SP 05 - Dor Oncológica

Prévia do material em texto

DOR ONCOLÓGICA 
 
 
 A própria noite penetra meus ossos; 
Minhas dores me torturam sem cessar. 
(Livro de Jó; CAP 30, vers 17) 
 
1. Compreenda a Dor Oncológica: 
A) Conceito. 
 
O termo “dor do câncer" não possui definição 
específica, inclusive porque o câncer não pode 
ser considerado como uma única doença, uma 
vez que existem mais de 100 diferentes tipos 
de neoplasias malignas. 
 
Dor oncológica é qualquer dor relacionada à 
experiência de uma doença oncológica, seja 
causada pelo tumor, seu diagnóstico ou seu 
tratamento. 
 
Um dos tipos mais comuns de dor mista é a 
oncológica. 
 
DOR MISTA: coexistência de dor de 
mecanismos distintos na mesma área do 
corpo, causada pela mesma doença. 
(Nociceptiva + neuropática) 
 
– Não controlar a dor no CA pode aumentar 
os níveis de depressão, ansiedade e 
somatização no paciente oncológico. 
 
B) Etiologia. 
 
Pode ser classificada, de acordo com o tempo 
do sintoma, em aguda ou crônica; de acordo 
com a característica, localizada, irradiada ou 
referida; quanto ao tipo, nociceptiva somática, 
nociceptiva visceral, neuropática e mista; 
quanto à intensidade, leve, moderada e 
intensa. 
 
A dor apresenta elevada prevalência no 
câncer, ocorrendo em um terço dos pacientes 
recebendo tratamento oncológico ativo e em 
dois terços daqueles com doença avançada? 
 
● 28% dos pacientes com câncer sofrem 
de dor decorrente de metástases 
intra-abdominais. 
● Mais de 50% dos pacientes internados 
com câncer relatam dor, sendo que 
81% deles relatam dor em duas ou 
mais localizações, que pode ser de 
natureza nociceptiva, neuropática e 
mista. 
● A dor moderada a intensa: relatada 
por 38% de todos os pacientes. 
 
Relembrando: 
 
● Dor nociceptiva é a dor originária de 
dano real ou potencial ao tecido não 
neural, e ocorre por ativação de 
nociceptores”. Descrever a dor que 
ocorre com um sistema nervoso 
somatossensorial funcionando 
normalmente, em contraste com a 
função anormal observada na dor 
neuropática. 
● Dor neuropática é a dor causada por 
uma lesão ou doença do sistema 
nervoso somatossensorial, pode 
ocorrer em várias doenças que 
acometem tanto o sistema nervoso 
central e/ou periférico. 
1 
● Dor mista: coexistência de dor de 
mecanismos distintos na mesma área 
do corpo, causada pela mesma 
doença. A dor oncológica é um dos 
tipos mais comuns de dor mista. 
 
Dor oncológica: mecanismo misto de dor, e 
não um estado isolado de dor somática, 
visceral ou neuropática. 
 
Dor oncológica: envolve diversos mecanismos 
(inflamatórios, isquêmicos, neuropáticos e 
compressivos) em múltiplos locais, e que é 
modificado pelo humor, expectativas, 
aspectos históricos, genéticos e culturais. 
 
Mudanças induzidas por inflamação podem 
ser causadas por dano tecidual resultante do 
crescimento tumoral e pela liberação de 
substâncias mediadoras envolvidas na 
produção e transmissão de dor pelas células 
tumorais. 
 
O paciente oncológico com frequência 
apresenta mais de um tipo de dor ao mesmo 
tempo. Alguns tipos de dor podem ou não ter 
relação temporal direta com um evento 
desencadeante (exemplo, cirurgia ou 
constipação intestinal), outros tipos surgem 
dias ou meses após um evento inicial e 
agravam-se com o passar do tempo (exemplo, 
neuropatias induzidas por quimioterapias), 
outros podem ser constantes, intermitentes. 
 
Dor não controlada torna-se incapacitante e 
interfere sobre enfrentamento, adaptação e 
qualidade de vida. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
● Entre os pacientes com câncer, a 
prevalência de dor é de 50,0% no 
curso da doença, podendo estar 
presente em até 90,0% dos indivíduos 
na fase avançada da doença 
neoplásica – OMS 
→ Um quarto dos pacientes estudados 
apresentam dois ou mais tipos de dor 
→ Mais de 90% apresentavam uma ou mais 
dores relacionadas ao tumor 
→ 21% apresentavam uma ou mais dores 
relacionadas ao tratamento oncológico. 
→ Dor do tipo somática (71%) se mostrou 
mais comum do que dor do tipo neuropático 
(39%) ou visceral (34%). 
 
C) Fisiopatologia (Vias). 
 
A estimulação mecânica, elétrica ou química, 
lesiva ou potencialmente lesiva, de 
intensidade e duração características é 
convertida em potencial de ação pelas 
terminações nervosas livres das fibras 
amielínicas (C), ou mielínicas finas (A- delta) 
do Sistema Nervoso Periférico (SNP). 
 
A partir das lâminas I, IV, V e VI, surgem os 
tratos ascendentes que predominantemente 
cruzam a linha média, através da comissura 
medular branca anterior e constituem, no 
quadrante ântero-lateral oposto, o trato 
neoespinotalâmico e o trato 
reticuloespinotalâmico. 
2 
As fibras neoespinotalâmicas fazem sinapse 
nos núcleos talâmicos específicos 
(ventralposteromedial e 
ventralposterolateral) e através deles, se 
projetam nas áreas sensitivas S-I e S-II do 
córtex cerebral. 
 
Em todas as etapas, desde a estimulação 
dolorosa até a efetiva consciência de sensação 
desagradável, a informação é transduzida 
perifericamente, depois é transmitida pelas 
vias e submetida a um complexo processo de 
modulação. 
 
REFERÊNCIA: Artigo: Dor oncológica de José 
Oswaldo de Oliveira Jr. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA 
 
A dor oncológica segue o mesmo processo 
neurofisiológico da dor não oncológica. Este 
processo de nocicepção envolve a ativação 
dos aferentes sensoriais por estímulos 
nociceptivos persistentes, transdução, 
transmissão, modulação e percepção. Os 
estímulos causados pela lesão tecidual ativam 
os neurônios aferentes primários chamados 
nociceptores, encontrados na pele, músculos, 
articulações e alguns órgãos viscerais. Os 
nociceptores são receptores de alto limiar que 
permanecem silenciosos até serem 
significativamente estimulados. A maioria dos 
nociceptores é polimodal, e responde a 
estímulos térmicos, físicos e químicos. Os 
corpos das células neuronais estão 
localizados dentro das lâminas superficiais 
dos gânglios da raiz dorsal e dos gânglios 
trigeminais. Uma vez despolarizada, a 
transmissão ocorre proximalmente através 
das fibras mielinizadas A-8 (rápidas) ou pelas 
fibras C não mielinizadas (lentas). 
interneurônios dentro das lâminas I e Il do 
corno dorsal amplificam ou atenuam a 
neurotransmissão. Os axônios aferentes 
terminam na lâmina lou ll e os neurônios 
aferentes de segunda ordem atravessam a 
linha média, e ascendem até o tronco 
encefálico e 0 tálamo no quadrante 
anterolateral da metade contralateral da 
medula espinhal. Juntamente com os axônios 
dos neurônios de segunda ordem da lâmina I, 
estas fibras formam o trato espinotalâmico, 
que é a principal via ascendente que permite 
obter informações sobre a dor e a 
temperatura. As fibras sensoriais associadas a 
respostas afetivas também ascendem na 
medula dorsolateral contralateral ao tálamo 
mediano ou tronco cerebral, e então, ao 
córtex cingulado e ao lobo límbico. já a 
modulação descendente ocorre através da 
medula cinzenta periaquedutal e da medula 
ventral rostral com axônios que atravessam o 
funículo lateral dorsal. Estas estruturas 
modulam a dor diretamente por conexões dos 
neurônios aferentes secundários no corno 
dorsal ou através de conexões com 
interneurônios nas lâminas l ou ll. 
 
REFERÊNCIA: Tratado da dor Volume 1, 2017. 
 
 
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 
 
1- Infiltração óssea 
 
Causa mais comum de dor no câncer, podendo 
manifestar-se no local ou à distância 
(mecanismo da dor referida). Essa dor ocorre 
por conta da estimulação nociva nos 
nociceptores no periósteo (membrana que 
envolve o osso). O crescimento tumoral ou as 
fraturas secundárias podem causar lesão, 
compressão, tração ou laceração de 
estruturas nervosas, podendo ocasionar dor 
3 
isquêmica, dor neuropática periférica ou dor 
mielopática. 
 
DOR ÓSSEA - sensação de dolorimento 
constante, profundo, às vezes continuo, e que 
surge com os movimentos (dor incidental). 
 
2- Compressão ou infiltração dos nervos 
periféricos: A infiltração ou compressão de 
troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo 
tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas 
metastáticas.DOR: dor neuropática, direta no nervo - SNP. 
Dor aguda de forte intensidade, resultando 
em dor na distribuição da estrutura nervosa 
acometida, com apresentação de dor em 
queimação, contínua, hiperestesia, disestesia 
e perda progressiva da sensibilidade. 
 
A síndrome de Horner pode surgir quando 
houver invasão ou irradiação da cadeia 
simpática cervical (inervação simpática 
ascende do pescoço para a cabeça junto à 
carótida), ocorrendo o fenômeno d. anidirase, 
enoftalmia, ptose palpebral e midríase do 
lado acometido. 
 
 
3- Infiltração do neuroeixo (SNC): Pode 
ocorrer dor por invasão tumoral na medula 
espinhal, no encéfalo e em suas meninges. 
DOR RADICULAR: (está no nível da raiz do 
nervo espinhal) com alteração motora, 
sensitiva e autonômica distais ao local da 
lesão. Além da dor radicular, que é a primeira 
manifestação do comprometimento 
raquimedular, a dor mielopática localizada e a 
dor fantasma. 
 
OBS: A compressão medular é uma urgência 
médica, necessitando de radioterapia ou 
descompressão cirúrgica, pois gera fraqueza 
de membros inferiores, diminuição do tato e 
disfunção de esfíncteres. 
 
4- Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e 
linfáticos: Pelas células tumorais, 
ocasionando vasoespasmos, linfangite e 
possível irritação nos nervos aferentes 
perivasculares. 
 
DOR: lancinante (devido a isquemia), 
linfangite, vasoespasmo, edema, ruborização, 
trombose. A isquemia causa dor e 
claudicação. A estase venosa produz edema 
nas estruturas supridas e a oclusão arterial 
produz isquemia e hipóxia com destruição 
celular. 
 
5- Infiltração de vísceras ocas ou invasão de 
sistemas ductais de vísceras sólida: Oclusão 
de órgãos dos sistemas digestório, urinário e 
reprodutivo produz obstrução do 
esvaziamento visceral e determina contratura 
da musculatura lisa, espasmo muscular e 
isquemia. 
 
DOR: Produzindo dor visceral difusa (tipo 
cólica) constante, com sensação de peso ou 
pobremente localizada, referida nas áreas de 
inervação da víscera com prometida. 
 
6- Dor decorrente do tratamento: 
 
4 
→ Dor pós-cirúrgica: Fase aguda a dor 
decorre do processo inflamatório traumático 
de cirurgias. Fase crônica a dor ocorre devido 
ao câncer recidivado (reaparecer) localmente. 
→ Dor pós-radioterapia: exacerbação aguda 
de dor crônica relacionada ao posicionamento 
da radioterapia. 
→ Dor pós-quimioterapia: A dor pode ocorrer 
por polineuropatias periféricas, causadas por 
drogas imunossupressoras podendo ser de 
caráter transitório ou definitivo. 
 
Complemento: Dor não relacionada ao câncer 
ou ao seu tratamento: osteomielite, cefaléia 
tensional, osteoartrite, hérnia discal, entre 
outras, sem relação com a dor ocasionada 
pelo câncer. 
 
D) Quadro clínico. 
 
Os sintomas álgicos somam-se às 
incapacidades primariamente relacionadas à 
neoplasia e seu tratamento e podem ser causa 
de insônia, anorexia, confinamento ao leito, 
perda do convívio social, redução das 
atividades profissionais e de lazer. 
 
A dor no câncer geralmente é mista, podendo 
estar presente os dois mecanismos básicos de 
produção de dor: excesso de nocicepção (dor 
nociceptiva) e desaferentação (dor 
neuropática). 
 
→ Dor nociceptiva: É a mais comum no câncer. 
É causada por processos inflamatórios ou 
infiltração de tecidos pelo tumor. Essa dor 
ocorre como resultado da ativação e 
sensibilização dos nociceptores em tecidos 
cutâneos e profundos, localizados 
preferencialmente na pele, músculos, tecido 
conjuntivo, osso e víscera torácica ou 
abdominal. 
 
→ Dor neuropática: Se ela for mantida por 
processos somatossensoriais anormais no 
sistema nervoso periférico ou central. Ela 
surge quando há disfunção do SNP e/ou SNC, 
por invasão tumoral ou pelo tratamento do 
câncer. Essa dor é uma manifestação dolorosa 
crônica, ocasionada pela disfunção das vias 
que transmitem dor, levando a uma 
transmissão crônica dos sinais dolorosos. 
 
→ Dor psicogênica: Ocorre se houver 
evidência de que fatores psicológicos 
predominam na manutenção do sintoma sem 
nenhuma evidência de causa orgânica. 
 
→ Dor incidental ou breakthrough pain: 
Ocorre quando o controle da dor basal é 
alcançado, e, ainda, o paciente apresenta 
episódios de dor em picos. 
E) Diagnóstico. 
 
Avaliação do paciente exige história clínica 
(compreendendo a evolução da doença), 
anamnese e exame físico adequados, 
incluindo histórico sobre eficácia e efeitos 
adversos de fármacos previamente usados, e 
exames complementares. Informações 
complementares podem ser obtidas 
considerando idade, tipo de dor e dificuldade 
de comunicação. Avaliação funcional, 
influência de componentes psicossociais e 
identificação de sinais e sintomas associados 
como fadiga, constipação intestinal, 
transtorno do humor e distúrbios do sono, 
complementam a avaliação. Avaliação 
adequada da dor contribui para direcionar o 
tratamento. 
 
F) Tratamento (escada analgésica). 
 
O método da OMS para o alívio da dor no 
câncer pode ser resumido em cinco fases: a 
administração de analgésico deve ser feita 
5 
por via oral, ou seja, “pela boca”, “pelo 
relógio”, “pela escada analgésica”, “segundo a 
pessoa” e a “atenção ao detalhe”. Essas cinco 
expressões englobam o conceito de que a 
terapia com analgésicos é essencial para o 
tratamento da dor na maioria dos pacientes 
com câncer; que o opióide forte é 
absolutamente necessário para o controle da 
dor severa na maioria das pessoas; e que 
avaliações contínuas e a abordagem 
interdisciplinar têm fundamental 
importância. 
 
O primeiro degrau da escada analgésica 
preconizada pela OMS sugere a utilização de 
medicamentos não-opióides associados aos 
coadjuvantes para dores de fraca intensidade. 
 
O segundo degrau recomenda a utilização de 
analgésicos opióides fracos associados ou não 
aos medicamentos não-opióides e aos 
coadjuvantes para as dores de moderada 
intensidade. 
 
O terceiro degrau sugere a utilização de 
opióides fortes associados ou não aos 
medicamentos não opióides e aos 
coadjuvantes para dores de forte intensidade. 
 
Os três degraus da escada analgésica sugerem 
classes de medicamentos e não drogas 
específicas, oferecendo ao clínico a liberdade 
para sua utilização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vias de administração 
 
No tratamento da dor no câncer, podem ser 
utilizadas as mais diversas vias de 
administração: intravenosa (infusão contínua, 
utilização de bombas de infusão ou uso de 
sistema PCA |pacient control analgesia]), 
intramuscular, oral, subcutânea, transdérmica 
(através da utilização de patchs), retal ou 
peridural. A via de administração é escolhida 
levando-se em conta as condições clínicas 
e/ou características do tumor e as condições 
sociais e econômicas do paciente. Devem ser 
também consideradas as condições do serviço 
onde ele é atendido e, ainda, se esse 
atendimento é em regime de internamento 
hospitalar, domiciliar ou ambulatorial. 
 
A via de administração de escolha para o 
tratamento da dor oncológica sempre que 
possível deve ser a oral, por ser mais segura, 
menos invasiva, apresenta boa tolerabilidade, 
promover analgesia satisfatória e ter baixo 
custo. 
 
