HISTOLOGIA SP1 UC6

Prévia do material em texto

Patologias Pulmonares
Não Neoplásicas
OBJETIVOS:
Patogenia e alterações histológicas de:
✓ Atelectasia
✓ SARA
✓ Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas
✓ Doenças pulmonares de origem vascular
✓ Infecções Pulmonares
ATELECTASIA
➡ “colapso”
➡ perda de volume pulmonar causada pela
expansão inadequada dos espaços aéreos
➡ resulta em um desvio de sangue oxigenado
inadequadamente das artérias pulmonares às
veias → desequilíbrio na
ventilação-perfusão e hipóxia
Pode ser classificada em 3 formas:
Atelectasia de Reabsorção
● reabsorção → ocorre quando uma
obstrução previne a entrada de de ar nas
vias aéreas distais
● o ar presente anteriormente sofre
reabsorção gradual seguida de colapso
alveolar
● pode haver envolvimento de um pulmão
completo, um lobo completo ou mais
segmentos
● causa mais comum: obstrução de um brônquio
por plug mucoso ou mucopurulento (ocorre
frequentemente no pós-operatório, pode
complicar com asma brônquica,
bronquiectasia, bronquite crônica, tumores ou
aspiração de corpos estranhos)
Atelectasia por Compressão
● “passiva” ou “por relaxamento”
● usualmente associada a acúmulo de fluido,
sangue ou ar no interior da cavidade pleural
que colapsa os pulmões adjacentes de forma
mecânica
● ocorre muito nos casos de efusão pleural
causada por insuficiência cardíaca congestiva
(ICC)
● pneumotórax pode induzir
Atelectasia por Contração
● “cicatrização”
● ocorre nos casos em que há fibrose local ou
generalizada no pulmão ou pleura → dificulta
a expansão e aumenta o recolhimento
elástico durante a expiração
➡ a atelectasia (exceto quando causada por
contração) é potencialmente reversível e
deve ser tratada prontamente para prevenir
hipoxemia e infecção superimposta no tecido
pulmonar colapsado
SARA (Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda)
➡ síndrome clínica causada por dano capilar e
epitelial alveolar difuso
➡ evolução → início rápido de insuficiência
respiratória com risco de morte, cianose e
hipoxemia arterial severa refratária à
oxigenoterapia e que pode progredir para
falência múltipla de órgãos
➡ alterações histológicas da SARA nos pulmões
são denominadas dano alveolar difuso
➡ está associada à lesão direta ao pulmão ou
lesão indireta em processos sistêmicos
➡ síndrome da angústia respiratória nos
recém-nascidos é patologicamente distinta -
causada por deficiência primária do
surfactante
➡ na SARA, a integridade da membrana
capilar-alveolar está comprometida por lesão
endotelial ou epitelial (ou ambas)
➡ membrana capilar-alveolar: composta por duas
barreiras separadas de endotélio
microvascular e epitélio alveolar
➡ consequência → aumento da permeabilidade
vascular e transudação alveolar, perda da
capacidade de difusão e anormalidades do
surfactante disseminadas causadas por dano
aos pneumócitos tipo II
➡ lesão pulmonar é causada por um
desequilíbrio dos mediadores pró e
anti-inflamatórios
➡ após 30 minutos da lesão aguda há aumento
na síntese de IL-8 pelos macrófagos
pulmonares → IL-8: potente agente
quimiotático de neutrófilos
➡ a liberação de IL-8, assim como IL-1 e o
fator de necrose tumoral, induz a ativação
endotelial, o sequestro e a ativação de
neutrófilos nos capilares pulmonares
➡ ocorre um aumento no número de neutrófilos
durante as fases precoces da doença, no
espaço vascular, interstício e alvéolos
➡ os neutrófilos ativados liberam uma série de
produtos que causam dano ao epitélio de ao
endotélio alveolar
➡ a força destrutiva liberada pelos neutrófilos
pode ser contrabalanceada por uma série de
antiproteases endógenas, antioxidantes e
citocinas anti-inflamatórias
➡ é o balanço entre os fatores destrutivos e
protetores que determina o grau de lesão
tecidual e da severidade clínica da SARA
FASE AGUDA
➡ pulmões estão vermelho-escuros, firmes, sem
ar e pesados
➡ congestão capilar, necrose das células
epiteliais alveolares, edema e hemorragia
intersticial e intra-alveolar, e acúmulo de
neutrófilos nos capilares
➡ parte mais característica → presença de
membrana hialina revestindo os ductos
alveolares distendidos
➡ membrana hialina: fluido de edema rico em
fibrina misturado com remanescentes de
células epiteliais necróticas
Estágio de Organização
➡ vigorosa proliferação de pneumócitos do tipo
II em uma tentativa de regenerar o
revestimento alveolar
➡ resolução → comumente, organização do
exsudatos de fibrina com fibrose
intra-alveolar
Imagem: Dano alveolar difuso na lesão pulmonar
aguda e síndrome da angústia pulmonar aguda.
