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<p>'</p><p>--- .</p><p>g .</p><p>. . . .</p><p>. . . ' '</p><p>. . '</p><p>•</p><p>as bases -do diagnóstico</p><p>em clínica cirúrgica</p><p>1 ' ..</p><p>~</p><p>Prefácio</p><p>eio que o principal objetivo da educação básica em medicina, é treinar o es</p><p>- para a entrevista para o exame do paciente de tal forma que se possa esclarecê</p><p>história da doença do paciente; caracterizar os sinais fisicos anormais, fazer</p><p>diagnóstico diferencial, e sugerir conduta terapêutica adequada. O objeto do trei1</p><p>médico ulterior destina: se a desenvolver esta capacidade, em extensão , e em</p><p>profundidade, por meio da prática e do treinamento especializado . - ,</p><p>É surpreendente porém um fato , que alguns estudantes ao longo de seus exames de</p><p>qualificação, mostram-se incapazes de colher uma história ou de executar o exame fisi ..:o</p><p>de forma a detectar todos os sintomas e sinais anormais. Mais ainda, são incap' te</p><p>interpretar e de integrar os fenômenos percebidos . Acredito haver duas razões pa</p><p>deficiências. Primeirã, e mais importante : os estudantes não destinam temp0 su</p><p>para o contato com o paciente, e pará desenvolver a habilidade na colheita da h</p><p>na execução do exame fisico. É fundamental que compreendam no início de se</p><p>que a maior parte da educação médica é a prática , o tre inamento, um velho</p><p>comprovado sistema no qual o aprendiz observa e ouve alguém de maior ex,</p><p>colocando-se assim , sob sua orientação. A segunda causa deve-se à falta (</p><p>que descrevam como deve se examinar o paciente , e que expliquem c0rno</p><p>ou a ausência de determinados sintomas e sinais orientam o clínico para o C'"</p><p>diagnóstico .</p><p>Neste livro procurei descrever em detalhes os aspectos relevantes da histé</p><p>os sinais fisicos das doenças cirúrgicas comuns; de tal forma, que se</p><p>importância do uso rotineiro de técnicas ligadas ao exame e a colheit:</p><p>detalhes destas técnicas encontram-se profusamente descritos , repet</p><p>freqüência, dados como: a idade , o sexo , sintomas, posição, local , fo rn.</p><p>E ~pero que quando do término da leitura do livro , estes dados estarã,o gn,</p><p>forma, a jamais serem esquecidos . Assim sendo, acreditarei que o livro teve e</p><p>pois serão sempre colhidas histórias adequadas , sendo o eµ "'e.r XPCUtadn 't__.</p><p>e de maneira abrangente. ____.-'</p><p>Por ser o principal objetivo deste l~ ,,_........--</p><p>clínico , da colheita de história, R</p><p>c'-·1rgião habitualmente ve.· ." ny,os ·</p><p>, -•'7::i.do , sob apre~</p><p>Carcinom~~ osa 61</p><p>aneira apresenta-se a descrição de algumas técnicas, e de chaves diagnósticas . As</p><p>ustrações localizam-se ao lado do texto correspondente, não obstante suas legendas</p><p>presentarem suficientes informações, constituíndo o conjunto ilustração +legenda; um</p><p>alioso instrumento de revisão .</p><p>spero que este livro seja mais um livro de orientação do que um livro-texto; o qual por</p><p>uitas vezes, será lido ao longo dá formação básica e da especialização do curso médico.</p><p>bastante conhecida a expressão - "o mau trabalhador vive a se queixar de suas</p><p>rramentas" . O médico não pode se utilizar desta desculpa, pois suas principais</p><p>rramentas são seus cinco sentidos. Se não exercitar adequadamente seus sentidos,</p><p>orno é descrito neste livro, e não .os mantiver apurados pela prática regular, praticará</p><p>ma má medicina e só terá a si próprio para se queixar.</p><p>-</p><p>1</p><p>Conduta para o,</p><p>História 2</p><p>H istórias EsJ.</p><p>Dor 7</p><p>Tumora</p><p>Úlcera</p><p>Exame Clínic</p><p>Avaliaçã</p><p>Mão J.</p><p>Cabeça ,</p><p>Nervos (</p><p>Parede 1</p><p>Coração</p><p>Abdômer,</p><p>S istema !,</p><p>Nervos A</p><p>Exame de um(</p><p>Exame de umc</p><p>2</p><p>Pele 35</p><p>Epiderme Intac1</p><p>De~truição da E</p><p>Epiderme Supr,</p><p>Papiloma Benigi</p><p>Verrugas 38</p><p>Ceratose seborrÉ</p><p>Nervos 39</p><p>Melanoma Maligi</p><p>Hemangioma 4</p><p>Linfangioma 51</p><p>Granuloma Piogê</p><p>Ceratoacantoma</p><p>Histiocitoma 54</p><p>-Cicatrizes Quelóid</p><p>Calosidades e Cra</p><p>Ceratose Solar 5</p><p>Doença de Bower,</p><p>Carcinoma Basoce</p><p>Carcinoma de Céh</p><p>1/sumário</p><p>1</p><p>Conduta para Obtenção da História e Execução do Exame Clínico 1</p><p>2</p><p>História 2</p><p>Histórias Especiais 7</p><p>Dor 7</p><p>Tumoração 11</p><p>Úlcera 12</p><p>Exame Clínico 13</p><p>Avaliação Geral 13</p><p>Mão 14</p><p>Cabeça e Pescoço 14, 23</p><p>Nervos Cranianos 14</p><p>Parede Torácica e Pulmões 16</p><p>Coração e Circulação 22, 24</p><p>Abdômen 25</p><p>Sistema Músculo-esquelético 27</p><p>Nervos Periféricos 27</p><p>Exame de uma Tumoração 29</p><p>Exame de uma Úlcera 32</p><p>Pele 35</p><p>Epiderme Intacta Porém Anormal 35</p><p>De;5truição da Epiderme Suprajacente 36</p><p>Epiderme Suprajacente Normal 36</p><p>Papi/oma Benigno 37</p><p>- Verrugas 38</p><p>Ceratose seborréica 38</p><p>Nervos 39</p><p>Melanoma Maligno 43</p><p>Hemangioma 48</p><p>Linfangioma 51</p><p>Granuloma Piogênico 52</p><p>Ceratoacantom/J 53</p><p>Histiocitoma 54</p><p>_ Cicatrizes Quelóide e Hipertrófica 55</p><p>Calosidades e Cravos 56</p><p>Ceratose Solar 58</p><p>Doença de Bowen 58</p><p>Carcinoma Basocelular 59</p><p>Carcinoma de Célula Escamosa 61</p><p>A</p><p>Carcinoma Escamocelular 63</p><p>Micose Fungóide 64</p><p>Furunculose 64</p><p>Hidradenite Supurativa 64</p><p>Erisipela e Celulite 64</p><p>Úlceras 65</p><p>Seios e Fístulas 6 7</p><p>Sudorese 68</p><p>ecidos Subcutâneos 70</p><p>Lipoma 70</p><p>Cistos Sebáceos 72</p><p>Corno Sebáceo 74</p><p>Tumor Peculiar de Cock 74</p><p>Cistos Dermóides 74</p><p>Gangliônio 75</p><p>Bolsas Subcutâneas 76</p><p>Neurofibroma 78</p><p>Neurofibromatose Múltipla 78</p><p>Neurofibromatose Plexiforme 79</p><p>Hidradenoma 80</p><p>Sarcoma de Kaposi 80</p><p>Gânglios Linfáticos 81</p><p>Abscessos Subcutâneos 81</p><p>úsculos, Tendões, Ossos e Articulações 84</p><p>Planejamento Geral para Exame 84</p><p>Exame de um Músculo 85</p><p>Fibras Musculares Rotas 86</p><p>Hematoma Intramuscular 87</p><p>Hérnia Muscular 88</p><p>Lipomas Intra e Interm usculares 88</p><p>Miosite Ossificante 89</p><p>Miossarcoma 90</p><p>Tecido Fibroso 90</p><p>Fibrossarcoma 90</p><p>Tumor Desmóide Recorrente de Paget 91</p><p>Tendões e Bainhas Tendinosas 91</p><p>Tendões Rotos 91</p><p>Dedo em Gatilho 93</p><p>Tenovaginite Estenosa nte de Quervain 93</p><p>Ossos 94</p><p>Exame de um Osso 94</p><p>Comprime_nto Ósseo 94</p><p>Comprimento Aparente de um Membro 94</p><p>Comprimento Real de um Membro 95</p><p>Exostose 95</p><p>I'</p><p>5</p><p>Calo 98</p><p>Do nça de Paget do Osso 98</p><p>Tumores Ósseos 101</p><p>Osteoma 101</p><p>Condroma 102</p><p>Tumores Ósseos Malignos 103</p><p>Osteoclastoma (Tumor de Células Gigantes) 104</p><p>Osteossarcoma 105</p><p>Sarcoma de Célula Reticular (Ewing) 106</p><p>Mie/orna Múltiplo (Plasmocitoma) 106</p><p>Osteomielite Aguda 106</p><p>Articulações 108</p><p>Planejamento para o Exame Articular 108</p><p>Articulação do Quadril 109</p><p>Articulação do Joelho 112</p><p>Coluna 115</p><p>Doenças das Articulações 116</p><p>Osteoartrite 116</p><p>Artrite Reumatóide 117</p><p>Artrite Tuberculosa 118</p><p>Articulações Neuropáticas (Articulação de Charcot) 119</p><p>Anquilose 121</p><p>Bolsa do Semimembranoso 121</p><p>Cisto de Baker 122</p><p>Mãos 123</p><p>Descrição das Alterações que Acometem as Mãos 127</p><p>Denominação dos Dedos 127</p><p>Anormalidades Congênitas 127</p><p>Contratura de Dupuytren 127</p><p>Contratura Congênita do Dedo Mínimo 129</p><p>Contratura lsquêmica de Volkmann 129</p><p>Síndrome do Canal Cárpico 130</p><p>Mão em Garra 131</p><p>Dedo em Gatilho 132 '</p><p>Dedo em Martelo 132</p><p>Frieiras (Eritema Pérnio) 133</p><p>Fenômeno de Raynaud 134</p><p>Esclerodermia 134</p><p>Gangliôn io da Bainha Flexora 136</p><p>Nodos de Heberden 136</p><p>Artrite Reumatóide na Mão 137</p><p>Espessamento Articular 138</p><p>Desvio Ulnar dos Dedos 138</p><p>Flexão do Punho 138</p><p>Dedos· em "Pescoço de Cisne" 138</p><p>Deformidade em "Casa de Botão" 138</p><p>6</p><p>Rupturas Tendíneas 138</p><p>Gangliônio Palmar Composto 138</p><p>Unhas 139</p><p>Hemorragias Lineares 139</p><p>Baaueteamento 139</p><p>Unhas em Colher (Coiloníquia) 139</p><p>Hematoma e Melanoma Subungueais 139</p><p>Glomus Subungu_eal 141</p><p>Alterações Ungueais Associadas a Doenças Sistêmicas 141</p><p>Infecção da Mão 141</p><p>Paroníquia 141</p><p>Infecções do Espaço Pulpar 142</p><p>Pés 144</p><p>7</p><p>Pé Chato (Pés Planus) 144</p><p>Pé Cavo (Pés Cavus) 144</p><p>Deformidades Congênitas do Pé e Tornozelo (Pé Torto e</p><p>Talipes) 144</p><p>Halux Valgo e Joanetes 146</p><p>Halux Rígido 146</p><p>Artelho em Martelo 146</p><p>Calosidades e Clavas 147</p><p>Verruga Plantar 14 7</p><p>Úlceras Tróficas e Isquêmicas 147</p><p>Unhas dos Artelhos 148</p><p>Onicogrifose 148</p><p>Unha Encravada 149</p><p>Exostose Subungueal 150</p><p>Contratuja de Dupuytren Isquêmica 151</p><p>Melanoma Subungueal 152</p><p>Artérias, Veias e Linfáticos 153</p><p>Avaliação Clínica da Circulação Arterial de um Membro 153</p><p>Claudicação Intermitente 156</p><p>Dor em Repouso 158</p><p>Pré-gangrena e Gangrena 159</p><p>Ulceração Isquêmica 161</p><p>Ulceração Neuropática</p><p>paciente for eritematosa e pletórica talvez trate-se</p><p>de um caso de policitemia, não de cianose.</p><p>Detennine a freqüência respiratória e observe o</p><p>ritmo. Uma flutuação regular da freqüência · respi</p><p>ratória e do volume respiratório com períodos de</p><p>apnéia entre episódios de taquipnéia é denommada</p><p>respiração de Cheyne-S tokes ou respiração perió</p><p>dica. É causada por variações na sensibilidade do</p><p>centro respiratório aos · estímulos normais e cos</p><p>tuma ocorrer na insuficiência cardíaca e após aci</p><p>dentes cerebrovasculares graves. Observe se a respi</p><p>ração parece necessitar de esforço voluntário e</p><p>compare a duração da inspiração com a expiração.</p><p>Observe o tórax durante a inspiração para ver se</p><p>há qualquer movimento para dentro dos espaços</p><p>intercostais (movimento paradoxal).</p><p>Anote qualquer anormalidade na forma do tó</p><p>rax. As duas deformidades comuns são o tórax</p><p>em funil (pectus excavatum) e o tórax em quilha</p><p>(pectus carinatum) (veja Figura 8.29, pág. 209).</p><p>Palpação</p><p>Traquéia. Observe a posição da traquéia na incisu</p><p>ra supra-esternal.</p><p>Expansibilidade torácica. Espalme as suas mãos</p><p>em torno do tórax de forma que os polegares apenas</p><p>encontrem-se na linha média. Solicite ao paciente</p><p>para respirar profundamente. Os seus polegares</p><p>serão afastados a uma distância que se aproxima</p><p>ao equivalente da expansão do tórax. Caso a expan</p><p>são seja assimétnca será palpada e observada. A</p><p>expansibilidade torácica é a diferença entre a cir</p><p>cunferência do tórax na inspiração máxima e após</p><p>uma expiração máxima, medida ao nível dos ma</p><p>milos.</p><p>Batimento do ápice. O batimento do ápice é o ponto</p><p>mais inferior e lateral no qual você pode palpar</p><p>o impulso cardíaco . Move-se lateralmente caso o</p><p>coração esteja aumentado de tamanho, porém,</p><p>move-se medial ou lateralmente caso haja desvio</p><p>do mediastino. O mediastino (e a traquéia) se mo</p><p>verá para um lado caso o mesmo seja tracionado</p><p>por um pulmão colapsado, em contração ou empur</p><p>rado por ar ou líquido na cavidade pleural oposta.</p><p>Frêmito tátil. Coloque sua mão firmente sobre</p><p>o tórax e solicite ao paciente que diga "33". As</p><p>vibrações que você pode sentir com a sua mão são</p><p>denominadas de frêmito tátil . Compare a força</p><p>destas vibrações de cada lado do tórax, na frente</p><p>e atrás e sobre as regiões apical, média e basal.</p><p>Para palpar o frêmito toracovocal as ondas sono</p><p>ras devem ser conduzidas através do ar presente</p><p>nos brônquios, bronquíolos e alvéolos até a pa</p><p>rede torácica. Um brônquio bloqueado ou uma</p><p>camada de líquido ou de ar entre as camadas vis</p><p>ceral e parietal da pleura abolirão a condução das</p><p>ondas sonoras e reduzirão a intensidade do frêmi</p><p>to palpável (vibrações). Uma condensação da subs</p><p>tância do tecido pulmonar cq_m vias aéreas permeá</p><p>veis - como ocorre no início do processo pneu</p><p>mônico - aumenta a condução através do pulmão</p><p>e o frêmito toracovocal estará aumentado.</p><p>Palpe ambas as axilas.</p><p>Percussão</p><p>Toda a superfície pulmonar deve ser percutida.</p><p>Os marcos de superfície dos pulmões são mostrados</p><p>na Figura 1.3. Coloque uma mão sobre a parede</p><p>torácica, conservando o dedo que você tenciona</p><p>percutir firmemente aplicado à pele subjacente.</p><p>Percuta o centro da falange média deste dedo com a</p><p>extremidade do dedo médio da outra mão. Ouça</p><p>cautelosamente e som e compare-b ao som produ</p><p>zido pela percussão da mesma área no lado oposto</p><p>do tórax.</p><p>As duas regiões freqüentemente omitidas ao se</p><p>percutir o tórax são as zonas laterais na axila, e a</p><p>face anterior dos ápices atrás nas clavículas. Percuta</p><p>esta última área com o plexor atuando diretamente</p><p>sobre a clavícula.</p><p>O tórax normal fornece um som ressonante</p><p>quando percutido; um som que é, até certo ponto,</p><p>sentido pelo dedo plexor bem como ouvido. Qual-</p><p>Ápice</p><p>Clavícula</p><p>Base</p><p>Pulmão</p><p>Borda do Linha Linha</p><p>eretor da axilar hemi-</p><p>espinha média clavicular</p><p>Pulmão 10 8 6</p><p>Pleura 12 10 8</p><p>Figura 1.3 A anatomia de superfície do pulmão</p><p>e da pleura.</p><p>quer elemento sólido no espaço• pleural ou na subs</p><p>tância dos pulmões diminuirá a ressonância e soará</p><p>de forma maciça. Ar em excesso, seja no espaço</p><p>pleural (pneumotórax) seja na substância pulmonar</p><p>(bolha enfisematosa), tomara o som mais ressonante</p><p>(hiper-ressonância) (veja Figura 1.5).</p><p>Um sinal peculiar a um grande pneumotórax</p><p>é a ressonância metálica ouvida através de um este</p><p>toscópio ao se realizar a percussão através de uma</p><p>moeda mantida de encontro à parede torácica com</p><p>uma segunda moeda.</p><p>Ausculta</p><p>Os sons normais da respiração p,odem ser ausculta</p><p>dos por todo o tórax exceto sobre o coração e a</p><p>coluna vertebral. Compõe-se de um ruído inspi</p><p>ratório seguido imediatamente de um som expi-</p><p>17</p><p>ratório mais suave e de menor duração. Não há inter</p><p>valo entre as duas fases. Este som é conhecido como</p><p>murmúrio vesicular e é causado pelo movimento</p><p>do ar para dentro e para fora dos bronquíolos e</p><p>alvéolos.</p><p>Caso a periferia do pulmão se encontre sólida,</p><p>Figura 1.4</p><p>FRÊMITO TORACOVOCAL</p><p>O frêmito toracovocal (tátil) só pode ser sentido se houver passagens</p><p>aéreas permeáveis em contato direto com a parede torácica.</p><p>"33"</p><p>"33"</p><p>"33"</p><p>"33'</p><p>18</p><p>.. . . . . : ::.::: . : . \ .... :·:</p><p>... .. . . .</p><p>. :-:- ~·:: ::·:_ -::</p><p>... :· ..</p><p>Normal. Vibrações palpáveis</p><p>Consolidação ♦ Vibrações aumentadas</p><p>Vias aéreas permeáveis</p><p>Substância pulmonar mais densa</p><p>Derrame pleural ou</p><p>Pneumatórax</p><p>Vias aéreas afastadas da</p><p>parede torácica</p><p>Colapso</p><p>Vias aéreas bloqueadas</p><p>+ Vibrações diminuídas</p><p>ou ausentes •</p><p>+ Vibrações diminuídas</p><p>ou ausentes</p><p>como na pneumonia, você auscultará o som do ar</p><p>movendo-se em bronquíolos maiores e nos brôn</p><p>quios principais . Este som é mais rude e mais intenso</p><p>do que o murmuno vesicular. As fases inspiratória</p><p>e expiratória são de igual duração e separadas por um</p><p>curto intervalo silencioso. Esta é a denominada</p><p>Figura 1.5</p><p>CAUSAS DE ALTERAÇÃO DA RESSONÂNCI A PULMONAR</p><p>Aumento do ar nos pulmões + Ressonância aumentada</p><p>(Enfisema)</p><p>A r na cavidade pleural</p><p>(Pneumotórax)</p><p>Menos ar nos pulmões</p><p>(Consolidação,</p><p>Colapso)</p><p>Líquido na cavidade pleural</p><p>(Derrame pleural,</p><p>Hemotórax,</p><p>Empiema)</p><p>+ Ressonância aumentada</p><p>♦ Ressonância diminuída</p><p>♦ Ressonância diminuída</p><p>("Macicez pétrea")</p><p>19</p><p>r</p><p>respiração brônquica . A qualidade do som e o inter</p><p>valo são as duas características distintivas.</p><p>A tonalidade da respiração brônquica pode ser</p><p>elevada ou baixa. A variedade elevada algumas vezes</p><p>é denominada de respiração brônquica tubular.</p><p>A variedade de baixa tonahdade que soa como</p><p>o ruído produzido pelo sopro através do gargalo</p><p>de um jarro, é denominada respiração brônquica</p><p>anfórica. Os sons anfóricos são auscultados quando</p><p>Figura 1.6</p><p>OS SONS RESPI RATÔRIOS</p><p>Inspiração VESICULAR</p><p>/ BRÔNQUICA</p><p>o ar passa para dentro e para fora de uma cavidade</p><p>no pulmão como, por exemplo, uma cavidade tuber</p><p>culosa.</p><p>Há um tipo de som respiratório que se situa</p><p>a meia distância entre a respiração vesicular e brôn</p><p>quica, conhecido como respiração broncovesicular.</p><p>Nesta variedade os sons inspiratórios e expiratórios</p><p>são de igual duração e ligeiramente e mais rudes</p><p>do que na respiração vesicular, porém, não há inter-</p><p>Expiração bem mais curta e ma is</p><p>suave do que a inspi ração.</p><p>Ausência de intervalo entre cada fase</p><p>Inspiração e expiração de igual duração</p><p>e qualidade (rude e sonora)</p><p>Intervalo entre as duas fases</p><p>BRONCOVESICULAR Inspiração e expiração de igual</p><p>duração, porém, a expiração é</p><p>ma is suave e menos intensa</p><p>ASMÁTICA</p><p>20</p><p>Não há intervalo entre cada fase</p><p>Expiração prolongada, hab itualmente</p><p>associada a roncos inspiratórios e</p><p>expiratórios</p><p>valo entre as duas fases. A respiração broncovesi</p><p>cular é freqüentemente auscultada em indivíduos</p><p>normais sobre a face anterior dos lobos superiores</p><p>onde existem brônquios de grande calibre próximos</p><p>à superfície do pulmão.</p><p>Figura 1.7</p><p>CAUSAS DE SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS</p><p>NORMAL</p><p>CONSOLIDAÇÃO</p><p>-----</p><p>O murmúrio vesicular é abolido ou diminuído</p><p>por qualquer processo que reduza a condução normal</p><p>do som através da substância pulmonar e da parede</p><p>torácica. As duas causas comuns são a obstrução</p><p>brônquica ( que produz colapso da parte distal do</p><p>Murmúrio vesicular aud ível</p><p>Respiração brônquica aud ível, provocada</p><p>pela condução sonora aumentada dos</p><p>brônquios de grande calibre</p><p>.. · .... .. ..</p><p>.·.··</p><p>.. · ... ·. · .. :· .: .: :·</p><p>---- DERRAME PLEURAL ou</p><p>PNEUMOTÓRAX</p><p>Murmúrio vesicular inaudível, pois a</p><p>camada de I íquido ou ar impede a</p><p>condução do· som à superfície ---.. • ,•• -----</p><p>COLAPSO Murmúrio vesicular inaudível, pois a</p><p>obstrução de um brônquio interrompe a</p><p>condução sonora</p><p>21</p><p>pulmão) e o derrame pleural ou pneumotórax (veja</p><p>Figura 1.7).</p><p>Quando a substância pulmonar toma-se espessada</p><p>(consolidação), porém, as passagens aéreas permane</p><p>cem permeáveis, o pulmão espessado transmite</p><p>o som diretamente dos brônquios de maior calibre.</p><p>Por conseguinte, a respiração brônquica é ausculta</p><p>da sobre uma área de pulmão consolidado, porém,</p><p>não existem sons respiratórios sobre uma área de</p><p>pulmão colapsado.</p><p>Ruídos adventícios. Existem três variedades de ruí</p><p>dos adventícios: roncos, estertores e crepitações.</p><p>Roncos são ruídos sibilantes produzidos pelo ar</p><p>que passa através de passagens aéreas estreitadas.</p><p>São comumente ouvidos na asma e na bronquite</p><p>crônica. Sua tonalidade depende da velocidade</p><p>do fluxo aéreo e do diâmetro dos bronquíolos dos</p><p>quais se originam. São inconfundíveis.</p><p>Os estertores são ruídos bolhosos rudes causa</p><p>dos pela passagem de ar através de bronquíolos</p><p>parctalmente repletos de líquido, muco e pus. O som</p><p>é idêntico àquele produzido pelas borbulhas de ar</p><p>através da água. Retirando-se o líquido pode haver</p><p>eliminação do ruído; portanto, solicite ao pacien</p><p>te que faça uma respiração profunda e tussa e então</p><p>ausculte novamente. Caso os sons bolhosos tenham</p><p>desaparecido deve tratar-se de estertores pois as</p><p>crepitações não são abolidas deste modo.</p><p>As crepitações sã"o sons crepitantes finos seme</p><p>lhantes ao ruído que você ouve ao se esfregar chuma</p><p>ço de cabelo entre o polegar e o indicador. Diz-se</p><p>que sã"o produzidas quando os alvéolos e dutos</p><p>alveolares abrem-se para permitirem que o ar entre</p><p>quando o parênquima pulmonar circunvizinho</p><p>encoritra-se consolidado. As crepitações s[o auscul</p><p>tadas sobre as áreas de consolidaçã"o, como na pneu</p><p>monia e fornecem um indício importante de insuri</p><p>ciência ventricular esquerda. Não sã"o eliminadas</p><p>pela tosse.</p><p>Algumas autoridades não distinguem os esterto</p><p>res das crepitações e empregam o termo estertores</p><p>úmidos para ambas as variedades.</p><p>Atrito pleural. A inflamaçã"o pleural impede o</p><p>deslizamento das lâminas visceral e parietal da pleura</p><p>entre si. À medida que as superfícies pleurais espes</p><p>sadas delizam uma sobre a outra, produzem um ruí</p><p>do semelhante ao som ouvido quando um dedo é</p><p>comprimido sobre uma lâmina de vidro e, então,</p><p>deslizado sobre a mesma. É uma mistura de sons</p><p>de diversas freqüências. O atrito pleural só pode</p><p>22</p><p>ser auscultado quando o tórax está em movimento,</p><p>ou seja, durante a inspiração ou a expiração. O</p><p>paciente freqüentemente queixa-se de dor pleu</p><p>rítica sobre uma região onde -há um atrito audível.</p><p>Examine o coração e a circulação</p><p>Muito terá sido aprendido sobre a circulação nas</p><p>suas observações iniciais quanto à cor do paciente,</p><p>freqüência respiratória e atividade deste paciente.</p><p>Habitualmente, o que é mais fácil , palpa-se o pulso</p><p>ao se tomar a mão do paciente no início do exame.</p><p>Pulso</p><p>Os seguintes aspectos devem ser observados e ano</p><p>tados:</p><p>Freqüência. Exprima a freqüência em batimentos</p><p>por minuto. Não conte o pulso por 5 segundos</p><p>e multiplique por 12; sempre conte pelo menos</p><p>por 15 segundos, e por mais tempo, caso o bati</p><p>mento seja irregular.</p><p>Ritmo. O batimento do pulso pode ser regular ou</p><p>irregular. Se for irregular pode ter um padrão recor</p><p>rente regular ou ser totalmente irregular. O último,</p><p>algumas vezes, é denominado de um pulso i"egular</p><p>mente i"egular e indica fibrilação atrial. As varieda</p><p>des de pulso irregular são mostradas na Figura 1.8.</p><p>JhlJ l. 11 J 1 11 l 11 1</p><p>1111111111111111</p><p>li 1111111111111111111111 -1- -1-</p><p>(1 = Inspiração)</p><p>Fibrilação atrial</p><p>Ritmo e volume</p><p>irregularmente irre·</p><p>guiares</p><p>Extra-s/stoles</p><p>Batimento prema</p><p>turo forte seguido</p><p>de uma pausa</p><p>Arritmia sinusal</p><p>Mais rápida durante</p><p>a inspiração</p><p>Pulso paradoxal</p><p>Mais fraco durante</p><p>a inspiração</p><p>1</p><p>Pu_lsus alternans</p><p>Batimentos fortes e</p><p>fracos alternantes</p><p>Figura 1.8 Variações comuns no ritmo e no volume</p><p>do pulso.</p><p>Volume. Os dedos examinadores podem avaliar</p><p>a expansão da artéria a cada batimento e, conse</p><p>qüentemente, obter uma impressão da quantidade</p><p>ou do volume de sangue que passa através da ar</p><p>téria. Um paciente com um débito cardíaco elevado</p><p>terá um pulso cheio. Um paciente que sofre de</p><p>choque hemorrágico terá um pulso fino, fraco,</p><p>" filiforme".</p><p>Característica da onda de pressão. Cada onda de</p><p>pre~são possui características definidas tais como</p><p>a velocidade de aumento e diminuição da pressão,</p><p>altura e possivelmente irregularidades regulares .</p><p>A forma da onda do pulso pode ser avaliada</p><p>com os dedos. Uma elevação súbita, seguida por uma</p><p>queda súbita, com uma grande pressão diferencial</p><p>(pico elevado) é denominada "pulso em martelo</p><p>d'água" é é típica da insuficiência aórtica. Inversa</p><p>mente a estenose aórtica causa uma elevação e queda</p><p>lentas. A Figura 1.9 mostra os tipos comuns de onda</p><p>do pulso.</p><p>NORMAL</p><p>A incisura</p><p>dicrótica nor</p><p>malmente é</p><p>impalpável</p><p>ACHATADO</p><p>Elevação lenta</p><p>e queda lenta,</p><p>denominada</p><p>anacrótica, cau</p><p>sada pela este</p><p>nose aórtica·</p><p>ACENTUADA</p><p>Elevação e que</p><p>da rápidas, de</p><p>nominadas de</p><p>pulso em mar</p><p>telo d' água, cau</p><p>sada por insufi</p><p>ciência aórtica</p><p>e dueto arterio</p><p>so permeável</p><p>Figura 1.9 Variações da onda de pulso.</p><p>Condições da artéria. É bem simples avaliar-se o diâ</p><p>metro da artéria radial e determinar-se a espessura</p><p>~e sua parede , porém, a presença ou ausência de</p><p>espessamento da artéria radial não fornece indicação</p><p>do espessamento dos demais vasos no organismo.</p><p>Determinação da pressão arterial</p><p>A pressão arterial costuma ser determinada na arté-</p><p>ria braquial mediante um esfigmomanômetro. O</p><p>manguito deve · ser firmemente preso em torno da</p><p>região média do braço. O início do fluxo abaixo</p><p>do manguito, quando este é desinsuflado , é detec</p><p>tado pela ausculta sobre a artéria braquial no cótovelo</p><p>com um estetoscópio ou palpando-se o pulso no</p><p>punho. Os sons que podem ser ouvidos sobre a</p><p>artéria abaixo do manguito, quando o sangue tem</p><p>seu fluxo iniciado, foram primeiramente descritos</p><p>por Korotkoff e são conhecidos como sons de Koro</p><p>tkoff.</p><p>Insufle o manguito a um nível tenciona:f elevado</p><p>(250 mm Hg) e então desinsufle-o lentamente até os</p><p>sons iniciarem. Este é o ponto da pressão sistólica.</p><p>Continue a desinsuflar o manguito e observe a pres</p><p>são na qual os sons de Korotkoff diminuem subi</p><p>tamente ou, mais freqüentemente, desaparecem.</p><p>Esta é a pressão diastólica. O manguito deve ser</p><p>adequado e possuir pelo menos 10 cm de largura.</p><p>Um manguito estreito fornece leitura falsa. Caso</p><p>o braço seja extremamente obeso as leituras serão</p><p>falsamente elevadas, chegando o erro a 10 mm Hg.</p><p>Sempre que houver a possibilidade de patologia</p><p>aórtica, ou de seus ramos, detennine a pressão arterial</p><p>e111 amhos os hra(OS.</p><p>Isp1ecione a cabeça e o pescoço novamente</p><p>Você já observou a pele do paciente, a face e as</p><p>peculiaridades gerais. Observe novamente e procure</p><p>sinais que indiquem particularmente doença cardio</p><p>vascular - cianose. pletora e dispnéia.</p><p>Xantoma. São placas amarelo-acinzentadas que se</p><p>compõem de lípides na pele. Freqüentemente ocor</p><p>rem na pele da pálpebra superior. Sua presença</p><p>pode indicar um metabolismo lipídico anormal</p><p>como hiperlipidemia, porém, são bastante comuns</p><p>nos pacientes com níveis de lipídios n:.>rmais.</p><p>Arco senil. Este é um ânulo esbranquiçado na junção</p><p>da íris com a esclera. Diz-se ser mais comum nos</p><p>indivíduos com aterosclerose avançada, porém,</p><p>na prática não é um indicador de confiança da pre</p><p>sença de vasculopatia. Se estiver presente.num pacien</p><p>te com menos de 40 anos de idade pode indicar</p><p>a presença de uma hiperlipoproteinemia.</p><p>Pressão venosa jugular. A pressão nas grandes veias</p><p>é ligeiramente superior à pressão no átrio direito.</p><p>A pressão no átrio direito é um dos mecanismos</p><p>mais importantes de controle da atividade cardía</p><p>ca. Um aumento na pressão atrial direita eleva o</p><p>débito cardíaco pelo estímulo reflexo de um aumen</p><p>to da contratilidade cardíaca e da freqüência cardía-</p><p>23</p><p>onde as bulhas das quatro valvas são melhor ouvi</p><p>das são mostradas na Figura 1.12.</p><p>Foco aórtico</p><p>Segunda junção costocondral</p><p>direita</p><p>Incline o paciente para a fren</p><p>te e também ausculte }unto</p><p>ao lado esquerdo do esterno</p><p>Foco tricúspide</p><p>Quarto espaço</p><p>i ntercosta I esquerdo</p><p>Foco pulmonar</p><p>Segundo espaço</p><p>intercostai esquerdo</p><p>Foco mitral</p><p>Quinto espaço,</p><p>linha clavicular.</p><p>L-Incline o paciente]</p><p>para a esquerda</p><p>Figura 1 .12 Focos de ausculta cardíaca.</p><p>Comece auscultando no ápice do coração - o</p><p>foco mitral. A princípio identifique a primeira e</p><p>segunda bulhas cardíacas. As bulhas cardíacas são</p><p>tradicionalmente descritas através da representa</p><p>ção onomatopaica lub-dub; o que equivale a dizer,</p><p>a . primeira bulha é ligeiramente mais longa e mais</p><p>suave do que a segunda bulha. Como este nem sempre</p><p>é o caso , aconselhamos que você confirme aquele</p><p>som que você acredita que s~ja a primeira bulha,</p><p>o que corresponde ao início do impulso cardíaco</p><p>ou do pulso subclávio ou carotídio. Tendo decidido</p><p>qual é a bulha, ausculte cautelosamente a segunda</p><p>bulha. Pode ser mais aguda e mais curta do que o</p><p>habitual - quase um clique - ou pode estar desdo</p><p>brada. Uma segunda bulha dupla, ou desdobrada,</p><p>ocorre quando as valvas aórtica e pulmonar fecham-se</p><p>de modo assincrônico. Uma bulha desdobrada pode</p><p>ser auscultada quando os sons encontram-se separa</p><p>dos por 0 ,2 ou mais segundos.</p><p>A seguir ausculte cautelosamente para os intervalos</p><p>entre as duas principais bulhas, a diástole e a sístole,</p><p>na busca de ruídos cardíacos adicionais ou sopros.</p><p>Os sopros se devem ao fluxo turbulento e à vibra</p><p>ção de partes do coração que podem variar de nature</p><p>za de um rufiar de baixa tonalidade a um sopro</p><p>de elevada tonalidade. Tente decidir se o sopro</p><p>ocupa toda a parte da diástole ou da sístole e se sua</p><p>intensidade varia.</p><p>Imagine o modo pelo qual você irá registrar</p><p>seus achados (veja Figura 1.13); dois blocos para</p><p>bulhas cardíacas principais (M 1 e A2 ) e uma linha</p><p>em ziguezague para o sopro. Imagine o seu desenho</p><p>à medida que você escuta o ruído e você achará</p><p>mais fácil a definição da localização do sopro no</p><p>ciclo cardíaco. Uma descrição detalhada das demais</p><p>bulhas cardíacas e da interpretação dos sopros cardía</p><p>cos ultrapassa o escopo deste livro. O estudante</p><p>deve consultar um tratado de cardiologia, porém,</p><p>a Figura 1.13 mostra os tipos comuns de sopro</p><p>e suas prováveis causas.</p><p>O exercício a pouco descrito deve ser repetido</p><p>sobre todos os demais focos onde os sons das valvas</p><p>aórticas, pulmonar e tricúspide são melhor auscul</p><p>tados. Alguns sopros serão audíveis mais do que em</p><p>uma · área. Localize a sede do sopro de máxima</p><p>intensidade pelo movimento do estetoscópio sobre</p><p>a parede torácica entre cada foco. A mesma técrúca</p><p>deve ser empregada para ver-se até que ponto os</p><p>sopros aórticos são irradiados para o pescoço.</p><p>Os sons no ápice, originários da valva mitral,</p><p>podem ser intensificados solicitando-se ao pacien</p><p>te que se incline para o lado esquerdo; os sons da</p><p>valva aórtica podem ser amplificados solicitando-se</p><p>ao paciente que se incline para frente.</p><p>Sempre ausculte as bulhas cardíacas no dorso</p><p>do tórax. O sopro de um duto permeável ou de uma</p><p>coarctação da aorta pode freqüentemente ser auscul</p><p>tado na projeção do trajeto da aorta, posteriormente,</p><p>imediatamente à esquerda da linha média.</p><p>Palpe os pulsos femorais.</p><p>Examine o abdômen (veja Capítulo 16)</p><p>O exame do abdômen é descrito detalhadamente</p><p>no Capítulo 16. Lá foi colocado na esperança de que</p><p>você o leia sempre que se referir a outras partes</p><p>do Capítulo. Um grande volume das patologias</p><p>cirúrgicas que se apresentam a uma clínica cirúrgica</p><p>é intra-abdominal e, portanto, uma boa técnica de</p><p>exame abdominal é fundamental.</p><p>25</p><p>Sopro pansistólico</p><p>Primeira bulha suave M, íl</p><p>□.,,,,. Insuficiência mitral pode haver um curto sopro</p><p>mesodiastólico precedido</p><p>por uma terceira bulha</p><p>íl Estenose mitral</p><p>Sopro diastólico com um</p><p>crescendo pré-sistólico</p><p>precedido por um estalido</p><p>de abertura (e.a).</p><p>Primeira bulha hiperfonética</p><p>M,</p><p>Mee,0 IM 1 nsuficiência aórtica</p><p>Sopro protodiastólico</p><p>Pode haver um sopro</p><p>mesodiastólico suave</p><p>Estenose aórtica</p><p>Sopro sistólico precedido</p><p>por um clik de ejeção (e)</p><p>E desdobramento da</p><p>segunda bulha</p><p>A2</p><p>M, il</p><p>,,.,...!Ju.1, ' Dueto arterioso permeável</p><p>Sopro de "maquinaria"</p><p>contínuo durante toda a</p><p>sístole e diástole</p><p>Figura 1.13 Os sons das anormalidades cardíacas mais comuns.</p><p>O exame do abdômen segue um modelo _padrão.</p><p>Inspeção para assimetria, distensão, massas, peris</p><p>taltismo visível e des~oloração cutânea.</p><p>Palpação para a hiperestesia superficial e profunda,</p><p>vísceras normais (fígado, baço e rins) e quaisquer</p><p>tumorações anormais.</p><p>Percussão do fígado e da região esplênica e quaisquer</p><p>outras_ tumorações.</p><p>Auscultação dos ruídos intestinais e de sopros vascu</p><p>lares.</p><p>Exame retal; exame vaginal.</p><p>Existem quatro elementos que facilmente são</p><p>26</p><p>esquecidos. Execute-os antes de iniciar a palpação</p><p>geral.</p><p>1. Palpe os !infonodos supraclaviculares.</p><p>2. Palpe os orifícios hemiários.</p><p>3. Palpe os pulsos femorais.</p><p>4. Examine a genitália.</p><p>Os outros dois elementos, freqüentemente esque</p><p>cidos, são a ausculta e o exame retal, porém, estes</p><p>você deve deixar para o final.</p><p>Examine os membros</p><p>Existem quatro tecidos principais a serem exarni-</p><p>nados num membro - os ossos e as articulações,</p><p>os músculos e os tecidos moles, as artérias e as veias</p><p>e os nervos. Os três primeiros freqüentemente são</p><p>envolvidos nas patologias cirúrgicas e o seu exame</p><p>é descrito nos Capítulos 4 e 7 . Somente o exame</p><p>dos nervos periféricos é aqui descrito.</p><p>Sistema musculoesquelético</p><p>Veja o Capítulo 4 , pág. 84 .</p><p>Nervos periféricos</p><p>Os nervos nos membros se~em à três funções: moto</p><p>ra, sensitiva e reflexa. Examine cada uma destas</p><p>funções a cada vez.</p><p>Função nervosa motora</p><p>Movimento voluntário. Solicite ao paciente para</p><p>mover cada articulação em todas as direções o má</p><p>ximo possível. Esta manobra revelará qualquer</p><p>déficit da função muscular voluntária e a presença</p><p>de quaisquer anormalidades musculoesqueléticas ,</p><p>tais como contraturas musculares, que podem limi</p><p>tar o movimento.</p><p>Painel de Revisão 1.5</p><p>Força muscular. Determine a força dos músculos</p><p>que movimentam cada articulação de modo siste</p><p>mático. A força é avaliada solicitando-se ao pacien</p><p>te que mova a articulação contra uma resistência</p><p>ou pedindo-lhe que mantenha a articulação fixa</p><p>enquanto você tenta movimentá-la. O último é o</p><p>método mais simples pois o paciente só precisa</p><p>ser instruído para manter o membro fixo.</p><p>Costuma-se graduar a força muscular em cinco</p><p>graus:</p><p>O: Paralisia completa.</p><p>1: Contrações meramente perceptíveis.</p><p>2: Incapaz de atuar contra a gravidade, porém,</p><p>os músculos se contraem.</p><p>3: Capaz de atuar contra a força da gravidade,</p><p>porém, não contra uma resistência maior.</p><p>4: Boa, porém, não com a força máxima.</p><p>5: Normal.</p><p>É melhor descrever a força muscular do que empregar</p><p>um código numérico .</p><p>Os segmentos da medula espinhal e os nervos</p><p>que controlam cada articulação são enumerados</p><p>no Painel de Revisão 1.5.</p><p>Nervos e segmentos espinhais que inervam os principais grupos musculares</p><p>Grupos musculares</p><p>Ombro:</p><p>Cotovelo :</p><p>Punho: ·</p><p>Flexãç,</p><p>Extensão</p><p>Abdução</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>Músculos intrínsecos da mão</p><p>Ouadri 1: Flexão</p><p>Joelho:</p><p>Tornozelo:</p><p>Pé:</p><p>Extensão</p><p>Abdução</p><p>Adução</p><p>notação</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>Inversão</p><p>E versão</p><p>' '</p><p>Segmentos espinhais</p><p>C5,6</p><p>C5,6</p><p>C5, 6</p><p>C5, 6</p><p>C6, 7,8</p><p>C6, 7, 8</p><p>C6, 7, 8</p><p>C8, T1</p><p>L2, 3,4</p><p>L5,S1,2</p><p>L4,5,S1</p><p>L2, 3,4</p><p>L5,S1, 2</p><p>L4, 5,S1,2</p><p>L2, 3, 4</p><p>L5,S1,2</p><p>L4, 5,S1</p><p>L4, 5</p><p>L5, S1</p><p>Nervos</p><p>Nervo para o peitoral maior, nervo</p><p>circunflexo</p><p>Nervo subescapular</p><p>Nervo circunflexo</p><p>Nervo musculocutâneo</p><p>Nervo radial</p><p>Nervo mediano e nervo ulnar</p><p>Nervo radial</p><p>Nervo mediano e nervo ulnar</p><p>Nervos lombar e femoral</p><p>Nervo glúteo inferior</p><p>Nervo glúteo superior</p><p>Nervo obturador</p><p>Nervo isquiático</p><p>Nervo femoral</p><p>Nervos popl íteo medial e tibial pos</p><p>ter ior</p><p>Nervo tibial anterior</p><p>Nervos tibial anterior e posterior</p><p>Nervo musculocutâneo</p><p>27</p><p>Função nervosa sensitiva</p><p>Os nervos periféricos servem às sensações de tato</p><p>superficial, tato profundo e pressão, dor, tempera</p><p>tura, sentido vibratório, sentido de posição e coor</p><p>denação muscular.</p><p>A apreciação do tato superficial é realizada com um</p><p>chumaço de algodão. Tenha certeza de que o pacien</p><p>te não o vê realizando a manobra. Movimente-o</p><p>por sobre o membro de modo aleatório, porém, ao</p><p>mapear uma área de hipoestesia, mova-o do normal</p><p>para o anormal. Os dermátomos importantes são</p><p>mostrados na Figura 1.14.</p><p>Os dermátomos importantes</p><p>(os demais podem ser avaliados</p><p>caso você se lembre destes)</p><p>Anterior Posterior</p><p>, S3</p><p>;+:--1----1----- S4 & S5</p><p>-+-1--~ s 2</p><p>S1</p><p>Figura 1.14</p><p>28</p><p>C7</p><p>O tato profundo e a sensação de pressão são testados</p><p>pela compressão firme sobre a pele com um objeto</p><p>rombo. É improvável que seja anormal caso a res</p><p>posta ao tato superficial esteja normal.</p><p>Dor. O melhor teste para a sensibilidade dolorosa</p><p>é a resposta ao alfinete. Use um alfinete normal e</p><p>solicite ao paciente para difere,nciar entre a compres</p><p>são de sua ponta e de sua cabeça dizendo "agudo"</p><p>ou "rombo"</p><p>Temperatura. Solicite ao paciente para diferenciar</p><p>entre um objeto quente e um frio. O modo mais</p><p>simples de ser obter tais objetos é enchendo dois</p><p>tubos de ensaio com água quente e fria respectiva</p><p>mente. ·</p><p>Sentido vibratório. Percuta um diapasão firmemen</p><p>te. Coloque a sua base sobre uma protuberância</p><p>óssea como um maléolo no tornozelo e solicite ao</p><p>paciente para descrever a sensação sentida. Se o senti</p><p>do de vibração estiver normal descreverá uma sensa</p><p>ção de "vibração" ou de "formigamento". Não</p><p>coloque estas palavras no raciocínio do paciente</p><p>empregando-as numa questão dirigida.</p><p>Sentido de posição. As terminações nervosas pro</p><p>prioceptivas numa articulação informam-nos sobre</p><p>a orientação espacial da articulação. Teste esta</p><p>capacidade movimentando o hálux ou o polegar</p><p>em diferentes posições de flexão ou extensão e</p><p>diga ao paciente para identificá-las. É mais. fácil</p><p>solicitar ao paciente que indique a direção para o</p><p>qual o dedo está poritando (por exemplo, para cima</p><p>ou para baixo) do que empregar termos anatômicos</p><p>pouco familiares. O paciente deve manter seus olhos</p><p>fechados.</p><p>Coordenação muscular. Teste a coordenação dos</p><p>membros superiores solicitando ao paciente que to</p><p>que o seu dedo indicador com o seu dedo índex</p><p>e, então, a extremidade de seu nariz. Se você lhe</p><p>solicitar que faça isto uma segunda vez de olhos</p><p>fechados você também estará testando o sentido</p><p>de posição articular. A coordenação no membro</p><p>inferior é testada solicitando-se ao paciente que</p><p>deslize o calcanhar de um pé para cima e para baixo</p><p>sobre a canela da outra perna. Isto também deve ser</p><p>feito com os olhos abertos e, posteriormente, com</p><p>os olhos fechados.</p><p>Função reflexa</p><p>Os reflexos dos membros são todos reflexos de</p><p>estiramento e testam a integridade dos segmentos</p><p>espinhais e os nervos motores e sensitivos que iner</p><p>vam os músculos a serem distendidos.</p><p>Para estimular um bom reflexo de estiramento</p><p>você deve distender o tendão subitamente percu</p><p>tindo-o com um martelo de reflexos. Caso o reflexo</p><p>seja fraco pode ser reforçado solicitando-se ao pacien</p><p>te que oclua os seus dentes ou que segure os seus</p><p>dedos entrelaçados e tente afastá-los.</p><p>Os segmentos espinhais envolvidos nos reflexos</p><p>de estiramento comuns são dados no Painel de</p><p>Revisão 1.6.</p><p>Painel de Revisão 1.6</p><p>Segmentos envolvidos nos reflexos de estiramento</p><p>comuns</p><p>Reflexo biciptal</p><p>Reflexo triciptal</p><p>Reflexo dos dedos</p><p>Reflexo patelar</p><p>Reflexo aquileu</p><p>C5,6</p><p>C6, 7</p><p>CB</p><p>L2,3,4</p><p>S1,2</p><p>Clono. O aumento no tônus muscular que ocorre</p><p>com uma lesão do neurônio motor superior aumenta</p><p>a suscetibilidade dos tendões ao reflexo de estiramen</p><p>to. O estiramento súbito e persistente pode causar</p><p>contrações repetidas conhecidas como clono.</p><p>Exame de uma tumoração</p><p>Muitos dos elementos salientados nos parágrafos</p><p>seguintes serão reiterados através de todo o livro</p><p>pois tumorações, massas e úlceras formam uma parte</p><p>importante da prática cirúrgica. Esta seção fornece</p><p>rá as linhas gerais de exame. Revise repetidas vezes</p><p>esta lista de sinais físicos.</p><p>Posição</p><p>A localização deve ser descrita em termos anatô</p><p>micos exatos, fornecendo distâncias medidas a par</p><p>tir de proeminências ósseas. Não imagine distâncias,</p><p>use uma fita métrica.</p><p>Cor</p><p>Temperatura</p><p>A tumoração possui temperatura normal ou elevada?</p><p>O reflexo plantar. Estimulando-se a face lateral</p><p>da planta do pé provocamos um reflexo de retirada</p><p>e a flexão do hálux. Caso haja uma lesão do neurô</p><p>nio motor superior o hálux se estenderá. Este reflexo</p><p>envolve os segmentos espinhais LS, S 1 e S2.</p><p>Reflexos abdominais. Estimulando-se o abdômen</p><p>superior e inferior provocamos a contração do mús</p><p>culo reto do abdômen. Isto testa os segmentos</p><p>T8, T9 e TIO, e Tl 1 e T12, respectivamente.</p><p>Reflexo cremastérico. Percutindo o lado interno</p><p>da coxa provocamos a contração do músculo cre</p><p>máster, testando assim o segmento Ll.</p><p>Examine a urina</p><p>Existe um grande número de métodos simples e</p><p>modernos para o exame de urina, no sentido de</p><p>pesquisar a presença de açúcar, sangue, acetona e</p><p>proteína. Ao usar estes métodos é uma boa idéia</p><p>aprender as técnicas de laboratório químicas padrão</p><p>num tratado de medicina ou num tratado de pato</p><p>logia química.</p><p>Não se esqueça de determinar a densidade espe</p><p>cífica e de inspecionar qualquer precipitado, após</p><p>centrifugação, num microscópio.</p><p>Observe as fezes, especialmente se o paciente</p><p>queixar-se de alguma anormalidade a elas relacio</p><p>nada.</p><p>Não há diferença entre a sensibilidade da palma</p><p>de sua mão e do dorso de sua mão a mudanças</p><p>de temperatura. Mas as superfícies dorsais dos dedos</p><p>são habitualmente secas (sem suor) e frias, de forma</p><p>que você achará mais fácil avaliar a temperatura</p><p>cutânea com esta superfície do que com a palma</p><p>da mão ou dos dedos.</p><p>H iperestesia</p><p>A tumoração é sensível à compressão? Quais são as</p><p>partes sensíveis? Tente sempre palpar primeiramente</p><p>a região insensível movendo-se então para a região</p><p>sensível.</p><p>Forma</p><p>Lembre-se que as tumorações possuem três dimen</p><p>sões. Você não possui uma tumoração circular. Um</p><p>29</p><p>Painel de Revisão 1.7</p><p>Exame de uma tumoração ou úlcera</p><p>1. Exame local</p><p>Pos ição</p><p>Cor</p><p>Temperatura</p><p>Hiperestesia</p><p>Forma</p><p>Tamanho</p><p>Superfície</p><p>Borda (Úlcera: Borda</p><p>· Composição:</p><p>Consistência</p><p>Flutuação</p><p>Frêmito líquido</p><p>Transparência</p><p>Ressonância</p><p>Pulsat il idade</p><p>Compressibilidade</p><p>Sopro</p><p>Redutibilidade</p><p>t</p><p>:~lida</p><p>Líquida</p><p>ou</p><p>Gasosa</p><p>( Vascular</p><p>Base</p><p>Profundidade</p><p>Secreção)</p><p>Relações com as estruturas circunvizinhas</p><p>Gânglios linfáticos regionais</p><p>Estado dos tecidos da região :</p><p>Artérias</p><p>Nervos</p><p>Ossos e articulações</p><p>2. Exame geral</p><p>círculo é uma figura plana, o termo correto é es</p><p>férica. Muitas tumorações não são esferas regulares,</p><p>ou hemisféricas , porém, possuem um .contorno assi</p><p>métrico. Nestas circunstâncias é permissível empre</p><p>gar termos· descritivos tais como piriforme ou reni</p><p>forme .</p><p>Tamanho</p><p>Uma vez estabelecida a forma é possível medir-se</p><p>suas diversas dimensões . Novamente lembre-se que</p><p>todos os objetos sólidos possuem pelo menos três</p><p>dimensões : espessura, compnmento e altura ou pro</p><p>fundidade . Tumorações assimétricas necessitarão</p><p>de um maior número de medições</p><p>para serem des-</p><p>30</p><p>critas com pre c1sao ; algumas vezes um esquema</p><p>escl arecerá a sua descrição.</p><p>Superfície</p><p>A primeira característica da tumoração que você</p><p>observará ao palpá-la será sua superfície. Pode ser</p><p>lisa ou irregular . Uma superfície irregular pode estar</p><p>coberta de nódulos lisos , determinando um aspecto</p><p>bosselado; ou ser irregular , áspera, etc.</p><p>Pode haver uma mistura de superfícies caso a</p><p>tumoração seja grande.</p><p>Borda</p><p>A borda de uma tumoração pode ser nitidamente</p><p>definida ou indistinta. Pode apresentar um padrão</p><p>definido .</p><p>Composiçã</p><p>Qualquer tumoração obrigatoriamente compõe-se</p><p>de um ou mais dos seguintes elementos :</p><p>Células que a tomam sólida. L iquido extravas</p><p>cular - com urina, soro, líquido cerebroes</p><p>pinhal ou líquido sinovial ou sangue extra</p><p>vascular, que tornam a massa cistica. Gás. San</p><p>gue intravascular.</p><p>Os sinais físicos que auxiliam na decisão da com</p><p>posição de uma tumoração são :</p><p>Consistência, flutuação , frêmito líquido, trans</p><p>parência, pulsação , compressibilidade e sopros.</p><p>Consistência</p><p>A consistência de uma tumoração pode variar de</p><p>mui to mole a muito dura. Como é difícil descre</p><p>ver-se a consistência, é prática comum comparar-se</p><p>a consistência da tumoração a objetos bem conheci</p><p>dos. Uma escala simples para consistência é a seguin</p><p>te:</p><p>Pétrea: incompressível.</p><p>De borracha: dura e firme , porém, ligeira</p><p>mente compressível , semelhante a uma bola</p><p>de borracha.</p><p>Esponjosa: mole e bastante compressível,</p><p>porém, com alguma elasticidade.</p><p>Mole: compressível e sem elasticidade .</p><p>· A consistência de uma tumoração não só depende</p><p>de sua estrutura como também da tensão em seu inte</p><p>rior. Algumas tumorações cheias de líquidos são</p><p>duras , algumas tumoraqões sólidas são moles; por-</p><p>,.into , a decisão final sobre a compos1çao, ou seja,</p><p>se é líquida ou sólida, raramente depende de uma</p><p>avaliação da consistência. Outras caracterís ticas</p><p>peculiares aos líquidos são m ais important s.</p><p>Flutuação</p><p>A compressão em um lado de uma cavidade cheia</p><p>de líquido faz com que todas as demais superfícies</p><p>se abaulem ou façam protrusão. Isto ocorre devido</p><p>a: um aumento da pressão no interior de uma cavi</p><p>dade a ser transmitida igualmente em ângulos retos</p><p>à todas as partes de sua parede. Se você comprime</p><p>uma região de uma tumoração sólida, esta pode ou</p><p>não abaular em outra direção, porém, não abaulará</p><p>para fora em qualquer outra direção.</p><p>A flutuação só é obtida palpando-se pelo menos</p><p>duas outras áreas da tumoração ao se comprimir</p><p>uma terceira. Caso duas regiões em faces opostas</p><p>da tumoração façam protrusão quando uma tercei</p><p>ra área está sendo comprimida a tumoração fl utua</p><p>e contém líquido.</p><p>Frêmito líqu ido</p><p>Uf!la onda de percussão é conduzida com facilidade</p><p>através de um meio líquido, porém, não através de</p><p>um meio sólido . A presença de um frêmito líquido</p><p>é detectada pela percussão de um lado da tumora</p><p>ção e pela palpação da vibração transmitida quando</p><p>esta atinge o outro lado. Caso a tumefação seja</p><p>grande, uma onda de percussão pode ser transmi</p><p>tida ao longo de sua parede. Isto é impedido colo</p><p>cando-se a borda da mão do paciente ou de um assis</p><p>tente sobre a tumoração a meia distância entre as</p><p>mãos percussora e palpadora.</p><p>As ondas de percussão não são sentidas através</p><p>de pequenas tumorações pois a onda move-se tão</p><p>rapidamente que o intervalo de tempo devido à</p><p>condução não pode ser apreciado , ou distinguido</p><p>do movimento mecânico do tecido causado pela</p><p>percussão . A presença de um frêmito líquido é um</p><p>sinal físico diagnóstico, e extrememente valioso.</p><p>Trans.parência</p><p>A luz será t ransmitida com facilidade através de um</p><p>líquido claro , porém, não através de tecidos sólido.s .</p><p>A presença de transiluminação numa tumoração</p><p>indica que esta deve conter água, soro, linfa, plasma</p><p>ou gordur altamente refratável. Sangue e o u tros</p><p>líquid s semi-opacos não transmitem luz . A transi-</p><p>luminação requer uma fonte de luz dirigida brilhante</p><p>e uma sala escura. Tentativas de transluminação com</p><p>uma lanterna de má qualidade numa sala iluminada</p><p>provavelmente não levarão a nada e o confundirão.</p><p>Ressonância</p><p>As tumorações sólidas e as cheias de líquidos são</p><p>maciças à percussão. Uma tumoração cheia de gás</p><p>é sonora (ressonante) .</p><p>Pulsatilidade</p><p>Muitas tumorações pulsam, porém, a maioria assim</p><p>o faz por estar próxima de uma artéria e, portanto,</p><p>movimentarem-se com as suas pulsações. Sempre</p><p>deixe sua mão parada por alguns segundos sobre uma</p><p>tumoração para ver se esta pulsa. Caso pulse, você</p><p>deve descobrir se as pulsações estão sendo transmi</p><p>tidas à tumoração de algum outro lugar ou se são</p><p>devidas à expansão da própria tumoração. Coloque</p><p>um dedo de cada mão nos lados opostos da tumora</p><p>ção e observe se éstão sendo afastados - pulsação</p><p>expansível verdadeira; ou empurrados na mesma</p><p>direção (habitualmente para cima) - pulsação trans</p><p>mitida. As duas causas comuns de pulsações expansí</p><p>veis são os aneurismas e os tumores extremamente</p><p>vascularizados.</p><p>Compressibilidade</p><p>Algumas tumorações cheias de líquido podem ser</p><p>comprimidas ao ponto de desaparecerem. Quando</p><p>a mão que está comprimindo é removida, a tumora</p><p>ção se forma novamente. Um sinal desta natureza</p><p>é comum com as malformações vasculares venosas</p><p>onde a pressão intravascular é baixa. A compressibi</p><p>lidade não deve ser confundida com redutibilidade.</p><p>Uma tumoração que é redutível - como uma hérnia</p><p>- pode ser deslocada para outro local, porém, não</p><p>reaperece espontaneamente sem a aplicação de uma</p><p>força oposta tal como aquela produzida pela tosse</p><p>ou pela gravidade.</p><p>Sopros</p><p>Sempre ausculte uma tumoração. As tumorações</p><p>vasculares podem · apresentar um sopro sistólico ;</p><p>as tumorações viscerais podem apresentar peristal</p><p>tismo audível.</p><p>Redutibilidade</p><p>Sempre observe se uma tumoração é redutível com</p><p>primindo-a delicadamente . Redútibilidade é uma</p><p>31</p><p>uthto, a decisão final sobre a compos1çao, ou seja,</p><p>se é líquida ou sólida, raramente depende de uma</p><p>avaliação da consistência. Outras características</p><p>peculiares aos líquidos são mais importantes.</p><p>Flutuação</p><p>A compressão em um lado de uma cavidade cheia</p><p>de líquido faz com que todas as demais superfícies</p><p>se abaulem ou façam protrusão. Isto ocorre devido</p><p>à um aumento da pressão no interior de uma cavi</p><p>dade a ser transmitida igualmente em ângulos retos</p><p>à todas as partes de sua parede. Se você comprime</p><p>uma região de uma tumoração sólida, esta pode ou</p><p>não abaular em outra direção, porém, não abaulará</p><p>para fora em qualquer outra direção.</p><p>A flutuação só é obtida palpando-se pelo menos</p><p>duas outras áreas da tumoração ao se comprimir</p><p>uma terceira. Caso duas regiões em faces opostas</p><p>da tumoração façam protrusão quando uma tercei</p><p>ra área está sendo comprimida a tumoração flu tua</p><p>e contém líquido.</p><p>Frêmito líquido</p><p>UIT1a onda de percussão é conduzida com facilidade</p><p>através de um meio líquido, porém, não através de</p><p>um meio sólido. A presença de um frêmito líquido</p><p>é detectada pela percussão de um lado da tumora</p><p>ção e pela palpação da vibração transmitida quando</p><p>esta atinge o outro lado. Caso a tumefação seja</p><p>grande, uma onda de percussão pode ser transmi</p><p>tida ao longo de sua parede. Isto é impedido colo</p><p>cando-se a borda da mão do paciente ou de um assis</p><p>tente sobre a turnoração a meia distância entre as</p><p>mãos percussora e palpadora.</p><p>As ondas de percussão não são sentidas através</p><p>de pequenas tumorações pois a onda move-se tão</p><p>rapidamente que o intervalo de tempo devido à</p><p>condução não pode ser apreciado, ou distinguido</p><p>do movimento mecânico do tecido causado pela</p><p>percussão. A presença de um frêmito líquido é um</p><p>sinal físico diagnóstico, e extrememente valioso.</p><p>Transparência</p><p>A luz será transmitida com facilidade através de um</p><p>líquido claro , porém, não através de tecidos sólido.s.