Aula TCE

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Para todos os efeitos, e provas de residência, o crânio é incomprensível (não distende quando 
há pressão). A gente tem o cérebro, sangue e o líquor, e eles vivem harmonicamente, a partir 
do momento em que há um processo expansivo (neoplásico, hemorrágico, infeccioso) acontece 
um prejuízo, o cérebro diminui a produção de líquor e a produção de sangue que entra no 
cérebro, e isso é para pode fazer complacência e conseguir manter dentro do crânio (que é 
inextensível) a pressão estável. E o que pode variar esse mecanismo? A velocidade em que 
esse processo expansivo se instala no organismo: se é de forma mais rápida, o cérebro tem 
menos tempo para se acomodar, então comparando um sangramento com um tumor, o 
sangramento vai “crescer”mais rápido e consequentemente esgota mais rápido a capacidade 
do cérebro de fazer complacência, não da tempo para o cérebro e acomodar e fazer as 
manobras para manter a pressão intracraniana estável. 
Curva de Langfield: é uma curva volume por pressão, o volume aumenta e a pressão 
intracraniana vai mantendo estável, justamente porque através da complacência cerebral ta 
conseguindo manter essa pressão estável. Mas chega um ponto em que essa pressão não 
consegue mais se manter. Por exemplo, um paciente com TCE leve (Glasgow 15 - 13), ta 
conversando normal, fez a tomografia (saber os indicativos de tomografia em TCE leve = 
amnésia, trauma, perda de consciência, idade 65 anos, 2 episódios de vômito, etc) e na 
tomografia tem um hematoma extradural (volume de 30cm cúbicos), e ai você explica para a 
familia do paciente que vai ser preciso operar esse hematoma, e ai eles respondem “mas ele ta 
bem, ta conversando, ta lúcido, vai expor esse paciente a uma cirurgia de crânio?” Vai, de 
acordo com a curva de Langfield, é melhor operar esse paciente enquanto ele está 
compensado, a partir do momento em que a curva vira, o prognóstico é muito pior. E o papel o 
médico generalista é identificar essa situação antes da curva virar, e evitar lesões cerebrais 
secundárias, a primária já ocorreu, mas a secundária pode ser evitada. 
Então no momento em que a massa cerebral não tem mais de onde tirar dos outros 
compartimentos para manter a pressão, a curva vira e você tem um crescimento exponencial. 
Virou a curva, mais de 50% dos casos é óbito. 
O hematoma extradural é uma situação tranquila de operar, porque ele só empurra o cérebro, 
ele ta acima da dura, então não tem contato direto com o cérebro . Já o subdural, ele empurra e 
tem contato direto com o cérebro, então além do efeito de massa de empurrar, ele tem uma 
série de reações bioquímicas devido o contato. 
Traumatismo Cranioencefálico 
Hérnias Hipertensão intracraniana Hematomas
apoema
. . Não.pe
Informações importantes para o neurocirurgião: para fazer o referenciamento para um 
local que tenha neurocirurgião.
- Idade
- Mecanismo e tempo decorrido de trauma
- Lesões associadas
- TC de crânio já realizada?
- Uso de anticoagulantes
- Exame neurológico (principalmente: força muscular (0 - 5), pupilas, e ECG)
HIPERTENSAO INTRACRANIANA
PIC: 10mmHg, pode estar um pouco mais acima ou abaixa. Sempre se houve falar de 
hipertensão intracraniana, mas a hipotensão é tão perigosa quanto, um paciente com 
hipotensão intracraniana pode fazer hematoma subdural (porque é como se descolasse do 
osso e faz um sangramento, levando a hemorragia). E a pressão acima de 20mmHg tem que 
ser tratada obrigatoriamente, acima de 10 pode tratar dependendo do paciente e do caso, mas 
acima de 20 tem que tratar. 
Quando a gente opera um edema, não opera toda a área edemaciada, então após uma 
cirurgia o paciente pode ter resquício de ter uma pressão de 15mmHg por exemplo, é 
esperado. Por que não tira tudo? Porque células edemaciadas ainda são células viáveis. 
Agora outro exemplo, um paciente rebaixou e tem um hematoma pequeno, mas a pressão ta 
oscilando entre 15 - 11 - 14mmHg em um dia, vocês tem que entender que números não 
podem ser avaliados de forma isolada, eu tenho que ter outras informações, assim como o 
Glasgow 8 não é um critério único para intubação. 
