Cesárea

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Cesárea
A cesariana é realizada quando o médico assistente e/ou a paciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto, suas indicações se dividem na solicitação materna ou indicação médica.
As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Cada situação é discutida em seu capítulo específico. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, as com cesarianas prévias e as posições fetais anômalas.
1. Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto
O quadro geralmente se deve a falha das contrações uterinas, variações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto, a verdadeira causa nem sempre é identificada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana.
2. Má posição fetal
Fetos cefálicos na posição occipital posterior (OP), transversa ou defletidas levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesarianas. Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas, porém, ainda assim, muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus conceptos. A apresentação córmica é uma indicação indiscutível da cesárea.
Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta um menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com partos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente). Contudo, não há evidências claras para adotar a cesariana sistemática quando a gestante chega em trabalho de parto ativo, notadamente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.
3. Desproporção cefalopélvica
Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. 
Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
4. Cesariana prévia e cicatriz uterina previa
O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com comprometimento intramural significativo.
5. Sinais de alteração da vitalidade fetal
Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora.
Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana deve ser indicada.
O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de líquido amniótico não são indicações de cesariana.
6. Descolamento prematuro de placenta
Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida. 
Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia, pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento.
7. Placenta previa total e acretismo placentário
Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias.
Em ambas as situações a cesariana eletiva está indicada.
8. Vasa previa
Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento pré-natal, devemos considerar uma cesariana planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida.
9. Prolapso de cordão umbilical
É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura.
10. Macrossomia fetal
Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%).
11. Gestação gemelar
Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas.
12. Distensão uterina/ruptura uterina
A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido, a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal.
13. Gestante soropositiva para HIV
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. 
Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada.
14. Herpes-simples
A cesariana é recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas prodromais (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último trimestre.
15. Não são indicações
Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como: as hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e a obesidade materna.
Preparo pré – operatório
A tricotomia deve ser realizada próximo do momento da cirurgia. Apesar de algumas evidências, não está estabelecido que a tonsura seja preferível à raspagem dos pelos com lâmina (Brasil, 2015).
As medidas de prevenção de infecção incluem (Anvisa, 2017):
1.Banho de aspersão (chuveiro) pré-operatório.
2.Realizar degermação do local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica.
3.Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais de inserções de drenos. Não existem evidências de qual seria a melhor solução antisséptica.
4.Embrocação ginecológica com produto antisséptico aquoso (clorexidina) reduz significativamente a incidência de endometrite, notadamente nas pacientes em trabalho de parto e/ou com membranas rotas.
5.Antissepsia cirúrgica das mãos e dos antebraços dos membros que participam da cirurgia.
6. Profilaxia antibiótica: a primeira escolha é a cefalosporina de primeira geração, como a cefazolina, 2g em pacientes até 120 kg e 3g se acima de 120 kg. Deve ser administrada nos 60 minutos que antecedem a incisão, em dose única. Em caso de duração da cirurgia maior que 4 horas, sangramento maior que 1,5 L, nova dose deve ser administrada. Em pacientes alérgicas a cefalosporinas, ou com reação anafilática grave a penicilina, tem-se como opção a clindamicina 900 mg com ou sem um aminoglicosídeo (Gentamicina 5 mg/kg).
Não há evidências de alta qualidade de que a colocação de rotinade uma sonda vesical seja vantajosa. Como alternativa, as pacientes com baixo risco de complicações intraoperatórias podem ser convidadas a esvaziar a bexiga pouco antes do procedimento. Se necessário a sondagem, ela pode ser realizada no pré-operatório ou no intraoperatório e removida o mais rápido possível.
Técnicas
Incisão da pele
As incisões transversas mais comuns para a cirurgia cesariana são a Pfannenstiel e a Joehl Cohen.
a incisão Joel-Cohen, quando comparada à Pfannenstiel, apresenta vantagens como menores taxas de febre e dor pós-operatória, menos perda sanguínea, menor tempo cirúrgico e menor período de internação hospitalar.
A incisão Pfannenstiel consiste em incisão transversa, curvada, 2 a 3 cm da sínfise púbica, medindo de 8 a 12 cm. A incisão Joel-Cohen consiste em incisão transversa reta, 3 cm abaixo da linha entre as cristas ilíacas, superior à incisão Pfannenstiel.
