Anatomia e Fisiologia da Micção

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- É um órgão muscular cavitado. 
- Camadas: 
o Epitélio Transicional (urotélio) – é onde dá o tumor urotelial (câncer 
de bexiga); 
o Lâmina Própria; 
o Camada Muscular Lisa; 
o Camada Adventícia. 
 
- Na mulher, tanto a uretra, quanto a vagina e o reto repousam no assoalho 
pélvico, uma estrutura músculo-tendinosa. O útero realiza a sustentação 
desse assoalho pélvico, através dos seus ligamentos laterais. Em razão disso 
quando a mulher realiza uma histerectomia, esse assoalho pélvico fica 
desestabilizado, aumentando as chances dessa mulher cursar com 
incontinência urinária. 
- Durante o parto, o tendão central do períneo é muito distendido durante 
a passagem do feto pelo orifício vaginal, principalmente se a mulher for 
multípara (relaxa esse tendão ainda mais), e, no futuro, em razão disso, a 
mulher pode ter incontinência urinária. 
- O principal músculo do assoalho pélvico é o músculo elevador do ânus. 
- As 2 principais causas de incontinência urinária na mulher: partos 
normais e histerectomia (retirada do útero). 
Giovanna Lopes 
- Atualmente, existem várias terapias de reabilitação pélvica para fazer 
essa mulher ser continente urinária. 
 
 
- A próstata também repousa sobre o assoalho pélvico. 
- A prostatectomia radical é uma das condições que levam o homem a ficar 
incontinente urinário. Se o cirurgião não for habilidoso ou se o tumor já 
estiver invadindo o aparelho esfincteriano da próstata, o homem corre risco 
de ficar incontinente. 
- Um outro motivo é quando a próstata cresce muito (em caso de HPB), 
formando muito resíduo pós-miccional na bexiga (não se esvazia 
completamente a bexiga), o peso da bexiga vai desestruturar todo o 
assoalho pélvico e o homem ficará incontinente. 
- As 2 principais causas da incontinência urinária no homem: hiperplasia 
benigna da próstata e prostatectomia radical (lesou o esfíncter). 
 
 
 
- A uretra feminina tem de 3 a 5cm e por isso tem mais chances de ter 
infecção urinária. 
- A uretra masculina é longa e a possibilidade de ter infecção urinária é 
bem menor. No entanto, quando a próstata cresce, a urina fica com estase e 
o indivíduo tem mais chance de colonização e infecção urinária. 
 
- O períneo feminino é bem complexo, pois abriga 3 estruturas: uretra com 
a bexiga, vagina com o útero e o reto. Quando há uma desestruturação ou 
uma instabilidade perineal, essas 3 estruturas podem ter problemas, como a 
incontinência urinária, prolapso vaginal ou incontinência fecal (encoprese – 
incomum). 
 
- Funcionamento coordenado por diferentes níveis do SNC. 
- Perifericamente: parassimpáticas, simpáticas (nervos esplâncnicos e 
plexo hipogástrico) e somáticas (voluntárias – controlam a continência 
urinária). 
- Nervos aferentes: musculatura detrusora e na lâmina própria. 
 
 
- É um mecanismo bem complexo. 
- O nervo pudendo controla o reflexo voluntário de você fazer a micção ou 
não. 
- Existem fibras nervosas que irão avaliar a distensibilidade da bexiga: 
quando ela chegar na capacidade máxima, os nervos levarão esse impulso 
inicialmente para a medula, que irá mandar outro impulso para verificar se 
eu posso urinar ou não. Como nós temos um controle voluntário, se não 
estivermos em um ambiente adequado, provavelmente iremos segurar a 
urina e quando estivermos em um ambiente adequado, é mandado outro 
estímulo pelo controle voluntário que irá relaxar a musculatura e começa, 
então a micção (tanto no homem quanto na mulher). 
- Existem 3 tipos de receptores importantes: receptores M2, 
principalmente o M3, que são os receptores muscarínicos, quando são 
estimulados, é realizada a contração da bexiga. Já o receptor β3, 
quando é estimulado, haverá uma distensão e relaxamento da bexiga, 
aumentando sua capacidade. Os receptores α1, os mesmos utilizados 
para a próstata, fazem contração quando são estimulados, mas relaxam 
toda a musculatura do colo vesical da uretra quando são antagonizados 
(bloqueados) e permite uma micção de qualidade. 
- O bloqueio farmacológico dos receptores α1 (doxazosina, tansulosina...) é 
utilizado na prática para tratamento de HPB, incontinência urinária, melhora 
da capacidade da bexiga, etc. 
 
