Trauma Cranio e Face

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Trauma Crânio e Face
Introdução
Lesões na cabeça estão entre os mais comuns tipos de trauma encontrados em situações de emergência. Muitos pacientes com graves lesões cerebrais morrem antes de chegar a um hospital; de fato, quase 90% das mortes relacionadas ao trauma pré-hospitalar envolvem lesão cerebral. 
Aproximadamente 75% dos pacientes com lesões cerebrais que recebem atendimento médico podem ser categorizados como tendo lesões leves, 15% como moderado e 10% como grave. 
Os sobreviventes do TCE geralmente ficam com deficiências neuropsicológicas, afetando o trabalho e atividade social. Um terço dos indivíduos que sofrem essas lesões necessitam de reabilitação.
O principal objetivo do tratamento para pacientes com suspeita de TCE é prevenir lesão cerebral secundária. As maneiras mais importantes de limitar os danos cerebrais secundários e, assim, melhorar o resultado de um paciente, é garantir oxigenação adequada e manutenção da pressão arterial em um nível suficiente para perfundir o cérebro. 
Depois de administrando as ABCDEs, pacientes com exame clínico sugerindo traumatismo craniano requerem cuidados em um centro de trauma devem ser transferidos sem demora. 
Se existir possibilidade neurocirúrgica, é fundamental identificar qualquer lesão, através de TC. Apesar disso, a tomografia computadorizada não deve atrasar a transferência do paciente para um centro de trauma que seja capaz de realizar intervenção neurocirúrgica definitiva.
A triagem para um paciente com lesão cerebral depende de quão grave a lesão e quais são as instalações disponíveis dentro de uma região.
Revisão Da Anatomia
Uma revisão da anatomia craniana inclui o couro cabeludo, crânio, meninges, cérebro, sistema ventricular e compartimentos intracranianos
Couro cabeludo
Devido ao generoso suprimento sanguíneo do couro cabeludo, lacerações podem resultar em grande perda de sangue, hemorragia, choque e até morte. Pacientes que são
sujeitos a longos tempos de transporte correm um risco particular por essas complicações.
Crânio
A base do crânio é irregular e sua superfície pode contribuir para a lesão à medida que o cérebro se move dentro do crânio durante a aceleração e desaceleração que ocorre durante o evento traumático. A fossa anterior abriga os lobos frontais, a fossa média abriga os lobos temporais, e a fossa posterior contém a tronco cerebral inferior e cerebelo.
Meninges
As meninges cobrem o cérebro e consistem em três camadas: dura-máter, aracnóide e pia-mater
A dura-máter é uma membrana fibrosa e resistente que adere firmemente à superfície do crânio. Em locais específicos, a dura divide em duas “folhas” que envolvem as grandes veias: seios, que fornecem a principal drenagem venosa do cérebro. 
O seio sagital superior da linha média drena para o transverso bilateral e sigmoide, que geralmente são maiores no lado direito.
A laceração desses seios venosos pode resultar em
hemorragia maciça.
As artérias meníngeas estão entre a dura-máter e a superfície interna do crânio no espaço epidural.
As fraturas cranianas subjacentes podem lacerar essas artérias e causar um hematoma epidural. 
O mais comum vaso meníngeo lesionado é a artéria meníngea média localizada sobre a fossa temporal. O hematoma em expansão da lesão arterial nessa localização pode levar a rápida deterioração e morte.
Os hematomas epidurais também podem resultar de lesão dos seios durais e das fraturas cranianas, que tendem a se expandir lentamente e exercem menos pressão no cérebro subjacente. 
No entanto, a maioria dos hematomas epidurais constituem emergências com risco de vida que devem ser avaliados por um neurocirurgião assim que que possível.
Abaixo da dura-máter, há uma segunda camada meníngea:
a aracnoide fina e transparente. Porque a dura não está ligada ao aracnóide, um espaço potencial entre essas camadas existe (o espaço subdural), no qual a hemorragia
pode acontecer. 
Nessas lesões cerebrais, veias-ponte que viajam da superfície do cérebro aos seios venosos dentro da dura-máter, podem rasgar, levando à formação de hematomas subdurais.
A terceira camada, a pia-máter, está firmemente presa na superfície do cérebro. O líquido cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço entre o aracnóide e pia-máter (o espaço subaracnóideo), amortecendo o cérebro e a medula espinhal. Uma hemorragia neste espaço cheio de líquido (hemorragia subaracnóidea) acompanha frequentemente a contusão cerebral e lesões nos principais vasos sanguíneos na base do cérebro. 
Cérebro
O cérebro consiste no cérebro, tronco cerebral e cerebelo. O cérebro é composto por hemisférios direito e esquerdo, separados pela foice cerebral.
O hemisfério esquerdo contém o centro da linguagem em praticamente todas as pessoas destras e em mais de 85 das canhotas. 
O lobo frontal controla a função executiva, emoções, função motora e, no lado dominante, expressão da fala (motricidade e áreas de fala). 
O lobo parietal dirige a função sensorial e orientação espacial
O lobo temporal regula certas funções de memória
O lobo occipital é responsável pela visão.
O tronco cerebral é composto do mesencéfalo, ponte e medula. O cérebro médio e a ponte superior contêm o sistema de ativação reticular, responsável pelo estado de alerta. 
Mesmo que pequenas, lesões no tronco cerebral podem estar associadas a graves déficits neurológicos.
O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e equilíbrio, projeta-se posteriormente na região posterior fossa e se conecta à medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios cerebrais.
Sistema Ventricular
Os ventrículos são um sistema de espaços preenchidos com LCR e aquedutos no cérebro. O LCR é produzido constantemente dentro dos ventrículos e absorvidos sobre a superfície o cérebro. 
