Prévia do material em texto

INTERNATO – RODÍZIO CIRURGIA
TRAUMA ABDOMINAL
É O TRAUMATISMO CAUSADO DIRETAMENTE NA REGIAO ABDOMINAL OU QUE REPERCUTE EM LESÕES DE ESTRUTURAS ABDOMINAIS. 
ANATOMIA – O ABDOME É LIMITADO SUPERIORMENTE PELA REGIÃO INFERIOR DO TÓRAX; ANTERIORMENTE, PELOS ARCOS COSTAIS; LATERALMENTE, PELAS LINHAS AXILARES ANTERIORES E, INFERIORMENTE, PELOS LIGAMENTOS INGUINAIS E SÍNFISE PÚBICA. 
LESÕES ABDOMINAIS E PÉLVICAS NÃO DIAGNOSTICADAS CONTINUAM SENDO CAUSA IMPORTANTE DE MORTALIDADE NO CONTEXTO DO TRAUMA, SENDO AINDA CONSIDERADA UMA CAUSA EVITÁVEL. É INDISPENSÁVEL RECONHECER E AVALIAR UM PACIENTE POLITRAUMATIZADO P/ O RECONHECIMENTO DE POSSÍVEIS LESÕES ABDOMINAIS OU PÉLVICAS. 
O MECANISMO DE TRAUMA, FORÇAS DE LESÃO, LOCAL DO FERIMENTO E A CONDIÇÃO HEMODINÂMICA DETERMINAM A PRIORIDADE E GUIAM OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO ABDOMINO-PÉLVICAS. 
· MECANISMO DO TRAUMA
A COMPREENSÃO DO MECANISMO DO TRAUMA FACILITA A IDENTIFICAÇÃO E O TRATAMENTO DAS LESÕES. LOGO, É IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE OU AOS ACOMPANHANTES COMO OCORREU O TRAUMA. 
	TRAUMA FECHADO – OCORRE SEM QUE HAJA PENETRAÇÃO OU ABERTURA DA PARTE DO CORPO ENVOLVIDA NO TRAUMA. PODE CAUSAR ESMAGAMENTO OU COMPRESSÃO DE VÍSCERAS ABDOMINAIS E PÉLVICAS, COM EVENTUAL DEFORMAÇÃO DOS ÓRGÃOS E RUPTURA – CAUSANDO HEMORRAGIAS E CONTAMINAÇÃO COM CONTEÚDO INTESTINAL (PERITONITE). OS ÓRGÃOS MAIS ACOMETIDOS SÃO: BAÇO, FÍGADO, INTESTINO DELGADO. EM 15%, HÁ HEMATOMA RETROPERITONEAL. CISALHAMENTO – TIPO DE ESMAGAMENTO CAUSADO QUANDO UM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA É USADO INADEQUADAMENTE, CAUSANDO ESTIRAMENTO DAS ESTRUTURAS ORGÂNICAS. HÁ AINDA AS LESÕES DEOCRRENTES DAS FORÇAS CAUSADAS POR DESACELERAÇÃO BRUSCA, GERANDO MOVIMENTOS EM SENTIDOS OPOSTOS DE VÍSCERAS. 
	TRAUMA PENETRANTE – É CAUSADO QUANDO HÁ CORTE E LACERAÇÃO DA PELE E TECIDOS SUBJACENTES. FERIMENTOS POR ARMA BRANCA E PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (PAF) SÃO EXEMPLOS PRINCIPAIS. AS LESÕES POR ARMA BRANCA COSTUMAM ATINGIR MAIS FREQUENTEMENTE FÍGADO, INTESTINO DELGADO, DIAFRAGMA E CÓLON. OS FERIMENTOS POR PAF ATINGEM COM MAIS FREQUÊNCIA O INTESTINO DELGADO, CÓLON, FÍGADO E VASOS ABDOMINAIS. 
· HISTÓRIA
ACIDENTES DE TRÂNSITO – VELOCIDADE, FORMA DE COLISÃO, INTRUSÃO DE PARTES DO VEÍCULO NO COMPARTIMENTO DOS PASSAGEIROS, DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO, ACIONAMENTO DE AIRBAGS, POSIÇÃO DO DOENTE NO VEÍCULO E SUAS CONDIÇÕES. 
QUEDA – ALTURA; SINAIS VITAIS, LESÕES APARENTES E RESPOSTA AO TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR. 