Aluno: O que diferencia na clínica da hipertensão intracraniana, o processo expansivo ser 
causado por massa, sangramento ou infecção?
Professor: Quando chega um paciente com hipertensão intracraniana, a gente tem que avaliar 
a velocidade (sangramento se comporta de forma mais rápida que um tumor), e 
principalmente a localização, o mais importante não é o que causou, mas sim onde causou, 
porque dependendo da área, tem uma função predominante (frontal: consciência e 
comunicação, parietal anterior: giro motor e sensitivo, temporal: memória, etc), então para 
poder diferenciar, não vai ser saber se foi um tumor, sangramento ou infecção, e sim a 
localização que aconteceu. Os sinais e sintomas são semelhantes independente da causa, 
são de hipertensão craniana, tem que se atentar ao tempo e localização., claro que tem a 
clínica a parte, como a febre no processo infeccioso. Quanto mais rápido se instala, mais difícil 
para o cérebro se acomodar. 
PPC - Pressão de perfusão cerebral: a literatura coloca entre 60 - 70, e lembrem a fórmula que 
é a pressão arterial média menos a PIC (PAM - PIC). Fórmula da PAM: 2x a diastólica + 
sistólica dividido por 3. 
Hérnias cerebrais: um conceito mais grosseiro de hérnia é de uma coisa de deveria estar em 
um lugar, mas ta em outro. E as hérnias cerebrais seguem o mesmo pensamento, e nós 
vamos ver alguns tipos de hérnias. 
Tríade de Cushing: lembrem disso, hipertensão, bradicardia e alteração respiratória, essa é a 
tríade clássica de hipertensão intracraniana, seja por sangue, tumor ou infecção. O paciente 
eleva a pressão arterial, faz bradicardia (lembrar do nervo vago que é parassimpático e faz 
bradicardia), e faz alterações na respiração. Essa tríade é clássica de hipertensão 
intracraniana. 
HÉRNIAS CEREBRAIS 
Esse é um tipo de hérnia cerebral, o que a gente ta vendo aqui é um hematoma epidural. E a 
gente tem alguns tipos de hérnias. 
Lembrem de uma parte específica do lobo temporal, que é o úncus, a parte mais medial do 
temporal, porque em estados de HIC, essa estrutura (úncus do temporal) se desloca para 
cima do tronco, mais especificamente para cima do mesencéfalo. O úncus tem íntima 
associação com o mesencéfalo, quando eu tenho um efeito de massa, não consegue 
empurrar o crânio, então empurra em direção ao mesencéfalo. Então o úncus vai herniar para 
cima do mesencéfalo, e qual a importância clínica disso? Os sinais localizatórios: pupilas e 
paresia. Se eu tenho uma pupila dilatada ao lado direito, a lesão é ipsilateral, então também 
no lado direito. Se eu tenho hemiparesia de um lado, a lesão ta contralateral. Lembrem que a 
pupila é ipsilateral e a paresia é contralateral. E quem faz o reflexo eferente da pupila pra ela 
fechar? O oculomotor. E onde nasce o oculomotor? No mesencéfalo, junto com o nervo 
troclear Então quando há esse deslocamento, tem a compressão de núcleos que fazem parte 
do reflexo pupilar, comprime mesencéfalo ao nível da circuitaria do sinal que vem do nervo 
óptico (aferente). E é nesse nível que o úncus comprime o mesencéfalo.
E a paresia? Também tem o pedúnculo cerebral, que é a parte que comunica o mesencéfalo 
com o encéfalo, e quem passa por esse pedúnculo é o trato piramidal (corticoespinhal), e esse 
trato é motor, então ele ta descendendo, e na hora que eu tenho uma compressão no lado 
esquerdo, eu to comprimindo o pedúnculo esquerdo, então eu comprimi as fibras do lado 
esquerdo, mas essas fibras vão cruzar no bulbo ao nível da decussação das pirâmides, e o 
bulbo ta abaixo do mesencéfalo, então por isso a paresia é contralateral. 
Por isso os sinais clássicos de pupila ipsilateral e hemiparesia contralateral, podem decorrer 
de uma lesão que tá acontecendo por uma hérnias de úncus.
Outro sinal fundamental, é o desvio da linha média: e muito provavelmente o tratamento 
nesse caso é cirúrgico, porque tá tão hipertenso que empurra tanto o cérebro, quea linha 
média (linha imaginária entre os dois encéfalos) desvia, e isso indica extrema gravidade. Um 
desvio acima de 1cm é incompatível com a vida, e acima de 0,5cm tem forte indicação 
cirúrgica (isso não vai ser cobrado em prova). Quanto maior o desvio, pior o caso. Tem casos 
em que desvia tanto, que o ventrículo vai para o outro lado, ou até se apaga. 
Se o paciente nasce com o desvio da linha média, é melhor que adquirir, porque durante todo 
o processo o corpo se adapta.
HERNIACAO UNCAL - HÉRNIA DE UNCUS
Compressão do terceiro par, pupilar midiáticas, e paresia contralateral. 
Só que um detalhe é que essas coisas vão acontecer se for um caso de lesão supratentorial. 
O que é supratentorial? É acima da tenda do cerebelo, que divide o cerebelo do restante do 
cérebro, acima dele é supratentorial, e abaixo é infratentorial, e nós temos ai as estruturas 
mais nobres, no tronco cerebral, que é basicamente onde reside a vida vegetativa, as funções 
básicas, temos o centro respiratório, centro vasomotor. E uma parada por lesão no centro 
respiratório é irreversível. 
E nós temos o forame magno, no momento que eu tenho uma hemorragia nessa região do 
cerebelo, algo que causa uma HIC, acontece que ele vai subir e empurra o cérebro, ou vai 
pela via mais fácil e entra nesse buraco (forame magno), porque a tendencia da pressão é 
sair da maior para a menor, então o cerebelo vai pelo buraco do forame magno.
Esse forame é super folgado para passar o tronco, mas a medida que o cerebelo hernia 
(principalmente as amígdalas cerebelares), essas amígdalas/tonsilas herniam e ocupam o 
espaço no forame magno, a medida que hernia e vai aumentando a pressão, pode fazer 
compressão do bulbo, que tem o centro respiratório, e isso leva a parada. Nessa casos é 
cirurgia. 
HÉRNIA TRANSCALVÁRIA
Acontece quando o paciente tem alguma falha no osso (fratura, tumor), algo que tenha 
fragilizado o osso, e se o cérebro estiver aumentado por HIC causa herniação, isso é comum 
em paciente com traumas. 
HÉRNIA SUBFALCINA. 
Aqui tem o giro do singulo na fossa medial do cérebro, e quando tem desvio de linha media, 
geralmente tem o desvio da media, tem a herniacao subfalcina ou do síngulo. 
Se for supratentorial, é mais comum acontecer a hérnia com desvio de linha média, e a hernia 
uncal (do úncus). Se for em posterior, essas não vão acontecer, porque estão abaixo e não 
comprimem mesencéfalo. 
HÉRNIA TRANSTERORIAL - VÍDEO: Teve uma fratura, fez edema cerebral, e a região uncal 
ta crescendo, fez uma herniação transterorial do úncus, e vai comprimir o mesencéfalo, então 
a pupila sofre midríase do mesmo lado da lesão. 
Existe uma possibilidade da paresia estar ipsilateral, chamado de falso sinal localizador, acaba 
que na tenda do cerebelo comprime outro lado que não é o lado do hematoma, então a 
paresia fica do mesmo lado: paciente fica com midríase e paresia do mesmo lado. Nesse caso 
em quem eu devo confiar? Sempre na pupila, a pupila manda, não tem falso sinal localizatório 
na pupila
HÉRNIA TONSILAR - VÍDEO: Forma magno comprimido, sem espaço, isso é uma hérnia 
tonsilar. 
Esses casos existem em condições congênitas: Síndrome de Arnold - Chiari, muito associada 
a hidrocefalia, o paciente nasce com o cerebelo ja entrando no forame magno, não precisa 
operar logo, porque o corpo se adapta. Mas tem uma chance dele quando crescer, 
desenvolver sintomas, e ai você vai um custo benefício para a cirurgia. 
PREVENÇAO DE LESÕES SECUNDÁRIAS 
É muito importante melhorar a pressão de perfusão cerebral e fluxo sanguíneo cerebral, 
diminuir a PIC, evitar a hipoxia e hipercapnia (IOT, se necessário), ter a regulação química, 
manter PAM, evitar hipotensão (autorregulação de 50 - 150mmHg prejudicada), evitar 
isquemia ou inchaço, suturar lesões de couro cabeludo, cirurgias (quando indicadas) mais 
precocemente possível. 
