Trauma Abdominal-2

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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Cirurgia Geral 
CIRURGIA GERAL 
TRAUMA ABDOMINAL 
CIR
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
ÍNDICE
4
4
8
9
13
14
14
16
17
28
31
33
38
44
INTRODUÇÃO
ANATOMIA E DIVISÃO DO ABDOME
MECANISMOS DE TRAUMA
- PENETRANTE
- CONTUSO
LESÕES CLÁSSICAS POR MECANISMO  (AS
PROVAS ADORAM!)
- FRATURA DE CHANCE
- LESÃO DO TANQUE
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
MANEJO DO TRAUMA ABDOMINAL
- TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
- TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
- LOCALIZAÇÕES ESPECIAIS
CIR 2
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
52
55
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75
80
91
99
102
104
- LAPAROTOMIA X  LAPAROSCOPIA
LESÕES ÓRGÃO-ESPECÍFICAS
CONTROLE DE DANOS ABDOMINAL
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
TRAUMA PÉLVICO
- LESÕES ASSOCIADAS
- TRAUMA PERINEAL COMPLEXO
CONCLUSÃO
Bibliografia
CIR 3
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
INTRODUÇÃO
Pessoal, vamos dar início ao tema mais denso dentro da cirurgia do
trauma. Neste capítulo, veremos alguns conceitos cruciais para todo tipo
de trauma no abdome. 
Temos muitos tipos de mecanismo e lesões diferentes. Nossas decisões
devem ser tomadas com base neles, mas também levando em conta o
estado hemodinâmico do paciente, que é o que faz toda a diferença. 
Portanto, a dica para resolver questões de prova ou para conduzir casos
na vida real é atentar para o estado hemodinâmico do paciente.  
Para atender bem nossos pacientes e também para resolver as questões
da prova, temos que compartimentalizar o atendimento em alguns itens: 
Trauma penetrante x contuso.
Localização do trauma (locais específicos têm condutas específicas -
ex. transição toracoabdominal).
E, como foi dito acima, paciente estável x instável.
Então, partiu!
ANATOMIA E DIVISÃO DO ABDOME
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CIR 4
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Anatomia e divisão do abdome. Fonte: ATLS 10ª ed.
Transição Toracoabdominal: vai da linha mamilar (anterior) e linha
escapular (posterior) até o rebordo costal em toda a circunferência do
tronco. Engloba o diafragma, fígado, baço e parte do estômago. O
diafragma pode se elevar até o 4º espaço intercostal durante a expiração,
então atenção para fraturas de costelas altas que podem ter lesões intra-
abdominais associadas. A transição toracoabdominal também é
importante no contexto de lesões diafragmáticas (veremos adiante). 
Legenda: Transição toracoabdominal. Fonte: From Legome & Shockley, 2011.
CIR 5
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Trauma Abdominal 
Flancos direito e esquerdo: espaço entre as linhas axilares anterior e
posterior. Vai do 6º espaço intercostal até a crista ilíaca. 
Dorso: Delimitação lateral são as linhas axilares posteriores. Delimitação
superior é a ponta da escápula, e o limite inferior é a crista ilíaca. Atenção:
o dorso inclui a porção posterior da transição toracoabdominal. 
Pelve: Delimitada pelos ossos da bacia e sacro. 
Abdome anterior: é o que sobra! Delimitado pelos arcos costais
superiormente, pelas linhas axilares anteriores lateralmente e pelve
inferiormente. 
O dorso, flanco e pelve contém as estruturas do retroperitônio, que são: 
Aorta e cava.
3ª e 4ª porções duodenais.
Pâncreas.
Rins e ureteres.
Porção posterior dos cólons ascendente e descendente.
Estruturas pélvicas retroperitoneais: reto médio e baixo, bexiga,
vagina, vasos ilíacos.
Retroperitônio - divisão em zonas
Zona I - região central: grandes vasos, duodeno, pâncreas.
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CIR 6
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Zona II - regiões laterais: rins e hilos renais. 
Zona III - pelve.
Legenda: Zonas do retroperitônio. Fonte: Trauma Vascular: o que todo cirurgião deve
saber. 
CIR 7
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Trauma Abdominal 
MECANISMOS DE TRAUMA
Primeiramente, devemos entender os mecanismos de traumas possíveis:
se são PENETRANTES, como FAB’s (Ferimentos por Arma Branca - faca,
peixeira, espadas) e FAF’s (Ferimentos por Arma de Fogo - tiro com
qualquer arma de fogo possível), ou se são CONTUSOS, como acidente
automobilístico com trauma direto abdominal, queda de vigas/muros em
cima do paciente ou quedas de altura com trauma abdominal direto. 
No geral, em países desenvolvidos, o trauma CONTUSO (ou fechado) é
mais prevalente. No Brasil, esse dado depende da região; em geral, devido
ao grande número de acidentes automobilísticos, faz-se mais prevalente
os traumas fechados.
CIR 8
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Trauma Abdominal 
PENETRANTE
ARMA BRANCA
Estatisticamente, algumas estruturas são mais lesadas nesse tipo de
trauma, mas lógico que isso vai depender da localização do ferimento. 
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CIR 9
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É importante lembrar que temos que pensar em um CONE de lesão
possível. 
Legenda: Cone de lesão ferimento por arma branca. Fonte: PHTLS 9ª ed. 
ARMA DE FOGO • 
CIR 10
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Estatisticamente, o órgão mais lesado é o intestino delgado, mas,
novamente, depende da localização do ferimento. 
O ferimento por arma de fogo tem energia muito maior do que o por
arma branca. Além disso, existem armas com graus diferentes de energia:
quanto maior a energia da arma, maior seu potencial de destruição de
tecidos.
A lesão da arma de fogo não é somente pelo trajeto do projétil, a energia
e o calor da bala produzem uma cavidade temporária e uma cavidade
permanente. Isso significa que estruturas adjacentes também serão
lesadas. Projéteis de alta energia tendem a se fragmentar e causar
“explosão” e ferimentos de saída catastróficos (exemplo em foto abaixo). 
CIR 11
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Legenda: Lesão por projétil de arma de fogo: não apenas o trajeto é lesado, mas a onda de
calor forma cavidades temporárias e permanentes. Fonte: PHTLS 9ª ed. 
Legenda: Projéteis com alta energia causam “explosão” dos tecidos conforme avançam.
Ferimento de saída pode ser catastrófico. Fonte PHTLS 9ª ed 
CIR 12
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Legenda: Ferimento por projétil de alta energia. Entrada na porção anterior do braço,
nota-se explosão do ombro. Fonte: War Surgery Volume I - International Committee of
the Red Cross 
CONTUSO
Energia transmitida ao corpo de forma contundente, por meio de forças
de cisalhamento e/ou esmagamento. Os mais comuns são os eventos
com veículos automotivos (colisões, atropelamentos etc). Outros
mecanismos: quedas, esmagamentos, agressões. 
Importante para poder estimar a energia do trauma.
CIR 13
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Velocidade do veículo;
Cinética do trauma (colisão frontal, lateral, traseira, capotamento,
ejeção…);
Se houve morte no local (indica que colisão foi grave);
Se houve acionamento de airbag;
Uso de cinto de segurança.
LESÕES CLÁSSICAS POR MECANISMO 
(AS PROVAS ADORAM!)
FRATURA DE CHANCE
Fratura do aspecto anterior do corpo vertebral em região lombar. 
Associada ao  uso de cinto de segurança (principalmente o de 2
pontos), ocorre hiperflexão da coluna lombar. 
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CIR 14
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Trauma Abdominal 
Associada a lesões intra-abdominais, principalmente alças de delgado
e mesentério. 
Legenda: Mecanismo de trauma relacionado ao cinto de segurança. 
