tecnica cirurgica drenos

Prévia do material em texto

Carolina B. Letzov - T2 aula 2 UC11
introdução 
• O acúmulo anormal de líquidos - na forma de líquido, 
vapor ou gás - pode ter efeito deletério, em 
decorrência do espaço que ocupam, da pressão que 
exercem, das aberturas que promovem nos tecidos, da 
suscetibilidade à infecção ou propagação de infecção já 
existente ou absorção de substâncias tóxicas. 
• Muitas vezes, o uso de drenos pode ser evitado 
adiando-se as se houver edema que possa requerer o 
uso futuro de dreno, tomando-se cuidado extra com a 
hemostasia, fechamento de vasos e ductos, e 
elevando-se as extremidades para evitar o acúmulo de 
líquido. Em alguns casos, a possível fonte de uma 
coleção pode ser trazida à superfície. 
• Em algumas circunstâncias, os drenos são inseridos 
como sentinelas para alertar a respeito de 
vazamentos de sangue ou fluidos; entretanto, eles não 
são confiáveis 
• Os drenos podem ser usados para unir e manter 
juntas as superfícies que seriam separadas por fluidos 
interpostos, como ar na cavidade pleural ou exsudatos 
de sangue em superfícies escoriadas apostas. 
• Em alguns casos, a fonte pode ser trazida para a 
superfície, onde pode secretar; se fluido pode ser 
drenado para dentro de um tubo, pode ser formado 
um estoma. 
• Utilize os materiais mais delicados e menos irritativos; 
garanta que o dreno não pressione as estruturas 
danificadas, delicadas ou vitais, nem linhas de sutura. 
• Se houver um corte principal, prefira trazer o dreno à 
superfície por outra incisão, a fim de evitar prejudicar 
a cicatrização do corte principal. 
• Sempre que possível, estabeleça a via de saída para o 
exterior e para baixo, a fim de beneficiara drenagem 
por gravidade. Quando isso não for possível, você deve 
posicionar o dreno para baixo, até um reservatório, e 
aplicar sucção; verifique se a pontado dreno atinge o 
ponto mais baixo, no qual o líquido é suscetível de ser 
coletado. 
• Sempre que possível, utilize um sistema fechado 
para evitar a possibilidade de contaminação interna. 
tipos 
Compressas e pavios
• As compressas de gaze são lâminas de gaze de 
algodão estéril, colocadas sobre uma superfície 
escoriada; são utilizadas sempre que se espera que 
haja secreção em uma área ampla, como em uma 
cavidade de abscesso, uma via fistulosa superficial 
deixada aberta para inspeção ou no tratamento inicial 
de urna ferida infectada. 
• As compressas absorvem o líquido de forma mais 
eficaz se estiverem secas; entretanto, alguns cirurgiões 
preferem umedecê-las com solução salina isotônica 
ou solução antisséptica. Infelizmente, as compressas 
precisam ser trocadas com frequência. 
• Quando em contato com tecidos escoriados, a gaze 
adere, à medida que é invadida por fibras de fibrina. 
Você pode evitar que isso ocorra ao imergir a gaze em 
parafina líquida estéril , isoladamente ou 
emulsionada em um antisséptico, como a flavina_ Isso 
destrói sua capacidade de absorver líquido, que segue 
agora entre a compressa e a superfície escoriada. 
Como alternativa, coloque previamente uma fina rede 
não aderente de tulle gras ou um substituto de 
plástico. 
• A compressa absorvente pode ser revestida com 
algodão, para que possa ser comprimida por uma 
atadura de crepe, um espartilho ou por meio de cintas 
elásticas adesivas. A compressão pode reduzir o 
inchaço e o edema. Como se espera que o algodão 
permaneça seco e elástico para distribuir a pressão, 
verifique se ele não está encharcado ou irá formar 
uma massa rígida; além disso, uma compressa 
completamente encharcada forma um canal de 
umidade para que os microrganismos do exterior 
alcancem a superfície escoriada. 
• Quando a fonte de secreção não pode ser trazida para 
a superfície, um pavio de gaze dobra da ou uma faixa 
de gaze pode ser introduzida. A gaze pode bloquear, 
em vez de manter aberto o canal. Isso é plenamente 
eficaz apenas até que a gaze se torne em bebida; após, 
fica úmida e inerte no canal. Para evitar que o pavio se 
torne aderente aos tecidos, ele pode ser passa do 
através de um tubo de látex de parede fina, aberto nas 
TÉCNICA CIRÚRGICADrenos
Carolina B. Letzov - T2 aula 2 UC11
duas extremidades, constituindo o famoso “dreno em 
forma de cigarro”. Para aberturas muito pequenas, 
algumas vezes são inseridos fios torcidos. 
Drenos laminares
• Uma via pode ser 
mantida aberta pela 
i n s e r ç ã o d e u m a 
lâmina de borracha 
l á t e x o u m a t e r i a l 
p l á s t i c o , q u e 
geralmente é ondulada 
para criar espaços. 
• Alternativamente, um 
dreno Yeates inclui 
tubos paralelos de 
plástico. No entanto, 
estes são inertes e o fluido 
alcança a superfície por 
gravidade ou a vis a tergo 
(empurrar para trás); na 
superfície, o fluido deve ser 
absorvido por compressas 
de gaze. 
• Fixe-os para impedir que 
escorreguem para dentro do corte, suturando-os à 
pele e também colocando um pino de segurança 
através da grande parte saliente. 
• Embora não sejam muito eficazes, são populares para 
a drenagem das cavidades de abcesso e para fornecer 
uma via, caso haja qualquer secreção subsequente. 
Drenos tubulares
• Têm a grande vantagem de que podem deslocar todo 
o conteúdo para um recipiente, como uma bolsa ou 
outro reservatório, formando assim um sistema 
fechado, reduzindo a possibilidade de uma infecção 
retrógrada aos tecidos. 
• Costumam ter um lado, bem como orifícios terminais. 
• Quando um fluido entra no dreno tubular, pode 
estagnar, a menos que o dreno seja inserido em uma 
posição descendente, de modo que o líquido possa 
escoar por gravidade. O líquido fluirá somente se não 
for viscoso e se o tubo for suficientemente amplo para 
que o ar possa deslocar o fluido. Se o tubo for muito 
estreito, a força da capilaridade tende a retardar o 
fluxo. No entanto, o fluido se esvazia por vis a tergo se 
for empurrado para fora por um aumento da pressão 
intra abdominal, por exemplo. 
• Um membro pode ser comprimido por um curativo 
compressivo para enviar todo o líquido para o dreno; 
entretanto, a compressão de uma zona infectada 
empurra os microorganismos causadores para a 
corrente sanguínea. 
• Normalmente, o método mais eficaz é a aplicação de 
sucção. Insira o dreno de modo que a sua ponta fique 
na parte mais baixa da lesão, onde é mais provável que 
o líquido possa ser recolhido. O dreno pode ser ligado a 
uma seringa com um bulbo de borracha, que é 
comprimida antes de ser conectada; assim, ao se 
expandir, ela exerce uma sucção. Um sistema 
patenteado utiliza um frasco que pode ser evacuado 
por uma bomba de vácuo e então ligado ao dreno; a 
tampa do frasco incorpora um indicador para sinalizar 
quando o vácuo é perdido. 
• O método mais versátil é a aplicação de sucção 
diretamente de uma bomba de vácuo acionada 
eletricamente, incorporada a um reservatório para 
descarregar qualquer secreção do dreno. A sucção 
tende a arrastar o tecido para os orifícios da fuga, 
bloqueando-os e tornando o sistema ineficiente. Isso 
pode ser parcialmente superado ao se utilizar uma 
bomba que rompe o vácuo automaticamente e de 
modo intermitente, permitindo que a pressão retorne 
aos níveis atmosféricos de origem; entretanto, os 
tecidos podem ficar aprisionados nos orifícios. 
• O dreno de Shirley permite que todo o ar escape, 
atraído pela sucção através de um dreno lateral 
protegido por um filtro bacteriano. No entanto, o 
método mais eficaz é utilizar um dreno de fossa. 
Coloque um grande tubo com orifícios laterais na parte 
inferior da cavidade, de modo que qualquer líquido seja 
coletado por ele. Dentro desse tubo, repousando 
livremente, está o dreno de sucção, que pode coletar o 
líquido, mas não pode ser bloqueado por tecidos 
succionados. 
• A necessidade de criação cirúrgica de uma abertura 
até o local de drenagem diminui acentuadamente à 
medida que os métodos de imagem melhoram, de 
modo que podem ser realizadas aspiração e drenagem 
percutânea, muitas vezes utilizando a técnica de 
Carolina B. Letzov - T2 aula 2 UC11
Seldinger. Em alguns casos, pode serpassado um 
catéter de rabo de porco para uma cavidade, e a 
ondulação na extremidade interna atua como um 
retentor; alternativamente, pode ser passado um 
catéter de Foley. 
• Os fluidos normais podem ser drenados a fim de 
serem monitorados. Um exemplo clássico é o “tubo-
T” inserido em um ducto biliar, esse dreno não 
necessariamente drena a bile, a menos que o fluxo 
distal esteja bloqueado. Quando o livre fluxo é 
confirmado, o tubo pode ser cuidadosamente retirado. 
O orifício se fecha espontaneamente, a menos que se 
desenvolva um bloqueio distal posterior. 
locais 
Subcutâneo
• Os tecidos subcutâneos variam em profundidade e 
vascularização nos diferentes indivíduos e em 
diferentes partes do corpo. 0 sangue e os líquidos 
retidos se acumulam especialmente quando a pele foi 
amplamente prejudicada. Pequenas coleções podem 
ser drenadas através de pavios de gaze, drenos 
laminares ondulados ou tubos macios com diversos 
orifícios laterais, conectados a uma bomba de sucção 
suave. Podem ser preferíveis à tentativa de aplicar a 
pressão externa por meio de algodão e ataduras de 
crepe, na esperança de impedir o acúmulo de fluidos. 
• Após uma ressecção extensa (da mama, por 
exemplo), o grande espaço em potencial deixado após 
o fechamento da pele pode acumular sangue 
exsudado. Alguns pacientes desenvolvem “seroma”, 
uma coleção de soro. A melhor maneira de evitar essas 
complicações é incentivar a adesão da pele à base e 
eliminar o espaço. A compressão é muitas vezes 
ineficaz e restringe a respiração. Alguns cirurgiões 
inserem vários drenos finos com orifícios laterais 
ligados a uma bomba de sucção ou a um dos muitos 
dispositivos de sucção portáteis disponíveis, tais como 
bulbo compressível que exerce sucção à medida que 
tenta se expandir até sua forma esférica. 
• Na presença de contaminação ou infecção grave, não 
tente fechar a pele, esperando em vão que o dreno 
irá proporcionar a remoção adequada de qualquer 
secreção. 
Subfascial e intramuscular 
• Não confie em drenos na presença de músculos 
danificados, aprisionados entre fortes revestimentos 
fasciais, já que o fluido coletado aqui eleva a pressão, 
causando isquemia, com risco de infecção por 
anaeróbios. 
Extraperitoneal 
• Após a remoção da fonte de infecção intraperitoneal, 
há um risco de infecção dos tecidos extraperitoneais. 
Muitos cirurgiões fecham o peritônio e deixam um 
dreno à sua superfície externa, geralmente por meio 
de uma incisão diferente. Uma alternativa é deixar a 
pele lesionada aberta e realizar o fechamento primário 
tardio. 
Intraperitoneal
• O dreno intraperitoneal é um tema de amarga 
controvérsia. Foi apresentado na virada do século 
passado; o dreno é geralmente selado dentro de 6 
horas. É provável que o dreno atue como um corpo 
estranho e que a secreção liberada consista em fluido 
de reação em resposta à sua presença. Isso pode ser 
de corrente do fato de que os drenos eram 
Carolina B. Letzov - T2 aula 2 UC11
anteriormente feitos de borracha; atualmente, eles são 
geralmente feitos de Silastic, que é muito menos 
irritante. 
• Algumas vezes, os drenos intraperitoneais continuam a 
secretar líquidos por períodos prolongados, caso a 
quantidade de líquido gerado impeça que as 
superfícies se unam e selem. Isso ocorre em ascites. 
• Embora os drenos normalmente drenem líquidos que 
já estão presentes, o mais feroz argumento centra-se 
em sua capacidade de canalizar coleções líquidas 
posteriores para a superfície e, assim, alertar a 
respeito da ocorrência de hemorragia ou ruptura de 
uma anastomose com posterior vazamento para a 
cavidade peritoneal. É provável que todas as críticas e 
reivindicações estejam corretas em algumas 
circunstâncias. 
• Após ter inserido um dreno, não confie nele para 
sinalizar um vazamento ou hemorragias e outras 
características apontarem para uma complicação. 
• Os drenos de látex macio promovem fibrose e a 
formação de uma abertura. O elastômero de silicone, o 
poliuretano e o policloreto de vinila são inertes. 
• Insira drenos por meio de uma pequena incisão 
separada do corte principal, sempre que possível. Tome 
cuidado para evitar grandes nervos e vasos sanguíneos 
da parede abdominal. Mantenha a abertura reta, 
segurando o peritônio retraído e a bainha posterior do 
músculo reto abdominal do corte principal na lateral do 
dreno, puxando-os para o lado oposto. Levante então 
toda parede abdominal, sem as vísceras. Realize uma 
incisão reta com um bisturi em toda a espessura da 
parede abdominal, tendo o cuidado de cortar o 
peritônio sob visualização direta. Insira uma pinça reta 
através da incisão e prenda a extremidade distal do 
dreno para puxá-lo através da incisão. 
• Em alguns casos, é permitido externar o dreno por 
uma das extremidades do corte principal. Se você o 
fizer, certifique-se de usar pontos separados para 
garantir a drenagem dos pontos que fecham o corte. 
Entretanto, não o faça se houver a probabilidade de 
secretar material infectado, por receio de contaminar o 
corte principal. 
• Cuidadosamente, coloque a extremidade interna do 
dreno na parte mais inferior, onde é provável que o 
líquido se acumule; entretanto, certifique-se de que 
não há pressão de extremidades afiadas sobre 
estruturas delicadas. 
• Agora insira um ponto através da pele e no dreno; 
amarre-o, deixando as pontas longas. Se for utilizado 
um dreno laminar, coloque um grande alfinete de 
segurança sobre o dreno, como uma precaução extra 
de segurança para evitar que ele caia no abdome. Se 
você estiver utilizando um dreno tubular, coloque o 
ponto da pele e amarre-o frouxamente; em seguida, 
dê uma série de voltas com o fio de sutura ao redor do 
tubo de drenagem, para frente e para trás, amarrando 
a ligadura ao dreno sem transpassá-lo. O tubo de 
drenagem pode ser conectado de modo fechado a 
uma bolsa coletora. 
• Planeje remover o dreno intraperitoneal após 48 
horas, a menos que haja secreção copiosa. Quando é 
utilizado um dreno muito profundo, às vezes sua 
remoção é por "encurtamento", um pouco a cada dia. 
Cavidade pleural 
• Embora possa drenar líquidos, como derrames, pus ou 
sangue, uma importante função dos drenos torácicos é 
remover o ar que tenha se acumula do ou vazado 
após danos pulmonares, ou que tenha entrado por 
uma brecha na parede torácica. Se o espaço pleural for 
ocupado por ar, o pulmão é comprimido e entra em 
colapso. 
• Introduza um dreno através da parede torácica, logo 
acima da borda superior de uma costela, a fim de 
deixar intacto o feixe vasculonervoso que corre no 
sulco abaixo das costelas. 
• Se houver uma radiografia de tórax, examine-a para 
determinar o nível do diafragma em cada lado, se os 
pulmões estão colapsados e se há qualquer tipo de 
líquido na cavidade pleural. A partir da radiografia e por 
percussão e ausculta, decida onde inserir o dreno. Você 
pode decidir se o lugar mais seguro é o quinto ou sexto 
espaço intercostal na linha axilar anterior, o sétimo ou 
oitavo espaço na linha axilar posterior, ou o segundo 
espaço intercostal anteriormente, 3 a 5 cm a partir da 
margem lateral do esterno. Você pode inserir o dreno 
na conclusão de uma cirurgia torácica sob anestesia 
geral; nesse caso, você pode inseri-lo sob visualização 
direta. Pode ser necessário inseri-lo na enfermaria, 
com cuidados rigorosos de assepsia, após infiltrar pele 
e tecidos mais profundos com anestesia local. 
