ATLS - trauma abdominal

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 Natalia Quintino Dias 
 
ATLS – Trauma abdominal 
Anatomia cirúrgica 
A cavidade peritoneal é dividida pelo mesocólon 
transverso em dois andares: 
● Supramesocólico: contém fígado, estômago, 
baço, ligamento falciforme, omento menor e a 
maior parte do omento maior, além da bolsa 
omental. 
● Inframesocólico: pode ser subdividido em direito 
(ou parte superior) e esquerdo (ou parte inferior), 
pela raiz do mesentério, e contém as alças jejunais 
e ileais, emolduradas pelos colos ascendente, 
transverso e descendente. 
 
Bolsa omental 
A bolsa omental, ou retrocavidade dos epíplons, é 
um espaço virtual, amplo e irregular situado, em 
sua maior parte, posterior ao estômago e omento 
menor. É uma dependência da cavidade peritoneal 
com a qual se comunica pelo forame epiploico 
(Forame de Winslow). 
Os limites da bolsa omental são: 
● À esquerda: hilo esplênico. 
● À direita: comunica-se com a cavidade 
peritoneal, pelo Forame de Winslow. 
● Inferiormente: no recesso inferior da bolsa 
omental, entre a parede anterior e a parede 
posterior do omento maior (na altura do cólon 
transverso). 
● Superiormente: entre o fígado e o diafragma, 
como o recesso superior da bolsa omental. 
● Anteriormente: omento menor (ligamento 
hepatogástrico e hepatoduodenal). 
● Posteriormente: pelo peritônio que recobre o 
pâncreas, suprarrenal esquerda, parte do rim 
esquerdo. 
O Forame de Winslow (ou forame omental) 
estabelece a comunicação entre a cavidade 
peritoneal maior e a retrocavidade dos epíplons 
(ou bolsa omental). Seus limites são representados 
por ligamento hepatoduodenal anteriormente, 
veia cava posteriormente, fígado superiormente e 
duodeno inferiormente. 
 
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O forame omental pode ser localizado passando-
se um dedo ao longo da vesícula biliar até a 
margem livre do omento menor. 
Manobra de Pringle: clampeamento do pedículo 
hepático para controle vascular em sangramentos 
hepáticos. 
 
Retroperitônio 
É um espaço anatômico atrás (retro) da cavidade 
abdominal. Ele não tem estruturas anatômicas 
específicas que o delimitem. É a região situada 
entre a parede abdominal posterior e o peritônio 
parietal posterior. 
As principais estruturas retroperitoneais são: 
-- Pâncreas; 
-- Maior parte do duodeno (com exceção da parte 
inicial da 1ª porção); 
-- Cólon ascendente, cólon descendente; 
-- Grandes vasos: aorta abdominal e veia cava 
inferior; 
-- Rins, ureteres e suprarrenais. 
Relação do cólon com o peritônio. O cólon 
ascendente e o cólon descendente são fixos, pois 
são órgãos retroperitoneais. Já o cólon transverso 
e o sigmoide são móveis, pois situam-se na 
cavidade peritoneal. 
 
