Aula 4 - Estômago

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Doenças do estômago
Anatomia cirúrgica
- Ligamentos importantes para a cirurgia > relacionados à irrigação;
- Estômago preso pelo diafragma, fígado e baço.
- Nesses pontos de ligadura não tem camada serosa, então nesses pontos em especifico a cicatrização são um pouco mais difíceis, demora mais. > ligamento gastrofrênico, hepatogástrico, gastroesplênico.
- Região de fundo > mais dorsal > onde inicia a curvatura maior;
- Antro pilórico > “funil” > faz a comunicação do corpo gástrico com o piloro.
- Canal pilórico;
- Esfíncter;
- Cardia;
- Piloro;
- Papila duodenal maior no início do duodeno;
- Ducto pancreático acessório.
- Gástricas curtas > quando o estômago faz rotação em torno do próprio eixo, sangramento vem das gástricas curtas (que vem da artéria esplênica);
- 80% do fluxo de sangue que chega no estômago vai para a mucosa > importante para avaliação da coloração > não utilizar como referência a coloração da mucosa, e sim a da serosa. < viabilidade do estômago, utilizada para critério se vou manter ou retirar.
- Ligar próximo ao parênquima (?) não corre risco de isquemia.
Protocolo geral
Pré-operatório
Considerar:
- Peritonite > por conta de perfuração;
- Pneumonia aspirativa > por conta de vômitos;
- Esofagite > suco gástrico volta para o esôfago.
Vômito:
- Desidratação;
- Hipocalemia > perda de potássio > necessário suplementar potássio na fluidoterapia;
- Alcalose ou acidose metabólicas;
- Hematêmese > indica ulceração;
- Erosão ou ulceração gástrica;
- Distúrbios de coagulação > associados ao quadro sistêmico do animal.
Alimentação por sondas:
- Nutrição ao paciente;
- Gástica;
- Enteral;
- Impossibilidade de colocar sonda gástrica, coloca no intestino:
· Duodenal > porção muito pequena, pode lesionar ductos importantes – tem as papilas que não podemos lesionar, é muito fixo também;
· Jejunal > melhor opção para garantir a nutrição do animal.
- Recomendado introduzir a sonda no sentido dos movimentos peristálticos.
- Introduz a sonda > sutura seromuscular;
- Túnel > não tem extravasamento para o abdômen;
- Sutura seromuscular invaginante para fixar a sonda;
- Enteropexia temporária > aderência formada do intestino com a sonda.
Antibióticos:
- ?
Jejum alimentar:
- Adultos: 8 a 12h;
- Gastroscopia: 18 a 24h;
- Pediátricos e adultos severamente debilitados: 4 a 6h.
Pós-operatório
Manutenção de fluidoterapia adequada
- Até que o animal retome a ingestão hídrica;
- Corrigir hipocalemia > mensuração do potássio plasmático ou de forma empírica (preocupação com a velocidade de infusão).
Caso antecipe-se vômito prolongado ou anorexia
- Gastrostomia;
- Enterostomia – para colocação com sonda;
- Iniciar a alimentação COM SONDA 12h após o procedimento: liquido > pastoso > sólido;
Técnicas cirúrgicas
Suturas
Recomendados:
- Fios absorvíveis monofilamentosos;
- Polidiaxanona (PDS);
- Poligliconato (Maxon);
- Poligrecaprona 25 (Monocryl).
Não recomendados:
- Absorvíveis naturais (categute) > rápida degradação;
- Inabsorvíveis > possibilidade de causarem ulceração se em contato com o lúmen.
Padrões de sutura
2 camadas:
- 1ª camada: serosa, muscular e submucosa (Cushing ou simples contínuo);
- 2ª camada: serosa e muscular (Cushing).
3 camadas:
- 1ª camada: mucosa (simples contínua);
- 2ª camada: serosa, muscular e submucosa (Cushing ou simples contínuo);
- 3ª camada: serosa e muscular – padrão invaginante (Cushing).
- 3 camadas com maior vantagem > alternar Cushing com Lembert (2ª e 3ª camada).
Técnicas
- Gastroscopia;
- Gastrotomia;
- Gastrectomia parcial;
- Invaginação do tecido gástrico;
- Gastrostomia temporária;
- Pilorectomia + gastroduodenostomia (Billroth I);
- Gastrectomia parcial + gastrojejunostomia (Billroth II);
- Piloromiotomia > de Fredt-Ramsedt;
- Piloromioplastia:
· De Heineke-Mikulicz;
· Em Y-U.
Gastropexia:
- Por tubo;
- Circuncostal;
- De dobra muscular ou retalho muscular (incisional);
- Em alça de cinto;
- Gastrocolopexia (taxa de recorrência de até 20%);
- Profilática laparoscópica;
- Assistida por endoscopia;
- Saturada por laparoscopia;
- Laparoscópica saturada intracorporalmente;
- Profilática por minilaparotomia.
Gastroscopia:
Gastrotomia:
- Isolo o órgão, coloco o ponto de reparo e faço incisão entre curvatura maior e menor em um ponto menos vascularizado.
