Gestação gemelar

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 Natalia Quintino Dias 
 
Gestação gemelar 
A presença simultânea, na mulher, de dois ou mais 
conceptos no útero ou fora dele, constitui a 
prenhez múltipla. Cada produto da prenhez 
múltipla é um gêmeo. 
Incidência 
A gravidez gemelar tem uma incidência entre 1 a 
3% das gestações, mas é responsável por 15% de 
toda a prematuridade extrema (antes de 32 
semanas) e 25% dos recém-nascidos que nascem 
com peso abaixo de 1.500 g. 
Apresenta um risco de óbito infantil no primeiro 
ano sete vez maior que a gestação única. 
Conceitos e classificação 
Classificação da gravidez gemelar: 
• Número de fetos: dupla, tripla, quádrupla; 
• Número de ovos fertilizados: zigotia; 
• Quantidade de placentas: corionia; 
• Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia. 
As gestações dizigóticas resultam da fecundação 
de mais de um óvulo, e os embriões apresentam 
códigos genéticos diferentes. 
As gestações monozigóticas resultam da divisão de 
massa embrionária inicial única, e os embriões 
resultantes apresentam código genético idêntico. 
Aproximadamente dois terços das gestações 
gemelares naturalmente concebidas são 
dizigóticas, e um terço, monozigóticas. 
Nas gestações dizigóticas, cada embrião 
desenvolve seus próprios cório e âmnio, pois são 
sempre dicoriônicas e diamnióticas. 
As monozigóticas, por sua vez, têm corionicidade e 
amnionicidade variáveis, conforme o momento em 
que ocorre a divisão da massa embrionária. 
Fatores de risco 
Gêmeos dizigóticos (70 a 75 % das gestações 
gemelares) 
• Utilização de técnicas de reprodução assistida; 
• Indução de ovulação; 
• Aumento da idade materna; 
• Multiparidade (1,5% em primigestas e 3% em 
quartigestas); 
• Maior incidência em mulheres negras quando 
comparadas a caucasianas e asiáticas; 
• Demora da passagem do ovo fecundado nas 
trompas; 
• Ocorrência de microtraumas no blastocisto 
durante a manipulação realizada nos 
procedimentos de reprodução assistida; 
• Hereditariedade – principalmente lado materno; 
 Natalia Quintino Dias 
 
• Parada de utilização de anticoncepcional oral que 
pode desencadear um aumento do FSH e levar a 
superovulação. 
Gêmeos monozigóticos 
• Parece que não tem relação com 
hereditariedade, etnia, idade ou paridade e tem 
discreto aumento na fertilização in vitro. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é realizado pelos dados clínicos e 
principalmente pela ultrassonografia. 
Anamnese 
Na anamnese investigamos hereditariedade, 
náuseas e vômitos precoces e intensos, 
crescimento rápido e desproporcionado do útero. 
Exame físico 
No exame obstétrico podemos ter: edema dos 
grandes lábios e da região suprapúbica (sinal de 
Pinard), as estrias se tornam mais exuberantes, o 
abdome torna-se mais globoso e as vezes podemos 
identificar sulcos uterinos no fundo (sinal de 
Herrgott) ou na face anterior mostrando a 
separação dos fetos – sinal de Mauriceau. Na 
palpação, podemos notar a presença de dois polos 
cefálicos e na ausculta podemos escutar dois focos 
separados por uma área de silêncio de cerca de 10 
cm. 
USG 
A realização de ultrassonografia (USG) em 
gestações gemelares tem como objetivo: datar a 
gestação (determinar a idade gestacional correta); 
determinar a corionicidade e a amniocidade, além 
de rastrear aneuploidias e malformações fetais, 
bem como diagnosticar as possíveis complicações 
e discordância entre os fetos. 
A corionicidade sempre pode ser determinada com 
exatidão por meio de USG realizada precocemente. 
A presença de monocorionicidade (única placenta) 
sempre implica monozigoticidade; entretanto, as 
gestações dicoriônicas (duas placentas) podem ter 
origem monozigótica ou dizigótica. Nesses casos, o 
diagnóstico pode ser feito somente quando há 
discordância entre os sexos fetais ou pode ser 
investigado por meio de estudos do DNA (gêmeos 
com sexos diferentes são sempre dizigóticos e 
dicoriônicos, enquanto gêmeos do mesmo sexo 
podem ser tanto monozigóticos como dizigóticos). 