PACIENTE JÁ REALIZOU A TOMOGRAFIA 
Agora a gente vai ver alguns exemplos, como as fraturas. 
FRATURAS DE CRÂNIO 
As fraturas confundem muito no raio -x com as suturas, e para diferenciar uma das outras, eu 
tenho que saber as suturas e onde elas estão. 
Geralmente são causadas por alto impacto, e elas podem ser ou lineares ou em afundamento, 
a gente considera afundamento quando passa a tábua externa do osso. Podem ser simples 
(quando tem 1-2 fraturas) ou cominutivas (quando tem diversas), podem ser superfície supero 
- convexa (parte mais externa) ou pode ser na base de crânio, e podem ser fechadas ou 
abertas. 
Chegou um paciente com suspeita de fossa anterior: olhos de guaxinim, rinorreia liquórica, 
otorragia, battle: não deve fazer a sonda nasogástrica.
Pode ter lesão de nervos cranianos, fratura em base de crânio pode fazer laceração da dura, 
fístula e meningite. Lesão no canal carotídeo pode fazer lesão de caróticas. Lesões lineares 
geralmente tem o tratamento conservador, e as abertas são cirúrgicas.
As suturas básicas são: sagital, coronal e lambdóide. 
Paciente com otorragia no politrauma, provavelmente tem lesão em base de crânio.
HEMATOMA EXTRADURAL
É o hematoma acima da dura, é aquela forma biconvexa. O hematoma extradural nunca 
ultrapassa uma sutura, fica entre a coronal de lambdóide, porque a sutura é muito bem 
aderida e não consegue romper, não é impossível, mas muito muito possível. Esse hematoma 
geralmente é causado por lesão na artéria meníngea média e ramos, geralmente acontece 
quando tem fratura, e essa fratura se estende e lesa a artéria. Tem o intervalo lúcido, imagem 
lenticular ou biconvexa, limitados pelas linhas de sutura, com mortalidade de até 10%. A 
cirurgia no tempo certo, é de fácil resolução e bom prognóstico. 
HEMATOMA SUBDURAL 
Não tem limitação das suturas e não tem mais a imagem biconvexa, porque já se encontra 
abaixo da dura. Geralmente é causado por lesão nas veias fontes (entre cérebro e seios 
durais/ artéria ou veia cortical). O hematoma separa a aracnóide da dura. A imagem é em lua 
crescente. Mais comum em idosos e alcoólatras devido a atrofia cerebral. Ele pode ser agudo 
(até 14 dias), subagudo, ou crônico (lise do coagulo, manifestação em semanas ou meses). O 
agudo é o mais perigoso de todos e com o pior prognóstico. O “melhor” é o crônico, porque o 
cérebro já se adaptou àquele sangramento. 
E aqui tem aquela história do velhinho que bateu a cabeça a uns dias e ninguém deu muita 
importância, mas rompeu a veia, e como o sangramento é venoso, fica ali gotejando e 
formando o hematoma, até que um dia o paciente começa a ter dificuldade de pegar o prato, 
garfo, leva para fazer tomografia de tem um hematoma subdural. No hematoma subdural, 
nessa questão de agudo e crônico, a forma é a mesma, mas a gente consegue diferenciar pela 
cor do sangue, o hematoma agudo é hiperdenso, e o crônico é hipodenso. A medida em que o 
tempo vai passando, esse sangue vai perdendo densidade, com a degradação da 
hemoglobina, então vai ficando mais hipodenso, mais escuro. Hiperdenso = agudo, muito 
cuidado. Hipodenso = já respiro mais tranquilo, porque o cérebro conseguiu uma complacência 
pra se adequar naquele sangramento por um tempo. Tem o apagamento dos sulcos, porque o 
cérebro ta edemaciando, e a pia mater entra nos sulcos, então se tiver abaixo da aracnóide, vai 
entrar nos sulcos porque a aracnóide nao entra nos sulcos, mas o espaço aracnóide que é 
delimitado pela pia mater entra nos sulcos. Então um sangramento subaracnóideo vai entrando 
nos sulcos. 
Um esquema simples que gostamos de utilizar para diferenciar na tomografia 
computadorizada de crânio o hematoma epidural com o subdural é fazer a 
metáfora: o 1° é um limão e o 2° é uma banana.
Ovalado 
biconvexo 
Lua 
crescente 
-
E
-