Reflexos, coordenação e equilíbrio

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Reflexos, coordenação e equilíbrio
Reflexos
Trata-se de um resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. A reação pode ser motora ou secretora, dependendo da modalidade do estímulo e do órgão estimulado. 
A avaliação dos reflexos é dividida em exame dos reflexos profundos (miotáticos), geralmente realizada por meio da percussão (com um martelo) do tendão ou aponeurose do músculo que se quer testar, e reflexos superficiais (exteroceptivos), cuja avaliação é feita estimulando-se a pele (usando uma espátula) com consequente contração dos músculos subjacentes. 
A pesquisa dos reflexos deve ser feita com o paciente em posição confortável e relaxado, já que a resposta reflexa depende, em grande parte, do estado do tônus muscular naquele momento, sendo essencial sempre a comparação dos resultados obtidos entre os dois hemicorpos. Os reflexos independem do estado de consciência do paciente, por essa razão, são dados objetivos, podendo ser pesquisados mesmo com o paciente inconsciente. 
Reflexos profundos (miotáticos)
São obtidos pela percussão do tendão ou fáscia do músculo examinado, evitando-se sempre percutir seu ventre (isso pode desencadear um reflexo intrínseco do músculo – idiomuscular – e causar contração anômala, invalidando a pesquisa). 
De acordo com os resultados obtidos, pode-se graduar a intensidade dos reflexos. 
A percussão do tendão muscular causa estiramento do músculo suficiente para ativar os fusos neuromusculares que mandam uma mensagem para a medula, a qual integra e, por meio de motoneurônios (do tipo alfa), desencadeia a contração reflexa do músculo. O estímulo mecânico sobre o tendão deve ser breve e não excessivamente forte, devendo o músculo estar em uma posição ótima para a contração. Existe grande variação individual na intensidade de resposta, por isso a comparação entre os hemicorpos é essencial. 
As alterações mais frequentes encontradas no exame são hiper-reflexia, típica de lesão piramidal, que possui como achados associados aumento da área reflexógena, clônus, sinreflexa (anormalmente bilaterais), reflexos policinéticos e hiporreflexia. 
O clônus, um dos sinais mais típicos de hiper-reflexia, consiste em uma série de contrações rítmicase involuntárias induzidas por um estiramento súbito do músculo ou tendão; os locais mais comuns de ocorrência são: patela, aquileu e mento. Pode ocorrer espontaneamente, como na extensão dorsal dos pés ao se pisar em algo, ou por mio de manobras especiais, nestas o médico deve estirar subitamente o músculo e tentar mantê-lo assim. 
Então, o clônus patelar consiste em uma série de movimentos “para cima e para baixo” da patela, sendo obtido após deslocamento passivo da patela para baixo e tentando mantê-la nessa posição. Isso retira o músculo quadríceps femoral, que sofrerá contração tentando voltar à posição inicial, mas, pela manutenção da força por parte do examinador, ocorre novo estiramento que desencadeia nova contração, e assim por diante. 
Já o clônus aquileu, por sua vez, pode ser pesquisado estendendo-se passivamente o pé do paciente e tentando mantê-lo nessa posição. 
Rotineiramente, não se avalia todos os reflexos, mas sim aqueles de maior importância clínica. Ao avaliarmos um reflexo, devemos conhecer quais os nervos (periféricos ou cranianos), o nível de integração (centro reflexógeno) e os músculos que estamos testando, para assim fazermos um diagnóstico localizatório mais preciso. 
REFLEXO ESTILORRADIAL
Fletir o antebraço do paciente para obter esse reflexo, estando sua mão em semipronação e segura pelo examinador, que percute o processo estiloide do rádio, o que provoca a contração do músculo braquiorradial, responsável pela pronação do antebraço.
Quando há hiper-reflexia, com a mesma percussão, pode-se obter uma flexão do punho e supinação do antebraço por contração concomitante dos músculos flexor dos dedos e bíceps braquial, respectivamente. Esse reflexo é mediado pelo nervo radial, sendo integrado em C5 e C6.