Abertura do tecido subcutâneo
A dissecção com os dedos, de medial para lateral, tem sido associada com menor tempo cirúrgico, menor risco de danos em vasos e menos dor pós-operatória. Pode-se, também, realizar a abertura com bisturi frio ou eletrocautério e divulsionar o tecido com afastador de Farabeuf.
Aponeurose
Realiza-se uma pequena incisão na camada fascial com bisturi e, subsequentemente, estende-se lateralmente com tesoura, prolongando-se 1 a 2 cm por baixo da pele. Pode-se estender a incisão com as mãos, inserindo um dedo de cada mão embaixo da aponeurose e puxando na direção cefalocaudal.
Músculo reto abdominal e piramidal
Na maioria dos casos, pode-se separar os músculos retos abdominais e piramidais, na linha média, apenas afastando-os com manobra digital (divulsão) e tesoura. A transecção da musculatura deve ser evitada.
Peritoneo
A abertura do peritônio parietal deve ser realizada no sentido vertical, com os dedos, abrindo bruscamente. Esta técnica reduz o risco de lesão inadvertida dos órgãos abdominais. Em pacientes com aderências, deve-se realizar dissecção cautelosa, através de visão direta. Deve-se realizar a abertura do peritônio visceral, acima da reflexão vesical.
Histerectomia
A incisão uterina pode ser feita transversa ou vertical.
A incisão vertical está relacionada a maior risco de rotura uterina e, no caso de gestação subsequente, deve-se evitar o trabalho de parto. A histerotomia transversa é a técnica mais utilizada, realizada no segmento inferior do útero. É a melhor opção para pacientes que planejam outras gestações. A maior desvantagem é o risco de lesão de vasos nobres, se houver necessidade de sua ampliação.
A histerotomia segmentar transversa inicia-se com uma pequena incisão com bisturi, arciforme, demarcada a camada superficial e aprofundando na parte central. Após, deve-se entrar na cavidade uterina com o dedo indicador, a fim de reduzir o risco de lesão fetal. Se houver dificuldade, pode-se utilizar uma pinça Kelly para atingir a camada ovular. Após a abertura da cavidade uterina, deve-se estender a incisão utilizando os dedos, com o movimento no sentido vertical (cefalocaudal), pois reduz o risco de aumento inadvertido bem como de sangramento excessivo.
Extração fetal
Para fetos em apresentação cefálica, utiliza-se a manobra de Geppert, orientando a cabeça do feto com a região occipital voltada para a incisão e fazendo uma leve pressão no fundo uterino. Se houver circular de cordão, deve ser desfeita. Em seguida, completa-se a extração fetal.
Dificuldade na extração do feto durante a cesariana é mais comum nos casos de fetos não insinuados (cesarianas eletivas) ou muito insinuados (cesariana de urgência em trabalho de parto avançado).
Quando a apresentação se encontra profundamente insinuada e as manobras no campo cirúrgico são ineficazes, o auxiliar pode elevar o polo cefálico impactado, realizando um toque vaginal (parto abdominovaginal). Outra alternativa seria a técnica de extração reversa, quando a mão do cirurgião é inserida no útero em direção ao fundo para pegar os pés fetais, que são então tracionados para executar uma extração podálica.
Extração placentária
Deve-se realizar tração leve do cordão umbilical e pode-se administrar ocitocina para facilitar a dequitação espontânea da placenta.
Se necessário, pode-se friccionar uma compressa na face interna da cavidade uterina, a fim de retirar membranas ovulares residuais ou restos placentários. Essa manobra também estimula a contratilidade uterina.
Fechamento uterino
O fechamento uterino pode ser realizado exteriorizando o útero ou mantendo-o na cavidade abdominal. A escolha depende da preferência pessoal do cirurgião, bem como de circunstâncias clínicas. A sutura, com fio absorvível, pode ser realizada em uma ou duas camadas, a depender da quantidade de sangramento bem como da espessura do miométrio.
Fechamento da parede abdominal
Antes de realizar o fechamento abdominal, deve-se realizar um inventário da pelve, com o intuito de verificar a hemostasia. No entanto, não é necessário realizar lavagem abdominal, uma vez que não reduz a morbidade materna e pode aumentar a náusea pós-operatória.
A reaproximação do peritônio parietal e visceral aumenta em aproximadamente 6 minutos o tempo cirúrgico. Não existem evidências de benefícios com o fechamento, contudo, deve-se fazer uma revisão atenciosa da hemostasia (Berghella, 2018).