Os opióides parenterais podem ser 
administrados por via intravenosa (IV), 
6 
subcutânea (SC) ou intramuscular (IM). Se a 
via intravenosa não estiver disponível, a 
administração subcutânea (hipodermóclise) 
de opióides é satisfatória, apesar de os níveis 
séricos não serem estáveis e de depender da 
absorção e perfusão local. A via SC estabelece 
limite do volume da medicação que deve ser 
administrada; desse modo, volumes maiores 
que 10 m L/h podem causar irritação local e 
má absorção. Existem alguns cuidados na 
utilização da via SC, com o observar 
diariamente sinais de inflamação, hematoma 
ou suspeita de infecção local. O tempo médio 
de um mesmo sítio é de 2 a 3 dias, mesmo 
sem sinais de alterações; porém a infusão 
exclusiva de morfina permite a manutenção 
no mesmo local de punção por até duas 
semanas. Os principais sítios de punção estão 
situados na região peitoral,deltóide, 
mesogástrica e coxofemoral. 
 
ATENÇÃO: A via IM deveria ser proscrita, por 
ser irritante, dolorosa, pode causar necrose 
tecidual, sendo, portanto, desaconselhável a 
sua utilização. 
 
2. Discorra sobre a metástase, relembrando 
suas vias de disseminação. 
3. Entenda a metástase óssea, citando seus 
sítios primários, tipos de lesões, 
mecanismos de dor e os exames que 
auxiliam na determinação da origem do 
tumor. 
 
As metástases de carcinoma representam a 
neoplasia mais frequente no tecido ósseo, 
acometem principalmente o esqueleto axial 
(crânio, costelas, coluna vertebral e bacia) e 
parte proximal dos membros (úmero e 
fêmur), raramente acomete além do cotovelo 
ou do joelho. 
 
Os principais sítios primários das metástases 
ósseas são: mama, pulmão, próstata,tireoide e 
rim. Em geral, o acometimento ósseo nessas 
neoplasias sugere doença disseminada, com 
outros órgãos provavelmente acometidos. 
 
Clinicamente, a dor é o principal sintoma, 
pode estar acompanhada de edema local. 
 
Entretanto, em vários casos, a primeira 
manifestação é uma fratura do osso 
patológico, os locais mais acometidos são as 
costelas e vértebras. 
 
A evolução da doença com acometimento 
disseminado envolve sintomas vagos, como 
queda do estado - geral, mal-estar, anemia e 
febre. 
 
Para fins diagnósticos, a cintilografia óssea é 
um importante instrumento. Trata-se de um 
exame facilmente feito, com alta 
sensibilidade, permite não apenas a 
localização da lesão, mas também a avaliação 
de lesões múltiplas. 
 
Considerando o fato de que as variações do 
metabolismo ósseo se estabelecem 
precocemente, as alterações cintilográficas 
podem preceder as radiográficas em até 
quatro meses. 
 
Nesse contexto, a radiografia simples se 
mostra válida em lesões com alteração da 
estrutura acima de 25 a 30%, sem a 
possibilidade de avaliação adequada de 
tecidos moles. 
Já a tomografia computadorizada e a 
ressonância nuclear magnética apresentam 
maior sensibilidade, permitem o estudo em 
diversos planos, com alta resolução e melhor 
contraste das partes moles. 
 
7 
A anatomia patológica tem papel fundamental 
no diagnóstico. Contudo, o uso apenas de 
métodos rotineiros normalmente limita-se a 
classificar histologicamente a neoplasia, não é 
capaz de estabelecer o sítio primário da lesão. 
 
O uso do estudo imuno-histoquímico 
constitui um importante instrumento nesse 
sentido. 
 
Duas classes principais de anticorpos são 
usadas: as citoqueratinas e os marcadores 
específicos de alguns órgãos. 
 
As citoqueratinas são divididas em alto e 
baixo peso, de acordo com as suas expressões 
em diferentes tecidos. 
 
As de baixo peso (CK8, CK18) são expressas 
em epitélios simples, como o glandular 
intestinal e hepatócitos, enquanto as de alto 
peso são expressas em epitélios complexos, 
como o escamoso estratificado e o 
transicional. Contudo, o painel básico de 
pesquisa de sítio primário começa com o uso 
de duas citoqueratinas: CK7 e CK20, que 
permitem uma discriminac¸ão muito útil dos 
carcinomas (tabela 1). 
 
 
Complementa-se então o estudo com o uso 
dos marcadores específicos de órgãos como: 
receptores de estrógeno, GCDFP-15 e 
mamoglobina A para mama; TTF-1 e Napsin A 
para pulmão; CDX2 e vilina para 
gastrointestinal; PSA e fosfatase ácida 
prostática para próstata; TTF-1 e 
tireoglobulina para tireoide; CD10 e RCC para 
rim. 
 
A definição do sítio primário permite o 
estabelecimento do tratamento adequado, 
bem como a avaliação prognóstica.9 Este 
estudo pretende determinar, em nosso meio, 
quais os sítios mais acometidos, a frequência 
de fratura em osso patológico como primeira 
manifestação da neoplasia e a contribuição da 
imuno-histoquímica na determinação do sítio 
primário da neoplasia. 
 
 
METÁSTASE ÓSSEA 
 
A metástase óssea é a neoplasia mais 
frequente do tecido ósseo, ocorre 
predominantemente no esqueleto axial e 
parte proximal dos membros. 
 
Acomete indivíduos de diversas faixas etárias, 
em nossa casuística variou de 28 a 87 anos, 
sem predilec¸ão por sexo (55% de mulheres e 
45% de homens). 
 
De acordo com a literatura, a localização 
predominante é o esqueleto axial (crânio, 
costelas, coluna vertebral e bacia) e parte 
proximal dos membros (úmero e fêmur), 
raramente acomete além do cotovelo ou 
joelho. 
 
 
 
 
8 
REFERÊNCIA: Artigo: Metástase óssea como 
primeira manifestação de tumores: 
contribuição do estudo imuno-histoquímico 
para o estabelecimento do tumor primário. 
 
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA DOR 
ÓSSEA 
 
Nos tumores ósseos há alteração no 
remodelamento tecidual por ação direta 
sobre osteoblastos e osteoclastos. Metástases 
de próstata têm características blásticas 
devido a fatores produzidos pelo tumor. O 
PSA não é somente um marcador, mas 
também potente ativador de osteoblastos. A 
interleucina-6, também produzida pelo tumor, 
estimula os osteoclastos e torna a lesão óssea 
mista (blástica e lítica). Metástases de 
pulmão, mama e rim, em geral, formam lesões 
ósseas mistas. 
 
As lesões líticas ocorrem frequentemente no 
mieloma múltiplo e sarcomas. No mieloma há 
produção de RANK-L, interleucina-6 e 
activina A, estimulando diferenciação 
osteoclástica. A produção de lL-6 estimula a 
proliferação de osteoclastos e do próprio 
mieloma. Em fraturas por insuficiência 
vertebral em homens na quinta década deve 
ter investigação para mieloma múltiplo. 
 
Nas lesões blásticas ocorre destruição direta 
de fibras nervosas Ósseas. O fator de 
transcrição ATF-3, recentemente descoberto, 
foi detectado em nervos e gânglios 
especificamente lesados por tumores. 
 
Nas neoplasias malignas, o rápido 
crescimento tumoral resulta em necrose e 
acidez tecidual. Células inflamatórias 
acidificam ainda mais a matriz óssea e ativam 
canais iônicos que excitam fibras aferentes de 
dor. Prostaglandinas, fator de necrose tumoral 
(TNF-cx), endotelinas (ET-1] e interleucinas 
também sensibilizam as fibras de dor no osso. 
 
 
 INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
 
A radiografia simples (AP e perfil] configura a 
avaliação inicial do paciente com dor óssea. 
Nesse estudo é possível avaliar o padrão 
radiológico lítico e/ou blástico, a quantidade 
de lesões e o grau de comprometimento 
regional. Demais exames como tomografia 
computadorizada (detalhamento da anatomia 
óssea), ressonância magnética (avaliação de 
partes moles) e cintilografia óssea 
(investigação de órgãos múltiplos) 
representam a sequência da investigação. 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento da dor dependerá do tipo de 
neoplasia, da localização e do 
comprometimento regional. Nos tumores 
refratários a tratamento por 
quimio-radioterapia, prioriza-se o controle da 
dor e a melhor preservação possível da 
capacidade funcional. 
 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
A “escada analgésica” da OMS deve ser 
respeitada. Prioriza a analgesia multimodal 
com o primeiro degrau em analgésicos e 
anti-inflamatórios, seguido de opioides fracos 
e com introdução de opioides potentes 
somente após os degraus analgésicos 
anteriores. Medicações coadjuvantes como 
9 
antidepressivos, anticonvulsivantes, 
neurolépticos e principalmente 
antirreabsortivos ósseos podem ser 
introduzidos a qualquer momento. 
 
