Doença Renal Crônica - Harrison

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Doença renal crônica
Joanne M. Bargman, Karl Skorecki
O termo doença renal crônica (DRC) engloba um espectro de processos
fisiopatológicos diferentes associados à função renal anormal e ao declínio progressivo
da taxa de filtração glomerular (TFG). A Figura 335.1 fornece uma classificação
recentemente atualizada na qual os estágios da DRC são estratificados conforme a TFG
estimada e o grau de albuminúria, para predizer o risco de progressão da DRC. Antes,
a DRC era estadiada apenas pela TFG. Porém, o risco de piora da função renal está
intimamente ligado à quantidade de albuminúria, de modo que ela foi incorporada na
classificação.
FIGURA 335.1 Classificação do Kidney Disease Improving Global Outcome
(KDIGO) da doença renal crônica (DRC). A graduação da cor do verde ao vermelho
corresponde ao risco crescente e progressão da DRC. TFG, taxa de filtração
glomerular. (Reproduzida com permissão de Kidney Int Suppl 3:5-14, 2013.)
Os processos fisiopatológicos, adaptações, apresentações clínicas, avaliação e
intervenções terapêuticas associadas com a DRC são o foco deste capítulo. O
deprimente termo doença renal em estágio terminal representa um estágio da DRC em
que o acúmulo de toxinas, líquidos e eletrólitos normalmente excretados pelos rins
resulta na síndrome urêmica. Essa síndrome leva à morte a menos que as toxinas sejam
removidas por terapia renal substitutiva, com uso de diálise ou transplante renal. Essas
intervenções são discutidas nos Capítulos 336 e 337. Neste capítulo, o termo doença
renal em estágio terminal foi substituído por DRC estágio 5.
FISOPATOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos gerais de mecanismos
lesivos: (1) mecanismos desencadeantes específicos da etiologia subjacente (p. ex.,
anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal determinadas
geneticamente, deposição de imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de
glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e do
interstício renais); e (2) um conjunto de mecanismos progressivos que envolvem
hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, que são consequências
comuns da redução prolongada da massa renal, independentemente da etiologia
primária (Cap. 333e). As respostas à redução da quantidade de néfrons são mediadas
por hormônios vasoativos, citocinas e fatores de crescimento. Por fim, essas
adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) tornam-se mal-adaptativas à
medida que as elevações da pressão e do fluxo sanguíneos dentro do néfron predispõem
à distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento
da barreira de filtração, levando a esclerose e destruição dos néfrons remanescentes
(Fig. 335.2). O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-angiotensina (SRA)
parece contribuir para a hiperfiltração adaptativa inicial e para a subsequente
hipertrofia mal-adaptativa e esclerose. Esse processo explica por que a redução da
massa renal secundária a uma lesão isolada pode causar declínio progressivo da função
renal ao longo de muitos anos (Fig. 335.3).
FIGURA 335.2 À esquerda: Ilustração da arquitetura normal do glomérulo. À direita:
Alterações glomerulares secundárias associadas à redução numérica dos néfrons,
inclusive dilatação dos lúmens capilares e formação de aderências focais, que parecem
ocorrer em consequência da hiperfiltração e da hipertrofia compensatórias dos néfrons
remanescentes. (Modificada de JR Ingelfinger: N Engl J Med 348:99, 2003.)
FIGURA 335.3 À esquerda: Fotografia de microscopia eletrônica de pequeno aumento
do rim normal demonstrando glomérulos normais e estruturas tubulointersticiais
saudáveis sem fibrose. À direita: Fotografia de microscopia eletrônica de pequeno
aumento de doença renal crônica com esclerose de muitos glomérulos e fibrose
tubulointersticial grave (coloração tricrômica de Masson, magnificação ×40). (Cortesia
do Dr. Andrew Herzenberg.)
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO E ESTADIAMENTO DA DRC
É importante reconhecer os fatores que aumentam o risco de DRC, mesmo nos
indivíduos com TFG normal. Os fatores de risco incluem baixo peso ao nascer para a
idade gestacional, obesidade infantil, hipertensão, diabetes melito, doença autoimune,
idade avançada, descendência africana, história familiar de doença renal, episódio
pregresso de lesão renal aguda e existência de proteinúria, sedimento urinário anormal
ou anormalidades estruturais do trato urinário.
Muitas formas raras hereditárias de DRC seguem um padrão de herança mendeliana,
em geral como parte de uma síndrome sistêmica, com a forma mais comum dessa
categoria sendo a doença renal policística autossômica dominante. Além disso,
pesquisas recentes sobre a genética da predisposição a doenças complexas comuns (Ca
p. 82) revelaram variantes na sequência de DNA em diversos loci genéticos que estão
associados com formas comuns de DRC. Um exemplo marcante é a detecção das
versões alélicas do gene APOL1 nos ancestrais das populações da África ocidental, que
contribuem para o aumento de várias vezes na frequência de algumas etiologias comuns
da DRC não diabética (p. ex., glomerulosclerose segmentar focal) entre os afro-
americanos e hispano-americanos. A prevalência em populações da África Ocidental
parece ter emergido como adaptação evolutiva que conferia proteção contra patógenos
tropicais. Como em outras doenças comuns com componente hereditário, um
desencadeante ambiental (como um patógeno viral) é necessário para transformar o
risco genético em doença.
Para fazer o estadiamento da DRC é necessário estimar a TFG em vez de se basear
na concentração sérica de creatinina (Quadro 335.1). Hoje, muitos laboratórios
fornecem uma TFG estimada (ou “TFG-e”) com base nessas equações.
QUADRO 335.1 EQUAÇÕES RECOMENDADAS PARA ESTIMAR A TAXA DE FILTRAÇÃO
GLOMERULAR (TFG) COM BASE NA CONCENTRAÇÃO SÉRICA DA CREATININA (SCR), IDADE, SEXO,
RAÇA E PESO CORPORAL
1. Equação estabelecida pelo estudo Modification of Diet in Renal Disease
TFG estimada (mL/min por 1,73 m2) = 1,86 × (SCr) −1,154 × (idade)−0,203
Multiplicar por 0,742 se for mulher
Multiplicar por 1,21 se for afro-americano
2. Equação CKD-EPI
TFG = 141 × mín.(SCr/κ, 1)α × máx.(SCr/κ, 1)-1,209 × 0,993Idade
Multiplicar por 1,018 se for mulher
Multiplicar por 1,159 se for afro-americano
onde SCr refere-se à creatinina sérica em mg/dL, κ é igual a 0,7 para as mulheres e 0,9 para os homens, α é igual a –
0,329 para as mulheres e –0,411 para os homens, mín. indica o valor mínimo da SCr/κ ou 1, e máx. indica o valor
máximo de SCr/κ ou 1.
Abreviação: CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
O declínio médio anual normal da TFG com a idade, a partir do valor máximo
(cerca de 120 mL/min/1,73 m2) alcançado na terceira década de vida, é de cerca de 1
mL/min/1,73 m2 ao ano, atingindo um valor médio de 70 mL/min/1,73 m2 aos 70 anos
de idade. Embora a TFG reduzida ocorra com o envelhecimento humano, a TFG mais
baixa significa uma real perda de função renal com todas as implicações do estágio
correspondente de DRC. A TFG média é menor nas mulheres em comparação com os
homens. Por exemplo, uma mulher na faixa de 80-89 anos com creatinina sérica normal
pode ter TFG de apenas 50 mL/min/1,73 m2. Desse modo, mesmo uma elevação
discreta da concentração sérica de creatinina (p. ex., 1,5 mg/dL [130 μmol/L])
frequentemente significa redução expressiva da TFG na maioria dos indivíduos.
As equações para a estimativa da TFG são válidas apenas para pacientes em estado
de equilíbrio, isto é, sem variações da creatinina em questão de dias.
A quantificação da albuminúria também ajuda a monitorar a lesão dos néfrons e a
resposta ao tratamento de alguns tipos de DRC, principalmente das doenças
glomerulares crônicas. Embora a obtenção cuidadosa da urina de 24 horas seja o
“padrão de referência” para a quantificação da albuminúria, o índice proteinúria-
creatinúria na primeira amostra de urina fornecida pela manhã em geral é mais fácil e
correlaciona-sebem com as amostras de 24 horas, embora não seja tão exato quanto
estas últimas. O termo microalbuminúria (Fig. 335.1, estágio A2) refere-se à excreção
de albumina em quantidades muito pequenas para serem detectadas pelas fitas de teste
urinário ou pelas determinações convencionais da proteína urinária. Esse é um teste de
rastreamento confiável para a detecção precoce da doença renal e pode ser um
marcador da existência de doença microvascular em geral. Quando o paciente excreta
grandes quantidades de albumina, não há razão para realizar uma pesquisa para
microalbuminúria.