A presença de sangue no LCR pode prejudicar sua reabsorção, resultando em aumento da pressão intracraniana. Edema e lesões em massa (por exemplo, hematomas) podem causar apagamento ou deslocamento do normal ventrículos simétricos, que podem ser facilmente identificados na tomografia computadorizada do cérebro.
Compartimentos Intracranianos
Partições meníngeas difíceis separam o cérebro em regiões. O tentório do cerebelo divide a cavidade intracraniana em supratentorial e infratentorial. 
O mesencéfalo passa através de uma abertura chamada hiato tentorial. 
O nervo oculomotor (nervo craniano III) corre ao longo da borda do tentório e pode ser comprimido em herniacoes temporais. As fibras parassimpáticas que contraem as pupilas ficam na superfície do terceiro nervo craniano e a compressão dessas fibras superficiais durante uma hérnia causa dilatação pupilar devido à ausência de oposição à atividade simpática, muitas vezes referida como pupila “soprada”.
A parte do cérebro que geralmente hernia através do entalhe tentorial é a parte medial do lóbulo temporal, conhecido como uncus. 
Uma Hérnia uncal também causa compressão do trato corticoespinhal (piramidal) no mesencéfalo. O trato motor cruza para o lado oposto no forame magno, então a compressão no nível do mesencéfalo resulta na fraqueza do lado oposto do corpo (contralateral hemiparesia). A terceira camada, a pia-máter, está firmemente presa
A dilatação pupilar ipsilateral associada à hemiparesia contralateral é um sinal clássico de hérnia uncal. 
Raramente, a lesão em massa empurra o lado oposto do mesencéfalo contra borda tentorial, resultando em hemiparesia e pupila dilatada no mesmo lado do hematoma.
Revisão Da Fisiologia
Conceitos fisiológicos relacionados ao traumatismo craniano incluem pressão intracraniana, o Monro – Kellie Doutrina e fluxo sanguíneo cerebral.
Pressão intracraniana
A elevação da pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar isquemia. A PIC normal para pacientes no estado de repouso é de aproximadamente 10 mm Hg. Pressões superiores a 22 mm Hg, especialmente se for mantido refratários ao tratamento, estão associados a maus resultados.
Doutrina Monro-Kellie
A Doutrina Monro-Kellie é um conceito simples, mas vital
pois explica a dinâmica da pressão intracraniana.A doutrina afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, porque o crânio é recipiente rígido incapaz de se expandir. Quando o normal volume intracraniano é excedido, a PIC aumenta. Sangue venoso e LCR podem ser comprimidos para fora do “recipiente”, fornecendo um grau de pressão.
Assim, muito logo após a lesão, uma massa como um coágulo sanguíneo pode aumentar enquanto a PIC permanece normal. No entanto, uma vez que o limite de deslocamento de LCR e sangue intravascular forem atingidos, a PIC aumenta rapidamente.
Fluxo sanguíneo cerebral
TCE grave o suficiente para causar coma pode acentuadamente reduzir o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante os primeiros horas após a lesão. O FSC geralmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias, mas para pacientes que permanecem em coma, ele permanece abaixo do normal por dias ou semanas após a lesão. Há evidências crescentes de que baixos níveis de FSC não atendem às demandas metabólicas do cérebro cedo após lesão. Isquemia cerebral regional e até global são comuns após traumatismo craniano grave por ambos e razões indeterminadas.
A vasculatura cerebral pré-capilar normalmente pode contrair ou dilatar reflexivamente em resposta a alterações na pressão arterial média (PAM). Para fins clínicos, pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão arterial média menos pressão intracraniana (PPC = PAM - ICP). 
Um MAPA de 50 a 150 mm Hg é "auto-regulado" para manter um FSC constante (auto-regulação da pressão). TCE grave pode interromper a auto-regulação da pressão ao ponto que o cérebro não pode compensar adequadamente alterações na PPC. 
Nesta situação, se a PAM for muito baixa, resulta em isquemia e infarto. Se a PAM muito alto, ocorre inchaço cerebral acentuado com PIC elevada. 
Os vasos sanguíneos cerebrais também se contraem ou dilatam na resposta a mudanças na pressão parcial de oxigênio (PaO2) e a pressão parcial de dióxido de carbono
(PaCO2) no sangue (regulação química). Portanto, uma lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica. 
Hematomas e outras lesões que aumentam o fluxo intracraniano devem ser manejadas para diminuição de volume cerebral.
Manter uma PPC normal pode ajudar a melhorar o FSC; Contudo, a Pressao de Perfusao Cerebral não equivale a nem garante FluxoSanguineoCerebral adequado. Uma vez esgotados os mecanismos compensatórios e PIC aumenta exponencialmente, perfusão cerebral está comprometido.
Classificacoes Das Lesões De Cranio
Lesões na cabeça são classificadas de várias maneiras. Para fins práticos, a gravidade da lesão e a morfologia são usadas como classificações neste capítulo
Gravidade da lesão
A pontuação da Glasgow Coma Scale (GCS) é usada como medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral
· GCS igual ou inferior a 8: coma ou lesão cerebral grave. 
· GCS de 9 a 12 são classificados como tendo “Lesão moderada” 
· GCS de 13 a 15 são designados como tendo "lesão leve". 
Avaliar a pontuação do GCS, quando houver assimetria, certifique-se de usar a melhor resposta motora para calcular a pontuação, porque é o preditor mais confiável de resultado. No entanto, a resposta real nos dois lados do corpo, rosto, braço e perna ainda deve ser gravado.
Morfologia
Trauma na cabeça pode incluir fraturas do crânio e lesões intracranianas, como contusões, hematomas, lesões difusas e inchaço resultante (edema / hiperemia).
