OBSTETRICIA

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Obstetrícia 
ACONSELHAMENTO PRÉ CONCEPCIONAL – DRA MARILIA 
• Avaliação do risco 
• Consulta clínica 
o Avaliação do risco gestacional 
o Avaliação psicossocial 
o Exame físico 
o Exames laboratoriais 
• Idade materna 
o Idade avançada > 35 anos 
o Aumento do risco de infertilidade, malformações e abortamento 
• Doenças previas 
o HAS, DM, hipotireoidismo 
• Suplementação 
o Ácido fólico 
▪ Até 12 semanas 
▪ Diminui a chance de defeito do tubo neural 
▪ Anencefalia e espinha bífida 
o Ômega 3 
▪ Diminui prematuridade? Diminui risco pré-termo? 
o Vitamina D 
▪ Diminui abortamento/TPP 
o Ferro 
▪ Suplementação em caso de anemia ferropriva 
▪ Necessidade no terceiro trimestre 
• Indicativo de qualidade da assistência pré concepcional 
o Gestação planejada 
o 1ª consulta PN antes de 12 semanas 
o Uso de ácido fólico 3 meses antes da concepção 
o Ausência de tabagismo 
o Ausência de depressão não controlada 
o Peso materno IMC >18 e 3 abortos/ Idade avançada/ exposição a teratogênicos 
▪ Técnicas de reprodução assistida 
o Gestações múltiplas geradas por tto de reprodução apresentam desfechos semelhantes aos de 
gestações múltiplas espontâneas 
o Gestações únicas subsequentes a tto de reprodução apresentam maiores complicações 
▪ Ácido Fólico 
o Reduz a incidência de defeitos no tubo neural, como anencefalia e espinha bífida 
o Deve ser iniciado 30 dias antes da concepção e deve ser mantida até 12ª semana de gestação 
o Redução do risco de PE, abortamento, baixo peso ao nascer, morte fetal intrauterina, morte neonatal 
e autismo 
▪ Ômega 3 
o Ingestão desde o início da gestação associou a risco reduzido de nascimento pré termo em gestação 
com feto único 
▪ Vitamina D 
o Em casos de deficiência comprovada com dosagem sérica em gestantes de alto risco 
▪ Micronutrientes 
o Excesso de vitaminas e minerais no ambiente placentário ocasiona mais estresse oxidativo, 
podendo levar a distúrbios gestacionais 
o Vitamina A e D em excesso podem ser teratogênicas 
▪ Ferro 
o As necessidades de ferro são muitos maiores na gravidez sobretudo no terceiro trimestre 
▪ Obesidade 
o Perda de peso no período pré concepcional (10%) está associada a redução de risco de pré 
eclampsia, diabetes gestacional, parto pré-termo, macrossomia fetal e morte fetal intrauterina 
▪ Exercícios físicos 
o Moderados, pelo menos 30 minutos por 150 minutos por semana 
▪ Hábitos e ambiente 
o Álcool 
▪ Impacta no crescimento fetal e desenvolvimento em todos os estágios da gestação, além de 
estar associado a defeitos congênitos e deficiências no desenvolvimento, incluindo 
problemas neuro cognitivos e comportamentais 
o Tabagismo 
▪ Redução do crescimento fetal aumenta 2 a 3x 
▪ Associado a subfertilidade e aborto espontâneo, alem de aumentar o risco de diversas 
complicações obstétricas, como gestação ectópica, prematuridade, ruptura prematura de 
membranas, placenta previa e descolamento de placenta 
o Cafeina 
▪ Pode ocasionar perdas gestacionais e a redução de peso do RN 
▪ É recomendado limitar para 200 mg/dia 
o Peixe 
▪ Contaminação por mercúrio 
▪ A concepção 
o Recomendações 
▪ Se ciclo regular, as relações sexuais sem proteção deverão começar 5 dias antes da data 
prevista para a ovulação (9º dia/ciclo de 28) e acontecer em dias alternados até o 5º dia após 
a ovulação (19º/ ciclo de 28) 
o 9 objetivos 
▪ 1. Gestação planejada. 
▪ 2. Primeira consulta pré-natal antes das 12 semanas de gestação. 
▪ 3. Uso de ácido fólico iniciado pelo menos 3 meses antes da concepção. 
▪ 4. A ausência de tabagismo. 
▪ 5. Ausência de depressão não controlada. 
▪ 6. Peso materno ideal (IMC > 18 epela compressão temporária do 
cordão umbilical. 
▪ As repercussões fetais dependem da intensidade e da duração da 
compressão e da reserva fetal. 
▪ Não correspondem consistentemente a hipoxia fetal 
o DESACELERAÇÃO INTRAUTERINA PROLONGADA 
▪ 
▪ Queda da FCF de pelo menos 15 bpm por ≥ 2 minutos 
▪ Se a queda durar mais de 10 minutos considera-se mudança da linha 
de base 
▪ A queda pode significar hipoxia aguda devido a compressão ou a 
prolapso de cordão, DPP ou ruptura uterina. Pode ser causada por 
eventos reversíveis, como analgesia epidural, toque vaginal ou 
taquissistolia uterina 
▪ Medidas simples podem reverter o quadro, como mudança de 
decúbito, parada da infusão de ocitocina e hidratação materna. 
o ESPICAS 
▪ 
▪ Quedas bruscas da FCF > 15 pbm (em geral 60-90 bpm) que duram 
menos de 15 seg 
▪ Não estão associadas a comprometimento fetal e sua causa é 
desconhecida 
▪ Geralmente são causadas por compressão transitória do cordão 
▪ Padrão Sinusoidal 
• 
• Variação visível em formato de onda na linha de base da FCF com frequência de 3 a 
5 por minuto que persistem por 20 min ou mais 
• Reflete anemia grave do feto 
• Geralmente associado a incompatibilidade Rh 
• Necessário intervenção urgente 
o ATIVIDADE INTRAUTERINA 
▪ É quantificada em números de contrações uterinas em uma janela de 10 minutos em um 
período de avaliação de 30 minutos 
▪ São igualmente importantes a duração, a densidade e o relaxamento entre as contrações 
▪ Atividade intrauterina normal 
• ≤ 5 contrações em 10 minutos 
▪ Taquissistolia 
• > 5 contra em 10 minutos 
o CLASSIFICAÇÃO DA CTG 
 
1. Cardiotocografia anteparto de repouso, basal ou sem estresse 
2. Cardiotocografia de estresse 
3. Cardiotocografia intraparto 
• Categoria I 
o FCF da linha de base entre 110 e 160 bpm 
o Variabilidade entre 6 e 25 bpm 
o Ausência de desacelerações tardias ou variáveis 
o Desacelerações precoces presentes ou ausentes 
o Acelerações transitórias presentes ou ausentes 
o É preditivo de equilíbrio ácido básico normal do feto no momento da 
observação 
• Categoria II 
o Traçados que não podem ser classificados como categoria I nem III 
o Incluem qualquer um dos grupos de alterações a seguir: 
▪ Alterações da linha de base: 
• Taquicardia 
• Bradicardia não acompanhada de variabilidade ausente. 
