10 Discursivas Maav 38

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10 Casos Clínicos Discursivas 
apresentados no MAAV Ciclo 38 
 
 
 
CASO CLÍNICO 1 
Ana, 10 anos, foi levada à USF por sua tia Glória. Glória diz 
que a menina não está bem que deve ser alguma coisa 
grave. 
-Doutor, estou muito preocupada! Aninha não quer comer 
nada, está fraca há 7 dias e tem diarreia. Hoje disse que 
também tem dor na barriga. Não se anima nem de ir nadar 
no lago que ela gosta tanto. 
 
Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril no 
momento, anictérica. 
Abdome: distendido e doloroso, fígado palpável, sem sinais 
de alarme. 
Prova do laço negativa. 
Sinais vitais sem alterações. 
 
a) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica? 
Esquistossomose. 
 
b) Como confirmar sua hipótese? 
Pesquisa de ovos Schistosoma nas fezes (Kato-Katz). 
 
c) Quais são os hospedeiros? 
Homem e caramujo. 
 
d) Qual é a sua conduta em caso de confirmação do 
diagnóstico? 
Tratar com Praziquantel/ 
Notificação Compulsória 
 
e) Quais serão as suas orientações a esta paciente? 
• Orientar a população de área endêmica sobre sinais e 
sintomas da doença 
 - Cuidados individuais / coletivos 
 - Atividades de promoção à saúde 
• Saneamento domiciliar e ambiental 
• Evitar banhos em lago com caramujo 
 
Notificação compulsória. 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
João Pedro, 21 anos, vem a consulta com queixa de dor 
para urinar há 4 dias, e notou hoje saída de secreção do 
pênis. Conta que tem uma namorada, Larissa, que tem 14 
anos, e estão muito preocupados pois a menstruação dela 
está com atraso de 2 meses. 
 
Refere que teve relações sexuais com outras pessoas e 
algumas vezes não usou camisinha pois estava muito 
embriagado. Além do consumo de álcool conta que gosta de 
fumar maconha e experimentou Crack há 3 semanas e 
desde então usou quase todos os dias. 
 
Ao exame: 
Saída de secreção amarelada à ordenha da uretra. 
Sem outras alterações. 
 
a) Qual a hipótese diagnóstica? 
Corrimento uretral ou uretrite. 
Uso de substância psicoativas. 
 
b) Qual o tratamento? 
Abordagem sindrômica para gonorréia e clamídia. 
Ciprofloxacino + Azitromicina ou 
Ceftriaxone + Azitromicina. 
 
c) Quais as orientações de prevenção e com relação as 
parcerias? 
Orientar comunicação e tratar parcerias (últimos 2 meses) 
Orientar uso de preservativo 
Convidar namorada para consulta médica (gravidez?) 
Indicar vacina de Hepatite B 
Abordagem na anamnese sobre abuso de SPA. Falar sobre 
redução de danos. 
 
d) Quais exames você solicitaria? 
Rastreamento para ISTs: 
HIV, 
Sífilis, 
Hepatite B E C. 
 
Aconselhamento pré-teste e pós-teste. 
 
 
CASO CLÍNICO 3 
Cauã Mendes das Chagas, 01 ano e 6 meses, é trazido pela 
sua avó à Unidade de Saúde com uma história de coriza, 
febre não aferida e tosse há 5 dias. A avó conta que desde 
ontem está com mais tosse e com a respiração “mais 
cansada”. 
 
Foi levado à UPA antes de ir à USF, onde fez uso de 
broncodilatador, apresentando melhora parcial do quadro. 
Antecedentes pessoais: Parto Normal, Apgar 9 e 9, sem 
intercorrências. Vacinações em dia. 
Antecedentes Familiares: Pai portador de Asma, mãe 
tabagista. 
 
