Vasculites: Processo inflamatório na parede vascular

Prévia do material em texto

PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
PATOLOGIa 05: VASCULITE 
Processo de inflamação na parede vascular imunologicamente mediado 
Característica comum: acometimento de múltiplos órgãos (doença sistêmica) 
Causa danos estruturais e funcionais na parede dos vasos – oclusão, dilatação, formação de trombos 
Luz vascular fica comprometida – resulta em alterações isquêmicas dos tecidos vizinhos 
Vasos sanguíneos (tamanho, localização ou tipo), artérias de grande, médio ou pequeno calibre, arteríolas, vênulas e 
veias 
Quadro clinico – depende do leito vascular afetado 
 
Classificação 
3 tipos principais de vasculites: 
1. Pequenos vasos (arteríolas ou vênulas) 
2. Vasos de médio calibre (aa. musculares) 
3. Vasos de grande calibre (grandes artérias elásticas) 
Alguns vasos são mais propensos a vasculites, como são os capilares renais e pulmonares, os pequenos vasos da pele e 
a aorta 
 
Mecanismos das vasculites 
Basicamente 2 mecanismos 
• Inflamação imunomediada e a invasão direta das paredes vasculares por patógenos infecciosos 
• Infecções → gerando imunocomplexos ou desencadeando reatividade cruzada 
Importante distinguir entre o mecanismo infeccioso e o imunológico – a terapia imunossupressora é apropriada para a 
vasculite imunomediada, mas poderia piorar a vasculite infecciosa 
Traumas físicos e químicos, como irradiação, trauma mecânico e toxinas, também podem causar vasculite 
Infiltrado da parede do vaso por polimorfos mononucleares, necrose fibrinóide, leucocitoclasia 
 
Mecanismos vasculites x aspectos clínicos 
1º - ocorre uma infiltração da parede dos vasos por polimorfos monucleares 
2º - necrose fibrinóide (destruição da parede do vaso) 
3º - leucocitoclasia (neutrófilos que infiltram a parede vascular) 
 
Vasculite não infeciosa 
Mecanismos imunológicos: 
 Deposição de imunocomplexos 
 Anticorpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) 
 Anticorpos anti células endoteliais 
PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
Deposição de imunocomplexos 
1ª fase – formação de imunocomplexos 
2ª fase – deposição de imunocomplexos; recrutamento e ativação de leucócitos mediados pelo complemento e receptor 
Fc 
3ª fase – inflamação mediada por imunocomplexos e lesão tecidual 
Com a evolução do processo, o infiltrado inflamatório passa a ser constituído predominantemente por células 
mononucleares → pode ocorrer trombose, oclusão da luz vascular e hemorragia → isquêmicas teciduais 
Esses mecanismos ocorrem em vasculites alérgicas, púrpura de Henoch-Schonlein, lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
e artrite reumatoide (AR) 
 
Imunocomplexos x vasculites 
Hipersensibilidade medicamentosa 
Ex: Penicilina se liga a proteínas séricas → gera alterações estruturais em decorrência da genética de cada indivíduo, 
formando um complexo proteico estranho ao organismo – provocando reações leves/graves 
 
Vasculite secundária a infecções virais 
PAN – poliarterite nodosa → 30% dos pacientes são infectados por hepatite B – complexo de superfície HBsAg com 
anticorpo anti HBsAg 
 
Mecanismos imunológicos 
Vasculite associada a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) 
A produção de citocinas inflamatórias leva a ativação de neutrófilos que translocam para a superfície celular seus 
grânulos dentre os quais estão os antígenos proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidade (MPO) 
Paralelamente, o linfócito B produz um anticorpo conhecido como ANCA, que reconhece o MPO e PR3 expressados 
na superfície do neutrófilo 
A interação ANCA-neutrófilo leva a expressão de moléculas de adesão resultando na ligação neutrófilo-endotélio 
ANCA – autoanticorpos – contra mecanismo enzimático dos neutrófilos, lisossomos de monócitos e células 
endoteliais 
 