 
- Resumidamente, se o indivíduo não tem um ambiente adequado, ele segura 
a urina, e quando ele está em um ambiente favorável, ele terá uma micção 
satisfatória. 
- A urgência miccional é aquela vontade intensa de urinar, que se o indivíduo 
não for na hora, pode acabar urinando nas roupas. É muito ruim e muito 
frequente. 
 
- A contração vesical é feita por uma musculatura lisa, a qual possui células 
musculares lisas de formato de fuso e filamentos no citoplasma (espessos = 
miosina, finos = actina, intermediários = vimentina). 
- A musculatura estriada fica no aparelho esfincteriano da próstata ou na 
uretra feminina que fará a contração e o relaxamento da musculatura 
(voluntário, o indivíduo decide se vai ou não urinar). 
- O Sistema Nervoso Parassimpático realiza a seguinte sequência: 
 
 
- A uretra possui dupla função: controle e condução da urina. 
- Os esfíncteres liso e estriado possuem fibras simpáticas e 
parassimpáticas. Elas ficam na base ou colo vesical, em especial α1a e α1d. 
A estimulação adrenérgica dessas fibras (por exemplo, em casos de HPB, 
essas fibras ficam muito mais responsivas) ocasiona a contração do colo 
vesical e o aumento da resistência na uretra prostática. 
- Alguns de seus bloqueadores farmacológicos podem ser a alfuzosina, 
doxazosina e a tansulozina = é a base do tratamento da HPB. 
- O esfíncter estriado faz o controle voluntário da urina. 
 
- Existem drogas que aumentam o tônus do colo vesical e da uretra (podendo 
até fazer o indivíduo entrar em retenção urinária aguda): efedrina, 
fenilpropanolamina, imipramina, amitriptilina e sertralina. 
- Um dos efeitos adversos desses antidepressivos tricíclicos citados é 
justamente a retenção urinária aguda (às vezes, o paciente vai parar no PS 
para a passagem de sonda vesical). 
- Os descongestionantes nasais e antigripais também causam retenção 
urinária aguda. 
 
- Estudo objetivo da função vesical (como está a contração, se existem 
alguma obstrução – geralmente a próstata) e esfincteriana (verifica se o 
esfíncter está continente ou incontinente – comum nas mulheres). 
- Fluxometria (ml/s) – medida do fluxo urinário. 
- Estudo da pressão e fluxo – o quanto a bexiga está contraindo e o quanto 
está tendo de vasão. 
- Medida das pressões abdominal e vesical. 
- Obstrução infra-vesical – geralmente pela próstata. 
- Falência esfincteriana – avaliação de parto normal e histerectomia na 
mulher e prostatectomia radical no homem. 
- Contrações involuntárias vesical. 
- Discinergia vesico-esfincteriana – comum em casos de trauma 
raquimedular. 
 
- É extremamente comum e está entre as maiores causas de internação. 
- Esses indivíduos possuem maiores chances de evoluírem com infecção 
urinária. 
 
- Se o diagnóstico não for dado, o indivíduo pode entrar em depressão 
(cerca de 18%), pois começa a não querer mais sair de casa porque precisa 
ficar indo no banheiro toda hora. Além disso, 15% tem afastamento sexual, 
pois durante o ato ele pode perder urina. 42% tem problemas profissionais 
com a queda da produtividade. 
- Expressão dos 3 subtipos de receptores β-adrenérgicos nos tecidos 
humanos: 
o β3 – relaxamento da bexiga. 
o Muscarínicos – contração da bexiga. 
o α1a (colo vesical) – contração se estimulados, relaxamento se 
bloqueados. 
 