Em geral, os estágios 1 e 2 da DRC não estão associados a quaisquer sintomas
atribuíveis à redução da TFG. Se o declínio da TFG progredir aos estágios 3 e 4, as
complicações clínicas e laboratoriais da DRC serão mais proeminentes. Quase todos os
sistemas do organismo são afetados, mas as complicações mais evidentes são anemia e
a fadiga associada; perda do apetite com desnutrição progressiva; anormalidades do
cálcio, fósforo e hormônios que regulam os minerais, como 1,25(OH)2D3 (calcitriol),
paratormônio (PTH) e fator de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF-23); e
anormalidades da hemostasia do sódio, do potássio, da água e do equilíbrio
acidobásico. Muitos pacientes, principalmente os idosos, apresentam valores de TGF-e
compatíveis com DRC 2 ou 3. Contudo, a maioria desses pacientes não apresentará
deterioração adicional da função renal. O médico da atenção básica deve reavaliar a
função renal e, se estiver estabilizada e não houver proteinúria associada, o paciente
geralmente pode ser tratado neste nível de complexidade. Entretanto, se houver indícios
•
de declínio da TFG e hipertensão descontrolada ou proteinúria, será recomendável
encaminhar o paciente a um nefrologista. Quando a DRC avança para o estágio 5, as
toxinas acumulam-se e o paciente costuma demonstrar alterações marcantes em suas
atividades da vida diária, em seu bem-estar, em seu estado nutricional e na homeostase
hidreletrolítica e, por fim, evolui para a síndrome urêmica.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Com base em dados de estudos populacionais, alguns autores estimaram que, nos
Estados Unidos (EUA), no mínimo 6% da população adulta tenha DRC nos estágios 1 e
2. As mesmas estimativas sugeriram que outros 4,5% da população americana tenham
DRC nos estágios 3 e 4. O Quadro 335.2 descreve as cinco categorias mais frequentes
de etiologias da DRC que, em conjunto, representam mais de 90% de todos os casos
mundiais da doença. A contribuição relativa de cada categoria varia nas diferentes
regiões geográficas. Na América do Norte e na Europa, a causa mais comum de DRC é
nefropatia diabética, na maioria dos casos secundária ao diabetes melito tipo 2. Os
pacientes com DRC recém-diagnosticada também costumam se apresentar com
hipertensão. Quando não há outros indícios evidentes de doença renal glomerular ou
tubulointersticial primária, a DRC em geral é atribuída à hipertensão. Todavia, hoje se
sabe que esses pacientes podem ser classificados em dois grupos. O primeiro inclui os
indivíduos portadores de glomerulopatia primária silenciosa (inclusive
glomerulosclerose segmentar focal) sem manifestações nefróticas ou nefríticas
evidentes da doença glomerular (Cap. 338). O segundo grupo inclui os pacientes nos
quais a hipertensão e a nefrosclerose progressivas representam o correspondente renal
de uma doença vascular sistêmica, que costuma incluir patologias de pequenos e
grandes vasos cardíacos e cerebrais. Essa última combinação é especialmente comum
em idosos, nos quais a isquemia renal crônica como causa de DRC pode não ser
diagnosticada de maneira adequada. A incidência crescente de DRC na população
idosa é atribuída em parte à queda das taxas de mortalidade devidas a complicações
cardíacas e cerebrais da doença vascular aterosclerótica, permitindo que uma
porcentagem maior da população termine apresentando o componente renal da doença
vascular generalizada. No entanto, é importante entender que a grande maioria dos
pacientes com DRC nos estágios iniciais morre em razão das consequências
cardiovasculares e cerebrovasculares da doença vascular, antes que possa progredir
para os estágios mais avançados da DRC. Na verdade, hoje se sabe que mesmo uma
redução mínima da TFG ou a detecção de albuminúria é um fator de risco importante
para doença cardiovascular.
QUADRO 335.2 PRINCIPAIS CATEGORIAS DE ETIOLOGIAS DE DRCa
Nefropatia diabética
•
•
•
•
Glomerulonefrite
DRC associada à hipertensão (inclui doença renal vascular e isquêmica e doença glomerular primária com hipertensão
associada)
Doença renal policística autossômica dominante
Outras nefropatias císticas e tubulointersticiais
aA contribuição relativa de cada categoria varia com a região geográfica e a etnia.
FISIOPATOLOGIA E BIOQUÍMICA DA UREMIA
Embora as concentrações séricas de ureia e creatinina sejam utilizadas para avaliar a
capacidade excretora dos rins, o acúmulo dessas duas moléculas não explica, por si só,
muitos dos sinais e dos sintomas que caracterizam a síndrome urêmica na insuficiência
renal avançada. Centenas de toxinas acumuladas na insuficiência renal têm sido
implicadas na síndrome urêmica. Isso inclui compostos hidrossolúveis, hidrofóbicos,
ligados a proteínas, com carga e sem carga. Outros tipos de escórias nitrogenadas
excretadas incluem os compostos guanidínicos, os uratos e hipuratos, produtos do
metabolismo do ácido nucleico, as poliaminas, o mioinositol e os fenóis, os benzoatos e
indóis. Desse modo, fica evidente que as concentrações séricas da ureia e da creatinina,
embora possam ser determinadas facilmente, devem ser entendidas como marcadores
substitutos e imprecisos desses compostos; a monitoração dos níveis da ureia e da
creatinina do paciente com disfunção renal é uma simplificação exagerada do estado
urêmico.
A síndrome urêmica e o estado patológico associado à disfunção renal avançada
envolvem mais que uma falência excretora dos rins. Numerosas funções metabólicas e
endócrinas desempenhadas normalmente pelos rins também são comprometidas ou
suprimidas, e isso causa anemia, desnutrição e anormalidades do metabolismo dos
carboidratos, das gorduras e das proteínas. Além disso, os níveis plasmáticos de muitos
hormônios (como PTH, FGF-23, insulina, glucagon, hormônios esteroides, como a
vitamina D e os hormônios sexuais, e prolactina) alteram-se na DRC em razão da
excreção reduzida, da sua decomposição reduzida ou da regulação hormonal anormal.
Por fim, a DRC está associada à piora da inflamação sistêmica. Os níveis altos de
proteína C-reativa são detectados simultaneamente aos outros reagentes da fase aguda,
enquanto as concentrações dos chamados reagentes negativos da fase aguda (p. ex.,
albumina e fetuína) diminuem com a redução progressiva da TFG. Desse modo, a
inflamação associada à DRC é importante para a síndrome de desnutrição-inflamação-
aterosclerose/calcificação, que contribui para a aceleração da doença vascular e a
comorbidade associada à doença renal avançada.
Em resumo, a fisiopatologia da síndrome urêmica pode ser subdividida em
manifestações disfuncionais em três esferas: (1) distúrbios secundários ao acúmulo das
toxinas normalmente excretadas pelos rins, como os produtos do metabolismo das
proteínas; (2) anormalidades consequentes à perda das outras funções renais, como a
homeostase hidreletrolítica e a regulação hormonal; e (3) inflamação sistêmica
progressiva e suas consequências vasculares e nutricionais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
DA DOENÇA RENAL CRÔNICA E DA UREMIA
A uremia causa distúrbios funcionais em quase todos os sistemas do organismo. A
diálise crônica pode reduzir a incidência e a gravidade de alguns desses distúrbios, de
forma que as manifestações evidentes e marcantes da uremia praticamente
desapareceram do cenário de saúde moderno. Entretanto, mesmo o tratamento dialítico
ideal não é totalmente efetivo como terapia renal substitutiva, porque alguns distúrbios
resultantes da disfunção renal não melhoram com diálise.
DISTÚRBIOS VOLÊMICOS,ELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOS
Homeostase do sódio e da água Na maioria dos pacientes com DRC estável, as
quantidades corporais totais de sódio e água mostram-se modestamente aumentadas,
embora isso possa não ser perceptível ao exame clínico. Com a função renal normal, a
reabsorção tubular do sódio e da água filtrados é ajustada de forma que a excreção
urinária fique igual à ingestão total. Alguns tipos de doença renal (p. ex.,
glomerulonefrite) desvirtuam esse equilíbrio de tal modo que a ingestão dietética de
sódio seja maior que sua excreção urinária, resultando na retenção de sódio e
consequente expansão do volume de líquido extracelular (VLEC). Isso pode contribuir
para a hipertensão que, por si própria, pode acelerar a lesão dos néfrons. Enquanto a
ingestão de água não for maior que sua capacidade de eliminação, a expansão do VLEC
será isotônica e o paciente terá concentração plasmática de sódio (Cap. 333e). A
hiponatremia não é comum nos pacientes com DRC, mas, quando presente, pode
melhorar com a restrição de água. O paciente com expansão do VLEC (edema
periférico, às vezes com hipertensão pouco responsiva ao tratamento) deve ser
orientado a fazer restrição de sal. Os diuréticos tiazídicos têm pouca utilidade nos
estágios 3 a 5 da DRC, de modo que a administração dos diuréticos de alça (como
furosemida, bumetanida ou torsemida) também pode ser necessária. Com a DRC, a
resistência aos diuréticos de alça costuma impor a necessidade de utilizar doses mais
altas que as administradas aos pacientes com função renal normal. A combinação dos
diuréticos de alça com a metolazona, que inibe o cotransportador de sódio-cloreto do
túbulo contorcido distal, pode promover a excreção renal de sal. Com a DRC
avançada, a resistência aos diuréticos com edema e hipertensão intratáveis pode ser um
indício da necessidade de iniciar a diálise.
Além dos distúrbios da excreção de sal e água, alguns pacientes com DRC podem,
em vez disso, apresentar reduzida conservação renal de sódio e água. Quando há uma
causa extrarrenal para a perda de líquidos (p. ex., perdas gastrintestinais), esses
pacientes podem ser suscetíveis à depleção do VLEC em razão da incapacidade de os
rins insuficientes reterem quantidades adequadas de sódio filtrado. Além disso, a
depleção do VLEC, em razão das perdas GIs ou do tratamento diurético exagerado,
pode comprometer ainda mais a função renal em consequência da hipoperfusão ou por
um mecanismo “pré-renal”, resultando na descompensação aguda da insuficiência renal
crônica. Nesses casos, a reposição cuidadosa do volume com soro fisiológico pode
normalizar o VLEC e levar a função renal aos níveis basais, sem necessidade de se
recorrer à diálise.
Homeostase do potássio Com a DRC, o declínio da TFG não se acompanha
necessariamente da redução correspondente da excreção urinária de potássio, que é
mediada de modo predominante pela secreção aldosterona-dependente nos segmentos
distais dos néfrons. Nesses pacientes, outra defesa contra a retenção de potássio é o
aumento da sua excreção pelo trato GI. Apesar dessas duas respostas homeostáticas, a
hiperpotassemia pode ser precipitada em determinadas situações clínicas. Isso inclui o
aumento da ingesta dietética de potássio, o catabolismo proteico, a hemólise, a
hemorragia, a transfusão de hemácias estocadas e a acidose metabólica. Além disso,
diversos fármacos podem inibir a excreção renal do potássio e causar hiperpotassemia.
Os fármacos mais importantes nesse sentido são os inibidores do SRA e a
espironolactona, bem como outros diuréticos poupadores de potássio, inclusive
amilorida, eplerenona e triantereno.
Algumas causas de DRC podem estar associadas à alteração mais precoce e
profunda dos mecanismos secretores de potássio no néfron distal, que se torna
desproporcional ao declínio da TFG. Isso inclui os distúrbios associados ao
hipoaldosteronismo hiporreninêmico (p. ex., diabetes) e as doenças renais que afetam
preferencialmente o néfron distal (p. ex., uropatia obstrutiva e nefropatia falciforme).
A hipopotassemia não é comum na DRC e em geral reflete as reduções extremas da
ingestão dietética de potássio, principalmente quando associadas ao tratamento
diurético excessivo ou às perdas GI concomitantes. O uso de suplementos de potássio e
de diuréticos poupadores de potássio pode ser arriscado em pacientes com déficit de
função renal, devendo ser constantemente reavaliado à medida que diminui a TFG.
Acidose metabólica A acidose metabólica é um distúrbio comum na DRC avançada. A
maioria dos pacientes ainda consegue acidificar a urina, mas produz menos amônia e,
por essa razão, não é capaz de excretar a quantidade normal de prótons em combinação
com esse sistema de tamponamento urinário. Quando presente, a hiperpotassemia
suprime ainda mais a produção de amônia. A combinação de hiperpotassemia com
acidose metabólica hiperclorêmica é observada comumente, mesmo nos estágios
iniciais de DRC (estágios 1 a 3), nos pacientes com nefropatia diabética ou nos
indivíduos com doença predominantemente tubulointersticial ou uropatia obstrutiva;
essa condição é conhecida como acidose metabólica sem anion gap.
Com a deterioração da função renal, a excreção urinária total diária de ácidos
costuma ficar limitada a 30 a 40 mmol, e os ânions dos ácidos orgânicos retidos podem
então causar acidose metabólica com anion gap. Desse modo, a acidose metabólica
s e m anion gap, que pode ser observada nos estágios iniciais da DRC, pode ser
complicada pela acidose metabólica com anion gap à medida que a doença avança. Na
maioria dos pacientes, a acidose metabólica é leve, o pH raramente é < 7,35 e, em
geral, tal acidose pode ser corrigida por suplementos orais de bicarbonato de sódio.
Estudos realizados em animais e humanos sugeriram que mesmo graus modestos de
acidose metabólica podem estar associados a catabolismo proteico. A suplementação
alcalina pode atenuar o estado catabólico e, possivelmente, retardar a progressão da
DRC; por esse motivo, tal medida é recomendada quando a concentração do
bicarbonato sérico diminui para 20 a 23 mmol/L. A sobrecarga concomitante de sódio
requer controle cuidadoso do volume e a administração de diuréticos.
TRATAMENTO
DISTÚRBIOS VOLÊMICOS, ELETROLÍTICOS E
ACIDOBÁSICOS
A restrição da ingestão dietética de sal e a utilização dos diuréticos de alça, algumas
vezes em combinação com metolazona, podem ser necessários para manter a
euvolemia. Por outro lado, a restrição exagerada de sal ou o tratamento com diuréticos
em doses excessivas pode causar depleção do VLEC e provocar declínio adicional da
TFG. Os raros casos de nefropatia perdedora de sal podem exigir dieta rica em sódio
ou suplementos de sal. A restrição de água está indicada apenas quando há
hiponatremia. A expansão intratável do VLEC, apesar da restrição dietética de sal e do
tratamento diurético, pode ser uma indicação para iniciar a terapia renal substitutiva. A
hiperpotassemia costuma responder à restrição de potássio na dieta, ao uso de
diuréticos caliuréticos e a evitar suplementos de potássio (incluindo fontes ocultas
como substitutos de sal na dieta) e medicamentos que retêm potássio (especialmente
inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA] ou bloqueadores do receptor
de angiotensina [BRAs]). Os diuréticos caliuréticos estimulam a excreção urinária do
potássio, enquanto as resinas de captação do potássio (p. ex., resonium cálcico ou
poliestireno de sódio) podem aumentar a perda de potássio pelo trato GI e reduzir a
incidência de hiperpotassemia. A hiperpotassemia intratável é uma indicação (embora
rara) para considerar a instituição da diálise nos pacientes com DRC. A acidose tubular
renal e a subsequente acidose metabólica com anion gap da DRC progressiva
respondem à suplementação alcalina, em geral com bicarbonato de sódio. Estudos
recentes sugeriram que essa reposição deva ser considerada quando a concentração
sérica do bicarbonato diminui a menos de 20 a 23 mmol/L para evitar o estado de
catabolismo proteico observado mesmo com graus leves de acidosemetabólica e
retardar a progressão da DRC.
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FOSFATO
As principais complicações dos distúrbios do metabolismo do cálcio e fosfato
associados à DRC ocorrem nos ossos e vasos sanguíneos, com envolvimento
ocasionalmente grave dos tecidos moles extraósseos. É provável que os distúrbios do
turnover ósseo e as calcificações dos vasos sanguíneos e dos tecidos moles estejam
inter-relacionados (Fig. 335.3).
Manifestações ósseas da DRC As principais manifestações da doença óssea podem
ser classificadas em dois tipos: alterações associadas ao turnover ósseo elevado com
níveis altos de PTH (como a osteíte fibrose cística, uma lesão clássica do
hiperparatireoidismo secundário); e anormalidades atribuídas ao turnover ósseo
reduzido com níveis normais ou baixos de PTH (doença óssea adinâmica e
osteomalacia).
A fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário e da doença óssea consequente
ao turnover elevado está relacionada com o metabolismo mineral anormal em razão
dos seguintes fatores: (1) a TFG declinante diminui a excreção de fosfato e, desse
modo, causa retenção deste elemento; (2) o fosfato retido estimula o aumento da síntese
tanto de FGF-23 por osteócitos quanto de PTH e estimula o crescimento das
paratireoides; e (3) os níveis baixos de cálcio ionizado, resultantes da supressão da
síntese de calcitriol pelo FGF-23 e pelos rins insuficientes, assim como a retenção de
fosfato, também estimulam a produção de PTH. Os níveis baixos de calcitriol
contribuem para o hiperparatireoidismo porque causam hipocalcemia e também por um
efeito direto na transcrição dos genes do PTH. Essas alterações começam quando a
TFG diminui para menos de 60 mL/min.
O FGF-23 faz parte de uma família de fosfatoninas que promovem a excreção renal
do fosfato. Estudos recentes demonstraram que os níveis desse hormônio, que é
secretado pelos osteócitos, aumentam nos estágios iniciais da evolução da DRC,
mesmo antes da retenção de fosfato e da hiperfosfatemia. O FGF-23 pode manter os
níveis séricos normais do fosfato por no mínimo três mecanismos: (1) aumento da
excreção renal de fosfato; (2) estimulação do PTH, que também aumenta a excreção
renal de fosfato; e (3) supressão da síntese de 1,25(OH)2D3, que diminui a absorção do
fósforo no trato GI. Curiosamente, os níveis altos do FGF-23 também são um dos
fatores de risco independentes para hipertrofia do ventrículo esquerdo e mortalidade
dos pacientes com DRC, em diálise e transplantados renais. Além disso, os níveis altos
desse hormônio podem indicar a necessidade de intervenção terapêutica (p. ex.,
restrição da ingestão de fosfato) mesmo quando os níveis séricos de fosfato encontram-
se na faixa normal.
O hiperparatireoidismo estimula o turnover ósseo e causa osteíte fibrose cística. A
histologia óssea mostra osteoide anormal, fibrose dos ossos e da medula óssea e, nos
estágios avançados, formação de cistos ósseos, algumas vezes com elementos
hemorrágicos, razão pela qual adquirem uma coloração castanha, daí o termo tumor
marrom. As manifestações clínicas do hiperparatireoidismo grave consistem em dor e
fragilidade ósseas, tumores marrons, síndromes compressivas e resistência à
eritropoetina, em parte relacionada com a fibrose da medula óssea. Além disso, o PTH
é considerado uma toxina urêmica intrínseca, e níveis altos estão associados a fraqueza
muscular, fibrose do músculo cardíaco e sintomas constitucionais inespecíficos.
A doença óssea com turnover reduzido pode ser classificada em dois subtipos –
doença óssea adinâmica e osteomalacia. A prevalência da doença óssea adinâmica está
aumentando, principalmente entre os diabéticos e os pacientes idosos. Essa doença
caracteriza-se por volume e mineralização ósseos reduzidos e pode ser causada pela
supressão excessiva da síntese do PTH, pela inflamação crônica, ou ambas. A
supressão do PTH pode ser causada pela utilização de preparações de vitamina D ou
exposição excessiva ao cálcio na forma de quelantes de fosfato à base de cálcio ou
soluções dialíticas ricas em cálcio. As complicações da doença óssea adinâmica
incluem incidência alta de fraturas e dor óssea e incidência mais alta de calcificações
vasculares e cardíacas. Algumas vezes o cálcio precipitará nos tecidos moles formando
concreções grandes chamadas de “calcinose tumoral” (Fig. 335.4).
FIGURA 335.4 Calcinose tumoral. Este paciente fazia hemodiálise há muitos anos e
não aderia à restrição de fósforo na dieta nem ao uso de quelantes do fosfato. Ele
apresentava hiperfosfatemia grave crônica. Ele desenvolveu uma lesão expansiva
dolorosa no braço com calcificação extensa.
Cálcio, fósforo e sistema cardiovascular Evidências epidemiológicas recentes
demonstraram uma forte correlação entre hiperfosfatemia e aumento da taxa de
mortalidade cardiovascular entre os pacientes com DRC no estágio 5 e mesmo nos
indivíduos com as formas mais iniciais dessa doença. A hiperfosfatemia e a
hipercalcemia estão associadas ao aumento das calcificações vasculares, mas não está
claro se a mortalidade excessiva é mediada por esse mecanismo. Estudos com
tomografia computadorizada (TC) convencional e TC por feixe de elétrons mostram que
os pacientes com DRC têm calcificações da camada média das artérias coronárias e
mesmo das valvas cardíacas que parecem muito mais graves do que as observadas nos
indivíduos sem doença renal. A gravidade da calcificação é proporcional à idade e à
hiperfosfatemia e também está associada a níveis baixos de PTH e ao turnover ósseo
reduzido. Nos pacientes com doença renal avançada, é possível que o cálcio ingerido
não possa ser depositado nos ossos em vigência do turnover ósseo reduzido e, por essa
razão, seja depositado nos tecidos extraósseos como os vasos sanguíneos e os tecidos
moles. Nesse sentido, é interessante observar que também existe uma associação entre
osteoporose e calcificações vasculares na população em geral. Por fim, a
hiperfosfatemia pode provocar uma alteração na expressão dos genes das células
vasculares e estimular a aquisição de um perfil semelhante ao dos osteoblastos,
resultando em calcificações vasculares e até ossificação.
