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Habilidades e atitudes médicas
ALSO: apresentações anômalas 
7º período
A situação refere-se à relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo materno – pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua (também referida como instável).
A apresentação refere-se à porção do feto que ocupa a área do estreito superior ou “que se apresenta” no canal de parto. O feto pode se apresentar pelo occipício (cefálica fletida), face e fronte (cefálicas defletidas), pelve (pélvica) ou ombro (córmica).
A posição é definida a partir de um ponto de referência da apresentação em relação à pelve materna. Por exemplo, o ponto de referência na cefálica fletida é o occipital. Quando o occipício fetal aponta para a sínfise púbica materna, ou anteriormente, o feto está em posição occipitoanterior (OA – também conhecida como occipitopúbica – OP). Quando o occipício aponta para a coluna vertebral materna, a posição fetal é occipitoposterior (OP –também conhecida como occipitossacra – OS). Posições intermediárias são: occipitoanterior esquerda (OEA) e direita (ODA); occipitotransversa esquerda (OTE) e direita (OTD); e occipitoposterior esquerda (OEP) e direita (ODP).
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Existem três métodos para determinar a situação, apresentação e posição fetais. O primeiro método é a manobra de Leopold ou palpação abdominal; o segundo, o exame vaginal; e o terceiro, um exame de imagem. O ultrassom é o método de imagem preferido. O exame ultrassonográfico é amplamente utilizado em hospitais e os profissionais devem ter familiaridade com ele, sabendo ao menos determinar situação, apresentação e posição fetais. Os raios X são ocasionalmente úteis, particularmente quando é necessário refinar detalhes, tal como a posição dos membros de uma apresentação pélvica.
A CABEÇA FETAL E A PELVE MATERNA
A maioria das apresentações anômalas (posterior, pélvica, face, fronte) são clinicamente significativas porque a cabeça fetal não é redonda, mas oval. O menor dos diâmetros fetais é o suboccipitobregmático, e o maior, o occipitomentoniano.
Quando a cabeça está em flexão completa, o suboccipitobregmático (menor diâmetro) apresenta-se à pelve. Quando a cabeça está em extensão total (ou deflexão) o occipitomentoniano (maior diâmetro) se apresenta. O parto será muito mais provável e mais fácil se um diâmetro menor se apresentar. Portanto, a atitude em que a cabeça do feto (flexão contra extensão) se apresenta à pelve é de suma importância. Graus de extensão da cabeça fetal ocorrem em apresentações occipitoposteriores, em apresentações de face e fronte e em algumas apresentações pélvicas.
O assinclitismo também desempenha papel importante na mecânica do trabalho de parto. Assinclitismo é a flexão lateral da cabeça, de tal modo que a sutura sagital não está no meio do canal de parto. Algum grau de assinclitismo é normal, e a cabeça do feto pode mesmo se mover para a frente e para trás a partir de assinclitismo anterior para posterior, conforme a cabeça se acomoda mais profundamente na pelve. Graus extremos de assinclitismo podem impedir a progressão do trabalho de parto. Assinclitismo torna-se fator importante na aplicação adequada do fórceps.
A pelve materna também desempenha papel importante na gênese de várias apresentações anômalas e no prognóstico do parto. Há quatro tipos “puros” de pelve. A maioria das mulheres tem o tipo ginecoide ou algum tipo intermediário:
· Ginecoide (redondo).
· Antropoide (oval, com o maior eixo no plano anteroposterior).
· Platipeloide (oval, com o maior eixo no plano transversal).
· Androide (triangular ou em forma de coração, com o vértice do triângulo anterior).
Uma pelve estreita como a antropoide pode causar occipitoposterior persistente; a pelve platipeloide pode provocar parada em transversa; a pelve androide é prejudicial para o parto com todas as apresentações anômalas. Pelve inadequada ou pequena pode ser associada com a maioria das apresentações anômalas, baseada principalmente na incapacidade da cabeça para descer, insinuar ou girar.
POSIÇÃO OCCIPITOPOSTERIOR
Na posição occipitoposterior (occipitossacra – OS), o feto encontra-se com o occipício voltado para a coluna vertebral da mãe e sua face para a sínfise e abdome maternos. Em outras palavras, o feto está voltado para cima quando a mãe está em posição supina ou de litotomia. Normalmente, o feto em posição OS gira espontaneamente para occipitoanterior e nasce sem necessidade de manobras.
A palpação fácil da fontanela anterior no exame vaginal auxilia o diagnóstico de posição OS. Isso é verdade porque a fontanela anterior é mais facilmente sentida quando a cabeça está um pouco defletida. Se a fontanela anterior é palpada, então é preciso identificar a sutura sagital. Isso pode ser realizado seguindo cada sutura com o dedo examinador até encontrar a fontanela posterior. Ocasionalmente, uma orelha pode ser palpada, revelando a posição fetal. O exame pode ser confuso devido a moldagem, sobreposição de suturas, edema e assinclitismo. A dilatação é muitas vezes assimétrica e um lábio anterior persistente é comum. Dor nas costas, ou “trabalho de parto nas costas” é uma característica clínica da posição OS. O diagnóstico de OS pode ser muito difícil.
Há cinco possibilidades de parto vaginal quando ocorre OS persistente: 
1. Parto espontâneo – como a cabeça do feto não pode fletir para cima até que a face tenha passado pela sínfise púbica, o occipício fetal deve passar através da pelve posterior, onde ele exerce pressão sobre o períneo. Esses bebês parecem “querer” nascer através do reto. No entanto, frequentemente, o parto é fácil.
