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O objetivo principal do tratamento de pacientes com suspeita de traumatismo cranioencefálico é prevenir 
lesões cerebrais secundárias.
6 TRAUMA NA CABEÇA
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2. Descreva o exame primário e a ressuscitação de pacientes 
com lesões na cabeça e no cérebro.
5. Identifique as considerações para a transferência do paciente,
princípios fisiológicos da pressão intracraniana, a Doutrina 
Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
exame.
4. Explique o papel da ressuscitação adequada na limitação de 
lesões cerebrais secundárias.
1. Descreva a anatomia intracraniana básica e a
3. Descreva os componentes de um estudo neurológico focado
admissão, consulta e alta de pacientes com traumatismos 
cranianos.
n VOLTAR AO ÍNDICEn VOLTAR AO ÍNDICE
Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 
conhecimento do curso de provedor ATLS, você será capaz de:
Revisão de Fisiologia
Prognóstico
Bibliografia
Terapias médicas para lesões cerebrais
Objetivos
Morte CerebralDiretrizes de tratamento baseadas em evidências
Resumo do Capítulo
Introdução
Gestão Cirúrgica
Pesquisa Secundária
Trabalho em equipe
Revisão de Anatomia
Exame primário e ressuscitação
Classificações de Traumatismos Cranianos
Procedimentos de diagnóstico
OBJETIVOS
• Couro cabeludo
• Exame Neurológico • 
Anestésicos, Analgésicos e Sedativos
• Barbitúricos • 
Anticonvulsivantes
• Morfologia
• Compartimentos intracranianos
• Doutrina Monro-Kellie
• Fluxo Sanguíneo Cerebral
• Meninges • 
Cérebro 
• Sistema Ventricular
• Crânio
• Pressão intracraniana
• Correção da Anticoagulação
• Ferimentos no 
couro cabeludo • Fraturas deprimidas 
do crânio • Lesões de massa 
intracraniana • Lesões cerebrais penetrantes
• Fluidos intravenosos
• Gestão de Lesão Cerebral Leve (Pontuação GCS 13–
15) • Gestão de Lesão Cerebral Moderada (Pontuação GCS 9–
12) • Gestão de Lesão Cerebral Grave (Pontuação GCS 3–8)
• Gravidade da lesão
• Vias aéreas e respiração • 
Circulação
• Solução salina hipertônica
• Hiperventilação • Manitol
CAPÍTULO 6 Esboço
103
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tipos de traumas encontrados em emergências
Crânio
Couro cabeludo
Meninges
As meninges cobrem o cérebro e consistem em três 
camadas: a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter (n 
FIGURA 6-2). A dura-máter é uma estrutura resistente,
Os ferimentos na cabeça estão entre os mais comuns
Sobreviventes de TCE geralmente ficam com deficiências 
neuropsicológicas que resultam em deficiências que afetam o 
trabalho e a atividade social. A cada ano, estima-se que 80.000 a 
90.000 pessoas nos Estados Unidos sofrem incapacidade de longo 
prazo devido a lesão cerebral. Em um país europeu médio 
(Dinamarca), aproximadamente 300 indivíduos por milhão de 
habitantes sofrem lesões na cabeça moderadas a graves anualmente, 
e mais de um terço desses indivíduos necessitam de reabilitação 
para lesão cerebral. Dadas essas estatísticas, fica claro que mesmo 
uma pequena redução na mortalidade e morbidade resultantes de 
lesão cerebral pode ter um grande impacto na saúde pública.
Uma revisão da anatomia craniana inclui o couro cabeludo, o crânio, 
as meninges, o cérebro, o sistema ventricular e os compartimentos 
intracranianos ( FIGURA 6-1).
Devido ao generoso suprimento de sangue do couro cabeludo, 
lacerações no couro cabeludo podem resultar em grande perda de 
sangue, choque hemorrágico e até mesmo morte. Pacientes que 
estão sujeitos a longos tempos de transporte correm risco particular 
para essas complicações.
A base do crânio é irregular, e sua superfície pode contribuir para 
lesões, pois o cérebro se move dentro do crânio durante a aceleração 
e desaceleração que ocorre durante o evento traumático. A fossa 
anterior abriga os lobos frontais, a fossa média abriga os lobos 
temporais, e a fossa posterior contém o tronco cerebral inferior e o 
cerebelo.
departamentos (EDs). Muitos pacientes com lesões 
cerebrais graves morrem antes de chegar a um hospital; na verdade, 
quase 90% das mortes relacionadas a traumas pré-hospitalares 
envolvem lesões cerebrais. Aproximadamente 75% dos pacientes 
com lesões cerebrais que recebem atenção médica podem ser 
categorizados como tendo lesões leves, 15% como moderadas e 
10% como graves. Os dados mais recentes dos Estados Unidos 
estimam que 1.700.000 lesões cerebrais traumáticas (TBIs) ocorrem 
anualmente, incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes.
O objetivo principal do tratamento para pacientes com suspeita 
de TCE é prevenir lesão cerebral secundária. As maneiras mais 
importantes de limitar o dano cerebral secundário e, assim, melhorar 
o resultado de um paciente são garantir oxigenação adequada e 
manter a pressão arterial em um nível suficiente para perfundir o 
cérebro. Após gerenciar os ABCDEs, os pacientes que são 
determinados pelo exame clínico como tendo traumatismo craniano 
e requerem cuidados em um centro de trauma devem ser transferidos 
sem demora. Se houver capacidades neurocirúrgicas, é fundamental 
identificar qualquer lesão em massa que exija evacuação cirúrgica, 
e esse objetivo é melhor alcançado obtendo-se rapidamente uma 
tomografia computadorizada (TC) da cabeça. A tomografia 
computadorizada não deve atrasar a transferência do paciente para 
um centro de trauma que seja capaz de intervenção neurocirúrgica 
imediata e definitiva.
dentro de uma comunidade específica. Para instalações sem 
cobertura neurocirúrgica, garanta que acordos de transferência pré-
arranjados com instalações de cuidados de nível superior estejam 
em vigor. Consulte um neurocirurgião no início do curso do 
tratamento. n O QUADRO 6-1 lista informações importantes a serem 
comunicadas ao consultar um neurocirurgião sobre um paciente 
com TCE.
104 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
A triagem para um paciente com lesão cerebral depende da 
gravidade da lesão e das instalações disponíveis
n VOLTAR AO ÍNDICE
caixa 6-1 consulta neurocirúrgica para pacientes com TCE
Revisão de Anatomia
• Resultados de estudos diagnósticos, especialmente tomografia computadorizada
• Estado respiratório e cardiovascular do paciente • Presença e tipo de lesões associadas
(particularmente pressão arterial e saturação de oxigênio)
• Idade do 
paciente • Mecanismo e tempo da lesão • Presença de suspeita de estado neuromuscular anormal
• Presença de quaisquer déficits neurológicos focais
Ao consultar um neurocirurgião sobre um paciente com TCE, comunique as seguintes informações:
• Resultados do exame neurológico, incluindo o (se disponível)
e reação à luz
• Tratamento de hipotensão ou hipóxiaPontuação GCS (particularmente a resposta motora), tamanho da pupila,
• Uso de anticoagulantes
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Highlight
Highlight
Highlight
n FIGURA 6-2 As três camadas das meninges são a dura-máter, a aracnoide-máter e a pia-máter.
n FIGURA 6-1 Visão geral da anatomia craniana. As setas representam a produção, circulação e reabsorção do fluido cerebrospinal.
Medula espinhal
Seio reto
Vilosidades 
aracnóides
Plexo coróide
SubaracnóidePara pacientes com fraturas deprimidas no crânio, uma tomografia 
computadorizada é valiosa para identificar o grau de depressão e, 
mais importante, excluir a presença de hematoma ou contusão 
intracraniana. Geralmente, fraturas deprimidas no crânio requerem 
elevação operatória quando o grau de depressão é maior que a 
espessura do crânio adjacente, ou quando estão abertas e 
grosseiramente contaminadas. Fraturas deprimidas menos graves 
podem frequentemente ser tratadas com fechamento da laceração 
do couro cabeludo sobrejacente, se presente. Antibióticos profiláticos de amplo espectro são apropriados para 
pacientes com lesão cerebral penetrante, fratura exposta do crânio 
e vazamento de LCR. ( Diretrizes de Manejo de Lesão Cerebral 
Penetrante, recomendação L3). O monitoramento precoce da PIC é 
recomendado quando o clínico não consegue avaliar o exame 
neurológico com precisão, a necessidade de evacuar uma lesão de 
massa não é clara ou os estudos de imagem sugerem PIC elevada.
É apropriado tratar pequenos ferimentos de entrada de bala na cabeça com 
tratamento e fechamento local da ferida em pacientes cujo couro cabeludo não 
está desvitalizado e que não apresentam patologia intracraniana importante.
indivíduos que antecipam a necessidade deste procedimento 
recebem treinamento adequado de um neurocirurgião.
No entanto, quando a TC está disponível, radiografias simples não 
são essenciais. A TC e/ou angiografia convencional são 
recomendadas com qualquer lesão cerebral penetrante e quando 
uma trajetória passa através ou perto da base do crânio ou de um 
grande seio venoso dural. Hemorragia subaracnóidea substancial 
ou hematoma tardio também devem levar em consideração a 
imagem vascular. Pacientes com uma lesão penetrante envolvendo 
as regiões orbitofacial ou pterional devem ser submetidos à 
angiografia para identificar um aneurisma intracraniano traumático 
ou fístula arteriovenosa (AV); quando uma lesão desse tipo é 
identificada, o tratamento cirúrgico ou endovascular é recomendado.
A tomografia computadorizada da cabeça é fortemente recomendada 
para avaliar pacientes com lesão cerebral penetrante. Radiografias 
simples da cabeça podem ser úteis para avaliar a trajetória e a 
fragmentação da bala, bem como a presença de grandes corpos 
estranhos e ar intracraniano.
GESTÃO CIRÚRGICA 123
n VOLTAR AO ÍNDICE
Objetos que penetram no compartimento intracraniano ou na 
fossa infratemporal e permanecem parcialmente exteriorizados (por 
exemplo, flechas, facas, chaves de fenda) devem ser deixados no 
local até que uma possível lesão vascular tenha sido avaliada e o 
tratamento neurocirúrgico definitivo estabelecido. Perturbar ou 
remover objetos penetrantes prematuramente pode levar a lesão 
vascular fatal ou hemorragia intracraniana.
A craniotomia/craniotomia por orifício de trepanação, que envolve 
a colocação de um orifício de perfuração de 10 a 15 mm no crânio, 
tem sido defendida como um método de diagnóstico emergencial 
de hematomas acessíveis em pacientes com rápida deterioração 
neurológica que estão localizados em regiões remotas ou austeras, 
onde os neurocirurgiões e os exames de imagem são
Lesões de massa intracraniana devem ser tratadas por um 
neurocirurgião. Se um neurocirurgião não estiver disponível na 
unidade que inicialmente recebe um paciente com uma lesão de 
massa intracraniana, a transferência precoce para um hospital com 
capacidades neurocirúrgicas é essencial. Em circunstâncias 
excepcionais, um hematoma intracraniano em rápida expansão 
pode ser iminentemente fatal e pode não permitir tempo para 
transferência se o atendimento neurocirúrgico estiver a uma distância 
considerável, como em áreas remotas ou austeras. A craniotomia 
de emergência em um paciente em rápida deterioração por um não 
neurocirurgião deve ser considerada apenas em circunstâncias 
extremas . Cirurgiões devidamente treinados no procedimento 
devem realizar esta cirurgia, mas somente após discutir a lesão e 
obter o conselho de um neurocirurgião.
Há poucas indicações para uma craniotomia realizada por um 
não neurocirurgião. Este procedimento é justificado somente quando 
o cuidado neurocirúrgico definitivo não está disponível.
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por medicamentos. Como as crianças geralmente conseguem 
se recuperar de lesões cerebrais extremamente graves, 
considere cuidadosamente diagnosticar morte cerebral nesses pacientes.
Morte Cerebral
Prognóstico
Resumo do Capítulo
TRABALHO EM EQUIPE
• Pontuação na Escala de Coma de Glasgow = 3
Todos os pacientes devem ser tratados agressivamente, aguardando 
consulta com um neurocirurgião. Isso é particularmente verdadeiro para 
crianças, que têm uma capacidade notável de se recuperar de ferimentos 
aparentemente devastadores.
o diagnóstico de morte cerebral inclui:
O líder da equipe deve:
• Garantir a transferência oportuna de pacientes com TCE para 
um centro de trauma quando necessário.
não prontamente disponível. Infelizmente, mesmo em mãos muito 
experientes, esses furos de perfuração são facilmente colocados 
incorretamente, e raramente resultam em drenagem suficiente do 
hematoma para fazer uma diferença clínica. Em pacientes que precisam 
de uma evacuação, a craniotomia com retalho ósseo (versus um simples 
furo de trepanação) é o procedimento definitivo para salvar vidas para 
descomprimir o cérebro. Os membros da equipe de trauma devem fazer 
todas as tentativas para que um profissional treinado e experiente em 
fazer o procedimento o execute em tempo hábil.
• Reconhecer a importância de gerir a
• Ausência de reflexos do tronco cerebral (por exemplo, oculocefálico, 
corneano e olhos de boneca, e nenhum reflexo de vômito)
• No entanto, o líder da equipe deve garantir que os pacientes 
com ferimentos significativos na cabeça sejam 
transferidos para instalações onde possam ser 
monitorados adequadamente e observados de perto quanto a 
sinais de deterioração.
lesão cerebral primária para o melhor resultado possível, 
prevenindo lesão cerebral secundária.
124 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
• Eletroencefalografia: Sem atividade em alto ganho
• Garantir que a equipe seja capaz de gerenciar uma
• Alunos não reativos
Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, múltiplos exames 
seriados espaçados por várias horas são úteis para confirmar a 
impressão clínica inicial. Notifique as agências locais de obtenção de 
órgãos sobre todos os pacientes com diagnóstico ou diagnóstico 
iminente de morte cerebral antes de descontinuar as medidas de suporte 
artificial de vida.
• Ausência de fatores de confusão, como intoxicação por álcool ou 
drogas ou hipotermia
• Estudos CBF: Nenhum CBF (por exemplo, estudos de 
isótopos, estudos Doppler, estudos CBF de xenônio)
vias aéreas para garantir que pacientes com ferimentos na 
cabeça não sofram hipóxia desnecessária.
• Nenhum esforço ventilatório espontâneo no teste formal de 
apneia
Certas condições reversíveis, como hipotermia ou coma barbitúrico,podem simular morte cerebral; portanto, considere fazer esse diagnóstico 
somente depois que todos os parâmetros fisiológicos estiverem 
normalizados e a função do sistema nervoso central não for 
potencialmente afetada.
• Angiografia cerebral
Gerencie a discussão entre representantes de diferentes 
especialidades cirúrgicas para garantir que os ferimentos do 
paciente sejam tratados na sequência correta. Por 
exemplo, um paciente que está exsanguinando de 
uma fratura pélvica requer controle do sangramento antes de 
ser transferido para um procedimento neurocirúrgico.
Um diagnóstico de morte cerebral implica que não há possibilidade de 
recuperação da função cerebral. A maioria dos especialistas concorda 
que o diagnóstico de morte cerebral requer o cumprimento destes 
critérios:
n VOLTAR AO ÍNDICE
1. Entender a anatomia e a fisiologia intracraniana básica é essencial 
para o tratamento de lesões na cabeça.
• Reconhecer a necessidade de envolver especialistas em 
neurocirurgia em um estágio apropriado e em tempo 
hábil, especialmente quando um paciente necessita de 
intervenção cirúrgica.
• Como alguns pacientes necessitam de intervenção 
neurocirúrgica precoce, é possível priorizar o tratamento 
de lesões cerebrais em conjunto com outras lesões 
fatais, como hemorragia.Estudos auxiliares que podem ser utilizados para confirmar a
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Resultado favorável em pacientes com lesão 
cerebral traumática com autorregulação de pressão 
cerebral prejudicada quando tratados em níveis 
baixos de pressão de perfusão cerebral. Neurosurgery 2011;
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4. A ressuscitação adequada é importante para limitar a lesão 
cerebral secundária. Previna a hipovolemia e a hipoxemia. 
Trate o choque agressivamente e procure sua causa. Ressuscite 
com solução de lactato de Ringer, solução salina normal ou 
soluções isotônicas semelhantes sem dextrose. Não use 
soluções hipotônicas. O objetivo da ressuscitação do paciente 
com lesões cerebrais é prevenir a lesão cerebral secundária.
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2. Pacientes com lesões na cabeça e no cérebro devem ser 
avaliados eficientemente. Em um paciente em coma, proteja e 
mantenha a via aérea por intubação endotraqueal. Realize um 
exame neurológico antes de paralisar o paciente. Procure por 
lesões associadas e lembre-se de que a hipotensão pode 
afetar o exame neurológico.
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5. Determine a necessidade de transferência, admissão, consulta 
ou alta. Entre em contato com um neurocirurgião o mais cedo 
possível. Se um neurocirurgião não estiver disponível na 
unidade, transfira todos os pacientes com ferimentos moderados 
ou graves na cabeça.
2000;31:961–967.
n VOLTAR AO ÍNDICE
3. Os membros da equipe de trauma devem se familiarizar com a 
Escala de Coma de Glasgow (GCS) e praticar seu uso, bem 
como a realização de exames neurológicos rápidos e focados . 
Reavaliar frequentemente o estado neurológico do paciente.