REFLEXO BICIPITAL 
Com o antebraço do paciente semifletido e supinado obtém-se esse reflexo apoiando-se sobre o braço do examinador que percute o tendão distal do músculo bíceps braquial na face medial do cotovelo interpondo o polegar da sua mão contralateral. 
A resposta normal observada é a flexão e supinação do antebraço. No entanto, quando existe hiper-reflexia, há aumento da área reflexógena, podendo-se obter o reflexo com a percussão da clavícula homolateral. Esse reflexo é mediado pelo nervo musculocutâneo, sendo integrado ao nível de C5 e C6.
REFLEXO TRICIPITAL
É obtido percutindo-se o tendão do tríceps logo acima da sua inserção no olecrano da ulna, estando o membro do paciente apoiado de modo que o antebraço fique relaxado. 
O resultado normal esperado nesse reflexo é a extensão do braço. O suprimento nervoso para esse reflexo é feito pelo nervo radial, sendo integrado nos segmentos C7 e C8. 
REFLEXOS DOS FLEXORES DOS DEDOS
Para pesquisá-lo percutir a superfície palmar das falanges, a superfície dorsal da falange distal (sinal de Wartenberg), ou o tendão dos flexores dos dedos na superfície anterior do antebraço, sendo observada normalmente a flexão dos dedos do paciente. O suprimento nervoso para esse reflexo são os nervos mediano e ulnar, sendo integrado nos segmentos C8 e T1.
REFLEXO PATELAR
Pesquisa-se esse reflexo, preferencialmente, com o paciente sentado, mas pode ser obtido, também, com o paciente deitado e a perna em semiflexão, apoiando-se o joelho sobre a mão do examinador. Percute-se então o tendão do quadríceps femoral, observando-se a extensão da perna (pode-se colocar a mão sobre o músculo para avaliar melhor sua contração). Quando existe hper-reflexia, esse reflexo pode ser conseguido percutindo-se a tíbia; a pesquisa do reflexo patelar pode desencadear uma resposta bilateral ou clônus. Esse reflexo é mediado pelo nervo femoral e integrado nos segmentos L2 a L4.
 
REFLEXO AQUILEU 
Pode ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, perna semifletida e em rotação externa, mantendo, o examinador, o pé em moderada inversão e flexão dorsal percutindo o tendão de Aquiles (tendão calcâneo) acima de sus inserção na superfície posterior do calcâneo. Por praticidade, pode-se manter o paciente sentado após a pesquisa do reflexo patelar e do reflexo adutor da coxa. 
A resposta reflexa normalmente obtida é a contração dos músculos da panturrilha (gastrocnêmicos, sóleo e plantar) com consequente flexão plantar do pé. Quando a obtenção do reflexo se encontra dificultada ou de avaliação duvidosa, pode-se pesquisa-lo pedindo-se para que o paciente fique ajoelhado sobre uma cadeira, deixando os pés pendentes para fora dela, aí então percute-se o tendão calcâneo no mesmo ponto descrito. Quando há hiper-reflexia, pode-se obter esse reflexo percutindo outros pontos como a tíbia, maléolos ou mesmo a face plantar do pé. Esse reflexo depende do nervo tibial, sendo integrado na medula nos segmento de L5 a S2.
Reflexos superficiais 
São pesquisados pela estimulação de regiões cutâneas ou mucosas, provocando a contração da musculatura subjacente à região estimulada. Esses reflexos são polissinápticos (diferentemente dos miotáticos, que são monossinápticos), tendo, em geral, uma resposta mais lenta do que os reflexos profundos (maior período de latência) e maior facilidade para entrar em fadiga (estimulações repetidas esgotam o reflexo). Tipicamente, encontram-se diminuídos ouabolidos na síndrome piramidal. 
REFLEXO CUTANEOABDOMINAL
Distinguimos os reflexos cutaneoabdominais superior (supraumbilical), médio (umbilical) e inferior (infraumbilical), dependendo da região abdominal estimulada. Com o paciente em decúbito dorsal, estimula-se por meio de uma espátula, sempre no sentido lateral-medial, a região abdominal a ser avaliada, notando-se como resposta o desvio da cicatrização umbilical e a linha alba para o lado estimulado. 