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Trauma abdominal 
Pode ser dividido em 4 partes: 
• Trauma abdominal fechado. 
• Trauma abdominal penetrante. 
• Trauma em transição toracoabdominal. 
• Trauma pélvico. 
• Trauma abdominal contuso. 
A principal etiologia do choque no trauma é a 
hemorragia e de que o abdome é o principal foco 
de sangramento. 
As vísceras parenquimatosas – órgãos sólidos (baço 
e fígado) são os principais órgãos lesados no 
trauma abdominal fechado. 
O mecanismo de trauma é extremamente 
importante. 
O exame físico só tem valor em pacientes 
conscientes e com peritonite. Nesses casos, a 
laparotomia exploradora está indicada. 
Exame físico abdominal normal não garante que 
não exista lesão de vísceras. 
Há 3 exames complementares para auxiliar: 
● Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD). 
● FAST (Focused Assessment Sonography for 
Trauma). 
● TC de abdome. 
FAST 
É uma avaliação ultrassonográfica direcionada para 
o trauma, indicada para paciente instáveis 
hemodinamicamente, que tenham suspeita de 
sangramento intra-abdominal. 
O FAST tem alta sensibilidade (quando há pelo 
menos 250-200ml de líquido livre) e baixa 
especificidade, isto é: ele consegue dizer se há 
líquido livre na cavidade, mas não identifica a 
origem do líquido (sangue, líquido entérico, bile, 
urina etc.). 
É bastante útil para detecção de sangramento 
proveniente de vísceras parenquimatosas (baço e 
fígado), mas tem baixa acurácia para lesões de 
vísceras ocas (estômago, delgado e cólon) devido 
ao baixo volume de líquido na cavidade. 
Paciente instável + FAST positivo → Laparotomia 
exploratória é mandatória. 
As janelas do FAST são: 
-- Saco pericárdico (avalia tamponamento 
cardíaco). 
-- Espaço hepatorrenal (Espaço de Morrison). 
-- Espaço esplenorrenal (quadrante superior 
esquerdo). 
-- Janela suprapúbica (Fundo de saco de Douglas). 
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 
Raramente utilizado na prática. 
Pode ser utilizado na ausência do FAST. 
Não realizar se: indicação absoluta de cirurgia, 
como: 
• Ferimentos por arma de fogo 
• Vítimas de ferimento por arma branca com 
peritonite 
• Eviscerados 
• Peritonite em pacientes com trauma fechado 
Técnica: Deve-se entrar na cavidade peritoneal na 
linha média, geralmente em região infraumbilical 
(exceção para traumas pélvicos e gestantes). A fácil 
aspiração de sangue, conteúdo entérico ou bilioso, 
fibras vegetais ou fezes é indicativa de lesão de 
víscera oca, e a laparotomia está indicada. 
Caso contrário, deve-se lavar a cavidade peritoneal 
com 1.000 mL de solução cristaloide aquecida, 
aguardar que ela se espalhe adequadamente pela 
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cavidade peritoneal e aspirar o líquido (mínimo de 
200mL). O teste será positivo se tiver evidências 
diretas de conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide. 
Se o teste for inconclusivo, o material deve ser 
enviado para análise laboratorial. 
 
TC de abdome 
A TC com contraste é mais completa e mais 
detalhada que FAST ou LPD, pois pode trazer mais 
informações. 
A TC consegue facilmente fazer o diagnóstico de 
pneumoperitônio e de lacerações de vísceras 
parenquimatosas (especialmente baço, fígado e 
rins), além de estimar o volume de líquido na 
cavidade. 
Entretanto, é um exame caro, nem sempre 
disponível e que requer a infusão de contraste. 
É condição obrigatória que o paciente esteja 
hemodinamicamente estável para realizar a TC. 
Se houver pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica, 
pois ar livre na cavidade peritoneal significa 
ruptura de alguma víscera oca. 
Se líquido livre na cavidade -> a maioria dos 
traumas hepáticos e esplênicos demanda 
tratamento conservador (> 80%). 
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Trauma pélvico 
A fratura de pelve tem alta mortalidade e 
correlação direta com choque hemorrágico e 
lesões intra-abdominais. 
Pelves instáveis sangram muito. A maioria dos 
sangramentos tem origem venosa; portanto, cessa 
com a fixação óssea. Uma minoria tem origem 
arterial e maior mortalidade. 
Tipos de fraturas pélvicas: 
-- Compressão anteroposterior (fratura em livro 
aberto) – 15-20% dos casos; 
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-- Compressão lateral – 60-70% dos casos; 
-- Força de cisalhamento vertical – 5-15%. 
Após o atendimento inicial -> realizar exame físico 
da pelve -> solicitar Raio-X da pelve. 
Inicialmente, a estabilização da pelve pode ser feita 
com lençol, ainda na sala de trauma. O lençol deve 
ser colocado com tensão ao redor da pelve, a fim 
de fechar o anel pélvico, que está deformado. Ele 
deve ser posto na altura dos trocanteres maiores. 
Essa fixação é temporária, reduzirá o sangramento, 
mas não vai cessar completamente. 
Devido a relação do trauma pélvico com lesão 
intra-abdominal, deve-se investigar a presença de 
líquido livre na cavidade (FAST ou LPD). Caso o 
resultado dê negativo, deve-se considerar que o 
choque hemorrágico tem origem na fratura 
pélvica. 
Há 3 opções de tratamento para fratura de pelve: 
• Arteriografia com embolização (1ª opção para 
controlar sangramento arterial) 
• Tamponamento pré-peritoneal (packing) – 2ª 
opção para sangramento arterial. 
• Fixação externa (sempre após os primeiros 
procedimentos acima).Trauma perineal 
É um trauma extenso, que costuma estar associado 
a pacientes politraumatizados graves e com 
fraturas pélvicas. 
Tem altas chances de infecção e complicações. 
Tratamento 
• Limpeza do ferimento. 
• Desbridamento. 
• Hemostasia. 
• Tamponamento com compressas. 
• Colostomia/derivação de 
trânsito/transversostomia. 
• Lavagem do coto distal. 
• Antibioticoterapia sistêmica. 
• Curativos programados. 
O fechamento dessas lesões nunca deve ser 
realizado. 
Trauma de transição toracoabdominal e lesão 
diafragmática 
Lesões associadas ao trauma diafragmático estão 
presentes na maioria das vezes, sendo pulmão, 
estômago, fígado, baço e colón os órgãos mais 
lesados. 
Também pode haver lesão diafragmática em 
trauma contuso, especialmente quando há 
compressão do abdome (aumento súbito da 
pressão intra-abdominal). 
A hérnia diafragmática é mais comum do lado 
esquerdo, pois à direita está o fígado, que “impede 
que alças ascendam ao tórax”. 
 