2. Rotação manual – as obstetrizes e enfermeiras obstetras há muito tempo consideraram que a posição OS pode ser corrigida com a colocação da parturiente em várias posições: de lado, de cócoras, em quatro apoios (mãos e joelhos), ou com as costas arqueadas (para fazer o feto ficar desconfortável e girar sozinho); ou deambular. Falhando essas manobras, a rotação manual torna-se interessante alternativa em uma segunda fase do trabalho de parto prolongada, pois pode ser executada durante qualquer exame vaginal. Se for bem-sucedida, o parto pode ser muito acelerado; e se não tiver êxito, nenhum dano foi causado. A chave para a rotação manual é auxiliar as forças naturais e normais de rotação. A rotação normalmente ocorre quando a cabeça fetal fletida atinge os músculos do assoalho pélvico, conhecidos em conjunto como o levantador do ânus. O profissional deve primeiro, portanto, fletir a cabeça fetal. Isso é conseguido por meio da colocação de uma mão na pelve posterior atrás do occipício. A mão reproduz e aumenta essencialmente o efeito do levantador do ânus, agindo como um anteparo para fletir a cabeça. Então uma força rotatória é aplicada à cabeça, usando como referência qualquer fontanela ou sutura que possam ser sentidas com o dedo examinador. Alguns profissionais também rodam a cabeça com o polegar colocado na região temporal. A rotação deve ser tentada ao mesmo tempo com uma contração, com a mãe fazendo o puxo para forçar a cabeça para baixo sobre o levantador do ânus (e sobre a mão), que é o mecanismo natural de flexão e rotação. Um assistente experiente pode empurrar o ombro fetal no sentido da rotação com pressão suprapúbica. Rotação manual pode ser tentada com a paciente em posição de litotomia, ou na posição lateral de Sims, ou em quatro apoios. Se o feto estiver em OS, o profissional naturalmente usa sua mão dominante. Mas se o feto já estiver um pouco rodado, quer em ODP, quer em OEP, então a rotação deve ir “para a distância mais curta”. Portanto, uma ODP deve ser rodada no sentido horário, e uma OEP, no sentido anti-horário. A mão que deve ser usada é a que faz a pronação durante a rotação: a mão esquerda para ODP e a mão direita para OEP. 
3. Parto assistido com vácuo-extrator – A ventosa pode ser aplicada com segurança, mesmo quando o profissional não está totalmente certo da posição exata da cabeça devido a moldagem, edema ou sobreposição de suturas. O vácuo pode puxar com sucesso a cabeça para fora na posiçãoOS. Como alternativa, ao fletir a cabeça e puxá-la para baixo contra o levantador do ânus, o vácuo pode promover a rotação. O parto irá então ocorrer em posição OA. O vácuo permite que a cabeça fetal encontre seu próprio caminho para o parto. Muitos profissionais foram surpreendidos ao ver a cabeça girar 180 graus durante a tração, às vezes imediatamente antes da saída da cabeça. A ventosa do vácuo deve ser colocada o mais posteriormente possível na cabeça para promover a flexão. Nenhuma força de rotação direta deve ser aplicada à ventosa, pois isso pode causar lesão no couro cabeludo e também fazer com que a mesma se solte. O mecanismo de parto de OS é o mesmo com vácuo, com fórceps ou no parto normal: o occipício fetal faz um percurso mais posterior através da pelve.
4. Fórceps – O fórceps pode ser utilizado tão bem em OS como em OA. A mera presença de uma apresentação OS não é em si indicação suficiente para o uso do fórceps. O mecanismo de parto é o mesmo de uma OS espontânea. A cabeça é de fato retirada por flexão. O rosto fetal deve passar por baixo da sínfise antes de a cabeça poder ser fletida para cima, de modo que a tração do fórceps em direção posterior tem de ser exercida durante um tempo maior do que em partos em OA. A pressão sobre o períneo pode ser intensa, com consequentes lacerações de terceiro e quarto graus. Ocasionalmente, em OS com segundo período do parto prolongado, moldagem e edema graves podem ocorrer. O occipício fetal pode estar na pelve média ou mesmo no períneo, mas um exame cuidadoso revela que a cabeça do feto é muito alongada e o diâmetro biparietal não está ainda insinuado. Sob tais circunstâncias, as tentativas de parto operatório não serão provavelmente bem-sucedidas e podem mesmo ser perigosas. Cesariana está indicada, e a falta de insinuação pode ser confirmada pela facilidade com que o feto é retirado da pelve. 
5. Fórceps de rotação – somente profissionais qualificados treinados nas técnicas Scanzoni ou Kielland devem considerar o fórceps de rotação. A cesariana deve sempre ser o método de parto para qualquer apresentação OS que não possa nascer de forma segura por via vaginal.
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
As apresentações pélvicas podem ser classificadas como: 
· Pélvica franca – os quadris estão flexionados e os membros inferiores estendidos sobre a superfície anterior do corpo. 
· Pélvica completa – os quadris e os membros inferiores estão fletidos (sentado ou agachado). 