Outras complicações do metabolismo mineral anormal A calcifilaxia (arteriolopatia
urêmica calcificante) é um distúrbio devastador observado quase exclusivamente nos
pacientes com DRC avançada. Essa condição é prenunciada por livedo reticular com
progressão para placas de necrose isquêmica, sobretudo nas pernas, nas coxas, no
abdome e nas mamas (Fig. 335.5). Ao exame patológico, há indícios de obstrução
vascular associada a extensa calcificação vascular e de tecidos moles. Aparentemente,
a incidência desse distúrbio está aumentando. A princípio, a calcifilaxia foi atribuída
às anormalidades graves da homeostase do cálcio e do fósforo nos pacientes
dialisados, em geral em combinação com o hiperparatireoidismo avançado. Entretanto,
mais recentemente, esse distúrbio tem sido observado com frequência crescente na
ausência de hiperparatireoidismo grave. Outras etiologias foram sugeridas, como o uso
mais frequente de cálcio oral como quelante de fosfato. A varfarina é comumente
utilizada pelos pacientes em hemodiálise, e um dos efeitos desse fármaco é reduzir a
regeneração da proteína GLA matricial dependente da vitamina K. Essa última proteína
é importante para a prevenção da calcificação vascular. Assim, o tratamento com
varfarina é considerado fator de risco para calcifilaxia e, se um paciente desenvolve tal
síndrome, a varfarina deve ser suspensa e substituída por outro tipo de anticoagulante.
FIGURA 335.5 Calcifilaxia. Esta paciente em diálise peritoneal fazia uso crônico de
varfarina para fibrilação atrial. Ela notou um pequeno nódulo doloroso no abdome
seguido por necrose cutânea progressiva e ulceração da parede abdominal anterior. Ela
foi tratada com oxigênio hiperbárico, tiossulfato intravenoso e suspensão da varfarina,
com lenta resolução da ulceração.
TRATAMENTO
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO CÁLCIO E
DO FOSFATO
O tratamento preferível para o hiperparatireoidismo secundárioe a osteíte fibrosa é a
prevenção. Quando as glândulas paratireoides estão muito aumentadas, é difícil
controlar a doença. A concentração plasmática de fosfato dos pacientes com DRC deve
ser cuidadosamente controlada, e eles devem ser orientados a ingerir uma dieta pobre
em fosfato e utilizar fármacos quelantes de fosfato. Esses fármacos devem ser ingeridos
junto com as refeições e formam complexos com o fosfato para limitar sua absorção GI.
O acetato de cálcio e o carbonato de cálcio são exemplos de fármacos quelantes de
fosfato. Um efeito colateral importante dos quelantes de fosfato à base de cálcio é o
acúmulo de cálcio com hipercalcemia, principalmente nos pacientes com doença óssea
associada ao turnover reduzido. O sevelamer e o lantano são polímeros que não contêm
cálcio e também atuam como quelantes de fosfato; esses fármacos não predispõem os
pacientes com DRC à hipercalcemia e podem reduzir a deposição de cálcio no leito
vascular.
O calcitriol produz efeito supressor direto na secreção do PTH e também suprime
indiretamente esse hormônio ao elevar a concentração do cálcio ionizado. Contudo, o
tratamento com calcitriol pode causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia secundárias
ao aumento da absorção GI desses minerais. Existem alguns análogos do calcitriol (p.
ex., paricalcitol) que suprimem a secreção do PTH com menos hipercalcemia
secundária.
O reconhecimento da importância do receptor sensor de cálcio extracelular levou ao
desenvolvimento dos agentes calcimiméticos que ampliam a sensibilidade das células
paratireoides ao efeito supressor do cálcio. Esse grupo de fármacos, que inclui o
cinacalcete, causa reduções dose-dependentes do PTH e diminui as concentrações
plasmáticas do cálcio em alguns pacientes.
As diretrizes atuais da National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative recomendam que os níveis séricos do PTH fiquem entre 150 e 300
pg/mL, reconhecendo que as concentrações muito baixas desse hormônio estão
associadas à doença óssea adinâmica e às possíveis consequências como fraturas e
calcificação ectópica.
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
A doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade entre os
pacientes com DRC em qualquer estágio. O risco aumentado de doença cardiovascular
entre os indivíduos com DRC, quando comparados com a população geral pareada por
idade e sexo, varia na ordem de 10 a 200 vezes, dependendo do estágio da DRC. Cerca
de 30 a 45% dos pacientes que chegam ao estágio 5 da DRC já têm complicações
cardiovasculares avançadas. Por essa razão, a maioria desses pacientes sucumbe à
doença cardiovascular (Fig. 335.6) antes de chegar ao estágio 5 da DRC. Assim, o foco
dos cuidados aos pacientes com DRC em estágios mais iniciais deve ser a prevenção
das complicações cardiovasculares.
FIGURA 335.6 Dados do U. S. Renal Data System mostrando aumento da
probabilidade de morrer em vez de iniciar diálise ou alcançar o estágio 5 da doença
renal crônica (DRC). 1 , Morte; 2 , DRC estágio 5; 3 , livre de eventos. DM, diabetes
melito. (Adaptada de RN Foley et al: J Am Soc Nephrol 16:489-495, 2005.)
Doença vascular isquêmica A existência de DRC em qualquer estágio é um fator de
risco importante para doença cardiovascular isquêmica como doenças coronariana,
cerebrovascular e vascular periférica obstrutivas. A prevalência mais alta das doenças
vasculares entre os pacientes com DRC deve-se aos fatores de risco tradicionais
(“clássicos”) e não tradicionais (associados à DRC). Entre os fatores de risco
tradicionais, estão hipertensão, hipervolemia, dislipidemia, hiperatividade simpática e
hiper-homocisteinemia. Os fatores de risco associados à DRC incluem anemia,
hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, aumento de FGF-23, apneia do sono e
inflamação generalizada. O estado inflamatório associado à perda da função renal é
refletido pelos elevados níveis circulantes dos reagentes de fase aguda, como as
citocinas inflamatórias e a proteína C-reativa, com reduções correspondentes dos
“reagentes negativos da fase aguda” como albumina e fetuína séricas. O estado
inflamatório parece acelerar a doença vascular obstrutiva, e os níveis baixos de fetuína
podem predispor às calcificações vasculares mais rápidas, principalmente na vigência
de hiperfosfatemia. Outras anormalidades detectadas nos pacientes com DRC podem
agravar a isquemia miocárdica, como hipertrofia ventricular esquerda e doença
microvascular. Além disso, a hemodiálise com seus episódios associados de
hipotensão e hipovolemia pode agravar ainda mais a isquemia coronariana e atordoar o
miocárdio. Entretanto, curiosamente, o aumento mais expressivo da taxa de mortalidade
cardiovascular dos pacientes em diálise nem sempre está relacionado diretamente com
infartos agudos do miocárdio confirmados, mas sim com insuficiência cardíaca
congestiva e todas as suas consequências e morte súbita.
Os níveis da troponina cardíaca frequentemente estão aumentados nos pacientes com
DRC, mesmo sem qualquer indício de isquemia aguda. Isso dificulta o diagnóstico do
infarto agudo do miocárdio nessa população. Pode ser necessário realizar várias
dosagens e, quando as concentrações não se alteram, é possível que o paciente não
tenha isquemia miocárdica aguda. Por essa razão, a tendência dos níveis de troponina
ao longo de algumas horas após a apresentação clínica pode ser mais informativa do
que uma dosagem isolada indicando concentração alta. Curiosamente, os níveis
consistentemente altos são um dos fatores prognósticos independentes para a ocorrência
de eventos cardiovasculares adversos nessa população.
Insuficiência cardíaca A função cardíaca anormal resultante da isquemia miocárdica,
da hipertrofia ventricular esquerda e da miocardiopatia avançada, somada à retenção
de sal e água que pode ocorrer com a DRC, frequentemente causa insuficiência
cardíaca ou até mesmo edema pulmonar. A insuficiência cardíaca pode ser devida à
disfunção sistólica, diastólica ou ambas. Um tipo de edema pulmonar de “baixa
pressão” também pode ocorrer na DRC avançada e evidencia-se por dispneia e
distribuição do edema alveolar em padrão de “asa de morcego” na radiografia de tórax.
Essa anormalidade pode ocorrer mesmo na ausência de sobrecarga de VLEC e está
associada às pressões capilares pulmonares normais ou ligeiramente elevadas. Esse
processo foi atribuído ao aumento da permeabilidade das membranas alveolocapilares
em razão do estado urêmico e melhora com a diálise. Outros fatores de risco
associados à DRC, como anemia e apneia do sono, podem contribuir para o risco de
insuficiência cardíaca.
Hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda A hipertensão é uma das
complicações mais comuns da DRC. Em geral, a hipertensão começa nos estágios
iniciais da DRC e está associada a desfechos adversos, inclusive ao desenvolvimento
de hipertrofia ventricular e à deterioração mais rápida da função renal. Muitos estudos
demonstraram correlação entre o nível da pressão arterial e a taxa de progressão das
doenças renais diabética e não diabética. A hipertrofia do ventrículo esquerdo e a
miocardiopatia dilatada estão entre os fatores de risco mais importantes para
morbidade e mortalidade cardiovasculares entre os pacientes com DRC e,
aparentemente, estão relacionadas sobretudo (embora não apenas) com hipertensão
prolongada e sobrecarga de VLEC. Além disso, a anemia e a criação de uma fístula
arteriovenosa para hemodiálise podem aumentar o débito cardíaco e desencadear
insuficiência cardíaca.
A ausência de hipertensão pode significar uma função ventricular esquerda ruim. Na
verdade, nos estudos epidemiológicos com pacientes em diálise, a pressão arterial
baixa implicava prognóstico mais desfavorável que a pressão arterial elevada. Esse
mecanismo explica em parte a “causalidade reversa” observada nos pacientes
dialisados, nos quais a presença dos fatores de risco tradicionais (p. ex., hipertensão,
hiperlipidemia e obesidade) parece conferir prognósticos mais favoráveis. É
importante salientar que essas observações originaram-se de estudostransversais com
pacientes nos estágios tardios da DRC e não devem ser interpretadas como desestímulo
ao controle apropriado desses fatores de risco nessa população, principalmente quando
a DRC encontra-se em seus estágios iniciais. Ao contrário do que se observa na
população geral, é possível que nos estágios tardios da DRC a pressão arterial baixa, o
índice de massa corporal reduzido e a hipolipidemia indiquem a existência de um
estado avançado de desnutrição-inflamação, que está associado a um prognóstico
desfavorável.