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Bibliografia
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COLUNA VERTEBRAL E COLUNA VERTEBRAL
7 TRAUMA DE CORDA
Como a lesão da coluna pode ocorrer tanto com trauma contundente quanto penetrante, e com ou sem 
déficits neurológicos, ela deve ser considerada em todos os pacientes com lesões múltiplas. Esses 
pacientes requerem limitação do movimento da coluna para proteger a coluna de danos adicionais até 
que a lesão da coluna seja descartada.
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1. Descreva a anatomia e fisiologia básicas da coluna vertebral.
2. Descreva a avaliação apropriada de um paciente com suspeita 
de lesão na coluna e documentação da lesão.
5. Determinar a disposição apropriada de pacientes com traumatismo 
raquimedular.
4. Descreva o tratamento adequado de pacientes com lesões na 
coluna durante as primeiras horas após a lesão.
3. Identifique os tipos comuns de lesões na coluna e as 
características radiográficas que ajudam a identificá-las.
n VOLTAR AO ÍNDICEn VOLTAR AO ÍNDICE
Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 
conhecimento do curso de provedor ATLS, você será capaz de:
• Nível • 
Gravidade do déficit neurológico • 
Síndromes da medula espinhal • 
Morfologia
• Fraturas da coluna cervical • 
Fraturas da coluna torácica • 
Fraturas da junção toracolombar (T11 a L1)
• Transferência
• Fraturas lombares • 
Lesões penetrantes • Lesões 
contundentes da artéria carótida e vertebral
• Coluna Vertebral • 
Anatomia da Medula Espinhal 
• Dermátomos • 
Miótomos
• Restrição do movimento da coluna 
• Fluidos intravenosos • 
Medicamentos
• Choque neurogênico versus choque espinhal • 
Efeitos em outros sistemas de órgãos
• Coluna Cervical • 
Coluna Torácica e Lombar
OBJETIVOS
Anatomia e Fisiologia
Trabalho em equipe
Documentação de Lesões da Medula Espinhal Resumo
Introdução
Gestão Geral
Avaliação RadiográficaObjetivos
Tipos específicos de lesões na coluna vertebral
Bibliografia
CAPÍTULO 7 Esboço
129
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pode resultar do uso prolongado. Portanto, pranchas 
longas devem ser usadas somente durante o transporte 
do paciente , e todo esforço deve ser feito para remover 
os pacientes das pranchas rígidas o mais rápido possível.
Em pacientes com potenciais lesões na coluna, a 
manipulação excessiva e a restrição inadequada do 
movimento da coluna podem causar danos neurológicos 
adicionais e piorar o resultado do paciente. Pelo menos 
5% dos pacientes com lesão na coluna apresentam o 
início de sintomas neurológicos ou uma piora de sintomas 
preexistentes após chegarem ao departamento de emergência (ED).
Coluna espinal
S
Essas complicações são tipicamente devidas à isquemia ou 
progressão do edema da medula espinhal, mas também podem 
resultar de movimento excessivo da coluna. Se a coluna do paciente 
estiver protegida, a avaliação da coluna e a exclusão de lesão 
espinhal podem ser seguramente adiadas, especialmente na 
presença de instabilidade sistêmica, como hipotensão e inadequação 
respiratória. A proteção espinhal não exige que os pacientes passem 
horas em uma longa prancha espinhal; deitar-se em decúbito dorsal 
em uma superfície firme e utilizar precauções espinhais ao se 
movimentar é suficiente.
A coluna cervical de uma criançaé marcadamente diferente 
daquela de um adulto até aproximadamente 8 anos de idade.
No entanto, em outros pacientes, como aqueles que estão em 
coma ou têm um nível de consciência deprimido, o processo de 
avaliação de lesão na coluna é mais complicado. Neste caso, o 
clínico precisa obter a imagem radiográfica apropriada para excluir 
uma lesão na coluna. Se as imagens forem inconclusivas, restrinja 
o movimento da coluna até que mais testes possam ser realizados. 
Lembre-se, a presença de um colar cervical e uma prancha pode 
fornecer uma falsa sensação de segurança de que o movimento da 
coluna está restrito. Se o paciente não estiver corretamente preso à 
prancha e o colar não estiver devidamente ajustado, o movimento 
ainda é possível.
Abaixo do nível C3, o diâmetro do canal vertebral é muito menor em 
relação ao diâmetro da medula espinhal, e lesões na coluna vertebral 
têm muito mais probabilidade de causar lesões na medula espinhal.
A mobilidade da coluna torácica é muito mais restrita do que a 
mobilidade da coluna cervical, e a coluna torácica tem suporte 
adicional da caixa torácica. Portanto, a
Embora os perigos do movimento excessivo da coluna tenham 
sido bem documentados, o posicionamento prolongado de pacientes 
em uma prancha rígida e com um colar cervical rígido (colar em C) 
também pode ser perigoso. Além de causar desconforto severo em 
pacientes conscientes, úlceras de decúbito sérias podem se formar 
e comprometimento respiratório
A revisão a seguir da anatomia e fisiologia da coluna vertebral e da 
medula espinhal inclui a coluna vertebral, a anatomia da medula 
espinhal, os dermátomos, os miótomos, as diferenças entre choque 
neurogênico e espinhal e os efeitos da lesão da coluna em outros 
sistemas orgânicos.
130 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
Essas diferenças incluem cápsulas articulares mais flexíveis e 
ligamentos interespinhosos, bem como articulações facetárias 
planas e corpos vertebrais que são encravados anteriormente e 
tendem a deslizar para frente com a flexão. As diferenças diminuem 
constantemente até aproximadamente os 12 anos, quando a coluna 
cervical é mais semelhante à de um adulto. (Veja Capítulo 10: 
Trauma Pediátrico.)
Posterolateralmente, dois pedículos formam os pilares sobre os 
quais repousa o teto do canal vertebral (ou seja, a lâmina).
lesão de pinho, com ou sem déficits neurológicos, deve 
sempre ser considerada em pacientes com lesões múltiplas. 
Aproximadamente 5% dos pacientes com lesão cerebral 
têm uma lesão espinhal associada, enquanto 25% dos pacientes 
com lesão espinhal têm pelo menos uma lesão cerebral leve. 
Aproximadamente 55% das lesões espinhais ocorrem na região 
cervical, 15% na região torácica, 15% na junção toracolombar e 15% 
na área lombossacral. Até 10% dos pacientes com fratura da coluna 
cervical têm uma segunda fratura não contígua da coluna vertebral.
A coluna vertebral consiste em 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 
5 lombares, bem como o sacro e o cóccix (n FIGURA 7-1). A 
vértebra típica consiste em um corpo vertebral colocado 
anteriormente, que faz parte da coluna principal de sustentação de 
peso. Os corpos vertebrais são separados por discos intervertebrais 
que são mantidos juntos anteriormente e posteriormente pelos 
ligamentos longitudinais anterior e posterior, respectivamente.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Excluir a presença de uma lesão medular pode ser simples em 
pacientes sem déficit neurológico, dor ou sensibilidade ao longo da 
coluna, evidência de intoxicação ou lesões dolorosas adicionais. 
Neste caso, a ausência de dor ou sensibilidade ao longo da coluna 
virtualmente exclui a presença de uma lesão medular significativa . 
A possibilidade de lesões na coluna cervical pode ser eliminada com 
base em ferramentas clínicas, descritas mais adiante neste capítulo.
A coluna cervical, por causa de sua mobilidade e exposição, é a 
parte mais vulnerável da coluna a lesões. O canal cervical é largo 
do forame magno até a parte inferior de C2. A maioria dos pacientes 
com lesões neste nível que sobrevivem estão neurologicamente 
intactos na chegada ao hospital. No entanto, aproximadamente um 
terço dos pacientes com lesões na coluna cervical superior (ou seja, 
lesão acima de C3) morrem no local de apneia causada pela perda 
da inervação central dos nervos frênicos.
As articulações facetárias, os ligamentos interespinhosos e os músculos 
paravertebrais contribuem para a estabilidade da coluna.
Anatomia e Fisiologia
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n FIGURA 7-1 A coluna vertebral. A. A coluna vertebral, vistas lateral direita e posterior. B. Uma vértebra torácica típica, vista superior.
a incidência de fraturas torácicas é muito menor. A maioria das 
fraturas da coluna torácica são fraturas de compressão em cunha 
que não estão associadas a lesão da medula espinhal.
Anatomia da Medula Espinhal
Dermátomos
Transversal
processo
Faceta para
tubérculo da costela
processo articular
LâminaSuperior
Processo espinhoso
Corpo Pedículo
Vertebral
forame
UM
B
Intervertebral
Torácico
Cóccix
curvatura
forames
Intervertebral
vértebras
Lombar
vértebras
discos
curvatura
curvatura
Torácico
Cervical
curvatura
Lombar
Sacral
vértebras
Sacro
Cervical
No entanto, quando ocorre uma fratura-luxação na coluna torácica , 
quase sempre resulta em uma lesão medular completa devido ao 
canal torácico relativamente estreito. A junção toracolombar é um 
fulcro entre a região torácica inflexível e os níveis lombares mais 
móveis. Isso a torna mais vulnerável a lesões, e 15% de todas as 
lesões espinhais ocorrem nessa região.
131ANATOMIA E FISIOLOGIA
Quando um paciente não tem função sensorial ou motora 
demonstrável abaixo de um certo nível, diz-se que ele ou ela tem 
uma lesão medular completa. Uma lesão medular incompleta é 
aquela em que algum grau de função motora ou sensorial permanece; 
neste caso, o prognóstico para recuperação é significativamente 
melhor do que para lesão medular completa.
n VOLTAR AO ÍNDICE
ser ferido em um ou ambos os lados da medula. A localização na 
medula espinhal, a função e o método de teste para cada trato são 
descritos na TABELA 7-1.
A medula espinhal se origina na extremidade caudal da medula 
oblongata no forame magno. Em adultos, ela geralmente termina 
perto do nível ósseo L1 como o cone medular. Abaixo desse nível 
está a cauda equina, que é um pouco mais resistente a lesões. Dos 
muitos tratos na medula espinhal, apenas três podem ser prontamente 
avaliados clinicamente: o trato corticoespinhal lateral, o trato 
espinotalâmico e as colunas dorsais. Cada um é um trato pareado 
que pode
Um dermátomo é a área da pele inervada pelos axônios sensoriais 
dentro de uma raiz nervosa segmentar específica. O nível sensorial 
é o dermátomo mais baixo com função sensorial normal e pode 
frequentemente diferir nos dois lados do corpo. Para fins práticos, 
os dermátomos cervicais superiores(C1 a C4) são um tanto variáveis 
em sua distribuição cutânea e não são comumente usados para 
localização. No entanto, observe que os nervos supraclaviculares 
(C2 a C4) fornecem sensorial
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tabela 7-2 principais segmentos nervosos espinhais
tabela 7-1 avaliação clínica dos tratos da medula espinhal
e áreas de inervação
Região perianal
segmentos da medula
T4
Colunas dorsais
Sínfise púbica
Carrega senso de posição 
(propriocepção), senso de vibração 
e alguma sensação de toque leve do 
mesmo lado
Trato corticoespinhal
C8
S3
L5
Por picada de alfinete
T10
C7
L4
C5
Mamilo
S1
S4 e S5
C6
Trato espinotalâmico
Dedo mínimo
Na região anterior e lateral
Pelo sentido de posição nos dedos dos 
pés e das mãos ou pelo sentido de 
vibração usando um diapasão
Xiphisternum
T12
Área da tuberosidade isquiática
Controla a potência do motor no mesmo 
lado do corpo
No aspecto posteromedial da medula
Transmite dor e sensação 
de temperatura do lado oposto do 
corpo
Borda lateral do pé
Dedo médio
Umbigo
Dedão
No aspecto anterolateral da medula
Espaço da teia entre o primeiro 
e o segundo dedos
Por contrações musculares 
voluntárias ou resposta involuntária 
a estímulos dolorosos
do corpo
Área sobre o deltóide
T8
Aspecto medial da panturrilha
FUNÇÃO
NERVO ESPINHAL
SEGMENTO FERIDA
TRATO MÉTODO DE TESTEMEDULA ESPINHAL
LOCALIZAÇÃO EM
Detalhes sobre como pontuar o exame motor estão contidos no 
documento.
Cada raiz nervosa segmentar inerva mais de um músculo, e a 
maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz (geralmente 
duas). No entanto, para simplificar, certos músculos ou grupos 
musculares são identificados como representando um único 
segmento do nervo espinhal. Os miótomos principais são mostrados 
na FIGURA 7-3 (veja também o Guia de miótomos nervosos no 
aplicativo móvel MyATLS). Os músculos principais devem ser 
testados quanto à força em ambos os lados e classificados em uma 
escala de 6 pontos (0–5) de força normal a paralisia (veja o Guia de 
classificação de força muscular no aplicativo móvel MyATLS). Além 
disso, o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração 
voluntária por exame digital.
inervação para a região sobrejacente ao músculo peitoral (capa 
cervical). A presença de sensação nessa região pode confundir os 
examinadores quando eles estão tentando determinar o nível 
sensorial em pacientes com lesões cervicais inferiores. Os principais 
segmentos do nervo espinhal e áreas de inervação são descritos na 
TABELA 7-2 e ilustrados na FIGURA 7-2 (veja também o Dermatomes 
Guide no aplicativo móvel MyATLS). A planilha International 
Standards for Neurological Classification of Spinal Med Injury , 
publicada pela American Spinal Injury Association (ASIA), pode ser 
usada para documentar o exame motor e sensorial. Ela fornece 
informações detalhadas sobre o exame neurológico do paciente.
132 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
n VOLTAR AO ÍNDICE
Miótomos
A documentação precoce e precisa da sensação e 
da força do paciente é essencial, porque ajuda a avaliar
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1 = alterado
NT
2 = normal
0 = ausente
não testável=
T7
T8
C5
C5
Dorso
T10
Dorso
T7 Palma
T1
T10
T2
T11
T6
T1
T4
Dorso
T9
T4
Dorso
T11
Palma
T6
T5
T2
T5
C6
T8
C6
T9
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA CONTROLE NEUROLÓGICO
(ISNCSCI)
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA CONTROLE NEUROLÓGICO
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
(ISNCSCI)
MÚSCULOS CHAVE
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
MÚSCULOS CHAVE
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
(Extremidade superior esquerda)
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
C7 C7=
1 = alterado
0 = ausente
2 = normal
1 = alterado
NT não testável
2 = normal
0 = ausente
NT não testável=
TOTAIS CERTOS
4. COMPLETO OU INCOMPLETO?
TOTAIS ESQUERDOS
MOTOR5. ESCALA DE DEFICIÊNCIA DA ÁSIA (AIS)
SENSORIAL
(Somente em lesões completas)
Nível mais caudal com qualquer inervação
REV 02/13
(Somente em lesões completas)
REV 11/15
C3
T3
C4
C2
= não testávelNT
0 = ausente
1 = alterado
2 = normal
0 = ausente
1 = alterado
2 = normal
NT não testável= S2
T12
L1
L2
C4
L5
C3
C2
S4-5
L5
S1
L4
L3
S3
C6
C6
C6 C8
C8
C8
C6 C8
NEUROLÓGICO
5 = movimento ativo (normal), amplitude de movimento total contra a gravidade e resistência 
total em uma posição muscular funcional esperada de uma pessoa sem outras deficiências
5* = movimento ativo (normal), amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência suficiente 
para ser considerado normal se fatores inibidores identificados (ou seja, dor, desuso) não estivessem presentes
NT = não testável (ou seja, devido à imobilização, dor intensa que impossibilita a classificação 
do paciente, amputação de membro ou contratura de > 50% da amplitude de movimento normal)
0 = Ausente
3 = movimento ativo, amplitude de movimento total contra a gravidade
4 = movimento ativo, amplitude de movimento total contra a gravidade e resistência moderada em uma posição 
específica do músculo
1 = contração palpável ou visível
0 = paralisia total
1 = Sensação alterada, diminuída/prejudicada ou hipersensibilidade
2 = Normal
Movimento Nível raiz
NT = Não testável
D = Motor Incompleto. Estado motor incompleto conforme definido acima, 
com pelo menos metade (metade ou mais) das principais funções 
musculares abaixo do NLI único tendo um grau muscular ÿ 3.
NÃO
L4 NÃO SIM
Usando ND: Para documentar os níveis sensoriais, motores e 
NLI, o grau da Escala de Deficiência ASIA e/ou a zona de 
preservação parcial (ZPP) quando não podem ser 
determinados com base nos resultados do exame.
B = Sensorial Incompleto. A função sensorial, mas não a motora, é 
preservada abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais 
S4-5 (toque leve ou picada de alfinete em S4-5 ou pressão anal 
profunda) E nenhuma função motora é preservada mais do que três 
níveis abaixo do nível motor em ambos os lados do corpo.
C6
T1
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
C7
C = Motor Incompleto. A função motora é preservada nos segmentos 
sacrais mais caudais para contração anal voluntária (VAC)
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA CONTROLE NEUROLÓGICO
A = Completo. Nenhuma função sensorial ou motora é preservada nos 
segmentos sacrais S4-5.
L3
S1
L2
NÃO
Ombro: Flexão, extensão, abdução, adução, C5 interno
L5
AIS=DAIS=C
E = Normal. Se a sensação e a função motora testadas com o ISNCSCI 
forem classificadas como normais em todos os segmentos, e o 
paciente tiver déficits anteriores, então a nota AIS é E. Alguém sem 
um SCI inicial não recebe uma nota AIS.