Para realizar o diagnóstico deve-se levar em 
consideração o mecanismo do trauma, se tiver um 
Raio-X sugestivo (bolha gástrica intratorácica ou 
presença de alças no tórax), presença de SNG no 
tórax. 
Conduta = se houver lesão -> LAPAROTOMIA para 
avaliar o diafragma, visto que não há nenhum 
exame de imagem que avalie bem a sua 
integridade. 
Trauma abdominal penetrante 
Esse tipo de trauma pode ser decorrente de 
ferimento por arma branca (FAB) ou por projéteis 
de arma de fogo (FAF). 
 
 
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Lesão por FAF => LAPAROTOMIA EXPLORADORA. 
Já lesão por FAB -> depende, pois nem sempre 
penetra a cavidade abdominal. 
Indicações absolutas de cirurgia em casos de FAB 
• Evisceração 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Sinais claros de peritonite 
• Sangramento digestivo (hematêmese, sangue em 
SNG ou sangue retal). 
Se FAB em andar superior -> realizar FAST para 
avaliar pericárdio e afastar lesão cardíaca. 
Em pacientes estáveis e sem peritonite, a 
exploração digital da ferida deve ser realizada (com 
luva estéril e anestesia local) para avaliar se houve 
violação da cavidade peritoneal. 
Se houver violação da cavidade (dúvida/suspeita): 
a internação é mandatória, com exame físico 
seriado, exames laboratoriais e vigilância 
hematimétrica (Hb 8/8 horas) por 24 horas. 
Além das indicações absolutas, caso o paciente 
apresente queda de Hb > 3g/dL ou leucocitose, há 
altas chances de laparotomia exploradora. Nesse 
caso, a TC pode auxiliar. 
Quando o ferimento por arma branca acomete 
flanco ou dorso e o paciente se apresenta estável, 
está indicada a TC de abdome com triplo contraste 
(intravenoso, oral e retal). 
Manobras cirúrgicas no trauma 
Existem manobras clássicas para acessar órgãos 
lesados no intraoperatório. 
 
 
 
Manobra de Cattel-Brasch: mobilização medial do 
cólon direito, a fim de acessar as estruturas 
retroperitoneais (veia cava inferior, aorta, vasos 
renais e vasos ilíacos). 
 
