ESTUDO DE CASO

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ESTUDO DE CASO 
Simone, nascimento (21/08/1990), solteira, parda, Brasileira 28 anos, nível de 
assistência 01, deu entrada no hospital dia 26/03/ 19 com dor forte no pé dar 
barriga, diagnosticada com pedra na vesícula aguardando cirurgia. Diagnóstico 
de anemia megaloblástica, paraplegia (13 anos, sem etiologia definida), 
colelitiase e hipertireoidismo subclínica. 
Quadro de prostração intensa associada a relato de perdas sanguíneas. Astenia 
intensa a esclarecer. Diagnostico inicial de doença não especificada do sangue 
e dos órgãos hemato. Queixa de dor abdominal difusa, predominante no 
abdomem inferior, intensidade 8/10, tipo peso, há 2 meses, no entanto com piora 
da dor há 1 semana. Procurou a upa de periperi com este quadro de dor no dia 
20/03/19, sendo regulada para o ana Nery para investigação do quadro de dor e 
alteração nos exames. Apresenta defict motor em MMII ( não soube informar a 
etiologia) não deambulando há 12 anos. Histórico se colelitáse. 
Problemas: 
 Anemia megaloblástica sec def. de vit b12 
 Paraplegia de MM a esclarecer – sec. A vit b12 
 ITU- resolvido 
 Colelitiase 
 Hipertireoidismo subclínica 
 Dor abdominal resolvida (resolvido) 
 FOI sem foco infeccioso (resolvido) 
 
Evolução médica 30/04 
Paciente segue lúcida e orientada no leito, hemodinamicamente estável, sem 
oxigênio complementar. Relata melhora abdominal, entretanto sente dor em 
epigástrico, que associa a não ter dejeções. Última dejeção a 5 dias. Diurese 
presente. Sono e apetite preservado. Afebril a 6 dias. 
 Controle enfermagem 
TAX: 36,1, 1 – 36,6 
FC: 61 – 100 bpm 
FR: 19- 21 Ipm 
Pas: 90 – 107 mmhg 
Pad: 50 – 75 mmhg 
 Realizou citonerim 1 M nos dias: 05, 07, 08, 09, 10, 16, 18 e 20 de abril 
Exame Físico 
Regular estado geral, eupneica, hipocárdica + 4 +, anictérica. 
Cardio- ritmo cardíaco regular, com bulhas normofoneticas, em 2 tempos 
Respiratório – MV + presente em ambos hemitorax ausência de RA 
Abdomem – Globoso a custas de panículo adiposo, sem dor a apalpação. 
Ausência de viscomegalias. 
Neuro- lentificação da fala e do conteúdo do pensamento em melhora 
importante. Apresenta sensibilidade em MMII, alto nível da crista ilíaca, porém 
diminuída. Reflexos patelar e aquilar abolidos 
Extremidades – bem fundidas, sem edemas. 
Cateteres/ culturas/ antibióticos 
Uso de cateter 
Exames: 
RNM crânio (12/04/19) mínimos focos de hipersinal em T2 com restrição 
aumentada a difusão nos hemisférios cerebrais superiores que podem estar 
relacionados a pequenas alterações embólicas da aa vertebrais. 
TO de abdome total (10/04) fígado com coeficientes de atenuação difusamente 
reduzidas. Parênquima com coeficiente de atenuação preservados (sinais de 
esteatose hepática difusa). Imagem nodular situada no segmento VII, medindo 
1,3 cm com possível componente adiposo associado (mais bem associado por 
ressonância magnética). Vascularização hepática pérvia e com padrão de 
ramificação anatômica. Ausência de dilatação das vias biliares intra ou extra 
hepática. Vesícula biliar contendo calculo sem sinais inflamatórios associados 
(colelitiase). Pâncreas, baço e adrenais sem alterações. Rins tópicos com 
dimensões levemente aumentadas, apresentando realce difusamente 
heterogênico ao meio de contraste principalmente medular, havendo algumas 
discretas retrações corticais bilaterais. 
Destaca-se área cuneiforme situada lateralmente no terço médio do rim direito, 
medindo 2,1 cm (as alteração descrita em ambos os rins sugere processo 
inflamatório inespecífico, nefrite ou lesões isquêmicas de etiologia 
indeterminada. Não há linfonodomegalia, liquido livre, pneumoperitônio ou 
coleção na CA. Distensão liquida de alguns segmentos intestinais de delgado, 
sem fratura obstrutiva evidente. 
Condultas 
Aguardar urocultura 
Manter vigilância infecciosa e clinica 
EDA c/ biopsia para pesquisa de anemia perniciosa 
Suspenso pedido de RNW de coluna 
Aguarda C3, C4, CHSO, fan, fr, p-anca , c- anca, anti – SM, anti- RO, anti- La 
Anti – TPO, Trab, anti tireoglobulina 
Medidas laxativas mais lavagem intestinal 
Ampola semanal por 6 semanas 
Medicamentos 
 Ácido fólico – 5 mg cpp, 24 em 24 horas (14h) – oral 
 Amitriplina cloridrato – 25 mg cpr – oral. A noite 1 comprimido 
 Vitamina b12 + associação – uso de 5000 micrograma, intramuscular, 48 
em 48 
 Heparina sódica: sc 5000 ui; 0,25 ml amp, de 12 em 12 horas (20 e 08 h) 
 Sulfato ferroso: 40 mg de ferro elementar drg, 24 em 24 30 min antes do 
almoço (11) 
 Ácidos graxos essências local 200 ml frs, 1 unidade tópico sistemático 
(16h) 
 Ranitidina, cloridrato 150 mg, cpr, uso de 150 mg, oral 12 em 12 (18 h) 
Enfermagem controle 
03/05, dor abdominal + pancitopenia (redução das células que compõem o 
sangue) a esclarecer- def de vit b12 + ITU + pediculose encontrada no leito 
(piolho). Evolui lúcida, orientada, verbalizando, eupneica, pele com turgor e 
elasticidade preservados. 
Sinais Vitais: (30/04/19) 
09:00 
T: 36,5 
FC: 102 
FR: 19 
PAS/PAD: 220x 70 
17:00 horas 
T: 36,8 
FC: 88 
FR: 20 
PAS/PAD: 110 x 80 
23:00 horas 
T: 35,7 
FC: 77 
FR: 20 
PAS/PAD: 100 x 70 
5: 00 horas 
T: 36 
FC: 96 
FR: 19 
PAS/PAD: 90x 70 
 
Exames bioquímicos: