HPP - FEBRASGO 2019

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
SÉRIE ORIENTAÇÕES 
E RECOMENDAÇÕES 
FEBRASGO
NO 1 • 2019
Hemorragia pós-parto. -- São Paulo: Federação das Associações 
 Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRASGO), 2019. 
(Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/Comissão 
Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
 vi, 80p. 
 1. Hemorragia 2. Parto 3. Período pós-parto 
ISBN 978-85-94091-10-9 WQ330
Todo o conteúdo desta série está licenciado sob 
uma Licença Creative Commons.
Imagem da capa: Milena_Bo/Shutterstock.com
DIRETORIA DA FEBRASGO
2016 / 2019
Alex Bortotto Garcia
Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Região Nordeste
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Vice-Presidente
Região Norte
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste
Maria Celeste Osório Wender
Vice-Presidente
Região Sul
César Eduardo Fernandes
Presidente
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro
Marcos Felipe Silva de Sá
Diretor Científico
Juvenal Barreto B. de Andrade
Diretor de Defesa e Valorização 
Profissional
i
ii
Presidente
Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad
Vice-presidente
Gabriel Costa Osanan 
Secretária
Roxana Knobel
Membros
Adriano Bueno Tavares
Carla Betina Andreucci Polido
Cláudia Garcia Magalhães
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Humberto Sadanobu Hirakawa
Marcelo Guimarães Rodrigues
Mary Angela Parpinelli
Rodrigo Dias Nunes
Autor convidado
Rodolfo de Carvalho Pacagnella
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA 
EM URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
SÉRIE ORIENTAÇÕES E RECOMENDAÇÕES FEBRASGO 
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Apresentação
Como tem sido amplamente divulgado na literatura médica nacional e internacional e reco-
nhecido pelos próprios dados do Ministério da Saúde, o Brasil não cumpriu o compromisso 
firmado com a Organização das Nações Unidas, em 1990, de atingir a meta de 20 óbitos 
maternos a cada 100 mil nascidos vivos no ano de 2015. Ficamos longe deste número, o que 
é preocupante. Em 2018, nova pactuação foi assinada e a meta assumida pelo Ministério da 
Saúde para o ano de 2030 é um pouco mais modesta, todavia ainda distante dos indicadores 
atuais e pretende reduzir a mortalidade materna para menos de 30 mortes para cada 100 
mil nascidos vivos . 
A mortalidade materna é um dos principais indicadores das condições de vida e da qualidade 
da assistência em saúde de uma população. Seus índices refletem o grau de desenvolvimento 
social de uma nação.
A maioria das mortes neste indicador pode ser evitada e é decorrente de hemorragia no 
período pós-parto, abortamentos, transtornos hipertensivos associados à gestação e às 
infecções puerperais. 
No Brasil a hemorragia pós-parto é a segunda causa de morte materna. Muito além da 
morte materna, estima-se que um número expressivamente maior de mulheres vivencia 
complicações hemorrágicas graves e sobrevivem, porém, com potenciais sequelas orgânicas 
e emocionais.
Em consonância com as metas pactuadas pelo Ministério da Sáude, as diversas Comissões 
Especializadas da Febrasgo (CNEs) envolvidas ou relacionadas ao tema estiveram reunidas 
durante o Congresso Paulista de GO ( SOGESP), realizado em São Paulo, em agosto de 2018 
e durante o Congresso Mundial da FIGO, realizado no Rio de janeiro, em outubro de 2018. 
Várias ações ficaram definidas no sentido de oferecer à Coordenadoria dos Programas de 
Saúde da Mulher do Ministério da Saúde um plano visando redução da mortalidade materna 
no Brasil. 
Uma destas ações seria a oferta de programas de educação continuada para os profissionais 
da saúde diretamente envolvidos na atenção à gestação e ao parto, com participação dos 
membros das Comissões Especializadas da Febrasgo relacionadas ao tema ( CNEs de Mor-
talidade Materna; Assistência ao Parto e Puerpério; Pré-Natal; Hipertensão na Gestação; 
Hiperglicemia na Gravidez e Urgências Obstétricas) . 
iii
iv
Neste sentido, e considerando a importância da hemorragia no pós-parto como uma das 
principais causas de mortalidade materna, a Comissão Nacional Especializada de Urgências 
Obstétricas, com o apoio de especialistas convidados de outras CNEs preparou este fascí-
culo da Série Orientações e Recomendações Febrasgo sobre Hemorragia Pós-parto , onde 
são abordados de maneira bastante didática os diversos aspectos do problema, tais como 
Definição e diagnóstico; Avaliação de risco e medidas preventivas; Tratamento; Hemoterapia 
na hemorragia pós-parto; Manejo pós-evento agudo; Avaliação comparativa - carbetocina vs 
ocitocina (eficácia) e as recomendações finais.
Este fascículo de O&R Febrasgo traz, desta forma , importante contribuição para a formação 
de nossos profissionais da saúde envolvidos na assistência à gestante e ao parto, visando 
colaborar com os gestores da saúde pública no Brasil para a redução da mortalidade mater-
na por hemorragia pós-parto, cujos indicadores correspondem à uma grande deficiência na 
assistência à saúde da mulher no Brasil.
Marcos Felipe Silva de Sá
Diretor Científico
César Eduardo Fernandes
Presidente
v
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
SAMIRA EL MAERRAWI TEBECHERANE HADDAD, CARLA BETINA ANDREUCCI POLIDO ............................................................................ 1
CAPÍTULO 1
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA, ANDERSON BOROVAC-PINHEIRO .............................................................................................. 5
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS
ROXANA KNOBEL, GABRIEL COSTA OSANAN ......................................................................................................................................... 15
CAPÍTULO 3
TRATAMENTO
GABRIEL COSTA OSANAN, ROXANA KNOBEL ......................................................................................................................................... 27
CAPÍTULO 4
HEMOTERAPIA NA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA, ANDERSON BOROVAC-PINHEIRO, ERICH VINÍCIUS DE PAULA, MARIANA MUNARI MAGNUS .. 56
CAPÍTULO 5
MANEJO PÓS-EVENTO AGUDO
CARLA BETINA ANDREUCCI POLIDO, MARCELO GUIMARÃES RODRIGUES ............................................................................................ 65
CAPÍTULO 6
AVALIAÇÃO COMPARATIVA - CARBETOCINA VS OCITOCINA (EFICÁCIA)
SAMIRA EL MAERRAWI TEBECHERANE HADDAD, MARCELO GUIMARÃES RODRIGUES .......................................................................... 69
RECOMENDAÇÕES FINAIS
SAMIRA EL MAERRAWI TEBECHERANE HADDAD, CARLA BETINA ANDREUCCI POLIDO, RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA, 
ANDERSON BOROVAC-PINHEIRO, ROXANA KNOBEL, GABRIEL COSTA OSANAN, ERICH VINÍCIUS DE PAULA, 
MARIANA MUNARI MAGNUS, MARCELO GUIMARÃES RODRIGUES ....................................................................................................... 75
vi
Como citar:
Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. p.1-80. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/
Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
1
INTRODUÇÃO
Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad¹
Carla Betina Andreucci Polido²
¹Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos, SP, 
Brasil.
²Universidade Federal de São Carlos, SP, Brasil. 
A hemorragia pós-parto (HPP) permanece como a principal causa de morte materna 
no mundo, a segunda no Brasil, apesar da progressiva queda do número absoluto 
de mortes, da sólida evidência de medidas preventivas e terapêuticas efetivas e da 
maior disponibilização desses métodos em todo mundo. Por suas características de 
incidência e evolução, a morte materna por hemorragia é considerada evitável, uma 
vez que a probabilidade de sua ocorrência é maior em países e locais de média e bai-
xa renda, evidenciando as desigualdades sociais e de gênero entre as populações.(1-4)
Muito além da morte materna, estima-se que um número expressivamente 
maior de mulheres vivencia complicações hemorrágicas graves e sobrevivem,completa, chegada de sangue e 
hemoderivados) e, por vezes, estabilizar a paciente, evitando a cirurgia.(18)
Os tratamentos não cirúrgicos que serão tratados neste capítulo incluem o 
traje antichoque não pneumático, a massagem uterina bimanual e o balão de tam-
ponamento intrauterino. 
Continuação.
33
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO 
O traje antichoque não pneumático (TAN) é uma nova tecnologia que pode promo-
ver o controle transitório do sangramento. Tal fato pode determinar tempo extra 
para transferência ou mesmo para a abordagem da HPP.(1,9,19)
O TAN é uma vestimenta de neoprene que realiza compressão nos membros 
inferiores, pelve e abdome, de forma segmentada. O TAN apresenta 6 segmentos 
que sempre devem ser posicionados adequadamente no sentido do segmento #1 
(tornozelo) ao segmento #6 (abdominal) (Figura 1). O TAN não utiliza manguito 
pneumático e, portanto, não apresenta risco de necrose de membros associada a 
garroteamento dos mesmos. 
Fonte: Suaréz J, Ramírez M, Munõz N. Reanimación Hemostatica. In: Soruco C, editor. Hemorragia postparto: Donde estamos 
y hacia donde vamos? Ciudad de Mexico: Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG).; 
2018. p. 105–16.(13)
Figura 1. Traje Antichoque não pneumático
O mecanismo de ação do TAN consiste em compressão circunferencial de 
20 a 40mmHg nos membros inferiores, pelve e abdome, reduzindo o fluxo san-
guíneo na região pélvica (local do foco hemorrágico) e aumentando o fluxo de 
sangue nos “órgãos nobres superiores” (tais como coração e cérebro) conforme 
mostra a figura 2.  Tal efeito pode diminuir a velocidade de sangramento, per-
mitindo assim um tempo adicional para transferências ou abordagens da HPP.(19) 
34
Fonte: Osanan G, Rodrigues M, Brandão A. Atonia, inversão e ruptura uterina. In: Urbanetz AA, editor. Urgências e 
emergências em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Editora Manole; 2019. p. 487–509.(20) 
Figura 2. Jugular antes do posicionamento do TAN e 1 minuto após 
Outra vantagem do TAN refere-se ao seu formato que não recobre a re-
gião perineal e, portanto, permite realização de procedimentos na cavidade vaginal, 
mesmo quando posicionado (Figura 3).(19)
Figura 3. Região perineal livre para abordagem durante o uso do TAN
Recomenda-se o posicionamento do TAN em pacientes com sangramentos 
aumentados e instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultuoso com iminên-
cia de choque hipovolêmico.(1,19,21) Está contraindicado para pacientes com lesões 
supra-diafragmáticas, doenças cardíacas e pulmonares graves (ex.: estenose mitral, 
hipertensão, edema agudo de pulmão) ou gestações com feto vivo. 
O TAN pode ser mantido por horas ou dias. Já existem relatos do seu uso por 72 
horas, sem efeitos adversos relevantes para a paciente.(1,13) Deve-se ressaltar que o uso 
35
do TAN objetiva o controle transitório da HPP e não substitui as medidas de tratamento 
definitivo. Assim, o sucesso do seu uso está intimamente vinculado à presença de um 
protocolo assistencial para HPP e à realização de medidas adequadas para o quadro de 
HPP.(1,13) O TAN foi introduzido no Brasil em 2016, e já existem relatos não publicados de 
casos de sucesso com o seu uso nos estados do Ceará, Maranhão e Tocantins.
Para se utilizar o traje, é necessário conhecer as recomendações\cuidados em 
relação ao seu posicionamento e sua retirada. Seu uso ou retirada sem os devidos 
cuidados podem agravar o quadro, portanto, as medidas devem ser seguidas a fim 
de se garantir a segurança da paciente e o sucesso do procedimento.(1) 
No que se refere ao posicionamento do TAN, o traje deve ser posicionado de 
forma sequencial, por uma ou duas pessoas, sempre no sentido do segmento #1 (tor-
nozelo) para o segmento #6 (abdome) em pacientes hemodinamicamente instáveis 
ou naquelas com iminência de choque hipovolêmico e com sangramento ativo.(1,13) 
No que se refere à retirada do TAN, o quadro abaixo apresenta cuidados mí-
nimos para se garantir sua retirada segura. A retirada inoportuna e intempestiva do 
TAN pode precipitar reativação do sangramento e, consequente, desenvolvimento 
de um quadro de choque hipovolêmico refratário (Quadro 3).(1-20)
Quadro 3. Recomendações para a remoção segura do TAN
Características do local de 
remoção do TAN
Presença de estrutura que permita monitorização contínua da paciente e 
abordagem emergencial caso ocorra reativação do foco sangrante. É essencial 
a presença de equipe médica na retirada do TAN.
Sentido de remoção dos 
segmentos do TAN
O TAN deve ser removido no sentido do segmento #1 ao segmento #6.
 
Critérios mínimos para retirada 
do TAN
Sangramento inferior a 50m\h nas últimas 2 horas associado à
· FC ≤ 100 bpm,
· PAS > 90-100mmHg e
· Hb >7 g\dl.
“Regra dos 20” para retirada 
segura do TAN
Monitorizar a paciente por 20 minutos, após a retirada de cada segmento 
do TAN. Se reduzir a PAS ≥ 20mmHg ou elevar a FC ≥ 20 bpm após retirada 
de qualquer segmento, deve-se reposicionar imediatamente todo o traje, 
iniciando-se do segmento #1.
Fonte: Adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e 
tratamento da hemorragia. Brasília (DF): OPAS; 2018. 80p.(1) Osanan G, Rodrigues M, Brandão A. Atonia, inversão e ruptura uterina. 
In: Urbanetz AA, editor. Urgências e emergências em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Editora Manole; 2019. p. 487–509.(20) 
FC - Frequência Cardíaca; PAS - Pressão Arterial Sistólica; Hb - Hemoglobina
COMPRESSÃO UTERINA BIMANUAL
É uma manobra invasiva de controle transitório do sangramento nos casos de atonia 
uterina.  Quando se suspeita de uma atonia uterina ou quando é diagnosticada, 
36
pode-se tentar inicialmente realizar a massagem abdominal, que, apesar de con-
troversa a sua eficácia, é importante para definir o quadro de atonia uterina.  A 
massagem uterina abdominal não deve retardar o início dos demais tratamentos. 
Se o útero estiver hipotônico ou atônico, a compressão uterina bimanual (também 
conhecida como manobra de Hamilton) deve ser realizada imediatamente. A Mano-
bra de Hamilton visa ao controle transitório do sangramento enquanto se aguarda 
a infusão de uterotônicos e/ou seu efeito.(1,10)
Para sua realização, deve-se posicionar uma das mãos em punho na vagina 
que comprime a parede anterior do útero e a outra mão espalmada sobre a parede 
abdominal, buscando empurrar a parede posterior do útero. As mãos devem buscar 
comprimir o corpo uterino empurrando-o uma contra a outra (Figura 4).(10,22)
Figura 4. Massagem uterina bimanual (simulador)
A bexiga cheia impede a realização e compromete a efetividade da manobra, 
por isso, e para manter o controle da diurese da paciente, está indicada a sondagem 
vesical. 
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
O balão de tamponamento intrauterino está indicado principalmente nos casos de 
atonia uterina não responsivos aos medicamentos. Contudo, esses balões podem 
ser utilizados nos casos de placenta prévia ou inversão uterina. Podem ser utilizados 
após partos vaginais e no pós-operatório de cesarianas. 
37
Balões para tamponamento de hemorragias são usados desde tempos pré-
-hipocráticos. Para controle de hemorragia obstétrica, o primeiro relato é de 1951, 
quando se utilizou um balão de Sengstaken-Blakemore. Desde então, vários forma-
tos e técnicas foram descritos.(18)
Existem os balões específicos para controle de hemorragia pós-parto como 
o Bakri e os que são para outros fins, mas que podem ser utilizados, como o de 
Sengstaken-Blakemore.(18) No entanto, o custo desses dispositivos não permite seu 
uso em locais pobres.(23) Para esses locais, diversos balões artesanais de baixo custo 
e de fácil confecção vêm sendo descritos, geralmente usando uma sonda e um con-
dom.(23) Esses balões artesanais são efetivos e seguros.(7,9) Sua eficácia é comparável 
ao balão de Bakri.(25)
O mecanismo de ação do balão ainda não foi totalmente identificado, sendo 
hipóteses:(18)
•	elevação da pressão intrauterina acimada pressão arterial sistêmica;
•	compressão das artérias uterinas pela pressão hidrostática do balão;
•	 indução de contrações uterinas.
Sua eficácia para controle de hemorragia pós-parto foi avaliada em séries de 
casos e em um estudo prospectivo na África, com uma taxa de sucesso variando 
entre 60 e 94%.(17,18,26) Tal fato reflete sua capacidade em reduzir procedimentos 
cirúrgicos em pacientes com atonia, situação especialmente importante em cenários 
com poucos recursos e em que podem ser necessárias transferências ou acionamen-
to de profissionais especializados que se encontram fora do ambiente hospitalar. 
Os balões de tamponamento estão usualmente indicados na atonia uterina, 
quando os uterotônicos são insuficientes para conter o sangramento. Além disso, 
eles podem ser utilizados nos casos de inversão uterina e nos casos de placenta 
prévia. Podem ser utilizados em cirurgias cesarianas e conjuntamente com suturas 
compressivas e\ou uso do traje antichoque não pneumático.(1,17,23,25,27)
O processo de montagem e inserção do balão é simples e seguro, embora 
existam complicações descritas se o volume de enchimento do balão for excessivo. 
No tratamento da HPP, realizar as condutas de maneira rápida é essencial. Compa-
rando os balões artesanais com o balão de Bakri, a principal diferença é o tempo de 
preparo e enchimento do sistema.(25) Além disso, dependendo do local, pode haver 
38
uma demora maior ainda para encontrar os materiais necessários, o que pode piorar 
o prognóstico da paciente. Por isso, sugere-se que todos os locais de assistência ao 
parto tenham pronto um kit para HPP com os materiais necessários e um checklist.(1)
Descreve-se a montagem de um sistema com sonda foley e condom não 
lubrificado, com enchimento com seringas urológicas. Há outros métodos descritos 
que também são eficazes.
Os materiais necessários para montagem do balão são:
•	montar o dispositivo:
 - sonda foley (20 ou mais);
 - condom;
 - fio ou elástico para fechar;
•	preencher o dispositivo:
 - soro fisiológico em temperatura ambiente ou aquecido;
 - cuba rim ou similar;
 - 2 seringas de 60mls com bico de sonda (urológica);
 - pinça kelly;
•	material para inserção:
 - gaze e solução antisséptica aquosa;
 - espéculo vaginal grande ou válvulas;
 - 2 pinças cherron ou similar (uma para antissepsia, outra para guiar o dispositivo);
 - pinça anel ou similar para tracionar lábio anterior do colo;
 - compressas.
INSTRUÇÕES PARA INSERÇÃO/PREENCHIMENTO
•	Preparar o dispositivo (sonda foley + condom) e amarrar a base do condom 
(Figura 5).
39
Figura 5. Balão montado – condom + sonda foley + fio de sutura
•	Realizar antissepsia vaginal.
•	Se a paciente ainda não estiver sondada, realizar sondagem vesical.
•	Visualizar o colo, colocar a pinça anel no lábio anterior, tracionar levemente 
e inserir o dispositivo lentamente sozinho (Figura 6) ou com o auxílio de uma 
pinça longa. Cuidado se a inserção for com a pinça, pois o útero estará hipo-
tônico e pode não haver a resistência do miométrio na inserção.(9)
Figura 6. Inserção do balão - em paciente e em simulador
•	Com o colo aberto, é também possível inserir o dispositivo manualmente, 
devendo ser realizada a antissepsia e a sondagem vesical antes. Se disponível 
ultrassonografia na sala de parto, essa tecnologia pode guiar o procedimento 
de inserção do balão, apesar de não ser essencial a sua presença.
•	Deixar o sistema intrauterino e retirar pinças e espéculo e colocar compressas 
vaginais, simultaneamente (Figura 7). As compressas vaginais são para manter o 
dispositivo intrauterino, mesmo com o colo aberto. Uma alternativa para casos 
em que o balão escapa, pelo próprio quadro de atonia, seria pinçar temporaria-
mente os lábios anterior e posterior do colo com uma pinça ovo ou coração.(27) 
40
Figura 7. Compressas vaginais para manter o balão intrauterino
•	Preencher o condom com soro fisiológico morno ou à temperatura ambiente. 
Derramar o soro em uma cuba rim facilita o processo e o torna mais rápido. 
Aspirar 60ml de soro, conectar a seringa na via de drenagem da sonda e 
injetar o soro (Figura 8). Após injetar, clampear a via de drenagem com pinça 
kelly ou similar. O uso de duas seringas acelera o processo. Enquanto um 
profissional injeta o conteúdo de uma seringa no balão, outro vai enchendo 
a próxima seringa. Prosseguir até injetar de 300 a 500ml. Nas cesarianas, 
deve-se infundir volumes inferiores nos balões quando comparado ao parto 
vaginal, para evitar deiscência de suturas.
Figura 8. Preenchimento do balão com seringa urológica
41
CONTROLE DA PACIENTE DURANTE O USO DO 
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO 
Após a inserção do dispositivo, manter controle rigoroso de sinais vitais. Não realizar 
massagem uterina, que fará com que o dispositivo saia. Então, não será mais possí-
vel controlar o tônus clinicamente.
Perde-se também a possibilidade de controlar o sangramento vaginal 
(pelo uso das compressas e do balão) nos dispositivos, sem sistema de drena-
gem.  Alguns balões intrauterinos têm uma saída para o fundo uterino que 
permite controlar o sangramento. Mas, mesmo utilizando esses balões, o con-
trole de sangramento pode ser prejudicado por obstrução da cânula, estando 
indicada realização de infusões de pequenas quantidades de solução salina 
sempre que o sangramento interromper ou se existir suspeita de obstrução da 
cânula. 
Se houver estabilização do quadro, o balão pode ser mantido de 12 a 24 
horas.(28) Nesse tempo, a paciente deve receber infusão contínua de ocitocina e 
antibioticoterapia (sugere-se cefazolina, 1 grama, EV de 8 em 8 horas) e manter uso 
de ocitocina.(1)
PARA RETIRADA DO BALÃO
Retirar em ambiente apropriado que permita intervenções cirúrgicas em caso 
de reativação do quadro sangrante. Esvaziar gradativamente, de 50 a 100ml 
por vez, aguardar alguns minutos, avaliar sinais vitais e retirar sucessivamente 
mais 50-100ml.(1) Assim, evitar retirar o balão durante a noite, já que pode 
haver um sangramento incontrolável que necessite abordagem rápida e por 
equipe especializada. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANATOMIA VASCULAR DO ÚTERO
É importante que profissionais que abordam cirurgicamente a HPP conheçam a ir-
rigação vascular do útero. Utilizando-se esse critério, o útero pode ser dividido em 
duas áreas conhecidas como segmentos 1 (S1) e 2 (S2) (Figura 9).(29)
42
Figura 9. Irrigação vascular do útero - Segmentos 1 e 2(30)
O S1 refere-se à região do corpo e do fundo uterino, apresentando como 
fonte de irrigação sanguínea especialmente os ramos ascendentes da artéria uteri-
na. Já o S2 corresponde à região uterina inferior, cérvice, parte superior da vagina 
e paramétrios e apresenta como principal fonte de irrigação a artéria pudenda in-
terna e os vasos acessórios colaterais das artérias ilíacas interna, uterinas e vesicais 
inferiores. Deve-se ressaltar que sangramentos na região S2 podem determinar he-
matomas subperitoneais.(29)
SUTURAS HEMOSTÁTICAS 
As suturas hemostáticas referem-se às ligaduras vasculares e às suturas compres-
sivas. A taxa de sucesso desses procedimentos é semelhante à do uso do balão 
de tamponamento intrauterino na atonia uterina e na embolização de vasos ute-
rinos.(30) O sucesso das suturas hemostáticas está diretamente relacionado à área 
uterina em que ocorre o sangramento. As ligaduras vasculares e compressivas 
podem ser usadas simultaneamente.(29)
LIGADURAS VASCULARES
As ligaduras vasculares buscam reduzir o aporte sanguíneo para o útero a fim de 
minimizar a hemorragia, geralmente são feitas de maneira progressiva, iniciando-
-se com a ligadura das artérias e veias uterinas, depois das artérias ovarianas e das 
43
hipogástricas.(1,3) Essas técnicas podem ser utilizadas em associação com suturas 
compressivas, tais como B-Lynch e Hayman. A taxa de sucesso da ligadura das 
artérias uterinas no controle do sangramento que ocorre no segmento 1 encon-
tra-se em torno de 80-90%, semelhante à das outras ligaduras.(30) O quadro 4 
representaa eficácia da ligadura das artérias uterinas de acordo com o território 
vascular uterino.(31) 
Quadro 4. Ligaduras vasculares
TÉCNICA
SETOR 1
(CORPO UTERINO POR 
ATONIA UTERINA)
SETOR 1
(CORPO UTERINO POR 
ACRETISMO)
SETOR 2
(NO SEGMENTO 
INFERIOR DO ÚTERO, 
CÉRVICE E PARTE 
SUPERIOR VAGINA)
Ligadura bilateral de 
artérias uterinas
Excelente Boa Ruim ou ineficiente
Fonte: Adaptado de Palacios-Jaraquemada JM. Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 
cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(9):1036–42.(31)
A maioria dos protocolos de tratamento de hemorragia sugere laparoto-
mia para realizar a ligadura dos vasos uterinos e outras cirurgias após o parto 
vaginal, quando ocorre falha do tratamento medicamentoso e dos tratamentos 
adjuvantes.(3,4,32) No entanto, existe a possibilidade de realizar a ligadura das 
artérias e veias uterinas por via vaginal. Esse procedimento parece ter mais risco 
de lesões de trato urinário.(33,34) Cabe ressaltar que, perante uma paciente ins-
tável e grave, a melhor cirurgia é aquela em que a equipe responsável tem mais 
experiência.(1) 
SUTURAS COMPRESSIVAS
As suturas compressivas mais conhecidas são as suturas de B-Lynch, Hayman e Cho. 
São capazes de evitar a histerectomia em aproximadamente 90% dos casos, quan-
do o sangramento ocorre no segmento uterino 1.(30) As suturas de B-Lynch e Hay-
man são ineficientes nos sangramentos do segmento 2. A sutura de Cho é eficaz 
nessa região.(31) 
Um passo importante durante sua realização é realizar o teste de sucesso 
antes do início da sutura. Esse procedimento consiste na compressão uterina 
(simulando a compressão feita que a sutura faria), com avaliação concomitante 
da redução ou não do sangramento. As pacientes que mantêm sangramento 
importante com essa manobra não terão sucesso no procedimento e devem se-
guir a próxima etapa do tratamento cirúrgico, que usualmente é a histerectomia 
(Quadro 5).  
44
Quadro 5. Suturas compressivas
TÉCNICA
SETOR 1
(CORPO UTERINO POR 
ATONIA UTERINA)
SETOR 1
(CORPO UTERINO POR 
ACRETISMO)
SETOR 2
(NO SEGMENTO INFERIOR 
DO ÚTERO, CÉRVICE E PARTE 
SUPERIOR VAGINAL)
B-Lynch Excelente Boa Ruim ou ineficiente
Cho Boa Excelente Excelente
Hayman Excelente Boa Ruim ou ineficiente
Fonte: Adaptado de Palacios-Jaraquemada JM. Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 
cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(9):1036–42.(31)
Sutura de B-Lynch – técnica:(35)
1. Exteriorização do útero
2. Compressão bimanual (Prever o sucesso da sutura se o sangramento diminuir.) 
Histerotomia segmentar transversa (Se não estiver aberta, fazer.)
3. Fio polyglacaprone 25 em agulha manual cilíndrica de 70mm
4. Iniciar sutura: 
 - A agulha entra na parede anterior, 3 cm abaixo da histerotomia e 3 cm da 
margem lateral do útero (A), e sai 3 cm acima da borda da histerotomia e 
4 cm da borda lateral. 
 - O fio percorre o corpo uterino longitudinalmente, ficando a 3-4 cm do 
corno uterino direito e descendo na face posterior, também longitudinal-
mente, até o nível da histerotomia.
 - A agulha entra e sai transfixando a parede posterior aproximadamente 
3-4 cm. 
 - O fio percorre o corpo uterino longitudinalmente, ficando a 3-4 cm do 
corno uterino esquerdo e desce pela face anterior.
 - A agulha entra a 3 cm da borda superior da histerotomia e 4 cm da mar-
gem lateral esquerda do útero e sai a 3 cm da borda inferior da histeroto-
mia e 3 cm da margem lateral esquerda.
5. Sutura fechada com nó duplo, mantendo a compressão bimanual uteri-
na, deixando o útero o mais apertado possível. 
6. Histerorrafia 
45
Fonte: Garofalo M, Posner GD. Towel uterus model for uterine compression sutures technical skills training: a review of 
literature and development of a performance rubric. Cureus. 2018;10(6):2725.(36)
Figura 10. Sutura de B-Linch em simulador de tecido. O mesmo simulador 
pode ser feito utilizando-se uma meia fina recheada com algodão ou 
similares e pode ser utilizado para treinamento da equipe. Treinamentos 
com simuladores ajudam a prever possíveis dificuldades e melhorar 
habilidade cirúrgica
Sutura de Cho – técnica(35)
1. Exteriorização do útero
2. Compressão bimanual (Prever o sucesso da sutura se o sangramento diminuir.)
3. Agulha reta 
4. Realizar quadrados hemostáticos atravessando as paredes uterinas an-
terior e posterior (de serosa a serosa) de aproximadamente 3 centímetros de lado.
a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-
sa anterior até a posterior.
b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. 
c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura 
(Figura 11).
d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento.