</p><p>A presença de transiluminação numa tumoração</p><p>indica que esta deve conter água, soro, linfa, plasma</p><p>ou gordura altamente refratável. Sangue e outros</p><p>líquidos semi-opacos não transmitem luz</p><p>. A transi-</p><p>luminação requer uma fonte de luz dirigida brilhante</p><p>e uma sala escura. Tentativas de transluminação com</p><p>uma lanterna de má qualidade numa sala iluminada</p><p>provavelmente não levarão a nada e o confundirão.</p><p>Ressonância</p><p>As tumorações sólidas e as cheias de líquidos são</p><p>maciças à percussão. Uma tumoração cheia de gás</p><p>é sonora (ressonante) .</p><p>Pulsatilidade</p><p>Muitas tumorações pulsam, porém, a maioria assim</p><p>o faz por estar próxima de uma artéria e, portanto,</p><p>movimentarem-se com as suas pulsações. Sempre</p><p>deixe sua mão parada por alguns segundos sobre uma</p><p>tumoração para ver se esta pulsa. Caso pulse, você</p><p>deve descobrir se as pulsações estão sendo transmi</p><p>tidas à tumoração de algum outro lugar ou se são</p><p>devidas à expansão da própria tumoração1 Coloque</p><p>um dedo de cada mão nos lados opostos da tumora</p><p>ção e observe se estão sendo afastados ·_ pulsação</p><p>expansível verdadeira; ou empurrados na mesma</p><p>direção (habitualmente para cima) - pulsação trans</p><p>mitida. As duas causas comuns de pulsações expansí</p><p>veis são os aneurismas e os tumores extremamente</p><p>vascularizados.</p><p>Compressibilidade</p><p>Algumas tumorações cheias de líquido podem ser</p><p>comprimidas ao ponto de desaparecerem. Quando</p><p>a mão que está comprimindo é removida, a tumora</p><p>ção se forma novamente. Um sinal desta natureza</p><p>é comum com as malformações vasculares venosas</p><p>onde a pressão intravascular é baixa. A compressibi</p><p>lidade não deve ser confundida com redutibilidade.</p><p>Uma tumoração que é redutível - como uma hérnia</p><p>- pode ser deslocada para outro local, porém, não</p><p>reaperece espontaneamente sem a aplicação de uma</p><p>força oposta tal como aquela produzida pela tosse</p><p>ou pela gravidade .</p><p>Sopros</p><p>Sempre ausculte uma tumoração: As tumorações</p><p>vasculares podem apresentar um sopro sistólico ;</p><p>as tumorações viscerais podem apresentar peristal</p><p>tismo audível.</p><p>Redutibilidade</p><p>Sempre observe se uma tumoração é redutível com</p><p>primindo-a delicadamente . Redutibilidade é uma</p><p>31</p><p>umenta,</p><p>c.iracterística das hérnias. A tumoração será palpa</p><p>da, percebendo-se que vai para outra localização.</p><p>Se você solicitar ao paciente que tussa, a tumora</p><p>ção poderá voltar, expandindo-se do mesmo modo.</p><p>A isto denomina:se de impulso tuss(geno e é também</p><p>uma car:icterística das hérnias e de algumas turno</p><p>rações vasculares. Até certo ponto as diferenças</p><p>entre compressibilidade e redutibilidade são se</p><p>mânticas.</p><p>Relações às estruturas vizinhas</p><p>Mediante a palpação cautelosa habitualmente é pos</p><p>sível decidir-se qual a estrutura que contém a turno</p><p>ração e sua relação às estruturas suprajacentes e</p><p>subjacentes. A fixação à pele e a outras estruturas</p><p>superficiais pode facilmente determinar a turno</p><p>ração pois ambas são acessí;eis ao examinador</p><p>e qualquer limitação de seu movimento é facilmen- ·</p><p>te palpada. A fixação a estruturas mais profundas</p><p>é mais difícil de ser determinada. Os músculos sub</p><p>jacentes devem ser contraídos para observar-se</p><p>se este movimento reduz a mobilidade de uma turno- ·</p><p>ração suprajacente ou se a torna de mais difícil</p><p>palpação, um sinal que indica que a tumoração</p><p>está no interior ou na profundidade do músculo</p><p>em contração.</p><p>Exame de uma úlcera</p><p>O exame de uma úlcera segue o mesmo padrão do</p><p>exame de uma tumoração·. Quando a úlcera possui</p><p>uma forma irregular que é de difícil descrição, dese</p><p>nhe em suas notas e acrescente as dimensões. Quando</p><p>se faz necessário o registro exato do tamanho e</p><p>da forma, comprima uma peça de gase estéril sobre</p><p>a úlcera para obter a sua impr~ssão e então corte</p><p>em torno da mesma ou marque um traço. Alterna</p><p>tivamente coloque uma folha fina de politeno trans</p><p>parente estéril sobre a úlcera e marque em tomo</p><p>de sua borda com uma caneta de ponta de feltro.</p><p>Após registrar a posição, cor, hiperestesia, tempe</p><p>ratura, forma e tamanho você deve examinar· a</p><p>base , bordas, profundidade, secreções e tecidos</p><p>circunvizinhos, o estado dos gânglios linfáticos re</p><p>gionais, os tecidos regionais e o exame geral com</p><p>pleto.</p><p>32</p><p>Estado dos linfonodos regionais</p><p>Nunca se esqueça de palpar os linfonodos que nor</p><p>malmente receberiam a .linfa da região ocupada</p><p>pela tumoração. A pele, os músculos e os ossos</p><p>dos membros e do tronco drenam para os linfonodos</p><p>axilares e inguinais; a cabeça e o pescoço para os</p><p>linfonodos cervicais e as estruturas intra-abdominais</p><p>para os linfonodos pré e para-aórticos.</p><p>Estado dos tecidos locais</p><p>É importante avaliar-se a pele suprajacente e circun</p><p>vizinha, os tecidos subcutâneos, os músculos e os</p><p>ossos; a circulação local é o suprimento nervoso.</p><p>Isto é particularmente importante ao se examinar</p><p>uma úlcera, porém, algumas tumorações podem estar</p><p>associadas a alguma anormalidade local vascular</p><p>ou neurológica ou causar un,a anormalidade destes</p><p>sistemas, de forma que esta parte do exame não</p><p>deve ser esquecida.</p><p>Exame geral</p><p>É muitas vezes tentador examinar exclusivamente</p><p>a tumoração da qual o paciente se queixa e nada</p><p>mais. Isto fará com que você cometa inúmeros erros</p><p>diagnósticos. Sempre você deve examinar todo o</p><p>paciente.</p><p>Base</p><p>A base ou assoalho de uma úlcera habitualmente</p><p>compõe-se de tecido necrótico ou de granulação,</p><p>porém, estruturas passiveis de reconhecimento</p><p>tais como um tendão ou osso podem ser visíveis.</p><p>A natureza do assoalho ocasionalmente fornece</p><p>alguma indicação sobre a causa da úlcera.</p><p>Tecido necrótico marrom ou cinza, sólido, indica</p><p>morte de pele em toda a sua espessura. As úlceras</p><p>sifilíticas possuem um resíduo no fundo que se</p><p>assemelha a material caseoso, aderente. As úlceras</p><p>tuberculosas possuem uma base de tecido de granu</p><p>lação necrótica, azulado. As úlceras isquêrnicas fre</p><p>qüentemente não contêm tecido de granulação</p><p>e os tendões e as demais estruturas mostram-se</p><p>na sua base.</p><p>)</p><p>O eritema do tecido de granulação reflete a vascu</p><p>larização subjacente e indica a capacidade da úlcera</p><p>de cicatriz ar.</p><p>Bordas .</p><p>Existem cinco tipos de borda (Figura 1.15).</p><p>Uma borda rasa inclinada indica que a úlcera é su</p><p>perficial e que o epitélio está crescendo a partir</p><p>da borda numa tentativa de cicatrizá-la. Este tipo</p><p>de úlcera habitualmente é superficial, freqüentemen</p><p>te ocupando apenas metade da espessura da pele.</p><p>As úlceras venosas constituem um exemplo típico.</p><p>Ã</p><p>2</p><p>pele neoformada em torno da borda é verme</p><p>lho-azulada e quase transparente .</p><p>Uma borda talhada a pique ou em sacabocado</p><p>acompanha a necrose rápida e a perda de toda es</p><p>pessura da pele sem , muita tent_ativa por parte do</p><p>organismo de repara1 ... o defeito . É'sta forma d~ úlce</p><p>ra mais freqüentemente é observada no pé devido</p><p>à pressão sobre um segmento insensível de pele;</p><p>por exemplo , uma úlcera trófica secundária a um</p><p>defeito neurológico. O exemplo clássico de uma</p><p>úlcera em sacabocado é a úlcera da sífilis terciária,</p><p>porém, estas lesões são raras na Europa.</p><p>Inclinada ~</p><p>(uma úlcera em cicatrização) ·</p><p>Em sacabocado</p><p>(sífilis, trófica)</p><p>Subminada</p><p>(tuberculose)</p><p>~</p><p>Bordos arredondados ~ _ _ /7'r-r-?</p><p>(carcinoma basocelular) · · ~ ·</p><p>Bordos evertidos ~ /2_</p><p>(Carcinomaepidermóide)' / ' ~ / __ //</p><p>Figura 1.15 As variedades da borda de uma úlcera.</p><p>Borda subminada. Quando uma infecção numa</p><p>úlcera afeta o tecido subcutâneo com mais intensi</p><p>dade do que a própria pele , a borda torna-se submi</p><p>nada. fu te ti o de ú ce é comument o s rvado</p><p>~ üência de necrose de pressão ,</p><p>pois a gordura subcutânea é mais suscetível à pressão</p><p>do que à pele , porém, o exemplo clássico é a úlcera</p><p>tuberculosa - também incomum na Europa mo</p><p>derna.</p><p>A borda ª"edondada desenvolve-se quando há um</p><p>crescimento lento de tecido na borda da úlcera.</p><p>A borda assemelha-se a um montículo que lembra</p><p>uma fortificação romana antiga.</p><p>Uma borda arredondada é típica e quase diagnós</p><p>tica de um carcinoma basocelular (úlcera terebrante).</p><p>Painel de Revisão 1.8</p><p>Classi ficação da et iologia da patologia ulcerosa</p><p>1. Congênita</p><p>2. Adquirida:</p><p>Traumát ica</p><p>1 nflamatória :</p><p>Física</p><p>Química</p><p>Infecção:</p><p>Virai</p><p>Bacteriana</p><p>R ickettsias</p><p>Por espi roqueta</p><p>Parasitária</p><p>Micótica</p><p>Neoplásica :</p><p>Benigna</p><p>Mal igna -</p><p>Degenerativa</p><p>Prolife~ativa</p><p>Metabólica</p><p>Hormona l</p><p>Por colagenose</p><p>Por auto- imunopat ia</p><p>Psicossomática</p><p>A borda costuma ser de coloração rosa-pálido</p><p>ou branca, com aglomerados de células visíveis.</p><p>A borda evertida desenvolve-se quando o tecido</p><p>na borda da úlcera está crescendo rapidamente e</p><p>afastando-se da úlcera para sobrepor-se à pele nor-</p><p>33</p><p>/</p><p>O eritema do tecido de granulação reflete a vascu</p><p>larização subjacente e indica a capacidade da úlcera</p><p>de cicatrizar.</p><p>Bordas .</p><p>Existem cinco tipos de borda (Figura 1.15).</p><p>Uma borda rasa inclinada indica que a úlcera é su</p><p>perficial e que o epitélio está crescendo a partir</p><p>da borda numa tentativa de cicatrizá-la. Este tipo</p><p>de úlcera habitualmente é superficial, freqüentemen</p><p>te ocupando apenas metade da espessura da pele.</p><p>As úlceras ~ nosas constituem um exemplo típico.</p><p>Ã -pele neoformada em tomo da borda é verme</p><p>lho-azulada e quase transparente.</p><p>Uma borda talhada a pique ou em sacabocado</p><p>acompanha a necrose rápida e a perda de toda es</p><p>pessura da pele sem , muita tent_ativa por parte do</p><p>organismo de repara1"""o defeito. E·sta forma d~ úlce</p><p>ra mais freqüentemente é observada no pé devido</p><p>à pressão sobre um segmento insensível de pele;</p><p>por exemplo , uma úlcera trófica secundária a um</p><p>defeito neurológico. O exemplo clássico de uma</p><p>úlcera em sacabocado é a úlcera da sífilis terciária,</p><p>porém, estas lesões são raras na Europa.</p><p>Inclinada ~</p><p>(uma úlcera em cicatrização) · · ·</p><p>Em sacabocado</p><p>(sífilis, trófica)</p><p>Subminada</p><p>(tuberculose)</p><p>Bordos arredondados ~ .. _ /h-r-,,</p><p>(carcinoma basocelular) · · ~ · ·</p><p>Bordos evertidos ~ /.L</p><p>(Carcinoma epidermóide)' / ' ~ / _/ /</p><p>Figura 1.15 As variedades da bo rda de uma úlcera.</p><p>Borda subminada. Quando uma infecção numa</p><p>úlcera afeta o tecido subcutâneo com mais intensi</p><p>dade do que a própria pele , a borda toma-se subrni</p><p>nada. _fute ti o de ú ce é comument o s rvado</p><p>~ üência de necrose de pressão,</p><p>pois a gordura subcutânea é mais suscetível à pressão</p><p>do que à pele , porém, o exemplo clássico é a úlcera</p><p>tuberculosa - também incomum na Europa mo</p><p>derna.</p><p>A borda ª"edondada desenvolve-se quando há um</p><p>crescimento lento de tecido na borda da úlcera.</p><p>A borda assemelha-se a um montículo que lembra</p><p>uma fortificação romana antiga.</p><p>Uma borda arredondada é típica e quase diagnós</p><p>tica de um carcinoma basocelular ( úlcera terebrante ).</p><p>Pa ine l de Revisão 1.8</p><p>Classi f icação da et iologia da patologia ulcerosa</p><p>1. Congênita</p><p>2. Adquirida:</p><p>Traumát ica</p><p>1 nfl amató ria :</p><p>Física</p><p>Química</p><p>Infecção :</p><p>Virai</p><p>Bacteriana</p><p>R ickettsias</p><p>Por espi roqueta</p><p>Parasitária</p><p>Micótica</p><p>Neoplásica :</p><p>Benigna</p><p>Maligna -</p><p>Degenerativa</p><p>I</p><p>Prol iferativa</p><p>Metabólica</p><p>Hormonal</p><p>Por co lagenose</p><p>Por auto-imunopat ia</p><p>Psicossomática</p><p>A borda costuma ser de coloração rosa-pálido</p><p>ou branca, com aglomerados de células visíveis.</p><p>A borda evertida desenvolve -se quando o tecido</p><p>na borda da úlcera está crescendo rapidamente e</p><p>afastando-se da úlcera para sobrepor-se à pele nor-</p><p>33</p><p>mal . A borda evertida é característica de um carci</p><p>noma e é observada onde ocorrem os carcinomas,</p><p>na pele, no intestino, na bexiga e no trato respi</p><p>ratório.</p><p>Profundidade</p><p>Relate a pIOfundidade. da. úlc,e.x: em. m.ili.m.e,trQS,</p><p>e descreva anatonicamente as estruturas que pene</p><p>trou ou atingiu.</p><p>Secreção</p><p>A secreção proveniente de uma úlcera pode ser sero</p><p>sa, sangüinolenta, serossangüinolenta ou purulenta.</p><p>A quantidade de secreção pode ser grande e fácil</p><p>de ser observada ou talvez se tenha de inspecionar</p><p>as vestes para observá-la.</p><p>Sempre faça um swab bacteriológico de uma</p><p>úlcera.</p><p>Você pode não ser capaz de ver a borda, a base</p><p>ou a secreção caso a úlcera esteja coberta por uma</p><p>secreção ressecada (uma crosta). Toma-se então</p><p>necessário remover a crosta para examinar-se a</p><p>úlcera de modo adequado. Os estudantes não devem</p><p>fazer esta tarefa sem a permissão do médico respon</p><p>sável pelo paciente .</p><p>34</p><p>Relações</p><p>Descreva as relações da úlcera com os tecidos cir</p><p>cunvizinhos, particularmente aqueles profundos a</p><p>ela. É importante saber se a úlcera é aderente às</p><p>estruturas profundas.</p><p>~ 9 ';os ~n\àn~ "1!g·w ià'</p><p>Examine minuciosamente os gânglios linfáticos</p><p>regionais. Podem estar aumentados devido à infec</p><p>ção secundária ou à metástase de tumores e podem</p><p>ser sensíveis.</p><p>Estado dos tecidos locais</p><p>Preste particular atenção ao suprimento sangumeo</p><p>e à inervação local. Muitas úlceras nos membros</p><p>são secundárias à doença vascular e neurológica.</p><p>Pode haver sinal de úlceras prévias que cicatri</p><p>zaram.</p><p>Exame geral</p><p>Este é muito importante pois muitas doenças sistê</p><p>micas apresentam-se com lesões cutâneas e úlceras.</p><p>Examine todo o paciente com atenção e cuidado.</p><p>Capítulo 2</p><p>Pele</p><p>Existem muitas lesões cutâneas que exigem tratamen</p><p>to cirúrgico e constituem uma parte importante</p><p>da prática cirúrgica geral. Este Capítulo descreve ape</p><p>nas as lesões mais comuns ou mais graves.</p><p>É difícil a composição de um esquema de vias</p><p>diagnósticas simples adequadas para todas as lesões</p><p>cutâneas, por estas possuírem aspectos os mais varia</p><p>dos. Por exemplo, o carcinoma basocelular pode apre</p><p>sentar-se na forma de um nódulo elevado, de uma pla</p><p>ca achatada ou de uma úlcera; sua coloração pode ser</p><p>da cor da pele, branco-perolada, marrom ou rósea.</p><p>A solução é o aprendizado das características físicas</p><p>de cada lesão e a melhor maneira de isto ser alcança</p><p>do é examinando-se o máximo de lesões possíveis.</p><p>Quando você se familiarizar com as características</p><p>físicas das lesões cutâneas comuns não use este</p><p>conhécimento para viciar-se no Jogo do "diagnósti</p><p>co imediato" - o diagnóstico instantâneo após olhar</p><p>a lesão de relance. É um jogo perigoso e provavelmen</p><p>te o conduzirá a erros. Por mais familiarizado que</p><p>você esteja com a lesão, examine-a sempre completa</p><p>mente antes de fazer o diagnóstico.</p><p>As lesões cutâneas apresentam duas características</p><p>diferenciadoras básicas; a sua cor e a sua relação com</p><p>a epiderme suprajacente,_ bem como o efeito que pro</p><p>duzem nesta.</p><p>Caso o tecido anormal localize-se na região superfi</p><p>cial da derme, a epiderme suprajacente provavelmente</p><p>se mostrará elevada e de aspecto anormal. Caso a epi</p><p>derme esteja destruída, a lesão é denominada úlcera.</p><p>Quando o tecido anormal localizar-se profundamente</p><p>na derme, a epiderme suprajacente talvez se encontre</p><p>distendida, sem outras alterações. É possível, por</p><p>tanto, subdividirmos todas as lesões cutâneas em três</p><p>categorias: aquelas com a epiderme intacta, porém,</p><p>anormal, aquelas com a epiderme suprajacente des</p><p>truída (úlcera) e aquelas cobertas por epiderme nor</p><p>mal. No último caso, a maior parte da lesão provavel</p><p>mente estará localizada nos tecidos subcutâneos e</p><p>muito embora derive-se de uma estrutura cutânea</p><p>(por exemplo, uma glândula sebácea) habitualmente é</p><p>classificada como uma lesão subcutânea. Lesões desta</p><p>natureza são analizadas no capítulo seguinte.</p><p>A cor da lesão pode ser bastante valiosa. As lesões</p><p>cutâneas podem ser negras, marrons, amarelas, ver</p><p>melhas ou da cor da pele normal.</p><p>A seguinte classificação, baseada na condição da</p><p>epiderme suprajacente e em sua coloração, dá uma</p><p>idéia da multiplicidade de lesões que você deve apren</p><p>der a reconhecer, porém, como classificação e auxflio</p><p>ao diagnóstico, é de pouco valor prático.</p><p>Epiderme intacta, porém, anormal</p><p>Figura 2.1</p><p>Negra. Pele gangrenosa. Pioderma gangrenoso em fase</p><p>inicial. Pústula de antrax em fase inicial.</p><p>Marrom. Nevos de todas as variedades. Mé!anoma</p><p>maligno. Carcinoma basocelular ou de célula escamo</p><p>sa pigmentado. Mancha café-com-leite. Pigmentação</p><p>35</p><p>após uma escoriação, tromboflebite ou hipertensão</p><p>venosa. (A epiderme pode estar normal nas últimas</p><p>três condições.)</p><p>Marrom-acinzentado. Verruga. Ceratose seborréica.</p><p>Cerotoacantoma. Calosidades.</p><p>Branco-amarelada. Xantoma. Linfangioma. Pústulas</p><p>da furunculose e da hidtadenite.</p><p>Eritemato-azuladas. Nevo em morango. Coloração</p><p>em</p><p>vinho do porto. Nevo arâneo. Mancha de Campbell</p><p>de Morgan. Telangiectasias. Granuloma piogênico.</p><p>Coloração cutânea normal. Papiloma. Carcinoma</p><p>basocelular e escamocelular em fase inicial. Cicatriz</p><p>quelóide. Ceratoacantoma. Granuloma piogênico.</p><p>Destruição da epiderme suprajacente: ulceração</p><p>( ,,1 I</p><p>Figura 2.2</p><p>Borda inclinada. Uma úlcera em cicatrização.</p><p>Borda em sacabocado ou talhada a pique. Úlcera</p><p>isquêmica, trófica ou sifilítica.</p><p>Borda subminada. Infecção crônica (tuberculose ,</p><p>carbúnculo.)</p><p>Borda a,redondada ou evertida. Ulceração maligna.</p><p>Epiderme suprajacente normal</p><p>Figura 2.3</p><p>Embora estas lesões possam ter se originado de uma</p><p>estrutura cutânea, sua maior parte é subcutânea e não</p><p>altera a estrutura da pele.Habitualmente são classi-</p><p>36</p><p>ficadas como condições subcutâne;is e descritas no ca-</p><p>pítulo seguinte. ·</p><p>Painel de Revisão 2.1</p><p>Características da história e do exame de uma</p><p>tumoração ou lesão cutânea que devem ser de</p><p>terminadas</p><p>História</p><p>Idade. Sexo. Grupo étnico. Ocupação.</p><p>Primeiro sintoma</p><p>Outros sintomas</p><p>Duração dos sintomas</p><p>Desenvolvimento dos sintomas</p><p>Persistência dos sintomas</p><p>Lesões múltiplas ou únicas</p><p>Causa</p><p>Efeitos sistêmicos (interrogató ri o d irigido)</p><p>História familiar,</p><p>História social</p><p>Exame local</p><p>Localização</p><p>Cor</p><p>Temperatura</p><p>Hiperestesia</p><p>Forma</p><p>Tamanho</p><p>Superfície</p><p>Borda</p><p>[Úlcera:</p><p>Borda, , base, profundidade, secreção,</p><p>tecidos adj~centes]</p><p>Composição:</p><p>Consistência</p><p>Flutuação</p><p>Ressonância</p><p>Frêmito I íquido</p><p>Transparência</p><p>Pulsatilídade</p><p>Compressibilidade</p><p>Sopro</p><p>Redutib ilidade</p><p>Relações às estruturas adjacentes</p><p>Drenagem linfática</p><p>Estado dos tecidos locais (artérias, nervos,</p><p>ossos e art iculações)</p><p>Exame geral</p><p>. Neste livro cada enfermidade será discutida pelo</p><p>uso do planejamento padrão da história e do exame</p><p>físico apresentado no Capítulo 1. Não peço desculpas</p><p>pelo modo repetitivo no qual aparecem os tópicos -</p><p>a repetição é o segredo do aprendizado. Revise o pla</p><p>nejamento de obtenção da história e de execução do</p><p>exame clínico que você deve usar no Painel de Re</p><p>visão 2.1.</p><p>Papiloma benigno</p><p>Um papiloma benigno cutâneo é um simples cresci</p><p>mento em excesso de todas as camadas da pele. A</p><p>palavra papiloma sugere que esta lesão seja uma neo</p><p>plasia benigna, porém, este não é o caso; seria melhor</p><p>classificado como um hamartoma ou mesmo denomi</p><p>nado de "pólipo" cutâneo.</p><p>Figura 2.4 Um papi loma é um crescimento excessivo</p><p>de todas as camadas da pele com um núcleo vascular</p><p>central.</p><p>História</p><p>Idade. Os papilomas podem surgir em qualquer idade.</p><p>Alguns são congênitos.</p><p>Sintomas. A queixa mais comum é a de que a pro</p><p>jeção pedunculada prende-se nas vestes ou atrita con</p><p>tra alguma outra parte do corpo. Caso seja lesada po</p><p>de tornar-se eritematosa e tumefeita e se ulcerar ou·</p><p>mesmo infartar. A ulceração espontânea é rara. A pele</p><p>que compõe o papiloma contém glândulas sudorí</p><p>paras, folículos pilosos e glândulas sebáceas. Todas</p><p>estas estruturas podem tornar-se infectadas e fazer</p><p>com que o papiloma torne-se tumefeito e sensível.</p><p>Caso o tecido de granulação que se forma em resposta</p><p>à infecção torne-se exuberante, a tumefação poderá</p><p>assemelhar-se a um carcinoma.</p><p>Exame</p><p>Posição. Os papilomas ocorrem em qualquer região</p><p>cutânea.</p><p>Cor. Possuem a coloração normal da pele.</p><p>Forma e tamanho. A sua forma pode variar de uma</p><p>placa elevada e lisa a um pólipo papilífero, peduncu- "</p><p>lado. O tamanho é igualmente variável.</p><p>Composição. Os papilomas são moles, sólidos e não</p><p>compressíveis.</p><p>Linfonodos. Os glãnglios linfáticos regionais não de</p><p>vem se encontrar aumentados.</p><p>Tecidos regionais. Os nervos e vasos sangüíneos da</p><p>região não apresentam alterações.</p><p>Figura 2.5 (A) Um papiloma liso com um pedículo</p><p>estreito, quase um pólipo fibrolipomatoso. (B) Um</p><p>pólipo séssil com epitélio excessivo revestindo as</p><p>fendas e corrugações.</p><p>37</p><p>As verrugas são placas hiperceratótic s de hiperpla</p><p>sia cutânea, cujo crescimento fo i determinado e esti</p><p>muladu pela presença de um v·'rus.</p><p>Hi~tó ria</p><p>Idade. As verrugas ocorrem em qualquer idade , po</p><p>rém, são mais comuns em crianças, adolescen te~</p><p>e adultos jovens.</p><p>Dur(J{:ão. Crescem até seu tamanho máximo em algu</p><p>mas semanas, porém, podem existir durante meses ou</p><p>anos antes do paciente queixar-se ao médico, pois</p><p>habitualmente já fez seu próprio diagnóstico e decidiu</p><p>que não havia motivo para preocupação .</p><p>Sintomas. As verrugas são lesões inestéticas . Múltiplas</p><p>verrugas nos dedos podem interferir com os movi</p><p>mentos finos . São freqüentemente dolorosas caso se</p><p>jam coçadas ou tornem-se infectadas.</p><p>Progressão. Uma vez presentes, podem persistir inal</p><p>teradas por muitos anos ou regredir e desaparecer</p><p>espontaneamente. " As lesões do beijo" podem surgir</p><p>em áreas adjacentes à pele que tem contato com fre</p><p>qüência.</p><p>História familiar. Outros membros da fami1ia podem</p><p>ter verrugas.</p><p>Exame</p><p>Posição. As verrugas são comumente e contradas nas</p><p>mãos, porém, podem surgir nas zonas expostas que</p><p>são freqüentemente tocadas pelas mão , tais como a</p><p>face, braços e os joelhos.</p><p>Coloração e forma. As verrugas são marrom-acinzen</p><p>tadas e hemisféricas.</p><p>Superfície. A sua superfície é áspera e hipercerató</p><p>tica, freqüentemente coberta por excrescências fili</p><p>formes finas .</p><p>Composição. As verrugas costumam ser de consistên</p><p>cia dura e não compressíveis.</p><p>Drenagem linfática. Os linfáticos regionais não devem</p><p>se encontrar tumefeitos.</p><p>As verrugas na região plantar (verrugas plan</p><p>tares) são fundamentalmente as mesmas que em</p><p>qualquer outra região, porém, apresentam uma carac</p><p>terística diferente por serem empurradas para o inte</p><p>rior da pele. São descritas no 'apítulo 6, pág. 144.</p><p>38</p><p>Ceratose seborreica</p><p>Esta lesão é também denominada de verruga senil,</p><p>verruga seborréica, ou papiloma basocelular. É uma</p><p>hiperplasia benigna da epidem1e que contém células</p><p>epiteliais anormais tumefeitas ue elevam-se acima</p><p>do nível da epidem1e normal dando-lhe um aspecto</p><p>e!T'itransparente oleo 0o.</p><p>Figura 2.6 Uma ceratose seborréica. A placa consiste</p><p>num número em excesso de células enitelia is tumefe;.</p><p>tas e sofrerá descamação.</p><p>Histór ia</p><p>/Jade. s verrugas senis ocorrem em ambos os sexos,</p><p>porém, como o nome indica, tornam-se mais comuns</p><p>com o progredir da idade. A maioria dos indivíduos</p><p>com mais de 70 anos possui uma ou duas destas</p><p>lesões.</p><p>Duração. São de crescimento lento, iniciando-se co</p><p>mo uma placa diminuta que gradualmente aumenta</p><p>em área. O paciente não percebe as alte rações iniciais</p><p>na pele e invariavelmente já apresentava a lesão duran</p><p>te meses ou anos antes de se queixar da mesma.</p><p>Sintomas. Com o crescimento, a lesã'o torna-se ines</p><p>tética e pode começar a prender-se nas vestes. Rara</p><p>mente sangra, porém, pode infectar-se. Algumas vezes</p><p>há pigmento suficiente na lesão para fazer com q e o</p><p>paciente suponha que se trate de um nevo.</p><p>Progressão. As verrugas senis gradualmente aumentam</p><p>em área, porém, não em espessura. Podem subitamen</p><p>te cair ,' deixando uma mancha cutânea de coloração</p><p>rosa-pálido.</p><p>Têm maior probabilidade de tomar-se proemi</p><p>nentes caso a pele não seja regularmente e bem lava</p><p>da, daí as verrugas seborréicas serem mais comuns</p><p>na região posterior do tronco.</p><p>Exa me</p><p>Localização. i\s ceratoses seborreicas ocorrem em</p><p>qualquer par te do corpo exceto naquelas áreas sujei</p><p>tas à escoriação regular como na região palmar. Em</p><p>grande parte são encontradas na região posterior do</p><p>tronco.</p><p>Coloração. A sua coloração varia desde a coloração</p><p>cutânea normal z.té uma coloração acinzentada ou</p><p>marrom, dependendo da espessura do epitélio e da</p><p>quantidade de pigmento na pele subjacente.</p><p>Forma, tamanho e superfície. Constituem um platô</p><p>elevado de pele oleosa hipertrófica com uma borda</p><p>nítida talhada a pique. Possuem às vezes uma superfí</p><p>cie áspera, às vezes papilífera variando de tamanho</p><p>de alguns milímetros a 2-3 cm de diâmetro.</p><p>A hemorragia numa ceratose senil por traumatismo</p><p>torna a lesão tumefeita e de cor marrom, alterações</p><p>que podem ser confundidas</p><p>com degeneração maligna</p><p>num melanoma.</p><p>Uma cera tose infectada também torna-se tumefeita</p><p>e sensível e pode ser confundida com um granuloma</p><p>piogênico ou um epitelioma.</p><p>Consistência. As verrugas senis são um pouco mais du</p><p>ras e mais rígidas do que a pele normal. Os tecidos</p><p>adjacentes encontram-se sem anormalidades porém , ,</p><p>pode haver verrugas borréicas nas proximidades.</p><p>Os linfáticos regionais não devem se encontrar</p><p>aumentados.</p><p>Característica diagnóstica especial. Pelo fato das cera</p><p>toses seborréicas serem de epitélio escamoso espesso</p><p>podem ser retiradas. Caso você tenha certeza do diag</p><p>nóstico, vale a pena tentar levantar a borda da placa</p><p>com uma pinça de ponta romba, porém, nunca ele</p><p>ve com força a borda de qualquer lesão pois pode ha</p><p>ver conseqüências. A interferência desta maneira com</p><p>um tumor maligno pode acelerar a sua disseminação</p><p>local. Só tente removê-la caso você tenha certeza de</p><p>que a lesão é uma verruga senil.</p><p>Quando uma verruga seborréica destaca-se da pele,</p><p>deixa uma mancha cutânea rosa-pálido e um ou dois</p><p>capilares superficiais finos que sangram levemente.</p><p>Nenhuma outra lesão cutânea se comporta desta</p><p>maneira.</p><p>Nevos</p><p>(Sinônimos: melanoma, nevo pigmentado)</p><p>A palavra "nevo" significa uma lesão presente desde o</p><p>nascimento. Embora muitos melanomas estejam</p><p>presentes ao nascimento, outros surgem posterior-</p><p>Figu a 2.7 Um paciente cujo dorso era coberto por ceratoses seborréicas. A área esboçada em (A) é aumentada</p><p>em (B). A lesão maior é um melanoma maligno.</p><p>39</p><p>B</p><p>'º'</p><p>Figura 2.8 Nevos (melanomas benignos) (A) Um nevo piloso. A superfície é elevada e espessada. Um grande</p><p>nevo piloso sobre a região sacra freqüentemente indica uma anormalidade espinhal oculta, como espinha bífida.</p><p>(B) Um nevo liso. A superfície não é elevada, não existem pêlos e a profundidade da pigmentação varia. (C)</p><p>Uma lesão pigmentada na região plantar. Tem grande probabilidade de ser um nevo juncional e pode tornar-se</p><p>maligno. De fato era um hematoma. (D) Os nevos múltiplos periorais do síndrome de Peutz-Jeghers.</p><p>40</p><p>r</p><p>Figura 2.9 As variedades patológicas dos nevos</p><p>----</p><p>Epiderme</p><p>Camada basal</p><p>--Derme</p><p>( -</p><p>1 l ) j ~ ( ::--e i Gordura</p><p>,,,---- ,--- \... ) / subcutânea'</p><p>Epiderme</p><p>Camada basal</p><p>~ =-~ _- -;=- - --=-- · Epiderme</p><p>- Camada basal</p><p>~ • - Derme .. ~ - ---(l_) 1-:.... ()--:::_ ( ) ,,</p><p>r ,,..--</p><p>./ ,,-- (</p><p>A) Pele normal</p><p>Melanócitos ocasionais na camada basal da</p><p>epiderme</p><p>B) Um nevo intradérmico Aspecto e/ ínico</p><p>Melanócitos (nevócitos) Liso ou verrucoso</p><p>na derme Achatado ou elevado</p><p>Piloso ou não piloso</p><p>Benigno</p><p>C) Um nevo juncional Aspecto clínico:</p><p>Melanócitos na epiderme Liso ou verrucoso</p><p>e na derme Achatado ou elevado</p><p>Não piloso</p><p>Pode tornar-se maligno</p><p>Um nevo composto mistura de intradérmico e juncional</p><p>Um nevo juvenil = um nevo juncional pré-pubertário que regride</p><p>Um nevo azul = um nevo intradérmico profundo</p><p>41</p><p>r</p><p>mente e, portanto, pareceria mais adequado des</p><p>crever qualquer lesão cutânea que contém um ex</p><p>cesso de melanina, derivado dos melanócitos, como</p><p>melanoma, não como um nevo. Entretanto, o vo</p><p>cábulo "melanoma" · indica que a lesão é uma neo</p><p>plasia benigna, ou seja, uma lesão que contém cé</p><p>lulas não controladas pelos fatores limitantes do</p><p>crescimento habituais . Porém, as características</p><p>do crescimento não controlado não estão presentes</p><p>num " melanoma" benigno adulto maduro. O as</p><p>pecto histológico de um melanoma do adulto é o</p><p>de uma hiperplasia controlada, ou seja, crescimento</p><p>causado por estimulação em excesso, e não um</p><p>crescimento excessivo em resposta a estimulo normal.</p><p>Se este é o caso, o melanoma maduro seria melhor</p><p>denominado de um hamartoma de melanócitos.</p><p>Por estes motivos, e por outros argumentos sobre</p><p>a derivação e a natureza das células anormais, acho</p><p>melhor não me comprometer e denominar as lesões</p><p>que produzem melanina de caráter benigno de nevos</p><p>e as lesões malignas de melanomas malignos. Isto</p><p>evita confusão e qualquer um sabe do que se está</p><p>falando .</p><p>História</p><p>Idade. Todos (exceto os albinos) possuem nevos</p><p>ao nascimento, porém, o número aumenta com a</p><p>idade . Estimou-se que a maioria dos caucasianos</p><p>possuem 80-----100.</p><p>Durante a segunda infância .e adolescência os</p><p>nevos podem tomar-se mais pigmentados ou regre</p><p>dir completamente. Ao aumentarem e tomarem-se</p><p>mais escuros, o nevo "juvenil" pode ser histologi</p><p>.camente indistingüível de um melanoma maligno,</p><p>porém, a degeneração verdadeiramente maligna,</p><p>"invasiva", é incomum antes da puberdade.</p><p>Grupo étnico. O_s nevas são mais comuns nos cau</p><p>casianos que vivem em países tropicais , como a</p><p>Austrália, pois a pele é exposta a uma maior quan</p><p>tidade de luz ultravioleta. Os nevos ocorrem nos</p><p>negros, porém, a degeneração maligna é menos</p><p>comum.</p><p>Sintomas. Os nevas raramente causam quaisquer</p><p>sintomas graves. Podem constituir deformidades</p><p>estéticas, fazerem protrusão acima da superfície</p><p>cutânea e prenderem-se nas vestes .</p><p>Exame</p><p>Localização. Embora os nevos possam ocorrer em</p><p>qualquer parte da pele , são mais comuns nos mem-</p><p>42</p><p>bros, na face em tomo das junções mucocutâneas</p><p>(boca e ânus).</p><p>Coloração. A sua coloração varia do marrom-claro</p><p>ao negro. Os nevos amelanóticos existem, porém,</p><p>sem o seu pigmento provavelmente não serão reco</p><p>nhecidos.</p><p>A coloração não desaparece a compressão.</p><p>Tamanho. A maioria dos nevas possuem 1-3 mm</p><p>de diâmetro.</p><p>Fonna e superfície. Existem quatro variedades</p><p>clínicas de nevo.</p><p>1. Nevo piloso. Esta é uma variedade comum.</p><p>É achatado, ou ligeiramente elevado, acima do nível</p><p>da pele vizinha, com um revestimento epidérmico</p><p>liso ou ligeiramente verrucoso e possui pêlos em</p><p>sua superfície. A presença de pêlo significa que o</p><p>nevo também contém glândulas sebáceas que podem</p><p>tomar-se infectadas e causar alterações como tume</p><p>fação e hiperestesia que podem ser indistingüíveis</p><p>de uma degeneração maligna. .</p><p>2. Nevo liso ou não piloso. Esta variedade tam</p><p>bém é comum. O epitélio é liso e não elevado e o</p><p>pigmento marrom parece localizar-se na profundi</p><p>dade da pele, mais profundamente do que o do nevo</p><p>piloso, porém, isto é apenas uma ilução de óptica.</p><p>Não há crescimento piloso em sua superfície.</p><p>3. Nevo azul. Este é um nevo profundo, na der</p><p>me . As · camadas suprajacentes espessas da derme</p><p>e da epiderme mascaram a coloração marrom da</p><p>melanina e tomam-no azul . A pele. suprajacente</p><p>freqüentemente é lisa e brilhante. Este é um tipo</p><p>incomum de nevo, mais freqüentemente observado</p><p>em criança1.</p><p>4. Lentigo de Hutchinson. Este termo é empre</p><p>gado para a descrição de uma grande área de pig</p><p>mentação escura. Comumente aparece na face e no</p><p>pescoço no final da vida. A superfície é lisa, porém,</p><p>podem ocorrer nódulos elevados e ásperos que</p><p>correspondem a áreas de atividade juncional e tor</p><p>nam-se sítios de degeneração maligna. Pelo fato</p><p>da pigmentação de fundo ser intensamente escura,</p><p>as áreas de degeneração maligna que causam um au</p><p>mento na pigmentação podem passar despercebidas.</p><p>É útil o emprego deste epônimo para lembrar-lhe</p><p>de duas características especiais do nevo - o seu</p><p>desenvolvimento tardio e a elevada incidência de</p><p>degeneração maligna. Alguns patologistas acreditam</p><p>que seja pré-canceroso ou mesmo maligno desde</p><p>o início.</p><p>Existem duas outras variedades de pigmentação</p><p>cutânea melanótica - as manchas "café-com-leite"</p><p>e os nevos periorais do síndrome Peutz-Jeghers -</p><p>porém, como não se enquadram na problemática</p><p>global dos nevos e dos melanomas malignos serão</p><p>discutidos separadamente.</p><p>Composição. Os nevos habitualmente possuem uma</p><p>consistência mole e são indistingüíveis, por palpa</p><p>ção , dos tecidos vizinhos.</p><p>Linfonodos. Os linfonodos regionais não devem</p><p>se encontrar aumentados.</p><p>Patologia</p><p>Embora o aspecto clínico dos nevos seja infinitamen</p><p>te variável e quase de impossível classificação, podem</p><p>ser définidos de acordo com seu aspecto micros</p><p>cópico. Infelizmente o aspecto microscópico não se</p><p>reflete macroscopicamente, pois as características</p><p>microscópicas</p><p>dão uma indicação da chance de</p><p>degeneração maligna.</p><p>Existem dois locais onde os melanócitos podem</p><p>se acumular. São normalmente encontrados em</p><p>pequeno número entre as células da camada basal</p><p>da epiderme. Caso proliferem, primeiramente propa</p><p>gam-se para a epiderme e então migram para a derme.</p><p>O nevo adulto madµro compõe-se de aglomerados</p><p>de melanócitos na derme e é, portanto, denomi</p><p>nado nevo intradérmico. Macroscopicamente, o</p><p>nevo intradérmico _pode ser achatado ou elevado,</p><p>liso ou verrucoso e piloso ou não piloso. A maio</p><p>ria dos nevos, nos braços, face e tronco são desta</p><p>variedade. Dificilmente tornam-se malignos.</p><p>Caso o. crescimento e o movimento dos mela</p><p>nócitos interrompam-se antes de terem todos migra- '</p><p>dos para a derme, haverá aglomerados celulares em</p><p>vários estágios de maturação na epiderme e na derme.</p><p>Esta lesão é denominada nevo juncional, pois locali</p><p>za-se em torno da camada juncional ou basal da</p><p>epiderme. Os nevos juncionais são imaturos e instá</p><p>veis podendo sofrer malignidade. A maior parte</p><p>dos melanomas malignos tem origem em nevo~</p><p>juncionais.</p><p>Muitos dos nevos nas regiões palmares, plantares</p><p>e na genitália externa são da variedade juncional,</p><p>daí a maior incidência de melanoma maligno nestas</p><p>localizações.</p><p>Como seria de se esperar, não existem duas varieda</p><p>des características de melanoma, intradérmico e jun</p><p>cional, porém, um espectro de aspectos histológicos</p><p>entre os seus extremos. Quando as características</p><p>intradérrnicas e juncionais, ambas, estão presentes em</p><p>um nevo, este é denominado nevo composto.</p><p>Um nevo que apresenta atividade juncional, antes</p><p>da puberdade, é denominado nevo juvenil. O moti</p><p>vo para esta distinção é que estes nevos, que mi</p><p>croscopicamente parecem intensamente ativos e</p><p>por isso são freqüentemente tomados como malig</p><p>nos, tornam-se finalmente nevos intradérmicos</p><p>maduros.</p><p>Quando os melanócitos migram para a regiao</p><p>profunda da derme e para os tecidos subcutâneos</p><p>a lesão adquire um aspecto azulado e é denominada</p><p>de nevo azul, porém, esta lesão não apresenta uma</p><p>identidade microscópica separada, constituindo ape</p><p>nas um nevo intradérmico profundo.</p><p>Embora alguns possam achar que infelizmente</p><p>o aspecto clínico não reflita as características mi</p><p>croscópicas, uma associação desta natureza cau</p><p>saria problemas de tratamento clínico, pois, a des</p><p>peito das estatísticas, seria errado presumir-se que</p><p>todos os nervos intradérrnicos permaneçam be</p><p>nignos e que todos os nevos juncionais tornem-se</p><p>malignos. A única abordagem clínica prática é a exci</p><p>são de qualquer nevo que mostre sinal de degene</p><p>ração maligna. Portanto, é fundamental que você</p><p>saiba e possa reconhecer estas alterações.</p><p>Melanoma maligno</p><p>Devido à confusão que surge no uso do termo "me</p><p>lanoma" para descrever uma lesão benigna e "mela</p><p>noma maligno" para descrever uma lesão maligna,</p><p>utilizei os termos nevo e melanoma maligno.</p><p>O melanócito origina-se da crista neural e, por</p><p>tanto, é primeiramente uma célula epidérmica.</p><p>Poder-se-ia argumentar que a degeneração maligna</p><p>dos melanócitos deve ser denominada de carcinoma,</p><p>porém, termos tais como "melanocarcinoma" ou</p><p>inclusive "melanossarcoma" somente causam mais</p><p>·confusão. É mais simples empregarmos o termo</p><p>descritivo bem estabelecido e não comprometedor</p><p>"melanoma maligno".</p><p>,, Manifestações cardinais de degeneração maligna</p><p>em nevo</p><p>1. Aumento em tamanho. O paciente habitualmen</p><p>te queixa-se de que um nevo de -longa duração, ou</p><p>que um nevo ou mancha marrom recentemente</p><p>desenvolvida, cresceu" de modo constante por perío</p><p>do de algumas semanas ou meses. O crescimento</p><p>rápido em alguns dias é atípico.</p><p>O cr~scimento maligno ocorre em todas as dire</p><p>ções. O nevo ou parte dele torna-se mais largo e mais</p><p>43</p><p>Painel de Revisão 2.2</p><p>As variedades clínicas dos nevos</p><p>Aspecto e/ (nico Tipo patológico</p><p>Nevo piloso</p><p>Nevo não piloso</p><p>Nevo intradérmico</p><p>Nevo intradérmico, juncional *ou</p><p>composto</p><p>[Propabilidade de ser juncional se lo</p><p>calizado na região palmar, plantar ou</p><p>genitália externa]</p><p>Nevo azul</p><p>Lentigo de Hutchinson</p><p>Nevo juvenil</p><p>Nevo intradérmico profundo</p><p>Nevo juncional *e composto</p><p>Atividade juncional que regride na</p><p>puberdade</p><p>* Os que têm probabilidade de sofrer degeneração maligna</p><p>espesso, freqüentemente modificando-se de uma</p><p>placa achatada para um nódulo.</p><p>2. Modificação na coloração. Os melanócitos malig</p><p>nos costumam produzir mais melanina, de forma</p><p>que o nevo torna-se mais escuro. A alteração na cor</p><p>é freqüentemente em placas com algumas áreas</p><p>tornando-se quase · negras, outras tornando-se de</p><p>cor púrpura-azulada com uma vascularização au</p><p>mentada e algumas áreas não se modificando em</p><p>absoluto. Às vezes, os melanócitos malignos não</p><p>produzem melanina, de forma que a neoplasia é</p><p>incolor.</p><p>3. Sangramento. À medida que as células tumorais</p><p>se multiplicam, o epitélio suprajacente torna-se</p><p>anóxico e se ulcera espontaneamente ou se rompe</p><p>após um pequeno traumatismo. O sangramento</p><p>subseqüente é leve, porém, recorre a cada vez que</p><p>a crosta é retirada.</p><p>4. Sinais de disseminação localizada ou à distância.</p><p>O pigmento produzido pelo melanócito maligno</p><p>pode propagar-se difusamente na pele vizinha produ</p><p>zindo um halo de cor marrom em torno da lesão</p><p>primária.</p><p>As células malignas podem também se propagar</p><p>pela pele através dos linfáticos intradérrnicos. Ao</p><p>pararem de migrar e se multiplicarem tornam-se</p><p>pequenos nódulos intradérmicos. Os pequenos</p><p>nódulos em tomo da lesão primária são denomi</p><p>nad0s nódulos satélites.</p><p>Os melanócitos malignos em geral propagam-se</p><p>através dos linfáticos para os linfonodos regionais.</p><p>A combinação de nódulos linfáticos aumentados</p><p>44</p><p>e modificações no nevo numa área de drenagem</p><p>daqueles finfonodos é altamente significativa.</p><p>Outras características do melanoma maligno</p><p>História</p><p>Idade. Os melanomas malignos são raros antes da</p><p>puberdade, porém, podem ocorrer na infância. A</p><p>maioria se desenvolve em pacientes de 20-30 anos</p><p>ou mais de idade.</p><p>Sexo. São duas a três vezes mais comuns em mulhe</p><p>res do que em homens.</p><p>Grupo étnico. Os melanomas malignos são c9muns</p><p>em caucasianos e raros em negros.</p><p>Oc,i°pação. Os melanócitos são estimulados pela</p><p>· luz ultravioleta. Os indivíduos de pele branca que</p><p>vivem nas partes do mundo que gozam de excesso</p><p>de luz solar, como a Austrália e a costa-oeste da</p><p>América, apresentam uma elevada incidência de</p><p>melanoma maligno. Os que trabalham ao ar livre</p><p>nestas regiões são particularmente suscetíveis.</p><p>Sintomas. Os aspectos cardinais, que podem ser</p><p>sintomas ou sinais, já foram descritos - uma alte</p><p>ração de tamanho ou de cor, sangramento e o apa</p><p>recimento de um halo de cor marrom ou de nódulos</p><p>satélites. Habitualmente a desfiguração cosmética</p><p>causada pela lesão em crescimento é que traz o</p><p>paciente ao médico.</p><p>Os melanomas malignos freqüentemente causam</p><p>prurido, porém, são indolores.</p><p>Algumas vezes o paciente terá observado as alte</p><p>rações no próprio nevo, porém, se o nevo localiza-</p><p>,,.</p><p>-se na região plantar ou na região posterior do tron</p><p>co pode ser incapaz de perceber a sua existência</p><p>e apresentar-se com aumento dos gânglios linfáticos</p><p>ou sintomas causados por metástases à distância,</p><p>como emagrecimento, dispnéia ou icterícia.</p><p>Multiplicidade. Os melanomas malignos múltiplos</p><p>são muito raros. Embora existam · freqüentemente</p><p>múltiplos nódulos secundários em tomo de uma</p><p>lesão pnmária, duas lesões primárias concorrentes</p><p>são extremamente incomuns.</p><p>Exame local</p><p>Localização. A maioria dos melanomas malignos</p><p>é encontrada nos membros e na cabeça e pescoço.</p><p>Nos membros são mais comuns nas palmas. das</p><p>mãos, na região plantar e nos tecidos subungueais.</p><p>Os melanomas malignos também ocorrem nas</p><p>junções mucocutâneas - boca e ânus.</p><p>Cor. Podem ser de qualquer cor desde um pardo</p><p>-róseo a negro. Caso tenham um suprimento sangüí</p><p>neo profuso desenvolvem wna tonalidade purpúrea.</p><p>Temperatura e hiperestesia. O melanoma maligno</p><p>não é de maior temperatura que a pele adjacente,</p><p>a despeito de</p><p>162</p><p>Aneurisma Aterosclerótico 164</p><p>Aneurismas Verdadeiros 164</p><p>Aneurismas Abdominais 165</p><p>Aneurismas Femorais 165</p><p>Aneurismas Poplíteos 165</p><p>Falsos aneurismas 166</p><p>Coartação da Aorta 166</p><p>Deformidades Vasculares Congênitas 166</p><p>r</p><p>, 8</p><p>Fístulas Arteriovenosas Múltiplas (Membro Gigante de</p><p>Robertson) 16~</p><p>Síndrome de K/ippel -Trenaunay 167</p><p>Isquemias Cerebral e Retiniana Transitórias 167</p><p>Fenômeno de Raynaud 168</p><p>Acrocianose 168</p><p>Eritrocianose Supramaleolar 169</p><p>Avaliação Clínica da Circulação Venosa de um Membro Inferior 170</p><p>Veias Varicosas 1 71</p><p>Ulceração Venosa 174</p><p>Trombose de Veia Profunda 176</p><p>Tromboflebite Superficial 179</p><p>Trombose de Veia Axilar 179</p><p>Anormalidades Venosas Congênitas 179</p><p>Linfáticos 180</p><p>Linfangite 180</p><p>Linfedema 181</p><p>Edemas Pós-mastectomia 183</p><p>Linfangioma 183</p><p>Linfadenopatia 184</p><p>a, ,</p><p>. Aspectos Geral e Facial 185</p><p>Cor 185</p><p>Palidez 185</p><p>Cianose 185</p><p>Policitemia 185</p><p>Icterícia 186</p><p>Pigmentação Marron 186</p><p>Vitiligo 186</p><p>Escoriação / prurido 186</p><p>Aspecto Geral 188</p><p>Caquexia 188</p><p>Aumento de Peso 189</p><p>Retenção Hídrica 189</p><p>Mixedema 189</p><p>Síndrome de Cushing 189</p><p>Desproporção Esquelética ou Sexual 189</p><p>Osteíte Deformante 98, 189</p><p>Acromegalia 190</p><p>Síndrome de Marfan 190</p><p>Síndrome de Klinefelter 190</p><p>Síndrome de Turner 190</p><p>Nanismo 190</p><p>Sífilis Congênita 193</p><p>Histeria 193</p><p>Aspecto Facial 194</p><p>Paralisia de Bell 194</p><p>Doença de Parkinson 195 ·</p><p>9</p><p>Esclerodermia 196</p><p>Miastenia Grave 196</p><p>Cretinismo 196</p><p>Mongolismo 196</p><p>Olhos 198</p><p>Arco Senil 198</p><p>Xantelasma (Xantoma)</p><p>Exoftalmia (Proptose)</p><p>Ectrópio 200</p><p>Síndrome de Horner</p><p>Nariz 201</p><p>Nariz em Sela 201</p><p>Rinofima 201</p><p>Forma do Crânio 202</p><p>Hidrocefalia 202</p><p>Couro Cabeludo 203</p><p>198</p><p>198</p><p>200</p><p>Cistos Sebáceos Múltiplos 203</p><p>Tumor em Turbante 203</p><p>Tumor de Pott 204</p><p>Cefaloematoma 204</p><p>Osteoma Ebúrneo 204</p><p>Orelhas 204</p><p>Orelha em Couve-flor 205</p><p>Nódulos Coloidianos 206</p><p>Orelha Acessória 207</p><p>Meningocele 207</p><p>Parede Torácica 208</p><p>Tórax em Funil 208</p><p>Peito de Pombo 208</p><p>Sulco de Harrison 208</p><p>Ombro de Sprengel 208</p><p>Craniocleidodisostose 208</p><p>Escápula Alada 208</p><p>Síndrome de Tietze 208</p><p>Tumorações na Parede Torácica 211</p><p>Glândulas Salivares 212</p><p>Glândula Submandibular 212</p><p>Cálculos Submandibulares 212</p><p>Assoalho da Boca 214</p><p>Sialite Submandibular 215 .</p><p>Tumores da Glândula Submandibular 215</p><p>Glândula Parótica 215</p><p>Parotidite Bacteriana Aguda 215</p><p>Parotidite Crônica 217</p><p>Adenoma Pleomórfico (Sialoma) 217</p><p>Adenolinfoma (Tumor de Warthin) 219</p><p>Carcinoma da Glândula Parótida 220</p><p>r</p><p>10</p><p>Síndrome de Mikulicz 221</p><p>Síndrome de Sjõgren 221</p><p>Boca 222</p><p>Lábios, Mucosa Bucal e Língua 222</p><p>Anormalidades Congênitas dos Lábios e Palato 222</p><p>Cistos de Retenção Mucosa 224</p><p>Estomatites 224</p><p>Catarral 225</p><p>Aftosa 225</p><p>Por Monília (Sapinho) 225</p><p>Ulceratiua (Angina de Vincent) 226</p><p>Gangrenosa (Cancrum Oris) 226</p><p>Angular (Perleche) 226</p><p>Sífilis 226</p><p>Cancro Primário de Hunter 226</p><p>Placa Mucosa 226</p><p>Úlceras em Rasto de Lesma 226</p><p>Goma 228</p><p>Verruga de Hutchinson 228</p><p>Glossite Superficial Crônica 228</p><p>Carcinoma do Lábio 229</p><p>Carcinoma da Língua 231</p><p>Macroglossia 234</p><p>Atrofia da Língua 234</p><p>Palato 234</p><p>Perfuração do Palato 234</p><p>Tumores do Palato 236</p><p>Tonsilas 236</p><p>Carcinoma da Tonsila 236</p><p>Linfossarcoma da Tonsila 236</p><p>Abscesso Peritonsilar (Angina) 237</p><p>Assoalho da Boca 237</p><p>Rânula 237</p><p>Cisto Dermóide Sublingual 238</p><p>Cálculo no Duto de Wharton 239</p><p>Mandíbula 239</p><p>Êpúlide 239</p><p>Fibroma 239</p><p>Fibrossarcoma 239</p><p>Granuloma 240</p><p>Tumor Ósseo . 240</p><p>Carcinoma 240</p><p>Abscesso Alveolar (dentário) 240</p><p>Cistos dos Maxilares 242</p><p>Tumores dos Maxilares 242</p><p>11</p><p>Pescoço 244</p><p>12</p><p>História das Tumorações Cervicais 244</p><p>Exame das Tumorações Cervicais 244</p><p>Linfadenopatía Cervical 245</p><p>Linfadenopatia Inflamatória Inespecífica 246</p><p>Linfadenite e Abscesso Cervical Tuberculoso 247</p><p>Linfonodos Carcinomatosos 249</p><p>Neoplasia Primária dos Gânglios Linfáticos 251</p><p>Cisto Branquial 252</p><p>Fístula Branquial 254</p><p>Tumor do Corpo Carotídeo 254</p><p>Higroma Cístico 255</p><p>Bolsa Faríngea 257</p><p>"Tumor" do Esternomastóideo 258</p><p>Costela Cervical 259</p><p>Cisto Tireoglosso 260</p><p>Glândula Tireóide 261</p><p>Sintomas de Patologia Tireioidiana 261</p><p>Exame da Glândula Tireóide 263</p><p>Bócio Hiperplásico Simples 267</p><p>Bócio Multinodular 269</p><p>Nódulo Solitário 270</p><p>Tireotoxicose e Mixedema 273</p><p>Cretinismo 277</p><p>Carcinoma da Glândula Tireóide 278</p><p>Papilar 278</p><p>Folicular 279</p><p>Anaplásico 279</p><p>Medular 280</p><p>·Tireoidite 281</p><p>Doença de Hashimoto 281</p><p>Tireoidite de De Quervain 284</p><p>Tireoidite de Riedel 284</p><p>Mama 285</p><p>História da Patologia Mamária 285</p><p>Exame da Mama 286</p><p>Modos de Apresentação da Patologia Mamária 292</p><p>Carcinoma da Mama Feminina 292</p><p>Fibroadenose / hiperplasia Cística 296</p><p>Fibroadenoma 298</p><p>Abscesso Mamário Agudo 299</p><p>Abscesso Mamário Crônico 299</p><p>Necrose Gordurosa 299</p><p>Gravidez 300</p><p>Papiloma e Carcinoma Ductal 300</p><p>13</p><p>Doença de Brodie (Cistossarcoma Filóide)</p><p>Hiperplasia Benigna da Mama 302</p><p>Mamilo 303</p><p>Secreção Mamilar 303</p><p>Doença de Paget 303</p><p>Mama Masculina 304</p><p>Ginecomastia 304</p><p>Carcinoma da Mama 304</p><p>Hérnia 307</p><p>Inguinal 308</p><p>Femoral 318</p><p>14</p><p>Femoral Pré-vascular 320</p><p>Umbilical 320</p><p>Para-umbilical 322</p><p>Epigástrica 323</p><p>Incisional (Eventração) 323</p><p>Diastase de Retos 326</p><p>Genitália Externa 327</p><p>Exame da Genitália Masculina 327</p><p>Pênis 330</p><p>Fimose 330</p><p>Parafimose 331</p><p>Hipospádias 331</p><p>Balanite 332</p><p>Cancro Sifilítico 333</p><p>Carcinoma do Pênis 334</p><p>Condições Pré-malignas 335</p><p>Priapismo Persistente 336</p><p>Pele Escrotal 336</p><p>Cistos Sebáceos 336</p><p>Carcinoma 336</p><p>Tinea Cru ris 33 7</p><p>Linfedema 337</p><p>Seios Escrotais 337</p><p>Testículos 338</p><p>Cripto-orquídia 338</p><p>Ectrópio 338</p><p>Testículo Incompletamente Descido</p><p>Retráteis 340</p><p>Hidrocele 340</p><p>Cistos Epididimários (espermatocele)</p><p>Varicocele 342</p><p>Hematocele 343</p><p>Torção do Testículo 343</p><p>Goma Testicular 345</p><p>15</p><p>Orquite 345</p><p>Epidídimo Orquite Aguda 345</p><p>Epidídimo Orquite Tuberculosa 346</p><p>Tumor do Testículo 346</p><p>Genitália Externa Feminina 351</p><p>Cisto de Bartholin 351</p><p>Carúnculo Uretra/ 351</p><p>· Carcinoma de Vulva 351</p><p>/</p><p>Parede Abdominal e Cicatriz Umbilical 352</p><p>16</p><p>Parede Abdominal 352</p><p>Contração dos Músculos Abdominais</p><p>Artérias Epigástricas ·Rotas 353</p><p>Cicatriz Umbilical 353</p><p>Onfalocele 353</p><p>Fístulas Umbilicais 354</p><p>Granuloma Umbilical 354</p><p>Adenoma Umbilical 355</p><p>Onfalite 355</p><p>Onfolitos 356</p><p>Carcinoma Secundário 356</p><p>Endometrioma 356</p><p>Alterações de Cor 35 7</p><p>353</p><p>Abdômen 358</p><p>Exame do Abdômen 358</p><p>Dor Abdominal 364</p><p>Localização 364</p><p>Natureza 365</p><p>Irradiação 366</p><p>Condições que se Apresentam com Dor Abdominal</p><p>Úlcera Péptica 366</p><p>Úlcera Péptica Perfurada 367</p><p>Carcinoma de Estômago 368</p><p>Co/ecistite Crônica 370</p><p>Colecistite ,Aguda 370</p><p>CóTica Bifiar 37!</p><p>Icterícia Obstrutiva 371</p><p>Pancreatite Aguda 372</p><p>Aneurisma de Aorta Abdominal 373</p><p>Dor Renal 374</p><p>Apendicite Aguda 375</p><p>Doença Diverticular Dolorosa 376</p><p>Diverticulite Agudà 377</p><p>Carcinoma do Cólon Esquerdo 378</p><p>Carcinoma de Ceco 379</p><p>Salpingite Aguda 379</p><p>Retenção Urinária 380</p><p>366</p><p>17</p><p>Condições que se Apresentam com Disfagia ou Vômito 381</p><p>Condições que se Apresentam com Diarréia 382</p><p>Peritonite Aguda 382</p><p>Obstrução Intestinal 383</p><p>Tumoração Abdominal 385</p><p>Hepatomegalia 385</p><p>Esplenomegalia 385</p><p>Aumento do Rim 386</p><p>Pseudocisto Pancreático 387</p><p>Cistos Mesentéricos 387</p><p>Tumores Retroperitoneais 388</p><p>Carcinoma Gástrico 388</p><p>Vesícula Biliar 388</p><p>Fezes 389</p><p>Bexiga 389</p><p>Cisto Ovariano 390</p><p>Útero Grávido 390</p><p>Fibroma 390</p><p>Causas de Tumoração na Fossa Ilíaca Direita 391</p><p>Causas de Tumoração na Fossa Ilíaca Esquerda 393</p><p>Causas de Tumorçição na Virilha 393</p><p>Distensão Abdominal 394</p><p>Ascite 395</p><p>Rins, Vias Urinárias e Próstata 399</p><p>18</p><p>-</p><p>Sintomas de Doença Renal e das Vias Urinárias 399</p><p>Hidronefrose 400</p><p>Pielite Aguda (Pielonefrite) 401</p><p>Carcinoma Renal 402</p><p>Carcinoma de Célula Transicional da Pelve Renal 403</p><p>Cálculos Renais e Ureterais 403</p><p>Cálculos Vesicais 404</p><p>Cistite 404</p><p>Carcinoma Vesica/ 405</p><p>Retenção Urinária 405</p><p>Próstata 406</p><p>Hipertrofia Benigna da Próstata 406</p><p>Carcinoma da Próstata 407</p><p>Estenose Uretra/ 408</p><p>- Reto e Canal Anal 409</p><p>Sintomas de Patologia Anorretal 409</p><p>Exame</p><p>sua atividade celular, e não é doloro</p><p>so à palpação.