Alguns alvéolos estão colapsados; outros estão
distendidos. Muitos estão revestidos por membranas
hialinas róseas e brilhantes (seta). B, O estágio de
reparação é marcado por reabsorção das
membranas hialinas com espessamento dos septos
alveolares contendo células inflamatórias,
fibroblastos e colágeno. Numerosos pneumócitos
reativos do tipo II são observados nesse estágio
(setas) associados à regeneração e reparo.
Doenças Pulmonares Obstrutivas VS.
Restritivas
➡ doenças pulmonares difusas podem ser
classificadas em: obstrutivas (caracterizadas
pela limitação do fluxo de ar - usualmente
devido ao aumento da resistência causada
pela obstrução) e restritivas (caracterizadas
por expansão reduzida do parênquima
pulmonar acompanhada por diminuição da
capacidade pulmonar total)
➡ as principais doenças obstrutivas são o
enfisema, a bronquite crônica, a broquiectasia
e a asma
➡ em pacientes com essas doenças → a
capacidade vital forçada (CVF) está normal ou
um pouco diminuída e a taxa de fluxo
respiratório está significamente diminuída
➡ a obstrução expiratória pode resultar do
estreitamento anatômico das vias aéreas
➡ nas doenças restritivas difusas, a CVF está
diminuída e a taxa de fluxo expiratória está
normal ou reduzida proporcionalmente
➡ o defeito restritivo ocorre em duas
condições gerais: desordens da parede
torácica na presença de pulmões normais (ex.
obesidade severa, doenças pleurais e
síndrome de Guillain-Barré) e doenças
pulmonares intersticiais agudas ou crônicas
(aguda- SARA | crônica- pneumoconiose,
fibrose intersticial, sarcoidose)
Doenças Pulmonares de Origem Vascular
Embolismo Pulmonar, Hemorragia e Infarto
➡ coágulos sanguíneos que ocluem as grandes
artérias pulmonares → quase sempre origem
embólica
➡ 95% dos êmbolos pulmonares surgem de
trombos no interior das penas
➡ o tromboembolismo pode ser fatal ou
complicar a evolução de outras doenças
➡ fatores predisponentes à trombose venosa:
repouso prolongado (com imobilização das
pernas), cirurgia (ortopédica- joelho e
quadril), trauma severo, insuficiência cardíaca
congestiva, período periparto ou de
contracepção oral com altas concentrações
de estrógenos, câncer disseminado e
desordens primárias de hipercoagulação
➡ consequências fisiopatológicas do
tromboembolismo pulmonar: dependem do
tamanho do êmbolo → dilata o tamanho da
artéria pulmonar ocluída e o status
cardiopulmonar do paciente
➡ consequências da oclusão arterial embólica
pulmonar: aumento da pressão arterial
pulmonar secundária ao bloqueio do fluxo e
possivelmente vasoespasmo causado por
mecanismos neurogênicos e/ou liberação de
mediadores. Isquemia do parênquima
pulmonar a jusante.
