NASCIMENTO II

Prévia do material em texto

Cardiotocografia fetal intraparto
Distorce 
Partograma
Descrever os mecanismos de parto normal e os sinais e sintomas do trabalho de parto.
	O mecanismo de parto é o conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante a passagem deste pelo canal de parto. Sendo as contrações uterinas a força motriz do trabalho de parto, impulsionando o feto pela pelve para alcançar a vulva e despender – nascimento. 
Contratilidade uterina
Além de, no decorrer de um parto normal, o estudo da contratilidade uterina ter sua maior importância em três situações: para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro; para a indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto; e, finalmente, no período pós-parto para o miotamponamento e para a regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento.
O evento de contratilidade uterina com ritmo só é possível por ser precedido por notáveis modificações na estrutura miometrial, as quais determinam hipertrofia e hiperplasia das células. O miométrio é, de fato, composto por células musculares lisas que apresentam grau máximo de diferenciação no sistema muscular. A unidade geradora de contração uterina é formada por um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma. Assim, essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno, cuja principal função é facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares. As células musculares uterinas apresentam junções comunicantes que permitem sincronia e transmissão dos estímulos eletrofisiológicos.
As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior. Tríplice Gradiente Descendente.
Fisiologia das Contrações Uterinas:
A contratilidade uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico e é modulada pela ação da enzima cínase, presente na miosina, que quando ativada modula a fosforilação da miosina gerando contração. Esta enzima é influenciada por 3 sistemas reguladores: cálcio, calmodulina e monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). Os dois primeiros formam um complexo que ativa a cínase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMP cíclico inibe a sua atividade enzimática.
Os sistemas moduladores são inter-relacionados e respondem a ação hormonal e de fármacos:
· A progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial. Tornando o útero quiescente. bloqueio progestagênico.
· As prostaglandinas também modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da membrana celular, o que leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e favorece a contração das fibras.
· O estrógeno é o principal responsável pelo aumento da concentração dessas proteínas de conexão.
Características das células musculares miometriais:
· Baixa sensibilidade dolorosa: discreta; ocorrendo durante o parto vaginal, coincidindo com a contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos. Contrações de intensidade de 40 a 50mmHg não são identificadas pelas gestantes.
· Excitabilidade: as fibras miometriais são excitáveis, podendo responder a eventos estressantes por resposta a produção de catecolaminas, como adrenalina e noradrenalina, gerando alterações contráteis, algumas vezes ligadas ao trabalho de parto prematuro.
· Elasticidade:
· Extensibilidade: capacidade de adaptação da parede uterina a variação de volume. 
· Retratilidade: capacidade de encurtamento das fibras miometriais.
· Tonicidade
· Contratilidade:
· Tipo A: alta frequência e baixa amplitude, geralmente com 1 contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg.
· Tipo B ou contrações de Braxton Hicks: alta amplitude, com intensidade de 10 a 20 mmHg se difundindo de forma parcial ou total pelo útero. Aumentam a partir da 28º semana de gestação. Marcante nas últimas semanas, com maior frequência. Ocorre distensão do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento cervical, o que justifica a percepção de diminuição do volume do abdome nessa fase (queda do ventre) 
	MECANISMO DO PARTO NORMAL
O mecanismo do parto normal envolve um conjunto de fatores que estão envolvidos de forma dinâmica para a “expulsão” do feto do útero materno, como a contratilidade uterina, o posicionamento do feto (relações uterofetais) e conformação da pelve materna.
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado.
FASES CLÍNICAS DO PARTO:
O processo que regula as modificações uterinas durante o parto não é bem delimitado, estando suas faces divididas em:
Quiescência (fase 1): caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. 
· Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. 
· Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino 
Ativação (fase 2): prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas.
· Determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino.
Estimulação (fase 3): marcada pelas contrações uterinas efetivas devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). Subdividida em períodos:
· Dilatação (primeiro período): iniciada com as primeiras contrações dolorosas, cuja ação principal é modificar o cérvix. 
Iniciada nas primeiras contrações cervicais e termina com a dilatação do colo uterino em 10 cm. Estas modificações ocorrem por meio de 2 fenômenos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical.
· Em primíparas, ocorre sucessivamente, o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; nas multíparas, ocorre simultaneamente. 
Esvaecimento ou apagamento do canal cervical: incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical; ocorre por alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas (GAG). Próximo ao parto, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da quebra de fibras de colágeno.
Possivelmente, por testes em animais, a colagenólise está influenciada pelas prostaglandinas, principalmente prostaglandina E2, e alguns hormônios esteroides placentários.
A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical.
Drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. 
Dilatação do orifício externo: ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdoao desenvolvimento da sua visão.
O TRV deve ser realizado utilizando um oftalmoscópio direto, a 30 cm do olho do paciente, em sala escurecida. Não havendo necessidade de colírios. Em caso de reflexo alterado ou suspeito, o paciente deve ser encaminhado para o médico oftalmologista.
EMISSÃO OTOACÚSTICA
A triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) ou Teste da Orelhinha é um exame de detecção de problemas auditivos, obrigatório aos hospitais e às maternidades realizarem de forma gratuita. Recomenda-se que seja feito na maternidade antes da alta ou, no máximo, antes do 1º mês de vida.
Na maternidade, recomenda-se a realização dos procedimentos:
· Emissão Otoacústica Evocada (EOA): crianças sem indicação de risco para deficiência auditiva (IRDA)
· Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico-Automático (PEATE-A): crianças com indicadores de risco, em especial, nas permanecentes na UTI neonatal por mais de 5 dias.
