Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva 
Aspectos relevantes na abordagem inicial 
Emergências cirúrgicas – Prof. Felipe Gois 
Aula 7 – 22/04/2021 
Estratificação de risco 
Risco de complicações e de morte diferentes → Condutas diferentes 
Classificação 
Sangramento ao longo do trato gastrointestinal 
Hemorragia digestiva alta: esôfago, estomago duodeno 
Ligamento de Treitz: divide o jejuno do duodeno (separa o trato digestivo alto do baixo) 
Hemorragia digestiva baixa: delgado, cólon, reto e anus 
A cavidade abdominal é toda coberta por peritônio. O peritônio começa na raiz do mesentério, na coluna 
vertebral, e ele envolve os órgãos, na altura do figado e do estômago ele fecha essa bolsa, com o omento 
maior e omento menor. 
Atras do estômago existe o forame epiplóico, aonde as estruturas do retroperitônio se comunicam com as 
estruturas da cavidade peritoneal, esse ligamento fixa a transição entre o duodeno e o jejuno (área cega) e 
serve como referência anatômica. 
Tecido epitelial: reveste o corpo humano, forma a pele e todos os tratos (espaço dentro do corpo que faz 
comunicação com o meio externo - TGI, TGU e TR). 
Camadas de tecido: 
• Mucosa: tecido epitelial 
• Submucosa: tecido conjuntivo que nutre a mucosa 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
• Muscular da mucosa: dá o movimento àquela parte 
Os vasos ficam abaixo da mucosa, de forma que, lesões na mucosa vão promover a exposição desse vasos e 
com isso ocorre o sangramento. 
Duodeno 
4 seguimentos: Superior, circular, transverso, descendente (se continua com o jejuno) 
A 2ª porção do duodeno é retroperitoneal; 
Manifestações clínicas 
Hematêmese: vômito de sangue, geralmente causada por um sangramento alto do esôfago ou região 
proximal do estômago e que por estímulo vagal, o indivíduo vomita sangue; 
Melena: sangue digerido nas fezes (escurecido) e com odor fétido, sangue que sofre a ação do suco 
gastrointestinal e das bactérias colônicas. 
Hematoquezia: sangue vivo nas fezes e em pequeno volume, traduz um sangramento baixo (anorretal e 
doença hemorroidária); 
Hemorroidas: dilatações varicosas do plexo hemorroidário, o vaso fica muito próximo a mucosa, no 
momento em que há o esforço evacuatório a mucosa é rompida e o vaso sangra. 
Enterorragia: sangue vivo nas fezes em grande volume, traduz um sangramento baixo; 
Sangue oculto nas fezes: associado a anemia, síndrome consumptiva, quando positivo pensar em neoplasias 
malignas (adenocarcinomas); 
Choque: hipoperfusão tecidual, alterações cutâneas 
Síndrome anêmica: palidez cutâneo-mucosa, hipoatividade, astenia, icterícia 
Exacerbação das doença de base: 
Hipertensão porta (PROVA): aumento de pressão no espaço porta 
Sistema porta: é a comunicação de dois sistemas de capilares fora do coração, vai para o fígado, é 
neutralizado e formam as veias hepáticas. O sangue que foi absorvido do intestino recircula através do 
sistema porta e o que fica lá é o que não presta mais, pra que o hepatócito (citocromo p450) neutralize tudo, 
e outro sistema de capilares recebe esse sangue, que tributam para a veia porta. A artéria hepática nutre o 
hepatócito. 
Indivíduos com cirrose hepática: fibrose no fígado e o sangue não consegue passar pelos hepatócitos, 
acúmulo de sangue e hipertensão portal. Formação de circulação colateral (redes de anastomoses venosas, 
uma no reto e outra no esôfago), exercendo pressão e dilatando outros vasos, causando um refluxo 
sanguíneo para as veias esofágicas e retais (varizes de esôfago e de reto). 
Estratificação de risco 
Escala de Glasgow-blachford (EGB): calcula o risco de sangramento 
Se EGB ≥ 1: alto risco de intervenção ou morte, com sensibilidade >99% 
EGB = 0: baixo risco e pode receber alta precoce, com realização de EDA ambulatorialmente no dia seguinte. 
Passo 2: Estabilização 
Paciente estável → sem sinais de choque 
Buscar pelo sítio de sangramento 
MOV + ABCDE 
Em casos de hematêmese volumosa é indicativo absoluto de via aérea definitiva, isso porque pode ocorrer 
broncoaspiração e pneumonite química. 
No choque hipovolêmico não há indicação de droga vasopressora. 
Exames de sangue: hemograma, tipagem sanguínea, lactato. 
Endoscopia/Colonoscopia: precoce e no melhor momento para o paciente, para identificar e tratar o foco 
de sangramento. 
Paciente estável?
Sim
Buscar pelo sítio 
de sangramento
História clínica + 
Exame físico
Não
Estabilizar o 
paciente
MOV + ABCDE
Buscar pelo sítio 
de sangramento
MOV
- Monitorização
- Oxigênio suplementar
-Punção venosa (2 acessos calibrosos)
- Reposição volêmica
ABCDE
A: Vias aéreas pérvias
B: Avaliar via aérea definitiva
C: Identificar e tratar o choque + Exame de sangue
D: Drogas 
E: Endoscopia
Passo 3: Localizar o sítio e tratar 
Suspeita clínica de HDA: 
• Úlcera péptica 
• Varizes esofágicas + Hipertensão porta 
• Síndrome de Malorey-Weis 
Suspeita clínica de HDB: 
• Doença diverticular 
• Doença inflamatória intestinal 
• Neoplasias 
Sonda nasogástrica: descomprime o estômago, retirando o excesso de líquido, sangue e gás e impede que o 
indivíduo vomite. 
• Passa a sonda e deixa por aspiração (facilita para não causar estase gástrica) 
Exame de toque retal: 
• Se vier sangue: HDB 
• Se não vier sangue: HDA 
Drogas 
IBP: omeoprazol, pantoprazol... 
• NUNCA usar ranitida (inibidor H2) 
Terlepressina/Somatostatina/ Octeotride: vasoconstricores esplânicos, leva a uma vasoconstricção dos 
vasos que chegam ao sistema visceral, diminuindo a quantidade de sangue que chega no TGI 
Endoscopia digestiva alta 
+ 
Sonda nasogástrica 
Toque retal 
+ 
Colonoscopia 
Reverter a anticoagulação 
• Uso de anticoagulante em paciente sangrando → plasmaferese (plasma fresco congelado) 
• Pacientes em uso de inibidores de vitamina K (Varfarina/Marevan) → Administrar Vitamina K 
• Uso de Protramina ou Protromblex (melhor opção, porém caro) 
Em pacientes com hipertensão porta→ uso de ATB (Nofloxacino ou Ceftriaxone) 
Outros recursos 
Arteriografia/ cintilografia: identificação de qual vaso está sangrando e embolização do vaso; 
Balão de Sengstaken Blakemore: só pode ficar por 24h 
Resumo