ATLS TCE - Cap 6

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6 TRAUMA NA CABEÇA
O objetivo principal do tratamento de pacientes com suspeita de lesão cerebral traumática é prevenir 
lesões cerebrais secundárias.
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4. Explique o papel da reanimação adequada na limitação da lesão 
cerebral secundária.
admissão, consulta e alta de pacientes com traumatismo 
cranioencefálico.
1. Descrever a anatomia intracraniana básica e o
5. Identifique as considerações para transferência de pacientes,
exame.
2. Descrever o exame primário e a reanimação de pacientes com 
lesões na cabeça e no cérebro.
princípios fisiológicos da pressão intracraniana, a Doutrina 
Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
3. Descreva os componentes de uma abordagem neurológica focada
CAPÍTULO 6 Esboço
Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
OBJETIVOS
103
• Hiperventilação • 
Manitol
• Fluxo Sanguíneo Cerebral
• Compartimentos intracranianos
• Tratamento de lesão cerebral leve (pontuação GCS 13–15) • 
Tratamento de lesão cerebral moderada (pontuação GCS 9–12) • 
Tratamento de lesão cerebral grave (pontuação GCS 3–8)
• Fluidos intravenosos
• Crânio
• Pressão intracraniana
• Meninges • 
Cérebro 
• Sistema Ventricular
• Doutrina Monro-Kellie
• Gravidade da Lesão
• Solução salina hipertônica
• Couro cabeludo
• Barbitúricos • 
Anticonvulsivantes
• Morfologia
• Feridas no couro 
cabeludo • Fraturas de crânio 
deprimidas • Lesões de massa 
intracraniana • Lesões cerebrais penetrantes
• Vias Aéreas e Respiração • 
Circulação
• Exame Neurológico • Anestésicos, 
Analgésicos e Sedativos
• Correção de Anticoagulação
n VOLTAR AO ÍNDICEn VOLTAR AO ÍNDICE
Procedimentos de diagnóstico
Classificações de lesões na cabeça
Objetivos
Manejo Cirúrgico
Trabalho em equipe
Pesquisa Secundária
Revisão de Fisiologia
Prognóstico
Bibliografia
Morte cerebralDiretrizes de tratamento baseadas em evidências
Revisão de anatomia Terapias médicas para lesões cerebrais
Resumo do capítulo
Introdução
Pesquisa Primária e Reanimação
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Crânio
Couro cabeludo
Meninges
quadro 6-1 consulta neurocirúrgica para pacientes com TCE
• Idade do 
paciente • Mecanismo e tempo da lesão
Pontuação GCS (particularmente a resposta motora), tamanho da pupila,
• Resultados de estudos de diagnóstico, especialmente tomografia computadorizada
(se disponível)
Ao consultar um neurocirurgião sobre um paciente com TCE, comunique as seguintes informações:
• Presença e tipo de lesões associadas
• Uso de anticoagulantes
• Resultados do exame neurológico, incluindo o
• Tratamento de hipotensão ou hipóxia
• Presença de suspeita de estado neuromuscular anormal
(particularmente pressão arterial e saturação de oxigênio)
• Presença de quaisquer déficits neurológicos focais
e reação à luz
• Estado respiratório e cardiovascular do paciente
Lesões na cabeça estão entre as mais comuns
As meninges cobrem o cérebro e consistem em 
três camadas: a dura-máter, a aracnóide e a pia-
máter ( Figura 6-2). A dura-máter é resistente,
104 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
n VOLTAR AO ÍNDICE
departamentos (ED). Muitos pacientes com lesões 
cerebrais graves morrem antes de chegar ao hospital; na 
verdade, quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas 
a traumas envolvem lesões cerebrais. Aproximadamente 75% 
dos pacientes com lesões cerebrais que recebem atendimento 
médico podem ser categorizados como portadores de lesões 
leves, 15% como moderadas e 10% como graves. Os dados 
mais recentes dos Estados Unidos estimam que 1.700.000 
lesões cerebrais traumáticas (TCEs) ocorrem anualmente, 
incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes.
Uma revisão da anatomia craniana inclui couro cabeludo, crânio, 
meninges, cérebro, sistema ventricular e compartimentos 
intracranianos ( Figura 6-1).
A base do crânio é irregular e sua superfície pode contribuir 
para lesões à medida que o cérebro se move dentro do crânio 
durante a aceleração e desaceleração que ocorre durante o 
evento traumático. A fossa anterior abriga os lobos frontais, a 
fossa média abriga os lobos temporais e a fossa posterior 
contém a parte inferior do tronco cerebral e o cerebelo.
O principal objetivo do tratamento de pacientes com suspeita 
de TCE é prevenir lesões cerebrais secundárias. As formas 
mais importantes de limitar o dano cerebral secundário e, assim, 
melhorar o resultado do paciente são garantir a oxigenação 
adequada e manter a pressão arterial em um nível que seja 
suficiente para perfundir o cérebro. Após o manejo dos ABCDEs, 
os pacientes que, pelo exame clínico, forem determinados como 
portadores de traumatismo cranioencefálico e necessitarem de 
cuidados em um centro de trauma devem ser transferidos sem 
demora. Se existirem capacidades neurocirúrgicas, é fundamental 
identificar qualquer lesão de massa que exija evacuação 
cirúrgica, e este objetivo é melhor alcançado através da 
obtenção rápida de uma tomografia computadorizada (TC) da 
cabeça. A tomografia computadorizada não deve atrasar a 
transferência do paciente para um centro de trauma que seja 
capaz de intervenção neurocirúrgica imediata e definitiva.
dentro de uma determinada comunidade. Para instalações sem 
cobertura neurocirúrgica, garantir que existam acordos de 
transferência pré-estabelecidos com instalações de cuidados de 
nível superior . Consulte um neurocirurgião no início do 
tratamento. n O QUADRO 6-1 lista informações importantes a 
serem comunicadas ao consultar um neurocirurgião sobre um 
paciente com TCE.
Devido ao generoso suprimento sanguíneo do couro cabeludo, 
as lacerações do couro cabeludo podem resultar em grande 
perda de sangue, choque hemorrágico e até morte. Os pacientes 
sujeitos a longos tempos de transporte correm um risco particular 
destas complicações.
A triagem para um paciente com lesão cerebral depende da 
gravidade da lesão e de quais instalações estão disponíveis
Os sobreviventes de TCE muitas vezes ficam com deficiências 
neuropsicológicas que resultam em incapacidades que afetam 
o trabalho e a atividade social. Todos os anos, cerca de 80.000 
a 90.000 pessoas nos Estados Unidos sofrem incapacidade de 
longo prazo devido a lesões cerebrais. Num país europeu médio 
(Dinamarca), aproximadamente 300 indivíduos por milhão de 
habitantes sofrem anualmente ferimentos moderados a graves 
na cabeça, e mais de um terço destes indivíduos necessitam de 
reabilitação de lesões cerebrais. Tendo em conta estas 
estatísticas, é claro que mesmo uma pequena redução na 
mortalidade e morbilidade resultante de lesões cerebrais pode 
ter um impacto importante na saúde pública.
tipos de trauma encontrados em emergência
Revisão de anatomia
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Plexo 
coróide
Subaracnóide
Subaracnóide
Quarto ventrículo
espaço
espaço
Cerebelo
Medula espinhal
Mesencéfalo
Seio 
sagital superior
Canal central da 
medula
Seio reto
Vilo aracnóide
Plexo coróide
Terceiro ventrículo
Aqueduto 
cerebral
Manual do curso de suporte avançadode 
vida em trauma para 
médicos, 9e American College 
of Surgeons 
Figura # 06.01 Dragonfly 
Media Group 23/11/2011
n FIGURA 6-1 Visão geral da anatomia craniana. As setas representam a produção, circulação e reabsorção do líquido cefalorraquidiano.
n FIGURA 6-2 As três camadas das meninges são a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter.
REVISÃO DE ANATOMIA 105
n VOLTAR AO ÍNDICE
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Cérebro
Sistema Ventricular
Compartimentos Intracranianos
Fraturas cranianas sobrejacentes podem lacerar essas 
artérias e causar hematoma epidural. O vaso meníngeo 
mais comumente lesado é a artéria meníngea média, 
localizada sobre a fossa temporal. Um hematoma em 
expansão devido a lesão arterial neste local pode levar 
à rápida deterioração e morte.
membrana fibrosa que adere firmemente à superfície 
interna do crânio. Em locais específicos, a dura-máter 
se divide em duas “folhas” que envolvem os grandes 
seios venosos, que fornecem a principal drenagem 
venosa do cérebro. O seio sagital superior da linha 
média drena para os seios transverso bilateral e 
sigmóide, que geralmente são maiores no lado direito.
O tronco cerebral é composto pelo mesencéfalo, 
ponte e medula. O mesencéfalo e a ponte superior 
contêm o sistema de ativação reticular, responsável 
pelo estado de alerta. Os centros cardiorrespiratórios 
vitais residem na medula, que se estende para baixo 
para se conectar com a medula espinhal. Mesmo 
pequenas lesões no tronco cerebral podem estar 
associadas a déficits neurológicos graves.
As artérias meníngeas ficam entre a dura-máter e a 
superfície interna do crânio no espaço epidural.
Partições meníngeas resistentes separam o cérebro 
em regiões. O tentório do cerebelo divide a cavidade 
intracraniana nos compartimentos supratentorial e 
infratentorial. O mesencéfalo passa por uma abertura 
chamada hiato ou entalhe tentorial. O nervo oculomotor 
(nervo craniano III) corre ao longo da borda do tentório 
e pode ser comprimido contra ele durante a hérnia do 
lobo temporal. As fibras parassimpáticas que contraem 
as pupilas ficam na superfície do terceiro nervo 
craniano; a compressão dessas fibras superficiais 
durante a hérnia causa dilatação pupilar devido à 
atividade simpática sem oposição, muitas vezes 
chamada de pupila “estufada” ( Figura 6-3).
A terceira camada, a pia-máter, está firmemente 
fixada à superfície do cérebro. O líquido cefalorraquidiano 
(LCR) preenche o espaço entre a aracnóide estanque 
e a pia-máter (espaço subaracnóideo), amortecendo o 
cérebro e a medula espinhal. A hemorragia neste 
espaço cheio de líquido (hemorragia subaracnóidea) 
frequentemente acompanha contusão cerebral e lesões 
nos principais vasos sanguíneos na base do cérebro.
Abaixo da dura-máter há uma segunda camada 
meníngea: a fina e transparente matéria aracnóide. 
Como a dura-máter não está ligada à membrana 
aracnóide subjacente, existe um espaço potencial 
entre essas camadas (o espaço subdural), no qual 
pode ocorrer hemorragia. Na lesão cerebral, as veias 
em ponte que viajam da superfície do cérebro para os 
seios venosos dentro da dura-máter podem romper, 
levando à formação de um hematoma subdural.
e orientação espacial, o lobo temporal regula certas funções 
da memória e o lobo occipital é responsável pela visão.