As complicações fetais são mais frequentes nas 
gestações monocoriônicas em comparação com as 
dicoriônicas. Portanto, na prática, a determinação 
da corionicidade, em vez da zigoticidade, é o fator 
mais importante para a conduta prénatal e o 
principal determinante do prognóstico gestacional. 
Nas gestações monocoriônicas diamnióticas, a 
partir da sexta semana, pode-se identificar mais de 
um embrião (e, para cada um, uma vesícula 
vitelina) no interior do mesmo saco gestacional, e 
o âmnio se torna visível a partir da oitava semana. 
No fim do primeiro trimestre, há a fusão das 
membranas amnióticas adjacentes, originando um 
septo fino entre as duas cavidades amnióticas que 
se insere de maneira abrupta na placenta, 
formando o sinal do “T”. 
 
Nas gestações dicoriônicas diamnióticas, no US 
inicial, visualizamos dois sacos gestacionais, cada 
um com sua vesícula vitelínica e seu embrião, no 
fim do primeiro trimestre, época do morfológico 
do primeiro trimestre, não conseguimos mais 
visualizar os sacos gestacionais separados, mas 
podemos ver duas placentas ou se estiverem 
próximas, avaliaremos que a membrana 
interâmnica é mais grossa e forma o sinal do 
lambda (pode desaparecer após 16ª sem). 
 
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- Gestação monocoriônica e monoamniótica – 
cavidade única; 
A datação da idade gestacional deve ser realizada 
em USG de primeiro trimestre e, mediante 
discordância de tamanho entre fetos, deve-se 
considerar a idade gestacional do maior deles, uma 
discrepância de mais de 10% entre o tamanho dos 
fetos (entre os CCN – comprimento cabeça 
nádega) é um marcador de mau prognóstico tanto 
em gestação dizigóticas quanto monozigótica. 
Para idade superior a 14 semanas na primeira 
ultrassonografia utilizamos a medida da maior 
circunferência cefálica para datar a gestação. 
- O crescimento fetal gemelar sofre alentecimento 
a partir de 30 a 32 semanas de gestação, devendo 
ser acompanhado por USG seriada; 
- Os fetos podem apresentar desigualdade no 
crescimento entre si. Há discordância de 
crescimento na gestação gemelar quando há 
diferença maior que 20 mm na circunferência 
abdominal ou diferença acima de 20% no peso 
estimado entre os gemelares. A discordância de 
peso eleva a morbidade e mortalidade perinatal; 
- O parto pode ter pior prognóstico em gêmeos 
discordantes quando ocorre do primeiro ser o 
maior e cefálico e o segundo menor seja em 
qualquer apresentação ou ainda quando o 
segundo gemelar menor cefálico tiver peso inferior 
a 2500 g; 
Complicações materno-fetais 
A gemelaridade aumenta as chances de 
complicações fetais, como óbito fetal, 
malformações fetais, acidentes de cordão e 
apresentação fetal anômala durante o trabalho de 
parto. 
Intercorrências exclusivas de gestações múltiplas: 
síndrome da transfusão fetofetal e a discordância 
entre os fetos. 
A duração média da gestação gemelar é de cerca 
de 36 semanas, para as gestações trigemelares é 
de 32 semanas e para quadrigemelares de 31 
semanas. Devido à alta frequência, a 
prematuridade é o principal fator determinante 
das elevadas taxas de morbidade e mortalidade 
associadas a esse tipo de gestação. O prognóstico 
dos recém-nascidos prematuros de gestações 
múltiplas é similar ao observado em gestações 
únicas da mesma idade gestacional. 
A evidência científica atual ainda não demonstra 
efetividade no uso de progesterona, pessário e 
cerclagem uterina (exceto nos casos clássicos de 
incompetência istmocervical), ainda que no colo 
curto, para prevenção da prematuridade. 
Em alguns casos, pode ocorrer a parada do 
desenvolvimento de somente um dos embriões 
(apenas realizado diagnóstico ultrassonográfico). 