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image24.png
image25.png
image26.png
image27.png
image28.png
image29.png
image30.png
image31.png
image32.png
image33.png
image34.png
image35.png
image36.png
image37.png
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.png
image4.pnglíquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. A rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos “bolsa rota”, visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a “bolsa das águas” se forma.
A dilatação cervical: representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta três subdivisões.
A fase latente é marcada por contrações mais eficazes – coordenação e intensidade – sem modificações significativas na dilatação cervical. Normalmente, dura 8 horas, mas apresenta variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação durante esta fase gira em torno de 0,35cm/h, e as alterações das 2 últimas semanas antes do parto interferem na evolução e na duração da fase. Sendo considerada prolongada quando durar: > 20h em primíparas e > 14h em multíparas. 
Embora seja difícil mensurar a duração do parto, o tempo é um importante dado para identificar alterações na evolução do parto. 
A fase ativa inicia com a dilatação cervical de 4cm e dura em média: 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. 
Os achados clínicos que sugerem o início da fase ativa são, além de uma dilatação cervical ≥ 4cm, o colo apagado, dinâmica uterina ≥ 2 contrações a cada 10 min.
Além de ser subdividida em 3 momentos:
· Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.
· Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm.
· Desaceleração: que precede a dilatação completa.
· Expulsão (segundo período): marcado pela saída do feto pelo canal do parto por ações conjunta das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). E finalizado com a saída do feto. 
Nesse período ocorre os fenômenos mecânicos do parto e o canal do parto é completamente formado, com o segmento inferior do útero, o canal cervical dilatado por completo e a vagina formam uma cavidade única.
A dilatação completa, o útero fica imobilizado pela ação dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacros (posteriormente).
A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas.
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) apontam que é difícil determinar o intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse realizada analgesia epidural.
· Dequitação (terceiro período): também chamado de secundamento, ocorre de o útero expelir a placenta e as membranas. A placenta descola do leito uterino e desce pelo canal de parto sendo expelido pela vulva, devido as contrações e a diminuição volumétrica do útero.
Há dois tipos de descolamentos de placenta: o central, chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze, e o marginal/periférico, chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan, definidos pelo local inicial de descolamento placentário.
	O descolamento central é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. Já o periférico, tem escoamento de sangue antes da expulsão total da placenta.
Involução (fase 4): retorno ao estado pré-gravídico (puerpério)
· Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
· Ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto
Primeira hora pós-parto: 
Essa primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. 
O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. A retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada.
APRESENTAÇÕES FETAIS
	A progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual.
	As principais e mais comuns apresentações fetais, que melhor caracterizam a progressão do parto, são as apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior. Outros tipos são apresentações cefálicas fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas e pélvicas, são considerados anômalos por alguns autores, por causa da baixa prevalência e por serem causa de trabalho de parto distócico, em que ocorre de o mecanismo de parto estar dificultado, mas não há obrigatoriamente o impedimento para o parto vaginal.
	A distocia, ou seja, qualquer dificuldade ou anormalidade no trabalho de parto que impeça o progresso normal do parto vaginal, é resultado de mais de um fator – contrações, bacia, feto – sendo assim, a apresentação fetal é fator limitante, mas nem sempre determinante de um parto dificultado. Logo, ter o conhecimento das causas e particularidades do mecanismo de parto de tais apresentações auxilia na assistência à gestante e ao feto.
RELAÇÕES UTEROFETAIS
	Atitude: relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. 
Na maioria das vezes: Atitude de flexão generalizada – durante a gestação e o parto – a coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Formato de aspecto oval ou ovoide, com os polos cefálico e pélvico.
Situações anômalas: pode ocorrer extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, levando a apresentação defletidas de 1º, 2º, e 3º graus. 
A ausência persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus muscular.
Situação: relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua
Apresentação: definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. 
Condições para ocorrer: volume da região feral seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital.
Não existe apresentação antes do 6º mês ou quando a parte fetal é um membro, porque os respectivos diâmetros são muito menores aos da bacia. 
Quando a situação fetal é longitudinal, a depender do polo fetal que ocupa a região inferior do útero, há 2 possibilidades: 
· Apresentação cefálica
B: apresentação cefálica defletida de 1º grau
A: apresentação cefálica fletida;
D: apresentação cefálica defletida de 3º grau
C: apresentação cefálica defletida de 2º grau
		
· Apresentação pélvica
F: apresentação pélvica incompleta
E: apresentação pélvica completa
Quando a situação fetalé transversa, também há 2 possibilidades:
· Apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente
H: apresentação córmica dorsoposterior
G: apresentação córmica dorsoanterior
· Apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente, ou seja, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno. Sendo de extrema raridade ocorrer.
	
Durante uma gestação a terma, a situação longitudinal do feto é muito mais frequente que as situações transversas e oblíquas, assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as restantes. Esse fato se deve à teoria da acomodação formulada por Pajot, em 1870, que infere que “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente”. Assim ocorre com o feto ao fim da gravidez, ao coincidir seu maior eixo com o maior eixo uterino e ao acomodar o polo pélvico e os membros inferiores fletidos no fundo do útero, de maior volume e capacidade, e o polo cefálico no segmento inferior, ambos de menores dimensões.
Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta.
A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício. Pode acontecer que a cabeça se apresentar em extensão ou defletida, às custas de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados:
· No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma).
· No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte).
· No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).
Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz tratar de apresentação pélvica completa. As demais atitudes assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações pélvicas:
· Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro à parede ventral do feto.
· Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por serem partes fetais pequenas, não são capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e, portanto, são considerados procidências ou procúbitos. 