Não existem ensaios clínicos randomizados que comparem fechamento com não fechamento da musculatura da parede abdominal. Quando realizada, deve ser utilizado fio absorvível e a sutura pode ser feita contínua simples ou “em U”.
O fechamento da aponeurose consiste em etapa importante. Deve ser realizada técnica de sutura contínua não ancorada, com fio de absorção lenta (como o poliglicólico).
Ensaios clínicos randomizados demonstraram menor índice de complicações de ferida operatória com sutura da pele, em comparação ao uso de grampos. Não existe consenso sobre o melhor tipo de sutura. Nos casos em que o risco de infecção de parede é acentuado, devemos considerar o uso de pontos separados.
Assistência pós – operatória
No pós-operatório imediato, devem ser monitorados rigorosamente os sinais vitais, tônus uterino, sangramento vaginal, sangramento incisional e a diurese. Deve-se estimular deambulação precoce, assim que os efeitos da anestesia tenham cessado. A dieta pode ser reintroduzida 6 a 8 horas após o procedimento. Esse retorno precoce não está relacionado com aumento da frequência de flatos, náusea, vômito, íleo paralítico nem dor. Para manter analgesia da puérpera, devem-se administrar analgésicos simples. Na ausência de contraindicação, associam-se anti-inflamatórios não esteroidais. Em casos de dor intensa, pode-se recorrer, ainda, ao uso da morfina ou do tramadol. O curativo deve ser mantido fechado por 24 horas após a cirurgia. Após esse período, ele pode ser retirado e não há necessidade de um novo.
Complicações
· Infecções
· Hemorragia
· Lesão de órgãos adjacentes ao útero
· Laceração fetal
· Eventos tromboembólicos
· Pseudo-obstrução intestinal
· Ruptura uterina em gestação subsequente
· Gestação em cicatriz de cesariana
Parto vaginal operatório
Fórceps
O fórceps é um instrumento destinado a apreender a cabeça fetal e extraí-la através do canal do parto.
O fórceps não é instrumento do passado. Cerca de 15% dos partos são terminados a fórceps nas maternidades públicas do Brasil. Quando bem indicado e bem aplicado, torna-se instrumento salvador e não malfeitor, como faz parecer a muitos que o denigrem.
A indicação mais comum da aplicação do fórceps é a parada de progressão no final do segundo estágio do parto. Pode ser por inércia uterina, malposição do feto ou configuração anormal do canal do parto. Frequentemente estão associados vários fatores: inércia uterina, resistência de partes moles, falta de prensa abdominal, que pode ser por excessiva anestesia de condução.
Outra indicação é evitar o esforço secundário em portadoras de certas doenças cardíacas, pulmonares ou neuromusculares. Estas são consideradas indicações profiláticas.
Indicações raras, mas possíveis, são o prolapso de cordãocom dilatação total e a morte súbita da paciente, o que pode ocorrer por embolia amniótica.
A aplicação do fórceps nas desproporções cefalopélvicas relativas é uma condição de grande dificuldade. Se for por parada de rotação ou apresentação anômala, que quando corrigidas eliminam a desproporção, a indicação é indiscutível, mas se a capacidade pélvica é limítrofe, o parto evolui com dificuldade e a cabeça está grandemente moldada, neste caso, a melhor opção é a cesariana.
Tipos de fórceps
Fórceps de Simpson
é ainda o mais empregado nas maternidades brasileiras, tornando-se mesmo indispensável.
O fórceps de Simpson é composto de dois ramos cruzados. O ramo esquerdo, que entra em contato com o lado esquerdo da pelve, possui uma reentrância na articulação e por isso é chamado ramo fêmea. O ramo direito, que entra em contato com o lado direito da pelve, é o ramo macho e se articula por encaixe com o ramo esquerdo. Essa articulação é do tipo fixa, chamada articulação inglesa. Cada ramo possui, além da articulação, o cabo e a colher. Unindo o cabo à colher, temos um segmento chamado pedículo ou haste.
Fórceps de Kielland
O fórceps de Kielland também é de ramos cruzados. O ramo esquerdo, fêmea, possui uma chanfradura no pedículo que permite a articulação por deslizamento do ramo direito, macho, cujo pedículo é liso. A finalidade da articulação por deslizamento é a pega assimétrica nos casos de assinclitismo, permitindo a sua correção. Cada ramo possui cabo liso e uma guia de apoio. A face anterior do cabo apresenta um botão que a identifica. Na extremidade distal de cada ramo encontra-se a colher, que não possui curvatura pélvica, outra característica desse modelo, tornando o instrumento praticamente reto. As colheres possuem os jumélios anterior e posterior, convexos lateralmente, mas não posteriormente. Entre os jumélios há a fenestra, que tem por finalidade permitir a adaptação da cabeça, evitando o deslize.
Ação do fórceps
São elas: preensão, rotação e tração
Preensão
A preensão ocorre por mecanismo de compressão, como uma alavanca de primeiro grau. Resumidamente, os cabos são o braço da potência, a articulação é o fulcro e as colheres são a resistência. A força aplicada nos cabos se reflete na compressão das colheres.
A preensão correta ou ideal se dá no diâmetro parietomalomentoniano da cabeça fetal, isto é, apoiadas as colheres nos parietais e malares, terminando na arcada zigomática do mento
A avaliação da pega ideal é tempo obrigatório após a preensão, segundo Laufe, compreende três parâmetros:
1 –A sutura sagital tem que estar perpendicular e equidistante dos pedículos.
2 –A pequena fontanela deve ficar a um dedo de largura do plano dos pedículos.
3 –Nas colheres fenestradas deve caber apenas a polpa digital entre a cabeça fetal e a cauda das colheres.
Rotação
Com o fórceps de Kielland praticamente destituído de curvatura pélvica, a rotação dispensa o movimento de circundução. O giro dos cabos é feito como uma “chave na fechadura”, razão pela qual ele é chamado fórceps rotatório. O fórceps de Kielland possui função única, brindada pela sua articulação por deslizamento, a correção do assinclitismo.
Vários fatores influenciam na maior ou menor facilidade de rotação: volume do polo cefálico, resistência da pelve óssea e dos tecidos moles maternos, do tipo de instrumento e da força aplicada.
Dependendo da altura do canal do parto em que se encontra o polo cefálico, é necessário deslocá-lo para cima ou para baixo, em busca de uma área de maior diâmetro para se efetuar a rotação, por exemplo, com a cabeça moldada, profundamente insinuada, a rotação é facilitada num plano mais alto.
Tração
É a principal ação do fórceps. Na sua execução o operador deve estar sentado, à altura adequada, com seus braços flexionados levemente abaixo da mesa de parto. A força exercida é gerada exclusivamente nos braços. A tração com o fórceps há que ser feita na linha central da bacia e na linha de direção de Selheim, isto é, obedecendo a curvatura pélvica. A melhor maneira de realizá-la, quando a cabeça ainda está na escavação, é utilizando-se a manobra de Saxtorph-Pajot, isto é, tração axial exercendo força para baixo com uma das mãos sobre os pedículos e tração com a outra.
Princípios básicos da aplicação do fórceps
Qualquer que seja a variedade de posição deve-se obedecer a uma sequência de movimentos que possuem pequenos detalhes que resultam numa correta aplicação. O uso de lubrificante facilita a aplicação. Pode-se usar uma geleia ou vaselina. Aplica-se na região palmar da mão guia e na colher a ser introduzida.
1- Em primeiro lugar apresentamos o fórceps à vulva, isto é, seguramos o instrumento articulado em frente ao introito vaginal, na posição que, eventualmente, ocupará na pelve depois da preensão e articulação dos ramos.
2- Escolha do primeiro ramo a ser introduzido e reserva do segundo ramo ao alcance da mão correspondente
3- Aplicação do primeiro ramo de maneira que a colher sempre fique localizada no diâmetro parietomalomentoniano.
4- Aplicação do segundo ramo de maneira que a colher se situe no diâmetro parietomalomentoniano oposto. A introdução da segunda colher, com exceção das variedades diretas, requer a manobra de Lachapelle, tríplice movimento espiroidal: abaixamento, translação e torção. Mentalizamos a posição das colheres de acordo com a variedade de posição.
5- Articulação dos ramos. A articulação ocorrerá sem forçar se a pega estiver correta, isto é, no diâmetro parietomalomentoniano. A necessidade de forçar a articulação indica erro de posicionamento das colheres. É preciso verificar e corrigir a pega o quanto necessário, antes da tração. Vamos observar o paralelismo dos cabos e a igual profundidade das colheres.
6- Rotação, de acordo com a variedade de posição. A rotação é a ação mais difícil de ser praticada e a que está mais sujeita a provocar traumatismos. Para sua execução regras importantes têm que ser obedecidas. Com o fórceps de Simpson realiza-se movimento amplo dos cabos e pequeno das colheres, enquanto, com o fórceps de Kielland, é feito um giro como “chave na fechadura”.
7- Tração – a tração somente deve ser executada durante as contrações. Segura-se os cabos dispondo-se os quatro dedos longos de ambas as mãos na face anterior do fórcipe e o polegar na face posterior pressionando para baixo com a mão inferior e para cima com a mão superior – manobra de Saxtorph-Pajot para que a descida da cabeça se faça obedecendo a curvatura do canal do parto. Quando o suboccipital, nas anteriores, e o mento, nas posteriores apoiam no subpube – hipomóclio, é o momento de cessar a tração e deixar o desprendimento ocorrer espontaneamente, ou com leve pressão no fundo uterino. Essa é a maneira que adotamos para segurar os ramos durante a tração. Há quem prefira segurar nas hastes de apoio.
Vácuo – extrator
Indicações e contraindicações
As indicações do PAV – parto assistido a vácuo – são praticamente as mesmas do parto assistido a fórceps.
As contraindicações também são as mesmas. Poderíamos acrescentar: gestação com menos de 34 semanas pelo risco de hemorragia intraventricular fetal; distúrbios da hemocoagulação fetal (hemofilia, trombocitopenia autoimune); doenças fetais demineralizantes (osteogenesis imperfecta); doenças do tecido conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos e Síndrome de Marfan).
Técnica para aplicação do kiwi
1– Determinar a posição fetal e localizar o ponto de flexão.
O ponto de flexão está localizado na sutura sagital a 3 cm da pequena fontanela (posterior). Ele marca o ponto do polo cefálico do diâmetro occipitomentoniano (mento-vértice) que emerge do canal do parto e o ponto médio dista 6 cm do ponto de flexão. A tração para baixo faz o ponto médio descer ao longo do eixo da pelve.
2– Introduzir a cúpula e colocá-la sobre o ponto de flexão.
O sucesso do parto a vácuo depende principalmente da localização da cúpula no ponto de flexão. Ao ser localizado, calculamos a distância para inserção da cúpula. Ao introduzir a cúpula, retrai-se o períneo com dois dedos da mão oposta. Em seguida,o mesmo dedo indicador levanta o polo cefálico e a cúpula é manobrada para que seu centro, ou próximo a ele, alcance o ponto de flexão. Os marcadores de distância do tubo do Omnicup, de 6 a 11 cm, ajudam a saber a distância previamente calculada.
3 – Criar e manter o vácuo.
Mantendo o dedo indicador segurando a cúpula, com a mão que segura o instrumento, cria-se o vácuo. O Omnicup possui uma escala de pressão, identificada por cores, que retrai à medida que o vácuo é criado. A pressão correta é de 80 Kpa (450 a 600 mmHg).
4 – Tração.
Neste ponto, o polegar da mão oposta segura a cúpula e o indicador descansa no couro cabeludo fetal. A mão hábil segura a barra de tração nas pontas dos dedos flexionados. A tração é feita para baixo, somente durante as contrações, e obedece a curvatura da pelve, isto é, inicialmente para baixo e depois para cima.
Consideram-se ideal e correto, no máximo, três trações na fase de descida e três trações na fase do assoalho pélvico e períneo. O procedimento não deve ultrapassar 10 minutos nas multíparas e 20 minutos nas primíparas. A cúpula não deve desprender-se mais de duas vezes.
Complicações
Lesões no recém – nascido
Existem efeitos sem significância clínica para o RN por serem transitórios: marca, abrasão superficial e céfalo-hematoma.
São lesões significantes: hemorragia subgaleal e hemorragia intracraniana.
Lesões na mãe
Podem ocorrer no assoalho pélvico ou no esfíncter anal: urgência ou incontinência urinária ou fecal. A incidência dessas lesões são comparáveis aquelas ocorridas com o fórceps.
Após o parto é obrigatório o exame do couro cabeludo fetal e revisão dos tecidos maternos.
Assim como na aplicação do fórceps é fundamental que o operador esteja familiarizado com os instrumentos, saiba fazer diagnóstico obstétrico e obedeça os princípios da aplicação.