▪ Alterações da variabilidade: 
• Variabilidade mínima 
• Variabilidade ausente não acompanhada de desacelerações 
recorrentes 
• Variabilidade aumentada. 
o Ausência de acelerações transitórias depois de estimulação. 
o Desacelerações variáveis acompanhadas de variabilidade mínima ou normal. 
o Desacelerações prolongadas (2 min e 10 min de duração). 
o Desacelerações tardias recorrentes com variabilidade normal 
o Desacelerações variáveis com características patológicas (retorno lento à 
linha de base, ombros posteriores na recuperação). 
• Categoria III 
o Ausência de variabilidade e uma das condições a seguir: 
▪ Desacelerações tardias recorrentes, pelo menos 50% das contrações 
em um período de aproximadamente 20 minutos 
▪ Desacelerações variáveis recorrentes 
▪ Bradicardia 
▪ Padrão sinusoidal 
o Está associada a equilíbrio acido base anormal no momento da 
observação e requer intervenção rápida 
o Requer intervenção imediata e reanimação intraútero 
o LAUDO 
▪ 
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO 
▪ Definição 
o É a formação de anticorpos maternos contra antígenos de hemácias fetais, podendo levar a 
significativa hemólise e a anemia no feto ou recém-nascido 
▪ Características 
o Causada principalmente pela incompatibilidade do sistema Rh (antígeno D) 
▪ mãe Rh – e feto Rh +; 
o Contato prévio materno com antígenos sem uso de profilaxia (imunoglobulina anti Rh) 
o Hemólise fetal e consequente anemia – em casos graves, podendo haver hidropsia e até mesmo 
morte intrauterina 
o Como consequência, há eritropoiese extramedular e liberação de hemácias imaturas (eritroblastos): 
Eritroblastose fetal 
o Se o recém-nascido estiver comprometido, há necessidade de exsanguinotransfusão para evitar 
kernicterus 
▪ Causa 
o Principal causa é incompatibilidade do grupo sanguíneo Rh que é um dos 50 antígenos do grupo 
Rh. 
o Existem outros antigenos associados de maneira menos frequente, como antígenos C, c, E, e (do 
sistema Rhesus), bem como outros grupos de antígenos de hemácias (ABO, Kell, Duffy, MSN, Kidd, 
Lutheran) 
▪ Fisiopatologia 
o A exposição materna ao antígeno pode acontecer por transfusão prévia com sangue não testado ou 
durante a gestação (sangramento feto-materno) e/ou em partos anteriores de fetos Rh-positivos, 
momento no qual não se realizou profilaxia; 
o 1ª exposição: resposta imune primária; 
o Reposta imune primária: produção lenta de IgM (não atravessa a placenta); 
o Exposição subsequente: produção anticorpos anti-Rh IgG (atravessam a placenta); 
o Exposição materno menos frequentes: abortos, amniocentese, biopsia de vilo coriônico, trauma, 
versão externa, morte intrauterina e exposição materna a hemácias de sua mãe Rh positiva 
o Apenas 0,1 ml de sangue fetal incompatível já são capazes de provocar respota imune materna, que 
pode iniciar lentamente a produção de anticorpos e aparecer clinicamente de 5 a 15 semanas após 
exposição 
o A resposta primaria depende da quantidade de sangue a qual a mae foi exposta 
o Após a passagem transplacentária, os anticorpos maternos da classe IgG ligam-se aos sítios 
antigênicos das hemácias fetais, ativando o sistema reticulo endotelial (macrófagos) e causando 
hemólise. -> responsável pela anemia havendo acúmulo a eritropoiese que acaba sendo realizada 
em locais extramedulares liberando hemácias imaturas nucleadas (eritroblastos) na circulação fetal 
o Simultaneamente a hemólise aumenta a taxa de bilirrubina indireta, que passa para o líquido 
materno para a placenta 
o A consequente anemia fetal tem como piores desfechos a hidropsia, a insuficiência cardíaca e a 
morte intrauterina 
▪ Quadro Clínico 
o Quadro clínico pode surgir somente ao nascimento ou já ter acometimento fetal intraútero – anasarca 
ou morte fetal intrauterina; 
o Alterações em gestantes com história prévia de gestação sem uso de profilaxia, ou em casos mais 
raros, transfusão sanguínea prévia; 
o Cerca de 45 a 50% dos conceptos apresentam discreta anemia com icterícia leve. 
▪ A anemia pode agravar-se com alguns dias de vida, em razão da persistência de anticorpos 
anti-D na circulação fetal. 
o Cerca de 25 a 30% apresentam certo grau de hepatoesplenomegalia, anemia moderada e 
icterícia precoce, aparecendo nas primeiras 24 horas de vida. 
▪ Na ausência de exsanguinotransfusão, a hiperbilirrubinemia aumenta e pode provocar a 
impregnação dos núcleos da base (kernicterus), levando à morte ou a sequelas neurológicas 
graves (surdez, espasticidade, coreoatetose). 
o Cerca de 20 a 25% apresentam anasarca (hidropsia fetal), insuficiência cardíaca e óbito, seja 
no útero, seja no período neonatal. 
▪ No RN, a icterícia é precoce, havendo também hepatoesplenomegalia e focos 
extramedulares de hematopoiese. Metade desses fetos desenvolve anasarca entre 18 e 30 
semanas de gestação. 
▪ Diagnostico 
o Rastreamento de anticorpos anti-D (CI – coombs indireto) no sangue de gestantes Rh negativas; 
o Sinais fetais de comprometimento – USG; 
o 
▪ Manejo da primeira gestação aloimunizada 
o A primeira gestação afetada por aloimunização Rh(D) em geral cursa com baixos títulos de anti-D 
no início e não evolui para anemia fetal grave, ou a paciente a desenvolve tardiamente (no fim do 
segundo trimestre ou no terceiro trimestre); 
o Determinação do RhD fetal para identificar se o feto é risco (RhD positivo) ou não. Se o pai for RhD 
positivo heterozigoto, ele tem 50% de chance de ter um bebe RhD negativo 
o Nos RhD positivos deve=se realizar o acompanhamento de Coombs indireto materno 
▪ Teste de rastreamento, e não teste diagnostico de anemia graveo 
o Se CI ≥ 1:16: considera-se valor crítico -> avaliar se há anemia fetal! 
▪ Avaliação da anemia fetal 
o 
o Para avaliar se há anemia fetal, deve-se realizar US obstétrica com doppler para avaliar o pico de 
velocidade sistólica da artéria cerebral média 
▪ Avaliação da anemia fetal PVS- ACM 
o O PVS-ACM reflete a circulação hiperdinâmica do feto anêmico, ou seja, o aumento da velocidade 
das hemácias do feto pela queda da viscosidade sanguínea causada pela anemia; 
o O PVS-ACM aumenta principalmente devido à diminuição da Hb fetal e conforme a IG. Assim, os 
resultados do PVS-ACM (cm/s) devem ser convertidos em múltiplos da mediana (MoMs, multiplex 
of the median) e corrigidos para a IG; 
o Se PVS-ACM ≤ 1,5 MoM (ausência de anemia moderada a grave), deve-se repetir o exame a cada 
1 a 2 semanas, avaliar o bem-estar fetal sistematicamente após 30 a 32 semanas e, permanecendo 
estável, programar o nascimento em torno de 37 a 38 semanas de IG; 
o Se PVS-ACM > 1,5 MoM, há chance alta de anemia fetal moderada a grave, mas a Hb e o 
hematócrito (Ht) fetais devem ser verificados, sendo realizada a transfusão intrauterina (TIU) 
somente se Hbo A distocia de ombro é uma emergência obstétrica, e seu manejo exige amplo conhecimento da 
fisiologia do parto e das manobras utilizadas para a resolução dessa intercorrência tão importante 
e não previsível. 
o Fluxogramas de atendimento são fundamentais para orientar e padronizar o manejo, bem como 
para reduzir desfechos não favoráveis. A equipe obstétrica, por essas razões, necessita ter 
conhecimento claro desse fluxograma. 
o O treinamento teórico e prático, realizado periodicamente, é imprescindível para que a equipe 
esteja preparada para uma situação que envolve estresse e necessidade de medidas precisas e 
eficientes em um curto espaço de tempo. 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
▪ Definição 
o Feto insinua-se na pelve de nádegas ou com membros inferiores; 
o Aproximadamente 30% dos fetos com menos de 28 semanas são pélvicos, porcentagem esta que 
se reduz para 16% com 32 semanas de gestação e para 3 a 4% em fetos a termo. A versão 
espontânea pode ocorrer em qualquer momento da gestação; após 36 semanas, a versão cefálica 
ocorre em até 25% dos fetos em apresentação pélvica; 
o O formato piriforme do útero favorece o posicionamento do feto na cavidade uterina e explica a 
predominância das apresentações cefálicas nos fetos a termo, tentando acomodar o polo pélvico, 
mais volumoso e móvel, no fundo uterino, que é mais amplo. Nos prematuros, a frequência da 
apresentação pélvica aumenta, pois, nesse período, o polo cefálico é maior; 
o Fatores que podem predispor uma apresentação pélvica: 
▪ Prematuridade; 
▪ Multiparidade (devido ao relaxamento da musculatura uterina); 
▪ Malformações e tumores uterinos (útero septado, útero bicorno, miomatose uterina); 
▪ Malformações fetais congênitas (especialmente hidrocefalia e anencefalia); 
▪ Gemelaridade; 
▪ Brevidade de cordão; 
o Fatores que podem predispor uma apresentação pélvica: 
▪ Inserção anômala da placenta; 
▪ Alterações da quantidade de líquido amniótico (polidrâmnio e oligoidrâmnio); 
▪ Crescimento intrauterino restrito; 
▪ Apresentação pélvica na gravidez anterior também é um fator predisponente, sendo esta 
sete vezes mais comum em pacientes com história prévia de parto pélvico; 
▪ Classificação 
o 
▪ Diagnostico 
o Palpação abdominal: manobras de Leopold (polo cefálico, duro e com “rechaço” localizado no 
fundo uterino, e a nádega, percebida como uma formação irregular e redutível no estreito superior 
da pelve materna, sugerem fortemente apresentação pélvica); 
o Ausculta cardíaca acima da cicatriz umbilical; 
o Toque vaginal: 
▪ Apresentações pélvicas incompletas, pode-se palpar o sacro, as tuberosidades isquiáticas, 
o sulco interglúteo e o ânus e até mesmo a genitália externa. Nessas pacientes, a linha de 
orientação é o sulco interglúteo, e o ponto de referência mais acurado para o diagnóstico 
de apresentação pélvica é o sacro fetal; 
▪ Apresentações pélvicas completas: tocam-se os pés, junto à nádega; 
o • Ultrassonografia; 
▪ Via de parto 
o Sempre que possível encorajar a versão cefálica externa se a paciente deseja PV; 
o Preferencialmente se não ocorre versão: CESÁREA; (pouca prática dos obstetras, alto risco de 
complicações); 
o Não é indicação absoluta (levar em conta desejo da paciente + experiência do obstetra); 
o Situações de apresentação PÉLVICA que CONTRAINDICAM parto normal: 
▪ - Peso fetal 3.500 g. 
▪ - Prematuridade (idade gestacional entre 26-34 semanas). 
▪ - Ruptura prematura de membranas. 
▪ - Malformações fetais. 
▪ - Hiperextensão da cabeça fetal. 
▪ - Trabalho de parto disfuncional. 
▪ - Apresentação pélvica incompleta (modo de pés ou de joelhos). 
▪ - Primiparidade (exceto as pacientes que apresentam condições ideais para parto 
transvaginal). 
▪ Assistência ao parto pélvico 
o O parto pélvico processa-se em três segmentos, com dificuldades crescentes à medida que 
progride. De acordo com sua sequência, são eles: desprendimento do polo pélvico, 
desprendimento dos ombros e desprendimento da cabeça. 
o O maior problema no parto vaginal é a possibilidade de o corpo do feto passar por um colo uterino 
incompletamente dilatado, levando à não passagem da cabeça. Por essa razão, é imperativo evitar 
a tração prematura dos pés ou do corpo fetal. A regra cardinal do parto pélvico é evitar manipular o 
feto até que a expulsão tenha ocorrido até o nível do umbigo. 
▪ Critérios 
o Modo de nádegas ou completo (o modo de pés ou a modalidade composta contraindicam o parto 
transpélvico). 
o Peso fetal entre 2.500 e 3.500 g. 
o Idade gestacional > 36 semanas. 
o Cabeça fetal fletida. 
o Pelve materna adequada. 
o Trabalho de parto eutócico com boa proporção feto -pélvica. 
o Ausência de malformações (como hidrocefalia, meningomielocele, etc.). 
o Dilatação completa. 
o Obstetra experiente com auxiliar treinado. 
o Disponibilidade de anestesia /analgesia. 
o Acompanhamento de neonatologista. 
▪ Manobra de Bracht 
o MANOBRA DE BRACHT: uma vez desprendidas as nádegas com o bitrocanteriano no diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior, há uma rotação espontânea de 90 °, ficando o dorso fetal 
dirigido para cima, principalmente nas apresentações pélvicas incompletas, em que os membros 
ficam junto ao abdome fetal. As nádegas sobem em direção à sínfise púbica, e, uma vez 
desprendida parte do tronco, quando a parturiente está em posição supina, o feto tende a “cair” por 
ação da gravidade. 
o Antes da manobra: alça de cordão; 
o Os braços devem desprender -se espontaneamente com os ombros atravessando o estreito 
inferior da bacia no diâmetro transverso. A seguir, durante o desprendimento da cabeça, o auxiliar 
pode exercer uma leve pressão suprapúbica, quando, com o movimento do tronco fetal em direção 
ao hipogástrio materno, há liberação do mento, da boca e das demais partes da face e o polo 
cefálico do nascituro. 
▪ Manobra de Rojas 
o Para a liberação de braços estendidos, ou na falha da manobra de Bracht para liberação dos 
ombros e da cabeça; 
o Faz-se tração axial constante e efetua-se a rotação, de 180°, do tronco fetal da direita para a 
esquerda, e vice-versa, havendo transformação do ombro posterior em anterior até que o anterior 
fique sob o púbis e permita a introdução do dedo indicador na dobra do cotovelo e, por leve tração, 
a liberação do membro. Segue -se, pela manobra de rotação, a transformação do membro 
posterior em anterior e, em ato contínuo, a sua liberação; 
▪ Manobra de Deventer Muller 
o É uma manobra menos utilizada para a liberação dos membros superiores. 
o O feto é segurado pela pelve e roda-se o tronco, deixando-se o biacromial no diâmetro 
anteroposterior da pelve; efetua-se a tração para baixo até a cintura escapular e, com um 
movimento de oscilação, procede-se à liberação do membro anterior. 
o Segue-se o movimento de tração e oscilação para cima e liberação do braço posterior 
▪ Manobra de Pajot 
o Introduz-se a mão na vagina, coloca-se o polegar na axila, o dedo indicador ao longo do úmero e o 
médio na prega do cotovelo, onde a tração é exercida. 
▪ Manobra de Mauriceau 
o Liberação de cabeça derradeira; 
o O corpo do feto é apoiado sobre a face ventral do antebraço do médico. Os dedos indicador e 
médio são introduzidos na boca do feto, sobre a língua. Os dedos indicador e médio da mão 
oposta são colocados na fúrcula da região cervical do feto. Segue -se o movimento conjunto de 
flexão (dedos da boca) e de tração e flexão da cabeça (dedos da fúrcula) de tal maneira que o 
occipital fique subpúbico; 
o O médico se aproxima da região perineal materna e executa com as mãos um movimento de 
circundução da cabeça fetal em torno do púbis para a liberação do polo cefálico. Simultaneamente, 
o auxiliar fará pressão sobre o abdome, na entrada da pelve, para auxiliar a liberação da cabeça 
fetal;▪ 9. Suspensão de teratógenos. 
 
O TRAJETO DO PARTO, ANATOMIA FETAL, CONTRATILIDADE UTERINA E MECANISMO DO PARTO – 
DRA TAIS 
• Divisão da bacia óssea 
o GRANDE BACIA 
o PEQUENA BACIA 
▪ ESTREITO SUPERIOR 
• Conjugata anatômica/vera 
o Linha que une a borda superior da sínfise púbica e o promontório 
o Medida +/- 11,5cm 
• Conjugata obstétrica 
o Distância entre promontório e face interna da sínfise púbica 
o Corresponde ao espaço real do trajeto da cabeça fetal (10,5cm) 
• Conjugata diagonal 
o Linha que une promontório a borda inferior do osso publico avaliada pelo 
toque vaginal (12cm) 
▪ ESTREITO MÉDIO 
• Determinada pela borda inferior do púbis e pelas espinhas isquiáticas 
• Anteroposterior */- 11,5 cm e biciatico 10,5 cm 
• 0 de De Lee 
▪ ESTREITO INFERIOR 
• Os pontos de referência são as partes moles 
• Delimitado 
o anteriormente pela borda inferior do osso púbico 
o lateralmente pelos músculos sacroiliacos 
o posteriormente pelos músculos isquiococcigeos 
• Tipos de pelve 
o Ginecoide, Androide, Antropoide, Platipeloide 
• Anatomia fetal 
o Fontanela posterior/lambda 
o Fontanela anterior/bregma 
o Diâmetros 
▪ Occipitofrontal 12 cm 
▪ Subocciptobregmatico 9,5 cm 
• Estática fetal 
o SITUAÇÃO 
▪ Relação entre o eixo fetal e o materno 
▪ Maior eixo uterino com maior eixo fetal 
▪ Tipos 
• Longitudinal: eixo fetal materno coincidem 99% 
• Transversal: eixo fetal materno são perpendiculares 
• Obliqua: inclinação e transição entre o eixo transversal e longitudinal 45º 
▪ Pode mudar próximo ou durante o trabalho de parto 
o APRESENTAÇÃO 
▪ Parte fetal que ocupa o estreito superior da pelve materna onde se insinuara 
▪ Sentido por meio da palpação ou pelo exame de toque 
▪ O polo que desce primeiro na pelve 
▪ Tipos 
• Cefálica: a cabeça se apresenta no estreito superior 
• Pélvica: o polo pélvico se apresenta no estreito superior 
• Cormica: de ombros 
o ATITUDE 
▪ Relação do feto com o próprio eixo 
▪ Flexão ou extensão 
▪ Fletida, bregma, fronte, face 
o POSIÇÃO 
▪ Em relação do dorso fetal com pontos de referências do abdome materno 
▪ Esquerda: quando o dorso do feto se apresenta a esquerda do abdome materno 
▪ Direita: quando o dorso do feto se apresenta a direita do abdome materno 
▪ Anterior: quando o dorso do feto é voltado para diante do abdome materno 
▪ Posterior: quando o dorso do feto é voltado para trás do abdome 
• Contratilidade uterina 
o Avaliação manual 
o Presença ou ausência de contrações 
o Número de contrações em 10 minutos 
o Quanto tempo dura cada uma 
o Início do trabalho de parto: 2 a 3 contrações de 20 a 30 segundos por 10 minutos 
o Tônus: (Pressão mínima do útero entre as contrações) 8 a 12 mmHg 
o Intensidade 
▪ Gravidez 2 a 4 mmHg 
▪ Braxton Hicks 10 a 20 mmHg 
▪ Parto > 25 mmHg a 50mmHg 
• Mecanismo do parto 
o Modificação na posição fetal durante sua passagem pelo canal do parto 
o Apresentação cefálica de vértice é a mais comum 
o Fases do mecanismo de parto 
▪ Encaixamento/insinuação 
▪ Flexão 
▪ Descida 
▪ Rotação interna 
▪ Deflexão 
▪ Rotação externa 
▪ Desprendimento das espaduas 
 
PREMATURIDADE 
• Pré termo (20ª-37ª) 
o Prematuridade extrema 40 segundos em 10 minutos 
▪ >4 contrações efetivas em 20 minutos 
o Modificações cervicais 
▪ Dilatação cervical ≥ 3 cm 
• Manejo 
o INIBIÇÃO DO TPP: TOCOLISE 
▪ Prolongar a gestação por tempo suficiente para que intervenções sejam concluídas 
• Corticosteroide: maturação pulmonar 
• Sulfato de magnésio: neuro proteção do neonato 
• Transferência para centro de referência 
▪ Indicação entre 24-34 semanas 
• 34 semanas !36s6d 
▪ Betametasona 24 mg (12mg IM de 24/24h, 2 doses) 
▪ Dexametasona 6 mg IM a cada 12h (4 doses) 
▪ É controverso na presença de infecção ovular ou infecção materna 
▪ É contraindicado em úlcera péptica sangrante 
▪ Em diabéticas considerar insulina em bomba de infusão 
o PROFILAXIA DA INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCO GRUPO B 
▪ A presença de EGB associa a sepse neonatal precoce 
▪ Penicilina cristalina 
• Ataque: 5 MI de UI EV 
• Manutenção: 2,5 MI de UI EV 4/4h 
▪ Ampicilina 
• Ataque: 2g EV 
• Manutenção: 1g 4/4h 
o NEUROPROTEÇÃO FETAL SULFATO DE MAGNÉSIO 
▪ Administração até o nascimento para TPP 5 
o Gestação atual 
▪ Gravidez múltipla + antecedentes de TPP 
▪ Colo curto 
▪ ISTs 
▪ Vaginose bacteriana 
▪ Bacteriúria 
▪ Fertilização assistida 
▪ Amniocentese 
▪ Cirurgia abdominal na gestação 
▪ Polidrâmnio 
▪ Infecção periodontal 
o Características demográficas, nutricionais e sociais 
▪ Extremo de idades 
▪ Tabagismo, etilismo, uso de drogas 
▪ Deficiência nutricional 
▪ Etnia afrodescendente 
▪ Baixo nível socioeconômico 
▪ Baixa escolaridade 
▪ Vítima de violência 
▪ Depressão 
▪ Poluentes ambientais 
• Contraindicações para inibição do trabalho de parto pré-termo 
o Absolutas 
▪ Doença cardiovascular ou renal grave 
▪ Hipertensão arterial não controlada 
▪ Pré-eclâmpsia grave 
▪ Diabetes não controlado 
▪ Descolamento prematuro da placenta 
▪ Infecção ovular 
▪ Anormalidades fetais incompatíveis com a vida 
▪ Morte fetal 
▪ Gestação ≥ 36 semanas 
▪ Condição fetal não tranquilizadora 
o Relativas 
▪ Doença cardiovascular ou renal controlada 
▪ Hipertensão arterial controlada 
▪ Diabetes controlado 
▪ Ruptura prematura de membranas* 
▪ Restrição de crescimento fetal 
▪ Aloimunização Rh 
▪ Gestação com 34semanas ou mais 
▪ Infecção respiratória grave 
▪ Sangramento materno com instabilidade hemodinâmica 
▪ Contraindicação ao agente tocolítico (ver disponibilidade de outro agente) 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES 
RUPREME 34 
Interrupção
Profilaxia para EGB 
(se indicado)
+ FEBRE 
• Contraindicação absoluta de inibição do TPP 
▪ Preferir parto normal 
▪ Tto 
• Esquema 1: clindamicina/ gentamicina 
• Esquema 2: ampicilina/gentamicina/metronidazol 
▪ Manter ATB até 48h após parto ou 48h após utltimo pico febril 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
• PERÍODOS 
o PRIMEIRO PERÍODO (DE DILATAÇÃO) 
▪ Intervalo desde o início do TP até a dilatação completa 
▪ FASE LATENTE 
• Apresenta duração variável 
• Caracterizada pela dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm (Velocidade de 
dilatação cardiotocografia 
▪ Avaliação da progressão do TP 
• Partograma 
o Identificação do TP disfuncional 
o Avalição da dilatação e da descida a cada 2/4h 
o Dinâmica uterina a cada hora 
o BCF a cada 30 minutos caso não haja fatores de risco 
o ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO – EXPULSÃO 
▪ BCF é mandatório 
▪ Dilatação completa 
▪ O período expulsivo compreende a fase passiva (sem puxo) e fase ativa (com puxo) 
▪ Ausculta BCF a cada 5 minutos (sem fator de risco) 
▪ Toque vaginal a cada 1 ou 2h (sem consenso) 
▪ Tempo de duração 
• 2h nulípara sem analgesia 
• progressão mais lenta 
• Aguardar puxos maternos -> se BFC tranquilizador 
• Posição do parto: escolha da paciente 
• Clampeamento tardio 1-3 min (melhora dos níveis de hemoglobina) 
▪ Episotomia 
• Corpo perinealagudo 
• Cesariana 
• Instrumentalização de parto 
o ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO 
▪ Ocitocina 10 UI IM imediatamente após nascimento 
• Intuito de diminuir a perda sanguínea puerperal e prevenir a hemorragia por atonia 
uterina 
▪ Massagem uterina 
▪ Tração controlada do cordão umbilical 
▪ ! 30-40 min não dequitou – cx, anestesia, curetagem e curagem 
o ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO 
▪ 1h após a saída da placenta 
▪ Ambiente controlado 
▪ Verificais 
• Sinais vitais 
• Grau de contratura uterina 
• Laceração de trajeto 
• Presença de hemorragia 
o Principal causa: hipotonia uterina 
 
ABORTAMENTO 
• DEFINIÇÃO 
o Interrupção da gravidez antes de 20 semanas ou com peso fetal 7 sem BCF 
o ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
▪ Ocorrência de sangramento vaginal e dor abdominal associada a dilatação cervical 
▪ Pode ocorrer exteriorização de líquido amniótico = ruptura bolsa 
o ABORTAMENTO INCOMPLETO 
▪ Eliminação espontânea parcial do material intraútero 
▪ Sangramento e dor abdominal significativos = repercussão hemodinâmica 
o ABORTAMENTO COMPLETO 
▪ Todo conteúdo gestacional é eliminado 
o ABORTAMENTO INFECTADO 
▪ Abortamento comumente provocado associado a infecção uterina 
▪ Febre, dor abdominal, sangramento vaginal com odor fétido e eliminação piosanguinolenta 
pelo colo uterino 
o GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
▪ Presença de saco gestacional com diâmetro médio de 25 mm ou mais que não tem embrião 
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
o Doença trofoblastica gestacional 
o Sangramento não obstétrico 
o Gestação ectópica 
o Hematoma subcorionica 
• CONDUTA 
o AMEAÇA DE ABORTO 
▪ Suporte emocional 
▪ Orientações de retorno se aumento do sangramento 
▪ Utrogestan 
▪ Repouso relativo 
o ABORTAMENTO COMPLETO 
▪ Endométrio 35 
▪ Peso > 50 
▪ Altura▪ Exame de abdome 
▪ Exame dos membros inferiores 
▪ Pesquisa de edema (face, tronco, membros) 
o Exame físico específico 
▪ Exame clínico das mamas 
▪ Palpação obstétrica/ identificação da apresentação fetal 
▪ Medida da altura uterina 
▪ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar após 12 semanas) 
▪ Inspeção dos genitais externos 
▪ Exame especular e toque vagina obrigatórios para avaliação das condições do colo uterino 
e para coleta de material para exame colpocitológico 
o Manobra de Leopold 
▪ Método para determinar a posição fetal dentro do útero 
▪ Maior dificuldade em obesas, caucasiano > oriental) 
▪ Interrupção recente (até 1 mês) do uso de contraceptivo oral 
▪ Técnicas de reprodução assistida (FIV ou ICSI) 
o Superfecundação 
▪ Fertilização de 2 óvulos em coitos diferentes no mesmo ciclo menstrual 
▪ Só é possível comprová-la sendo flagrantes as dessemelhanças dos filhos ou evidenciada a 
dupla paternidade por tesde de DNA 
o Diagnostico 
▪ Parâmetros que podem assegurar zigotia 
• Na USG, sexos diferentes asseguram a dizigotia 
• Grupos sanguíneos distintos atestam a dizigotia 
• Mais de um corpo lúteo na gestação inicial sugere gestação dizigotia 
• Diagnostico USG 
o A USG define o tipo de gestação gemelar quanto ao número de placentas e sacos aminioticos a 
partir de 6-7 semanas 
o Quanto mais tardio o exame, mais difícil atestar corionicidade 
o As placentas podem apresentar-se fundidas e a visualização das membranas dos amnios também 
é prejudicada 
o Na monocorionica e monoaminiotica os 2 embriões são vistos e um único saco gestacional, não se 
visualizando membrana entre eles 
o Na monocoriônica e diamniótica, os 2 embriões estão num único anel, porém separados por uma 
membrana 
• Apresentação Clínica 
o Anamnese 
▪ Informações sobre tratamento de infertilidade 
▪ História familiar ou pessoal de gemelaridade 
▪ Uso recente de contraceptivos orais 
▪ Náuseas e vômitos são mais frequentes e intensos nas gestações múltiplas 
o Exame físico 
▪ Aumento desproporcional do fundo uterino e da circunferência abdominal 
▪ Diagnostico diferencial: gestação molar, miomatose uterina, massa anexial etc. 
