
terapêutica. 
 Exame CARO que expõe o paciente a 
níveis mais altos de radiação. 
 
USG QUANTITATIVA DO CALCÂNEO 
 Útil na predição do risco de fratura, 
porém NÃO há critérios bem definidos 
para o diagnóstico de osteoporose. 
 É útil apenas quando a realização da 
DXA NÃO é possível. 
 
DENSITOMETRIA ÓSSEA PERIFÉRICA 
 Mede a DMO de sítios periféricos 
(calcâneo, antebraço e mãos). 
 Tem a vantagem de ser realizada com 
aparelhos portáteis. PORÉM sua 
capacidade de predizer o risco de 
fratura é menor que a da densitometria 
convencional. 
 
BIOPSIA ÓSSEA 
 Histomorfometria em osso obtido por 
biopsia óssea: padrão-ouro para o 
diagnóstico de osteoporose. 
 
 Técnica complexa e invasiva, o que 
limita o seu uso. 
 Indicações: 
- Casos em que os achados clínicos e 
laboratoriais NÃO permitem o correto 
diagnóstico diferencial da osteoporose. 
 
FERRAMENTAS PARA ESTIMATIVA DE 
RISCO DE FRATURA 
 Ferramentas utilizando fatores de risco 
bem documentados para osteoporose 
têm sido propostas para detectar o risco 
de fratura e definir o tratamento dos 
pacientes, especialmente aqueles com 
osteopenia ou baixa massa óssea. 
 FRAX®: ferramenta desenvolvida pela 
OMS é o mais difundido e utilizado 
mundialmente. 
 Estima o risco de fratura em 10 anos, 
para homens e mulheres, com base na 
epidemiologia da população em questão 
e na avaliação de fatores de risco. 
 Pode ser utilizado em locais de difícil 
acesso à DMO, e como triagem para 
indicar indivíduos com necessidade de 
fazer uma DMO. 
 
 
 Fatores de risco: 
- Idade 
- Sexo 
- Peso 
- Altura 
- Histórico pessoal de fratura 
- Histórico família de fratura de fêmur 
- Artrite reumatoide 
- Uso de glicocorticoide 
- Tabagismo ativo 
- Consumo de álcool 
- Outras causas secundárias 
 
TRATAMENTO 
 As medidas para garantir uma boa 
saúde óssea devem ser iniciadas na 
infância. 
 Assegurar pico de massa óssea adequado 
na juventude, reduzir as perdas ao 
longo da vida e prevenção de quedas são 
fatores essenciais. 
 Dieta balanceada com quantidades 
adequadas de proteína, cálcio e outros 
nutrientes leva à redução da perda 
óssea. 
 A recomendação diária de cálcio para 
mulheres na pós-menopausa é de 1.000 a 
1.200 mg, preferencialmente obtidos a 
partir da dieta, sendo a principal fonte 
o leite e seus derivados. 
 Quando a ingestão dietética é 
insuficiente, a suplementação deve ser 
realizada com sais de cálcio. 
 O carbonato de cálcio apresenta a maior 
porcentagem de cálcio disponível 
PORÉM sua absorção depende da 
acidificação do TGI. 
 
- Em pacientes com acloridria 
(Incapacidade de produzir suco gástrico), o 
citrato de cálcio apresenta melhor absorção 
sendo a melhor opção. 
 
CÁLCIO NOS ALIMENTOS 
 Leite integral (1 copo de 250 ml)  278 
de cálcio. 
 Leite desnatado (1 copo de 250 ml)  
288 de cálcio. 
 Iogurte (1 copo de 150 g)   243 de 
cálcio. 
 Queijo muçarela (100 g)  360 de 
cálcio. 
 Queijo branco (100 g)  100 decálcio. 
 Brócolis cozido (100 g)  40 de cálcio. 
 Damasco (4 unidades - 160g)  117 de 
cálcio. 
 Figo (2 unidades - 110g)  253 de 
cálcio. 
 Laranja (1 unidade - 160g)  75 de 
cálcio. 
 Sardinha enlatada (4 unidades - 100 g) 
 500 de cálcio. 
 Pão branco (1 fatia - 30g)  53 de 
cálcio. 
 
