TRAUMA TORACICO E PNEUMOTORAX

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Trauma Torácico 
Bom pessoal, o tema principal da aula é trauma torácico. É causa comum de lesões graves 
potencialmente fatais. Em pacientes politraumatizados é um problema com alta letalidade. Uma 
vez instaurado uma lesão aórtica, medular, cardíaca, laceração de grandes vasos… ela possui 
dois grandes picos de mortalidade, um na hora do trauma e outro no hospital. 
Uma outra característica do trauma torácico é que essas lesões, geralmente, são 
facilmente identificáveis e tratáveis. O trauma torácico é 8 ou 80, ele pode matar o paciente no 
local do trauma, mas se ele chega vivo ao hospital, há uma grande chance de salvá-lo. 
Diferentemente do trauma abdominal, o qual possui uma propedêutica mais difícil, 
possui vários outros fatores como peritonite, instabilidade hemodinâmica, geralmente precisa 
de algum exame complementar… já o trauma torácico é identificável apenas com o exame 
físico e quando precisa de exame complementar é apenas uma radiografia. 
Apenas 10-15% precisa de toracotomia. Como eu falei, a maior parte desses pacientes 
com lesões gravíssimas, não chega nem ao hospital, mas dentre esses que chegam, uma boa 
parte a gente trata apenas com a drenagem torácica sem precisar fazer a toracotomia. Se vocês 
se lembrarem da aula do quinto período, a toracotomia tem alta morbidade, por isso deve-se 
evitá-la ao máximo. O paciente pode ter um sangramento, mas a toracotomia pode ter uma 
morbidade ainda maior que o quadro do paciente. 
Frequentemente está relacionada a outros traumas e isso justifica a sua alta letalidade, 
pois ele pode sobreviver do trauma torácico e complicar devido a um trauma abdominal, um 
TCE, trauma pélvico. 
 
Bom, para a gente relembrar, o trauma torácico se inclui, principalmente, nos três 
primeiros tópicos. Importante salientar a gravidade desse trauma, o qual pode levar a óbito 
dentro de minutos se não identificado e tratado, porém ambos (diagnóstico e tratamento) são 
relativamente fáceis. A identificação, apenas com o exame físico, já é bem discernida e o 
tratamento é feito, geralmente, apenas com a drenagem torácica e uma punção, a gente 
consegue resolver. Como eu disse, apenas 10% precisa de toracotomia. 
A- é raro ter lesões de via aérea em trauma torácico. As lesões de via aérea costumam 
ocorrer em TCE e trauma cervical. Quando há lesão de via aérea intratorácica (geralmente 
traqueia ou brônquios), geralmente ela é manifestada com pneumotórax. Professor citou um 
exemplo que o paciente foi internado no HUT devido um trauma torácico com pneumotórax 
com a suspeita de lesão da via aérea. Então eu vou pular o A porque não é muito comum. Para 
eu suspeitar de lesão de via aérea, há dois critérios presentes. Eu diferencio quando eu trato 
drenando e há um vazamento de ar muito importante! Há um borbulhamento importante na 
inspiração e na expiração. O outro sinal é que o pulmão não expande mesmo com o paciente 
drenado, porque o ar que sai do pulmão pelo brônquio é igual ao que sai pelo dreno, então a 
quantidade de ar na pleura não diminui. Qual o princípio da drenagem torácica? Você vaza um 
pouco do pulmão e esse pouquinho sai pelo dreno, então acaba que o que fica entre a pleura 
visceral e a parietal fica proporcionalmente menor até acabar, então quando vazar muito ar, por 
lesão de traquéia ou brônquio,o volume que se perde é muito grande e o pulmão não expande 
por conta disso. Então são esses dois achados que nos fazem suspeitar de lesão de via aérea, 
com o pneumotórax, a gente faz o diagnóstico normal, tem uma fístula aérea muito importante, 
ou seja vaza muito ar pelo dreno e o pulmão pode ter uma expansão parcial mesmo o paciente 
estando bem drenado. 
 
B - Lembrando do ATLS, há, basicamente, quatro lesões descritas no slide e tem uma 
quinta que seria o TCE grave, que são lesões que você precisa identificar logo na avaliação 
inicial. São lesões potencialmente graves que podem levar ao óbito no segundo pico de 
mortalidade que seria na primeira hora após chegada no hospital. São elas o pneumotórax 
hipertensivo, pneumotórax aberto com ferida torácica aspirativa, tórax instável com contusão 
pulmonar e o hemotórax maciço. Dessa forma, das cinco principais lesões, quatro são de trauma 
torácico, validando a importância desse tipo de trauma no paciente politraumatizado. Então 
vamos falar um pouco deles. 
 
Então o que é o pneumotórax? Tema da outra parte da aula… quem pode ajudar? 
Presença de ar na cavidade pleural, ou seja, ar na cavidade torácica fora do pulmão. E o que 
isso acarreta? Não ocorre uma oxigenação adequada. Pensando em uma situação de perfuração 
do parênquima, toda vez que o paciente respirar o ar vaza para a cavidade pleural e não volta, 
então vaza, não volta, vaza, não volta fazendo com que aumente a pressão na cavidade pleural 
promovendo um pneumotórax hipertensivo. Quais são as demais consequências, além do 
pneumotórax, que já foi dito? Desvio do mediastino, traquéia, diminuição do retorno venoso… 
isso! Então, como o aluno falou, ao olhar a imagem, o pulmão colapsa, ele murcha por conta 
do ar na cavidade pleural, então o paciente já não ventila com um pulmão e como a pressão vai 
aumentando, vai se tornando hipertensivo e há uma tendência do mediastino se desviar para o 
outro lado, no caso, iria para a esquerda, como indica a seta. Ao desviar o mediastino 
contralateralmente, as primeiras estruturas que sofrem são as de paredes mais finas, ou seja, as 
veias. Dessa forma, ocorre uma compressão da veia cava inferior, por isso que clinicamente o 
paciente apresenta turgência jugular, redução do retorno venoso diminuindo a pré-carga e 
consequentemente a pós-carga promovendo um quadro de choque distributivo, obstrutivo no 
caso. (professor citou dessa forma “distributivo... obstrutivo no caso”. Além disso, o pulmão 
esquerdo acaba sendo comprimido pelo mediastino, dessa forma ambos os pulmões não 
ventilam adequadamente. Então, pela sua fisiopatologia, o pneumotórax hipertensivo é algo 
grave, podendo levar o paciente a óbito em poucos minutos. Lembrando que o desvio do 
mediastino, além de comprimir o pulmão não acometido, comprime a veia cava, diminuindo a 
pré-carga levando-o a hipotensão. Dessa maneira, há o choque respiratório e circulatório. 
Que exames a gente precisa lançar mão para diagnosticar um pneumotórax hipertensivo? 
No exame físico a gente vê o hipertimpanismo, o murmúrio vesicular diminuído e uma 
radiografia de tórax. A ausculta também pode estar diminuída no lado acometido. Em relação 
a inspeção, o paciente vai estar dispneico, expansibilidade diminuída e provavelmente irá 
ocorrer utilização de musculatura acessória. Em relação a expansibilidade, a qual estará 
diminuída, pode ser analisado uma característica que diferencia, por exemplo, uma atelectasia 
de um pneumotórax hipertensivo. Alguém sabe qual é? Assimetria? Ambos estarão 
assimétricos. No pneumotórax hipertensivo e na atelectasia a expansibilidade vai estar 
diminuída. Há outra característica que, no pneumotórax hipertensivo, o hemitórax acometido 
vai estar com uma pressão mais alta e tem também um aumento do seu tamanho, fazendo com 
que um lado fique maior do que o outro. Já o lado não acometido vai se igualar ao tamanho do 
outro hemitórax e retrair ao tamanho original no ciclo respiratório (o lado acometido fica como 
se estivesse em inspiração máxima devido ao ar na pleura). Entretanto, na atelectasia, o 
hemitórax acometido vai estar murcho (como se tivesse em expiração) e o lado normal vai 
expandir e igualar ao tamanho original. 
E na palpação? O que vou avaliar de diferente? Ausência ou redução do frêmito 
toracovocal. E na ausculta? No pneumotórax hipertensivo o murmúrio vesicular vai estar 
necessariamente abolido. Em outros casos não hipertensivos ele pode estar apenas diminuído. 
Pode haver turgência jugular e hipotensão, devido a dificuldade no retorno venoso. 
Então, resumindo, se o paciente tem turgência jugular,diminuição do MV, 
hipertimpanismo, diminuição do frêmito toracovocal, diminuição da expansibilidade e tem 
hipotensão eu não preciso fazer nenhum exame de imagem. 
 
É considerado erro médico fazer imagens como essa aqui e está ficando ainda mais 
frequente devido à pandemia. Bom, o achado na imagem é esse pneumotórax hipertensivo na 
direita, o diafragma está sendo empurrado para baixo do lado direito. Caso você avalie o lado 
esquerdo, nota-se que a cúpula diafragmática está normal, mas no lado direito está mais para 
baixo. O coração e os vasos da base estão desviados contralateralmente. As costelas estão 
afastadas entre si, no lado direito, e é difícil ver pelo ar na frente. Dessa forma, pode-se fazer o 
diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. Porém, na maioria das vezes você não precisa disso, 
apenas um estetoscópio é o suficiente. Esse caso é uma emergência, diagnosticando o 
pneumotórax hipertensivo, com ou sem imagem, você já pode puncionar e fazer a drenagem. 
 
O tratamento na emergência é a punção de alívio (foto da esquerda). Como ela é feita? 
No quinto espaço intercostal. Isso. Na verdade, já que o ar tende a ir para cima e para frente, a 
gente costumava fazer, como demonstrado na imagem, no segundo EIC (espaço intercostal) na 
linha hemiclavicular do lado acometido. A gente vai na borda superior da costela, acoplado a 
uma seringa, e quando vier ar, a gente tira a seringa e deixa apenas o jelco, que deve ser 
calibroso, 14 ou 16. Vai resolver o pneumotórax? Não, mas deixa de ser hipertensivo, o que é 
importante porque o que mata não é o pneumotórax é o pneumo hipertensivo, então tirando 
esse excesso de ar e pressão, continua tendo pneumotórax, mas passa a ser um quadro não 
hipertensivo e o paciente deixa de correr risco imediato de morte. Isso é comumente feito no 
ambiente pré-hospitalar. O pessoal do SAMU já punciona e, dessa maneira, há tempo para levar 
o paciente para o hospital. Na UTI, isso também ocorre com certa frequência. Após acesso 
central ou barotrauma devido à ventilação mecânica. 
Como é feito o tratamento definitivo? Com drenagem de tórax (foto da direita), a 
toracostomia com drenagem pleural fechada, ou seja, vamos abrir a cavidade torácica e deixar 
aberto (toracostomia) e esse dreno fica mergulhado no selo d'água, por isso é chamado de 
drenagem fechada. Dessa forma, o ar não volta, ele borbulha na água e não volta. Caso eu não 
me sinta seguro para drenar, não tem problema, porém a punção inicial é um procedimento 
médico e deve ser realizado. 
Voltando a localidade da punção, existe uma atualização do ATLS que sugere a punção 
no quinto EIC na região anterior, por que? Qual o motivo de fazer na frente? Porque a gravidade 
faz com que o ar vá para cima e para frente, entretanto no pneumotórax hipertensivo, o ar vai 
se localizar em todo o hemitórax, portanto qualquer lugar que eu colocar a agulha vai dar certo. 
Os dois problemas que ocorrem comumente é da pessoa ir logo no primeiro espaço, em vez do 
segundo, e às vezes, até em cima da primeira costela, então muitas vezes a gente acaba não 
colocando no lugar adequado. “Professor, eu vi também que a espessura da parede torácica 
na linha axilar média seria menor que no segundo espaço intercostal”. Exatamente, esse que 
é o ponto, por exemplo em mulheres fica em cima da mama, em pessoas com o peitoral mais 
desenvolvido ou com obesidade fica mais difícil, com uma distância um pouco maior e essa 
punção pode não ser eficaz, por isso a recomendação, hoje, é de se fazer no quinto espaço 
intercostal. Então, assim, o lugar teoricamente ideal continua sendo no segundo EIC, mas 
existe essa nova recomendação, principalmente nesses casos citados, paciente que tem uma 
parede torácica mais espessa, ou por uma mama, peitoral ou subcutâneo mais volumoso, você 
pode fazer no 5 EIC que você desvia entre as linhas axilares anterior e média, desviando do 
músculo peitoral e da mama, além da espessura da parede torácica ser um pouco menor e 
aumenta nossa chance de ser eficaz. Então, resumindo, a nova atualização indica no quinto ou 
quarto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média. Professor, pelo protocolo, 
deve ser feito na borda superior da costela inferior, mas, na prática, quando a gente faz a 
palpação, principalmente em pacientes obesos, a gente sente dificuldade para deferir essa 
borda. O risco de lesão vasculo-nervosa é grande se eu puncionar no local errado? Sim. 
Lembrar que a artéria intercostal posterior é ramo direto da aorta, então sangra muito. A 
recomendação é não tentar palpar a borda e sim a costela. Palpando a costela, eu vou introduzir 
a agulha na costela mesmo e ao tocar a costela você usa ela como referência, colocando para 
cima e introduzindo nos outros planos. Professor, em relação a como localizar esse quinto 
espaço intercostal, qual seria o ponto de referência? Bom, lembrar que o objetivo não é pegar 
o quinto EIC, você também pode pegar o quarto, o objetivo é apenas fugir do peitoral. Então 
eu posso usar a altura do mamilo em paciente do sexo masculino e no feminino, a borda 
mamária inferior, você não pode ir muito baixo para não pegar o diafragma, mas saindo do 
peitoral já é o suficiente, não é importa muito se é o quarto, quinto ou sexto EIC, não vai fazer 
muita diferença. Lógico que eu não posso fazer lá na axila no terceiro EIC porque vai ser muito 
alto, mas do quarto ao sexto vai dar certo e o sétimo fica perigoso porque é o diafragma. 
Inclusive, existe uma recomendação do ATLS para no treinamento ensinar os residentes a fazer 
no quarto, porque se ele errar pode pegar o quinto. Caso treinassem no quinto e acertasse o 
sexto, seria mais perigoso de lesar o diafragma. Resumindo, não faz diferença no quarto ou 
quinto espaço, quanto mais baixo melhor, porque a drenagem fica mais eficaz, só que ao mesmo 
tempo fica arriscado. Existe também o trígono de segurança, a gente pega na altura do apêndice 
xifóide, traça uma linha reta horizontal, dessa linha para baixo, jamais! A outra linha é na altura 
do mamilo (lembrar que só serve para paciente do sexo masculino) entao da altura do mamilo 
pra cima é a parte de segurança, e entre a linha do mamilo e a do apêndice xifoide é a área do 
talvez, é a zona de alerta, onde a drenagem é mais eficaz, mas o risco de lesões é maior. 
Dúvidas? Professor, quanto tempo eu deixo o paciente puncionado? O mínimo possível, 
a gente funciona e entra em contato com o cirurgião para ele fazer a drenagem, mas, uma vez 
que você faz a punção e o cateter está pérvio, o pneumotórax deixa de ser hipertensivo e o 
paciente deixa de ter risco de morte. Como a gente usa um jelco, um dispositivo de plástico, às 
vezes o próprio músculo ou a parede torácica faz com que ele colabe, às vezes a própria borda 
da costela faz com que ele colabe, então sai o ar na hora da punção e depois ele acaba fechando. 
Professor, pode ser qualquer número de jelco? O mais calibroso possível, a recomendação é 
14 ou 16. Então é isso, não é um tempo estipulado, mas é o mais rápido possível, primeiro que 
o esse não é o tratamento definitivo, é só para tirar da emergência, e, segundo, porque mesmo 
com o paciente puncionado o jelco pode colabar e o paciente pode voltar a ter o pneumotórax 
hipertensivo. 
 