Exame físico: 
FC 110bpm FR 44rpm Sat O2 99% Tax 38ºC 
 
AR: Murmúrio vesicular diminuído em base esquerda, com 
discretos estertores crepitantes, sem sibilos. Sem estridor, 
sem tiragem subcostal. 
 
a) Qual a hipótese diagnóstica? Pneumonia. 
 
b) Quais os exames a serem solicitados? 
Nenhum. Não solicitar Rx torax – a maioria dos casos não 
terá alteração sensível para confirmar diagnóstico. 
Não precisa de hemograma no primeiro momento. 
 
c) Qual a conduta? 
Amoxacilina 50mg/kg/dia de 8/8h por 7 a 10 dias. 
Tratamento domiciliar 
Orientar sinais de alarme 
Retorno em 48 horas ou antes em caso de sinais alarme ou 
piora clínica. 
 
A realização de radiografia de tórax para confirmação do 
diagnóstico não é rotineiramente necessária em crianças 
com quadro leve de pneumonia, sem complicações e que 
serão tratadas ambulatorialmente. 
 
 
 
• A escolha da antibioticoterapia é empírica – a amoxicilina 
é droga de primeira escolha. 
• Se uso recente de amoxicilina (nos últimos 3 meses), 
associar com clavulanato. 
• Macrolídeos (azitromicina) podem ser utilizados nas 
crianças maiores de 5 anos (etiologia) ou suspeita de germe 
atípico. 
• Gravidade = hospitalização: tiragem, sonolência excessiva, 
desnutrição, comorbidades crônicas e baixa idade (Vaginal 
Lacerações 
Queimaduras (luva, meia, limites bem definidos) 
Lesões físicas, fraturas, equimoses, hematomas (relação 
temporal, história incoerente e estágios diferentes de 
evolução) 
Alteração no comportamento da criança 
Valorizar qualquer suspeita do cuidador 
Quem faz o cuidado? 
 
O papel da ESF: 
• Estar atento e Identificar casos de violência 
• Acolher as demandas 
• Procurar o apoio da rede, trabalhar de forma intersetorial e 
co-responsável 
• Pactuar as ações em conjunto com a família 
• Preencher a Ficha de Notificação Individual de Violência 
do MS (Esse instrumento não caracteriza denúncia) 
• Importância do Agente comunitário de saúde e sua ação 
dentro do território. 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 6 
Kidson, 15 anos, comparece sozinho à Unidade Básica de 
Saúde para consulta médica. Gostaria de fazer exames de 
rotina pois está preocupado com sua saúde. Conta que seus 
pais se separaram recentemente e ele está morando com o 
pai no bairro, mas sua mãe vai quase todos os dias em casa 
para lhe ajudar com o preparo da comida e tarefas 
escolares. 
 
Quando volta da escola fica a maior parte do tempo usando 
a internet pelo celular. Diz que agora que a mãe foi embora, 
pode sair mais vezes a noite. 
 
Ao exame: bom estado geral, eupneico, envergonhado. 
Ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome plano, 
flácido, indolor e sem visceromegalias. 
 
a) Quais perguntas você faria na anamnese? 
Consulta com adolescente 
Anamnese: método clínico centrado na pessoa 
O que te deixa preocupado? 
Há alguma doença que você pensa que possa ter? 
Faz ou fez uso de substâncias? 
Tem relações sexuais? Uso de preservativo? 
 
 
b) Quais exames complementares? 
Oferecer rastreamento de IST (aconselhamento pré e pós 
teste) 
 
c) O que você aconselharia para este adolescente? 
Conduta: 
Aconselhar sobre IST/sexualidade 
Uso de substâncias e hábitos saudáveis 
 
O adolescente tem direito à: 
Privacidade: O direito de ser atendido sozinho, em espaço 
privado de consulta. 
 
Confidencialidade: As informações discutidas na consulta, 
não podem ser passadas aos seus pais e ou responsáveis 
sem a permissão expressa do adolescente. 
 
Sigilo médico: é um direito garantido e reconhecido pelo 
artigo 103 do Código de Ética Médica. 
 
