Oftalmo - Anatomia

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Ana����a do Ol�o
ÓRBITA:
A cavidade orbitária é representada de forma esquemática como
uma pirâmide de 4 paredes que convergem posteriormente.
O volume da órbita de um adulto é de aproximadamente 30mL, e
o globo ocular ocupa apenas ⅕ (20%) do espaço.
Gordura e músculo são responsáveis pelo preenchimento do
volume restante.
O limite anterior da cavidade orbitária é o septo orbitário, que
funciona como uma barreira entre as pálpebras e a órbita.
As órbitas estão relacionadas com o seio frontal acima, o seio
maxilar abaixo e os seios etmoidal e esfenoidal medialmente.
O fino assoalho orbitário é facilmente lesionado por traumatismo
direto ao globo ocular, resultando em uma fratura “explosiva”
(blow-out) com herniação do conteúdo orbitário para o seio
maxilar.
Infecções dentro dos seios etmoidal e esfenoidal podem causar
erosão da parede medial que é fina (lâmina papirácea) e envolver
o conteúdo da órbita.
Defeitos no teto da órbita (ex: Neurofibromatose) podem resultar
em pulsações visíveis do globo ocular transmitidas a partir do
cérebro.
Paredes Orbitárias:
O teto da órbita é composto principalmente pela placa orbitária do
osso frontal. A glândula lacrimal está localizada na fossa lacrimal,
no segmento lateral anterior do teto. Posteriormente, a asa menor
do osso esfenóide contendo o canal óptico completa o teto.
A parede lateral está separada do teto pela fissura orbitária
superior, que divide a asa menor da asa maior do osso esfenóide.
A parte anterior da parede lateral é formada pela superfície
orbitária do osso zigomático e é a parte mais forte da órbita óssea.
Ligamentos suspensores, o tendão palpebral lateral e ligamentos
cruzados estão inseridos por tecido conjuntivo ao tubérculo
orbitário lateral.
O assoalho da órbita está separado da parede lateral pela fissura
orbitária inferior. A placa orbitária do maxilar forma a grande
área central do assoalho e é a região em que são mais comuns as
fraturas por explosão. O processo frontal do maxilar medialmente
e o osso zigomático lateralmente completam a margem orbitária
inferior. O processo orbitário do osso palatino forma uma pequena
área triangular no assoalho posterior.
Os limites da parede medial são menos distintos. O osso etmóide
é fino, mas fica mais espesso anteriormente, à medida que
encontra o osso lacrimal. O corpo do esfenóide forma o segmento
mais anterior da parede medial, e o processo angular do osso
frontal forma a parte superior da crista lacrimal posterior, cuja
parte inferior é formada pelo osso lacrimal. A crista lacrimal
anterior é apalpada com facilidade através da pálpebra e composta
pelo processo frontal do maxilar. O sulco lacrimal fica entre duas
cristas e contém o saco lacrimal.
Ápice Orbitário:
O ápice da órbita é a porta de entrada de todos os nervos e vasos
para o olho e o local de origem de todos os músculos
extraoculares, exceto o oblíquo inferior. A fissura orbitária
superior fica entre o corpo e as asas maior e menor do osso
esfenóide. A veia oftálmica superior e os nervos lacrimal, frontal
e troclear passam através da parte lateral da fissura, que fica fora
do anel de Zinn. Os ramos superior e inferior do nervo
oculomotor, o abducente e o nasociliar passam através do canal
óptico, que também fica dentro do anel de Zinn. A veia oftálmica
inferior passa através de qualquer parte da fissura orbitária
superior, inclusive a adjacente ao corpo do esfenóide,
inferomedial ao anel de Zinn. A veia oftálmica inferior costuma
unir-se à superior antes de sair da órbita.
Suprimento Sanguíneo:
A principal artéria que supre a órbita e suas estruturas origina-se
da artéria oftálmica, o primeiro grande ramo da parte
intracraniana da artéria carótida interna. O ramo passa sob o
nervo óptico e acompanha pelo canal óptico para dentro da órbita.
O primeiro ramo intraorbitário é a artéria central da retina, que
penetra o nervo óptico cerca de 8-15mm além do globo ocular.