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CIR 15
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Legenda: Fratura de Chance. Fonte: Koay J, Davis DD, Hogg JP. Chance Fractures.
LESÃO DO TANQUE
Lesão clássica em crianças, quando existiam tanques não presos à
parede, como na foto abaixo. A criança tentava subir, e o tanque caía em
cima dela, bem no andar superior do abdome, causando lesões de
CIR 16
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pâncreas, principalmente, mas também de qualquer outra estrutura do
andar superior do abdome. 
Legenda: Modelo de tanque comumente associado a trauma abdominal em crianças.
Fonte: Pin em Cosas antiguas, juguetes y juegos. (pinterest.com)
Atualmente, é muito mais raro ter tanques como esse em casa,https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20181709
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	Espaço Hepatorrenal
	Espaço esplenorrenal:
	Pelve
	Janela Subxifóide
	a. TRAUMA HEPÁTICO
	b. TRAUMA ESPLÊNICO
	c. TRAUMA DE INTESTINO DELGADOainda
bem! 
Outro mecanismo que causa lesão semelhante é o impacto do guidão
de moto ou bicicleta no abdome. 
AVALIAÇÃO INICIAL
CIR 17
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Como já foi dito várias vezes, durante a avaliação primária, procuramos o
que está matando o paciente. Pensando em abdome e pelve, o que
pode estar matando o paciente é um foco de sangramento localizado no
abdome, pelve e retroperitônio. 
Vamos relembrar os focos?
Externo + RAPTO (Retroperitônio, Abdome, Pelve, tórax e ossos longos)
Como faremos para identificar esses focos na avaliação primária? No C!! 
Palpação da pelve;
RX na sala de trauma (pelve); 
E-fast;
Lavado Peritoneal Diagnóstico;
Passagem de Sonda Orogástrica (presença de sangue indica lesão
intra-abdominal, possivelmente gástrica);
Passagem de Sonda Vesical de Demora (presença de sangue pode
indicar lesão de sistema urinário). Lembrar das contraindicações para
SVD: hematúria, hematomas em períneo, lesão de uretra. 
Para o retroperitônio, não há nada na avaliação primária que possa
identificar sangramento; o paciente tem que sobreviver até a avaliação
secundária para realização de tomografia. 
Palpação da pelve
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CIR 18
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
O exame físico da pelve deve ser feito somente uma vez. Começamos
palpando a sínfise púbica para avaliar se há disjunção, depois fazemos
movimento de fechar a pelve e, somente depois, se o paciente não tiver
dor, forçamos a abertura da pelve. Se estiver instável, colocaremos os
dispositivos de fixação externa temporária (cinta, lençol), sempre ao nível
dos trocânteres maiores. 
Legenda: A: cinta pélvica (dispositivo comercial). B: Lençol. Colocar ao nível do trocanter
maior. Fonte: ATLS, 10ª edição.
RX de Pelve - sala de trauma 
Não custa lembrar que o RX só é feito na avaliação primária se o paciente
não tiver que sair da sala de trauma e o fato de fazer o RX não for “enrolar”
o atendimento do paciente (isso acontece no mundo ideal do ATLS e das
questões de prova). 
CIR 19
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda:  Rx com disjunção de sínfise à esquerda. Mesmo paciente após fixação externa
temporária com lençol. Fonte: ATLS 10ª ed.
E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)
O ultrassom (USG) FAST estendido contempla 4 janelas abdominais
(perihepática, periesplênica, pericárdica e pélvica) e 4 janelas
pulmonares (bases e ápices bilaterais). Com o crescimento da
ultrassonografia point of care, o USG é cada vez mais usado como
extensão do exame físico na avaliação do doente crítico (traumatizado
ou não). 
A indicação clássica da realização do FAST abdominal é no paciente
instável, porque precisamos achar o foco de sangramento rápido, e o
paciente não aguenta uma tomografia. No entanto, o USG é um exame
barato, não invasivo e, como falado acima, tem ganhado cada vez mais
espaço, então não é errado (inclusive, vários hospitais têm como
protocolo) fazer em todos os pacientes, mesmo que eles estejam
estáveis. 
Com o uso do USG na avaliação primária, temos recursos para excluir
lesões que matam rápido: no B, o USG pulmonar já nos ajuda a excluir
CIR 20
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Trauma Abdominal 
hemotórax e pneumotórax. No abdome, ele nos ajuda a excluir
tamponamento cardíaco e pesquisar líquido livre no abdome, que pode
ser sangue, urina, líquido entérico… mas é sangue até que se prove o
contrário!
Janelas abdominais:
Legenda:  Janelas do FAST. Fonte: Adaptado de ATLS 10 edição.
Espaço Hepatorrenal
CIR 21
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: L = Liver (Fígado); K = Kidney (Rim). À esquerda, exame normal. À direita, exame
positivo (alterado). A seta mostra o sangue (preto). Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth
(2018) 65:360–370.
Espaço esplenorrenal:
CIR 22
Cirurgia Geral 
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Legenda: S = Baço (Spleen); K = Kidney (Rim); FAST negativo. Fonte: Adaptação Prova de
Residência Médica - UNICAMP - Acesso Direto 2021.
CIR 23
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda:  S = Baço (Spleen); K = Kidney (Rim); FAST positivo (as setas apontam o líquido).
Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth (2018) 65:360–370.
Pelve
CIR 24
Cirurgia Geral 
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Legenda: B = Bexiga; FAST negativo. Fonte: Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3):291-299.
CIR 25
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Legenda: B = Bexiga; U = Útero; FAST positivo em paciente feminina; a seta aponta a
presença de líquido. Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth (2018) 65:360–370.
Janela Subxifóide
Legenda: Janela subxifóide. Fonte: https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/
marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) 
O lavado é uma “mini” laparotomia realizada na sala de trauma,
infraumbilical (ou supraumbilical, em gestantes e na suspeita de fratura
pélvica). Antes de fazer o lavado, é preciso realizar a descompressão
gástrica e da bexiga por meio de sondagem, para diminuir o risco de
lesões iatrogênicas. 
Por meio de uma pequena abertura, é introduzida uma sonda na
cavidade abdominal. O lavado será positivo se houver aspiração de > 10
ml de sangue ou líquido entérico. Se não houver retorno, deve ser feita
CIR 26
https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
infusão de 1000 ml de soro fisiológico aquecido; este líquido é, então,
aspirado e enviado para análise e será positivo se: 
Legenda: Lavado Peritoneal Diagnóstico. Fonte: ATLS 10ª ed. 
O lavado é muito sensível, mas é um procedimento invasivo e que
requer expertise cirúrgica. Logo, em comparação com o USG (barato, não
invasivo, simples e pode ser repetido várias vezes), ele não tem vantagens
CIR 27
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Trauma Abdominal 
e está caindo em desuso. Sua indicação é em pacientes instáveis em
locais sem recurso de USG. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Chegaremos na avaliação secundária se o paciente estiver estável.
Nesse momento, faremos o exame físico completo do abdome (incluindo
toque retal e vaginal, quando necessário) e exames complementares
indicados. 
O melhor exame para o trauma abdominal é a tomografia com contraste
endovenoso. Ela tem alta sensibilidade para a maioria das lesões intra-
abdominais (incluindo o retroperitônio), mas não é muito sensível para
lesões de vísceras ocas e diafragma. É realizada nas fases arterial, portal
e tardia/excretora. A depender do tipo de suspeita, também pode ser
realizado contraste via oral ou via retal. A fase arterial é crucial para
identificação de blush de contraste (que significa sangramento ativo). A
fase excretora identifica lesões de bexiga e sistema coletor. 
CIR 28
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Para trauma contuso:
A tomografia será feita para pacientes com queixas específicas
abdominais e/ou alterações no exame físico: dor, hematomas, marcas
do cinto de segurança, fraturas de arcos costais ou lombar (podem estar
relacionadas a lesões de baço e fígado, por exemplo). Além disso, mesmo
que o exame físico esteja normal, também devemos realizar tomografia
para pacientes cujo mecanismo de trauma foi importante ou cujo
exame físico não for confiável (paciente intubado, sob efeito de drogas,
ou o paciente ficará anestesiado por várias horas para abordagem
ortopédica, por exemplo). Nestes casos, faremos a tomografia
computadorizada de corpo inteiro (TCCI), que consiste em crânio,
coluna cervical, tórax e abdome.
CIR 29
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Vejam abaixoas indicações de TCCI para trauma contuso com base no
mecanismo: 
Vale lembrar que faremos tomografia independente de a paciente do
sexo feminino ser gestante ou não, já que sabemos que a melhor forma
de cuidar do feto é fazer o atendimento ideal da mãe! 
Além da tomografia, poderemos solicitar outros exames com base nas
nossas suspeitas de lesões: ressonância, endoscopia, cistografia
retrógrada, etc. 
CIR 30
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Para trauma penetrante:
Se o paciente estiver instável, a abordagem cirúrgica já está indicada.
Se o paciente estiver estável, mesmo que haja indicação de cirurgia, não
está errado tomografar antes de ir para o centro cirúrgico, pois ajuda a
direcionar o procedimento cirúrgico, já tendo ideia do que está lesado. 
No caso de trauma penetrante, a tomografia é SEMPRE com contraste
(no mínimo, EV; oral/retal para casos selecionados), independente da
localização. 
Pronto, agora que já vimos os principais elementos do atendimento,
vamos às condutas para cada situação.
MANEJO DO TRAUMA ABDOMINAL
Vamos repassar as principais situações para as quais temos que estar
preparados, na vida e na prova! 
Começaremos com o conceito de controle de danos. Lembrem-se o que
estabelecemos no início do capítulo: a grande informação para tomarmos
a conduta correta é o estado hemodinâmico do paciente.
CIR 31
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Com o paciente mostrando sinais de choque, acidose, hipotermia com
foco de sangramento não controlado, adotaremos a abordagem de
REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA OU ESTRATÉGIA DE CONTROLE DE
DANOS (hipotensão permissiva + transfusão de sangue + cirurgia de
controle de danos). 
Veremos esta estratégia mais à frente neste capítulo.
Confiram as indicações clássicas de laparotomia imediata, ou seja, já
identificadas na avaliação primária (inclui a instabilidade hemodinâmica
que falamos acima): 
Outras indicações claras de abordagem cirúrgica (geralmente
identificadas após exames de imagem):
CIR 32
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Pneumorretroperitônio e pneumoperitônio (alguma víscera com ar
está lesada, e não há tratamento conservador possível);
Ruptura de diafragma.
Legenda: Exemplo de Evisceração. Fonte: Prova de Residência FMUSP - Especialidades
Cirúrgicas.
Veremos como essas indicações se aplicam em cada caso. 
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
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CIR 33
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Diferentemente das lesões penetrantes, o trauma abdominal contuso
pode ser mais desafiador pelo simples fato de: não há uma faca enfiada
ali na barriga ou um tiro visível no abdome que já permitam inferir
possíveis órgãos acometidos. As lesões podem ser ocultas e tendem a ser
silenciosas, com o diagnóstico através de exames de imagem. 
O órgão mais acometido, DISPARADO, é o BAÇO - principalmente
naqueles pacientes que possuem fraturas de arcos costais à esquerda.
Mais adiante veremos as lesões específicas, porém não se esqueçam de
qual órgão é mais acometido dependendo do mecanismo de trauma. 
Não querendo, mas já sendo repetitivos, a primeira coisa que vamos nos
preocupar é com o estado hemodinâmico do paciente: paciente instável
com foco abdominal irá para cirurgia.
Caso esteja estável ou mesmo chegue instável, mas alcance a
estabilidade após reanimação volêmica, poderemos tomografar o
paciente e considerar o tratamento não operatório. 
No final das contas, o que acontece na maioria das vezes nos grandes
centros, é que o trauma contuso ou chega muito grave e precisa ir para
controle de danos, ou fica estável o suficiente para tomografia e
tratamento não operatório. 
CIR 34
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
CIR 35
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Protocolos variam de instituição para instituição, mas, em linhas gerais, o
tratamento não operatório consiste em: 
Repouso absoluto nas primeiras 24-48h;
Dosagem de hemoglobina seriada;
Exame físico seriado;
Monitorização em leito intensivo no mínimo nas primeiras 24-48h;
Imagem de controle: em geral repete-se a tomografia com contraste
após 72h do trauma em lesões de alto grau (não é consenso: nem
repetir, nem o “timing”);
Alta hospitalar com observação mínima de 5-7 dias;
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CIR 36
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Manter acompanhamento ambulatorial com imagem de controle
tardia;
Recomendação de evitar esforço e atividades de impacto por 6
semanas após o trauma. 
Caso haja queda de hemoglobina (Hb), o paciente pode receber
transfusão sem que seja declarada falha do tratamento não operatório. No
entanto, se a queda for persistente mesmo após transfusões iniciais e o
paciente continuar precisando de sangue, aí sim o tratamento não
operatório está falhando, e o paciente deve ser operado. 
A depender do grau de lesão, pode haver preocupações adicionais:
fístulas biliares, lesão de sistema coletor no caso de lesão renal, etc... 
Atenção para lesões de vísceras ocas!!!
Lembram que a tomografia não é boa para ver lesões de vísceras ocas?
Então, geralmente o que vemos na tomografia de um paciente com lesão
de delgado, cólon ou estômago é uma pequena quantidade de líquido
livre. Raramente, aparece a lesão ou pneumoperitônio na tomografia
inicial. Por isso, em pacientes com líquido livre sem lesão de víscera
maciça que justifique o líquido, é obrigatório internar o paciente, fazer
exame físico e hemograma seriados e repetir a tomografia após 12-24h.
Caso haja lesão de víscera oca, o paciente evoluirá com peritonite, piora
do leucograma e aumento da quantidade de líquido e/ou surgimento de
pneumoperitônio. Uma vez identificada lesão de víscera oca, não existe
tratamento não operatório: é obrigatória a exploração cirúrgica, senão o
paciente morre de sepse. 
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CIR 37
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Cuidado com lesões de vísceras ocas que podem passar
despercebidas! 
No caso de um paciente com líquido livre sem lesão de víscera sólida, a
principal suspeita é lesão de víscera oca: devemos ficar de olho e repetir a
tomografia (positiva para lesão de víscera oca se aumentar o líquido e/ou
aparecer pneumoperitônio).
Em pacientes com lesão de víscera sólida (têm líquido livre “explicado”
pela lesão do órgão), que vão ser conduzidos com tratamento não
operatório, nada garante que o paciente não tenha TAMBÉM uma lesão
de alça ali no meio daquele líquido da tomografia. Por isso, o exame físico
e o leucograma seriados são importantes no tratamento não operatório,
porque se estiverem em piora indicarão que pode haver alguma lesão de
alça e é melhor abrir esse abdome. 
O tratamento não operatório falha por DOIS principais motivos:
SANGRAMENTO: órgão voltou a sangrar
INFECÇÃO: houve outra lesão - em geral de víscera oca - que passou
despercebida.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Para começar, vamos pontuar uma coisa muito importante: os únicos
ferimentos penetrantes que exploraremos digitalmente são os da
parede anterior do abdome. 