VITAMINA D 
 O papel da vitamina D na saúde óssea é 
bem estabelecido, sendo a sua 
deficiência responsável por defeito na 
mineralização óssea, com consequentes 
raquitismo e osteomalácia. 
 A hipovitaminose D pode causar 
quadros de: 
- Hiperaratireoidismo secundário 
-Perda óssea 
- Fraturas 
 
 A vitamina D tem influencia também 
na proliferação celular, desempenho 
muscular e metabolismo energético. 
 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D 
 Há alta prevalência de hipovitaminose 
D no mundo, e portanto, medidas 
preventivas são recomendadas. 
 Apesar de controvérsia em torno dos 
níveis séricos ideiais de vitamina D, 
devem-se considerar o quadro clínico e o 
risco para a saúde óssea de cada 
paciente na decisão terapêutica. 
 
Tratamento 
 É realizado preferencialmente com 
vitamina D3. 
 Valores >60 ng/ml NÃO apresentam 
benefícios comprovados. 
 Valores >100 mg/ml aumentam o risco de 
hipercalcemia e intoxicação pela 
vitamina. 
 
 
 
VITAMINA D 
A deficiência de vitamina D é um 
importante fator contribuinte para a 
osteoporose, por levar: 
 Menor absorção intestinal de cálcio 
 Alteração da microestrutura óssea 
 Diminuição da força muscular. 
 
Baixas concentrações de vitamina D tem 
sido associadas a: 
 Câncer de próstata 
 Câncer de mama 
 Câncer colorretal 
 Diabetes melito 
 Doenças cardiovasculares. 
 
Uma quantidade muito pequena de 
vitamina D está disponível na nossa 
dieta habitual, em óleos, peixes, gema de 
ovo e fígado. A exposição solar 
é um fator bastante importante para a 
produção de vitamina D e, caso 
não exista contraindicação, deve ser 
estimulada. 
 
VITAMINA D 
 A reposição de vitamina D, associada ou 
NÃO a cálcio, reduz o risco de fraturas. 
 Observa-se ainda aumento da força 
muscular e melhora do 
equilíbrio, com diminuição do risco de 
quedas. 
 A atividade física, pela tração exercida 
pela contração muscular e pelo efeito 
gravitacional, atua como um agente 
anabólico no osso. 
 A prática regular de exercícios causa 
aumento de DMO (Densidade mineral 
óssea), melhora o 
equilíbrio, aumenta a força muscular e 
diminui o risco de quedas. 
 
MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA 
Devemos estimular no paciente: 
 Cessação do tabagismo 
 Evitar consumo excessivo de cafeína e 
de álcool. 
 Discutir com os pacientes as estratégias 
para prevenir quedas e melhorar a 
segurança em casa. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 Inibidores da reabsorção óssea: 
- Bifosfonados 
- Estrogenios 
- Calcitonina 
- Moduladores seletivos do receptor de 
estrógeno (SERM) 
- Denosumabe 
 
 Estimuladores da formação óssea: 
- Teriparatia. 
 
 
 
BIFOSFONADOS 
 Considerados como primeira linha para 
o tratamento da osteoporose na pós 
menopausa e em homens acima de 50 
anos de idade. 
 Em função de sua baixa absorção 
intestinal (cerca de 1%), os BF orais 
devem: 
- Ser ingeridos com um copo de água pela 
manhã, em jejum. 
- Recomenda-se que a alimentação ocorra 
após pelo menos 30 minutos. 
- É fundamental que o paciente permaneça 
sentado ou em pé durante esse período, para 
que NÃO ocorram lesões esofágicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: O mais utilizado na prática é o 
Ibandronato.