▪ BCF de 2 ou mais fetos com zona silenciosa entre os focos e com diferença de frequência 
de >= 10 bpm 
▪ Identificação dos polos cefálicos 
o Assistência a gestação gemelar 
▪ Crescimento exagerado do útero: desconforto materno, dispneia e uropatia obstrutiva 
▪ A PA requer maior atenção: risco de hipertensão e pré eclampsia é 4x maior 
▪ Acompanhamento seriado do crescimento dos fetos pela USG a partir do 2º trimestre 
(placentação desigual) 
▪ Mais de 50% dos gemelares e de 90% dos trigemelares nascem prematuros (média de 35 e 
32 semanas respectivamente) 
▪ A duração prolongada esta associada com morte intrauterino, portando sua resolução não 
deve ultrapassar 38 semanas 
• Complicações das gestações monocorionicas 
o Síndrome da transfusão feto-fetal 
▪ Aparece geralmente no 2º trimestre e complica cerca de 15% das gestações 
monocorionicas 
▪ Decorre de anastomoses entre circulações feto placentárias (A-A, V-V ou A-V) 
▪ O feto doador apresenta palidez, CIUR, hipoglicemia e oligodramnia 
▪ O feto receptor apresenta pletora, hidropsia, fenômenos trombóticos, insuficiência cardíaca 
e polidramnia 
▪ A fotocoagulação com laser das comunicações vasculares através de fetoscopia revela 
sobrevida de 70% 
▪ Interrupção da gravidez após 32-34 semanas (Rezende). Varia com a qualidade da 
assistência da UTI neonatal 
o Gêmeos conjugados 
▪ Divisão tardia de um único ovo fecundado após 13º dia pós concepção por falha na divisão 
da linha mediana na placa germinativa 
• Parto gemelar 
o Pioram o prognostico fetal no parto 
▪ Apresentação anômalas 
▪ Discinesias uterinas 
▪ Distocias posicionais 
▪ Acidentes específicos da gestação multipla e da prematuridade: prolapso de cordão, DPP, 
atonia uterina 
• Assistência ao trabalho de parto 
o Um pediatra para cada feto com conhecimento de técnica de RCP. 
o Monitorização frequente dos sinais vitais maternos, acesso venoso e estoque para eventual 
transfusão sanguínea. 
o Disfunções da atividade uterina: ocitócitos. 
o Amniotomia é permitida. 
• Escolha da vida do parto 
o Essenciais 
▪ conhecimento da corionicidade, 
▪ volume de líquido amniótico, 
▪ estimativa de peso, 
▪ estática e bem-estar fetais. 
o Indicações de cesárea eletiva 
▪ gestações trigemelares ou multifetais, 
▪ gêmeos monoamnióticos, 
▪ gêmeos unidose 
▪ casos de transfusão feto-fetal. 
o Fatores considerados de maior relevância 
▪ Viabilidade dos fetos: 
• conceptos inviáveis e 35 (extremos) 
▪ Peso pré gestacionalBiofísico Fetal; 
o Ordem 
▪ 
o O mecanismo adaptativo de redistribuição do fluxo sanguíneo fetal secundário à hipoxemia provoca 
a diminuição progressiva do volume de LA (MBV p95 
• US Doppler ACM, CTG e PBF semanalmente 
▪ Doppler Aumb alterado Diast. 0/reserva 
• Interação e US doppler do Ducto Venoso se p90 para IG 
o Macrossômico 
▪ Peso ao nascer >4000g ou 4500g independente da IG 
o Desfechos perinatais adversos associados a macrossomia fetal 
▪ 
o Fatores de risco 
▪ Hiperglicemia materna na gestação; 
▪ Diabetes melito prévio ou gestacional; 
▪ Obesidade pré-gestacional; 
▪ Ganho de peso excessivo na gravidez; 
▪ Dislipidemia; 
▪ História prévia de bebê macrossômico; 
▪ Pós-datismo; 
o Prevenção 
▪ Melhoria do padrão nutricional; 
▪ Controle do ganho de peso gestacional; 
▪ Prática de exercícios físicos antes e durante a gestação; 
▪ Dieta de baixo índice glicêmico em gestantes com hiperglicemia; 
▪ Cirurgia bariátrica pré-gestacional em mulheres com obesidade classe 2 ou 3; 
o Diagnostico 
▪ USG: peso fetal estimado; 
▪ Lembrar que USG não é balança e tem baixa sensibilidade e especificidade; 
▪ A medida da CA (circunferência abdominal) é o parâmetro isolado mais confiável para 
predição de macrossomia; 
▪ A medida da CA > percentil 75 para IG em torno das 30 semanas tem sido usada como 
indicadora de mau controle metabólico e de risco para macrossomia em gestantes com 
diabetes; 
▪ Os RNs macrossômicos de mães com diabetes caracteristicamente têm ombros e 
circunferência das extremidades maiores, menor razão cabeça/ombros e maior quantidade 
de gordura corporal quando comparados com os RNs de peso e comprimento similares de 
gestantes sem diabetes; 
▪ As diferenças de composição corporal e distribuição de peso podem explicar a propensão à 
distocia de ombro encontrada na população com diabetes; 
o Manejo 
▪ Cesárea para PFE>5000g ou 4500g se mãe diabética; 
▪ Alguns protocolos: indução do parto com 39s para fetos macrossômicos; 
▪ Porém não há consenso! 
 
HIV E GESTAÇÃO 
• Considerações iniciais 
o Protocolo 076 (MS) → uso Zidovudina (ZDV/\ZT) na gestação, parto e para o RN pós-parto 
▪ Redução significativa materno fetal 
o Combinação de esquemas antiretrovirais (TARV) 
▪ Ainda mais efetivo 
o Países desenvolvidos a transmissão é 1.000 cópias/mL = teste genotipagem. 
▪ Iniciar TARV. 
▪ Não retardar início da TARV na espera dos exames. 
o Hoje recomendação Ministério da Saúde (MS): 
▪ TR imunoensaio de 4 geração (IE4G) como teste inicial. 
▪ Se positivo, teste molecular complementar. 
• Manejo pré natal 
o Notificação compulsória 
o PN de alto risco 
o Objetivo: prevenir TMIHIV, escolha da melhor via de parto + investigação parceria sexual e outros 
filhos + preparar para não amamentação 
o Tempo diagnostico 
o Infecções oportunistas 
o Adesão tratamento 
o Hiperemese gravídica 
▪ 
• Avaliação laboratorial 
o Avaliar infecção pelo HIV, comorbidades e fatores de risco para complicações 
▪ T CD4+: riscos de infecções oportunistas – trimestral 
▪ Carga Viral: variável mais importante da TMIHIV - mensal. 