Quando a parada do desenvolvimento embrionário 
ocorre durante o primeiro trimestre da gestação, 
frequentemente há reabsorção completa dos 
tecidos, e não são encontrados indícios no 
momento do parto ou no exame histopatológico da 
placenta(vanishing twin). 
Quando a gestação gemelar é dicoriônica, a 
principal complicação do óbito de um dos fetos é a 
prematuridade, devido à liberação para o sangue 
materno de produtos da placenta em reabsorção, 
estimulando o trabalho de parto. O risco de morte 
ou sequela para o feto remanescente é de 5 a 10%. 
Entretanto, esse risco aumenta nas gestações 
monocoriônicas (cerca de 10% vão a óbito e 10 a 
30% têm sequelas neurológicas), devido a 
episódios de hipotensão arterial do feto 
remanescente (passagem de sangue do feto vivo 
para o “sistema fetoplacentário” do feto morto). 
A restrição de crescimento fetal, a admissão em 
UTI neonatal e o diagnóstico de paralisia cerebral 
aumentam sua incidência conforme aumenta o 
número de fetos da gestação. 
A gemelidade também está associada a elevada 
morbidade materna aumentando em 6 vezes o 
risco de internação por complicações como pré-
eclâmpsia, parto prematuro, rotura prematura das 
membranas ovulares. 
Complicações fetais 
• Aumento da natimortalidade e mortalidade 
neonatal; 
• Aumento de prematuridade; 
• Paralisia cerebral; 
• Malformação fetal: cardíaca, defeito do tubo 
neural, gastrintestinais e defeitos da parede 
abdominal anterior (mais comum em 
gestações monocoriônicas); 
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• Abortamento; 
• Ruptura prematura das membranas; 
• Placenta prévia; 
• Baixo peso ao nascer; 
• Crescimento intrauterino restrito; 
• Descolamento prematuro de placenta; 
• Óbito fetal. 
Complicações maternas 
• Hiperêmese gravídica; 
• Diabetes gestacional; 
• Anemia; 
• Hemorragia pós-parto; 
• Cesárea; 
• Depressão pós-parto; 
• Aumento de três vezes de pré-eclâmpsia; 
• Dispneia; 
• Doença tromboembólica venosa; 
• Aborto; 
• Infecção urinária; 
• Síndromes hipertensivas da gravidez; 
• Colestase; 
• Fígado gorduroso agudo da gravidez; 
• Edema agudo de pulmão; 
• Polidrâmnio. 
Restrição de crescimento intrauterino seletivo 
Pode acontecer em placentas monocoriônicas ou 
dicoriônicas. Sua fisiopatologia encontra-se na 
distribuição assimétrica da placenta, levando à 
insuficiência placentária seletiva. Afeta 10 a 15% de 
todas as gestações monocoriônicas. 
O diagnóstico é feito pelo crescimento menor que 
o percentil 10 em um feto. Geralmente, é 
associada à discordância de peso/crescimento 
fetal, e é documentado pelas seguintes variáveis: 
• Diferença de circunferência abdominal acima de 
20 cm entre os fetos; 
• Diferença entre pesos dos fetos acima de 20% 
(aumento do risco); 
• Diferença entre pesos dos fetos acima de 25% – 
associação com mortalidade fetal; 
Causas: 
• Aneuploidia; 
• Anomalia congênita; 
• Síndrome viral em único feto; 
• Se monocorionicidade: compartilhamento 
desigual da placenta; 
• Infecções como citomegalovírus, rubéola, 
toxoplasmose; 
• Inserção velamentosa do cordão. 
Rastreio: 
- Monocoriônicos: USG a cada 2 semanas a partir 
de 20 semanas de gestação. 
- Dicoriônicos: USG a cada 4 semanas a partir de 24 
semanas de gestação. 
Acompanhamento: USG obstétrica com Doppler da 
artéria umbilical. Na monocoriônica a cada 1 
semana e na dicoriônica a cada 2 semanas. 
Classificação 
Tipo Critérios ultrassonográficos (Feto 
restrito) 
I Discordância de peso e Doppler 
da umbilical normal 
II Discordância de peso 
Diástole Zero ou DR contínua na 
artéria umbilical 
III Discordância de peso 
Padrão intermitente (DZ/DR) na 
umbilical 
Conduta: 
I: conduta expectante (Doppler da artéria umbilical 
semanal ou quinzenal). 