➡ também pode-se desenvolver hipoxemia como
resultado de mecanismos múltiplos: perfusão
de zonas pulmonares atelectasias, diminuição
do débito cardíaco (com a ampliação da
diferença na saturação de oxigênio
arteriovenoso), desvio sanguíneo da direita
para a esquerda (através do forame oval) e
oclusão de vasos menores
➡ a necrose isquêmica é a exceção em vez da
regra (em menos de 10% dos pacientes) -
ocorre se há comprometimento da função
cardíaca e da circulação brônquica ou se a
região pulmonar sob risco está hipoventilada
como resultado de doença pulmonar
subjacente
Imagem: Grande êmbolo em sela oriundo da veia
femoral alojado entre as artérias pulmonares direita
e esquerda.
➡ a maioria dos êmbolos pulmonares é
clinicamente silenciosa → a massa embólica é
rapidamente removida pela atividade
fibrinolítica, e a circulação
brônquicâ sustenta a viabilidade do
parênquima pulmonar acometidoaté a
resolução
➡ comumente há a resolução dos êmbolos após
o evento inicial agudo
➡ pacientes que experienciaram um episódio de
embolia pulmonar têm 30% de chance de
desenvolver um segundo
➡ terapia profilática: anticoagulantes, meias
compressivas, compressão pneumática
intermitente da panturrilha e exercícios de
perna isométricos
➡ os êmbolos pulmonares não trombóticos
apresentam-se sob diversas formas incomuns,
porém potencialmente letais, tais como
embolia por ar, gordura e líquido amniótico
Infecções Pulmonares
➡ pneumonia → qualquer infecção pulmonar
➡ o parênquima pulmonar permanece estéril,
devido a inúmeros mecanismos de defesa
imunológicos e não imunológicos, que se
estendem ao longo do sistema respiratório,
➡ a vulnerabilidade do pulmão à infecção,
apesar destas defesas, não é surpreendente,
pois (1) muitos microrganismos são aéreos, e
são prontamente inalados para os pulmões;
(2) a flora nasofaríngea é regularmente
aspirada durante o sono, mesmo em indivíduos
saudáveis; e (3) as doenças pulmonares
frequentemente baixam as defesas
imunológicas locais
Imagem: Mecanismos de defesa do pulmão. (A)
Imunidade inata contra a infecção: 1, no pulmão
normal, a remoção dos organismos microbianos
depende da retenção na camada mucosa seguida de
remoção por meio do elevador mucociliar; 2, A
fagocitose pelos macrófagos alveolares é capaz de
matar e degradar os microrganismos, removendo-os
dos espaços aéreos por meio da migração para o
elevador mucociliar; ou 3, da fagocitose e eliminação
por neutrófilos recrutados pelos fatores
macrofágicos; 4, O complemento pode entrar nos
alvéolos, sendo ativado pela via alternativa para,
então, produzir a opsonina C3b, que otimiza a
fagocitose; 5, Os organismos, inclusive aqueles
ingeridos pelos fagócitos, podem alcançar os
linfonodos de drenagem, dando início às respostas
imunológicas. (B) Iniciam-se mecanismos adicionais
após o desenvolvimento da imunidade adaptativa: 1, A
IgA secretada pode bloquear a adesão do
microrganismo ao epitélio no trato respiratório
superior; 2, No trato respiratório inferior,
anticorpos séricos (IgM, IgG) estão presentes no
fluido de revestimento alveolar e ativam o
complemento de maneira mais eficiente por meio da
via clássica, formando C3b (não mostrado). Além
disso, a IgG atua como opsonina; 3, O acúmulo de
células T imunes é fundamental para o controle das
infecções virais e outros microrganismos
intracelulares. PMN: neutrófilos.