Fonte: Zugaib Obstetrícia 4ed, p. 963
Posição e Variações de Posição: (definição de posição fetal da escola alemã) que a descreve como a relação do dorso fetal com o lado materno. Finalidade: busca a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto.
· Posição feral é esquerda (primeira posição) 
· Posição fetal é direita (segunda posição)
Apresentação cefálica fletida 
· Quando o concepto está em apresentação cefálica defletida de 3ºgrau, os batimentos fetais são mais bem auscultados/audíveis na face anterior do tronco do feto. 
Posição cefálica defletida de 3º grau
 
A variedade de posição complementa a orientação espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando-se em consideração as faces: anterior, posterior ou lateral da gestante.
Condicionou-se, para tal, o emprego de três letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais:
· A primeira letra diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio).
· A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D (direita) ou E (esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e púbica). De modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes.
· A terceira letra indica a variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna: A (anterior) – eminência ileopectínea, T (transversa) – extremidade do diâmetro transverso, P (posterior ou púbis) – sinostose sacroilíaca ou púbis, S (sacro) – materno.
Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, realiza-se toque vaginal procurando identificar a variedade de posição, tendo por base a relação entre pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais, enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo. Além da variedade de posição, pode-se lançar mão de outras referências fetais como as linhas de orientação, que são formações lineares da superfície da apresentação fetal tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado momento do trabalho de parto. Entre os pontos de referência, é muito importante diferenciar, ao exame clínico de toque vaginal, a fontanela lambdoide (em forma de “Y”) e a fontanela bregmática (em forma de losango) para determinar corretamente a variedade de posição. 
Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhecê-la na prática clínica:
· Sutura sagital: cefálicas fletidas.
· Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 1º grau ou bregmáticas.
· Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2º grau ou de fronte.
· Linha facial: cefálicas defletidas de 3º grau ou de face.
· Sulco interglúteo: pélvicas
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO
 Para parto de apresentação cefálica fletida; ordem meramente didática, pois podem ocorrer de forma sincrônica.
Em termos gerais, o mecanismo do parto é dividido em 6 tempos, sendo que na realidade estes tempos se sobrepõem, em um movimento harmônico segundo Briquet. Os tempos são descritos de forma generalizada:
· 1º TEMPO: Insinuação – definida como a passagem do maior diâmetro do polo cefálico ou polo pélvico, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia. Nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico.
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa. A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior.
A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas pode variar a depender do tipo de pelve; em 60% das gestantes, o feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5%, no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea esquerda); em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea direita); e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais frequentes que as direitas, representando aproximadamente dois terços das ocorrências em cada uma das variedades de posição. 
No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm). O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial dofeto. A articulação da cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo uma contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel).
Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a insinuação pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início do trabalho de parto até após a dilatação completa do colo uterino (segundo período). A ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto (tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para maiores preocupações, uma vez que a maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal.
Assinclitismo e sinclitismo: 
Durante a insinuação, o polo cefálico além de realizar flexão anteroposterior também realiza flexão lateral, neste processo um dos ossos parietais atravessa o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). Nesse processo, quando a sutura sagital se aproxima da pubis e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. 
Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea, trazendo a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento.
Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações uterinas e a contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica. Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a insinuação.
Moderados graus de assinclitismo, geralmente, são normais durante o trabalho de parto vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, especialmente nas bacias platipeloides, o assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo o período de descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina distocia de rotação. O assinclitismo posterior é também denominado “obliquidade de Litzmann”; e o anterior, “obliquidade de Näegele”.
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de apresentações de face. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim).
· 2º TEMPO: Descida ou Progressão – caracterizada pela passagem do polo cefálico – apresentação fetal – do estreito superior para o estreito inferior da pelve. 
Pode ocorrer de forma sincrônica ao 1º e/ou 2º tempo, logo, é possível que a descida esteja em curso com a insinuação não ter ocorrido ainda e a rotação interna acontece concomitantemente.
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas para analisar a descida:
· Móvel: > -3cm
· Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1cm
· Insinuada: 0 cm
· Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3cm
· Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo.
Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a insinuação. Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
· 3º TEMPO: Rotação Interna – momento que pretende coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da pelve materna.
Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior.
Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida.
A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis. Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades:
· 45º nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior).
· 90° nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa).
· 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior).
Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto de circunferência de 45°. Nessa condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento.
Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45° da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90° nas variedades posteriores e 45° nas transversas. Nas variedades de posição anteriores, não há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45° da sutura sagital.
As teorias que explicam a rotação interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto das apresentações cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no sentido anteroposterior, enquanto a coluna vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido lateral (teoria de Sellheim).
A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), a constituiçãoclínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
· Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia 
O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com comprometimento intramural significativo.
A repetição do nascimento por cesariana está associada ao aumento do risco de complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto normal (ver mais adiante em parto vaginal após cesariana).
· Sinais de alteração da vitalidade fetal
Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora.
Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana deve ser indicada.
O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de líquido amniótico não são indicações de cesariana.
· Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida. Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia, pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento.
· Placenta prévia total e acretismo placentário
Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias. Em ambas as situações a cesariana eletiva está indicada.
· Vasa prévia
Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento pré- natal, devemos considerar uma cesariana planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida.
· Prolapso de cordão umbilical
É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura.
· Macrossomia fetal
Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%). Naturalmente, deve-se considerar o histórico obstétrico.
· Gestação gemelar
Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas
· Distensão uterina ou ruptura uterina
A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido, a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal (Zugaib, 2016), exceto se o diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de parto instrumentalizado.
· Gestante soropositiva para HIV
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada.