TRAUMA PENETRANTE – DISTÂNCIA ENTRE A VÍTIMA E O AGRESSOR, TIPO DE ARMA, TEMPO DECORRIDO, NÚMERO DE FACADAS OU TIROS E QUANTIDADE DE SANGUE PERDIDA. 
EXPLOSÃO – QUANDO A LESÃO FOI CAUSADA POR EXPLOSÃO, DISTÂNCIA DA VÍTIMA AO LOCAL DA EXPLOSÃO. 
· EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO – TOTALMENTE DESPIDO; INSPECIONAR O TRONCO E O PERÍNEO EM BUSCA DE CONTUSÕES E ABRASÕES CAUSADOS POR DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO; LACERAÇÕES, FERIDAS PENETRANTES OU CORPOS ESTRANHOS EMPALADOS, EVISCERAÇÕES E SE HÁ EVIDÊNCIA DE GRAVIDEZ. DEVE-SE PROCURAR SANGUE NO MEATO URETRAL, EDEMAS, HEMATOMAS OU LACERAÇÕES (FRATURA PÉLVICA EXPOSTA) NA INSPEÇÃO DO FLANCO, PERÍNEO E ESCROTO. APÓS A INSPEÇÃO, COBRIR O PACIENTE COM COBERTORES P/ EVITAR HIPOTERMIA.
AUSCULTA – BUSCAR MINUCIOSAMENTE OS RUÍDOS HIDROAÉREOS, QUE PODEM ESTAR AUSENTES QUANDO HÁ SANGUE OU CONTEÚDO GASTROINTESTINAIS LIVRE INTRAPERITONEAIS. 
PERCUSSÃO E PALPAÇÃO – A PERCUSSÃO PODE DEMONSTRAR SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL, POR GERAR MOVIMENTO NO PERITÔNEO. SE HOUVER IRRITAÇÃO PERITONEAL, NENHUMA OUTRA MANOBRA PARA IDENTIFICAR IRRITAÇÃO DEVE SER EXECUTADA, P/ EVITAR DOR DESNECESSÁRIA. A DEFESA ABDOMINAL INVOLUNTÁRIA TAMBÉM PODE DIFICULTAR O EXAME, MAS É UM SINAL CONFÍAVEL DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. A PALPAÇÃO AUXILIA A DIFERENCIAR DOR SUPERFICIAL DA PROFUNDA; ALÉM DISSO, PODE IDENTIFICAR PRESENÇA DE ÚTERO GRAVÍDICO E ESTIMAR A IDADE GESTACIONAL. 
PALPAÇÃO DA PRÓSTATA: É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA A SUA REALIZAÇÃO; O DESLOCAMENTO CRANIAL SINALIZA UMA FRATURA PÉLVICA IMPORTANTE. 
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA PELVE: A HEMORRAGIA PÉLVICA GRAVE OCORRE RAPIDAMENTE, SUA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE É IMPORTANTE PARA O DESFECHO; HIPOTENSÃO INEXPLICÁVEL PODE OCORRER COMO ÚNICO SINAL DE RUPTURA GRAVE DE PELVE, COM INSTABILIDADE PÉLVICA NO COMPLEXO POSTERIOR DOS LIGAMENTOS. A INSTABILIDADE DO ANEL PÉLVICO DEVE SER CONSIDERADA EM CASO DE VÍTIMAS COM FRATURA PÉLVICA E HIPOTENSÃO, SE NÃO HOUVER OUTRA FONTE DE SANGRAMENTO EXPLICÁVEL. AOS EXAME FÍSICO, OS ACHADOS QUE INDICAM FRATURA PÉLVICA INCLUEM EVIDÊNCIA DE RUPTURA DA URETRA (SANGUE NO MEATO URETRAL, HEMATOMA ESCROTAL E DESLOCAMENTO CRANIAL DA PRÓSTATA), DE DISCREPÂNCIA ENTRE O COMPRIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES, OU DEFORMIDADE ROTACIONAL DA PERNA SEM FRATURA ÓSSEA. 
A HEMIPELVE INSTÁVEL MIGRA CRANIALMENTE E APRESENTA ROTAÇÃO EXTERNA, DEVIDO ÀS FORÇAS DA MUSCULATURA E AO EFEITO DA GRAVIDADE. NESSES CASOS, O BOM SENSO É SEMPRE NECESSÁRIO. AO MANIPULAR, DEVE-SE OBSERVAR SE AS CRISTAS ILÍACAS SÃO PEGAS E A HEMIPELVE INSTÁVEL É ROTACIONADA P/ DENTRO (INTERNAMENTO) E, POSTERIORMENTE, PARA FORA (EXTERNAMENTE) – MANOBRA DE DISTRAÇÃO E COMPRESSÃO. SE HÁ ROMPIMENTO DE LIGAMENTOS POSTERIORES, A HEMIPELVE TAMBÉM PODE SER EMPURRADA CRANIALMENTE OU PUXADA CAUDALMENTE. 