Esse reflexo depende dos nervos torácicos, sendo integrado em T6 a T9 no caso do superior, T9 a T11 no médio e T11 e T12 no caso do inferior. 
REFLEXO CUTANEOPLANTARA pesquisa desse reflexo é feita com o paciente em decúbito dorsal, estimulando-se com uma espátula a região medial da planta do pé no sentido posteroanterior, observando-se uma flexão do hálux e artelhos. Esse padrão é o normal para adultos e crianças que já tiveram a completa mielinização do trato corticoespinhal (em geral, ao redor dos 18 meses).
Em lesões piramidais, existe uma alteração patológica desse reflexo, havendo como resposta a extensão do hálux e abertura em leque dos artelhos, caracterizando o chamado sinal de Babinski, que é mais bem obtido quando se estimula a face medial da planta do pé (o reflexo normal é obtido mais facilmente na parte lateral). Esse reflexo depende do nervo tibial, sendo integrado nos segmentos medulares de L4 a S1 ou S2.
Síndromes motoras deficitárias 
Coordenação 
Na execução dos movimentos, por mais simples que sejam, entram em jogo mecanismos reguladores de sua direção, velocidade e medida adequadas, que os tornam econômicos, precisos e harmônicos. Não basta, portanto, que exista força suficiente para a execução do movimento; é necessário que haja coordenação na atividade motora.
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais. 
A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de três tipos: cerebelar, sensorial e mista. 
Cumpre mencionar que, nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados. Cerradas as pálpebra, acentua-se a ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares.
Faz-se o exame da coordenação por meio de inúmeras provas, mas bastam as que se seguem: 
· Prova dedo-nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes: primeiro, com os olhos abertos e, depois, fechados. O paciente deve estar de preferência de pé ou sentado.
· Prova calcanhar-joelho: Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de início com os olhos abertos; depois, fechados. Nos casos de discutível alteração, «sensibiliza-se" a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista tibial, após tocar o joelho. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo.
· Prova dos movimentos alternados: Determina-se ao paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais como: abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés. 
Tais movimentos denominam-se diadococinesia, e a capacidade de realizá-los é chamada eudiadococinesia. Sua dificuldade é designada disdiadococinesia e a incapacidade de realizá-los recebe o nome de adiadococinesia. 
O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia. 
Equilíbrio 
A perda da coordenação é denominada ataxia e pode ser constatada ao exame do equilíbrio e durante a realização de movimentos. A avaliação do equilíbrio é realizada observando-se o indivíduo em atitude ereta (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico).
Equilíbrio dinâmico ou marcha
A marcha é avaliada solicitando ao paciente que caminhe em linha reta. O exame da marcha pode ser sensibilizado solicitando ao paciente que caminhe em linha reta de olhos fechados, pé ante pé, na ponta dos pés e/ou sobre os calcanhares. A todo e qualquer distúrbio da marcha dá-se o nome de disbasia, sendo que as alterações podem ser uni ou bilaterais. 
MARCHA HELICÓPODE, CEIFANTE OU HEMIPLÉGICA
Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC).
MARCHA ANSERINA OU DO PATO
O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. 
MARCHA PARKINSONIANA
O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente "corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.
MARCHA CEREBELAR OU MARCHA DO ÉBRIO
Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. 
MARCHA TABÉTICA
Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical). 
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS
É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade. 
MARCHA VESTIBULAR
O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. 
MARCHA ESCARVANTE
Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o "passo de ganso" dos soldados prussianos. 
MARCHA CLAUDICANTE
Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
MARCHA EM TESOURA OU ESPÁSTICA
Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
Equilíbrio estático 
Terminado o estudo da marcha, solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. A isso se denomina prova de Romberg.
Prova de Romberg negativa: nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas. 
Prova de Romberg positiva: na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequihbrio e forte tendência à queda. 
· A tendência para a queda pode ser: 
· Para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão, indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente; 
· Sempre para o mesmo lado, após transcorrer pequeno período de latência, traduzindolesão do aparelho vestibular. 
· A prova de Romberg é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. 
· Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equihbrio. Tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa).