Gravidez ectopica

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Gravidez ectópica
Fatores de risco da gravidez ectópica:
· História de moléstia inflamatória pélvica principal causa
· Uso de dispositivo intrauterino (DIU)
· História de infertilidade
· Gravidez ectópica anterior 
· Cirurgia tubaria previa 
· Ex: laqueadura
· Laqueadura tubaria 
· Anormalidade tubaria documentada
· História de cervicite previa por clamídia ou gonococo
· Pílula do dia seguinte 2ª causa mais comum
· Endometriose 
· Tuberculose genital
· Cirurgia abdominal previa 
· Tabagismo 
Localização da gravidez ectópica:
Diagnóstico clinico da g.ectópica:
· Dor abdominal
· Atraso menstrual
· Sangramento vaginal
· Massa anexial dolorosa 
· Difícil palpar em mulheres obesas
· Mobilização doloroso do colo uterino
Em resumos sinais e sintomas:
· Atraso menstrual e defesa abdominal (DB positivo)
· Sangramento vaginal e massa anexial palpável
· Utero < que a IG esperada
· Grito de douglas (sinal Proust)
· Sinal de Lafan
Evolução da gravidez ectópica:
Pode evoluir para quadros graves de abdome agudo hemorrágico se houver rotura. 
Palpação da G.ectopica:
· Dor localizada em um dos quadrantes em caso de g ectopica integra
· Dor generalizada após rotura tubaria 
Sinal de gravidez ectopica rota;
· Sinal de cullen
· Na inspeção abdominal é uma equimose periumbilical proveniente de grande hemorragia intra-abdominal
· Sinal de Laffont
· Dor no ombro (região escapular) devido irritação do nervo frênico 
· Sinal de Blumberg
· Descompressão dolorosa do abdome – DB +
· Sinal de Proust
· Dor a mobilização do colo uterino e abaulamento, e dor no fundo de saco Douglas, decorrente do acumulo de sangue no fundo de saco vaginal
Diagnóstico diferencial:
· Doença inflamatória pélvica
· Torção do cisto ovariano
· Mioma subseroso torcido
· Infecção urinaria aguda
· Por isso deve realizar exame de urina nas mulheres que chegam ao pronto socorro com dor abdominal
· Endometriose
· Aborto 
Três fatores são essenciais para diagnostico de GE:
1. Clinica
2. Beta HCG positivo
a. Sempre que os níveis de beta hcg forem maiores que 1500 mUi/ml e não for visualizado o SG intraturino à ultrassonografia .....
b. Na gravidez ectopica o beta hcg não duplica
3. USGTV
a. Saco gestacional ectópico + BCF positivo
Suspeita de GE:
· USGTV ausência de Sg ou sem imagem suspeita de GE dosagem de beta hcg quantitivo (ajuda a diferenciar GE de um tumor ovariano por exemplo).
· Na gestação tópica o beta hcg duplica entre 1,5-3 dias (48h)
· Na gravidez ectopica o beta hcg duplica entre 5-7 dias.
· Ultrassonografia pode afastar a possibilidade de gravidez ectopica pela identificação de gestação intrauterina tópica, uma vez que é raríssima a gravidez (tópica e ectopica)
· USG:
· Imagens visibilizadas na USG:
Punção de fundo de saco Douglas – Culdocentese;
· Melhor em emergência para confirmar o diagnóstico de GE rota sangue ou pus.
Reação de Arias-Stella:
· É patoguineomoico para GE
· É consequente a hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação da gestação ectópica. É encontrada em cerca de 50% dos casos de gravidez ectópica. 
Manejo da GE:
· Cirúrgico
· Radical - salpingectomia
· Conservador salpingostomia 
· Apceinte com instabilidade hemodinâmica deve realizar laparotomia, porque pela laparoscopia ela vai chocar. 
· Medicamentoso
· Metotrexato IM dose única 50mg/m2
· MTX injetável direto no ovo guiado pelo US ou laparoscopia 
· Critérios para metotrexato:
· GE integra 
· BCF ausente 
· Beta HCG < 15% em declineo 
· Beta HCG menor que 5.000 mUi/ml
· SG menor que 3,5 cm
· Massa anexial < 4cm
· HMG-Cr e enzimas heapticas normais 
· Quadro materno estável – diangsostico definitivo
· Liquido livre no peritônio ausente ou moderado 
· Seguimento após metotrexato:
· Evitar exposição solar
· Evitar ingestão de álcool
· Evitar vitaminal com folatos 
· Expectante 
GRAVIDEZ CERVICAL:
Fatores predisponentes:
· Sindorme de Asherman
· Cesárea previa
· Cilatacao e curetagem
· Doenças cervicais 
Incidência entre 1 em 8.600 a 12.400 gestacoes
Quadro clinico:
· Sangramento após período de amenorreia
· Sangramento indolor espontâneo ou provocado pelo coito e/ou toque vaginal
Manejo:
GRAVIDEZ OVARIANA:
	Ocorre em 3% dos casos de GE. A gravidez entopica ovariana aintegra é extremamente rara, ocorrendo em 3% dos casos. 