LESÃO NA URETRA: PODE-SE IDENTIFICAR ATRAVÉS DE SANGUE NO MEATO URETRAL, EQUIMOSE OU HEMATOMA NO ESCROTO E PERÍNEO. NO TRAUMA FECHADO, AVALIA-SE AINDA O TÔNUS ESFINCTERIANO E A INTEGRIDADE DA MUCOSA RETAL, ALÉM DE DETERMINAR A LOCALIZAÇÃO DA PRÓSTATA E IDENTIFICAR FRATURAS NOS OSSOS PÉLVICOS. NO TRAUMA PENETRANTE, O EX RETAL AVALIA O TÔNUS ESFINCTERIANO E BUSCA LESÕES PENETRANTES NO INTESTINO. 
· EXAME VAGINAL – SÓ DEVE SER REALIZADO NA SUSPEITA DE LESÃO. EXAME DOS GLÚTEOS – REGIÃO QUE SE ESTENDE DA CRISTA ILÍACA ÀS PREGAS GLÚTEAS. 
· MEDIDAS AUXILIARES NO EX. FÍSICO
SONDAS GÁSTRICAS E URINÁRIAS – FREQUENTEMENTE SÃO INSERIDAS NA AV. INICIAL. DEVE-SE ATENTAR PARA NÃO INSERIR SONDA DE FOLEY EM CASO DE HEMATOMA PERINEAL E DESLOCAMENTO CRANIAL DA PRÓSTATA. EVITAR TAMBÉM INSERIR SONDA NASOGÁSTRICA EM DOENTES COM FRATURA NA PORÇÃO MÉDIA DA FACE, PREFERIR A OROGÁSTRICA. 
SONDA VESICAL – ALIVIA A RETENÇÃO URINÁRIA, AUXILIA NA DESCOMPRESSÃO DA BEXIGA PARA REALIZAR O LPD E É USADA PARA MONITORAR O DÉBITO URINÁRIO COMO UM ÍNDICE DE PERFUSÃO TECIDUAL. HEMATÚRIA MACROSCÓPICA SINALIZA TRAUMA NO TRATO URINÁRIO OU GENITAL E DE ÓRGÃOS INTRA-ABDOMINAIS NÃO RENAIS. CONTUDO, A AUSÊNCIA DE HEMATÚRIA NÃO DESCARTA A EXISTÊNCIA DESSA LESÃO; LOGO, A INCAPACIDADE DE MICÇÃO ESPONTÂNEA, FRATURA PÉLVICA INSTÁVEL PRESENTE, SANGUE NO MEATO URETRAL, HEMATOMA ESCROTAL, EQUIMOSE PERITONEAL OU PRÓSTATA DESLOCADA CRANIALMENTE OBRIGAM O MÉDICO A REALIZAR UM URETROGRAMA RETRÓGRADO PARA CONFIRMAR A INTEGRIDADE DA URETRA ANTES DA INSERÇÃO DA SONDA. 
USG FAST E LPD – SÃO CONTRAINDICADOS APENAS SE O PACIENTE JÁ FOR REALIZAR UMA LAPAROTOMIA. NO FAST, DETECTA-SE A PRESENÇA DE HEMOPERITÔNIO. O USG TEM ESPECIFICIDADE, SENSIBILIDADE E ACURÁCIA NA DETECÇÃO DE LÍQUIDO INTRA-ABDOMINAL COMPARÁVEL À LPD. A LPD TEM SENSIBILIDADE ALTA PARA DETECÇÃO DE SANGUE INTRAPERITONEAL. 
	INDICAÇÕES: PACIENTE COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA E TRAUMA FECHADO, PODENDO AINDA SER ÚTIL NO TRAUMA PENETRANTE. O LPD TAMBÉM É INDICADO NO HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL COM TRAUMA FECHADO QUANDO A TC E O FAST NÃO ESTIVEREM DISPONÍVEIS. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: CIRURGIAS ABDOMINAIS PRÉVIAS, OBESIDADE MÓRBIDA, CIRROSE AVANÇADA E COAGULOPATIA PRÉ-EXISTENTE. 