A laceração desses seios venosos pode resultar em hemorragia 
maciça.
A parte do cérebro que geralmente hernia através da incisura 
tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como 
uncus ( Figura 6-4). A hérnia uncal também causa compressão 
do trato corticoespinhal (piramidal) no mesencéfalo. O trato 
motor cruza para o lado oposto no forame magno, de modo 
que a compressão no nível do mesencéfalo resulta em 
fraqueza do lado oposto do corpo ( hemiparesia contralateral). 
Dilatação pupilar ipsilateral
O cérebro consiste no cérebro, tronco cerebral e cerebelo. O 
cérebro é composto pelos hemisférios direito e esquerdo, que 
são separados pela foice do cérebro. O hemisfério esquerdo 
contém os centros de linguagem em praticamente todas as 
pessoas destras e em mais de 85% das pessoas canhotas. O 
lobo frontal controla a função executiva, as emoções, a função 
motora e, no lado dominante, a expressão da fala ( áreas 
motoras da fala). O lobo parietal dirige a função sensorial
Os hematomas epidurais também podem resultar de lesões 
nos seios durais e de fraturas do crânio, que tendem a se 
expandir lentamente e a exercer menos pressão sobre o 
cérebro subjacente. Contudo, a maioria dos hematomas 
epidurais constituem emergências potencialmente fatais que 
devem ser avaliadas por um neurocirurgião o mais rápido 
possível.
O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e 
equilíbrio, projeta-se posteriormente na fossa posterior e se 
conecta à medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios 
cerebrais.
106 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
n VOLTAR AO ÍNDICE
Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos cheios 
de LCR dentro do cérebro. O LCR é constantemente produzido 
nos ventrículos e absorvido pela superfície do cérebro. A 
presença de sangue no LCR pode prejudicar sua reabsorção, 
resultando em aumento da pressão intracraniana. Edema e 
lesões de massa (p. ex., hematomas) podem causar 
apagamento ou deslocamento dos ventrículos normalmente 
simétricos, que podem ser facilmente identificados em 
tomografias computadorizadas (TC) do cérebro.
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Fluxo Sanguíneo Cerebral
Doutrina Monro-Kellie
Pressão intracraniana
A elevação da pressão intracraniana (PIC) pode 
reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar 
a isquemia. A PIC normal para pacientes em 
repouso é de aproximadamente 10 mm Hg. 
Pressões superiores a 22 mm Hg, especialmente 
se mantidas e refratárias ao tratamento, estão 
associadas a resultados desfavoráveis.
Colégio Americano de Cirurgiões
12/02/2011
Grupo de mídia Dragonfly
Revisão de Fisiologia
O íon associado à hemiparesia contralateral é o sinal clássico de 
hérnia uncal. Raramente, a lesão em massa empurra o lado 
oposto do mesencéfalo contra a borda tentorial, resultando em 
hemiparesia e dilatação da pupila no mesmo lado do hematoma.
n VOLTAR AO ÍNDICE
A Doutrina Monro-Kellie é um conceito simples, mas vital, que 
explica a dinâmica do ICP. A doutrina afirma que o volume total do 
conteúdo intracraniano deve permanecer constante, pois o crânio 
é um recipiente rígido incapaz de se expandir. Quando o volume 
intracraniano normal é excedido, a PIC aumenta. O sangue venoso 
e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente, 
proporcionando um certo grau de amortecimento da pressão (N 
FIGURA 6-5
O TCE grave o suficiente para causar coma pode reduzir 
significativamente o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante as 
primeiras horas após a lesão. O FSC geralmente aumenta nos 
próximos 2 a 3 dias, mas para pacientes que permanecem em coma,
REVISÃO DE FISIOLOGIA 107
Os conceitos fisiológicos relacionados ao traumatismo craniano 
incluem pressão intracraniana,a Doutrina Monro-Kellie e fluxo 
sanguíneo cerebral.
e n FIGURA 6-6). Assim, logo após a lesão, uma massa como um 
coágulo sanguíneo pode aumentar enquanto a PIC permanece 
normal. No entanto, uma vez atingido o limite de deslocamento do 
LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente.
o nervo oculomotor (alterações pupilares) e o nervo corticoespinhal Figura# 
06.04
tronco cerebral superior, envolvendo o sistema reticular (diminuição da GCS), Manual do Curso do Aluno, 9e
n FIGURA 6-5 Curva Volume-Pressão. O conteúdo intracraniano inicialmente 
pode compensar uma nova massa intracraniana, como um hematoma 
subdural ou epidural. Uma vez que o volume desta massa atinge um limiar 
crítico, ocorre frequentemente um rápido aumento da PIC, o que pode levar 
à redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral.
n FIGURA 6-3 Alunos desiguais: a esquerda é maior que a direita.
trato no mesencéfalo (hemiparesia contralateral).
n FIGURA 6-4 Hérnia lateral (Uncal). Uma lesão da artéria meníngea média 
secundária a uma fratura do osso temporal pode causar hematoma epidural 
temporal. O uncus comprime o Suporte Avançado de Vida em Trauma para 
Médicos
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isabe
Realce
isabe
Realce
permanece abaixo do normal por dias ou semanas após a lesão.
Há evidências crescentes de que baixos níveis de FSC não atendem 
às demandas metabólicas do cérebro logo após a lesão. A isquemia 
cerebral regional, até mesmo global, é comum após traumatismo 
cranioencefálico grave, por razões conhecidas e indeterminadas.
mudanças no PCP. Nesta situação, se a PAM estiver muito baixa, 
resulta em isquemia e infarto. Se a PAM estiver muito alta, ocorre 
inchaço cerebral acentuado com PIC elevada.
108 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
n VOLTAR AO ÍNDICE
n FIGURA 6-6 A Doutrina Monro-Kellie Relativa à Compensação Intracraniana para Massa em Expansão. O volume total do conteúdo 
intracraniano permanece constante. Se a adição de uma massa como um hematoma comprimir um volume igual de LCR e sangue venoso, a PIC 
permanece normal. Entretanto, quando esse mecanismo compensatório se esgota, a PIC aumenta exponencialmente, mesmo com um pequeno 
aumento adicional no volume do hematoma. (Adaptado com permissão de Narayan RK: Head Injury. In: Grossman RG, Hamilton WJ eds., Principles of Neurosurgery.
Nova York, NY: Raven Press, 1991.)
A vasculatura cerebral pré-capilar normalmente pode 
contrair ou dilatar reflexivamente em resposta a 
alterações na pressão arterial média (PAM). Para fins 
clínicos, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é 
definida como a pressão arterial média menos a pressão 
intracraniana (PPC = PAM – PIC). Uma PAM de 50 a 
150 mm Hg é “autoregulada” para manter um FSC 
(autoregulação de pressão) constante. O TCE grave 
pode interromper a autorregulação da pressão a tal 
ponto que o cérebro não consegue compensar adequadamente
Os vasos sanguíneos cerebrais também se contraem 
ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial 
do oxigênio (PaO2 ) e na pressão parcial do dióxido de 
carbono (PaCO2) no sangue (regulação química). 
Portanto, lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, 
hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica.
Faça todos os esforços para melhorar a perfusão 
cerebral e o fluxo sanguíneo, reduzindo a PIC elevada, 
mantendo o volume intravascular e a PAM normais e 
restaurando a oxigenação e a ventilação normais. 
Hematomas e outras lesões que aumentam o volume 
intracraniano devem ser evacuados precocemente. Manutenção
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assimetria superior/inferior, certifique-se de usar a melhor 
resposta motora para calcular a pontuação, porque é o 
preditor de resultado mais confiável. Contudo, as respostas 
reais em ambos os lados do corpo, rosto, braço e perna 
ainda devem ser registradas.
Eles podem ser lineares ou estrelados, bem como abertos ou fechados.
uma PPC normal pode ajudar a melhorar o FSC; no 
entanto, o CPP não equivale nem garante um FSC adequado.
Fonte: Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK. Manejo do pronto-socorro do paciente com traumatismo cranioencefálico. In: Narayan RK, Wilberger 
JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma. Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
As fraturas do crânio podem ocorrer na abóbada craniana ou na base do crânio.
Lesões na cabeça são classificadas de várias maneiras. Para fins práticos, a 
gravidade da lesão e a morfologia são usadas como classificações neste 
capítulo ( TABELA 6-1).
Morfologia
Gravidade da Lesão As fraturas da base do crânio geralmente requerem 
tomografia computadorizada com configurações de janela 
óssea para identificação. Os sinais clínicos de fratura da 
base do crânio incluem equimose periorbital (olhos de 
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), 
vazamento de LCR pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia) 
e disfunção dos nervos cranianos VII e VIII (paralisia facial 
e perda auditiva). ), que pode ocorrer imediatamente ou 
alguns dias após a lesão inicial. A presença desses sinais 
deve aumentar o índice de suspeita e ajudar a identificar 
fraturas da base do crânio. Algumas fraturas atravessam os 
canais carotídeos e podem danificar as artérias carótidas (dissecção, pseudoaneurisma ou
Classificação de ferimentos na cabeça
tabela 6-1 classificações de traumatismo cranioencefálico
Fraturas de Crânio
• Pontuação GCS 9–12• Moderado
• Deprimido/não deprimido
• Intracerebral
• Forte
• Basilar
• Difuso • Concussão
Gravidade
• Fraturas de crânio
• Lesões intracranianas
• Leve
• Cofre • Linear vs. estrelado
• Focal
• Lesão axonal
• Pontuação GCS 3–8
• Peridural
Morfologia
• Pontuação GCS 13–15
• Com/sem vazamento de LCR
• Subdural
• Múltiplas contusões
• Com/sem paralisia do sétimo nervo
• Lesão hipóxica/isquêmica
109
A pontuação da Escala de Coma de Glasgow (ECG) é usada como 
uma medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral 
( TABELA 6-2). (Veja também a ferramenta Escala de Coma de 
Glasgow em Aplicativo móvel MyATLS.) Uma pontuação na ECG de 
8 ou menos tornou- se a definição geralmente aceita de coma ou 
lesão cerebral grave. Pacientes com lesão cerebral que apresentam 
uma pontuação na ECG de 9 a 12 são classificados como tendo 
“lesão moderada” e indivíduos com uma pontuação na ECG de 13 
a 15 são designados como tendo “lesão leve”. Na avaliação do 
escore da ECG, quando há presença de direita/esquerda ou
n VOLTAR AO ÍNDICE
Uma vez esgotados os mecanismos compensatórios e a PIC 
aumenta exponencialmente, a perfusão cerebral fica comprometida.
CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NA CABEÇA
O traumatismo cranioencefálico pode incluir fraturas de crânio e 
lesões intracranianas, como contusões, hematomas, lesões difusas 
e inchaço resultante (edema/hiperemia).
(Veja também Classificações de Lesão Cerebral no MyATLS 
aplicativo móvel.)
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http://myatls.com/
http://myatls.com/
http://myatls.com/
http://myatls.com/
Lesões intracranianas
tabela 6-2 escala de coma de Glasgow (GCS)
3Para falar
Retirada deflexão à dor
5
Pressionar
Não testável
Não testável
3
Melhor Resposta Motora (M)
1
Espontâneo
Flexão anormal
Melhor Resposta Motora (M)
Orientado
Palavras
2Para dor
4
6
Flexão anormal (decorticada)
Palavras inadequadas
Nenhum
2
Obedece comandos
NT
Para soar
Extensão
Resposta Verbal (V)
Abertura dos Olhos (E)
Obedece comandos
1
5
Sons
3
Nenhum
Extensão (descerebrar)
Sons incompreensíveis
Não testável
1
Localização
4
Conversa confusa
Espontâneo
Nenhum
Localiza a dor
Orientado
NT
4
Nenhum
2
Abertura dos Olhos (E)
Nenhum (flácido)
NT
Nenhum
Resposta Verbal (V)
Flexão normal
Confuso
*Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuação numérica será dada para essa região e ela será considerada “não testável”. Fonte: www.glasgowcomascale.org
Pontuação ECG = (E[4] + V[5] + M[6]) = Melhor pontuação possível 15; pior pontuação possível 3.
PONTUAÇÃOESCALA ORIGINAL ESCALA REVISADA
110
Lesões cerebrais focais
Estas “lesões por cisalhamento”, frequentemente observadas na 
fronteira entre a substância cinzenta e a substância branca, são 
referidas como lesão axonal difusa (DAI) e definem uma síndrome 
clínica de lesão cerebral grave com resultados variáveis, mas 
muitas vezes desfavoráveis.
CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano
Lesões cerebrais difusas
As lesões focais incluem hematomas epidurais, hematomas 
subdurais, contusões e hematomas intracerebrais ( Figura 6-7).
trombose). Nesses casos, os médicos devem considerar a 
realização de uma arteriografia cerebral (angiografia por TC [TC-A] 
ou angiografia convencional).
As lesões intracranianas são classificadas como difusas ou focais, 
embora estas duas formas coexistam frequentemente.
n VOLTAR AO ÍNDICE
lesões. Com uma concussão, o paciente apresenta um distúrbio 
neurológico transitório e não focal que geralmente inclui perda de 
consciência. Lesões difusas graves geralmente resultam de um 
insulto hipóxico e isquêmico ao cérebro devido a choque prolongado 
ou apneia que ocorre imediatamente após o trauma. Nesses casos, 
a TC pode inicialmente parecer normal ou o cérebro pode parecer 
difusamente inchado e a distinção normal entre cinza e branco 
está ausente. Outro padrão difuso, frequentemente observado em 
lesões por impacto ou desaceleração em alta velocidade, pode 
produzir múltiplas hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios 
cerebrais.
As fraturas expostas ou expostas do crânio fornecem 
comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo 
e a superfície cerebral quando a dura-máter é rompida. 
Não subestime a importância de uma fratura craniana, 
porque é necessária uma força considerável para fraturar 
o crânio. Uma fratura de abóbada linear em pacientes 
conscientes aumenta a probabilidade de hematoma 
intracraniano em aproximadamente 400 vezes.
As lesões cerebrais difusas variam desde concussões leves, nas 
quais a TC da cabeça é normal, até lesões hipóxicas e isquêmicas graves.
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isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
Os hematomas subdurais são mais comuns que os hematomas 
epidurais, ocorrendo em aproximadamente 30% dos pacientes 
com lesões cerebrais graves. Freqüentemente, eles se 
desenvolvem a partir do rompimento de pequenos vasos 
sanguíneos superficiais ou de pontes do córtex cerebral. Em 
contraste com a forma lenticular de um hematoma epidural na 
tomografia computadorizada, os hematomas subdurais muitas 
vezes parecem estar em conformidade com os contornos do 
cérebro. O dano subjacente a um hematoma subdural agudo é tipicamente muito
Mesmo pacientes com TCE aparentemente devastador na 
apresentação podem obter recuperação neurológica 
significativa . Gestão vigorosa e melhoria
Diretrizes baseadas em evidências estão disponíveis para o
DC
BA
n FIGURA 6-7 Tomografias computadorizadas de hematomas 
intracranianos. A. Hematoma epidural. B. Hematoma subdural. C. Contusões bilaterais com
hemorragia. D. Hemorragia intraparenquimatosa direita com desvio da linha 
média da direita para a esquerda e hemorragias biventriculares associadas.
braintrauma.org. Além disso, o Programa de Melhoria da 
Qualidade do Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões 
(TQIP) publicou uma diretriz para o manejo do TCE em 2015.
DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
tratamento do TCE. A 4ª edição das Diretrizes da Brain Trauma 
Foundation para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas 
graves foi publicada eletronicamente em setembro de 2016, e 
a sinopse impressa foi publicada no Journal of Neurosurgery 
em janeiro de 2017. As novas diretrizes são diferentes em 
muitos aspectos. das antigas diretrizes. Os novos níveis de 
evidência são rotulados da qualidade mais alta para a mais 
baixa: níveis I, IIA, IIB e III.
Os hematomas epidurais são relativamente incomuns, 
ocorrendo em cerca de 0,5% dos pacientes com lesões 
cerebrais e em 9% dos pacientes com TCE que estão em 
coma. Esses hematomas geralmente adquirem formato 
biconvexo ou lenticular à medida que empurram a dura-máter 
aderente para longe da tábua interna do crânio. Eles estão 
mais frequentemente localizados nas regiões temporal ou 
temporoparietal e geralmente resultam de uma ruptura da 
artéria meníngea média devido a uma fratura. Esses coágulos 
são classicamente de origem arterial; no entanto, também 
podem resultar da ruptura de um seio venoso importante ou de sangramento de uma fratura craniana.
111
mais grave do que aquela associada a hematomas epidurais 
devido à presença de lesão parenquimatosa concomitante.
As primeiras diretrizes abordando o TCE, Diretrizes para o 
Tratamento de Lesão Cerebral Traumática Grave, foram 
publicadas pela Brain Trauma Foundation em 1995, revisadas 
em 2000 e atualizadas mais recentemente em 2016.
n VOLTAR AO ÍNDICE
A apresentação clássica de um hematoma epidural é com um 
intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração 
neurológica.
Contusões e hematomas intracerebrais
Desde então, revisões adicionais baseadas em evidências 
foram publicadas sobre o manejo pré-hospitalar do TCE; TCE 
grave em lactentes, crianças e adolescentes; indicadores 
prognósticos precoces em TCE grave; e traumatismo 
cranioencefálico relacionado ao combate. As diretrizes da 
Brain Trauma Foundation TBI , mencionadas neste capítulo, 
podem ser baixadas do site da fundação: http://www.
Hematomas Subdurais
As contusões cerebrais são bastante comuns; eles ocorrem 
em aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com lesões 
cerebrais graves. A maioria das contusões ocorre nos lobos 
frontal e temporal, embora possam ocorrer em qualquer parte 
do cérebro. Em um período de horas ou dias, as contusões 
podem evoluir para um hematoma intracerebral ou uma 
contusão coalescente com efeito de massa suficiente para 
exigir evacuação cirúrgica imediata. Essa condição ocorre em 
até 20% dos pacientes que apresentam contusões na 
tomografia computadorizada inicial da cabeça. Por esse 
motivo, os pacientes com contusões geralmente são 
submetidos a repetidas tomografias computadorizadas para 
avaliar alterações no padrão da lesãodentro de 24 horas após a varredura inicial.
Hematomas Epidurais
(Consulte Melhores Práticas ACS TQIP no Tratamento de 
Lesão Cerebral Traumática.)
Diretrizes de tratamento baseado em 
evidências
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https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/traumatic%20brain%20injury%20guidelines.ashx)
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
isabe
Realce
ventilação para vias aéreas
*Pesquisa secundária
Admitir para
TC anormal, crânio
Não há TC disponível,
déficit
História AMPLA e exame neurológico:
*Foco neurológico
*Avalie cuidadosamente 
outras lesões
Neurocirurgia urgente
neurocirúrgico
estudos de coagulação
ressuscitação
intervalo, convulsão,
*Pesquisa secundária e
*Foco neurológico
*TC em todos os casos
Gerenciamento
Determinar mec-
*Sangue/Urina EtOH
*Intubação e
exame
Pode receber alta se for admitido
TC não disponível,
telas
critérios de missão não atendidos
Neurológico focal
Regras CT (Tabela 6-3)
transferência para definitivo
2 horas
obrigatório
exame neurológico
*Tipo e correspondência cruzada,
*Pesquisa primária e
lesão, ECG inicial, 
confusão, amnésico
pomélia e hipóxia
*TC em todos os casos
Inicial
fratura, vazamento de LCR
outras lesões
transferência necessária
gerenciamento
*Pesquisa secundária 
incluindo focada
estudos de coagulação
etc.
*Tomografia computadorizada como
ressuscitação
determinado pela cabeça
*Organizar para
voltar para 15 dentro
avaliação ou transferência
e história AMPLE
Intoxicação 
significativa (admitir ou 
observar)
indicações abaixo:
proteção
fratura
TC anormal, crânio
* Tratar hipotensão, hipotensão
pergunte particularmente sobre o uso de anticoagulantes
exame
*Avalie cuidadosamente
consulta ou
avaliação e
*Tipo e correspondência cruzada,
gravidade da dor de cabeça,
História AMPLA
*Pesquisa primária e
Diagnóstico
Neurocirurgia
O GCS não
anismo, tempo de
e toxicologia
a Os itens marcados com um asterisco (*) indicam a ação necessária.
Todos os pacientes: Realize ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.
tabela 6-3 visão geral do manejo de lesão cerebral traumática
uma perda transitória da função neurológica após um 
ferimento na cabeça. Um paciente com lesão cerebral leve, 
consciente e falante, pode relatar uma história de 
desorientação, amnésia ou perda transitória de consciência. 
A história de uma breve perda de consciência pode ser 
difícil de confirmar e o quadro clínico é frequentemente 
confundido por álcool ou outras substâncias intoxicantes. 
Nunca atribua alterações no estado mental a fatores de 
confusão até que a lesão cerebral possa ser definitivamente 
excluída. O manejo de pacientes com lesão cerebral leve 
é descrito na ( Figura 6-8). (Veja também Tratamento de 
Lesão Cerebral Leve algoritmo no aplicativo móvel MyATLS.)
CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano
A compreensão da fisiopatologia do traumatismo cranioencefálico 
grave, especialmente o papel da hipotensão, hipóxia e perfusão 
cerebral, afetou significativamente os resultados dos pacientes. n 
A TABELA 6-3 é uma visão geral do gerenciamento do TBI.
n VOLTAR AO ÍNDICE
112
Lesão cerebral traumática leve é definida por uma pontuação na 
ECG pós-ressuscitação entre 13 e 15. Muitas vezes, esses pacientes 
sofreram uma concussão, que é
FORTE
TRAUMÁTICO LEVE
LESÃO CEREBRAL
MODERADO
TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO
LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL
13–15
GCS
3–8
CLASSIFICAÇÃO
9–12
Tratamento de lesão cerebral leve
(Pontuação GCS 13–15)
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http://myatls.com/
http://myatls.com/
tabela 6-3 visão geral do manejo de lesão cerebral traumática (continuação)
LESÃO CEREBRAL
3–8
TRAUMÁTICO
13–15
TRAUMÁTICO LEVE
LESÃO CEREBRAL
FORTE
GCS
LESÃO CEREBRALCLASSIFICAÇÃO
9–12
TRAUMÁTICO
MODERADO
horas após a lesão, quando o fluxo 
sanguíneo cerebral pode ser criticamente
em cérebro grave
*Fazer acompanhamento
ou status do paciente
para deterioração
adequadamente
paciente não tem
*Repetir TC
acompanhamento e
exames com GCS
Hg, exceto com sinais de
permanece menos de 15
PbTO2 ( pressão parcial de O2 no 
tecido cerebral ), as medições são
para atendimento neurocirúrgico definitivo
Gerenciamento
não atende
Ferimento na cabeça
*Executar série
(Tabela 6-4)
*Transferir para
hiperventilação nos primeiros 24
e gerenciar como
12–18 horas
exame é anormal
GCS é 15 e
lação, não menos que 25 mm Hg
*Abordar lesões intracranianas
para medicina
*PaCO2 não inferior a 25 mm
Obtenha neuro-
* Neurológica serial frequente
*Transfira o mais rápido possível
necessário (pode ser 
feito em ambulatório)
anormal ou GCS
utiliza-se SjO2 (saturações venosas 
jugulares de oxigênio) ou
Secundário
*Casa se paciente
*Descarga com
déficit de memória
indicação para tomografia computadorizada
avaliação como
TC de acompanhamento em
hérnia cerebral. Evitar
deterioração
fornecimento de oxigênio.
tomografia computadorizada ou neurológica
inações até
*Manitol, hiperventi-
*Arranjo
(ou transferência) 
se o estado neurológico
admissão
*Exames seriados
ferida
arranjado
Tomografia computadorizada se primeiro for
reduzido. Quando hiperventilação
deteriora
*Descosindere
Disposição
perseverança ou
imediatamente para
neuropsicológico
*Considerar
deteriora
recomendado para monitorar
avaliação cirúrgica se
*Exame serial-
*PaCO2 35-40 mm Hg
Folha de advertência 
e acompanhamento
exames
critérios para
*Repetir TC
centro de trauma
Todos os pacientes: Realize ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.
a Os itens marcados com um asterisco (*) indicam a ação necessária.
n VOLTAR AO ÍNDICE
DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 113
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114 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
n VOLTAR AO ÍNDICE
n FIGURA 6-8 Algoritmo para Tratamento de Lesão Cerebral Leve. (Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK, Emergency 
room management of the head-injury patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
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tabela 6-4 indicações para TC
varredura em pacientes com TBI leve
Armadilha Prevenção
Fonte: Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. A regra canadense de 
tomografia computadorizada para pacientes com traumatismo cranioencefálico leve. Lanceta 
2001; 357:1294.
*Os pacientes em anticoagulação foram excluídos do uso da Regra Canadense para CT.
• A reavaliação no acompanhamento 
ambulatorial determinará o 
momento do retorno às atividades plenas 
ou a necessidade de encaminhamento
2 horas após a lesão
• Mesmo quando um paciente parecer 
neurologicamente normal, 
avise-o para evitar
• Amnésia antes do impacto (mais 
de 30 minutos)
A TC de crânio é necessária para pacientes com suspeita de trauma 
cerebral leve (ou seja, perda de consciência testemunhada, amnésia 
definitiva ou desorientação testemunhada em um paciente com pontuação 
na ECG de 13 a 15) e qualquer um dos seguintes fatores:
• Suspeita de abertura
altura superior a 3 pés ou cinco 
escadas)Sinal de batalha)
• Vômito (mais de dois 
episódios)
tratamento inicial
• Perda de consciência
lesão na TC:
fratura
lesão cerebralleve.
• Pontuação GCS inferior a 15
para serviços de reabilitação/
cognitivos.
• Qualquer sinal de fratura 
da base do crânio (por 
exemplo, hemotímpano, 
olhos de guaxinim, LCR
otorréia ou rinorréia,
Alto risco para intervenção 
neurocirúrgica:
• Mecanismo perigoso (por 
exemplo, pedestre atropelado 
por veículo motorizado, 
ocupante ejetado do veículo 
motorizado, queda de
segundo TBI logo depois
Paciente sofre
Risco moderado para o cérebro
(mais de 5 minutos)
ou crânio deprimido
• Idade superior a 65 anos
atividades que potencialmente podem 
levar a uma lesão cerebral 
secundária (por exemplo, exercícios 
vigorosos, esportes de contato e 
outras atividades que reproduzam 
ou causem sintomas).
• Uso de anticoagulantes*
n VOLTAR AO ÍNDICE
DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Obtenha uma tomografia computadorizada em todos os pacientes 
com suspeita de lesão cerebral que tenham suspeita clínica de 
fratura exposta do crânio, qualquer sinal de fratura da base do 
crânio e mais de dois episódios de vômito. Faça também uma 
tomografia computadorizada em pacientes com mais de 65 anos ( TABELA 6-4).
O exame seriado e a documentação da pontuação da ECG são 
importantes em todos os pacientes. A tomografia computadorizada 
é o método de imagem preferido, embora a obtenção da tomografia 
computadorizada não deva atrasar a transferência do paciente que 
necessita dela.
indicativo de trauma e 0,5% necessitarão de intervenção 
neurocirúrgica.
Se forem observadas anormalidades na tomografia 
computadorizada, ou se o paciente permanecer sintomático ou 
continuar a ter anormalidades neurológicas, internar o paciente no 
hospital e consultar um neurocirurgião (ou transferi-lo para um 
centro de trauma).
115
A TC também deve ser considerada se o paciente apresentar perda 
de consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais 
de 30 minutos, mecanismo de lesão perigoso, fortes dores de 
cabeça, convulsões, déficit de memória de curto prazo, intoxicação 
por álcool ou drogas, coagulopatia ou um déficit neurológico focal 
atribuível ao cérebro.
Quando esses parâmetros são aplicados a pacientes com 
pontuação 13 na ECG, aproximadamente 25% terão um achado 
tomográfico indicativo de trauma e 1,3% necessitarão de 
intervenção neurocirúrgica. Para pacientes com pontuação 
ECG de 15, 10% terão achados tomográficos
A maioria dos pacientes com lesão cerebral leve recupera 
sem intercorrências. Aproximadamente 3% deterioram-se 
inesperadamente, resultando potencialmente em disfunção 
neurológica grave, a menos que o declínio do estado mental 
seja detectado precocemente.
Se os pacientes estiverem assintomáticos, totalmente 
acordados e alertas, e não apresentarem anormalidades 
neurológicas, eles poderão ser observados por várias horas, 
reexaminados e, se ainda normais, receberem alta com 
segurança. O ideal é que o paciente receba alta aos cuidados 
de um acompanhante que possa observá-lo continuamente 
durante as 24 horas subsequentes. Forneça uma folha de 
instruções que oriente tanto o paciente quanto o acompanhante 
a continuar a observação atenta e a retornar ao pronto-socorro 
se o paciente desenvolver dores de cabeça ou apresentar 
declínio no estado mental ou déficits neurológicos focais. Em 
todos os casos, forneça instruções de alta por escrito e revise-
as cuidadosamente com o paciente e/ou acompanhante ( Figura 
6-9). Se o paciente não estiver alerta ou orientado o suficiente 
para compreender claramente as instruções escritas e verbais, 
reconsidere dar-lhe alta.
A pesquisa secundária é particularmente importante na 
avaliação de pacientes com TCE leve. Observe o mecanismo 
da lesão e preste atenção especial a qualquer perda de 
consciência, incluindo o período de tempo em que o paciente 
não respondeu, qualquer atividade convulsiva e o subsequente 
nível de alerta. Determine a duração da amnésia para eventos 
antes (retrógrado ) e depois (anterógrada) do incidente 
traumático.
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Gestão do Cérebro Moderado
Lesão (pontuação GCS 9–12)
apresentam déficits neurológicos focais, como 
hemiparesia . Aproximadamente 10% a 20% desses 
pacientes pioram e entram em coma. Por esse motivo, 
exames neurológicos seriados são fundamentais no 
tratamento desses pacientes.
Aproximadamente 15% dos pacientes com lesão cerebral 
atendidos no pronto-socorro apresentam lesão moderada.
Esses pacientes ainda conseguem seguir comandos 
simples, mas geralmente ficam confusos ou sonolentos e podem
n FIGURA 6-9 Exemplo de instruções 
de descarga de alerta de TCE leve.
n VOLTAR AO ÍNDICE
116 CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano
O manejo de pacientes com lesão cerebral 
moderada é descrito na ( Figura 6-10). (Veja também Gestão
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Na admissão no pronto-socorro, obtenha uma breve história e garanta 
a estabilidade cardiopulmonar antes da avaliação neurológica. Obtenha 
uma tomografia computadorizada da cabeça e entre em contato com 
um neurocirurgião ou centro de trauma se a transferência for necessária.
Um paciente com
• Use narcóticos e sedativos
• Reavaliar o paciente
Pontuação GCS de 9.
deteriora-se para um
monitoramento de gases 
sanguíneos ou capnografia para 
garantir ventilação adequada. 
• Intubar o paciente quando a ventilação 
for inadequada.
freqüentemente para detectar 
qualquer declínio no estado mental.
Pontuação GCS de 12
com cautela. • 
Quando necessário, use
do algoritmo de lesão cerebral moderada no MyATLS 
aplicativo móvel.)
n FIGURA 6-10 Algoritmo para Tratamento de Lesão 
Cerebral Moderada. (Adaptado com permissão de Valadka AB, 
Narayan RK, Emergency room management of the head-injury 
patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., 
Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
Armadilha PREVENÇÃO
Pesquisa Primária e
Reanimação
Parada respiratória transitória e hipóxia são comuns em 
lesões cerebrais graves e podem causar lesões cerebrais 
secundárias. Realizar intubação endotraqueal precoce 
em pacientes comatosos.