</p><p>Forma e tamanho. Quando percebido pela primeira</p><p>vez, a área de degeneração maligna geralmente é</p><p>bastante pequena, de 0,5-2 cm de diâmetro, porém,</p><p>o nevo em que a degeneração iniciou pode ser de</p><p>qualquer tamanho. Caso. se omita um melanoma</p><p>maligno, este tornar-se-á ~m grande twnor florido,</p><p>projetando-se · e sobrepondo-se à pele adjacente.</p><p>Superfície. Quando o tumor é pequeno, é coberto</p><p>por epitélio liso. Com a morte do epitélio devido</p><p>à necrose isquêmica, a úlcera resultante é coberta</p><p>por uma crosta hemática e sérica. O sangramento</p><p>e a infecção subaguda podem tornar a superfície</p><p>do tumor úmida, mole e encharcada.</p><p>Composição. O tumor primário possui consistência</p><p>firme e sólida. Os pequenos nódulos satélites são</p><p>também de consistência dura.</p><p>Relações. O tecido maligno é fixado intimamente</p><p>à pele.</p><p>Drenagem linfática. Os linfinodos regionais podem</p><p>tornar-se aumentados.</p><p>Tecidos adjacentes. Pode haver um halo de pigmento</p><p>pardo na pele em tomo do tumor e nódulos saté</p><p>lites na pele e tecido subcutâneo entre o tumor</p><p>primário e os linfonodos mais próximos. É impor</p><p>tante palpar-se todo o tecido subcutâneo junto</p><p>ao trajeto dos linfáticos que drenam a lesão. Caso o</p><p>tumor cause prurido, a pele adjacente poderá éncon</p><p>tar-se escoriada.</p><p>Exame geral</p><p>O melanoma maligno dissemina-se através dos lin</p><p>fáticos na corrente sangüínea e daí para os pulmões,</p><p>fígado e encéfalo. Derrames ple.urais, hepatome</p><p>galia, icterícia e anormalidades neurológicas são</p><p>indicações comuns de metástases à distância.</p><p>Pigmentação cutânea associada a outras patologias</p><p>Mancha café-com-leite</p><p>As manchas café-com-leite são áreas de pigmentação</p><p>marrom-pálido. Estão presentes ao nascimento e</p><p>freqüentemente associadas à neurofibromatose e</p><p>algumas vezes ao feocromocitoma. A coloração</p><p>marrom-pálida, café-com-leite, reflete a pequena</p><p>quantidade de melanina na lesão em comparação</p><p>ao nevo normal. Esta lesão não sofre degeneração</p><p>maligna.</p><p>Nevos periorais múltiplos associados ao síndrome</p><p>de Peutz-Jeghers</p><p>O síndrome de Peutz-Jeghers compõe-se de poli</p><p>pose múltipla do endotélio do estômago e do in</p><p>testino delgado e de nevos pequenos e múltiplos</p><p>na pele da face, particularmente em torno da boca,</p><p>nos lábios e na membrana mucosa oral. Estes nevos</p><p>não sofrem degeneração maligna.</p><p>Painel de Revisão 2.3</p><p>Alterações que sugerem degeneração maligna</p><p>de um nevo</p><p>Alteração de tamanho</p><p>Alteração de cor</p><p>Sangramento/ulceração</p><p>Prurido</p><p>Disseminação local</p><p>Halo</p><p>Satélites</p><p>Disseminação à distância:</p><p>Linfadenopatia</p><p>45</p><p>o</p><p>o</p><p>46</p><p>1 cm 2</p><p>cm 2</p><p>L ,cm, -1</p><p>O 1 2 3</p><p>B.</p><p>3</p><p>o</p><p>D</p><p>3</p><p>Figura 2.10 Melanomas malignos. (A) Melanoma</p><p>maligno ulcerado de crescimento rápido que sangrou</p><p>sobre a fita métrica. (B) Degeneração maligna precoce</p><p>e um nevo pré-existente, cuja maior parte ainda é</p><p>visível. (C e D) Um grande melanoma maligno</p><p>ulcerado sobrepondo-se à pele adjacente (E) Um</p><p>nódulo incolor que surgiu num nevo de longa duração</p><p>Um melanoma amelanótico. (F) Um melanoma</p><p>subungueal, tratado por um mês como infecção</p><p>crônica. (G e H) Alteração oposta à degeneração</p><p>maligna - a regressão esoontânea. Os halos brancos</p><p>em torno destes nevos são áreas de despigmentação.</p><p>E_stes nevos todos desaparecem num período de seis</p><p>meses, deixando placas cutâneas pálidas. ( 1) Nódulos</p><p>satélites múltiplos junto à linha dos linfáticos.</p><p>47</p><p>Hemangioma</p><p>Existem muitas formas de hemangioma cutâneo</p><p>- hemangioma tuberoso, mancha de vinho do por</p><p>to, nevo arâneo, angioma esclerosante, mancha</p><p>em vinho rosé, moléstia de Osler e angioma senil.</p><p>Todos constituem várias tonalidades de rosa ou</p><p>vermelho, porém, possuem determinadas caracte</p><p>rísticas que os distinguem. Uma vez que você tenha</p><p>visto estas lesões sempre será capaz de reconhe</p><p>cê-las. A sua característica comum evidente é a sua</p><p>cor vermelha.</p><p>Hemangioma tuberoso (nevo em "morango")</p><p>O nome é uma descrição pois esta lesão vermelho</p><p>-brilhante que se projeta da superfície cutânea asse</p><p>melha-se a um morango. O termo "nevo" é correta</p><p>mente empregado pois os nevas desta natureza estão</p><p>presentes ao nascimento. Do ponto de vista patoló</p><p>gico constituem hemangiomas intradérrnicos con</p><p>gênitos.</p><p>Figura 2.11 Um hemangioma tuberoso é uma coleção</p><p>intradérmica e subdérmica de vasos sangüíneos</p><p>dilatados.</p><p>História</p><p>Idade. O hemangioma tuberoso está presente ao</p><p>nascimento.</p><p>Sexo. Ocorrem igualmente. em ambos os sexos.</p><p>Duração. Freqüentemente regridem espontaneamen</p><p>te, alguns meses ou anos após o nascimentb.</p><p>Sintomas. A criança é trazida ao médico pela sua</p><p>mãe para diagnóstico e porque a tumoração verme</p><p>lha constitui deformidade estética. Nevo·s em locali</p><p>zações que têm probabilidade de serem coçados</p><p>podem se ulcerar e sangrar. As lesões nas nádegas</p><p>tornam-se úmidas e infeccionam.</p><p>Uma criança pode apresentar mais do que uma</p><p>lesão.</p><p>48</p><p>Figura 2.12 Três hemangiomas tuberosos. (A) Um</p><p>grande nevo séssil na fronte. (B) Um close-up</p><p>mostrando o revestimento epitelial liso e pequenas</p><p>·depressões, as quais, com a coloração vermelha,</p><p>tornam a lesão semelhante a um morango. (C) Um</p><p>hemangioma tuberoso no lábio inferior.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os hemangiomas tuberosos podem</p><p>ocorrer em qualquer parte do corpo, porém, são</p><p>mais freqüentes na cabeça e no pescoço.</p><p>Cor. São vermelho-brilhantes ou vermelho-escuros.</p><p>Forma. Projetam-se na superfície cutânea. Nevas</p><p>pequenos são massas hemisféricas sésseis, porém,</p><p>com o seu crescimento tomam-se, às vezes, pedun</p><p>culados.</p><p>Tamanho. Os hemangiomas tuberosos costumam</p><p>ter de 1 a 2 cm de diâmetro , porém, podem tomar-se</p><p>bastante grandes (5-10 cm de diâmetro).</p><p>Superfície. Sua superfície é irregular, porém, é re</p><p>vestida por um epitélio liso, com pequenas depres</p><p>sões. Podem ocorrer áreas pequenas de ulceração</p><p>cobertas por crostas.</p><p>Consistência. O hemangioma tuberoso é de consis</p><p>tência mole e compressível, porém, não é pulsátil.</p><p>A compressão leve e mantida eliminará a maior</p><p>parte do conteúdo sangüíneo para fora -da lesão</p><p>levando-a ao colapso, deixando-a enrugada e sem cor.</p><p>A velocidade de enchimento depende do número</p><p>das artérias aí presentes.</p><p>Relações. Estes nevos confinam-se à pele e são livre</p><p>mente móveis sobre os tecidos profundos.</p><p>Drenagem linfática. Os gânglios linfáticos regionais</p><p>não devem ~e encontrar aumentados.</p><p>Tecidos adjacentes. O suprimento sangüíneo da</p><p>pele adjacente é absolutamente normal. Esta condi</p><p>ção congênita não se encontra associada a qual</p><p>quer outra anormalidade vascular congênita.</p><p>Mancha de vinho do porto</p><p>Esta é um hemangioma intradérmico extenso na sua</p><p>maior parte venoso, porém, envolvendo tod0s os</p><p>tipos de vasos sangüíneos cutâneos. Altera a colo</p><p>ração da pele, dando-lhe uma coloraçã"o vermelho</p><p>-purpúrea profunda, daí o seu nome .</p><p>Figura 2.13 Urna mancha de vinho do porto é uma</p><p>coleção de vênulas intradérmicas dil atadas.</p><p>História</p><p>Idade. As manchas de vinho do porto estão presentes</p><p>ao nascimento e posteriormente não sofrem ~odi</p><p>ficações de tamanho em relação ao resto do corpo,</p><p>porém, a sua cor pode sofrer modificações.</p><p>Sintomas. A preocupação que tais manchas causam</p><p>na mãe do paciente e, posteriorm~nte, no paciente</p><p>relaciona-se exclusivamente com a sua cor. Visto</p><p>serem comuns na face são logo percebidas, consti</p><p>tuindo deformidade estética. Ocasionalmente , peque</p><p>nos vasos no interior da mancha tomam-se proe</p><p>minentes e sangram.</p><p>A mancha de vinho do porto pode fazer parte</p><p>de uma deformidade vascular mais extensa.</p><p>Exame</p><p>Localização. As manchas de vinho do porto são</p><p>comuns na face e nas junções entre os "'membros</p><p>e o tronco, por exemplo, ombros, pescoço e náde</p><p>gas. Algumas vezes parecem confinar-se a um único</p><p>dermátomo, especialmente quando constituem parte</p><p>de uma deformidade vascular generalizada, porém,</p><p>nunca ocorrem quaisquer anormalidades neuroló</p><p>gicas associadas.</p><p>Cor. A sua característica própria é a sua coloração</p><p>vermelho-púrpura profundo. Podem ocorrer áreas</p><p>mais pálidas na</p><p>borda da mancha.</p><p>A coloração pode diminuir por compressão local,</p><p>porém, a compressão raramente devolve à pele</p><p>a sua cor normal pois todos os vasos sangüíneos no</p><p>interior da mancha são anormais.</p><p>Tecidos adjacentes. Pode haver dilatação de algumas</p><p>veias subcutâneas abaixo e em torno da lesã'o. A</p><p>inervaçã'o sensitiva da mancha é normal.</p><p>Nevo estelar (nevo araneo)</p><p>O nevo estelar compõe-se de uma arteríola cutânea</p><p>solitária dilatada nutrindo ou fornecendo um grande</p><p>} Pele</p><p>Arteríola</p><p>Figura 2.14 Um nevo estelar é uma arteríola dilatada</p><p>solitária com ramos radiais visíveis.</p><p>J</p><p>r.</p><p>..</p><p>49</p><p>número de pequenos ramos que a deixam de modo</p><p>radial. É uma condição adquirida e pode estar asso</p><p>ciada a doença generalizada.</p><p>História</p><p>Os nevos estelares não são percebidos pelo paciente</p><p>exceto quando se localizam numa posição proemi</p><p>nente na face. Não causam sintomas. São múltiplos</p><p>e tendem a aumentar em número com o passar</p><p>dos anos. É importante interrogar sobre o consumo</p><p>de álcool por parte do paciente pois podem estar</p><p>associados à hepatopatia crônica.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os nevos estelares aparecem na metade</p><p>superior do tronco, face e braços. Observou-se que</p><p>esta é a área de drenagem da veia c~va superior,</p><p>porém, é duvidoso que esta seja uma observação</p><p>significativa.</p><p>Cor. A arteríola central é de cor vermelho-vivo</p><p>e os vasos que dela se irradiam são de cor semelhante,</p><p>porém, não tão vermelhos ou nítidos.</p><p>Temperatura. Os nevos estelares não causam modi</p><p>ficação na temperatura cutânea e não são dolorosos</p><p>à palpação.</p><p>Tamanho. A arteríola central possui de 0,5 a 1 mm</p><p>de diâmetro. Os vasos periféricos que dela se irra</p><p>diam têm um trajeto por uma distância variável ,</p><p>em geral de 1-2 mm.</p><p>Compressibilidade. Os nevos estelares desaparecem</p><p>completamente ao serem comprimidos, ou preferi</p><p>velmente ao serem comprimidos por uma lâmina</p><p>de vidro e enchem-se tão logo a compressã'o seja</p><p>retirada. .</p><p>Tecidos adjacentes. Não deve haver outras anormali</p><p>dades da circulaçã'o local.</p><p>Exame geral</p><p>O exame geral é importante pois os nevos estelares</p><p>podem estar associados a enfermidades graves como</p><p>cirrose hepática, tumores que destroem o fígado</p><p>e tumores produtores de estrogênio.</p><p>Mancha de vinho rosé</p><p>Esta é uma anormalidade vascular intradérmica</p><p>congênita em que a dilataçiio leve dos vasos no</p><p>plexo dérmico subpapilaÍ dá à pele uma tonalidade</p><p>róseo-pálida. Freqüentemente está associada a outras</p><p>anormalidades vasculares como hemangiomas ex-</p><p>50</p><p>tensos, membros gigantes devido a fístulas arterio</p><p>venosas e linfedemas.</p><p>A mancha de vinho rosé pode ocorrer em qualquer</p><p>localização e não causa sintomas. É suficientemente</p><p>escura para ser desfigurante e o paciente em geral</p><p>aceitou a sua presença como um sinal de nascimen</p><p>to discreto e já se esqueceu do mesmo.</p><p>Hemangioma senil (mancha de Campbell de Morgan)</p><p>Esta lesão é formada por pontos ou manchas verme</p><p>lho-brilhante nitidamente definidos devido a uma</p><p>coleção de capilares dilatados supridos por uma</p><p>arteríola única ou por um aglomerado de arterío</p><p>las. A sua causa é desconhecida e não se encontra</p><p>associado a qualquer outra patologia.</p><p>História</p><p>Idade. O hemangioma senil aumenta em número</p><p>com o envelhecimento do paciente. São incomuns</p><p>em indivíduos com menos de 45 anos de idade.</p><p>Duração. Aparecem subitamente, em geral de uma</p><p>única vez, pprém, algumas vezes, um aglomerado de</p><p>hemangiomas aparecerá em alguma região da pa</p><p>rede torácica.</p><p>Sintomas. São indolores e não apresentam hiperes</p><p>tesia nem tão pouco constituem deformidade es</p><p>tética a menos que sejam múltiplos e extensos.</p><p>Exame</p><p>Localização. Localizam-se em ambas as faces do</p><p>tronco, mais na metade superior do que na metade</p><p>inferior. Ocasionalmente aparecem nos membros</p><p>e raramente na face .</p><p>Tamanho e forma. Variam de 1 a 3 mm de diâmetro,</p><p>são circulares e possuem uma borda nítida que al</p><p>gumas vezes é ligeiramente elevada.</p><p>Cor. A sua cor é seu aspecto diagl'\óstico. Possuem</p><p>uma cor vermelha ou púrpura profunda, uniforme,</p><p>que faz com que se assemelhem a gotas de tinta</p><p>vermelha-escura sob a epiderme.</p><p>Compressibilidade. Embora sejam uma coleção de</p><p>capilares dilatados, nem sempre desaparecem a com</p><p>pressão, porém, sempre ficam mais tênues.</p><p>Angioma esclerosante</p><p>Esta lesão não se assemelha a uma malformação</p><p>vascular. É um angioma pequeno que se desenvol</p><p>veu próximo à superfície cutânea, rompeu-se e san</p><p>grou e então cicatrizou com uma quantidade ex-</p><p>cessiva de tecido fibroso produzindo assim um</p><p>nódulo firme com uma cicatriz central.</p><p>História</p><p>Idade. Os angiomas esclerosantes podem ocorrer</p><p>em qualquer idade, raiamente sendo observados</p><p>antes da puberdade .</p><p>Sintomas. O paciente pode ter percebido a presença</p><p>de uma pequena crosta semanas ou meses antes de</p><p>perceber o nódulo cutâneo, porém, o sintoma de</p><p>apresentação habitual é uma tumoração indolor.</p><p>Exame</p><p>O nódulo possui a mesma cor da pele e pode variar</p><p>de I a 1 O mm de diâmetro transversal. Pode haver</p><p>uma cicatriz central. Localiza-se na pele e é fim1e,</p><p>não é compressível e não possui características que</p><p>indiquem sua origem vascular.</p><p>Esta lesão é de difícil diagnóstico. Habitualmen</p><p>te é removida por tratar-se de uma tumoração não</p><p>diagnosticada e o diagnóstico é feito pelo pato</p><p>logista.</p><p>Linfangioma</p><p>( Linfangioma circunscrito)</p><p>Este é um aglomerado localizado de sacos linfáticos</p><p>dilatados na pele e nos tecidos subcutâneos que</p><p>não se ligam ao sistema linfático normal. A etiologia</p><p>destes sacos cegos é inexplicada, porém, por serem</p><p>congênitos, é provável que sejam aglomerados de</p><p>sacos linfáticos que deixaram de se unir ao sistema</p><p>linfático durante o seu desenvolvimento. Quando</p><p>grandes, císticos, translúcidos e confinados aos te</p><p>cidos subcutâneos são denominados higromas cís</p><p>ticos (veja pág. 255).</p><p>Figura 2.15 Dois exemplos de linfangioma circunscrito. (A) Muitas das vesículas nas nádegas são negras ou</p><p>marrons por conterem sangue antigo. A tumefação subcutânea pode ser vista na face lateral da coxa. (B) As</p><p>vesículas desta lesão inicial na coxa contêm I íquido claro.</p><p>51</p><p>História</p><p>Idade. Os linfangiomas estão presentes ao nasci</p><p>mento , porém, podem não ser percebidos até o</p><p>aparecimento de vesículas cutâneas alguns anos</p><p>mais tarde.</p><p>Sintomas. Costumam ser percebidos pelos pais da</p><p>criança que consultam o médico por se preocupa</p><p>rem quanto ao diagnóstico e por problemas cosmé</p><p>ticos. Ocasionalmente, as vesículas cutâneas contêm</p><p>sangue coagulado que as torna de cor marrom. Al</p><p>gumas vezes as vesículas dão saída a um líquido</p><p>claro. Quando muito proeminentes , as vesí culas</p><p>são atritadas pelas roupas e podem tornar-se infec</p><p>tadas e dolorosas.</p><p>Desenvolvimento. Com o passar do tempo os cistos</p><p>subcutâneos enchem-se de líquido e tornam-se</p><p>proeminentes e o número e a extensão das vesículas</p><p>cutâneas aumentam.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os linfangiomas circunscritos são en</p><p>contrados nas junções dos membros e do pescoço</p><p>com o tronco; ou seja, nos ombros, axilas, nádegas</p><p>e virilha.</p><p>Cor. As vesículas cutâneas contêm um líquido claro</p><p>que parece aquoso ou amarelo. A presença de sangue</p><p>no interior das vesículas as torna marrom ou mes</p><p>mo negras.</p><p>Aspecto geral. Os cistos subcutâneos fazem com que</p><p>a área anormal projete-se ligeiramente, porém, as</p><p>bordas desta tumefação são indistintas. A pele con</p><p>tém vesículas de vários tamanhos e cor, variando</p><p>de 0,5 a 3 ou 4 mm de diâmetro.</p><p>Tamanho. Uma grande ârea de pele pode ~er envol</p><p>vida. Por exemplo, toda a nádega ou o ombro podem</p><p>encontrar-se anormais, porém, a maioria dos lin</p><p>fangiomas é de 5-20 cm de diâmetro transversal</p><p>quando se apresentam para tratamento.</p><p>Composição. A lesão toda é mole e esponjosa. Caso</p><p>existam múltiplos cistos a tumefação não flutua</p><p>rá. Se houver somente um ou dois cistos grandes,</p><p>então, os sinais de líquido estarã'o presentes (flutua</p><p>ç!ro, frêmito líquido e transparência). A tumoração</p><p>não é compressível. As vesículas de cor vermelho</p><p>escuro ou marrom não desaparecem à compressão.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos locais habitual</p><p>mente se encontram normais a menos que os cistos</p><p>tenham se infectado.</p><p>Estado dos tecidos adjacentes. O suprimento sangüí</p><p>neo e nervoso para a área de um linfangioma cir-</p><p>52</p><p>cunscrito é normal. Os tecidos entre os cistos e as</p><p>vesículas possuem uma drenagem linfática normal</p><p>nã'o se tornando assim edematosos.</p><p>Granuloma piogênico</p><p>Todas as feridas cicatrizam mediante o desenvolvi</p><p>mento de pequenas alças capilares que englobam</p><p>a ferida e formam uma base para o crescimento do</p><p>epitélio. Na base de uma úlcera em cicatrização</p><p>existem alças capilares que formam uma camada</p><p>de tecido vermelho-brilhante conhecida como te</p><p>cido de granulação . Caso a infecç[o crônica estimule</p><p>as alças capilares para se desenvolverem muito vigo</p><p>rosamente , podem formar uma massa protuberante</p><p>de tecido que se torna revestido de epitélio. A isto</p><p>dá-se o nome de granuloma piogênico.</p><p>História</p><p>Idade. O granuloma piogênico é incomum na infância.</p><p>Sintomas. Pode haver uma história de microtrau</p><p>matismo, habitualmente coçagem ou arranhadura,</p><p>porém, o paciente nem sempre se lembra da lesã'o</p><p>inicial. Os granulomas piogênicos ocorrem em res</p><p>posta a infecções crônicas, como as paroníquias.</p><p>O paciente queixa-se de uma tumoração de cresci</p><p>mento rápido na pele que sangra com facilidade</p><p>e elimina um líquido seroso ou purulento. T!ro rá</p><p>pido é o crescimento da tumoraçã'o ( capaz de dupli</p><p>car de tamanho em alguns dias) que a maioria dos</p><p>pacientes acha que trata-se de um tumor. Quando</p><p>a tumoração reveste-se completamente de epitélio,</p><p>há interrupç[o do sangramento e da eliminaçã'o</p><p>de secreç!ro.</p><p>Os granulomas piogênicos não s[o dolorosos.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os granulomas piogemcos são mais</p><p>freqüentes nas regiões do organismo sujeitas a trau</p><p>mátismos, como as mãos e as faces.</p><p>Cor. A princípio apresentam uma coloração ver</p><p>melho-vivo do tecido de granulação normal, porém,</p><p>com seu crescimento e menor vascularização adqui</p><p>rem uma tonalidade rosa-pálido. Ao se revestirem</p><p>de epitélio adquirem a coloraçã'o da pele ou tornam</p><p>-se esbranquiçados.</p><p>Hiperestesia. Embora não sejam dolorosos algumas</p><p>vezes são dolorosos à palpação.</p><p>Forma e tamanho. Iniciam-se como um nódulo</p><p>hemisférico que se desenvolve para cima e para</p><p>os lados. A tumoração raramente excede 1 cm de</p><p>diâmetro pois além deste tamanho o suprimento</p><p>sangumeo torna-se inadequado. O crescimento</p><p>de alguns mm para o tamanho máximo pode ocorrer</p><p>em alguns dias.</p><p>Superfície. Antes da superfície tornar-se epitelia</p><p>lizada possui um revestimento de sangue ou plasma</p><p>ressecados. Pode sangrar à coçagem.</p><p>Composição. Os granulomas piogênicos são de con</p><p>sistência mole e ligeiramente compressíveis, porém,</p><p>não pulsam.</p><p>Relações. Costumam confinar-se à pele, porque a</p><p>pele é a estrutura que com maior freqüência sofre</p><p>microtraumatismos. A base é sempre fixada ao</p><p>tecido que sé encontra produzindo as granulações.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos regionais só se</p><p>tornarão aumentados se o granuloma infectar-se</p><p>intensamente.</p><p>Complicações. A tumoração sangra com facilidade</p><p>quando traumatizada. O manuseio muito intenso</p><p>pode rompê-la em sua base com sangramento dis</p><p>creto, porém, ela se formará em alguns dias.</p><p>História natural. Uma vez que as granulações revis</p><p>tam-se completamente de epitélio, o nódulo tende</p><p>a se atrofia{, porém, raramente desaparece por</p><p>completo.</p><p>Diagnóstico diferencial. A importante condição para</p><p>excluir é o carcinoma escamoso. Uma história de trau-</p><p>Figura 2.16 Um granuloma piogênico no lábio.</p><p>Esta tumoração desenvolveu-se em seis d ias após um</p><p>discreto traumatismo do lábio. No momento da</p><p>fotografia a tumoração· se encontrava revestida por</p><p>epitélio.</p><p>matismo e um desenvolvimento excessivamente</p><p>rápido são características peculiares de um granuloma</p><p>piogênico, porém, uma biópsia ~xcisional costuma</p><p>ser necessária para a confirmação do diagnóstico.</p><p>Ceratoacantoma</p><p>(Adenoma sebáceo, molusco pseudocarcinomatoso)</p><p>Compõe-se de uma hiperplasia autolimitada e sub</p><p>seqüente necrose de uma glândula sebácea. Pelo</p><p>fato de crescer rapidamente é freqüentemente con</p><p>fundida com carcinoma de célula escamosa.</p><p>Figura 2.17 Um ceratoacantoma é uma hiperplasia de</p><p>uma glândula sebácea que sofre necro~e espontânea.</p><p>História</p><p>O ceratoacantoma ocorre em adultos. O paciente</p><p>queixa-se de uma tumoração de crescimento rápido</p><p>localizada na pele que se desenvolve num núcleo</p><p>de coloração marrom-escura central. Não é dolo</p><p>rosa, porém, é de aspecto desagradável. A tumorá</p><p>ção leva de 2 a 4 semanas para se desenvolver e de</p><p>2 a 3 meses para regredir.</p><p>A causa é desconhecida. Não ocorrem sintomas</p><p>sistêmicos.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os ceratoacantomas costumam ser</p><p>encontrados na face, porém, podem ocorrer em</p><p>qualquer local onde existam glândulas sebáceas.</p><p>É pouco habitual .a ocorrência de lesões múltiplas.</p><p>Cor. A tum oração possui a cor da . pele, porém,</p><p>o centro necrótico é marrom ou negro.</p><p>Tamanho. No momento em que o centro da tumora</p><p>ção começa a necrosar o nódulo apresenta de l</p><p>a 2 cm de diâmetro.</p><p>Forma. A tumoração é hemisférica ou cônica e,</p><p>quando o resíduo necrótico central surge e se retrai,</p><p>assemelha-se a um vulcão.</p><p>53</p><p>/</p><p>r</p><p>Consistência. A maior parte da lesão é firme e de</p><p>consistência de borracha, porém, o núcleo ci>ntral</p><p>é duro.</p><p>Relações. A tumoração confina-se à pele e é mo</p><p>vél sem fixar-se aos tecidos subcutâneos. Nunca</p><p>se estende além da pele para os tecidos adjacen</p><p>tes.</p><p>Drenagem linfática.. Os linfonodos locais não se</p><p>encontram comprometidos.</p><p>Evolução natural. Em sua evolução natural o nú</p><p>cleo central finalmente separa-se e a tumoração</p><p>colapsa, deixando uma cicatriz invertida profunda.</p><p>A despeito desta evolução autolimitada, os cera</p><p>toacantomas costumam ser excisados para a con</p><p>firmação do diagnóstico, e para evitar-se o desenvol</p><p>vimento da cicatriz desfigurante.</p><p>Diagnóstico diferencial. A importante lesão que</p><p>freqüentemente se assemelha ao ceratoacantoma</p><p>é o carcinoma de célula escamosa. Este cresce de</p><p>modo mais lento, não possui um núcleo necrótico</p><p>central e finalmente transforma-se numa úlcera.</p><p>O diagnóstico deve ser sempre feito pelo patologis</p><p>ta após uma biópsia excisional.</p><p>Histiocitoma</p><p>Um histiocitoma é um crescimento excessivo da</p><p>pele e dos tecidos subcutâneos, infiltrado por his~</p><p>tiócitos. Sua causa é desconhecida.</p><p>História</p><p>Idade. Os histiocitomas aparecem na pele de adultos</p><p>jovens e nos indivíduos de meia-idade.</p><p>Sexo. Ambos os sexos são igualmente afetados.</p><p>Sintomas. O paciente queixa-se de uma tumoração</p><p>de crescimento lento na pele . A velocidade de cres</p><p>cimento é tal que a tumoração pode levar anos para</p><p>alcançar um tamanho suficiente para despertar a</p><p>curiosidade do paciente ou atrapalhar no uso da</p><p>roupa. Não ocorrem manifestaçõe~ gerais associadas.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os histiocitonras podem ocorrer em</p><p>qualquer lugar, porém, são ligeiramente mais fre</p><p>qüentes na pele dos membros.</p><p>Cor. São revestidos pela pele de cor normal.</p><p>Hiperestesia. Não há hiperestesia.</p><p>Forma. Com seu crescimento compõe uma tumora</p><p>ção hemisférica que então achata-se num disco</p><p>espesso As bordas do disco podem ultrapassar</p><p>a sua base .</p><p>Tamanho. A maioria dos pacien tes quei xa-se destes</p><p>tumores quando apresentam de l a 2 cm de espessu</p><p>ra porém podem se desenvolver consideravelmente</p><p>se~ serem,percebidos. '</p><p>Superfície. A pele que reveste a turno_ração costuma</p><p>ser frouxa e ligeiramente atrofiada muito embora</p><p>seja inseparável da tumoração.</p><p>cm</p><p>figura 2.18 Ceratoacantoma. (A e B) Um ceratoacantoma do lábio. O núcleo central começa a separar-.</p><p>-se. Veja C, D, e F a seguir.</p><p>54</p><p>DI</p><p>2</p><p>cm</p><p>F</p><p>Figura 2.18 (continuação) (C e D) Um ceratoacanto</p><p>ma da face. Esta é uma lesão inicial e a necrose apenas</p><p>se inicia. (E) Ceratoacantomas podem ocorrer em</p><p>qualquer localização desde que haja glândulas sebá</p><p>ceas. Este localiza-se no punho. (F) Resultado de um</p><p>ceratoacantoma - uma cicatriz profundamente re</p><p>traída.</p><p>Composição.</p><p>Estas tumorações costumam ser de</p><p>consistência mole-sólida, quase esponjosa. Não</p><p>flutuam nem são passíveis de transiluminação.</p><p>Relações. Localizam-se na pele, sendo separadas</p><p>e móveis sobre os tecidos profundos.</p><p>Drenagem linfática. Os gânglios linfáticos regionais</p><p>não devem se encontrar aumentados.</p><p>Estado dos teéidos adjacentes. Os tecidos circun</p><p>vizinhos encontram-se normais.</p><p>Cicatrizes quelóide e hipertrófica . - ,</p><p>Uma ferida cicatriza-se em três etapas. ~m primeiro _</p><p>lugar o intervalo tissular é preenchido por sangue</p><p>e fibrina. Estes dois elementos são então substituí--dos pelos tecidos colágeno e fibroso que unem os</p><p>tecidos vizinhos. Jyialmente o tecido fibroso se</p><p>organiza para dar ao ferimento o máximo de resis</p><p>tência. Este processo é extraordinariamente bem</p><p>controlado. Em sua maioria as cicatrizes cutâneas</p><p>são linhas delgadas que contêm uma mínima quan</p><p>tidade de tecido cicatricial. Entretanto, algumas</p><p>vezes a resposta de tecido fibroso é excessiva e</p><p>o resultado é uma cicatriz hipertrófica ou quelóide.</p><p>Na cicatriz hipertró fica há uma quantidade exces</p><p>siva de tecido fibroso, porém, este confina-se à</p><p>55</p><p>r</p><p>Figura 2.19 Um histiocitoma cutâneo na região</p><p>inferior da perna.</p><p>cicatriz, ou seja, entre as bordas cutâneas. As cica</p><p>trizes hipertróficas são bastante comuns, particu</p><p>larmente se houve estímulo excessivo para forma</p><p>ção de tecido fibroso durante a cicatrização, como</p><p>infecção ou tensão em excesso. As cicatrizes que cru</p><p>zam os sulcos cutâneos são particularmente</p><p>suscetíveis a estas complicações.</p><p>Num quelóide a hipertrofia e o crescimento de</p><p>tecido fibroso estendem-se além da ferida original</p><p>para os tecidos normais. Isto significa que a cicatriz</p><p>possui algumas das características de uma neopla</p><p>sia maligna localizada. A tendência para a produ</p><p>ção de quelóides é um traço congênito, comum em</p><p>negros. Algumas tribos primitivas exploram o traço</p><p>para a produção de cicatrizes decorativas na face</p><p>e no tronco.</p><p>56</p><p>Cicatriz no rmal</p><p>Cicatriz hipertrófica</p><p>Ouelóide</p><p>Figura 2.20 Cicatrizes normal , hipertrófica e</p><p>•que ló ide.</p><p>À medida que a cicatriz cresce, pode tomar-se</p><p>excessivamente deformante, freqüentemente dolo</p><p>rosa à palpação e pruriginosa. Embora a desfiguração</p><p>cosmética de uma cicatriz hipertrófica possa ser da</p><p>mesma intensidade de um quelóide , é importante ser</p><p>mos capazes de distinguir as duas anormalidades pois</p><p>as cicatrizes hipertróficas não recorrerão após terem</p><p>sidos excisadas caso os fatores etiológicos sejam</p><p>eliminados, ao passo que o quelóide tem alta pro</p><p>babilidade de recorrer independentemente das medi</p><p>das que você tome para tratá-lo.</p><p>Calosidades e clavus</p><p>(Veja também pág. 146-7)</p><p>Estas condições são conhecidas de todos nós. São</p><p>regiões cutâneas de espessamento e hiperceratose</p><p>secundários à compressão e aos microtraumatismos</p><p>repetidos. O espessamento de um clavus é exercido</p><p>para o interior da pele e isto o torna doloroso.</p><p>Figura 2.21 Ouelóides. (A) Após uma queimadura. (B) Após uma esternotomia mediana. (C) Após</p><p>cerimônia tribal.</p><p>História</p><p>Idade. Os clavus e as calosidades são mais comuns</p><p>no indivíduo idoso , não por sua pele sofrer alterações,</p><p>mas porque as alterações do esqueleto causam redis</p><p>tribuição e má distribuição do peso corporal.</p><p>Sintomas. As calosidades podem sofrer atrito e</p><p>inflamar, porém, costumam não ser dolorosas. Os</p><p>i:layus são dolorosos , quando comprimidos, pelo</p><p>fato de serem estreitos e profundos.</p><p>Exame</p><p>Uma calosidade compõe-se de uma mancha espessada</p><p>e elevada de pele hiperceratótica pardo-acinzentada</p><p>sob uma área de excessivo desgaste. Por conseguinte,</p><p>são comuns nas mãos e nos pés e sua localização</p><p>varia com a ocupação do paciente e sua estrutura</p><p>esquelética.</p><p>Pelo fato de exercerem uma função protetora,</p><p>é melhor deixá-las onde estão, porém, o diagnóstico</p><p>pode ser confirmado pela retirada cautelosa da</p><p>camada mais superior de pele espessada para expor</p><p>as camadas homogêneas, brilhantes e transparentes</p><p>de pele morta de baixo.</p><p>Um clavus ( olho de peixe) é uma lesão semelhante,</p><p>porém, menor, que é empurrada para o interior</p><p>da pele . Portanto , forma um nódulo palpável com</p><p>um núcleo branco-amarelado central de pele comi-</p><p>57</p><p>ficada morta. Os clavus são encontrados na região</p><p>plantar, na extremidade dos artelhos e na super</p><p>fície dorsal das articulações interfalângicas.</p><p>O principal diagnóstico diferencial é a verruga</p><p>plantar. As duas lesões são identificadas ·pela elimi</p><p>nação das camadas mais superiores de pele com uma</p><p>faca para expor seja o núcleo do clavus de tecido</p><p>translúcido morto ou os processos filiformes moles</p><p>da verruga.</p><p>Ceratose solar</p><p>A exposição prolongada da pele à luz solar pode</p><p>causar áreas de hiperceratose cutânea, que podem</p><p>sofrer degeneração maligna.</p><p>História</p><p>O paciente percebe o aparecimento gradual de áreas</p><p>espessadas de pele. Não são dolorosas, porém, podem</p><p>tornar-se deformidades estéticas. Caso tornem-se</p><p>proeminentes podem roçar nas roupas e interferir</p><p>com a função manual.</p><p>História natural. As ceratoses solares se desenvolvem</p><p>lentamente e os pacientes, em geral homens idosos</p><p>que trabalharam ao ar livre, por muitos anos as ig</p><p>noram. Estas lesões devem ser observadas minucio</p><p>samente na busca de indícios de alteração de tamanho</p><p>ou de aspecto.</p><p>Exame</p><p>Sede. A localização comum de se encontrar ceratose</p><p>solar é o dorso dos dedos e mãos, face e margens</p><p>das orelhas.</p><p>Cor. As regiões cutâneas espessadas apresentam</p><p>uma coloração cinzento-amarelada, ou, às vezes,</p><p>parda.</p><p>Forma e tamanho. Debaixo da camada superficial</p><p>córnea há uma placa elevada de pele que pode variar</p><p>em seu diâmetro de alguns milímetros a l centí</p><p>metro e projetar-se acima da superfície ' cutânea.</p><p>T9da a faixa de pele junto à margem das orelhas</p><p>pode ser afetada.</p><p>Composição. A camada ceratinosa é muito dura</p><p>e firmemente aderida à pele subjacente.</p><p>Relações. As ceratoses solares confinam-se à pele.</p><p>Caso o nódulo ou uma placa se fixe às estruturas</p><p>subjacentes, então, transformou-se num carcinoma</p><p>escamoso profundamente infiltrante .</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos regionais não de</p><p>vêm se encontrar aumentados. Caso se encontrem, en</p><p>tão, uma das ceratoses provavelmente se malignizou.</p><p>58</p><p>Figura 2.22 Uma ceratose solar da mão que tornou</p><p>-se espessa e proeminente e provavelmente está em</p><p>degeneração maligna.</p><p>Doença de Bowen</p><p>Esta é uma rara condição, porém, aqui mencio</p><p>nada por tratar-se de lesão pré-cancerosa.</p><p>Apresenta-se como um aglomerado de manchas</p><p>papulares achatadas e róseas cobertas por crostas.</p><p>As manchas e à pele adjacente possuem uma tonali</p><p>dade marrom-pálido, de aspecto espessado. O pacien</p><p>te habituamente acredita tratar-se de uma mancha</p><p>de eczema.</p><p>Quando as crostas são removidas as pápulas po</p><p>dem ser observadas com uma superfície papilífera,</p><p>ligeiramente sangüinolenta e úmida.</p><p>Em caso de dúvida sobre uma lesão crônica como</p><p>esta, é aconselhável a biópsia, pois esta lesão comu</p><p>mente torna-se maligna. A biópsia pode revelar um</p><p>carcinoma escamoso, ou, nos estágios iniciais, as</p><p>grandes células claras no interior da derme seme-</p><p>lhantes àquelas observadas na doença da pele do</p><p>mamilo, denominada doença de Paget da mama.</p><p>Carcinoma basocelular</p><p>( Úlcera terebrante)</p><p>Este é um _wçinoJ.lla localmente invasivo da camada</p><p>b~ da e iderme. Não metastatiza, porém, pode</p><p>matar or infiltração localizada~ É comum na pele</p><p>exposta, especialmente nas regiões onde há uma</p><p>elevada incidência de irradiação ultravioleta, por</p><p>exemplo, luz solar brilhante.</p><p>História</p><p>Idade. A incidência do carcinoma basocelular au</p><p>menta com a idade pois está relacionada à duração</p><p>da exposição da pele à luz ultravioleta.</p><p>Geografia. É mais comum nos países tropicais e</p><p>subtropicais.</p><p>Grupo étnico. É raro nas raças de pele escura.</p><p>Sexo. Os homens são mais comprometidos do que</p><p>as mulheres.</p><p>Duração. Os carcinomas basocelulares crescem muito</p><p>lentamente e costumam estar presentes durante meses</p><p>ou anos antes do paciente procurar um</p><p>médico.</p><p>Sintomas. A queixa principal é de um nódulo, ou de</p><p>uma úlcera, com uma crosta central, persistente,</p><p>que repetidas vezes desaparece e então volta, algumas</p><p>vezes com leve sangramento. A lesão cresce lenta</p><p>mente , porém, finalmente transforma-se em defor</p><p>midade estética perturbadora. Pode haver prurido.</p><p>Caso seja negligenciado e transforme-se em úlcera pro</p><p>funda pode causar dor, sangrar e infectar-se. A gran</p><p>de úlcera terebrante negligenciada que destrói um la</p><p>do da face, comumente mostrada nos tratado~, atual</p><p>mente, é rara.</p><p>Desenvolvimento. A lesão desenvolve-se muito</p><p>lentamente e pode ter-se apresentado por meses ou</p><p>anos antes do paciente dela se queixai. Esta longa</p><p>história dá ao paciente a falsa impressão de que a</p><p>lesã'o seja benigna e sem importância.</p><p>Persistência. Alguns carcinomas basocelulares pro</p><p>pagam-se lateralmente pela pele, deixando uma</p><p>cicatriz central. Isto pode fazer com que o paciente</p><p>suponha que tenha cicatrizado espontaneamente.</p><p>Multiplicidade. Os carcinomas basocelulares freqüen-</p><p>temente são múltiplos. ..</p><p>Fatores predisponentes. A pele que foi tratada com</p><p>arsênico tende a desenvolver carcinomas basocelu</p><p>lares. O arsênico há algum tempo atrás era um ingre</p><p>diente comum dos unguentos cutâneos.</p><p>Figura 2.23 Carcinomas basocelulares comumente</p><p>aparecem na área sombreada.</p><p>Exame local</p><p>Localização. As úlceras terebrantes são comumente</p><p>encontradas na face acima de uma linha traçada</p><p>do ângulo da boca ao lobo da orelha. Isto não sig</p><p>nifica que não ocorram em outras localizações;</p><p>toda pele é suscetível, particularmente a pele do</p><p>couro cabeludo, do pescoço, braços e mãos.</p><p>Cor. A porção elevada da lesão, ou seja, a sua borda,</p><p>caso seja anular, ou o seu centro, caso seja um nódu</p><p>lo, é lisa, brilhante e ligeiramente transparente . Isto</p><p>dá a impressão de que existem nódulos branco-pé</p><p>rola de tecido imediatamente abaixo da epiderme·.</p><p>Estes nódulos também dão à variedade ulcérativa</p><p>a sua borda romba típica, porém, o termo "borda</p><p>perolada" pode trazer confusão, pois o termo "pé</p><p>rola epitelial" é também empregado para descrever</p><p>o aspecto histológico dos nódulos do carcinoma</p><p>escamoso.</p><p>A superfície da variedade nodular é coberta por</p><p>vasos sangüíneos característicos, finos, que podem</p><p>lhe dar um_a tonalidade _rósea.</p><p>Toda a lesão pode apresentar cor marrom por</p><p>excesso de melanina, tomando-a indistingüível de um</p><p>nevo e algumas vezes de um melanoma maligno.</p><p>Tamanho. Em sua maioria os pacientes vêm ao médi</p><p>co queixando-se de uma úlcera ou nódulo quando es</p><p>te ainda é pequeno, porém, os carcinomas basocelu</p><p>lares podem adquirir tamanho considerável caso sejam</p><p>negligenciados. Alguns crescem para os lados trans</p><p>formando-se em massa ou úlcera fagedênica sobre</p><p>a superfície cutânea, a maioria cresce em profun</p><p>didade destruindo os tecidos subjacentes e formando</p><p>uma cavidade profunda.</p><p>59</p><p>Figura 2.24 Carcinomas basocelulares. (A e B) Duas lesões iniciais mostrando os pequenos nódulos "perolados"</p><p>e os finos vasos sangüíneos que as cruzam. (C) Uma úlcera verdadeiramente terebrante. A borda arredondada é</p><p>bem evidenciada na borda da pálpebra superior. (D) Um carcinoma basocelular "geográfico". O centro cica</p><p>trizou, a borda que avançava é "arredondada". (E) Um carcinoma basocelular pigmentado. (Fl Uma lesão</p><p>exsudativa elevada atípica que tratava-se de um carcinoma basocelular.</p><p>60</p><p>Forma. A Fig. 2.24 mostra algumas das características</p><p>macroscópicas da úlcera terebrante. Somente duas</p><p>(C e F) são úlceras verdadeiras, de forma que é me</p><p>lhor empregar-se o termo "carcinoma basocelular" e</p><p>não "úlcera terebrante".</p><p>O tumor sempre se inicia como um nódulo. Com</p><p>a necrose do centro, a úlcera resultante apresenta</p><p>uma borda romba. Isto significa que a borda é eleva</p><p>da e arredondada , porém, não é evertida. Caso o</p><p>centro do tumor não necrose nem se ulcere, o nodo</p><p>pode tornar-se bastante grande e assemelhar-se a cisto.</p><p>Não é cístico por ser sólido e não flutuante, porém,</p><p>o termo infeliz e contraditório "úlcera terebrante</p><p>cística" algumas vezes é empregado para descrever</p><p>este aspecto.</p><p>Bordas. Quando o nódulo se ulcera, a princípio a</p><p>borda romba é circular, porém, à medida em que o</p><p>crescimento se propaga, a forma da úlcera torna-se</p><p>irregular. Se a úlcera cicatrizar, a borda elevada pode</p><p>ser o único indício para o diagnóstico. Uma borda irre</p><p>gular elevada em torno de uma cicatriz esbranquiçada</p><p>achatada é algumas vezes denominada carcinoma</p><p>basocelular geográfico ou em fogo de floresta. Quan</p><p>do a úlcera rompe-se para estruturas mais profun</p><p>das, a borda torna-se mais proeminente e florida,</p><p>porém, não se toma evertida.</p><p>Base. A base de uma pequena úlcera terebrante é</p><p>coberta por uma camada de células epiteliais e soro</p><p>ressecado. Ao se desprender esta crosta, a base sangra</p><p>rá ligeiramente.</p><p>A base das úlceras terebrantes compõe-se do tecido</p><p>no qual o tumor está invadindo (gordura, osso, mús</p><p>culo, olho ou cérebro), coberto por um tecido de</p><p>granulação de má qualidade. A base de uma úlcera</p><p>profunda habitualmente não é sensível.</p><p>Profundidade. As úlceras de longa duração podem</p><p>aprofundar-se na face, destruindo pele e osso e</p><p>expondo a cavidade nasal, seios paran.asais e mesmo</p><p>um olho e o cérebro. Lesões extensas desta natureza</p><p>são incomuns. A maioria dos carcinomas baso</p><p>celulares são superficiais e confinados à pele.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos locais não devem</p><p>se encontrar aumentados.</p><p>Relações. A lesão inicial confina-se à pele e é móvel</p><p>sobre as estruturas profundas. A fixação das úlceras</p><p>indica que invadiram profundamente.</p><p>Diagnósticos diferenciais importantes. Uma úlcera</p><p>terebrante pode assemelhar-se a um carcinoma de</p><p>célula escamosa. A longa história e a borda romba são</p><p>as características clínicas que indicam a sua origem</p><p>basocelular. Um ceratoacantoma apenas iniciando a</p><p>necrotisar no seu centro pode também assemelhar-se a</p><p>uma úlcera terebrante inicial, porém, a história de</p><p>curta duração e o resíduo necrótico profundo devem</p><p>sugerir o diagnóstico correto.</p><p>Em todos os casos o diagnóstico final deve ser</p><p>feito pelo patologista.</p><p>Painel de Revisão 2.4</p><p>Formas clínicas do carcinoma basocelular</p><p>Nódulo</p><p>"Cístico" (um grande nódulo semitranspa~ente)</p><p>Úlcera</p><p>Úlcera erosiva profunda, "úlcera terebrante"</p><p>Nódulo pigmentado</p><p>Geográfico (borda que avança, centro em cica</p><p>trização)</p><p>Carcinoma de célula escamosa</p><p>( Epitel ioma)</p><p>Este é um carcinoma das células da epiderme que</p><p>normalmente migram para a superfície para formar</p><p>a camada córnea superficial. As células tumorais</p><p>infiltram a epiderme, a derme e os tecidos adjacentes.</p><p>O exame microscópico revela línguas de células tumo</p><p>rais, propagando-se em todas as direções, e aglome</p><p>rados de células com anéis concêntricos de células</p><p>escamosas achatadas no seu centro. Estes aglomerados</p><p>de células em bulbo de cebola são freqüentemente</p><p>denominados "pérolas ",piteliais", porém, esta é uma</p><p>metáfora histológica, não um aspecto macroscópico</p><p>passível de detecção clínica.</p><p>História</p><p>Idade. A incidência do carcinoma escamoso da pele</p><p>aumenta com a idade.</p><p>Ocupação. A exposição prolongada à luz solar e a</p><p>certas substâncias químicas aumenta a incidência dos</p><p>carcinomas escamosos. O câncer da pele escrotal era</p><p>comum em limpadores de chaminé e ainda ocorre</p><p>em engenheiros cujas roupas sujam-se de óleo.</p><p>Duração. A lesão habitualmente cresceu de modo</p><p>constante durante um ou mais meses antes do paci</p><p>ente dela queixar-se. Caso localize-se numa parte</p><p>inacessível, como no meio do dorso, pode ser bas</p><p>tante grande antes de ser percebida.</p><p>61</p><p>r</p><p>Sintomas. O paciente queixa-se de uma tumoração qu</p><p>de sangramento e secreção' de uma úlcera. O sangra</p><p>men to é mais comum com os carcinomas de célula</p><p>escamosa do que com os basocelulares.</p><p>O . tumor pode tornar-se doloroso caso invada</p><p>estruturas profundas.</p><p>O paciente pode queixar-se de glânglios linfáticos</p><p>aumentados e ser incapaz de perceber a lesão pri</p><p>mária.</p><p>Desenvolvimento. A lesão aumenta de modo</p><p>cons</p><p>tante e inexoravelmente . As tÍlceras tornam-se maio-</p><p>62</p><p>res em extensão e profundidade e a borda proemi</p><p>nente e florida.</p><p>Multiplicidade. Pode ocorrer múltiplos tumores numa</p><p>área comprometida por fatores precipitantes como a</p><p>exposição à luz ultravioleta ou substâncias químicas.</p><p>Efeitos sistêmicos. Enquanto o tumor confinar-se à</p><p>pele não ocorrem efeitos sistêmicos. A disseminação</p><p>das células tumorais pelo organismo é uma ocorrência</p><p>tardia. Caso a úlcera infecte-se intensamente pode</p><p>haver mal-estar generalizado e febre.</p><p>Exame local</p><p>Posição. Os carcinomas espinocelulares podem ocor</p><p>rer em qualquer parte da pele , porém, são mais co</p><p>muns na pele exposta e na pele sujeita à irradiação</p><p>química ou mecânica repetida.</p><p>Figura 2.25 Três exemplos de carcinomas espino</p><p>•celulares. (A) Uma úlcera na face com a borda</p><p>evertida e uma base necrótica. (B) Uma úlcera na</p><p>mão cuja borda ainda não se encontra evertida,</p><p>porém, está elevada e quase evertida no lado radial.</p><p>(C) Um grande carcinoma escamoso da perna.</p><p>e</p><p>Cor. A borda evertida de uma úlcera carcinomatosa</p><p>costuma ser de cor marrom vermelho-escuro devido</p><p>ao seu intenso suprimento vascular. Toda a úlcera</p><p>pode apresentar-se coberta por uma cr.9sta hemática</p><p>ou de soro.</p><p>Hiperestesia. A úlcera não costuma ser dolorosa à</p><p>palpação e possui temperatura normal.</p><p>Forma e tamanho. Os carcinomas espinocelulares</p><p>iniciam-se na forma de pequenos nódulos sobre a</p><p>pele; com seu crescimento, o centro toma-se necró</p><p>tico, suja-se e o nódulo transforma-se numa úlcera</p><p>que é inicalmente circular com as bordas evertidas</p><p>proeminentes. porém, pode adquirir qualquer forma</p><p>com o crescimento.</p><p>Bordas. Estes carcinomas possuem uma borda ever</p><p>tida devido ao excessivo crescimento tissular que</p><p>ocorre, elevando-se acima e sobre a superfície cutâ</p><p>nea normal.</p><p>Base. A base da úlcera consiste em tumor necrótico</p><p>revestido de soro e sangue. Habitualmente existe</p><p>algum tecido de granulação, porém, este tende a ser</p><p>pálido e malformado. Outros tecidos, como o tecido</p><p>fibroso, tendões e ossos, podem ser expostos.</p><p>Profundidade. A profundidade da úlcera é alterada</p><p>pela natureza dos tecidos subjacentes e pela virulência</p><p>do tumor. Os tecidos moles são facilmente invadidos</p><p>e quando necrosam deixam uma úlcera profunda.</p><p>Secreção. Caso a úlcera infecte-se, a secreção pode</p><p>ser copiosa, sangüinolenta, purulenta e de odor</p><p>fétido. Este freqüentemente é o sintoma que causa</p><p>mais depressão e mais debilidade no paciente.</p><p>Relações. As relações aos tecidos adjacentes variará</p><p>de acordo com a ex~ensão da infiltração maligna. Se</p><p>a úlcera for imóvel, o tumor propaga-se além da pele e</p><p>dos tecidos subcutâneos para as estruturas mais</p><p>profundas.</p><p>Linfáticos regionais. Os gânglios linfáticos regionais</p><p>encontram-se freqüentemente aumentados, porém,</p><p>isto nem sempre significa que contenham tumor.</p><p>Cerca de um terço dos pacientes com gânglios lin</p><p>fáticos palpáveis apresenta linfadenopatia causada</p><p>por infecção que desaparece após o tratamento</p><p>da lesão primária. Contudo, até prova em contrário,</p><p>deve-se presumir que os linfonodos palpáveis conte</p><p>nham metástases.</p><p>Tecidos adjacentes. Os tecidos vizinhos podem tor</p><p>nar-se edematosos e espessados. A propagação subcu</p><p>tânea pode envolver nervos adjacentes e causar neu</p><p>rite. O comprometimento dos vasos sangüíneos locais</p><p>1 pode causar trombose e isquemia tissular. Estes even-</p><p>✓ tos são características dos estágios finais da doença.</p><p>1</p><p>Complicações. Infecção e sangramento são as compli</p><p>cações comuns. Caso a úlcera rompa um vaso sangüí</p><p>neo de grande calibre o sangramen to pode ser maciço</p><p>e fatal.</p><p>Exame geral</p><p>Todos os tipos de metástases à distância são inco</p><p>muns.</p><p>Todos os gânglios linfáticos entre a lesão primária</p><p>e as grandes veias do pescoço devem ser examinados.</p><p>O exame do tórax pode revelar áreas de colapso, ou</p><p>derrame pleural, causado por metástases pulmonares.</p><p>Pode haver hepatomegalia.</p><p>Diagnóstico diferencial. A~ lesões cutâneas comuns</p><p>semelhantes ao carcinoma espinocelular são o carci</p><p>noma basocelular, o granuloma piogênico e a verruga</p><p>seborréica infectada.</p><p>Úlcera de Marjolin</p><p>(Carcinoma escamocelular)</p><p>Úlcera de Marjolin é um epônimo reservado para o</p><p>carcinoma es</p><p>se associa a</p><p>degeneração maligna é a cicatriz de uma antiga</p><p>queimadura.</p><p>Estes carcinomas apresentam características seme</p><p>lhantes àquelas do carcinoma escamoso ordinário</p><p>exceto que podem não ser tão floridos. A sua borda</p><p>nem sempre é elevada e evertida e outras caracte</p><p>rísticas podem ser mascaradas pela ulceração e</p><p>cicatrização crônica pré-existente. Nódulos incomuns</p><p>ou alterações incomuns numa úlcera crônica ou</p><p>numa cicatriz devem ser vistas com suspeita.</p><p>Este tipo de carcinoma não é tão invasivo, é de</p><p>crescimento mais lento e ligeiramente menos malig</p><p>no do que o carcinoma escamoso espontâneo, porém,</p><p>deve ser tratado da mesma maneira.</p><p>Micose fungóide</p><p>Esta é uma lesão cutânea rara, porém, ocasional</p><p>mente apresenta-se numa clínica cirúrgica. Se inicia</p><p>como uma mancha de espessamento e eritema cutâ</p><p>neo que aumenta, eleva-se acima da pele adjacente</p><p>constituindo uma placa e então se ulcera. As lesões</p><p>podem ser múltiplas.</p><p>É uma manifestação cutânea de uma condição</p><p>linfomatosa e pode indicar a presença de um Jinfoma</p><p>generalizado ou reticulose, daí a importância de</p><p>reconhecê-la.</p><p>Infecções cutâneas</p><p>Furunculose</p><p>(Furúnculos)</p><p>Furúnculos são infecções dos folículos pilosos. A</p><p>infecção produz um núcleo central de material</p><p>necrótico que gradualmente se Íiquefaz em pus.</p><p>Os furúnculos são freqüentemente múltiplos e asso</p><p>ciados à debilidade generalizada ou a alguma pato</p><p>logia subjacente como diabetes. Podem ocorrer em</p><p>qualquer parte do corpo, porém, são comuns na</p><p>pele da cabeça e do pescoço, axilas e região inguinal.</p><p>Um furúnculo inicia-se na forma de uma área</p><p>dura, eritematosa e sensível que gradualmente aumen</p><p>ta e causa dor de caráter pulsátil. Finalmente o</p><p>tecido no centro da área infectada necrosa e forma</p><p>um resíduo amarelado espesso que não se separará</p><p>do tecido adjacente até que se encontre envolvi</p><p>do por material purulento. Quando isto acontece,</p><p>64</p><p>Figura 2.27 Um furúnculo na região posterior da</p><p>mão. A pele necrosou expondo o esfacelo central.</p><p>a tumoração toma-se flutuante, o centro que crobre</p><p>a pele necrosa e o pus e o núcleo necrótico são</p><p>eliminados.</p><p>A expressão de um furúnculo antes de um resí- ·</p><p>duo necrótico ter se separado causará mais dano</p><p>pelo fato de que não evacuará o resíduo necrótico</p><p>e poderá disseminar a infecção.</p><p>Hidradenite supurativa</p><p>Enquanto que os furúnculos são infecções dos folí</p><p>culos pilosos, a hidradenite é uma infecção das</p><p>glândulas sudoríparas. Isto é comum nas axilas</p><p>e regiões inguinais de caucasianos que vivem em</p><p>países tropicais.</p><p>O paciente apresenta-se com múltiplas tumefa</p><p>ções dolorosas nas axilas ou virilhas que aumentam</p><p>e, entã'o, eliminam pus. A condição piora caso haja</p><p>alguma doença sistêmica subjacente como diabetes.</p><p>A sede e a natureza recorrente crônica desta condi</p><p>ção a torna desagradável e incapacitante.</p><p>Erisipela e celulite</p><p>Erisipela é uma infecção cutânea e do tecido subcu</p><p>tâneo pelo estreptococos patogênico. Enquanto</p><p>que o estafilococos · comumente causa infecção</p><p>localizada com formação de pus, o estreptococos</p><p>dissemina-se facilmente pela pele e causa uma celu</p><p>lite difusa. As eritrotoxinas produzid"as pelo estrep</p><p>tococos tomam a área infectada eritematosa, quente,</p><p>sensível e edematosa. O edema cutâneo dá à área</p><p>Painel de Revisão 2.5</p><p>Aspectos diagnósticos das quatros lesões cutâneas cirúrgicas comuns</p><p>Duração do crescimento Características físicas</p><p>Carcincima espino celu lar Alguns meses</p><p>Carcinoma basocelular Muitos meses ou anos</p><p>Cer atoaca nto ma Algumas semanas</p><p>Granuloma piogênico Alguns dias</p><p>comprometida uma borda elel'ada, um aspecto</p><p>clínico diagnóstico: O paciente apresenta tempe</p><p>ratura elevada, taquicardia e debilidade generaliza</p><p>da. Se o centro de uma placa de erisipela for erro</p><p>neamente incisado, a incisão dará saída a um exsu</p><p>dato composto de soro fino. A.s infecções estrep</p><p>tocócicas raramente formam pus espesso.</p><p>O exame minucioso pode revelar uma porta</p><p>de entrada para o organismo, como um pequeno</p><p>corte ou um arranhão. A erisipela é especialmente</p><p>comum quando há edema pré-existente causado</p><p>por insuficiência venosa ou linfática.</p><p>A infecção da pele e dos tecidos subcutâneos</p><p>causada por outros organismos, sem a alteração</p><p>de cor da pele em vermelho-brilhante e a borda</p><p>elevada, é denominada celulite. Uma placa de celu</p><p>lite pode necrosar e supurar.