2 = movimento ativo, amplitude total de movimento (ADM) com a gravidade eliminada
C8
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA CONTROLE NEUROLÓGICO
(ISNCSCI)
(25) (25) (50)
(112)
Toque Leve (LTR) Picada de Alfinete (PPR)
MÁXIMO
MÁXIMO
RL (MÁXIMO)
MÁXIMO (25) (25) (50)
Toque Leve (LTR) Picada de Alfinete (PPR)
(MÁXIMO)
MÚSCULOS CHAVE
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
MÁXIMO
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
(56)MÚSCULOS CHAVE
(Extremidade superior esquerda)
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
(25) (25)
(112)
(56)
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
(Extremidade superior direita)
(Extremidade inferior direita)
(MÁXIMO)
MÁXIMO (25)
MÁXIMO (56)
(Extremidade superior direita)
Este formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem a permissão da American Spinal Injury Association. (56)
(56)
(56)
MÁXIMO
(56) (112)
Toque Leve (LTL) Picada de Alfinete (PPL)
(112)
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
MÁXIMO (56)
(25) (50)
(Extremidade inferior direita)
Toque Leve (LTL) Picada de Alfinete (PPL)
(Extremidade inferior esquerda)
C2
C3
C4
T3
C3
T3
C4
C2
S2
C5
T7
T12
L4
C8
T10
S2
L4
C6
MOTOR
T11
T8
C6
S4-5
MOTOR
C4
T2
L2
C4
C5
T5
L1
S4-5
C8
L3
MOTOR
T12
T6
T5
C3
T1
S3
T6
T9
S1
L5
T3
SENSORIAL
T4
C2
T11
C2
C3
S1
C7C7
L2
T3
T2
L1
T7
S3
SENSORIAL
SENSORIAL
L5
T8
T1
UER 
T4
T9
T10
L3
CERTO ESQUERDA
2 = normal
NT = não testável
Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5
2 = normal
5* = normal corrigido para dor/desuso
como no reverso
3 = movimento ativo, contra a gravidade
0 = ausente
4 = movimento ativo, contra alguma resistência
1= alterado
NT = não testável
1 = contração palpável ou visível
Etapas 1-5 para classificação
1= alterado
Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5
5* = normal corrigido para dor/ desuso
0 = paralisia total
2 = movimento ativo, gravidade eliminada
como no reverso
0 = ausente
NT = não testável
NT = não testável
5 = movimento ativo, contra resistência total
4 = movimento ativo, contra alguma resistência
0 = paralisia total
1 = contração palpável ou visível
5 = movimento ativo, contra resistência total
2 =
= não testável
0 = ausente
normal
NT
1 = alterado
0 = ausente
1 = alterado
NT não testável=
2 = normal
PRESERVAÇÃO Nível mais 
caudal com qualquer inervação
Na vida realNÍVEIS NEUROLÓGICOS DE RL (MÁXIMO)
ZONA DE PARCIAL
Na vida real Na vida real
NÍVEIS
2. MOTOR
1. SENSORIAL
(25) (56)
Toque Leve (LTL) Picada de Alfinete (PPL)
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
(Extremidade superior direita)
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
PONTOS SENSORIAIS CHAVE
(Extremidade inferior direita)
(MÁXIMO)
(50)
(Extremidade inferior esquerda) 3 = movimento ativo, contra a gravidade
(112)MÁXIMO (56) MÁXIMO (56)
Toque Leve (LTR) Picada de Alfinete (PPR)
MÁXIMO
(56)
MÚSCULOS CHAVE
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
MÁXIMO (25) (25) (50)(25)
(Extremidade inferior 
esquerda) (112)
(Extremidade superior esquerda)
MÚSCULOS CHAVE
(MÁXIMO)
5 = movimento ativo, contra resistência total
NT = não testável
1 = contração palpável ou visível
3 = movimento ativo, contra a gravidade
5* = normal corrigido para dor/ desuso
1= alterado
Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5
2 = normal0 = ausente
NT = não testável
2 = movimento ativo, gravidade eliminada
como no reverso
0 = paralisia total
4 = movimento ativo, contra alguma resistência
Etapas 1-5 para classificação
ESQUERDACERTO
C6 C8
C8
C6
Nível mais caudal com qualquer inervação
(Somente em lesões completas)
REV 02/13
Etapas da classificaçãoEscala de Deficiência da Ásia (AIS)Classificação da função muscular
Quando testar músculos não essenciais:
Classificação sensorial
_____________________________
Flexores dos dedos
___________________________________ Assinatura _____________________________________
Extensores de punho
Flexores do quadril
Extensores de cotovelo
Comentários (Músculo não essencial? Motivo do NT? Dor?):
Extensores longos dos dedos
(DAP) Pressão anal profunda
Extensores longos dos dedos
Flexores dos dedos
Extensores do joelho
Dorsiflexores do tornozelo
(NLI)
Extensores de punho
Extensores de cotovelo
LTR
SUBPONTUAÇÕES SENSORIAL
• Sensorial chave
Abdutores dos dedos (dedo mínimo)
Dorsiflexores do tornozelo
Flexores plantares do tornozelo
Extensores longos dos dedos
+ LEL
PPR + PPL Este 
formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem a permissão da American Spinal Injury Association. 
(50)
Nome do paciente_____________________________________ Data/Hora do exame
Dorsiflexores do tornozelo
(VAC) Contração anal voluntária
_____________________________
Flexores plantares do tornozelo
= TOTAL DE LEMS
+ LEL
MOTOR
TOTAIS ESQUERDOS
1. 
SUBPONTUAÇÕES SENSORIAIS MOTORAS Etapas 1-5 para classificação
UER
Flexores do quadril
+ LTL
Flexores do cotovelo
Dorsiflexores do tornozelo
Extensores do joelho
Pontos
5. ESCALA DE DEFICIÊNCIA DA ÁSIA (AIS)
(Sim/ Não)
Flexores do cotovelo
Extensores de cotovelo
TOTAIS CERTOS
Nome do examinador
UER + UEL (VAC) Contração Anal Voluntária = UEMS TOTAL (DAP) Pressão Anal Profunda
= PP TOTAL
Flexores do cotovelo
Abdutores dos dedos (dedo mínimo)
+UEL
Extensores do joelho
LTR
Extensores de cotovelo
Extensores de punho
ler
(Sim/ Não)
Nome do examinador
= LT TOTAL
+ LTL
2. MOTOR
___________________________________ Assinatura _____________________________________
Flexores do quadril
Flexores plantares do tornozelo
LER 
S4-5 = PP TOTAL
Flexores dos dedos
Flexores do cotovelo
Pontos
4. COMPLETO OU INCOMPLETO?
PPR + Pessoas
Flexores dos dedos
• Sensorial chave
Nome do paciente_____________________________________ Data/Hora do exame
3. NÍVEL NEUROLÓGICO DA 
LESÃO
Extensores longos dos dedos
= LT TOTAL
Comentários (Músculo não essencial? Motivo do NT? Dor?):
Flexores do quadril
(Sim/Não)
= TOTAL DA UEMS
(Sim/Não)
Flexores plantares do tornozelo
Extensores de punho
Extensores do joelho
SUBPONTUAÇÕES SENSORIAL
= TOTAL DE LEMS
Abdutores dos dedos (dedo mínimo)Abdutores dos dedos (dedo mínimo)
SENSORIAL
Palma
T5
C6
T2
Dorso
T7
T6
T4
T1
T10
Dorso
T8
T11
T9
C5
S3
C3
C2
T12
L2
T12
L5
S1
L5
S4-5
S2
L2
C3
C4
C2
L3
C4
S3
L3
L1
L5
S4-5
L4
L4
L5
S2
S1
L1
Este formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem a permissão da American Spinal Injury Association.
Punho: Flexão
Quadril: Rotação externa
5. Determine o grau de deficiência na Escala ASIA (AIS):
classificação)
OU o paciente atende aos critérios para estado sensorial incompleto (função 
sensorial preservada nos segmentos sacrais mais caudais (S4-S5) por LT, PP 
ou DAP) e tem alguma preservação da função motora mais de três níveis 
abaixo do nível motor ipsilateral em ambos os lados do corpo.
3. Determinar o nível neurológico da lesão (NLI)
Pelo menos metade (metade ou mais) dos músculos-chave abaixo do nível neurológico 
da lesão são classificados como 3 ou melhor?
mais de três níveis abaixo do nível do motor em um
Se a sensibilidade e a função motora forem normais em todos os segmentos, AIS=E
Se contração anal voluntária = Não E todas as pontuações sensoriais S4-5 = 0 E 
pressão anal profunda = Não, então a lesão é completa.
Definido pela função muscular mais baixa que tem uma nota de pelo menos 3 (no teste supino), 
desde que as funções musculares principais representadas pelos segmentos acima desse nível 
sejam consideradas intactas (classificadas como 5).
Dedo: Flexão na articulação proximal, extensão.
Dedo: Abdução do dedo indicador
1. Determine os níveis sensoriais para os lados direito e esquerdo.
4. Determine se a lesãoé completa ou incompleta.
Hálux: Adução
Cotovelo: Pronação
A seguinte ordem é recomendada para determinar a classificação de indivíduos com LME.
Isso se refere ao segmento mais caudal da medula com sensibilidade intacta e força da função 
muscular antigravitacional (3 ou mais), desde que haja função sensorial e motora normais (intactas) 
rostralmente, respectivamente.
(Isso inclui funções musculares importantes ou não importantes para 
determinar o estado motor incompleto.) Para AIS C – menos da metade 
das funções musculares importantes abaixo do NLI único têm um grau muscular ÿ 3.
Tornozelo: Inversão e eversão
Dedo: Flexão na articulação MCP
Nota: em regiões onde não há miótomo para testar, presume-se que o nível motor seja 
o mesmo que o nível sensorial, se a função motora testável acima desse nível também for normal.
A lesão é motora completa? Se SIM, AIS=B
Em um paciente com classificação AIS B aparente, funções musculares não-chave mais de 3 níveis abaixo 
do nível motor em cada lado devem ser testadas para classificar a lesão com mais precisão (diferenciar 
entre AIS B e C).
A lesão é completa? Se SIM, AIS=A e pode registrar
Quadril: Extensão, abdução, rotação interna
Nota: AIS E é usado em testes de acompanhamento quando um indivíduo com uma SCI 
documentada recuperou a função normal. Se no teste inicial nenhum déficit for encontrado, o 
indivíduo está neurologicamente intacto; a Escala de Deficiência ASIA não se aplica.
dado lado, se o paciente tem sensorial incompleto
Cotovelo: Supinação
2. Determine os níveis motores para os lados direito e esquerdo.
Caso contrário, a lesão é incompleta.
Hálux e dedos do pé: flexão e abdução do DIP e PIP
Dedo do pé: extensão MP e IP
(Não = contração anal voluntária OU função motora
Polegar: Flexão, extensão e abdução no plano do polegar
(ou seja, ausência ou presença de preservação sacral)
O nível sensorial é o dermátomo mais caudal e intacto, tanto para a sensação de picada de alfinete quanto 
para a sensação de toque leve.
Quadril: Adução
Joelho: Flexão
ZPP (dermátomo ou miótomo mais baixo de 
cada lado com alguma preservação)
Polegar: Oposição, adução e abdução perpendiculares à palma
e rotação externa
O NLI é o mais cefálico dos níveis sensoriais e motores determinados nas etapas 1 e 2.
TOTAIS ESQUERDOS
(VAC) Contração anal voluntária
TOTAIS CERTOS
Nome do paciente_____________________________________ Data/Hora do exame
UER
Extensores de punho
• Sensorial chave
Pontos
= TOTAL DE LEMS
SENSORIAL
SUBPONTUAÇÕES SENSORIAL
MOTOR
1. SUBPONTOS SENSÓRIO-MOTORES NÍVEL DE LESÃO
2. MOTOR
Extensores longos dos dedos
5. ESCALA DE DEFICIÊNCIA DA ÁSIA (AIS)
Abdutores dos dedos (dedo mínimo)
(Sim/ Não)
= TOTAL DA UEMS
Flexores do quadril
Flexores plantares do tornozelo
Extensores do joelho
+ UEL = PP TOTALLTR+ LEL
(Sim/ Não)
(NLI)
Flexores do cotovelo
Dorsiflexores do tornozelo
Flexores dos dedos
Extensores de punho
SUBPONTUAÇÕES MOTORAS
Dorsiflexores do tornozelo
Nome do examinador
Extensores longos dos dedos
_____________________________
Flexores do cotovelo
(DAP) Pressão anal profunda
Abdutores dos dedos (dedo mínimo)
Comentários (Músculo não essencial? Motivo do NT? Dor?):
PPR
4. COMPLETO OU INCOMPLETO?3. NEUROLÓGICO S2
Extensores de cotovelo
Flexores dos dedos
Extensores do joelho
+ Pessoasler = LT TOTAL
___________________________________ Assinatura _____________________________________
Flexores plantares do tornozelo
Flexores do quadril
+ LTL
Extensores de cotovelo
alterado
não testável
1 = 
2 =
0 = ausente
=NT
normal
2 = normal
NT não testável
1 = alterado
0 = ausente
=
L2
T4
T2
C3
L5
L1
T9
C8
L1
SENSORIAL
T9
UER C6
L5
MOTOR
T11
T5
S4-5
T12
C8
C6
T12
MOTOR
T8
L3
T7
T7
T12
T4
C6
C5
S3
S2
L4
C5
C6
C3
S2
C5
T11
SENSORIAL
L3
L5
T2
T8
L3
L1
T7
T6
T10
L2
T1
C2
S1
S4-5
T7
C2
S3
SENSORIAL
T10
T3
T4
L1
T6
T4
L2
C5
C3
T5
T2
C7
S3
C4
S1
L4
T9
C7
T11
T2
L5
MOTOR
T6
C4
L4
S1
C3
T10
C2
L4
T8
T5
T1
MOTOR
C7
T12
S3
T3
T3 T3
C8
S4-5
S2
S1
T5
T9
L2
C4
T11
T6
C8
T8
C4
SENSORIAL
T1
C7
T1
L3
C2
T10
C7 C7
C7C7
UEL
LEL
NÍVEIS ZONA DE PARCIAL
NEUROLÓGICO Na vida real
PRESERVAÇÃO
PRESERVAÇÃO
ZONA DE PARCIAL
(NLI)
3. NÍVEL 
NEUROLÓGICO DA LESÃO
B. Classificações clínicas de lesões da medula espinhal.
n FIGURA 7-2 Padrões Internacionais para Classificação Neurológica de Lesão da Medula Espinhal. A. Avaliação Sensorial e Motora da Medula Espinhal.
CERTO ESQUERDA
UEL
LEL 2 = movimento ativo, gravidade eliminada
UER
ler
ler
ler
UEL
LEL
B
UM
n VOLTAR AO ÍNDICE
ANATOMIA E FISIOLOGIA 133
MOTOR MOTOR
SENSORIAL
SENSORIAL
Machine Translated by Google
prevençãoArmadilha
exame.
pela dor.
pode alterar as descobertas.
exame é confundido
• Sempre presuma a presença 
de uma lesão,
conforme necessário.
dos limites da consciência
• Quando necessário, repita o 
exame várias vezes.
Nível alterado de um paciente
O paciente pode observar o 
próprio exame, o que
sua capacidade de realizar 
um exame neurológico definitivo
restringir movimento
exame.
distrair o paciente de assistir 
ao seu exame clínico
O sensorial e o motor
• Tentar prevenir ou
da coluna vertebral 
durante o 
tratamento de lesões com 
risco de vida, reavaliar e 
realizar avaliação radiográfica
n FIGURA 7-3 Principais miótomos. Os miótomos são 
usados para avaliar o nível da função motora.
O choque neurogênico resulta na perda do tônus vasomotor e da 
inervação simpática para o coração. Lesões na medula espinhal 
cervical ou torácica superior (T6 e acima) podem causar 
comprometimento das vias simpáticas descendentes. A perda 
resultante do tônus vasomotor causa vasodilatação dos vasos 
sanguíneos viscerais e periféricos, acúmulo de sangue e, 
consequentemente, hipotensão.
A perda da inervação simpática para o coração pode causar 
bradicardia ou pelo menos a incapacidade de montar uma resposta 
taquicárdica à hipovolemia. No entanto, quando o choque está 
presente, ainda é necessário descartar outras fontes porque o 
choque hipovolêmico (hemorrágico) é o tipo mais comum de choque 
em pacientes com trauma e pode estar presente além do choque 
neurogênico. Os efeitos fisiológicos do choque neurogênico não são 
revertidos apenas com ressuscitação com fluidos, e
melhora ou piora neurológica em exames subsequentes.
134 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
n VOLTAR AO ÍNDICE
Choque neurogênico versus choque espinhal
Machine Translated by Google
A síndrome da medula central é caracterizada por uma perda 
desproporcionalmente maior de força motora nas extremidades 
superiores do que nas extremidades inferiores, com graus variados 
de perda sensorial. Essa síndrome ocorre tipicamente após uma 
lesão por hiperextensão em um paciente com estenose do canal 
cervical preexistente.
Choque espinhal se refere à flacidez (perda do tônus muscular) e 
perda de reflexos que ocorrem imediatamente após a lesão da 
medula espinhal. Após um período de tempo, a espasticidade se instala.
A síndrome da medula anterior resulta de lesãonas vias motoras 
e sensoriais na parte anterior da medula. É caracterizada por 
paraplegia e perda bilateral da sensação de dor e temperatura. No 
entanto, a sensação da coluna dorsal intacta (ou seja, posição, 
vibração e sensação de pressão profunda) é preservada. Esta 
síndrome tem o pior prognóstico da incompleta
Sistemas de Órgãos
Síndromes da Medula Espinhal
Efeitos da lesão na coluna vertebral em outros
Gravidade do déficit neurológico
Nível
a ressuscitação maciça pode resultar em sobrecarga de fluidos e/
O mecanismo é comumente o de uma queda para frente resultando 
em um impacto facial. A síndrome da medula central pode ocorrer 
com ou sem fratura ou luxação da coluna cervical. O prognóstico para 
recuperação em lesões da medula central é um pouco melhor do que 
com outras lesões incompletas. Essas lesões são frequentemente 
encontradas em pacientes, especialmente os idosos, que têm estenose 
espinhal subjacente e sofrem uma queda do nível do solo.
Frequentemente, há uma discrepância entre os níveis ósseo e 
neurológico da lesão porque os nervos espinhais entram no canal 
espinhal através dos forames e sobem ou descem dentro do canal 
espinhal antes de realmente entrarem na medula espinhal. Determinar 
o nível da lesão em ambos os lados é importante.
Lesões na medula espinhal podem ser categorizadas como:
Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão 
constitui uma lesão incompleta e deve ser documentada 
adequadamente. Sinais de uma lesão incompleta incluem qualquer 
sensação (incluindo senso de posição) ou movimento voluntário nas 
extremidades inferiores, preservação sacral, contração voluntária do 
esfíncter anal e flexão voluntária do dedo do pé. Reflexos sacrais, 
como o reflexo bulbocavernoso ou piscadela anal, não se qualificam 
como preservação sacral.
O nível ósseo da lesão se refere ao nível vertebral específico no qual 
o dano ósseo ocorreu. O nível neurológico da lesão descreve o 
segmento mais caudal da medula espinhal que tem função sensorial 
e motora normal em ambos os lados do corpo. O nível neurológico da 
lesão é determinado principalmente pelo exame clínico. O termo nível 
sensorial é usado quando se refere ao segmento mais caudal da 
medula espinhal com função sensorial normal. O nível motor é definido 
de forma semelhante com relação à função motora como o músculo-
chave mais baixo que tem um grau de força muscular de pelo menos 
3 em uma escala de 6 pontos. A zona de preservação parcial é a área 
logo abaixo do nível da lesão onde alguma função sensorial e/ou 
motora prejudicada é encontrada.
135
tetraplegia (lesão cervical)
Lesões da medula espinhal podem ser classificadas de acordo com o 
nível, gravidade do déficit neurológico, síndromes da medula espinhal 
e morfologia.
• Tetraplegia incompleta ou completa/
DOCUMENTAÇÃO DE LESÕES DA MEDULA ESPINHAL
n VOLTAR AO ÍNDICE
• Paraplegia incompleta ou completa (lesão 
torácica)
ou edema pulmonar. O uso criterioso de vasopressores pode ser 
necessário após reposição moderada de volume, e a atropina pode 
ser usada para neutralizar bradicardia hemodinamicamente significativa.
Padrões característicos de lesão neurológica são encontrados em 
pacientes com lesões na medula espinhal, como síndrome da medula 
central, síndrome da medula anterior e síndrome de Brown-Séquard. 
É útil reconhecer esses padrões, pois seus prognósticos diferem de 
lesões completas e incompletas da medula espinhal.
A incapacidade de perceber a dor pode mascarar uma lesão 
potencialmente grave em outra parte do corpo, como os sinais usuais 
de dor abdominal ou pélvica aguda associados à fratura pélvica.
Quando a coluna de um paciente é lesionada, a principal preocupação 
deve ser a potencial insuficiência respiratória. A hipoventilação pode 
ocorrer por paralisia dos músculos intercostais (ou seja, lesão na 
medula espinhal cervical inferior ou torácica superior) ou do diafragma 
(ou seja, lesão de C3 a C5).
Além do tratamento inicial para estabilizar a lesão óssea, todas as 
descrições subsequentes do nível da lesão são baseadas no nível 
neurológico.
Lesões da medula
Documentação da coluna vertebral
Machine Translated by Google
Fratura do Atlas (C1)
Luxação Atlanto-Occipital
C1 Subluxação Rotatória
Morfologia
Fraturas da coluna cervical
sofrimento e incapacidade de comunicação tornam a 
avaliação da coluna ainda mais desafiadora nessa população.
A luxação atlanto-occipital é uma causa comum de morte em casos 
de síndrome do bebê sacudido.
Lesões por ruptura craniocervical são incomuns e resultam de flexão 
e distração traumáticas graves. A maioria dos pacientes com essa 
lesão morre de destruição do tronco cerebral e apneia ou tem 
deficiências neurológicas profundas (por exemplo, dependência de 
ventilador e tetraplegia/tetraplegia). Os pacientes podem sobreviver 
se forem prontamente ressuscitados no local da lesão.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Lesões na coluna podem ser descritas como fraturas, fraturas- 
luxações, lesões na medula espinhal sem anormalidades 
radiográficas (SCIWORA) e lesões penetrantes.
Lesões na coluna cervical podem resultar de um ou de uma 
combinação dos seguintes mecanismos de lesão: carga axial, 
flexão, extensão, rotação, inclinação lateral e distração.
136 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
Lesões na coluna que são particularmente preocupantes para os 
clínicos no cenário de trauma incluem fraturas da coluna cervical, 
fraturas da coluna torácica, fraturas da junção toracolombar, fraturas 
lombares, lesões penetrantes e o potencial de lesões vasculares 
contundentes da carótida e da vértebra associadas.
Tipos específicos de lesões da coluna cervical que merecem 
atenção dos clínicos no contexto de trauma são luxação atlanto-
occipital, fratura do atlas (C1), subluxação rotacional de C1 e fraturas 
do áxis (C2).
Cada uma dessas categorias pode ser descrita como estável ou 
instável. No entanto, determinar a estabilidade de um tipo específico 
de lesão nem sempre é simples e, de fato, até mesmo especialistas 
podem discordar. Particularmente durante o tratamento inicial, todos 
os pacientes com evidências radiográficas de lesão e todos aqueles 
com déficits neurológicos devem ser considerados como tendo uma 
lesão espinhal instável. O movimento espinhal desses pacientes 
deve ser restrito, e girar e/ou reposicionar requer pessoal adequado 
usando a técnica de logrolling até a consulta com um especialista, 
normalmente um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico.
(Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
Lesão da coluna cervical em crianças é um evento relativamente 
raro, ocorrendo em menos de 1% dos casos. Vale ressaltar que 
lesões da coluna cervical superior em crianças (C1–C4) são quase 
duas vezes mais comuns que lesões da coluna cervical inferior.
A lesão de subluxação rotatória C1 é mais frequentemente vista em 
crianças. Pode ocorrer espontaneamente, após trauma maior ou 
menor, com uma infecção respiratóriasuperior ou com artrite 
reumatoide. O paciente apresenta
A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula, 
geralmente devido a um trauma penetrante. Em sua forma pura, a 
síndrome consiste em perda motora ipsilateral (trato corticoespinhal) 
e perda do senso de posição ( coluna dorsal), associada à perda 
contralateral da sensação de dor e temperatura começando um a 
dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). Mesmo 
quando a síndrome é causada por uma lesão penetrante direta na 
medula, alguma recuperação geralmente é alcançada.
Essas fraturas geralmente não estão associadas a lesões na 
medula espinhal; no entanto, são instáveis e devem ser tratadas 
inicialmente com um colar cervical rígido de tamanho adequado. 
Fraturas unilaterais de anel ou massa lateral não são incomuns e 
tendem a ser lesões estáveis. No entanto, trate todas essas fraturas 
como instáveis até que o paciente seja examinado por um 
especialista, normalmente um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico.
lesões e ocorre mais comumente após isquemia medular.
Lesões
Tipos específicos de espinhal
Além disso, as diferenças anatômicas, emocionais
O atlas é um anel ósseo fino com superfícies articulares largas. As 
fraturas do atlas representam aproximadamente 5% das fraturas 
agudas da coluna cervical, e até 40% das fraturas do atlas estão 
associadas a fraturas do áxis (C2). A fratura mais comum de C1 é 
uma fratura de explosão (fratura de Jefferson). O mecanismo típico 
de lesão é a carga axial, que ocorre quando uma grande carga cai 
verticalmente na cabeça ou um paciente cai no topo de sua cabeça 
em uma posição relativamente neutra. As fraturas de Jefferson 
envolvem a ruptura dos anéis anterior e posterior de C1 com 
deslocamento lateral das massas laterais. A fratura é melhor vista 
em uma visão de boca aberta da região de C1 a C2 e em 
tomografias computadorizadas (TC) axiais ( n FIGURA 7-4).
Machine Translated by Google
n FIGURA 7-5 Fratura do odontoide. Visão de TC de uma fratura 
do odontoide Tipo II, que ocorre através da base do dente.
n FIGURA 7-4 Fratura de Jefferson. Radiografia de vista de boca 
aberta mostrando uma fratura de Jefferson. Esta fratura envolve a 
ruptura dos anéis anterior e posterior de C1, com deslocamento 
lateral das massas laterais.
Fraturas da coluna torácica
Fraturas e Luxações (C3 a C7)
Fraturas do eixo (C2)
O eixo é a maior vértebra cervical e a de formato mais incomum. 
Portanto, é suscetível a várias fraturas, dependendo da força e 
direção do impacto. Fraturas agudas de C2 representam 
aproximadamente 18% de todas as lesões da coluna cervical. 
Fraturas do eixo de nota para provedores de cuidados de trauma 
incluem fraturas odontoides e fraturas do elemento posterior.
Uma fratura do elemento posterior, ou fratura do carrasco, envolve 
os elementos posteriores de C2—a pars inter- articularis (n FIGURA 
7-6). Esse tipo de fratura é geralmente causado por uma lesão do 
tipo extensão. Certifique-se de que os pacientes com essa fratura 
sejam mantidos em colar cervical rígido de tamanho adequado até 
que o atendimento especializado esteja disponível.
A área de maior flexão e extensão da coluna cervical ocorre em C5–
C6 e, portanto, é mais vulnerável a lesões. Em adultos, o nível mais 
comum de fratura vertebral cervical é C5, e o nível mais comum de 
subluxação é C5 em C6. Outras lesões incluem subluxação dos 
processos articulares (incluindo facetas bloqueadas unilaterais ou 
bilaterais) e fraturas das lâminas, processos espinhosos, pedículos 
ou massas laterais. Raramente, a ruptura ligamentar ocorre sem 
fraturas ou luxações de facetas.
A incidência de lesão neurológica aumenta significativamente com 
luxações facetárias e é muito mais grave com facetas bloqueadas 
bilaterais.
uma rotação persistente da cabeça (torcicolo). Com essa lesão, o 
odontoide não fica equidistante das duas massas laterais de C1. 
Não force o paciente a superar a rotação, mas restrinja o movimento 
com ele ou ela na posição rotacionada e encaminhe para tratamento 
especializado posterior.
Fraturas do elemento posterior
137TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÕES NA COLUNA VERTEBRAL
Aproximadamente 60% das fraturas de C2 envolvem o processo 
odontoide, uma protuberância óssea em forma de pino que se 
projeta para cima e normalmente é posicionada em contato com o 
arco anterior de C1. O processo odontoide é mantido no lugar 
principalmente pelo ligamento transverso. As fraturas odontoides do 
tipo I geralmente envolvem a ponta do odontoide e são relativamente 
incomuns.
Fraturas odontoides
Fraturas da coluna torácica podem ser classificadas em quatro 
grandes categorias: lesões por compressão em cunha anterior, 
lesões por explosão, fraturas de Chance e fraturas-luxações.
n VOLTAR AO ÍNDICE
A carga axial com flexão produz uma lesão de compressão da 
cunha anterior. A quantidade de cunha geralmente é bem pequena, 
e a porção anterior da vértebra
Fraturas odontoides tipo II ocorrem através da base dos dens e são 
as fraturas odontoides mais comuns (n FIGURA 7-5). Em crianças 
menores de 6 anos de idade, a epífise pode ser proeminente e 
assemelhar-se a uma fratura neste nível. Fraturas odontoides tipo III 
ocorrem na base dos dens e estendem-se obliquamente para dentro 
do corpo do áxis.
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BUM C
Observe a angulação anterior e a distância excessiva entre os processos espinhosos de C1 e C2 (setas duplas).
n FIGURA 7-6 Fratura do Carrasco (setas). Demonstrada em reconstruções de TC: A. axial; B. paramediana sagital; e C. linha média sagital.
n FIGURA 7-7 Fratura de Chance. Radiografia mostrando uma 
fratura de Chance, que é uma fratura transversal através do corpo vertebral.
Fraturas de Chance são fraturas transversais através do corpo 
vertebral (n FIGURA 7-7). Elas são causadas por flexão em torno 
de um eixo anterior à coluna vertebral e são mais frequentemente 
vistas após acidentes automobilísticos nos quais o paciente estava 
contido apenas por um cinto de segurança colocado incorretamente. 
Fraturas de Chance podem estar associadas a lesões viscerais 
abdominais e retroperitoneais.
Fraturas no nível da junção toracolombar são devidas à imobilidade 
da coluna torácica em comparação com a coluna lombar. Como 
essas fraturas geralmente resultam de uma combinação de 
hiperflexão aguda e rotação, elas geralmente são instáveis. Pessoas 
que caem de uma altura e motoristas contidos que sofrem flexão 
severa com alta transferência de energia cinética correm risco 
particular para esse tipo de lesão.
A medula espinhal termina como o cone medular aproximadamente 
no nível de L1, e lesões nessa parte da medula comumente resultam 
em disfunção da bexiga e do intestino, bem como diminuição da 
sensibilidade e força nas extremidades inferiores. Pacientes com 
fraturas toracolombares são particularmente vulneráveis ao 
movimento rotacional, então seja extremamente cuidadosoao fazer 
o logrolling. (Veja o vídeo do Logroll no MyATLS
aplicativo móvel.)
Lesão por explosão é causada por compressão vertical-axial.
a coluna torácica geralmente resulta em déficits neurológicos 
completos.
corpo raramente é mais de 25% mais curto que o corpo posterior. 
Devido à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas fraturas é 
estável.
138 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
Os sinais radiográficos associados a uma fratura lombar são 
semelhantes aos das fraturas torácicas e toracolombares. No 
entanto, como apenas a cauda equina está envolvida, a probabilidade 
de um déficit neurológico completo é muito menor com essas lesões.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Devido à orientação das articulações facetárias, 
fraturas- luxações são relativamente incomuns na 
coluna torácica e lombar. Essas lesões quase 
sempre resultam de flexão extrema ou traumatismo 
contundente grave na coluna, o que causa ruptura 
dos elementos posteriores (pedículos, facetas e 
lâmina) da vértebra. O canal espinhal torácico é 
estreito em relação à medula espinhal, então subluxações de fraturas em
Fraturas de compressão simples são geralmente estáveis e 
frequentemente tratadas com um suporte rígido. Fraturas de 
explosão, fraturas de Chance e fraturas-luxações são extremamente 
instáveis e quase sempre requerem fixação interna.
(T11 a L1)
Fraturas da junção toracolombar
Fraturas lombares
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Avaliação Radiográfica
Artéria carótida e vertebral romba
Coluna Cervical
Ferimentos Penetrantes
Lesões
Tanto o exame clínico cuidadoso quanto a avaliação radiográfica 
completa são essenciais para identificar lesões significativas na 
coluna.
Traumatismo contuso no pescoço pode resultar em lesões arteriais 
carótidas e vertebrais; o reconhecimento e tratamento precoces 
dessas lesões podem reduzir o risco de acidente vascular cerebral 
do paciente. Indicações espinhais específicas na triagem dessas 
lesões incluem fraturas C1–C3, fratura da coluna cervical com 
subluxação e fraturas envolvendo o forame transversarium.
Lesões penetrantes geralmente resultam em um déficit neurológico 
completo devido ao caminho do míssil envolvido (geralmente uma 
bala ou faca). Esses déficits também podem resultar da transferência 
de energia associada a um míssil de alta velocidade (por exemplo, 
bala) passando perto da medula espinhal em vez de através dela. 
Lesões penetrantes da coluna geralmente são estáveis, a menos 
que o míssil destrua uma porção significativa da vértebra.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 139
n VOLTAR AO ÍNDICE
2001;286:1841–1848.
n FIGURA 7-8 Regra Canadense da Coluna 
Cervical. Uma ferramenta de decisão clínica 
para avaliação da coluna cervical. MVC = colisão 
de veículo motorizado; ED = departamento de 
emergência. Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al.
A regra canadense de radiografia da coluna cervical 
em pacientes com trauma alerta e estável. JAMA
Muitos pacientes de trauma têm um colar cervical 
colocado por serviços médicos de emergência (EMS) no 
campo. As diretrizes atuais para restrição de movimento 
da coluna no ambiente pré-hospitalar permitem mais 
flexibilidade no uso de placas espinais longas e colares 
cervicais. Com o uso de ferramentas de decisão de 
triagem clínica, como a Canadian C-Spine Rule (CCR; n 
FIGURA 7-8) e o National Emergency X-Radiography 
Utilization Study (NEXUS; n FIGURA 7-9), os colares e 
blocos da coluna cervical podem ser descontinuados em 
muitos desses pacientes sem a necessidade de imagens radiológicas.
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paciente de uma segunda lesão (pescoço). Exemplos podem
capacidade de avaliar outras lesões.
• Pontuação na Escala de Coma de Glasgow de 14 ou menos
qualquer um dos seguintes:
Os médicos também podem classificar qualquer lesão como distração se ela
• Uma lesão visceral que requer consulta cirúrgica
processo espinhoso cervical.
estar intoxicado se os testes de secreções corporais forem positivos
5. Não há uma definição precisa para lesão dolorosa que distrai
3. Um nível alterado de alerta pode incluir
incluem, mas não estão limitados a:
E – EtOH (álcool)/intoxicação
• Resposta tardia ou inadequada a estímulos externos
• Grandes queimaduras
U – Incapaz de fornecer histórico (nível de consciência alterado)
à proeminência da primeira vértebra torácica, ou
Mnemônico NEXUS
• Uma história recente do paciente ou de um observador
ou outros achados cerebelares, ou qualquer comportamento consistente
• Desorientação em relação à pessoa, lugar, tempo ou eventos
4. Qualquer queixa neurológica focal (por história) ou achado
acredita-se que tenha o potencial de prejudicar o paciente
presente se o paciente se queixar de dor à palpação
sujeito à interpretação por médicos individuais.
2. Os pacientes devem ser considerados intoxicados se tiverem
para drogas (incluindo, mas não se limitando a álcool) que
• Evidência de intoxicação no exame físico, como
qualquer um dos seguintes:
possível. Isso inclui qualquer condição pensada pelo
• Qualquer outra lesão que produza comprometimento funcional agudo
1 .
Explicações: 
Estas são apenas para fins de clareza. Não há explicações precisas
se o paciente apresentar dor à palpação direta de qualquer
S – Sensibilidade espinhal (linha média)
com intoxicação. Os pacientes também podem ser considerados
(no exame motor ou sensorial).
• Uma grande laceração, ferimento por desluvamento ou ferimento por esmagamento
como odor de álcool, fala arrastada, ataxia, dismetria
da linha média posterior do pescoço a partir da crista nucal
X– Lesões extremamente distrativas
• Outro
• Qualquer fratura de osso longo
A sensibilidade da coluna cervical óssea posterior da linha média é
definições para os Critérios NEXUS individuais, que são
intoxicação ou ingestão intoxicante
N– Déficit neurológico
• Incapacidade de lembrar de 3 objetos em 5 minutos
343:94–99.
n FIGURA 7-9 Critérios e Mnemônico do National Emergency X-
Radiography Utilization Study (NEXUS). Uma ferramenta de decisão 
clínica para avaliação da coluna cervical. Adaptado de Hoffman JR, 
Mower WR, Wolfson AB, et al. Validade de um conjunto de critérios clínicos 
para descartar lesão na coluna cervical em pacientes com trauma 
contuso. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;
NÃO
Um nível normal de alerta
1 .
SIM
Atende a TODOS os critérios de baixo risco?
3.
e…
4.
e…
Nenhuma sensibilidade na linha média posterior da coluna cervical
RadiografiaSem radiografia
Nenhuma sensibilidade na linha média posterior da coluna cervical
Um nível normal de alerta
Nenhuma evidência de intoxicação
e…
Nenhum déficit neurológico focal
2.
Nenhum déficit neurológico focal
5. Sem lesões dolorosas que distraiam
(NEXUS) Critérios
e…
Sem lesões dolorosas que distraiam
Nenhuma evidência de intoxicação
Estudo Nacional de Utilização de Radiografia de Emergência
A incidência AP da coluna cervical auxilia na identificação de uma 
luxação unilateral da faceta em casos em que pouca ou nenhuma 
luxaçãoSubaracnóide
Mesencéfalo
Cerebelo
Terceiro ventrículo
Aqueduto 
cerebral
espaço
espaço
Seio sagital 
superior
Canal central do 
cordão
Quarto ventrículo
Plexo 
coróide
n VOLTAR AO ÍNDICE
REVISÃO DE ANATOMIA 105
Manual do curso do aluno do Advanced Trauma Life 
Support for Doctors, 9e American 
College of Surgeons Figura nº 06.01 
Dragonfly Media 
Group 23/11/2011
Machine Translated by Google
Fraturas cranianas sobrejacentes podem lacerar essas artérias e 
causar um hematoma epidural. O vaso meníngeo mais comumente 
lesionado é a artéria meníngea média, que está localizada sobre a 
fossa temporal. Um hematoma em expansão de lesão arterial neste 
local pode levar à rápida deterioração e morte.
Abaixo da dura, há uma segunda camada meníngea: a fina e 
transparente aracnoide. Como a dura não está presa à membrana 
aracnoide subjacente, existe um espaço potencial entre essas 
camadas (o espaço subdural), no qual pode ocorrer hemorragia. 
Em lesões cerebrais, as veias de ligação que viajam da superfície 
do cérebro para os seios venosos dentro da dura podem se romper, 
levando à formação de um hematoma subdural.
As artérias meníngeas ficam entre a dura-máter e a superfície 
interna do crânio, no espaço epidural.
membrana fibrosa que adere firmemente à superfície interna do 
crânio. Em locais específicos, a dura se divide em duas “folhas” 
que envolvem os grandes seios venosos, que fornecem a principal 
drenagem venosa do cérebro. O seio sagital superior da linha 
média drena para os seios transversos bilaterais e sigmoides , que 
geralmente são maiores no lado direito.
O tronco cerebral é composto pelo mesencéfalo, ponte e medula. 
O mesencéfalo e a ponte superior contêm o sistema de ativação 
reticular, que é responsável pelo estado de alerta. Centros 
cardiorrespiratórios vitais residem na medula, que se estende para 
baixo para se conectar com a medula espinhal. Mesmo pequenas 
lesões no tronco cerebral podem estar associadas a déficits 
neurológicos graves.
A terceira camada, a pia-máter, é firmemente presa à superfície 
do cérebro. O líquido cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço 
entre a aracnoide estanque e a pia-máter (o espaço subaracnóideo), 
amortecendo o cérebro e a medula espinhal. Hemorragia neste 
espaço cheio de fluido (hemorragia subaracnóidea) frequentemente 
acompanha contusão cerebral e lesões nos principais vasos 
sanguíneos na base do cérebro.
Partições meníngeas resistentes separam o cérebro em regiões. O 
tentório do cerebelo divide a cavidade intracraniana nos 
compartimentos supratentorial e infratentorial. O mesencéfalo passa 
por uma abertura chamada hiato ou entalhe tentorial. O nervo 
oculomotor (nervo craniano III) corre ao longo da borda do tentório 
e pode ficar comprimido contra ele durante a herniação do lobo 
temporal. As fibras parassimpáticas que contraem as pupilas ficam 
na superfície do terceiro nervo craniano; a compressão dessas 
fibras superficiais durante a herniação causa dilatação pupilar 
devido à atividade simpática não oposta, frequentemente chamada 
de pupila “dissolvida” (n FIGURA 6-3).
Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos cheios de 
LCR dentro do cérebro. O LCR é constantemente produzido dentro 
dos ventrículos e absorvido pela superfície do cérebro. A presença 
de sangue no LCR pode prejudicar sua reabsorção, resultando em 
aumento da pressão intracraniana. Edema e lesões de massa (por 
exemplo, hematomas) podem causar apagamento ou deslocamento 
dos ventrículos normalmente simétricos, que podem ser facilmente 
identificados em tomografias computadorizadas do cérebro.
A parte do cérebro que geralmente hernia através da incisura 
tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus 
(n FIGURA 6-4). A herniação uncal também causa compressão do 
trato corticoespinhal (piramidal) no mesencéfalo. O trato motor cruza 
para o lado oposto no forame magno, então a compressão no nível 
do mesencéfalo resulta em fraqueza do lado oposto do corpo 
( hemiparesia contralateral). Dilatação pupilar ipsilateral
O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e 
equilíbrio, projeta-se posteriormente na fossa posterior e se conecta 
à medula espinhal, ao tronco encefálico e aos hemisférios cerebrais.
O cérebro consiste no cérebro, tronco cerebral e cerebelo. O cérebro 
é composto pelos hemisférios direito e esquerdo, que são separados 
pela foice do cérebro. O hemisfério esquerdo contém os centros da 
linguagem em praticamente todas as pessoas destras e em mais de 
85% das pessoas canhotas. O lobo frontal controla a função 
executiva, as emoções, a função motora e, no lado dominante, a 
expressão da fala ( áreas da fala motora). O lobo parietal direciona 
a função sensorial
Hematomas epidurais também podem resultar de lesão nos seios 
durais e de fraturas do crânio, que tendem a se expandir lentamente 
e colocar menos pressão no cérebro subjacente. No entanto, a 
maioria dos hematomas epidurais constitui emergências com risco 
de vida que devem ser avaliadas por um neurocirurgião o mais 
rápido possível.
e orientação espacial, o lobo temporal regula certas funções de 
memória, e o lobo occipital é responsável pela visão.
A laceração desses seios venosos pode resultar em hemorragia 
maciça.
106 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
n VOLTAR AO ÍNDICE
Compartimentos intracranianos
Sistema Ventricular
Cérebro
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A elevação da pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a 
perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A PIC 
normal para pacientes em estado de repouso é de 
aproximadamente 10 mm Hg. Pressões maiores que 22 mm 
Hg, particularmente se sustentadas e refratárias ao 
tratamento, estão associadas a resultados ruins.
Revisão de Fisiologia
Doutrina Monro-Kellie
Pressão intracraniana
Fluxo Sanguíneo Cerebral
A Doutrina Monro-Kellie é um conceito simples, mas vital , que 
explica a dinâmica da PIC. A doutrina afirma que o volume total do 
conteúdo intracraniano deve permanecer constante, porque o crânio 
é um recipiente rígido incapaz de se expandir. Quando o volume 
intracraniano normal é excedido, a PIC aumenta. O sangue venoso 
e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente, fornecendo 
um grau de amortecimento de pressão (n FIGURA 6-5
íon associado à hemiparesia contralateral é o sinal clássico de 
hérnia uncal. Raramente, a lesão de massa empurra o lado oposto 
do mesencéfalo contra a borda tentorial, resultando em hemiparesia 
e uma pupila dilatada no mesmo lado do hematoma.
e n FIGURA 6-6). Assim, muito cedo após a lesão, uma massa 
como um coágulo sanguíneo pode aumentar enquanto a PIC 
permanece normal. No entanto, uma vez que o limite de deslocamento 
do LCR e do sangue intravascular foi atingido, a PIC aumenta 
rapidamente.
REVISÃO DE FISIOLOGIA 107
TCE grave o suficiente para causar coma pode reduzir 
significativamente o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante as 
primeiras horas após aé visível no filme lateral.
Com filmes simples, a base do crânio, todas as sete vértebras 
cervicais e a primeira vértebra torácica devem ser visualizadas na 
vista lateral. Os ombros do paciente podem precisar ser puxados 
para baixo ao obter este raio-x para evitar perder uma lesão na 
coluna cervical inferior.
A visão odontoide de boca aberta deve incluir todo o processo 
odontoide e as articulações C1 e C2 direita e esquerda.
140 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
Existem duas opções para pacientes que necessitam de 
avaliação radiográfica da coluna cervical. Em locais com tecnologia 
disponível, a modalidade de triagem primária é a TC multidetectora 
(MDCT) do occipital a T1 com reconstruções sagitais e coronais. 
Onde essa tecnologia não estiver disponível, filmes radiográficos 
simples do occipital a T1, incluindo vistas lateral, anteroposterior 
(AP) e odontoide de boca aberta devem ser obtidos.
Se todas as sete vértebras cervicais não forem visualizadas na 
radiografia lateral, obtenha uma visão de nadador da região cervical 
inferior e torácica superior.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Quando esses filmes são de boa qualidade e são 
interpretados corretamente, lesões instáveis da coluna 
cervical podem ser detectadas com uma sensibilidade 
maior que 97%. Um médico qualificado para interpretar 
esses filmes deve revisar a série completa de radiografias 
da coluna cervical antes que a coluna seja considerada 
normal. Não remova o colar cervical até que uma 
avaliação neurológica e avaliação da coluna cervical, 
incluindo palpação da coluna com movimento voluntário 
em todos os planos, tenham sido realizadas e 
consideradas não preocupantes ou sem lesão.
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prevençãoArmadilha
avaliação neurológica 
completa durante o exame 
secundário ou depois que 
ferimentos com risco de 
vida forem tratados.
a falha em reconhecer uma 
lesão da medula espinhal, 
particularmente uma lesão incompleta 
da medula espinhal.
Pacientes com diminuição
e aqueles que chegam em
resultados da avaliação em
• Para esses pacientes, 
realize uma avaliação 
cuidadosa e repetida após o 
tratamento de lesões 
iniciais com risco de vida.
• Certifique-se de realizar umaUm secundário inadequado
choque são muitas vezes difíceis
de lesão medular.
para avaliar a presença
nível de consciência
Gestão geral
O tratamento geral de traumas na coluna e na medula espinhal 
inclui restrição de movimento da coluna, fluidos intravenosos, 
medicamentos e transferência, se apropriado. (Consulte o Apêndice 
G: Habilidades para deficiência.)
Pacientes com dor no pescoço e radiografia normal devem 
ser avaliados por ressonância magnética (RM) ou filmes de 
raio-x de flexão-extensão. Raios-x de flexão -extensão da 
coluna cervical podem detectar instabilidade oculta ou 
determinar a estabilidade de uma fratura conhecida. Quando 
a transferência do paciente é planejada, a imagem da coluna 
pode ser adiada para a unidade receptora, mantendo a 
restrição do movimento da coluna. Sob nenhuma 
circunstância os clínicos devem forçar o pescoço do paciente 
a uma posição que provoque dor. Todos os movimentos devem ser voluntários.
Obtenha esses filmes sob a supervisão e controle 
direto de um médico experiente em sua interpretação.
Assim como na coluna cervical, uma série completa de 
radiografias de alta qualidade deve ser interpretada corretamente 
como sem lesão por um médico qualificado antes que as 
precauções da coluna sejam descontinuadas. No entanto, devido 
à possibilidade de úlceras de pressão, não espere pela interpretação 
radiográfica final antes de remover o paciente de uma prancha 
longa.
Aproximadamente 10% dos pacientes com fratura da coluna 
cervical têm uma segunda fratura não contígua da coluna vertebral. 
Esse fato justifica uma triagem radiográfica completa de toda a 
coluna em pacientes com fratura da coluna cervical.
É possível que os pacientes tenham uma lesão ligamentar 
isolada da coluna que resulte em instabilidade sem uma fratura e/
ou subluxação associada.
Quando a coluna cervical inferior não é visualizada 
adequadamente nas radiografias simples ou são identificadas 
áreas suspeitas de lesão, podem ser obtidas tomografias multianastomose (MDCT).
O pessoal de atendimento pré-hospitalar normalmente restringe o 
movimento da coluna dos pacientes antes do transporte
radiografias simples; no entanto, observe que a TCMD tem 
sensibilidade superior.
Nas vistas AP, observe o alinhamento vertical dos pedículos e a 
distância entre os pedículos de cada vértebra. Fraturas instáveis 
comumente causam alargamento da distância interpedicular. Os 
filmes laterais detectam subluxações, fraturas de compressão e 
fraturas de Chance.
A tomografia computadorizada é particularmente útil para detectar 
fraturas dos elementos posteriores (pedículos, lâminas e processos 
espinhosos) e determinar o grau de comprometimento do canal 
causado por fraturas explosivas. Reconstruções sagitais e coronais 
de imagens axiais de TC devem ser realizadas.
Na presença de déficits neurológicos, a RNM é recomendada 
para detectar qualquer lesão compressiva de tecido mole que não 
possa ser detectada com radiografias simples ou TCMD, como 
hematoma epidural espinhal ou hérnia de disco traumática. A RNM 
também pode detectar contusões ou rupturas da medula espinhal, 
bem como lesões ligamentares paraespinais e de tecido mole. No 
entanto, a RNM frequentemente não é viável em pacientes com 
instabilidade hemodinâmica. Esses estudos especializados devem 
ser realizados a critério de um consultor em cirurgia da coluna. n O 
BOX 7-1 apresenta diretrizes para triagem de pacientes com trauma 
e suspeita de lesão na coluna.
Em alguns pacientes com lesão significativa de tecido mole, o 
espasmo muscular paraespinhal pode limitar severamente o grau 
de flexão e extensão que o paciente permite. A ressonância 
magnética pode ser a ferramenta mais sensível para identificar 
lesão de tecido mole se realizada dentro de 72 horas da lesão.
Entretanto, faltam dados sobre a correlação da instabilidade da 
coluna cervical com achados positivos de ressonância magnética.
Tomografias multidimensional (MDCT) podem ser usadas em vez de 
imagens simples para avaliar a coluna cervical.
GESTÃO GERAL 141
As indicações para a radiografia de triagem da coluna torácica e 
lombar são essencialmente as mesmas da coluna cervical. Quando 
disponível, a varredura MDCT da coluna torácica e lombar pode ser 
usada como modalidade de triagem inicial. As vistas reformatadas 
do tórax/abdômen/pelve MDCT podem ser usadas. Se a MDCT não 
estiver disponível, obtenha AP e lateral
n VOLTAR AO ÍNDICE
Restrição do movimento da coluna vertebral
Coluna Torácica e Lombar
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Regra da coluna cervical e NEXUS para ajudar a determinar a 
necessidade de avaliação radiográfica e limpar clinicamente a coluna cervical.
palpação, déficits neurológicos, nível alterado de consciência ou 
mecanismosignificativo de lesão devem ser submetidos à 
triagem com MDCT. Se MDCT não estiver disponível, obtenha 
radiografias AP e laterais de toda a coluna torácica e lombar. Todas 
as imagens devem ser de boa qualidade e interpretadas como normais 
por um médico qualificado antes de descontinuar as precauções da 
coluna.
• estreitamento do canal vertebral
2. Pacientes que são neurologicamente normais, acordados, alertas e 
sóbrios, sem mecanismo traumático significativo e sem dor ou 
sensibilidade toracolombar na linha média, provavelmente não terão 
uma lesão instável. Radiografias toracolombares podem não ser 
necessárias.
