CESARIANA, FÓRCEPS E VÁCUO EXTRATOR

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CESARIANA, FÓRCEPS E VÁCUO EXTRATOR
Thalita Nóbrega Alvarenga
CESARIANA
O parto cesáreo é o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede
uterina (histerostomia) para extração do feto desenvolvido na cavidade uterina.
Epidemiologia:
➔ Uma das mais antigas cirurgias descritas na história da medicina
➔ Cirurgia mais realizada na mulher em todo mundo, com grande aumento na década de 60.
➔ O consenso sobre a taxa ideal de cesariana pela WHO é de 15%
◆ Brasil: tendência à estabilização, atualmente temos uma taxa > 50% (região sudeste e sul são
as com maior taxa)
Fatores de risco:
➔ Indução de parto: principalmente em nulíparas com colo uterino desfavorável (Bishop > ou = 6 →
avalia parâmetros para ver se o colo é favorável ou desfavorável)
➔ Oligoâmnio: maior risco de compressões do cordão umbilical
➔ Líquido amniótico meconiado: principalmente mecônio espesso (3 ou 4+/4+)
➔ Idade materna avançada: risco maior de doenças crônicas e patologias obstétricas
➔ Obesidade: maior risco para patologias obstétricas.
Indicações:
PROVA: Indicações absolutas → desproporção cefalopélvica, apresentação córmica, placenta prévia
centro-total e apresentação cefálica defletida de 3 grau com variação mento-posterior.
Tipos de cesarianas
1. Cesariana de emergência: realizada durante o TP
a. Sofrimento fetal agudo: monitorização intraparto (CTG)
b. Prolapso de cordão: após a amniotomia → bolsa rota que vem com cordão junto
c. Iminência de rotura uterina: trabalho de parto em cesárea prévia
d. Distócia funcional não corrigível (partograma)
e. Síndromes hemorrágicas na vigência de trabalho de parto → descolamento de placenta e
placenta prévia.
2. Cesariana eletiva: realizada fora do trabalho de parto
a. causa feto-anexiais: malformações, apresentações anômalas, gestações múltiplas, placenta
prévia, macrossomia
b. Causas maternas: doenças crônicas ou obstétricas, cesáreas prévias (a partir da 2 cesária, as
próximas necessariamente são cesáreas)
c. Medicina defensiva: cesariana a pedido
Técnica cirúrgica
1. Pré operatório:
a. Maturidade pulmonar: recomenda-se o uso de corticoide para maturidade pulmonar para as
cesarianas eletivas que precedem 39 semanas de gestação.
b. Antibioticoterapia profilática: toda paciente a ser submetida a cesariana deverá receber ATB
profilático (Cefazolina 1-2g) peri-parto. Deve ser realizada antes de iniciar a cirurgia → reduz
endometrite pós parto, morbidade infecciosa total e não afeta o feto.
c. Cateter vesical de demora: não é necessário
2. Questões operatórias:
a. Anestesia:
■ Epidural → mais comum
■ Raquianestesia → EC: cefaléia pós punção; hipotensão arterial;
b. Incisão da pele:
■ A incisão mediana é em casos graves, onde precisamos realizar o parto muito rápido
→ eclâmpsia, por exemplo.
■ Incisão transversa (Pfannenstiel ou Joel Cohen) → Nível de evidência B: mais
utilizada, menor dor pós operatória, maior firmeza da cicatriz cirúrgica e melhor
resultado cosmético.
■ Joel Cohen x Pfannenstiel → nível de evidência A:
★ Joel Cohen: incisão não arqueada, 3cm acima da sínfise púbica. Tem menor
tempo operatório e menor morbidade febril pós-operatória.