1) Fraturas do crânio
Fraturas do crânio podem ocorrer no cofre craniano ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas, bem como abertos ou fechados.
As fraturas do crânio basilar geralmente requerem tomografia computadorizada com configurações de janela óssea para identificação. Sinais clínicos de fratura basilar do crânio incluem equimose periorbital (sinal dos olhos de guaxinim), equimose retroauricular (Sinal de battle), vazamento de líquido cefalorraquidiano (rinorréia) ou ouvido (otorréia) e disfunção dos nervos cranianos VII e VIII (paralisia facial e perda auditiva), que pode ocorrer imediatamente ou alguns dias após a lesão inicial. A presença desses sinais deve aumentar o índice de suspeita e ajudar a identificar fraturas basilares do crânio. Algumas fraturas atravessam os canais carótidos e podem danificar artérias carótidas (dissecção, pseudoaneurisma ou trombose). Nesses casos, os médicos devem considerar realizando uma arteriografia cerebral (angiotomografia [CT-A] ou angiograma convencional).
As fraturas abertas ou compostas do crânio fornecem comunicação entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral quando a dura-máter é rasgada. Não se deve subestimar o significado de uma fratura no crânio, porque é necessária uma força considerável para fratura-lo. Fratura linear do cofre em pacientes conscientes aumenta a probabilidade de um hematoma intracraniano aproximadamente 400 vezes.
2) Lesões intracranianas
As lesões intracranianas são classificadas como difusas ou focais, embora essas duas formas coexistam frequentemente.
2.1 Lesões cerebrais difusas
As lesões cerebrais difusas variam de concussões leves, em que a TC da cabeça é normal, a hipóxia grave, lesão isquêmica. 
Com uma concussão, o paciente tem um transitório, distúrbio neurológico não focal que muitas vezes inclui perda de consciência. Lesões difusas graves frequentemente resultado de um insulto hipóxico e isquêmico ao cérebro de choque prolongado ou apneia ocorrendo imediatamente após o trauma. Nesses casos, a TC pode aparecer inicialmente normal, ou o cérebro pode parecer difusamente inchado e a distinção normal entre cinza e branco (cortiço-medular) está ausente. 
Outro padrão difuso, geralmente visto em impactos de alta velocidade ou lesões por desaceleração, podem produzir múltiplas hemorragias nos hemisférios cerebrais.
Esses "ferimentos por cisalhamento", frequentemente vistos na fronteira entre a substância cinzenta e a substância branca, são referidos como lesão axonal difusa (DAI) e é definida como um quadro clínico de síndrome de lesão cerebral grave com mau resultado frequente. As camadas mais superficiais do encéfalo são desaceleradas antes das profundas causando compressão, tensão e cizalhamento. O resultado disso é a ruptura ou apenas disfunção transitória de axônios e vasos sanguíneos em várias regiões dos hemisférios cerebrais. 
O quadro clínico de um paciente com LAD caracteriza-se pelo coma e seqüelas neurológicas variáveis. O quadro clínico é variável pois é dependente dos locais da LAD e do grau de transtorno sucedido nos axônios.
2.2 Lesões cerebrais focais
As lesões focais incluem hematomas epidurais, subdurais
hematomas, contusões e hematomas intracerebrais.
 
2.2.1 Hematomas epidurais
Os hematomas epidurais são relativamente incomuns, ocorrendo em cerca de 0,5% dos pacientes com lesões cerebrais e 9% dos pacientes com TCE que estão em coma. Estes hematomas geralmente se tornam biconvexos ou lenticulares forma à medida que empurram a dura aderente para longe da mesa interna do crânio. Eles são mais frequentemente localizados nas regiões temporal ou temporoparietal e frequentemente resultado de uma ruptura da artéria meníngea média devido fraturas. Esses coágulos são de origem classicamente arterial; no entanto, eles também podem resultar da interrupção de um seio venoso maior ou sangramento devido a uma fratura no crânio. 
A apresentação clássica de um hematoma epidural é com um intervalo lúcido entre o tempo da lesão e deterioração neurológica.
2.2.2 Hematomas subdurais
Hematomas subdurais são mais comuns que epidurais hematomas, ocorrendo em aproximadamente 30% de pacientes com lesões cerebrais graves. Eles freqüentemente desenvolvem do corte de pequenas superfícies ou pontes vasos sanguíneos do córtex cerebral.
Em contraste com a forma lenticular de um hematoma epidural. na tomografia computadorizada, os hematomas subdurais geralmente parecem conforme os contornos do cérebro. Dano subjacente um hematoma subdural agudo é tipicamente muito mais grave do que o associado à epidural hematomas devido à presençade concomitante lesão parenquimatosa.
 
2.2.3 Contusões e hematomas intracerebrais
Contusões cerebrais são bastante comuns; eles ocorrem em aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com lesões cerebrais. A maioria das contusões está no frontal e lobos temporais, embora possam estar em qualquer parte do o cérebro. Em um período de horas ou dias, contusões pode evoluir para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Esta condição ocorre em até 20% dos pacientes que apresentam contusões na tomografia inicial da cabeça. Por esse motivo, os pacientes com contusões geralmente sofrem repita a tomografia computadorizada para avaliar alterações no padrão de lesão dentro de 24 horas após a varredura inicial. 
Guideline De Tratamento Baseado Em Evidencias
As novas diretrizes são diferentes de várias maneiras das orientações antigas. Novos níveis de evidência são rotulados da mais alta qualidade para a mais baixa: níveis I, IIA, IIB, e III.
Mesmo pacientes com TCE aparentemente devastador à apresentação pode ter significativa recuperação neurológica. Gerenciamento vigoroso e melhor entendimento da fisiopatologia da lesão grave, principalmente o papel da hipotensão, hipóxia, perfusão cerebral, afetaram significativamente resultados do paciente. 
Tratamento de lesão cerebral leve
(Pontuação do GCS 13–15)
Frequentemente esses pacientes sofreram uma concussão, que é uma perda transitória da função neurológica após uma lesão. Paciente com lesão cerebral leve é consciente e fala. Pode relatar uma história de desorientação, amnésia ou perda transitória de consciência. A história uma breve perda de consciência pode ser difícil confirmar, e o quadro clínico é freqüentemente confundido por álcool ou outros intoxicantes. Não se deve atribuir alterações em estado mental a fatores de confusão até a lesão cerebral ser definitivamente excluída. 
A maioria dos pacientes com lesão cerebral leve se mantém sem intercorrências na recuperação. Aproximadamente 3% inesperadamente deteriora-se, resultando potencialmente em graves disfunção, a menos que o declínio do estado mental seja detectado cedo.
A pesquisa secundária é particularmente importante na avaliação de pacientes com TCE leve. Observe o mecanismo lesão e dê atenção especial a qualquer perda consciência, incluindo o período de tempo que o paciente não respondeu, qualquer atividade convulsiva e o nível subsequente de alerta. Determine a duração da amnésia para eventos anteriores (retrógrados) e depois (anterógrado) do incidente traumático. 
Exame seriado e documentação da pontuação de glasgow é importante em todos os pacientes. A tomografia computadorizada é a método de imagem preferido. Apesar disso, a tomografia computadorizada não deve atrasar a transferência do paciente, se necessário.
Deve-se obter uma tomografia computadorizada em todos os pacientes com suspeita de lesão de encéfalo e com suspeita de fratura de crânio, com sinais de fratura de base de crânio e também pacientes com 2 ou mais episódios de vomito. Obtenha também uma tomografia computadorizada em pacientes com idade superior a 65 anos (n TABELA 6-4).
A TC também deve ser considerada se o paciente tiver perda de consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrograda por mais de 30 minutos, um perigoso mecanismo de lesão, fortes dores de cabeça, convulsões, déficit de memória, intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatia ou déficit neurológico focal atribuível para o cérebro.
Quando esses parâmetros são aplicados aos pacientes com uma pontuação GCS de 13, aproximadamente 25% terão achado tomográfico indicativo de trauma e 1,3% requerem intervenção neurocirúrgica. Para pacientes com uma pontuação GCS de 15, 10% terão achados tomográficos indicativo de trauma e 0,5% necessitarão de neurocirurgia intervenção.
Se forem observadas anormalidades na tomografia computadorizada, ou se o paciente permanece sintomático ou continua a ter alterações neurológicas, deve-se admitir o paciente no hospital e consultar um neurocirurgião (ou transferir para um centro de trauma).
Se os pacientes estiverem assintomáticos, totalmente acordados e alertas, e não apresentam anormalidades neurológicas, podem observadas por várias horas, reexaminadas e, se ainda normal, alta com segurança. Idealmente, o paciente deve receber alta aos cuidados de um acompanhante que deve observar o paciente continuamente ao longo das 24 horas. Forneça uma folha de instruções que direcione tanto o paciente como o acompanhante devem continuar próximos observação e retornar ao pronto-socorro se o paciente desenvolve dores de cabeça ou tiver um declínio no estado mental ou déficits neurológicos focais. Em todos os casos, fornecer instruções escritas de descarga e cuidadosamente revise-os com o paciente e / ou acompanhante. Se o paciente não estiver alerta ou orientado o suficiente para entender claramente o escrito e o verbal instruções, reconsidere descarregá-lo.
Gerenciamento de lesão cerebral moderada (GCS Score 9–12)
Aproximadamente 15% dos pacientes com lesão cerebral que são vistos no pronto-socorro têm uma lesão moderada. Esses pacientes ainda podem seguir comandos simples, mas eles geralmente são confusos ou sonolentos e podem
apresentar déficits neurológicos focais, como hemiparesia. Aproximadamente 10% a 20% desses pacientes deteriorar-se e entrar em coma. Por esse motivo, exames neurológicos seriados são críticos no tratamento desses pacientes.
Na admissão ao departamento de emergência, obtenha um breve histórico e garanta a estabilidade cardiopulmonar antes da avaliação. Obtenha uma tomografia computadorizada da cabeça e entre em contato com um neurocirurgião ou um centro de trauma se a transferência é necessária.
Todos os pacientes com TCE moderado requerem admissão para observação em unidade capaz de observação de enfermagem e reavaliação neurológica frequente para pelo menos primeiras 12 a 24 horas. Uma tomografia computadorizada de acompanhamento em 24 horas é recomendada se a tomografia inicial for anormal ou o status neurológico do paciente se deteriora.
Tratamento de lesões cerebrais graves
(Pontuação do GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos pacientes com lesão cerebral que tratados no pronto-socorro têm uma lesão grave. Esses pacientes são incapazes de seguir comandos simples, mesmo após estabilização cardiopulmonar. Embora grave TCE inclui um amplo espectro de lesão cerebral, identifica
os pacientes que correm maior risco de sofrer morbimortalidade significativa. Um "espere e veja" a abordagem de tais pacientes pode ser desastrosa e imediata
diagnóstico e tratamento são extremamente importantes.
Não adie a transferência do paciente para obter uma Tomografia computadorizada.
Manejo Inicial E Ressuscitação
A lesão cerebral é freqüentemente ocorre por efeitos adversos de lesões secundárias. A taxa de mortalidade para pacientes com problemas cerebrais graves que tem hipotensão na admissão é superior a o dobro dos pacientes que não têm hipotensão. 
A presença de hipóxia além de hipotensão está associada a um aumento no risco relativo de mortalidade de 75%. É imperativo alcançar rapidamente estabilização cardiopulmonar em pacientes com quadro grave lesão cerebral. 
Vias aéreas e respiração
Parada respiratória transitória e hipóxia são comuns em pacientes com lesão cerebral grave e podem causar lesões cerebrais secundária. Deve-se realizar intubação endotraqueal precoce em pacientes em coma.
Ventile o paciente com oxigênio a 100% até que a gasometria seja obtida e, em seguida, realizam-se ajustes adequados para a fração de oxigênio (FIO2). 
A oximetria de pulso é um complemento útil, e saturações de oxigênio> 98% são desejáveis. Defin parâmetros de ventilação para manter uma PCO2 de aproximadamente 35 mm Hg. Reserve a hiperventilação agudamente em pacientes com lesão cerebral grave naqueles com deterioração neurológica aguda ou sinais de hérnia. A hiperventilação prolongada com PCO2 <25 mm Hg não é recomendada (Diretrizes IIB).
Circulação
Ahipotensão geralmente não se deve a lesão cerebral, exceto nos estágios terminais quando medular falha ocorre ou existe uma lesão concomitante da medula espinhal. A hemorragia intracraniana não pode causar choque hemorrágico. Se o paciente estiver hipotenso, estabelecer euvolemia o mais rapidamente possível usando produtos sanguíneos ou fluidos isotônicos, conforme necessário. Lembre-se, o exame neurológico dos pacientes com hipotensão não é confiável. Pacientes hipotensos que não respondem a qualquer forma de estímulo pode se recuperar e melhorar substancialmente logo após a pressão sanguínea normal é restaurada. É crucial procurar e tratar imediatamente a fonte primária de a hipotensão.
Manter a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 100 mmHg para pacientes de 50 a 69 anos ou ≥ 110 mm Hg ou superior para pacientes de 15 a 49 anos ou mais 70 anos; isso pode diminuir a mortalidade e melhorar resultados (III).
Exame Neurológico
Assim que o status cardiopulmonar do paciente for gerenciado, realizam uma avaliação neurológica. Isso consiste principalmente em determinar a pontuação GCS do paciente, a resposta pupilar à luz e déficit neurológico focal. 
É importante reconhecer questões conflitantes na avaliação do TCE, incluindo a presença de drogas, álcool / outros intoxicantes e outras lesões. Não negligenciar uma lesão cerebral grave porque o paciente está também intoxicado.
O estado pós ictal (após uma convulsão traumática) terá normalmente uma piora da capacidade de resposta do paciente por minutos ou horas. Em um paciente em coma, as respostas podem ser obtidas apertando o trapézio ou com pressão no leito ungueal ou na crista supra-orbital. 
Quando um paciente demonstra respostas variáveis ​​a estimulação, a melhor resposta motora suscitada é um indicador prognóstico preciso do que a pior resposta. 
Testando movimentos oculares de boneca (oculocefálicos), o teste calórico com água gelada (oculovestibular) e teste das respostas da córnea são adiadas para um neurocirurgião
Nunca tente fazer testes oculares até uma lesão em coluna cervical ser descartada. É importante obter a pontuação do GCS e realizar um exame pupilar antes de sedar ou paralisar o paciente, porque o conhecimento da clínica da paciente condição é importante para determinar subsequentes tratamento. Não use paralítico de ação prolongada e agentes sedativos durante a pesquisa primária. Evitar sedação, exceto quando o estado agitado de um paciente poderia apresentar um risco. Use os agentes de ação mais curta disponíveis quando houver paralisia farmacológica ou sedação breve necessário para a intubação endotraqueal segura ou a obtenção de estudos de diagnóstico confiáveis. 
Quando um paciente requer intubação por causa de comprometimento das vias aéreas, realizar e documentar um breve exame neurológico antes de administrar qualquer sedativo ou paralítico.
Anestésicos, analgésicos e sedativos
Anestésicos, sedação e analgésicos devem ser usados com cautela em pacientes que suspeitaram ou lesão cerebral confirmada. Uso excessivo desses agentes pode causar um atraso no reconhecimento da progressão de uma lesão cerebral grave, dificuldade na respiração ou resultar em tratamento desnecessário (por exemplo, intubação endotraqueal).
Em vez disso, use agentes de ação curta e facilmente reversíveis a dose mais baixa necessária para efetivar o alívio da dor e sedação. Podem ser administradas doses baixas de narcóticos/opióides analgesia e revertida com naloxona, se necessário. Curta atuação Benzodiazapinas IV, como midazolam (Versed), pode ser usado para sedação e revertido com flumazenil.
Embora o diprovan (Propofol) seja recomendado para o controle da PIC, não é recomendado para melhoria da
mortalidade ou resultados de 6 meses. Diprovan pode produzir morbidade significativa quando usado em altas doses (IIB).
Manejo Secundário
Realize exames seriados (observe a pontuação do GCS, sinais e reação pupilar) para detectar problemas neurológicos deterioração o mais cedo possível. Um bem conhecido sinal precoce de hérnia do lobo temporal (uncal)
é dilatação da pupila e perda da pupila resposta à luz. O trauma direto no olho também pode causar resposta pupilar anormal e pode causar avaliação dos alunos difícil. No entanto, no cenário de trauma cerebral, lesão cerebral deve ser considerada primeiro. Um exame neurológico completo é realizado durante a pesquisa secundária. 
Procedimentos Diagnósticos
Para pacientes com encéfalo traumático moderado ou grave os médicos devem obter uma tomografia computadorizada da cabeça assim que possível, após a normalização hemodinâmica. A TC também deve ser repetida sempre que houver uma mudança no estado clínico do paciente e rotineiramente 24 horas após a lesão em pacientes com doença subfrontal / contusões intraparenquimatosas temporais, pacientes recebendo terapia anticoagulante, pacientes mais velhos 65 anos, e pacientes que têm uma lesão intracraniana hemorragia com volume> 10 mL. 
Os achados da TC de significância incluem inchaço no couro cabeludo e hematomas subgaleais na região de impacto. 
As fraturas do crânio podem ser vistas melhor com janelas ósseas, mas são frequentemente aparentes mesmo nas janelas de tecidos moles. Achados cruciais da TC são sangue intracraniano, contusões, deslocamento das estruturas da linha média (efeito de massa) e obliteração das cisternas basais (veja a FIGURA 6-7). Um deslocamento de 5 mm ou mais frequentemente indica a necessidade para cirurgia para evacuar o coágulo sanguíneo ou contusão causando a mudança.
Terapia Para Lesão Cerebral
O objetivo principal dos protocolos de terapia intensiva é
evitar danos secundários a um cérebro já ferido. O princípio básico do tratamento com TCE é que, se o tecido neural lesionado é ideal condições em que se recuperar, pode recuperar função normal. Terapias médicas para o cérebro lesão incluem fluidos intravenosos, correção de
anticoagulação, hiperventilação temporária, manitol (Osmitrol), solução salina hipertônica, barbitúricos, e anticonvulsivantes.
Fluidos intravenosos
Para ressuscitar o paciente e manter a normovolemia, membros da equipe de trauma administram fluidos, sangue e produtos sanguíneos, conforme necessário.
A hipovolemia em pacientes com TCE é prejudicial. Os médicos também devem tomar cuidado para não sobrecarregar o paciente com líquidos e evite usar líquidos hipotônicos. Além disso, o uso de líquidos contendo glicose pode causar hiperglicemia, que pode prejudicar o cérebro lesionado. A solução de ringer lactato ou solução salina normal é recomendado para reanimação. Monitorar cuidadosamente níveis séricos de sódio em pacientes com traumatismo craniano. A hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser evitado.
Correção de Anticoagulação
Tenha cuidado ao avaliar e gerenciar pacientes com TCE que estão recebendo anticoagulação ou terapia antiplaquetária. Depois de obter os valores de INR, os médicos devem prontamente obter uma TC desses pacientes quando indicado. A rápida normalização da anticoagulação é geralmente necessária 
Hiperventilação
Na maioria dos pacientes, a normocarbia é preferida. Hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e causando vasoconstrição cerebral. Hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar em isquemia cerebral em um cérebro já lesionado e, portanto, prejuízo na perfusão cerebral.
Esse risco é particularmente alto se a PaCO2 cair abaixo de 30 mm Hg (4,0 kPa).
Por sua vez a hipercarbia (PCO2> 45 mm Hg) promoverá vasodilatação e pressão intracraniana e, portanto, deve ser evitado. 
Use hiperventilação apenas com moderação e por um período tão limitado quanto possível.
Em geral, é preferível manter a PaCO2 em aproximadamente 35 mm Hg (4,7 kPa), o limite inferior da faixa normal (35 mm Hg a 45 mm Hg). 
Breves períodos de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4,7 kPa]) podem ser necessários para controlar a deterioração neurológica aguda enquanto outros tratamentos são iniciados. Hiperventilação ICP mais baixa em um paciente em deterioração com hematoma intracraniano em expansãoaté que os médicos possam realizar craniotomia emergente.
Manitol
O manitol (Osmitrol) é usado para reduzir a PIC elevada. A preparação mais comum é uma solução a 20% (20 g de manitol por 100 ml de solução). Não administre manitol a pacientes com hipotensão, porque o manitol não diminui a PIC em pacientes com hipovolemia e é um diurético osmótico potente.Esse efeito pode agravar ainda mais a hipotensão e a isquemia cerebral. 
Deterioração neurológica aguda - como quando um paciente sob observação desenvolve uma pupila dilatada, tem hemiparesia ou perde consciência - é uma forte indicação para a administração de manitol em um paciente euvolêmico. Nesse caso, dê ao paciente um bolus de manitol (1 g / kg) rapidamente (mais de 5 minutos) e transporte-o imediatamente para o tomógrafo computadorizado - ou diretamente para a sala de operações, se uma lesão cirúrgica causadora já estiver identificada. Se os serviços cirúrgicos não estiverem disponíveis, transfira o paciente para cuidados definitivos.
Use 0,25-1 g / kg para controlar a PIC elevada; arterial
hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mm Hg) deveria ser evitado. Use com o monitor ICP, a menos que haja evidência de hérnia, manter Sosm <320 mOsm, manter euvolemia e usar bolus em vez de gotejamento contínuo.
Solução salina hipertônica
A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC, em concentrações de 3% a 23,4%; isso pode ser o agente preferível para pacientes com hipotensão, porque não age como um diurético. No entanto, existem não há diferença entre manitol e hipertônico solução salina na redução da PIC e nem reduz adequadamente PIC em pacientes hipovolêmicos.
Barbitúricos
Os barbitúricos são eficazes na redução de PIC refratários a outras medidas, embora não devam ser utilizado na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, os barbitúricos geralmente causam hipotensão, então eles não são indicados na ressuscitação aguda. A meia-vida longa da maioria dos barbitúricos prolonga o tempo para determinar a morte cerebral, que é uma consideração em pacientes com doenças devastadoras e provável lesão não passível de sobrevivência.