1. A presença de paraplegia ou tetraplegia/tetraplegia é evidência presuntiva 
de instabilidade espinhal.
5. Avalie rapidamente pacientes com ou sem déficits neurológicos (por 
exemplo, tetraplegia/tetraplegia ou paraplegia) e remova-os da prancha 
o mais rápido possível. Um paciente que é autorizado a deitar em uma 
prancha dura por mais de 2 horas tem alto risco de úlceras de pressão.
toda a coluna cervical pode ser visualizada e é considerada 
normal, o colar pode ser removido após avaliação apropriada por 
um médico habilidoso em avaliar e gerenciar pacientes com 
lesões na coluna. A liberação da coluna cervical é particularmente 
importante se estratégias de gerenciamento pulmonar ou outras forem 
comprometidas pela incapacidade de mobilizar o paciente.
não conseguem descrever seus sintomas e necessitam de exames de imagem.
corpos vertebrais (extensão anterior do canal vertebral)
• aumento do espaço dos tecidos moles pré-vertebrais
4. Para todos os pacientes nos quais uma lesão na coluna for detectada 
ou suspeita, consulte médicos qualificados na avaliação e 
tratamento de pacientes com lesões na coluna.
e reconstruções coronais. Quando essa tecnologia não está 
disponível, filmes odontoides laterais, AP e de boca aberta com 
suplementação de TC por áreas suspeitas ou mal visualizadas são 
suficientes.
um nível
2. Utilizar ferramentas de decisão clínica validadas, como a Canadian
3. Pacientes com dor ou sensibilidade na coluna
5. Em caso de dúvida, deixe a coleira.
6. Pacientes com trauma que necessitem de cirurgia de emergência antes 
que um exame completo da coluna possa ser realizado devem ser 
transportados com cuidado, assumindo que uma lesão instável 
da coluna esteja presente. Deixe o colar cervical no lugar e role o 
paciente de e para a mesa de operação. Não deixe o paciente em uma 
prancha rígida durante a cirurgia. A equipe cirúrgica deve tomar 
cuidado especial para proteger o pescoço o máximo possível durante a 
operação. O anestesiologista deve ser informado sobre o status do 
exame.
Pacientes que estão acordados, alertas, sóbrios e neurologicamente 
normais, sem dor no pescoço, sensibilidade na linha média ou 
lesão que distraia, são extremamente improváveis de ter uma 
fratura aguda da coluna cervical ou instabilidade. Com o paciente em 
posição supina, remova o colar cervical e palpe a coluna. Se não 
houver sensibilidade significativa, peça ao paciente para mover 
voluntariamente o pescoço de um lado para o outro e flexionar e estender 
o pescoço. Nunca force o pescoço do paciente. Se não houver dor, as 
radiografias da coluna cervical não são necessárias e o colar cervical 
pode ser removido com segurança.
• deformidade/fratura óssea do corpo vertebral
1. A presença de paraplegia ou um nível de perda sensorial no tórax 
ou abdômen é evidência presuntiva de instabilidade espinhal.
• aumento da distância entre os processos espinhosos em
Idealmente, obtenha MDCT do occipital para T1 com sagital
Em crianças, a suplementação de CT é opcional. Se o
4. Pacientes que apresentam alteração do nível de consciência ou
• perda do alinhamento do aspecto posterior do
3. Pacientes que têm dor no pescoço ou sensibilidade na linha média 
requerem imagens radiográficas. O ônus da prova é do clínico 
para excluir uma lesão medular. Quando a tecnologia estiver 
disponível, todos esses pacientes devem ser submetidos à TCMD do 
occipital a T1 com reconstruções sagitais e coronais. Quando a 
tecnologia não estiver disponível, os pacientes devem ser 
submetidos a exames de raio-x odontoide lateral, AP e de boca 
aberta da coluna cervical. Áreas suspeitas ou visualizadas 
inadequadamente nas radiografias simples podem exigir TCMD. As 
radiografias da coluna cervical devem ser avaliadas para:
Como pacientes com trauma podem ter lesões na coluna não 
reconhecidas, certifique-se de restringir os movimentos da coluna 
até que eles possam ser submetidos a exames clínicos e de 
imagem adequados.
ou processos
Se esses filmes forem normais, o colar cervical pode ser removido para 
obter vistas de flexão e extensão. Um clínico qualificado pode obter 
filmes da coluna cervical lateral com o paciente flexionando e 
estendendo voluntariamente o pescoço. Se os filmes não mostrarem 
subluxação, a coluna cervical do paciente pode ser limpa e o colar 
cervical removido. No entanto, se qualquer um desses filmes for 
suspeito ou pouco claro, substitua o colar e consulte um especialista 
em coluna.
Suspeita de Coluna Toracolombar
Suspeita de lesão na coluna cervical
Ferida
caixa 7-1 diretrizes para triagem de pacientes com suspeita de lesão na coluna
n VOLTAR AO ÍNDICE
142 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
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Acolchoamento suplementar é frequentemente necessário. 
Tentativas de alinhar a coluna para auxiliar a restrição de 
movimento no backboard não são recomendadas se causarem dor.
A manobra de rolar a coluna é realizada para avaliar a 
coluna do paciente e remover a longa prancha da coluna, 
limitando o movimento da coluna. (n FIGURA 7-10; veja também
eles para o ED. Evite o movimento da coluna de qualquer 
paciente com suspeita de lesão na coluna acima e abaixo 
do local suspeito da lesão até que uma fratura seja 
excluída. Isso é feito simplesmente deitando o paciente em 
decúbito dorsal sem girar ou dobrar a coluna vertebral em 
uma superfície firme com um colar cervical rígido de 
tamanho e posicionamento adequados. Lembre-se de 
manter a restrição do movimento da coluna até que uma 
lesão seja excluída. Ocasionalmente, os pacientes se 
apresentam ao ED sem um colar cervical, caso em que o 
médico responsável deve seguir as diretrizes de tomada 
de decisão clínica para determinar a necessidade de 
imagens da coluna cervical e colocação do colar rígido .
em uma posição confortável, com movimento da coluna 
restrito. Da mesma forma, um colar cervical pode não servir 
para pacientes obesos, então use almofadas para apoiar o pescoço.
Um colar semirrígido não garante restrição completa de movimento 
da coluna cervical. A suplementação com reforços e tiras para a 
prancha longa é mais eficaz. No entanto, o uso de pranchas longas 
é recomendado para extricação e movimentação rápida do paciente 
(consulte Precauções da coluna vertebral do EMSe o uso da 
prancha longa: declaração de posição da National Association of 
EMS Physicians e do Comitê de Trauma do American College of 
Surgeons).Os clínicos não devem tentar reduzir uma deformidade óbvia. 
Crianças podem ter torcicolo, e pacientes idosos podem ter doença 
degenerativa grave da coluna que os faz ter uma deformidade 
cifótica não traumática da coluna. Esses pacientes devem ser 
deixados
GESTÃO GERAL 143
n VOLTAR AO ÍNDICE
B
EC
UM
n FIGURA 7-10 Rolagem de tronco de quatro pessoas. São necessárias pelo menos quatro pessoas para rolar um paciente para remover uma prancha de 
coluna e/ou examinar as costas. A. Uma pessoa fica na cabeça do paciente para controlar a cabeça e a coluna cervical, e duas ficam ao longo dos lados do 
paciente para controlar o corpo e as extremidades. B. Enquanto o paciente é rolado, três pessoas mantêm o alinhamento da coluna enquanto C. a quarta pessoa 
remove a prancha e examina as costas. D. Uma vez que a prancha é removida, três pessoas retornam o paciente para a posição supina enquanto mantêm o 
alinhamento da coluna.
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Vídeo Logroll no aplicativo móvel MyATLS). O líder da 
equipe determina quando na ressuscitação e no 
gerenciamento do paciente esse procedimento deve ser 
realizado. Uma pessoa é designada para restringir o 
movimento da cabeça e do pescoço. Outros indivíduos 
posicionados no mesmo lado do tronco do paciente 
previnem manualmente a rotação segmentar, flexão, 
extensão, inclinação lateral ou flacidez do tórax ou abdômen durante a transferência do paciente.
Medicamentos
Fluidos intravenosos
Transferir
TRABALHO EM EQUIPE
3. Documente o histórico e o exame físico do paciente para 
estabelecer uma linha de base para quaisquer alterações no 
estado neurológico do paciente.
• Enquanto a coluna do paciente estiver protegida, um 
exame detalhado pode ser adiado com segurança até 
que o paciente esteja estável.
4. Obtenha imagens, quando indicado, assim que os ferimentos 
com risco de vida forem controlados.
Se hemorragia ativa não for detectada ou suspeitada, hipotensão 
persistente deve levantar a suspeita de choque neurogênico. 
Pacientes com choque hipovolêmico geralmente têm taquicardia, 
enquanto aqueles com choque neurogênico classicamente têm 
bradicardia. Se a pressão arterial do paciente não melhorar após 
um desafio de fluidos, e nenhum local de hemorragia oculta for 
encontrado, o uso criterioso de vasopressores pode ser indicado. 
Cloridrato de fenilefrina, dopamina ou norepinefrina são 
recomendados. Administração excessiva de fluidos pode causar 
edema pulmonar em pacientes com choque neurogênico. Se o 
estado de fluidos do paciente for incerto, a estimativa ultrassonográfica 
do estado do volume ou o monitoramento invasivo podem ser úteis. 
Insira um cateter urinário para monitorar o débito urinário e evitar a 
distensão da bexiga.
144 CAPÍTULO 7 n Traumatismo da coluna e da medula espinhal
• Embora muitas vezes haja muitos interesses clínicos 
concorrentes, a equipe de trauma deve garantir 
que um exame completo e adequado da coluna seja 
realizado. O líder da equipe deve decidir o momento 
apropriado para esse exame.
6. Quando necessário, transfira pacientes com fraturas vertebrais 
ou lesões na medula espinhal para uma unidade capaz de 
fornecer atendimento definitivo da forma mais rápida e segura 
possível.
2. Atenda primeiro a ferimentos com risco de vida, minimizando o 
movimento da coluna vertebral. Restrinja o movimento da 
coluna vertebral do paciente até que fraturas vertebrais e 
lesões da medula espinhal tenham sido excluídas. Obtenha 
consulta antecipada com um neurocirurgião e/ou cirurgião 
ortopédico sempre que uma lesão espinhal for suspeita ou 
detectada.
1. A coluna vertebral consiste em vértebras cervicais, torácicas e 
lombares. A medula espinhal contém três tratos importantes: 
o trato corticoespinhal, o trato espinotalâmico e as colunas 
dorsais.
Outra pessoa é responsável por movimentar as pernas do paciente, 
e uma quarta pessoa remove o suporte e examina as costas.
5. Lesões na medula espinhal podem ser completas ou 
incompletas e podem envolver qualquer nível da medula 
espinhal.
restrição de movimento da coluna durante os exames 
primário e secundário, bem como durante o 
transporte de pacientes com lesão medular comprovada ou 
suspeita.
Não há evidências suficientes para apoiar o uso de esteroides em 
lesões da medula espinhal.
n VOLTAR AO ÍNDICE
• A equipe de trauma deve garantir uma adequada
Resumo do Capítulo
Quando necessário, pacientes com fraturas na coluna ou 
déficit neurológico devem ser transferidos para uma unidade 
capaz de fornecer cuidados definitivos. (Consulte o Capítulo 
13: Transferência para Cuidados Definitivos e Critérios para 
Transferência Inter-hospitalar no aplicativo móvel MyATLS.) 
O procedimento mais seguro é transferir o paciente após 
consulta com o líder da equipe de trauma aceitante e/ou um 
especialista em coluna. Estabilize o paciente e aplique as 
talas, o suporte dorsal e/ou o colar cervical semirrígido necessários.
Lembre-se, lesões na coluna cervical acima de C6 podem 
resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Se 
houver alguma preocupação sobre a adequação da 
ventilação, intube o paciente antes da transferência. Sempre 
evite atrasos desnecessários.
Machine Translated by Google
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lesão medular: o mito desafiado por meio de uma 
análise estruturada da literatura publicada.
Machine Translated by Google
Machine Translated by Googlelesão. O FSC geralmente aumenta nos 
próximos 2 a 3 dias, mas para pacientes que permanecem em coma,
Conceitos fisiológicos relacionados ao traumatismo craniano incluem 
pressão intracraniana, a Doutrina Monro-Kellie e fluxo sanguíneo 
cerebral.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Grupo de mídia Dragonfly
Colégio Americano de Cirurgiões
12/02/2011
n FIGURA 6-4 Hérnia Lateral (Uncal). Uma lesão da artéria meníngea média 
secundária a uma fratura do osso temporal pode causar hematoma epidural 
temporal. O uncus comprime o Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos
n FIGURA 6-5 Curva de Volume–Pressão. O conteúdo intracraniano pode 
inicialmente compensar uma nova massa intracraniana, como um hematoma 
subdural ou epidural. Uma vez que o volume dessa massa atinge um limiar 
crítico, um rápido aumento na PIC geralmente ocorre, o que pode levar à 
redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral.
tronco cerebral superior, envolvendo o sistema reticular (diminuindo o GCS), Manual do Curso do Aluno, 9e
n FIGURA 6-3 Pupilas desiguais: a esquerda é maior que a direita.
trato no mesencéfalo (hemiparesia contralateral).
o nervo oculomotor (alterações pupilares) e o nervo corticoespinhal Figura# 
06.04
Machine Translated by Google
Nova Iorque, NY: Raven Press, 1991.)
n FIGURA 6-6 A Doutrina Monro–Kellie Sobre Compensação Intracraniana para Massa em Expansão. O volume total do conteúdo intracraniano 
permanece constante. Se a adição de uma massa como um hematoma comprime um volume igual de LCR e sangue venoso, a PIC permanece normal. No 
entanto, quando esse mecanismo compensatório se esgota, a PIC aumenta exponencialmente até mesmo para um pequeno aumento adicional no 
volume do hematoma. (Adaptado com permissão de Narayan RK: Head Injury. Em: Grossman RG, Hamilton WJ eds., Principles of Neurosurgery.
permanece abaixo do normal por dias ou semanas após a lesão. alterações no CPP. Nessa situação, se o MAP estiver muito baixo, 
resulta em isquemia e infarto. Se o MAP estiver muito alto, ocorre 
inchaço cerebral acentuado com PIC elevada.
108 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
Há evidências crescentes de que níveis baixos de CBF não atendem 
às demandas metabólicas do cérebro logo após a lesão. Isquemia 
cerebral regional, até mesmo global, é comum após lesão grave na 
cabeça por razões conhecidas e indeterminadas.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Os vasos sanguíneos cerebrais também se contraem ou dilatam 
em resposta a mudanças na pressão parcial de oxigênio (PaO2 ) e 
na pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) no sangue 
(regulação química). Portanto, lesão secundária pode ocorrer por 
hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica.
A vasculatura cerebral pré-capilar normalmente pode se contrair 
ou dilatar reflexivamente em resposta a mudanças na pressão 
arterial média (MAP). Para fins clínicos, a pressão de perfusão 
cerebral (CPP) é definida como pressão arterial média menos 
pressão intracraniana (CPP = MAP – ICP). Uma MAP de 50 a 150 
mm Hg é “autorregulada” para manter um CBF (autorregulação de 
pressão) constante. O TCE grave pode interromper a autorregulação 
de pressão a ponto de o cérebro não poder compensar 
adequadamente
Faça todos os esforços para melhorar a perfusão cerebral e o 
fluxo sanguíneo reduzindo a PIC elevada, mantendo o volume 
intravascular e a PAM normais e restaurando a oxigenação e a 
ventilação normais. Hematomas e outras lesões que aumentam o 
volume intracraniano devem ser evacuados precocemente. Manter
Machine Translated by Google
Classificação de traumatismos cranianos
Fraturas do crânio podem ocorrer na abóbada craniana ou na base do crânio.
Os ferimentos na cabeça são classificados de várias maneiras. Para fins 
práticos, a gravidade do ferimento e a morfologia são usadas como 
classificações neste capítulo (n TABELA 6-1).
(Veja também Classificações de Lesões Cerebrais no aplicativo 
móvel MyATLS.)
tabela 6-1 classificações de traumatismo cranioencefálico
Fraturas de crânio
assimetria superior/inferior, certifique-se de usar a melhor resposta 
motora para calcular a pontuação, porque é o preditor mais confiável 
do resultado. No entanto, as respostas reais em ambos os lados do 
corpo, rosto, braço e perna ainda devem ser registradas.
Gravidade da lesão
Morfologia
um CPP normal pode ajudar a melhorar o CBF; no 
entanto, o CPP não equivale ou garante um CBF adequado.
Quando os mecanismos compensatórios se esgotam e a PIC 
aumenta exponencialmente, a perfusão cerebral fica comprometida.
n VOLTAR AO ÍNDICE
109CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NA CABEÇA
Fraturas da base do crânio geralmente requerem tomografia 
computadorizada com configurações de janela óssea para 
identificação. Os sinais clínicos de uma fratura da base do crânio 
incluem equimoses periorbitais (olhos de guaxinim), equimoses 
retroauriculares (sinal de Battle), vazamento de LCR pelo nariz 
(rinorreia) ou ouvido (otorreia) e disfunção dos nervos cranianos VII 
e VIII (paralisia facial e perda auditiva), que podem ocorrer 
imediatamente ou alguns dias após a lesão inicial. A presença 
desses sinais deve aumentar o índice de suspeita e ajudar a 
identificar fraturas da base do crânio. Algumas fraturas atravessam 
os canais carotídeos e podem danificar as artérias carótidas 
(dissecção, pseudoaneurisma ou
O traumatismo craniano pode incluir fraturas do crânio e lesões 
intracranianas, como contusões, hematomas, lesões difusas e 
inchaço resultante (edema/hiperemia).
A pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) é usada como 
uma medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral (n 
TABELA 6-2). (Veja também a ferramenta Escala de Coma de 
Glasgow no aplicativo móvel MyATLS.) Uma pontuação GCS de 8 
ou menos se tornou a definição geralmente aceita de coma ou lesão 
cerebral grave. Pacientes com lesão cerebral que têm uma 
pontuação GCS de 9 a 12 são categorizados como tendo “lesão 
moderada”, e indivíduos com uma pontuação GCS de 13 a 15 são 
designados como tendo “lesão leve”. Ao avaliar a pontuação GCS, 
quando há lesão direita/esquerda ou
Eles podem ser lineares ou estrelados, bem como abertos ou fechados.
• Fraturas de crânio
• Lesões intracranianas
• Subdural
Morfologia
• Moderado
• Intracerebral
• Leve
• Linear vs. estrelado• Cofre
Gravidade • Pontuação GCS 13–15
• Com/sem vazamento de LCR
• Focal
• Concussão
• Forte
• Basilar
• Contusões múltiplas
• Deprimido/não deprimido
• Difuso
• Pontuação GCS 3–8
• Peridural
• Lesão axonal
• Com/sem paralisia do sétimo nervo
• Pontuação GCS 9–12
• Lesão hipóxica/isquêmica
Fonte: Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK. Gerenciamento de sala de emergência do paciente com traumatismo craniano. Em: Narayan RK, Wilberger JE, 
Povlishock JT, eds. Neurotrauma. Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
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ESCALA REVISADAESCALA ORIGINAL PONTUAÇÃO
Nenhum
4
Nenhum
Palavras inapropriadas
2
Para soar
NT
Obedece a comandosObedece a comandos
Extensão
Abertura dos olhos (E)
Respostaverbal (V)
5
1
Sons
Nenhum
Não testável
3
Espontâneo
1
Melhor resposta motora (M)
Orientado
Melhor resposta motora (M)
Flexão anormal
6
2
Palavras
Para dor
4
Flexão anormal (decorticada)
Abertura dos olhos (E)
2
Nenhum (flácido)
Resposta verbal (V)
Nenhum
NT
Confuso
Flexão normal
3
Não testável
Para falar
5
Retirada de flexão para dor
Pressionar
3
Extensão (decerebrado)
Não testável
Sons incompreensíveis
1
Conversa confusa
Localizando
4
Localiza a dor
Nenhum
Espontâneo
Orientado
NT
Lesões intracranianas
tabela 6-2 escala de coma de glasgow (gcs)
Lesões cerebrais focais
lesões. Com uma concussão, o paciente tem um distúrbio 
neurológico transitório e não focal que frequentemente inclui 
perda de consciência. Lesões difusas graves frequentemente 
resultam de um insulto hipóxico e isquêmico ao cérebro devido a 
choque prolongado ou apneia ocorrendo imediatamente após o 
trauma. Nesses casos, a TC pode inicialmente parecer normal, ou 
o cérebro pode parecer difusamente inchado, e a distinção cinza-
branco normal está ausente. Outro padrão difuso, frequentemente 
visto em lesões por impacto de alta velocidade ou desaceleração, 
pode produzir múltiplas hemorragias pontilhadas por todos os 
hemisférios cerebrais.
As lesões intracranianas são classificadas como difusas ou focais, 
embora essas duas formas frequentemente coexistam.
n VOLTAR AO ÍNDICE
trombose). Nesses casos, os médicos devem considerar a 
realização de uma arteriografia cerebral (angiografia por TC [CT-
A] ou angiografia convencional).
Essas “lesões por cisalhamento”, frequentemente vistas na 
fronteira entre a substância cinzenta e a substância branca, são 
chamadas de lesão axonal difusa (LAD) e definem uma síndrome 
clínica de lesão cerebral grave com resultado variável, mas 
frequentemente ruim.
CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano110
Lesões cerebrais difusas
As lesões focais incluem hematomas epidurais, hematomas 
subdurais, contusões e hematomas intracerebrais ( n FIGURA 
6-7).
Fraturas cranianas expostas ou compostas fornecem comunicação 
direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral 
quando a dura é rasgada. Não subestime a importância de uma 
fratura craniana, porque é necessária uma força considerável para 
fraturar o crânio. Uma fratura linear da abóbada em pacientes 
conscientes aumenta a probabilidade de um hematoma intracraniano 
em aproximadamente 400 vezes.
As lesões cerebrais difusas variam de concussões leves, 
nas quais a TC da cabeça é normal, a hipóxia grave, isquêmica
*Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuação numérica será dada para essa região e ela será considerada “não testável”. Fonte: www.glasgowcomascale.org
Pontuação GCS = (E[4] + V[5] + M[6]) = Melhor pontuação possível 15; pior pontuação possível 3.
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B
EC
UM
hemorragia. D. Hemorragia intraparenquimatosa direita com desvio da linha 
média da direita para a esquerda e hemorragias biventriculares associadas.
n FIGURA 6-7 Tomografias computadorizadas de hematomas 
intracranianos. A. Hematoma epidural. B. Hematoma subdural. C. Contusões bilaterais com
Os hematomas subdurais são mais comuns do que os 
hematomas epidurais, ocorrendo em aproximadamente 30% 
dos pacientes com lesões cerebrais graves. Eles 
frequentemente se desenvolvem a partir do cisalhamento de 
pequenos vasos sanguíneos superficiais ou de ponte do córtex 
cerebral. Em contraste com a forma lenticular de um hematoma 
epidural em uma tomografia computadorizada, os hematomas 
subdurais frequentemente parecem se adaptar aos contornos 
do cérebro. O dano subjacente a um hematoma subdural agudo é tipicamente muito mais
Diretrizes baseadas em evidências estão disponíveis para o
Mesmo pacientes com TCE aparentemente devastador na 
apresentação podem obter recuperação neurológica 
significativa . Manejo vigoroso e melhora
Contusões cerebrais são bastante comuns; elas ocorrem em 
aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com lesões cerebrais 
graves. A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, 
embora possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. Em um 
período de horas ou dias, as contusões podem evoluir para formar 
um hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com 
efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. 
Essa condição ocorre em até 20% dos pacientes que apresentam 
contusões na tomografia computadorizada inicial da cabeça. Por 
esse motivo, os pacientes com contusões geralmente passam por 
uma tomografia computadorizada repetida para avaliar mudanças 
no padrão da lesão dentro de 24 horas da tomografia inicial.
Hematomas epidurais
tratamento de TBI. A 4ª edição das Diretrizes da Brain Trauma 
Foundation para o Gerenciamento de Lesão Cerebral Traumática 
Grave foi publicada eletronicamente em setembro de 2016, e a 
sinopse impressa foi publicada no Journal of Neurosurgery em 
janeiro de 2017. As novas diretrizes são diferentes em muitos 
aspectos das diretrizes antigas. Os novos níveis de evidência são 
rotulados da mais alta qualidade para a mais baixa: níveis I, IIA, IIB 
e III.
As primeiras diretrizes abordando TCE, Diretrizes para o 
Tratamento de Lesão Cerebral Traumática Grave, foram publicadas 
pela Brain Trauma Foundation em 1995, revisadas em 2000 e 
atualizadas mais recentemente em 2016.
mais grave do que aquele associado aos hematomas epidurais 
devido à presença de lesão parenquimatosa concomitante.
Contusões e Hematomas Intracerebrais
111DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Revisões adicionais baseadas em evidências foram publicadas 
desde então sobre o tratamento pré-hospitalar de TBI; TBI grave em 
bebês, crianças e adolescentes; indicadores prognósticos precoces 
em TBI grave; e traumatismo craniano relacionado a combate. As 
diretrizes de TBI da Brain Trauma Foundation, que são referenciadas 
neste capítulo, podem ser baixadas do site da fundação: http://www.
Hematomas epidurais são relativamente incomuns, ocorrendo em 
cerca de 0,5% dos pacientes com lesões cerebrais e 9% dos 
pacientes com TCE que estão em coma. Esses hematomas 
geralmente se tornam biconvexos ou lenticulares à medida que 
empurram a dura aderente para longe da tábua interna do crânio. 
Eles são mais frequentemente localizados nas regiões temporal ou 
temporoparietal e frequentemente resultam de uma ruptura da 
artéria meníngea média devido a fratura. Esses coágulos são 
classicamente de origem arterial; no entanto, eles também podem 
resultar da ruptura de um seio venoso importante ou sangramento 
de uma fratura do crânio.
A apresentação clássica de um hematoma epidural é com um 
intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração 
neurológica.
Hematomas subdurais
n VOLTAR AO ÍNDICE
Diretrizes de tratamento baseadas 
em evidências
braintrauma.org. Além disso, o Programa de Melhoria da 
Qualidade do Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões 
(TQIP) publicou uma diretriz para gerenciar TBI em 2015.
(Consulte Melhores práticas do ACS TQIP no tratamentode 
lesões cerebrais traumáticas.)
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Gestão de Lesão Cerebral Leve
(Pontuação GCS 13–15)
tabela 6-3 visão geral do gerenciamento de lesão cerebral traumática
uma perda transitória da função neurológica após um ferimento na 
cabeça. Um paciente com lesão cerebral leve que está consciente 
e falando pode relatar um histórico de desorientação, amnésia ou 
perda transitória da consciência. O histórico de uma breve perda 
de consciência pode ser difícil de confirmar, e o quadro clínico 
geralmente é confundido por álcool ou outros intoxicantes. Nunca 
atribua alterações no estado mental a fatores de confusão até que 
a lesão cerebral possa ser definitivamente excluída. O gerenciamento 
de pacientes com lesão cerebral leve é descrito em (n FIGURA 
6-8). (Veja também o algoritmo Gerenciamento de lesão cerebral 
leve no aplicativo móvel MyATLS.)
A compreensão da fisiopatologia do traumatismo craniano grave, 
especialmente o papel da hipotensão, hipóxia e perfusão cerebral, 
afetou significativamente os resultados dos pacientes. A TABELA 
6-3 é uma visão geral do tratamento do TCE.
Lesão cerebral traumática leve é definida por uma pontuação GCS 
pós-ressuscitação entre 13 e 15. Muitas vezes, esses pacientes 
sofreram uma concussão, que é
CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano112
n VOLTAR AO ÍNDICE
a Itens marcados com um asterisco (*) indicam ação necessária.
Todos os pacientes: Realizar ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.
3–8
FORTE
TRAUMÁTICO
LESÃO CEREBRAL
TRAUMÁTICO
LESÃO CEREBRAL
MODERADO
9–12
GCS
LESÃO CEREBRAL
TRAUMÁTICO LEVE
CLASSIFICAÇÃO
13–15
*Providenciar
avaliação ou transferência
determinado pela cabeça
retornar para 15 dentro
Intoxicação 
significativa (admitir ou 
observar)
indicações abaixo:
e história AMPLA
proteção
fratura
TC anormal, crânio
pergunte particularmente sobre o uso de anticoagulantes
exame
avaliação e
*Tratar hipotensão, hipo-
*Avalie cuidadosamente para
consulta ou
gravidade da dor de cabeça,
*Pesquisa primária e
*Digite e faça crossmatch,
História do AMPLE
*Digite e faça crossmatch,
*Pesquisa primária e
exame neurológico
lesão, GCS inicial, 
confusão, amnésico
*Tomografia computadorizada em todos os casos
Inicial
populaçãolemia e hipóxia
fratura, vazamento de LCR
outros ferimentos
*Pesquisa secundária 
incluindo foco
gerenciamento
transferência necessária
etc.
ressuscitação
*Tomografia computadorizada como
estudos de coagulação
ressuscitação
intervalo, convulsão,
estudos de coagulação
*Pesquisa secundária e
*Tomografia computadorizada em todos os casos
Gestãoa
*Neurológico focado
Determinar mecanicamente
*EtOH Sangue/Urina
exame
*Intubação e
Pode dispensar se for admitido
TC não disponível,
Neurológico focal
telas
critérios de seleção não atendidos
transferir para definitivo
obrigatório
2 horas
Regras de CT (Tabela 6-3)
Neurocirurgia
anismo, tempo de
Diagnóstico
GCS não
*Pesquisa secundária
e toxicologia
ventilação para vias aéreas
Admitir para
TC anormal, crânio
déficit
Nenhuma TC disponível,
História e exame neurológico AMPLO:
*Neurológico focado
neurocirúrgico
*Avalie cuidadosamente 
outras lesões
Neurocirurgia urgente
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Todos os pacientes: Realizar ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.
a Itens marcados com um asterisco (*) indicam ação necessária.
tabela 6-3 visão geral do tratamento de lesão cerebral traumática (continuação)
113DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
n VOLTAR AO ÍNDICE
(ou transferência) 
se o estado neurológico
*Exames seriais
*Arranjo
admissão
arranjado
Tomografia computadorizada se a primeira for
ferida
reduzido. Quando a hiperventilação
deteriora
*Descartar
perseveração ou
imediatamente para
deteriora
Disposição
neuropsicológico
*Considerar
recomendado monitorar
*PaCO2 35-40 mm Hg
avaliação cirúrgica se
obrigatório (pode ser 
feito em regime ambulatorial)
anormal ou GCS
Secundário
*Transfira o mais rápido possível
é usado SjO2 (saturações de 
oxigênio venoso jugular) ou
*Descarga com
déficit de memória
*Casa se paciente
indicação para TC
avaliação como
deterioração
TC de acompanhamento em
herniação cerebral. Evite
fornecimento de oxigênio.
*Manitol, hiperventilação breve-
TC ou neurológico
inações até
permanece menos de 15
Gerenciamento
As medições de PbTO2 ( pressão 
parcial de O2 no tecido cerebral ) são
para cuidados neurocirúrgicos definitivos
Ferimento na cabeça
*Executar série
não atende
(Tabela 6-4)
*Transferir para
e gerenciar como
hiperventilação nas primeiras 24
12–18 horas
exame é anormal
*Abordar lesões intracranianas
GCS é 15 e
pressão, não inferior a 25 mm Hg
*PaCO2 não inferior a 25 mm
*Efeitos neurológicos seriais frequentes
Obter neuro-
para médico
*Exame serial-
*Repetir TC
exames
Folha de advertência 
e acompanhamento
critérios para
em cérebro grave
centro de trauma
horas após a lesão, quando o fluxo 
sanguíneo cerebral pode ser crítico
*Realizar acompanhamento
ou estado do paciente
apropriadamente
para deterioração
paciente não tem
*Repetir TC
Hg, exceto com sinais de
acompanhamento e
exames com GCS
MODERADO
TRAUMÁTICO LEVE TRAUMÁTICO
LESÃO CEREBRAL
13–15
LESÃO CEREBRAL
3–89–12
FORTE
GCS
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CEREBRAL
TRAUMÁTICO
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n FIGURA 6-8 Algoritmo para tratamento de lesão cerebral leve. (Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK, Emergency 
room management of the head-injured patient. Em: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
n VOLTAR AO ÍNDICE
114 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
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varredura em pacientes com TCE leve
tabela 6-4 indicações para TC
lesão na TC:
segundo TCE logo depois
fratura
Paciente sofre
Risco moderado para o cérebro
• Mesmo quando um paciente parece 
neurologicamente normal, 
alerte-o para evitar
2 horas após a lesão
ou crânio deprimido
• Pontuação GCS menor que 15
lesão cerebral leve.
• Qualquer sinal de fratura 
da base do crânio (por 
exemplo, hemotímpano, 
olhos de guaxinim, LCR
para serviços de reabilitação/cognitivos.
tratamento para inicial
• Perda de consciência
atividades que podem potencialmente 
levar a uma lesão cerebral 
secundária (por exemplo, exercícios 
vigorosos, esportes de contato e 
outras atividades que reproduzem 
ou causam sintomas).
(mais de 5 minutos)
otorreia ou rinorreia,
A TC de crânio é necessária para pacientes com suspeita de traumatismo 
cranioencefálico leve (ou seja, perda de consciência testemunhada, amnésia 
definitiva ou desorientação testemunhada em um paciente com pontuação 
GCS de 13–15) e qualquer um dos seguintes fatores:
• Suspeita de abertura
altura superior a 3 pés ou cinco 
degraus)Sinal de batalha)
• Vômitos (mais de dois 
episódios)
• Mecanismo perigoso (por 
exemplo, pedestre atingido por 
veículo motorizado, 
ocupante ejetado do veículo 
motorizado, queda de
Alto risco para intervenção neurocirúrgica:
• Idade superior a 65 anos
• Uso de anticoagulantes*
• A reavaliação no acompanhamento 
ambulatorial determinará o 
momento do retorno à atividadeplena 
ou a necessidade de encaminhamento
• Amnésia antes do impacto (mais 
de 30 minutos)
PrevençãoArmadilha
A TC também deve ser considerada se o paciente tiver perda de 
consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 
minutos, um mecanismo perigoso de lesão, fortes dores de cabeça, 
convulsões, déficit de memória de curto prazo, intoxicação por álcool 
ou drogas, coagulopatia ou um déficit neurológico focal atribuível ao 
cérebro.
Se forem observadas anormalidades na tomografia computadorizada, 
ou se o paciente permanecer sintomático ou continuar a apresentar 
anormalidades neurológicas, interne-o no hospital e consulte um 
neurocirurgião (ou transfira-o para um centro de trauma).
indicativo de trauma e 0,5% necessitarão de intervenção neurocirúrgica.
Exame serial e documentação da pontuação GCS são importantes em 
todos os pacientes. A tomografia computadorizada é o método de 
imagem preferido, embora a obtenção de tomografias computadorizadas 
não deva atrasar a transferência do paciente que a requer.