Nas doenças ósseas metastáticas, o processo 
de perda óssea é agressivo, rápido e focal, 
tanto por ação tumoral quanto da radio e 
quimioterapia sobre o osso. Nesta situação, a 
utilização de antirreabsortivo endovenoso 
(ácido zoledrônico) pode ser empregada 
mensalmente para controle de dor óssea, ao 
passo que na osteoporose ele é indicado para 
uso somente uma vez ao ano. 
 
Anti-inflamatórios COX-2 têm maior eficácia 
no controle de dor oncológica que 
anti-inflamatórios não esteroides (AINES) 
tradicionais, menos complicações 
plaquetárias e gastrintestinais e tumores 
metastáticos expressam COX-2. O uso de 
anti-inflamatórios COX-2 inibe o crescimento 
tumoral e diminui a dor por inibir a 
destruição do osso pelo tumor. 
 
 A COX-2 é expressa em 40% dos cânceres de 
mama e osso é o local primário de 
metástases”.A administração de COX-2 inibiu 
metastatização, sugerindo que a COX-2 
produzida nas células tumorais de mama é 
importante na progressão de metástases. 
 
 
Ao contrário, morfina estimula angiogênese e 
crescimento tumoral em ratos”. A inibição 
COX-2 previne o crescimento tumoral sem 
comprometer a analgesia opióide. O 
tratamento crônico com morfina estimula a 
angiogênese em tumores de mama, aumento 
de metástase e redução de sobrevida. Ainda, a 
administração conjunta de morfina e 
celecoxibe causam melhor analgesia do que 
somente com um dos agentes isolados. 
 
A corticoterapia é usada no controle antálgico 
de metástases ósseas. Seu uso também é 
benéfico para respiração, apetite, náuseas e 
humor. Pode ser utilizada em doses baixas 
com bolus nas exacerbações da dor”. A 
dexametasona e prednisona são comuns para 
administração pela via oral e a 
metilprednisolona está indicada para uso 
peridural. 
 
REFERÊNCIA: Tratado da dor Volume 1, 2017. 
PÁGINA: 614. 
 
4. Relembre sobre os cuidados paliativos. 
Cuidar de indivíduos no final da vida e de suas 
famílias, dia após dia é uma proposta 
desafiadora, enquanto profissionais e seres 
humanos que somos. Entender os desafios 
para fornecer cuidados de qualidade é o 
primeiro passo importante a fim de 
desenvolver abordagens adequadas para 
apoiar, educar e facilitar a capacidade de 
“cuidar no fim da vida”, e é isto que nos 
propomos a fazer, revisando e atualizando 
este capítulo nesta edição. que destaca a dor 
como um cuidado paliativo especializado. 
 
Os cuidados paliativos são uma abordagem de 
assistência médica destinada a melhorar a 
qualidade de vida de pacientes enfrentando 
doenças graves, crônicas ou ameaçadoras à 
vida, e de suas famílias. 
 
O objetivo central dos cuidados paliativos é 
proporcionar alívio dos sintomas, suporte 
emocional e espiritual, e promover a 
dignidade do paciente. Essa abordagem é 
aplicada em qualquer estágio da doença, 
desde o diagnóstico até o final da vida. 
 
Este modelo, que tem uma natureza 
colaborativa, insere-se em um conflituoso 
10 
campo de intervenções, que inclui também a 
obstinação terapêutica ou distanásía, a 
eutanásia e o suicídio assistido, diretivas 
antecipadas de vontade, sendo que todas 
estas têm repercussão na qualidade de vida 
do paciente e de seu entorno, com inegáveis 
implicações éticas. 
 
A prática colaborativa entre diferentes 
profissionais, por meio do entrelaçamento e 
da mistura de habilidades específicas 
oferecidas, têm demonstrado melhores 
resultados para os pacientes e suas famílias, 
que se beneficiam dos serviços de cuidados 
paliativos. 
 
 
REFERÊNCIA: Tratado da dor Volume 1, 2017. 
 
 
 
 
 
11