Os barbitúricos não são recomendados para induzir supressão de rajada medida pelo EEG para evitar a desenvolvimento de hipertensão intracraniana. "Highdose administração de barbitúricos é recomendada para controlar ICP elevado refratário ao padrão máximo tratamento médico e cirúrgico. Hemodinâmica estabilidade é essencial antes e durante o barbitúrico terapia (IIB). "
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática ocorre em aproximadamente 5% de pacientes internados no hospital com contusões e 15% dos indivíduos com lesões graves na cabeça.
Os três principais fatores associados a uma alta incidência
epilepsia tardia são convulsões que ocorrem nas primeiras semanas, um hematoma intracraniano e uma fratura com depressão do crânio. Convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes, mas o uso precoce de anticonvulsivantes pode alterar o resultado das crises traumáticas a longo prazo.
Os anticonvulsivantes podem inibir a recuperação cerebral, portanto deve ser usado somente quando for absolutamente necessário. 
Atualmente, a fenitoína (Dilantin) e a fosfenitoína (Cerebyx) são geralmente usados ​​na fase aguda. Para adultos, a dose habitual de carga é de 1 g de fenitoína administrado por via intravenosa não superior a 50 mg/min. A dose habitual de manutenção é de 100 mg / 8 horas, com a dose titulada para obter soro terapêutico
níveis. Valium (Diazepam) ou ativan (Lorazepam) é freqüentemente usado em adição à fenitoína. O controle de convulsões contínuas pode requer anestesia geral. É imperativo controlar convulsões agudas o mais rápido possível, porque prolongada convulsões (30 a 60 minutos) podem causar lesão cerebral.
Uso profilático de fenitoína (Dilantin) ou valproato (Depakote) não é recomendado para prevenir crises pós-traumáticas tardias (PTS). A fenitoína é recomendado diminuir a incidência de TEP precoce (dentro de 7 dias após a lesão), quando o benefício geral é sentiram compensar as complicações associadas à esse tratamento. No entanto, o PTS inicial não foi associado a piores resultados (IIA).
Manejo Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para feridas no couro cabeludo, fraturas com depressão do crânio, lesão com massa intracraniana e lesões cerebrais penetrantes.
Feridas no couro cabeludo
É importante limpar e inspecionar a ferida completamente antes de suturar. A causa mais comum feridas infectadas no couro cabeludo é uma limpeza inadequada e desbridamento. Perda de sangue por feridas no couro cabeludo pode ser extenso, especialmente em crianças e idosos adultos (n FIGURA 6-12). Controle a hemorragia do couro cabeludo aplicação de pressão direta e cauterização ou ligação grandes embarcações. Em seguida, aplique suturas apropriadas, clipes ou grampos. Inspecione cuidadosamente a ferida, usando visão direta, para sinais de fratura do crânio ou material. O vazamento do LCR indica que há uma ruptura dural associada. Consulte um neurocirurgião em todos os casos de fraturas abertas ou deprimidas do crânio.
Não raro, uma coleta de sangue subgaleal pode parecer uma fratura no crânio. Nesses casos, o a presença de uma fratura pode ser confirmada ou excluída através de uma radiografia simples da região e / ou de uma Tomografia computadorizada. 
Fraturas deprimidas do crânio
Para pacientes com fraturas de crânio deprimidas, uma tomografia computadorizada é valiosa na identificação do grau de depressão e, importante, excluindo a presença de um hematoma intracraniano ou contusão. Geralmente, crânios deprimidos requerem elevação operatória quando o grau depressão é maior que a espessura da crânio adjacente ou quando estão abertos e grosseiramente contaminado. Fraturas deprimidas menos graves podem muitas vezes ser gerenciado com o fechamento do couro cabeludo sobrejacente laceração, se presente.
Lesões de massa intracraniana
As lesões de massa intracraniana devem ser tratadas por um neurocirurgião. Se um neurocirurgião não estiver disponível em a instalação que recebe inicialmente um paciente com lesão intracraniana de massa, transferência precoce para um hospital com capacidades neurocirúrgicas é essencial. No circunstâncias excepcionais, uma rápida expansão hematoma intracraniano pode ser um risco iminente à vida e pode não permitir tempo para a transferência se os cuidados neurocirúrgicos estão a uma distância considerável, como em áreas austeras ou remotas. Craniotomia de emergência em um paciente com deterioração rápida por um não neurocirurgião deve ser considerado apenas em situações extremas circunstâncias. Cirurgiões devidamente treinados no procedimento devem realizar esta cirurgia, mas somente após discutir a lesão e obter o conselho de um neurocirurgião. 
Existem poucas indicações para uma craniotomia realizada
por um não neurocirurgião. Este procedimento é justificado apenas quando o atendimento neurocirúrgico definitivo não estiver disponível.
A Comissão do Trauma recomenda enfaticamente que
indivíduos que antecipam a necessidade desse procedimento receber treinamento adequado de um neurocirurgião.
Lesões Cerebrais Penetrante
A tomografia computadorizada da cabeça é fortemente recomendada avaliar pacientes com lesão cerebral penetrante. Avião radiografias da cabeça podem ser úteis na avaliação trajetória e fragmentação da bala, bem como a presença de grandes corpos estranhos e ar intracraniano.
Entretanto, quando a TC está disponível, radiografias simples não são essenciais. TC e / ou angiografia convencional são recomendado com qualquer lesão cerebral penetrante e quando uma trajetória passa através ou perto da base do crânio ou um seio venoso dural maior. Hemorragia subaracnóide substancial ou hematoma tardio também devem levar consideração da imagem vascular. Pacientes com lesão penetrante envolvendo o orbitofacial ou pterional regiões devem ser submetidas a angiografia para identificar aneurisma intracraniano traumático ou arteriovenoso Fístula (AV);quando uma lesão desse tipo é identificada,
Recomenda-se tratamento cirúrgico ou endovascular.