• se alteração= parto; 
• sem alteração= parto 34-36 semanas. 
II ou III: 
• < 26 semanas: considerar fetícidio; 
• Entre 26-28 semanas: acompanhamento com 
Doppler do ducto venoso central. 
• >28 semanas: acompanhamento com Doppler 
do ducto venoso diário. 
Na ausência de Doppler: parto entre 32-34 
semanas. 
Complicações específicas das gestações 
monocoriônicas: síndrome de transfusão fetofetal; 
sequência de anemia-policitemia; gêmeo acárdico. 
Síndrome de transfusão fetofetal 
Acontece em cerca de 10 a 15% das gestações 
monocoriônica. 
O mecanismo primário da doença consiste na 
transferência desigual de sangue entre as 
circulações dos dois fetos por meio de 
anastomoses vasculares placentárias do tipo 
arteriovenosas profundas, que funcionam como se 
fossem fístulas. Anastomoses arterioarteriais são 
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protetoras, reduzindo o desequilíbrio 
hemodinâmico e de líquido amniótico provocado 
pelas anastomoses arteriovenosas. O diagnóstico, 
então, da STFF requer um desequilíbrio dos fluidos 
amnióticos. 
Classificação 
• STFF propriamente dita ou sequência 
oligoidrâmnio-polidrâmnio do gemelar; 
• STFF aguda perimortem; 
• STFF aguda perinatal; 
• Sequência de perfusão arterial reversa do 
gemelar; 
• Sequência anemia-policitemia (TAPS) do 
gemelar. 
Diagnóstico 
O gêmeo-doador apresenta anemia e grave 
restrição do crescimento fetal acompanhadas de 
oligúria e oligoidrâmnio, enquanto o gêmeo-
receptor apresenta sobrecarga circulatória e 
policitemia, o que pode levar ao desenvolvimento 
de insuficiência cardíaca e hidropisia fetal. A 
ocorrência de polidrâmnio no fetoreceptor leva ao 
aumento da pressão intrauterina, o que pode 
prejudicar ainda mais a circulação placentária. A 
diferença de peso é normalmente encontrada mas 
não faz parte do diagnóstico da síndrome. 
Os casos graves, em que ocorre o desenvolvimento 
de polidrâmnio agudo, manifestam-se entre 16 e 
24 semanas de gestação. Quando não tratados, 
esses casos estão associados a taxas de 
mortalidade de 80 a 100%. 
A morte de um dos fetos leva à ocorrência de 
alterações hemodinâmicas que resultam em 
hipovolemia acentuada do feto sobrevivente, com 
alta morbidade (especialmente sequelas 
neurológicas) e alta mortalidade. 
O critério diagnóstico de transfusão fetofetal é a 
discordância de líquido amniótico nas duas 
cavidades amnióticas. Maior bolsão vertical acima 
de 8 cm em um feto e menor que 2 cm no outro. 
Achados ultrassonográficos 
• Gestação gemelar com confirmação 
ultrassonográfica da monocorionicidade durante o 
primeiro trimestre da gestação. Nos casos sem 
diagnóstico precoce da corionicidade, o exame 
ultrassonográfico tardio deverá demonstrar 
gestação gemelar com fetos do mesmo sexo, 
massa placentária única e membrana 
interamniótica fina; 
• Achados ultrassonográficos precoces (11 a 13 
semanas): translucência nucal maior que 2,5 mm 
em um dos gêmeos, discordância acima de 0,5 mm 
entre as transluscências nucais fetais e ducto 
venoso zero/reverso; 
• Os fetos não devem apresentar malformações 
estruturais; 
• Polidrâmnio na cavidade amniótica do feto 
receptor, cuja bexiga urinária se apresenta 
distendida; 
• Oligoidrâmnio na cavidade do feto-doador, cuja 
bexiga urinária muitas vezes não é identificável; 
• O receptor, geralmente, tem biometria 
compatível à idade gestacional e, nos casos graves, 
pode apresentar sinais de comprometimento da 
função cardíaca, além de hidropisia e alteração do 
Doppler do ducto venoso; 
• O doador apresenta, frequentemente, restrição 
do crescimento fetal e alterações no Doppler das 
artérias umbilicais, como aumento dos índices de 
resistência e/ou diástole zero ou reversa. 