</p><p>Uma infecç[o subcutânea que se . propaga, de</p><p>caráter necrotisante, com múltiplas aberturas na</p><p>pele; é denominada carbúnculo.</p><p>Úlceras</p><p>Úlcera é uma solução de continuidade de uma super</p><p>fície epitelial.</p><p>As úlceras ocorrem após a remoção traumática</p><p>ou após a necrose e a descamàção por doença, de</p><p>todo ou parte de um epitélio.</p><p>Uma úlcera apresenta um grande número de</p><p>características que devem ser examinadas (veja</p><p>págs. 32-3).</p><p>Nódulo, ou úlcera com borda evertida.</p><p>Sangramento ocasional</p><p>Nódulo ou úlcera com borda arredondada</p><p>e esfacelo permanente. Sem sangramento.</p><p>Nódulo com n_úcleo central necrótico</p><p>duro. Sem sangramento. Regressão espontânea</p><p>Nódulo eritematoso mole que se reveste</p><p>de pele. Sangra com facilidade</p><p>Borda</p><p>A borda de uma úlcera é a característica mais impor</p><p>tante, pois é a junção entre o tecido normal e o</p><p>patológico e adquire uma forma característica de</p><p>acordo com a patologia subjacentê.</p><p>Existem cinco tipos comuns de bordas de úlcera.</p><p>1. Borda inclinada (Fig. 2.28). Uma borda in</p><p>clinada, como o nome diz, inclina-se levemente</p><p>da pele normal para a base da úlcera. É de colora</p><p>ção púrpura-avermelhada e compõe-se de epitélio</p><p>normal, neoformado, que cresce para o interior,</p><p>até a base da úlcera. Todas as úlceras em cicatri</p><p>zação possuem uma borda inclinada. Os melhores</p><p>exemplos sã'o as úlceras traumáticas e venosas em</p><p>cica trizaçã'o.</p><p>Figura 2.28</p><p>2. Borda em sacabocado ou talhada a pique</p><p>(Fig. 2.29). Esta borda aprofunda-se em ângulos</p><p>retos a partir da superfície cutânea fazendo com</p><p>que a úlcera assemelhe-se como que se tivesse re-</p><p>65</p><p>tirado um fragmento de pele com um sacabocado.</p><p>Indica uma área de perda cutânea localizada, habi</p><p>tualmente em toda espessura, envolvida por tecido</p><p>normal. A condição que causa a úlcera é limitada</p><p>à úlcera e não se propaga ao tecido adjacente. Os</p><p>melhores exemplos deste tipo de úlcera são a úlcera</p><p>trófica profunda, a úlcera gomatosa sifilítica e a</p><p>úlcera deixada após uma placa de pele grangrenosa</p><p>ter necrotisado e caído.</p><p>/</p><p>Figura 2.29</p><p>3. Borda subminada (Fig. 2.30). A patologia</p><p>causadora deste tipo de úlcera propaga-se para o</p><p>interior e destrói os tecidos subcutâneos com mais</p><p>rapidez do que destrói a pele suprajacente. A pele</p><p>que se projeta por sobre a base da úlcera é habitual</p><p>mente de cor azul-avermelhada, friável e suja.</p><p>As úlceras tuberculosas costumam ser subminadas.</p><p>Figura 2.30</p><p>4. Bordas arredondadas, rombas ou roliças (Fig.</p><p>2.31). Uma borda arredondada desenvolve-se quando</p><p>uma enfermidade celular invasiva toma-se necró</p><p>tica em seu centro, porém, cresce com bastante</p><p>rapidez na periferia de forma a elevar-se acima da</p><p>superfície cutânea. Uma úlcera com borda arredon</p><p>dada é típica de um carcinoma basocelular. "Arre</p><p>dondada" é uma descrição inadequada, porém, a</p><p>melhor que encontramos. A borda deste tipo de</p><p>úlcera· assemelha-se a um monte circular de terra</p><p>em torno de uma antiga fortificação.</p><p>66</p><p>/</p><p>Figura 2.31</p><p>5. Borda evertida (Fig. 2.32). Quando uma úlcera</p><p>é causada por alguma enfermidade celular infiltran</p><p>te de crescimento rápido a porção em crescimento</p><p>na borda da úlcera projeta-se para cima e na sua</p><p>exuberância maligna, ultrapassa a pele normal cau</p><p>sando a everção da borda. Este aspecto é carac</p><p>terístico do carcinoma espinocelular e do adeno</p><p>carcinoma ulcerado.</p><p>Figura 2.32</p><p>Base</p><p>A base da úlcera deve ser minuciosamente examina</p><p>da. Pode ser necessário remover-se o resíduo necró</p><p>tico ou crosta antes do exame ser realizado. A base</p><p>provavelmente será composta de:</p><p>Tecido de granulação. Este é composto por uma</p><p>bainha vermelha de alças capilares delicadas</p><p>e fibro</p><p>blastos cobertos por uma delgada camada de fibrina</p><p>ou plasma. É o primeiro estágio do processo de</p><p>cicatrização.</p><p>Tecidos necróticos. Um fragmento de tecido</p><p>morto é denominado escara ou esfacelo. Quando</p><p>uma escara separa-se pode expor tecidos saudáveis ,</p><p>que então tornam-se cobertos de tecido de granula</p><p>ção ou tecido patológico.</p><p>Tumor. A base de um carcinoma de célula esca</p><p>mosa é o próprio tecido maligno. Pode ser ligeira</p><p>mente vascular ou necrótico, porém, não desenvol</p><p>ve tecido de granulação normal.</p><p>Secreção</p><p>A .secreção de urna úlcera pode ser serosa ou sero</p><p>sangüinolenta, purulenta, de odor fétido, copiosa</p><p>ou tão discreta que seca compondo urna crosta.</p><p>A secreção deve ser cultivada para avaliar-se a</p><p>natureza dos organismos infectãntes.</p><p>Úlceras venosas</p><p>As úlceras venosas são encontradas no terço medial</p><p>inferior do membro inferior. A sua localização é</p><p>um aspecto diagnóstico.</p><p>São descritas detelhadamente no Capítulo 7,</p><p>pág. 153.</p><p>Úlceras isquêmicas</p><p>A insuficiência arterial habitualmente manifesta-se</p><p>na extremidade dos membros, É raro ver-se úlceras</p><p>causadas por arteriopatia na base dos membros</p><p>ou no tronco. As úlceras isquêrnicas são descritas</p><p>detalhadamente nos Capítulos 6 e 7, págs 144 e 153.</p><p>Úlceras tróficas</p><p>Uma úlcera trófica é urna úlcera que se desenvolveu</p><p>devido à insensibilidade do paciente a traumatismos</p><p>repetidos. Encontram-se cornumente associadas àque</p><p>las formas de doença neurológica que causam perda</p><p>da sensibilidade dolorosa e · da sensibilidade tátil</p><p>nas áreas que sustentam peso. São descritas no</p><p>Capítulo 6, pág. 144.</p><p>Úlceras sifilíticas</p><p>A ulceração gornatosa da pele ocorre na face superior</p><p>mais externa da região inferior da perna.</p><p>A úlcera possui urna borda indolor em sacabocado</p><p>e o tecido gornatoso morto que forma a base tem</p><p>a cor de couro molhado, urna coloração marrom</p><p>amarelo-pálido.</p><p>Painel de Revisão 2.6</p><p>Causas de ulceração crônica</p><p>Infecção</p><p>Traumatismos repetidos</p><p>Anoxia</p><p>Edema</p><p>Óesnervação</p><p>Degeneração maligna</p><p>Úlceras neoplásicas</p><p>As úlceras causadas pelos carcinomas basocelular</p><p>e espinocelular são descritas detalhadamente em</p><p>seção anterior neste mesmo Capítulo.</p><p>Quando rnetástases de outros cânceres surgem</p><p>na pele , podem se ulcerar e ter, características seme</p><p>lhantes a uma úlcera carcinornatosa primária - urna</p><p>borda evertida e urna base em proliferação.</p><p>Seios e fístulas</p><p>Seio</p><p>Um seio é um trato que une urna cavidade revestida</p><p>de tecido de granulação (habitualmente um antigo</p><p>abscesso) a uma superfície epitelial.</p><p>Um seio produz urna secreção serosa ou purulen</p><p>ta e assim continua até que a cavidade profunda</p><p>se feche.</p><p>Urna cavidade abscedada deixará de se fechar se</p><p>houver:</p><p>1. Drenagem inadequada.</p><p>2. Urna infecção crônica específica (por exemplo</p><p>actinornicose, tuberculose, sífilis).</p><p>A</p><p>B Uma fístula</p><p>,r.1</p><p>0 : : .(</p><p>Figura 2.33 (A) Um seio é uma conecção entre</p><p>uma cavidade revestida por tecido de granulação e</p><p>uma superfície epitelial. (B) Uma fístula é uma</p><p>conecção entre duas superfícies epiteliais.</p><p>67</p><p>3. Um corpo estranho (por exemplo, material</p><p>de sutura).</p><p>4. Epitelialização da cavidade.</p><p>5. Degeneração maligna na cavidade.</p><p>Os seios comumente seguem-se aos abscessos</p><p>perianais, às infecções de ferimentos cirúrgicos</p><p>e à necrose de tumores.</p><p>Fístula</p><p>Uma fístula é uma ligação anormal entre duas super</p><p>fícies epiteliais. Por exemplo, é possível ter-se uma</p><p>fístula entre o intestino e a pele, entre o intestino</p><p>e uma outra alça de intestino ou entre o intestino</p><p>e a bexiga.</p><p>Sudorese</p><p>Toda a pele contém glândulas sudoríparas. Caso</p><p>estas glândulas passem a secretar uma quantidade</p><p>excessiva de suor (hiperidrose) a pele torna-se suada,</p><p>branca e úrnida.</p><p>A hiperidrose das mãos é uma condição desa</p><p>grádavel. O suor pode gotejar nos dedos e tudo</p><p>que o paciente toca fica molhado.</p><p>A hiperidrose axilar é também embaraçante</p><p>porque as roupas tornam-se saturadas de suor e de</p><p>mau cheiro.</p><p>68</p><p>As fístulas costumam ser revestidas de tecido</p><p>de granulação, porém, podem epitelializar-se.</p><p>Formam-se quando um abscesso crônico rompe</p><p>-se em duas direções e assim une duas superfícies</p><p>epiteliais. Persistem caso tenham de conduzir os</p><p>conteúdos de uma das cavidades revestidas de epi</p><p>télio devido ao fato de seu fluxo normal encontrar</p><p>-se obstruído.</p><p>Não se resolverão até que a causa do abscesso</p><p>seja erradicada (veja acima para os fatores que retar</p><p>dam o fecharnento de um abscesso) ou a obstrução,</p><p>para o esvaziamento da víscera , ser removida.</p><p>As fístulas comuns observadas na prática cirúrgica</p><p>localizam-se entre o intestino e a parede abdominal.</p><p>Painel de Revisão 2.7</p><p>Causas de abscesso crônico ou seio persistente</p><p>Drenagem inadequada</p><p>1 nfecção crônica específica (tuberculose, acti</p><p>nomicose)</p><p>Corpo estranho (material de sutura)</p><p>Epitelialização da cavidade</p><p>Degeneração maligna da parede da cavidade</p><p>ou seio</p><p>Figura 2.34 Outras lesões cutâneas. (A) Herpes</p><p>zoster: (B) Xantoma no canto interno do olho. (C)</p><p>Pioderma gangrenoso num paciente com colite</p><p>ulcerativa.</p><p>e</p><p>69</p><p>Capítulo 3</p><p>Tecidos subcutâneos</p><p>Este Capítulo está relacionado a tumorações profun</p><p>das da pele, superficiais à fáscia profunda e aos</p><p>músculos, incluindo aquelas que se originam de</p><p>estruturas cutâneas, mas localizam-se no interior</p><p>dos tecidos subcutâneos.</p><p>Lipoma</p><p>Um lipoma é um aglomerado de células adiposas</p><p>que tomaram-se hiperativas e, assim, de tal forma</p><p>distendidas por gordura que transformaram-se em</p><p>tumorações palpáveis. Nunca sofrem degeneração</p><p>maligna. Os lipossarcomas, que mais freqüente</p><p>mente originam-se nos tecidos retroperitoneais,</p><p>provavelmente originam-se de novo e não numa</p><p>lesão benigna.</p><p>História</p><p>Idade. Os lipomas ocorrem em todas as idades,</p><p>porém, não são comuns em crianças.</p><p>Duração. Habitualmente é difícil determinar-se a</p><p>idade de um lipoma pelo fato de qu_e provavelmente</p><p>estão presentes durante meses ou anos antes de</p><p>serem percebidos. .</p><p>Sintomas. Na maioria os pacientes vêm ao médico</p><p>por ter observado uma tumoração e querer saber</p><p>o seu significado. A tumoração pode constituir</p><p>deformidade estética ou interferir com o movimen</p><p>to, especialmente se tomar-se pedunculada. Se um</p><p>lipoma é comprimido repetidas vezes, pode sofrer</p><p>tumefação, tornar-se duro e doloroso devido à necro</p><p>se gordurosa. A fricção repetida pode causar uma</p><p>ulceração na pele suprajacente.</p><p>Desenvolvimento. Os lipomas crescem lentamente</p><p>durante muitos anos. Raramente regridem.</p><p>70</p><p>Multiplicidade. Os pacientes freqüentemente possuem</p><p>muitos lipomas, ou uma história de terem tido</p><p>outros retirados no passado.</p><p>A lipomatose múltipla é nma condição onde os</p><p>membros e algumas vezes o tronco se revestem</p><p>de lipomas de todas as formas e tamanhos. Não é</p><p>muito comum. Os lipomas nesta condição não são</p><p>diferentes , macro ou microscopicamente, dos lipo</p><p>mas solitários.</p><p>Exame</p><p>Posição. Os lipomas são mais comuns nos tecidos</p><p>subcutâneos dos membros superiores, especialmente</p><p>no antebraço , porém, podem ocorrer em qualquer</p><p>local onde haja gordura.</p><p>Cor. A pele que se sobrepõe à tumoração é normal,</p><p>porém, pode ficar um pouco distendida e ter um</p><p>aspecto brilhante transparente. As veias que cruzam</p><p>o lipoma podem ser visíveis como estrias azuladas</p><p>tênues.</p><p>Hiperestesia. Os lipomas não são sensíveis e podem</p><p>ser palpados firmemente sem desconforto ao pacien</p><p>te, uma vez que não tenham sido recentemente</p><p>lesados.</p><p>Temperatura. A temperatura da pele suprajacente</p><p>é normal.</p><p>Forma. A forma freqüentemente é o aspecto diag</p><p>nóstico mais evidente. Sem restrições, os lipo_mas</p><p>são esféricos, porém, os lipomas subcutâneos que</p><p>ficam presos entre dois tecidos resistentes, a pele</p><p>e a fáscia profunda, tomam-se achatados. São, por</p><p>tanto, habitualmente discóides ou hemisféricos.</p><p>Ainda mais significativo é o fato de que pelo</p><p>fato da maioria dos lipomas serem uma coleção de</p><p>Figura 3.1 Lipomas. (A) Um lipoma nos tecidos subcutâneos do braço. Note a lobulação. (B) Um lipoma sobre o</p><p>músculo deltóide. As delicadas veias dilatadas cruzando a superfície do tumor são de fácil visualização. Este é um</p><p>aspecto comum. (C) Lipomatose múltipla dos antebraços. (D) Lembre que os lipomas podem ocorrer em qualquer</p><p>lugar que haja gordura. Esta tumefação parece uma glândula submandibular aumentada. Trata-se de um lipoma.</p><p>71</p><p>r células gordurosas hiperplasiadas, não uma célula</p><p>solitária isolada, são lo bulados. Os lóbulos podem</p><p>ser vistos e palpáveis na superfície e na borda da</p><p>tumoração.</p><p>Tamanho. Os lipomas apresentam-se de todos os</p><p>tamanhos.</p><p>Superfície. A sua superfície parece lisa, porém,</p><p>a compressão delicada revela que é bosselada, as</p><p>bossas constituindo lóbulos isolados. Os lóbulos</p><p>tomam-se mais proeminentes com a palpação firme</p><p>devido à pressão aumentada no interior do lipoma</p><p>fazendo com que cada lóbulo faça protrusão entre</p><p>as delgadas faixas de tecido fibroso que o envolve.</p><p>Borda. . A borda não é circular, porém, uma série</p><p>de curvas irregulares correspondente a cada lóbulo.</p><p>Pelo fato da borda ser mole, compressível e algumas</p><p>vezes bastante delgada, tende a desaparecer do dedo</p><p>examinador. Isto foi descrito corno o "sinal do</p><p>deslizamento" . Não é muito útil como caracterís</p><p>tica diagnóstica. O sinal de lobulação na superfí</p><p>cie e na borda é o sinal físico mais significativo.</p><p>Composição. Os estudantes freqüentemente discu</p><p>tem sobre a composição de um liporna; é sólido ou</p><p>é líquido? A resposta é que pode ser ambos depen</p><p>dendo da natureza da gordura e da temperatura</p><p>em que se liquefaz. A maioria dos lipornas contém</p><p>gordura mole, porém, sólida, semelhante à gelatina</p><p>caso sejam seccionadas imediatamente após a remo</p><p>ção. A gordura dificilmente escapa da tumoração</p><p>na forma de líquido. Conseqüentemente , a maioria</p><p>dos pequenos lipornas parece mole, porém, não</p><p>flutua. Pelo fato de serem excessivamente moles</p><p>dão a impressão de flutuarem, porém, um exame</p><p>minucioso revelará que apenas cedem à compressão</p><p>e e~alham-se em todas as direções não se tomando</p><p>mais tensos e proeminentes no plano em ângulos</p><p>retos ao dedo palp,ador. Os lipornas maiores, mais</p><p>arredondados, flutuam.</p><p>Os lipomas transiluminarão com a luz de urna</p><p>lanterna comum somente se forem suficientemente</p><p>grandes e proeminentes para permitirem que o fei</p><p>xe luminoso os cruze de um lado ao outro. Não</p><p>apresentam um frêmito líquido e são maciços à</p><p>percussão. Não são redutíveis, a menos que tenham</p><p>herniado para fora de um músculo. Também não</p><p>pulsam.</p><p>As respostas equívocas à flutuação e transilumina</p><p>ção ocasionalmente fazem o estudante achar que o</p><p>liporna seja um cisto mole. Isto salienta a importân</p><p>cia diagnóstica da consistência mole e da lobulação.</p><p>Relações. Os lipornas podem se originar no interior</p><p>72</p><p>de estruturas profundas, corno os músculos, e pro</p><p>jetarem-se nos tecidos subcutâneos. Estes lipomas</p><p>são profundamente fixos e tornam-se mais proe</p><p>minentes, ou desaparecem, quando da contração</p><p>muscular. Independentemente desta variedade espe</p><p>cial, os lipomas subcutâneos habitualmente não se</p><p>fixam superficial ou profundamente e podem ser</p><p>movidos em todas as direções.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos regionais não</p><p>devem se encontrar aumentados.</p><p>Tecidos locais. Os tecidos adjacentes devem estar</p><p>normais, porém, pode haver outros lipomas nas</p><p>proximidades.</p><p>Cistos sebáceos</p><p>A pele é conservada macia e oleosa pelo sebo secre</p><p>tado pelas glândulas sebáceas. Os orifícios destas</p><p>glândulas abrem-se nos folículos pilosos. Se o ori</p><p>fício de uma glândula sebácea for obstruído, a</p><p>glândula toma-se distendida por sua própria secre</p><p>ção e finalmente transforma-se num cisto sebáceo.</p><p>História</p><p>Idade. Os cistos sebáceos ocorrem em todos os</p><p>grupos etários, porém, pelo fato de crescerem len</p><p>tamente, é raro mostrarem-se antes da adolescên</p><p>cia.</p><p>Algumas vezes aparecem subitamente durante</p><p>a adolescência pelo fato de que as secreções das</p><p>glândulas cutâneas modificam-se na puberdade,</p><p>mas a maioria dos cistos sebáceos apresenta-se no</p><p>início da idade adulta e na meia-idade.</p><p>Duração. São de crescimento lento e habitualmente</p><p>já estavam presentes durante alguns anos antes do</p><p>paciente solicitar ao cirurgião que os removesse.</p><p>Sintomas. Os cistos sebáceos são mais freqüentemente</p><p>encontrados no couro cabeludo e a queixa mais co</p><p>mum é a de urna tumoração que é arranhada sempre</p><p>que o paciente se penteia. Arranhões desta nature</p><p>za podem infectar-se. Caso haja infecção no cisto</p><p>este aumenta rapidamente e toma-se doloroso, de</p><p>modo intenso.</p><p>Uma lenta secreção de sebo por um amplo ponto</p><p>ou orifício de abertura algumas vezes endurece</p><p>formando um corno sebáceo.</p><p>A infecção da parede do cisto e dos tecidos ad</p><p>jacentes produz uma tumefação úmida, dolorosa</p><p>e secretante conhecida como tumor peculiar de</p><p>Cock. Isto só acontece em caso de negligência, por</p><p>parte do paciente, do cisto infectado.</p><p>-</p><p>Desenvolvimento. Os cistos sebáceos habitualmen</p><p>te aumentam com o passar dos anos, porém, o aumen</p><p>to em tamanho é acelerado em caso de infecção</p><p>localizada. Algumas vezes um cisto drenará seu</p><p>conteúdo através de uma abertura e, então, regri</p><p>dirá ou mesmo desaparecerá.</p><p>Multiplicidade. Os cistos sebáceos costumam ser</p><p>múltiplos.</p><p>Exame</p><p>Posição. A maioria dos cistos sebáceos é encontrada</p><p>nas partes pilosas do corpo. O couro cabeludo,</p><p>escroto, pescoço, ombros e dorso são localizações</p><p>comuns, porém, podem ocorrer em qualquer lugar</p><p>que haja glândulas sepáceas. Não existem glândulas</p><p>sebáceas nas regiões palmar e plantar.</p><p>Cor. A pele sobre os cistos é absolutamente normal.</p><p>Hiperestesia. Os cistos sebáceos não complicados</p><p>não são sensíveis. Dor e hiperestesia sempre indicam</p><p>infecção.</p><p>Temperatura. A temperatura da pele sobre o cisto</p><p>é normal exceto quando este encontra-se inflamado.</p><p>Forma. A maioria dos cistos sebáceos é tensa e</p><p>conseqüentemente esférica. Mesmo no couro cabe</p><p>ludo, onde o crânio localiza-se abaixo dele, perma</p><p>necem esféricos por sua projeção para fora e disten</p><p>são da pele suprajacente . ·</p><p>Tamanho. Variam de alguns milímetros a 4 ou 5</p><p>cm de diâmetro , mas a maioria dos pacientes procu</p><p>ra o médico antes de crescerem excessivamente.</p><p>Superfície. A superfície de UIJl cisto sebáceo é lisa.</p><p>Borda. A borda é bem definida e fácil de palpar</p><p>visto estar habitualmente localizada na gordura</p><p>subcutânea.</p><p>Composição. A maioria dos cistos sebáceos tem</p><p>consistência dura sólida. Ocasionalmente são tensos</p><p>de forma a não ser possível obter-se flutuação ,</p><p>especialmente se não houver tecido consistente</p><p>para comprinú-los. No couro cabeludo a resistência</p><p>do crânio subjacente permite-nos fixar o cisto e</p><p>comprimi-lo firmemente o suficiente para obtermos</p><p>um grau discreto de flutuação.</p><p>Os cistos sebáceos são maciços à percussão e não</p><p>possuem frêmito líquido, mesmo quando grandes,</p><p>pois o seu conteúdo é como um "mingau espesso".</p><p>Não são compressíveis ou pulsáteis.</p><p>Relações. Embora originem-se do que é basicamente</p><p>uma estrutura cutânea, localizam-se nos tecidos</p><p>subcutâneos. O seu ponto de drenagem é habitual</p><p>mente um longo folículo piloso ou se faz atr2vés</p><p>de um dueto pequeno diretamente na superfície</p><p>cutânea, o qual , em circunstâncias normais , é invi</p><p>sível. Contudo, à medida em que o cisto cresce,</p><p>este ponto> de fixação é freqüentemente repuxado</p><p>para dentro transformando-se num orifício profundo</p><p>Figura 3.2 Dois cistos sebáceos do couro cabeludo. O cisto à esquerda é uma</p><p>coleção de três ou quatro cistos. Note que você não consegue ver o orifício,</p><p>um ach9do comum.</p><p>73</p><p>Desenvolvimento. Os cistos sebáceos habitualmen</p><p>te aumentam com o passar dos anos, porém, o aumen</p><p>to em tamanho é acelerado em caso de infecção</p><p>localizada. Algumas vezes um cisto drenará seu</p><p>conteúdo através de uma abertura e, então, regri</p><p>dirá ou mesmo desaparecerá.</p><p>Multiplicidade. Os cistos sebáceos costumam ser</p><p>múltiplos.</p><p>Exame</p><p>Posição. A maioria dos cistos sebáceos é encontrada</p><p>nas partes pilosas do corpo. O couro cabeludo,</p><p>escroto , pescoço, ombros e dorso são localizações</p><p>comuns,</p><p>porém, podem ocorrer em qualquer lugar</p><p>que haja glândulas sepáceas. Não existem glândulas</p><p>sebáceas nas regiões palmar e plantar.</p><p>Cor. A pele sobre os cistos é absolutamente normal.</p><p>Hiperestesia. Os cistos sebáceos não complicados</p><p>não são sensíveis. Dor e hiperestesia sempre indicam</p><p>infecção.</p><p>Temperatura. A temperatura da pele sobre o cisto</p><p>é normal exceto quando este encontra-se inflamado.</p><p>Forma. A maioria dos cistos sebáceos é tensa e</p><p>conseqüentemente esférica. Mesmo no couro cabe</p><p>ludo, onde o crânio localiza-se abaixo dele, perma</p><p>necem esféricos por sua projeção para fora e disten</p><p>são da pele suprajacente . ·</p><p>Tamanho. Variam de alguns milímetros a 4 ou 5</p><p>cm de diâmetro , mas a maioria dos pacientes procu</p><p>ra o médico antes de crescerem excessivamente.</p><p>Superfície. A superfície de UIJl cisto sebáceo é lisa.</p><p>Borda. A borda é bem definida e fácil de palpar</p><p>visto estar habitualmente localizada na gordura</p><p>subcutânea.</p><p>Composição. A maioria dos cistos sebáceos tem</p><p>consistência dura sólida. Ocasionalmente são tensos</p><p>de forma a não ser possível obter-se flutuação,</p><p>especialmente se não houver tecido consistente</p><p>para comprimi-los. No couro cabeludo a resistência</p><p>do crânio subjacente permite-nos fixar o cisto e</p><p>comprimi-lo firmemente o suficiente para obtermos</p><p>um grau discreto de flutuação.</p><p>Os cistos sebáceos são maciços à percussão e não</p><p>possuem frêmito líquido, mesmo quando grandes,</p><p>pois o seu conteúdo é como um "mingau espesso".</p><p>Não são compressíveis ou pulsáteis.</p><p>Relações. Embora originem-se do que é basicamente</p><p>uma estrutura cutânea, localizam-se nos tecidos</p><p>subcutâneos. O seu ponto de drenagem é habitual</p><p>mente um longo folículo piloso ou se faz atr2vés</p><p>de um dueto pequeno diretamente na superfície</p><p>cutânea, o qual , em circunstâncias normais, é invi</p><p>sível. Contudo, à medida em que o cisto cresce,</p><p>este ponto> de fixação é freqüentemente repuxado</p><p>para dentro transformando-se num orifício profundo</p><p>Figura 3.2 Dois cistos sebáceos do couro cabeludo. O cisto à esquerda é uma</p><p>coleção de três ou quatro cistos. Note que você não consegue ver o orifício,</p><p>um ach9do comum.</p><p>73</p><p>pequeno. Somente metade dos cistos que você</p><p>verá terá um orifício visível , porém, quando está</p><p>presente é um sinal diagnóstico útil. Mesmo que</p><p>não haja um orifício, todos os cistos sebáceos en</p><p>contram-se fucados à pele. A área de fixação pode</p><p>ser bastante pequena, porém, impede os cistos de se</p><p>moverem independentemente da pele . Os cistos</p><p>sebáceos não se fixam profundamente .</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos locais não devem</p><p>se encontrar aumentados .</p><p>Corno sebáceo</p><p>Um como sebáceo origina-se de um cisto sebáceo.</p><p>Se o sebo em um cisto sebáceo exsuda lentamente</p><p>a partir de um orifício central grande pode ressecar</p><p>e endurecer compondo uma çspícula cônica. Esta</p><p>espícula é o corno sebáceo. Normalmente o atrito</p><p>das roupas , o sabão e a água, removem as secreções</p><p>da glândula tão logo apareçam. Um corno só se</p><p>desenvolverá se o paciente estiver desatento de sua</p><p>presença ou deixar de lavar a pele sobre o cisto.</p><p>A tendência para a formação de um corno é maior</p><p>se houver uma ampla abertura no cisto, como al</p><p>gumas vezes ocorre após um cisto infectado ter sido</p><p>rompido ou incisado.</p><p>Os cornos sebáceos podem ser rompidos ou</p><p>retirados do cisto com compressão leve , pois não</p><p>apresentam estrutura intrínseca.</p><p>Tumor peculiar de Cock</p><p>Este epônimo ainda é empregado pelos cirurgiões</p><p>por motivos sentimentais e estéticos - é um nome</p><p>muito bonito.</p><p>O tumor peculiar de Cock é um cisto stbáceo in</p><p>fectado , aberto, com granulação e edematoso. Tem</p><p>aspecto repulsivo, inflamado e maligno e é freqüente </p><p>mente confundido com um carcinoma espinocelu</p><p>lar do couro cabeludo. O tecido de granulação se</p><p>origina do revestimento do cisto , projeta-se e rompe</p><p>-se na pele, dando à lesão uma borda evertida. A</p><p>infecção na parede do cisto e nos tecidos adjacentes</p><p>torna toda a área edematosa, eritematosa e sensí</p><p>vel. Os linfonodos regionais podem se encontrar</p><p>aumentados.</p><p>A história habitualmente indica o diagnóstico.</p><p>O paciente falará sobre uma tumoração de longa</p><p>duração que tornou-se dolorosa e eliminou pus</p><p>espontaneamente ou foi tratada por uma incisão</p><p>inadequada.</p><p>74</p><p>Cistos dermóides</p><p>Um cisto dermóide é um cisto, localizado na profun</p><p>didade da pele , revestido de pele . Existem duas</p><p>maneiras pelas quais uma esfera cutânea pode ser</p><p>aprisionada na profundidade da pele normal: como</p><p>um acidente durante o desenvolvimento pré-natal</p><p>e após um traumatismo que implante algum fragmen,</p><p>to de pele no tecido subcutâneo. Os cistos dermóides</p><p>são, portanto, congênitos ou adquiridos.</p><p>Cistos dermóides congênitos</p><p>História</p><p>Duração. O cisto pode ter sido percebido ao nasci•</p><p>mento, porém, habitualmente é observado pela</p><p>primeira vez alguns anos mais tarde quando começa</p><p>a se encher completamente .</p><p>Sintomas. O sintoma principal é a preocupação</p><p>dos pais quanto ao comprometimento estético</p><p>pois a maioria dos cistos dermóides congênitos</p><p>ocorre na cabeça e no pescoço, ou a preocupação</p><p>dos pais quanto ao diagnóstico. Os cistos dermói</p><p>des raramente tornam-se suficientemente grandes</p><p>para causarem qualquer incapacidade mecânica</p><p>grave e raramente infectam-se.</p><p>Multiplicidade. Os cistos dermóides congênitos</p><p>não costumam ser múltiplos.</p><p>Exame</p><p>Posição. Os cistos dermóides congênitos formam-se</p><p>na vida intra-uterina quando da fusão dos dermá</p><p>tomos cutâneos. Conseqüentemente podem ocorrer</p><p>em qualquer ponto na linha média do corpo, porém,</p><p>são particularmente comuns no pescoço e face,</p><p>na linha de fusão dos processos oftálmico e facial</p><p>maxilar, nas extremidades. interna e externa das</p><p>pálpebras superiores.</p><p>Forma e tamanho. Habitualmente são ovóides ou</p><p>esféricos e possuem de 1 a 2 cm de diâmetro.</p><p>Superfície. A sua superfície é lisa.</p><p>Composição. Os cistos na face freqüentemente</p><p>parecem moles, não tensos e duros. Flutuam; po=' ~</p><p>rém somente transilurninam caso aconteça de con</p><p>tere~ uma quantidade excessiva de líquido claro</p><p>ao invés da mistura opaca espessa habitual de sebo,</p><p>suor e células epiteliais descamadas. Os cistos gran</p><p>des fornecerão um frêmito líquido e serão maciços</p><p>à percussão. Não são pulsáteis, compressíveis ou</p><p>redutíveis .</p><p>R elações. Os cistos dermóides localizam-se na pro</p><p>fundidade da pele, no tecido subcutâneo. Diferente</p><p>mente dos cistos sebáceos não se fixam à pele. Não</p><p>se fixam também às estruturas subjacentes.</p><p>Cistos dermóides adquiridos "de implantação"</p><p>História</p><p>Estes cistos seguem-se à sobrevida de um fragmento</p><p>cutâneo forçadamente implantado nos tecidos subcu</p><p>tâneos por algum traumatismo - freqüen temente</p><p>um pequeno corte profundo ou um traumatismo</p><p>por punhal.</p><p>O paciente pode não se lembrar do traumatismo</p><p>inicial.</p><p>; Sintomas. Os cistos dermóides de implantação costu</p><p>mam ser pequenos e tensos. Pelo fato de habitualmen</p><p>te ocorrem em áreas submetidas a traumatismos</p><p>de repetição podem ser dolorosos e sensíveis. Os</p><p>cistos nos dedos podem interferir com a pressão</p><p>e o tato. .,</p><p>Exame</p><p>Posição. Os cistos dermóides de implantação são</p><p>hab itualmente encontrados debaixo da pele sujeita</p><p>Figura 3.3 Um cisto dermóide do ângulo externo</p><p>esquerdo, assim denominado por localizar-se atrás da</p><p>extremidade externa da sobrancelha sobre a protu</p><p>berância angular externa do crânio. É um cisto</p><p>dermóide congênito.</p><p>a traumatismo, como a pele dos dedos. Surpreen</p><p>dentemente , as incisões cirúrgicas são dificilmente</p><p>afetadas.</p><p>Forma e tamanho. Os cistos são esféricos, lisos e</p><p>pequenos, de 0 ,5 a 1 cm de diâmetro.</p><p>Composição. Os cistos dermóides de implantação</p><p>parecem duros e tensos, algumas vezes pétreos. O</p><p>seu tamanho estabelece a detecção de sua natureza</p><p>cística - flutuação e frêmito líquido - quase que</p><p>impossível. A dedução de que são císticos freqüen</p><p>temente depende exclusivamente de sua forma.</p><p>Relaçõ es. A pele suprajacente freqüentemente apre-</p><p>senta cicatriz. O cisto pode estar distendido no</p><p>aspecto profundo da cicatriz ou mesmo no interior</p><p>Anorretal 409</p><p>Condições que se Apresentam com Sangramento Reta·/ 413</p><p>Hemorróidas 413</p><p>Carcinoma do Reto 415</p><p>Diverticulose 416</p><p>Condições que se Apresentam com Dor Anal 416</p><p>Hematoma Perianal 416</p><p>Fissura Anal 41 6</p><p>Fístula Anal 41 8</p><p>Abscesso Ísq uio-retal 420</p><p>Seio Pilonidal 421</p><p>Verrugas e Condilomas Perianais 422</p><p>Proctalgia Fugaz 423</p><p>Tumoração Anal com ou Sem Dor 423</p><p>Prolapso de Hemorróidas 423</p><p>Apêndices Cutâneos 423</p><p>Carcinoma Anal 423</p><p>Prolapso do Reto 424</p><p>Intussuscepção 425</p><p>Capítulo I</p><p>Conduta para obte.nção da história e</p><p>execucão do exame clínico</p><p>•</p><p>Desde o primeiro instante que o paciente é visto, você</p><p>deverá estar em constante alerta, tomando-se impera</p><p>tivo o emprego dos olhos, ouvidos e mãos de modo</p><p>sistemático para colher a informação necessária</p><p>para a dedução diagnóstica. A capacidade de avaliar</p><p>um comentário pouco habitual ou uma anormalidade</p><p>discreta que poderá levá-lo ao diagnóstico correto, só</p><p>se desenvolverá mediante a prática diligente e fre</p><p>qüente das rotinas traçadas neste Capítulo.</p><p>Dê sempre ao paciente toda a sua atenção e nunca</p><p>siga "atalhos".</p><p>No ambulatório, tente observar o paciente ao en</p><p>trar na sala, o que é melhor do que encontrá-lo despi</p><p>do sobre a cama de exame, num cubículo. Mal-estar e</p><p>debilidade generalizados, dispnéia, cianose e dificul</p><p>dade com determinados movimentos são evidenciados</p><p>mais facilmente com o paciente em atividade do que</p><p>com este em repouso.</p><p>Também é útil observar-se o acompanhante do</p><p>paciente. Uma mãe, esposa ou amigo muitas vezes</p><p>fornecem informações valiosas sobre alterações na</p><p>saúde e no comportamento, não percebidas pelo</p><p>paciente.</p><p>Os pacientes gostam de saber com quem estão</p><p>conversando. Provavelmente esperam encontrar o</p><p>Sr. Bloggs, o cirurgião. Caso você não seja o Sr.</p><p>Bloggs, diga ao paciente o seu nome e explique por</p><p>que você foi chamado para examiná-lo. É particular-</p><p>- m.ente importante que os estudantes médicos proce</p><p>dam deste modo.</p><p>Converse com o paciente ou, ainda melhor, deixe o</p><p>paciente conversar com você. Oriente a conversação,</p><p>porém, não faça um ditado (a princípio). Trate os</p><p>pacientes como seres humanos racionais e inteligen</p><p>tes que são. Eles sabem mais sobre as suas queixas do</p><p>que você, porém, não sabem interpretar seu signifi</p><p>cado. Explique o que você está fazendo e porque está</p><p>fazendo, em todos os estágios de seu tratamento.</p><p>Todos os tratados afirmam que não devem ser</p><p>feitas questões ou perguntas dirigidas, ou seja, pergun</p><p>tas que impliquem em somente uma resposta. Todas</p><p>as perguntas devem deixar o paciente com uma livre</p><p>escolha de respostas. Se você disser, "a dor vai para o</p><p>lado direito, não vai?", você indica que esta deve mo</p><p>ver-se naquele sentido e um paciente mais serviçal res</p><p>ponderá "sim" para lhe agradar. A pergunta deve ser:</p><p>"A dor muda de lugar?" e caso o paciente responda</p><p>"sim", deve-se então perguntar-lhe, "para onde vai?".</p><p>Entretanto, caso a comunicação esteja difícil, talvez</p><p>você tenha que sugerir ao paciente as possíveis respos</p><p>tas de forma que ele possa confirmá-las ou rejeitá-las.</p><p>Quando um paciente está tendo dificuldades em</p><p>se comunicar com você, lembre-se de que a pergunta</p><p>que para você não é dirigida talvez seja interpretada</p><p>como tal pelo paciente caso este não imagine que haja</p><p>mais de uma resposta. Por exemplo, "a dor tem sofri</p><p>do modificações?" pode ser uma pergunta inadequa</p><p>da. Você talvez saiba um grande número de maneiras</p><p>pelas quais a dor pode sofrer modificações - intensi</p><p>dade, natureza, sede, etc. - porém, o paciente pode se</p><p>encontrar de tal forma perturbado pela intensidade da</p><p>dor que raciocina somente em termos da intensiáade</p><p>desta e esquece outras características que podem ter</p><p>se alterado. Em situações desta natureza freqüente</p><p>mente é útil incluir-se as possíveis respostas na pergun,</p><p>ta. Por exemplo, "a do~ dirigi-se para cima, para baixo,</p><p>ou para o lado de seu abdômen ou para algum outro</p><p>lugar?", "a dor piorou, melhorou ou permaneceu a</p><p>mesma?" ou "você pode caminhar menos ou a mesma</p><p>distância que você caminhava há um ano atrás"?:</p><p>1</p><p>O paciente fornecerá a resposta verdadeira uma vez</p><p>que você pergunte de modo correto; tudo o que im</p><p>porta é que você descubra a verdade. Portanto não se</p><p>preocupe excessivamente com as perguntas - preocu-</p><p>História</p><p>A história deve ser colhida na ordem estabelecida</p><p>abaixo. Não escreva e fale com o paciente simultanea</p><p>mente - você cometerá erros.</p><p>Tenha certeza de que você já sabe o nome, a idade,</p><p>o sexo, o grupo étnico, o estado civil e a ocupação</p><p>do paciente.</p><p>1. A queixa atual</p><p>Costuma-se perguntar ao paciente "Qual o motivo</p><p>que o trouxe ao médico" e registra-se a resposta nas</p><p>próprias palavras do paciente. Se você perguntar,</p><p>"Qual o problema?" o paciente provavelmente lhe</p><p>dirá o seu diagnóstico, porém, é melhor desconhecer</p><p>o diagnóstico feito pelo paciente, ou por outro médi</p><p>co pois ambos podem estar errados; portanto, procure</p><p>saber as queixas do paciente. Caso existam mais de</p><p>uma queixa, enumere-as em ordem de gravidade e,</p><p>quando possível, indique porque o paciente está mais</p><p>preocupado com uma queixa do que com outra.</p><p>2. A história de queixa atual</p><p>A seguir registre os detalhes completos da história</p><p>da queixa ou queixas principais. É importante dirigir</p><p>-se para o princípio do problema. Por exemplo, um</p><p>paciente pode queixar-se de uma crise súbita de indi</p><p>gestão. Caso um interrogatório mais detalhado revele</p><p>crises semelhantes alguns anos atrás, inclua a sua des</p><p>crição nesta seção.</p><p>3. Outras perguntas sobre o sistema anormal</p><p>Caso o paciente queixe-se de indigestão é aconselhá</p><p>vel, após registrar-se a história da indigestão, conti</p><p>nuar-se com o restante do interrogatório sobre o siste</p><p>ma digestivo pois muitas respostas serão esclarece</p><p>doras quanto à causa da queixa principal .</p><p>2</p><p>pe-se com as respostas e aceite o fato de que, às vezes,</p><p>levará muito tempo e uma boa dose de paciência e</p><p>perseverança para obtê-las.</p><p>4. 1 nterrogatório sistemático direto</p><p>Este compõe-se de perguntas diretas que você deve</p><p>perguntar a qualquer paciente, pois as respostas não</p><p>somente ampliarão o seu conhecimento sobre a</p><p>queixa principal como freqüentemente revelarão a</p><p>presença de outros distúrbios sobre os quais o paci</p><p>ente não estava ciente ou considerava irrelevante. As</p><p>respostas negativas são tão importantes quanto as res</p><p>postas positivas.</p><p>As perguntas são descritas detalhadamente em face</p><p>de sua importância. É essencial sabê-las de cor pois é</p><p>muito fácil esquecer algumas delas. Quando você</p><p>tem de voltar ao paciente para perguntar-lhe algo</p><p>esquecido, invariavelmente você descobre que a res</p><p>posta era muito importante. O único modo de se</p><p>m~morizar esta lista é colhendo o máximo de histó</p><p>rias possíveis e escrevendo-as completamente, dando a</p><p>resposta a cada pergunta, seja ela positiva ou negativa.</p><p>(a) Sistema digestivo</p><p>Apetite. O apetite tem aumentado, diminuído ou</p><p>permanecido inalterado? Se tem diminuído, será devi</p><p>do a uma ausência do desejo de comer, ou a apreen</p><p>são pois o comer sempre causa dor? O paciente</p><p>desenvolveu algum capricho alimentar; quais os ali</p><p>mentos novos especiais que gosta ou desgosta?</p><p>Dieta. Que tipo de alimentação o paciente come?</p><p>Quando faz as suas refeições? Quanto tempo duram</p><p>as refeições?</p><p>Peso. O paciente tem sofrido alguma alteração ponrl ·</p><p>ral? Muito intensa? Muito rapidamente? Muitos paci;</p><p>entes nunca se pesam, porém; terão observado se as</p><p>suas roupas tornaram-se mais justas ou mais frouxas</p><p>ou os amigos podem ter-lhes dito sobre alguma altera</p><p>ção no aspecto físico.</p><p>Dentes e paladar. O paciente é capaz de mastigar seu</p><p>alimento? Tem dentes próprios ou prótese? Sente</p><p>sabores peculiares e sensações desagradáveis na boca?</p><p>Sente azia, acidez, e enchimento súbito da boca por</p><p>líquido aquoso ou de sabor ácido (saliva e ácido gás</p><p>trico respectivamente)?</p><p>Deglutição. Caso o paciente tenha dificuldade na</p><p>deglutição ( disfagia), pergunta-se sobre o tipo de</p><p>alimento que causa a dificuldade,</p><p>desta. As estruturas mais profundas não devem</p><p>apresentar anormalidades e o cisto é livremente</p><p>móvel sobre as mesmas a menos que também se</p><p>encontrem lesadas.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos regionais costu</p><p>mam estar inalterados.</p><p>Complicações. Os cistos dermóides de implantação</p><p>raramente infectam-se.</p><p>Diagnóstico diferencial. O cisto comurnente con</p><p>fundido com um cisto dermóide de implantação</p><p>é o cisto sebáceo. A lústória de um antigo trauma</p><p>tismo e a presença de uma cicatriz intimamente</p><p>relacionada ao cisto são as características diagnós</p><p>ticas mais significativas.</p><p>Gangliônio</p><p>Um gangliônio é uma degeneração cística, rnixomato</p><p>sa de tecido fibroso. Conseqüentemente os gangliô</p><p>nios podem ocorrer em qualquer localização, porém,</p><p>são comuns onde há grande quantidade de tecido</p><p>fibroso, por exemplo, em tomo das articulações.</p><p>Os gangliônios não são bolsas de sinóvia que proje</p><p>tam-se das articulações.</p><p>História</p><p>Idade. Os gangliônios . .são vistos em pacientes de</p><p>todas as idades. A maioria apresenta-se entre as ida</p><p>des de 20 a 60 anos. São raros em crianças.</p><p>Duração. Crescem lentamente e habitualmente</p><p>já se encontram presentes, meses ou anos, antes</p><p>do paciente procurar o médico.</p><p>Sintomas. Um gangliônio não é doloroso. A maioria</p><p>dos pacientes procura o médico porque quer saber</p><p>o diagnóstico ou porque a tumoração é antiestética.</p><p>Persistência. Alguns gangliônios desaparecem entre</p><p>os ossos vizinhos dando a falsa impressão de que</p><p>75</p><p>r</p><p>sofrem redução para o interior da articulação , porém,</p><p>um gangliônio verdadeiro não tem ligação com a</p><p>articulação .</p><p>Os gangliônios podem romper-se no tecido sub</p><p>cutâneo e assim desaparecer aparentemente de</p><p>modo súbito. Se o paciente tiver sorte não reapare</p><p>cerá, porém, habitualmente ele se forma em alguns</p><p>meses.</p><p>A</p><p>B</p><p>igura 3.4 Um gangliôni o na região posteri or do</p><p>punho.</p><p>76</p><p>Exame</p><p>Posição. A maioria dos gangliônios é encontrada</p><p>prox1ma à cápsula articular, porém, podem ocorrer</p><p>em qualquer lugar. Pelo menos 90 por cento origi</p><p>nam-se nas superfícies dorsal e ventral da articula</p><p>ção do punho e mãos.</p><p>Forma e superfície. Os gangliônios são esféricos</p><p>e têm uma superfície lisa . Alguns são multilocu</p><p>lares e parecem uma coleção de cistos.</p><p>Tamanho. Surgem de todos os tamanhos. Alguns</p><p>pequenos ( de 0 ,5 a 1 cm) tendem a ser tensos e</p><p>esféricos. Os grandes , que podem ter de 5 a 6 cm</p><p>de diâmetro , são achatados e moles.</p><p>Composição. Os gangliônios parecem sólidos, porém,</p><p>a consistência varia de mole a duro . O material</p><p>gelatinoso no seu interior é extremamente viscoso,</p><p>porém, a maioria dos gangliônios flutua visto não</p><p>serem muito pequenos e muito tensos.</p><p>R eq.utibilidade. Um gangliônio pode desaparecer ,</p><p>entre as estruturas mais profundas , à compressão,</p><p>dando a falsa impressão que seu conteúdo seja redu</p><p>zido para o interior de uma articulação.</p><p>Relações. Os gangliônios costumam fixar-se ao</p><p>tecido fibroso do qual se originam. Não se fixam</p><p>à pele suprajacente , a qual deve ser móvel sobre</p><p>os mesmos. A mobilidade de um gangliônio depende</p><p>da extensão e da natureza de sua fixação profunda.</p><p>Se o tecido de origem for parte de uma cápsula</p><p>.articular, da linha tendinosa ou septo intramus</p><p>cular I o gangliônio se tornará menos móvel quan</p><p>do estas estruturas tornarem-se menos tensas . Por</p><p>tanto , lembre-se de palpar os gangliônios em todas</p><p>as posições da articulação subjacente e com os mús</p><p>cuios adjacentes relaxados e contraídos.</p><p>Tecidos adjacentes. Os tecidos locais não apresentam</p><p>anormalidades.</p><p>Diagnóstico diferencial. As três tumefações comuns</p><p>encontradas próximas a articulações são as bolsas,</p><p>as protusões císticas da cavidade sinovial das articu</p><p>lações artríticas e os gangliônios. Os dois primei</p><p>ros costumam ser moles, o gangliônio é tenso. Na</p><p>primeira e na terceira condição a articulação é</p><p>normal .</p><p>Bolsas subcutâneas</p><p>Bolsas são cavidades cheias de líquido, revestidas</p><p>por um endotélio achatado ou plano semelhante</p><p>à bainha sinovial, que desenvolvem-se entre tendões,</p><p>ossos e pele para permitir a movimentação com maior</p><p>facilidade entre tais estruturas. Existe um número</p><p>considerável de bolsas que estão sempre presentes</p><p>e são_ descritas nos tratados de anatomia, porém,</p><p>outras podem desenvolver-se em qualquer local de</p><p>atrito entre duas camadas de tecido. Estas são deno</p><p>minadas bolsas adventícias.</p><p>História</p><p>Idade. As bolsas são incomuns nos jovens a menos</p><p>que apresentem uma deformidade esquelética. Habi</p><p>tualmente surgem na meia-idade ou na velhice em con</p><p>seqüência de atrito prolongado entre a pele e o osso</p><p>atrofiado com a ocupação do paciente ou com uma</p><p>deformidade produzida por traumatismo ou artrite.</p><p>Sintomas. Dor, desconforto e uma tumefação pro</p><p>gressiva no local de traumatismo repetido são os</p><p>sintomas comuns. Uma dor latejante intensa e um</p><p>rat,ido aumento de tamanho indicam a presença</p><p>de infecção. Crepitação - uma sensação tátil - pode</p><p>ser percebida pelo paciente caso o revestimento da</p><p>bolsa seja áspero ou se o líquido contém pequenas</p><p>partículas fibrinosas soltas.</p><p>Quando a bolsa é um prejuízo ocupacional -</p><p>como um joelho de empregada - pode impedir o</p><p>paciente de trabalhar.</p><p>Desenvolvimento. O aumento da tumefação em geral</p><p>é rápido , muito embora a bolsa provavelmente</p><p>tenha estado presente no seu estado normal, quase</p><p>vazio, por muitos anos. O aumento súbito na quanti</p><p>dade do líquido da bolsa, que toma a tumefação</p><p>maior, em geral é secundário a leve infecção ou</p><p>traumatismo.</p><p>Multiplicidade. As bolsas costumam ser simétricas;</p><p>por exemplo , em ambos os joelhos ou cotovelos.</p><p>Causa. O paciente freqüentemente sabe a causa</p><p>da tumefação (atrito prolongado ou uma deformi</p><p>dade esquelética) e pode ter tido antes uma queixa</p><p>semelhante.</p><p>Exame</p><p>Posição. As bolsas subcutâneas ocorrem onde houver</p><p>atrito entre pele e osso. Os locais comuns são:</p><p>1. Entre a pele e o olécrano - cotovelo do estu</p><p>dante ;</p><p>2. Entre a pele e patela - joelho de empregada;</p><p>3. Entre a pele e o tendão patelar - joelho de</p><p>pregador;</p><p>4. Entre a pele do primeiro metatársico - joanete.</p><p>Cor. São cobertas por pele que foi repetidas vezes</p><p>atritada e lesada, de forma que é sempre espessada,</p><p>branca e rachada.</p><p>• 1</p><p>(~ ,J</p><p>\ /"</p><p>Bolsa do</p><p>olécrano</p><p>(cotovelo de estudante)</p><p>~</p><p>\</p><p>-</p><p>pregador</p><p>Joanete</p><p>Figura 3.5 As bolsas adventícias comuns.</p><p>Hip.erestesia. As bolsas só são sensíveis caso se encon</p><p>trem muito distendidas ou infectadas. Quando</p><p>tomam-se infectadas a pele suprajacente toma-se</p><p>eritematosa e quente.</p><p>Forma e tamanho. As bolsas costumam ser circula</p><p>res com uma borda imprecisa, porém, sua profundi</p><p>dade, ou espessura , pode variar de alguns milímetros</p><p>a 3 ou 4 centímetros.</p><p>Superfície. A textura da superfície de uma bolsa</p><p>é difícil de avaliar pois encontra-se intimamente</p><p>fixada à pele suprajacente . Quando a pele não se</p><p>encontra fixada à bolsa, a superfície é lisa.</p><p>Composição. As bolsas contêm um líquido claro</p><p>viscoso semelhante ao líquido sinovial que lhes</p><p>dá uma consistência mole ou esponjosa. Flutuam,</p><p>são passíveis de transiluminação, podem apresentar</p><p>um frêmito líquido e são maciças à percussão. Estes</p><p>77</p><p>r sinais podem ser difícies de serem obtidos caso a</p><p>parede da bolsa seja espessa ou a quantidade de</p><p>líquido pequena.</p><p>Relações. Como as bolsas subcutâneas desenvol</p><p>vem-se entre dois planos tissulares móveis para</p><p>se reduzir a quantidade de atrito entre as mesmas,</p><p>as superfícies profunda e superficial da bolsa costu</p><p>mam ser firmemente fixadas aos dois planos tissula</p><p>res que separa de forma que o atrito ocorre entre</p><p>as superfícies internas lubrificadas da bolsa. Isto</p><p>torna a bolsa imóvel e a parede impalpável como</p><p>entidade isolada, exceto nas suas bordas.</p><p>Estado dos tecidos adjacentes. Os ossos e articulações</p><p>debaixo da bolsa devem ser cautelosamente exami</p><p>nados, pois a bolsa pode ter se desenvolvido para faci</p><p>litar o movimento da pele sobre uma anormalida</p><p>de esquelética como uma exostose ou deformidade</p><p>articular. A pele _suprajacente habitualmente</p><p>é bran</p><p>ca, cornificada e rachada.</p><p>Complicações. As bolsas podem inflamar-se por</p><p>traumatismo repetidos e por condições que cau</p><p>sam inflamação das superfícies sinoviais como ar</p><p>trite reumatóide e gota. Podem também infectar-se</p><p>por germes presentes na corrente circulatória. Al</p><p>gumas vezes tornam-se tão grandes que são um</p><p>impecilho mecânico.</p><p>Exame geral Muito embora o paciente queixe-se</p><p>de apenas uma tumoração, examine a mesma re</p><p>gião no membro oposto pois com toda probabili</p><p>dade ele apresentará lesões simétricas. Procure tam</p><p>bém outras anormalidades esqueléticas e artropa</p><p>tias.</p><p>J. Neurofibroma</p><p>Neurofibromas são tumores benignos que contêm</p><p>uma mistura de elementos neurais ( ectodérmicos)</p><p>e fibrosos (mesodérmicos). Argumenta-se muito</p><p>entre os patologistas quanto à sua origem. Os tumo</p><p>res que derivam exclusivamente de fibrócitos (fi</p><p>bromas) ou de bainhas nervosas (neurilemomas e</p><p>chivanomas) são muito raros e podem ser esqueci</p><p>dos. Os neurofibromas são freqüentemente múlti</p><p>plos. Quando múltiplos, congênitos e familiais,</p><p>compõem a condição conhecida como a doença</p><p>de Von Recklinghausen.</p><p>História</p><p>Idade. Os neurofibromas podem aparecer em qual</p><p>quer idade, porém, habitualmente apresentam-se</p><p>na idade adulta.</p><p>78</p><p>Sintomas. A maioria dos neurofibromas não causa</p><p>desconforto e são raramente grandes o suficiente</p><p>para tomarem-se antiestéticos. Caso estejam relacio</p><p>nados a algum tronco nervoso podem ser sensí</p><p>veis e o paciente pode apresentar parestesias na dis</p><p>tribuição do nervo.</p><p>Multiplicidade. Os neurofibromas costumam ser</p><p>múltiplos.</p><p>Exame</p><p>Localização. Podem ocorrer em qualquer locali</p><p>zação nos tecidos subcutâneos e na pele. Os ante</p><p>braços parecem ser afetados com maior freqüência,</p><p>talvez por serem a parte do corpo mais freqüente</p><p>mente palpada pelo paciente.</p><p>Forma e tamanho. Os neurofibromas costumam ser</p><p>fusiformes com seus eixos mais longos localizados</p><p>ao longo da extensão do membro. Raramente pos</p><p>suem mais do que alguns centímetros de compri</p><p>mento.</p><p>Composição. Possuem a consistência de borracha</p><p>e são maciços à percussão.</p><p>Relações. As estruturas adjacentes são normais.</p><p>Os neurofibromas subcutâneos são móveis dentro</p><p>dos tecidos subcutâneos, porém, movem-se mais</p><p>livremente em ângulos retos ao trajeto do nervo</p><p>ao qual estão relacionados.</p><p>j Neurofibromatose múltipla</p><p>(Doença de Von Recklinghausen)</p><p>A neurofibromatose múltipla, congênita e familia!</p><p>é conhecida como doença de Von Recklinghausen</p><p>e se encontra associada a um grande número de</p><p>anormalidades associadas:</p><p>1. Espículas cutâneas fibroepiteliais.</p><p>2. Manchas cutâneas de coloração marrom leve -</p><p>manchas café-com-leite.</p><p>3. Neuromas nos nervos principais , particular</p><p>mente no nervo vestíbulo coclear (neuroma</p><p>acústico) e nas raízes sensitivas dos nervos</p><p>espinhais, freqüentemente um neuroma "em</p><p>alteres".</p><p>4. Degeneração maligna (neúrofibrossarcoma) em</p><p>5 por cento dos casos.</p><p>5. Feocromocitoma.</p><p>História</p><p>A maioria dos neurofibromas estão presentes ao nas</p><p>cimento, porém, aumentam de tamanho e número</p><p>durante a vida. A doença é herdade na forma de um</p><p>gen dominante ; assim um dos pais do paciente e</p><p>alguns de seus irmãos e irmãs estarão comprome</p><p>tidos.</p><p>Exame</p><p>O paciente é coberto de nódulos de todos os</p><p>tamanhos desde pequenas tumorações, de alguns</p><p>milímetros de diâmetro a grandes nódulos subcutâ</p><p>neos. Alguns localizam-se na pele, alguns fixam-se</p><p>à mesma, alguns nos tecidos subcutâneos e outros</p><p>podem ser pedunculados.</p><p>Os nódulos variam na sua consistência de mole</p><p>a duro, porém, cada um é isolado em bordos ní</p><p>tidos. A patologia é extremamente antiestética.</p><p>Anormalidades neurológicas são incomuns. É</p><p>importante testar-se a audição e examinar os nervos</p><p>Figura 3.6 Neurofibromatose múltipla. Doença de</p><p>Von Recklinghausen. O paciente não apresenta</p><p>manchas café-com-leite na área desta fotografia.</p><p>espinhais para se excluir a presença de lesão nervosa</p><p>causada por neuromas verdadeiros.</p><p>O exame minucioso da pele quase sempre reve</p><p>lará manchas irregulares de tonalidade pardacenta.</p><p>O pigmento é melanina e as manchas são conheci</p><p>das como manchas café-com-leite. São uma carac</p><p>terística diagnóstica da doença de Von Recklinghau</p><p>sen. A pressão arterial deve ser determinada, em face</p><p>da coexistência de feocromocitoma que pode causar</p><p>hipertensão persistente.</p><p>Neurofibromatose plexiforme</p><p>Figura 3. 7 Uma grande mancha café-com-leite</p><p>com uma área de neurofibromatose plexiforme na</p><p>sua borda inferior.</p><p>Embora esta seja uma condição muito rara, é</p><p>mencionada, pois é uma daquelas condições que causa</p><p>confusão diagnóstica caso o médico nunca tenha</p><p>ouvido falar nela. É uma hlperplasia de tecido neural_</p><p>~rdnra subcutânêã"etáz com_w1e as tecidas</p><p>p5am edematasas..-Asemelhança ao edema é</p><p>tanta que a doença também é denominada de ele</p><p>fantíase neurofibromatosa. É freqüentemente diag</p><p>nosticada como linfedema, porém, os linfáticos</p><p>são normais. Lembre-se de quando apresentado a</p><p>79</p><p>uma criança com liperplasia aparente de tecidos mo</p><p>les nas mãos ou nos pés que o diagnóstico é prová</p><p>. vel. Este só pode ser estabelecido pelo patologista.</p><p>Hidradenoma</p><p>É um tumor benigno das glândulas sudoríparas</p><p>e é raro. As células são fusiformes e dispostas em</p><p>padrões alveolares regulares.