Bom, o outro tópico é o pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa). Alguém sabe 
me dizer o que é uma ferida torácica aspirativa? É uma ferida que tenha ⅔ do tamanho da 
traqueia. (aluno também falou sobre o tratamento ser o curativo de 3 pontos, o professor disse 
que estava certo, mas para voltar para fisiopatologia) Mas qual é a fisiopatologia? Qual é o 
problema de ter uma ferida, uma abertura na parede torácica com o diâmetro próximo ou maior 
que o da traqueia? Por pressão o ar vai entrar por aquele espaço e não pelo o da traqueia! 
Pode causar colapso pulmonar. Exatamente, não só isso, pode causar algo pior ainda, porque 
o próprio pneumotórax,em si, pode causar um colapso pulmonar, seja ele aberto, fechado, 
hipertensivo ou não, mas lembrando da mecânica respiratória, que a cavidade torácica trabalha 
com pressão negativa, o diafragma abaixa fazendo com que a pressão dentro do tórax fique 
negativa, isso faz com que puxe o ar pela via aérea, como o aluno falou, se eu tenho uma 
abertura na parede torácica o efeito do espaço morto é bem menor, pois é só a parede torácica. 
Não tem traqueia, fossa nasal, laringe para o ar passar, então é mais fácil o ar entrar pela ferida 
do que entrar pela via aérea, só que, a partir do momento que o ar entra pela ferida ele deixa de 
entrar pela via aérea, então, ambos os pulmões deixam de ventilar, por isso é um quadro 
potencialmente fatal e pode matar muito rápido. Paciente evolui com insuficiência respiratória 
muito rápido, mas o pneumotórax aberto não fica hipertensivo porque o ferimento torácico é 
grande, o ar entra e sai na expiração também, mas tem uma situação que ele pode ficar 
hipertensivo sim. 
Como a gente trata o pneumotórax aberto? Como foi dito, a princípio, é o curativo de 3 
pontos, mas há atualizações do ATLS que mostram curativos com 4 pontos que são tão 
eficientes quanto os curativos de 3. Eles possuem uma válvula que fecha no momento na 
inspiração e abre na expiração com um fluxo unidirecional. É, esse é o tratamento de urgência. 
A gente cobre o ferimento com um curativo de 3 pontos e fecha somente 3 das 4 laterais do 
curativo. Meu objetivo é fazer a fisiopatologia inversa da ferida torácica aspirativa. Na 
expiração eu permito que o ar saia e na inspiração o curativo colaba e não deixa o ar entrar, 
mas isso não é o tratamento definitivo. O tratamento definitivo é drenar e fechar o tórax. Como 
o aluno falou, o ATLS mostra que o curativo oclusivo é tão eficaz quanto, mas qual o perigo 
dele? É isso que ele falou mais cedo, se eu tampo a ferida ela pode virar hipertensiva, por isso 
a gente fazia o de 3 pontos, para permitir que o ar saia, porque se o ar entrou e fechou, todo o 
ar que estiver dentro não vai ter como sair, tudo bem que não entra, mas não vai ter como sair, 
por isso a recomendação por muito tempo foi o de 3 pontos, mas os trabalhos mostraram que o 
risco de isso acontecer é baixo e a mortalidade é a mesma. Porém se fosse em mim, se vocês 
me encontrarem com uma facada no tórax, utilizem o de 3 pontos, mas se cair na prova, tanto 
faz, pode ser tanto um quanto o outro. Lembrar de deixar a parte aberta sempre para baixo, 
como paciente fica deitado, deixa para o lado posterior, porque se tiver muito sangue pode 
vedar e não ser um curativo eficiente. Por que eu digo isso, porque o curativo de 3 pontos é 
muito simples e o risco de evoluir para um pneumotórax hipertensivo é muito baixo, não é 
significativo, a ponto de o ATLS recomendar tanto um quanto o outro, então não vejo 
necessidade de fazer o oclusivo de 4 pontos. 
 