· Modo de pés – um ou ambos os membros inferiores são estendidos, com um ou ambos os pés. Um ou ambos os pés podem ser palpados no toque vaginal de uma apresentação pélvica completa, mas a apresentação não é considerada modo de pé se os joelhos estão fletidos e as nádegas estão mais baixas do que os pés.
A apresentação pélvica tem muitos fatores predisponentes. A prematuridade é comumente associada à apresentação pélvica. À medida que o feto se aproxima do termo, a incidência de apresentação pélvica cai para 3 a 4%. Outros fatores predisponentes para a apresentação pélvica incluem alta paridade e relaxamento das paredes uterina e abdominal; anomalias uterinas (incluindo miomas); tumores pélvicos; polidrâmnio; oligodrâmnio; várias anomalias fetais, incluindo hidrocefalia, anencefalia e síndrome de Down; macrossomia; gravidez múltipla; placenta prévia; desproporção cefalopélvica verdadeira; e parto pélvico anterior. O exame ultrassonográfico morfológico é indicado quando o diagnóstico de apresentação pélvica é feito no meio do terceiro trimestre ou mais tarde, mas a causa geralmente não é encontrada.
O diagnóstico da apresentação pélvica geralmente pode ser feito por palpação abdominal e exame vaginal. Nas manobras de Leopold, a cabeça firme e arredondada é sentida no fundo. Infelizmente, é comum não diagnosticar a apresentação pélvica nas manobras de Leopold durante os exames pré-natais e o diagnóstico não é feito até que a paciente se apresente em trabalho de parto ou com ruptura da membrana a termo.
MANEJO POSTURAL PARA A APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
Vários exercícios e posições foram tentados para alterar a apresentação pélvica transformar um feto pélvico. Um dos exercícios é a mulher assumir a posição genupeitoral por 15 minutos, três vezes ao dia, durante cinco dias após o diagnóstico do feto pélvico. Outro é a mulher assumir posição acentuada de Trendelenburg, elevando os quadris de 9 a 12 polegadas enquanto está deitada em decúbito dorsal com um travesseiro embaixo dos quadris por 10 minutos, uma ou duas vezes por dia. O balanço pélvico nessas posições é frequentemente recomendado. 
VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA (VCE) 
A versão cefálica externa, ou a transformação de feto pélvico em cefálico, através da manipulação via parede abdominal tornou-se componente indicado no manejo pré-natal da apresentação pélvica. Os principais fatores associados com VCE bem-sucedida são paridade, idade gestacional e quantidade de líquido amniótico, apresentação pélvica franca e útero relaxado. A VCE não é recomendada antes de 37 semanas, a menos que uma paciente apresente trabalho de parto prematuro ou indução. A realização de VCE com 34 a 35 semanas apresenta o risco de dar à luz bebê prematuro se for necessária cesariana urgente. O adiamento para além de 37 semanas também incorre em risco crescente de parto ou ruptura de membranas, enquanto o feto está na apresentação pélvica. A tocólise de rotina parece reduzir a taxa de falha de VCE a termo. A anestesia regional em combinação com um tocolítico mostrou-se eficaz, principalmente em mulheres primíparas e sem aumento da taxa de complicações. Bradicardia fetal e desacelerações são comuns, mas geralmente desaparecem espontaneamente ou com a interrupção do procedimento. Relatórios esporádicos foram descolamento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia, cordão em espiral ou emaranhado e mortalidade fetal. Ao realizar VCE, devem estar disponíveis para a realização de cesariana imediata.
PROCEDIMENTO PARA VCE
Preparação 
· A paciente pode ter acompanhante de apoio.
· Jejum de 6 a 8 horas antes do procedimento. 
· Paciente vestida e bexiga vazia. 
· Confirmar a apresentação pélvica por ultrassom e avaliar anomalias fetais. 
· Realizar teste sem estresse (NST). 
· Obter consentimento. 
· Equipe de parto cesáreo e instalações disponíveis. 
· Acesso intravenoso. 
· Tocólise: 0,25mg de terbutalina (por via subcutânea) 15 minutos antes de iniciar o procedimento, ou por via intravenosa (IV) imediatamente antes do procedimento.
· Posição: supina, leve inclinação lateral esquerda, Trendelenburg, joelhos levemente dobrados. 
· Abdome com gel de ultrassom (opcional).
Procedimento (para dois profissionais) 
· O profissional 1 eleva o feto da pelve, conduzindo uma mão suprapúbica sob o feto da pelve.
· O profissional 1 empurra o feto da pelve para a fossa ilíaca. 
· O profissional 2 flexiona a cabeça fetal para a frente e gira o feto em posição oblíqua. 
· Dois terços da força ou pressão devem ser aplicados à pelve e um terço da força deve ser aplicada à cabeça. Evitar força excessiva. 
· Ambos os profissionais devem girar o feto lentamente. Força suficiente para mover o feto deve ser usada. O progresso ocorrerá em etapas, ou no modo de roda denteada. O feto irá girar um pouco, depois resiste e depois gira mais. Permitir à mulher e ao feto breves períodos de descanso quando sentir resistência, enquanto tenta manter o progresso já alcançado. 
· A monitorização deve ser realizada periodicamente durante e após a tentativa de versão e pode ser por ultrassom, monitor fetal externo ou estetoscópio Doppler. 
· Quando o feto ultrapassa a posição transversal, ele pode girar o resto do caminho sem esforço, pois se adapta à forma do útero. 