Os adolescentes de ambos os sexos têm direito a educação 
sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual 
A orientação deve incidir sobre todos os métodos 
contraceptivos (gratuitos), com ênfase na dupla proteção, 
sem juízo de valor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 7 
Larissa, namorada de João Pedro vem a consulta para 
avaliação e tratamento para Clamídia e Gonorreia, você 
receitou Ceftriaxona e Azitromicina. 
Teste de urina para gravidez, positivo. 
Avaliação da idade gestacional de 9 semanas pela DUM. 
Teste rápido de sífilis de Larissa e de João Pedro positivos. 
Teste de HIV e Hepatite negativos. 
 
a) Qual a hipótese diagnóstica? 
Gravidez na adolescência e Sífilis na gestação 
 
b) Qual o tratamento e conduta em relação ao teste rápido 
positivo? 
Intervenção imediata 
Notificação Compulsória 
Penicilina Benzatina 2400 000 UI semanal IM por 3 semanas 
Se alergia à penicilina, encaminhar para centro 
especializado para dessensibilização 
 
c) Qual a conduta em relação ao parceiro? 
Teste positivo = Tratamento igual da gestante. 
Penicilina Benzatina 2400000UI semanal IM por 3 semanas. 
 
d) Como é feito o seguimento com exames? 
• Solicitar exames do primeiro trimestre 
• VDRL mensal até o término da gestação 
• VDRL de 3/3 meses por 1 ano após parto 
• Depois de 6/6 meses até estabilização 
• Os títulos devem cair progressivamente, permanecendo 
negativos ou inferiores a 1:8. 
• Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas 
oportunidades, após 1 ano, pode ser dada a alta! 
 
e) Qual a conduta em relação a gravidez? 
• Confirmação do diagnóstico de gravidez 
• Cadastramento no SISPRENATAL 
• Registro dos dados no prontuário e no cartão da gestante 
• Classificação do risco gestacional (encaminhamento, 
quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou 
urgência/emergência obstétrica) 
• Vinculação da gestante com a maternidade de 
referência. 
 
Pré-Natal – Exames do 1º Trimestre 
• Hemograma 
• Tipagem sanguínea e Fator Rh 
• Coombs indireto (se Rh negativo) 
• Glicemia de jejum 
• Teste rápido de Sífilis e HIV (VDRL ou Anti-HIV) 
• Toxoplasmose IgM e IgG 
• Sorologia Hepatite B (HbsAg) 
• Urocultura e Urina tipo 1 
• Ultrassonografia obstétrica 
 
Pré-Natal – Condutas Gerais 
• Prescrição profilática de ácido fólico (5mg / dia via oral, nos 
3 primeiros meses de gestação); 
• Prescrição profilática de sulfato ferroso: 40 mg de ferro 
elementar/dia (200mg de sulfato ferroso). 
• Iniciar na concepção e manter no pós-parto e no pós-
aborto por 3 meses; 
• Encaminhar para consulta odontológica. 
Imunização: recomendações de rotina no pré-natal 
 
 
 
Sífilis 
É uma doença de notificação compulsória 
Tratar parceiro 
 
Se parceria(s) com teste negativo: 
Fazer dose profilática 
Penicilina Benzatina 2.400.000 UI dose única IM – 
 
Se teste positivo, tratar como Sífilis latente 
Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM1 vez por semana por 
3 semanas 
 
Se alergia à Penicilina, encaminhar para dessensibilização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 8 
Manuel da Rosa, masculino, 52 anos, pescador. Veio à 
consulta de retorno trazendo exames. Nega histórico de 
doença ou uso de medicação. É tabagista há 25 anos (1,5 
maço/dia). Nega etilismo. 
 
Faz 3 refeições diárias (café da manhã: pão de trigo com 
manteiga e café com açúcar ou rapadura; almoço e jantar: 
arroz com peixe frito e pirão). Não costuma comer frutas ou 
salada. Um “docinho” sempre cai bem antes de dormir. Dona 
Catarina, sua esposa conta que Seu Manuel tem bebido 
mais água que anteriormente. 
 