• Avaliação após 34sem →definir via de parto. 
▪ Genotipagem: ideal antes da TARV ou se falha no tratamento clínico 
o Iniciar TARV o mais cedo possível 
o Discutir com gestante o uso no 1º trimestre 
o Não manter sem TARV (CD4 1000 copias 
o Duração do tempo de bolsa rota 
o Duração do trabalho de parto 
o Hemorragia intraparto 
o Parto instrumentado 
o Presença de IST, coinfecções, uso do drogas ilícitas 
o Terceiro trimestre 
o Aleitamento materno 
o amniocentese 
• Momento e via de parto 
o Carga viral após 34 semanas de gestação: 
▪ > 1.000 cópias/mL ou desconhecida: cesariana a partir de 38 semanas – profilaxia 
Zidovudina EV. 
▪foram preenchidos. 
• Preparo da paciente 
o Analgesia: considerar para melhor conforto da paciente; epidural ou bloqueio de pudendo; 
o Profilaxia antimicrobiana: cefazolina 2g IV (ou com Azitromicina 1g + clavulanato 200mg) – 
realizar durante o procedimento ou até 6h pós-parto; Reduz taxas de infecções superficiais ou 
profundas de episiotomia, deiscência de períneo e infecção materna grave; 
o Episiotomia: estudos mostraram que a episiotomia mediolateral reduz em 10 a 20 vezes a taxa de 
lesão esfincteriana nos partos instrumentados (com fórcope – maior risco de laceração); 
• Como escolher o instrumento 
o Como regra, o vácuo-extrator é mais seguro para a mãe (menos traumatismo), ao passo que o 
fórcipe é considerado mais seguro para o feto (menor incidência de cefalo- hematoma e 
hemorragia retiniana); 
o Vácuo é de mais fácil aplicação; 
o Fórcipe pode ser utilizado em situações onde o vácuo não de aplica: 
▪ Fetos prematuros; 
▪ Cabeça derradeira feto pélvico; 
▪ Fetos com suspeita de coagulopatia ou trombocitopenia; 
▪ Pacientes com contraindicação à manobra de Valsalva; 
▪ Prolapso de cordão; 
▪ Variedades de posição que necessitem algum grau de rotação dirigida; 
• Fórceps obstétrico 
o 
o A pega ideal é a biparietomalomentoniana 
o As colheres estarão simétricas dispostas a cada lado da cabeça fetal, apreendendo os parietais e 
os malares, e a ponta atingira a altura das mandíbulas, ocupando o espaço entre o pavilhão auricular 
e a fossa orbitaria 
▪ 
o Técnica de aplicação 
▪ Posição de litotomia, em que a nádega deve ultrapassar ligeiramente o bordo da me as 
ginecológicas. 
▪ Analgesia epidural ou pelo bloqueio bilateral dos nervos pudendos. 
▪ Bexiga vazia (sondagem vesical). 
▪ Episiotomia – NÃO obrigatória. 
▪ Apresentação do fórcipe (o fórcipe é colocado à frente do períneo, imitando a posição que 
irá ocupar quando aplicado na pelve). 
▪ Aplicação do fórcipe escolhido. 
▪ Confirmação da boa pega. 
▪ Tração (rotação, se necessário) e extração. 
• Vácuo extrator 
o O vácuo-extrator exerce menor força sobre a cabeça fetal, requer menos anestesia e provoca 
menor risco de laceração da vagina e do colo do útero. Pode, ainda, reduzir a incidência de 
lacerações e rotura de esfíncter anal, se comparado com o fórcipe. 
o Tecnica de aplicação 
▪ Revisar as condições de aplicabilidade. 
▪ Esvaziar a bexiga (sondagem vesical, se necessário). 
▪ Verificar as conexões e testar o vácuo no aparelho. 
▪ Avaliar a variedade de posição, palpando a linha da sutura sagital e as fontanelas. 
▪ Identificar a fontanela posterior (occipital – menor e em forma de Y). 
▪ Aplicar a cúpula de maior tamanho que se adapte bem, com o centro dela sobre o ponto de 
flexão (os bordos da cúpula devem estar a cerca de 3 cm da fontanela anterior e sobre a 
fontanela posterior). A fontanela anterior é o ponto de referência para checagem da 
aplicação, já que a fontanela posterior está parcialmente bloqueada pela cúpula. 
▪ 
o Verificar a aplicação da cúpula. Assegurar -se de que não haja tecido mole materno dentro do bordo 
da campânula (colo uterino ou mucosa vaginal). 
o Com a bomba, criar um vácuo de pressão negativa de 0,2 kg/cm2 (200 mmHg) verificar novamente 
a posição da cúpula. 
o Aumentar o vácuo para 0,8 kg/cm2 (500-600 mmHg) e verificar mais uma vez aplicação. 
o Simultaneamente a cada contração uterina, aplicar uma tração suave na linha perpendicular ao 
plano da campânula (iniciar no começo da contração e do puxo materno). Com a mão que não está 
tracionando, palpar a cabeça fetal ao lado da campânula para avaliar possíveis deslizamentos e a 
descida da apresentação fetal. 
o A primeira tração ajuda a encontrar a direção adequada para puxar. A tração deve ser perpendicular 
ao vácuo-extrator e na linha do eixo da pelve. Se a cabeça fetal estiver assinclítica (lateralizada) ou 
não estiver bem flexionada, a tração deve dirigir-se para uma linha que procure corrigir a inclinação 
ou a deflexão. 
o Entre as contrações, o vácuo pode ser diminuído para menos de 200 mmHg ou mantido, segundo a 
preferência do obstetra. Não há evidência de que a manutenção do vácuo entre as contrações seja 
prejudicial para o feto. Uma rápida aplicação de pressão máxima de sucção de 600 mmHg é 
aceitável, embora uma pressão acima de 450 mmHg raramente seja necessária. A tração deve 
auxiliar as forças expulsivas maternas, mas não pode ser a força principal para vencer as 
resistências à descida. 
o Não tracionar no intervalo das contrações e dos puxos. 
o No intervalo entre as contrações, verificar os batimentos cardíacos fetais e a aplicação da cúpula. 
o Pode ser necessária a realização de uma episiotomia para a aplicação adequada. 
o Caso não seja necessária, postergar a avaliação de sua necessidade até que a cabeça fetal esteja 
distendendo o períneo e que este esteja interferindo no eixo de tração. 
o Nunca utilizar o vácuo-extrator para girar ativamente a cabeça fetal. A rotação ocorrerá de forma 
espontânea durante a tração. Havendo progresso na descida, admite-se até 2 ou 3 trações em um 
período de 15 a 30 minutos. 
o Não persistir se não houver descida da apresentação durante as contrações. 
• Quando suspender o procedimento já iniciado? 
o A tentativa de parto vaginal instrumentado deve ser suspensa nos seguintes casos: 
▪ Dificuldade de aplicar o instrumento; 
▪ Descida que não ocorre facilmente com a tração; 
▪ Feto que não é exteriorizado depois de um breve período. Alguns experts sugerem não 
ultrapassar 15 a 20 minutos ou três trações /puxos. 