· A cabeça pode ser guiada suavemente sobre e na entrada pélvica com manipulação suprapúbica e pressão no fundo. 
· Realizar ultrassom para confirmar o sucesso. 
· Após a versão bem-sucedida, monitorizar por no mínimo 20 a 40 minutos e até que um NST seja feito.
· Em pacientes Rh negativo, administrar imunoglobulina anti-D; pode fazer o teste de Kleihauer-Betke.· Se a versão para a frente falhar, tentar girar para trás, especialmente se a cabeça e a pelve estiverem no mesmo lado da linha média materna. 
· Se não houver êxito após 15 a 20 minutos, interromper o procedimento. 
· Se a paciente sentir dor aguda ou incapaz de tolerar o procedimento, parar até sentir-se confortável e reavaliar se deve continuar ou descontinuar o procedimento. 
· Se ocorrer bradicardia, parar o procedimento. Se persistir, voltar o feto para a apresentação original pélvica. Se a bradicardia ainda persiste, então se preparar para o parto cesáreo.
· Se estiver usando anestesia regional, esperar até que o anestesista confirme que a pressão arterial é estável porque pode ser difícil distinguir uma bradicardia fetal de hipotensão em relação ao procedimento da versão em si.
VIA DE PARTO PARA A APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Existem certas contraindicações para o parto vaginal eletivo de fetos pélvicos
· Pelve desfavorável – se a pelve é pequena, ou se é androide ou platipeloide, o parto vaginal não deve ser tentado.A ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) têm sido usadas em alguns estudos.
· Macrossomia (definida de várias formas, a partir de 3.800g).
· Prematuridade grave (definida de várias formas). 
· Restrição de crescimento intrauterino ou evidência de insuficiência placentária. 
· Posição modo de pés – os pés podem ser palpáveis em muitas apresentações pélvicas completas e um teste de trabalho de parto é aceitável, mas, se os pés descerem abaixo das nádegas durante o primeiro estágio do trabalho de parto, será indicada cesariana. 
· Hiperextensão da cabeça fetal – o de trabalho de parto pode ser difícil e o parto resultar em alta incidência de lesão de medula espinhal ou outras lesões neurológicas com a cabeça hiperestendida. Ultrassom no início do trabalho de parto deve ser realizado para determinar a atitude da cabeça fetal. 
· Anomalias fetais, como hidrocefalia.
· Falta de profissional com a experiência e as habilidades necessárias para o parto pélvico vaginal, além da capacidade de manter uma equipe de prontidão em sala de operações (pessoal de enfermagem e anestesia).
TRABALHO DE PARTO E PARTO VAGINAL NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
No pélvico, primeiro as nádegas, depois os ombros e depois a cabeça, cada uma maior e menos compressível do que a parte anterior. A moldagem da cabeça não ocorre porque a cabeça do feto fica na pelve apenas por alguns minutos e porque entra na pelve com a base do crânio à frente, que, diferentemente da cefálica, não pode se moldar. O grande desafio do parto pélvico vaginal é que a última parte do feto a nascer é a maior e pode não caber na pelve. A maioria das recomendações clínicas sobre o parto vaginal do feto pélvico é baseada no parto que ocorre na posição de litotomia dorsal.
Mnemônico do pélvico: ACUDAREM 
· Ajuda – solicitar ajuda, não assistir ao parto pélvico sozinho.
· Colo – verificar se o colo está dilatado, verificar a apresentação e se há presença de prolapsos (membros ou cordão umbilical). 
· Umbigo – esperar o umbigo sair. 
· Dorso Anterior – manter o Dorso fetal em posição Anterior. 
· Rotação – Rodar o dorso do bebê para liberar os abraços. 
· Elevar – Elevar o bebê na altura da mãe. 
· Manobras – realizar a Manobra de Mauriceau (MSV) Modificada e Manter a flexão da cabeça fetal. 
VERIFIQUE SE HÁ DILATAÇÃO COMPLETA, APRESENTAÇÃO E PROLAPSO DE CORDÃO 
É essencial que o colo do útero esteja completamente dilatado para evitar o potencial encarceramento da cabeça fetal no colo do útero. No pélvico, a determinação da dilatação completa pode ser mais difícil, pois o examinador está sentindo o colo fino e macio contra as nádegas, em vez do crânio duro. Durante o exame, procurar pela presença de um cordão oculto e garantir que as nádegas sejam a parte principal. Após a dilatação total, um período de descida passiva deve ser considerado. Isso garante ainda mais que não resta colo do útero e diminui o período de pressão ativa. O feto pélvico pode sofrer desacelerações variáveis repetitivas devido à compressão do cordão durante a fase ativa. As diretrizes da SOGC recomendam cesariana se o parto não for iminente após 60 minutos de pressão. Uma apresentação pélvica franca distenderá o períneo e dilatará o introito de maneira semelhante a uma apresentação cefálica. A episiotomia não aumenta o espaço na pelve óssea e a utilização seletiva da episiotomia é indicada para situações nas quais mais espaço vaginal é necessário para manobras, tais como aplicação do fórceps de Piper. 