</p><p>Figura 3.8 Hidradenomas múltiplos do couro</p><p>cabeludo. Se estas lesões cobrirem o couro cabeludo</p><p>parecerão um tur'Jante.</p><p>História</p><p>Idade. Estes tumores ocorrem na meia-idade e na</p><p>velhice.</p><p>Sintomas. Não são dolorosos, apenas antiestéticos</p><p>e desfigurantes.</p><p>Multiplicidade. Costumam ser múltiplos. Múltiplos</p><p>tumores desta natureza no couro cabeludo asseme</p><p>lham-se a um turbante e, portanto, esta lesão é al</p><p>gumas vezes denominada tumor em turbante (veja</p><p>também pág. 203).</p><p>Exame</p><p>Sede. Embora os hidradenomas possam ocorrer</p><p>em qualquer localização, desde que haja glândulas</p><p>80</p><p>sudoríparas, são particularmente comuns no couro</p><p>cabeludo.</p><p>Forma e tamanho. São esféricos ou ligeiramente</p><p>achatados e variam de alguns milímetros a 4 ou 5</p><p>cm de diâmetro.</p><p>Superfície. São lisos, porém, a borda pode ser de</p><p>difícil palpação. por serem moles.</p><p>Composição. Os hidroadeno'llas são tão moles que os</p><p>dedos examinadores têm a sensação de que sejam</p><p>cistos moles, porém, não flutuam. Quando formam</p><p>uma massa grande podem ser menos densos que o</p><p>tecido adjacente e serem passíveis de transilumina</p><p>ção. Este último sinal e sua consistência caracte</p><p>rística freqüentemente levam ao diagnóstico errado</p><p>de múltiplos cistos, porém, os hidradenomas são</p><p>tumores sólidos. São maciços à percussão e não</p><p>compressíveis.</p><p>Complicações. A degeneração maligna, que causa</p><p>um rápido crescimento, e a ulceração são raras.</p><p>Sarcoma de Kaposi</p><p>O sarcoma de Kaposi é um sarcoma cutâneo raro.</p><p>Encontra-se freqüentemente associado ao linfossar</p><p>coma generalizado e pode ser o sinal de apresen</p><p>tação desta enfermidade. Desenvolve-se lentamen</p><p>'te. Aglomeradôs ·de nódulos podem aparecer na</p><p>pele meses antes de haver evidência de linfossarco</p><p>ma sistêmico.</p><p>História</p><p>É um tumor da meia-idade. É mais comum em</p><p>homens do que em mulheres e mais comum em</p><p>africanos do que em caucasianos.</p><p>É comum na África do Sul e no Extremo Orien</p><p>te, particularmente em áreas onde o linfoma de</p><p>Burkitt é endêmico. Também ocorre nos povos</p><p>da Europa Central e do Leste do Mediterrâneo.</p><p>Ainda não há prova de que seja uma doença trans</p><p>missível.</p><p>Exame</p><p>Os nódulos, que comumente aparecem a princípio</p><p>na pele dos membros inferiores, costumam ser múl</p><p>tiplos, eritematosos, hernisféricos e indolores. Desen</p><p>volvem-se lentamente de pequenos nódulos a grandes</p><p>tumorações cutâneas e. podem ulcerar-se e infec</p><p>tar-se.</p><p>Pode haver sinais de linfossarcoma sistêmico,</p><p>gânglios linfáticos aumentados e hepatoesplenome</p><p>galia.</p><p>uma criança com liperplasia aparente de tecidos mo</p><p>les nas mãos ou nos pés que o diagnóstico é prová</p><p>. vel. Este só pode ser estabelecido pelo patologista.</p><p>Hidradenoma</p><p>É um tumor benigno das glândulas sudoríparas</p><p>e é raro. As</p><p>células são fusiformes e dispostas em</p><p>padrões alveolares regulares.</p><p>Figura 3.8 Hidradenomas múltiplos do couro</p><p>cabeludo. Se estas lesões cobrirem o couro cabeludo</p><p>parecerão um tur'Jante.</p><p>História</p><p>Idade. Estes tumores ocorrem na meia-idade e na</p><p>velhice.</p><p>Sintomas. Não são dolorosos, apenas antiestéticos</p><p>e desfigurantes.</p><p>Multiplicidade. Costumam ser múltiplos. Múltiplos</p><p>tumores desta natureza no couro cabeludo asseme</p><p>lham-se a um turbante e, portanto, esta lesão é al</p><p>gumas vezes denominada tumor em turbante (veja</p><p>também pág. 203).</p><p>Exame</p><p>Sede. Embora os hidradenomas possam ocorrer</p><p>em qualquer localização, desde que haja glândulas</p><p>80</p><p>sudoríparas, são particularmente comuns no couro</p><p>cabeludo.</p><p>Forma e tamanho. São esféricos ou ligeiramente</p><p>achatados e variam de alguns milímetros a 4 ou 5</p><p>cm de diâmetro.</p><p>Superfície. São lisos , porém, a borda pode ser de</p><p>difícil palpação. por serem moles.</p><p>Composição. Os hidroadenornas são tão moles que os</p><p>dedos examinadores têm a sensação de que sejam</p><p>cistos moles, porém, não flutuam. Quando formam</p><p>uma massa grande podem ser menos densos que o</p><p>tecido adjacente e serem passíveis de transilumina•</p><p>ção. Este último sinal e sua consistência caracte•</p><p>rística freqüentemente levam ao diagnóstico errado</p><p>de múltiplos cistos, porém, os hidradenomas são</p><p>tumores sólidos. São maciços à percussão e não</p><p>compressíveis.</p><p>Complicações. A degeneração maligna, que causa</p><p>um rápido crescimento, e a ulceração são raras.</p><p>Sarcoma de Kaposi</p><p>O sarcoma de Kaposi é um sarcoma cutâneo raro .</p><p>Encontra-se freqüentemente associado ao linfossar</p><p>coma generalizado e pode ser o sinal de apresen•</p><p>tação desta enfermidade. Desenvolve-se lentamen•</p><p>te. Aglomerados ·de nódulos podem aparecer na</p><p>pele meses ~tes de hàver evidência de linfossarco</p><p>ma sistêmico.</p><p>História</p><p>É um tumor da meia-idade. É mais comum em</p><p>homens do que em mulher~s e mais comum em</p><p>africanos do que em caucasianos.</p><p>É comum na África do Sul e no Extremo Orien</p><p>te , particularmente em áreas onde o linfoma de</p><p>Burkitt é endêmico. Também ocorre nos povos</p><p>da Europa Central e do Leste do Mediterrâneo.</p><p>Ainda não há prova de que seja uma doença trans</p><p>missível.</p><p>Exame</p><p>Os nódulos , que comumente aparecem a princípio</p><p>na pele dos membros inferiores, costumam ser múl</p><p>tiplos, eritematosos, hemisféricos e indolores. Desen</p><p>volvem-se lentamente de pequenos nódulos a grandes</p><p>tumorações cutâneas e. podem ulcerar-se e infec</p><p>tar-se.</p><p>Pode haver sinais de linfossarcoma sistêmico,</p><p>gânglios linfáticos aumentados e hepatoesplenome</p><p>galia.</p><p>Gânglios linfáticos tória prévia de abscessos devida à debiltdade causada</p><p>por sua enfermidade ubjacente e injeções freqüentes.</p><p>Hábitos. Interroguem sobre hábitos de uso de drogas</p><p>do paciente caso você suponha que a causa do absces</p><p>so seja uma injeç-ão uto-administrada.</p><p>Exame local</p><p>Os gânglios linfáticos que drenam a linfa da pele</p><p>e dos membros localizam-se nos tecidos subcutâ</p><p>neos da virilha e axila. O gânglio linfático epitroclear</p><p>no braço e ô gânglio linfático poplíteo na perna</p><p>estão presentes na maioria dos adultos e podem</p><p>aumentar antes dos linfonodos axilares ou ingui-</p><p>nais quando houver .elli:-ologia da -~í.f~ )~u • rlrimârios. suscetíveis . As mãos são locais comuns de int cção</p><p>O diagnóstico de"linfadenopatia axilar e inguinal subcutâneas (veja pág. 141).</p><p>depende tanto da · sede das tumefações quanto da As injeções costumam ser administradas na nádega</p><p>presença de tumorações firmes múltiplas nos tecidos ou na coxa e estes são também locais comuns de</p><p>subcutâneos. · abscessos.</p><p>É difícil haver engano em caso de linfadenopatia As injeções auto-administradas pelos viciados</p><p>axilar ou inguinal, porém, o aumento dos gânglios em drogas são habitualmente dadas nas veias na fos a</p><p>linfáticos cervicais pode ser difícil de diagnosticar cubital e na re~ião inguinal .</p><p>e é analisado nas págs. 247-52. Cor. A pele suprajacente é eritematC>Sít . . ·</p><p>Abscessos subcutâneos</p><p>Os abscessos no tecido subcutâneo são comuns</p><p>e habitualmente ocorrem após a implantação. de</p><p>bactérias por ufn traumatismo peifurante, ou infec</p><p>ção num hematoma.</p><p>O organismo etiológico comum é o Staphylococ</p><p>cus aureus,· porém, qualquer patógeno pode causar</p><p>um abscesso caso as condições locais . sejam favo</p><p>ráveis para o seu crescimento. Um abscesso é uma</p><p>coleção purulenta envolta por tecido de granulação.</p><p>História</p><p>Idade. Os abscessos subcutâneos ocorrem em todas</p><p>as idades e em ambos os sexos.</p><p>Higiene. Más condições sociais e de higiene corporal</p><p>aumentarão as possibilidades de uma infecção após</p><p>um microtraumatismo como a picada de um alfi</p><p>nete.</p><p>Sintomas. A queixa principal é a de dor latejante</p><p>que piora de modo constante e mantém o paciente</p><p>desperto à noite</p><p>O paciente percebe uma área de espessamento</p><p>e hiperestesia no local da dor , que lentamente trans</p><p>forma-se numa tumoração endmecida.</p><p>A tumoração pode drenar espontaneamente,</p><p>com alívio dos sintomas antes do paciente procurar</p><p>um médico.</p><p>História prévia. Os pacientes debilitados, diabéticos</p><p>ou viciados em drogas podem apresentar uma his-</p><p>_ Temperatura. A pele sobre uni abscesso_ é quente~ ·</p><p>/ Hiperestesia. Os abscessos tornam-se progressivameí:).te</p><p>mais sensíveis à medida em que a tensão na col~çãO'</p><p>purulenta aumenta .</p><p>Forma e tamanho. A alteração inicial é o de1envôl</p><p>vimento de uma placa de induração. Com a formação</p><p>de pus esta placa transforma-se numa turnoração</p><p>bem delimitada , basicamente esférica.</p><p>A tumoração pode aumentar e perder a sua forma</p><p>esférica caso o pus comece a se propagar nos tecidos</p><p>subcutâneos.</p><p>Superfície. A superfície interna de um abscesso</p><p>compõe-se de uma camada de tecido de granulação</p><p>que é inseparável dos tecidos inflamados e indurados</p><p>a seu redor. Por conseguinte , um abscesso não tem</p><p>uma superfície externa que possa ser definida, muito</p><p>embora o seu conteúdo possa ser facilme nte palpado .</p><p>Borda. A borda não é palpável visto a induração</p><p>e o edema gradualmente fundirem-se os tecidos</p><p>normais .</p><p>Composição. Nos estágios iniciais um abscesso parece</p><p>duro e sólido.</p><p>Com a formação de pus, o centro da área torna-se</p><p>mole e, caso não sej a hiperestés·co à palpação , torna</p><p>-se flutuante.</p><p>É maciço à percussão e irredutível.</p><p>Relações. A pele sobre um abscesso subcutâneo</p><p>é invariavelmente envolvida no processo inflama</p><p>tório, tornando-se, portanto, eritematosa, ede natosa</p><p>e fixada à tumoração subj acente .</p><p>81</p><p>-</p><p>Caso o pus se esteriorize na pele, esta toma-se</p><p>esbranquiçada e então negra devido à necrose e des</p><p>camação. Quando a pele necrosada separa-se, o pus</p><p>pode drenar espontaneamente .</p><p>A fixação profunda depende do tamanho e do</p><p>sentido da propagação do abscesso.</p><p>Linfonodos regionais. Os gânglios linfáticos que</p><p>recebem a linfa da área infectada provavelmente</p><p>tomar-se-ão tumefeitos e sensíveis. Podem inclusive</p><p>tornar-se verdadeiros abscessos.</p><p>Tecidos adjacentes. Os tecidos adjacentes não devem</p><p>82</p><p>apresentar anormalidades independentemente daque</p><p>les juntos ao abscesso que são envolvidos no proces</p><p>so inflamatório.</p><p>Pode haver cicatrizes de abscessos anteriores .</p><p>Exame geral</p><p>Um grande abscesso pode causar distúrbios sistêmi</p><p>cos consideráveis.</p><p>O paciente torna-se pálido e enfermo, porém,</p><p>pode haver sudorese e ter calafrios e episódios de</p><p>ruborização.</p><p>A temperatura e o pulso elevam-se.</p><p>AI</p><p>Figura 3.9 É fund amenta l que você defina as relações</p><p>de uma tumoração. (A) Esta tumoração assemelha-se</p><p>a uma tumefação dos músculos do antebraço, porém,</p><p>tornou-se mais proeminente com a contração</p><p>muscular e tratava-se</p><p>de um lipoma subcutâneo. (B)</p><p>Esta tumoração assemelha-se a um pequeno lipoma ao</p><p>lado do joelho, porém, tinha uma consistência</p><p>endurecida e desapareceu no joelho quando a perna</p><p>foi estendida. Tratava-se de um cisto da cartilagem</p><p>lateral da articulação do joelho.</p><p>Painel de Revisão 3.1</p><p>Causas de aumento dos linfonodos</p><p>Infecção:</p><p>1 nespec ífica</p><p>Febre ganglionar</p><p>Tuberculose</p><p>Sífilis</p><p>Linfogranulo ma</p><p>Turhor metastático</p><p>ReJicu/ose primária</p><p>Linfoma</p><p>Linfossarcoma</p><p>Reticulossarcoma</p><p>Sarcoidose</p><p>83</p><p>Capítulo 4</p><p>Músculos, tendões,</p><p>articulacões •</p><p>É fundamental que o cirurgião geral tenha um ótimo</p><p>conhecimento básico das patologias ortopédicas,</p><p>pois muitos dos pacientes que procuram uma clí</p><p>nica cirúrgica geral apresentam anormalidades de seu</p><p>sistema musculoesquelético . O conhecimento teó-</p><p>ossos e</p><p>rico é inútil a menos que você saiba examinar os</p><p>músculos, ossos e articulações de modo adequado.</p><p>Este Capítulo descreve o exame de cada uma dessas</p><p>estruturas e suas anormalidades e patologias mais</p><p>freqüentes .</p><p>Planejamento geral para o exame dos ossos, músculos e</p><p>articulações de um membro</p><p>A abordagem básica ainda é a mesma : inspeção</p><p>seguida de palpação, incluindo movimentação e,</p><p>quando indicado, percussão e ausculta . . Embora</p><p>a movimentação do membro seja parte da inspe</p><p>ção e palpação, é uma parte sobremodo importante</p><p>do exame , sendo, portanto, apresentada como um</p><p>exercício separado . O planejamento básico, portan</p><p>to, é:</p><p>Inspeção, palpação, movimentação ou em portu-</p><p>guês simples: ·</p><p>Olhe, palpe e movimente .</p><p>Sempre comece com a observação de ambos</p><p>os membros e examinando o membro normal em</p><p>primeiro lugar.</p><p>Sempre solicite ao paciente que execute movi</p><p>mentos ativos antes de você realizar movimentação</p><p>passiva.</p><p>A inspeção e a movimentação devem ser execu</p><p>tadas com o paciente deitado e na posição ortos</p><p>tática.</p><p>84</p><p>Inspeção</p><p>Pele</p><p>Qual a cor da pele? Procure cicatrizes e seios. Exis</p><p>tem rachaduras ou sulcos cutâneos anormais ou</p><p>assimétricos.</p><p>Forma</p><p>Há tumefação, deformidade ou atrofia?</p><p>Comprimento</p><p>Compare o comprimento de cada parte do membro</p><p>com Q outro lado , visualmente.</p><p>Palpação</p><p>Pele</p><p>Determine a temperatura cutânea. Há edema -</p><p>localizado ou generalizado? Palpe cicatrizes ou</p><p>áreas de espessamento e determine sua relação com</p><p>os ossos e articulações.</p><p>Há hiperestesia em alguma região do membro?</p><p>Fonna</p><p>Detennine a causa de qualquer tumefação; por</p><p>exemplo, líquido numa articulação, espessamento</p><p>sinovial, tumefação muscular ou óssea. Você deve</p><p>determinar todas as características físicas, descritas</p><p>na pág .. 29 , de qualquer tumefação ou tumoração.</p><p>Determine a causa de qualquer deformidade</p><p>palpando os ossos e as articulações.</p><p>Anote qualquer deformidade do alinhamento</p><p>em graus, num esquema.</p><p>Comprimento</p><p>Meça o comprimento real do membro e dos ossos</p><p>e o comprimento aparente do membro.</p><p>Movimento</p><p>Ativo</p><p>Solicite ao paciente para movimentar cada articu</p><p>lação no seu grau máximo de movimento e que</p><p>lhe mostre qualquer movimento anormal ou difi</p><p>culdade de movimento.</p><p>Passivo</p><p>Movimente tod_as as articulações_ do membro no</p><p>seu grau máximo. Determine a força de cada mo</p><p>vimento contra resistência . . Procure movimentos</p><p>Músculos</p><p>Exame de um músculo</p><p>Quando um músculo parece conter uma tumoração</p><p>bem caracterizada, principie examinando a tumora</p><p>ção para determinar as suas características físicas,</p><p>conforme descrito no Capítulo 1, pág. 29. Se houver</p><p>dúvida quanto à presença de uma tumoração ou de</p><p>sua relação ao músculo todo, então, é melhor exa</p><p>minar o músculo em primeiro lugar e a tumoração</p><p>posteriormente.</p><p>Inspeção</p><p>Observe a fonna do músculo em repouso</p><p>Note qualquer atrofia, hipertrofia ou irregularidade</p><p>da forma, causada por uma tumoração ou desloca</p><p>mento do músculo. Sempre compare o músculo</p><p>anormais testando a integridade dos ligamentos</p><p>de cada articulação.</p><p>Observe o membro em atividade, em ortostatis</p><p>mo, na marcha, ao levantar0 se, etc.</p><p>Artérias e nervos</p><p>É fundamental examinar as estruturas que mantêm</p><p>o membro vivo e fazem-no funcionar - artérias</p><p>e nervos.</p><p>Artérias</p><p>Palpe todos os pulsos. Observe a temperatura e a</p><p>cor do membro. (Veja Capítulo 7, pág. 153.)</p><p>Nervos</p><p>Teste a inervação motora, sensitiva e reflexa:</p><p>Motora. Você terá obtido alguma informação sobre</p><p>a capacidade muscular de contração durante o seu</p><p>exame da movimentação e da força. Determine</p><p>quais os músculos que são incapazes de contração</p><p>adequada e sua inervação radicular nervosa.</p><p>Sensitiva. Verifique a apreciação do tato superfi</p><p>cial, da picada com alfinete, alterações de tempe</p><p>ratura, dor profunda, sentido. vibratório e sentido</p><p>de posição.</p><p>Reflexa. Teste todos os reflexos do membro.</p><p>anormal com o músculo normal do membro contra</p><p>lateral.</p><p>Observe a forma do músculo durante a contração</p><p>Alterações na forma, que aparecem quando o mús</p><p>culo se contrai, são causadas ou por uma tumora</p><p>ção confinada ou se tornam mais proeminentes pelo</p><p>músculo em contração, ou pela distensão ou sepa</p><p>ração de-fibras musculares rotas.</p><p>Observe os ossos e articulações adjacentes</p><p>Palpação</p><p>Palpe o músculo em repouso</p><p>Coloque o membro numa posição adequada de forma</p><p>85</p><p>r</p><p>a relaxar a musculatura. Analise a textura do mús</p><p>culo. Decida se há uma tumefação localizada ou</p><p>um músculo anormal. Determine todas as caracte</p><p>rísticas de qualquer tumoração que você encontre.</p><p>Palpe o músculo em contração</p><p>Veja se as características da tumoração que você</p><p>palpou , quando o músculo se encontrava relaxa</p><p>do, modificam-se durante a contração . Uma turno</p><p>ração no interior de um músculo torna-se fixa e</p><p>mais difícil de palpar durante a contração deste</p><p>músculo . Uma tumoração debaixo do músculo</p><p>pode tornar-se impalpável. Uma tumoração super</p><p>ficial a este , ou que ultrapasse a sua bainha fibrosa,</p><p>torna-se mais proeminente.</p><p>Um intervalo que aparece no músculo quando</p><p>este se contrai costuma significar que as fibras rom</p><p>peram-se.</p><p>Uma tumoração que só aparece quand0 o mús</p><p>culo se contrai provavelmente tratar-se-á de um</p><p>feixe de fibras rotas projetando-se.</p><p>Força</p><p>A força muscular pode ser classificada de acordo</p><p>com a seguinte escala. Entretanto , é melhor não</p><p>empregar números , porém , descrever a força.</p><p>O: Completamente paralisado.</p><p>1: Contrações meramente perceptíveis.</p><p>2: Incapacitado de elevar o membro contra a força</p><p>da gravidade.</p><p>3: Consegue mover o membro contra a força da</p><p>gravidade, porém, não contra resistência.</p><p>4: Bastante forte, porém, não com força máxima.</p><p>5: Força no rmal.</p><p>1 nervação e vascularização</p><p>Você sabe se o músculo encontra-se inervado porque</p><p>você testou sua função motora, porém, você deve</p><p>examinar a integridade de todo o nervo e do seg</p><p>mento espinhal responsável pelo músculo, tes tando</p><p>todas as demais funções motoras, sensitivas e refle</p><p>xas. Isto significa que você deve saber qual o nervo</p><p>e quais os segmentos espinhais que inervam os prin</p><p>cipais grupos musculares do corpo (veja Painel de</p><p>Revisão 1.5, pág. 27).</p><p>Examine os pulsos do membro.</p><p>Fibras musculares rotas</p><p>As fibras musculares habitualmente rompem-se</p><p>durante uma contração excessivamente intensa</p><p>ou súbita do músculo em questão . A ruptura pa</p><p>tológica pode seguir-se a uma contração normal</p><p>caso o músculo encontre-se enfraquecido por al</p><p>gum processo degenerativo.</p><p>Figura 4.1 Características principais de uma tumoração intramuscular.</p><p>86</p><p>Músculo rel axado</p><p>~ = Massa de fácil pa lpação</p><p>A massa move-se em ângulos retos</p><p>ao comprimento do múscu lo</p><p>Músculo contraído</p><p>~</p><p>~</p><p>Massa de difícil palpação</p><p>~</p><p>~</p><p>~</p><p>~</p><p>Massa imóvel</p><p>História</p><p>Idade. A ruptura muscular pode ocorrer em qual</p><p>quer idade, porém, é mais comum em indivíduos</p><p>do sexo masculino, jovens e atléticos durante um</p><p>jogo e em homens idosos executando tarefas que</p><p>não deveriam fazer.</p><p>Sintomas. Algumas vezes ocorre dor, tumefação</p><p>e escoriação no momento da ruptura, porém, muito</p><p>freqüentemente o incidente original não é percebido</p><p>e o paciente apresenta-se</p><p>com fraqueza, dificuldade</p><p>de movimento, ou manqueira, ou uma tumefação</p><p>do músculo lesado.</p><p>Localização. Os músculos em geral comprometidos</p><p>são o bíceps br::quial e o quadríceps femoral , dois</p><p>músculos · que freqüentemente têm de suportar</p><p>trações súbitas intensas.</p><p>Exame</p><p>A característica diagnóstica de um feixe de fibras</p><p>musculares rotas é o aparecimento de uma turno</p><p>ração no músculo em um ou ambos os lados de</p><p>uma depressão, quando o músculo se contrai. As</p><p>tumorações compõem-se de terminações livres agru</p><p>padas , das fibras musculares contraídas e rotas.</p><p>As tumorações podem não ser palpadas quando</p><p>o músculo encontra-se em relaxamento pois têm</p><p>a mesma consistência do músculo adjacente, porém,</p><p>o intervalo entre as fibras rotas pode ser palpável</p><p>e visível.</p><p>Pode ser uma pequena depressão</p><p>Contraído</p><p>~~ - ::::-----.:::</p><p>~ -----</p><p>Uma tumoração surge em um ou de ambos os</p><p>lados de uma acentuada depressão •</p><p>Figura 4.2 As característ icas clínicas de fibras</p><p>musculares rotas.</p><p>A tumoração ( ou tumorações) que surge quando</p><p>o músculo se contrai é de consistência firme, possui</p><p>bordas precisas e não pode ser movimentada inde</p><p>pendentemente do músculo.</p><p>Não há alterações das artérias, nervos, ossos e</p><p>articulações adjacentes a menos que a ruptura se</p><p>deva a atrito ou a uma doença musculoesquelética</p><p>crônica, como a artrite reumatóide.</p><p>Não se esqueça de examinar os ossos e as arti</p><p>culações adjacentes.</p><p>Caso um número significativo de fibras tenha</p><p>se rompido a força muscular se encontrará redu</p><p>zida. Caso todas as fibras tenham sido rompidas,</p><p>o movimento normalmente produzido pelo múscu</p><p>lo não ocorrerá.</p><p>Figura 4.3 Uma ruptura das fibras centrais do</p><p>músculo quadríceps femoral. O botão contraído</p><p>de fibras salienta a depressão imed iatamente abaixo</p><p>das mesmas.</p><p>Hematoma intramuscular</p><p>Esta condição segue-se a um traumatismo direto</p><p>ou secção de fibras musculares e de vasos sangüí</p><p>neos intramusculares. Pode seguir-se a uma cãibra</p><p>severa ou a uma contração muscular súbita violen</p><p>ta. Embora algumas das fibras musculares rompam</p><p>-se , não são suficientes para produzir os sinais fí</p><p>sicos de músculo roto :</p><p>87</p><p>r</p><p>História</p><p>Sintomas. Os dois principais sintomas são dor e</p><p>tumefação muscular. A dor está presente em repou</p><p>so, porém, é exacerbada · por qualquer movimento</p><p>do músculo, passivo ou ativo. O paciente pode</p><p>também ter percebido uma tumefação ditusa do</p><p>membro ou uma tumoração hiperestésica no mús</p><p>culo .</p><p>Causa. O paciente freqüentemente lembra-se do</p><p>traumatismo inicial. Os traumatismos triviais só</p><p>causam sangramento intramuscular se houver uma</p><p>anormalidade hematológica ou vascular.</p><p>Pergunte ao paciente se está tomando medica</p><p>mentos anticoagulantes.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os músculos dos membros inferiores,</p><p>especialmente o gastrocnêmio , são os mais freqüen</p><p>temente comprometidos.</p><p>Hiperestesia. A tumoração é hiperestésica durante</p><p>alguns dias e todos os movimentos do músculo</p><p>são extremamente dolorosos. Embora a hiperes</p><p>tesia desapareça bastante rapidamente, a dor causa</p><p>da pela contração do músculo pode persistir durante</p><p>semanas.</p><p>Tamanho. O tamanho da tumoração depende da</p><p>quantidade do sangramento. Nem sempre é fácil</p><p>avaliar-se pelo fato da borda da tumoração ser habi</p><p>tualmente imprecisa.</p><p>Forma. Os hematomas costumam ser ovóides, com</p><p>o seu longo eixo paralelo às fibras musculares.</p><p>Composição. A composição de um hematoma de</p><p>pende do estado do sangue no seu interior. O san</p><p>gue na maioria dos hematomas coagula-se de forma</p><p>que a tumoração tem consistência endurecida. Po</p><p>rém, algumas vezes, a porção central permanece</p><p>líquida, tornando a tumoração mole e flutuante</p><p>Tecidos adjacentes. Os tecidos adjacentes, incluindo</p><p>a musculatura adjacente, encontram-se normais,</p><p>porém, a contração do músculo causa dor e torna</p><p>a tumoração mais difícil de ser palpada.</p><p>Linfonodos. Os linfonodos na raiz do membro</p><p>não devem se encontrar aumentados.</p><p>Hérnia muscular</p><p>Quando um músculo se contrai toma-se mais cur</p><p>to e mais espesso. Se for contido por alguma bainha</p><p>fibrosa , a tensão no interior desta aumenta. Se</p><p>houver um defeito na bainha fibrosa, o músculo</p><p>produzirá um abaulamento na mesma, especial-</p><p>88</p><p>mente durante a contração. A isto denomina-se</p><p>hérnia muscular.</p><p>História</p><p>Sintomas. O paciente pode perceber a tumoração</p><p>ao observar ou palpar o músculo, podendo ainda</p><p>experimentar uma sensação dolorosa discreta no</p><p>músculo e descobrir a turnoração ao tentar desco</p><p>brir a origem do desconforto.</p><p>Exame</p><p>Localização. Embora todos os músculos sejam envol</p><p>vidos por uma delgada bainha fibrosa, só aqueles</p><p>com um revestimento espesso têm oportunidade</p><p>de causar sintomas. A hérnia muscular mais comum</p><p>se faz através- da espessa fáscia que cobre o compar</p><p>timento anterior da região inferior da perna.</p><p>Tamanho e forma. As hérnias musculares podem</p><p>ser de qualquer tamanho. O seu aspecto caracte</p><p>rístico é o de uma alteração de tamanho de acordo</p><p>com a tensão muscular. Com a contração do mús</p><p>culo, projeta-se através do orifício fascial. Quando</p><p>o músculo encontra-se relaxado não há tumoração</p><p>- apenas um orifício.</p><p>Ocasionalmente estes sinais invertem-se. O mús</p><p>culo pode projetar-se pelo orifício quando relaxa</p><p>do, porém, ser tracionado para dentro de seu com</p><p>partimento quando se retrai. Não se confunda com</p><p>esta variação. Uma vez que a tumoração surge e de</p><p>saparece com modificações da tensão muscular</p><p>e há um defeito palpável na sua fáscia de revesti</p><p>mento , trata-se de uma hérnia muscular.</p><p>Lipomas intra e intermusculares</p><p>Não há muita gordura no interior de um músculo,</p><p>porém, ocorrem freqüentemente pequenas cole</p><p>ções de gordura em torno dos vasos nutrícios e no</p><p>tecido areolar frouxo que separa as diferentes sec</p><p>ções de um grupo muscular. Os lipomas podem</p><p>se desenvolver nesta gordura. Histologicamente</p><p>são idênticos aos demais lipomas, porém, a sua</p><p>localização lhes confere alguns sinais físicos carac</p><p>terísticos.</p><p>História</p><p>Sintomas. Um lipoma intra ou intermuscular pode</p><p>interferir com a função do músculo e causar dor</p><p>quando este for empregado, porém, raramente</p><p>causa fraqueza muscular.</p><p>,----/</p><p>O paciente pode apresentar uma tumoração</p><p>já palpada ou observada que surge durante o exer</p><p>cício ou não. Caso um lipoma intramuscular su</p><p>bitamente exteriorize-se· durante algum exercício,</p><p>o paciente expérimenta uma dor súbita e percebe</p><p>o aparecimento repentino da tumoração. Então</p><p>acreditará que o exercício causou a tumoração.</p><p>A tumoração pode se modificar de tamanho e de</p><p>forma com a contração muscular.</p><p>Os lipomas musculares dificilmente são múltiplos.</p><p>Exame</p><p>Localização. Qualquer mú8culo pode ser compro</p><p>metido. Há mais gordura entre os músculos planos</p><p>do tronco do que entre os músculos dos membros,</p><p>de forma que os lipomas profundos são comuns</p><p>na região posterior do tronco.</p><p>Forma. Se houver apenas uma delgada camada de</p><p>músculo ou de fáscia revestindo o lipoma, a sua</p><p>forma multilobular típica será palpável.</p><p>Tamanho. Estes lipomas costumam ser bastante</p><p>grandes ( de 5 a 1 O cm de diâmetro) pelo fato de</p><p>crescerem desapercebidos no interior ou por entre</p><p>os músculos durante muitos anos. Podem tornar-se</p><p>maiores , menores ou desaparecer com a contração</p><p>muscular de acordo com a sua relação à massa prin</p><p>cipal do músculo em questão - veja Figura 4 .1.</p><p>Borda. A sua borda é de difícil palpação. Quando um</p><p>lipoma herniou através de uma camada espessa de</p><p>tecido fibroso você pode palpar a borda nítida,</p><p>correspondente ao defeito no músculo , porém,</p><p>habitualmente há uma porção muito maior do li</p><p>poma profundamente a esta borda que você não</p><p>consegue palpar.</p><p>Composição. A consistência varia com a tensão do</p><p>músculo . Com o relaxamento muscular o lipoma</p><p>apresenta a sua consistência mole característica</p><p>e pode parecer flutuar. Quando o músculo se contrai ,</p><p>o lipoma, caso ainda seja palpável , tornar-se-á duro</p><p>e tenso.</p><p>Relações. Os lipomas inter e intramusculares são</p><p>fix ados a seu ponto de origem a costumam fixar-se</p><p>quando o</p><p>músculo se contrai. Um lipoma inter</p><p>muscular pode tomar-se impalpável quando o mús</p><p>culo suprajacente contrai-se.</p><p>Miosite ossificante</p><p>Cs>mpõe-se de calcificação e, algumas vezes, de</p><p>ossificação de parte de um músculo. Invariavel</p><p>mente segue-se a um traumatismo grave do mús-</p><p>culo em questão , com uma fratura associada do osso</p><p>adjacente. Os músculos com maior freqüência afe</p><p>tados são o braquial, após uma fratura supracon</p><p>dilar do úmero e o quadr{ceps femoral , após uma</p><p>fratura do fêmur.</p><p>História</p><p>Traumatismo prévio. O paciente saberá informar</p><p>quanto à fratura prévia ou, no raro caso não asso</p><p>ciado a fratura , quanto a traumatismo de tecidos</p><p>moles prévio.</p><p>Sintomas. Os principais sintomas são causados pela</p><p>incapacidade de utilizar o músculo. A articulação</p><p>adjacente torna-se rígida e há uma redução de todos</p><p>os movimentos normalmente produzidos ou contro</p><p>lados pelo músculo afetado - seja por sua contração</p><p>ou pelo relaxamento controlado. Todos os movi</p><p>mentos forçados são dolorosos. Caso a ossificação</p><p>intramuscular seja extensa, a articulação pode tor</p><p>nar-se completamente fixa.</p><p>Exame</p><p>Sede. As localizações habituais da miosite ossifi</p><p>cante são a região inferior do músculo braquial</p><p>e a região inferior do quadríceps femoral.</p><p>Hiperestesia. A massa de músculo ossificado não</p><p>costuma ser hiperestésica, porém, os movimentos</p><p>passivos forçados podem desencadear dor.</p><p>Temperatura. A tumoração possui temperatura</p><p>normal.</p><p>Forma. A ossificação adquire a forma do músculo</p><p>onde ocorreu. Costuma ser um montículo alongado</p><p>que preenche o músculo , fixado ao osso subjacente.</p><p>Superfície. A superfície é lisa, porém, irregi;lar.</p><p>Composição. A tumoração é de consistência óssea</p><p>e maciça à percussão.</p><p>Relações. Na maioria dos casos a ossificação no</p><p>músculo é contínua com o calo que se desenvolve</p><p>em torno da fratura. Por conseguinte a massa é</p><p>freqüentemente confundida com uma tumoração</p><p>óssea.</p><p>Os músculos sobre o calo costumam funcionar</p><p>normalmente ao passo que os músculos em ossifi</p><p>cação são incapazes de funcionar adequadamente</p><p>e de ser movidos sobre o calo.</p><p>As fibras musculares podem ser palpadas atraves</p><p>sando a massa.</p><p>Tecidos adjacentes. Pode haver outro sinal de trau</p><p>matismo prévio - deformidades ósseas e articu</p><p>lares, ou lesão nervosa e arterial - sendo, portanto,</p><p>89</p><p>importante examinar todo o membro muito cui</p><p>dadosamente .</p><p>Miossarcoma</p><p>Os tumores musculares verdadeiros são raros. Ori</p><p>ginam-se da musculatura lisa e são denominados</p><p>leiorniossarcomas nes te caso. Caso originem-se da</p><p>musculatura estriada são denominados rabdomios</p><p>sarcomas. Quase todos os sarcomas que você verá</p><p>na verdade serão fibrossarcomas que se originam</p><p>dos septos fibrosos inter e intram usculares ou do</p><p>tecido fibroso na origem ou na inserção dos mús-</p><p>Tecido fibroso</p><p>O tecido fibroso que cobre os músculos e une-os</p><p>ao osso na forma de tendões , inserções fibrosas ,</p><p>aponeuroses , bainhas tendinosas , etc., é consisten</p><p>te , durável e estável. Causa poucos problemas duran</p><p>te a vida, porém, é algumas vezes sede de degeneração</p><p>maligna.</p><p>Três tumores podem originar-se deste tecido.</p><p>O fibroma benigno puro é muito raro e pode ser</p><p>esquecido , porém, o fibrossarcoma é um dos tumo</p><p>res malignos mesodérmicos mais comuns. A terceira</p><p>variedade é a menos comum, com invasividade</p><p>local e com recorrência de tumores . fibrosos conhe</p><p>cidas poi vários nomes, porém, mai~ freqüentemente</p><p>como tumor desmóide recorrente de Paget.</p><p>F ibrossarcoma</p><p>Este é um tumor maligno do tecido fibroso . Tem</p><p>capacidade de invasão local e também dissemina-se</p><p>através da corrente sangüínea para os pulmões e</p><p>fígado. Dissemina-se para os linfonodos , porém,</p><p>este fato é incomum, mas não impossível. As metás</p><p>tases à distância são ocorrências tardias e o tumor</p><p>freqüentemente crescerá localmente durante anos,</p><p>antes de metastatisar.</p><p>História</p><p>Idade. Os fibrossarcomas são mais comuns em pacien</p><p>tes idosos, porém, podem ocorrer em qualquer</p><p>idade .</p><p>90</p><p>culos. Os fi brassarcomas são descritos na seção</p><p>seguinte.</p><p>As características diagnósticas de um tumor</p><p>que se origina no in terior de um músculo são:</p><p>1. Move-se livremente com o músculo em rela</p><p>xamento , especialmente numa direção em ângulos</p><p>retos ao comprimento do músculo.</p><p>2. Torna-se imóvel com a contração e as suas</p><p>características físicas podem se al terar . Pode tomar</p><p>-se mais ou menos proeminente , mais ou menos</p><p>consistente e sofrer modificações de forma (veja</p><p>Figura 4.1 , pág. 86).</p><p>Duração. O paciente freqüentemente já sabe da</p><p>existência de uma tumoração durante meses - às</p><p>vezes anos - antes de procurar um médico , dela</p><p>queixando-se .</p><p>Sintomas. Os motivos de queixa são :</p><p>1. Crescimento da tumoração causando defor</p><p>mação ou interferência com os movimentos mus</p><p>culares.</p><p>2. Dor na própria tumoração ou devida à inva</p><p>são das estruturas adjacentes.</p><p>3 . Fraqueza muscular causada por infiltração</p><p>dos músculos adjacentes.</p><p>4. Debilidade generalizada devido a metástases</p><p>múltiplas.</p><p>Exame</p><p>Sede. Os fibrossarcomas podem ocorrer em qualquer</p><p>lugar do corpo, porém, a maioria ocorre nos mem</p><p>bros.</p><p>Cor. Caso um grande tumor vascular localize-se</p><p>próximo à pele , pode torná-la brilhante e de co ·')</p><p>ração rósea.</p><p>Temperatura. Os sarcomas , mesmo os de crescimento</p><p>lento como os fibrossarcomas , apresentam supri</p><p>mento sangüíneo anórmal e geralmente parecem</p><p>mais quentes do que o tecido adj acente .</p><p>Forma. A sua fo rma depende de sua sede de origem.</p><p>Se o tumor cresce no meio de um tecido mole será</p><p>aproximadamente esférico. Caso se origine próximo</p><p>,l"" 4.4</p><p>1</p><p>um fibmssaccom, de ecesdmeoto lento</p><p>:lo braço. A pele suprajacente encontra-se distendida</p><p>e muitas veias subcutâneas também distendidas são</p><p>visíveis. Não havia isquemia ou paralisisa no braço ou</p><p>no antebraço.</p><p>a uma estrutura óssea será esférico com a sua super-</p><p>fície profunda fixada ao osso_ ·</p><p>Superfície. A superfície em geral é lisa.</p><p>Borda. A borda dos tumores de crescimento lento</p><p>é bem delimitada. Os tumores de crescimento rá</p><p>pido e invasivos possuem bordas imprecisas.</p><p>Composição. A consistência dos fibrossarcomas</p><p>é finne ou dura. Raramente são de consistência</p><p>pétrea pelo fato de não sofrerem ossificação e de</p><p>sua vascularização os conservar moles. Podem ser</p><p>tão vasculares a ponto de pulsarem, tendo um sopro</p><p>audível e um frêmito papável.</p><p>R elações. As relações do tumor com os tecidos adja</p><p>centes dependem totalmente do seu local de origem,</p><p>tamanho e capacidade invasiva. Provavelmente</p><p>se encontrarão firmemente fixados às estruturas</p><p>adjacentes , podendo invadir os ossos, nervos e arté</p><p>rias vizinhos.</p><p>Drenagem linfática. Em raras ocasiões, os linfono</p><p>dos regionais podem tornar-se aumentados por</p><p>metástases.</p><p>Estado dos tecidos adjacentes. Tenha particular</p><p>cuidado ao testar a integridade dos nervos que traje</p><p>tam na proximidade da massa tumoral . Um déficit</p><p>nervoso indica infiltração mais do que distensão</p><p>e é quase diagnóstico de uma lesão localmente ma</p><p>ligna.</p><p>Tumor desmóide recorrente de Paget</p><p>Esta condição é aqui mencionada por tratar-se de</p><p>uma variedade sarcomatosa interessante. Ocorre</p><p>mais freqüentemente na fáscia que reveste os mús</p><p>culos abdominais - a bainha do reto e a aponeuro</p><p>se do oblíquo externo - em mulheres de meia-idade.</p><p>Freqüentemente , pode ocorrer em outras locali</p><p>zações como na fáscia plantar ou na fáscia palmar.</p><p>A degeneração maligna envolve uma região ex tensa</p><p>pelo fato de após a excisão extensa e aparentemen</p><p>te adequada da massa de apresentação , novas lesões</p><p>surgirem anos mais tarde na fáscia que era aparente</p><p>mente sadia no momento da operação.</p><p>A tumoração possui as mesmas características</p><p>do fibrossarcoma , exceto que é menos vascular</p><p>e de crescimento extremamente lento.</p><p>Tendões e bainhas tendinosas</p><p>Tendões rotos</p><p>Quando o tendão de um músculo é rompido , o</p><p>músculo toma-se ineficiente. Para avaliar a integri</p><p>dade de um tendão você deve conhecer o local de in</p><p>serção e o movimento que a contração de seu múscu</p><p>lo normalmente produziria.</p><p>Os tendões rompem-se por traumatismo direto</p><p>especialmente se tiverem sido enfraquecidos por</p><p>atrito sobre um calo de fratura ou sobre os osteó</p><p>fitos e osso neoformado produzidos por artrite .</p><p>A este processo denomina-se atrito. O tendão do</p><p>bíceps braquial , o tendão de Aquiles e vários tendões</p><p>das mãos são os mais freqüentemente rompidos.</p><p>91</p><p>r Ruptura do tendão biciptal</p><p>S,: o longo e delgado tendão da porção longa do</p><p>híci?p '. romper-se, o ventre muscular retrai-se para</p><p>a região do braço onde_ pode ser observado na forma</p><p>de uma tumoração, tornando-se mais proeminente</p><p>ao solicitar-se ao paciente que flexione seu coto</p><p>velo contra resistência. Esta condição é comum no</p><p>indivíduo idoso visto ser freqüentemente secun</p><p>dária a atrito no tendão causado por irregularidades</p><p>artropáticas ósseas no sulco biciptal. Não causa</p><p>qualquer fraqueza na articulação do ombro .</p><p>Ruptura do tendão de Aquiles</p><p>A ruptura deste tendão segue-se a uma contração</p><p>súbita do gastrocnêmio durante o exercício . O</p><p>paciente sente dor intensa súbita e é incapacitado</p><p>de deambular normalmente. Caso a ruptura ocorra</p><p>durante a marcha ou a corrida, o paciente pode cair.</p><p>O exame revela uma incapacidade da flexão</p><p>plantar do pé e de se sustentar sobre os artelhos</p><p>da perna comprometida. O intervalo no tendão</p><p>é de fácil palpação muito embora haja freqüente-</p><p>mente edema considerável em torno do tendão</p><p>e da articulação do tornozelo.</p><p>A ruptura pode ser bilateral ou o paciente pode</p><p>ter rompido o outro lado no passado.</p><p>Ruptura do tendão patelar</p><p>Esta ruptura é causada por uma contraçi:o intensa</p><p>do quadríceps femoral e comumente oco;re em</p><p>jovens atletas do sexo masculino.</p><p>A anormalidade evidente é a incapacidad de</p><p>estender a articulação do. joelho. A patela loc iza</p><p>-se numa posição elevada no sulco supracon dilar</p><p>do fêmur com o intervalo visível e palpável ab ixo</p><p>de si, numa área normalmente ocupada pelo</p><p>e tenso tendão patelar.</p><p>1</p><p>Ruptura do extensor longo do polegar ~</p><p>Qualquer um dos tendões dos dedos pode romp ~r</p><p>-se , porém, estes compõem uma emergência agu a</p><p>com uma história característica de traumatism .</p><p>É importante determinar qual o movimento do"</p><p>dedos que foi abolido e confirmar que este se deve</p><p>Figura 4.5 Tendão de Aqu iles esquerdo roto. (A) A paciente é capaz de ficar sobre os artelhos do pé</p><p>direito, porém, (B) cai ao tentar o mesmo movimento com o pé esquerdo. A depressão acima do calcâneo; onde</p><p>o tendão se dividiu, é nitidamente vis ível.</p><p>92</p><p>a lesão tendinosa e não a paralisia muscular causa</p><p>da por uma lesão nervosa associada.</p><p>Alguns tendões, especialmente o tendão do ex</p><p>tensor longo do polegar, localizam-se numa posição</p><p>que os torna propensos ao atrito constante caso</p><p>ocorram alterações artropáticas (reumatóide ou</p><p>osteoartrite) na articulação subjacente . Quando o</p><p>tendão rompe-se não há dor, apenas uma perda</p><p>súbita de movimento. No caso do extensor longo</p><p>do polegar, o paciente é incapaz de estender a falan</p><p>ge distal deste dedo. A palpação revelará a ausên</p><p>cia de tensão no tendão durante a extensão do</p><p>polegar e a perda da borda ulnar da "tabaqueira"</p><p>anatômica na base do polegar.</p><p>Dedo em martelo</p><p>Esta é a ruptura do tendão extensor de um dedo</p><p>imediatamente proximal a sua inserção. É descri</p><p>to na pág. 131.</p><p>Dedo em gatilho</p><p>O movimento de um tendão através de sua bainha</p><p>pode ser impedido de duas maneiras: pelo espes</p><p>samento do tendão ou pelo espessamento da bai</p><p>nha.</p><p>Um dedo em gatilho é um dedo que permanece</p><p>fixado em flexão e só é estendido por esforço vo</p><p>luntário excessivo ou algumas vezes com o auxí-</p><p>lio físico da outra mão. Quando a extensão inicia</p><p>-se o faz com uma intensa rapidez, com um sola</p><p>vanco, justamente como o gatilho de uma arma</p><p>move-se quando a resistência de sua mola é ultra</p><p>passada. A causa desta anormalidade é um espes</p><p>samento do tendão justamente onde este entra</p><p>na bainha tendinosa, o que impede o livre desliza</p><p>mento para o interior da bainha durante a extensão.</p><p>Tenovaginite estenosante</p><p>De Quervain</p><p>Esta é um exemplo da restrição do movimento</p><p>tendinoso por espessa!llento da bainha tendínea</p><p>e do paratendão. Os tendões comprometidos são os</p><p>do extensor curto do polegar e do abdutor longo</p><p>do polegar no ponto em que localizam-se, dentro</p><p>de sua bainha fibrosa, na face lateral do punho ,</p><p>imediatamente acima do processo estilóide do rá</p><p>dio. A causa do espessamento da bainha, habitual</p><p>mente , é um movimento excessivo e repetido dos</p><p>tendões.</p><p>Todos os movimentos da falange proximal do pole</p><p>gar, especialmente a abdução, tornam-se dolorosos</p><p>e pode-se palpar crepitação quando o tendão mo</p><p>ve-se através dt: sua bainha.</p><p>A palpação revela uma tumefação sensível em</p><p>forma de salsicha imediatamente acima do processo</p><p>estilóide do rádio.</p><p>Figura 4.6 Tenovag inite estenosante de De Ouervain. Esta causa uma</p><p>tumefação do lorosa do processo estilóide rad ial.</p><p>93</p><p>/</p><p>-</p><p>a lesão tendinosa e não a paralisia muscular causa</p><p>da por uma lesão nervosa associada.</p><p>Alguns tendões, especialmente o tendão do ex</p><p>tensor longo do polegar , localizam-se numa posição</p><p>que os torna propensos ao atrito constante caso</p><p>ocorram alterações artropáticas (reumatóide ou</p><p>osteoartrite) na articulação subjacente. Quando o</p><p>tendão rompe-se não há dor, apenas uma perda</p><p>súbita de movimento. No caso do extensor longo</p><p>do polegar, o paciente é incapaz de estender a falan</p><p>ge distal deste dedo. A palpação revelará a ausên</p><p>cia de tensão no tendão durante a extensão do</p><p>polegar e a perda da borda ulnar da "tabaqueira"</p><p>anatômica na base do polegar.</p><p>Dedo em martelo</p><p>Esta é a ruptura do tendão extensor de um dedo</p><p>imediatamente proximal a sua inserção. É descri</p><p>to na pág. 131.</p><p>Dedo em gatilho</p><p>O movimento de um tendão através de sua bainha</p><p>pode ser impedido de duas maneiras: pelo espes</p><p>samento do tendão ou pelo espessamento da bai</p><p>nha.</p><p>Um dedo em gatilho é um dedo que permanece</p><p>fixado em flexão e só é estendido por esforço vo</p><p>luntário excessivo ou algumas vezes com o auxí-</p><p>lio físico da outra mão. Quando a extensão inicia</p><p>-se o faz com uma intensa rapidez, com um sola</p><p>vanco, justamente como o gatilho de uma arma</p><p>move-se quando a resistência de sua mola é ultra</p><p>passada. A causa desta anormalidade é um espes</p><p>samento do tendão justamente onde este entra</p><p>na bainha tendinosa, o que impede o livre desliza</p><p>mento para o interior da bainha durante a extensão.</p><p>Tenovaginite estenosante</p><p>De Oue rvain</p><p>Esta é um exemplo da restrição do movimento</p><p>tendinoso por espessa:nento da bainha tendínea</p><p>e do paratendão. Os tendões comprometidos são os</p><p>do extensor curto do polegar e do abdutor longo</p><p>do polegar no ponto em que localizam-se, dentro</p><p>de sua bainha fibrosa, na face lateral do punho,</p><p>imediatamente acima do processo estilóide do rá</p><p>dio. A causa do espessamento da bainha, habitual</p><p>mente , é um movimento excessivo e repetido dos</p><p>tendões.</p><p>Todos os movimentos da falange proximal do pole</p><p>gar, especialmente a abdução, tornam-se dolorosos</p><p>e pode-se palpar crepitação quando o tendão mo</p><p>ve-se através de sua bainha.</p><p>A palpação revela uma tumefação sensível em</p><p>forma de salsicha imediatamente acima do processo</p><p>estilóide do rádio.</p><p>Figura 4 .6 Tenovaginite estenosante de De Ouervain. Esta causa uma</p><p>tumefação dolorosa do processo estiló ide radia l.</p><p>93</p><p>I</p><p>Ossos</p><p>Exame de um osso</p><p>O planejamento básico - inspeção, palpação incluin</p><p>do medida e movimento, e percussão - deve ser</p><p>seguido .</p><p>Inspeção</p><p>A pele suprajacente pode fornecer uma indicação</p><p>da patologia subjacente. Uma antiga cicatriz fixada</p><p>ou um seio de drenagem pode indicar osteomielite</p><p>antiga ou em atividade.</p><p>Eritema e edema cutâneos podem ser causados</p><p>por infecção ou neoplasia maligna subjacente.</p><p>Se houver uma deformidade óssea, anote sua</p><p>localização e ângulo.</p><p>Palpação</p><p>Se houver uma tumefação localizada, você . deve</p><p>obter todos os sinais físicos que pertencem a qual</p><p>quer tumefação descritos na pág. 29.</p><p>Palpe todo o</p><p>comprimento do osso para ava</p><p>liar sua forma e compará-lo ao do lado normal.</p><p>Medida</p><p>Meça o comprimento do osso e comprimento do</p><p>membro.</p><p>Existem três medidas que você pode obter:</p><p>1. O comprimento verdadeiro de ossos separados.</p><p>2. O comprimento aparente de todo o membro.</p><p>3. O comprimento real de todo o membro.</p><p>Os métodos e princípios de medida são melhor</p><p>descritos em relação ao membro inferior, porém,</p><p>aplicam-se igualmente ao membro superior.</p><p>1. Comprimento ósseo</p><p>Este é uma medida simples porque você não mede</p><p>através de qualquer articulação. Escolha pontos</p><p>anatômicos passíveis de reconhecimento em ambas</p><p>as extremidades do osso e meça-os. Faça o mesmo</p><p>no lado oposto.</p><p>Os acidentes ósseos devem ser palpados através</p><p>da pele suprajacente e do músculo e é difícil colo-</p><p>94</p><p>car-se a extremidade da fita métrica em pontos</p><p>exatamente idênticos em ambos os lados. O mé</p><p>todo mais fácil é o de se segurar a fita métrica fir.</p><p>memente entre o polegar e o indicador e então</p><p>pressionar o dorso do dedo indicador firmemente</p><p>de encontro à saliência ou borda óssea que você</p><p>está empregando como ponto de referência.</p><p>2. Comprimento aparente do membro</p><p>Quando um paciente encontra-se em decúbito e</p><p>"esticado" num divã os membros podem parecer</p><p>I \</p><p>I . \</p><p>j t</p><p>Este paciente encontra-se deitado em posi</p><p>ção confortável e ereta. As pernas são apa</p><p>rentemente de comprimento diferente, po</p><p>rém, a medida de um ponto central comum</p><p>não nos fornece informação quanto a sede</p><p>do encurtamento.</p><p>Figura 4.7 O comprimento aparente dos membros</p><p>é medido de um ponto central com o paciente</p><p>deitado confortavelmente. Não é possível com esta</p><p>medida dizer ou determinar qualquer diferença no</p><p>comprimento do membro causada por uma</p><p>anormalidade óssea ou articular.</p><p>de comprimentos diferentes. Isto talvez se deva</p><p>a alguma anormalidade óssea ou articular. Costuma</p><p>-se registrar o comprimento aparente pelo fato</p><p>de que quando comparado ao comprimento ver</p><p>dadeiro dá uma indicação do grau ao qual o esque</p><p>leto se adaptou à sua posição para colocar ambos</p><p>os pés no solo, quando o paciente levanta-se, ou</p><p>alternativamente uma indicação do efeito de uma</p><p>deformidade articular no comprimento do membro.</p><p>Método. Solicite ao paciente para permanecer esti</p><p>cado no leito-. (Solicite a uma criança para deitar-se</p><p>como um soldado em posição de sentido.) Escolha</p><p>um ponto na linha média do tronco - o umbigo</p><p>ou o xifisterno - e meça deste ponto central as extre</p><p>midades de ambos os maleólos mediais.</p><p>Estes comprimentos serão os comprimentos</p><p>aparentes dos membros.</p><p>3. Comprimento real do membro</p><p>Descubra o comprimento real do membro , ou seja,</p><p>o comprimento associado dos ossos e articulações</p><p>daquele membro, sem alteração pela posição da</p><p>coluna, pelve ou articulação do quadril, medindo</p><p>entre pontos ósseos em ambas as extremidades dos</p><p>membros com as articulações em posições idênti</p><p>cas. Os pontos habituais para empregar nas pernas</p><p>são a espinha ilíaca ântero-superior e a extremidade</p><p>do maléolo medial.</p><p>A posição das articulações altera profundamente</p><p>esta medida. A Figura 4.8A mostra as medidas</p><p>entre a espinha ilíaca e o maléolo medial num pa</p><p>ciente, deit~do em posição de sentido na cama,</p><p>com doença do quadril esquerdo que causou um</p><p>certo grau de abdução fixa. Afim de permanecer</p><p>nesta posição no leito, o paciente inclinou sua pelve</p><p>e aduziu o membro contrateral. Se você medir entre</p><p>- a espinha ilíaca e o maléolo nesta posição você</p><p>estará fadado a obter medidas diferentes, pois um</p><p>quadril encontra-se em abdução e o outro em adução.</p><p>Antes de medir o comprimento do membro,</p><p>coloque as articulações de ambos os membros em</p><p>posições idênticas (Figura 4 .8B e C).</p><p>Comece colocando a pelve em ângulo reto ao</p><p>plano sagital, verificando que ambas as espinhas</p><p>ilíacas encontrem-se no mesmo plano em ângulo</p><p>reto à linha da coluna. Após isto você poderá lo</p><p>calizar o fêmur no lado patológico abduzido ou</p><p>aduzido. Coloque a perna normal na mesma posição.</p><p>Verifique que a posição das articulações do joelho</p><p>sejam idênticas - se houver flexão fixa então fle</p><p>xione o lado normal do mesmo modo .</p><p>Agora você pode medir ambos os lados, da espi</p><p>nha ilíaca ao maléolo medial e obtenha uma com</p><p>paração verdadeira do comprimento dos membros.</p><p>Movimento</p><p>Examine as articulações em ambas as extremidades</p><p>ósseas. Também certifique-se de que cada osso</p><p>move-se de uma vez só.</p><p>Percussão</p><p>O osso pode não ser sensível quando palpado, porém</p><p>ser doloroso à percussão. Isto indica uma anormali</p><p>dade profunda no interior do osso. Muitos dos ossos</p><p>longos podem· ser percutidos em suas extremidades</p><p>com o terço proximal da região palmar. Outros ossos ,</p><p>como a pelve e a coluna vertebral, devem ser firme</p><p>mente percutidos com o lado de um punho cerrado</p><p>para a obtenção de hiperestesia profunda.</p><p>Exostose</p><p>Como a expressão indica, uma exostose é uma turno</p><p>ração que projeta-se do osso. A tumoração compõe</p><p>-se principalmente de osso trabecular com revesti</p><p>mento de osso cortical e uma capa cartilaginosa.</p><p>Habitualmente são únicas, porém, podem ser con</p><p>gênitas e múltiplas.</p><p>Exostose solitária (diafisária)</p><p>As exostoses derivam-se de pequenos fragmentos</p><p>de cartilagem metafisária que não foram remode</p><p>ladas durante o crescimento do osso e separaram</p><p>-se da lâmina epifisiária cartilaginosa principal .</p><p>Embora isoladas e localizadas ao lado do corpo</p><p>( diáfise) do osso continuam a se desenvolver e se</p><p>ossificar produzindo assim um botão ósseo imedia</p><p>tamente acima da linha epifisiária. Algumas vezes</p><p>apresentam uma bolsa adventícia sobre seu revesti</p><p>mento . Não são neoplasias.</p><p>História</p><p>Idade. As exostoses apresentam condição de tamanho</p><p>suficiente para caúsarem sintomas, habitualmente .</p><p>na adolescência e na fase de adulto jovem.</p><p>Sintomas. O paciente pode ter palpado uma turno</p><p>ração ou esta pode ter ficado perceptível e cos</p><p>meticamente anormal.</p><p>Pelo fato das exostoses localizarem-se próximas</p><p>às articulações, algumas vezes interferem com o</p><p>movimento da articulação em questão e seus ten-</p><p>95</p><p>A B</p><p>,,</p><p>\ T r \</p><p>li \</p><p>\</p><p>\</p><p>Não. Você é incapaz de detec</p><p>tar o comprimento real do</p><p>membro desta forma pelo fato</p><p>das articulações se encontra</p><p>rem em posições diferentes.</p><p>Sim. Para medir os comprimentos verda</p><p>deiros dos membros você deve colocar as</p><p>articulações em posições idênticas. Este</p><p>paciente apresentava uma abdução fixa</p><p>do quadril esquerdo de forma que o</p><p>quadril direito foi abduzido do mesmo</p><p>modo antes da medida.</p><p>D</p><p>Figura 4.8 (A) Você é incapaz de comparar estas duas medi</p><p>das pelo fato de as articulações se encontrarem em posições</p><p>diferentes. (B) Para medir o comprimento verdadeiro você</p><p>deve colocar as articulações de ambos os membros em posi</p><p>ções idênticas. (C) Para detectar o local exato de qualquer</p><p>diferença no comprimento você deve medir o comprimento de</p><p>cada osso. (D e E) Um método rápido de descobrir diferenças</p><p>no comprimento ósseo é colocar os calcanhares juntos, com os</p><p>joelhos fletidos e olhar do lado e da extremidade do leito.</p><p>Este paciente apresenta encurtamento da tíbia.</p><p>96</p><p>E</p><p>e</p><p>r l</p><p>1 1</p><p>j ~</p><p>t</p><p>l 1</p><p>!_ 1</p><p>J</p><p>Para detectar o local de encur</p><p>tamento ósseo você deve me</p><p>dir o comprimento de cada</p><p>osso.</p><p>Capa cartilaginosa</p><p>Aponta para longe da articulação</p><p>Pedículo estreito</p><p>Figura 4.9 Características de uma exostose solitária.</p><p>dões. Os pacientes podem encontrar limitação de</p><p>movimentos da articulação ou "saltos" ou "estalidos"</p><p>associados, à medida em que o tendão desliza sobre</p><p>a tumoração.</p><p>A bolsa suprajacente, quando presente , pode</p><p>tornar-se tumefeita e inflamada.</p><p>Exame</p><p>Localização. As exostoses são adjacentes à linha</p><p>epifisária do osso, no lado diafisário.</p><p>A maioria ocorre na extremidade inferior do</p><p>fêmur e na extremidade superior da tfbia.</p><p>Forma. A palpação inicial dá a impressão de uma</p><p>protuberância séssil, lisa e hemisférica, porém, com</p><p>a palpação· cuidadosa é freqüentemente possível</p><p>determinar-se que a base é bastante estreita e que</p><p>Figura</p><p>4.1 O Este paciente apresen</p><p>ta exost,oses múltiplas - aclase</p><p>diafisária - causando t umefações</p><p>vis íveis em ambos os úmeros e em</p><p>ambas as escápulas.</p><p>97</p><p>a exostose aponta em direção oposta a da articulação</p><p>(Figura 4.9).</p><p>Tamanho. As exostoses costumam ter de 1 a 2 cm de</p><p>diâmetro quando são pela primeira vez percebidas,</p><p>porém, se não forem removidas podem aumentar até</p><p>todo o seu revestimento cartilaginoso ossificar-se e</p><p>-tornar-se tão grande (de 4 a 5 cm de diâmetro) a pon</p><p>to de interferir com o movimento articular.</p><p>Superfície. A sua superfície é lisa.</p><p>Composição. As exostoses são de consistência óssea,</p><p>porém, a sua consistência pode ser mascarada por</p><p>uma bolsa flutuante mole suprajacente à cápsula.</p><p>Relações. Encontram-se fixadas ao osso subjacente.</p><p>É importante palpar a tumoração enquanto a arti</p><p>culação adjacente está em movimento para sentir</p><p>quais os músculos e tendões que se localizam pró</p><p>ximos à tumoração e para medir o grau de movi</p><p>mento articular.</p><p>Tecidos locais. O restante do osso e a articulação</p><p>adjacente devem se encontrar normais.</p><p>Exostoses múltiplas (áclase diafisária)</p><p>Esta é uma condição hereditária. É transmitida</p><p>por um gen autossômico dominante, de forma que</p><p>metade da prole do paciente poderá apresentar</p><p>anormalidade. Os meninos são mais sucetíveis que</p><p>as meninas. Todos os ossos com ossificação endo</p><p>condral podem ser comprometidos, com exceção</p><p>da coluna vertebral e do crânio. Pelo fato desta</p><p>condição ser devida a uma anormalidade generali</p><p>zada do remodelamento ósseo na linha epifisária,</p><p>em oposição ao evento esporádico que causa a exos</p><p>tose solitária, os ossos longos podem ser mais cur</p><p>tos do que o normal.</p><p>As características clínicas de cada exostose são</p><p>semelhantes àquelas descritas para a variedade soli</p><p>tária. São múltiplas e particularmente comuns nos</p><p>ossos dos membros. Podem crescer a um tamanho</p><p>considerável, atingindo de 5 a 10 cm de diâmetro.</p><p>Calo</p><p>Talvez a causa mais comum de espessamento de um</p><p>osso seja o calo. O calo é um "botaréu" ou "contra</p><p>forte" de osso neoformado em torno de uma fratu</p><p>ra com a finalidade de uni-la e reforçá-la, enquanto</p><p>o osso cortical está sendo lentamente restaurado.</p><p>História</p><p>Na maioria dos casos o paciente lembra-se do trau</p><p>matismo e do desconforto subseqüente associado</p><p>98</p><p>à fratura que causou o calo , porém, nem sempre</p><p>é o caso. Algumas fraturas são causadas por tensões</p><p>mínimas ou tensão que o paciente não considera</p><p>capaz de quebrar um osso, como tosse causando</p><p>fratura de costela. Além do mais nem todas as fra</p><p>turas causam dor intensa, de forma que a ausência</p><p>de uma história de traumatismo ou dor não exclui</p><p>a possibilidade de que a tumoração possa ser um</p><p>calo, porém, a torna improvável.</p><p>Exame</p><p>Localização. O espessamento de osso devido ao calo</p><p>deve ser mais intenso no sítio de fratura, porém,</p><p>pode ser assimétrico caso as tensões exercidas sobre</p><p>o osso não trajetem diretamente no sentido do cen</p><p>tro do corpo.</p><p>Hiperestesia. O calo maduro não é hiperestésico.</p><p>Uma vez que uma fratura tenha-se unido não há</p><p>hiperestesia localizada e se uma área de espessamento</p><p>ósseo for sensível , é improvável que seja um calo</p><p>em torno de uma fratura unida. Pode ser calo em</p><p>torno de uma não união, porém, outros sinais de</p><p>desunião estarão presentes.</p><p>Forma. O calo habitualmente causa um aumento</p><p>fusiforme de todo o osso - mais espesso no local da</p><p>fratura.</p><p>Superfície. O calo jovem possui uma superfície</p><p>irregular, porém, torna-se liso com o passar do tempo.</p><p>Em adultos jovens o calo é finalmente reabsorvido</p><p>por completo.</p><p>Tecidos adjacentes. O calo pode envolver um osso</p><p>deformado - angulado ou rodado - se a fratura</p><p>não foi adequadamente tracionada.</p><p>Doença de Paget do osso</p><p>(Osteíte deformante)</p><p>Esta é uma condição que ocorre na velhice. Nor</p><p>malmente, o osso é continuamente restaurado e</p><p>substituído, durante toda a vida. Este processo</p><p>segue o mesmo padrão da ossificação original. A</p><p>cartilagem ossificada que se reorganiza em osso</p><p>maduro é denominada osso osteóide. Na doença</p><p>de Paget o processo de restauração interrompe-se</p><p>no estágio de osso osteóide de forma que osso madu</p><p>ro normal é gradualmente substituído por osso</p><p>osteóide espesso, volumoso, extremamente vascular.</p><p>Se o processo de restauração interrompe-se num</p><p>estágio anterior, o osso antigo que foi absorvido</p><p>pelos osteoblastos é substituído por tecido fibroso.</p><p>Isto toma o osso muito frágil. A doença de Paget</p><p>Figura 4.11 (A) O esqueleto de um homem que apresentava doença de Paget extensa. Todos os ossos são</p><p>espessos e curvos, especialmente os fêmures, tíbias e coluna ver iebral. O crânio encontra-se aumentado e espesso.</p><p>A cifose faz com que os braços pareçam longos. O fêmur esquerdo é dividido no plano coronal, revelando o</p><p>espessamento do osso cortical. (A fotografia A é reproduzida pela gentil permissão do curador do Mus'e&de ~ 1 U U</p><p>Patologia do Royal College of Surgeons e Medical l llustration Unit.) . ;</p><p>99</p><p>n</p><p>L</p><p>"'-</p><p>do osso habitualmente compromete muitos ossos,</p><p>porém, pode comprometer apenas um único osso</p><p>em todo o esqueleto ( doença de Paget monostósica).</p><p>O sarcoma osteogênico complica em 5 por cento</p><p>dos casos.</p><p>História</p><p>Idade. O paciente raramente terá menos de 50 anos</p><p>de idade; freqüentemente é mais idoso.</p><p>Sintomas. A dor é o sintoma mais comum. Com o</p><p>aumento do osso e maior vascularização, o paciente</p><p>sente dor profunda, àe caráter corrosivo, no osso.</p><p>Habitualmente é capaz de dizer que é de localização</p><p>profunda, porém, pode ter dificuldade em deterrni-</p><p>B</p><p>nar sua origem esquelética. O dorso é a fonte mais</p><p>comum de dor. Faça uma observação minuciosa de</p><p>qualquer alteração na natureza e intensidade da</p><p>dor. Isto pode indicar degeneração maligna.</p><p>Deformidade. O osso torna-se maior e sofre</p><p>deformidades. As queixas típicas são:</p><p>l. Aumento do crânio de forma que o chapéu</p><p>não mais se adapta e os ossos frontais tornam-se</p><p>proeminentes.</p><p>2. Curvatura da coluna, causando cifose e difi</p><p>culdade com a adequação das roupas. O paciente</p><p>ocasionalmente queixa-se de que está ficando menor.</p><p>3. Encurvamento das pernas.</p><p>Cefaléia. Esta dor é causada pelas alterações na</p><p>vascularização dos ossos do crânio, porém, é meneio-</p><p>e</p><p>Figura 4.11 (continuação) (B e C) A borda anterior da t íbia é norma lmente reta e aguda . Neste paciente, a</p><p>doença de Paget a tornou espessa e curva.</p><p>100</p><p>nada como um sintoma separado porque o paciente</p><p>raramente associa cefaléia com as alterações ósseas</p><p>do crânio .</p><p>Surdez. A doença de Paget nos ossos temporais</p><p>pode comprometer a orelha média e causar uma for</p><p>ma de otosclerose . O paciente pode também apre</p><p>sentar vertigem.</p><p>Exame</p><p>Aspecto geral. O paciente apresenta uma cabeça</p><p>grande, um dorso inclinado, braços que parecem</p><p>muitos longos ( devido à cifose) e pernas arqueadas.</p><p>Sistema cardiovascular. Examine o sistema cardio</p><p>vascular com cuidado. O fluxo sangüíneo ósseo</p><p>aumentado causa um aumento no débito cardíaco.</p><p>O coração pode encontrar-se aumentado, podendo</p><p>haver um sopro aórtico de ejeção e hipertensão</p><p>arterial . Afirma-se que a doença de Paget pode</p><p>causar uma insuficiência cardíaca de alto débito,</p><p>porém, este é uma ocorrência muito incomum.</p><p>O que é comum é a exacerbação de qualquer isquemia</p><p>miocárdica secundária à vasculopatia coronária pelas</p><p>necessidades ou demandas extras impostas sobre</p><p>o coração de um indivíduo idoso.</p><p>Sis tema respiratório. O paciente pode apresentar</p><p>estertores e roncos em ambas as bases pulmonares</p><p>caso a cifose seja suficientemente intensa para in</p><p>terferir com os movimentos da parede torácica.</p><p>Esqueleto. Crânio. O aumento ocorre na abóbada</p><p>Tumores ósseos</p><p>Os tumores ósseos benignos situam-se em duas</p><p>categorias: aqueles que se originam do osso corti</p><p>cal - denominados osteomas "ebúrneos" - e aque</p><p>les que são tumores principalmente cartilagíneos</p><p>mas que se originam no interior ou na superfície</p><p>dos ossos longos - encondromas e econdromas.</p><p>Uma exostose, descrita anteriormente neste Capí</p><p>tulo , não</p><p>é um tumor ósseo.</p><p>Os tumores malignos ou são primários ou secun</p><p>dários. A metástases é a variedade mais comum de</p><p>tumor maligno em osso que você verá.</p><p>craniana. A cúpula parece tumefeita e os ossos</p><p>frontais também fazendo com que a fronte abau</p><p>le-se para a frente .</p><p>Coluna vertebral. A enfermidade costuma com</p><p>prometer todo o esqueleto, produzindo até mesmo</p><p>cifose. Os ombros encontram-se arredondados e a</p><p>cabeça e o pescoço protrusos anteriormente.</p><p>Membros inferiores. O fêmur e a t{bia podem</p><p>abaular-se tanto em sentido ântero-posterior quanto</p><p>em sentido lateral. A extremidade anterior aguda</p><p>da tibia torna-se tão proeminente que a descrição</p><p>"tibia em sabre" é adequada, embora esta expressão</p><p>seja habitualmente reservada para o abaulamento</p><p>causado pela s{filis .</p><p>Ao examinar o esqueleto procure por qualquer</p><p>aumento ósseo localizado, especialmente nas regiões</p><p>onde a dor é intensa ou se modificou. Uma tume</p><p>fação óssea dolorosa, levemente hiperestésica e quen</p><p>te à palpação, sugere degeneração sarcomatosa.</p><p>Sistema nervoso central. O paciente pode apresentar</p><p>surdez de condução e dificuldade com o ortosta</p><p>tismo, causadas por lesão da orelha média e do</p><p>aparelho vestibular. A função dos demais nervos</p><p>cranianos pode ser comprometida caso o espessa</p><p>mente dos ossos reduza o tamanho dos forâmens</p><p>na base do crânio. A amaurose pode ocorrer caso</p><p>os nervos ópticos sejam comprimidos.</p><p>Os nervos espinhais podem ser lesados por colap</p><p>so vertebral.</p><p>Osteoma</p><p>História</p><p>O pàciente queixa-se de uma tumoração que palpou</p><p>ou chamou sua atenção. Não é dolorosa e raramente</p><p>situa-se em local que interfira com movimentos</p><p>articulares ou tendinosos .</p><p>Exame</p><p>Localização. Os osteomas são comuns na superfr</p><p>cie da abóbada craniana, freqüentemente na fronte .</p><p>101</p><p>Figura 4.12 Um osteoma de osso cortical - um</p><p>osteoma "ebúrneo" - da fronte, que estava presente</p><p>há 40 anos.</p><p>Forma e tamanho. São montículos sésseis, achatados,</p><p>com uma superfície lisa.</p><p>Composição. Os osteomas são de consistência dura,</p><p>óssea - daí o nome "ebúrneo".</p><p>Relações. Os músculos e a fáscia adjacentes movem</p><p>-se livremente sobre a tumoração que obviamente</p><p>encontra-se fixada e compondo parte integral do</p><p>osso subjacente.</p><p>Condroma</p><p>Um condroma pode crescer em osso longo só se um</p><p>fragmento da cartilagem da qual o osso se desen</p><p>volveu deixa de se converter em osso.</p><p>Quando os condromas são múltiplos e congê</p><p>nitos (mas não familiais) a condição é denominada</p><p>discondroplasia ou doença de Ollier.</p><p>Um encondroma é um condroma que cresce</p><p>no centro do osso. Um econdroma é um condro</p><p>ma que cresce na superfície do osso. Não há dife</p><p>rença patológica entre estas duas variedades de</p><p>condroma.</p><p>História</p><p>Idade. Os condromas habitualmente apresentam-se</p><p>na adolescência ou na fase de adulto jovem.</p><p>Sintomas . O paciente percebe ou que o osso está</p><p>se expandindo gradualmente ou que uma tumora</p><p>ção está surgindo numa superfície óssea.</p><p>102</p><p>Um encondroma</p><p>~____,]</p><p>Um econdroma</p><p>Figura 4.13 As duas variedades de condromas que</p><p>são encontradas nos ossos longos.</p><p>Figura 4.14 Um grande econdroma do metacárpico</p><p>do polegar e um econdroma da falange proximal.</p><p>Nenhum dos sintomas é doloroso , porém, um</p><p>econdroma pode interferir com o movimento arti</p><p>cular e tendinoso.</p><p>Exame</p><p>Localização. Os condromas são comuns nos ossos</p><p>das mãos e dos pés , porém, podem ocorrer em qual-</p><p>l</p><p>quer lugar. Os ossos longos maiores são raramente</p><p>comprometidos exceto quando o paciente apresenta</p><p>condromas congênitos e múltiplos (doença de Ollier).</p><p>Temperatura. A pele suprajacente apresenta tempe</p><p>ratura normal.</p><p>Forma. Os encondromas causam aumento fusiforme</p><p>do corpo do osso.</p><p>Os econdromas formam uma tumoração séssil</p><p>na superfície do osso.</p><p>Superfície. A superfície de ambas as variedades é lisa.</p><p>Composição. Visto os condromas habitualmente</p><p>revestirem-se de uma delgada camada de osso corti</p><p>cal, são duros.</p><p>Tumores ósseos malignos</p><p>Os tumores ósseos malignos mais comuns são metás-</p><p>. tases de carcinomas distantes. Existem quatro tu</p><p>mores ósseos primários : o osteossarcoma, o tumor</p><p>de Ewing, o ntieloma múltiplo e o tumor de células</p><p>gigantes ( osteoclastoma). São todos tumores relati</p><p>vamente raros.</p><p>Figura 4.15 As cinco fontes comuns de metástâses</p><p>ósseas.</p><p>Tireóide</p><p>Próstata</p><p>Tumor secundário (metastático)</p><p>Os cânceres que comumente dão metástase para</p><p>o osso são encontrados no pulmão, mama, próstata,</p><p>rim e tireóide.</p><p>Estes são os cinco que você deve sempre lembrar,</p><p>porém, lembre-se também que qualquer tumor</p><p>pode metastatisar para o osso.</p><p>Os ossos mais freqüentemente comprometidos</p><p>por metástases são os corpos vertebrais, pelve, coste</p><p>las e extremidades superiores do fê::nur e úmero,</p><p>pois estes ossos contêm medula óssea rubra e, portan</p><p>to, apresentam um bom suprimento sangüíneo.</p><p>Figura 4.16 Os locais comuns de encontrar</p><p>metástases esqueléticas.</p><p>Extremidade</p><p>superior do</p><p>úmero</p><p>....::::::.</p><p>ift ~1\·'</p><p>\Ir-~ 41 \ \</p><p>Costelas ----,.~~/ L0 ;~;</p><p>Vértebras</p><p>Pelve</p><p>Extremidade</p><p>superior do</p><p>fêmur</p><p>História</p><p>\~/c]\{j</p><p>~I D \~</p><p>-----t-E\</p><p>C"J</p><p>1 1 .---. _ ... ..</p><p>--</p><p>Aspectos gerais. O paciente freqüentemente relata</p><p>uma história de enfermidade prévia e seu tratamento,</p><p>por exemplo, uma mastectomia para um tumor</p><p>de · mama. Caso contrário provavelmente estará</p><p>se queixando de sintomas relacionados a crescimento</p><p>primário tal como tosse com hemoptise , ou dificul</p><p>dade de micção.</p><p>Alguns pacientes desenvolvem metástases ósseas</p><p>sem sinais ou sintomas que indiquem o local da</p><p>lesão primária.</p><p>Sintomas. O sintoma mais comum é a dor. Dor lom-</p><p>103</p><p>r</p><p>bar ou dor pélvica e no quadril são freqüentemente</p><p>a primeira indicação da existência de matástases.</p><p>Ocorrerá dor aguda se houver uma fratura pa</p><p>tológica, como o colapso de um corpo vertebral</p><p>ou uma· fra tura do fêmur . O paciente raramente</p><p>percebe qualquer tumefação no local de uma metás</p><p>tase a menos que seja um osso superficial como a</p><p>abóbada craniana, a clavícula ou uma costela.</p><p>Exame</p><p>Se as metástases localizarem-se profundamente,</p><p>podem apresentar-se sem nenhum sinal físico exceto</p><p>dor ao movimento e hiperestesia à percussão.</p><p>Quando superficiais , podem causar tumefação</p><p>óssea que surge rapidamente e cresce de modo cons</p><p>tante.</p><p>A consistência de uma metástase em osso pode ser</p><p>dura ou óssea ou mole , compressível e pulsátil.</p><p>O carcinoma renal é uma fonte comum de me</p><p>tástases vasculares , tão vasculares que podem ser</p><p>confundidas com aneurismas.</p><p>Tumor de células gigantes</p><p>( Osteoclasto ma)</p><p>Estes tumores são algumas vezes classificados como</p><p>a meia distância entre os benignos e malignos pois</p><p>aproximadamente um terço são inteiramente benig</p><p>nos, um terço invadem estruturas adjacentes e somen</p><p>te um terço metastatisa.</p><p>História</p><p>Idade. O paciente habitualmente se encontra entre</p><p>20 e 40 anos de idade.</p><p>Sintomas. O sintoma de apresentação habitual é a</p><p>dor. A dor é surda, porém, pode tornar-se aguda</p><p>caso haja uma fratura patológica.</p><p>O paciente pode também perceber tumefação</p><p>da extremidade inferior do fêmur ou da extremidade</p><p>superior da tíbia.</p><p>A articulação próxima pode tornar-se rígida</p><p>caso a tumefação prnjudique os tendões à sua volta</p><p>ou se o tumor invadir o osso imediatamente abaixo</p><p>da cartilagem articular.</p><p>Exame</p><p>Localização. As localizações comuns dos tumores</p><p>de células gigantes são a extremidade inferior do</p><p>fêmur e a extremidade superior da tiôia, ou seja,</p><p>de ambos os lados do joelho; e a extremidade superior</p><p>104</p><p>do úmero e a extremidade inferior do rádio, ou seja,</p><p>afastando-se do cotovelo.</p><p>Cor. A cor da pele é normal.</p><p>Hiperestesia. A tumefação · pode ser hiperestésica.</p><p>Temperatura. Estes tumores não costumam ser</p><p>vasculares e a temperatura da pele supraj acente</p><p>deve ser normal.</p><p>Forma. Os tumores de células gigantes costumam</p><p>causar expansão difusa da extremidade do osso que</p><p>afetam, porém, podem ser assimétricos e só perce</p><p>bidos de um lado.</p><p>Superfície. Sua superfície é lisa.</p><p>Extremidade super ior</p><p>o nível em que o</p><p>alimento pára e a duração e progressão destes sinto</p><p>mas. A deglutição é dolorosa?</p><p>Regurgitação. Esta é o retomo sem esforço de alimen</p><p>to para a boca. É bastante diferente do vômito, que</p><p>está associado a uma contração poderosa, embora fre</p><p>q_\l nt m nt in o\untátla, da paiede abdominal. O</p><p>paciente regurgita? De que consiste a regurgitação?</p><p>Ocorre freqüentemente e algo a desencadeia, como a</p><p>inclinação do tronco para a frente ou o esforço para</p><p>defecar?</p><p>Flatulência. O paciente arrota freqüentemente? A</p><p>eructação afeta algum de seus demais sintomas?</p><p>!1!011!. Ou poeiBnlou lllJrnz nl8 fJBEen'nnm qun noto</p><p>sintoma provém do trato alimentar e podem por isso</p><p>ter de ser interrogados diretamente. É uma sensação</p><p>de queimação atrás do esterno causada por refluxo de</p><p>ácido para o esôfago. Ocorre freqüentemente? O que</p><p>a desencadeia?</p><p>Vômito. O paciente vomita com freqüência? Qual é a</p><p>natureza e o volume do vômito? É alimento possível</p><p>de ser reconhecido como das refeições anteriores,</p><p>alimento digerido, um líquido ácido claro ou um</p><p>líquido corado de bile? O vômito é precedido por</p><p>algum outro sintoma como dor, cefaléia ou tonteira;</p><p>segue-se à refeição?</p><p>Hematêmese. Pergunte sempre ao paciente se já vomi</p><p>tou sangue pois este é um sintoma importante. San</p><p>gue velho, digerido assemelha-se à "borra de café" .</p><p>Alguns pacientes têm dificuldade em diferenciar entre</p><p>sangue vomitado ou regurgitado e sangue escarrado</p><p>(hemoptise). O último costuma ser rosa-pálido e</p><p>espumoso.</p><p>Indigestão ou dor abdominal. Alguns indivíduos</p><p>denominam todas as dores abdominais de indigstão; a</p><p>diferença entre o desconforto pós-prandial e dor pós</p><p>-prandial pode ser extremamente sutil. Concentre-se</p><p>nas características da dor, sua sede , hora de início,</p><p>intensidade, natureza, progressão e duração, fatores</p><p>precipitantes, agravantes e atenuantes, irradiação e</p><p>evolução (veja pág. 7).</p><p>Distensão abdominal. O paciente percebeu qualquer</p><p>distensão abdominal? O que chamou sua atenção?</p><p>Quando começou e como evoluiu? É constante ou</p><p>variável? Quais os fatores associados a quaisquer va</p><p>riações? É dolorosa? Afeta a respiração? É aliviada</p><p>por eructação, vômito ou defecação?</p><p>Evacuação. Quantas vezes o paciente evacua , qual a</p><p>freqüência das evacuações? Quais as características</p><p>físicas das fezes?</p><p>Cor: marrons, negras, pálidas , brancas ou pra</p><p>teadas?</p><p>Consistência: duras moles ou aquosas?</p><p>Tamanho: volumosas , em forma de bolinhas,</p><p>em forma de fitas?</p><p>Peso especifico: flutuam ou afundam?</p><p>Odor?</p><p>t.</p><p>Certifique-se dos termos "diarréia'" e .. consti</p><p>pação". São vocábulos leigos e significam diferentes</p><p>coisas para diferentes indivíduos. Nunca utilize estas</p><p>palavras em suas notas sem também registrar a</p><p>freqüencia da atividade intestinal e a consistência das</p><p>fezes. ·</p><p>O paciente evacuou sangue? Em que quantidade?</p><p>fJ lOflllll ftm mlllllttàa lJfJ na lllf!ll 1é1t d!K !~ti</p><p>ou surge após a eliminação destas? O paciente eva</p><p>cuou muco com pus? A defecação é dolorosa? Quan</p><p>do começa a dor .:... antes , durante , após ou, às ve</p><p>zes, sem relação com a evacuação?</p><p>Cor da pele. O paciente ficou amarelo (ictérico )?</p><p>Quando? Quanto tempo durou? Havia outros sinto</p><p>mas associados tais como dor abdominal ou ano</p><p>rexia? A pele coçava?</p><p>(b) Sistema respiratório</p><p>Tosse. O paciente tosse freqüentemente? A tosse</p><p>vem em surtos? Quando? Existe algum fato que</p><p>desencadeia ou alivia a tosse? É tosse seca ou úmi</p><p>da?</p><p>Escarro. Qual é a quantidade, cor, paladar e odor</p><p>do escarro? Alguns pacientes só produzem escarro</p><p>pela manhã ou quando se encontram numa posi</p><p>ção particular.</p><p>Hemoptise. O paciente já tossiu e eliminou san</p><p>gue? Era espumoso e rosa, com raias vermelhas no</p><p>muco ou coágulos de sangue? Qual a quantidade</p><p>produzida? Qual a freqüência?</p><p>Dispnéia. 'O paciente sente falta de ar? Quantos</p><p>lances de escada pode subir? Qual a distância que</p><p>pode caminhar numa superfície plana antes da</p><p>dispnéia interferir com o exercício? A dispnéia</p><p>está presente em repouso? Está presente ao sentar</p><p>ou ao deitar? Quantos travesseiros o paciente ne</p><p>cessita à noite? A falta de ar piora caso o pacien~e</p><p>3</p><p>retire seus travesseiros? O paciente desperta à noite</p><p>tom falta de ar?</p><p>É possível graduar-se a dispnéia numericamente,</p><p>porém, é melhor descrever as condições que a produ</p><p>zem ao invés de éscrever um número. A dispnéia</p><p>de decúbito é denominada ortopnéia. A dispnéia</p><p>é induzida ou exarcebada por fatores externos tais</p><p>como alergia a animais, pólen ou poeira? A difi</p><p>culdade com a respiração ocorre em ambas as fases</p><p>da respiração ou somente com a expiração?</p><p>Dor no tórax. Determine a sede, intensidade e natu</p><p>reza da dor. As dores torácicas podem ser contí</p><p>nuas, pleuríticas (pioram com a inspiração), cons</p><p>tritivas ou pungentes.</p><p>( c) Sistema cardiovascular</p><p>Sintomas cardíacos</p><p>J?ispnéia. Faça o mesmo interrogatório descrito no</p><p>"Sistema respiratório":</p><p>Ortopnéia. (Dispnéia de decúbito) e dispnéia paroxís</p><p>mica noturna (crises súbitas de dispnéia no meio</p><p>da noite que despertam o paciente) são formas</p><p>comuns de dispnéia associadas à cardiopatia.</p><p>Dor. A dor cardíaca em geral é retroestemal e a sua</p><p>natureza freqüentemente é constrictiva, em faixa</p><p>ou em aperto. A dor se irradia para o pescoço ou</p><p>para o braço esquerdo?</p><p>Palpitações. Estes são episódios de taquicardia que o</p><p>paciente avalia como um batimento rápido do co</p><p>ração no tórax.</p><p>Tosse e escarro, As mesmas perguntas do sistema</p><p>respiratório.</p><p>Tonteira e cefaléia. Estes sintomas encontram-se</p><p>freqüentémente associados à hipertensão.</p><p>Edema do tornozelo. Os tornozelos ou as pernas</p><p>incham? Quando? A inchação é muito intensa?</p><p>Qual é o efeito do repouso ao leito e/ou elevação</p><p>da perna sobre a tumefação?</p><p>Sintomas vasculares periféricos</p><p>O paciente sente dor nos músculos da perna ao</p><p>exercício (claudicação intemitente)? Quais os mús</p><p>culos envolvidos? Qual a distância que pode cami</p><p>nhar antes da dor iniciar? A dor é tão intensa que</p><p>impede a marcha? Quanto tempo leva a dor para</p><p>desaparecer? Pode caminhar à mesma distância</p><p>novamente?</p><p>Sente dor no membro em repouso? Qual a parte</p><p>do membro dolorosa? A dor interfere com o sono?</p><p>Quais os medicamentos analgésicos que trazem</p><p>4</p><p>alívio? Quais as posições que aliviam a dor? As</p><p>extremidades dos membros são frias? Existem alte</p><p>rações de cor na pele, particularmente em resposta</p><p>a um ambiente frio? O paciente experimenta pares</p><p>tesia nos membros, como· formigamento ou ador</p><p>mecimento?</p><p>( d) Sistema urogenital</p><p>Sintomas do trato urinário</p><p>Dor. Interrogue sobre dor lombar, na virilha ou</p><p>na região suprapúbica. Qual sua natureza e intensi</p><p>dade? A dor irradia para virilha ou escroto?</p><p>Edema. Há inchação de outras parte:. do corpo</p><p>além do tornozelo?</p><p>Sede. O paciente é sedento? Bebe volumes exces</p><p>sivos de água?</p><p>Micção. Qual a freqüência da micção? Expresse</p><p>esta na forma de uma relação dia/noite. Quanta</p><p>urina é eliminada? A micção é dolorosa? Qual a</p><p>natureza e a sede da dor? Há dificuldade com a</p><p>micção tal como necessidade de esforço ou de aguar</p><p>dar? O jato é bom? Pode ser interrompido com</p><p>a vontade? Há gotejamento no final da micção?</p><p>Urina. Qual é a cor, odor e a quantidade da urina?</p><p>O paciente já urinou sangue? Quando e com que</p><p>freqüência? Já eliminou bolhas de gás com a urina</p><p>(pneumatúria )?</p><p>A presença de cefaléia, sonolência, di~túrbio</p><p>visual, crises convulsivas e vômito devem ser pro</p><p>curados por serem os sintomas da uremia.</p><p>Sintomas do trato genital</p><p>Escroto. e uretra. O paciente sente a dor no pênis</p><p>ou na uretra, em repouso, durante a micção ou du</p><p>rante o ato sexual? Há dificuldade com a retração</p><p>do prepúcio ou qualquer corrimento uretra!? O</p><p>paciente percebeu qualquer tumefação do escro</p><p>to? Pode alcançar a ereção e a ejaculação?</p><p>Menstruação. Quando começou a menstruação</p><p>(menarca)? Quando terminou (menopausa)? Qual</p><p>a duração e quantidade da menorréia? A menstrua</p><p>ção encontra-se associada à dor ( dismenorréia)?</p><p>Quando? Qual a natureza e a intensidade da dor?</p><p>Ocorre dor abdominal</p><p>do úmero</p><p>Extremidade inferior</p><p>do fêmur</p><p>Extremidade superior</p><p>da tíb ia</p><p>\ili</p><p>Extremidade inferior</p><p>do antebraço</p><p>Figura 4 .17 Os locais comuns de encontrar tumores</p><p>de células gigantes, osteoclastomas.</p><p>Composição. Se a camada externa de osso for razoa</p><p>velmente espessa, a tumoração adquire consistência</p><p>óssea. Se for delgada , pode apresentar consistência</p><p>firme e ligeiramente elástica. Quando for muito</p><p>delgada, pode partir e ceder à palpação , asseme</p><p>lhando-se à casca de ovo quebrada.</p><p>Não pulsa, a menos que paredes muito delgadas</p><p>e malignas estejam presentes.</p><p>Relações. As estruturas adjacentes costumam ser</p><p>livremente móveis sobre a tumefação.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos regionais não</p><p>devem se encontrar aumentados.</p><p>Osteossarcoma</p><p>Este é o sarcoma maligno do osso. É observado em</p><p>dois grupos de pacientes : um jovem; e um idoso com</p><p>doença de Paget. O sarcoma que complica a doença</p><p>de Pagetjá foi descrito (veja pág. 98).</p><p>O osteossarcoma dissemina-se precoce e rapida</p><p>mente através da corrente sangüínea.</p><p>Extremidade inferior</p><p>do fêm ur</p><p>Extremidade superior</p><p>da tíbia</p><p>Cabeça do úmero</p><p>Figura 4.18 Os locais comuns de encontrar</p><p>osteossarcomas.</p><p>História</p><p>Idade. O osteossarcoma primário ocorre na meninice</p><p>e na adolescência.</p><p>Sintomas. A dor é o sintoma predominante . Em geral</p><p>inicia-se antes de o paciente perceber uma turno</p><p>ração e é uma dor pulsátil ou surda persistente.</p><p>A tumefação óssea pode ser percebida e em al</p><p>guns casos aumenta rapidamente.</p><p>O desenvolvimento de mal-estar, caquexia e</p><p>emagrecimen to pode preceder ou coincidir com</p><p>o surgimente dos sintomas localizados.</p><p>Metástases pulmonares podem causar tosse e</p><p>hemoptise.</p><p>Desconforto abdominal e icterícia podem seguir</p><p>-se ao aumento e destruição do fígado por metás</p><p>tases.</p><p>Causa. Os pacientes freqüen temente relacionarão</p><p>o início de seus sintomas a um traumatismo , porém,</p><p>não há evidência de que traumatismo cause sarcoma.</p><p>O traumatismo simplesmente chama a atenção</p><p>do paciente sobre os sintomas que omitiu previa</p><p>mente como triviais e insignificantes.</p><p>Exame</p><p>Localização. A localização mais comum do osteos</p><p>sarcoma é a extremidade inferior do fêmur . A extre</p><p>midade superior da tíbia é o segundo local mais</p><p>comum, seguida pela extremidade superior do úmero.</p><p>Cor. A pele suprajacente pode encontrar-se eritemato</p><p>sa e as veias subcutâneas visivelmente distendidas.</p><p>Hiperestesia. A tumefação pode ser ligeiramente</p><p>hiperestésica, porém, não tão intensamente quanto</p><p>a osteomielite. Qualquer tumefação óssea insensível</p><p>eritematosa e quente deve, a princípio, ser conside</p><p>rada como um tumor, não infecção.</p><p>Temperatura. A pele sobre a tumefação costuma</p><p>ser quente , algumas vezes bastante quente.</p><p>Forma. A tumefação tende a aparecer em um lado</p><p>da extremidade inferior do osso, tornando-a assi</p><p>métrica.</p><p>Superfície. Sua superfície é lisa a menos que tenha</p><p>se propagado para os tecidos adjacentes, quando</p><p>torna-se irregular.</p><p>Composição. Os sarcomas ósseos têm consistência</p><p>firme, porém, não consistência óssea. É um aforisma</p><p>clínico que os tumores benignos do osso são duros</p><p>ao passo que os tumores malignos do osso são moles.</p><p>Um tumor extremamente vascular pode pulsar.</p><p>Relações. As estruturas suprajacentes a um pequeno</p><p>osteossarcoma são móveis, mas tornam-se fixadas</p><p>ao mesmo quando este ultrapassa o osso.</p><p>Drenagem linfática. Os linfonodos não se encon</p><p>trarão aumentados nos estágios iniciais da doença -</p><p>uma outra indicação de que a tumefação eritematosa</p><p>e quente não se trata de uma infecção. Porém, quan</p><p>do o tumor invade os tecidos moles pode propa</p><p>gar-se aos linfonodos regionais .</p><p>Tecidos adjacentes. A articulação adjacente fre</p><p>qüentemente toma-se rígida e desenvolve derrame.</p><p>A artéria e os nervos adjacentes só são comprome</p><p>tidos na doença localmente avançada.</p><p>Exame geral. Tome particular cuidado ao examinar</p><p>o tórax e o abdômen, pois os pulmões e o fígado</p><p>são locais comuns para metástases. Pode haver atro</p><p>fia generalizada e atrofia dos músculos do membro</p><p>comprometido.</p><p>105</p><p>1</p><p>1.</p><p>Sarcoma de célula reticular</p><p>(Tumor de Ewing)</p><p>Este é um tumor que aparece no centro dos ossos</p><p>longos - uma característica que auxilia a distingui</p><p>-lo do osteossarcoma e da osteomielite. As células</p><p>deste tumor apresentam uma coloração reticulada</p><p>característica. Em muitas ocasiões este tumor é uma</p><p>metástase de um neuroblastoma da supra-renal.</p><p>Porém, há uma variedade primária cuja célula de</p><p>origem é desconhecida.</p><p>História</p><p>Idade. O tumor de Ewing ocorre na meninice e na</p><p>adolescência.</p><p>Sintomas. O sintoma mais comum é uma dor persis</p><p>tente que piora com o movimento.</p><p>Como o fêmur é o osso comprometido com</p><p>maior freqüência, muitas crianças apresentam clau</p><p>dicação.</p><p>Estes tumores podem algumas vezes apresentar-se</p><p>como febre de origem obscura (FOO) e causam</p><p>calafrios e sudorese noturna.</p><p>Pode haver emagrecimento e mal-estar, especial</p><p>mente se a lesão é uma metástase de um neuro</p><p>blastoma.</p><p>Exame local</p><p>localização. A regiao média do corpo do fêmur</p><p>é a localização mais comum destes tumores , porém,</p><p>a tíbia e o úmero podem ser comprometidos.</p><p>Cor. A pele suprajacente pode encontrar-se eritema</p><p>tosa.</p><p>Hiperestesia. A tumefação habitualmente é um</p><p>tanto hiperestésica.</p><p>Temperatura. O aumento na vascularização toma</p><p>toda a área quente .</p><p>Forma. O tumor causa um aumento fusiforme simé</p><p>trico do corpo do osso, cujos limites superior e</p><p>inferior tomam-se indistintos.</p><p>Superfície. A superfície da tumefação é lisa.</p><p>Composição. Quando o osso expande-se ao ponto</p><p>de o tumor tomar-se palpável, apresenta consis</p><p>tência firme e de borracha - não consistência óssea.</p><p>Relações. As estruturas suprajacentes podem ser</p><p>movimentadas sobre a tumoração pois, embora sejam</p><p>deslocadas, não costumam ser infiltradas.</p><p>linfonodos. Os linfonodos não devem ser palpáveis . .</p><p>Tecidos adjacentes. As artérias e os nervos do mem</p><p>bro raramente são comprometidos.</p><p>106</p><p>Exame geral</p><p>Pode haver febre e fraqueza generalizada. Os pulmões</p><p>e o fígado podem revelar sinais de metástases e muito</p><p>raramente um neuroblastoma será palpável no abdô</p><p>men - uma tumoração lobulada na parte superior</p><p>do abdômen que pode ultrapassar a linha média.</p><p>Mieloma múltiplo</p><p>(Plasmocitoma)</p><p>Esta é uma enfermidade do sangue e da medula</p><p>óssea em que múltiplos depósitos de células mielo</p><p>matosas (plasmócitos) são encontradas em todos</p><p>os ossos que contêm medula óssea rubra - corpos</p><p>vertebrais, costelas, pelve , crânio e extremidades</p><p>proximais do fêmur e do úmero.</p><p>O paciente apresenta-se queixando-se de mal-estar</p><p>geral, emagrecimento e dor intratável no esqueleto</p><p>- em geral no dorso e parede torácica.</p><p>Pode haver sinais de comprometimento de outras</p><p>partes dos tecidos formadores de sangue - gânglios</p><p>linfáticos aumentados, hepatomegalia e espleno</p><p>megalia.</p><p>Ocasionalmente um depósito num osso subcutâneo</p><p>causa uma tumoração palpável e é o sintoma de</p><p>apresentação.</p><p>A urina contém a proteína de Bence-Jones.</p><p>Osteomielite aguda</p><p>O osso pode vir a infectar-se por organismos que o</p><p>atingem através da corrente sangüínea ou diretamente</p><p>através de um ferimento. A infecção por via hema</p><p>togênica provavelmente se forma em trombos ou</p><p>hematomas originários das alças capilares na parte</p><p>do corpo adjacente à linha epifisária conhecida como</p><p>metáfise, sendo que os trombos e hematomas foram</p><p>causados por pequenos traumatismos.</p><p>Os organismos infectantes habituais são os estrep</p><p>tococos e os estafilococos.</p><p>História</p><p>Idade. Os pacientes com osteomielite aguda costu</p><p>mam ter de 1 a 12 anos de idade.</p><p>Sintomas. A sede de infecção é dolorosa, embora</p><p>nos estágios iniciais esta seja apenas uma dor pro</p><p>fundamente localizada. Quando há formação de pus</p><p>e. a tensão intramedular aumenta a dor toma-se</p><p>intensa e latejante.</p><p>Habitualmente há tumefação em tomo da área</p><p>dolorosa, porém, esta não é acentuada por ser causada</p><p>por um edema difuso dos tecidos suprajacentes.</p><p>Painel de Revisão 4.1</p><p>Reíação entre a localização de uma t umoração</p><p>óssea e sua causa</p><p>1. Na superfície, na extremidade</p><p>Exostose</p><p>Econdroma</p><p>2. Expansão de uma extremidade</p><p>Osteoclasto ma</p><p>Osteossa rcoma</p><p>3. Centro</p><p>Calo</p><p>O paciente pode perceber que a articulação adja</p><p>cente encontra-se tumefeita e rígida.</p><p>A infecção causa anorexia e debilidade ge ral.</p><p>A maioria dos pacientes sente calor e sudorese e al</p><p>guns apresentam calafrios.</p><p>Exame local</p><p>Sede. Os ossos habitualmente infectados são a tíbia,</p><p>o fêmur , o úmero, o rádio e a ulna.</p><p>Cor. A pele sobre a zona dolorosa pode tomar-se</p><p>eritematosa ou pardo-avermelhada.</p><p>Temperatura. A pele não se torna quente até que</p><p>a infecção tenha-se propagado pelo osso para a</p><p>camada subperióstea.</p><p>Hiperestesia. A área tumefeita é hiperestésica e todo</p><p>o osso é sensível. A percussão na extremidade do</p><p>osso é dolorosa.</p><p>A tumefação. A tumefação é mole e imprecisa pois</p><p>é causada por edema das estruturas supraj acentes.</p><p>Se houve r pus próximo à superfície pode haver</p><p>Tumor secundár io</p><p>Encondroma</p><p>uma zona no interior da tumefação que flutue.</p><p>Linfonodos. Os linfonodos regionais só tomar-se</p><p>-ão aumentados se a infecção disseminar-se para</p><p>fora do osso.</p><p>Estruturas adjacentes. A pele suprajacente pode</p><p>tomar-se edematosa. A articulação vizinha pode</p><p>tornar-se tumefeita por um derrame e seus movi</p><p>mentos limitados e ligeiramente dolorosos . Se os</p><p>movimentos forem muito restri tos e dolorosos,</p><p>a infecção provavelmente se propagou para a arti</p><p>culação e causou uma artrite séptica.</p><p>As veias do membro encontram-se freqüentemente</p><p>dilatadas.</p><p>Exame ge ral</p><p>O paciente parece enfermo e febril. A face é averme</p><p>lhada e a temperatura elevada. Se o paciente fizer</p><p>septicemia pode tornar-se hipotenso, sudorético,</p><p>com possíveis tremores e apresentar língua seca</p><p>e oligúria.</p><p>107</p><p>-</p><p>r</p><p>Articulacões .</p><p>Use a mesma abordagem básica ao exame de uma</p><p>articulação - inspeção , palpação e movimentação</p><p>- observe-a, palpe-a e movimente-a.</p><p>Planejamento para o exame de uma .articulação</p><p>Inspeção</p><p>Pele suprajacente</p><p>Cor. Seios. Cicatrizes.</p><p>Forma</p><p>Qual a forma da articulação? Há tumefação genera</p><p>lizada ou localizada? Há deformidade?</p><p>Linha média</p><p>!_Membro</p><p>. Articulação</p><p>Normal Valgo Varo</p><p>Figura 4.19 A definição de uma deformidade varo</p><p>e valgo. No valgo o osso distal, que forma a a_rti</p><p>culação, encontra-se anormalmente abduzido.</p><p>Num varo é anormalmente aduzido. Lembre, joelho</p><p>junto = genu valgum.</p><p>108</p><p>O desalinhamento de uma articulação no plano</p><p>coronal , o plano da abdução e da adução, são conhe</p><p>cidos como deformidade valgo ou varo. A Figura</p><p>4.19 define estas deformidades. Quando a parte</p><p>do membro da articulação encontra-se angulada</p><p>para longe da linha média (abduzida) há uma de</p><p>formidade valgo ; quando a parte do membro abai</p><p>xo da articulação se encontra angulada em dire</p><p>ção à linha média (aduzida) há uma deformidade</p><p>varo.</p><p>Os estudantes freqüentemente confundem estas</p><p>defonrudades. O modo mais fácil de lembrá-las é</p><p>lembrar de uma deformidade e estabelecer as regras.</p><p>Joelhos juntos= geno valgo</p><p>(A tíbia é angulada para fora da linha média)</p><p>Os músculos que movem a articulação parecem</p><p>normais ou atrofiados?</p><p>Quais das demais articulações do membro são</p><p>semelhantes?</p><p>Em que posição o paciente mantém a articulação?</p><p>Palpaçâ'o</p><p>Pele</p><p>Verifique a temperatura e a textura da pele sobre</p><p>a articulação.</p><p>Tecidos subcutâneos</p><p>Os tecidos subcutâneos encontram-se normais ou</p><p>espessados?</p><p>Músculos</p><p>Verifique a textura da musculatura local quanto</p><p>à atrofia e tônus. Os músculos podem se encontrar</p><p>1</p><p>7</p><p>em espasmo caso a articulação seja dolorosa ao</p><p>movimento .</p><p>Cápsula articular</p><p>A cápsula encontra-se espessada? O espessamento</p><p>é difuso ou localizado?</p><p>Membrana sinovial</p><p>A membrana sinovial se encontra espessada e pal</p><p>pável?</p><p>Há excesso de líquido sinovial , por exemplo, um</p><p>derrame?</p><p>Ossos</p><p>Determine os contornos dos ossos que formam</p><p>a articulação. Verifique que se encontram nas suas</p><p>posições anatômicas corretas.</p><p>Movimento</p><p>Movimento ativo</p><p>Solicite ao pacien te que mova a articulação em seu</p><p>grau máximo de movimento. Anote o grau de qual</p><p>quer limitação de movimento.</p><p>Força dos movimentos</p><p>Faça o paciente mover a articulação contra resis</p><p>tência de forma que você possa aval iar a força dos</p><p>músculos que produzem cada movimento.</p><p>Exame da articulação do quadril</p><p>Posição</p><p>Solicite ao paciente para se deitar em decúbito dorsal ,</p><p>com os membros estendidos, na cama de exame , e</p><p>então verifique se a pelve se encontra em ângulos re</p><p>tos à linha média palpando as posições das espinhas</p><p>ilíacas ântero-superiores.</p><p>Inspeção</p><p>Pele. Lembre que seios e cicatrizes da articulação</p><p>do quadril são freqüentemente na nádega e na face</p><p>posterior da região superior da coxa; portanto ,</p><p>Movimentos passivos</p><p>Mova a articulação em seu grau máximo de movi</p><p>mento com os músculos do paciente relaxados.</p><p>Note qualquer crepitação palpada durante este</p><p>movimento passivo.</p><p>Ligamentos</p><p>Verifique a integridade de cada ligamento distenden</p><p>do-o. Isto também revelará movimentos anormais.</p><p>Examine as artérias, nervos e demais articula</p><p>ções do membro.</p><p>A maioria das articulações tem movimentos</p><p>simples , por exemplo, extensão e flexão e o seu</p><p>exame não traz problemas. O exame das duas arti</p><p>culações complexas do membro inferior, o quadril</p><p>e o joelho, que se encontram freqüentemente com</p><p>prometidas ou al teradas, merece uma descrição</p><p>detalhada.</p><p>PaiQel de Revisão 4.2</p><p>Causas de deformidade articular</p><p>Pele</p><p>Fáscia</p><p>Músculo</p><p>Tendão</p><p>Ligamentos</p><p>Cápsula·</p><p>Osso</p><p>Contraturas</p><p>Contraturas</p><p>Paralisia, fibrose, espasmo</p><p>Divisão, adesão</p><p>Ruptura, distensão</p><p>Ruptura, fibrose</p><p>Alterações de forma, trauma</p><p>tismo, atrofia por compressão</p><p>observe a pele sobre a regil!'o posterior da articula</p><p>ção, bem como na frente.</p><p>Forma. Verifique os contornos da coxa e da nádega.</p><p>Sulcos cutâneos assimétricos indicam desvio</p><p>articular.</p><p>Posição. Quando a articulação do quadril é dolorosa</p><p>ou distendida por um derrame , é mantida em li</p><p>geira flexão e abdução.</p><p>Palpação</p><p>A cápsula e a membrana sinovial da articulação do</p><p>109</p><p>Figura 4.20 Algumas característ icas importantes do exame da art iculação do quadril.</p><p>(A) Ao testar a flexão , coloque os seus dedos</p><p>sobre o trocanter maior e o seu polegar sobre a</p><p>esp inha ilíaca a f im de detectar qualquer inclinação</p><p>da pelve.</p><p>(B) Meça o grau de flexão fixa , flexionando o</p><p>quadril normal até a coluna lombar estender-se e</p><p>compr imir a sua outra mão colocada sobre a mesma.</p><p>Esta é a prova de Thomas. Este paciente não apresen</p><p>tava flexão fixa .</p><p>(C) Mantenha os seus dedos e polegar estendidos</p><p>entre as espinhas ilíacas ao testar a abdução para</p><p>detectar qualquer ·movimento da pelve.</p><p>110</p><p>(D) A rotação é medida flexionando-se o quadril</p><p>e o joelho em 90° e rodando o fêmur ao se movimen·</p><p>taro pé para trás e para frente da linha do membro.</p><p>(E) Este paciente apresentava adução fixa do qua</p><p>dri I direito e flexão fixa do joelho d irei to. A perna</p><p>esquerda deve ser colocada numa posição idêntica</p><p>antes de comparar o comprimento real dos membros.</p><p>(F) Peça ao paciente</p><p>para ficar sobre uma per</p><p>na. Deve elevar a pelve no</p><p>lado contra lateral. Esta é a</p><p>prova de Trendelenburg.</p><p>quadril não são palpáveis, porém, os músculos e os</p><p>contornos ósseos podem ser examinados.</p><p>Relação entre a pelve e o fêmur</p><p>A posição do trocanter maior em relação à pelve,</p><p>ou seja, o acetábulo, pode ser determinada de três</p><p>modos :</p><p>1. Palpação bilateral</p><p>Para comparar os dois lados. Coloque os polegares</p><p>sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores e os seus</p><p>dedos nas extremidades dos trocanteres maiores.</p><p>Você notará qualquer diferença na distância entre</p><p>estes pontos pela posição dos seus dedos .</p><p>2. Linha de Nelaton</p><p>Coloque o paciente em decúbito lateral. Desenhe</p><p>uma linha da espinha ilíaca ântero-superior à tube</p><p>rosidade do ísquio. A extremidade do trocanter</p><p>maior deve apenas tocar esta linha. Se se encon</p><p>trar acima. da linha, há encurtamento do colo do</p><p>fêmur ou luxação do</p><p>quadril.</p><p>/</p><p>/</p><p>/ Linha de Nelaton</p><p>Espinha ilíaca</p><p>ântero-superior</p><p>Tuberosidade</p><p>do ísquio</p><p>Figura 4.21 A linha de Nelaton é uma linha</p><p>imaginária através da espinha ilíaca ântero-superior e</p><p>a tuberosidade do ísquio. Deve apenas tocar a</p><p>extremidade superior do trocanter maior.</p><p>3. Triângulo de Bryant</p><p>Este dá uma medida da distância entre a extremi</p><p>dade do trocanter maior e o plario coronal da espi</p><p>nha ilíaca. Coloque o paciente deitado. Desenhe uma</p><p>linha horizontal através da espinha ilíaca ântero</p><p>superior. Meça a distância vertical entre esta linha</p><p>e a extremidade do trocanter maior.</p><p>I</p><p>e em direção aos artelhos</p><p>para espremer qualquer líquido na bolsa suprapatelar</p><p>para baixo , para a articulação, atrás e dos lados</p><p>da patela. Coloque o polegar e o indicador da mão</p><p>direita de ambos os lados da patela e veja se você</p><p>pode palpar flutuação entre o polegar e o indicador.</p><p>3. Sinal de tecla. Este é uma extensão da flutua</p><p>ção palpável. Quando a articulação encontra-se</p><p>cheia de líquido a patela é afastada do fêmur. Se</p><p>for comprimida ou percutida nota-se que move-se</p><p>para trás e atinge o fêmur. Esta prova é também</p><p>auxiliada pelo esvaziamento da bolsa suprapatelar</p><p>para o espaço atrás da patela com a mão esquerda.</p><p>Tecidos adjacentes</p><p>Preste particular atenção ao abaulamento e força</p><p>do músculo quadríceps.</p><p>Movimento passivo</p><p>Solicite ao paciente para mover a articulação antes</p><p>de você determinar o movimento passivo. Relate a</p><p>amplitude dos movimentos ativos do joelho em graus.</p><p>Lembre-se que quando a perna é estendida, o ângulo</p><p>entre o fêmur e a tíbia é de 180°, não zero. Na</p><p>flexão máxima, o ângulo é habitualmente de 20</p><p>a 30° e na extensão máxima de 180 a 190°.</p><p>Flexão. Incline o joelho o máximo possível.</p><p>Quando houver doença da articulação do quadril</p><p>você pode ter de virar o paciente para o lado para</p><p>ver o grau máximo da flexão do joelho.</p><p>Extensão. Suspenda a perna do leito pelo calcanhar</p><p>e solicite ao paciente para relaxar. Em mulheres</p><p>a articulação do joelho freqüentemente estende-se</p><p>de S a 10° além da marca de 180~</p><p>Rotação. Existem pequenos graus de rotação da</p><p>tíbia sobre o fêmur, porém, estes não são fáceis</p><p>113</p><p>L</p><p>Figura 4.23 Alguns aspectos importantes do exame da articulação do joelho.</p><p>(A) Lembre-se que a linha articular é abaixo da</p><p>protusão do joelho.</p><p>(C) Antes de você testar o sinal da tecla, comprima</p><p>qualquer I íquido na bolsa suprapatelar para o espaço</p><p>debaixo da patela.</p><p>(E) Teste os ligamentos cruzados com o joelho</p><p>flexionado em 90°. O ligamento anterior impede o</p><p>movimento anterior da tíbia sobre o fêmur.</p><p>114</p><p>(B) Os derrames abaulam as concavidades de</p><p>ambos os lados da patela.</p><p>(D) Teste os ligamentos colatera is madiante a</p><p>abdução e a adução forçadas da articulação .</p><p>de ser detectados e não são habitualmente determi</p><p>nados.</p><p>Movimentos anormais. A articulação do joelho é uma</p><p>articulação em gínglimo que depende inteiramente</p><p>dos músculos e ligamentos para a sua estabilidade.</p><p>Caso haja ruptura ou distensão ligamentar, então,</p><p>pode ocorrer movimento anormal. Por conseguinte</p><p>ao testar movimentos anormais como a abdução</p><p>e adução , e o deslizamento ântero-posterior da tí</p><p>bia sobre o fêmur, você está na verdade verificando a</p><p>estabilidade do joelho e a in tegridade de seus ligamen·</p><p>tos.</p><p>1. Ligamentos laterais. Deixe a perna em repouso</p><p>estendida sobre o leito. Coloque os dedos de sua</p><p>mão esquerda sob a articulação do joelho e a palma</p><p>da mão firmemente de encontro à face lateral da</p><p>articulação. Mantenha esta mão firme e use -a como</p><p>um fulcro para tentar abduzir a articulação do joe</p><p>lho empurrando o tornozelo em sua direção com</p><p>· a sua mão direita. Deve ocorrer apenas o mais discre- .</p><p>to movimento na articulação. Caso mova-se com</p><p>facilidade , então há ruptura do ligamento colateral</p><p>medial. Se você permanecer do mesmo lado do</p><p>paciente, a mesma ação na outra perna aduzirá</p><p>a articulação e testará o ligamento colateral lateral.</p><p>Para testar os ligamentos do outro lado da</p><p>articulação, troque de mãos de forma que a sua</p><p>mão esquerda encontre-se sobre a extremidade</p><p>da articulação com os dedos sobre a face lateral</p><p>da articulação. Puxe esta mão em sua direção e</p><p>empurre o tornozelo para longe de você com a outra</p><p>mão.</p><p>Exame da coluna</p><p>Muitas dores que são sentidas na frente do tronco</p><p>e nos membros são causadas por doença da coluna</p><p>vertebral. O cirurgião geral deve sempre ter este</p><p>fato em mente e executar o exame da coluna como</p><p>parte de ,seu exame de rotina</p><p>A rotina é a mesma daquela para o exame de</p><p>qualquer outra articulação.</p><p>2 . Ligamentos cruzados. Lembre-se , o ligamento</p><p>cruzado anterior impede que a tibia deslize para</p><p>a frente . O ligamento posterior impede que a tí</p><p>bia deslize em sentido .posterior.</p><p>Flexione o joelho em ângulo reto. Segure a extre</p><p>midade superior da tíbia com ambas as mãos e,</p><p>empurrando e puxando , veja se a hbia desliza para</p><p>trás e para frente sobre a extremidade inferior do</p><p>fêmur. Compare-a com o lado oposto. Não deve</p><p>haver movimento.</p><p>NB. Não é necessário sentar sobre o pé do paden</p><p>te e comprimir os seus dedos à morte para executar</p><p>este procedimento , porém, ele é melhor realizado</p><p>sentado do lado da perna, encarando a face do</p><p>paciente, de forma que ambos os braços encontrem</p><p>-se na frente de você e em paralelo com a perna.</p><p>Cliques (estalidos)</p><p>Existem algumas provas especiais que causam estali</p><p>dos articulares caso haja uma cartilagem lesada.</p><p>Não tente fazer estas provas. São difícies de reali</p><p>zar e de interpretar.</p><p>Algumas articulações normais , às vezes, apresen</p><p>tam estalidos. Se o paciente está queixando-se de</p><p>estalidos, descubra · exatamente quando este ocorre ,</p><p>se é doloroso , e solicite ao paciente para reproduzi</p><p>-lo para você , porém, não prossiga numa manipula</p><p>ção excessiva apenas para ouvi-lo.</p><p>Solicite ao paciente para ficar de pé e deambular</p><p>Observe a marcha minuciosamente .</p><p>Inspeção</p><p>Atenção voltada para :</p><p>1. Cor da pele.</p><p>2. Cicatrizes e seios.</p><p>3. Forma do dorso, contornos ósseos e deformi</p><p>dades .</p><p>4. Músculos do dorso.</p><p>115</p><p>Palpação</p><p>A tenção voltada para:</p><p>1. Temperatura cutânea.</p><p>2. Os pontos de referência ósseos.</p><p>3. Hiperestesia.</p><p>Movimentos</p><p>1. Flexão.</p><p>2. Extensão.</p><p>3. Flexão la tera!.</p><p>4 . Rotação.</p><p>Doencas das articulacões . .</p><p>O principal objetivo deste Capítulo é assegurar</p><p>que você seja capaz de examinar os músculos e</p><p>o esqueleto adequadamente . As duas anormalidades</p><p>articulares comuns que você encontrará são tumefa</p><p>ção e deformidade.</p><p>Tumefação de uma articulação deve ser causada</p><p>por:</p><p>1. aumento ósseo;</p><p>2. espessamento sinovial ; ou</p><p>3. derrame.</p><p>Deformidade articular deve ser causada por:</p><p>1. contraturas cutâneas, por exemplo, cicatriz</p><p>após queimaduras;</p><p>2. contratura fascial , por exemplo, contratura</p><p>de Dupuytren ;</p><p>3. espasmo ou fraqueza muscular;</p><p>4. divisão ou fixação tendínea;</p><p>5. filenose capsular; ou</p><p>6. deformidade óssea.</p><p>Descrições detalhadas das doenças que comprome</p><p>tem as articulações encontram-se em tratados de</p><p>ortopedia. A seção seguinte descreve os sinais e</p><p>sintomas das quatro doenças comuns das articu</p><p>lações.</p><p>Osteoartrite</p><p>Esta condição pode comprometer qualquer articu</p><p>lação. Acredita-se que seja causada pelo desgaste</p><p>prolongado e exacerbada por traumatismo e qualquer</p><p>116</p><p>Estes movimentos devem ser executados pelo</p><p>paciente em posição ortostática. Não é possível</p><p>executar movimentos passivos da coluna vertebral.</p><p>Nervos</p><p>1. Um exame neurológico completo.</p><p>2. Teste de irritação das raízes do nervo ciático</p><p>com a pro_va de elevação da perna em extensão.</p><p>3. Palpe o abdômen e faça um exame retal para</p><p>excluir lesões intra-abdominais e pélvicas que</p><p>possam comprometer a coluna ou os nervos</p><p>espinhais.</p><p>distúrbio das tensões e trações normais associadas</p><p>à transferência de peso através da articulação.</p><p>Os fatores etiológicos comuns são, portanto:</p><p>1. Idade.</p><p>2. Fraturas anteriores comprometendo a cartila</p><p>gem articular.</p><p>3. Artropatia prévia.</p><p>4. Desalinhamento do esqueleto após trauma</p><p>tismo ou osteopatia.</p><p>A cartilagem articular torna-se adelgaçada e</p><p>finalmente rompe-se por completo. O osso nas</p><p>bordas da cartilagem sofre hipertrofia, porém, o osso</p><p>abaixo da cartilagem sofre degeneração.</p><p>História</p><p>Idade. A maioria dos pacientes com osteoartrite</p><p>encontra-se acima dos 50 anos, porém, a osteoar</p><p>ttite secundária a traumatismo ou doença pode</p><p>iniciar-se no início da vida adulta.</p><p>Sintomas. O principal sintoma é a dor, que surge</p><p>gradualmente, porém, aumenta progressivamente</p><p>até que todos os movimentos da articulação tornam</p><p>-se dolorosos. Este é um processo</p><p>muito lento.</p><p>Associada à dor surge uma rigidez progressiva.</p><p>Se a artrite for secundária a um antigo traumatismo,</p><p>a rigidez pode preceder o início da dor.</p><p>Fraqueza. A rigidez e a dor levam à atrofia pelo</p><p>desuso de forma que os músculos que controlam·.</p><p>a articulação tornam-se fracos.</p><p>Deformidade. Com a progressão da rigidez , a arti</p><p>culação torna-se fixa numa posição de flexão e</p><p>freqüentemente numa posição de abdução ou adução.</p><p>Claudicação. Dor, rigidez, fraqueza e deformidade</p><p>das articulações do membro inferior interferem</p><p>com a marcha.</p><p>Tumefação. Toda a articulação encontra-se tume</p><p>feita por osteófitos ósseos e derrame. A membrana</p><p>sinovial habitualmente não se toma espessada.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção</p><p>Cor. A pele não deve se encontrar eritematosa ou</p><p>com qualquer outra alteração na cor.</p><p>Contorno. A articulação costuma encontrar-se tume</p><p>feita.</p><p>Deformidade. A articulação pode se encontrar fixada</p><p>numa posição anormal.</p><p>Os músculos adjacentes encontram-se atrofiados.</p><p>As demais articulações no mesmo membro e a</p><p>mesma articulação no membro oposto podem se</p><p>encontrar comprometidas. de modo semelhante.</p><p>• Palpação</p><p>Pele. A temperatura cutânea é normal, sem haver</p><p>elevação da mesma.</p><p>Hiperestesia. A palpação da articulação , especial</p><p>mente se houver tumefação, pode causar dor, porém,</p><p>a hiperestesia localizada é incomum exceto durante</p><p>uma exacerbação aguda quando há um derrame.</p><p>Membrana sinovial. A membrana sinovial não costu</p><p>ma ser palpável.</p><p>Massa muscular. A maior parte dos músculos que</p><p>controla a articulação encontra-se reduzida.</p><p>Contornos ósseos. O osso na borda da cartilagem</p><p>articular pode apresentar-se irregular e protuberante.</p><p>Movimentos</p><p>Todos os movimentos da articulação são dolorosos</p><p>nos seus extremos e alguns movimentos encontram</p><p>·-se limitados. (Tenha certeza de que você observa</p><p>a limitação do movimento solicitando ao paciente</p><p>para executar movimentos ativos, antes de você</p><p>realizar a movimentação passiva.)</p><p>Nem todos os movimentos da articulação se</p><p>encontrarão igualmente comprometidos. Por exem</p><p>plo, a osteoartrite precoce do quadril pode causar</p><p>limitação da abdução, da adução e da rotação muito</p><p>antes de comprometer a flexão e a extensão.</p><p>Crepitação</p><p>A articulação freqüentemente range e produz esta</p><p>lidos durante o movimento. Embora o paciente</p><p>possa referir uma sensação crepitante associada à</p><p>crepitação , não costuma ser dolorosa.</p><p>Movimentos anormais</p><p>Não devem haver movimentos anormais pelo fato</p><p>de todos os ligamentos se encontrarem em boas</p><p>condições.</p><p>Artérias e nervos do membro</p><p>Essas estruturas devem se encontrar normais.</p><p>Outras articulações</p><p>A osteoartrite costuma ser bilateral e simétrica.</p><p>As articulações mais freqüentemente comprome</p><p>tidas são o quadril , o joelho, a coluna, o ombro</p><p>e os dedos.</p><p>Exame geral</p><p>A osteoartrite não se encontra associada à enfer</p><p>midade generalizada e o restante do exame do pa</p><p>ciente deve ser normal. Como muitos dos pacientes</p><p>com osteoartrite são idosos e obesos freqüentemente</p><p>apresentam enfermidades não relacionadas - espe</p><p>cialmente arteriopatia coronária, cerebral e peri</p><p>férica A detecção destas patologias é importante</p><p>pois sua existência pode modificar o tratamento</p><p>do paciente.</p><p>Artrite reumatóide</p><p>A artrite reumatóide é uma artropatia inflamató</p><p>ria. Sua causa é desconhecida. A membrana sinovial</p><p>torna-se espessada devido à hiperemia e infiltração</p><p>linfocitária. Pode haver derrame. Com a evolução</p><p>da doença, a cartilagem é lesada e sofre erosão,</p><p>finalmente ocorrendo destruição da articulação.</p><p>Pode haver nódulos próximos às articulações,</p><p>compostos de colágeno necrótico envolvido por</p><p>fibroblastos.</p><p>História</p><p>Idade. A artrite reumatóide pode surgir em pacientes</p><p>de todas as idades , porém, a época comum de apa</p><p>recimento é entre as idades de 30 a 40 anos.</p><p>Sexo. As mulheres são afetadas três vezes mais</p><p>freqüentemente do que os homens.</p><p>Sintomas. Os principais sintomas são dor e tumefa</p><p>ção, que habitualmente iniciam-se simultaneamente.</p><p>117</p><p>A primeira queixa mais comum é a de dedos tume</p><p>feitos e rígidos.</p><p>Atrofia. Com a evolução da doença , os movimen</p><p>tos articulares tornam-se limitados e os músculos</p><p>que controlam a articulação sofrem atrofia toman</p><p>do-se fracos. Uma vez que as articulações dos mem</p><p>bros superiores são muitas vezes as primeiras a serem</p><p>comprometidas, a paciente queixa-se de ser incapaz</p><p>de segurar objetos, e também incapaz de transportar</p><p>a sua cesta de compras.</p><p>Mal-estar geral. A paciente pode sentir-se enfer</p><p>ma, cansada e perdendo peso. A musculatura dói ,</p><p>especialmente após o exercício, e nódulos sensíveis</p><p>e dolorosos aparecem em tomo das articulações.</p><p>Erupções cutâneas. A paciente pode queixar-se</p><p>de irritação e erupções cutâneas, especialmente</p><p>se as alterações articulares fizerem parte de outra</p><p>doença generalizada como o síndrome de Reiter</p><p>ou o lupus eritematoso sistêmico.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção</p><p>A doença costuma iniciar-se nas pequenas articula</p><p>ções das extremidades dos membros - dedos , pu</p><p>nhos, artelhos e tornozelos - antes de compro</p><p>meter as articulações maiores do membro e final</p><p>mente as articulações do tronco. As manifestações</p><p>da doença nas mãos são descritas na pág. 137.</p><p>Contorno. As articulações encontram-se igualmente</p><p>aumentadas. As articulações dos dedos tornam-se</p><p>fusiformes .</p><p>Cor. A pele suprajacente à articulação pode tornar</p><p>-se eritematosa e, se houver tumefação intensa,</p><p>brilhante e tensa.</p><p>Deformidade. Com o avançar da doença, há compro</p><p>metimento dos ligamentos e tendões em torno</p><p>da articulação bem como das superfícies articulares,</p><p>causando assim uma variedade de deformidades</p><p>articulares. Por exemplo, habitualmente , ocorre</p><p>desvio ulnar da articulação do punho e hiperex</p><p>tensão das articulações interfalângicas proximais.</p><p>Atrofza. Os músculos que controlam as articulações</p><p>comprometidas se encontrarão atrofiados.</p><p>Outras articulações. Muitas articulações são com</p><p>prometidas e a condição é freqüentemente simé</p><p>tri ca.</p><p>Palpação</p><p>Temperatura. A pele sobre a articulação apresenta</p><p>elevação da temperatura.</p><p>118</p><p>Hiperestesia. No estágio agudo da doença a arti</p><p>culação é sensível à palpação superficial. Com a</p><p>cronificação da doença , a hiperestesia cede, porém,</p><p>a dor durante o movimento persiste.</p><p>Membrana sinovial. Espessamento dos tecidos moles</p><p>pode ser palpado em tomo da articulação. Só é</p><p>possível ter-se certeza de que trata-se de uma mem</p><p>brana sinovial espessada nas articulações onde esta</p><p>é nitidamente palpável como uma borda além da</p><p>linha articular.</p><p>Pode haver derrame articular .</p><p>Massa muscular. Os músculos que controlam a arti</p><p>culação tomam-se delgados e atróficos.</p><p>Contornos ósseos. Até a superfície articular ser</p><p>destruída e ocorrerem as luxações patológicas, o</p><p>contorno ósseo geral da articulação permanece</p><p>normal, porém, é freqüentemente obscurecido pelo</p><p>espessamento sinovial.</p><p>Movimentos</p><p>Os movimentos ativos são limitados pela dor e força</p><p>reduzida. Os movimentos passivos são limitados</p><p>pela dor e contraturas fibrosas. Os movimentos</p><p>anormais surgem quando a doença enfraqueceu</p><p>os ligamentos ou os tendões romperam-se.</p><p>Artérias e nervos dos membros</p><p>As demais estruturas do membro não devem apre</p><p>sentar alterações. Os pacientes com artrite reuma</p><p>tóide de longa duração algumas vezes apresentam</p><p>uma arterite periférica que causa gangrena das extre</p><p>midades dos artelhos e dedos.</p><p>Exame geral</p><p>Independentemente de outro comprometimento</p><p>articular pode haver cansaço generalizado e anemia</p><p>Existem três doenças sistêmicas associadas à artropa</p><p>tia reumatóide:</p><p>l. Doença de Still. Uma doença na qual as crian</p><p>ças apresentam artrite , esplenomegalia e linfade</p><p>nopatia.</p><p>2. Síndrome de Reiter. Uretrite , conjuntivite,</p><p>erupções cutâneas e artrite.</p><p>3. Lupus eritematoso sistêmico. Uma doença</p><p>do colágeno onde há uma erupção escamosa e eri</p><p>tematosa na face, debilidade e manifestações em</p><p>todos os tecidos de uma arterite de vasos de pequeno</p><p>calibre.</p><p>A psoríase e a artrite reumatóide</p><p>freqüentemente</p><p>coexistem. A conexão entre estas duas aparentemente</p><p>muito diferentes patologias não é bem compreendida</p><p>Artrite tuberculosa</p><p>Qualquer articulação pode infectar-se com o bacilo</p><p>da tuberculose humana , porém, o quadril , joelho</p><p>e coluna vertebral são as articulações mais freqüen</p><p>temente comprometidas . A infecção atinge a ar</p><p>ticulação através da corrente sangüínea e produz</p><p>suas alterações patológicas típicas na membrana</p><p>sinovial - células gigantes , linfócitos, infiltração</p><p>e caseificação. Com a evolução da doença, o derrame</p><p>na articulação torna-se purulento e a cartilagem</p><p>art icul ar e o osso são destruídos .</p><p>História</p><p>Idade. A artrite tuberculosa ocorre em adultos</p><p>jovens e em crianças.</p><p>Sintomas. Os sintomas articulares habituais de dor e</p><p>tumefação iniciam-se simultaneamente , porém, no</p><p>quadril ou na coluna onde a tumefaçãó não é visí</p><p>vel, a dor é o aspecto clínico de apresentação.</p><p>Limitação de movimento. A dor limita o movi</p><p>men to da articulação e isto habitualmente inter</p><p>fe re com a marcha e inclinação da cabeça e tronco.</p><p>Se um abscesso formar-se na articulação, pode</p><p>exteriorizar-se na pele e então eliminar secreção.</p><p>O seio crônico resultante, com uma secreção seropu</p><p>rulenta , persiste até que a doença seja tratada ou</p><p>desapareça espontaneamente.</p><p>Mal-estar geral e emagrecimento são sintomas</p><p>comuns.</p><p>História social. É importante interrogar-se sobre</p><p>condições sociais como a dieta e a residência e quanto</p><p>à existência de história familiar de tuberculose.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção</p><p>Contorno. A articulação ( especialmente a do joelho)</p><p>encontra-se difusamente tumefeita.</p><p>Cor. A cor da pele sobre a articulação é normal.</p><p>Seios. Pode haver um seio de drenagem próximo</p><p>à · culação ou cicatrizes de seios antigos.</p><p>trojia muscular. Costuma haver acentuada atro</p><p>fia muscular, especialmente do quadrí ceps femoral</p><p>quando a articulação do joelho é comprometida.</p><p>Palpação</p><p>Pele. A pele sobre a articulação não apresenta ele</p><p>vação de temperatura, porém, a hiperernia infla</p><p>matória na membrana sinovial subjacente pode</p><p>tornar a pele ligeiramente mais quente que o normal.</p><p>Hiperestesia. A articulação é sensível à palpação</p><p>por um curto período na fase aguda inicial da doença,</p><p>porém, uma vez que a infecção tenha se estabele</p><p>cido , a articulação deixa de ser dolorosa à palpação.</p><p>Membrana sinovial. A tumefação em torno da arti</p><p>culação é de consistência mole e elástica - algumas</p><p>vezes como massa crua. Sempre há derrame arti</p><p>cular.</p><p>Contorno ósseo. Os ossos só são deformados ou</p><p>destruídos na doença grave de longa duração .</p><p>Movimento</p><p>Os movimentos só são limitados quando causam dor.</p><p>Nestas circunstâncias costuma haver um espasmo</p><p>muscular protetor pronunciado.</p><p>Não deve haver movimentos anormais.</p><p>Quando a doença destrói a articulação, esta</p><p>torna-se fixa através de uma anquilose fibrosa.</p><p>Exame geral</p><p>Pode haver tuberculose em outros locais , nos pul</p><p>mões ou nos rins, de forma que o exame geral deve</p><p>ser completo.</p><p>Articulações neuropáticas</p><p>(Articulação de Charcot)</p><p>O cérebro é incapaz de proteger uma articulaçi:\'o</p><p>que tenha perdido sua sensibilidade dolorosa e de</p><p>posição devido a tensões e nações lesivas. Os trau</p><p>matismos discretos freqüentes , daí resultantes,</p><p>acabam por destruir os ossos e ligamentos da arti</p><p>culação . Uma articulação neuropática é , portanto,</p><p>uma articulação desorganizada e indolor.</p><p>As causas de perda da sensibilidade articular são :</p><p>1. Neuropatia diabética.</p><p>2. Tabes dorsalis.</p><p>3. Siringornielia.</p><p>4. Hanseníase.</p><p>5 . Lesões de cauda eqüina, como a mielomenin</p><p>gocele.</p><p>A tabes dorsalis foi a causa mais comum da arti</p><p>culação de Charcot na Grã-Bretanha, porém, atual</p><p>mente que a sífilis terciária não tratada é rara a</p><p>causa mais comum é o diabetes.</p><p>História</p><p>ldad[:. As articulações neuropáticas ocorrem na</p><p>meia-idade e na velhice.</p><p>Sintomas. O paciente nota que a articulação está</p><p>tornando-se tumefeita e deformada e fraca, porém,</p><p>percebe também que nunca é dolorosa.</p><p>119</p><p>B</p><p>Figura 4.24 O resu ltado final de tubercu lose grave da articulação do joelho d ireito. Uma anquilose fibrosa ,</p><p>encurtamento e atrofia do membro e seios cicatrizados múltiplos.</p><p>A</p><p>Figura 4.25 Tornozelo e pé totalmente desorganizados, mas indolores. Este é o tornozelo e pé de Charcot</p><p>causado pela neuropatia periférica d iabética.</p><p>120</p><p>A fraqueza mecaruca da articulação associada</p><p>aos defeitos sensitivos da neuropatia tornam a marcha</p><p>do paciente instável.</p><p>Enfermidade antena,. O paciente provavelmente</p><p>s"aberá que teve diabetes durante muitos anos, porém,</p><p>pode desconhecer que tenha sífilis.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção</p><p>Cor. A cor da pele sobre a articulação é normal.</p><p>Contorno. A articulação é habitualmente tumefeita</p><p>e obviamente deformada. Não há um padrão comum</p><p>de deformidade para qualquer articulação em par</p><p>ticular.</p><p>Palpação</p><p>Hiperestesia. A articulação não é dolorosa à palpa</p><p>ção e os movimentos em qualquer direção não cau</p><p>sam dor.</p><p>Membrana sinovial. A membrana sinovial não se</p><p>encontra espessada, porém, sempre há um derrame.</p><p>Contornos ósseos. O deslocamento dos marcos ós</p><p>seos revela que estes foram deslocados ou defor</p><p>mados. A forma normal dos ossos que formam a</p><p>articulação pode desaparecer completamente de- ·</p><p>vido a uma associação de destruição óssea em al</p><p>gumas áreas e neorformação óssea e hipertrofia</p><p>do osso em outras . Existem duas variedades de</p><p>articulação neuropática: a hipertrófica e a atrófica.</p><p>A articulação pode sofrer subluxação ou luxação.</p><p>Movimento</p><p>O paciente pode ser incapaz de executar os movi</p><p>mentos normais devido à destruição das articula</p><p>ções e ligamentos.</p><p>Alguns movimentos passivos podem ser limita</p><p>dos pelas deformidades ósseas enquanto que os</p><p>movimentos anormais podem ser possíveis em outras</p><p>direções. Talvez seja possível deslocar-se a articu</p><p>lação e então reduzi-la, e movê-la numa variedade</p><p>de dos anormais sem o paciente sentir qualquer</p><p>~ur ou desconforto .</p><p>O joelho e o cotovelo podem tomar-se tão desor</p><p>ganizados que as partes superior e inferior do mem</p><p>bro balancem aleatoriamente como se fossem conec</p><p>tadas como uma cauda.</p><p>Nervos do membro</p><p>Examine os nervos do membro com extremo cuidado.</p><p>O sentido vibratório, de posição e a sensibilidadé</p><p>de dor profunda devem todos encontrar-se reduzi-</p><p>dos ou ausentes . A inervação motora deve estar</p><p>preservada.</p><p>Exame geral</p><p>Procure sinais de diabetes e sífilis. Tome particular</p><p>cuidado ao examinar todo o sistema nervoso e pes</p><p>quise açúcar na urina.</p><p>Anquilose</p><p>Uma articulação anquilosada é uma articulação</p><p>fixa. Se os ossos que formam a articulação forem</p><p>fixados um ao outro por tecido ósseo, ocorre a an</p><p>quilose óssea. Se os ossos forem fixados por tecido</p><p>fibroso denso, ocorre a anquilose fibrosa.</p><p>Uma anquilose óssea é absolutamente fixa e</p><p>indolor mesmo quando distendida.</p><p>Uma anquilose fibrosa move-se pouco e o movi</p><p>mento forçado causa dor.</p><p>Bolsa do semi membranoso e cisto de Baker</p><p>As fonnas comuns de bolsa subcutânea são des</p><p>critas no Capítulo 3, pág. 70.</p><p>As bolsas anatomicamente constantes em torno</p><p>das articulações, habitualmente entre a articulação</p><p>e os tendões que a cruzam, não aumentam muito</p><p>freqüentemente . A única que causa mais problema</p><p>é a bolsa entre o tendão do semimembranoso e a</p><p>face posteromedial do côndilo femoral .</p><p>Esta apresenta-se com uma tumefação atrás do</p><p>joelho e é freqüentemente confundida com outra</p><p>tumefação comum neste local, o cisto de Baker.</p><p>Bolsa do semimembranoso</p><p>História</p><p>A queixa comum é a de uma tumefação atrás da</p><p>articulação do joelho que interfere com os movi</p><p>mentos deste , particulannente a flexão.</p><p>A tumefação cresce lentamente e em geral não</p><p>causa dor.</p><p>Exame</p><p>O paciente em geral é um adulto jovem ou de meia</p><p>-idade .</p><p>A pele sobre a tumefação é de cor e temperatura</p><p>normais.</p><p>A tumoração localiza-se acima do nível da linha</p><p>articular, ligeiramente medial à fossa poplítea.</p><p>É de consistência firme , porém, nitidamente</p><p>cística pois flutua e freqüentemente</p><p>é passível de</p><p>121</p><p>r</p><p>transiluminação. Pode apresentar um frênúto lí</p><p>quido.</p><p>A tumefação localiza-se na fossa poplítea e só</p><p>é revestida por pele.</p><p>As bolsas do senúmembranoso freqüentemente</p><p>parecem esvaziar-se com a compressão firme , ou</p><p>durante a flexão da articulação do joelho, porém,</p><p>isto não pode ocorrer pois esta bolsa não se une à</p><p>articulação. O líquido encontra-se apenas movimen</p><p>tando para os recessos mais profundos da bolsa</p><p>entre os tendões.</p><p>Os linfonodos locais não devem se encontrar</p><p>aumentados.</p><p>A articulação do joelho e outros tecidos adja</p><p>centes encontram-se normais.</p><p>Cisto de Baker</p><p>O cisto de Baker é um divertículo de pulsão da</p><p>articulação do joelho, causado por patologia crô</p><p>nica na articulação.</p><p>História</p><p>O pacien te habitualmente fornecerá uma história</p><p>de dores crônicas e tumefação da articulação do</p><p>joelho, freqüentemente sendo causadas por osteoar</p><p>trite ou artrite reumatóide .</p><p>A utilização do joelho já se encontra linútada</p><p>quando o paciente percebe a tumefação atrás a</p><p>mesmo que , posteriormente , interfere com a flexão</p><p>do joelho.</p><p>A própria tumefação não é dolorosa. Freqüen</p><p>temente modifica-se de tamanho.</p><p>O paciente pode ter artrite em outras articu</p><p>lações.</p><p>Exame</p><p>O cisto de Baker surge em pacientes idosos com</p><p>osteoartrite de longa duração e em pacientes mais</p><p>jovens com artrite reumatóide .</p><p>A pele sobre o cisto habitualmente é de cor</p><p>normal , porém, talvez se en·contre eritematosa e com</p><p>temperatura elevada caso a artrite na articulação</p><p>do joelho se encontre em atividade.</p><p>A tumoração localiza-se abaixo do nível da arti</p><p>culação do joelho e na profundidade do músculo</p><p>gastrocnêmio. Isto é porque o divertículo que se</p><p>transforma no cisto é uma projeção através da face</p><p>posterior da cápsula articular do joelho que é reves</p><p>tida pelos gastrocnêmios ao chegarem de sua origem</p><p>na região posterior do fêmur.</p><p>122</p><p>Alguns cistos podem produzir um abaulamento</p><p>entre as porções do gastrocnênúo.</p><p>A tumefação é mole e flutuante, porém, habitual</p><p>mente não será passível de transilunúnação devido</p><p>à densidade dos músculos que a revestem.</p><p>É maciça à percussão e freqüentemente pode ser</p><p>reduzida para a articulação. O fato de que o líquido</p><p>do cisto se mova para o interior da articulação pode</p><p>algumas vezes ser visto a partir da tumefação que</p><p>aparece em ambos os lados da patela quando o</p><p>cisto é comprimido.</p><p>A articulação do joelho mostra sinais de artrite</p><p>- linútação de movimentos , crepitação e, muitas</p><p>vezes, derrame.</p><p>Algumas vezes estes cistos rompem-se e causam</p><p>dor e tumefação da panturrilha que habitualmente</p><p>é diagnosticada erroneamente como trombose numa</p><p>veia profunda.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Costuma ser fácil diferenciar entre o cisto de Baker</p><p>e a bolsa do semimembranoso (veja Figura 4.26).</p><p>Lembre-se de outra causa comum de tumefação</p><p>atrás da articulação do joelho - o aneurisma po</p><p>plíteo. Este é fácil de ser diagnosticado por apre</p><p>sentar uma pulsação, porém, fácil de confundir</p><p>com uma das tumefações acima caso se encontre</p><p>trombosado. Lembre-se de palpar os pulsos no</p><p>tornozelo e palpar a perna contralateral - os aneu</p><p>rismas poplíteos costumam ser bilaterais.</p><p>Bolsa do</p><p>semimembranoso</p><p>acima da linha</p><p>articular</p><p>► - ~ Linha articular</p><p>. ... - 1</p><p>:\ . · : ·: -, Cisto de Baker</p><p>,: · .. ."/ 1 , .. ., abaixo da linha</p><p>articular e pro-</p><p>funda ao gastroc</p><p>nêmio</p><p>Figura 4.26 Uma bolsa do s~mimembranoso aparece</p><p>acima da linha articular. Um cisto de Baker aparece</p><p>abaixo da linha articular, na profundidade do</p><p>músculo gastrocnêmio.</p><p>Capítulo 5</p><p>Condições peculiares às mãos</p><p>A mão é o maior recurso físico do homem e, anato</p><p>micamente, um de seus aspectos mais característi</p><p>cos.</p><p>Capacita-o a utilizar ferramentas ou instrumentos</p><p>ideados em seu cérebro sendo indispensável para</p><p>o seu bem-estar. Em relação à mão, o médico deve</p><p>tudo fazer no sentido de restaurar ou manter a sua</p><p>função.</p><p>Plano para o exame da mão</p><p>Examine um sistema de cada vez.</p><p>1 Sistema musculoesquelético (Ossos, articulações.</p><p>músculos e tendões)</p><p>(a) Inspeção. Procure anormalidades de forma,</p><p>tamanhd e contorno da mão. Procure alterações</p><p>localizadas de cor, cicatrizes e seios. Observe se há</p><p>atrofia muscular determinando o tamanho das emi</p><p>nências tenar e hipotenar e -observando a massa</p><p>muscular entre os ossos metacárpicos (interôsseos).</p><p>Observe a articulação do punho . .</p><p>(b) Palpação. Palpe os contornos ósseos, as áreas</p><p>sensíveis e tumefações localizadas. Palpe as articu</p><p>lações dos dedos para determinar a causa de qual</p><p>quer aumento destas articulações'.</p><p>( c) Movimento. Verifique o grau e facilidade</p><p>de movimento de todas as articulações:</p><p>(1) A articulação carpometacárpica do polegar</p><p>(flexão, extensão, abdução e oponência).</p><p>Ao examinar a mão, lembre-se de que existem</p><p>quatro sistemas a serem examinados: os músculos ,</p><p>os ossos e articulações; a circulação; os nervos;</p><p>e os tecidos conjuntivos. O exame geral dêstes</p><p>sistemas é descrito em outros Capítulos, porém,</p><p>os elementos importantes são aqui repetidos e agru</p><p>pados num sistema de exame cujo objetivo é assegu</p><p>rar que você não omita anormalidades importantes.</p><p>(n) As articulações metacarpofalângicas dos</p><p>dedos (flexão, extensão, abdução e adução).</p><p>(m) As articulações interfalângicas (flexão</p><p>e extensão). A incapacidade de movimentar estas</p><p>articulações pode ser causada por artropatia, espes</p><p>samento de tecido mole, tendões rotos ou músculos</p><p>paralisados.</p><p>2 Circulação</p><p>(a) Inspeção. Palidez dos dedos indica insuficiên</p><p>cia arterial ou anemia Durante um episódio de vaso</p><p>espasmo os dedos podem tornar-se esbranquiçados</p><p>ou azulados. Observe o grau de enchimento das</p><p>veias no dorso das mãos. A atrofia isquêmica das</p><p>polpas digitais torna os dedos delgados e pontu</p><p>dos. As úlceras isquêmicas , pequenos abscessos</p><p>e mesmo franca gangrena podem ser visíveis.</p><p>123</p><p>N Painel de Revisão 5.1</p><p>~ Distribuição dos nervos dos membros superior</p><p>Nervo Mediano</p><p>(A)</p><p>Nervo Ulnar</p><p>(B)</p><p>Oponente e</p><p>abdutor do polegar</p><p>(afaste o dedo da</p><p>região palmar)</p><p>Flexor •Jlnar do carpo</p><p>Metade medial do .</p><p>flexor profundo</p><p>(abdução do punho)</p><p>Flexor sublime dos dedos</p><p>Metade lateral do flexor</p><p>profundo dos dedos</p><p>(fletem o dedo indicador) Músculos da</p><p>eminência hipotenar</p><p>interósseos</p><p>Adutor do polegar</p><p>(adusem o dedo mínimo)</p><p>Anterior</p><p>'·,</p><p>Nervo Radial</p><p>(C)</p><p>Extensor dos dedos</p><p>(estende o punho)</p><p>Tríceps</p><p>(estende o cotovelo)</p><p>Braquiorradial</p><p>Anterior</p><p>(b) Palpação. Verifique a temperatura cutânea</p><p>de cada dedo . Palpe ambos os pulsos ( radial e ulnar)</p><p>no punho. Algumas vezes as artérias digitais podem</p><p>ser palpadas em ambas as bases dos dedos.</p><p>Retorno capilar. Uma indicação grosseira do fluxo</p><p>arterial para os dedos pode ser obtida ao se observar</p><p>a velocidade de enchimento dos vasos subungueais,</p><p>após esvaziá-los por compressão sobre a ex tremidade</p><p>da unha.</p><p>Teste de Allen. Solicite ao paciente para fechar</p><p>o seu punho firmemente e então comprima as arté</p><p>rias ulnar e radial no punho com os seus polegares.</p><p>Após 30 segundos, solicite ao paciente para abrir</p><p>sua mão. A região palmar se encontrará esbranqui</p><p>çada, Libere a compressão na artéria radial e observe</p><p>o fluxo sangüíneo que se faz para a mão.</p><p>O fluxo lento em um dedo causado por uma</p><p>oclusão de artéria digital se tornará aparente pela</p><p>velocidade na qual o dedo adquire uma coloração</p><p>· rósea.</p><p>Repita o procedimento ; porém, libere a compres</p><p>são primeiramente na artéria ulnar. .</p><p>(c) Ausculta. Ausculte com a campânula de seu</p><p>estetoscópio sobre áreas_ anormais. Os tumores</p><p>vasculares e fístulas arteriovenosas podem causar</p><p>sopro , algumas vezes um frêmito palpável.</p><p>Determine a pressão arterial em ambos os braços.</p><p>3 Nervos</p><p>(a) Sensibilidade. Quando houver perda de sen</p><p>sibilidade você deve descobrir : qual o tipo de sensi</p><p>bilidade abolida , por exemplo, tátil , dolorosa, ciné</p><p>tico-postural ou vibratória , conforme descrito no</p><p>Capítulo 1, e qual a distribuição da perda sensitiva.</p><p>Corresponde à inervação</p><p>de um nervo ou a um</p><p>dermátomo? As áreas cutâneas inervadas pelos</p><p>três nervos das mãos são :</p><p>Nervo mediano. O nervo mediano inerva a região</p><p>palmar do polegar, indicador e médio , a face dorsal</p><p>da falange distal e metade da falange média dos</p><p>mesmos dedos e uma porção variável -do lado radial</p><p>da região palmar.</p><p>N ervo ulnar. O nervo ulnar é responsável pela</p><p>inervação da pele sobre as superfícies anterior e pos</p><p>terior do dedo mínimo e da região ulnar d? dedo</p><p>anular, da pele sobre a eminência lúpotenar e por</p><p>uma faixa semelhan te de pele posteriormente . O</p><p>nervo ulnar algumas vezes inerva toda a pele do dedo</p><p>anular e o lado ulnar do dedo médio.</p><p>Nervo radial. O nervo radial inerva uma pequena</p><p>área cutânea sobre a superfície lateral do primeiro</p><p>metacárpico e o dorso do primeiro espaço inter</p><p>digital.</p><p>Os dermátomos da mão são:</p><p>C6 polegar,</p><p>C7 - dedo médio,</p><p>C8 - dedo mínimo.</p><p>(b) Inervação motora. Os músculos que controlam</p><p>os movimentos da mão localizam-se na mão e no</p><p>antebraço, ou seja, são intrínsecos e extrínsecos.</p><p>Todos os flexores e extensores longos dos dedos</p><p>localizam-se no antebraço e os nervos que os inervam</p><p>abandonam seus nervos de origem acima ou ao</p><p>nível do cotovelo.</p><p>Os ne rvos que inervam os músculos intrínsecos</p><p>possuem um t rajeto longo no antebraço antes de</p><p>alcançarem a mão. Por conseguinte, é necessário</p><p>que você examine todas as funções motoras dos três</p><p>principais nervos do' membro superior (mediano,</p><p>ulnar e radial) caso você queira descobrir o nível</p><p>onde ocorreu a lesão nervosa. Uma rápida avaliação</p><p>da função motora destes três nervos na mão pode</p><p>ser feita ao se observar os seguintes sinais físicos.</p><p>> Uma paralisia do nervo mediano causa :</p><p>(1) Atrofia da eminência tenar;</p><p>(11) Ausência de flexão da articulação inter</p><p>falângica termin al do dedo indicador;</p><p>(m) Abdução do polegar ausente;</p><p>(1v) Oponência do polegar ausente .</p><p>Uma paralisia do nervo ulnar causa:</p><p>(1) At rofia da eminência lúpotenar e conca</p><p>vidades entre os metacárpicos;</p><p>(11) Ausência da flexão dos dedos mínimos</p><p>e anular;</p><p>(lll) Ausência de adução e abdução dos</p><p>dedos.</p><p>Uma paralisia do nervo radial causa:</p><p>(1) Ausência da extensão do punho;</p><p>(11) Ausência de extensão das articulações</p><p>metacarpofalângicas e da articulação interfalân</p><p>gica do polegar.</p><p>Este exame pode ser simplificado ainda mais</p><p>median te um procedimento de diagnóstico apro</p><p>ximado empregando-se três provas:</p><p>Nervo mediano: abdução do polegar</p><p>Nervo ulnar: abdução do dedo mínimo</p><p>Nervo radial : extensão dos dedos na articulação</p><p>metacarpofalângica.</p><p>125</p><p>r</p><p>4 Pele e tecidos conjuntivos</p><p>Muito se terá aprendido sobre a pele após se estudar</p><p>sua circulação e inervação. É importante palpar</p><p>a fáscia palmar, uma vez que espessamento e contra</p><p>ção desta estrutura são uma causa comum de defor</p><p>midades de contração ( contração de Dupuytren).</p><p>Painel de Revisão 5.2</p><p>5 Punho, cotovelo, ombro, estreito torácico superior,</p><p>pescoço</p><p>Examine o punho , o cotovelo, o ombro, o estreito</p><p>torácico superior e o pescoço pelo fato de que anor</p><p>malidades nestas localizações podem causar sintomas</p><p>localizados na mão.</p><p>Quatro provas rápidas da inervação motora e sensitiva da mão</p><p>Nervo mediano</p><p>Abduz o polegar</p><p>126</p><p>INERVAÇÃO MOTORA</p><p>Nervo radial Nervo ulnar</p><p>Abduz os dedos</p><p>Estende o punho</p><p>INERVAÇÃO SENSITIVA</p><p>Teste a sensibilidade nestas três regiões</p><p>Nervo mediano</p><p>O</p><p>Dedo indicador ~oulnar</p><p>Dedo mínimo</p><p>face lateral da</p><p>base do polegar</p><p>Descrição das alterações que acometem a mão</p><p>Quase todas as edições das publicações das Socie</p><p>dades de Seguro Médico contêm referências a er</p><p>ros surgidos devido a relatos inadequados ou errô</p><p>neos de lesões localizadas na mão. Nunca se esque</p><p>ça de especificar qual das mãos você está descre</p><p>vendo.</p><p>Escreva as palavras por extenso, direita ou es</p><p>querda, as iniciais D ou E podem causar confusão.</p><p>Denominação de dedos</p><p>Polegar, indicador, médio, anular e mínimo.</p><p>Alguns preferem numerar os dedos, o primeiro</p><p>sendo o polegar, o segundo o indicador, etc. Porém,</p><p>a menos que você se lembre de especificar e escrever</p><p>a palavra " dedo", você poderá cometer erros pois</p><p>o primeiro dedo, que é o dedo indicador, na verdade</p><p>é o segundo dedo. Não use este sistema; sempre</p><p>use nomes.</p><p>É aceitável a numeração dos artelhos pois o</p><p>primeiro artelho é o hálux.</p><p>MÃO ESQUERD A</p><p>Indicador</p><p>Médio</p><p>Figura 5.1</p><p>Anormalidades congênitas</p><p>Existem três anormalidades esqueléticas comuns</p><p>na mão:</p><p>1. Ausência de parte da mão (habitualmente</p><p>um dedo).</p><p>2. Pode haver um dedo extra.</p><p>3. Os dedos podem se encontrar fusionados</p><p>(sindactilia).</p><p>Todas estas anormalidades são raras, porém, de</p><p>reconhecimento imediato.</p><p>Contratura de Dupuytren</p><p>Esta é um espessamento e encurtamento da fáscia</p><p>palmar e dos tecidos adjacentes que se localizam</p><p>na profundidade do tecido subcutâneo da mão e</p><p>superficialmente aos tendões flexores . A causa desta</p><p>alteração na fáscia é desconhecida. Com o aumento</p><p>do espessamento, toma-se fixada à pele da região</p><p>palmar.</p><p>Sabe-se que ocorre em resposta a traumatismos</p><p>localizados repetidos e em associação à cirrose hepá</p><p>tica, porém, na maioria dos casos não há uma causa</p><p>predisponente evidente.</p><p>História</p><p>Idade. A contratura de Dupuytren costuma iniciar</p><p>-se na meia-idade , porém, evolui tã'o lentamente</p><p>que muitos pacientes só a apresentam na velhice.</p><p>Sexo. Os homens sã:o afetados dez vezes mais do que</p><p>as mulheres.</p><p>Sintomas. Um nódulo na região palmar. O paciente</p><p>pode perceber um espessamento nos tecidos da</p><p>região palmar , próximos à base de seu dedo anular,</p><p>muitos anos antes da contratura se desenvolver.</p><p>Deformidades de contração. O paciente percebe</p><p>que é incapaz de estender completamente a articu</p><p>lação metacarpofalângica do anular, e posterior</p><p>mente do dedo mínimo. Caso a contração da fáscia</p><p>palmar torne-se intensa, o dedo pode ser tracionado</p><p>a tal ponto em direção à regiã:o palmar que torna-se</p><p>inútil.</p><p>127</p><p>A</p><p>Figura 5.2 Contratura de Dupuytren. (A) A vista</p><p>anterior mostra a deformidade típica:</p><p>flexão das articulações metacarpofalângicas e inter</p><p>falângicas proximais e extensão das interfalângicas</p><p>distais. (B) A vista lateral mostra a distensão da pele</p><p>da região palmar e a faixa tensa da fáscia palmar.</p><p>128</p><p>Nilo hft dor a~oeiaéla a e ta e</p><p>raramente o nódulo na palma torna-se ligeiramente</p><p>doloroso à palpação.</p><p>Desenvolvimento. O nódulo aumenta gradualmente</p><p>e as faixas de fáscia em contração tornam-se proemi</p><p>nentes. Formam-se fendas ou sulcos profundos</p><p>onde a pele torna-se fixada ao espessamento fas</p><p>cial e a pele nestas fendas pode tornar-se suja e es</p><p>coriada. A deformidade dos dedos evolui lentamente.</p><p>Multiplicidade. A contratura de Dupuytren costuma</p><p>ser bilateral e pode também ocorrer nos pés.</p><p>Causa. A contratura de Dupuytren pode seguir-se</p><p>a traumatismos repetidos à região palmar devido</p><p>ao ato de ser encontrada em sapateiros e outros</p><p>(rabalhadores manuais, porém, atualmente é inco</p><p>mum encontrar-se uma causa convincente.</p><p>Doença sistêmica. Pode haver ~intomas de ~pilepsla</p><p>ou cirrose hepática devido existir uma maior inci</p><p>dência da condição -em pacientes que sofrem destas</p><p>enfermidades. As razões para estas associações são</p><p>inexplicadas.</p><p>História familiar. A contratura de Dupuytren pode</p><p>ser familia!. Caso o _seja, é herdada na forma de um</p><p>traço autossômico dominente.</p><p>Exame local</p><p>Região palmar. A palpação desta região revela um</p><p>nódulo, firme, de forma irregular com bordas impre</p><p>cisãs, de 1 a 2 centímetros proximalmente à base</p><p>do dedo anular. Nota-se que faixas tensas projetam-se</p><p>do nódulo à base dos dedos anular e mínimo e proxi</p><p>malmente em direção ao centro do retináculo flexor.</p><p>Estas faixas tornam-se mais tensas se você tentar</p><p>estender os dedos.</p><p>A pele encontra-se pregeada e enrrugada além</p><p>de fixadas ao nódulo subjacente.</p><p>Deformidade. A articulação metacarpofalângica e a</p><p>articulação in terfalângica proximal encontram-se fleti</p><p>das pois a fãscia palmar fixa-se em ambos os lados das</p><p>falanges proximal e média A articulação interfalân</p><p>gica distal tende à extensão. O dedo anular é o mais</p><p>comprometido e pode ser tracionado para baixo de</p><p>tal forma que a sua unha atinge a região palmar.</p><p>A deformidade em flexão não é modificada pela</p><p>flexão da articulação do punho.</p><p>Tecidos adjacentes. O restante da mão é normal.</p><p>Pode haver um certo espessamento do tecido sub</p><p>cutâneo na região posterior das falanges proximais</p><p>dos dedos comprometidos, algumas vezes denomina</p><p>do de coxim de Garrod.</p><p>Exame geral</p><p>Figura 5.3 Contrat ura congê</p><p>nita do dedo mínimo. Exten</p><p>são -da articulação metacar</p><p>fa lângica e flexão da articu</p><p>lação interfalângica proximal.</p><p>A contratura de Dupuytren algumas vezes encon</p><p>tra-se associada à epilepsia e cirrose,.hepática. Pode</p><p>haver sinal sistêmico destas doenças. São associações</p><p>raras (porém, queridas dos estudantes médicos). A</p><p>condição pode estar presente nos pés .</p><p>Contratura congênita do dedo mínimo</p><p>Esta é uma deformidade congênita do dedo m1ru</p><p>mo. O paciente raramente está ciente do fato de que</p><p>tenha uma deformidade , aceitando-a como a forma</p><p>normal de seu dedo mínimo.</p><p>~ mencionada aqui, pois, embora seja a deformi</p><p>dade oposta à contratura de Dupuytren, o estu</p><p>dante que nã'o tomar conhecimento de sua existên</p><p>cia pode omiti-la em seu diagnóstico .</p><p>Pegue uma chícara de chá com seu polegar e</p><p>indicador e afaste o seu dedo mínimo da maneira</p><p>que um indivíduo esnobe e afetado o faz numa</p><p>festa. Você descobrirá que houve extensão de sua</p><p>articulação metacarpofalângica e flexão de ambas</p><p>as articulações interfalângicas. Um indivíduo com</p><p>uma contratura congênita do dedo mínimo apre</p><p>senta esta deformidade todo o tempo e é incapaz</p><p>de estender o dedo.</p><p>Contratura isquêmica de Volkmann</p><p>A contratura isquêmica de Volkmann é um encurta</p><p>mento dos músculos flexores longos do antebraço,</p><p>causado por fibrose dos múscculos, secundária</p><p>à isquemia. As causas comuns da isquemia são a lesão</p><p>arterial direta no momento de uma fratura próxima</p><p>do cotovelo (mais freqüentemente uma fratura</p><p>supracondilar) , uma imobilização apertada que</p><p>impede o fluxo sangüíneo e o embolismo arterial.</p><p>História</p><p>Idade. As fraturas supracondilares são comuns em</p><p>crianças e em adultos jovens. Portanto, a contratura</p><p>de Volkmann mais freqüentemente se inicia entre</p><p>os 5 e os 25 anos de idade .</p><p>Causa. O paciente costuma conhecer a causa da</p><p>deformidade pois é capaz de relacionar nitidamente</p><p>a abolição da extensão do dedo a seu traumatismo.</p><p>De fato, a perda dos movimentos dos dedos freqüen</p><p>temente surge quando o braço é imobilizado para o</p><p>tratamento da fratura.</p><p>Sintomas. Dor. Quando os músculos tornam-se</p><p>isquêmicos costumam ser dolorosos. Se o paciente</p><p>queixa-se de dor sob o gesso, num ponto distante</p><p>do local de fratura, remova o gesso e examine os</p><p>músculos municiosamente.</p><p>Abolição do movimento do dedo. Os movimentos</p><p>dos dedos, especialmente a extensão, tomam-se dolo</p><p>rosos e, portanto, limitados. Isto se percebe com mais</p><p>facilidade se nã'o houver restriçã'o de movimento</p><p>por uma fratura coexistente. Caso o antebraço não se</p><p>encontre engessado o paciente logo descobre que é ca</p><p>paz de estender os seus dedos caso flexione o punho.</p><p>Temperatura. Caso o suprimento sangüíneo</p><p>da mã'o também se encontre diminuído, a pele da</p><p>mã'o se tornará fria e pálida.</p><p>Parestesias. A isquemia dos nervos no comparti</p><p>mento anterior (nervos mediano e interósseo ante</p><p>rior) freqüentemente causa parestesias na distri</p><p>buição do nervo mediano e algumas vezes dor em</p><p>queimação intensa de neurite isquêmica.</p><p>Desenvolvimento. Com o passar da fase aguda, a dor</p><p>dissipa-se lentamente, porém, há um aumento da</p><p>restrição da extensão do dedo e a mão se apresenta</p><p>em garra. O paciente pode apresentar-se com uma</p><p>deformidade plenamente desenvolvida.</p><p>129</p><p>Exame local</p><p>Inspeção. A pele da mão costuma ser pálida e a mão</p><p>parece atrofiada. Todas as articulações dos dedos</p><p>se encontram em flexão e a superfície anterior</p><p>do antebraço mostra-se fina e atrofiada.</p><p>A deformidade recebe o nome de "mão em garra" .</p><p>Palpação. Na fase aguda, o antebraço torna-se entu</p><p>mescido e tenso, porém, uma vez que tenha passado</p><p>esta fase , o antebraço mostra-se fino , a mão fria</p><p>e os pulsos no punho podem estar ausentes. Nos</p><p>estágios finais, a fibrose e o encurtamento tornam</p><p>os múculos do antebraço duros e tensos.</p><p>Movimento. A extensão dos dedos é limitada, mas</p><p>melhora_ caso o punho seja fletido. Este é um impor</p><p>tante sinal pelo fato de diferenciar a contratura</p><p>isquêmica de Volkmann da contratura de Dupuy</p><p>tren. Uma maior flexão dos dedos (além da defor</p><p>midade) é possível porém a prensão é fraca. Todos</p><p>os demais movimentos da mão encontram-se presen</p><p>tes, porém, podem ser difícies de ser realizados</p><p>com os dedos fixos numa posição acentuadamente</p><p>fletida.</p><p>A extensão forçada passiva dos dedos é dolorosa</p><p>no estágio agudo e desconfortável na condição</p><p>estabelecida. Um aspecto diagnóstico importante</p><p>da contratura isquêmica é que todos os músculos,</p><p>mesmo os lesados , apresentam determinados graus</p><p>de função ao passo -que quando a mão em garra é</p><p>causada por les[o nervosa alguns dos músculos</p><p>encontrar-se-ã'o completamente paralisados.</p><p>Estado dos tecidos vizinhos. As anormalidades das</p><p>artérias e nervos do antebraço e da mã'o já foram</p><p>descritas. Caso a contratura siga-se a uma fratura,</p><p>os vasos e nervos acima do nível de fratura devem</p><p>encontrar-se preservados.</p><p>O coraçã'o, os grandes vasos, e as artérias subclávia</p><p>e axilar devem ser examinados cuidadosamente em</p><p>caso de serem fonte de embolia arterial.</p><p>Palpe as fossas supraclavicular para verificar</p><p>a existência de costela cervical ou aneurisma da</p><p>artéria subclávia.</p><p>Síndrome do canal cárpico</p><p>Esta é uma condição onde o nervo mediano é compri</p><p>mido ao atravessar o canal cárpico - no espaço</p><p>situado entre os ossos cárpicos e o retináculo dos</p><p>flexores. A compressão pode ser causada por anor</p><p>malidades esqueléticas, tumefação de outros tecidos</p><p>dentro do canal, ou espessamento do retináculo.·</p><p>130</p><p>Encontra-se freqüentemente associada à gravidez,</p><p>à artrite reumatóide , mixedema e osteoartrite .</p><p>História</p><p>Idade e sexo. O síndrome do canal cárpico é comum</p><p>em mulheres de meia-idade - especialmente na</p><p>menopausa.</p><p>Sintomas locais. Parestesias nos dedos, principal</p><p>mente dos dedos indicador e médio , é o sintoma</p><p>de apresentação habitual. Algumas vezes o polegar</p><p>é comprometido.</p><p>Teoricamente, o dedo mínimo nunca será compro</p><p>metido pois é inervado pelo nervo ulnar, porém, oca</p><p>sionalmente os pacientes queixam-se de que toda a</p><p>sua mão apresenta formigamento ou adormecimento.</p><p>Dor no antebraço. Para alguns , até aqui inex</p><p>plicado, o motivo do paciente freqüentemente</p><p>procurar um médico é a queixa de dor que se irradia</p><p>do punho pelo lado medial do antebraço. Esta costu</p><p>ma ser uma dor surda, não "formigamento" .</p><p>Perda de função. Com o aumento da compressão,</p><p>os axônios nervosos são lesados aparecendo então</p><p>sinais objetivos de lesão nervosa. Devido à sensibili</p><p>dade da pele suprida pelo nervo mediano bastante</p><p>reduzida, o paciente nota que deixa cair pequenos</p><p>objetos e é incapaz de realizar movimentos deli</p><p>cados. Note que esta não é causada por uma perda</p><p>da força muscular, porém, a perda da sensibilidade</p><p>epicrítica. Finalmente, caso a lesão nervosa agrave</p><p>-se, pode haver um déficit na função motora que se</p><p>apresenta como fraqueza e paralisia dos músculos</p><p>da eminência tenar e dos dois primeiros lumbricais.</p><p>Exacerbações noturnas. Estes pacientes costumam</p><p>ser despertados no meio da noite por seus sintomas.</p><p>Esta característica é difícil de explicar, porém, é</p><p>tão característica que é considerada como patog</p><p>nomônica da condição.</p><p>Sintomas gerais. Um aumento de peso comumente</p><p>exacerba os sintomas do síndrome do canal cárpico.</p><p>Uma alteração pondera] pode ser secundária a alguma</p><p>outra patologia como mixedema ou tratamento</p><p>com corticosteróides, ou ainda uma retenção hí</p><p>drica fisiológica como a que ocorre na gravidez.</p><p>Se</p><p>a condição for secundária à artrite reumatóide</p><p>ou osteoartrite o paciente pode apresentar sintomas</p><p>de artrite no punho e nas demais articulações.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção. A mão habitualmente apresenta-se bas</p><p>tante normal exceto no caso avançado onde pode</p><p>haver atrofia visível dos músculos que compõem</p><p>a eminéncia tenar.</p><p>Palpação. A palpação sobre o retináculo dos· flexores</p><p>não causa sintomas na mão, porém, ao segurar o</p><p>punho em flexão máxima por um a dois minutos</p><p>pode surgir sintomas. A sensibilidade tátil epicrí</p><p>tica e a descriminação entre dois pontos podem</p><p>tornar-se reduzidas na pele inervada pelo nervo</p><p>mediano (região palmar, polegar, indicador e médio).</p><p>A perda da massa muscular na eminência tenar pode</p><p>ser de mais fácil palpação quando estes mú"sculos</p><p>se contraem.</p><p>Os pulsos do punho e a cor e temperatura da</p><p>pele devem-se encontrar normais.</p><p>Movimento. Todos os movimentos articulares da</p><p>mão, ativos e passivos, devem estar preservados.</p><p>A abduçã:o, a adução e a oponência do polegar</p><p>podem se encontrar deficitárias, porém, os mús</p><p>culos que causam estes movimentos raramente</p><p>tornam-se completamente paralisados.</p><p>Exarne geral</p><p>Existem dois aspectos importantes no exame geral.</p><p>Em primeiro lugar, você deve excluir outras</p><p>causas de parestesia na mão como espondilose cer -</p><p>vical, costela cervical, neurite periférica e raras</p><p>enfermidades neurológicas. Isto requer um exame</p><p>detalhado da cabeça, pescoço e braço.</p><p>Em segundo lugar, · você · deve procurar sinais da</p><p>causa do síndrome do túnel cárpico como gravidez,</p><p>~trit~_reumatóide, os~trite e mixedem -- - --</p><p>Mão em garra</p><p>A mã'o em garra é uma deformidade em que todos</p><p>os dedos se encontram em flexão pe·rmanente. Em</p><p>bora uma paralisia de nervo ulnar cause uma defor</p><p>midade em garra da mão, pelo fato de causar flexão</p><p>dos dedos anular e mínimo, não causa uma mão</p><p>em garra verdadeira, pois somente parte da mão é</p><p>comprometida.</p><p>As causas da mão em garra são neurológicas</p><p>e musculoesqueléticas.</p><p>Causas neurológicas</p><p>Lembre-se destas causas ao pensar no trajeto das</p><p>fibras nervosas da medul~ espinhal ao plexo braquial</p><p>· e daí aos nervos periféricos. Embora a deformidade</p><p>em garra causada por uma anormalidade neuroló</p><p>gica se deva a tim déficit na função motora, há fre</p><p>qüentemente uma perda sensitiva associada.</p><p>Figura 5.4 Mão em garra, bilateral, causada por</p><p>siringomielia. Note a lesão dos dedos, e as amputa·</p><p>ções causadas pela perda da sensibilidade dolorosa</p><p>e térmica.</p><p>Medula espinhal. Poliomielite, siringomielia, esclerose</p><p>lateral amiotrófica.</p><p>Plexo braquial. Traumatismo das raízes mediais</p><p>e da medula - especialmente os traumatismos de</p><p>parto da medula inferior como na paralisia de Klum</p><p>pke . A infiltração do plexo braquial por doença</p><p>maligna.</p><p>Nervos periféricos. Traumatismo - divisão dos</p><p>nervos mediano e ulnar. Neurite periférica.</p><p>Causas musculoesqueléticas</p><p>Contratura isquêmica de Volkmann. Esta é somente</p><p>uma mão em garra em repouso visto que a deformi</p><p>dade pode ser reduzida: ou eliminada pela flexão</p><p>do punho.</p><p>Artropatia. A tensão muscular assimétrica, defor</p><p>midades ósseas e articulares e subluxação das arti-</p><p>131</p><p>culações dos dedos causadas por ~trite reumatóide</p><p>podem produzir mão em garra.</p><p>Dedo em gatilho</p><p>Esta é uma condição em que um dedo permanece</p><p>fixo em flexão máxima e só estenderá após o esforço</p><p>voluntário excessivo, ou com o auxfüo da outra</p><p>mão. Quando a extensão se inicia, o faz bruscamente</p><p>e com um clique - daí a denominação dedo em</p><p>gatilho . A condição é causada por espessamento</p><p>do tendão dos flexores , que impede o movimento</p><p>do tendão no interior da bainha flexora.</p><p>História</p><p>Idade e sexo. Há dois grupos de pacientes envol</p><p>vidos por esta condição - mulheres de meia-idade</p><p>e crianças muito pequenas. O polegar pode· ser com</p><p>prometido em recém-nascidos e lactentes, porém,</p><p>visto tratar-se de condição rara não será mais men</p><p>cionada.</p><p>Sintomas. O paciente queixa-se de que o dedo estala</p><p>e salta ao se mover ou permanece fixado numa</p><p>posição fletida.</p><p>O dedo em gatilho não costuma ser condição</p><p>dolorosa mesmo quando toma-se necessári a a exe</p><p>cução de força para estender-se o dedo.</p><p>A incapacidade gradualmente torna-se mais in</p><p>tensa, porém, uma deformidade em flexão imóvel</p><p>fixa é incomum.</p><p>Causa. Ocasionalmente o paciente é capaz de lem</p><p>brar-se de um traumatismo da região palmar o qual</p><p>pode ter causado espessamento do tendão ou da</p><p>bainha tendinosa, porém, na maioria dos casos nã'o</p><p>há indicaçã'o quanto à causa.</p><p>Exame local</p><p>Inspeção. O paciente lhe mostrará como o dedo</p><p>permanece rígido e como faz a brusca extensão.</p><p>O dedo tem aspecto bastante normal .</p><p>Palpação e mobilidade. O espessamento do tendão</p><p>e da bainha tendínea pode se r palpado ao nível</p><p>da cabeça do osso metacárpio. Durante o movi</p><p>mento, o tendão espessado pode ser palpado en</p><p>quanto estala para dentro e para fora da bainha</p><p>tendinosa.</p><p>Exame geral</p><p>O dedo em gatilho não se encontra associado a</p><p>qualquer patologia musculoesquelética sistêmica.</p><p>132</p><p>Dedo em martelo</p><p>Esta é uma deformidade em flexão fixa da articu</p><p>lação interfalângica distal de um dedo, causada por</p><p>uma interrupção do mecanismo extensor, ou por</p><p>uma ruptura do tendão extensor ou uma fratura</p><p>de avulsão de sua inserção. É também conhecido</p><p>como dedo de baseball pois a causa mais comum</p><p>da lesão é uma pancada sobre a extremidade do</p><p>dedo por uma bola ou objeto duro que flete forçada</p><p>mente este contra a força oposta exercida pelo</p><p>tendão extensor, que então rompe-se ou se desprende</p><p>do osso.</p><p>História</p><p>O paciente costuma lembrar-se do traumatismo</p><p>original, porém, pode não procurar um médico</p><p>ou queixar-se imediatamente caso o dedo não se</p><p>apresente doloroso. Pode não se queixar até que</p><p>a deformidade se estabeleça e torne se um incômodo.</p><p>Sintomas. A incapacidade de extensão da extremi</p><p>dade de um dedo não é uma grande incapacidade,</p><p>porém, para o indivíduo com uma ocupação que</p><p>necessite de movimentos finos dos dedos, incluindo</p><p>a extensão máxima das articulações interfalângicas</p><p>distais, pode tornar-se um sério impecilho. Alguns</p><p>pacientes queixam-se de que a deformidade é anti</p><p>estética.</p><p>Figura 5.5 Dedo em martelo. A incapacidade de</p><p>estender a falange term inal é perceptível somente</p><p>quando o paciente estende os dedos.</p><p>Exame</p><p>Quando o paciente abre sua mão, com os dedos</p><p>em extensão, a falange distal do dedo afetado perma</p><p>nece numa flexão de 15 a 20°. Se você fletir a arti</p><p>culação interfalângica distal a 90°, o paciente é</p><p>capaz de estendê-la até a posição dos 20°, porém,</p><p>n[o conseguirá fazer a extensão máxima.</p><p>Torna-se necessária uma radiografia para decidir-se</p><p>se o tendão foi rompido ou sofreu avulsão.</p><p>Painel de Revisão 5.3</p><p>Causas de mão em garra (main en griffe)</p><p>Paralisia combinada dos nervos ulnar e mediano</p><p>Contratura isq1,1êmica de Volkmann</p><p>Artrite reumatóide avançada</p><p>Lesão do plexo braquial (fascículo medial)</p><p>Lesões da medula espinhal:</p><p>Siringomielia</p><p>Poliomielite</p><p>Esclerose amiotrófica lateral</p><p>Frieiras</p><p>(Eritema pérnio)</p><p>A frieira consiste numa área de edema cutâneo</p><p>e dos tecidos subcutâneos que se segue a uma modifi</p><p>caçâ'o localizada na permeabilidade capilar induzida</p><p>pelo frio. As frieiras são as mais comuns daquele</p><p>grupo de condições conhecido como estados de</p><p>sensibilidade ao frio. Em acréscimo ao edema, ocorre</p><p>vasoespasmo e infiltração intersticial por linfócitos.</p><p>História</p><p>Idade. As frieiras aparecem primeiramente na meni</p><p>nice ou no início da vida adulta.</p><p>Sexo. As mulheres s!l'o comprometidas mais freqüen</p><p>temente do que os homens.</p><p>Ocupação. Uma ocupaçã'o ao ar livre aumenta as</p><p>possibilidades de um indivíduo suscetível adquirir</p><p>frieira.</p><p>\</p><p>Sintomas. O paciente queixa-se de tumefação no</p><p>lado ou no dorso de um dedo ( ou artelho) que</p><p>se desenvolveu durante alguns minutos ou horas</p><p>após exposição ao frio. A tumefação é dolorosa,</p><p>especialmente em ambiente quente e freqüente</p><p>mente coça. A pele suprajacente pode sofrer ulce</p><p>ração e eliminar um líquido seroso.</p><p>entre os períodos (mittelsch</p><p>merz)?</p><p>Gravidez. Registre os detalhes da gravidez da pacien</p><p>te - número, datas e complicações.</p><p>Dispareunia. O ato sexual é doloroso?</p><p>Mamas. As mamas modificam-se durante o ciclo</p><p>menstrual? São dolorosas ou sensíveis? Existem</p><p>Painel de Revisão 1.1</p><p>Sinopse de uma história</p><p>1. Nome. Idade e Data de Nascimento.</p><p>Sexo. Estado Civil. Ocupaçaõ.</p><p>Raça. Religião. Número do Prontuário.</p><p>2. Queixa atual (OA, OP)</p><p>(Nas próprias palavras do paciente)</p><p>3. História da queixa atual (HOA)</p><p>Inclua as respostas ao interrogatório diri</p><p>gido sobre o sistema anormal.</p><p>4. Interrogatório sistemático dirigido</p><p>(a) Sistema digestivo e abdômen</p><p>(SD)</p><p>Apetite. Dieta. Peso. Paladar.</p><p>Deglutição. Regurgitação.</p><p>Flatulência. Pirose. Vômito.</p><p>Hematêmese. 1 nd igestão.</p><p>Dor abdominal. Distensão abdominal.</p><p>Hábito intestinal. Característica das</p><p>fezes. Icterícia.</p><p>(b) Sistema respiratório (SR)</p><p>Tosse. Escarro. Hemoptise. Dispnéia.</p><p>Rouquidão. Sibilos. Taquipnéia. Dor</p><p>torácica.</p><p>(e) Sistema cardiovascular (SCV)</p><p>Dispnéia. Dispnéia paroxística notur</p><p>na. Ortopnéia. Palpitações.</p><p>Dor torácica. Tosse. Escarro.</p><p>Tonteira. Cefaléia.</p><p>Tumefação de tornozelo. Dor nos</p><p>membros. Marcha à distância.</p><p>Temperatura e cor das mãos e dos pés.</p><p>(d) Sistema urogenital (SUG)</p><p>Dor lombar.. Sintomas de uremia:</p><p>cefaléia, sonolência, crises convulsi</p><p>vas, distúrb ios visuais, vômito .. Edema</p><p>de tornozelo, mãos ou face . Freqüên</p><p>cia de micções. Urgência.</p><p>Eminência. Micção dolorosa.</p><p>Pol iúri a. Sede. 1 ngesta I íquida. Cor</p><p>da urina. Hematúria.</p><p>Problemas de origem sexual:</p><p>dispareunia ou impotência. Data da</p><p>menarca ou menopausa.</p><p>Freqüência, quantidade e duração</p><p>da menstruação. Dismenorréia.</p><p>Gravidezes anteriores e suas compli·</p><p>cações. Sintomas mamários.</p><p>(e) Sistema nervoso</p><p>Nervosismo. Excitabilidade. Tremor.</p><p>Crises'de des;,.,aio. Síncope.</p><p>Crises convulsivas. Perda da consciên·</p><p>eia. Fraqueza muscular.</p><p>Paralisia. Distúrbios sensitivos.</p><p>Parestesias. Alterações do olfato, da</p><p>visão oú da aud ição. Cefaléias. · Modi</p><p>ficações do comportamento ou psí</p><p>quicas.</p><p>(f) Sistema musculoesque/ético</p><p>Dores nos músculos, ossos e articu·</p><p>lações. Tumefação das articulações.</p><p>Limitação dos movimentos articulares.</p><p>Fraqueza. Distúrbios da marcha.</p><p>(g) Metabolismo</p><p>Perda ou ganho ponderai. Apetite.</p><p>Constituição física e aspecto geral.</p><p>Presença em época do desenvolvi</p><p>mento dos caracteres sexuais secun</p><p>dários.</p><p>5. História patológica pregressa (HPP)</p><p>Enfermidades , cirurgias ou acidentes ante·</p><p>riores. Diabetes. Febre reumática.</p><p>Difteria. Tendências hemorrágicas.</p><p>Asma. Febre do feno. Alergia.</p><p>Tuberculose. Sífilis. Gonorréia .</p><p>Doenças tropicais.</p><p>6. História medicamentosa</p><p>Especialmente insulina, esteróides, inibi</p><p>dores da monoaminoxidase e uso de anti·</p><p>concepcionais .</p><p>7. Imunizações</p><p>·BCG. Difteria. Tétano. Tifóide.</p><p>Coqueluche. Sarampo.</p><p>8. História familiar (HF)</p><p>Causa de morte de parentes próximos e</p><p>presença de quaisquer enfermidades graves.</p><p>9. História social (HS)</p><p>, Estado civil. Condições de moradia.</p><p>Ocupação. Viagem para o exterior.</p><p>Atividades de lazer.</p><p>10. Hábitos</p><p>Tabagismo, etilismo e hábitos alimentares.</p><p>5</p><p>tumefações ou massas nas mamas? A paciente ama</p><p>mentou seus filhos?</p><p>Características sexuais secundárias. Quando sur</p><p>giram?</p><p>(e) Sistema nervoso</p><p>Estado rnental. O paciente é calmo ou nervoso?</p><p>Percebeu quaisquer modificações em seu compor</p><p>tamento ou reações· para com os demais? Os pa</p><p>cientes freqüentemente não percebem tais modifi</p><p>cações em si próprios e estas perguntas devem ser</p><p>feitas a parentes próximos. O paciente se sente</p><p>deprimido e introvertido ou excitado e extrover</p><p>tido?</p><p>Cérebro e nervos cranianos. O paciente já ficou</p><p>inconsciente ou torporoso?</p><p>Nunca teve crises convulsivas? O que acontece</p><p>durante uma crise? Houve qualquer alteração no</p><p>sentido do olfato, .visão e audição?</p><p>A face fica fraca ou paralisada?</p><p>Nervos periféricos. O paciente possui algum membro</p><p>ou parte de um membro fraca ou paralisada? Há</p><p>qualquer perda de sensibilidade cutânea - dor,</p><p>tato e temperatura? O paciente experimenta pares</p><p>tesias (formigamento, adormecimento) nos mem</p><p>bros?</p><p>(f) Sistema musculoesquelético</p><p>Pergunte se o paciente sofre de dor, tumefação</p><p>ou limitação do movimento de qualquer articula</p><p>ção. O que precipita ou alivia estes sintomas?</p><p>Tem membro ou grupos de músculos fracos</p><p>ou dolorosos?</p><p>Pode deambular normalmente?</p><p>Possui qualquer deformidade musculoesquelética</p><p>congênita?</p><p>(g) Metabolismo</p><p>Anote o peso do paciente e seu apetite e quaisquer</p><p>alterações recentes em ambos.</p><p>Pergunte se o crescimento foi normal tanto no</p><p>tempo quanto em estatura e ganlio pondera!.</p><p>O paciente percebeu qualquer anormalidade</p><p>do crescimento corporal e do desenvolvimento</p><p>deste?</p><p>5. História patológica pregressa, acidentes ou ci</p><p>rurgias</p><p>Registre a história das condições que não se encon</p><p>tram diretamente relacionadas à queixa atual. Pergun-</p><p>6</p><p>te especificamente sobre tuberculose, diabetes, febre</p><p>reumática, alergias, asma, doenças tropicais, tendên</p><p>cias hemorrágicas, difteria, gonorréia e sífilis.</p><p>6. História medicamentosa</p><p>Pergunte se o paciente encontra-se tomando qual</p><p>quer medicamento. Especificamente, interrogue sobre</p><p>esteróides, inibidores da monoamina oxidase, insu</p><p>lina, diuréticos, anti-hipertensivos, derivados do</p><p>ergot, terapêutica de substituição hormonal e an</p><p>ticoncepcionais.</p><p>O paciente é sensível a quaisquer medicamentos</p><p>ou aplicações tópicas tais como um emplastro ade</p><p>sivo?</p><p>7. Imunizações</p><p>A maioria das crianças atualmente são imunizadas</p><p>contra a difteria, o tétano, a coqueluche e a polio</p><p>mielite. Interrogue sobre estas imunizações e sobre</p><p>vacina contra catapora, febre tifóide e tuberculose.</p><p>8. História familiar</p><p>Interrogue sobre a idade e a saúde ou sobre a causa</p><p>de morte, dos parentes dos pacientes (algumas vezes</p><p>dos avós), em particular dos pais, irmãos e irmãs</p><p>e filhos. Caso seja relevante, esquematize uma ár</p><p>vore familiar. Caso o paciente seja uma criança</p><p>você necessitará de informação sobre a gravidez</p><p>materna. A mãe tomou algum medicamento duran</p><p>te a gravidez? Qual foi o peso de nascimento do</p><p>paciente? Ocorreram dificuldades durante o parto?</p><p>Qual foi o grau de desenvolvimento físico e mental</p><p>no início da vida?</p><p>9. História social</p><p>Anote o estado civil e o tipo e o local da moradia.</p><p>Interrogue sobre a ocupação do paciente, prestando</p><p>especial atenção ao contato com perigos tais como</p><p>poeiras e substâncias químicas. Quais sã'o as ativi</p><p>dades de lazer do paciente? O paciente viajou para</p><p>exterior? Enumere os países visitados e as datas</p><p>das visitas.</p><p>10. Hábitos</p><p>O paciente fuma? Cigarro, charuto ou cachlmbo?</p><p>Anote a freqüência, quantidade e tempo de tabagis</p><p>mo. O paciente ingere álcool? Anote o tipo e a</p><p>quantidade consumida e a duração do hábito. O</p><p>paciente possui algum hábito alimentar pouco usual?</p><p>Histórias especiais</p><p>Dor</p><p>Todos nós já sentimos dor. Constitui um dos modos</p><p>da natureza de avisar-nos de que algo está errado</p><p>em nosso organismo. É uma sensação desagradá</p><p>vel de intensidade variável. A dor pode originar-se</p><p>em qualquer dos sistemas do organismo, porém,</p><p>existem certas características comuns a todos os</p><p>tipos de dor que devem ser sempre registradas.</p><p>Seja cauteloso no emprego da expressão "hipe</p><p>restesia". Hi erestes~a é a dor que ocorre em respos</p><p>ta_ a ajgum estímulo, h~bitualmeiite provocado pelo</p><p>médico, como compressão manual ou movimento</p><p>fo!:Çado. É _pQ.SSÍYel qye um paciente se encontre</p><p>ainda sem dor, embora já possua uma área de hipe</p><p>res~Si,!. O paciente sente dor - O médico evidencia</p><p>a hiperestesia. Porém, embora os pacientes habitual</p><p>mente queixem-se de dor, podem também ter per</p><p>cebido hiperestesia caso tenham palpado uma área</p><p>dolorosa ou descoberto um ponto hiperestésico</p><p>acidentalmente. Por conseguipte, a hi_perestesia</p><p>tanto pode ser um sintoma quanto um sinal físico.</p><p>A história da sensação dolorosa freqüentemente</p><p>indica o diagnóstico de forma que você</p><p>Uma vez que</p><p>as frieiras habitualmente seguem-se à exposição</p><p>ao frio , são mais comuns no inverno.</p><p>As frieiras são freqüentemente múltiplas e ocor</p><p>rem nos artelhos, calcanhares e região inferior da</p><p>perna, bem como nas mãos.</p><p>Desenvolvimento. As frieiras aparecem a princípio</p><p>na meninice e na adolescência e, posteriormente,</p><p>aparecem de modo regular a cada inverno até que</p><p>o paciente atinja a meia-idade. Após a suscetibili</p><p>dade às frieiras desaparecer, a maioria dos pacientes</p><p>continua a apresentar alguns problemas de sensibili</p><p>dade ao frio nas mãos, como o fenômeno de Ray</p><p>naud.</p><p>História familiar. A tendência de ter frieiras costuma</p><p>ser familial.</p><p>Exame local</p><p>Localização. As frieiras habitualmente ocorrem</p><p>nas regiões posterior e lateral dos dedos.</p><p>Cor. A princípio a pele sobre a tumefação é pálida,</p><p>porém, logo torna-se de cor azul-avermelhada.</p><p>Temperatura. A temperatura da pele sobre a tume</p><p>fação é normal ou ligeiramente mais fria que o</p><p>normal.</p><p>Forma e tamanho. As tumorações dos dedos são</p><p>achatadas e alongadas, com bordas imprecisas que</p><p>desaparecem gradualmente no dedo normal. Variam</p><p>de tamanho. Nos dedos costumam ter de 0,5 a 2</p><p>cm de espessura, porém, nas pernas, podem apre</p><p>sentar de 4 a 5 cm de espessura.</p><p>Superficie. O edema envolve a pele e os tecidos</p><p>subcutâneos e freqüentemente coleta-se numa bolha</p><p>intradérmica que pode se romper e deixar uma</p><p>úlcera superficial. Caso a úlcera superficial agu</p><p>da não cicatrize, pode tornar-se mais profunda,</p><p>destruindo toda espessura da pele e deixando uma</p><p>cicatriz permanente.</p><p>Composição. Embora a tumoração componha-se</p><p>principalmente de líquidos de edema, há freqüen</p><p>temente infiltração celular suficiente para torná</p><p>-la firme e algumas vezes dura.</p><p>Linfonodos. Os linfonodos axilares ou inguinais</p><p>não se encontrarão aumentados a menos que a</p><p>frieira venha à infectar-se - uma ocorrência rara.</p><p>Tecidos adjacentes. Pode haver sinal de insuficiência</p><p>arterial de longa duração - pulsos do punho ausen</p><p>tes, prova de Allen positiva (veja pág. 123), perda das</p><p>polpas digitais , paroníquia recorrente e cicatrizes</p><p>de frieiras prévias. Os nervos das mãos não devem</p><p>apresentar anormalidades.</p><p>133</p><p>Exame gera l</p><p>As demais extremidades podem ser frias e apresentar</p><p>o fenômeno de Raynaud ou acrocianose.</p><p>Fenômeno de Raynaud</p><p>Os sintomas e sinais que comumente são agrupados</p><p>sobre a denominação de fenômeno de Raynaud</p><p>consistem numa série áe alterações de cor das mãos</p><p>apó:; a exposição ao frio.</p><p>Para lembrar da ordem das alterações de cor</p><p>lembre-se das iniciais BAV (o mesmo que "Bloqueio</p><p>átrio-ventricular") de branco, azul e vem1elho.</p><p>Branco. A pele de um ou dos demais dedos torna-se</p><p>esbranquiçada.</p><p>Azul. Após ur.1 período de tempo variável, a pele</p><p>adquire coloração púrpura-azulada, porém, encon</p><p>tra-se ainda fria e adormecida.</p><p>Vermelho. Quando o vasoespasmo desaparece , a</p><p>pele adquire coloração eritematosa e quente e fre</p><p>qüentemente apresenta formigamento e, muitas</p><p>vezes, é dolorosa.</p><p>Uma ou duas destas fases podem estar ausentes.</p><p>Os dedos podem tomar-se esbranquiçados e então</p><p>adquirir coloração vermelha ou então retomar ao</p><p>normal após a fase azul ou apenas tornar-se azulados.</p><p>A explicação ortodoxa destas alterações é a</p><p>seguinte.</p><p>A fase branca é causada por espasmo arteriolar</p><p>intenso, tornando os tecidos sem sangue .</p><p>A fase azul é produzida por um discreto e lento</p><p>escoamento de sangue desoxigenado através de</p><p>capilares dilatados. A congestã'o venosa pode também</p><p>ser causada por venoespasmo persistente .</p><p>A fase vermelha é o período de intenso fluxo</p><p>sangüíneo (hiperemia reativa) que se segue ao relaxa</p><p>mento do espasmo arteriolar . O fluxo sangüíneo</p><p>aumentado através de vasos dilatados torna a pele</p><p>eritematosa, quente e dolorosa.</p><p>Há muitas causas do fenômeno de Raynaud.</p><p>Estas são descritas no Capítulo 7 (pág. 153) pois</p><p>o fenômeno de Raynaud não é uma condição pe</p><p>culiar às mãos exclusivamente embora estas sejam</p><p>as mais freqüentemente acometidas. Pode ocorrer</p><p>nos pés , orelhas, nariz e lábios.</p><p>Entre as crises , os tecidos não apresentam anor</p><p>malidades. Finalmente as artérias sofrem lesão estru</p><p>tural permanente a qual causa lesão tissular per</p><p>manente .</p><p>134</p><p>Esclerodermia</p><p>A esclerodermia é uma doença incomum na qual</p><p>a pele e os tecidos subcutâneos tornam-se espessa</p><p>dos e rígidos. Embora seja uma enfermidade sistê</p><p>mica que compromete o intestino, especialmente</p><p>o esôfago e o cólon além da pele, freqüentemente</p><p>surge nas mãos muitos anos antes de desenvolver</p><p>-se em outras localizações. As alterações estruturais</p><p>nas mãos podem ser precedidas durante muitos</p><p>anos pelo fenômeno de Raynaud. A etiologia da</p><p>doença é desconhecida. A principal anormalidade</p><p>é encontrada nas fibrilas do colágeno que tornam-se</p><p>espessas e rígidas.</p><p>História</p><p>Idade. A esclerodermia comumente 1mcia-se no</p><p>final dos 30 anos, porém, pode não agravar-se durante</p><p>muitos anos.</p><p>Sexo. As mulheres são comprometidas com mais</p><p>freqüência do que os homens.</p><p>Sintomas. Esclerose dos dedos. O paciente percebe</p><p>que a pele de seus dedos começa a tornar-se lenta</p><p>mente pálida e espessa e os movimentos das articu</p><p>lações interfalângicas reduzidas.</p><p>Muitos pacientes apresen tam-se com alteração</p><p>de cor do f enómeno de Raynaud anos an tes das</p><p>alterações cutâneas começarem.</p><p>Fissuras e úlceras dolorosas surgem na pele das</p><p>extremidades dos dedos.</p><p>Alguns pacientes apresentam abscessos pequenos</p><p>múltiplos e recorrentes em torno das unhas os quais</p><p>pulsam e doem e, por fim, eliminam uma pequena</p><p>quantidade de pus.</p><p>Desenvolvimento. Embora os sintomas possam</p><p>iniciar-se em uma mão ou mesmo em um dedo,</p><p>gradualmente propagam-se, vindo a comprometer</p><p>todos os dedos de ambas as mãos.</p><p>Efeito s sistémicos. Se a doença comprometer o</p><p>esôfago , o paciente se queixará de disfagia. O com</p><p>prometimento do cólon causa constipãção e dor</p><p>abdominal em cólica.</p><p>Exame local</p><p>Cor. A pele das mãos apresen ta uma tonalidade</p><p>branco-cé rea causada pela combinação de isquemia</p><p>e esclerose cutânea.</p><p>Temperatura. As mãos apresen tam-se fri as especial</p><p>mente na extremidade dos dedos.</p><p>Forma e tamanho. As mãos e os dedos parecem</p><p>tumefeitos e a pele espessada , porém, as polpas</p><p>Figura 5.6 O efeito da esclerodermia nas mãos. (A) Dedos rígidos e espessos com pele</p><p>pálida, cerácea e espessa. (B) Uma úlcera i~quêmica na extremidade do dedo. Estas des</p><p>troem a polpa digital e tornam-na proeminente. (C) Paroníquia crônica.</p><p>digitais podem encontrar-se atrofiadas. Freqüente</p><p>mente há pequenas cicatrizes de ambos os lados</p><p>das unhas e nas polpas, onde prévios abscessos se</p><p>exteriorizaram e eliminaram secreção.</p><p>Nódulos. Pode haver pequenos nódulos subcutâ</p><p>neos consistentes nas polpas digitais e na superfície</p><p>dorsal das mãos e dos dedos. Compõem-se de placas</p><p>de gordura isquêmica calcificada.</p><p>Pulsos. Os pulsos no punho habitualmente são pal</p><p>páveis. Porém, o teste de Allen freqüentemente</p><p>revela bloqueios das artérias digitais.</p><p>Nervos. O suprimento netvoso à mão é normal .</p><p>Articulações. A esclerose cutânea reduz o grau</p><p>de todos os movimentos das articulações dos dedos.</p><p>As articulações interfalângicas são particularmente</p><p>comprometidas e a anormalidade mais perceptível</p><p>é uma incapacidade de estender-se os dedos.</p><p>Exame geral</p><p>Outros sinais de esclerodermia podem ser visíveis:</p><p>Face. · A pele da face mostra-se espessa e brilhante</p><p>e a boca é pequena - microstomia. Freqüentemente,</p><p>ocorrem Telangiectasias múltiplas por toda a face</p><p>(e algumas vezes nas mãos).</p><p>Atrofia. Pode haver atrofia generalizada se a disfagia</p><p>presente c,ausar desnutrição.</p><p>Distenção abdominal. A escleroderrnia no intestino</p><p>135</p><p>(b) Palpação. Verifique a temperatura cutânea</p><p>de cada dedo. Palpe ambos os pulsos (radial e ulnar)</p><p>no punho . Algumas vezes as artérias digitais podem</p><p>ser palpadas em ambas as bases dos dedos.</p><p>Retom o capilar. Uma indicação grosseira do fluxo</p><p>arterial para os dedos pode ser obtida ao se observar</p><p>a velocidade de enclúmento dos vasos subungueais,</p><p>deve interro</p><p>gar o paciente detalhadamente sobre cada uma das</p><p>seguintes características, algumas das quais são</p><p>mostradas graficamente na Figura 1.1.</p><p>1. Sede</p><p>Muitos fatores podem indicar a origem da dor, po</p><p>rém o indicador mais valioso é sua localização.</p><p>É inútil descrever uma dor como "dor abdo</p><p>minal", você deve ser mais específico. Embora</p><p>o paciente não descreva a localização da dor em</p><p>termos anatômicos, sempre é capaz de indicar o</p><p>local de máxima intensidade o qual pode ser des</p><p>crito de modo preciso pelo médico. Caso a dor</p><p>seja de características imprecisas e propague-se</p><p>difusamente sobre uma área extensa, você deve</p><p>descrever a área na qual a dor é sentida e o ponto</p><p>(indicado pelo paciente) de desconforto máximo.</p><p>É também útil interrogar sobre a profundidade</p><p>da dor. Os pacientes freqüentemente são capazes</p><p>de lhe dizer se a dor está próxima à superfície cor</p><p>poral ou se é dor profunda.</p><p>2. Tempo e modo de início</p><p>Talvez seja possível determinar o minuto em que</p><p>teve início a sensação dolorosa, porém, caso isto não</p><p>possa ser feito anote a hora do dia ou da noite em que</p><p>a dor começou.</p><p>Para que suas notas sejam exatas você deve regis</p><p>trar as dª1as em que os eventos ocorreram, porém,</p><p>é muito útil acrescentar entre parênteses o intervalo</p><p>de tempo entre cada evento e o exame corrente,</p><p>pois são estes intervalos, não as datas necessaria</p><p>mente, que são mais relevantes ao problema do</p><p>diagnóstico. Por exemplo, "início súbito de dor</p><p>epigástrica em 16 de setembro de -1973, as 11 h</p><p>da manhã (três dias atrás)", porém lembre-se que</p><p>tais comentários são inúteis caso. você se esqueça</p><p>de relatar a data do exame.</p><p>Sempre que você escrever uma nota sobre al</p><p>gum paciente, seja uma breve nota de evolução</p><p>ou _sua história CO'!!fle.!_a, tenha certeza de que</p><p>você inicia escrevendo a data.</p><p>Pergunte se a dor iniciou de modo insidioso ou</p><p>de modo súbito.</p><p>3. 1 ntensidade</p><p>Os indivíduos reagem à dor de modo difere_nte.</p><p>Uma dor intensa para uma pessoa pode ser descrita</p><p>como desconforto por outra. Conseqüentemente</p><p>é imperativo que você tenha cautela com os adjeti</p><p>vos empregados pelo paciente para descrever a inten</p><p>sidade de sua dor. Uma indicação bem melhor da</p><p>intensidade é o efeito que a dor exerce sobre a</p><p>vida do paciente. O pa,eiente deixou de ir para o</p><p>trabalho? A dor o faz ir par-a cama? O paciente</p><p>teve de chamar o seu médico ou usar analgésicos?</p><p>Acorda-o à noite ou não o deixa dormir? Força-o</p><p>a ficar parado ou se mexer constantemente?</p><p>As respostas a estas perguntas fornecerão uma</p><p>indicação bem mais precisa da intensidade da dor</p><p>do que palavras tais como leve, severa, agonizante</p><p>ou terrível. A sua avaliação do modo com que o</p><p>paciente responde à sua dor, formada enquanto você</p><p>está colhendo a história, pode profundamente afetar</p><p>o seu tratamento.</p><p>7</p><p>r 4. Narun,,a da do,</p><p>Os pacientes encontram muita dificuldade em des</p><p>crever a natureza de sua dor, porém, alguns dos</p><p>adjetivos que são comumente empregados tais como</p><p>desconforto, em punhalada, em queimação, pul</p><p>sátil, constrictiva, em distensão, em cólica, possuem</p><p>um significado semelhante para a maioria dos indi</p><p>víduos.</p><p>Queimação e latejamento sã'o sensações presentes</p><p>na experiência de qualquer um. Todos nós já senti</p><p>mos dor urente em nossa pele devido ao · contato</p><p>com calor intenso, de modo que quando um pacien</p><p>te espontaneamente afirma que sua dor é de nature</p><p>za " urente" , é provável que tal seja verdadeiro.</p><p>Todos nós experimentamos uma sensação pulsá</p><p>til em algum momento de nossas vidas de modo que</p><p>esta descrição habitualmente também é precisa.</p><p>Uma dor em punhalada é uma dor súbita, intensa,</p><p>aguda, de curta duração.</p><p>O adjetivo constrictiva sugere uma dor que en</p><p>volve uma parte relevante (tórax, abdômen, cabeça</p><p>ou membro) e a comprime em todas as direções.</p><p>Uma· dor que se assemelha a uma cinta de ferro</p><p>apertando o peito é típica da angina pectoris e quase</p><p>diagnóstica, porém, quando os pacientes falam</p><p>de um "aperto" em seu tórax ou nos membros</p><p>não se presume de imediato que tenham uma dor</p><p>constrictiva, pois talvez estejam descrevendo um</p><p>aperto causado por distensão.</p><p>Distensão pode ocorrer em qualquer estrutura</p><p>que tenha uma parede envolvente e restringente ,</p><p>como o intestino , bexiga, um tumor encapsulado</p><p>ou um compartimento fascial. A tensão na parede</p><p>continente pode causar uma dor que o paciente</p><p>descreve como distensão, aperto ou uma sensação</p><p>de compressão.</p><p>A cólica é dor que possui duas característica.</p><p>Em primeiro lugar, surge e desaparece de modo</p><p>sinusoidal. Em segundo lugar, assemelha-se a uma</p><p>constricção migratória na parede de um tubo oco</p><p>que tenta forçar o conteúdo do tubo para diante.</p><p>Não é uma palavra empregada por muitos pacientes</p><p>e é perigoso perguntar-lhes se a dor é em cólica sem</p><p>lhes dar um exemplo. Isto não é difícil pois a maio</p><p>ria de nós já experimentou cólica durante um epi</p><p>sódio de diarréia e a maioria das mulheres sofreram</p><p>de dores . em cólica quando em trabalho de parto.</p><p>Uma dor recorrente, intermitente , não necessa</p><p>riamente é uma cólica, deve também ter uma natu</p><p>reza constrigente.</p><p>8</p><p>"Só uma dór, doutor." A ma1ona das dores</p><p>nã'o possui nenhum dos aspectos acima mencionados</p><p>e são descritas pelo paciente como "uma dor" que</p><p>pode variar de intensidade desde um leve desconfor</p><p>to a uma dor agonizante que faz o paciente pensar</p><p>Painel de Revisão 1.2</p><p>Características que devem ser determinadas sobre</p><p>a dor</p><p>1. Sede</p><p>Anote a localização exata.</p><p>2. Hora e modo de in ícío</p><p>Anote a hora e a data do in ício e o modo</p><p>como a dor começou.</p><p>3. Intensidade</p><p>Avalie a intensidade pelo seu efeito sobre</p><p>o· paciente.</p><p>4. Natureza</p><p>Desconforto, queimação, em punhalada, cons</p><p>. tritiva, latejante, em distenção, cólica.</p><p>5. Evolução da dor</p><p>Descreva a evolução da dor.</p><p>6. Término da dor</p><p>Descreva como a dor terminou.</p><p>O término foi espontâneo ou provocado por</p><p>alguma atuação do paciente ou do médico.</p><p>7. Duração</p><p>Anote a duração da dor.</p><p>8. Fatores atenuantes</p><p>9. Fatores agravantes</p><p>10. Irradiação</p><p>Relate o momento . e a direção de qualquer</p><p>irradiação da dor. Lembre-se de perguntar</p><p>se a natureza da dor se modificou no mo</p><p>mento do movimento.</p><p>11. Causa</p><p>Anote a opinião do paciente sobre a causa</p><p>da dor.</p><p>em morte. Caso · o paciente não saiba descrever</p><p>a natureza de sua dor não o pressione. Você apenas</p><p>tentará fazer com que o paciente enquadre a sua dor</p><p>nas suas sugestões e finalmente lhe confundirá.</p><p>5. Progressão da dor</p><p>Uma vez iniciada, a dor pode evoluir de diversas</p><p>maneiras.</p><p>( a) Pode iniciar com máxima intensidade e assim</p><p>permanecer até o desaparecimento.</p><p>(b) Pode aumentar fixamente até alcançar wn</p><p>pico ou platô ou inversamente iniciar com máxima</p><p>intensidade e declinar lentamente.</p><p>Figura 1.1</p><p>)</p><p>(e) A intensidade da dor pode flutuar. A intensi-</p><p>dade da dor nos altqs e baixos das flutuações e a</p><p>velocidade do desenvolvimento e da regressão de cada</p><p>pico podem variar. A dor pode desaparecer comple</p><p>tamente entre cada exacerbação. Estas variações</p><p>podem ser graficamente esboçadas (Figura 1.1)</p><p>e você pode freqüentemente auxiliar o paciente</p><p>a descrever a sua dor demonstrando-lhe os diver</p><p>sos padrões de evolução com a sua mão. É funda</p><p>mental que você descubra o modo de evolução da</p><p>dor antes de você definir a sua natureza; por exemplo,</p><p>a cólica possui duas características - a sua natureza</p><p>constrictiva e a sua progressão intermitente.</p><p>MODOS DE EVOLUÇÃO NO TEMPO DAS SENSAÇÕES DOLOROSAS</p><p>(Sempre anote as datas e calcule os intervalos de tempo)</p><p>t</p><p>w</p><p>Cl</p><p>O término da dor é súbito ou gradual. O modo</p><p>com que a dor termina pode fornecer um indício</p><p>ao diagnóstico ou indicar o desenvolvimento de uma</p><p>nova condição.</p><p>os· pacientes sempre acham que o desaparecimento</p><p>da dor significa que estão curados. Habitualmente</p><p>estão certos, porém, nem sempre; sua condição</p><p>pode ter piorado.</p><p>7. Duração da dor</p><p>A duração da dor é evidenciada a partir de seu tempo</p><p>de início e término, porém, é útil a especificação</p><p>da natureza da dor em suas notas. A duração de</p><p>períodos de exacerbação ou de remissão também</p><p>deve ser registrada.</p><p>"---</p><p>8. Fatores que aliviam a dor</p><p>Se houver qualquer coisa, tal como posição, movi</p><p>mento, bolsa de água quente, aspirinas, anti-ácidos,</p><p>etc., que alivie a dor, o paciente provavelmente</p><p>saberá, pois a resposta natural à dor é a procura</p><p>de um modo de alívio. Algumas vezes os pacientes</p><p>tentam os remédios mais bizarros e muitos se con</p><p>vencem de que alguma discreta alteração no hábito</p><p>ou um remédio pessoal tenha sido útil, portanto</p><p>aceite as suas respostas a esta. pergunta com cautela.</p><p>9. Fatores que exacerbam a dor</p><p>Também é provável que o paciente saiba sobre</p><p>qualquer coisa que piore a dor. O tipo de estímulo</p><p>que provoca exacerbação dependerá do órgão do qual</p><p>a ·dor emana e da· causa da dor. Por exemplo, as.</p><p>dores do trato alimentar podem piorar pela ingestão</p><p>de determinados tipos de alimento; as músculo-esque</p><p>léticas são modificadas por movimentos articulares,</p><p>exercício muscular e pela postura. Caso a descrição</p><p>10</p><p>inicial da dor forneça uma idéia de sua origem, é</p><p>aceitável perguntar cj.e modo direto sobre os estí</p><p>mulos que você acha que poderiam afetar a sensa</p><p>ção dolorosa.</p><p>10. Irradiação</p><p>Certas dores podem ocorrer em determinado local •</p><p>e então reaparecerem em outro. Isto não é irra</p><p>diação: é uma nova dor em outro lugar. Irradia</p><p>ção é a extensão da dor para outro local com persis</p><p>tência da dor na localização inicial. Por exemplo,</p><p>um paciente com uma úlcera duodenal perfurada</p><p>posterior apresentará dor persistente no epigástrio,</p><p>porém, algumas vezes, a dor se propaga através</p><p>do abdômen para o dorso. A extensão da dor habi</p><p>tualmente tem as mesmas características que a dor</p><p>inicial.</p><p>A irradiação de uma dor é bastante diferente</p><p>de uma dor referida, que é uma dor sentida a uma</p><p>certa distância de sua fonte de origem, Por exemplo,</p><p>a inflamação do diafragma causará dor na extremi</p><p>dade do ombro. A dor referida se deve à incapaci</p><p>dade do sistema nervoso central de diferenciar entre</p><p>impulsos sensitivos viscerais e somáticos. Do ponto</p><p>de vista do paciente a dor localiza-se onde é sentida</p><p>- o fato de que a origem está a uma certa distância</p><p>ou num órgão distante não lhe interessa.</p><p>11. Causa</p><p>Vale a pena perguntar ao paciente o que acha que</p><p>seja a causa de sua dor. Mesmo que es~eja redonda</p><p>mente enganado você obterá uma certa compreen</p><p>são de suas preocupações. Algumas vezes o paciente</p><p>estará obsecado com a causa de sua queixa e o inter</p><p>rogatório minucioso pode revelar que ganhará ou</p><p>perderá compensação ou dinheiro do seguro de</p><p>acordo com a sua opinião.</p><p>Sempre ouça os pontos de vista do paciente</p><p>com atenção e tolerância.</p><p>r</p><p>História de uma tumoração</p><p>Ao examinar uma tumoração, tente descobrir sua</p><p>localização, forma, tamanho, superfície, borda,</p><p>consistência, hiperestesia, temperatura e redutibi</p><p>lidade. Entretanto, os seus achados no momento</p><p>do exame não serão necessariamente os típicos da</p><p>· a. quando esta foi pela primeira vez percebida. Os</p><p>pacientes com uma tumoração percebem-na freqüen-</p><p>llJRiJtM @ ~OJtUfflllffl 9~P üllPll~Q§ dg lhg oontllr ll hi§:</p><p>tória de suas características clínicas. Portanto tente</p><p>obter as respostas às seguintes perguntas.</p><p>1. Quando a tumoração foi percebida pela primei-</p><p>ra vez?</p><p>É importante que você seja preciso com datas e com</p><p>a terminologia. Não escreva "a tumoração surgiu</p><p>há seis meses atrás", quando você quer dizer que</p><p>"a tumoração foi percebida pela primeira vez há</p><p>seis meses atrás". Há uma grande diferença. Muitas</p><p>tumorações podem existir por meses, até mesmo</p><p>anos, antes do paciente percebê-las.</p><p>2. O que fez com que o paciente percebesse a tumo</p><p>ração?</p><p>Ocorrem três respostas comuns a esta pergunta:</p><p>"Eu a percebi quando estava no banho".</p><p>"Eu senti dor e descobri a tumoração quando</p><p>toquei a área dolorosa".</p><p>"Outra pessoa percebeu e me comunicou".</p><p>A presença ou ausência de dor é importante,</p><p>particularmente se esta for a característica de apre</p><p>sentação. Em termos gerais, dor está habitualmente -</p><p>a_ssociada à inflamação, não à neoplasia. A maioria</p><p>dos pacientes acha que o câncer deve ser doloroso</p><p>e causam a si próprios dano irreparável por ignorarem</p><p>uma tumoração simplesmente porque esta não</p><p>lhes incomoda.</p><p>3. Quais os sintomas da tumoração?</p><p>A tumoração pode ser dolorosa. Caso o seja, você</p><p>deve colher uma história minuciosa, sua duração,</p><p>progressão, natureza, etc., conforme descrito anterior-</p><p>mente neste Capítulo. O aspecto característico da</p><p>dor associada à infecção é sua natureza latejante.</p><p>Uma tumoração pode ser desfigurante ou pode</p><p>interferir com o movimento, respiração ou deglu</p><p>tição . Descreva a história de cada sintoma minucio</p><p>samente.</p><p>4. A tumorno-o !ofrou olgumo modifi aoão de tams•</p><p>nho desde que foi pela primeira vez percebida?</p><p>É aqui que você usa o próprio conhecimento do</p><p>paciente de seus sinais físicos. A característica mais</p><p>evidente para o paciente é o tamanho da tumora</p><p>ção. Deve ser capaz de lhe dizer se aumentou, dimi</p><p>nuiu ou variou de tamanho. Caso o paciente tenha</p><p>percebido uma alteração de tamanho pode também</p><p>ter apreciado uma alter-ação de forma, uma altera</p><p>ção de ·consistência ou uma alteração nas carac</p><p>terísticas da superfície e da borda da tumoração.</p><p>Um outro aspecto que terá observado com precisão</p><p>é a presença ou n~o de hiperestesia que pode ter</p><p>se alterado das diversa~ maneiras que qualquer dor</p><p>se altera.</p><p>5. A tumoração chega a desaparecer?</p><p>Uma tumoração pode desaparecer com o decúbito</p><p>ou durante um exercício e ainda ser irredutível</p><p>no momento de seu exame. Sempre deve-se pergun</p><p>tar ao p'~ciente se a tumoração desaparece, pois</p><p>esta característica física é peculiar apenas a deter</p><p>minadas variedades de tumores.</p><p>'</p><p>6. O paciente já teve outras tumorações?</p><p>Você deve perguntar-lhe quanto a este aspecto</p><p>pois pode não ter ocorrido ao paciente que poderia</p><p>haver qualquer ligação entre a tumoração presente</p><p>e uma tumoração prévia, ou mesmo uma tumoração</p><p>coexistente.</p><p>7. Qual a causa que o paciente atribui à tumoração?</p><p>As tumorações ocasionalmente seguem-se à lesões</p><p>ou enfermidades sistêmicas conhecidas pelo paciente.</p><p>11</p><p>História de uma úlcera</p><p>Úlcera é a solução de continuidade de um epité</p><p>lio. A menos que seja indolor e numa parte ina</p><p>cessível do organismo, o paciente perceberá a sua</p><p>presença desde o seu início e se tem se vestido</p><p>diariamente saberá muita coisa sobre suas caracte</p><p>rísticas clínicas.</p><p>As perguntas a respeito de uma úlcera seguem</p><p>um padrão semelhante às formuladas para uma</p><p>tum oração.</p><p>1. Quando a úlcera foi percebida pela primeira</p><p>vez?</p><p>Pergunte ao paciente se este acha que percebeu a</p><p>úlcera quando esta iniciou ou se poderia ter estado</p><p>presente por algum tempo antes dele ter percebido.</p><p>O último caso freqüentemente ocorre com as úlce</p><p>ras neurotróficas na sola do pé.</p><p>2. O que chamou a atenção do paciente para a úlcera?</p><p>A razão mais comum é à dor. Ocasionalmente, a</p><p>característica de apresentação é uma secreção puru</p><p>lenta ou sangramento.</p><p>3. Quais são os sintomas da úlcera?</p><p>A úlcera pode ser dolorosa. Pode interferir com as</p><p>atividades diárias como a deambulação , a alimen</p><p>tação ou a defecação. Anote a história de cada</p><p>sintoma.</p><p>4. Qual o comportamento da úlcera desde que apa-</p><p>receu?</p><p>As observações do paciente sobre modificações de</p><p>tamanho, forma, bordas , profundidades , base , corri</p><p>mento e dor são com toda probabilidade detalhadas</p><p>e precisas. Caso a úlcera tenha cicatrizado e desa</p><p>parecido, anote as características</p><p>de cada episódio.</p><p>5. O paciente já teve uma úlcera semelhante no</p><p>mesmo local, ou em outro local?</p><p>Obtenha uma história de qualquer úlcera prévia</p><p>tão completa quanto a presente.</p><p>12</p><p>6. O que o paciente acha que tenha causado a úlcera?</p><p>A maioria dos pacientes acredita conhecer a causa</p><p>de sua úlcera e freqüentemente estão certos. A</p><p>causa mais comum é traumatismo. Portanto , tente</p><p>avaliar a gravidade e o tipo de traumatismo. Uma</p><p>grande úlcera após um pequeno traumatismo sugere</p><p>que a pele se encontrava anorm•al antes do referido</p><p>traumatismo.</p><p>Painel de Revisão 1.3</p><p>História de uma tumoração ou de uma úlcera</p><p>1. Duração</p><p>Quando foi percebida pela primeira vez?</p><p>2. Primeiro sintoma</p><p>O que chamou atenção ao paciente?</p><p>3. Outros sintomas</p><p>Quais os sintomas que causa?</p><p>4. Evoluçaõ</p><p>Como se modificou desde que foi percebida</p><p>pela primeira vez?</p><p>5. Persistência</p><p>Já desapareceu/ou cicatrizou?</p><p>6. Multiplicidade</p><p>O paciente tem ou teve outras tumorações</p><p>ou úlceras?</p><p>7. Causa</p><p>A que o paciente atribui como causa?</p><p>O exame clínico</p><p>Cada capítulo deste livro trata de uma regiao es</p><p>pecífica do organismo e suas enfermidades cirúrgi</p><p>cas. Os métodos de exame peculiares a cada região</p><p>são descritos detalhadamente no capítulo correspon</p><p>dente. A ênfase neste Capítulo introdutório é sobre</p><p>a importância de se obter uma história exata e com</p><p>pleta, porém, não seria completo sem uma descri</p><p>ção do planejamento básico de um exame físico,</p><p>com particular referência às regiões não analisadas</p><p>nos capítulos seguintes, tais como o coração, os</p><p>pulmões e o sistema nervoso. Como trata-se de uma</p><p>descrição sumária do exame clínico, seu conheci</p><p>mento deverá ser ampliado por leitura adicional,</p><p>porém, a sua compreensão e capacidade de resolver</p><p>os problemas práticos do exame clínico só poderão</p><p>ser esclarecidas pela prática freqüente no doente.</p><p>Examine o maior número de pacientes possível.</p><p>Nada pode ser aprendido sem a prática freqüente.</p><p>A repetição é o segredo do aprendizado. Este axioma</p><p>aplica-se tanto ao médico quanto as desportistas</p><p>ou ao concertista. Você só obterá confiança na</p><p>interpr,etação de sua avaliação visual, tátil e auditiva</p><p>do corpo do paciente mediante o exercício repe</p><p>tido de tais formas de sensibilidade.</p><p>Um clínico experiente raramente inicia o exame</p><p>físico de rotina sem já possuir alguma suspeita quanto</p><p>ao diagnóstico, sugerida pela história. Conseqüente</p><p>mente, muitas vêzes modifica o exame sistema</p><p>tizado imparcial descrito nos livros de texto procu</p><p>rando especificamente sinais que confirmarão ou</p><p>refutarão suas tentativas diagnósticas. Caso des</p><p>cubra um sinal que negue suas suspeitas retorna</p><p>ao livro de texto de rotina. Os estudantes não devem</p><p>seguir este exemplo. Embora seja um método prá</p><p>tico e poupador de tempo numa clínica sobrecar</p><p>regada, e aceitável por alguém com anos de experiên</p><p>cia clínica que pode escolher aqueles pacientes</p><p>aos quais pode ser aplicado, está fundamentalmente</p><p>errado. Maus hábitos desenvolvem-se rapidamente</p><p>sem encorajamento. A menos que o estudante se</p><p>discipline para empregar a rotina do livro-padrão</p><p>para o exame físico por ele efetuado, com certeza</p><p>cometerá muito erros e com o passar do tempo</p><p>se esquecerá completamente de algumas partes do</p><p>exame, com graves con</p><p>1</p><p>seqüências.</p><p>O modo mais simples de você assegurar a reali</p><p>zação de um exame completo é aprendendo a rotina</p><p>de cor e repetindo-a para você mesmo durante o</p><p>exame. Ao observar uma tumoração , repita para</p><p>você mesmo, "posição, forma, tamanho", etc. Caso</p><p>não faça isso você descobrirá, quando for escrever</p><p>as suas notas que você se esqueceu de 9bter algumas</p><p>das características clínicas e terá de voltar ao pa</p><p>ciente. Retorne sempre ao padrão básico de obser</p><p>vação , palpação, percussão e ausculta, sempre que</p><p>você estiver examinando.</p><p>Avaliação geral</p><p>A primeira parte do exame físico é realizada quando</p><p>da obtenção da história. Ao conversar com o pa</p><p>ciente, _você pode observar o seu aspecto geral, sua</p><p>capacidade intelectual e inteligência, suas atitu</p><p>des quanto à enfermidade, em relação a você, em</p><p>relação a seu tratamento e em relação à sociedade</p><p>em geral. Estas observações afetam o modo no qual</p><p>você conduz o exame. Suas instruções deverão</p><p>ser extremamente simples quando o paciente não</p><p>é inteligente ou delicadas e lisonjeiras caso o pacien</p><p>te esteja com vergonha ou embaraçado. Anote os</p><p>seus pontos de vista sobre estes aspectos no iní~io</p><p>da história.</p><p>Observar o estado mental geral do paciente , sua</p><p>memória e o emprego das palavras. Há todo um voca</p><p>bulário empregado pelos neurologistas para descre</p><p>ver diversos distúrbios da fala e da comunicação.</p><p>Alguns dos comuns são:</p><p>Disartria: fala prejudicada devido à fraqueza</p><p>muscular.</p><p>Disfasia ou afasia: capacidade insuficiente ou</p><p>ausente de falar causada por alguma anormali</p><p>dade neurológica.</p><p>Disgrafia ou agrafia: capacidade insuficiente</p><p>ou ausente de escrever.</p><p>Dispraxia ou apraxia: capacidade insuficiente</p><p>ou ausente de executar movimentos úteis</p><p>na ausência de paralisia.</p><p>13</p><p>Você pode observar um grande número de carac</p><p>terísticas físicas ao colher a história, tais como</p><p>postura, mobilidade, peso, cor da pele, aspecto</p><p>facial e constituição corporal geral.</p><p>Segure a mão do paciente e a examine</p><p>Tenha um contato físico com o paciente precoce</p><p>mente no exame segurando-lhe a mão e determi</p><p>nando a freqüência do pulso. É muito importante</p><p>que o paciente sinta que você deseja aproximar-se</p><p>dele tanto física quanto mentalmente. O contato</p><p>físico que é essencial para o exame estabelece uma</p><p>ligação íntima entre você e o paciente. É um privi</p><p>légio extraordinário que lhe é dado pelo paciente</p><p>e nunca deve ser abusad9.</p><p>Os aspectos a serem observados nas mãos são</p><p>dados abaixo.</p><p>Pulso. Veja os detalhes na pág. 22.</p><p>Unhas. Observe a cor e a forma das unhas. As unhas</p><p>em forma de colher ( coiloníquia) encontram-se</p><p>associadas à anemia; o baqueteamento das unhas</p><p>ocorre nas patologias pulmonares e cardiopulmona</p><p>res e as hemorragias lineares subungueais são cau</p><p>sadas por pequenos êmbolos arteriais. Sulcos e de</p><p>pressões encontram-se associados a dermatoses, tais</p><p>como a psoríase. Unhas roídas podem indicar ner</p><p>vosismo e ansiedade.</p><p>Temperatura. Observe a temperatura das mãos,</p><p>porém, lembre-se que esta será afetada pela tempera</p><p>tura ambiente e duração da exposição.</p><p>Umidade. As palmas das mãos do paciente apresen</p><p>tam-se com sudorese excessiva?</p><p>Cor. A palidez cutânea nas mãos, especialmente</p><p>nas pregas cutâneas da região palmar e nos leitos</p><p>ungueais, sugere anemia. Mãos vermelho-azuladas</p><p>ocorrem na policitemia e cor pulmonale. Os dedos</p><p>podem se encontar manchados de nicotina.</p><p>Calosidades. A posição de qualquer calosidade pode</p><p>refletir a ocupação do paciente.</p><p>Examine a cabeça e o pescoço</p><p>Olhos. Teste a reação pupilar à luz e à acomodação.</p><p>Examine os movimentos oculares. Procure por</p><p>exoftalmia e opacidade da córnea ou do cristalino.</p><p>Teste a acuidade visual e os campos visuais. Inspe</p><p>cione os fundos com um oftalmoscópio.</p><p>Ouvidos e nariz. Não se esqueça de observar os</p><p>ouvidos para inspeção do canal auditivo externo</p><p>e da membrana do tímpano. Observe o nariz. Os</p><p>ouvidos e o nariz são freqüentemente esquecidos</p><p>durante o exame de rotina, porém, são importantes,</p><p>particularmente se houver qualquer possibilidade</p><p>de patologia na cabeça e no pescoço.</p><p>Boca. Observe a cor e o estado dos lábios. Peça para</p><p>o paciente mostrar a língua , observe seu movimento,</p><p>simetria e superfície.</p><p>Observe os dentes e gengiva. Empregue uma espá</p><p>tula para inspecionar o palato mole , tonsilas e pare</p><p>de posterior da orofaringe.</p><p>Pescoço. As características importantes a serem</p><p>examinadas no pescoço são as veias jugulares, a tra</p><p>quéia, a glândula tireóide e os linfonodos.</p><p>Examine os nervos cranianos</p><p>"O Old Olympus Towering Tops A Finn And Ger</p><p>man Picked Some Hops", constitui o processo mnê</p><p>rnico , mais empregado para os pares cranianos. ( *)</p><p>1. Nervo olfatório. Pergunte ao paciente sobre seu</p><p>olfato</p><p>e teste-o com vidros que contenham cravo</p><p>da índia, hortelã-pimenta , etc.</p><p>li. Nervo óptico. Teste a acuidag.e visual, ou seja,</p><p>a capacidade de leitura em várias distâncias. Teste</p><p>os campos visuais - sente de frente para o paciente ,</p><p>peça-lhe para fechar um olho e para olhar em você</p><p>com o outro olho. Coloque a sua mão a meia dis</p><p>tância entre você e o paciente, estenda o seu braço</p><p>de forma que a sua mão se encontre fora do seu</p><p>próprio campo de visão periférica. Então gradual-</p><p>(•) NT - Processo utilizado entre os estudantes ingleses, cuja correspondência em nosso país apresenta diversos recursos como</p><p>o exemplo, esta "rima":</p><p>Olfato olfatório Veste-se VIII - vestíbulo coclear</p><p>Olho li óptico Glossa IX glossofaríngeo</p><p>Ocularmente = Ili óculo-motor Vagamente X vago</p><p>Tropeça IV troclear Acessoria XI acessório-espinhal</p><p>Tri-geme = V trigêmeo Hipoteticamente XII hipoglosso</p><p>Abduzindo VI abdutor</p><p>Facial mente VII facial</p><p>14</p><p>mente mova-a em direção à linha média até apare</p><p>cer em seu campo visual. Caso você e o paciente</p><p>tenham campos visuais normais ambos verão os</p><p>seus dedos simultaneamente. Teste a visão para cores</p><p>com os mapas de Ishihara .</p><p>. Ill Nervo oculomotor. Este nervo supre todos os</p><p>músculos oculares extrínsecos, com exceção de dois</p><p>e também o elevador da pálpebra superior e o mús</p><p>culo da acomodação. Caso sofra lesão, o olho volta</p><p>-se para baixo e para fora, a palpebra superior cai</p><p>(ptose) e a pupila permanece fixa. Algumas vezes</p><p>músculos isolados supridos pelo terceiro par podem</p><p>se encontrar paralisados. Teste o reto superior soli</p><p>citando ao paciente para "olhar para cima" ; o reto</p><p>inferior - "olhe para baixo" ; o reto medial - "olhe</p><p>para o nariz" ; e o oblíquo inferior - "olhe para cima</p><p>e para fora". ·</p><p>IV Nervo troclear. Este nervo inerva o músculo</p><p>obliquo superior, que volta o olho para baixo e</p><p>para fora. Caso o nervo seja lesado e o paciente</p><p>seja incapaz de executar este movimento, o seu</p><p>globo ocular volta-se para dentro e o paciente apre</p><p>sentará diplopia abaixo do plano horizontal.</p><p>Painel de Revisão 1.4</p><p>Lembre-se das quatros técnicas básicas</p><p>Inspeção</p><p>Palpação</p><p>Percuss§'o</p><p>Auscultação</p><p>Todas as quatro podem sempre, e</p><p>sempre devem, set aplicadas em</p><p>qualquer parte do corpo que</p><p>você esteja examinando. A ter</p><p>ceira e a quarta são freqüentemen</p><p>te esquecidas, ao se examinar</p><p>partes fora do tórax.</p><p>V. Nervo trigémeo. Este nervo possui funções sensi</p><p>tivas e motoras, É sensitivo para todo o lado da</p><p>face. A distribuição sensitiva cutânea de suas três</p><p>divisões - oftálmica, maxilar e mandibular - é</p><p>mostrada na Figura 1.2.</p><p>_O nervo trigêmio também é o nervo sensitivo</p><p>da conjuntiva e do interior da boca, portanto, pro</p><p>voque o reflexo corneano ( divisíio oftálmica) , teste</p><p>a sensibilidade da membrana mucosa do nariz , farin</p><p>ge, teto da boca, palato mole e tonsila e provoque</p><p>o reflexo palatal ( divisão maxilar) e teste a sensibi</p><p>lidade da língua, dos dentes inferiores e da mem</p><p>brana mucosa sobre a mandfbula ( divisão mandibu</p><p>lar) .</p><p>Divisão</p><p>oftálmica</p><p>Divisão</p><p>maxilar</p><p>Divisão</p><p>mandibular</p><p>[</p><p>Ramo auricular 1</p><p>do nervo vago</p><p>Figura 1.2 A distribuição das três divisões sensitivas</p><p>do nervo trigêmio.</p><p>As fibras do paladar dos dois textos anteriores</p><p>da língua trajetam com o nervo lingual, um dos</p><p>ramos da divisão mandibular do nervo trigêmio ,</p><p>após deixar o gânglio geniculado como a corda</p><p>do tímpano. O paladar pode ser testado com o</p><p>doce, o amargo, o salgado e o ácido , com substân</p><p>cias tais como açúcar, ácido, sal e quinina.</p><p>As fibras motoras do nervo trigêmio acompanham</p><p>a divisão maxilar para os músculos da mastigação -</p><p>masseter, bucinador e músculos pterigóides. Peça</p><p>ao paciente para ocluir os dentes e sinta a contração</p><p>dos músculos masseteres.</p><p>Vl Nervo abducente. Este nervo inerva o músculo ,</p><p>reto lateral, que volta o globo ocular para fora. Caso</p><p>o paciente tente olhar para os lados, o globo ocular</p><p>não se moverá e o paciente apresentará diplopia.</p><p>Vll Nervo facial. Este é o nervo motor dos músculos</p><p>da expressão facial. Com a lesão do nervo facial,</p><p>o lado afetado da face torna-se flácido , as pálpebras</p><p>não se fecham de modo adequado e a boca torna-se</p><p>assimétrica quando o paciente tenta mostrar os seus</p><p>dentes. Não consegue assobiar. O núcleo do sétimo</p><p>par localiza-se na pons varolii . Qualquer lesão no</p><p>trato ou no nervo , distalmente ao núcleo , causa</p><p>paralisia de todo o lado da face; porém, uma lesão</p><p>acima do núcleo poupa as fibras provenientes do</p><p>hemisfério oposto para a região superior da face</p><p>de forma que a função da fronte e dos músculos</p><p>oculares e palpebrais é preservada. Teste o nervo</p><p>facial solicitando ao paciente que olhe para cima</p><p>(a fronte deve se enrugar), que feche os seus olhos</p><p>15</p><p>com força ( teste a força do orbicular do olho tentan</p><p>do afastar as pálpebras) e que mostre os seus dentes</p><p>( os lábios devem-se separar de modo simétrico).</p><p>VIII. Nervo vestíbulo-coclear. Este nervo relaciona</p><p>~se ao mecanismo de audição no órgão coclear e é</p><p>responsável pelo sentido de posição nos canais semi</p><p>circulares. A audição pode ser testada com muita</p><p>facilidade, falando-se suavemente e solicitando-se</p><p>ao paciente que repita as palavras, ou perguntan</p><p>do-lhe se é capaz de ouvir o tique-taque de um</p><p>relógio . Caso o nervo seja normal e a surdez seja</p><p>devida à condução inadequada através dos ossos da</p><p>orelha média, uma surdez de condução, a nota</p><p>de um diapasão será ouvida nitidamente caso a sua</p><p>base seja colocada fümemente sobre o processo</p><p>mastóide, porém, não quando o diapasão for manti</p><p>do no ar próximo ao ouvido. Este é o chamado</p><p>teste de Rinne . Caso o diapasão seja colocado no</p><p>centro da fronte , o ouvido com a surdez de condu</p><p>ção apreciará um som mais intenso: é o teste de</p><p>Weber. Quando há surdez nervosa, o som não será</p><p>ouvido qualquer que seja a posição do diapasão.</p><p>A sensibilidade do aparelho vestibular é testada</p><p>avaliando-se as respostas a modificações na tempe</p><p>ratura do meato externo - o teste calórico. Isto</p><p>deve ser feito sob supervisão cuidadosa do Departa</p><p>mento de Otorrinolaringologia.</p><p>IX Nervo glossofaríngeo, Este nervo é o nervo sensi</p><p>tivo do terço posterior da língua, incluindo o paladar</p><p>e a membrana mucosa da faringe. É motor para o</p><p>constrictor. Você pode testar a integridade sensitiva</p><p>deste nervo pela percussão leve do dorso da orofa</p><p>ringe, desencadeando assim o reflexo faríngeo do</p><p>engasgamento.</p><p>X. Nervo vago (pneumogástrico). Este é o nervo mo</p><p>tor do palato mole, faringe e laringe e o nervo sensi</p><p>tivo do coração, pulmões e intestino. Solicite ao paci</p><p>ente para abrir a boca amplamente e dizer "a". O</p><p>palato mole deve elevar-se para cima de modo simétri</p><p>co. Se um lado do palato estiver paralisado não se</p><p>moverá e a úvula será tracionada para o lado normal,</p><p>O déficit funcional dos nervos laríngeos recorrentes</p><p>(ramos do vago) deve ser suspeitado caso haja uma al</p><p>teração na voz do paciente ou uma incapacidade de</p><p>tossir. As cordas vocais devem ser examinadas com</p><p>um espelho laríngeo para confirmar o diagnóstico.</p><p>XI Nervo acessório espinhal. Este nervo supre o tra</p><p>pézio e o esternomastóideo. A função destes múscu</p><p>los é testada solicitando-se ao paciente que encolha os</p><p>ombros e comprima o seu queixo para baixo sobre</p><p>a sua mão.</p><p>16</p><p>XII Nervo hipoglosso. Este é o nervo motor da</p><p>língua. Quando um dos nervos hipoglossos encontra</p><p>-se paralisado, a língua é desviada para o lado da lesão</p><p>quando o paciente tenta empurrar a língua para dian</p><p>te . O lado paralisado se encontrará também atrofiado.</p><p>Examine a parede torácica e os pulmões</p><p>Inspeção</p><p>A cor do paciente e sua freqüência respiratória forne</p><p>cerão alguma indicação da condição ventilatória. Cia</p><p>nose causada por uma anormalidade cardiopulmonar</p><p>é observada com mais facilidade na face interna dos</p><p>lábios. A cianose dos leitos ungueais e da extremidade</p><p>do nariz e das orelhas pode ser causada por uma</p><p>anormalidade periférica ou central. Se estas áreas</p><p>encontrarem-se de cor vermelho-púrpura e a face</p><p>do</p>Mais conteúdos dessa disciplina
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