Ventile o paciente com oxigênio a 100% até que as 
medidas de gases sanguíneos sejam obtidas e, em 
seguida, faça os ajustes apropriados na fração inspirada 
de oxigênio (FIO2). A oximetria de pulso é um complemento 
útil e saturações de oxigênio > 98% são desejáveis. Definir
Tratamento de lesões cerebrais graves
(Pontuação GCS 3–8)
Vias Aéreas e Respiração
observação em unidade com capacidade de observação atenta pela 
enfermagem e reavaliação neurológica frequente pelo menos nas 
primeiras 12 a 24 horas. Uma tomografia computadorizada de 
acompanhamento dentro de 24 horas é recomendada se a tomografia 
computadorizada inicial for anormal ou se o estado neurológico do paciente piorar.
Não atrase a transferência do paciente para obter uma tomografia 
computadorizada.
O manejo inicial de lesão cerebral grave é descrito na ( FIGURA 6-11). 
(Veja também o algoritmo de gerenciamento inicial de lesão cerebral 
grave no MyATLS aplicativo móvel.
A lesão cerebral geralmenteé afetada negativamente por insultos 
secundários. A taxa de mortalidade de pacientes com lesão cerebral 
grave que apresentam hipotensão na admissão é mais que o dobro da 
dos pacientes que não apresentam hipotensão.
Todos os pacientes com TCE moderado necessitam de internação para
Aproximadamente 10% dos pacientes com lesão cerebral tratados no 
pronto-socorro apresentam lesão grave. Esses pacientes são incapazes 
de seguir comandos simples, mesmo após estabilização cardiopulmonar. 
Embora o TCE grave inclua um amplo espectro de lesões cerebrais, ele 
identifica os pacientes que correm maior risco de sofrer morbidade e 
mortalidade significativas. Uma abordagem de “esperar para ver” nesses 
pacientes pode ser desastrosa, e o diagnóstico e tratamento imediatos 
são extremamente importantes.
n VOLTAR AO ÍNDICE
117PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO
A presença de hipóxia além de hipotensão está associada a um aumento 
no risco relativo de mortalidade de 75%. É imperativo alcançar 
rapidamente a estabilização cardiopulmonar em pacientes com lesão 
cerebral grave. n O QUADRO 6-2 descreve as prioridades da avaliação 
inicial e triagem de pacientes com lesões cerebrais graves. (Veja também 
o Apêndice G: Habilidades para Deficientes.)
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caixa 6-2 prioridades para a avaliação inicial e triagem de pacientes com
lesões cerebrais graves
3. Se a PA sistólica do paciente não puder ser elevada para > 100 mm Hg, a 
primeira prioridade do médico é estabelecer a causa da hipotensão; a 
avaliação neurocirúrgica tem segunda prioridade. Nesses casos, o 
paciente deve ser submetido a avaliação focada com ultrassonografia para 
trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) no pronto-socorro 
e pode precisar ir diretamente ao centro cirúrgico para uma laparotomia. 
Obtivermos
1. Todos os pacientes deverão ser submetidos a exame primário, respeitando 
as prioridades do ABCDE. Primeiro avalie as vias aéreas. Se o paciente 
necessitar de controle das vias aéreas, realize e documente um breve exame 
neurológico antes de administrar medicamentos para intubação. Avalie a 
adequação da respiração em seguida e monitore a saturação de oxigênio.
5. Em casos limítrofes – como quando a PA sistólica pode ser corrigida 
temporariamente, mas tende a diminuir lentamente –
normalizado, realize um exame neurológico, incluindo pontuação ECG e 
reação pupilar. Se a PA não puder ser normalizada, continue a realizar o 
exame neurológico e registre a hipotensão.
ressuscitação e houver evidência clínica de uma possível massa 
intracraniana (por exemplo, pupilas desiguais ou resultados assimétricos 
no exame motor), a maior prioridade é obter uma tomografia computadorizada 
do crânio. Um exame DPL ou FAST pode ser realizado no pronto-socorro, 
na área de tomografia computadorizada ou na sala de cirurgia, mas não 
atrasa a avaliação neurológica ou o tratamento do paciente.
2. Assim que a pressão arterial (PA) do paciente for
4. Se a PA sistólica do paciente for > 100 mm Hg após
faça todos os esforços para realizar uma tomografia computadorizada 
de crânio antes de levar o paciente ao centro cirúrgico para laparotomia ou 
toracotomia. Tais casos exigem julgamento clínico sólido e cooperação 
entre o cirurgião de trauma e o neurocirurgião.
Tomografias computadorizadas da cabeça após a laparotomia. Se 
houver evidência clínica de massa intracraniana, trepanações diagnósticas 
ou craniotomia podem ser realizadas na sala de cirurgia enquanto a 
celiotomia está sendo realizada.
A hipotensão geralmente não é devida à lesão 
cerebral em si, exceto nos estágios terminais, quando 
ocorre insuficiência medular ou há lesão concomitante 
da medula espinhal. A hemorragia intracraniana não pode
In: Narayan RK, Wilberger JE, 
Povlishock JT, eds., Neurotrauma.
Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
n FIGURA 6-11 Algoritmo para 
tratamento inicial de lesão cerebral 
grave. (Adaptado com permissão de 
Valadka AB, Narayan RK, 
Gerenciamento de pronto-socorro 
do paciente com traumatismo cranioencefálico.
CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano
A hiperventilação prolongada com PCO2 < 25 mm Hg não é 
recomendada (Diretrizes IIB).
parâmetros de ventilação para manter uma PCO2 de 
aproximadamente 35 mm Hg. Reserve a hiperventilação agudamente 
em pacientes com lesão cerebral grave para aqueles com 
deterioração neurológica aguda ou sinais de hérnia.
118
n VOLTAR AO ÍNDICE
Circulação
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controlar convulsões de forma 
aguda; máscara relaxante muscular
Laboratório
ÿ 1,4
pH
Parâmetros
PbtO2
• Evite agentes paralíticos de 
ação prolongada, pois a 
paralisia muscular confunde o 
exame neurológico
ÿ 100 mmHg
normalizado
PaO2
7h35–7h45
5–15 mmHg*
pressão
ÿ 95%
em vez de controlar
PA sistólica
Hemoglobina
35–45 mmHg
Parâmetros
ÿ 75 X 103 /mm3
PCP
Oximetria de pulso
• Use benzodiazepínicos para
Clínico
80–180mg/dL
135–145 meq/dL
36–38°C
proporção (INR)
PaCO2
Monitoramento
Observa-se que um paciente 
com TCE apresenta convulsões 
quando o efeito do agente paralisante 
de ação prolongada passa.
Temperatura
Internacional
ÿ 60 mmHg*
Parâmetros
ÿ 7g/dl
ÿ 100 mmHg
Plaquetas
convulsões.
Glicose
Já
Intracraniano
ÿ 15 mmHg*
Armadilha Solução
O estado pós-ictal após uma crise traumática normalmente 
piora a capacidade de resposta do paciente por minutos ou 
horas. Em um paciente comatoso, as respostas motoras 
podem ser provocadas pela pinça do músculo trapézio ou 
pela pressão no leito ungueal ou na crista supraorbital.
É importante obter o escore da ECG e realizar o exame 
pupilar antes de sedar ou paralisar o paciente, pois o 
conhecimento do quadro clínico do paciente é importante 
para determinar o tratamento subsequente . Não use agentes 
paralisantes e sedativos de ação prolongada durante a 
pesquisa primária. Evite a sedação, exceto quando o estado 
de agitação do paciente possa representar um risco. Use os 
agentes de ação mais curta disponíveis quando for necessária 
paralisia farmacológica ou sedação breve.
*É improvável que esteja disponível no DE ou em ambientes com poucos recursos
Dados das Melhores Práticas ACS TQIP no Tratamento de Lesão Cerebral Traumática. 
Comitê ACS de Trauma, janeiro de 2015.
e parâmetros de monitoramento
tabela 6-5 objetivos de tratamento de
lesão cerebral: clínica, laboratorial
Exame Neurológico
VALORES NORMAIS DO PARÂMETRO DE CATEGORIA
causar choque hemorrágico. Se o paciente estiver hipotenso, 
estabeleça euvolemia o mais rápido possível usando hemoderivados 
ou fluidos isotônicos, conforme necessário.
Lembre-se de que o exame neurológico de pacientes com 
hipotensão não é confiável. Pacientes hipotensos que não respondem 
a qualquer forma de estimulação podem se recuperar e melhorar 
substancialmente logo após a restauração da pressão arterial 
normal. É crucial procurar e tratar imediatamente a fonte primária 
da hipotensão.
Manter a pressão arterial sistólica (PAS)ÿ 100 mm Hg para 
pacientes de 50 a 69 anos ou ÿ 110 mm Hg ou superior 
para pacientes de 15 a 49 anos ou mais de 70 anos; isso 
pode diminuir a mortalidade e melhorar os resultados (III).
Quando um paciente demonstra respostas variáveis à estimulação, 
a melhor resposta motora provocada é um indicador prognóstico 
mais preciso do que a pior resposta.
n VOLTAR AO ÍNDICE
119
É importante reconhecer questões confusas na avaliação do TCE, 
incluindo a presença de drogas, álcool/outros intoxicantes e outras 
lesões. Não negligencie uma lesão cerebral grave porque o paciente 
também está intoxicado.
Nunca tente testar o olho de boneca até que uma lesão na coluna 
cervical tenha sido descartada.
PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO
Assim que o estado cardiopulmonar do paciente for controlado, 
realize um exame neurológico rápido e focado. Isso consiste 
principalmente na determinação da pontuação da ECG do paciente, 
da resposta pupilar à luz e do déficit neurológico focal.
Os objetivos do tratamento incluem parâmetros clínicos, 
laboratoriais e de monitoramento. TABELA 6-5.
Os testes dos movimentos dos olhos de boneca (oculocefálicos), a 
prova calórica com água gelada (oculovestibular) e os testes das 
respostas da córnea são adiados para um neurocirurgião.
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necessário para uma intubação endotraqueal segura ou para a obtenção 
de estudos diagnósticos confiáveis. contusões intraparenquimatosas temporais, pacientes recebendo terapia 
anticoagulante, pacientes com mais de 65 anos e pacientes com 
hemorragia intracraniana com volume >10 mL. Consulte o Apêndice G: 
Habilidades — Adjuntos.
Para ressuscitar o paciente e manter a normovolemia, os membros da 
equipe de trauma administram fluidos intravenosos, sangue e 
hemoderivados conforme necessário.
Embora o diprovano (Propofol) seja recomendado para o 
controle da PIC, não é recomendado para melhora da mortalidade 
ou dos resultados em 6 meses. Diprovan pode produzir 
morbidade significativa quando usado em altas doses (IIB).
Realize exames seriados (observe a pontuação da ECG, sinais de 
lateralização e reação pupilar) para detectar a deterioração neurológica 
o mais cedo possível. Um sinal precoce bem conhecido de hérnia do 
lobo temporal (uncal) é a dilatação da pupila e a perda da resposta 
pupilar à luz. Trauma direto no olho também pode causar resposta 
pupilar anormal e dificultar a avaliação da pupila. No entanto, no 
contexto de trauma cerebral, a lesão cerebral deve ser considerada em 
primeiro lugar.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Quando um paciente necessitar de intubação devido ao 
comprometimento das vias aéreas, realize e documente um breve 
exame neurológico antes de administrar quaisquer sedativos ou 
paralisantes.
Anestésicos, sedativos e agentes analgésicos devem ser usados com 
cautela em pacientes com suspeita ou confirmação de lesão cerebral. O 
uso excessivo desses agentes pode causar atraso no reconhecimento 
da progressão de uma lesão cerebral grave, prejudicar a respiração ou 
resultar em tratamento desnecessário (por exemplo, intubação 
endotraqueal).
Além disso, o uso de líquidos contendo glicose pode causar hiperglicemia, 
o que pode prejudicar o cérebro lesionado.
120 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
A hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida.
Para pacientes com lesão cerebral traumática moderada ou grave, os 
médicos devem realizar uma tomografia computadorizada de crânio o 
mais rápido possível após a normalização hemodinâmica. A tomografia 
computadorizada também deve ser repetida sempre que houver 
alteração no estado clínico do paciente e rotineiramente
Um deslocamento de 5 mm ou mais geralmente indica a necessidade 
de cirurgia para evacuar o coágulo sanguíneo ou contusão que causou 
o deslocamento.
As fraturas cranianas podem ser melhor visualizadas com janelas 
ósseas, mas muitas vezes são aparentes mesmo nas janelas de tecidos 
moles. Os achados cruciais da TC são sangue intracraniano, contusões, 
deslocamento de estruturas da linha média (efeito de massa) e 
obliteração das cisternas basais (ver FIGURA 6-7).
Os médicos também devem tomar cuidado para não sobrecarregar o 
paciente com líquidos e evitar o uso de fluidos hipotônicos.
Pesquisa Secundária
Procedimentos de diagnóstico
Em vez disso, use agentes de ação curta e facilmente reversíveis 
na dose mais baixa necessária para proporcionar alívio da dor e 
sedação leve. Doses baixas de narcóticos intravenosos podem ser 
administradas para analgesia e revertidas com naloxona, se 
necessário. Benzodiazapínicos intravenosos de curta ação, como 
midazolam (Versed), podem ser usados para sedação e revertidos com flumazenil.
dentro de 24 horas após a lesão para pacientes com lesões subfrontais/
Os achados significativos da TC incluem inchaço do 
couro cabeludo e hematomas subgaleais na região de impacto.
O objetivo principal dos protocolos de terapia intensiva é 
prevenir danos secundários a um cérebro já lesionado. O 
princípio básico do tratamento do TCE é que, se o tecido neural 
lesionado receber condições ideais para se recuperar, ele 
poderá recuperar a função normal. As terapias médicas para 
lesões cerebrais incluem fluidos intravenosos, correção de 
anticoagulação, hiperventilação temporária, manitol (Osmitrol), 
solução salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes.
A solução de Ringer com lactato ou soro fisiológico é, portanto, 
recomendada para reanimação. Monitore cuidadosamente os 
níveis séricos de sódio em pacientes com ferimentos na cabeça.
Tenha cuidado ao avaliar e tratar pacientes com TCE que 
estejam recebendo anticoagulação ou
Um exame neurológico completo é realizado durante a pesquisa 
secundária. Consulte o Apêndice G: Habilidades para deficientes.
A hipovolemia em pacientes com TCE é prejudicial.
Fluidos intravenosos
Correção de Anticoagulação
Anestésicos, Analgésicos e Sedativos
Terapias Médicas para
Lesão cerebral
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COMENTÁRIOSANTICOAGULANTE TRATAMENTO
Manitol
Hiperventilação
FFP: Plasma fresco congelado; INR: Razão Normalizada Internacional; PTT: Tempo de tromboplastina parcial.
Normalizar INR; evitar sobrecarga de líquidos em pacientes idosos e 
pacientes que sofreram lesão cardíaca
Plaquetas
Monitorar PTT
Pode se beneficiar do concentrado de complexo de protrombina (por 
exemplo, Kcentra)
Pode ser necessário repetir; considere acetato de desmopressina
Heparina de baixo peso molecular, por 
exemplo, Lovenox (enoxaparina)
Pode se beneficiar do concentrado de complexo de protrombina (por 
exemplo, Kcentra)
N / D
Fator VIIa
Xarelto (rivaroxabana)
Antiplaquetários (por exemplo, aspirina, plavix)
Heparina Sulfato de protamina
idarucizumabe (Praxbind)
Coumadin (varfarina)
Inibidores diretos da trombina
FFP, vitamina K, 
concentrado de complexo de 
protrombina (Kcentra),
(Vasopressina Deamino-Delta-D-Arginina)
Sulfato de protamina
etexilato de dabigatrana (Pradaxa)
N / D
como quando um paciente sob observação desenvolve 
pupila dilatada,tem hemiparesia ou perde a consciência 
– é uma forte indicação para administração de manitol 
em um paciente euvolêmico. Neste caso, administrar 
ao paciente um bolus de manitol (1 g/
Não administre manitol a pacientes com hipotensão, 
porque o manitol não reduz a PIC em pacientes com 
hipovolemia e é um potente diurético osmótico.
Na maioria dos pacientes, a normocarbia é preferida. 
A hiperventilação atua reduzindo a PaCO2 e causando 
vasoconstrição cerebral. A hiperventilação agressiva e 
prolongada pode resultar em isquemia cerebral no 
cérebro já lesionado, causando vasoconstrição cerebral 
grave e, portanto, prejudicando a perfusão cerebral . 
Este risco é particularmente elevado se a PaCO2 cair 
abaixo de 30 mm Hg (4,0 kPa). A hipercapnia (PCO2 
> 45 mm Hg) promoverá vasodilatação e aumentará a 
pressão intracraniana e, portanto, deve ser evitada.
de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 
4,7 kPa]) pode ser necessária para controlar a 
deterioração neurológica aguda enquanto outros 
tratamentos são iniciados. A hiperventilação reduzirá 
a PIC em um paciente em deterioração com hematoma 
intracraniano em expansão até que os médicos possam 
realizar uma craniotomia emergente.
Use a hiperventilação apenas com moderação e por 
um período tão limitado quanto possível. Em geral, é 
preferível manter a PaCO2 em aproximadamente 35 
mm Hg (4,7 kPa), o limite inferior da faixa normal (35 
mm Hg a 45 mm Hg). Breves períodos
Manitol (Osmitrol) é usado para reduzir a PIC elevada. 
A preparação mais comum é uma solução a 20% (20 
g de manitol por 100 ml de solução).
terapia antiplaquetária. Após obter a razão normalizada 
internacional (INR), os médicos devem realizar 
imediatamente uma TC desses pacientes, quando indicado. 
Geralmente é necessária uma rápida normalização da 
anticoagulação ( TABELA 6-6).
Este efeito pode agravar ainda mais a hipotensão e a 
isquemia cerebral. Deterioração neurológica aguda—
tabela 6-6 reversão da anticoagulação
121
A hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mm Hg) não é 
recomendada (IIB).
kg) rapidamente (mais de 5 minutos) e transportá-lo imediatamente 
para o tomógrafo computadorizado – ou diretamente para a sala de 
cirurgia, se uma lesão cirúrgica causadora já tiver sido identificada. 
Se os serviços cirúrgicos não estiverem disponíveis, transfira o 
paciente para atendimento definitivo.
TERAPIAS MÉDICAS PARA LESÃO CEREBRAL
n VOLTAR AO ÍNDICE
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Os anticonvulsivantes podem inibir a recuperação do cérebro, por 
isso devem ser usados apenas quando for absolutamente necessário.
Anticonvulsivantes
Feridas no couro cabeludo
Barbitúricos
Solução salina hipertônica
Manejo Cirúrgico
Atualmente, a fenitoína (Dilantin) e a fosfenitoína (Cerebyx) 
são geralmente utilizadas na fase aguda. Para adultos, a 
dose de ataque usual é de 1 g de fenitoína por via 
intravenosa, administrada em velocidade não superior a 50 mg/min.
A dose de manutenção habitual é de 100 mg/8 horas, sendo 
a dose titulada para atingir níveis séricos terapêuticos . 
Valium (Diazepam) ou ativan (Lorazepam) é freqüentemente 
usado além da fenitoína até que a convulsão pare. O 
controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia 
geral. É imperativo controlar as crises agudas o mais rápido 
possível, porque as crises prolongadas (30 a 60 minutos) 
podem causar lesão cerebral secundária.
Não raramente, uma coleção subgaleal de sangue pode 
parecer uma fratura no crânio. Nesses casos, a presença 
de fratura pode ser confirmada ou excluída por exame 
radiográfico simples da região e/ou tomografia 
computadorizada.
É importante limpar e inspecionar cuidadosamente a ferida 
antes de suturar. A causa mais comum de feridas infectadas 
no couro cabeludo é a limpeza e desbridamento inadequados. 
A perda de sangue por feridas no couro cabeludo pode ser 
extensa, especialmente em crianças e idosos ( Figura 6-12). 
Controle a hemorragia do couro cabeludo aplicando pressão 
direta e cauterizando ou ligando grandes vasos. Em seguida, 
aplique suturas, clipes ou grampos apropriados. Inspecione 
cuidadosamente a ferida, usando visão direta, em busca de 
sinais de fratura no crânio ou material estranho. O vazamento 
de LCR indica que há uma ruptura dural associada. Consulte 
um neurocirurgião em todos os casos de fraturas cranianas 
expostas ou deprimidas.
Use com monitor de PIC, a menos que haja evidência de 
hérnia, mantenha Sosm <320 mOsm, mantenha euvolemia e 
use bolus em vez de gotejamento contínuo.
O uso profilático de fenitoína (Dilantin) ou valproato (Depakote) 
não é recomendado para prevenir convulsões pós-
traumáticas tardias (PTS). A fenitoína é recomendada 
para diminuir a incidência de PTS precoce (dentro de 7 dias 
após a lesão), quando o benefício geral supera as 
complicações associadas a esse tratamento. No entanto, 
o PTS precoce não foi associado a piores resultados (IIA).