A utilização dos fármacos que estimulam a eritropoiese pode aumentar a pressão
arterial e gerar a necessidade de agentes anti-hipertensivos. A sobrecarga crônica de
VLEC também contribui para a hipertensão, e a redução da pressão arterial geralmente
pode ser observada após restrição da ingestão oral de sódio, uso de diuréticos e
remoção de líquidos pela diálise. No entanto, em razão da ativação do SRA e de outros
distúrbios da homeostase dos vasoconstritores e vasodilatadores, alguns pacientes
continuam hipertensos apesar do controle rigoroso do VLEC.
TRATAMENTO ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
MANEJO DA HIPERTENSÃO
O principal objetivo da terapia da hipertensão na DRC é evitar as complicações
extrarrenais da pressão arterial elevada, como doença cardiovascular e acidente
vascular encefálico (AVE). Embora um claro benefício generalizado na redução da
progressão da DRC ainda não tenha sido comprovado, o benefício na saúde cardíaca e
neurológica é evidente. Em todos os pacientes com DRC, a pressão arterial deve ser
mantida nos níveis recomendados pelas diretrizes dos painéis nacionais. Nos pacientes
com DRC e diabetes ou proteinúria > 1 g/24 h, a pressão arterial deve ser reduzida a
130/80 mmHg, se isso for possível sem causar efeitos colaterais impeditivos. A
restrição de sal deve ser a primeira medida terapêutica. Quando apenas a estabilização
do volume não é suficiente, a escolha de um agente anti-hipertensivo deve ser
semelhante à recomendada para a população em geral. Os inibidores da ECA e os
BRAs parecem diminuir o declínio da função renal de um modo que vai além da
redução da pressão arterial sistêmica, envolvendo a correção da hiperfiltração e da
hipertensão intraglomerulares envolvidas na progressão da DRC descritas antes.
Algumas vezes, os inibidores da ECA e os BRAs podem precipitar um episódio de
lesão renal aguda, especialmente quando usados em combinação em pacientes com
doença renovascular isquêmica. O uso dos inibidores da ECA e dos BRAs também
pode ser complicado pelo desenvolvimento de hiperpotassemia. Em geral, a
administração concomitante de um diurético caliurético (p. ex., metolazona) pode
aumentar a excreção de potássio, além de facilitar o controle da pressão arterial. Os
diuréticos poupadores de potássio devem ser utilizados com cautela ou evitados em
definitivo na maioria dos pacientes.
MANEJO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
Existem muitas estratégias exequíveis para controlar os fatores de risco tradicionais e
não tradicionais encontrados nos pacientes com DRC. Embora essas abordagens tenham
sido comprovadamente efetivas na população geral, há poucas evidências de seus
efeitos benéficos nos pacientes com DRC avançada, em especial naqueles que estão em
diálise. Sem dúvida, a hipertensão arterial, os níveis séricos elevados de homocisteína
e a dislipidemia predispõem à doença aterosclerótica e são complicações tratáveis da
DRC. A doença renal complicada pela síndrome nefrótica está associada a um perfil
lipídico muito aterogênico e à hipercoagulabilidade, que aumentam o risco de doença
vascular obstrutiva. Como diabetes melito e hipertensão são as duas causas mais
comuns de DRC avançada, não é surpreendente que as doenças cardiovasculares sejam
a causa mais frequente de mortes dos pacientes dialisados. O papel da “inflamação”
pode ser quantitativamente mais importante nos pacientes com doença renal, e o
controle dos fatores de risco mais tradicionais pode ter sucesso apenas modesto.
Entretanto, a modulação dos fatores de risco tradicionais pode ser a única intervenção
terapêutica disponível a esses pacientes, até que os mecanismos da inflamação
associada à DRC e seu tratamento estejam mais bem esclarecidos.
Mudanças no estilo de vida, incluindo exercícios regulares, devem ser
recomendadas. A hiperlipidemia dos pacientes com DRC deve ser controlada de
acordo com as diretrizes nacionais. Quando as medidas dietéticas não são suficientes,
devem ser utilizados agentes hipolipemiantes como as estatinas. Contudo, também nesse
caso, o tratamento com esses fármacos não traz benefícios comprovados em pacientes
com DRC avançada.
Doenças do pericárdio A dor torácica agravada pela respiração e acompanhada de
atrito pericárdico é diagnóstico de pericardite. As anormalidades eletrocardiográficas
clássicas incluem depressão do intervalo PR e elevação difusa do segmento ST. A
pericardite pode estar acompanhada de derrame pericárdico, que pode ser detectado à
ecocardiografia e raramente evolui para tamponamento. Contudo, o derrame
pericárdico pode ser assintomático e a pericardite pode ser vista sem derrame
significativo.
A pericardite está associada à uremia avançada e, com o advento da diálise iniciada
no momento adequado, essa complicação não é tão comum quanto antes. Hoje, a
pericardite é detectada mais nos pacientes mal dialisados que não seguem o tratamento
prescrito do que nos indivíduos que iniciam a diálise.
TRATAMENTO DOENÇAS DO PERICÁRDIO
A pericardite urêmica é uma indicação absoluta para a instituição urgente de diálise ou
a intensificação da prescrição dialítica dos pacientes que já se encontram em
tratamento. Em vista da propensão à hemorragia no líquido pericárdico, a hemodiálise
deve ser realizada sem heparina. A drenagem pericárdica deve ser considerada para os
pacientes com derrames pericárdicos recidivantes, principalmente quando há sinais
ecocardiográficos de tamponamento iminente. As causas não urêmicas de pericardite e
derrame incluem infecções virais, neoplasias malignas, tuberculose e doenças
autoimunes. Isso também pode ocorrer após infarto do miocárdio e como complicação
do tratamento com o fármaco anti-hipertensivo minoxidil.
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS
Anemia A anemia normocítica e normocrômica começa a partir do estágio 3 da DRC e
está presente em quase todos os pacientes do estágio 4. A causa primária nos pacientes
com DRC é a produção insuficiente de eritropoetina (EPO) pelos rins afetados. No
Quadro 335.3, são apresentados fatores adicionais.
QUADRO 335.3 CAUSAS DE ANEMIA NA DRC
Deficiência relativa de eritropoetina
Sobrevida reduzida das hemácias
Diátese hemorrágica
Deficiência de ferro
Hiperparatireoidismo/fibrose da medula óssea
Inflamação crônica
Deficiência de folato ou vitamina B12
Hemoglobinopatia
Comorbidades: hipotireoidismo/hipertireoidismo, gravidez, doença associada ao HIV, doença autoimune, agentes
imunossupressores
A anemia da DRC está associada a algumas consequências fisiopatológicas
adversas, inclusive transporte e consumo de oxigênio reduzidos nos tecidos, aumento
do débito cardíaco e dilatação e hipertrofia ventriculares. As manifestações clínicas
incluem fadiga e diminuição da tolerância aos esforços, angina, insuficiência cardíaca,
distúrbios da cognição e acuidade mental, bem como diminuição das defesas contra
infecção. Além disso, a anemia pode desempenhar um importante papel na restrição do
crescimento das crianças com DRC. Embora muitos estudos com pacientes portadores
de DRC tenham mostrado que a anemia e a resistência aos agentes estimulantes da
eritropoiese (AEE) estão associadas a um prognóstico mais desfavorável, ainda não é
possível definir as contribuições relativas do hematócrito baixo e da inflamação como
causa de anemia e resistência aos AEE.
TRATAMENTO ANEMIA
A disponibilidade de AEE humanos recombinantes representou um dos avanços mais
significativos na assistência aos pacientes renais desde a introdução da diálise e do
transplante renal. O uso rotineiro desses hormônios recombinantes evitaa necessidade
de realizar transfusões sanguíneas periódicas nos pacientes com DRC e anemia grave;
assim, isso reduz significativamente as incidências das infecções associadas às
transfusões e da sobrecarga de ferro. Nos pacientes em diálise, as transfusões
sanguíneas frequentes também resultam no desenvolvimento de aloanticorpos, que
podem sensibilizá-los aos antígenos dos rins doados e tornar o transplante renal mais
difícil.
Reservas adequadas de ferro na medula óssea devem estar disponíveis antes do
início do tratamento com AEE. Em geral, a suplementação de ferro é essencial para
assegurar uma resposta adequada aos AEE nos pacientes com DRC, tendo em vista que
a demanda de ferro pela medula costuma ser maior que a quantidade imediatamente
disponível para a eritropoiese (avaliada pela saturação percentual de transferrina),
assim como as reservas de ferro (avaliadas pela ferritina sérica). Para os pacientes
com DRC que ainda não se encontram em diálise ou para aqueles tratados com diálise
peritoneal, deve-se tentar a suplementação com ferro oral. Se houver intolerância GI, o
paciente poderá receber ferro por infusão IV. Nos pacientes em hemodiálise, o ferro IV
pode ser administrado durante a diálise, tendo em mente que a terapia com ferro pode
aumentar a suscetibilidade a infecções bacterianas. Além do ferro, deve-se assegurar o
fornecimento adequado de outros substratos e cofatores essenciais à formação das
hemácias, como vitamina B12 e folato. A anemia refratária às doses recomendadas de
AEE, apesar das reservas adequadas de ferro, pode ser causada por alguma
combinação dos seguintes fatores: inflamação aguda ou crônica, diálise inadequada,
hiperparatireoidismo grave, perda sanguínea ou hemólise crônica, infecção crônica ou
neoplasia maligna. As transfusões sanguíneas aumentam os riscos de hepatite,
sobrecarga de ferro e sensibilização ao transplante; essas transfusões devem ser
evitadas a menos que a anemia não melhore com AEE e o paciente esteja sintomático.
Ensaios controlados randomizados com AEE na DRC não conseguiram detectar
melhora do prognóstico cardiovascular com este tratamento. Na verdade, surgiram
indícios de que a utilização de AEE na DRC possa estar associada ao aumento do risco
de AVE nos pacientes com diabetes tipo 2, ao aumento da incidência de episódios
tromboembólicos e, possivelmente, à progressão mais rápida para a necessidade de
diálise. Por essa razão, qualquer efeito benéfico em termos de melhoria dos sintomas
da anemia deve ser contraposto ao risco cardiovascular potencial do tratamento.