Manobra de Kocher: mobilização medial do 
duodeno retroperitoneal (2ª porção) e cabeça do 
pâncreas: acesso ao pâncreas, face posterior do 
duodeno, veia cava inferior, aorta e vasos renais. 
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Manobra de Mattox: mobilização medial do cólon 
esquerdo para exposição da aorta e seus ramos 
(em especial, controle vascular do tronco celíaco e 
artéria mesentérica superior). 
Trauma abdominal: lesões de órgãos específicos 
TTO conservador X cirúrgico 
O tratamento conservador só pode ser 
considerado se tiver sido feita TC para estadiar o 
grau da lesão. Uma condição obrigatória para 
tratamento não operatório é a estabilidade 
hemodinâmica. 
Em caso de tratamento cirúrgico, sempre optar 
pela menor cirurgia possível, limitando-se a corrigir 
somente o que foi lesado. 
Baço 
É o órgão + acometido em traumas contusos. 
Sinal de Kehr (clássico): dor referida em ombro ou 
escápula esquerda. 
TTO conservador se: 
-- Estabilidade hemodinâmica (sinal de 
sangramento controlado). 
-- Ausência de peritonite franca. 
-- Lesões até grau 3 (lesões grau 4 ou 5 em 
pacientes estáveis e sem peritonite podem ser 
submetidas a tratamento conservador em alguns 
centros específicos de trauma). 
Conduta cirúrgica: Instabilidade hemodinâmica + 
TC com lesão grau ≥ IV (“baço = 4 letras”). 
 
 
 
Quando a conduta é cirúrgica (ou seja, piora clínica 
ou ausência de radiologia intervencionista), opta-
se por: 
-- Esplenorrafia (sutura do parênquima).** 
-- Esplenectomia parcial.** 
-- Esplenectomia total. 
**Pouco utilizadas, visto que a cirurgia está 
indicada em casos graves (grau V), onde única 
conduta possível é a esplenectomia total. 
Mesmo lesões esplênicas graves, com múltiplas 
lacerações de parênquima, podem ser tratadas de 
forma conservadora se o paciente estiver muito 
bem clinicamente, sem peritonite e sem choque. 
 Natalia Quintino Dias 
 
A vacinação contra pneumococo, meningo e 
haemophilus é mandatória após esplenectomias 
totais (após 14 dias). 
Fígado 
É o órgão mais acometido em perfuração por arma 
branca, e o segundo mais acometido em trauma 
fechado. 
Conduta conservadora -> se estabilidade 
hemodinâmica e sem peritonite. 
→ Observação clínica + exame físico + Hb seriado 
A indicação de laparotomia é rara. A 
angioembolização pela radiologia intervencionista 
deve ser considerada antes da cirurgia, se possível. 
Em trauma hepático muito grave -> cirurgia de 
controle de danos. 
Caso seja necessária a cirurgia, optar por ressecção 
hepática pequena ou compressões manuais com 
compressas. 
A Manobra de Pringle é essencial no trauma 
hepático. Se o sangramento hepática cessar após 
essa manobra, assume-se que tinha origem portal 
ou arterial. Entretanto, se não melhorar, tende a 
ser da veia cava inferior (segmento retro-hepático) 
ou das veias hepáticas. 
Vias biliares extra-hepáticas 
O reparo do colédoco pode ser primário (rafia 
simples) em casos de lesões pequenas e simples. 
Em transecções e perdas teciduais importantes, a 
anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia 
em Y de Roux) passa a ser a conduta de escolha. 
Independentemente do tipo de lesão, a drenagem 
da cavidade abdominal é mandatória (≠ de 
drenagem da via biliar – dreno dentro da via). 
Lesão de vesíscula: colecistectomia. 
Pâncreas 
O pâncreas é órgão retroperitoneal; por esse 
motivo, o trauma pancreático tende a ser mais 
raro. Geralmente, lesões pancreáticas não são 
isoladas e costumam estar associadas a lesões de 
outros órgãos (traumas da cabeça do pâncreas <-> 
associação com o duodeno; traumas esplênicos <-
> podem estar associados a lesões da cauda do 
pâncreas. 
O mecanismo de trauma mais comum para lesões 
de pâncreas e duodeno refere-se a traumas 
contusos em abdome superior (especialmente 
epigastro): impacto do guidão de bicicleta ou 
esmagamento por tanque de lavar roupa 
(Síndrome do Tanque). 
O trauma pode ser dividido em: 
-- Porção proximal (cabeça + processo uncinado; à 
direita da veia mesentérica superior; íntima relação 
duodeno e colédoco). Frequentemente associada à 
lesão duodenal (2ª e 3ª porções) e lesões de via 
biliares. 
-- Porção distal (corpo + cauda; à esquerda da veia 
mesentérica superior; próxima ao baço). 
Associação com trauma esplênico. 
Cirurgia 
Vai depender da lesão do ducto pancreático. 
Sem lesão -> drenagem com ou sem reparo 
cirúrgico. 
Com lesão -> se lesão de corpo e cauda, realizar 
pancreatectomia distal corpocaudal e drenagem 
da cavidade. Se lesão de cabeça: realizar 
duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). 
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A principal complicação pós-operatória é a fístula 
pancreática, por isso, a drenagem é muito 
importante. 
 