Obtenha uma tomografia computadorizada em todos os pacientes 
com suspeita de lesão cerebral que tenham suspeita clínica de fratura 
exposta do crânio, qualquer sinal de fratura basilar do crânio e mais de 
dois episódios de vômito. Obtenha também uma tomografia 
computadorizada em pacientes com mais de 65 anos (n TABELA 6-4).
115DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
n VOLTAR AO ÍNDICE
*Pacientes em anticoagulação foram excluídos do uso da Regra Canadense de TC da Cabeça.
Fonte: Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule 
para pacientes com traumatismo craniano leve. Lancet 2001; 357:1294.
O exame secundário é particularmente importante na avaliação 
de pacientes com TCE leve. Observe o mecanismo da lesão e dê 
atenção especial a qualquer perda de consciência, incluindo o 
tempo em que o paciente ficou sem resposta, qualquer atividade 
convulsiva e o nível subsequente de alerta. Determine a duração 
da amnésia para eventos antes (retrógrado ) e depois (anterógrado) 
do incidente traumático.
Quando esses parâmetros são aplicados a pacientes com uma 
pontuação GCS de 13, aproximadamente 25% terão um achado de 
TC indicativo de trauma, e 1,3% necessitarão de intervenção 
neurocirúrgica. Para pacientes com uma pontuação GCS de 15, 
10% terão achados de TC
Se os pacientes estiverem assintomáticos, totalmente acordados 
e alertas, e não tiverem anormalidades neurológicas, eles podem 
ser observados por várias horas, reexaminados e, se ainda normais, 
receber alta com segurança. Idealmente, o paciente recebe alta 
aos cuidados de um acompanhante que pode observá-lo 
continuamente nas 24 horas subsequentes. Forneça uma folha de 
instruções que oriente tanto o paciente quanto o acompanhante a 
continuar a observação rigorosa e retornar ao DE se o paciente 
desenvolver dores de cabeça ou apresentar declínio no estado 
mental ou déficits neurológicos focais. Em todos os casos, forneça 
instruções de alta por escrito e revise-as cuidadosamente com o 
paciente e/ou acompanhante (n FIGURA 6-9). Se o paciente não 
estiver alerta ou orientado o suficiente para entender claramente as 
instruções escritas e verbais, reconsidere dar alta a ele ou ela.
A maioria dos pacientes com lesão cerebral leve recupera-se 
sem intercorrências. Aproximadamente 3% se deterioram 
inesperadamente, resultando potencialmente em disfunção 
neurológica grave, a menos que o declínio do estado mental seja 
detectado precocemente.
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n FIGURA 6-9 Exemplo de instruções 
de alta de advertência de TCE leve.
Aproximadamente 15% dos pacientes com lesão cerebral 
atendidos no pronto-socorro apresentam lesão moderada.
têm déficits neurológicos focais, como hemiparesia . 
Aproximadamente 10% a 20% desses pacientes pioram e 
entram em coma. Por esse motivo, exames neurológicos 
seriados são essenciais no tratamento desses pacientes.
Esses pacientes ainda conseguem seguir comandos 
simples, mas geralmente ficam confusos ou sonolentos e podem
Lesão (Pontuação GCS 9–12)
Gestão do Cérebro Moderado
CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano116
n VOLTAR AO ÍNDICE
O tratamento de pacientes com lesão cerebral moderada 
é descrito na ( FIGURA 6-10). (Veja também Tratamento
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Ressuscitação
Pesquisa primária e
Na admissão ao ED, obtenha um breve histórico e garanta a 
estabilidade cardiopulmonar antes da avaliação neurológica. Obtenha 
uma tomografia computadorizada da cabeça e entre em contato com 
um neurocirurgião ou um centro de trauma se a transferência for necessária.
Armadilha PREVENÇÃO
• Reavaliar o paciente
• Usar narcóticos e sedativosPontuação GCS de 9.
com cautela. • 
Quando necessário, use
deteriora-se para um
frequentemente para detectar 
qualquer declínio no estado mental.
Pontuação GCS de 12
Um paciente com um
monitoramento de gases sanguíneos 
ou capnografia para garantir 
ventilação adequada. • Intubar 
o paciente quando a ventilação for 
inadequada.
O gerenciamento inicial de lesão cerebral grave é descrito 
na (n FIGURA 6-11). (Consulte também o algoritmo 
Gerenciamento Inicial de Lesão Cerebral Grave no aplicativo 
móvel MyATLS.
n FIGURA 6-10 Algoritmo para tratamento de lesão cerebral 
moderada. (Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan 
RK, Emergency room management of the head-injured patient. 
Em: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. 
Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
(Pontuação GCS 3–8)
Gestão de Lesão Cerebral Grave
Vias aéreas e respiração
Aproximadamente 10% dos pacientes com lesão cerebral que são 
tratados no ED têm uma lesão grave. Esses pacientes são incapazes de 
seguir comandos simples, mesmo após a estabilização cardiopulmonar. 
Embora o TCE grave inclua um amplo espectro de lesão cerebral, ele 
identifica os pacientes que correm maior risco de sofrer morbidade e 
mortalidade significativas. Uma abordagem de “esperar para ver” em tais 
pacientes pode ser desastrosa, e o diagnóstico e o tratamento rápidos 
são extremamente importantes.
Lesões cerebrais frequentemente são afetadas adversamente por 
insultos secundários. A taxa de mortalidade para pacientes com lesões 
cerebrais graves que têm hipotensão na admissão é mais que o dobro 
daquela de pacientes que não têm hipotensão.
A presença de hipóxia além de hipotensão está associada a um aumento no 
risco relativo de mortalidade de 75%. É imperativo atingir rapidamente a 
estabilização cardiopulmonar em pacientes com lesão cerebral grave. n O BOX 
6-2 descreve as prioridades da avaliação inicial e triagem de pacientes com 
lesões cerebrais graves . (Veja também o Apêndice G: Habilidades de deficiência.)
n VOLTAR AO ÍNDICE
observação em unidade capaz de observação de enfermagem próxima 
e reavaliação neurológica frequente por pelo menos as primeiras 12 a 
24 horas. Uma tomografia computadorizada de acompanhamento dentro 
de 24 horas é recomendada se a tomografia computadorizadainicial for 
anormal ou se o estado neurológico do paciente se deteriorar.
Não atrase a transferência do paciente para obter uma tomografia 
computadorizada.
117EXAME PRIMÁRIO E RESSUSCITAÇÃO
Todos os pacientes com TCE moderado necessitam de internação para
do algoritmo de Lesão Cerebral Moderada no aplicativo móvel MyATLS.)
Ventile o paciente com 100% de oxigênio até que as 
medições de gases sanguíneos sejam obtidas e, em 
seguida, faça os ajustes apropriados na fração de oxigênio 
inspirado (FIO2). A oximetria de pulso é um complemento 
útil, e saturações de oxigênio de > 98% são desejáveis. Defina
Parada respiratória transitória e hipóxia são comuns com 
lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral 
secundária . Realize intubação endotraqueal precoce em 
pacientes comatosos.
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lesões cerebrais graves
caixa 6-2 prioridades para a avaliação inicial e triagem de pacientes com se-
5. Em casos limítrofes — como quando a PA sistólica pode ser 
temporariamente corrigida, mas tende a diminuir lentamente —
2. Assim que a pressão arterial (PA) do paciente for
ressuscitação e há evidência clínica de uma possível massa intracraniana 
(por exemplo, pupilas desiguais ou resultados assimétricos no 
exame motor), a maior prioridade é obter uma tomografia 
computadorizada da cabeça. Um exame DPL ou FAST pode ser 
realizado no departamento de emergência, área de TC ou centro 
cirúrgico, mas não atrase a avaliação neurológica ou o tratamento do paciente.
4. Se a PA sistólica do paciente for > 100 mm Hg após
faça todo o esforço para obter uma TC da cabeça antes de levar o 
paciente ao centro cirúrgico para uma laparotomia ou toracotomia. Tais 
casos exigem julgamento clínico sólido e cooperação entre o cirurgião 
de trauma e o neurocirurgião.
Tomografias computadorizadas da cabeça após a laparotomia. Se 
houver evidência clínica de uma massa intracraniana, orifícios de 
trepanação diagnóstica ou craniotomia podem ser realizados na sala de 
cirurgia enquanto a celiotomia está sendo realizada.
1. Todos os pacientes devem passar por uma avaliação primária, aderindo 
às prioridades ABCDE. Primeiro, avalie as vias aéreas. Se o paciente 
precisar de controle das vias aéreas, realize e documente um breve 
exame neurológico antes de administrar medicamentos para intubação. 
Avalie a adequação da respiração em seguida e monitore a saturação 
de oxigênio.
3. Se a PA sistólica do paciente não puder ser elevada para > 100 mm Hg, 
a primeira prioridade do médico é estabelecer a causa da hipotensão; 
a avaliação neurocirúrgica fica em segundo lugar. Nesses casos, o 
paciente deve passar por uma avaliação focada com ultrassonografia para 
trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) no DE e pode 
precisar ir diretamente para o centro cirúrgico para uma laparotomia. 
Obtenha
normalizada, realize um exame neurológico, incluindo pontuação GCS e 
reação pupilar. Se a PA não puder ser normalizada, continue realizando 
o exame neurológico e registre a hipotensão.
Em: Narayan RK, Wilberger 
JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma.
n FIGURA 6-11 Algoritmo para 
tratamento inicial de lesão cerebral 
grave. (Adaptado com permissão 
de Valadka AB, Narayan RK, 
Tratamento de emergência de 
paciente com lesão na cabeça.
Nova Iorque, NY: McGraw-Hill, 1996.)
parâmetros de ventilação para manter uma PCO2 de 
aproximadamente 35 mm Hg. Reserve a hiperventilação agudamente 
em pacientes com lesão cerebral grave para aqueles com 
deterioração neurológica aguda ou sinais de herniação.
A hiperventilação prolongada com PCO2forma de estimulação podem se recuperar e melhorar 
substancialmente logo após a pressão arterial normal ser restaurada. 
É crucial procurar e tratar imediatamente a fonte primária da 
hipotensão.
119EXAME PRIMÁRIO E RESSUSCITAÇÃO
Quando um paciente demonstra respostas variáveis à estimulação, 
a melhor resposta motora obtida é um indicador prognóstico mais 
preciso do que a pior resposta.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Nunca tente fazer o teste do olho de boneca até que uma lesão na 
coluna cervical tenha sido descartada.
Os testes de movimentos dos olhos de boneca (oculocefálico), o 
teste calórico com água gelada (oculovestibular) e os testes de 
respostas da córnea são adiados para um neurocirurgião.
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Os achados significativos da TC incluem inchaço do 
couro cabeludo e hematomas subgaleais na região do impacto.
A hipovolemia em pacientes com TCE é prejudicial.
Solução de lactato de Ringer ou soro fisiológico normal são, 
portanto, recomendadas para ressuscitação. Monitore 
cuidadosamente os níveis séricos de sódio em pacientes com ferimentos na cabeça.
Um exame neurológico completo é realizado durante a pesquisa 
secundária. Veja Apêndice G: Habilidades de deficiência.
O objetivo principal dos protocolos de tratamento intensivo é 
prevenir danos secundários a um cérebro já lesionado. O princípio 
básico do tratamento de TBI é que, se o tecido neural lesionado 
receber condições ótimas para se recuperar, ele pode recuperar a 
função normal. As terapias médicas para lesão cerebral incluem 
fluidos intravenosos, correção da anticoagulação, hiperventilação 
temporária, manitol (Osmitrol), solução salina hipertônica, barbitúricos 
e anticonvulsivantes.
Tenha cuidado ao avaliar e tratar pacientes com TCE que estejam 
recebendo anticoagulação ou
dentro de 24 horas após a lesão para pacientes com lesão subfrontal/
Embora diprovan (Propofol) seja recomendado para o controle 
de ICP, ele não é recomendado para melhora na mortalidade ou 
nos resultados de 6 meses. Diprovan pode produzir 
morbidade significativa quando usado em alta dose (IIB).
Além disso, o uso de líquidos que contenham glicose pode causar 
hiperglicemia, o que pode prejudicar o cérebro lesionado.
Um deslocamento de 5 mm ou mais geralmente indica a necessidade 
de cirurgia para evacuar o coágulo sanguíneo ou a contusão que está 
causando o deslocamento.
Fraturas cranianas podem ser vistas melhor com janelas ósseas , mas 
são frequentemente aparentes até mesmo nas janelas de tecido mole. 
Achados cruciais de TC são sangue intracraniano, contusões, 
deslocamento de estruturas da linha média (efeito de massa) e 
obliteração das cisternas basais (ver FIGURA 6-7).
Os médicos também devem tomar cuidado para não sobrecarregar o 
paciente com fluidos e evitar o uso de fluidos hipotônicos.
necessário para intubação endotraqueal segura ou obtenção de estudos 
diagnósticos confiáveis.
A hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida.
Em vez disso, use agentes de curta ação, facilmente reversíveis, na 
menor dose necessária para efetuar alívio da dor e sedação leve. 
Baixas doses de narcóticos IV podem ser administradas para analgesia 
e revertidas com naloxona, se necessário. Benzodiazepínicos IV de 
curta ação, como midazolam (Versed), podem ser usados para sedação 
e revertidos com flumazenil.
120 CAPÍTULO 6 n Traumatismo Craniano
Para pacientes com lesão cerebral traumática moderada ou grave, os 
médicos devem obter uma tomografia computadorizada da cabeça o 
mais rápido possível após a normalização hemodinâmica. A tomografia 
computadorizada também deve ser repetida sempre que houver uma 
mudança no estado clínico do paciente e rotineiramente
Anestésicos, sedativos e agentes analgésicos devem ser usados com 
cautela em pacientes com suspeita ou confirmação de lesão cerebral. 
O uso excessivo desses agentes pode causar atraso no reconhecimento 
da progressão de uma lesão cerebral grave, prejudicar a respiração ou 
resultar em tratamento desnecessário (por exemplo, intubação 
endotraqueal).
Realize exames seriados (observe a pontuação GCS, sinais de 
lateralização e reação pupilar) para detectar deterioração neurológica 
o mais cedo possível. Um sinal precoce bem conhecido de hérnia do 
lobo temporal (uncal) é a dilatação da pupila e a perda da resposta 
pupilar à luz. Trauma direto no olho também pode causar resposta 
pupilar anormal e pode dificultar a avaliação da pupila. No entanto, no 
contexto de trauma cerebral, a lesão cerebral deve ser considerada 
primeiro.
Quando um paciente precisar de intubação devido ao comprometimento 
das vias aéreas, realize e documente um breve exame neurológico 
antes de administrar quaisquer sedativos ou paralisantes.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Para ressuscitar o paciente e manter a normovolemia, os membros da 
equipe de trauma administram fluidos intravenosos, sangue e 
hemoderivados, conforme necessário.
contusões intraparenquimatosas temporais, pacientes recebendo 
terapia anticoagulante, pacientes com mais de 65 anos e pacientes que 
têm hemorragia intracraniana com volume >10 mL. Veja Apêndice G: 
Habilidades — Adjuntos.
Fluidos intravenosos
Anestésicos, Analgésicos e Sedativos
Correção da Anticoagulação
Lesão cerebral
Terapias médicas para
Procedimentos de diagnóstico
Pesquisa Secundária
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Manitol
Hiperventilação
TRATAMENTOANTICOAGULANTE COMENTÁRIOS
tabela 6-6 reversão da anticoagulação
terapia antiplaquetária. Após obter a razão normalizada 
internacional (INR), os clínicos devem obter prontamente 
uma TC desses pacientes quando indicado. A rápida 
normalização da anticoagulação é geralmente necessária 
(n TABELA 6-6).
Este efeito pode agravar ainda mais a hipotensão e a 
isquemia cerebral. Deterioração neurológica aguda—
Manitol (Osmitrol) é usado para reduzir ICP elevado. A preparação 
mais comum é uma solução de 20% (20 g de manitol por 100 ml de 
solução).
Não dê manitol a pacientes com hipotensão, porque o manitol não 
diminui a PIC em pacientes com hipovolemia e é um diurético 
osmótico potente.
Na maioria dos pacientes, normocarbia é preferível. A 
hiperventilação atua reduzindo a PaCO2 e causando vasoconstrição 
cerebral. A hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar 
em isquemia cerebral no cérebro já lesionado, causando 
vasoconstrição cerebral grave e, portanto, perfusão cerebral 
prejudicada . Esse risco é particularmente alto se a PaCO2 cair 
abaixo de 30 mm Hg (4,0 kPa). A hipercarbia (PCO2 > 45 mm Hg) 
promoverá vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana e, 
portanto, deve ser evitada.
de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4,7 kPa]) pode 
ser necessária para controlar a deterioração neurológica aguda 
enquanto outros tratamentos são iniciados. A hiperventilação 
diminuirá a PIC em um paciente em deterioração com hematoma 
intracraniano em expansão até que os médicos possam realizar 
uma craniotomia de emergência.
Use hiperventilação apenas com moderaçãoe pelo período mais 
limitado possível. Em geral, é preferível manter o PaCO2 em 
aproximadamente 35 mm Hg (4,7 kPa), o limite inferior da faixa 
normal (35 mm Hg a 45 mm Hg). Períodos breves
como quando um paciente sob observação desenvolve uma pupila 
dilatada, tem hemiparesia ou perde a consciência — é uma forte 
indicação para administrar manitol em um paciente euvolêmico. 
Neste caso, dê ao paciente um bolus de manitol (1 g/dia).
121
A hiperventilação profilática (pCO2