Mecanismo da lesão pelas vasculites 
ANCAs ativam os neutrófilos que vão se degraular e gerar uma lesão tecidual ocasionada por radicais livres de 
oxigênio 
 
 
 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
Vasculites de grandes vasos – comprometem tipicamente a aorta e seus ramos maiores 
Arterite das células gigantes (arterite temporal) 
Inflamação crônica, granulomatosa que afeta a aorta e seus principais ramos, com predileção por ramos das artérias da 
cabeça – a. temporal e oftálmica 
Artéria endurecida e espessada pelo processo inflamatório 
Afeta pessoas acima de 50 anos de idade 
2 a 4x mais mulheres do que homens 
Patogenia – incerta 
Sintomas oculares – amaurose fugaz, pode levar a cegueira 
A ACG é uma emergência medica – deve ser tratado com altas doses de corticoides para controlar as alterações 
inflamatórias 
Critérios diagnósticos – clinico: idade > 50 anos, mulher de origem caucasiana, cefaleia localizada, anormalidade da 
artéria temporal 
Biópsia da artéria temporal 
 
Arterite de Takayasu 
Vasculite granulomatosa idiopática crônica de grandes vasos que afeta a aorta e seus principais ramos 
Representa um espessamento fibroso da aorta 
Etiologia desconhecida 
80% a 90% dos casos tem inicio nos 10 ou 40 anos – associada a população japonesa 
> 50 anos: aortite de células gigantes 
< 50 anos: aortite de Takayasu 
Manifestações vasculares: ↓ do pulso de uma ou mais artérias 
HAS – estenose das artérias renais ou da redução da elasticidade da aorta e seus ramos 
Critérios: sintomas ou sinais < 40 anos de idade; redução da amplitude de pulso, diferença de pressão entre os 
membros superiores de pelo menos 10 mmHg 
Diagnóstico na presença de 3 critérios 
Aortite necrosante é a lesão mais comum e caracteriza-se por necrose multifocal da camada média, infiltrado de 
mononucleares e fibrose da adventícia 
 
Vasculite de médios vasos 
Poliarterite nodosa (PAN) 
Causa desconhecida; rara – cerca de 2 a 33 casos/irmão; homens de 40 e 50 anos 
Vasculite sistêmica de artérias musculares com pequeno ou médio calibre 
Envolve vasos viscerais e renais – poupa/não acomete pulmão 
Formas: PAN clássica, PAN, cutânea, PAN associada a hepatite B crônica 
PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
Morfologia: é a destruição da camada media por necrose fibrinóide 
Inflamação: enfraquece a parede da artéria → aneurisma, rupturas e trombose luminal 
Aspectos clínicos: doença multissistêmica, homens, qualquer idade; febra, mal estar, perda de peso, artralgia; fadiga 
muscular, dor abdominal, hipertensão, insuficiência cardíaca, melena...; lesões avermelhadas, purpuras palpáveis 
 
Doença de Kawasaki 
Afecção aguda febril caracterizada por vasculite sistêmica de artérias de grande, médio calibre e pequenos vasos 
Acomete 80% das crianças entre 6 meses a 4 anos, predomínio do gênero masculino 
Agentes infecciosos → virais 
Importância clinica pela predileção pelas artérias coronarianas (arterite coronariana) – aneurismas, infarto agudo 
Diagnóstico essencialmente clinico – alterações nos lábios ou mucosa oral, queilite (edema, f issuras, vermelhidão); 
língua em framboesa; edema nas mãos e pés; hiperemia conjuntival bilateral não purulenta (80-90% dos casos); 
exantema polimorfo: maculopapular, eritema multiforme 
Linfadenopatia cervical (50% dos casos) 
A doença é conhecida como síndrome dos linfonodos cutaneomucosos porque apresenta eritema e erosão conjuntivais 
e orais, edema das mãos e pés, eritema das palmas e plantas 
Alterações cardiovasculares – as células inflamatórias secretam várias citocinas, interleucinas e metaloproteases 
(MMP – degradação da MEC) que terão as células endoteliais como alvo, resultando na fragmentação da lâmina 
elástica interna e o dano vascular 
Nos vasos, a túnica média fica inflamada com necrose das células musculares lisas, e as lâminas elásticas 
interna e externa podem se dividir, dando origem aos aneurismas 
Posteriormente, as células inflamatórias ativas são substituídas por fibroblastos e monócitos, o que leva à 
formação de tecido conjuntivo fibroso dentro da parededo vaso → estenose arterial 
 