AGUARDAR A SAÍDA DO UMBIGO 
A apresentação pélvica franca normalmente se move com o eixo dos quadris no plano AP, e o sacro fetal estará à esquerda ou à direita. Tipicamente, o quadril anterior desce para o introito e passa por baixo da sínfise púbica de modo análogo ao do ombro anterior. Então, com a flexão lateral do corpo fetal, o quadril posterior passa sobre o períneo. A rotação externa ocorre após a saída da pelve, permitindo que o dorso do feto rode anteriormente. O parto deve ocorrer espontaneamente até que o umbigo fetal apareça no introito vaginal. A mulher deve estar fazendo esforços de pressão fortes e controlados nesse momento. A tração pelo obstetra antes da saída do umbigo pode promover a extensão da cabeça fetal ou o posicionamento nucal dos braços do feto; portanto, o profissional não deve puxar o feto até que o umbigo esteja exteriorizado e, mesmo assim, a tração não é necessária se o parto continuar progredindo. Quando o umbigo exteriorizar, uma alça de vários centímetros de cordão pode ser realizada liberando o cordão para baixo, mas isso pode ser considerado opcional. Se realizado, evita a tensão no cordão à medida que o corpo sai e também permite fácil monitorização do pulso fetal por palpação. As pernas de um feto em pélvica franca podem ser liberadas através da inserção de um dedo por trás do joelho para fleti-lo e trazer a coxa (manobra de Pinard). Esforços ativos para liberar as pernas não são obrigatórios, porque elas liberam espontaneamente e os pés eventualmente ficam livres.
Após a saída do umbigo, leve tração para baixo pode ser aplicada para a saída do tronco fetal. O feto pode ser agarrado pelos dedos do profissional na pelve fetal, com os polegares na região sacroilíaca. Isso evita colocar as mãos muito altas no feto e lesar órgãos abdominais, como o baço ou o fígado. A tração deve ser feita em um eixo descendente de 45 graus, em direção ao chão. 
RODAR PARA LIBERAR OS BRAÇOS 
A rotação do dorso de uma posição oblíqua anterior para outra oblíqua anterior pode ser útil na extração do tronco e também promove os braços fetais a se reunirem em uma posição fletida sobre o tórax. Essa manobra rotacional às vezes é chamada de manobra de Løvset. Manter o apoio durante o parto é extremamente importante, pois permite que a cabeça do feto entre em variedade de posição OA na pelve. Se o feto rodar com o abdome para cima, a cabeça do feto apresentará diâmetros desfavoráveis à pelve materna, comprometendo gravemente um parto seguro. A liberação dos braços é realizada rodando o corpo fetal para posição oblíqua. A ponta da escápula fetal se apresenta, geralmente sendo fácil de identificar porque é alada. O braço anterior pode então ser arrastado para baixo através do tórax fetal e para fora do introito. Se possível, o úmero deve ser abordado com dois dedos, em vez de simplesmente tracionar a fossa antecubital com um dedo. A rotação do feto na apresentação oblíqua oposta permite a liberação do braço contralateral de maneira semelhante. 
REALIZAR A MANOBRA MSV E MANTER A FLEXÃO DA CABEÇA 
A saída da cabeça é potencialmente a parte mais difícil e perigosa do parto pélvico. Após a saída dos braços, a cabeça segue rápida e espontaneamente. Como alternativa, a cabeça pode não estar suficientemente baixa na pelve para iniciar os puxos. O médico deve procurar ver se a nuca está visível. Se não, o neonato pode ficar livre com a cabeça ainda dentro do canal por até 30 segundos, tendo o cuidado para evitar que a criança caia no chão! O sacro deve estaranterior nesse momento. A cabeça deve ser liberada em flexão através da pelve. Quando a cabeça é fletida e OA, e depois passa através do canal do parto em flexão acentuada, os mesmos diâmetros favoráveis são apresentados à pelve, como no caso de OA na cefálica. Uma modificação da manobra MSV, projetada para promover a flexão, é recomendada para liberar a cabeça. Uma das mãos do obstetra deve ser colocada dentro da vagina anterior ao feto, com um dedo no occipital e um dedo em cada um dos ombros da criança. A outra mão é colocada abaixo do feto. A clássica MSV é descrita colocando um dedo na boca, mas isso não é recomendado porque a tração na mandíbula pode causar deslocamento. Como alternativa, dois dedos podem ser colocados nas maxilas. Um assistente competente deve seguir a cabeça via abdominal e estar preparado para aplicar pressão suprapúbica para fletir a cabeça através da pelve. 
Depois que a cabeça está na posição apropriada, sua saída começa. A cabeça é flexionada através da pelve por quatro mecanismos separados: o dedo occipital aplica pressão de flexão no occipital; o assistente aplica pressão suprapúbica na região occipital; os dedos das maxilas aplicam pressão na face inferior para promover a flexão; e o corpo fetal é elevado em um grande arco. Embora os puxos fortes e controlados da mulher sejam mais úteis, também é necessária alguma tração para o parto. Isso é realizado pela pressão descendente dos dedos nos ombros. O assistente que segura a criança por uma tipoia também pode segurar os pés e puxar suavemente conforme o corpo descreve seu arco. O corpo fetal deve permanecer em posição neutra em relação à cabeça para evitar hiperextensão. Por fim, o corpo se inverte no plano vertical e, nesse ponto, um assistente deve segurar os pés do feto para impedir que ele caia no chão. Relembrando O parto pélvico é quase sempre acompanhado de rotação para a posição anterior do sacro à medida que o tronco sai, após a saída da pelve fetal. Na situação em que o feto tenta rodar para posição sacroposterior, o profissional deve direcionar suavemente e rodá-lo para a posição de sacroanterior antes da saída dos braços. 