 A outra patologia é o tórax instável/contusão pulmonar. Alguém pode explicar o que 
é um tórax instável? Professor, é quando há fratura de dois pontos de três arcos costais 
seguidos causando instabilidade na inspiração, ao invés de o tórax expandir ele colaba na 
inspiração. Bom, o princípio que eu quero que vocês se lembrem é “uma parte da parede 
torácica que está solta”, ok? Quando normalmente isso acontece? Quando ocorre o que a aluna 
descreveu, quando tem fratura de 3 ou mais arcos costais em, pelo menos, 2 pontos diferentes, 
porque fica aquele pedaço solto do restante da parede. Caso eu tenha apenas dois arcos costais 
consecutivos, a costela de cima estabiliza o arco lesionado superior e a costela de baixo 
estabiliza o arco lesionado inferior, dessa forma, não sintetiza um tórax instável. Na condição 
de uma fratura em apenas um ponto da costela, o esterno vai estabilizar a parte da frente e a 
coluna estabiliza a parte de trás. Porém, se eu tenho uma fratura em dois pontos diferentes em 
3 ou mais costelas consecutivas, aquele pedaço vai ficar solto. Mas, mesmo assim, se os dois 
pontos de fratura forem bem próximos, também não dá instabilidade. E também já aconteceu, 
por exemplo, de não ter nenhuma fratura e mesmo assim o paciente ter tórax instável. Nesse 
caso, o paciente, após massagem cardíaca, fraturou as cartilagens instabilizando o esterno. É 
raro, mas pode acontecer. O que eu quero que vocês guardem como princípio: é quando existe 
parte da parede torácica desconectada. O mais comum é o que foi descrito, fratura de três ou 
mais costelas consecutivas em dois pontos diferentes. A consequência disso é que, na 
inspiração normal a parede torácica aumenta, principalmente o diafragma, fazendo com que a 
pressão intrapleural diminua e, dessa maneira, o ar entra. Na expiração, por elasticidade, a 
parede normal volta ao seu volume inicial e isso faz com que a pressão intratorácica aumente 
e force o ar para fora. Então se eu tenho um pedaço da parede solto, no início da mecânica 
ventilatória a parede expande, o diafragma abaixa, e a pressão intrapleural fica negativa, dessa 
forma, ela vai puxar esse pedaço da parede solto para dentro, então a parede vai toda para fora, 
mas aquele pedaço instável vai para dentro. Já na expiração, quando toda a parede está 
voltando, a pressão aumenta, então aquele pedaço que está solto vai para fora, produzindo um 
movimento paradoxal, pois enquanto “toda a parede está indo, o pedaço está voltando e quando 
toda a parede está voltando, o pedaço está indo” e isso se chama respiração paradoxal. Por 
muito tempo acreditava-se que isso provocava insuficiência respiratória e os pacientes evoluem 
mesmo com insuficiência respiratória e, antigamente, o tratamento era colocar sacos de areia 
em cima da parte que estava se movendo. Hoje a gente sabe que não é o tórax instável que mata 
o paciente, são as consecutivas lesões pulmonares que o “pedaço solto” provoca na mecânica 
respiratória provocando várias contusões no parênquima pulmonar, sangramento alveolar e isso 
evolui para insuficiência respiratória. 
Também podemos ter contusão pulmonar sem tórax instável e isso é muito comum. 
Como é o tratamento da contusão pulmonar com ou sem tórax instável? Antigamente, o 
pessoal usava muito colete, mas ele é pior do que deixar sem nada, porque o colete restringe a 
respiração, isso acaba piorando a insuficiência respiratória, então a conduta é suporte 
ventilatório fazendo ventilação com pressão positiva, porque na ventilação normal, com 
pressão negativa, o pulmão e o diafragma abaixa e puxam aquele pedaço da parede torácica 
para dentro. Então vai ter que ter suporte mecânico? Isso, suporte mecânico sim, mas não 