Ao exame: 
IMC 30,5 kg/m2. PA: 130x85 mmHg. 
Exame físico: sem alterações. 
Exames complementares: 
Glicemia de jejum – 140 e 145 mg/dl 
Hemoglobina 
Glicada 6,9%. 
Creatinina 1,1 
ECG normal. 
 
a) Qual o diagnóstico? 
DM II 
Obesidade 
Tabagismo 
 
b) Qual tratamento? 
Paciente com IMC > 30, se benificiará do uso de Metformina 
500-850mg/dia, junto à mudança de estilo de vida. 
 
FLUXOGRAMA MANEJO TERAPÊUTICO 
 
 
* Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com 
sobrepeso e obesos. 
**Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia 
deve ser plena e pode ser temporária. AMGC –
automonitorização da glicemia capilar. 
 
c) Quais orientações e cuidados com a saúde? 
• Orientar sobre a doença 
• Orientar sobre alimentação (preferir alimentos frescos à 
alimentos em relação aos processados, fracionar 
refeições, aumentar ingesta de fibras, reduzir gorduras – 
pactuar um diário alimentar) 
• Tabagismo: abstinência x redução de danos. 
• Atividade física: quantificar atividade física no trabalho. 
• Redução de peso 
• Orientar sobre cuidados com os pés 
• Orientar sobre sinais de hipoglicemia 
 
d) Quais exames de seguimento? 
Glicemia de jejum 
Hemoglobina glicada 
Urina tipo 1 e microalbuminúria 
Creatinina 
Lipidograma 
Fundoscopia 
 
e) Quando retornar para a consulta? 
Retornar em 3 meses 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 9 
Isaura, 45 anos, cozinheira, procura a UBS após um 
acidente no trabalho, em que se queimou no braço direito, 
mas não sentiu dor. A enfermeira que a acolheu realizou o 
curativo da queimadura e identificou cicatrizes de lesões 
anteriores. 
 
Além disso, notou a presença de duas 
lesões hipocrômicas em antebraço direito e uma no 
dorso. Dona Isaura refere ter essas manchas há mais 
de 1 ano e já fez tratamento com várias pomadas sem 
resultado. Isaura tem cinco filhos e mora com eles e o 
marido. 
 
a) Qual a hipótese diagnóstica?Hanseníase 
 
b) Qual a abordagem inicial? 
Anamnese: contato com portadores de Hanseníase, 
sintomas neurológicos, déficits motores e visuais, etc. 
 
Exame físico: 
Realizar exame dermatoneurológico completo: 
Teste de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa das lesões, 
Avaliação da função neural, 
Avaliação do grau de incapacidade física: mãos, pés e olhos. 
 
c) Você pediria algum exame, qual? 
Solicitar baciloscopia de esfregaço intradérmico, se 
disponível. 
 
d) Qual o tratamento baseado na clínica? 
Poliquimioterapia à depender da classificação em 
Paucibacilar ou Multibacilar 
 
e) O que mais você faria? 
Orientar sobre o tratamento e a evolução da doença, formas 
de contágio 
Realizar a busca ativa de contactantes na família e vacinar 
com BCG conforme estado vacinal 
Realizar notificação (doença de notificação compulsória) 
Realizar curativos diários da queimadura na USF 
Atestado médico se for necessário 
CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) 
 
O diagnóstico é essencialmente clínico! 
 
• Testar sensibilidade térmica, que é a primeira a ser 
alterada, com tubo com água quente e fria. 
• Testar sensibilidade tátil com chumaço de algodão. 
• Testar sensibilidade à dor com cabeça de um alfinete. 
 