Embora sejam necessários estudos adicionais, não restam dúvidas de que a
normalização completa da concentração de hemoglobina não traz qualquer benefício
adicional aos pacientes com DRC. A prática atual é tentar manter a concentração da
hemoglobina na faixa de 10,0 a 11,5 g/dL.
Hemostasia anormal Os pacientes nos estágios mais avançados da DRC podem ter
prolongamentos do tempo de sangramento, atividade reduzida do fator III plaquetário,
agregação e adesividade plaquetárias anormais, bem como consumo de protrombina
alterado. As manifestações clínicas incluem tendência aumentada aos sangramentos e às
equimoses, sangramento prolongado das incisões cirúrgicas, menorragia e hemorragia
digestiva. Curiosamente, os pacientes com DRC também são mais suscetíveis ao
tromboembolismo, sobretudo se tiverem doença renal com proteinúria na faixa
nefrótica. Essa última condição causa hipoalbuminemia e perda renal dos fatores
anticoagulantes, o que pode gerar um estado de trombofilia.
TRATAMENTO HEMOSTASIA ANORMAL
O tempo de sangramento anormal e a coagulopatia dos pacientes em insuficiência renal
podem ser corrigidos temporariamente com desmopressina (DDAVP), crioprecipitado,
estrogênios conjugados intravenosos, transfusões sanguíneas e tratamento com AEE. Em
geral, a diálise adequada corrige o tempo de sangramento prolongado.
Em vista da coexistência de distúrbios hemorrágicos e da propensão à trombose nos
pacientes com DRC, as decisões quanto à anticoagulação, que têm perfil de risco-
benefício favorável na população geral, podem não ser aplicáveis a este primeiro grupo
de pacientes. Um exemplo é a anticoagulação com varfarina para fibrilação atrial: a
decisão de usar anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente com DRC,
porque o risco de ocorrerem complicações hemorrágicas parece ser maior.
Alguns anticoagulantes como a heparina de baixo peso molecular (fracionada)
podem precisar ser evitados ou ter suas doses ajustadas nesses pacientes, com
monitoração da atividade do fator Xa quando exequível. Em geral, nos pacientes
hospitalizados que necessitem de uma alternativa à varfarina como anticoagulante, é
mais seguro utilizar a heparina não fracionada convencional titulada com base no tempo
de tromboplastina parcial. Todas as novas classes de anticoagulantes orais são, em
parte, eliminadas pelos rins e necessitam de ajuste de dose quando há redução da TFG (
Cap. 143).
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES
Entre as complicações bem conhecidas da DRC, estão as doenças do sistema nervoso
central (SNC), as neuropatias periférica e autonômica, assim como as anormalidades da
estrutura e função dos músculos. As manifestações clínicas sutis da doença
neuromuscular urêmica geralmente se tornam evidentes no estágio 3 da DRC. As
primeiras manifestações das complicações relativas ao SNC incluem distúrbios sutis da
memória e da concentração e anormalidades do sono. A irritabilidade neuromuscular
evidenciada por soluços, cãibras ou abalos musculares torna-se mais evidente nos
estágios mais avançados. Na insuficiência renal avançada sem tratamento, os pacientes
podem apresentar asterixe, mioclonia, convulsões e coma.
Em geral, a neuropatia periférica torna-se clinicamente detectável depois que o
paciente chega ao estágio 4 da DRC, embora anormalidades eletrofisiológicas e
histológicas apareçam nas fases mais precoces. Inicialmente, os nervos sensoriais são
mais acometidos do que os motores, os membros inferiores mais do que os superiores e
os segmentos distais dos membros mais do que os proximais. A “síndrome das pernas
inquietas” caracteriza-se por sensações mal definidas de desconforto ocasionalmente
incapacitante nas pernas e nos pés, que é aliviado pelos movimentos frequentes. Se a
diálise não for instituída logo após o aparecimento das anormalidades sensoriais, os
distúrbios motores começam em seguida, inclusive fraqueza muscular. Indícios de
neuropatia periférica sem outra causa (p. ex., diabetes melito) são indicações para
iniciar a terapia renal substitutiva. Algumas das complicações descritas antes regridem
com a diálise, embora as anormalidades inespecíficas sutis possam persistir.
ANORMALIDADES GASTRINTESTINAIS E NUTRICIONAIS
O hálito urêmico (odor de urina no ar exalado) é causado pela decomposição da ureia
em amônia na saliva e geralmente está associado a um paladar metálico desagradável
(disgeusia). Gastrite, doença péptica e ulceração em mucosas em qualquer nível do
trato GI ocorrem nos pacientes urêmicos e podem causar dor abdominal, náuseas e
vômitos e hemorragia digestiva. Esses pacientes também são suscetíveis à constipação,
que pode ser agravada pela administração dos suplementos de cálcio e ferro. A
retenção de toxinas urêmicas também causa anorexia, náuseas e vômitos.
A restrição proteica pode ajudar a atenuar as náuseas e os vômitos, mas também
pode colocar o paciente sob risco de desnutrição e, se for possível, deve ser
implementada em colaboração com um nutricionista habilitado e especializado em
pacientes com DRC. A desnutrição proteico-calórica secundária à baixa ingestão de
proteínas e calorias é comum na DRC avançada e costuma indicar a necessidade de
iniciar a terapia renal substitutiva. A acidose metabólica e a ativação das citocinas
inflamatórias podem predispor ao catabolismo proteico. A avaliação da desnutrição
proteico-calórica deve começar no estágio 3 da DRC. Alguns indicadores facilitam
essa avaliação, como a história da dieta, incluindo a alimentação diáriae a avaliação
global subjetiva; o peso corporal sem edema; e a determinação do nitrogênio proteico
urinário. Hoje, a absortometria de raios X de dupla energia é amplamente utilizada para
estimar a massa corporal magra em contraposição ao VLEC. Outros parâmetros úteis
são os sinais clínicos, como a espessura da dobra cutânea, a circunferência muscular do
terço médio do braço e outros exames laboratoriais como as dosagens da pré-albumina
e do colesterol séricos. As recomendações nutricionais para pacientes com DRC estão
resumidas na seção “Tratamento”.
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS-METABÓLICOS
O metabolismo da glicose está alterado na DRC, conforme se evidencia pela redução
da velocidade com que os níveis da glicemia declinam após a administração de uma
carga de glicose. No entanto, a glicose sanguínea em jejum costuma estar normal ou
ligeiramente elevada, e a intolerância leve à glicose não requer tratamento específico.
Como os rins contribuem para a remoção da insulina da circulação, os níveis
plasmáticos deste hormônio ficam ligeira ou moderadamente elevados na maioria dos
pacientes urêmicos, tanto em jejum quanto no estado pós-prandial. Em vista dessa
redução da degradação renal da insulina, os pacientes tratados com esse hormônio
podem necessitar de reduções progressivas da dose, à medida que sua função renal
deteriora. Muitos agentes hipoglicemiantes, incluindo as gliptinas, exigem redução de
dose na insuficiência renal, enquanto outros (p. ex., metformina) estão contraindicados
quando a TFG está abaixo de 50% do normal.
Nas mulheres com DRC, os níveis de estrogênio são baixos e é comum observar
anormalidades menstruais, infertilidade e incapacidade de levar as gestações ao termo.
Quando a TFG cai a cerca de 40 mL/min, a gestação está associada a índices elevados
de abortamento espontâneo, e apenas cerca de 20% das gestantes dão à luz bebês vivos;
além disso, a gravidez pode acelerar a progressão da própria doença renal. As
mulheres com DRC que pretendem engravidar devem primeiramente consultar um
nefrologista e um obstetra especializado em gestação de alto risco. Os homens com
DRC têm concentrações plasmáticas baixas de testosterona e podem ter disfunção
sexual e oligospermia. A maturação sexual pode ser retardada ou prejudicada nos
adolescentes com DRC, mesmo que estejam sendo tratados com diálise. Muitas dessas
anormalidades melhoram ou desaparecem com diálise intensiva ou transplante renal
bem-sucedido.
ANORMALIDADES DERMATOLÓGICAS
As anormalidades cutâneas são prevalentes com a DRC progressiva. O prurido é muito
comum e uma das queixas mais incômodas associadas à uremia. Com a DRC avançada,
mesmo em diálise, os pacientes podem ficar mais pigmentados, e isso parece refletir a
deposição dos metabólitos pigmentados (ou urocromos). Embora algumas dessas
anormalidades cutâneas melhorem com a diálise, o prurido geralmente é persistente. As
primeiras intervenções terapêuticas são excluir outros distúrbios cutâneos não
relacionados, como escabiose, e tratar a hiperfosfatemia, que pode causar prurido. Os
agentes umectantes tópicos, os glicocorticoides tópicos leves, os anti-histamínicos
orais e a radiação ultravioleta mostraram-se benéficos nesses casos.
Nos pacientes com DRC, um distúrbio cutâneo singular é a dermopatia fibrosante
nefrogênica, que consiste em enduração subcutânea progressiva, sobretudo nos braços
e nas pernas. Essa condição é semelhante ao escleromixedema e ocorre muito
raramente nos pacientes com DRC expostos ao gadolínio, contraste usado na
ressonância magnética (RM). As recomendações atuais são de que os pacientes com
DRC do estágio 3 (TFG entre 30 e 59 mL/min) devem minimizar a exposição ao
gadolínio, enquanto os pacientes dos estágios 4 a 5 (TFG < 30 mL/min) devem evitar o
uso do gadolínio, a menos que haja alguma indicação clínica importante. A coexistência
de doença hepática parece aumentar o risco. Contudo, nenhum paciente deve deixar de
fazer um exame de imagem considerado fundamental ao manejo e, nesses casos, a
remoção rápida do gadolínio por hemodiálise (mesmo nos pacientes que ainda não
fazem terapia renal substitutiva) logo após o exame pode atenuar essa complicação
devastadora em alguns casos.
AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM DRC
ABORDAGEM INICIAL
Anamnese e exame físico Sinais e sintomas francos são frequentemente sutis ou estão
ausentes, até que o paciente entre em insuficiência renal. Por essa razão, o diagnóstico
da doença renal costuma surpreender os pacientes e pode gerar ceticismo e negação. Os
elementos específicos da história clínica que sugerem doença renal incluem relatos de
hipertensão (que pode causar DRC ou, mais comumente, ser uma consequência da
doença), diabetes melito, anormalidades do exame de urina e distúrbios gestacionais
como pré-eclâmpsia ou abortamento precoce. Também é importante obter a história
detalhada dos fármacos utilizados: por exemplo, os pacientes podem não referir
espontaneamente o uso de analgésicos. Outros fármacos a serem considerados incluem
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2),
antimicrobianos, quimioterápicos, antirretrovirais, inibidores da bomba de prótons,
laxantes contendo fosfato e lítio. Durante a avaliação da síndrome urêmica, as perguntas
sobre apetite, emagrecimento, náuseas, soluços, edema periférico, cãibras musculares,
prurido e pernas inquietas são particularmente úteis. A história familiar detalhada de
doença renal e a avaliação das manifestações referidas aos outros sistemas do
organismo, inclusive auditivo, visual, tegumentar, podem levar ao diagnóstico de uma
forma hereditária de DRC (p. ex., doença de Alport ou Fabry, cistinose) ou exposição
ambiental coletiva a agentes nefrotóxicos (p. ex., metais pesados, ácido aristolóquico).
Deve-se notar que casos agrupados de DRC, algumas vezes de diferentes etiologias,
podem ser observados em certas famílias.
O exame físico deve concentrar-se na pressão arterial e nas lesões dos órgãos-alvo
secundárias à hipertensão. Desse modo, devem ser realizados exames do fundo de olho
e do precórdio (ictus de ventrículo esquerdo, quarta bulha). O exame do fundo de olho
é importante no paciente diabético para detectar evidências de retinopatia diabética,
que está associada à nefropatia. Outras anormalidades do exame físico dos pacientes
com DRC são edema e polineuropatia sensorial. A detecção de asterixe ou atrito
pericárdico que não possa ser atribuído a outras causas geralmente indica a existência
de síndrome urêmica.
Investigação laboratorial Os exames laboratoriais devem enfatizar a busca por
indícios de um processo patológico desencadeante ou agravante subjacente, bem como
a avaliação do grau de disfunção renal e suas consequências. A eletroforese das
proteínas séricas e urinárias à procura de mieloma múltiplo deve ser realizada em
todos os pacientes com mais de 35 anos e DRC inexplicável, sobremaneira se houver
anemia associada e níveis altos ou inapropriadamente normais de cálcio em presença
de insuficiência renal. Nos pacientes com glomerulonefrite, as doenças autoimunes (p.
ex., lúpus) e as etiologias infecciosas (p. ex., hepatites B e C e infecção por HIV)
subjacentes devem ser investigadas. As determinações repetidas da função renal devem
ser realizadas para avaliar a velocidade de deterioração renal e confirmar que a doença
é de fato crônica em vez de aguda ou subaguda e portanto potencialmente reversível. As
concentrações séricas do cálcio, do fósforo, da vitamina D e do PTH devem ser
determinadas para avaliar doença óssea metabólica. A concentração de hemoglobina e
os níveis de ferro, B12 e folato também devem ser dosados. A coleta da urina por 24
horas pode ser útil, tendo em vista que a excreção proteica > 300 mg pode ser uma
indicação para tratamento com inibidores da ECA ou BRAs.
Exames de imagem A ultrassonografia dos rins é o exame de imagem mais útil porque
permite verificar a presença dos dois rins, determinar se são simétricos, obter uma
estimativa das dimensões renais e excluir a existência de massasrenais e indícios de
obstrução. Como é necessário algum tempo para que os rins diminuam de tamanho em
razão da doença crônica, a detecção de rins pequenos bilateralmente reforça o
diagnóstico de DRC de longa duração com um componente irreversível de retração
fibrótica. Se as dimensões dos rins forem normais, é possível que a doença renal seja
aguda ou subaguda. As exceções a essa regra são nefropatia diabética (na qual as
dimensões renais estão aumentadas no início, antes que haja DRC), amiloidose e
nefropatia associada ao HIV (nas quais as dimensões dos rins podem ser normais
apesar da DRC). A doença renal policística com algum grau de insuficiência renal
quase sempre se evidencia por rins aumentados com vários cistos (Cap. 339). A
discrepância de >1 cm no comprimento dos rins sugere uma anomalia do
desenvolvimento unilateral ou um processo patológico ou doença renovascular com
insuficiência arterial envolvendo mais um rim que o outro. O diagnóstico da doença
renovascular pode ser estabelecido por diferentes técnicas, inclusive ecodoppler,
exames de medicina nuclear ou TC e RM. Se houver suspeita de nefropatia por refluxo
(infecções urinárias recidivantes na infância, rins com dimensões assimétricas e
cicatrizes nos polos renais), pode-se indicar uma cistografia miccional. Entretanto, na
maioria dos casos, no momento em que o paciente apresenta DRC, o refluxo já terá
resolvido e, ainda que esteja presente, sua correção não melhoraria a função renal. Os
exames radiográficos contrastados não são particularmente úteis à investigação da
DRC. Sempre que possível, a administração intravenosa ou intra-arterial de contrastes
deve ser evitada nos pacientes com DRC, especialmente com nefropatia diabética,
tendo em vista o risco de provocar insuficiência renal induzida pelos contrastes
radiográficos. Quando esses exames são inevitáveis, as medidas profiláticas
apropriadas devem incluir evitar hipovolemia durante a exposição ao contraste,
minimizar o volume de contraste injetado e escolher contrastes radiográficos com
menor potencial nefrotóxico. Outras medidas parecem atenuar o agravamento da
disfunção renal induzido pelo contraste, incluindo a administração cuidadosa de
soluções contendo bicarbonato e N-acetilcisteína.
Biópsia renal Nos pacientes com rins pequenos bilateralmente, a biópsia renal não é
recomendável porque (1) é tecnicamente difícil e tem maior tendência a provocar
sangramento e outras consequências desfavoráveis; (2) costuma haver tanta fibrose que
a doença primária não pode ser definida; e (3) a janela de oportunidade para promover
um tratamento para a doença específica já passou. Outras contraindicações à biópsia
renal são hipertensão descontrolada, infecção urinária em atividade, diátese
hemorrágica (inclusive tratamento anticoagulante) e obesidade grave. A biópsia
percutânea orientada pela ultrassonografia é a abordagem preferível, mas a técnica
cirúrgica ou laparoscópica pode ser considerada, especialmente para os pacientes com
rins únicos, nos quais a visualização direta e o controle do sangramento são cruciais.
Nos pacientes com DRC nos quais a biópsia renal é indicada (p. ex., suspeita de
processo concomitante ou superposto em atividade, como nefrite intersticial, ou nos
casos de perda acelerada da TFG), o tempo de sangramento precisa ser determinado e,
se estiver aumentado, deve-se administrar desmopressina imediatamente antes do
procedimento.
Um ciclo breve de hemodiálise (sem heparina) também pode ser considerado antes
da biópsia renal para normalizar o tempo de sangramento.
ESTABELECIMENTO DO DIAGNÓSTICO E ETIOLOGIA DA DRC
A etapa diagnóstica inicial mais importante é diferenciar entre DRC recém-
diagnosticada e insuficiência renal aguda ou subaguda, tendo em vista que essas duas
últimas condições podem responder ao tratamento específico. Nesse sentido, as
dosagens prévias da concentração sérica de creatinina são particularmente úteis.
Valores normais nos últimos meses ou até anos sugerem que a evolução atual da
disfunção renal possa ser mais aguda e, como consequência, mais reversível que se
poderia pensar. Por outro lado, elevações da creatinina sérica no passado indicam que
a doença renal representa um processo crônico. Mesmo que haja evidências de
cronicidade, existe a possibilidade de um processo agudo superposto (p. ex., depleção
do VLEC, infecção ou obstrução urinária, ou exposição a uma nefrotoxina) agravando a
condição crônica do paciente. Se a história sugerir várias manifestações sistêmicas de
início recente (p. ex., febre, poliartrite e erupção cutânea), deve-se supor que a
insuficiência renal é parte de um processo agudo sistêmico.
Embora a biópsia renal geralmente possa ser realizada nos estágios iniciais (1 a 3)
da DRC, este procedimento nem sempre é indicado. Por exemplo, nos pacientes com
história de diabetes tipo 1 há 15 a 20 anos e retinopatia, proteinúria na faixa nefrótica e
ausência de hematúria, o diagnóstico de nefropatia diabética é muito provável e a
biópsia não é necessária. Contudo, se houvesse alguma outra anormalidade que não
fosse típica da nefropatia diabética (p. ex., hematúria, cilindros leucocitários ou
ausência de retinopatia diabética), poderia haver alguma outra doença e a biópsia seria
indicada.
Sem o diagnóstico clínico, a biópsia renal pode ser o único recurso para determinar
a etiologia da DRC em estágio inicial. Contudo, como já foi salientado, quando a DRC
está avançada e os rins são pequenos e retraídos, há pouca utilidade e risco
significativo em tentar chegar a um diagnóstico específico. A testagem genética está
cada vez mais presente no repertório de exames diagnósticos, pois os padrões de lesão
e as anormalidades morfológicas renais geralmente refletem sobreposição de
mecanismos causais, cujas origens podem algumas vezes ser atribuídas a uma
predisposição ou causa genética.
TRATAMENTO DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os tratamentos dirigidos às causas específicas da DRC estão descritos em outros
capítulos. Isso inclui, entre outros, o controle rigoroso da glicemia dos pacientes
diabéticos, o uso de agentes imunossupressores na glomerulonefrite e a utilização das
novas modalidades de tratamento específico para retardar a cistogênese na doença
renal policística. Em geral, a ocasião ideal para iniciar o tratamento, específico e não
específico, é muito antes que haja declínio detectável da TRG e certamente antes que a
DRC esteja bem estabelecida. Em todos os pacientes, é útil medir sequencialmente a
TFG e colocar os resultados em um gráfico que expresse a velocidade de declínio.
Qualquer aceleração na velocidade de declínio deve levar a uma busca de algum
processo agudo ou subagudo sobreposto, o qual pode ser reversível. Isso inclui
depleção do VLEC, hipertensão descontrolada, infecção do trato urinário, uropatia
obstrutiva de início recente, exposição a fármacos nefrotóxicos (como AINEs ou
contraste radiográfico) e reativação ou agravamento da doença original (p. ex., lúpus ou
vasculite).