46
Obs. – Os pontos podem ser feitos no segmento uterino e até no colo e terço 
superior da vagina, o que torna a sutura mais eficaz para sangramento do segmento 2. 
Figura 11. Sutura de B-Linch em simulador de tecido
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Os procedimentos de radiologia intervencionista usualmente estão reservados para 
os casos eletivos de abordagem da HPP, tais como programação de parto associado 
a acretismo placentário, justamente por necessitar de ambientes e equipe especiali-
zados. Nessas situações, tem-se preferido o uso de balões intraórticos nos casos de 
acretismo, em detrimento da embolização seletiva de vasos uterinos, já que é muito 
comum a presença de rede de vasos colaterais de origem vascular distinta daquela 
embolizada.(1)
TRATAMENTO EXTIRPATIVO
Histerectomia: é procedimento salvador quando realizado em momento oportuno 
e não deve ser postergada quando indicada. Contudo, não é realizada como proce-
dimento de primeira escolha, já que pode determinar perda adicional de sangue de 
aproximadamente 2 litros. A histerectomia subtotal permite o controle do sangra-
mento na maioria dos casos de HPP. A histerectomia total estaria indicada nos casos 
de sangramentos oriundos dos segmentos uterinos inferiores não alcançados pela 
abordagem subtotal.(1) 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS 
A Cirurgia de Controle de Danos (CCD) é uma estratégia de tratamento para pa-
cientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo 
e imediato das lesões, antes da depleção das reservas fisiológicas do indivíduo. O 
objetivo principal da CCD é corrigir a coagulopatia, o distúrbio ácido básico e com-
bater a hipotermia.(1,9,20)
47
A decisão de realizá-la deve ser tomada de forma oportuna, devido ao risco 
de aumento da morbidade.(9) É realizada em pacientes já histerectomizadas. Abaixo, 
os critérios de elegibilidade para optar-se pela cirurgia de controle de danos nessas 
pacientes (Quadro 6).
Quadro 6. Critérios de seleção para cirurgia de controle de danos ante e 
intraoperatório
Critérios de elegibilidade no pré-operatório Pressão arterial sistólica menor que 70mmHg
Temperatura corporal menor que 34 °C
Ph inferior a 7,1
Critérios de elegibilidade no intraoperatório Acidose metabólica com Ph menor que 7,3
Hipotermia persistente menor que 34 °C
Tempo cirúrgico superior a 90 minutos
Transfusão maciça - 6 unidades de hemácias nas primeiras 4 horas
Coagulopatia evidente – sangramento em lençol 
Fonte: Soruco C, editor. Hemorragia postparto: Donde estamos y hacia donde vamos? Ciudad de Mexico: Federación 
Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG); 2018.(9)
A correção cirúrgica definitiva usualmente ocorre de 2 a 5 dias após o proce-
dimento, quando a paciente já se encontra estável.(1)
CONDUTAS BASEADAS NA CAUSA BASE 
Após iniciado o tratamento inicial, é necessário o diagnóstico da causa da hemorragia. O 
ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics)(37) propõe um mnemônico com quatro “Ts”:
•	Tônus 
•	Trauma
•	Tecido 
•	Trombina
A maioria das hemorragias pós-parto (70%) ocorre por hipotonia ou atonia ute-
rina (Tonus). As demais ocorrem por Trauma (lacerações e lesões, hematomas, inversão 
uterina e rotura uterina)(20%); Tecido (retenção placentária ou acretismo placentário) 
(10%), e as coagulopatias/Trombina correspondem a menos de 1% dos casos.(37)
TÔNUS (ATONIA UTERINA)
Em casos de atonia, realizar imediatamente compressão uterina com uma mão intra-
vaginal (em punho) e outra abdominal, empurrando o útero contra a mão vaginal.(10,37)
Simultaneamente, iniciar os agentes uterotônicos (Tabela 2). A ocitocina é o 
medicamento de primeira escolha, mas deve-se atentar para o fato de que pacientes 
48
em trabalho de parto prolongado ou expostas a altas doses de ocitocina são menos 
responsivas a ela e, portanto, podem necessitar de medicação de segunda linha (deri-
vados de ergot e misoprostol) de forma mais precoce do que o habitual.(1,38) É impor-
tante, portanto, saber o tempo de ação das drogas uterotônicas para evitar atrasos no 
sequenciamento do tratamento da HPP por atonia. Não se deve confundir profilaxia 
com tratamento em função de doses e medicações diferentes (Figura 12).(1)
O ácido tranexâmico deve ser realizado de forma imediata, a partir do diag-
nóstico da hemorragia, não sendo necessário aguardar o efeito dos uterotônicos 
nos casos de atonia uterina. Seu uso não deve ser adiado, porém não se recomenda 
utilizar o ácido tranexâmico se transcorridas mais de 3 horas entre o diagnóstico de 
hemorragia e a primeira dose do medicamento. A eficácia de seu uso se reduz em 
10% a cada 15 minutos de atraso no seu uso.(1,7,39)  
Atonia Uterina
COMPRESSÃO UTERINA BIMANUAL
ÁCIDO TRANEXÂMICO
1 grama, EV lento, em 10 min.
Concomitantes
Melhora
SEM RESPOSTA
SEM RESPOSTA
SEM RESPOSTA
SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA
Melhora
OCITOCINA
5UI EV lento (3 min) seguido de
SF 0,9% - 500 ml
Ocitocina 20-40 UI
EV 250ml/h
Avaliar dose de
manutenção
SF 0,9% - 500ml
Ocitocina 20-40 UI
EV 125 ml/h
Avaliar dose de
manutenção
(1x) 0,2mg IM após 20’
e/ou
0,2mg IM de 4/4 hs
MÁXIMO 1gr/24 hs
(5 doses)
METILERGOMETRINA
(01 ampola - 0,2mg, IM)
Não utilizar em quadros hipertensivos
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
Se houver falha dos uterotônicos
LAPAROTOMIA
(Suturas compressivas/ligaduras vasculares/histerectomia/cirurgia de controle de danos)
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO
Associação com o Balão tamponamento
MISOPROSTOL
(800 μg - via retal)
Se não houver tempo para aguardar efeito, inseri-lo e avançar
Fonte: Adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico 
e tratamento da hemorragia. Brasília (DF): OPAS; 2018. 80 p. (1) 
Figura 12. Atonia uterina - fluxograma. 
49
TRAUMA 
Lacerações de trajeto devem ser rapidamente diagnosticadas e tratadas com he-
mostasia e sutura adequadas. Hematomas pequenos podem ser tratados com com-
pressas frias e observação. Hematomas maiores, ou quando há comprometimento 
de sinais vitais, devem ser explorados com adequada hemostasia e drenados se 
necessário.(1,10) A rotura uterina pode causar sangramento intraparto ou pós-parto, 
deve ser corrigida por laparotomia.(1,10) A inversão uterina é um evento raro (0,04 
dos partos) e deve ser corrigida rapidamente. Inicialmente pode ser feita a manobra 
de Taxe (recolocação manual) e, se não houver resultado, é necessária uma laparo-
tomia para correção cirúrgica. Em qualquer caso, é imprescindível o uso de ocitocina 
após a correção (Figura 13).(1,10) 
TRAUMA
Se hemorragia, iniciar imediatamente
ÁCIDO TRANEXÂMICO, 1 grama, EV infundido em 10 minutos
Sutura das lacerações 
Revisão colo uterino / cavidade vagina
Avaliar exploração cirúrgica:
toque vaginal/revisão cuidadosa 
pós-parto operatório 
Laparotomia
Revisar segmento após parto vaginal 
de paciente com cesariana anterior e HPP 
Manobra de Taxe 
Laparotomia/Balão de tamponamento
LACERAÇÕES
HEMATOMAS
ROTURA UTERINA 
INVERSÃO UTERINA
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento 
da hemorragia. Brasília (DF): OPAS; 2018. 80 p. (1)
Figura 13. Atendimento às lesões traumáticas obstétricas(1)
TECIDO
A retenção de tecido intrauterino (placenta, fragmentos de cotilédones, coágulos) 
pode impedir a contração uterina adequada. Por isso, a retenção de tecido e a 
atonia podem ser concomitantes. A média de tempo para expulsão placentária é 
de 9 minutos. O diagnóstico de retenção placentária é feito quando não ocorre a 
50
dequitação fisiológica após 30 minutos do parto. Em casos de retenção placentária, 
considerar extração manual da placenta com analgesia adequada.(1,10)
Após cada parto, a placenta deve ser cuidadosamente examinada, para diag-
nosticar sua integridade. Se houver suspeita de retenção de cotilédones deve ser 
realizada curetagem.(1,10)
Cuidado deve ser tomado se houver fatores de risco para acretismo placen-
tário (cesarianas ou outras cirurgias prévias, placenta prévia, história de acretismo 
placentário em gestação anterior, idade materna avançada, multiparidade). Ou se, 
na tentativa de extração manual da placenta, o plano de clivagem não for facilmen-
te detectado. Em caso de suspeita de acretismo, não deve ser realizada a extração 
manual da placenta.(1,10) 
TECIDO
Se hemorragia, iniciar imediatamente
Ácido tranexâmico, 1 g, EV em 10 minutos
DEQUITAÇÃO
PROLONGADA
30-45 min. sem
sangramento
RESTOS PÓS-DEQUITAÇÃO ACRETISMO
PLACENTÁRIO
EXTRAÇÃO MANUAL 
PLACENTA
(Se, sem plano de clivagem, não
insistir: risco de ACRETISMO e 
hemorragia grave.)
Não tentar remover
placenta (nem parcial)
CURETAGEM
CURETAGEM
Histerectomia com
placenta in situ ou
conduta conservadora
Figura 14. Atendimento às retenções placentárias(1)
TROMBINA
Alterações de coagulação devem ser aventadas em partos com sangramento que 
não respondem às medidas convencionais e/ou com outras alterações de coagu-
lação visíveis e/ou sem outra causa diagnosticável.(40) Avaliar as coagulopatias com 
contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, 
níveis de fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e dosagem de d dímero.
(1,40) A correção deve ser realizada com hemocomponentes e hemoderivados. Medi-
das contemporizadoras podem ser necessárias nesses casos (Figura 15). 
51
TROMBINA
Se hemorragia, iniciar imediatamente
ÁCIDO TRANEXÂMICO, 1 grama, EV infundido em 10 minutos
História prévia de de�ciências especí�cas,
(ex.: Doença de Von Willebrand); uso de 
anticoagulantes; sangramento excessivo
 intraoperatório (CIVD ), plaquetopenia, 
hipo�brinogenemia
CH, PFC, plaquetas, crioprecipitado, 
fator VIIa ativado, desmopressina, 
protamina, dentre outros
Traje antichoque não pneumático
Cirurgia: cuidado com essa opção 
Damage Control, se CIVD intraoperatório
 DIAGNÓSTICO
TRATAMENTOS ESPECÍFICO
+
TRANSFUSÃO
TRATAMENTO ADJUVANTE 
Figura 15. Atendimento aos distúrbios de coagulação(1) 
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56
CAPÍTULO 4
HEMOTERAPIA NA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Rodolfo de Carvalho Pacagnella1
Anderson Borovac-Pinheiro1
Erich Vinícius de Paula2
Mariana Munari Magnus3
¹Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual 
de Campinas, Campinas, Brasil. 
2Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de 
Campinas, Campinas, Brasil. 
3Hemocentro de Campinas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade materna 
no mundo. Complicações obstétricas como atonia uterina, descolamento de pla-
centa e acretismo placentário são fatores de risco para sua ocorrência, levando a 
sangramento intenso e a coagulopatia de consumo.(1)
Com o objetivo de reduzir a mortalidade desses casos, deve-se identificar 
precocemente a ocorrência de fatores de risco para hemorragia e estabelecer um 
protocolo efetivo de tratamento com suporte transfusional adequado.
DEFINIÇÃO
Apesar de não haver consenso, a definição mais aceita é um sangramento acima de 
500ml após o parto.(2) Classicamente, a HPP é dividida em primária, quando ocorre 
em até 24 horas após o parto, e em secundária, quando ocorre após as primeiras 24 
horas e em até 12 semanas após o parto.(3) Pela Organização Mundial da Saúde, a 
HPP grave é definida como uma perda de sangue visualmente estimada em mais de 
1000ml nas primeiras 24 horas após o parto.(4) Outros protocolos levam em conta, 
para definição de gravidade, não apenas o volume de sangramento estimado, mas 
Como citar:
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A, Paula EV, Magnus MM. Hemoterapia na hemorragia pós-parto.In: Hemorragia 
pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap.4. (Série 
Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
57
também a necessidade de transfusão sanguínea, a ocorrência de sinais clínicos de 
choque ou evidência laboratorial de coagulopatia.(5-7) 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
Durante a gestação, ocorrem aumento da volemia plasmática, vasodilatação peri-
férica e aumento do débito cardíaco.(8,9) Dessa forma, sintomas como hipotensão e 
taquicardia costumam ser mais tardios em gestantes que apresentam choque hipo-
volêmico por sangramento.(10)
Além disso, a gravidez está associada a um estado de hipercoagulabili-
dade. Observamos um aumento da atividade pró-coagulante, com elevação da 
concentração dos fatores V, VII, VIII, IX, X e XII, além do fator de Von Willebrand 
e do fibrinogênio, e uma diminuição dos fatores endógenos com atividade an-
ticoagulante, com menor atividade da alfa 1 antitripsina, da proteína S e maior 
resistência à proteína C ativada. A concentração de fibrinogênio aumenta gra-
dativamente com o avanço da gestação e, no 3° trimestre, observamos con-
centrações mais altas (350-650mg/dl) próximas ao dobro das encontradas em 
mulheres não grávidas (200-400mg/dl).(1) Dessa forma, pesquisas recentes têm 
focado nas alterações maternas da coagulação durante a HPP, sendo descrito 
que em pacientes com HPP, dosagens inferiores de fibrinogênio ( 1-2mL/kg/h; 
•	hidratar com cristaloides: 2 litros de cristaloides infundidos rapidamente, en-
quanto 1,5 litro é administrado durante a espera pelos resultados de exames 
e pela chegada de sangue compatível; 
•	administrar ácido tranexâmico na dose 1g, endovenoso, com até 3 horas do parto.
2-SUPORTE TRANSFUSIONAL
O objetivo da terapia transfusional é repor a perda volêmica, garantir a oxigenação 
tecidual e tratar a coagulopatia.(11) A necessidade de suporte transfusional é pouco 
frequente na HPP, ocorrendo em apenas 0,9% a 2% dos casos.(7,12-19) 
i. Indicação de transfusões na HPP
Na maioria dos casos de HPP, a transfusão isolada de concentrados de hemácias 
com base em parâmetros clínicos é suficiente.(20) Os critérios para a indicação dessas 
transfusões não diferem daqueles utilizados em outros contextos clínicos, devendo 
levar em conta a repercussão clínica do sangramento, os valores de Hb/Ht, a presen-
ça de comorbidades, entre outros. Cada unidade de CH deve elevar a hemoglobina 
em 1g/dl e o hemotócrito em 3% em um adulto de 70 kg.
No entanto, o grande desafio do manejo transfusional da paciente com HPP 
é conseguir diagnosticar precocemente aquelas pacientes que necessitarão de um 
protocolo de transfusão maciça.
59
Uma vez que os exames laboratoriais não refletem a perda aguda de sangue, 
os sinais clínicos são importantes para definir a necessidade de transfusão de com-
ponentes sanguíneos. A instabilidade hemodinâmica pode indicar a presença de um 
local ativo de sangramento e pode exigir transfusões de sangue. Alguns sinais clí-
nicos e volume de perda de sangue que podem ajudar a desencadear intervenções 
são apresentados na tabela 1.
Tabela 1. Sinais clínicos e volume de perda de sangue e consideração de 
hemotransfusão
SINAIS CLÍNICOS 
VOLUME ESTIMADO 
DE PERDA DE 
SANGUE (ML)
DECISÃO CLÍNICA DE HEMOTRANSFUSÃO
Normais 500 Observação mais estrita
FC >100 e IC > 1 >500 Considerar transfusão
FC 1,4 >500 Considerar sobre iniciar protocolo de transfusão maciça
IC >1,7 >500 Iniciar protocolo de transfusão maciça
FC – Frequência Cardíaca; IC – Índice de Choque (FC/Pressão arterial sistólica)
Conforme necessário, devem-se corrigir os parâmetros de coagulação segun-
do a tabela 2.
Tabela 2. Composição dos hemoderivados e seus efeitos clínicos
PRODUTO
VOLUME 
(ML)
COMPONENTES EFEITOS DOSE/ALVO
Concentrado de 
Hemáceas (CH)
240
Glóbulos vermelhos, 
glóbulos brancos, 
plasma
Eleva a Hb em 1g/dl e o 
hemotócrito em 3% em 
um adulto de 70 kg
Conforme avaliação 
clínica, Hb>8 d/dL
Plasma Fresco 
Congelado (PFC)
250
Fibrinogênio, 
antitrombina III, fatores 
V e VIII
Aumento de 10mg/dL 
no fibrinogênio
10 a 20ml/kg de peso 
corporal; manter INR 
≤ 1,5.
Criopreciptado 40
Fibrinogênio, fatores 
VIII e XIII, fator de von 
Willebrand
Aumento de 10mg/dL 
no fibrinogênio
1 unidade/10 kg peso; 
manter fibrinogênio 
acima 150mg/dl.
Plaquetas 50
Plaquetas, glóbulos 
vermelhos, glóbulos 
brancos, plasma
Aumento de 5.000 
a 10.000/mm3 na 
contagem de plaquetas
1 unidade CP/10 kg de 
peso; manter plaquetas 
acima 50.000/mm3. 
ii. Transfusão maciça na HPP
Os escores preditivos de transfusão maciça utilizados para o trauma não estão va-
lidados para gestantes, e sinais clínicos, como hipotensão e taquicardia, podem 
ser mais tardios nesta população. Nesse contexto, os fatores que podem indicar a 
necessidade da adoção de um protocolo de transfusão maciça são mostrados no 
quadro 1.
60
Quadro 1. Critérios para iniciar protocolo de transfusão maciça em HPP
Presença de qualquer um dos critérios abaixo
- Reposição volêmica superior a 50% da volemia nas primeiras 2 horas
- Queda da hemoglobina > 4g/dl na vigência do sangramento
- Transfusão ≥ 4u CH na vigência do sangramento
- Instabilidade hemodinâmica na vigência de sangramento
- Coagulopatia laboratorial
Os protocolos de transfusão maciça atuais foram desenvolvidos focando pa-
cientes com hemorragia associada ao trauma, havendo poucos estudos específicos 
para o tratamento da HPP.(21) Entretanto, pacientes traumatizados são diferentes 
dos pacientes obstétricos, primeiramente por serem, na maioria das vezes, do sexo 
masculino e pela presença de diferenças relevantes no mecanismo do sangramento 
e da coagulopatia, nos dois cenários, o que torna arriscada a simples transposição 
de estratégias transfusionais aplicadas no trauma para o tratamento da HPP.(1) 
iii. Protocolo de transfusão maciça
Os protocolos de transfusão maciça foram inicialmente estabelecidos para atendi-
mento de soldados feridos em guerra, consistindo na utilização mais precoce do 
Plasma Fresco Congelado (PFC) em pacientes com choque hemorrágico secundário 
ao trauma. Tradicionalmente a ressuscitação volêmica era feita com cristaloides e 
CH, sendo a reposição com PFC indicada mais tardiamente, apenas após a utilização 
de 10 unidades de CH, presença de RNI elevado ou sangramento difuso evidente. 
Como a maioria desses pacientes já apresentava coagulopatia, acidose e hipotermia 
no momento inicial,a proposta de infusão precoce do PFC tinha como racional a 
prevenção da maior deterioração da coagulopatia.(22) 
A partir disso, foram criados os protocolos baseados em razões fixas de PFC: 
Concentrado de Plaquetas (CP): CH, buscando uma proporção que beneficiasse a 
hemostasia, mas que mantivesse um hematócrito adequado. Diversas razões de PFC: 
CH foram testadas.(22) Entretanto, a maioria dos estudos que analisaram a utilização 
de transfusão em razões fixas é retrospectiva, apresentando um viés de seleção, uma 
vez que muitos desses pacientes foram transfundidos na maneira tradicional, rece-
bendo PFC mais tardiamente. Assim, aqueles que ao final receberam razões mais pró-
ximas de 1:1 foram aqueles que sobreviveram tempo suficiente para receber o PFC. 
As evidências são controversas e não existem estudos randomizados que comparem a 
estratégia convencional com a transfusão baseada em razões fixas.(22-24) 
Um fator que vem se mostrando crucial no desfecho desses pacientes é a admi-
nistração precoce do PFC, independentemente da razão entre os hemocomponentes 
61
transfundidos. Atrasos na administração de CH e PFC têm demonstrado correlação 
com maior tempo para atingir hemostasia adequada e com aumento da mortalidade.(23) 
Dessa forma, as recomendações deste protocolo para pacientes com HPP 
com indicação de transfusão maciça (critérios no quadro 1) envolvem o uso de an-
tifibrinolíticos, a transfusão precoce de CH e PFC, podendo ser considerada a 
transfusão em razões fixas na relação 1:1, o uso de crioprecipitado e plaque-
tas de acordo com gatilhos específicos e a correção de distúrbios metabólicos 
(Quadro 2) (Figura 1).(19,25-27)
Quadro 2. Procedimentos de transfusão maciça em HPP
· Solicitar transfusão de CH precocemente e conforme avaliação clínica.
· Considerar PFC na dose de 10 a 20ml/kg de peso corporal.
· Transfundir criopreciptado, 1 unidade/10 kg de peso corporal com objetivo de manter fibrinogênio acima 
150mg/dl.
· Transfundir 1 unidade CP/10 kg de peso corporal com objetivo de manter plaquetas acima 50.000/mm3.
· Corrigir a acidose metabólica, a hipotermia e a hipocalcemia frequentemente presentes nestas pacientes 
decorrentes do choque e do alto volume transfusional, garantindo o tratamento adequado da coagulopatia.
Regra do 1
HPP
grave
Critérios de
gravidade?
Protocolos de
transfusão maciça
Iniciar transfusão precoce de
CH e PFC na proporção 1:1
CH
PFC PLQ
CRIOEleva a Hb em 1g/dl e o hemotócrito
em 3% em um adulto de 70 kg
1 unidade/10 kg de peso - manter
�brinogênio acima 150 mg/dl
Objetivos/Metas terapêuticas
Hb > 8g/dl
Fibrinogênio 150-200 mg/dl
Plaquetas > 50.000
TP (INR) ≤ 1,51 unidade CP/10 kg de peso - manter
plaquetas acima 50.000/mm3
10 a 20 ml/kg de peso
CH - Concentrado de Hemácias
PFC - Plasma Fresco Congelado
Indicar transfusão de acordo
com gatilhos especí�cos
• Administrar ácido tranexâmico (1g ev)
• Solicitar transfusão de CH precocemente
• Corrigir acidose metabólica, hipotermia e
 hipocalcemia.
• Transfusão ≥ 4u CH
• Reposição volêmica superior a 50% da volemia 2 horas
• Instabilidade hemodinâmica
• Coagulopatia laboratorial
• Queda hemoglobina > 4g/dl
Sangramento ≥ 1000 ml
OU
Frequência cardíaca > 100
E
Índice de Choque ≥ 1
PQT - Plaquetas
CRIO - Crioprecipitado
Figura 1. Fluxograma para transfusão maciça na HPP
62
iv. Seguimento pós-tratamento
Considerando que a gestação é um estado de hipercoagulabilidade, existe aumen-
to do risco tromboembólico no puerpério. Pacientes que receberam altos volumes 
transfusionais e antifibrinolíticos apresentam redução da fibrinólise com elevação 
deste risco. Assim, mesmo após um episódio de HPP, tendo alcançado o controle 
dela, deve-se adotar medidas de prevenção de trombose, como meias elásticas, 
deambulação precoce e considerar a utilização heparina profilática.(28) 
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with thromboelastography, laboratory analyses or both? Int J Obstet Anesth. 
2014;23(1):10–7.
65
CAPÍTULO 5
MANEJO PÓS-EVENTO AGUDO
Carla Betina Andreucci Polido¹
Marcelo Guimarães Rodrigues² 
¹Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, Brasil.
²Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR, Brasil.
Após estabilização clínica da paciente que teve um episódio agudo de hemorragia 
pós-parto, é essencial que a equipe multiprofissional mantenha vigilância rigorosa 
sobre a evolução do quadro. Em alguns casos, novos episódios agudos de san-
gramento clinicamente significativo podem acontecer nas primeiras vinte e quatro 
horas após o quadro inicial. Além disso, pode ser necessária a manutenção da res-
suscitação hemodinâmica de pacientes que apresentaram o quadro agudo de he-
morragia. A manutenção do tônus uterino por meio de medicamentos e o controle 
do balanço hídrico e da hematimetria da paciente são fundamentais nesse período. 
É possível também que novos procedimentos clínicos ou cirúrgicos sejam necessá-
rios, caso a estabilização hemodinâmica da paciente seja alterada.(1-4)
COMPLICAÇÕES
A morte materna é uma complicação associada à hemorragia pós-parto, com incidência 
muito variada. Em países de alta renda, a morte materna por hemorragia é muito rara, va-
riando de menos de 1% a no máximo 2% dos casos, enquanto, em países de baixa renda, 
pode alcançar até 25% dos casos. Como dito anteriormente, a morte e a morbidade gra-
ve incluindo near miss materno estão diretamente relacionados ao acesso e à qualidade 
dos serviços de saúde locais. A maioria dos casos de morte após episódio hemorrágico é 
consequente das complicações do choque hemorrágico e/ou do seu manejo.(1,5)
O choque hipovolêmico leva com frequência à falência orgânica, em especial 
à necrose tubular aguda e insuficiência renal aguda, com eventual necessidade de 
Como citar:
Andreucci CB, Rodrigues MG. Manejo pós-evento agudo. In: Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap. 5. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/
Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
66
terapia de substituição renal (hemodiálise). É preciso que a função renal e o balanço 
hídrico de mulheres que apresentaram hemorragia pós-parto sejam monitorados 
de forma sistemática. No entanto, reposições volêmicas intempestivas e balanço 
hídrico positivo persistente podem levar ao agravamento da disfunção orgânica e 
associar o risco de coagulopatia.(1,5)
Cerca de 4% dos casos evoluem com algum grau de falência renal, sen-
do possível também a ocorrência de insuficiência cardíaca, respiratória e hepática, 
agregando os riscos de complicações inerentes à ventilação mecânica, uso de droga 
vasoativa, monitorização hemodinâmica invasiva, entre outros. Raramente, o hipo-
pituitarismo por isquemia hipofisária pode levar à Síndrome de Sheehan de mani-
festação aguda ou subaguda.(5-7) 
A transfusão de hemoderivados pode ser necessária em mais de 50% dos 
casos de hemorragia pós-parto e também pode levar a complicações imediatas e 
em longo prazo, como reações transfusionais, infecção, distúrbios hidroeletrolíticos, 
aloimunização e sobrecarga de volume sistêmico.(1) 
Complicações cirúrgicas incluem necessidade de histerectomia, com prejuízo 
ao planejamento reprodutivo das mulheres, possíveis lesões de órgãos adjacentes 
durante procedimento cirúrgico, risco de infecções e tromboembolismo (trombose 
venosa profunda, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio).(5-7)
Diversos graus de anemia ferropriva podem ser observados após um episódio 
agudo de hemorragia pós-parto, levando à necessidade de tratamentos prolonga-
dos com reposição de ferro e folato, comumente associados a desconfortos abdo-
minais e difícil adesão ao tratamento prolongado.
MONITORIZAÇÃO CLÍNICA
Resolvido o quadro agudo de hemorragia pós-parto, é essencial que a observação clínica 
das pacientes seja realizada em enfermaria de cuidados semi-intensivos ou intensivos. 
Na impossibilidade de maior vigilância em setor específico, recomenda-se que a equipe 
multiprofissional seja deslocada para atendimento preferencial dessas mulheres e/ou que 
estas permaneçam dentro do centro obstétrico/cirúrgico até que seja afastada a situação 
crítica. A transferência para alojamento conjunto ou enfermaria de cuidados mínimos 
pode resultar em atraso de diagnóstico e manejo de complicações associadas ao quadro 
e que podem se manifestar nas primeiras vinte e quatro horas após o quadro agudo.(6)
67
O acesso venoso duplo deve ser mantido por até vinte e quatro horas, após o 
quadro agudo de hemorragia. O balanço hídrico deve ser realizado por meio da mo-
nitorização de infusão total de volume (incluindo hemoderivados) e débito urinário. 
A ocitocina endovenosa pode ser mantida até vinte e quatro horas, com velocidade 
de infusão de 150ml/hora e adequação de oferta de volume de acordo com balanço 
hídrico. A hipotermia deve ser evitada por meio de administração de soro aquecido 
(exceção para soro de diluição da ocitocina) e cobertores/mantas térmicas. Pode ser 
necessária a manutenção da oxigenioterapia em máscara, de 8 a 10 L/minuto.(1,3)
Para reavaliação longitudinal das mulheres que apresentaram hemorragia 
pós-parto, sugerimos a realização do índice de choque (IC= FC/PAS) de uma a 4 ho-
ras após evento agudo. O IC > 0,9 indica possível necessidade de hemotransfusão.(1)
SEGUIMENTO LABORATORIAL 
Não há consenso sobre solicitação de exames laboratoriais e ressalta-se que o qua-
dro clínico deve ser o maior norteador das condutas terapêuticas. Mesmo assim, re-
comendamos a avaliação de hemograma, função renal, ionograma, coagulograma, 
fibrinogênio (esses últimos podem nortear a reposição de hemoderivados específi-
cos, como plasma). Em casos mais graves com instabilidade hemodinâmica inicial, 
sugerimos também a dosagem de lactato e a realização de gasometria arterial.(1,3)
REFERÊNCIAS
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para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília (DF): 
OPAS; 2018. 80 p.
2. Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, El-Refaey H, England A, Federici AB, 
et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an 
international expert panel. Transfusion. 2014;54(7):1756–68.
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68
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placebo controlled trial. Trials. 2010;11(1):40.
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7.Shakur H, Roberts I, Fawole B, Chaudhri R, El-Sheikh M, Akintan A, et al.; 
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mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum 
haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105–16.
69
CAPÍTULO 6
AVALIAÇÃO COMPARATIVA - CARBETOCINA 
VS OCITOCINA (EFICÁCIA)
Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad¹
Marcelo Guimarães Rodrigues²
¹Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos, SP, 
Brasil.
²Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
A ocitocina é a droga uterotônica de primeira eleição descrita nos principais protoco-
los e recomendações para a prevenção e manejo de hemorragia pós-parto, especial-
mente por sua comprovada eficácia clínica, poucos efeitos colaterais, baixo custo e 
ampla disponibilidade mundial.(1,2) No entanto, sua qualidade e efetividade podem ser 
comprometidas em locais com escassez de recursos para acondicionamento adequa-
do, considerando que a medicação é termossensível e necessita refrigeração durante 
todo seu processo de produção e estocagem para que mantenha sua estabilidade 
farmacológica (temperatura entre 2°C e 8°C para garantir sua eficácia).(3,4) Além disso, 
locais de baixa renda podem apresentar dificuldades adicionais com relação à quali-
dade da medicação produzida e falta de pessoal treinado para a administração da 
medicação pelas vias recomendadas.(5)
Ainda, os demais uterotônicos, como derivados do ergot e misoprostol, tam-
bém estão susceptíveis a degradação pelo calor, luz ou umidade e necessitam do se-
guimento de criteriosos processos de qualidade de armazenamento para manutenção 
da eficiência.(6,7) Nesse sentido, alguns estudos estão sendo realizados para avaliar a 
produção de alternativas termoestáveis e de administração não parenteral, tanto para 
a ocitocina como para análogos, com a devida comparação de eficácia para preven-
ção e manejo da hemorragia pós-parto, especialmente considerando as limitações de 
alguns cenários de baixa e média renda.(8,9) Como exemplo, estão os estudos com uso 
da carbetocina para prevenção da HPP em comparação com a ocitocina.(10,11)
Como citar:
Haddad SM, Rodrigues MG. Avaliação comparativa - carbetocina vs ocitocina (eficácia). In: Hemorragia pós-parto. São 
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap. 6. (Série Orientações e 
Recomendações FEBRASGO, no.1/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
70
COMPARAÇÃO DE EFETIVIDADE
A carbetocina é um uterotônico agonista da ocitocina, com meia vida maior e formu-
lação termoestável. Em comparação com a ocitocina, a carbetocina induz uma respos-
ta uterina prolongada, quando administrada no pós-parto, em termos de amplitude 
e frequência de contrações. A vantagem potencial da administração intramuscular da 
carbetocina sobre a ocitocina seria a sua duração de ação mais longa.(12)
Estudos comparando o uso da carbetocina com outros uterotônicos, apesar 
de demonstrarem resultados promissores com relação à prevenção de HPP e ao 
uso de medicações adicionais, especialmente após parto cesárea, apontam para a 
necessidade de mais evidências que suportem as mudanças nas recomendações.
Em 2007, uma revisão sistemática(13) foi realizada para avaliar a efetividade 
do uso da carbetocina em comparação com a ocitocina para a prevenção de HPP . 
Essa revisão compilou dados de 4 estudos, três relativos ao uso após parto cesárea 
e um após parto vaginal. O uso de carbetocina resultou em uma redução estatisti-
camente significativa na necessidade de agente uterotônico terapêutico adicional 
(risco relativo (RR) 0,44, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,25 a 0,78) em com-
paração com a ocitocina, para aquelas mulheres que foram submetidas a cesariana, 
mas não para parto vaginal. 
A carbetocina também esteve associada à redução da necessidade de mas-
sagem uterina tanto no parto por cesariana quanto no parto vaginal (RR 0,38, IC 
95% 0,18 a 0,80; RR 0,70, IC 95% 0,51 a 0,94, respectivamente). No entanto, 
esse desfecho foi documentado apenas em um estudo sobre parto cesáreo e no 
único estudo sobre parto vaginal. Os dados agrupados dos ensaios não revelaram 
diferenças estatisticamente significativas em termos dos efeitos adversos entre a 
carbetocina e a ocitocina.
Outras revisões sistemáticas(14,16) foram realizadas para avaliar o uso da carbe-
tocina na prevenção de HPP em comparação com a ocitocina e demais uterotônicos. 
Apesar de os resultados dos estudos incluídos demonstrarem efeitos positivos da 
carbetocina para redução da perda sanguínea, HPP, necessidade de uterotônicos 
adicionais e duração do terceiro período do trabalho de parto, os estudos incluídos 
apresentam heterogeneidade em termos de via de administração, dose das medi-
cações e via de parto. 
De maneira geral, para as mulheres que se submeteram à cesariana, a car-
betocina resultou em uma redução estatisticamente significativa na necessidade de 
71
uterotônicos terapêuticos adicionais em comparação com a ocitocina, mas não hou-
ve diferença na incidência de hemorragia pós-parto. Ainda, esteve associada a um 
número significativamente menor de efeitos adversos.(14) 
No entanto, as conclusões apontaram que mais pesquisas são necessárias 
para analisar custo/ efetividade e superioridade da carbetocina como um agente 
uterotônico de eleição na prevenção e manejo da HPP.
ANÁLISE DE NÃO INFERIORIDADE
Tendo em vista os estudos realizados para a comparação da efetividade da carbe-
tocina como agente uterotônico para prevenção de HPP e os resultados obtidos, 
a Organização Mundial de Saúde participou de um estudo internacional, rando-
mizado, duplo-cego, controlado, de não inferioridade, comparando carbetocina 
termoestável com ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto em mulheres 
que tiveram parto via vaginal em 23 hospitais, em 10 países, entre julho de 2015 
e janeiro de 2018.(17)
Os objetivos primários foram avaliar a não inferioridade da carbetocina está-
vel à temperatura ambiente (100μg intramuscular) versus ocitocina (10UI intramus-
cular) na prevenção da HPP e HPP grave após o parto vaginal. Os desfechos primá-
rios foram perda sangüínea ≥ 500mL ou o uso de uterotônicos adicionais (endpoint 
composto requerido pelas autoridades regulatórias de medicamentos) e perda de 
sangue ≥ 1000mL.
As mulheres que esperavam ter parto vaginal e que tiveram gestação única e 
dilatação cervical de 6 cm ou menos eram elegíveis. As mulheres não eram elegíveis 
se estivessem em estágio avançado de trabalho de parto (dilatação cervical > 6 cm), 
estivessem incapacitadas de fornecer consentimento informado, referissem alergias 
a carbetocina, homólogos de ocitocina ou excipientes, ou tivessem um distúrbio 
cardiovascular, hepático ou renal grave e epilepsia.
As mulheres foram submetidas a randomização quando o parto vaginal era 
iminente e foram aleatoriamente designadas para receber uma única injeção intra-
muscular de carbetocina termo- estável na dose de 100μg ou ocitocina na dose de 
10UI. Imediatamente após o nascimento do bebê, o medicamento foi administrado, 
e o manejo do terceiro período do trabalho de parto foi realizado conforme reco-
mendado nas diretrizes da OMS.
72
Uma vez o cordão umbilical clampeado e cortado, um lençol de plástico para 
coleta de sangue foi colocado sob a mulher. O sangue foi coletado por 1 hora ou 
por 2 horas se o sangramento continuasse por mais de 1 hora. Após o sangue foi 
pesado por uma balança digital, com o peso registrado em gramas e depois conver-
tido em volume (mililitros).
O estudo incluiu 29.645 mulheres em 10 países. As características no início 
do estudo e os desfechos do nascimento foram semelhantes nos dois grupos. Como 
resultados primários, a perda de sangue de pelo menos 500ml ou o uso de agentes 
uterotônicos adicionais ocorreu em 14,5% das mulheresno grupo carbetocina e 
em 14,4% daquelas no grupo ocitocina (RR, 1,01; IC 95%, 0,95 a 1,06; IC95% 
ajustado para comparações múltiplas, devido a dois desfechos primários, 0,94 a 
1,07; Ppo-
rém, com potenciais sequelas orgânicas e emocionais. Os quadros graves de hemor-
ragia podem levar a situações adicionais de risco, como necessidade de transfusão 
de hemoderivados, internações prolongadas e em unidades de terapia intensiva, 
procedimentos invasivos e cirurgias de emergência, incluindo histerectomia, que 
configuram quadros de morbidade materna grave ou near miss materno.(4,5)
A hemorragia pós-parto não é um diagnóstico em si, mas a consequência de 
uma condição subjacente que merece investigação criteriosa e pronto atendimento. 
A atonia uterina é a principal causa subjacente de HPP e, apesar de existirem fatores 
de risco identificáveis para a ocorrência dessa alteração, a maioria dos casos ocorre 
sem risco prévio, demonstrando que a habilidade da equipe em prevenir, reconhecer 
e tratar a HPP é o principal elemento para evitar os casos graves e óbitos.(6-8) 
Como citar:
 Haddad SM, Polido CB. Introdução. In: Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/Comissão Nacional 
Especializada em Urgências Obstétricas).
2
Neste sentido, considerando que a quantidade de sangramento uterino no 
pós-parto pode ser vultosa em curto tempo, faz parte das estratégias de ação que 
os profissionais permaneçam à beira do leito até que a situação seja estabilizada e 
persigam a causa da hemorragia enquanto instituem o tratamento da perda volê-
mica. Ainda, a organização do sistema de saúde como um todo apresenta papel de 
extrema relevância nesta cadeia de cuidados, tanto inter quanto intra equipamentos 
de saúde.(6,8)
As barreiras ao acesso a um cuidado adequado iniciam-se antes mesmo da ges-
tação e se propagam por toda a gravidez e pós-parto, por meio de falhas relacionadas 
à educação sexual e reprodutiva das mulheres, aos atrasos na aquisição de métodos 
contraceptivos efetivos, ao acompanhamento pré-natal qualificado, à estratificação de 
risco gestacional, ao referenciamento para parto em local adequado à complexidade de 
risco da mulher, além de problemas na provisão do cuidado intra-parto, principalmente 
no que se refere ao manejo ativo do terceiro período e pronto diagnóstico e tratamento 
de casos confirmados ou suspeitos de hemorragia instalada.(6-9)
O diagnóstico adequado das condições iniciais dos quadros de hemorragia, o 
adequado e rápido manejo clínico/farmacológico/cirúrgico e a disponibilidade de re-
cursos terapêuticos e de equipamentos de saúde são elementos efetivos para evitar 
a maioria absoluta dos casos de morte materna por hemorragia. Nesse sentido, toda 
a equipe de profissionais que prestam assistência à saúde, sejam enfermeiros, médi-
cos obstetras, anestesistas, técnicos de enfermagem, entre outros, precisa reconhe-
cer qualquer episódio de sangramento durante a gestação e pós-parto como um 
sinal clínico que deve ser valorizado e que demanda extrema vigilância e cuidado.
Estratégias amplas e integradas são necessárias para que as barreiras sejam 
superadas, como adequada comunicação entre serviços, referenciamento oportuno 
mediado por central de regulação de vagas (tanto para casos de risco quanto para 
tratamento de emergência de situações instaladas), sincronia e homogeneidade de 
ações entre equipe de assistência, banco de sangue e laboratório, definição de pro-
tocolos validados para sequenciamento de ações, fluxos e auditorias institucionais, 
protocolo de transfusão maciça para obstetrícia, treinamento de equipes, ações de 
educação que envolvam a sociedade, além da garantia de direitos básicos sexuais e 
reprodutivos para as mulheres.
Dada a relevância do tema e as dificuldades já identificadas, sociedades de 
classe e organizações não governamentais têm se mobilizado para a instituição de 
estratégias para redução das mortes maternas, em especial decorrentes da HPP. 
3
Como exemplo, a estratégia Zero Mortes Maternas por Hemorragia nas Américas é 
um projeto da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) /Organização Mundial 
da Saúde (OMS) e do Centro Latino-Americano de Perinatologia, Saúde Reprodutiva 
e Mulheres (CLAP) dedicado à prevenção da hemorragia obstétrica.(9) 
Essa iniciativa visa fortalecer os sistemas de saúde, eliminar as barreiras ao 
acesso aos cuidados de saúde, qualificar os profissionais de saúde para lidar com a 
hemorragia obstétrica e garantir a disponibilidade dos suprimentos e equipamentos 
necessários para lidar com formas graves de hemorragia pós-parto. Também procu-
ra capacitar as mulheres, para que possam reconhecer plenamente os seus direitos e 
preferências. A iniciativa tem o objetivo adicional de mobilizar os governos, a socie-
dade civil e as comunidades para o problema da HPP e atualmente possui parceria 
com o Ministério da Saúde do Brasil e a FEBRASGO, atuando em estados prioritários 
brasileiros desde 2016.
REFERÊNCIAS
1. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, et al. Global causes 
of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-
33. 
2. World Health Organization (WHO). Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: 
estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations 
Population Division. Geneva: WHO; 2015. 
3. Lombaard H, Pattinson RC. Common errors and remedies in managing 
postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):317-26. 
4. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, et al. 
Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the 
WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional 
study. Lancet. 2013;381(9879):1747-55. 
5. Rocha Filho EA, Costa ML, Cecatti JG, Parpinelli MA, Haddad SM, Pacagnella 
RC, et al. Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Study 
Group. Severe maternal morbidity and near miss due to postpartum hemorrhage in 
a national multicenter surveillance study. Int J Gynaecol Obstet. 2015;128(2):131-6.
4
6. Clark SL, Hankins GD. Preventing maternal death: 10 clinical diamonds. Obstet 
Gynecol. 2012;119(2 Pt 1):360-4.
7. Organização Panamericana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para 
prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília (DF): OPAS; 
2018. 80 p.
8. World Health Organization (WHO). Recommendations for the prevention and 
treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012. 
9. Osanan GC, Padilla H, Reis MI, Tavares AB. Strategy for Zero Maternal Deaths 
by Hemorrhage in Brazil: A Multidisciplinary Initiative to Combat Maternal 
Morbimortality. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018;40(3):103-105. 
5
CAPÍTULO 1
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
Rodolfo de Carvalho Pacagnella1
Anderson Borovac-Pinheiro1
¹Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadu-
al de Campinas, Campinas, Brasil.
A hemorragia pós-parto foi a causa principal da morte de mais de 80.000 mulheres 
no ano de 2015, em todo mundo. Assim, reduzir mortes maternas no mundo im-
plica a redução da mortalidade por hemorragia, sua principal causa.(1) Essa condição 
atinge mulheres jovens e que vivem em contextos de menor acesso a serviços de 
saúde. Especialmente nos países com menor renda, a hemorragia é responsável 
pela maioria das mortes maternas. Nesse sentido, para reduzir esses números, é 
preciso reduzir as mortes decorrentes da hemorragia no ciclo gravídico-puerperal. 
No entanto, há alguns desafios para isso os quais incluem a definição de hemorragia 
pós-parto e seu diagnóstico.
DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a definição clássica de hemor-
ragia pós-parto pressupõe qualquer sangramento, pelo trato genital, superior a 
500mL nas primeiras 24 horas; essa classificação considera ainda como hemorragia 
pós-parto grave qualquer sangramento, pela via de parto, superior a 1000mL.(2) 
Classicamente, HPP é dividida como primária, quando ocorre nas primeiraspara a pre-
venção da HPP é recomendado como indicador de processo para avaliação 
programática.
•	Deve-se estar atento à qualidade dos uterotônicos adquiridos pelos serviços 
e às condições de armazenamento dos mesmos, para que sua eficácia seja 
garantida.
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
•	A definição de hemorragia pós-parto primária deve envolver o sangramento 
de 500ml ou mais nas primeiras 24 horas após o parto, independentemente 
de alterações dos sinais vitais.
•	A definição ampliada de hemorragia pós-parto grave deve considerar a 
“Regra do 1”: sangramento maior ou igual a 1000ml (1 L) nas primeiras 
24 horas após o parto OU frequência cardíaca > 100 bpm E índice de 
choque ≥1 (IC = FC/PA sistólica).
•	Considerando a sua definição, o diagnóstico da HPP é baseado na avaliação 
da perda sanguínea em conjunto com os parâmetros clínicos e sinais. No 
entanto, independentemente da definição e forma de diagnóstico, uma vez 
suspeitada, a hemorragia pós-parto merece abordagem rápida e imediata 
antes mesmo de sua confirmação.
•	A Frequência Cardíaca (FC) e o índice de choque devem ser monitorizados 
de forma sistemática, a partir do nascimento até 24 horas após o parto e, de 
forma frequente, na primeira hora do nascimento. Valores de FC > 100bpm 
e IC ≥1 na primeira hora após o parto devem indicar descompensação cardí-
aca, e o tratamento deve ser iniciado.
77
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PREVENÇÃO
•	Recomenda-se a realização rotineira de ultrassonografia durante o pré-natal, 
para se localizar a posição placentária nas pacientes com cicatriz uterina pré-
via, como cesariana anterior e miomectomia, a fim de se determinar o grupo 
de risco para acretismo placentário. 
•	Pacientes com cesariana anterior associada a placenta prévia ou inserida no 
local da incisão cirúrgica (alta suspeição de acretismo) devem ter seus partos 
em serviço de referência especializado.
•	Recomenda-se realizar a estratificação de risco para HPP de forma contínua, 
durante todo o processo de cuidado das gestantes, pois, apesar de seu efeito 
limitado, pode ser útil em preparar a equipe e a instituição para abordagem 
de um quadro grave de HPP.
•	Recomenda-se a utilização de protocolos formais de encaminhamento de 
mulheres para um nível mais elevado de atenção ou serviços de saúde, quan-
do identificado risco de HPP.
•	O padrão-ouro para redução do risco de HPP por atonia uterina é o uso de 
ocitocina profilática após o parto.
•	A aplicação de ocitocina 10UI intramuscular após a saída do bebê previne 
quadros graves de hemorragia pós-parto.
•	Não utilizar como profilaxia a infusão endovenosa de 10UI de ocitocina em 
bolus rápido pelo risco de colapso materno. Se a via endovenosa for utilizada, 
realizar infusão por meio da “Regra dos 3”.
•	Recomenda-se utilizar o ácido tranexâmico profilático nos casos de pacientes 
de alto risco para HPP, em associação com a ocitocina.
•	Demais uterotônicos (misoprostol, derivados do ergot e análogos de oci-
tocina) podem ser utilizados na profilaxia da HPP em locais com escassez 
de recursos humanos ou técnicos, especialmente quando houver falhas 
na presença de insumos e nas condições de armazenamento. Nesse sen-
tido, a carbetocina termoestável na dose de 100mcg intramuscular não 
apresentou inferioridade em relação à ocitocina para perdas sanguíneas 
de até 1000ml e pode ser uma alternativa para profilaxia de HPP nessas 
condições.
78
TRATAMENTO
•	A presença de sistemas obstétricos de alerta e resposta à hemorragia, tais 
como o código vermelho, pode reduzir a morbimortalidade por HPP. 
•	Não aguardar os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para se ini-
ciar o tratamento de HPP em uma paciente com sangramento aumentado 
presumido ou confirmado.
•	Sempre que um profissional for chamado para avaliar um quadro de HPP, este 
deve ir imediatamente. Não se deve atrasar a avaliação dessas pacientes pelo 
risco de choque hipovolêmico. Em geral, cerca de 75% da perda de sangue 
ocorre dentro de 40 minutos após o parto.
•	 Iniciar imediatamente o tratamento assim que se suspeitar de HPP, indepen-
dentemente da metodologia de estimativa de perda volêmica utilizada.
•	Recomenda-se sempre pesquisar a causa da hemorragia enquanto se realizam as 
medidas iniciais para direcionar o tratamento e aumentar a sua taxa de sucesso.
•	O controle do foco sangrante é a principal medida para o combate ao cho-
que hipovolêmico.
•	Para o tratamento de hemorragia pós-parto, a ocitocina deve ser a primeira 
droga utilizada, preferencialmente pela via endovenosa.
•	Se não houver ocitocina ou a hemorragia não responder a ela, a ergometrina 
deve ser a segunda droga de escolha.
•	As prostaglandinas podem ser utilizadas se não houver ocitocina ou se as 
duas primeiras drogas falharem em controlar a hemorragia.
•	O ácido tranexâmico deve ser aplicado para hemorragia pós-parto o mais 
rapidamente possível, em conjunto com as demais medidas, idealmente até 
3 horas do início do quadro.
•	Não se afastar de uma paciente com HPP enquanto o foco hemorrágico não 
estiver controlado.
•	Medidas contemporizadoras para estabilização da paciente (compressão ute-
rina bimanual, traje antichoque não pneumático, balão intrauterino) devem 
ser utilizadas sempre que possível.
79
•	O balão de tamponamento intrauterino e as suturas hemostáticas podem 
reduzir a necessidade de histerectomia nos quadros de atonia uterina.
•	O uso do traje antichoque não pneumático está recomendado para pacientes 
com HPP e instabilidade hemodinâmica ou para aquelas com sangramento 
ativo e iminência de choque hipovolêmico.
•	A radiologia intervencionista geralmente não é útil nos casos agudos 
de HPP, em função da necessidade de equipe especializada e ambiência 
específica.
•	Em pacientes graves ou naquelas em que o tratamento medicamentoso e/ou 
as medidas contemporizadoras não contiveram o quadro hemorrágico, uma 
abordagem cirúrgica é necessária. A abordagem pode começar com cirurgias 
mais conservadoras e, se não houver melhora ou o quadro for muito grave, 
evoluir para procedimentos mais invasivos.
•	Em paciente que mantém instabilidade hemodinâmica, mesmo após controle 
do foco sangrante e hemotransfusão, avaliar necessidade de mais hemocom-
ponentes, ou a existência de foco sangrante não identificado (oculto), ou, 
ainda, ambas as situações podem coexistir.
•	Deve-se aventar a realização de cirurgia de controle de danos em pacientes 
instáveis com quadros graves de HPP e já histerectomizadas. 
HEMOTERAPIA
•	As instituições que prestam assistência à gestante, especialmente de média 
e alta complexidade, devem ter um protocolo de transfusão maciça obsté-
trico atualizado.
•	A necessidade de transfusão de hemocomponentes deve ser baseada na clí-
nica da paciente, uma vez que os exames laboratoriais geralmente não refle-
tem, de maneira fidedigna, a perda sanguínea aguda.
•	Os parâmetros que podem indicar a transfusão de concentrado de hemácias 
devem levar em conta a repercussão clínica do sangramento, os valores de 
hematimetria e a presença de comorbidades. Via de regra, a transfusão de 1 
concentrado de hemácias (CH) eleva a hemoglobina em 1g/dl e o hematócri-
to em 3% em um adulto de 70 kg.
80
•	Quando da necessidade de transfusão de mais de 4 concentrados de hemá-
cias, há indicação de que essas pacientes podem se beneficiar da razão de 
concentrados de hemácias/plasma mais baixa, sendo que razões menores de 
1:2 mostraram menor associação com a mortalidade.
•	Mais importante que a proporção dos hemocomponentes é a administração 
precoce deles, de maneira a repor as perdas de fatores de coagulação e cor-
rigir distúrbios metabólicos específicos.
•	A hipofibrinogenemia é precoce e grave nas hemorragias obstétricas. Ní-
veis de fibrinogênioofereçam apenas monitoramento para pacientes de 
risco habitual, por pelo menos 24 horas. É recomendado manter essas mu-
lheres em ambiente que permita vigilância rigorosa com equipe presente e 
prontamente disponível.
•	Após a reorganização dos parâmetros clínicos, quando a HPP estiver contro-
lada, há necessidade de medidas de prevenção de trombose.
•	O manejo adicional após controle do evento agudo dependerá da evolução 
de cada caso, e as condutas de seguimento devem ser particularizadas.
PATROCINADOR24 horas 
após o parto, e como secundária, quando ocorre no intervalo de tempo que com-
preende as 24 horas pós-parto e as 12 primeiras semanas (Quadro 1).(2,3)
Como citar:
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Definição e diagnóstico. In: Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap. 1. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/
Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
6
Quadro 1. Definição de Hemorragia pós-parto segundo OMS(2)
DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRIMÁRIA
Hemorragia pós-parto
500 ml ou mais nas primeiras 24h após o parto 
Hemorragia pós-parto grave
1000 ml ou mais nas primeiras 24h após o parto
Essa definição vem desde 1990, quando, em um encontro informal de es-
pecialistas, definiram-se esses pontos de corte baseando-se na prática corrente à 
época.(4) Os estudos que precederam essa definição em 1990 encontraram uma 
perda sanguínea média de 300 a 550ml para parto vaginal e de 500 a 1100ml para 
cesariana.(5–10) No entanto, os estudos avaliavam um pequeno número de mulheres 
(n 1000mL (HPP 
grave)
Pulso e pressão arterial 
normais até a perda de sangue 
exceder 1000ml; taquicardia, 
taquipneia leve, queda na PAS 
com perda de sangue de 1000-
1500ml. Mais de 1500ml de PAS 
abaixo de 80mmHg, agravando 
taquicardia, taquipneia e 
estado mental alterado.
Perda sanguínea 
superior a 40% do total 
de volume sanguíneo 
(aproximadamente 2800mL) 
é geralmente considerada 
como uma “ameaça à vida”.
SOGC Sangramento 
acima de 
500mL
Sangramento 
acima de 
1000mL
Qualquer perda sanguínea 
que tem o potencial de gerar 
instabilidade hemodinâmica 
deve ser considerada 
hemorragia pós-parto. 
A quantidade de perda 
sanguínea que gera 
instabilidade hemodinâmica 
dependerá da condição 
materna pré-existente.
RANZCOG Estimativa de perda 
sanguínea entre 500 e 
1000mL 
HPH grave após perda de 
sangue de 1000ml.
Os sinais clínicos de choque 
ou taquicardia devem levar a 
uma avaliação completa da 
mãe, incluindo uma avaliação 
precisa da perda de sangue, 
tanto escondida quanto 
revelada.
É importante considerar 
tanto a hemoglobina 
prévia do paciente como 
seu volume total de sangue 
quando se avalia a gravidade 
da HPP.
Fonte: Adaptado de Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Morais SS, Cecatti JG. Standard reference values for the shock index 
during pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2016;135(1):11-5.(22) 
FIGO - The International Federation of Gynecology and Obstetrics; ACOG - The American College of Obstetricians and 
Gynecologists; RCOG - The Royal College of Obstetricians and Gynecologists; SOGC - The Society of Obstetricians and 
Gynaeologists of Canada; RANZCOG - The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists
Além disso, a saúde basal das mulheres pode ser um importante determinan-
te da tolerância à perda sanguínea. A maioria das mulheres saudáveis não apresenta 
sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica com perda de 1000mL de sangue, 
porém, mulheres com anemia, pré-eclâmpsia ou outra comorbidade podem exibir 
sinais e sintomas de choque com perda de sangue inferior a 500mL. Isso acontece 
em função das alterações hemodinâmicas que acontecem na gestação. 
8
Essas alterações se iniciam por volta da sexta semana de gravidez e se man-
têm em constante transformação até finalizar o puerpério:(17)
•	há um aumento de 45% do volume sanguíneo (1200-1600mL), chegando a 
um volume máximo de 4700 a 5200 ml por volta da 32ª. semana;
•	há um aumento da pré-carga cardíaca;(17,18)
•	o débito cardíaco se eleva por volta de 50% ao final da gestação;(17–19)
•	a frequência cardíaca se eleva desde a quinta semana de gestação e o platô 
ocorre por volta da 32ª. semana, com aumento esperado de 15-20 batimen-
tos por minuto acima dos valores pré-gestacionais;(17,19)
•	a pressão arterial sofre uma queda no início da gravidez e, a partir de 24 se-
manas, há uma tendência gradual de retorno aos níveis pré-gestacionais.(17,19)
Todas essas modificações visam acomodar um sistema de baixa pressão que 
ocorre entre o útero e a placenta, de maneira a prover nutrição e oxigenação fetal e, 
por isso, as mulheres conseguem suportar a perda sanguínea que acontece durante 
o parto. Em geral, é preciso uma perda sanguínea de grande volume para que ocor-
ram alterações nos sinais vitais. Quando isso ocorre, já se está além da capacidade 
de adaptação materna.(17,18)
Perdas entre 500 e 1000mL de sangue em mulheres saudáveis são tampona-
das por esse sistema de reorganização fisiológica; em algumas mulheres, pode nem 
haver alteração dos sinais vitais. Nas mulheres com hemorragia pós-parto, há uma 
queda do volume sistólico e um aumento da frequência cardíaca, ao passo que a 
pressão arterial e o débito cárdico se mantêm estáveis inicialmente, sendo a queda 
da pressão arterial um sinal já tardio de descompensação.(17,18) 
Como aponta o quadro 2, além do volume de sangue perdido, os sinais clí-
nicos podem ter papel importante na identificação das mulheres com hemorragia 
pós-parto. Todavia, em função das alteraçõesfisiológicas sobre o sistema cardio-
vascular, os sinais clássicos de choque hipovolêmico podem aparecer tardiamente. 