· Herpes-simples
Recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas prodromais (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último trimestre
NÃO SÃO INDICAÇÕES
· Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como as hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e a obesidade materna.
CESÁREA DE EMERGÊNCIA
· Sofrimento fetal
· Sofrimento fetal por insuficiência placentária crônica grave
· Anormalidade cardiotocográficas
· Desacelerações tardias ou DIP II
· Desacelerações variáveis graves
· Bradicardias prolongadas
· Síndromes hemorrágicas agudas
· Iminência de rotula uterina 
· Cesárea POST MORTEM
· Prolapso do cordão umbilical
· Distocia funcional incorrigível
· Acidentes de punção (amniocentese/cordocentese) 
· Intervalo de tempo entre a indicação e o nascimento nas cesáreas emergenciais: padrão de 30min.
CESÁREAS ELETIVAS 
 Cirurgia planejada por uma série de razões maternas, fetais e placentárias (ou por demanda).
· Causas fetoanexais
Malformações fetais:
a. Gêmeos unidos (xifópagos)
b. Ventriculomegalia
c. Espinha bífida
d. Onfalocele 
e. Gastrosquise
Apresentações anômalas
a. Apresentação pélvica
b. Apresentação córmica 
c. Apresentação cefálica defletida de 2º grau
Macrossomia fetal
Gestações múltiplas
Aloimunização fetomaterna
Placenta prévia/acretismo placentário
· Causas maternas
Fatores obstrutivos e tumores prévios
Intercorrências gestacionais graves 
a. Síndrome HELLP
b. Indicação materna de resolução da gestação com fetos de peso estimado inferior a 1.500 g.
c. Iminência ‘de eclâmpsia
Doenças maternas
a. Cardiopatias 
b. Eclampsia e síndrome HELLP
c. Doenças infecciosas
a. Pacientes portadoras de HIV
b. Herpes genital
Cicatriz uterina prévia
Cesáreas prévias
Correção de incontinência anal, urinária e fístulas
FATORES DE RISCO PARA CESÁREA
· Indução do parto: não há um consenso bem estabelecido.
· Oligoâmnio: condição de baixa quantidade de líquido amniótico para idade gestacional, causado pela hipoxemia fetal crônica desencadeia o processo de redistribuição do débito cardíaco fetal, culminando em isquemia renal e decréscimo da diurese fetal. Como consequência, ocorre diminuição da produção de líquido amniótico proporcional ao tempo e à intensidade da carência de oxigênio pelo feto. A cesárea visa intervir no sofrimento fetal.
· Mecônio: primeiro material fecal produzido pelo feto que pode estar presente no líquido amniótico e aspirado pelo feto, tendo como fator predisponente: o oligoâmnio, relacionado com insuficiência placentária crônica, gestação prolongada e compressão funicular. Há o método profilático de amnioinfusão que visa amenizar danos fetais, contudo, não foi aderido no Brasil, de forma que a conduta é estabelecida de acordo com as características do líquido amniótico tinto de mecônio, classificando-o em + (“cruzes”), de + até ++++. O mecônio espesso (+++ ou ++++) associa-se significativamente com maior morbidade pós-natal e, em virtude disso, indica-se a interrupção da gestação pela via mais rápida ou evitam-se grandes manobras obstétricas. Por outro lado, quando se depara com mecônio fluido (+ ou ++), dá-se preferência por permitir o avanço do trabalho de parto, com controle contínuo da frequência cardíaca fetal. 
· Idade materna avançada: associada as morbidezes gestacionais e perinetais, e sobrecarga emocional. Maiores taxas de abortamento, anomalias cromossômicas, anomalias congênitas, diabetes mellitus gestacional e placenta prévia.
· Obesidade: associadaa maior frequência de pré- eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional e macrossomia fetal. Em consequência desse fato, os partos operatórios são significativamente mais incidentes e, além disso, suas complicações são de maior monta.
· Excesso de rotação axial do cordão umbilical (espirais): o excesso de vasos espirais está associado a aumento na incidência de restrição do crescimento fetal (RCF), desacelerações da frequência cardíaca fetal durante o trabalho de parto e trombose vascular com subsequente estenose dos vasos umbilicais. Não se sabe ainda se o excesso de espirais no cordão é uma doença em si, se é meramente uma sequela, ou ambas. Em razão da relação com as morbidades citadas, a probabilidade de término da gestação em parto operatório é maior quando comparada a gestações com número normal de espirais.
Descrever a anatomia do períneo e a indicação e o procedimento de episiotomia
PERÍNEO
O períneo é um conjunto de partes moles (músculos e aponeuroses) que fecha inferiormente a cavidade pélvica, é atravessado pelo reto, posteriormente, pela vagina e pela uretra, anteriormente. O períneo anatômico é habitualmente dividido em anterior (ou genital) e posterior (ou retal), pelo traçado da linha bi-isquiática. Os músculos do períneo são:
· Músculos do diafragma ou assoalho pélvico: músculo levantador do ânus (M. puborretal, M. pubococcígeo e M. ileococcígeo) e isquiococcígeo. Além desses, dois outros cobrem as paredes da pelve verdadeira: o obturador interno e o piriforme 
· Músculos do períneo anterior: superficiais – M. transverso superficial, M. isquiocavernoso e M. bulbocavernoso; profundos – M. transverso profundo e esfíncter externo da uretra. 
· Músculo do períneo posterior: esfíncter externo do ânus.
O sistema aponeurótico é complexo pode ser separado em três planos (Figura 1.4):
· Aponeurose perineal superficial: cobre os músculos superficiais. 