• Faça uma incisão de 1 a 2 cm justo acima e 
paralelamente à costela escolhida; aprofunde 
gradualmente até a pleura. Abra a pleura e insira um 
dedo para varre-la ao redor dos 360°, a fim de garantir 
que não há aderências pulmonares. 
• Insira delicadamente um dreno torácico após remover 
o trocater; há furos laterais, então certifique-se se eles 
estão todos bem inseridos no interior da cavidade 
pleural. 
• Insira pontos fortes e profundos em cada lado, mas 
sem transpassar o tubo, incluindo a pele. Amarre um 
ponto frouxo, deixando as pontas longas; passe-o 
Carolina B. Letzov -T2 aula 2 UC11
então para frente e para trás ao redor do tubo, 
amarrando-o depois de cada círculo, na forma de "laço 
inglês”, para prender sem penetrar o tubo, impedindo 
que ele seja retirado. Deixe os outros pontos soltos e 
longos, para serem usados para fechar o corte após a 
retirada do dreno. 
• Conecte a extremidade externa do dreno a um tubo 
estéril, que conduzirá a um frasco com selo d'água. O 
tubo é ligado a um cano de plástico vertical que 
atravessa a tampa do frasco e desce quase até o fundo 
do frasco, que contém água estéril cobrindo a 
extremidade inferior do tubo. Há outro tubo aberto que 
penetra a tampa e dobra-se em ângulo reto, para que 
os organismos não caiam no frasco. Se necessário, 
esse tubo pode ser ligado a uma bomba de vácuo. 
• Coloque o frasco no chão. 
• Na presença de pneumotórax, se a pressão intrapleural 
aumentar acima da pressão atmosférica, enquanto o 
paciente expira, o ar é forçado para baixo pelo tubo 
vertical e aparecerão bolhas através da água. À medida 
que o paciente inspira, uma pequena coluna de água é 
temporariamente puxada para o tubo vertical. Durante 
a respiração normal, o nível de água no tubo vertical 
oscila, sinalizando que os tubos estão patentes e 
funcionando corretamente. 
• Se estiver saindo líquido do tórax, ele pode estar 
aprisionado em uma curva inferior do tubo, 
amortecendo a oscilação do nível no tubo vertical. 
Pince duplamente o dreno que emerge do tórax, 
desconecte o tubo distal a ele, eleve-o para permitir 
que o líquido escorra para o frasco e então reconecte 
os tubos e retire as pinças duplas. Verifique se a 
oscilação agora está normal. 
• Você pode estimar a quantidade de líquido drenado do 
tórax registrando o nível inicial de água no frasco e 
posterior mente comparando com a marca final do 
nível da água. 
• Se o ar escapar rapidamente para a cavidade pleural, 
as borbulhas continuarão no frasco e o pulmão não 
poderá reexpandir-se. Verifique e, se necessário, corrija 
qualquer vazamento ao redor do dreno torácico. Se 
não houver vazamento, conecte o tubo aberto 
emergente do frasco a uma bomba de vácuo, regulada 
para manter a pressão no frasco em um nível 
ligeiramente mais baixo que a pressão atmosférica. 
lsso resulta em um aumento nas borbulhas, mas 
eventualmente o pulmão irá reexpandir-se, vedar-se à 
pleura parietal e as borbulhas irão cessar. Enquanto 
você estiver aplicando sucção, não espere visualizar 
qualquer oscilação. 
• .O dreno intrapleural normalmente veda e deixa de 
funcionar após 48 horas. Você pode então cortar o 
ponto que fixa o dreno torácico e retirá-lo; ao fazê-lo, 
aperte o ponto frouxo para vedar o orifício. Muitas 
vezes, é útil aplicar sucção enquanto você retira 
delicadamente o dreno, para que toda a última coleção 
líquida seja removida. Amarre então o ponto frouxo e 
aplique um curativo.