RADIOGRAFIAS P/ TRAUMA ABDOMINAL – RX AP DO TÓRAX É RECOMENDADA EM TODO PACIENTE COM TRAUMA FECHADO MULTISSISTÊMICO; CASOS HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEIS COM TRAUMA PENETRANTE NÃO NECESSITAM DE TRIAGEM RADIOGRÁFICA NA SALA DE EMERGÊNCIA. JÁ O PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL COM TRAUMA PENETRANTE ACIMA DA CICATRIZ UMBILICAL OU LESÃO TORACOABDOMINAL SUSPEITA TEM IMPORTÂNCIA PARA REALIZAÇÃO DO RX DE TÓRAX, P/ DESTACAR HEMOTÓRAX, PNEUMOTÓRAX OU PNEUMOPERITÔNEO. RADIOGRAFIA AP PÉLVICA – PODE ESCLARECER A ORIGEM DA PERDA DE SANGUE EM PACIENTES INSTÁVEIS E COM DOR PÉLVICA. 
A FÁCIL ASPIRAÇÃO DE SANGUE, CONTEÚDO GASTROINTESTINAL, FIBRAS VEGETAIS OU BILE ATRAVÉSDO CATETER EM DOENTES HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEIS INDICA LAPAROTOMIA. 
SE NÃO HOUVER GRANDE QUANTIDADE DE SANGUE (< 10 ML) OU CONTEÚDO GASTROINTESTINAL ASPIRADOS, FAZ-SE UMA LAVAGEM COM 1000 ML DE SOLUÇÃO CRISTALOIDE ISOTÔNICA AQUECIDA. O TESTE É CONSIDERADO POSITIVO SE VIER MAIS DE 100.000 GLÓBULOS VERMELHOS POR MM3, 500 OU MAIS GLÓB. BRANCOS POR MM3 OU DETECÇÃO DE BACTÉRIAS PELO MÉTODO DE GRAM. SE POSITIVO, A LAPAROTOMIA É INDICADA. 
URETROGRAFIA – DEVE SER REALIZADA ANTES DE INSERIR A SONDA VESICAL, EM CASO DE SUSPEITA DE RUPTURA URETRAL. 
CISTOGRAFIA OU CISTOGRAFIA NA TC – REALIZA-SE NA SUSPEITA DE RUPTURA DE BEXIGA INTRA OU EXTRAPERITONEAL.
· AVALIAÇÃO NO TRAUMA ABDOMINAL
INDICAÇÕES PARA LAPAROTOMIA NO TRAUMA ABDOMINAL:
· TRAUMA ABDOMINAL FECHADO COM HIPOTENSÃO E FAST POSITIVO, OU EVIDÊNCIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL; 
· TRAUMA ABDOMINAL FECHADO OU PENETRANTE COM LPD POSITIVA; 
· HIPOTENSÃO ASSOCIADA A FERIMENTO ABDOMINAL PENETRANTE; 
· FERIMENTOS POR PAF QUE ATRAVESSAM A CAV PERITONEAL OU O COMPARTIMENTO VISCERAL/VASCULAR DO RETROPERITÔNEO;
· EVISCERAÇÃO;
· HEMORRAGIA DO ESTÔMAGO, RETO OU TRATO GENITOURINÁRIO POR FERIMENTO PENETRANTE;
· PERITONITE;
· AR LIVRE, AR PERITONEAL OU RUPTURA DE HEMIDIAFRAGMA;
· TC COM CONTRASTE EVIDENCIANDO LESÃO DO TGI, INTRAPERITONEAL DA BEXIGA, DO PEDÍCULO RENAL OU PARENQUIMATOSA GRAVE APÓS TRAUMA CONTUSO OU PENETRANTE.
CASO O PACIENTE COM TRAUMA NÃO SE ENQUADRE NESSES CRITÉRIOS, AS OPÇÕES INCLUEM EX. FÍSICO SERIADO E LPD SE FOR FERIMENTO TORACOABDOMINAL E DA PAREDE ANTERIOR. FERIMENTOS TORACOABDOMINAIS ASSINTOMÁTICOS, COM POSSÍVEIS LESÕES DIAFRAGMÁTICAS E DE VÍSCERAS SUPERIORES PODEM SER TRATADOS COM EX FÍSICO SERIADO, LPD, TORACOSCOPIA, LAPAROSCOPIA E TC.
PARA PACIENTES RELATIVAMENTE ASSINTOMÁTICOS, AS OPÇÕES DIAGNÓSTICAS INCLUEM: EX. FÍSICO SERIADO POR 24 HORAS, LPD OU LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA. 
· DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS – O HEMIDIAFRAGMA ESQUERDO É O MAIS ACOMETIDO, TIPICAMENTE A REGIÃO POSTEROLATERAL. DEVE-SE SUSPEITAR EM QUALQUER FERIMENTO TORACOABDOMINAL E AVALIADO PELA RADIOGRAFIA INICIAL DO TÓRAX, PODENDO SER CONFIRMADO COM LAPAROSCOPIA, LAPAROTOMIA E TORACOSCOPIA. ALTERAÇÕES NO RX INICIAL: ELEVAÇÃO OU BORRAMENTO DO HEMIDIAFRAGMA, HEMOTÓRAX, APAGAMENTO DA IMAGEM DO DIAFRAGMA POR SUBST. GASOSA OU PRESENÇA DE SOMBRA GÁSTRICA NO TÓRAX. 
LESÕES DUODENAIS – É ENCONTRADA CLASSICAMENTE EM PCTES SEM CINTO DE SEGURANÇA QUE SOFRERAM LESÃO FRONTAL, OU GOLPE DIRETO NO ABDOME. SANGUE NO ASPIRADO GÁSTRICO OU DE AR RETROPERITONEAL NA RADIOGRAFIA OU NA TC ABDOMINAL DEVE LEVANTAR A SUSPEITA. SE O PCTE FOR DE ALTO RISCO, ESTUDO COM EXAMES DO SIST DIGESTIVO SÃO NECESSÁRIOS – ESTUDO RADIOGRÁFICO CONTRASTADO DO TUBO DIGESTIVO ALTO OU TC COM DUPLO CONTRASTE. 
LESÕES PANCREÁTICAS – RESULTAM GERALMENTE DE GOLPE DIRETO NO EPIGÁSTRIO, QUE COMPRIME O PÂNCREAS CONTRA A COLUNA VERTEBRAL. A AMILASE SÉRICA PODE NÃO ESTAR AUMENTADA, ASSIM COMO A AMILASE ELEVADA PODE TRADUZIR LESÃO EXTRA-PANCREÁTICA. NO ENTANTO, AMILASE SÉRICA SERIADA QUE AUMENTA PROGRESSIVAMENTE DEVE GERAR INVESTIGAÇÃO ADICIONAL (TC DUPLO CONTRASTE). EM CASO DE DÚVIDA, INDICA-SE LAPAROTOMIA. 
LESÕES GENITOURINÁRIAS – A AV. DO TRATO URINÁRIO COM TC DEVE SER REALIZADA EM CASOS DE TRAUMA NO DORSO OU FLANCOS QUE CURSEM COM EQUIMOSE OU HEMATOMA E EM CASOS DE HEMATÚRIA ASSOCIADA A TRAUMA ABD PENETRANTE, FECHADO COM EPISÓDIO DE HIPOTENSÃO E LESÕES INTRA-ABDOMINAIS ASSOCIADAS EM PCTE COM TRAUMA ABD FECHADO. HEMATÚRIA + EPISÓDIO DE CHOQUE SUGEREM TRAUMA ABDOMINAL NÃO-RENAL. 
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS – ACONTECEM GERALMENTE COM DESACELERAÇÃO BRUSCA; DEVE-SE SUSPEITAR QUANDO HOUVER HEMATOMAS OU EQUIMOSES LINEARES OU TRANSVERSOS (SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA) OU UMA FRATURA LOMBAR COM DESVIO DETECTADA NA RADIOGRAFIA (FRATURA DE CHANCE). 
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS – COMO FÍGADO, RINS E BAÇO; UMA VEZ ASSOCIADAS A CHOQUE, INSTAB HEMODINÂMICA OU EVIDÊNCIA DE HEMORRAGIA ATIVA, ESTÁ INDICADA A LAPAROTOMIA. 
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS – QUANDO ACOMPANHADAS DE HEMORRAGIA, SUGEREM RUPTURA DOS LIGAMENTOS ÓSSEOS POSTERIORES POR FRATURA E/OU LUXAÇÃO SACRAL. OS 4 PADRÕES DE FORÇA SÃO: COMPRESSÃO ANTEROPOSTERIOR, COMPRESSÃO LATERAL, CISALHAMENTO VERTICAL OU UMA COMBINAÇÃO DESTES. CONDUTA: REANIMAÇÃO, CONTROLE DA HEMORRAGIA/ESTABILIZAÇÃO E EMBOLIZAÇÃO RADIOGRÁFICA.