· Aponeurose perineal média ou diafragma urogenital: dois folhetos aponeuróticos que englobam os músculos profundos do períneo anterior (transverso profundo e esfíncter externo da uretra), atravessados pela vagina e pela uretra. 
· Aponeurose perineal profunda ou endopélvica: recobre, internamente, o assoalho pélvico, a bexiga, o útero, a vagina e o reto.
EPISIOTOMIA
A episiotomia é um procedimento cirúrgico no assoalho pélvico e no períneo que visa facilitar ou encurtar o período expulsivo. Também pode ser utilizada para tentar evitar uma ruptura obstétrica do esfíncter anal. Como em qualquer cirurgia, só deve ser feita sob indicação precisa, que deve ser claramente descrita e justificada no prontuário médico. 
· INDICAÇÕES:
· Corpo perineal menor do que 3 cm.
· Condição fetal não tranquilizadora
· Macrossomia fetal
· Distocia de ombro
· Variedades posteriores da apresentação (relativa) 
· Parto instrumentado (relativa)
· Apresentação pélvica
· Doenças maternas que impeçam puxos vigorosos, como miocardiopatia, pneumopatia.
	Ao indicar uma episiotomia, ela deve ser feita preferencialmente quando a apresentação fetal estiver visível no períneo e utilizando-se a técnica mediolateral feita com bisturi. Para a secção do músculo elevador do ânus, pode-se utilizar tesoura.
	Há indícios claros para recomendar prática restritiva em vez de rotineira. O uso restritivo da episiotomia mostrou menor risco de morbidade relevante, incluindo laceração perineal posterior, necessidade de sutura de lacerações perineais ou complicações da cicatrização em intervalo de sete dias. Além disso, não foi identificada qualquer diferença em relação à incidência de traumatismos vaginais graves, dor, dispareunia ou incontinência urinária.
PROCEDIMENTO 
	Técnicas de episiotomia: mediana e mediolateral.
Descrever as características físicas do recém-nascido a termo
De acordo com a idade gestacional (IG): 
· RN Pré-termo: são todas as crianças nascidas vivas antes da 38 a semana de gestação, ou seja, até 37 semanas e seis dias (265 dias), segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP, 1970). 
· RN a Termo: são todas as crianças nascidas vivas entre 38 a 41 semanas e 6 dias (266 a 293 dias) (AAP);
· RN Pós-termo: são todas as crianças nascidas vivas com 42 semanas ou mais (294 dias em diante)
Um recém-nascido (RN) a termo refere-se a um RN que nasceu com 37-41 semanas de gestação, que respira ou chora e com tônus muscular em flexão.
Um recém-nascido é uma criança nos seus primeiros 28 dias de vida.
· Período perinatal: da 22ª semana gestacional (~1000g) até o 7º dia de vida.
· Período neonatal: nascimento até o 28º dia de vida. 
Classificação do RN com base no seu peso no nascimento: 
· RN baixo peso: RN com peso PT 1 a 2cm. 
Em crianças a termo, o PC de nascimento é em torno de 34 a 35 cm. Em crianças pré-termo, o PC de nascimento é em torno de 33 cm.
O aumento médio é de : no 1º trimestre: 2 cm por mês ; no 2º trimestre: 1 cm por mês; no 3º trimestre: 0,5 cm por mês; no 4º trimestre: 0,5 cm por mês. 
4 Fontanelas (tamanho e tensão): bregmática ou anterior e lambdóide ou posterior: 
É normal apresentarem-se planas em relação ao couro cabeludo. Bregmática: encontra se na região anterior, mede em torno de 2 a 4 cm fechando-se por volta dos 18 meses de vida, se houver o fechamento antes do sexto mês, agendar consulta médica. Lambdóide (posterior): encontra-se na região occiptal, mede uma digital fechando-se entre o 2º e 3º mês de vida. 
Achados após o nascimento: Bossa serossanguinea (Caput succedaneum - couro cabeludo): Acúmulo de líquido e sangue no couro cabeludo, sem limites específicos, decorrente da pressão da cabeça sobre o canal de parto, desaparecendo entre os primeiros dias de vida. 
Cefalematoma (subperiostal): É o acúmulo de sangue causado pelo rompimento de vasos, devido à fricção da cabeça sobre o canal do parto. Tem consistência cística (amolecida com a sensação de presença de líquidos), volume variável e não atravessa as linhas das suturas, ficando restrito ao osso atingido. Aparece com mais frequência na região dos parietais, são dolorosos à palpação e podem levar semanas para ser reabsorvidos. Possui contornos nítidos e regressão lenta, desaparecendo entre o 1º e 2º mês de vida. ** A grande diferença entre a bossa e o cefaloematoma,é a delimitação da lesão. Na bossa, formada por uma coleção subgaleal, a tumoração não se limita a um dos ossos cranianos, estendendo-se sobre vários ossos da calota. No cefaloematoma, caracteristicamente,a tumoração se limita ao osso acometido, pois trata-se de uma coleção subperióstea, sendo delimitada pelo periósteo do osso acometido. 
Cabelos do RN a termo são em geral abundantes e sedosos; 
Fácies: As estruturas da face, no conjunto, podem sugerir síndromes ou malformações congênitas. Observar a simetria e forma, uma assimetria facial pode ser consequência de malposição intrauterina ou pode também ser paralisia do N. Facial. O filho de mãe diabética nasce com face em forma de “lua cheia”. É frequente o RN nascer com máscara equimótica como consequência de circular de cordão.
OLHOS:
Nos três primeiros dias de vida neonatal, a presença e pálpebras inchadas por vezes impede o exame dos olhos. 
No terceiro dia, geralmente, quando a criança recebe alta hospitalar, os olhos podem ser examinados para a detecção de hemorragias da esclerótica, exsudatos conjuntivais, coloração da íris, tamanho da pupila, simetria e isocoria. 
A córnea normal de uma criança ao nascer mede menos de 10,5 mm em seu diâmetro horizontal. 
fenda palpebral (direção: transversal, oblíqua e fimose; afastamento e epicanto) 
Edema palpebral; hemorragia sub-conjuntival (5%) 
Pupilas: verificar a disposição no centro da córnea, se são redondas, e simétricas, tamanho (midríase, miose), igualdade (isocoria, anisocoria), reflexo foto-motor 4 estrabismo (não tem significado nessa idade), nistagmo lateral (freqüente) . 
PAVILHÕES AURICULARES:
Observar forma, tamanho, simetria e implantação. É normal se apresentar róseo, sem lesões. 
A presença de transparência pode sugerir anemia.
BOCA: 
A mucosa oral é lisa rósea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidíase oral ( sapinho) são placas esbranquiçadas semelhantes a grumos de leite que ao se tentar retirar oferecem resistência. A língua pode apresentar um aumento do seu volume chamado de macroglossia que habitualmente acompanha alguma patologia , glossoptose é a queda da língua para trás, rânula é uma formação cística sublingual . Nas Gengivas o RN pode apresentar pequenos cistos de inclusão amarelos, mais raramente, pode apresentar gengivas róseas e úmidas 
Língua: avaliar tamanho (macroglossia - S.Beckwith-Wiedemann) e aspecto (lisa, úmida) ;
PESCOÇO: 
Pescoço: curto e hipotônico;
TÓRAX: 
Respiração abdominal - FR média = 40 (RNT) até 60 mrpm (RNPT). geralmente varia entre 40 e 60 respirações por minuto e deve ser contada em 01 minuto porque o RN apresenta respiração irregular. 
Todos os recém-nascidos apresentam uma respiração periódica, em vez de regular, sendo que os prematuros mostram tal periodicidade de forma ainda mais marcante do que as crianças a termo. Assim sendo, eles podem respirar numa frequência razoavelmente regular por cerca de um minuto e, então, ficar um curto período sem respirar (geralmente cinco a 10 segundos). 
-PT: deve ser medido de uma saliência escapular a outra, circundando o tórax, passando por cima dos mamilos. Em crianças a termo, o PT de nascimento é, em média, de 32 cm. 
-O P.T. iguala-se ao PC em torno do 3º mês e o ultrapassa, em média, após o 6º mês. 
.Estertores úmidos ao nascimento e desaparecem nas primeiras horas;
-Presença de Ginecomastia fisiológica;
.Inspeção: A forma do tórax no RN é arredondada;
-O tipo respiratório do RN é abdominal;
-A frequência respiratória é em média de 44mrpm e deve ser contada em um minuto pois a respiração do RN é irregular. 
-Palpação: Frêmito cardíaco e tóraco-vocal ( durante o choro). Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre terceiro e quarto EIE, para fora da linha hemiclavicular, avaliar sua sede extensão e força. 
.Avaliação cardiovascular (ACV, palpação de pulsos - *femoral. FC=120-160bpm). O coração deve ser examinado, mantendo-se em mente as limitações associadas a este exame. 
-Auscultar os 4 focos cardíacos; 
-A frequência cardíaca normalmente se situa entre 120 e 160 bpm. Esta varia de acordo com as alterações nas atividades da criança, mostrando-se mais acelerada quando a mesma estiver chorando, ativa ou respirando muito rapidamente;
-A presença de soprologia durante o período neonatal tem um significado de menor importância em relação aos sopros detectados em outros períodos da vida. 
- A presença de sopros em RNs é comum nos primeiros dias e pode desaparecer em alguns dias. A palpação dos pulsos radiais e femurais é obrigatória. 
-PULSOS: Palpar pulsos radial, femoral e pedioso avaliando a amplitude. 
-ABDOMEN: Os órgãos situados na loja anterior do abdômen (ou seja, fígado, baço e intestinos) frequentemente podem ser visualizados através da parede abdominal, especialmente em crianças magras ou prematuras. 
-Ocasionalmente, é possível se ver a borda do fígado, e o padrão intestinal também é facilmente visualizável. 
-O fígado de um recém-nascido normal geralmente se estende de 2,0 a 2,5 cm abaixo do rebordo costal. Geralmente, o baço é impalpável, mas é importante se manter em mente que pode estar presente um quadro de situs inversus. 
-Após a inspeção e a palpação superficial do abdômen, pode-se efetuar a palpação profunda, possível não apenas pela inexistência de musculatura abdominal, mas também pela ausência de alimentos e pela pouca quantidade de ar presente nos intestinos. 
-Somente durante os primeiros dois dias de vida é possível se palpar rotineiramente os rins com relativa facilidade e confiança 
-Coto umbilical: gelatinoso, esbranquiçado e úmido, depois mumifica. Queda do 4º ao 15º dia após o nascimento. 
-Forma do abdomen: globoso, abaulado, escavado:
-Fígado: 2cm RCD. Baço não palpável ou até 1cm RCE, na 1ª semana de vida.;
-Baço: a ponta do baço pode ser palpável sem significado patológico; 
-GENITÁLIA : 
-Masculina: Fimose (fisiológica ao nascer). O prepúcio recobre a glande do pênis, apresentando o meato centralizado na extremidade. Fimose é a impossibilidade de exteriorizar completamente a glande é considerado normal até os 3 primeiros anos de vida. 
-Os testículos devem ter igual tamanho, não ser nem muito moles, nem muito consistentes, além disso não devem ser azulados (um dos sinais de torção testicular), quando vistos através da pele da bolsa escrotal. 
-Feminina: vulva entreaberta, pequenos lábios e clitóris proeminentes;
-ÂNUS/ Região Sacrococcígea: Avaliar prolapso, imperfuração e fístulas anorretais. 
-SISTEMA NERVOSO: (exame neurológico) Observação da atitude e da reatividade: 
Tônus: hipertonia fisiológica;
Choro forte 
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS: 
SONO: Irregular nos 2 primeiros meses; 
CHORO: forte e vigoroso; 
RESPIRAÇÃO: tempo para adaptação variável 35 a 50 resp/min, MV rude, estertores esparsos; 
ADAPTAÇÕES CARDÍACAS: FC = 120-140 bpm , ruídos transitórios
EVACUAÇÕES: Mecônio: escuras e esverdeadas, asséptico e viscoso devem ser eliminado em 90% dos casos dentro das primeiras 24 horas. 
-Fezes de transição: 4º ou 5º dias, líquidas, castanho-esverdeadas, odor forte;
-Padrão definitivo (fezes lácteas): amareladas, semilíquidas ou pastosas, podendo ser explosivas e espumosas;
-Número variável de vezes, relacionado com a frequência e a quantidade de alimentação ingerida; 
-Cólicas: 3º semana ao final 3º mês;
-DIURESE: A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como características, grande volume e coloração amarela-clara. 23% dos RNs urinam na sala de parto, 99% urinam em 48 horas. 
-Diurese das primeiras 24 horas = 15 ml. 
-Débito urinário e taxa de filtração glomerular baixos nos primeiros dias de vida;
-Comum a proteinúria e > quantidade de uratos (coloração rósea), durante a primeira semana de vida 4 cheiro característico 4 volumes: 15 ml (10 dia), atingindo 200ml no 70 dia de vida;
-TEMPERATURA: em torno de 37º C ao nascer: 
CARACTERISTICAS DO RN A TERMO:
O recém-nascido apresenta atitude de flexão generalizada. Há uma hipertonia flexora dos quatro membros e hipotonia da musculatura cervical paravertebral. 
Em decúbito lateral, nota-se discreta flexão axial. Os quirodáctilos estão frequentemente fletidos. No entanto, observa-se, ocasionalmente, abertura das mãos. Movimenta os membros inferiores (extensãoe flexão) em pedalagem ou cruzando-os.
Uma das formas de avaliar o RN é por meio da A escala de APGAR é um método rápido de avaliação clínica do recém-nascido, realizado nos primeiros minutos após o nascimento, para verificar sua adaptação à vida extrauterina. A escala é realizada ainda na sala de parto e pontuada na Caderneta da Criança.
São avaliados sinais e a cada um aplicado uma nota de 1 a 2, para indicar ausência ou total existência do sinal. Sendo somados os valores e avaliado numa escala de 1 a 10 sobre o estado do RN. Os sinais avaliados são:
A: aparência 
P: pulso
G: gesticulação
A: atividade
R: respiração
 
Esclarecer importância e objetivos dos testes do pezinho, reflexo vermelho e emissão otoacústica no período neonatal.
No Brasil, é instituído, desde a atenção básica, a Triagem Neonatal, que é a coleta do sangue, para a realização dos exames, feita por punção do calcanhar (Teste do Pezinho).
A triagem é realizada através de exames no sangue colhido no papel-filtro (sangue seco) e é capaz de suspeitar qual recém-nascido pode ter uma das doenças triadas e iniciar o tratamento o mais rápido possível. 
A triagem tem função de prevenção de alterações no desenvolvimento físico e mental do recém-nascido. Existem diversas formas de avaliar a triagem neonatal, sendo a mais popular, o “teste do pezinho”, mas existem outras, como triagem de acuidade auditiva (teste da orelhinha), teste do reflexo vermelho nos olhos (teste do olhinho), teste de oximetria de pulso em recém-nascidos (teste do coraçãozinho), avaliação do frênulo lingual em recém-nascidos (teste da linguinha).
MS recomenda que o período de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre 48 horas após o parto até o 5º dia de vida do bebê devido às especificidades das doenças diagnosticadas atualmente.
TESTE DO PEZINHO teste de sensibilidade
A triagem neonatal biológica (TNB), popularmente conhecida como teste do pezinho, faz parte da Política Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) que tem a intenção de promover ação preventivas de identificação precoce de doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, nos vários níveis da atenção do SUS.
A identificação e o acompanhamento partem de testes sanguíneos para: 
· 
· Fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias
· Hipotireoidismo congênito
· Doença falciforme e outra
· Hemoglobinopatias
· Fibrose cística
· Hiperplasia adrenal congênita
· Deficiência de biotinidase
· Toxoplasmose congênita
· Galactosemias
· Aminoacidopatias 
· Distúrbios do ciclo da ureia
· Distúrbios da betaoxidação dos Ácidos graxos
· Doenças lisossômicas
· Imunodeficiências primárias
· Atrofia muscular espinhal
Orientações:
À equipe de enfermagem da instituição cabe afetar e orientar a puérpera e familiares sobre a necessidade de realização do teste de triagem neonatal no ponto de coleta da Atenção Básica atrito à sua residência, quando a coleta não for realizada naquele local. 
Durante o pré-natal, cabe esclarecer e orientar a população, a gestante e a família sobre como e onde realizar o teste do pezinho, de acordo com a rede de coleta organizada em seu estado, preconizando a necessidade de essa ser realizada até o 5º dia de vida do bebê, e sobre a importância desse exame, que deve ser transcrito na caderneta da criança.
Se houver recusa dos familiares para coleta, o responsável pela ação deve orientá-los dos riscos e o fato deve ser documentado com assinatura dos pais ou responsáveis.
Realização do exame:
Recomenda que seja realizada a coleta da primeira amostra entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê, na região lateral da planta do calcanhar, com dispositivo chamado de lancetas.
O teste é realizado com triagem seriado, ou seja, com pela realização de pelo menos 3 tiragens de sangue:
A primeira amostra: deverá ser obtida por punção venosa logo na admissão do recém-nascido pré-termo à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo), antes da utilização de nutrição parenteral, transfusão de hemoderivados e/ou início de tratamento intensivo com esteroides, aminas vasoativas, antibióticos, etc;
A segunda amostra: deverá ser obtida entre 48 e 72 horas de vida do RN que se mantém internado, também por punção venosa, independentemente de sua condição clínica;
A terceira amostra: deverá ser obtida logo à alta do RN ou aos 28 dias de vida do bebê retido em hospital, o que ocorrer primeiro; essa terceira amostra para triagem neonatal tem foco principalmente em pré-termos com menos de 34 semanas de idade gestacional ou peso menor que 2.000 gramas ao nascimento, pela maior imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e risco relacionado de perda diagnóstica por resultado falso negativo. A mesma preocupação é pertinente para suspeita de hiperplasia adrenal congênita (HAC).
Observações quando o estado do RN é de prematuridade:
· NR pré-termos devem ser triados, embora possam ser mais predispostos a resultados falsos positivos e falsos negativos. Por isso, precisam ser reavaliados no seguimento;
· RN pré-termos têm volume de sangue pequeno, entre 80 mL/kg e 90 mL/kg de seu peso corporal, portanto as coletas de sangue devem ser otimizadas, para reduzir possíveis danos a tais recém-nascidos;
· As punções de calcanhar devem ser evitadas, sendo recomendada a coleta de sangue venoso periférico, não utilizando linhas venosas de infusão de medicamentos ou nutrição parenteral;
· O teste é realizado com triagem seriado, ou seja, com pela realização de pelo menos 3 tiragens de sangue:
1- A primeira amostra: deverá ser obtida por punção venosa logo na admissão do recém-nascido pré-termo à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo), antes da utilização de nutrição parenteral, transfusão de hemoderivados e/ou início de tratamento intensivo com esteroides, aminas vasoativas, antibióticos, etc;
2- A segunda amostra: deverá ser obtida entre 48 e 72 horas de vida do RN que se mantém internado, também por punção venosa, independentemente de sua condição clínica;
3- A terceira amostra: deverá ser obtida logo à alta do RN ou aos 28 dias de vida do bebê retido em hospital, o que ocorrer primeiro; essa terceira amostra para triagem neonatal tem foco principalmente em pré-termos com menos de 34 semanas de idade gestacional ou peso menor que 2.000 gramas ao nascimento, pela maior imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e risco relacionado de perda diagnóstica por resultado falso negativo. A mesma preocupação é pertinente para suspeita de hiperplasia adrenal congênita (HAC).
*Se a primeira ou segunda coleta demonstrarem resultados suspeitos de doença metabólica hereditária, deve-se prosseguir na investigação diagnóstica confirmatória e acompanhamento clínico como em qualquer outra criança, procurando manter-se alerta quanto às condições maternas, do RN e de tratamento que podem interferir na triagem neonatal
Avaliar situações especiais na triagem sanguínea, em caso de transfusões sanguíneas - especialmente no que se refere à deficiência de biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias e galactosemia, deve-se remeter o caso a protocolos específicos de cada doença, com fluxogramas próprios.
REFLEXO VERMELHO
O Teste do Reflexo Vermelho (TRV) ou teste do olhinho é um exame indolor e rápido baseado na percepção do reflexo vermelho no olho do recém-nascido. Deve ser realizado na maternidade logo após o nascimento, com o objetivo de identificar casos precoces de cegueira, catarata congênita, toxoplasmose congênita, retinoblastoma e descolamento de retina tardios. Embora não seja o método adequado para identificar deslocamento de retina.
Todos os RN devem realizar o teste antes da alta da maternidade, e pelo menos de 2 a 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos de vida.
Consiste na identificação de um reflexo vermelho, que aparece quando um feixe de luz emitido pelo oftalmoscópio direto ilumina o olho do bebê. Para que este reflexo possa ser visto, é necessário que o eixo óptico esteja livre, isto é, sem nenhum obstáculo à entrada e à saída de luz pela pupila. Isso significa que a criança não tem nenhum obstáculoao desenvolvimento da sua visão.
O TRV deve ser realizado utilizando um oftalmoscópio direto, a 30 cm do olho do paciente, em sala escurecida. Não havendo necessidade de colírios. Em caso de reflexo alterado ou suspeito, o paciente deve ser encaminhado para o médico oftalmologista.
EMISSÃO OTOACÚSTICA
A triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) ou Teste da Orelhinha é um exame de detecção de problemas auditivos, obrigatório aos hospitais e às maternidades realizarem de forma gratuita. Recomenda-se que seja feito na maternidade antes da alta ou, no máximo, antes do 1º mês de vida.
Na maternidade, recomenda-se a realização dos procedimentos:
· Emissão Otoacústica Evocada (EOA): crianças sem indicação de risco para deficiência auditiva (IRDA)
· Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico-Automático (PEATE-A): crianças com indicadores de risco, em especial, nas permanecentes na UTI neonatal por mais de 5 dias.
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image24.png
image25.png
image26.png
image27.png
image28.png
image29.png
image30.png
image31.png
image32.png
image33.png
image34.png
image35.png
image36.png
image37.png
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.png
image4.png