Paucibacilar (PB) - casos com até cinco lesões de pele 
Multibacilar (MB) - casos com mais de cinco lesões de pele 
 
A baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), sempre que 
disponível, deve ser utilizada como exame complementar 
para a classificação dos casos como PB ou MB 
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, 
independentemente do número de lesões. Observe-se que 
o resultado negativo da baciloscopia não exclui o 
diagnóstico de hanseníase. 
Quando diagnosticada lesão neural, o paciente já será 
diagnosticado como multibacilar (MB). 
 
Esquema padrão paucibacilar (PB): 
Dose supervisionada: 
• 2X 300 mg de rifampicina 
• 100 mg de dapsona 
 
Dose auto-administrada: 
• 100 mg de dapsona 
 
Tratamento completo: 
• 6 cartelas (6 meses) 
• Doses supervisionadas: 28/28 dias ou 4/4 semanas 
 
Esquema padrão multibacilar (MB): 
Dose supervisionada: 
• 2X 300 mg de rifampicina 
• 3X 100 mg de clofazimina 
• 100 mg de dapsona 
 
Dose auto-administrada: 
• 100 mg de dapsona 
• 50 mg de clofazimina 
 
Tratamento completo: 
• 12 cartelas (12 meses) 
• Doses supervisionadas: 
28/28 dias ou 4/4 semanas 
 
 
CASO CLÍNICO 10 
Dona Maria Tereza, 72 anos, tem diabetes e osteoartrose, 
Mora na casa de sua filha Terezinha, que tem 51 anos. Faz 
uso de glibenclamida 5mg 2x/dia e Metformina 850mg 
3x/dia. Durante uma visita domiciliar para controle do 
diabetes, Mª Tereza queixa-se de muito esquecimento. 
 
Não se lembra se já comeu ou não. E também conta que 
esquece constantemente o nome de netos e bisnetos. 
Reclama que os filhos não vão visita-la, fala que já viveu 
muitos anos e gostaria que a sua vida acabasse logo. Chora 
durante a consulta. Quase não sai de casa e diz que as 
vezes não tem ânimo nem para tomar banho. 
 
Exames complementares recentes: 
Glicemia de jejum: 306mg/Dl, 
TSH: normal 
Hemoglobina glicosilada 9,8% 
Paciente emagrecida, corada, hidratada, afebril e eupneica. 
PA: 110x80mmHg 
FC: 62 bpm 
Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. 
MMII sem alterações. 
 
a) Qual a hipótese diagnóstica? 
Idosa com depressão, DM tipo II descompensada. 
 
b) O que você perguntaria na anamnese? 
Avaliar adesão ao tratamento da dm. 
Avaliar funcionalidade sente-se triste ou desanimado 
frequentemente? 
Perda de peso? Insônia/sonolência? 
Psicose? Ideação suicida; plano ou tentativa? 
 
c) Qual a conduta frente ao caso? 
Teste: escala geríatrica de depressão + mini-mental 
Humor: 
▪ Perguntar ao paciente se ele se sente triste ou desanimado 
frequentemente. 
▪ Se positivo, aplicar escala de depressão geriátrica (GDS-15) 
 
Escala de depressão 
 
1. Está satisfeito (a) com sua vida? (não =1) (sim = 0) 
2. Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses? (sim = 1) 
3. Sente que a vida está vazia? (sim=1) (não = 0) 
4. Aborrece-se com freqüência? (sim=1) (não = 0) 
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não=1) 
6. Teme que algo ruim possa lhe acontecer? (sim=1) (não=0) 
7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? (não=1) (sim = 0) 
8. Sente-se frequentemente desamparado (a)? (sim=1) (não =0) 
 
Conduta saúde mental: 
Avaliar antidepressivo / psicoterapia 
 
Conduta para DM 
• Iniciar Insulina NPH 10 U a noite. 
• Suspender Glibenclamida 
• Orientação da aplicação da insulina e orientação sobre 
armazenamento e dispensa dos insumos (pode ser consulta 
de enfermagem) 
• Orientar sobre sinais de hipoglicemia e como proceder 
• Exames de seguimento 
• Agendamento de retorno