necessariamente invasivo. Então, na pressão positiva, o ar é jogado sob pressão na via aérea 
empurrando toda a parede torácica, tanto a normal quanto a patológica, isso quando tem tórax 
instável. Quando temos apenas contusão pulmonar, eu posso fazer somente aporte de O2, mas 
se tem tórax instável associado, a conduta é justamente essa, ventilação por pressão positiva. 
Até um passado recente era feito intubação, mas na intubação, vocês devem saber, existem 
efeitos colaterais como: o paciente ter que estar sedado; o risco de pneumonia associada à 
ventilação mecânica; paciente fica imobilizado aumentando risco de trombose; 
broncoaspiração; entre vários outros problemas. Então, sempre que possível, ventilação por 
pressão positiva não invasiva, porque você ventila o paciente com pressão positiva e evita os 
efeitos de uma IOT e, caso não resolva, a indicação é para intubar o paciente. Professor, quanto 
tempo fica em ventilação por pressão positiva? Em média 7 dias. Não é o suficiente para 
cicatrizar, mas os tecidos ao redor vão fibrosando então vai diminuindo a respiração paradoxal, 
então o músculo que está na frente e a pleura atrás acabam segurando naquela posição nova e 
diminui a respiração paradoxal, mesmo que a costela não esteja cicatrizada, mas o paciente 
consegue ter uma vida normal.Bom, como o aluno falou, há algumas situações que a gente acaba fixando as fraturas, 
mas é muito raro, por um motivo simples, a gente não consegue. A gente usava, muito 
antigamente, fio metálico e a costela quebrava, usava prótese de titânio ou platina e a costela 
quebrava. Isso ocorre porque, não sei se vocês lembram da fisiologia, mas quais os dois 
movimentos das costelas? Tem muito estresse em cima da prótese né? Não só o estresse, há 
outro detalhe. Como são os movimentos das costelas? Alça de balde em um sentido e braço de 
bomba em outro sentido, mas isso é didático, na vida real os dois acontecem ao mesmo tempo, 
então se eu coloco algo rígido para ficar naquela posição, ela quebra com o tempo após o 
desgaste e, com um ou dois meses, ela quebra. Hoje em dia nós temos prótese própria para a 
costela e o segredo dela é seguir a curvatura daquela costela e, assim, ela fica na posição sem 
quebrar seguindo o movimento sem o estresse anteriormente descrito, tanto que há prótese 
exclusiva para cada costela. O lado negativo é o preço dessas próteses, as quais não estão 
disponíveis no SUS e a baixa disponibilidade. Dessa forma, a prótese só é indicada quando o 
paciente tem tórax instável e tem insuficiência respiratória refratária, ou seja, se eu coloco a 
ventilação não invasiva, IOT e não melhorou aí você indica. Lembrar também que fratura da 
costela dói muito necessitando de uma analgesia adequada e essa dor atrapalha na respiração, 
fazendo com que a respiração fique mais superficial e isso agrava ainda mais o quadro de 
insuficiência respiratória alimentando esse ciclo. 
 A outra patologia é o 
hemotórax maciço. Saindo do B e 
indo pro C, é, mas ainda na avaliação 
primária pode levar o paciente a 
óbito ainda nos primeiros minutos. O 
que é um hemotórax maciço? É um 
hemotórax muito grande chegando a 
1.500 mL. Bom, a gente usa esse 
número, mas a definição é o tamanho 
suficiente para provocar um choque, 
provocar hipotensão. Se a gente 
lembrar das gradações do choque, 
gradação 1 e 2 paciente já está em 
choque, mas não está com alteração 
de pressão arterial, já no grau 3 o 
paciente apresenta hipotensão. Um adulto de porte médio de 70kg seria por volta de 1500ml 
de sangue, lembrando que mulheres tem menor volemia, então podem entrar em hemotórax 
maciço com menor volume. 
 