Outros ramos da artéria oftálmica incluem a artéria lacrimal, que
supre a glândula lacrimal e a pálpebra superior; ramos musculares
para os vários músculos da órbita; as artérias ciliares posteriores
longas e curtas; as artérias palpebrais medial para ambas as
pálpebras; e as artérias supraorbitária e supratroclear. As artérias
ciliares posteriores curtas suprem a coróide e partes do nervo
óptico. As duas artérias ciliares posteriores longas suprem o corpo
ciliar e se anastomosam entre si e com as artérias ciliares
anteriores para formar o círculo arterial maior da íris. As artérias
ciliares anteriores são derivadas dos ramos musculares para os
músculos retos. Elas suprem a parte anterior da esclera, a
episclera, o limbo e a conjuntiva, além de contribuírem para o
círculo arterial maior da íris. Os ramos mais anteriores da artéria
oftálmica contribuem para a formação das arcadas arteriais das
pálpebras, que se anastomosam com a circulação carotídea
externa via artéria facial.
A drenagem venosa da órbita é feita primordialmente pelas veias
oftálmicas superior e inferior, nas quais drenam veias vorticosas,
as ciliares anteriores e a central da retina. As veias oftálmicas
comunicam-se com o seio cavernoso via fissura orbitária superior
e o plexo venoso pterigoide via fissura orbitária inferior. De
início, a veia oftálmica superior é formada pelas veias
supraorbitária e supratroclear e por um ramo da veia angular,
todas drenando a pele da região periorbitária. Isso proporciona
uma comunicação direta entre a pele da face e o seio cavernoso,
formando assim a base da trombose potencialmente letal do seio
cavernoso, secundária à infecção superficial da pele periorbitária.
GLOBO OCULAR:
É, em geral, esférico, com diâmetro anteroposterior de 24,2mm
em média.
Conjuntiva:
É uma mucosa fina e transparente, que cobre a superfície
posterior das pálpebras (conjuntiva palpebral) e a anterior da
esclera (conjuntiva bulbar). É contínua com a pele da margem
palpebral e com o epitélio da córnea no limbo.
A conjuntiva palpebral fica na superfície posterior das pálpebras e
adere firmemente ao tarso. Nas margens superior e inferior do
tarso, ela reflete posteriormente (nos fórnices superior e inferior)
e cobre o tecido episcleral, transformando-se na conjuntiva
bulbar.
A conjuntiva bulbar adere frouxamente ao septo orbitário nos
fórnices e tem muitas dobras (pregas), o que possibilita que o olho
se movimente e a superfície conjuntival secretora aumente. Os
ductos da glândula lacrimal se abrem no fórnice temporal
superior. Exceto no limbo, a conjuntiva bulbar está inserida
frouxamente na cápsula de Tenon e na esclera subjacente.
Uma prega mole, móvel e espessa da conjuntiva bulbar (a prega
semilunar) está localizada no canto nasal e corresponde à
membrana nictitante de alguns animais inferiores. Uma estrutura
pequena, carnosa e epidermóide (a carúncula) está inserida
superficialmente na parte interna da prega semilunar e é uma zona
de transição, contendo tanto elementos cutâneos como mucosos.
Histologia:
O epitélio conjuntival consiste em duas a cinco camadas de
células epiteliais pavimentosas estratificadas superficiais e basais.
Perto do limbo, sobre a carúncula e perto das junções
mucocutâneas nas margens palpebrais, esse epitélio é constituído
por células epiteliais descamativas estratificadas. As células
epiteliais superficiais contêm células caliciformes secretoras de
muco. À medida que o muco se forma, empurra o núcleo das
células caliciformes para fora, o que é necessário para a dispersão
apropriada do filme lacrimal pré-corneano.
O estroma conjuntival é dividido em uma camada adenoide
(superficial) e uma fibrosa (profunda). A camada da adenoide
contém tecido linfóide e, em algumas áreas, pode conter
estruturas semelhantes a folículos, sem centros germinativos. Ela
não se desenvolve antes dos primeiros 2 ou 3 meses de vida,
razão pela qual a conjuntivite por inclusão do recém-nascido é de
natureza papilar em vez de folicular e depois se torna folicular. A
camada fibrosa é composta por tecido conjuntivo, que se insere na
placa tarsal, o que explica o aspecto da reação papilarnas
inflamações da conjuntiva. A camada fibrosa fica disposta solta
sobre o globo ocular.
As glândulas lacrimais acessórias (glândulas de Krause e
Wolfring), com estrutura e função semelhantes às da glândula
lacrimal, estão localizadas no estroma. A maioria das glândulas
de Krause fica no fórnice superior, e as poucas restantes ficam no
fórnice inferior. As glândulas de Wolfring ficam na margem
superior do tarso superior.