Eleve o Bebê em Direção à Mãe 
Quando a boca e o nariz aparecem sobre o períneo, eles podem ser aspirados. A abóbada craniana é liberada então por mais flexão. O obstetra pode usar a manobra de Ritgen no períneo. Quando a cabeça finalmente surge, o corpo da criança vira verticalmente sobre o abdome da mulher. O clampeamento tardio do cordão umbilical é apropriado se a criança não precisa de reanimação ou de assistência. 
Parto Cesáreo para Pélvico 
A maioria dos partos pélvicos em ambientes com muitos recursos ocorre por cesariana. Mesmo quando o parto vaginal é planejado, uma proporção substancial precisará ser convertida em parto cesáreo. Pequena proporção terá de ser convertida por prolapso de cordão ou intolerância fetal ao expulsivo. A extração de um feto pélvico no parto cesáreo requer manobras semelhantes às usadas no parto vaginal. O objetivo do parto cesáreo é proporcionar um parto suave. Se as incisões uterinas ou abdominais forem muito pequenas, elas poderão ser ampliadas. 
Fórceps de Piper 
O fórceps de Piper é projetado especificamente para retirar a cabeça posterior de um feto pélvico. Eles são longos e têm uma curva incorporada de tração do eixo. É impossível determinar se uma aplicação de Piper é apropriada visualizando a colocação do Piper na cabeça fetal, para que seja sempre aplicada da mesma maneira diretamente para a pelve materna, como se a posição fosse em OA. As lâminas agarram a cabeça do feto em um invólucro imaginário que tem se mostrado seguro e efetivo. Os fórceps são indicados quando a manobra MSV falha. O Piper deve ser considerado se 2 ou 3 minutos se passaram sem progresso ao tentar a manobra MSV. O Piper também pode ser aplicado profilaticamente se o feto parecer frágil, como um feto prematuro. É prudente ter o fórceps de Piper prontamente disponível para qualquer parto pélvico vaginal, mas, em caso de emergência, o fórceps de Simpson ou outros podem ser usados. Para aplicar o fórceps de Piper, o feto (incluindo os braços) é enrolado em uma tipoia e gentilmente sustentado à esquerda do obstetra. A lâmina esquerda é sempre aplicada primeiro. É segurada na mão esquerda do obstetra e aplicada no lado esquerdo da pelve da mulher (mas no lado direito do feto). Diferentemente de outras aplicações de fórceps, o médico mantém o ramo na posição horizontal e abaixo do feto. A mão direita é colocada na vagina ao lado da cabeça do feto para proteger as paredes laterais da vagina. Em seguida, a lâmina do fórceps é inserida entre a mão direita e a cabeça do feto, seguindo a curva cefálica da lâmina ao redor da cabeça. Após a inserção, o ramo pode ficar pendurado ou ser apoiado por um assistente. A lâmina direita é então inserida de maneira semelhante, segurando o ramo com a mão direita e deslizando a lâmina na vagina ao lado da cabeça enquanto protege a parede lateral com a mão esquerda. O fórceps deve então ser travado. Quando a lâmina direita é aplicada sobre a lâmina esquerda, a trava será articulada normalmente. As alças são normalmente separadas um pouco da trava e não devem ser apertadas. A saída da cabeça pode começar quando a aplicação estiver completa. Aplica-se uma pequena tração no fórceps. Como as hastes têm uma grande curva de tração no eixo, não são necessárias manobras especiais para garantir que a tração esteja no vetor correto. O movimento principal da pinça é elevar as alças em um arco grande, começando aproximadamente na horizontal e terminando na vertical ou depois dela. Esse arco flexionará a cabeça através da pelve com exatamente a mesma geometria da manobra do MSV, mas com uma alavancagem muito maior devido ao comprimento do Piper. Nenhuma das manobras de flexão da manobra MSV é necessária quando o fórceps de Piper é usado. O feto pode ser mantido na tipoia ou colocado nas hastes do fórceps durante o parto.
A principal dificuldade na aplicação do Piper é resultante da condição que indica seu uso. Ou seja, o fracasso da manobra MSV implica um ajuste apertado da cabeça na pelve. Pode haver espaço insuficiente para colocar a mão ao lado da cabeça. Nessa situação, a lâmina deve ser aplicada às cegas, com risco de ferimentos na mulher e no feto. Sinfisiotomia é manobra intervencionista de emergência, é a incisão nos ligamentos da sínfise púbica materna para libertar a cabeça. Raramente é usada em ambientes com muitos recursos, mas seu uso em ambientes com poucos recursos sem acesso imediato a cesariana de emergência pode salvar vidas. Os riscos maternos incluem lesões urológicas e ortopédicas. 
COMPLICAÇÕES DO PARTO PÉLVICO 
O braço nucal ocorre quando um ou ambos os braços são estendidos para cima atrás do pescoço e podem impedir a saída da cabeça. Existem três opções de parto neste evento. Se o feto é pequeno ou a pelve é grande, a cabeça e o braço estendido podem sair juntos. Como alternativa, o obstetra pode tentar fletir o braço e abaixá-lo sobre o rosto e o peito. Como manobra de último recurso, pode-se rodar o feto 90 a 180 graus na direção da mão para varrer o braço para fora de sua posição nucal (no sentido horário para um braço nucal esquerdo, no sentido anti-horário para um braço nucal direito).