A ressonância magnética (RM) pode desempenhar um papel na avaliação de ferimentos causados ​​pela penetração de madeira e outros objetos não magnéticos. A presença na TC de contusões grandes, hematomas e intraventricular hemorragia está associada a aumento da mortalidade, especialmente quando os dois hemisférios estão envolvidos.
Antibióticos profiláticos de amplo espectro são adequados
para pacientes com lesão cerebral penetrante, fratura de crânio aberto e vazamento de LCR. (Gestão da penetração
Diretrizes para Lesões Cerebrais, recomendação L3). Cedo
O monitoramento da PIC é recomendado quando o clínico
é incapaz de avaliar o exame neurológico com precisão, a necessidade de evacuar uma lesão em massa é estudos pouco claros ou de imagem sugerem ICP elevado.
É apropriado tratar pequenas feridas de entrada de balas cabeça com tratamento local de feridas e fechamento em pacientes cujo couro cabeludo não é desvitalizado e que nenhuma patologia intracraniana importante. Objetos que penetram no compartimento intracraniano fossa infratemporal e permanecem parcialmente exteriorizadas (por exemplo, flechas, facas, chaves de fenda) devem permanecer no local até que uma possível lesão vascular tenha sido manejo neurocirúrgico avaliado e definitivo
estabelecido. Perturbar ou remover a penetração prematuramente os objetos podem levar a lesão vascular fatal ou hemorragia intracraniana.
Craniostomia / craniotomia do orifício de rebarba, que envolve colocação de um orifício de 10 a 15 mm no crânio, foi preconizado como um método de diagnóstico emergente hematomas acessíveis em pacientes com doença neurológica rápida deterioração localizada em locais austeros ou remotos regiões onde neurocirurgiões e imagens não estão prontamente disponíveis. Infelizmente, mesmo em muito mãos experientes, esses furos são facilmente colocados incorretamente e raramente resultam em drenagem suficiente o hematoma para fazer a diferença clínica. Em pacientes que necessitam de uma evacuação, craniotomia com retalho ósseo um furo de rebarba simples) é o procedimento definitivo para salvar vidas descomprimir o cérebro. Os membros da equipe de trauma devem faça todos os esforços para ter um profissional treinado e com experiência em executar o procedimento, execute-o de modo oportuno.
Prognóstico
Todos os pacientes devem ser tratados agressivamente, pendentes consulta com um neurocirurgião. Isto é particularmente verdade para crianças, que têm uma capacidade notável de recuperar de lesões aparentemente devastadoras.
Morte Cerebral
Um diagnóstico de morte cerebral implica que não há possibilidade de recuperação da função cerebral. A maioria dos especialistas concordam que o diagnóstico de morte encefálica requer cumprindo estes critérios:
• Escore da escala de coma de Glasgow = 3
• Alunos não reativos
- Reflexos ausentes no tronco cerebral (por exemplo, oculocefálicos,
olhos da córnea e da boneca e sem reflexo de vômito)
• Nenhum esforço ventilatório espontâneo em
teste de apneia
Ausência de fatores de confusão, como álcool
intoxicação por medicamentos ou hipotermia
Estudos auxiliares que podem ser utilizados para confirmar a
O diagnóstico de morte cerebral inclui:
Eletroencefalografia: Nenhuma atividade na
alto ganho
•• estudos de CBF: nenhum CBF (por exemplo, estudos de isótopos,
Estudos Doppler, estudos CBF de xenônio)
Angiografia cerebral
Certas condições reversíveis, como hipotermia
ou coma barbitúrico, pode imitar a morte cerebral; Portanto, considere fazer esse diagnóstico somente depois de tudo parâmetros fisiológicos são normalizados e centrais função do sistema nervoso não é potencialmente afetada por medicamentos. Porque as crianças muitas vezes são capazes de recuperar de lesões cerebrais extremamente graves, cuidadosamente considere o diagnóstico de morte cerebral nesses pacientes.
Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, múltiplos exames seriados espaçados por várias horas são úteis confirmando a impressão clínica inicial. Notificar local agências de compras de órgãos sobre todos os pacientes com o diagnóstico ou diagnóstico iminente de morte cerebral antes de interromper as medidas artificiais de suporte à vida.
Trabalho Em Equipe
O líder da equipe deve:
•• Verifique se a equipe é capaz de gerenciar um
lesão cerebral primária para o melhor resultado possível
prevenindo lesões cerebrais secundárias.
•• Reconhecer a importância de gerenciar os
vias aéreas para garantir que pacientes com lesões na cabeça
não apresentar hipóxia desnecessária.
•• Reconhecer a necessidade de envolver neurocirurgia
experiência em um estágio apropriado e
moda oportuna, principalmente quando um paciente
requer intervenção cirúrgica.
•• Assegurar a transferência oportuna de pacientes com TCE
a um centro de trauma quando necessário.
•• No entanto, o líder da equipe deve garantir que
pacientes com traumatismo craniano significativo
transferidos para instalações onde possam ser
adequadamente monitorados e observados de perto
para sinais de deterioração.
•• Porque alguns pacientes necessitam de neurocirurgia
intervenção precoce, ser capaz de priorizar o
tratamento de lesão cerebral com outras ameaças à vida
lesões como hemorragia.
Gerenciar a discussão entre representantes
diferentes especialidades cirúrgicas para garantir a
as lesões do paciente são tratadas da maneira correta
seqüência. Por exemplo, um paciente que está
exsanguinar de uma fratura pélvica requer
controle do sangramento antes de ser transferido
para um procedimento neurocirúrgico.