Uma revisão sistemática identificou, entre os sinais vitais associados ao san-
gramento pós-parto, que talvez o índice de choque (IC) - a divisão da frequência 
cardíaca pela pressão arterial sistólica – FC/PAS - pudesse ser mais adequado na 
identificação dos casos de gravidade(20) Esse sinal vital composto parece identi-
ficar alterações no sistema cardiovascular mais precisamente que os sinais vitais 
9
isolados e pode ser um importante marcador de gravidade.(21-230.4-1.1) Um índice de 
choque acima do normal (cerca de 0,8) está relacionado com sangramentos mais 
volumosos. 
Um estudo prospectivo que avaliou a perda de sangue e os sinais vitais 
simultaneamente durante 24h após o parto identificou que a frequência cardíaca 
(FC) acima de 105 bpm e o IC acima de 0,965 medidos nos 40 minutos após o 
parto podem identificar HPP grave.(24) Na prática clínica, “A regra dos 1” (IC≥1 
e FC> 100 ou perda sanguínea estimada ≥1000 mL) indica mulheres que devem 
receber atenção especial (Quadro 3). Nesse sentido, uma definição adequada de 
HPP deve considerar:
Quadro 3. Definição ampliada da HPP primária
DEFINIÇÃO AMPLIADA DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRIMÁRIA
Hemorragia pós-parto
Sangramento ≥ 500 ml 
Independente de sinais vitais
Hemorragia pós-parto grave
Regra do 1
Sangramento ≥ 1000 ml 
OU
Frequência cardíaca > 100 
E 
Índice de choque ≥ 1
DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
Estima-se que a hemorragia pós-parto grave possa levar ao óbito em até 6 horas se 
não tratada adequadamente.(25) Portanto, a identificação precoce desses casos é a 
base do tratamento adequado. Como em qualquer condição patológica aguda e le-
tal, um bom diagnóstico deve ter como características ter boa acurácia e ser simples 
e de fácil aplicabilidade na prática diária, em todos os contextos. Considerando a 
sua definição, o diagnóstico da HPP é baseado na avaliação da perda sanguínea em 
conjunto com os parâmetros clínicos e sinais. 
Ambos os parâmetros devem ser monitorizados de forma sistemática, a partir 
do nascimento até 24h após o parto e, de forma frequente, na primeira hora do 
nascimento. Em geral, cerca de 75% da perda de sangue ocorre dentro de 40 minu-
tos após o parto e tende a estabilizar-se depois disso. Entre 40 minutos e 24 horas, o 
volume adicional de perda de sangue é mínimo, mesmo para aquelas que sangram 
mais. Valores de FC > 100 bpm e IC ≥1 na primeira hora após o parto devem indicar 
descompensação cardíaca, e o tratamento deve ser iniciado.
10
O grande problema, contudo, é fazer a quantificação da perda sanguínea. 
Isso é particularmente difícil uma vez que o sangue é misturado com outros fluidos 
corporais e, além disso, em algumas situações, pode haver um acúmulo de sangue 
dentro do útero, antes de ser exteriorizado, o que pode retardar o diagnóstico da 
hemorragia pós-parto. 
A Organização Mundial de Saúde recomenda que se utilize a estimativa vi-
sual (EV) de perda de sangue para identificação da hemorragia pós-parto, pela fa-
cilidade de utilização, no entanto, esse método é pouco acurado. O sangramento 
após o parto é subestimado quando se utiliza estimativa visual de perda de sangue.
(26–28) Quanto maior a perda sanguínea, mais a EV de perda sanguínea subestima 
o sangramento, chegando a 40% de subestimação.(26) Mesmo equipes treinadas 
para identificação da quantidade de sangramento superestimam sangramentos pe-
quenos e subestimam sangramentos grandes.(28) Essa subestimação, muitas vezes, 
retarda a identificação dos casos de hemorragia, o que aumenta a chance de com-
plicações.
Para tentar corrigir as possíveis super ou subestimações das perdas sanguíne-
as pós-parto, alguns autores propuseram modelos para treinamento de estimativa 
visual de perda sanguínea que podem ser utilizados para treinamento de profissio-
nais de saúde(29) (Quadro 4).
Quadro 4. Treinamento para estimativa visual de perda sanguínea
AVALIAÇÃO VISUAL CORRESPONDENTE EM VOLUME
Pequeno 10X10 cm (capacidade máxima saturada) 60mL
Médio, 30X30 cm (capacidade máxima saturada) 140mL
Larga, 45X45 cm (capacidade máxima saturada) 350mL
1 kg de compressas embebidos 1000mL
Poça de 50 cm de diâmetro no piso 500mL
Poça de 75 cm de diâmetro no piso 1000mL
Poça de 100 cm de diâmetro no piso 1500mL
Sangramento vaginal limitado ao leito Não deve exceder 1000mL
Sangramento vaginal pela cama e chão Provavelmente superior a 1000mL
Fonte: Traduzido de Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric 
haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG. 2006;113(8):919-24.(29)
Para auxiliar na avaliação direta da perda sanguínea, foi desenvolvido um co-
letor especificamente desenhado para receber o conteúdo sanguíneo perdido após o 
parto (Figura 1). Esse coletor é calibrado, e a mensuração ocorre no momento da perda 
sanguínea.(30) Comparando-se a EV de perda sanguínea com o uso de coletores, estes 
11
parecem identificar melhor o volume perdido após o parto.(27) Porém, o uso rotineiro 
desses coletores sanguíneos pós-parto não se associa à diminuição de HPP grave, assim 
não se justifica na prática clínica, com exceção de situações de pesquisas.(31,32)
Fonte: Kodkany B, Derman R. Pitfalls in assessing blood loss and decision to transfer. In: B-Lynch C, Keith L, Lalonde A, 
Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical 
intervention. Duncow, UK: Sapiens Publishing; 2006. p.33-44.(33)
Figura 1. BRASSS-V drape
Comparativamente a outras formas de mensuração do volume de sangue 
perdido, como espectrofotometria, gravimetria (mensuração através do peso) e 
mensuração direta por meio de coletores,(9,28,30) a mensuração direta da perda san-
guínea somada à pesagem de todas as compressas e gases usados no procedimento 
parece ser a técnica mais factível para avaliação na prática clínica.(28)
De qualquer forma, seja com a identificação de uma suspeita de sangramen-
to maior que 500ml seja pela identificação de alterações nos sinais vitais, uma vez 
suspeitada, a hemorragia pós-parto merece abordagem rápida e imediata. A partir 
da suspeita do diagnóstico de HPP, deve-se iniciar imediatamente um protocolo 
de diagnóstico etiológico e tratamento. Nesse sentido, o tratamento da HPP deve 
começar com o envolvimento de toda equipe diretamente ligada à assistência da 
paciente, e a existência de protocolos institucionais de identificação e manejo da 
12
HPP é de extrema importância para se melhorar o diagnóstico e instituir tratamento 
oportuno, além disso, o treinamento das equipes em emergências obstétricas tem 
impacto positivo no nível de confiança dos participantes, conhecimentos e habilida-
des, e deve ser estimulado.
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30. Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, et al. Drape 
estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J 
Gynaecol Obstet. 2006;93(3):220–4.
31. Zhang WH, Deneux-Tharaux C, Brocklehurst P, Juszczak E, Joslin M, Alexander 
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33. Kodkany B, Derman R. Pitfalls in assessing blood loss and decision to transfer. 
In: B-Lynch C, Keith L, Lalonde A, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum 
hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical 
intervention. Duncow, UK: Sapiens Publishing; 2006. p.33-44.
15
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS
Roxana Knobel¹
Gabriel Costa Osanan²
¹Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina, Centro de Ciências da 
Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
²Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo 
Horizonte, MG, Brasil.
Estima-se que ocorram anualmente, em todo o mundo, aproximadamente 
14.000.000 de casos de hemorragia pós-parto e, no Brasil, a hemorragia pós-parto 
é a segunda causa de morte materna, portanto, saber reconhecer os fatores de 
risco, realizar profilaxia e atuar com intuito de minimizar o seu impacto nas morbi-
dades reconhecidas nas pacientes de alto risco pode ser estratégia importante para 
reduzir a morbimortalidade relacionada à HPP.(1,2)
FATORES DE RISCO
Apresentam-se, nesse tópico, os fatores de risco de acordo com as causas mais 
comuns: Tonus (atonia), Tecido (retenção placentária, acretismo), Trauma (rotura 
uterina, lacerações e hematomas de canal de parto) e Trombina (coagulopatias ad-
quiridas ou congênitas). São fatores de risco para atonia uterina (principal causa de 
hemorragia pós-parto):(3,4)
•	primeira gestação;
•	obesidade materna;
•	sobredistenção uterina:
 - macrossomia fetal;
Como citar:
Knobel R, Osanan GC. Avaliação de risco e medidas preventivas. In: Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap. 2. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, 
no.1/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
16
 - gestação gemelar;
 - polidramnio;
•	trabalho de parto prolongado, induzido, obstruído ou precipitado;
•	corioamnionite;
•	pré-eclampsia;
•	anemia materna;
•	hemorragia anteparto;
•	uso de drogas uterolíticas (sulfato de magnésio, bloqueadores de canal de 
cálcio, beta agonistas) e agentes anestésicos.
São fatores de risco para HPP, por retenção placentária:(1)
•	acretismo placentário;(5)
•	cirurgias uterinas: cesarianas, miomectomias, curetagens de repetição;
•	placenta prévia;
•	 inserção placentária na cicatriz de cesariana;
•	gestações resultantes de fertilização in vitro;
•	 irradiação pélvica;
•	multiparidade; 
•	dequitação placentária prolongada;
•	extração manual de placenta;
•	retenção de cotilédones\ restos ovulares.
Outra causa de hemorragia pós-parto é o trauma. Tanto no trauma genital 
do parto normal quanto na hemorragia da cesariana, nessa categoria, está inclusa a 
rotura uterina. Para o trauma genital os fatores de risco são:(4)
•	parto operatório;
17
•	episiotomia;
•	parto precipitado;
•	macrossomia fetal;
•	mutilação genital feminina.
Para a rotura uterina, os fatores de risco são:(4)
•	antecedente de rotura em gestação anterior;
•	cesariana anterior (principalmente se a histerotomia não foi segmentar trans-
versa);
•	uso de uterotônicos na assistência ao parto;
•	outras cirurgias uterinas com comprometimento de miométrio.
Finalmente, são fatores de risco para coagulopatias: 
•	coagulopatias congênitas (trombocitopenias que devem ser investigadas no 
pré-natal, Doença de von Willebrant);
•	coagulopatias adquiridas (exemplo: uso de anticoagulantes e aspirina duran-
te a gestação).(6)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
A busca de indicadores clínicos que possam estratificar o risco, embora apresentem 
limitações, deve ser estimulada. A estratificação de riscopermite o preparo da 
equipe para uma possível abordagem oportuna e correta de um quadro hemorrá-
gico intenso.(1,2,7)
Sabe-se que a HPP tem etiologia multifatorial e que a maioria dos casos ocor-
re em pacientes sem fatores de risco evidentes. Contudo, as pacientes que apre-
sentam os fatores de alto risco tendem a ser o grupo com os quadros de HPP mais 
graves,(1) como, por exemplo, pacientes com quadro de acretismo placentário ou 
coagulopatia.
18
Quadro 1. Estratificação de risco para hemorragia pós-parto
RISCO
CARACTERÍSTICAS 
DA PACIENTE
RECOMENDAÇÕES 
ASSISTENCIAIS
BAIXO Ausência de cicatriz uterina
Gravidez única
≤ 3 partos vaginais prévios
Ausência de distúrbio de coagulação
Sem história de HPP
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa pós-parto por 1-2 
horas, em local adequado*
Estimular presença do acompanhante 
para ajudar a detectar sinais de alerta.
MÉDIO Cesariana ou cirurgia uterina prévia
Pré-eclampsia leve
Hipertensão gestacional leve
Superdistensão uterina (gestação 
múltipla, polidramnio, macrossomia 
fetal)
≥ 4 partos vaginais
Corioamnionite
História prévia de atonia uterina ou 
hemorragia obstétrica
Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)
Indução de parto
Miomatose
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2 horas, em 
local adequado*
Estimular presença do acompanhante 
para ajudar a detectar sinais de alerta.
Hemograma
Acesso venoso periférico (Jelco 16G)
Tipagem sanguínea
 
ALTO Placenta prévia ou de inserção baixa
Pré-eclâmpsia grave
Hematócritoapós a retirada da placenta.
Seu principal benefício parece associar-se ao diagnóstico 
precoce de atonia uterina e sangramentos aumentados.
Fonte: Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum 
hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117(2):108–18. (12)
21
A ocitocina profilática, quando comparada a outros uterotônicos isolada-
mente (especialmente misoprostol e derivados de ergot), ou apresenta melhor efi-
cácia, ou menos efeitos colaterais, ou ainda melhor custo benefício. Vários estudos 
estão em andamento para definir o papel de cada uma das drogas uterotônicas na 
prevenção da HPP, especialmente nos locais onde a ocitocina é disponibilizada na 
forma termossensível. O papel da carbetocina na prevenção da HPP será discutido 
no capítulo 8 desse documento.
MEDIDAS PREVENTIVAS - PREVENÇÃO PRIMÁRIA, 
SECUNDÁRIA TERCIÁRIA E QUATERNÁRIA
Prevenção corresponde à ação para reduzir ou eliminar aparecimento, causas, com-
plicações ou recorrência de doenças. Foram definidos vários níveis de prevenção 
que permitem uma base teórica para planejar ações.(13-15) Para o caso específico 
da hemorragia pós-parto, a maioria das publicações tem foco no manejo ativo do 
terceiro período, com aplicação de ocitocina universal, após todos os partos.(1,8,9) 
Pela importância clínica e possíveis consequências da HPP para a saúde materna, é 
essencial pensar em outros níveis de prevenção.(8)
1. Prevenção primordial são as ações tomadas para prevenir o surgimento de 
condições sociais e ambientais predisponentes que podem levar à causa da doença. As 
mortes por hemorragia pós-parto ocorrem, em maior proporção, em locais com dificul-
dades de acesso aos serviços de saúde e com menos recursos socioeconômicos.(16) O 
acesso aos serviços de saúde e a diminuição da pobreza podem, por si só e em conjunto 
com as medidas citadas a seguir, diminuir a morbimortalidade da hemorragia. Junto 
com o acesso aos serviços de saúde, deve estar, na agenda de gestores e profissionais, 
o acesso ao planejamento familiar seguro e eficaz. O atendimento ao parto por profis-
sionais capacitados e em maternidades com estrutura e fluxos assistenciais adequados 
também constitui uma forma de prevenção da hemorragia e suas consequências.
2. Prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco 
de um problema de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de 
uma condição clínica.(15) No caso específico da hemorragia pós-parto, podemos citar:
a. pré-concepcional:
•	orientação para mulheres com múltiplas cesarianas sobre os riscos do acretismo 
placentário, assim como da sua morbimortalidade associada, antes da concepção;
22
•	orientação para mulheres com anemias congênitas e outras anemias crônicas 
e para as que necessitam de anticoagulação ou têm distúrbios de coagulação 
sobre os riscos de gestação e parto.
b. pré-natal:
•	diagnóstico e tratamento da anemia;(8)
•	diagnósticos de distúrbios da coagulação, anemia falciforme e talassemia no 
pré-natal;(8)
•	abordagem correta dos quadros hipertensivos na gestação, em especial a 
prée-clampsia e hipertensão gestacional, que podem culminar com quadros 
hemorrágicos graves, tais como a HELLP Síndrome;(1)
c. pós-parto imediato:
•	uma nova abordagem com o uso do ácido tranexâmico profilático em pa-
cientes de alto risco para hemorragia pós-parto (como as com suspeita ou 
diagnóstico de acretismo placentário) tem sido pesquisada com resultados 
promissores. Estudos subsequentes definirão o seu real papel na prevenção 
da HPP;(17)
•	a realização rotineira do manejo ativo do terceiro período do parto - com 
aplicação de ocitocina - é sabidamente a abordagem mais eficaz para evitar 
a hemorragia pós- parto.(9)
3. Prevenção secundária é a ação realizada para detectar um problema de 
saúde em estágio inicial, muitas vezes em estágio subclínico, no indivíduo ou na 
população, facilitando o diagnóstico definitivo e o tratamento e reduzindo ou pre-
venindo sua disseminação e os efeitos de longo prazo:(15)
•	 Identificação das pacientes com risco de acretismo placentário, por meio do 
rastreamento ultrassonográfico da inserção placentária durante o pré-natal 
(em pacientes com cirurgias uterinas prévias). As pacientes com histórico de 
cesariana e que apresentam uma placenta prévia ou inserida na cicatriz ci-
rúrgica anterior são de alto risco de acretismo placentário e, portanto, para 
hemorragia pós- parto.(1,5)
•	Monitoramento cuidadoso e universal de sinais vitais, perda sanguínea e con-
tração uterina no período pós-parto.(1,8)
23
•	Conferência placentária no pós-parto imediato: tratamento oportuno da re-
tenção placentária em ambientes de assistência ao parto (inclui diagnóstico 
da dequitação incompleta, pela avaliação sistemática de todas as placentas 
pós-parto).
4. Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir, em um indivíduo 
ou população, os prejuízos funcionais consequentes de um problema agudo ou 
crônico:
•	protocolo de abordagem da hemorragia pós-parto: utilização de fluxogramas, 
checklist e kits de hemorragia pós-parto que incluem insumos necessários;(1,18)
•	abordagem do acretismo placentário por equipe em centros de referência 
especializados que contam com equipe especializada multidisciplinar, tais 
como profissionais médicos, de enfermagem, banco de sangue, laboratório 
e infraestrutura;(5)
•	treinamento das equipes assistenciais na abordagem dos quadros de HPP;(1,18)
•	acesso a sangue e hemoderivados/protocolos de transfusão;(1,8)
•	acesso a Centros de Terapia Intensiva (CTI) quando necessário.
5. Prevenção quaternária são ações para evitar os riscos da hipermedica-
lização – exames, procedimentos e/ou tratamentos desnecessários e que podem 
ocasionar danos:(15)
•	evitar procedimentos sem indicação clínica:
 - procedimentos sem indicação clínica que aumentem a perda sanguínea no 
parto (ex.: episiotomia, parto instrumental e cesariana);(8)
 - procedimentos que diminuem a resposta das medicações para tratamento da 
hemorragia (uso de ocitocina em excesso durante o trabalho de parto);(13,14)
 - procedimentos que aumentam o risco para acretismo placentário em ou-
tras gestações (cesariana e curetagens).(5)
•	Evitar tratamentos inadequados. Atenção para:
 - o doses corretas e uso racional de medicações: evitar ocitocina em bolus, 
após parto;(13,14)
24
 - o uso precoce do ácido tranexâmico na HPP;(1)
 - o infusão racional de líquidos: a infusão excessiva de fluidos deve ser evi-
tada, pois essa abordagem pode determinar diluição dos fatores de coa-
gulação (coagulopatia dilucional), acidose, hipotermia, além de rotura dos 
coágulos já formados antes da hemostasia definitiva;(1,19,20)
 - o uso de soro aquecido ou a temperatura ambiente para preenchimento de 
balão intrauterino: o uso de soro frio pode levar a hipotermia, piorando o 
quadro de choque.(1)
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27
CAPÍTULO 3
TRATAMENTO
Gabriel Costa Osanan¹
Roxana Knobel²
¹Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo 
Horizonte, MG, Brasil.
²Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Curso de Medicina, Centro de Ciências da 
Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. 
A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade ma-
terna em todo o mundo. A maioria dos casos ocorre em gestantes sem fatores de 
risco evidente e, portanto, todos os profissionais de saúde que prestam assistência 
às parturientes devem estar aptos a tratar um quadro de HPP.(1)
O sucesso do tratamento da hemorragia envolve vários fatores que incluem 
desde o acesso das pacientes, em tempo hábil, aos serviços de saúde, passando pela 
expertise e comunicação das equipes assistenciais multidisciplinares, até a existência 
de estrutura física e fluxos assistenciais adequados nas instituições que atendem as 
parturientes e puérperas.(1–4)
Nesse sentido, o Brasil institucionalizou o Projeto Zero Morte Materna por 
Hemorragia Pós- Parto, uma iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde/
Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS),   de seu Centro Latino-Americano 
para Perinatologia, Saúde das Mulheres e Reprodutiva (CLAP/SMR), que, em par-
ceria com o Ministério da Saúde do Brasil,  tem dedicado esforços a fortalecer a 
rede de cuidado no território nacional, eliminar as barreiras ao acesso aos servi-
ços de saúde, capacitar equipes multiprofissionais na abordagem da hemorragia 
obstétrica e  garantir fluxos assistenciais e insumos necessários para abordar os 
quadros graves de HPP. A sensibilização das diversas esferas governamentais, da 
sociedade civil, das sociedades de classe e das comunidades é aspecto funda-
Como citar:
Osanan GC, Knobel R. Tratamento. In: Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2019. Cap. 3. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.1/Comissão 
Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
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mental que também tem sido trabalhado para se garantir uma abordagem dessas 
pacientes de forma oportuna e adequada.(2) 
A melhor estratégia para se evitar o choque hipovolêmico secundário à HPP é 
o controle precoce do foco de sangramento.(1,5) Por isso, após a estabilização inicial 
da paciente, as estratégias de tratamento da HPP devem ser direcionadas à causa 
da hemorragia.(5) O tratamento vai variar de acordo com a causa, gravidade do san-
gramento e sítio anatômico de ocorrência. 
Existem várias estratégias de tratamento que devem ser realizadas, em tempo 
oportuno e de forma adequada, para se obter sucesso na abordagem da paciente 
com sangramento aumentado após o parto e que serão abordadas a seguir. 
HORA DE OURO EM OBSTETRÍCIA
O diagnóstico, o início da ressuscitação e o tratamento da causa da hemorragia 
devem ser feitos rapidamente. A Hora de Ouro na HPP consiste na recomenda-
ção do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, den-
tro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase 
avançada do tratamento ao final desse período. Prefere-se, contudo, utilizar tal 
termo para se referir ao princípio da intervenção precoce, agressiva e oportuna, 
sem atrasos, nas pacientes com quadro de hemorragia importante, a fim de se 
evitar o surgimento da tríade letal do choque hipovolêmico (hipotermia, acidose 
e coagulopatia).(1,6) 
O conceito de Hora de Ouro em obstetrícia, assim, objetiva reduzir os atra-
sos relacionados à abordagem da HPP, uma vez que o tempo transcorrido para se 
realizar o tratamento de um sangramento correlaciona-se com o risco de choque 
hipovolêmico e risco de mortalidade materna.(1,2) 
TRATAMENTO CLÍNICO E MEDICAMENTOSO
O tratamento clínico da HPP corresponde aos cuidados iniciais que toda paciente 
com quadro hemorrágico deve receber. Já o tratamento medicamentoso correspon-
de atualmente ao uso de uterotônicos para tratar a atonia uterina (ex.: ocitocina, 
derivados de ergot, misoprostol) e ao uso do ácido tranexâmico, um antifibrinolíti-
co, que deve ser utilizado logo que se realiza um diagnóstico de HPP.(1,3,7–9)
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MEDIDAS GERAIS
Quando há suspeita ou confirmação do diagnóstico de hemorragia, seu tratamen-
to deve ser imediatamente iniciado. Independentemente do diagnóstico da causa 
base, medidas gerais de ressuscitação devem ser tomadas.(1,10,11)
Quadro 1. Hemorragia pós-parto - Medidas gerais
1- Chamar ajuda - iniciar o protocolo de hemorragia pós-parto. 
2- Realizar massagem uterina bimanual nos casos de atonia uterina.
3- Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge)
a- Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos - 
avaliar resposta* a cada 500 ml infundidos. 
Depois de infundir 1500 ml, avaliar necessidade de 
transfusão.
b- Usar a punção para coletar exames** e iniciar a 
infusão terapêutica de ocitocina (soro fisiológico 0,9% 
+ ocitocina 20 a 40UI - correr a 250ml hora.)
4- Manter oxigenação/perfusão tecidual
• Máscara de O2, 8 litros/minuto em máscara
• Elevar membros inferiores.
• Prevenir hipotermia (preferencialmente manta térmica). 
5- Monitorar perda sanguínea/estado geral
• Sondagem vesical***
• Controle de frequência cardíaca e pressão arterial• Controle de saturação de O2
• Controle do volume de sangramento
• Sinais clínicos (nível de consciência, dificuldade para respirar)
• Mensurar a temperatura corporal a cada 15 minutos.
Fonte: Adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e 
tratamento da hemorragia. Brasília (DF): OPAS; 2018. 80p.(1) 
*Pelo Índice de Choque (FC/PAS). **Hemograma/ prova cruzada/ coagulograma/ fibrinogênio/ ionograma. Em casos graves, pedir 
também lactato e gasometria. ***A massagem uterina será mais eficaz com a bexiga vazia. Agilidade em realizar a sondagem. 
INFUSÃO RACIONAL DE LÍQUIDOS 
A infusão excessiva de fluidos deve ser evitada, pois essa abordagem pode deter-
minar diluição dos fatores de coagulação (coagulopatia dilucional), acidose, hipo-
termia, além de rotura dos coágulos já formados antes da hemostasia definitiva.(1,12)
•	Atualmente não é recomendado bolus de 2 litros de cristalóides ao diagnóstico 
da HPP e nem a reposição de líquidos na relação de 3 litros de fluidos para cada 
1 litro de sangue perdido. Tem-se recomendado uma reposição de fluidos racio-
nal, com avaliação da resposta hemodinâmica materna a cada 250 a 500ml.(1,13)
•	Pacientes instáveis ou que não respondem adequadamente à infusão de flui-
dos após 1500ml de infusão de cristaloides são candidatas a hemotransfusão 
emergencial.(1,13)
•	Evitar uso de coloides: tem-se evitado o seu uso em função dos riscos de 
determinar coagulopatia, falha renal e hipocoagulabilidade.(1,13,14) 
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MEDIDAS DE COMBATE À HIPOTERMIA
A hipotermia, junto com a acidose e coagulopatia, compõe a tríade letal do choque 
hemorrágico. Apesar de sua importância, o controle da temperatura corporal do 
paciente é frequentemente esquecido e assim negligenciado.(1,13,15)
Para se evitar a hipotermia (usualmente definida como temperatura corporal 
≤35°C), deve-se infundir fluidos aquecidos nos pacientes, controlar a temperatura 
das salas cirúrgicas, fornecer cobertores ou mantas térmicas, elétricas ou não, e não 
expor a cavidade abdominal por longos períodos (cirurgias prolongadas).(1,13,16)  Pa-
cientes com hipotermia e choque hemorrágico não respondem como esperado à 
administração de produtos sanguíneos e ressuscitação fluida, além disso, tais pa-
cientes podem desenvolver coagulopatia ou piorá-la.(15) 
 A hipotermia causa disfunção do sistema de coagulação devido à inativação 
de enzimas dependentes da temperatura, com redução da adesão plaquetária e 
função do fibrinogênio, anormalidades endoteliais e disfunção do sistema fibrino-
lítico. Além disso, a hipotermia pode determinar arritmias cardíacas, diminuição do 
débito cardíaco e alteração da curva de liberação de oxigênio pela hemoglobina.(13)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os componentes do tratamento medicamentoso incluem os agentes uterotônicos, 
que são utilizados nos casos de atonia uterina, e o uso do ácido tranexâmico (logo 
após o diagnóstico da HPP, independentemente da sua causa).
Existem vários protocolos descritos na literatura mundial para o tratamento 
medicamentoso da atonia uterina, com variação nas doses, vias de administração 
e na sequência de uterotônicos. Contudo, não existem estudos robustos que de-
monstrem a superioridade de um protocolo sobre o outro.  O denominador comum 
observado nesses protocolos disponíveis é o uso endovenoso da ocitocina como 
medicamento de primeira linha no tratamento da HPP. 
Abaixo, apresentamos, de forma simplificada, as drogas disponíveis para o 
tratamento da HPP. As doses apresentadas de ácido tranexâmico, ocitocina, metiler-
gometrina e misoprostol representam os esquemas posológicos adotados no proto-
colo da OPAS/OMS, 2018-Brasil, que tem sido utilizado em vários Estados Brasileiros 
(Quadro 2).(1)
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Quadro 2. Medicações mais utilizadas no tratamento farmacológico da 
hemorragia pós-parto(10,11)
DROGA
DOSE
TRATAMENTO
CONTRA-
INDICAÇÕES E 
PRECAUÇÕES
EFEITOS 
ADVERSOS
MECANISMO 
DE AÇÃO
CUSTO*
Ácido 
tranexâmico
Infundir 1 
grama, EV lento, 
em 10 minutos.
 
Pode ser 
repetido depois 
de 30 minutos, 
se persistir 
o  sangramento 
ou se ele se 
reativar nas 
primeiras 
24 horas da 
primeira dose.
Iniciar o mais 
precocemente 
possível (