O tratamento médico do encarceramento cervical pode ser tentado usando nitroglicerina para causar relaxamento rápido, mas transitório, do útero. A nitroglicerina por via intravenosa pode ser administrada por um anestesista ou spray sublingual. A resolução sem tração excessiva pode exigir o corte do colo do útero, um procedimento conhecido como incisões de Dührssen. Pinças de Koch são colocadas em pares, paralelas umas às outras em 02h00, 10h00 e 06h00, se possível, que se estende de 3 a 4cm no colo do útero. É feita uma incisão radial entre as pinças de cada par. Anestesia e exposição são grandes problemas técnicos e a hemorragia é uma complicação potencial importante. Este procedimento é recomendado apenas nas circunstâncias mais extremas queameaçam a vida. A hidrocefalia pode se apresentar com a cabeça aprisionada. O aparecimento de uma meningomielocele ou espinha bífida pode anunciar hidrocefalia. Se a cesariana estiver disponível, será necessária uma cesariana de urgência. A descompressão dos ventrículos fetais ou cefalocentese pode ser prejudicial ao feto, mas é a única maneira de o parto ser concluído se o feto estiver vivo e a cesariana imediata não for uma opção disponível. Este procedimento pode ser um feito com agulha longa transvaginal ou transabdominal. 
APRESENTAÇÃO TRANSVERSA OU APRESENTAÇÃO DE OMBRO 
Na transversa, o eixo longo do feto é perpendicular ao da mulher. Na apresentação de ombro, o ombro está sobre a entrada pélvica, a cabeça está em uma das fossas ilíacas e a pelve na outra. A apresentação transversa também pode ocorrer no segundo gemelar. Ocasionalmente, uma apresentação instável ou oblíqua será notada, na qual o feto muda para transversa ou assume uma apresentação intermediária. As causas comuns da posição transversa são: feto prematuro, placenta prévia, útero anormal (por exemplo, subseptado, fibroma), pelve contraída, tumor oclusivo do canal de parto e polidrâmnio. 
MECANISMO DE TRABALHO DE PARTO E MANEJO DO PARTO 
O parto cesáreo é obrigatório na maioria dos casos. Se uma transversa for encontrada antes do início do trabalho de parto ou no início do trabalho de parto com membranas intactas, tentativa de VCE é razoável, assumindo que não haja contraindicações para o parto vaginal, como a placenta prévia. Se um feto se apresentar em transversa e um colo do útero totalmente dilatado, como potencialmente com um segundo gêmeo, a VCE ou a versão podálica interna podem ser consideradas, dependendo do peso fetal estimado e da história obstétrica. Quando o trabalho de parto ocorre em transversa posterior, o ombro é forçado na pelve e pode ocorrer o prolapso de um braço. Com o trabalho de parto contínuo, um anel de retração pode se desenvolver. Por fim, em trabalho de parto negligenciado, o útero se rompe e a mulher e o feto correm o risco de morrer. Parto por cesariana para a posição transversa pode requerer uma incisão vertical ou clássica baixa para o obstetra liberar completamente um dos polos fetais através da incisão uterina. Muitas vezes, uma incisão uterina transversal será adequada e tem a vantagem de permitir uma tentativa de parto em gravidezes futuras. Se a incisão transversal inicial não for adequada para alcançar os pés, uma extensão em T pode ser realizada.
APRESENTAÇÃO DE ROSTO 
Em uma apresentação de rosto, a cabeça é hiperestendida ou defletida, assim o occipital está em contato com o dorso fetal e o rosto é a parte fetal apresentada. O diâmetro do crânio fetal que se apresenta à pelve é o submentobregmático, o queixo (mento) é anterior, tal variedade é favorável ao parto na maioria dos casos. Quando o feto é grande ou a pelve é contraída, existe predisposição para a extensão da cabeça do feto. O abdome pendular de uma grande multípara também promove a extensão da cabeça fetal. Em casos excepcionais, o aumento do pescoço por causa de bócio ou higroma cístico ou numerosas alças de cordão ao redor do pescoço pode causar extensão. Fetos anencefálicos frequentemente se apresentam com a face devido ao desenvolvimento ausente do crânio.
MECANISMO DO TRABALHO DE PARTO 
A chave para o parto bem-sucedido de face é que o queixo termine sob a sínfise púbica ou esteja na posição anterior do mento. Em seguida, com mais descida do feto, a abóbada craniana pode varrer através da pelve posterior e a cabeça pode ser liberada por flexão com a conversão para OP. Se o feto não for muito grande e a pelve for adequada, pode ocorrer o parto espontâneo. Se o queixo gira ou permanece posteriormente (mento posterior), então não existe nenhum mecanismo que permita que o feto utilize o espaço sacroposterior pélvico, impedindo o parto. Fórceps ou rotação manual de uma apresentação mentoposterior não deve ser tentado devido ao risco de lesão medular fetal. 
O feto deve rodar para uma posição mentoanterior. Um mentoposterior persistente exige parto cesáreo. Fórceps pode ser aplicado de forma segura e com sucesso a uma posição mentoanterior. O vácuo-extrator é absolutamente contraindicado. Condução com ocitocina deve ser evitada. Os pais devem ser preparados para a face significativamente ferida e edemaciada do bebê, mas a recuperação ocorre em 24 a 48 horas. 