★ Pfannenstiel: incisão transversa suprapúbica (2cm acima da sínfise púbica),
levemente arciforme com 10-12cm.
c. Subcutâneo e aponeurose:
■ Tecido subcutâneo: Não existe uma técnica correta. Sugestão: dissecção romba com
os dedos (menor tempo operatório e menor lesão de vasos)
■ Aponeurose: Não existe uma técnica correta. Sugestão: incisão mediana com bisturi e
extensão romba com os dedos (técnica de Joel-Cohen)
d. Retoabdominais e peritônio:
■ Retoabdominais: Não existe uma técnica correta. Sugestão: separação romba na
maioria dos casos evitando a secção dos mesmos.
■ Abertura do peritônio: Não existe uma técnica correta. Sugestão: abertura utilizando
os dedos minimiza o risco de lesão de intestino ou outros órgãos, principalmente em
casos de aderências
e. Histerotomia: O tipo de incisão depende da posição do feto, localização da placenta,
presença de miomas, formação do segmento.
■ Segmento corporal: indicada em fetos prematuros (< 30 semanas).
■ Corporal: indicada em casos de tumores prévios no segmento inferior e placentas
prévias.
■ Segmentar: padrão
f. Extração fetal:
■ Fetos de apresentação cefálica: extração manual ou por alavanca (preferível em
cesáreas eletivas)
■ Fetos de apresentação pélvica: extração podálica semelhante ao parto vaginal
■ Fetos em apresentação córmica: é preferível a extração podálica, nos casos de
cefálicas altas, pode-se fazer a versão interna com extração podálica.
■ Clampagem do cordão: pode-se aguardar a pulsação espontânea nos casos de fotos
vigorosos e de termo.
g. Remoção da placenta:
■ A extração manual tem maior risco de endometrite.
■ A remoção da placenta deve ser efetuada pela expressão do fundo uterino (Manobra
de Credé) acompanhada de delicada tração do cordão umbilical, que minimiza os
riscos de infecção.
h. Fechamento dos peritônios:
■ Não fechamento: Menor tempo operatório, menos febre no pós operatório, menor
permanência hospitalar, menor necessidade de analgésicos.
■ Se optar pelo fechamento: utilizar chuleio contínuo não ancorado.
i. Fechamento retoabdominal, aponeurose, subcutâneo e pele:
■ Retoabdominais: reaproximação é desnecessária e aumenta a dor pós operatória.
Pode-se aproximar com pontos em U.
■ Aponeurose: sutura contínua não ancorada com fios de absorção lenta evitando
muita tensão.
■ Subcutâneo: aproximação com pontos separados se camada de gordura é maior que
2cm (menor risco de deiscência)
■ Pele: não há recomendações, mas geralmente intradérmico pela estética.
3. Pós parto: aplicar ocitocina → contratilidade uterina, evita complicações pós parto.
Complicações:
➔ Tromboembolismo
➔ Placenta prévia/acretismo placentário
➔ Infecção puerperal
➔ Pacientes obesas → deiscência
➔ Gestação ectópica na cicatriz da cesárea
➔ Rotura uterina
➔ Dor pélvica crônica
➔ Morbidade e mortalidade materna
➔ Transfusões sanguíneas
➔ Parto vaginal após cesárea.
FÓRCEPS
O fórceps é o instrumento destinado a apreender a cabeça fetal e extraí-la através do canal de parto. Criado
para desempenhar a função de apreender a cabeça do feto (preensão ou pegada), rodá-la, se necessário
(rotação), e extraí-la por tração através da pelve materna (tração).
Nos fórceps de modelo clássico, cada colher tem três curvaturas: a cefálica, a pélvica e a perineal. A
curvatura cefálica adapta-se à cabeça do feto, a curvatura pélvica adapta-se à forma curva do canal do parto
e a curvatura perineal serve para reduzir o risco de lesão do períneo.
A única posição considerada adequada atualmente para a preensão (ou pegada) é a
biparietomalomentoniana, ou seja, as colheres devem tracionar o feto pelas laterais do mento, passando
pelas eminências malares e por ambos os parietais. Esta é a pegada ideal e, se não conseguida na aplicação
do instrumento, o operador não está autorizado a continuar com a operação.
A tração deve ser simultânea às contrações uterinas e realizada de forma axial, ou seja, sempre no eixo da
pelve materna.
Tipos de fórceps
Os fórceps são classificados em tipos clássicos e especiais. O fórcipe mais usado atualmente, em mais de
90% das aplicações, é o fórcipe de Simpson-Braun.
O fórceps de Simpson serve para praticamente todos os tipos de aplicações, exceto para aplicação quando a
apresentação está em variedade de posição transversa. Neste caso específico, o instrumento mais adequado
é o fórceps de Kielland.
O fórceps de Kielland é também excelente instrumento para realizar rotações mais amplas da cabeça na
pelve, e é usado por muitos para apresentações em variedades de posição posteriores. É o instrumento de
escolha em variedades de posição transversas.
O fórcipe de Piper é um instrumento especialmente desenhado para extração da cabeça derradeira na
apresentação pélvica.
Quadro resumo:
Classificação das operações:
A classificaçãodas operações se baseia na altura da cabeça na pelve. A mais atual é a do American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 2015. Classifica-se:
1. DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO: Há que se destacar aqui que a operação do fórceps em
desprendimento é denominada por alguns livros didáticos de operação do fórcipe de alívio. O couro
cabeludo é visível no intróito vaginal sem separar os lábios; o crânio fetal atingiu o assoalho pélvico;
a sutura sagital está no diâmetro anteroposterior do estreito inferior, ou próximo a ele; a cabeça do
feto está no períneo; a rotação, se necessária, não deve exceder 45 graus.
2. BAIXO: O ponto de maior declive da apresentação está no plano +2 de DeLee ou abaixo dele, mas
não no assoalho pélvico; as rotações podem ser inferiores ou superiores a 45 graus.
3. MÉDIO: A cabeça do feto está acima do plano +2, porém insinuada.
4. ALTO: Cabeça não insinuada ou no limite da insinuação (fórcipe proscrito da prática obstétrica atual).
OBS: lembre-se de que o diagnóstico clínico da insinuação da apresentação cefálica é realizado pelo toque
vaginal é classificado pelos planos de DeLee!
Indicações para o uso de fórceps:
1. Profiláticas:
a. pacientes com doenças gerais quando é inconveniente ou perigoso o esforço expulsivo.
b. pneumopatias, cardiopatias e neuropatias maternas
c. prevenção do sofrimento fetal no período expulsivo prolongado
2. Alívio:
a. É a maior indicação para uso de fórceps
b. Dilatação total do colo uterino, a cabeça fetal baixa e rodada para occipitopúbica, no
assoalho pélvico, começando a se apoiar nos pilares dos levantadores do ânus, realiza-se
episiotomia e extrai-se o feto com o fórcipe.
c. Prevenir a sobredistensão perineal e da fáscia adjacente e, consequentemente, reduzir o
estiramento dos músculos e nervos do assoalho pélvico no segundo período;
d. Reduzir a perda sanguínea materna;
e. Evitar a compressão prolongada da cabeça fetal, preservando-se o encéfalo fetal;
f. Reduzir o esforço e o desconforto do período expulsivo.
3. Maternas:
a. Falha na progressão do parto por insuficiência das contrações (discinesias uterinas).
b. Resistência perineal que a episiotomia não resolve.
c. Sofrimento materno: parturições longas e estafantes que provocam a exaustão materna com
insuficiência da prensa abdominal; mulheres em desespero, mal preparadas para o parto
visando abreviar o período expulsivo.
d. Comorbidades que contra indiquem ou impossibilitem o esforço físico no período expulsivo
(doenças neurológicas, relato de descolamento de retina, história de pneumotórax
espontâneo) e que exibam risco cirúrgico muito alto, desaconselhando a opção pela
cesariana como, por exemplo, cardiopatias valvares, edema pulmonar agudo e crise asmática.
e. Cicatriz uterina prévia como, por exemplo, cesariana anterior, para que o período expulsivo
seja encurtado, reduzindo o número de contrações e o risco de rotura uterina.
f. Dificuldade ou impossibilidade de utilização da prensa abdominal (insuficiência de força
pelas contrações uterinas e/ou pela prensa abdominal): astenia; hérnias abdominais;
anestesia condutiva e exaustão materna, entre outras.
4. Fetais
a. Retenção da cabeça derradeira na apresentação pélvica.
b. Sofrimento fetal agudo no período expulsivo: quando a cesariana não se apresente como a
melhor opção, ou porque o concepto está prestes a nascer, ou por questões circunstanciais,
o emprego do fórcipe reduz o período expulsivo e permite a extração fetal em melhores
condições.
c. - Prematuridade (o fórceps pode reduzir a compressão prolongada sobre a delicada cabeça
do feto prematuro, e reduzir também o tempo do período expulsivo. Pode ser usado em
casos em que a prematuridade não seja extrema).
d. Procedência irredutível de membros e de funículo quando a cabeça fetal está insinuada
indicam extração fetal imediata.
Complicações do uso de fórceps:
1. Maternas:
a. Lacerações de vulva, vagina e de reto;
b. Prolongamento da episiotomia;
c. Laceração uterina;
d. Lesão do reto e bexiga;
e. Aumento da perda sanguínea;
f. Infecção
g. Hematomas
h. Fratura do cóccix
2. Fetais
a. Céfalo-hematoma;
b. Dano cerebral e hemorragia intracraniana; Depressão geral e asfixia;
c. Marca e/ou escoriações e/ou lacerações faciais; Compressões oculares;
d. Paralisia do nervo facial e/ou do hipoglosso; Sequela neurológica tardia;
e. Paralisia braquial;
f. Fratura do crânio.
VÁCUO-EXTRATOR
O uso do vácuo-extrator vem crescendo grada- tivamente no Brasil. É mais usado em alguns países
europeus, como a Inglaterra. Baseia-se na retirada da cabeça fetal por meio de ventosas.
Indicações
As indicações do vácuo-extrator são semelhantes às indicações do fórcipe. Como o instrumento requer
maior tempo para extração fetal, não deve ser preferencial ao fórceps nas situações emergenciais.
As principais indicações incluem:
● Período expulsivo prolongado;
● Cardiopatia descompensada;
● Doença pulmonar;
● Alterações cerebrovasculares;
● Disfunções neuromusculares nas quais o esforço voluntário do período expulsivo for contraindicado
ou impossível;
● Sofrimento fetal.
Contraindicações
As contraindicações incluem:
● Apresentação pélvica;
● Apresentação de bregma;
● Apresentação de face;
● Prematuridade (idade gestacional abaixo de 34 semanas), pois nesta situação há um maior risco de
hemorragias intraventriculares;
● Operador inexperiente;
● Impraticabilidade pela variedade de posição fetal ou altura da apresentação;
● Incerteza da variedade de posição;
● Suspeita de desproporção cefalopélvica.
Condições de praticabilidade:
As condições de praticabilidade assemelham-se às condições de praticabilidade do fórcipe. Os
pré-requisitos para sua aplicação são:
● Apresentação de vértice fletida;
● Variedade de posição conhecida;
● Idade gestacional ≥ 34 semanas;
● Dilatação cervical total;
● Membranas rotas;
● Cateterismo vesical;
● Cabeça fetal no plano zero de Hodge, ou abaixo, ou + 3 de DeLee (palpa-se menos do que dois
quintos da apresentação acima da sínfise púbica);
● Ausência de desproporção cefalopélvica;
● Possibilidade de realizar cesariana em caso de insucesso;
● Operador experiente.