Duodeno 
O duodeno é em sua maior parte, retroperitoneal 
2ª e 3ª porções), portanto é mais difícil de ser 
acometido. 
Sinais radiológicos (Rx ou TC): gás no 
retroperitôneo (retropneumoperitônio: 
delineando rins). 
Retropneumoperitônio(perfuração) é sempre 
cirúrgico. 
Contusão de duodeno: quadro clínico clássico é 
"come e vomita", pois o hematoma da parede 
duodenal vai levar a um afinamento da luz 
(causando um quadro de obstrução alta). 
• A conduta pode ser conservadora: jejum oral 
por 2 semanas, com dieta por sonda 
nasoenteral + descompressão gástrica (sonda 
nasogástrica aberta). 
 
 
Fratura de chance 
É um tipo de fratura de vértebras toracolombares: 
envolve uma divisão horizontal da vértebra, 
começando no processo espinhoso e nas lâminas, 
estendendo-se pelos pedículos e corpo vertebral, 
sem causar dano às estruturas ligamentares. 
A Fratura de Chance resulta do mecanismo de 
flexão-distensão da coluna e apresenta forte 
associação com o uso do cinto de segurança e 
lesões intra-abdominais frequentes 
(especialmente duodeno e pâncreas). 
Atentar-se para a marca do cinto de segurança. 
Síndrome do tanque 
É um tipo específico de trauma provocado pela 
queda de um tanque de lavar roupas sobre uma 
criança. 
A região mais atingida é o epigástrio. E os órgãos 
que mais sofrem traumas são o pâncreas e o 
duodeno. 
No tórax também podem ocorrer traumatismos de 
arcos costais e lesão cardíaca. 
O diagnóstico é de trauma fechado. 
Delgado 
O sinal do cinto de segurança tem uma correlação 
direta com trauma de delgado e trauma de 
mesentério. 
Conduta cirúrgica 
● Lesão pequena (< 50% da circunferência do 
delgado): rafia primária. 
● Lesão grande (> 50% da circunferência do 
delgado): ressecção e anastomose. 
A sutura de lesões grandes não pode ser realizada 
devido ao risco de estenose. 
Cólon e reto 
O segmento mais afetado é o transverso, por ser 
mais anteriorizado. 
Conduta cirúrgica 
● Lesões pequenas (< 50% da circunferência da 
parede): rafia primária se: 
-- pouco tempo entre o trauma e a cirurgia (4-6h); 
-- estável hemodinamicamente; 
-- ausência de lesão vascular dessa área. 
● Colectomia segmentar com anastomose 
primária: paciente apenas estável, porém sem os 
outros critérios anteriores. 
● Colectomia segmentar com colostomia e 
sepultamento do coto distal (Cirurgia de 
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Hartmann): Paciente com instabilidade 
hemodinâmica = Hartmann (sepultamento do coto 
distal e confecção de colostomia terminal com alça 
proximal). 
● Lesão de reto baixo (reto extraperitoneal): 
derivação de trânsito intestinal e drenagem de 
pelve e reto. 
 
 
Trauma de grandes vasos – hematoma de 
retroperitônio 
A principal causa são os ferimentos penetrantes de 
abdome. Por serem retroperitoneais, esses 
sangramentos são, em geral, tamponados 
naturalmente pelo organismo. Por esse motivo, os 
pacientes não apresentam franco choque 
hemorrágico nem líquido livre na cavidade 
peritoneal. Os hematomas retroperitoneais são 
divididos em três zonas. 
 