Gastrostomia:
- Região menos vascularizada.
Billroth I:
- Indicada quando há neoplasia ou a piloromioplastia não é suficiente para resolver o problema;
- Anastomose término-terminal;
- Discrepância de tamanho do lúmen corrigida com a sutura da porção da curvatura menor, de forma a tornar os dois lumens do mesmo tamanho, fazendo a anastomose término-terminal
Billroth II:
- Grau de estenose maior, neoplasia avançada, necrose;
- Gastrectomia parcial ou gastrojejunostomia;
- Retiro antropilorico e o segmento necessário do estomago;
- Discrepância de tamanho é muito grande e não existe mais o funil, então se jogar conteúdo vai ser retido no estomago, não há como fazer anastomose termino-terminal, por isso se faz uma anastomose latero-lateral, mobilizando o jejuno na lateral;
- Sutura seromuscular pegando intestino e estômago;
Piloromiotomia:
- De Fredt-Ramsedt.
- Aumenta o lúmen;
- Incisão pegando seromuscular + mucosa (vai protundir), aumentando a dilatação do lúmen.
- Indicada quando há estenose pilórica
Piloromioplastia:
- De Heineke-Mikulicz:
- Indicada quando a piloromiotimia não vai resolver o problema;
- Incisão longitudinal e sutura transversal > dilata o centro da incisão.
- Sutura de uretra e ureter
Em Y-U:
- Provoca maior dilatação;
- Incisão pegando antro pilórico e duodeno cranial;
- Ao suturar, leva um vértice até a ponta.
Gastropexia:
- Incisional;
- Aderência do estômago com a parede abdominal.
Doenças de tratamento cirúrgico
Mais frequentes:
- Corpos estranhos;
- Síndrome de Dilatação Vólvulo-gástrica.
Menos frequentes:
- Ulceração ou erosão;
- Neoplasia;
- Obstrução benigna do fluxo gástrico.
Corpos estranhos gástricos
- Qualquer coisa ingerida pelo animal que não possa ser digerido ou seja de digestão lenta.
Fisiopatologia:
- Vômito (por obstrução);
- Distensão gástrica;
- Irritação da mucosa > conteúdo fica retido no estômago;
- Perfuração;
- Peritonite.
Felinos:
- Corpos estranhos lineares;
- Ancorados na língua ou no piloro;
- Podem causar plicação intestinal.
Diagnóstico:
- Predisposição em animais jovens;
- Vômito agudo ou persistente.
História clínica:
- Vômito, anorexia e/ou depressão;
- Vômito intermitente > animais podem continuar se alimentando e ficarem ativos;
- Vômito ausente:
· Corpo estranho no fundo gástrico;
· Sem obstrução do piloro.
Exame físico:
- Geralmente não há nenhuma alteração digna de nota;
- Intestino plissado:
· Palpação;
· Dor associada > peritonite, intestino retorcido.
Exames complementares:
- Radiografias simples:
· Radiopacos;
· Maioria é radiolucente.
- Radiografias contrastadas e de duplo contraste:
· Cuidado com perfurações;
· Substituídas pela endoscopia.
- Endoscopia > remoção do corpo estranho.
Tratamento:
Clínico:
- Indução do vômito > se o animal está bem e o CE não for potencialmente traumático
- Apomorfina (cães);
- Xilazina (gatos);
- Limitações.
- Laxante e lubrificante.
Cirúrgico:
- Gastrotomia.
- Se o CE não se mover em 8hrs. 
Síndrome de dilatação vólvulo-gástrica (DVG)
Definições:
- DVG: alargamento do estômago associado à rotação em seu eixo mesentérico > “sinonímia” (torção gástrica ou inchaço);
- Dilatação do estômago: estômago aumentado por ar ou espuma, mas não mal posicionado;
- Dilatação: quando um órgão ou estrutura é esticado além de suas dimensões normais;
- Dilação: ato de esticar uma cavidade ou orifício.
Fisiopatologia:
- Obstrução mecânica/funcional > acúmulo de líquido/gás;
- Falham os meios de remoção de ar: eructação, vômito, abertura pilórica;
- Dilatação e rotação do estômago;
- Rotação do baço em seu pedículo.
Alterações:
- Compressões das veias cava caudal e porta; 
- Sequestro do retorno de sangue venoso ao coração > choque hipovolêmico;
- Redução do débitocardíaco e pressão arterial;
- Choque obstrutivo;
- Anaerobiose;
- Redução do metabolismo hepático sobre endotoxinas;
- Choque séptico.
- Hipoperfusão:
· Degeneração do miocárdio, inflamação e necrose.
- Estase vascular, hipóxia e acidose:
· Coagulopatia vascular disseminada (CID).
- Insuficiência respiratória:
· Dificuldade de expansão do tórax;
· Redução da complacência pulmonar;
· Agravamento da hipóxia.
Taxa de mortalidade:
- 20 a 45% dos animais tratados.
Causa:
- Desconhecida;
- Exercícios físicos após a ingestão de água e comida em demasia?
Fatores predisponentes:
- Conformação anatômica > tórax mais profundo e estreito > relacionado ao timpanismo;
- Síndrome de obstrução intestinal > íleo paralítico;
- Trauma;
- Distúrbios primários de motilidade gástrica;
- Vômito;
- Cães, mas há descrição em gatos;
- Machos;
- Estresse;
- Idade (mais velhos);
- Bacia de alimentação elevada (aerofagia).
Diagnóstico:
Exame clínico:
- Anamnese;
- Sinais clínicos;
· Abdômen cranial progressivamente distendido e timpânico;
· Vômito improdutivo > constrição mecânica de cárdia;
· Sialorreia;
· Agitação;
· Depressão;
· Sinais de choque: palidez em mucosas, pulso fraco, frequência cardíaca aumentada (tenta compensar a hipotensão), TPC elevado, taquipneia (não consegue expandir, tenta compensar na frequência respiratória).
Exames complementares:
- Radiografias:
· Ar livre no abdômen > ruptura gástrica;
· Ar dentro da parede do estômago > necrose.
Pré-operatório:
Fluidoterapia agressiva:
- Catetizar as veias jugular ou cefálica, evitar safena;
- 90ml/kg em 30 a 60 minutos;
- Correção de desequilíbrio ácido-básico;
- Trabalha com as veias craniais por a cava caudal está obstruída.
Corticoterapia ou uso de AINEs:
- Corticoterapia > estabilização do mastócito, evitando a degranulação (quando degranula, libera a histamina, que é uma amina vasoativa, agravando o estado inflamatório que já está ruim) > no entanto, durante o choque, causa efeito imunossupressor > pode usar em animais com hipoadrenocorticismo;
- AINEs inibem a prostaglandina (importante na formação do muco do estômago) > pode agravar a ulceração > não é vantajoso.
Combate aos radicais livres:
- Mensilato de deferoxamina:
· 10 minutos antes da descompressão e duas horas depois;
· 10mg/kg IV.
Antibioticoterapia:
- De largo espectro;
- Preparamento para choque séptico. 
Descompressão gástrica:
- Desde que o animal não esteja vomintando sangue;
- Passagem de sonda orogástrica > gás sai > consegue lavar o estômago com soro estéril > retirada do conteúdo > descompressão > retorno venoso volta, respiração melhora;
- Gastrocentese percutânea (cateter 18G) > perfura e sai o gás;
- Gastrotomia sob anestesia local.
Cirurgia:
Objetivos:
- Correção do posicionamento do estômago;
- Acesso e tratamento das lesões isquêmicas do estômago e do baço (se for viável, mantém, se for inviável, retira);
- Prevenção de recorrência > gastropexia.
Técnicas:
- Reposicionamento do estômago;
- Gastropexia permanente;
- Gastrectomia parcial (10% dos casos) > avaliação da serosa, mucosa não é um bom parâmetro;
- Reposicionamento do baço;
- Esplenectomia.
Avaliação dos órgãos:
	Coloração da serosa
	Sugere 
	Indicação 
	Pálida, esverdeada e acinzentada
	Lesão arterial ou arteriovenosa com isquemia ou necrose da parede gástrica
	Ressecção
	Preta ou azul escura
	Oclusão venosa com hemorragia subserosa ou intramural
	Reposicionamento e reavaliação
	Vermelho escura hemorrágica
	Lesões reversíveis
	Reposicionamento
- Reavaliação: 10 a 15 minutos após reposicionamento.
Pós-operatório:
Fluidoterapia:
- Repor potássio (15 a 20 mEq/L de soro);
- PPT < 3g/100mL usar colóides;
- Ht (hematócrito) < 20% usar sangue total.
Correção do choque séptico e do endotóxico:
- Reposição energética;
- Antibioticoterapia de largo espectro.
Identificação e correção de arritmias:
- Incidência em torno de 50% > ligada aos radicais livres;
- Lidocaína:
· 2 a 4 mg/kg/IV (bolus) até correção ou dose total de 8mg/kg;
· 0,04 a 0,08mg/kg/min. por via IV, infusão contínua.
- Procainamida:
· 0,5 a 1mg/kg via IM ou IV.
- Sulfato de quinidina:
· 0,04mg/min. via IM.
- Bloqueadores H2 ou da bomba de prótons > preferencialmente bomba de prótons > bloqueia a síntese do ácido clorídrico > bloqueia a via da gastrina e a via da cristalina;
- Reversão da CID;
- Combate aos radicais livres:
- Mensilato de deferoxamina (Desferal) > 10mg/kg via IV, 10 minutos antes da descompressão e 2h após.
Prognóstico:
Após a correção:
	Achado
	Comentário
	prognóstico
	Lactato sérico < 6mmol/L
	Sugere ausência de necrose gástrica
	Bom
	Aumento urinário de 11-dehidro-tromboxano B2-para-creatinina
	Após a cirurgia, correlacionado ao aumento das complicações
	Reservado
	Necrose gástrica
	10x mais chance de óbito
	Ruim
	Arritmias pré e pós-operatórias
	
	Ruim
	Esplenectomia concomitante*
	Associada a mais mortalidade
	Ruim
* Reposicionar, reavaliar e evitar!