- É importante fazer uma abordagem ativa. 
- Importância da abordagem sobre disfunções miccionais com o paciente: 
apenas ¼ da população busca ajuda. 
- 75% não buscam ajuda rápida (entre 6 meses e 2 anos) = impacto negativo 
na qualidade de vida. 
- Ainda é um tabu, é um assunto que gera vergonha e constrangimento, é 
íntimo e invasivo, além de crenças errôneas que circundam o assunto (que a 
idade torna o indivíduo incontinente). 
- O diagnóstico é feito através da História + Exame Físico (urgência,frequência miccional maior que 8x, incontinência por urgência, noctúria, 
perda aos esforços...). 
- Exames que ajudam: urina tipo I – verifica presença de infecção, USG com 
Resíduo Pós-Miccional (o normal é de 30ml) e diário miccional. 
Exemplo de Diário Miccional 
- O estudo urodinâmico é a tendência atual, principalmente em casos 
refratários de hiperatividade do detrusor. É um exame desagradável pro 
homem e para a mulher, pois envolve o uso de sondas vesical e anal. Então, 
ele é feito em último caso na maioria das vezes (quando não há boa resposta 
clínica ao tratamento). 
 
 
- Se o paciente for diabético descontrolado ele vai ter polaciúria (perda de 
glicose pela urina, também atraindo mais água) = maior quantidade de idas 
ao banheiro e maior chance de infecção urinária. 
 
 
 
 
- Fármacos anticolinérgicos são bloqueadores dos receptores M3, bloqueiam 
a contração da bexiga aumentando a capacidade da bexiga. 
- Também é possível estimular os receptores β3 agonistas da bexiga, que 
inibem a contração da bexiga e fazem com que também haja o aumento da 
complacência vesical. 
- O que muitos médicos fazem é associar esses 2 fármacos, aumentando 
consequentemente o sucesso do tratamento. 
- A toxina botulínica é usada quando o paciente não responde aos 
medicamentos. Ela é injetada direto no músculo detrusor a cada 6 meses ou 
1 ano. 
- Em casos extremos é feito a ampliação da bexiga ou a neuromodulação 
sacral (como se fosse um marca-passo na bexiga). 
 
- A cafeína e a nicotina aumentam a contração da bexiga. 
- Os pacientes evoluem muito bem com o tratamento adequado. 
 
- Anticolinérgico = bloqueadores muscarínicos. 
- Estrogenioterapia = em mulheres que já entraram no climatério, que estão 
com a vagina e o períneo muito ressecados, o estrogênio tópico melhora 
muito a hidratação e o tônus muscular. Sempre é necessário estar alinhado 
com a Ginecologia, pois esta terapia pode ter riscos. 
 
 
- Hoje em dia, a Oxibutinina quase não é mais utilizada, pois ela causa 
obstipação intestinal e boca seca. 
- O indivíduo com a função vesical normal esvazia completamente a bexiga 
sem deixar resíduos. 
- Já o indivíduo com a bexiga hiperativa, ele vai deixar resíduo ou uma 
pequena quantidade de urina, fazendo a bexiga contrair constantemente, 
fazendo o indivíduo ir no banheiro de minuto em minuto. 
- Bexiga Hiperativa = utilização de bloqueador muscarínico ou agonista 
β3. 
 
- Doença de Parkinson. 
- Esclerose múltipla. 
- DM. 
- AVC. 
- Paralisia cerebral. 
- Mielomeningocele. 
 
- Fase aguda: choque medular. 
- Fase crônica: padrão vesical. 
o Atonia. 
o Hiperreflexiva. 
o Discinergismo. 
- Causas mais frequentes: 
o Ferimentos por armas de fogo. 
o Acidentes automobilísticos (principal). 
o Quedas e mergulhos em águas rasas. 
- Brasil: média de 4500/ano -> pacientes do sexo masculino e menores de 30 
anos (indivíduos jovens e produtivos). 
- As consequências dependem da localização e da extensão da lesão medular. 
 
- O trauma raquimedular destrói todo o mecanismo de inibição da contração 
da bexiga, de esvaziamento voluntário, causando impacto muito grande na 
vida dos pacientes. 
- Principais complicações urológicas: 
o Infecção urinária de repetição (a bexiga não contrai direito). 
o Refluxo vesico-uretral (refluxo que vai pro rim). 
o Litíase. 
o Uretero-hidronefrose. 
o Insuficiência renal. 
- Objetivo principal do tratamento: preservação da função renal. Anos 
atrás, praticamente todos esses indivíduos iam para a hemodiálise e à óbito 
por conta da função renal. 
- Diagnóstico: 
o Anamnese. 
o Exame Físico. 
o Exames de Imagem: radiografia, TC e RNM. 
o Sondagem vesical: presença de hematúria. 
 