➡ a importância das defesas imunológicas na
prevenção de infecções pulmonares é
evidenciada em pacientes com defeitos na
imunidade inata herdados ou adquiridos (como
defeitos nos neutrófilos e no sistema
complemento) ou na imunidade adaptativa (p.
ex., imunodeficiência humoral), todos levando a
um aumento na incidência de infecções com
bactérias piogênicas → ex:. pacientes com
mutações na MYD88, que é uma proteína
adaptadora necessária para a sinalização por
receptores Toll-like, são extremamente
suscetíveis a infecções pneumocócicas
necrosantes, ao passo que pacientes com
defeitos congênitos na produção de IgA (a
principal imunoglobulina das vias aéreas)
possuem maiores riscos para o
desenvolvimento de pneumonias causadas por
organismos encapsulados, tais como
pneumococos e H
➡ por outro lado, defeitos na imunidade
mediada por células TH1 levam, principalmente,
à maior ocorrência de infecções com
microrganismos intracelulares, como
micobactérias atípicas
➡ os mecanismos
de defesa imunológica
do hospedeiro sofrem
interferência de
escolhas de estilo de
vida → tabagismo
compromete a limpeza
mucociliar e a atividade
dos macrófagos
pulmonares, e o álcool
prejudica a função
neutrofílica, além dos
reflexos de tosse e da
epiglote
➡ as pneumonias
bacterianas são
classificadas de acordo com seu agente
etiológico específico ou, caso nenhum agente
possa ser isolado, com base no contexto
clínico em que acontece a infecção
Pneumonias Agudas Adquiridas na Comunidade
➡ as pneumonias bacterianas frequentemente
surgem após uma infecção viral do trato
respiratório superior
➡ bacterianas ou virais (mas é normalmente
bacteriana)
➡ variam de acordo com o agente etiológico,
reação do hospedeiro e da extensão da
doença
➡ no contexto de pneumonias, o termo
“consolidação”, utilizado frequentemente,
refere-se à “solidificação” do pulmão devido
à substituição de ar por exsudato nos
alvéolos
➡ condições predisponentes:
○ idade (extremos);
○ doenças crônicas (cardíacas, DM, DPOC);
○ deficiências imunológicas congênitas ou
adquiridas;
○ deficiência ou ausência do baço;
➡ morfologia:
○ infiltrado polimorfonuclear
○ a pneumonia bacteriana possui dois
padrões de distribuição anatômica:
Broncopneumonia lobular: consolidação do pulmão
em focos- desigual;
Pneumonia lobar: consolidação de uma grande
porção de um lobo ou de um lobo inteiro-
fibrinossupurativa. Foram descritos 4 estágios de
resposta inflamatória:
● Congestão: pulmão pesado, congesto,
vermelho - congestão vascular, fluído nos
alvéolos com poucos neutrófilos e muitas
bactérias
● Hepatização vermelha: exsudato maciço
confluente com neutrófilos, hemácias e fibrina
revestindo alvéolos; o Hepatização cinza:
desintegração das hemáceas e persistência
do exsudato
● Resolução: digestão enzimática do exsudato
produzindo debris que podem ser ingeridos
por macrófagos, expectorados ou organizados
por fibroblastos
● a reação pleural fibrinosa está presente nos
estágios iniciais (pleurite) que pode resolver
ou levar a espessamento fibrose e aderência
Streptococcus pneumoniae/ pneumococos:
● o S. pneumoniae faz parte da flora endógena
do adulto de 20% dos adultos, de maneira
que se pode obter falsos positivos;
● presença de numerosos neutrófilos
associados a diplococos gram-positivos;
● hemocultura é mais específica porém menos
sensível (na fase inicial da doença, apenas 20
a 30% apresentam cultura sanguínea positiva)
Haemophilus influenzae:
● pleomórfico, gram-negativo
● maior causa de infecções do trato
respiratório inferior e meningite em crianças
● causa comum de pneumonia adquirida na
comunidade no adulto
● colonizador comum da faringe: encapsulada (>,
hemocina) e não encapsulada
● 6 sorotipos encapsulados: a – f. Tipo b mais
comum em doença invasiva severa
○ encapsulada atinge corrente sanguínea.