122 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
A epilepsia pós-traumática ocorre em aproximadamente 5% dos 
pacientes internados no hospital com traumatismos cranianos 
fechados e em 15% dos indivíduos com traumatismos cranianos 
graves . Os três principais fatores associados a uma alta incidência 
de epilepsia tardia são convulsões que ocorrem na primeira 
semana, um hematoma intracraniano e uma fratura craniana 
deprimida. As convulsões agudas podem ser controladas com 
anticonvulsivantes, mas o uso precoce de anticonvulsivantes não 
altera o resultado das crises traumáticas a longo prazo.
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para feridas no couro 
cabeludo, fraturas cranianas deprimidas, lesões de massa 
intracraniana e lesões cerebrais penetrantes.
Usar 0,25–1 g/kg para controlar a PIC elevada; a 
hipotensão arterial (pressão arterial sistólica <90 mm Hg) 
deve ser evitada.
Os barbitúricos são eficazes na redução da PIC refratária a outras 
medidas, embora não devam ser utilizados na presença de 
hipotensão ou hipovolemia . Além disso, os barbitúricos muitas 
vezes causam hipotensão , por isso não são indicados na fase 
reanimativa aguda. A longa meia-vida da maioria dos barbitúricos 
prolonga o tempo para determinar a morte encefálica, o que é 
levado em consideração em pacientes com lesões devastadoras 
e provavelmente sem sobrevivência.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Os barbitúricos não são recomendados para induzir 
a supressão de explosão medida por EEG para prevenir o 
desenvolvimento de hipertensão intracraniana. "A 
administração de altas doses de barbitúricos é recomendada 
para controlar a PIC elevada, refratária ao tratamento médico 
e cirúrgico padrão máximo. A estabilidade hemodinâmica 
é essencial antes e durante a terapia com barbitúricos 
(IIB)."
A solução salina hipertônica também é utilizada para reduzir a PIC 
elevada, em concentrações de 3% a 23,4%; este pode ser o 
agente preferível para pacientes com hipotensão, pois não atua 
como diurético. No entanto, não há diferença entre o manitol e a 
solução salina hipertônica na redução daPIC, e nenhum deles 
reduz adequadamente a PIC em pacientes hipovolêmicos.
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Lesões cerebrais penetrantes
Lesões de massa intracraniana
Fraturas de crânio deprimidas
Lesões de massa intracraniana devem ser tratadas por um 
neurocirurgião. Se um neurocirurgião não estiver disponível 
no local que recebe inicialmente um paciente com lesão de 
massa intracraniana, a transferência precoce para um hospital 
com capacidade neurocirúrgica é essencial. Em circunstâncias 
excepcionais, um hematoma intracraniano em rápida 
expansão pode ser iminentemente fatal e pode não permitir 
tempo para transferência se o atendimento neurocirúrgico 
estiver a uma distância considerável, como em áreas austeras 
ou remotas. A craniotomia de emergência num paciente com 
deterioração rápida por um não- neurocirurgião deve ser 
considerada apenas em circunstâncias extremas. Cirurgiões 
devidamente treinados no procedimento devem realizar esta 
cirurgia, mas somente após discutir a lesão e obter orientação 
de um neurocirurgião. A craniostomia/craniotomia, que envolve a colocação de 
um orifício de 10 a 15 mm no crânio, tem sido defendida como 
um método de diagnóstico emergencial de hematomas 
acessíveis em pacientes com rápida deterioração neurológica 
localizados em regiões austeras ou remotas onde 
neurocirurgiões e imagens são
Existem poucas indicações para craniotomia realizada por 
um não neurocirurgião. Este procedimento só se justifica 
quando o atendimento neurocirúrgico definitivo não está disponível.
n FIGURA 6-12 A perda de sangue por feridas no couro cabeludo pode ser extensa, 
especialmente em crianças.
O Comitê de Trauma recomenda fortemente que
Para pacientes com fraturas cranianas deprimidas, a tomografia 
computadorizada é valiosa para identificar o grau de depressão e, 
principalmente, para excluir a presença de hematoma intracraniano 
ou contusão. Geralmente, as fraturas cranianas deprimidas requerem 
elevação cirúrgica quando o grau de depressão é maior que a 
espessura do crânio adjacente ou quando estão expostas e 
altamente contaminadas. Fraturas deprimidas menos graves muitas 
vezes podem ser tratadas com o fechamento da laceração do couro 
cabeludo sobrejacente, se presente.
n VOLTAR AO ÍNDICE
A tomografia computadorizada da cabeça é fortemente recomendada 
para avaliar pacientes com lesão cerebral penetrante. Radiografias 
simples da cabeça podem ser úteis na avaliação da trajetória e 
fragmentação do projétil, bem como na presença de grandes corpos 
estranhos e ar intracraniano.
MANEJO CIRÚRGICO 123
Antibióticos profiláticos de amplo espectro são apropriados para 
pacientes com lesão cerebral penetrante, fratura exposta de crânio 
e fístula liquórica. ( Diretrizes para Manejo de Lesão Cerebral 
Penetrante, recomendação L3). O monitoramento precoce da PIC é 
recomendado quando o médico não consegue avaliar o exame 
neurológico com precisão, a necessidade de evacuar uma lesão de 
massa não é clara ou os estudos de imagem sugerem PIC elevada.
É apropriado tratar pequenos ferimentos de entrada de bala na 
cabeça com cuidados locais e fechamento da ferida em pacientes 
cujo couro cabeludo não esteja desvitalizado e que não apresentem 
patologia intracraniana importante.
Objetos que penetram no compartimento intracraniano ou na 
fossa infratemporal e permanecem parcialmente exteriorizados (p. 
ex., flechas, facas, chaves de fenda) devem ser deixados no local 
até que uma possível lesão vascular seja avaliada e o tratamento 
neurocirúrgico definitivo seja estabelecido. Perturbar ou remover 
objetos penetrantes prematuramente pode causar lesões vasculares 
fatais ou hemorragia intracraniana.
indivíduos que antecipam a necessidade desse procedimento 
recebem treinamento adequado de um neurocirurgião.
A ressonância magnética (MRI) pode desempenhar um papel na 
avaliação de lesões causadas pela penetração de madeira e outros 
objetos não magnéticos. A presença na TC de grandes contusões, 
hematomas e hemorragia intraventricular está associada ao aumento 
da mortalidade, especialmente quando ambos os hemisférios estão 
envolvidos.
Contudo, quando a TC está disponível, as radiografias 
simples não são essenciais. A TC e/ou angiografia 
convencional são recomendadas em qualquer lesão 
cerebral penetrante e quando uma trajetória passa através 
ou próximo à base do crânio ou a um seio venoso dural 
importante. Hemorragia subaracnóidea substancial ou 
hematoma tardio também devem levar à consideração de 
exames de imagem vasculares. Pacientes com lesão 
penetrante envolvendo as regiões orbitofaciais ou pterionais 
devem ser submetidos a angiografia para identificar 
aneurisma intracraniano traumático ou fístula arteriovenosa 
(AV); quando uma lesão deste tipo é identificada, recomenda-se o manejo cirúrgico ou endovascular.
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por medicamentos. Como as crianças muitas vezes conseguem 
se recuperar de lesões cerebrais extremamente graves, considere 
cuidadosamente o diagnóstico de morte cerebral nesses pacientes.
Estudos auxiliares que podem ser usados para confirmar a
Prognóstico
Morte cerebral
Resumo do capítulo
• Reconhecer a necessidade de envolver conhecimentos 
neurocirúrgicos numa fase apropriada e em tempo 
oportuno, particularmente quando um paciente 
necessita de intervenção cirúrgica.
não está prontamente disponível. Infelizmente, mesmo em mãos 
muito experientes, esses furos são facilmente colocados 
incorretamente e raramente resultam em drenagem suficiente do 
hematoma para fazer diferença clínica. Em pacientes que 
necessitam de evacuação, a craniotomia com retalho ósseo (em 
vez de um simples orifício de trepanação) é o procedimento 
definitivo para descomprimir o cérebro. Os membros da equipe 
de trauma devem fazer todos os esforços para que um profissional 
treinado e experiente na execução do procedimento o execute 
em tempo hábil.
• Reconhecer a importância de gerenciar o
• Ausência de reflexos do tronco cerebral (por exemplo, reflexo 
oculocefálico, córneo e olhos de boneca, e ausência de reflexo de vômito)
vias aéreas para garantir que pacientes com ferimentos 
na cabeça não sofram hipóxia desnecessária.
• Nenhum esforço ventilatório espontâneo em testes 
formais de apneia
• Como alguns pacientes necessitam de intervenção 
neurocirúrgica precoce, ser capaz de priorizar o 
tratamento de lesões cerebrais com outras lesões 
potencialmente fatais, como hemorragia.
• Angiografia cerebral
Certas condições reversíveis, como hipotermia ou coma 
barbitúrico, podem simular morte cerebral; portanto, considere 
fazer esse diagnóstico somente depois que todos os parâmetros 
fisiológicos estiverem normalizados e a função do sistema nervoso 
central não for potencialmente afetada
• Garantir que a equipe seja capaz de gerenciar um
• Pontuação na Escala de Coma de Glasgow = 3
• Alunos não reativos
124 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
lesão cerebral primária para o melhor resultado possível, 
evitando lesões cerebrais secundárias.
• Contudo,o líder da equipa deve garantir que os 
pacientes com ferimentos significativos na cabeça 
sejam transferidos para instalações onde possam 
ser adequadamente monitorizados e observados de 
perto em busca de sinais de deterioração.
diagnóstico de morte encefálica incluem:
• Eletroencefalografia: Sem atividade com alto 
ganho
• Estudos de FSC: Sem FSC (por exemplo, estudos de 
isótopos, estudos de Doppler, estudos de FSC de xenônio)
Um diagnóstico de morte encefálica implica que não há 
possibilidade de recuperação da função cerebral. A maioria dos 
especialistas concorda que o diagnóstico de morte encefálica 
requer o cumprimento destes critérios:
Gerenciar a discussão entre representantes de diferentes 
especialidades cirúrgicas para garantir que as lesões 
do paciente sejam tratadas na sequência correta. 
Por exemplo, um paciente que está sangrando 
devido a uma fratura pélvica requer controle do 
sangramento antes de ser transferido para um procedimento 
neurocirúrgico.
Todos os pacientes devem ser tratados de forma agressiva, 
aguardando consulta com um neurocirurgião. Isto é particularmente 
verdadeiro no caso das crianças, que têm uma capacidade 
notável de recuperação de lesões aparentemente devastadoras.
• Garantir a transferência oportuna de pacientes com TCE 
para um centro de trauma quando necessário.