Vasculite de pequenos vasos 
Pauci imunes 
Poliangeíte microscópica 
Afecção autoimune associada a ANCA (anticorpos anti citoplasma de neutrófilos) e caracterizada por vasculite 
sistêmica de pequenos vasos 
Etiologia desconhecida 
Patogenia – drogas, microrganismos, proteínas heterólogas, proteínas tumorais → faz com que aja a deposição de 
imunocomplexos → recrutamento e ativação de neutrófilos → doença 
Aspecto clínico: depende do leito vascular envolvido; quadro principal envolve hemoptise (eliminação de sangue do 
trato respiratório pela tosse); hematúria e proteinúria, dor ou sangramento intestinal; dor ou fraqueza muscular; e 
púrpura cutânea palpável 
 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
Síndrome de Churg-Strauss 
Granulomatose e angeite alérgicas 
Vasculite granulomatosa necrotizante de pequenos vasos – associada à asma, rinite, infiltrados pulmonares, hiper 
eosinofilia periférica 
Associada a processos alérgicos; doença rara 
Etiologia obscura – hiper reatividade a estímulos alérgicos 
 
Granulomatose de Wegener 
Poliangeíte com granulomas, vasculite sistêmica, necrosante, associada ao ANCA e c-ANCA 
Pré disposições: 
Geralmente os pacientes acometidos são expostos ambientalmente a algum fator não identificado – entra em contato 
com algum tipo de partícula do ambiente que pode gerar uma hipersensibilidade → desenvolve as reações 
imunológicas 
Presença de vários granulomas necróticos no pulmão 
Granulomas necrosantes agudos, vasculite necrotizante / granulomatosa, doença renal 
Reação de hipersensibilidade mediada por células T contra agente infeccioso ou ambiental inalado 
Lesão granulomatosa das vias respiratórias e do parênquima pulmonar se caracteriza por um exsudato inflamatório 
com predomínio de polimorfonucleares 
Aspectos clínicos: pneumonite persistente com infiltrados nodulares e cavitários bilaterais (95%); sinusite crônica 
(90%), ulceração de mucosa nasofaringe (75%); doença renal (80%); mialgia, artralgia, neurites 
 
Tromboangeite obliterante (doença de Buerger) 
Inflamação segmentar trombosante aguda/crônica de artérias de médio e pequeno calibre; radial e tibial 
Extensão a veias e nervos de extremidades 
Toxinas do tabaco → lesão celular endotelial → resposta imune 
Microscopia: luz do vaso ocluída por trombo com abcessos (neutrófilos) e inflamação granulomatosa; parede 
infiltrada por leucócitos 
Achados clínicos: flebite superficial, sensibilidade ao frio, mãos e arco dos pés (claudicação - fluxo de sangue nas 
pernas é normal quando se está em repouso, mas se torna insuficiente durante a caminhada para irrigar os músculos e 
tecidos nas extremidades, devido a alguma obstrução em uma ou várias artérias), dor intensa com envolvimento neural 
Evolução: ulceração e gangrena 
Abstinência ao fumo → alívio das crises 
 
Vasculite infecciosa 
Acometimento direto da luz vascular por bactérias e fungos 
Invasão vascular → infecção tecidual localizada (pneumonia ou abcesso adjacente ao vaso) → disseminação 
hematológica → sepse 
PATOLOGIA ESPECIAL CAMILA SANTIAGO 
 
 
PATOLOGIA ESPECIAL | MEDICINA 
Infecção vascular → enfraquecimento da parede vascular → aneurismas micóticos 
Inflamação → trombose/infarto → meningites