Tratamento 
Amniodrenagem: O polidrâmnio, quando 
progressivo, leva ao desconforto materno e torna 
o útero tenso à palpação. A remoção do excesso de 
líquido amniótico por meio da amniocentese, 
procedimento de fácil execução e que não requer 
material especial, alivia o polidrâmnio associado à 
síndrome de transfusão fetofetal e reduz o risco de 
amniorrexis e trabalho de parto prematuro, 
prolongando, dessa forma, a duração da gestação. 
É frequente a formação repetitiva do polidrâmnio; 
nesses casos, o procedimento pode ser repetido 
(de uma a seis intervenções durante a gestação). 
• Taxa de sobrevida (de pelo menos um feto) 
após a amniodrenagem= 40%, dos dois fetos= 
20%. 
• Há chances de sequelas neurológicas (17-
33%). 
Complicações: óbito fetal ou abortamento em até 
48h após, além de rotura das membranas e 
descolamento prematuro de placenta. 
Cirurgia endoscópica intrauterina com laser: Essa 
cirurgia se baseia no exame direto da superfície 
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placentária, por meio de fetoscopia, para 
identificação e coagulação com laser dos vasos que 
cruzam o equador delimitado pela membrana 
interamniótica e comunicam uma metade 
funcional da placenta com a outra. Esse método 
age especificamente na fisiopatologia da doença. É 
um procedimento realizado em poucos centros de 
referência, pois requer material especializado e 
treinamento apropriado. 
• Realizado entre 16-26 semanas. 
• Em estágios avançados, a taxa de sobrevida de 
apenas um feto após o tratamento é de 85%; 
dos dois, é de 64%; a incidência de sequelas 
neurológicas é de 4,2%. 
Mesmas complicações da amniodrenagem, porém, 
com maior morbidade materna por ser mais 
invasivo. 
Septostomia: A septostomia consiste na criação de 
um orifício na membrana interamniótica 
comunicando as duas cavidades amnióticas. É 
realizada junto com a amniodrenagem, 
empregando-se o mesmo material. A taxa de 
sobrevida é de 40 a 83%, e o mecanismo de 
atuação ocorre pelo efeito combinado do alívio do 
polidrâmnio com o equilíbrio entre as pressões das 
cavidades amnióticas. Essa técnica apresenta os 
mesmos riscos descritos para a amniocentese e o 
risco específico de entrelaçamento dos cordões, 
uma vez que a gestação está sendo transformada 
em monoamniótica e está cada vez mais em 
desuso. 
Fetícidio seletivo: O feticídio seletivo representa a 
interrupção seletiva da vida de um dos gêmeos e 
deve ser realizado por meio de técnica que evite o 
comprometimento circulatório do gemelar 
sobrevivente. É somente indicado aos casos em 
que há sinais de morte intrauterina iminente de um 
dos fetos ou condição não compatível com a vida 
extrauterina. 
• As técnicas empregadas incluem 
clampeamento do cordão umbilical por 
intermédio de fetoscopia e embolização 
vascular guiada pela ultrassonografia. 
Estadiamento – classificação de Quintero 
Estágio Critérios ultrassonográficos 
I Maior bolsão >8cm (< ou= 20 
semanas)/>10cm (>20 semanas) no 
receptor e <2cm no doador. 
Doppler normal nos fetos 
II Não visualização da bexiga do doador 
Doppler é normal em ambos 
III Diástole reversa ou ausente na artéria 
umbilical, ducto venoso com onda 
A reversa ou veia umbilical pulsátil em 
qualquer feto 
IV Sinais de hidropsia de um ou ambos 
V Óbito de um ou ambos 
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Todas as gestações devem ser acompanhadas com 
ultrassonografia obstétrica com Doppler 
semanalmente e acompanhar o pico de velocidade 
sistólico da artéria cerebral média. 
Sequência anemia-policitemia – sequência TAPS 
A sequência anemia-policitemia é caracterizada 
por anastomoses arteriovenosas mínimas 
(menores que 1 mm) e unidirecionais sem 
anastomose arterioarterial, que produzem 
passagem desequilibrada de sangue de um gêmeo 
para outro na placenta monocoriônica. Funciona 
como uma síndrome de transfusão fetofetal de 
menor magnitude. O feto-doador passa sangue 
para o feto-receptor, em pequena quantidade, 
permitindo a compensação hemodinâmica dos 
fetos. Há policitemia (aumento do hematócrito) 
em um feto (gêmeo-receptor) e anemia no outro 
(gêmeo-doador). 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito pela avaliação da 
monocorionicidade associada a feto-doador com 
pico sistólico de velocidade da artéria cerebral 
média acima de 1,5 MoM e feto receptor com pico 
sistólico de velocidade da artéria cerebral média 
abaixo de 1 MoM. Quanto maior a anemia fetal, 
maior a velocidade do fluxo sanguíneo e 
consequente aumento no pico sistólico de artéria 
cerebral média. 
Há 2 formas: 
- Espontânea: ocorre em 3-6% dos casos, 
geralmente diagnosticada no final do 2º ou 3º 
trimestre; (ausência de hidropisia) 
- Pós-tratamento com ablação a laser: ocorre em 2-
13% dos casos - geralmente na técnica de ablação 
seletiva dos vasos placentários. (presença de 
hidropisia) 
Estágio de gravidade 
• Estágio 1: VPS-ACM (pico de velocidade sistólica-
artéria cerebral média) maior que 1,5 MoM no 
doador e menor que 1,0 MoM no receptor; 
• Estágio 2: VPS-ACM maior que 1,7 MoM no 
doador e menor que 0,8 MoM no receptor; 
• Estágio 3: estágio 1 ou 2 associado a sinais de 
comprometimento cardíaco: fluxo diastólico 
ausente ou reverso na artéria umbilical, fluxo 
pulsátil na veia umbilical, aumento do índice de 
pulsatilidade ou fluxo reverso no ducto venoso; 
• Estágio 4: hidropsia do doador; 
• Estágio 5: morte de um ou ambos os fetos. 
Tratamento 
Estágios 1 e 2: conduta expectante com controle 
de Doppler semanal. 
A partir do estágio 3: pode-se optar pela ablação a 
laser ou resolução da gravidez, mas a conduta a 
seguir deve sempre ser avaliada de acordo com a 
idade gestacional, disponibilidade de recurso e 
fatores que influenciam a dificuldade da 
intervenção, posição da placenta, líquido 
amniótico, etc. 
Gêmeo acárdico (sequência de perfusão arterial 
reversa do gemelar) – sequência TRAP 
Ocorre em cerca de 1% das gestações 
monocoriônicas. 
Por meio de anastomoses arterioarteriais, o gêmeo 
acárdico recebe perfusão sanguínea retrógrada do 
gêmeo-doador, o que permite o desenvolvimento 
de tronco e membros do feto acárdico, em alguns 
casos. 
A TRAP deve ser suspeitada em gestações MC 
quando um feto aparece anatomicamente normal 
e o outro aparece como uma massa amorfa com 
membros inferiores deformados, membros 
superiores e cabeça rudimentares ou ausentes e 
não possui estruturas cardíacas aparentes e/ou 
atividade. O diagnóstico definitivo é feito quando o 
fluxo pulsátil é visto na artéria umbilical indo para 
o acárdico. 
Os fetos acárdicos não sobrevivem após o 
nascimento em virtude das múltiplas e graves 
anormalidades. Sua perfusão sanguínea 
intrauterina se mantém graças à presença de 
anastomose arterioarterial com o outro feto. O 
gêmeo normal (doador), atuando como bomba 
para o feto anormal (acárdico), morre em 50 a 70% 
das gestações, devido a insuficiência cardíaca 
congestiva ou parto pré-termo decorrente de 
polidrâmnio grave. 
 
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Tratamento 
O tratamento é realizado por meio da oclusão do 
fluxo sanguíneo para o gêmeo acárdico, por 
ligadura endoscópica, coagulação com laser do 
cordão umbilical, ablação por radiofrequência ou 
embolização dos vasos umbilicais dentro do 
abdome do feto acárdico por intermédio da injeção 
de álcool absoluto. Nos casos de gestação em fase 
tardia (próximo à viabilidade do feto normal), o 
tratamento consiste na realização do parto. 