	Pode res
Tratamento:
· Preconizado cirúrgico procurando poupar o máximo de tecido ovariano
· Ooferectomia só se justifica quando o volume de tecido ectópico for extenso ou ocorrer dificuldade técnica e hemorragia de difícil controle 
GRAVIDEZ NA CICATRIZ CESARIANA:
· Conssite na forma mais rara da gravidez ectopica
· O diagnsotico é feito por meio:
· Beta hcg
· USG com dopple colorido
· RM
· USG transvaginal
· USG tridimensional 
· Diangostico pode ser complementado por laparoscopia ou cistoscopia 
· USG:
· Cavidade uterina e canal cervical estiverem vazias
· O desenvolvuimento do SG ocorrer na porcao anterior do segmento inferior do útero 
· Houver ausência de miométrio saudável entre bexiga e o SG
· Manejo
· Paciente com hemorragia ativa
· Laparoscopia ou histeroscopia
· Pacinete instável
· Laparotomia com histerotomia ou histerectomia
· MTX
· IM pode ser indicado em pacientes estáveis, requer seguimento cuidadoso e pode estar associado a falha terapêutica 
GRAVIDEZ ABDOMINAL:
	Pode ser:
· Primaria 
· Se a implantação acontece diretamente sobre o peritonio
· Secundária 
· Se a nidação abdominal ocorre após abortamento tubário ou extensão intraligamentar
Mortalidade materna é alta, de 7,7 vezes maior que a observada na gravidez tubaria. É 90 vezes superior a encontrada na gravidez uterina.
Sintomas:
· Amenorreia
· Dor abdominal agravada pelos movimentos feitais
· Alterações do trânsito intestinal
· Sangramento vaginal 
Palpacao:
· Feto em situação transversa ou obliquoa
· Dor a mobilização fetal
· Ausência de contratilidade uterina
Diagnsotico:
· Ultrassonografia
· RM
Manejo:
· Feto vivo e viável internação hospitalar
· Evitar prematuridade
· Realizar exames de vitalidade fetal 
· Acima de 26 semanas se malformações aguardar a maturidade pulmonar ou dar corticoide para maturar o pulmão 
· Laparotomia
· Preparo intestinal
· Antibioticoprofilaxia
· Reserva de sangue 
· Placenta:
· Deve ser removida: exceto se estiver implantada em região com estrutiras vitais ......
· Ligar o cordão umbilical, aguardar a sua involução. Numa segunda intervenção, em uma semana, realizar a sua extração. 
· Para acelerar a involução: MTX
· Complicações:
· Placenta in situ (placenta que não conseguimos tirar. 
· Hemorragia 
· Obstrução intestina
· Sepse
· Abcesso
· Formação de fistulas intestinais 
GRAVIDEZ CORNUAL:
	Pode ser chamada de gravidez intersticial, intramural ou cornual. É a gravidez que mais sangra, e pode virar histerectomia
Ftores de risco:
· Cirurgias pélvicas previas
· MIPA e DST
· Fecundacao in vitro
· Indução da ovulação
· Salpingectomia anterior e GE previa principal do fator de risco, 25% dos casos
Maioria das pacientes apresentam:
· Dor
· Atraso menstrual
· Sangramento vaginal
· Choque decorrente de rotura 
Esta associada a uma taxa de mortalidade materna de 2-3%. Principal causa de morte é ahemorragia, 75-90%.
Rotura:
· Geralmente ocorre da 9ª a 10 a semana de gestação
· Podendo ultrapassar 16ª semana
· Sangramento é mais profuso
Diagnóstico:
· Obtido mediante avaliação clinica
· USG
· Assimetria do útero, com SG quando visualizado, na região cornual do útero
· Qnd não firmada no USG, deve realizar RM
· RM
· Laparoscopia 
Manejo:
· MTX local ou sistêmico
· Laparotomia
· ......
· Toda gestante com RhD negativo deve receber imunoglobulina.......