Evolucao de enfermagem- ATUALIZADO- PDF1

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P RO F ES S O RA: Fabiana Aquino
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TERMOSUTILIZADOS
NIVEL DE ORIENTAÇÃO / MEMORIA: PARCIALMENTE DESORIENTADO, MEMORIA REMOTA,
ORIENTADO.
ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO, MELANCOLICO, 
CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO, NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA 
OLHAR INDIFERENTE.
NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTO HIGIENIZADO, DESIGIENIZADO, COM
SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO.
DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM AUXILIO, SEM 
DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO; ATIVO, HIPERATIVO E 
HIPOATIVO.
NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E OBESO
TERMOSUTILIZADOS
DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES,INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS.
SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSONIA, PESADELOS, TEMORES
NOTURNOS.
PARAMETROSVITAIS:EUPNEICO,BRADIPNEICO,TAQUIPNEICO,AFEBRIL/NORM
OTERMICO,FEBRIL,HIPERTERMICO,BRADICARDICO,HIPOTERMICO,
TAQUICARDICO, NORMOCARDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO,
HIPOTENSO.
PELE E MUCOSAS: INTEGRA, COM LESÕES, CORADA, NORMOCORADA,
PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, CIANÓTICA.
ACESSO E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: PERIFERICA OU PROFUNDA . ONDE 
ESTÁ INSERIDO (MMSS, JUGULAR, FEMURAL.); CARACTERISTICAS E/OU
SINAIS FLOGISTICOS.
TERMOSUTILIZADOS
HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO.
ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: PRESENTES, AUSENTES, 
MANTIDAS, FISIOLOGICAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS
(ANURIA, OLIGURIA, POLIURIA,CONSTIPAÇÃO, DIARREIA). ATENÇÃO: NÃO 
ESQUECER PRISÃO DE REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A PRESENÇA DE 
SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU SINAIS
FLOGISTICOS DAS MESMAS.
ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO E 
AGRAVOS.
TERMOSUTILIZADOS
PROCEDIMENTOS REALIZADOS: higiene corporal, preparo do leito, 
mudanças de decúbito, curativos, ostomias, preparo e adm. de 
medicações, encaminhamento para exames, transferências...
SEGUIMENTOS: segue em observação, sob cuidados, sem intercorrências, 
sem anormalidades, sem queixas, assintomático.
A importância do carimbo profissional
 Toda anotação de enfermagem é um documento.
 É a prova que todos os procedimentos foram realizados naquele paciente.
 Conforme resolução do Cofen 191/96 e 448/2013
 nome completo e sem abreviaturas
 número do seu registro
 Categoria profissional
* Em caso de roubo deve ser registrado um B.O
Reanimação cardiopulmonar (RCP)
Paciente evolui com PCR, às 22h, realizado 5 ciclos de
reanimação, administrado 10 amp de adrenalina 2 amp 
amiodarona as 22:28. Paciente apresentou retorno da
circulação espontânea. OU Paciente evoluiu a óbito às 23h.
Realizado cuidados pós-morte e pacote realizado, aguardando
remoção.
Óbito
Paciente evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e
pacote. Aguardando remoção.
Exemplo
Paciente M.B.C, 30ª, feminino, mantendo boa evolução, encontra-se
consciente, orientada, higienizada por aspersão, deambula, porém, devido 
seu quadro, recomendado restrição ao leito, aceitando bem a dieta
ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. normocárdica ( 75 bpm), 
normotérmica (36,5° C), eupnéica(17 irpm) e normotensa (120 x 80
mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. Segue em soroterapia com 
acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais flogísticos. Eliminações 
vesicointestinais presentes com característica pastosa, em uso de fralda 
descartável. Segue medicada conforme prescrição. Coleta sanguínea 
para hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Segue
aos cuidados de enfermagem. TEC Enf. .............