• Feto normal com alterações < de 16 semanas: 
deve-se proceder à coagulação com laser dos 
vasos umbilicais, na saída do abdome do 
malformado; 
• Feto normal com alterações > de 16 semanas: 
ablação por radiofrequência. 
Segundo a FEBRASGO (2019), o parto deve ser 
realizado com 34 a 36 semanas, se gêmeo normal 
estável. 
As indicações de parto cesárea são: apresentação 
não cefálica fletida; perfil biofísico fetal baixo no 
feto-bomba; gestação monocoriônica-
monoamniótica ou outras recomendações 
obstétricas. 
-> expectante; 
-> injeção de álcool absoluto no cordão umbilical 
do feto acárdico; 
-> fetoscopia com fotocoagulação a laser ou 
cordoclusão do cordão umbilical do feto acárdico; 
-> radiofrequência do feto acárdico. 
Gêmeos coligados 
A união dos gêmeos é um evento raro. 
O diagnóstico ultrassonográfico é possível a partir 
da identificação de gestação gemelar com massa 
placentária única, falha na demonstração de 
membrana interamniótica e fetos que não se 
separam. Mais frequente em fetos do sexo 
feminino do que masculino. 
A união pode ser anterior (toracópagos {face 
anterior do tórax}, onfalópagos {face anteriordo 
abdome} ou tóraco-onfalópagos), posterior 
(pigópagos – face posterior da pelve), dos polos 
cefálicos (craniópagos) ou caudal (isquiópagos – 
face anterior da pelve). O prognóstico depende do 
local de união, dos órgãos envolvidos e da extensão 
da união, além da presença de eventuais 
malformações associadas. 
Setenta por cento dos casos são toracópagos. 
 
A ressonância magnética fetal pode ser útil para 
definir de forma mais completa a anatomia 
compartilhada e o planejamento cirúrgico antes do 
parto. 
Geralmente, o prognóstico é definido pela 
possibilidade de correção de cardiopatias 
frequentemente encontradas. É obrigatória a 
ecocardiografia fetal no pré-natal. 
50% dos casos são natimorto e um terço dos que 
nascem vivos morrem no período neonatal. 
Conduta: Parto cesárea logo após a confirmação da 
maturidade pulmonar. Quando o prognóstico é 
ruim, o parto pode ser por via vaginal e depende, 
especialmente, das dimensões dos fetos. Nos casos 
sem possibilidade de vida após o nascimento, 
pode-se oferecer interrupção da gestação com 
autorização judicial. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Assistência ao parto 
Dificuldades 
• Prematuridade; 
• Apresentações anômalas; 
• Distocias funcionais; 
• Prolapso funicular; 
• DPP; 
• Maior incidência de cesárea; 
• Hemorragias do 3º e 4º períodos de parto; 
• Anóxia perinatal; 
• Tocotraumatismo; 
Indução: controverso e apenas se ambos cefálicos; 
Resolução da gestação: MC (36sem) e DC (38sem). 
Admissão 
Anamnese pormenorizada + apurado exame clínico 
e obstétrico. 
Avaliação com USG (Apresentação e peso fetal 
estimado). 
Análise da vitalidade fetal (monitorização 
contínua). 
Acesso venoso calibroso. 
Pronta disponibilidade de sangue e 
hemoderivados. 
Integração das equipes médicas (obstetra, 
anestesista, neonatologista) e de enfermagem. 
Obstetra experiente. 
Protocolo de via de parto de acordo com o 
Ministério da Saúde: 
• Cefálico/cefálico - parto vaginal (ou indicação 
obstétrica); 
• Cefálico/pélvico - se o 2º feto tiver peso 
estimado: 
■ Abaixo de 1.500 g = cesariana; 
■ Acima de 1.500 g = parto vaginal (ou indicação 
obstétrica). 
• Cefálico/transverso - se o 2º feto tiver peso 
estimado: 
■ Abaixo de 1.500 g = cesariana; 
■ Acima de 1.500 g = versão e extração. 
Após o parto do primeiro, rompe-se a bolsa do 
segundo e aguarda-se no máximo 30 minutos.