 
- Atendimento inicial: 
o Arreflexia por 6 a 8 semanas. 
o Comportamento clínico: retenção urinária. 
o Período independe do nível da lesão. 
o Cateter de Foley: nos primeiros dias para hidratação venosa e 
controle rigoroso do débito urinário. 
o Cateterismo intermitente: a cada 4 a 6 horas – cateter uretral nº 10 
ou 12 Fr – 3/3 horas. 
o Internação: cateterismo estéril – contra germes hospitalares. 
- Alta hospitalar: 
o Autocateterismo limpo. 
o Primeiros 3 meses: profilaxia antibiótica – metade da dose 
terapêutica. 
o Bacteriúria tratada se sintomática. 
o Processos infecciosos por sonda de Foley: uretrite, prostatite, 
cistite de repetição, além de fístulas, cálculos e estenose da uretra. 
o Cistostomia se necessário. 
o Retorno dos reflexos – controle esfincteriano e contratiliddade 
vesical. 
 
- Identificação de problemas urológicos pregressos e estado atual para 
tratamento. 
- Radiografia, USG, urografia excretora, uretrocistografia. 
- Estudo Urodinâmico para definir o comportamento vesical: 
o Normal. 
o Hipocontratilidade vesical. 
o Hipercontratilidade sem dissinergia esfincteriana. 
o Hipercontratilidade com dissinergia esfincteriana. 
- Devido à sondagem vesical de repetição, o indivíduo pode ter estenose de 
uretra. 
 
- Uma bexiga hiperreflexa ocorre quando o indivíduo não consegue conter a 
urina. Às vezes ele toma pouca água, tem pouca urina na bexiga, e mesmo 
assim a bexiga fica contraindo e faz o indivíduo ir muitas vezes no banheiro. 
- São contrações involuntárias de causas conhecidas. 
- Incontinência urinária – uso de coletores externos (condons). 
- Pacientes sem sensibilidade na região genital: dispositivos podem provocar 
escaras ou dermatite amoniacal. 
- Coletores auto-adesivos. 
- Medicações anti-colinérgicas: oxibutinina, tolterodine e brometo de 
propantelina. 
- Associação com cateterismo intermitente. 
 
- É a principal complicação de um trauma raquimedular, de uma 
mielomeningocele, de um Alzheimer avançado, de uma sequela de AVC... 
- É a bexiga que contrai juntamente com o esfíncter (o normal é um contrair 
e o outro relaxar), não deixa a urina sair e ela reflui para os rins através 
dos ureteres. Esse refluxo pode fazer com que o indivíduo perca os rins. 
- Incontinência urinária com elevada pressão intravesical e esvaziamento 
incompleto da bexiga – lesão do trato superior. 
- Tratamento inicial: drogas anticolinérgicas + CIL. 
- Evolução para: infecção urinária, divertículos vesicais e refluxo 
vesicoureteral. 
- Conduta: Drenagem contínua com sonda de Foley. 
- Disreflexia autonômica (lesão acima de T6) – hipertensão arterial, 
bradicardia, sudorese e palidex cutânea. 
- Conduta: Esvaziamento vesical. 
 
 
 
 
 
 
- É reservado para poucos casos. 
- Esfincterotomia via transuretral. 
- Injeção intravesical de toxina botulínica. 
- Ampliação vesical com íleo + conduto cateterisável. 
- Técnicas de denervação (rizotomia) – resseca as raízes nervosas. 
 
- É a bexiga que não contrai. 
- Comum em lesões sacrais. 
- Retenção urinária ou incontinência urinária por transbordamento. 
- A manutenção da atividade esfincteriana basal: fator obstrutivo crônico. 
- Tratamento: CIL (cateterismo intermitente limpo). 
 
- Ereção pode ser ausente ou ter duração curta e reflexa. 
- Dissociada do desejo sexual. 
- Incapacidade de ejaculação. 
- Tratamento inicial: Sildenafil VO. 
- Injeções intracavernosas de prostaglandinas associadas à papaverina e 
fentolamina. 
- Bombas à vácuo. 
- Próteses penianas. 
- Vibroejaculação ou eletrocoagulação com fertilização assistida: 
procriação.