A conjuntiva recebe seu suprimento nervoso do primeiro ramo
(oftálmico) do quinto nervo craniano, tendo um número
relativamente pequeno de fibras para a dor.
Cápsula de Tenon (Fáscia Bulbar):
É uma membrana fibrosa que envolve todo o globo ocular desde o
limbo até o nervo óptico. Mais posteriormente, a superfície
interna da cápsula fica contra a esclera e sua superfície externa
está em contato com a gordura orbitária e outras estruturas
situadas dentro do cone muscular extraocular. No ponto em que a
cápsula é perfurada pelos tendões dos músculos extraoculares em
sua passagem para inserir-se no globo ocular, envia uma reflexão
tubular em torno de cada um desses músculos. Essas reflexões
fasciais tornam-se contínuas com a fáscia dos músculos, e as
fáscias fundidas enviam expansões para as estruturas adjacentes e
para os ossos orbitários.
As expansões fasciais são bastante fortes e restringem a ação dos
músculos extraoculares, sendo, portanto, conhecidos como
ligamentos de detenção, que regulam a direção da ação dos
músculos extraoculares e funcionam como suas origens
funcionais.
O segmento inferior da cápsula é espesso e funde-se com a fáscia
dos músculos reto e oblíquos inferiores, para formar o ligamento
suspensor do globo ocular (Lig. de Lockwood), acima do qual
fica o globo ocular.
Esclera e Episclera:
Esclera é a camada fibrosa externa protetora do olho, constituída
quase inteiramente por colágeno. É densa e branca, contínua com
a córnea anteriormente e com a bainha dural do nervo óptico
posteriormente.
Pelo forame posterior da esclera passam faixas de colágeno e
tecido elástico, que formam a lâmina crivosa, entre a qual passam
os feixes de axônios do nervo óptico.
A superfície externa da esclera anterior é coberta por uma camada
de tecido fino e elástico, a episclera, que contém numerosos vasos
sanguíneos que nutrem a esclera.
A camada de pigmento marrom na superfície interna da esclera é
a lâmina fosca, que forma a camada externa do espaço
supracoroidal.
O suprimento nervoso para a esclera vem dos nervos ciliares.
Em termos histológicos, a esclera consiste em faixas muito densas
de feixes de colágeno paralelos e entrelaçados. A estrutura
histológica da esclera tem semelhança notável com a da córnea. A
razão para a transparência da córnea e a opacidade da esclera é a
relativa deturgescência da córnea.
Córnea:
É um tecido transparente, de tamanho e estrutura comparáveis aos
do cristal de um relógio de pulso pequeno, inserido na esclera no
limbo, sendo a depressão circunferencial dessa junção conhecida
como sulco escleral.
De anterior para posterior, tem 5 camadas distintas: O epitélio, a
camada de bowman, o estroma, a membrana de descemet e o
endotélio.
Epitélio: 5-6 camadas celulares.
Camada de Bowman: acelular, transparente.
Estroma: 90% da espessura, colágenos.
Membrana de Descemet: lâmina basal.
Endotélio: Manutenção da turgência do estroma, suscetível a
lesões e perda de células com a idade.
OBS: A falha na função endotelial resulta em edema de córnea.
As fontes de nutrição da córnea são os vasos do limbo, o humor
aquoso e a lágrima.
Os nervos sensoriais da córnea estão ligados à primeira divisão
(oftálmica) do quinto nervo craniano (trigêmeo).
A transparência da córnea deve-se à sua estrutura uniforme, sua
avascularidade e sua deturgescência.
TRATO UVEAL:
É composto pela íris, pelo corpo ciliar e pela coróide.
É a camada vascular média do olho e está protegida pela córnea e
esclera. Contribui para o suprimento sanguíneo da retina.
Íris:
É a extensão anterior do corpo ciliar. Apresenta uma superfície
plana com abertura redonda central, a pupila. A íris fica em
contiguidade com a superfície anterior do cristalino, separando a
câmara anterior da posterior, ambas contendo o humor aquoso.
Dentro do estroma da íris estão o músculo esfíncter e dilatador.
As duas camadas extremamente pigmentadas da superfície
posterior da íris representam extensões anteriores da neurorretina
e do epitélio pigmentado da retina.
A íris controla a quantidade de luz que entra no olho. O tamanho
da pupila é determinado principalmente por um equilíbrio entre a
constrição devida à atividade parassimpática transmitida via
terceiro nervo craniano e à dilatação decorrente da atividade
parassimpática.