APRESENTAÇÃO DE FRONTE 
Na apresentação de fronte, a porção da cabeça fetal entre a crista orbital e a fontanela anterior se apresenta na entrada pélvica. A cabeça do feto está em uma atitude entre a flexão total (ou occipital) e a extensão total (ou face). O diâmetro presente do crânio fetal é o mento-occipital, desfavorável ao parto. O parto de fronte persistente normalmente não ocorre, a menos que o feto seja pequeno ou a pelve grande. Uma apresentação de fronte é normalmente instável e geralmente se converte em uma apresentação de face ou cefálica fletida.
Uma fronte persistente não nasce em condições normais. Se converter em cefálica ou face, o parto poderá ocorrer de acordo com seus respectivos mecanismos. Na ausência de conversão e progresso no trabalho de parto, é necessária a cesariana. 
APRESENTAÇÃO COMPOSTA 
Em uma apresentação composta, uma extremidade, tipicamente uma mão, prolapsa ao lado da parte principal apresentada, tipicamente a cabeça. É mais comum em bebês prematuros e quando a parte da apresentação fetal não oclui completamente a entrada pélvica. 
MANEJO DO PARTO 
Enquanto o trabalho de parto estiver progredindo normalmente, nenhuma intervenção será necessária. Mais comumente o membro prolapsado vai nascer espontaneamente juntamente com a cabeça ou, por vezes, o feto vai retrair seu membro espontaneamente. Se o braço prolapsado parecer estar impedindo a descida, ele deve ser suavemente elevado para cima e a cabeça manipulada simultaneamente para baixo. Ocasionalmente, será necessário o parto cesáreo. Os pais devem ser avisados para esperar contusões, lesões e edema da extremidade prolapsada. 
PROLAPSO DO CORDÃO UMBILICAL 
O prolapso do cordão umbilical é uma verdadeira emergência obstétrica. O cordão pode ficar comprimido ou ocluído entre a parte que se apresenta do feto e a aba pélvica ou parede lateral, resultando em asfixia e mortalidade. O prolapso do cordão é mais comum quando o feto não oclui bem a entrada pélvica, como é o caso de uma apresentação modo de pés. Outros fatores que podem contribuir para o prolapso do cordão umbilical são os prematuros, os polidrâmnios, apresentação alta e o cordão longo. Um jato de líquido pode então lavar o cordão na vagina. Por outro lado, o cordão já pode ter sido enrolado sob a parte da apresentação fetal (prolapso do cordão oculto), de tal forma que a ruptura das membranas apenas revelou o prolapso, mas não o causou. A proporção de casos iatrogênicos parece estar diminuindo, mas a utilização de cateter com balão para o amadurecimento cervical é uma intervenção moderna que pode levar ao prolapso, elevando a parte que se apresenta. As etapas de manejo são: 
1. Diagnosticar o prolapso por inspeção visual ou palpação no exame vaginal imediato. O cordão pode ser encontrado exteriorizado para fora da vagina, enrolado dentro da vagina ou enrolado na parte da apresentação. A única dica pode ser uma desaceleração variável grave ou bradicardia após a ruptura das membranas. 
2. Avaliar rapidamente o status fetal por meio de monitorização da frequência cardíaca fetal ou ultrassom. 
3. Avaliar a dilatação e o status do trabalho de parto. Na situação incomum em que o feto pode nascer de maneira mais rápida e segura por via vaginal do que por cesariana, prossiga imediatamente usando um fórceps ou vácuo ou, no caso do segundo gêmeo, extração total pélvica, quando apropriado. 
4. Se o parto vaginal imediato não for viável, preparar-se para o parto cesáreo. Elevar a parte que se apresenta para fora da pelve, em um esforço para proteger o cordão contra a oclusão. Isso pode ser realizado colocando uma mão na vagina e forçando-a,elevando cuidadosamente a parte que se apresenta para cima. Alternativamente, pode-se encher a bexiga rapidamente com 500 a 700ml de solução salina e, em seguida, prender o cateter. A ocitocina deve ser descontinuada. A tocólise (por exemplo, terbutalina 0,25mg por via subcutânea) é útil se a paciente estiver em trabalho de parto e houver desaceleração recorrente da frequência cardíaca fetal. Posição de Trendelenburg também é útil para adicionar gravidade a outros esforços para elevar o feto e descomprimir o cordão umbilical. 
5. Não tentar restituir o cordão ao útero.
6. Realizar um parto cesáreo de urgência, continuando todos os esforços para manter a apresentação alta sem comprimir o cordão. 
7. Se houver algum atraso, enrolar o cordão em compressas úmidas e quentes. A prevenção do prolapso do cordão é difícil, mas pode ser realizada ocasionalmente, identificando fatores de risco ou a apresentação do cordão por ultrassom. A ruptura artificial das membranas não deve ser feita quando a apresentação estiver alta. Se a ruptura artificial das membranas é essencial e a cabeça está alta, podem-se agulhar as membranas em chuveiro, conduzindo a descida da apresentação pelo toque. O mesmo procedimento pode ser usado para romper as membranas nos casos de polidrâmnio. Pacientes nos estágios mais avançados da gravidez que apresentam alto risco de prolapso do cordão umbilical (por exemplo, pélvico modo de pés, polidrâmnio) devem ser identificadas. Se um prolapso for identificado, elas devem assumir uma posição genupeitoral e manter a posição durante o transporte para o hospital.