▪ Até três desprendimentos da cúpula, se não houver progresso da descida em três trações 
consecutivas e /ou após 30 minutos. Sugere-se que o uso do vácuo-extrator não dure mais 
de 20 minutos no total. 
o A situação clínica mais relacionada com falha no parto vaginal instrumentado é a associação de 
macrossomia fetal e variedade occipitoposterior da apresentação. 
• Morbidade materna 
o 
• Morbidade fetal 
o 
• Taxa de sucesso do parto instrumentado 
o Tentativas de parto instrumentado com fórcipe ou vácuo-extrator falham em cerca de 18% das vezes. 
o Uma aplicação de fórcipe sem sucesso em geral é seguida de uma cesariana de emergência, ao 
passo que uma aplicação de vácuo-extrator sem sucesso pode ser seguida por uma tentativa de 
uso de fórcipe. 
 
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA NA GESTAÇÃO 
• Definição 
o Alteração intra-hepática exclusiva do período gestacional 
o Rápida resolução após o parto 
o Clinicamente: prurido e aumento dos ácidos biliares 
o Etiologia não determinada sugere-se bases genéticas e ambientais 
o Causa de desfechos adversos perinatais 
• Etiologia 
o Multifatorial 
▪ Genéticos 
• Mutação de proteínas envolvidas no transporte biliar 
▪ Hormonal 
• Estrogênio 
o 3º trimestre da gestação 
o Gemelares: 5x mais estrogênio circulante 
o Progesterona 
▪ Uma incidência aumentada de prematuridade, sofrimento fetal e perda fetal tem sido 
observada, de etiologia indefinida 
• Alterações Laboratoriais e de Imagem 
o Aumento dos ácidos biliares (90% dos casos) - 10 μmol/L 
o Aumento TGO/TGP (60% dos casos) – até 2x valor normal 
o Aumento de bilirrubinas (25%) dos casos – até 6mg/dL 
o FA pode estar elevada (componente fisiológico) 
o GGT (normais ou pouco elevados) 
o Testagem semanal 
o Recomenda-se USG abdominal em pacientes com CIG para excluir colelitíase - não se altera pela 
colestase 
• Alterações Fetais 
o Ácidos biliares podem atravessar a placenta, acumular no feto e líquido amniótico 
o ↑ ácidos biliares ↑ risco fetal 
o Prematuridade espontânea 
o Líquido amniótico meconial 
o Internações em UTI neonatal 
o Óbito fetal intrauterino 
• Causas de prurido específico da gestação 
 
• Causas de prurido preexistentes 
 
• Manejo 
o Ácido ursodesoxico 3x ao dia 
▪ Melhora em 1 a 2 semanas após início da medicação 
▪ Seu benefício no desfecho fetal é controverso 
o Hidroxizina 25mg 6/6h 
o Clorfeniramina 4mg 6/6h 
oLoção hidratante calamina com mentol 2% 
• Momento da interrupção da gestação 
o Medida dos ácidos biliares e clínica materna. 
o ≥ 100 μmol/L: entre 36 e 37 semanas (grau 1B) 
o 40 anos 
▪ Apresentação pélvica 
• Controle Dos Movimentos Fetais 
o Método subjetivo 
o Ausência de movimentação fetal pode ser resposta fetal a hipóxia 
o Autores sugerem que seja feita a avaliação se os movimentos fetais estiverem ausentes por 2h ou 
diminuídos por 12h 
o Normal: 
▪ 10 movimentações em 2h 
▪ 6 movimentações em 1h 
• Perfil Biofísico Fetal 
o Alta especificidade e pouco resultado falso negativo permitindo uma redução da morbimortalidade 
fetal 
o O PBF é avaliação de 5 parâmetros fetais, sendo 4 deles avaliado pela US e pela CTG sem 
estresse 
o A cada um deles é atribuída uma pontuação que pode ser 0 (parâmetro ausente ou diminuído) ou 2 
(parâmetro normal). 
o Sendo normal o score final de 8 (PBF com CTG) e 10 (PBF sem CTG) 
o Parâmetros 
▪ 1. Movimentos respiratórios 
▪ 2. Movimentos corpóreos 
▪ 3. Tônus corporal 
▪ 4. Reatividade cardíaca fetal frente aos movimentos fetais 
▪ 5. Estimativa de quantidade de líquido amniótico 
o 
o 
o Fatores que podem afetar o resultado PBF 
▪ Uso de corticoide 
▪ Infeção ovular subclínica 
▪ Alimentação materna 
• Análise do Volume de LA 
o O LA protege e sustenta o feto durante a gestação. 
o Tanto o polidrâmnio quanto o oligodramnio são anormais e devem ser investigados. 
o Oligodramnio 
▪ está associado a Rupreme, PE, gestação prolongada, doença renal fetal e 
anormalidades da placenta ou feto 
o Polidramnio 
▪ está associado a DMG, doença cardíaca materna, STFF, malformações fetais ou é 
idiopático. 
o Métodos de avaliação 
▪ Maior bolsão vertical (MBV): normal entre 2 e 8 
▪ Índice de líquido amniótico (ILA): normal entre 8 e 18. 
• Cardiotocografia 
o É registro eletrônico simultâneo da BCF e Atividade Fetal e Uterina 
o Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos neurológicos centrais de controle da 
frequência cardíaca fetal e dos movimentos fetais 
o Avalia a oxigenação do feto → prevenção de óbito fetal 
o A resposta cardíaca normal é manifestada pela aceleração e reatividade do BCF acompanhada da 
MF 
o Equipamento 
▪ Cardiotocografo 
▪ Toco: fundo do útero → não coloca gel 
▪ Doppler: dorso do feto, procurar BCF → coloca gel 
▪ Marcador de movimento fetal 
▪ Prende o toco e o doppler com as fitas 
▪ Exame deve durar no mínimo 20 min 
▪ O papel deve ser cortado no picote 
o Linha de base 
▪ É definida como a FCF media mantida por pelo menos 2 minutos em qualquer período de 10 
minutos 
▪ Normalmente varia de 160 a 110 bpm 
▪ A FCF é influenciada pelas atividades e pelos movimentos respiratórios fetais, pela 
homeostasia materna e pelo estado de oxigenação 
▪ Causas de taquicardia: hipoxemia crônica, corioamnionite, hipertermia materna, drogas 
uteroliticas, nicotina, resposta a estímulo, hiperatividade fetal 
▪ Causas de bradicardia: pós maturidade, drogas betabloqueadoras, bradiarritmias 
cardíacas, asfixia fetal 
▪ Variabilidade da linha base 
• É o resultado da atividade integrada entre os sistemas simpático e parassimpático e 
reflete a oxigenação do sistema nervoso central, podendo, quando ausente ou silente, 
predizer acidemia fetal e os efeitos da hipoxia 
• À medida que a gestação progride a variabilidade da linha base aumenta devido a 
influência da maturação do sistema parassimpático 
• É classificada em: 
o Ausente: quando a amplitude não é detectada 
o Mínima: quando a amplitude é 2 minutos e 15 segundos e 15 seg e