Corpo Ciliar:
Estende-se para frente a partir da extremidade anterior da coróide
para a raiz da íris. Consiste em uma zona anterior corrugada (pars
plicata) e uma zona posterior achatada (pars plana). Os processos
ciliares surgem da pars plicata e são compostos principalmente
por capilares e veias. Os processos ciliares e seu epitélio de
revestimento são responsáveis pela formação do humor aquoso.
O músculo ciliar é composto por uma combinação de fibras
longitudinais, circulares e radiais. A função das fibras circulares
consiste em contrair e relaxar as fibras zonulares. Isso altera a
tensão na cápsula do cristalino, conferindo um foco variável para
os objetos próximos e distantes do campo visual.
Coroide:
É o segmento posterior do trato uveal, entre a retina e a esclera, é
composta por 3 camadas de vasos sanguíneos. A parte interna dos
vasos da coroide é conhecida como coriocapilar. O sangue dos
vasos da coroide é drenado pelas 4 veias vorticosas, uma em cada
um dos 4 quadrantes posteriores.
A coroide é limitada internamente pela membrana de Bruch e
externamente pela esclera. O espaço supracoroidal fica entre a
coroide e a esclera. A coroide está fixada com firmeza
posteriormente às margens do nervo óptico. Anteriormente,
une-se ao corpo ciliar.
O agregado de vasos da coróide serve para nutrir a parte externa
da retina subjacente.
CRISTALINO:
É uma estrutura biconvexa, avascular, incolor e quase
completamente transparente, suspensa atrás da íris pela zônula,
que o conecta ao corpo ciliar.
Anterior ao cristalino está o humor aquoso; posterior a ele, o
vítreo. A cápsula do cristalino é uma membrana semipermeável,
que permite a passagem de água e eletrólitos.
Com a idade, as fibras lamelares subepiteliais são produzidas de
maneira contínua, de modo que o cristalino torna-se gradualmente
maior e menos elástico no decorrer da vida.
O cristalino é mantido no lugar por um ligamento suspensor
conhecido como zônula de Zinn.
O cristalino é composto por cerca de 65% de água e 35% de
proteína (o maior teor de proteína entre todos os tecidos do corpo)
e traços minerais. O potássio está mais concentrado no cristalino
do que na maioria dos demais tecidos. Não há fibras para dor,
vasos sanguíneos nem nervos no cristalino.
HUMOR AQUOSO:
É produzido pelo corpo ciliar. Entra pela câmara posterior e passa
através da pupila para a câmara anterior, seguindo pela periferia
na direção do ângulo da câmara anterior.
Ângulo da Câmara Anterior: Fica na junção da periferia da córnea
com a raiz da íris.
RETINA:
É um folheto fino, semitransparente e de múltiplas camadas de
tecido neural, que forra o segmento interno dos ⅔ posteriores da
parede do globo ocular. Estende-se quase tão anteriormente
quanto o corpo ciliar, terminando nesse ponto em uma borda
rendilhada, a ora serrata.
Na maioria das áreas, a retina e o epitélio pigmentado da retina
(EPR) separam-se com facilidade para formar o espaço
sub-retiniano, como ocorre no descolamento de retina. Mas, no
nervo óptico e na ora serrata, a retina e o EPR estão firmemente
aderidos, o que limita a dispersão do líquido sub-retiniano no
descolamento de retina.
As camadas da retina, começando por seu segmento interno, são
as seguintes: (1) membrana limitante interna; (2) camada de fibras
nervosas, contendo axônios de células ganglionares que passam
para o nervo óptico; (3) camadade células ganglionares; (4)
camada plexiforme interna, contendo as conexões das células
ganglionares com as amácrinas e bipolares; (5) camada nuclear
interna de corpos celulares bipolares, amácrinos e horizontais; (6)
camada plexiforme externa, contendo as conexões de células
bipolares e horizontais com fotorreceptores; (7) camada nuclear
externa de núcleos celulares fotorreceptores; (8) membrana
limitante externa; (9) camada de fotorreceptores (segmentos
internos e externos dos bastonetes e cones); e (10) epitélio
pigmentado da retina. A camada interna da membrana de Bruch
na verdade é a membrana basal do EPR.
No centro de sua parte posterior está a mácula, definida
clinicamente como a área delimitada pelas arcadas vasculares
retinianas temporais.
A fóvea corresponde à zona retiniana avascular da
angiofluoresceinografia.