O líder da equipe deve:
• Ausência de fatores de confusão, como intoxicação por 
álcool ou drogas ou hipotermia
n VOLTAR AO ÍNDICE
Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, múltiplos 
exames seriados com intervalo de várias horas são úteis para 
confirmar a impressão clínica inicial. Notificar as agências locais 
de aquisição de órgãos sobre todos os pacientes com diagnóstico 
ou diagnóstico iminente de morte encefálica antes de interromper 
as medidas de suporte artificial à vida.
1. Compreender a anatomia e fisiologia intracranianas básicas 
é vital para o tratamento de traumatismos cranianos.
Trabalho em equipe
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Resultado favorável em pacientes com lesão 
cerebral traumática com autorregulação da pressão 
cerebral prejudicada quando tratados com baixos 
níveis de pressão de perfusão cerebral. Neurocirurgia 2011;
Bibliografia
7. Carney N, Ghajar J, Jagoda A, et al. Diretrizes para 
concussão, etapa 1: revisão sistemática dos indicadores 
prevalentes. Neurocirurgia 2014Set;75(Suppl 1):S3–S15.
15. Prevenção e controle de lesões: lesão cerebral traumática e 
concussão. http://www.cdc.
1. Amirjamshidi A, Abbassioun K, Rahmat H. Desbridamento 
mínimo ou fechamento simples de feridas como o único 
tratamento cirúrgico em vítimas de guerra com ferimentos 
na cabeça penetrantes de baixa velocidade . Indicações e 
protocolo de gestão baseados em mais de 8 anos de 
acompanhamento de 99 casos do conflito Irã-Iraque. Surg 
Neurol 2003;60(2):105–110; discussão 110–111.
426–428.
2000;31:961–967.
5. Determinar a necessidade de transferência, admissão, consulta 
ou alta. Contate um neurocirurgião o mais cedo possível. Se 
um neurocirurgião não estiver disponível no local, transfira 
todos os pacientes com ferimentos moderados ou graves na 
cabeça.
n VOLTAR AO ÍNDICE
3. Os membros da equipa de trauma devem familiarizar-se com a 
Escala de Coma de Glasgow (ECG) e praticar a sua utilização, 
bem como a realização de exames neurológicos rápidos e 
específicos . Reavaliar frequentemente o estado neurológico 
do paciente .
12. Faul M, Xu L, Wald MM, et al. Lesão cerebral traumática nos 
Estados Unidos: visitas ao departamento de emergência, 
hospitalizações e mortes. Atlanta, GA: Centros para 
Controle e Prevenção de Doenças , Centro Nacional para 
Prevenção e Controle de Lesões; 2010.
17. Manejo de Lesão Cerebral Penetrante J Trauma 2001; 51(2) 
suplemento/agosto.
gov/lesão cerebral traumática/. Acessado em 4 de maio de 
2012.
2. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, et al. O efeito da 
localização do hematoma intracerebral no risco de 
compressão do tronco cerebral e no resultado clínico. J 
Neurocirurgia 1988;69:
4. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. Resumo e declaração de 
acordo da primeira Conferência Internacional sobre 
Concussão no Esporte, Viena 2001.
BIBLIOGRAFIA 125
10. Clement CM, Stiell IG, Schull MJ, et al. Características clínicas 
de pacientes com traumatismo craniano que apresentam 
pontuação na escala de coma de Glasgow de 15 e que 
necessitam de intervenção neurocirúrgica. Ann Emerg Med 
2006;48(3):245–251.
3. Atkinson JLD. A fase pré-hospitalar negligenciada do 
traumatismo cranioencefálico: apneia e aumento de catecolaminas.
6. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, et al.: Diretrizes 
para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas graves. 
Neurocirurgia 2017; 80:1 6-13.
14. Gonul E, Erdogan E, Tasar M, et al. Lesões penetrantes por 
arma de fogo orbitocraniana. Surg Neurol 2005;63(1):24–
30; discussão 31.
8. Chestnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. O papel da 
lesão cerebral secundária na determinação do resultado de 
traumatismo cranioencefálico grave. 34 :216–222.
5. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Avaliação do impacto da 
regra canadense de CT na prática britânica. Emerg Med J 
2004;21(4):
4. A reanimação adequada é importante para limitar a lesão 
cerebral secundária. Prevenir hipovolemia e hipoxemia. Trate 
o choque de forma agressiva e procure sua causa. Reanimar 
com solução de Ringer com lactato, soro fisiológico ou 
soluções isotônicas similares sem dextrose. Não use soluções 
hipotônicas. O objetivo da ressuscitação do paciente com 
lesões cerebrais é prevenir lesões cerebrais secundárias.
13. Giri BK, Krishnappa IK, Bryan RMJ, et al. Fluxo sanguíneo 
cerebral regional após lesão por impacto cortical complicada 
por insulto secundário em ratos. AVC
Phys Sportsmed 2002;30:57–62 (copublicado em Br J 
Sports Med 2002;36:3–7 e Clin J Sport Med 2002;12:6–12).
2. Pacientes com lesões na cabeça e no cérebro devem ser 
avaliados de forma eficiente. Em um paciente em coma, 
proteja e mantenha as vias aéreas por meio de intubação 
endotraqueal. Realize um exame neurológico antes de 
paralisar o paciente. Procure lesões associadas e lembre-se 
que a hipotensão pode afetar o exame neurológico.
11. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CR, et al. Altas 
doses de barbitúricos controlam a pressão intracraniana 
elevada em pacientes com traumatismo cranioencefálico 
grave. J Neurocirurgia 1988;69:15–23.
68:714–722.
Maio Clin Proc 2000;75(1):37–47.
9. Chibbaro S, Tacconi L. Lesões órbito-cranianas causadas por 
corpos estranhos penetrantes não-mísseis . Experiência 
com dezoito pacientes. Act Neurochir (Viena) 2006;148(9), 
937–941; discussão 941–942.
16. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engstrom E, et al.
518–522.
Machine Translated by Google
29. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. Validação externa 
da Regra Canadense para TC de Cabeça e dos Critérios 
de Nova Orleans para tomografia computadorizada em 
pacientes com traumatismo cranioencefálico leve. JAMA
Prevenção de insultosisquêmicos secundários após 
traumatismo cranioencefálico grave. Crit Care Med 1999;
37. Valadka AB, Narayan RK. Manejo do pronto-socorro do 
paciente com traumatismo cranioencefálico. In: 
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.
36. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, et al. 
Atualização das diretrizes baseadas em evidências: 
Determinação da morte cerebral em adultos. Relatório 
do Subcomitê de Padrões de Qualidade da Academia 
Americana de Neurologia. Neurologia
Neurocirurgia 0:1–10, 2016 DOI: 10.1227/
21. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al.
34. Sultão HY, Boyle A, Pereira M, et al. Aplicação das regras 
canadenses de tomografia computadorizada no tratamento 
de ferimentos leves na cabeça em um departamento de 
emergência do Reino Unido: implicações para a 
implementação das diretrizes do NICE. Emerg Med J 2004;21(4):420–425.
27:2086–2095.
Nova York, NY: Raven Press, 1991 39. 
Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS et. al. Diretrizes 
para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas graves, 
quarta edição.
20. Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, et al.
32. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. O estudo canadense de 
regras de tomografia computadorizada para pacientes 
com traumatismo cranioencefálico leve: justificativa, 
objetivos e metodologia para a fase I (derivação). Ann 
Emerg Med 2001;38(2):160–169.
25. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al.
2005;294(12):1519–1525.
40. Washington CW, Grubb RL, Jr. A repetição de exames de 
imagem de rotina e a internação na unidade de terapia 
intensiva são necessárias em lesões cerebrais traumáticas 
leves? J Neurocirurgia. 2012;116(3):549-557.
31. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Estudo canadense de 
regras de TC para pacientes com traumatismo 
cranioencefálico leve: metodologia para fase II (validação
19. McCror, P, Johnston K, Meeuwisse W, et al.
Trauma. 7ª edição. Nova York, NY: McGraw-Hill; 2013:356–
376.
2011;114:545–548.
35. Temkin NR, Dikman SS, Wilensky AJ, et al. Um estudo 
randomizado e duplo-cego de fenitoína para a prevenção 
de convulsões pós-traumáticas.
26. Rosengart AJ, Huo D, Tolentino J, et al. Resultado em 
pacientes com hemorragia subaracnóidea tratados com 
drogas antiepilépticas. J Neurocirurgia
42. Suplemento de atendimento de emergência pré-hospitalar 
ao volume 12 (1) Janeiro/Março de 2004 Diretrizes para 
manejo pré-hospitalar de lesão cerebral traumática 2ª 
edição. 43. 
www.glasgowcomascale.org
126 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
23. Parte 2: Prognóstico em lesão cerebral penetrante. J 
Trauma 2001;51(2 Supl):S44–S86.
27. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Protocolos de 
gerenciamento de pressão de perfusão cerebral e 
resultados clínicos. J Neurosurg 1995;83:949–962.
Desenvolvimento de um instrumento de decisão para 
orientar a tomografia computadorizada de pacientes com 
traumatismo craniano fechado. J Trauma 2005;59(4):954–959.
33. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. A regra canadense 
de tomografia computadorizada para pacientes com 
traumatismo cranioencefálico leve. Lancet 2001;357(9266):1391–1396.
38. Narayan RK: Lesão na cabeça. In: Grossman RG, Hamilton 
WJ eds., Princípios de Neurocirurgia.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Efeitos adversos da hiperventilação prolongada em 
pacientes com traumatismo cranioencefálico grave: um 
ensaio clínico randomizado. J Neurosurg 1991;75:731–739.
Resumo e declaração de acordo da 2ª Conferência 
Internacional sobre Concussão no Esporte, Praga 2004. 
Br J Sports Med 2005;39:196–204.
Neurotrauma. Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
e análise económica). Ann Emerg Med 2001;38(3):317–
322.
30. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparação da 
regra canadense para TC de cabeça e dos critérios de 
Nova Orleans em pacientes com traumatismo 
cranioencefálico leve. JAMA 2005;294(12):1511–1518.
18. Marion DW, Spiegel TP. Mudanças no tratamento de 
traumatismo cranioencefálico grave: 1991–1997. Crit 
Care Med 2000;28:16–18.
24. Post AF, Boro T, Eckland JM: Lesão no cérebro In: Mattox 
KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
2010;74:1911–1918.
28. Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, et al. Comparação de 
manitol e solução salina hipertônica no tratamento de 
lesões cerebrais graves. J Neurocirurgia
41. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Lesão cerebral 
traumática em pacientes anticoagulados. J Trauma. 
2006;60(3):553-557.
22. Parte 1: Diretrizes para o tratamento de lesões cerebrais 
penetrantes. Introdução e metodologia. J Trauma 
2001;51(2 Supl):S3–S6.
323:497–502.
2007;107:253–260.
OU.0000000000001432
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