HEMOTÓRAX MACIÇO: hemotórax suficiente para provocar 
alteração circulatória, que no adulto médio seria de 1500ml. 
 
Qual o tratamento do hemotórax maciço? Drenagem, reposição volêmica e reposição de 
hemácias! Aqui, diferentemente do pneumotórax, não adianta puncionar, o sangue é viscoso 
demais para o procedimento ter sucesso efetivo. 
➢ Pneumotórax hipertensivo: presença de hipertimpanismo, a conduta é punção de 
alívio (visando diminuir a pressão) e depois drenagem. 
➢ Hemotórax: se apresenta maciço a percussão (principalmente na base) e MV 
diminuído à AP, a conduta é apenas a drenagem. 
 
Se o volume que sai é muito 
grande tem indicação de abordagem 
cirúrgica. Critérios para toracotomia: 
drenagem maior que 1500ml ou 
250ml/h em 3h após drenagem. 
Avaliar também se o sangramento 
continua ou não! Literatura varia de 
1500-2000ml. Abaixo de 1500 não se 
deve fazer toracotomia, entre 1500-
2000 avaliamos o caso, maior que 
2000ml fazemos a toracotomia. 
Por que a drenagem tem que ser 
em selo d'água? Porque na expiração o 
sangue sairia, mas na inspiração o ar entraria, causando pneumotórax. 
A via de acesso deve ser anterolateral, uma toracotomia anterolateral, pois garante acesso 
tanto ao coração quanto ao pulmão, então você resolve desde um hemotórax maciço a um 
tamponamento cardíaco, apesar dessa via não ser a preferencial para nenhum dos dois órgãos. 
Curiosidade que perguntaram: faz fechamento de pleura? Não, deixa aberto, igual 
peritônio. O que precisamos reconstruir na pleura é a mecânica, e isso seria por meio do dreno 
torácico, por voltar a ter pressão positiva. 
 
Agora vamos para a outra 
alteração de circulação: 
Tamponamento cardíaco. 
Potencialmente fatal e deve ser 
identificado na avaliação primária. 
Consiste na presença de sangue no 
saco pericárdico, e como este é de 
tecido conjuntivo denso, o acúmulo 
agudo de líquido comprime as 
câmaras cardíacas, principalmente os 
átrios, reduzindo o retorno venoso e 
a pós carga, cursando com 
hipotensão. 
Como diagnosticamos 
clinicamente o Tamponamento Cardíaco? Pela tríade de Beck: turgência jugular, bulhas 
hipofonéticas e hipotensão. Mas o diagnóstico clínico é difícil, principalmente quando os sinais 
da tríade não são claros, tendo a tríade apenas em 1/3 dos pacientes. Pelo ATLS, só temos duas 
patologias com turgência jugular: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco; o 
pneumotórax hipertensivo tem fácil diagnóstico, logo, se não for, é tamponamento cardíaco até 
que se prove o contrário! 
Como é sangue e agudo, dificilmente teremos distensão de pericárdio para compensar, 
então não é de grande necessidade realizar monitorização cardíaca (nessa parte o aluno 
perguntou especificamente sobre achatamento do QRS, mas o professor respondeu isso de ser 
agudo e também que o importante era tu saber diagnosticar, devido ser altamente fatal não 
devemos perder tempo com certas coisas). 
Eu, como clínico geral, faço pericardiocentese? Professor fala que nem ele como 
cirurgião torácico faz rs. 
Então como trata? Antigamente era pela pericardiocentese (ele explica o procedimento), 
professor relata que já viu pericardiocentese guiada e mesmo assim teve lesão cardíaca do 
procedimento, diz que é muito arriscado e hoje que em dia é PROSCRITO! Então o que 
fazemos? Pericardiotomia, abre por meio de toracotomia, drena e confere a hemostasia. 
Fazemos pericardiocentese hoje em dia? Só em momentos heroicos, paciente morrendo e sem 
acesso ao CC. 
Não fechamos o pericárdio, deixamos aberto necessariamente; em cirurgias cardíacas de 
rotina, deixam os pontos beeeem espaçados, pra 
não tamponar no pós-operatório. 
Situação que fazemos toracotomia na sala de 
emergência? Lesão penetrante que evolui com 
PCR em AESP, deve-se abrir pois há necessidade 
de massagem cardíaca interna, direto no coração, 
além de procurar a origem do sangramento e tratar 
lesões. Massagem cardíaca externa faria vazar 
mais sangue. 
 
Agora vamos para o exame 
secundário, onde o paciente não tem 
risco iminente de morte. 
➢ Ferimento de parede: quando é na 
parede abdominal, a conduta é botar o 
dedo, não precisa de exame de imagem 
agora; se eu coloco o dedo e ele para 
logo no comecinho, sabemos que não 
que não profundo, lava e sutura, já se 
você coloca e entra, vai fundo, entra a 
mão e etc, no caso penetrou a cavidade. 
Cervical pode colocar o dedo pra ver se 
passou do platismo (acho que foi isso que ele falou). Já na parede torácica não! Não coloque 
o dedo porque pode perfurar a pleura e fazer um pneumotórax, faz radiografia pra ver. 
➢ Pneumotórax simples: toracotomia com drenagem pleural fechada após RX, não faço RX 
quando hipertensivo. 
➢ Hemotórax: chocado, com alteração da ventilação, MV diminuído, maciço à percussão, já 
dreno logo, não faço RX, direto pra drenagem. 
 
 
 
➢ Ferimento transfixante do tórax: é um ferimento que o orifício de entrada tá em um 
hemitórax e o de saída tá em outro, geralmente por arma de fogo. Se tiver pegado o coração 
ou lesão mais grave, veríamos lá no exame primário. Não posso liberar sem fazer: TC de 
tórax com contraste (o ideal seria uma arteriografia, mas é muito pouco disponível; o 
objetivo é ver o coração e os vasos da base, se tem dissecação e afins) + broncoscopia 
(avaliar traqueia e brônquios principais) + EDA (avaliar esôfago), mesmo que o paciente 
esteja estável. 
Sarah fala sobre a EDA ser contraindicada pra DUP perfurada, devido a insuflação do 
procedimento, se também não seria o mesmo caso agora. Professor fala que é uma 
contraindicaçãorelativa e que por isso devemos explicar bem o motivo de estarmos pedindo 
tal exame, também fala das diferenças clínicas das duas situações. 
➢ Fratura de costela: se eu tenho só a fratura de costela, não há necessidade de ventilação 
positiva, só haveria necessidade se fosse fratura de costela associada à tórax instável e 
contusão pulmonar. Fratura simples faz só analgesia, não se engessa ou fixa essas fraturas, 
a intervenção cirúrgica teria maiores riscos do que só analgesia. 
Se espículas da fratura perfurarem o pulmão, fazendo hemotórax ou pneumotórax? Aí eu 
trato o hemo/pneumotórax, não é a fratura que vamos tratar. Se tiver tórax instável e 
insuficiência respiratória, aí tratamos a fratura de costela. Lembrem da analgesia, paciente 
nem consegue ir pra casa sem, analgesia a longo prazo, porque vai demorar a consolidar. 
➢ Contusão miocárdica: geralmente por trauma contuso, o mecanismo mais simples seria o 
motorista sem cinto, se manifesta clinicamente como arritmia (mais como taquiarritmias), 
você trata a arritmia, não tem um tratamento específico pra contusão. 
➢ Lesões de diafragma: bem difíceis de diagnosticar, gera suspeita quando tenho trauma 
toracoabdominal. Na fase aguda, a conduta de escolha é laparotomia (mais fácil). Apresenta 
incidência igual entre os lados direito e esquerdo, mas o esquerdo é mais diagnosticado 
porque hernia pro tórax (no lado direito tem o fígado dificultando). Se herniar conteúdo 
abdominal pro tórax (meses ou anos após a lesão): toracotomia. 
➢ Lesões do esôfago: difícil de diagnosticar, suspeita quando tiver lesão trasfixante de tórax, 
clinicamente não apresenta quase nada, só se tiver lesão de outra estrutura; pode provocar 
mediastinite devido vazamento de saliva, infecção potencialmente grave, mortalidade em 
torno de 50%. A conduta é exame contrastado ou EDA: se diagnosticada com 6 a 12 horas 
deve-se fazer rafia primária, caso passadas mais de 12 horas, já tem contaminação, então 
não fecha, apenas cobre com pleura, pericárdio ou músculo intercostal e drena o mediastino. 
 
Pneumotórax espontâneo: 
pneumotórax sem trauma prévio, 
podendo ser: primário (bleb congênita, 
geralmente no sexo masculino, em 
adultos jovens, longelíneos) ou 
secundário (doença pulmonar que 
justifica o pneumotórax: tabagista 
importante, tuberculose). A conduta é 
drenar! Só não drena de tiver menos de 
15% do diâmetro do hemitorax, 
intubado ou vai ser transferido, ai é 
tratamento conservador. 
 
Recorrência de 50% pra ter um 
segundo (nos 2 primeiros anos após do primeiro evento), 80% para o terceiro e 90% para o 
quarto. Tratamento conservador nas recorrências e na fase aguda. Exercício físico não tem 
impacto importante na doença; mas variações bruscas de pressão predispõem. A cirurgia para 
tratar é a bulectomia ou bulhectomia, ressecar as bolhas, depois faz pleurodese física ou 
química, pra pleura parietal colar na visceral e evitar novas bolhas.