Anticorpos contra cápsula – vacina
● não encapsuladas: otite média, sinusite e
broncopneumonia
○ a forma não encapsulada pode originar
um tipo de pneumonia especialmente
agressiva, com risco de morte em
crianças, frequentemente
após uma infecção viral
respiratória
● pili adere à superfície epitelial,
secreta fator desorganiza cílios
e protease que degrada IgA
Moraxella catarrhalis:
● principalmente em idosos
● é a segunda bacteriana causa mais comum de
agudização da DPOC
● juntamente com o S. Pneumoniae e o H.
influenzae, a M. catarrhalis é uma das 3
causas mais comuns de otite média em
crianças
Staphylococcus aureus:
● causa importante de pneumonia bacteriana
em crianças e adultos saudáveis após doença
respiratória viral
● está associada a uma alta incidência de
complicações, tais como abscesso e empiema
● a pneumonia estafilocócica que ocorre em
associação a uma endocardite estafilocócica
do lado direito é uma séria complicação do
uso abusivo de drogas intravenosas
● importante causa de pneumonia adquirida no
hospital
Klebsiella pneumoniae:
● atinge frequentemente atinge pacientes
debilitados e desnutridos, como alcóolatras
● escarro gelatinoso viscoso presente, que o
paciente pode ter dificuldade de expelir
Observação: ordem de prevalência: Klebsiella
Pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella
Catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae (da mais fraca para a mais forte).
Pneumonia Atípica Adquirida na Comunidade
➡ pneumonia atípica primária - doença
respiratória febril aguda, com alterações
desiguais nos pulmões, confinadas aos septos
e interstício
○ expectoração moderada, sem
consolidação, leucocitose moderada e
sem exsudato alveolar
➡ mycoplasma pneumoniae: causa mais comum,
em crianças e adultos jovens,esporádica ou
epidemias locais em comunidades vizinhas
(escolas, prisões)
➡ fatores predisponentes: idade (extremos),
desnutrição, alcoolismo, doenças debilitantes
de base
➡ microrganismos aderem ao trato respiratório
superior causando necrose celular e resposta
inflamatória
➡ nos pulmões: inflamação intersticial, pouco
fluido alveolar, podendo mimetizar pneumonia
bacteriana
➡ as lesões que levam à necrose do epitélio
respiratório inibem a lavagem mucociliar e
predispõem a infecções bacterianas
secundárias. (bronquite, bronquiolite,
pneumonia bacteriana)
➡ morfologia:
○ macro: igual às anteriores
○ micro: septos com edema, células
inflamatórias mononucleares (linfócitos,
macrófagos e plasmócitos). Casos agudos
tem neutrófilos
○ alvéolos podem ter material proteináceo
celular na luz
○ nos casos mais graves, pode haver a
formação de membrana hialina (ARDS)
➡ erradicação da etiologia: reconstrução
arquitetura normal
➡ alguns vírus causam necrose
➡ sinais clínicos:
○ mucosa hiperemiada, edemaciada com
predomínio de linfócitos e plasmócitos
na submucosa com aumento de
produção de muco
○ canais nasais, seios da face, tubas de
Eustáquio
○ supurativo com infecção bacteriana
secundária
○ tonsilite viral com aumento de tecido
linfóide no anel de Waldeyer –
hiperplasia linfóide. Abscesso associado
a estafilo e estrepto
○ laringotraqueobronquite ou bronquiolite:
edema de cordas vocais; com muco
○ plugs de muco com fibrina e exsudato
obstruem vias aéreas menores –
atelectasia
Pneumonia Crônica
➡ na maioria das vezes, nos indivíduos
imunocompetentes, a pneumonia crônica é
uma lesão localizada, com ou sem o
envolvimento de linfonodos regionais
➡ em pacientes imunocomprometidos, como
aqueles com doenças debilitantes, sob
regimes imunossupressores ou com infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a
apresentação usual é a doença generalizada
Exemplos: tuberculose e sarcoidose (é uma
doença de exclusão).