No centro da mácula, 4 mm laterais ao disco óptico, está a
fovéola, evidente ao exame clínico como uma depressão que cria
uma reflexão particular quando vista à oftalmoscopia. É a parte
mais fina da retina, contendo apenas cones fotorreceptores. As
características histológicas da fóvea e da fovéola conferem a
discriminação visual fina, com a fovéola sendo responsável pela
acuidade visual ideal. O espaço extracelular normalmente vazio
da retina é potencialmente maior na mácula. As doenças que
levam ao acúmulo de material extracelular causam
particularmente o espessamento dessa área (edema macular).
HUMOR VÍTREO:
É um corpo gelatinoso transparente e avascular que compreende
⅔ do volume e do peso do olho. Preenche o espaço entre o
cristalino, a retina e o disco óptico. É constituído por 99% de
água. O 1% restante inclui dois componentes, o colágeno e o
ácido hialurônico, que lhe conferem a forma e a consistência de
gel devido à sua capacidade de absorver grandes volumes de
água.
MÚSCULOS EXTRAOCULARES:
6 músculos controlam o movimento de cada olho: 4 retos e 2
oblíquos.
Músculos Retos:
São denominados de acordo com sua inserção na esclera, nas
superfícies medial, lateral, inferior e superior do olho. A principal
ação dos respectivos músculos é, portanto, aduzir, abduzir,
deprimir e elevar o globo ocular.
Músculos Oblíquos:
Controlam principalmente o movimento de torção e, em menor
extensão, o movimento para cima e para baixo do globo ocular.
O oblíquo superior é o músculo ocular mais longo e mais fino de
todos.
Fáscia: Todos os músculos extraoculares estão envoltos por uma
fáscia.
Suprimento Nervoso:
O nervo oculomotor (III) inerva os músculos retos medial,
inferior e superior, além do oblíquo inferior.
O nervo abducente (VI) inerva o músculo reto lateral.
O nervo troclear (IV) inerva o músculo oblíquo superior.
Suprimento Sanguíneo:
Para os músculos extraoculares é derivado dos ramos musculares
da artéria oftálmica. Os músculos reto lateral e oblíquo inferior
também são supridos por ramos das artérias lacrimal e
infraorbitária.
OBS das pálpebras:
1) A função do músculo orbicular do olho é fechar as
pálpebras. Ele é inervado pelo nervo facial.
2) A principal estrutura de sustentação das pálpebras é um
tecido fibroso denso que, junto com uma pequena
quantidade de tecido elástico, denomina-se tarso.
3) Os retratores da pálpebra são responsáveis pela abertura
das pálpebras, formados por um complexo
musculoesquelético, com componentes estriados e lisos,
conhecidos como complexo levantador na pálpebra
superior e na fáscia capsulopalpebral na pálpebra
inferior.
4) Os componentes musculares lisos dos retratores das
pálpebras são inervados por nervos simpáticos. Os
músculos levantador e reto inferior são inervados pelo
terceiro nervo craniano (oculomotor). Portanto, a ptose é
uma característica tanto da síndrome de Horner como da
paralisia do terceiro nervo.
EM����LO��� DO OL��:
O olho é derivado de três das camadas embrionárias primitivas: o
ectoderma superficial (inclusive seu derivado, a crista neural), o
neuroectoderma e o mesoderma. O endoderma não participa da
formação do olho.
O ectoderma superficial dá origem ao cristalino, à glândula
lacrimal, ao epitélio da córnea, à conjuntiva e às glândulas
anexas, bem como à epiderme das pálpebras.
A crista neural, que surge do ectoderma superficial na região
imediatamente adjacente às pregas neurais do neuroectoderma, é
responsável pela formação dos ceratócitos e do endotélio da
córnea, da malha trabecular, do estroma da íris e da coroide, do
músculo ciliar, dos fibroblastos da esclera, do vítreo e das
meninges do nervo óptico. Está envolvida ainda na formação da
cartilagem e dos ossos da órbita, dos tecidos conjuntivos e dos
nervos orbitários, dos músculos extra oculares e das camadas
subepidérmicas das pálpebras.
O neuroectoderma dá origem à vesícula e ao cálice óptico, sendo
portanto responsável pela formação da retina e do epitélio
pigmentado da retina, das camadas pigmentada e não-pigmentada
do epitélio ciliar, do epitélio posterior, dos músculos dilatador e
esfíncter da íris e pelas fibras do nervo óptico e da glia.
Omesoderma contribui para a formação do vítreo, dos músculos
extra oculares e palpebrais, bem como do endotélio vascular
ocular e orbitário.