Trauma Abdominal: Avaliação e Tratamento

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Fernanda Braga
Med UFT
Trauma Abdominal
A primeira coisa na avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido, e sim se existe ou não indicação cirúrgica. 
Pode ser dividido em traumatismo de abdome fechado (contusão abdominal) por forças de desaceleração ou transmissão de choque ou aberto (penetrante ou ferida abdominal) geralmente ocasionado por lesões por Projéteis de Arma de Fogo (PAF) ou arma branca. 
Lesões importantes: lesões de vísceras sólidas ou de grandes vasos causando grandes sangramentos ou irritação peritoneal ocasionada por conteúdo líquido proveniente de alças lesadas ou por grande quantidade de sangue. 
O exame físico às vezes pode ter pouca sensibilidade na presença de lesão intra-abdominal, principalmente em pacientes que coexistem trauma craniano ou intoxicação exógena (álcool, drogas…) e/ou com lesões multissistêmica, pois impede a real interpretação dos achados clínicos. 
Órgãos mais lesionados 
Trauma contuso/fechado: baço (55%) e o fígado (45%).
Trauma penetrante/aberto: Arma de fogo: atinge delgado (50%), colón (40%), fígado (30%) / Arma branca: atinge fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Sinal do cinto de segurança: lesa delgado e mesentério 
→ Sempre determinar o trajeto do projétil para orientar a exploração cirúrgica. 
Investigação
1. TC com contraste (apenas em pessoas estáveis hemodinamicamente) - é o melhor exame e principal para análise detalhada do traumatismo abdominal. Consegue avaliar o retroperitônio, fígado, baço, rim, lesões venosas e arteriais, porém não vê muito bem vísceras ocas e diafragma.
2. Lavado Peritoneal (LPD): exame mais sensível para encontrar sangue no abdome. Primeiro se coloca um cateter infra umbilical na cavidade do peritônio (em gestantes supra umbilical), faz aspiração inicial e o retorno de »10 ml de sangue o resultado é positivo e está indicado laparotomia. Caso isso não ocorra infundir 1L de cristaloide RL aquecido, comprimir o abdome e fazer rotação lateral do paciente, em seguida aspirar um mínimo de 200 ml de líquido para enviar ao laboratório e realizar o exame. É um exame invasivo e demorado. A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou 500 leucócitos/mm3 ou amilase >175 U/dL ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo e está indicado laparotomia exploradora. 
LPD Positivo: indica laparotomia 
· 10 ml de sangue no 1º aspirado 
· 100.000 hemácias/mm3
· 500 leucócitos/mm3 
· amilase >175 U/dL
· pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares
3. FAST - USG: É bom para encontrar líquido na cavidade abdominal (pode ser sangue, urina ou conteúdo extravasado de víscera oca) e substitui o LPD por ser rápido, porém é examinador dependente. 
Focos: 
1. Subxifóide (saco pericárdico)
2. Hepatorrenal 
3. Esplenorrenal 
4. Supra púbica (fundo de saco de Douglas).
4. E-FAST: procura PTX e HTX.
5. Videolaparoscopia: exige estabilidade hemodinâmica. Lesões penetrantes na transição toracoabdominal (avaliar diafragma). 
Indicação de Laparotomia Exploradora 
Pergunte: 
1° O abdome é cirúrgico? SIM!
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA SEM NEM UM EXAME.
· Trauma Penetrante: choque (instabilidade hemodinâmica), peritonite ou evisceração.
· Trauma Contuso: tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio - lesão de víscera oca.
2° O abdome é cirúrgico? NÃO!
SEM INDICAÇÃO IMEDIATA DE LAPAROTOMIA IMETDIATA
· Trauma Penetrante: não tem choque, peritonite ou evisceração. 
· Arma de fogo:
· Face anterior: Laparotomia (90% -maioria existe lesão significativa)
· Flanco e dorso: TC de abdome com reconstrução tridimensional
· Arma branca: 
· Face anterior: exploração digital sob anestesia local para determinar se houve violação da cavidade peritoneal. 
· Exploração negativa - a aponeurose do músculo reto do abdome está íntegra - indica alta hospitalar após cuidados locais com a ferida e verificação do estado vacinal. 
· Exploração positiva ou em interpretação duvidosa - o paciente deve permanecer em unidade fechada se submetendo a avaliações periódicas. Fazer exames físicos seriados e hemograma a cada 8h. 
· Observação: se durante a observação surgir peritonite ou instabilidade hemodinâmica, a laparotomia exploradora deve ser realizada de imediato. 
· Paciente hemodinamicamente estável com queda de « 3g/dL na HB ou leucocitose tem probabilidade aumentada de lesão intra-abdominal. Recomenda-se TC ou videolaparoscopia.
· Flanco e dorso: TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e retal). 
· Na avaliação de traumas penetrantes no dorso e em flanco, a exploração digital, USG e laparoscopia diagnóstica não são métodos precisos. 
· Trauma contuso: não tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio (lesa baço).
· Hemodinâmica: instável ou estável 
· Instável: 
· 1Politrauma: FAST - se positivo Laparotomia 
· Não é politrauma: só tem lesão no abdome “distensão/escoriação’’- laparotomia
· Estável: FAST antes da TC* “opcional, por segurança'’ e depois TC de abdome com contraste. –» se positivo avaliar os achados e os graus das lesões - TC positiva nem sempre é indicativo de laparotomia. 
Conduta Conservadora/Não Operatória 
Só posso fazer se:
· não é abdome cirúrgico 
· estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
· condições de observação/intervenção: hospital, médico, TC, angiografia com embolização
Conduta cirúrgica: se não dá conservadora ou falhou.
Lesões Orgânicas Específicas
Baço, fígado e pelve.
Baço
O baço representa aproximadamente 25% do tecido linfóide do organismo. As funçẽs imunes do órgão incluem a filtração de bactérias circulantes e a produção de IgM e ajuda na destruição de hemácias velhas. Após uma esplenectomia o paciente pode apresentar sepse.
O baço é o órgão mais lesado no traumatismo fechado de abdome, assim devemos suspeitar de lesão esplênica em todos os casos de trauma abdominal fechado, principalmente quando houver fratura dos últimos arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (sinal de Kehr).
Classificação da Lesão Esplênica:
 
Clínica: 
· Sinal de Kehr: dor referida em ombro esquerdo
Conduta conservadora: 
· Estabilidade hemodinâmica
· Irritação peritoneal negativa
· Lesões esplênicas grau I a III
· Blush: extravasamento de contraste (sangramento ativo)
· Pseudoaneurisma 
· Considerar: arteriografia + angioembolização 
· Monitorização Clínica e Laboratorial constante
Conduta cirúrgica: 
· Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivo
· Estabilidade hemodinâmica com irritação peritoneal 
· Lesões esplênicas grau IV e V
· Presença de coagulopatias
· Falha do tto conservador 
Cirurgias: 
· Ráfia ou esplenectomia parcial/total (parcial, normalmente se resolve com angioembolização). 
· ATENÇÃO: VACINAR 14 dias após a esplenectomia! Prevenir contra infecções Pneumococo, Haemophilus, Meningococo e Influenza tipo B! 
Complicação cirúrgica: 
· Fístula pancreática, originada da transecção da cauda do pâncreas durante a ligadura do hilo. 
· Risco de sepse fulminante 
Fígado 
O fígado é o 1 órgão mais acometido nas lesões abdominais penetrantes por arma branca, por a maioria da população ser destra. Antes a classificação das lesões era dividida em 6 e na revisão do AAST passou a ser classificada em 5 níveis. 
Classificação: 
· Lesão grau I, II e III: simples
· Lesão grau IV e V: complexas
 * Lesão vascular: definida como pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, aparece como uma lesão focal de contraste vascular que diminui em atenuação com imagens tardias. O sangramento ativo de uma lesão vascular se apresenta como contraste vascular, focal ou difuso, que aumenta de tamanho ou atenua na fase tardia. 
Conduta conservadora: 
· Lesões grau I, II e III
· Lesão grau IV e V devem permanecer em repouso absoluto por 5 dias (48h em terapia intensiva), e acompanhando ssvv e hematócritos seriados. 
· Extravasamento de contraste para dentro do parênquima 
· Pseudoaneurisma 
· Considerar: arteriografia + angioembolização 
Conduta cirúrgica: 
· Instabilidade hemodinâmica ou 
· Falhado conservador (⅔ dos graus IV e V vão falhar)
A grande maioria das hemorragias hepáticas são solucionadas temporariamente com tamponamento com compressas ou pela compressão manual. Nesse momento o cirurgião deve optar por um procedimento de ´´controle de danos`` ou pelo controle definitivo da hemorragia. 
Cirurgias:
· Tamponamento com compressas, compressão manual, hemostáticos tópicos (cola de fibrina, colágeno microcristalino, BioGlue etc).
· Rafia: sutura em chuleio U ou em X
· Eletrocoagulação com bisturi elétrico 
· Cauterização com bisturi argônio; 
· Nas lesões penetrantes a hemorragia pode ser detida temporariamente com um cateter de Foley.
· Se o sangramento for difuso e o tamponamento não funcionar? Pode ser que o sangramento seja proveniente de uma lesão de grandes vasos hepáticos. Fazer manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, a. hepática e veia porta), ou seja, oclusão do fluxo vascular da tríade portal. 