REDUZINDO A PROGRESSÃO DA DRC
A taxa de declínio da TFG varia nos diferentes pacientes com DRC. Entretanto, as
intervenções descritas adiante devem ser consideradas na tentativa de estabilizar ou
retardar o declínio da função renal.
Redução da hipertensão intraglomerular e da proteinúria As pressões de filtração
intraglomerular elevadas e a hipertrofia dos glomérulos ocorrem como uma resposta à
perda quantitativa dos néfrons em razão de diferentes doenças renais. Essa resposta é
mal-adaptativa porque estimula o declínio persistente da função renal, mesmo que o
processo desencadeante tenha sido tratado ou tenha regredido espontaneamente. O
controle da hipertensão glomerular é importante para retardar a progressão da DRC.
Além disso, a pressão arterial elevada agrava a proteinúria porque aumenta o fluxo
através dos capilares glomerulares. Por outro lado, o efeito nefroprotetor dos agentes
anti-hipertensivos é aferido pela redução subsequente da proteinúria. Desse modo,
quanto mais efetivo for determinado tratamento na redução da excreção proteica,maior
o impacto subsequente na proteção contra o declínio da TFG. Essa observação constitui
a base das diretrizes terapêuticas que estabelecem o nível de 130/80 mmHg como meta
de pressão arterial para pacientes com DRC e proteinúria.
Os inibidores da ECA e os BRAs inibem a vasoconstrição das arteríolas eferentes
da microcirculação glomerular, que é induzida pela angiotensina. Essa inibição
possibilita a redução da pressão de filtração intraglomerular e da proteinúria. Vários
estudos controlados demonstraram que esses fármacos foram efetivos em retardar a
progressão da insuficiência renal nos pacientes com estágios avançados da DRC
diabética ou de outras etiologias. Esse retardo da progressão da DRC está diretamente
associado ao efeito redutor da proteinúria. Quando não há resposta antiproteinúrica
com a utilização isolada de um desses fármacos, pode-se tentar o tratamento combinado
com inibidores da ECA e BRAs. Essa combinação está associada à redução mais
expressiva da proteinúria, quando comparada com o uso isolado de um desses
fármacos. Embora a redução da proteinúria seja um indicador substituto de melhora do
prognóstico renal, a combinação poderia ser vantajosa. No entanto, há uma incidência
maior de insuficiência renal aguda e complicações cardíacas com esse tratamento
combinado. Por essa razão, ainda não está claro se a combinação de inibidores da ECA
com BRAs pode ser recomendada rotineiramente. Entre os efeitos adversos desses
fármacos estão tosse e angioedema com os inibidores da ECA e anafilaxia e
hiperpotassemia com as duas classes. O aumento progressivo da concentração sérica de
creatinina com o uso desses fármacos pode sugerir a existência de doença renovascular
das artérias de pequeno ou grande calibre. A ocorrência desses efeitos colaterais pode
exigir a utilização dos agentes anti-hipertensivos de segunda linha em vez dos
inibidores da ECA ou dos BRAs. Entre os bloqueadores dos canais de cálcio, o
diltiazem e o verapamil podem reduzir a proteinúria e causar efeitos nefroprotetores
mais eficazes, quando comparados com as di-hidropiridinas. No mínimo dois tipos de
resposta podem ser observados: um no qual a progressão está diretamente associada à
hipertensão sistêmica e intraglomerular, bem como à proteinúria (p. ex., nefropatia
diabética, doenças glomerulares) e no qual os inibidores da ECA e os BRAs
provavelmente são a primeira opção; e outro no qual a proteinúria é leve ou
indetectável nos estágios iniciais (p. ex., doença renal policística do adulto e outras
doenças tubulointersticiais) e no qual a contribuição da hipertensão intraglomerular é
menos proeminente; neste último grupo, os outros agentes anti-hipertensivos podem ser
úteis para controlar a hipertensão sistêmica.
REDUZINDO A PROGRESSÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA
Ver Cap. 418.
MANEJO DE OUTRAS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Ajuste na dose de medicamentos Embora a dose de ataque da maioria dos fármacos
não seja afetada pela DRC porque a eliminação renal não entra nos seus cálculos, as
doses de manutenção de muitos fármacos precisam ser ajustadas. Com os fármacos
cujas doses são excretadas por vias não renais (p. ex., eliminação hepática) em mais de
70%, os ajustes de dose podem ser desnecessários. Alguns fármacos que devem ser
evitados incluem metformina, meperidina e hipoglicemiantes orais eliminados por via
renal. Os AINEs devem ser evitados em vista do risco de agravar ainda mais a
deterioração renal. Alguns antibióticos, anti-hipertensivos e antiarrítmicos podem
exigir reduções da dose ou alteração dos intervalos entre as doses. Existem vários
bancos de dados on-line disponíveis para ajustar as doses dos fármacos de acordo com
o estágio da DRC ou a TFG estimada (p. ex., http://www.globalrph.com/renaldosing2.
htm). Como mencionado antes, os contrastes radiológicos e o gadolínio devem ser
evitados ou utilizados de acordo com diretrizes estritas conforme a necessidade
médica.
PREPARAÇÃO PARA A TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (Ver também Cap. 
337.)
Em alguns casos, o alívio transitório dos sinais e dos sintomas da uremia iminente,
como anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza e prurido, pode ser conseguido com a
restrição da ingestão proteica. Entretanto, essa intervenção acarreta risco significativo
de desnutrição e, desse modo, devem ser planejadas medidas terapêuticas de longo
prazo.
A diálise de manutenção e o transplante renal prolongaram a vida de centenas de
milhares de pacientes com DRC em todo o mundo. As indicações inequívocas para a
instituição da terapia renal substitutiva para pacientes com DRC são pericardite
urêmica, encefalopatia, cãibras musculares intratáveis, anorexia e náuseas não
atribuíveis às causas reversíveis (p. ex., doença ulcerosa péptica), indícios de
desnutrição e distúrbios hidreletrolíticos (principalmente hiperpotassemia ou
sobrecarga de VLEC) refratários às outras medidas.
Recomendações para o momento ideal do início da terapia renal substitutiva Em
vista da variabilidade individual da gravidade dos sintomas urêmicos e da função
renal, não é recomendável atribuir um valor arbitrário de ureia ou creatinina para
começar a diálise. Além disso, os pacientes podem ficar acostumados à uremia crônica
e negar seus sintomas, embora logo descubram que se sentem melhor com a diálise e
percebam retrospectivamente como se sentiam mal antes de iniciar o tratamento.
Estudos pregressos sugeriram que o início da diálise antes do aparecimento de
sinais e sintomas graves de uremia estaria associado ao prolongamento da sobrevida.
Isso originou o conceito de “início saudável” e é compatível com a filosofia de que é
melhor manter o paciente sempre se sentindo bem, em vez de deixar que adoeça em
razão da uremia, antes de tentar recuperar suas melhores condições de saúde com a
diálise ou transplante. Embora estudos recentes não tenham confirmado uma correlação
entre diálise precoce e aumento da sobrevida dos pacientes, ainda existe mérito com
essa abordagem em alguns indivíduos. Na prática, a preparação antecipada pode ajudar
a evitar problemas com o próprio processo de diálise (p. ex., uma fístula que não
funciona adequadamente para a hemodiálise ou um cateter peritoneal mal funcionante)
e, desse modo, impedir a morbidade associada à necessidade de criar um acesso
temporário para a hemodiálise com seus riscos inerentes de sepse, sangramento,
trombose e associação com mortalidade acelerada.
Orientação ao paciente A preparação social, psicológica e física da transição para a
terapia renal substitutiva e a escolha da modalidade inicial ideal são mais eficazes
quando se adota uma abordagem gradativa implementada por uma equipe
multiprofissional. Além das medidas conservadoras descritas nas seções precedentes, é
importante preparar os pacientes com um programa educativo intensivo que explique a
probabilidade e a ocasião de iniciação da terapia renal substitutiva, bem como as
diversas modalidades disponíveis e a opção de cuidado conservador máximo sem
diálise. Quanto mais conscientes os pacientes estiverem sobre a hemodiálise (tanto
hospitalar quanto domiciliar), a diálise peritoneal e o transplante renal, mais fáceis e
apropriadas serão suas decisões. Os pacientes incluídos em programas educativos têm
mais chances de escolher o tratamento dialítico domiciliar. Essa abordagem traz
benefícios sociais porque o tratamento domiciliar é menos dispendioso e está
associado à melhora da qualidade de vida. Os programas educativos não devem ser
iniciados tardiamente ao estágio 4 da DRC, de modo que o paciente tenha tempo e
função cognitiva suficientes para aprender conceitos importantes, fazer escolhas
conscientes e adotar as medidas preparatórias para a terapia renal substitutiva.
A avaliação do suporte social também é importante. Para os pacientes capazes de
realizar diálise domiciliar ou aptos a um possível transplante renal pre-emptivo, a
instrução precoce dos familiares para escolher e preparar um cuidador para a diálise
domiciliar ou um doador biológico ou emocionalmente apto ao transplante renal deve
ocorrerantes do início dos sinais e sintomas da insuficiência renal.
O transplante renal (Cap. 337) oferece as melhores chances de reabilitação
completa, pois a diálise substitui apenas uma pequena parte da função de filtração renal
e não repõe qualquer outra função renal, inclusive os efeitos endócrinos e anti-
inflamatórios. Em geral, o transplante de rim ocorre após um período em diálise,
embora o transplante preemptivo (em geral de um doador vivo) possa ser realizado
quando não restam dúvidas de que a insuficiência renal seja irreversível.
IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE GLOBAL
Ao contrário do declínio natural e da erradicação eficaz de muitas doenças infecciosas
devastadoras, a prevalência das doenças metabólicas e vasculares cresce rapidamente
nos países em desenvolvimento. O diabetes melito torna-se cada vez mais prevalente
nesses países, talvez parcialmente em razão da alteração dos hábitos dietéticos, da
redução da atividade física e do acúmulo de peso. Por essa razão, espera-se que haja
um aumento proporcional das doenças vasculares e renais. As agências de saúde desses
países devem desenvolver métodos de rastreamento mais eficazes para assegurar
execução dos programas de diagnóstico, profilaxia e tratamento precoces e também
começar a considerar opções para ampliar a oferta das modalidades de terapia renal
substitutiva.