Zona 1: localizado na linha média, secundários a 
lesões da aorta e os seus principais ramos → graves 
→ abordagem cirúrgica imediata. 
Zona 2: localização lateral, ao redor da loja renal. 
São lesões de vasos renais ou do parênquima renal. 
Se lesão penetrante → abordagem cirúrgica. Se 
trauma fechado → explorar apenas hematomas 
em expansão. 
Zona 3: porção inferior do abdome (região pélvica). 
Secundários a fraturas pélvicas ou lesão dos vasos 
ilíacos. A conduta não é cirúrgica → utilizar 
métodos alternativos como angioembolização ou 
packing (tamponamento pré-peritoneal com 
compressas). 
Síndrome compartimental abdominal e cirurgia de 
controle de danos (Damage control) 
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é 
uma complicação grave, secundária ao aumento 
exagerado da Pressão Intra-Abdominal (PIA) com 
consequentes disfunções orgânicas. 
SCA= PIA é > 20mmHg + disfunção orgânica. 
A PIA, em situações fisiológicas, não se mantém 
acima de 5-10 mmHg. Elevação acima de 12 mmHg 
já é considerada patológica, sendo denominada 
Hipertensão Intra-Abdominal (HIA). 
 
Etiologia 
● Pós-operatório de hérnias volumosas com perda 
de domicílio. 
● Trauma abdominal e pós-operatório de trauma 
abdominal. 
● Complicações de abdome agudo inflamatório 
(em especial, pancreatite e diverticulite). 
● Pós-operatório de cirurgias abdominais 
complexas. 
● Transfusão maciça. 
● Sepse. 
Principal causa: trauma contuso com hemorragia 
intra-abdominal (ocorre distensão importante e 
edema das alças secundário ao trauma e à grande 
infusão de volume). 
 
 
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Repercussões 
A pressão dentro do abdome aumenta; portanto, 
tudo que está lá dentro fica apertado (sob 
pressão). Se está apertado, não consegue 
funcionar direito, chegando menos sangue às alças 
(isquemia mesentérica), com menor perfusão renal 
(oligúria e IRA). A pressão intratorácica aumenta 
também, comprime os pulmões e impede uma 
ventilação adequada. 
Diagnóstico 
Através da mensuração da pressão intravesical, 
que deve ocorrer com instilação de 25 mL de 
solução salina estéril intravesical; o transdutor de 
pressão deve ser “zerado” no ponto de cruzamento 
da projeção da linha axilar média com a crista ilíaca. 
Tratamento 
Monitorização seriada da PIA + intervenções 
clínicas para o controle e redução da PIA + 
otimização da perfusão sistêmica e da função 
orgânica. 
→ Descompressão cirúrgica imediata para PIA 
refratária às medidas clínicas. 
 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia de controle da danos - DAMAGE 
CONTROL 
O paciente politraumatizado crítico apresenta um 
desarranjo metabólico importante, secundário a 
um ciclo vicioso composto por acidose metabólica, 
hipotermia e coagulopatia. Esse ciclo, se não 
cessado, levará o paciente à exaustão fisiológica e 
à morte. A cirurgia de controle de danos visa, 
portanto, controlar de maneira não definitiva as 
lesões do doente, antes que a tríade letal se 
instaure. 
→ Consiste em abreviar a cirurgia e levar o 
paciente para a UTI com “abdome aberto” 
(curativo a vácuo, periteoneostomia ou bolsa de 
Bogotá) + tentar estabilizar o paciente e melhorar 
o estado clínico para então realizar o tratamento 
cirúrgico definitivo (em um segundo momento). 
● Controle do sangramento (tamponamento 
hepático com compressas). 
● Controle da contaminação da cavidade: sutura 
de orifícios ou ressecção de alças. Não reconstruir 
o trânsito ou realizar anastomose. 
Após 48-72h do paciente na UTI → novo 
procedimento cirúrgico (second look) para 
controle definitivo das lesões.