Manobra de Pringle
· Se mesmo assim não parar de sangrar? O sangramento é proveniente de ramos do segmento retro hepático a veia cava inferior ou veia hepática.
· Lesões de cava inferior (retro hepática), veia hepática. 
· Conduta: compressas - tamponamento, lobectomia, reparo do vaso.
OBS: lesões hepáticas devem ser drenadas devido ao risco considerável de fístula biliar. Os sistemas fechados são os preferidos devido ao menor risco de infecção. ex: dreno de portovac.
Pelve
A fratura em livro aberto é a que mais cai e a que mais sangra, porém é a mais rara de acontecer. As lesões pélvicas são resultadas de forças compressivas externas, que podem agir na pelve em três direções: 
· Anteroposterior (AP - 15-20%) - fratura open book 
· Lateral (L - 60-70%)
· Vertical (V - 5-15%)
Classificação:
· Fraturas estáveis: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica <2,5 cm.
· Fraturas instáveis: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica >2,5 cm.
Vasos: plexo venoso posterior (85%) e/ou ramos da a. Ilíaca interna
Conduta: ´´amarração da pelveˋˋ a nível do trocânter maior do fêmur.
· Não melhorou? Instável? 
· Imagem de sangue intraperitoneal (FAST +)? laparotomia 
· Fast (-): não é sangramento abdominal
1. Tamponamento Pré Peritoneal - TPP (feito na sala de trauma): é realizado uma incisão de 6 a 8 cm, no nível da sínfise púbica, com acesso ao espaço pré-peritoneal, coloca-se compressas cirúrgicas junto ao anel pélvico, em cada lado da bexiga. 
2. Arteriografia com angioembolização: caso o sangramento não parar pode ser sangramento arterial. 
· Tratamento ortopédico definitivo: fixação de pelve com fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna (através de placas e barras)..
Cirurgia para Controle de Danos- CCD
No trauma de abdome, a CCD é uma estratégia, em casos graves com lesões multi-orgânicas, que apresentam grandes perdas volêmicas. Pacientes politraumatizados com lesões graves geralmente necessitam de cirurgias complexas e demoradas. A laparotomia por tempo demorado expõe o indivíduo ao meio ambiente cirúrgico, que pode agravar a hipotermia e também levar a infecções posteriores. A CCD é a laparotomia abreviada, com controle vascular rápido com tamponamento, ligaduras ou angioembolização, então o abdome é fechado temporariamente ou mantido em peritoniostomia com barreira plástica e o paciente é levado à UTI até estabilização. Dessa forma a CCD é utilizada para evitar que o paciente evolua com a tríade mortal. 
Evitar a tríade mortal: HIPOTERMIA, COAGULOPATIA E ACIDOSE
· Cirurgia inicial breve
· Reanimação em UTI
· Reoperação planejada em 48h-72h (após estabilização do pct)
Síndrome Compartimental Abdominal 
A Pressão Intra-Abdominal - PIA normal: ⦤ 8 mmHg. Algumas condições resultam em uma importante transudação de líquidos e edema de alças juntamente com o íleo metabólico (paralítico) que podem aumentar a PIA uma vez que estamos dentro de um espaço limitado. A HIA (Hipertensão Intra-abdominal) é quando atinge > 12 mmHg, não causa sintomas necessariamente e em grande maioria não precisa de um tratamento específico. 
O aumento progressivo da PIA pode ocorrer alterações como:
· Retorno venoso diminuído 
· Pressão intratorácica aumentada 
· Compressão dos rins 
· Queda do Débito Cardíaco 
· Aumento da resistência vascular 
· Hipóxia 
· Hipercarbia 
· queda do débito urinário 
· aumento da PIC
Definição de SCA: é o aumento sustentado da PIA maior ou igual a 20 mmHg associado a uma nova disfunção ou falha orgânica. Dessa forma, pacientes com HIA grau III devem ser vigiados constantemente. 
Definição de SCA para fins clínicos: SCA é melhor definida como uma nova disfunção deflagrada por qualquer grau de HIA, sem um limiar predefinido. 
SCA primária: condição intra-abdominal
· Trauma abdominal
· hemorragia
· ruptura de aneurisma da aorta abdominal
· obstrução intestinal 
· hematoma retroperitoneal
SCA secundária: ausência de lesão intra-abdominal
· queimaduras graves 
· fraturas múltiplas de extremidades 
· choque séptico
Conduta: 
· Reposição volêmica cuidadosa 
· Analgesia, sedação, bloqueio, acerto da VM (ventilação mecânica).
· Drenagem de coleções intra abdominais, paracentese.
· Posição supina
Situações que faz descompressão: 
· Não melhorou/casos refratários
· PIC aumentada em conjunto com PIA
· PIA > 25 mmHg
· Bolsa de Bogotá: até melhora 
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