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CIR 38
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Relembrando:
Mas por quê? 
porque na região anterior do abdome, por meio da exploração (sob
anestesia local e com técnica estéril) conseguimos identificar se
houve penetração da cavidade peritoneal ou não, logo, a exploração
pode mudar a conduta. 
nas outras regiões (flanco, cervical, membros, ou seja, QUALQUER
OUTRO LUGAR), a exploração não muda a conduta (a gente não
consegue sentir as estruturas anatômicas direito e corre o risco de
destamponar algum coágulo, causando ainda mais sangramento) 
Vale ressaltar que isso se aplica à situação em que o ferimento não está
sangrando ativamente!
Exploração é diferente de controle de sangramento. Como já vimos na
aula de avaliação inicial, se um ferimento em qualquer localização estiversangrando ativamente, vamos enfiar o dedo, compressas, sonda Folley, o
que estiver à mão para controlar esse sangramento. 
Então, se um ferimento penetrante em parede anterior do abdome não
penetrou a cavidade, o paciente pode ser suturado e liberado com
cuidados com ferida (profilaxia antitetânica, antibiótico, analgesia). 
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CIR 39
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
FAB ABDOMINAL• 
CIR 40
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Caso o paciente não possua nenhuma indicação acima de laparotomia
imediata, as coisas mudam um pouquinho de acordo  com a localização
do trauma:
ABDOME ANTERIOR:
Exploração local 
Não violou cavidade = sutura
Violou cavidade = laparotomia ou laparoscopia (preferível)
** pode ser realizada TC ou exames físico e laboratoriais seriados
para monitoramento;
FLANCO/DORSO:
Realizar TC com TRIPLO contraste! (endovenoso, oral e retal)
Por quê? Pois são regiões mais protegidas por musculatura, e
estruturas RETROPERITONEAIS (rins, grandes vasos, duodeno,
pâncreas e cólon) são os órgãos mais acometidos.
NÃO exploramos digitalmente ferimentos em dorso - provável
lesão retroperitoneal (40% de chance, para ser mais preciso).
TRANSIÇÃO TÓRACO-ABDOMINAL:
Já discutido no capítulo de trauma torácico! É EXTREMAMENTE
importante, então caso tenham alguma dúvida, retornem ao capítulo
para revisar os conceitos chave!
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CIR 41
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
FAF ABDOMINAL 
Apesar de ser parecida à abordagem e avaliação inicial de pacientes com
FAB, pelo fato de ser lesão penetrante, os ferimentos por arma de fogo
possuem algumas peculiaridades. Devemos lembrar, em primeiro lugar,
que o órgão mais comumente lesado é o intestino delgado. 
Como já vimos no início do capítulo, os ferimentos por arma de fogo
geralmente têm alta energia, causando não só lesão no trajeto do
projétil, mas também em estruturas adjacentes, como lesões térmicas
por contiguidade. Portanto, a conduta é cirúrgica na imensa maioria dos
casos.
Se o paciente estiver estável, não há problema em fazer exame de
imagem (geralmente tomografia com contraste EV) antes de ir para o
centro cirúrgico para melhor programação de cirurgia. 
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CIR 42
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
O tratamento não operatório para pacientes com ferimento por arma de
fogo é raro e aplicável a poucos pacientes: 
Paciente SEMPRE estável.
Evidência de imagem que não houve penetração da cavidade. 
Alguns casos de lesão hepática de baixo grau ou lesão renal única, sem
lesão do sistema coletor.
Importante: sem qualquer suspeita de lesão de víscera oca (se passar
despercebida, o paciente morre de sepse). 
Agora, caso o paciente não se encaixe em nenhum item da tabela acima,
podemos realizar TC com contraste a fim de avaliar o trajeto do projétil e
melhor planejamento cirúrgico. E, é claro: caso o paciente se encontre
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CIR 43
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
ESTÁVEL hemodinamicamente, podemos optar por inicialmente uma
laparoscopia em vez de uma laparotomia exploradora de cara.
LOCALIZAÇÕES ESPECIAIS
RETROPERITÔNIO
Pacientes com trauma e hematoma em retroperitônio possuem difícil
diagnóstico. Geralmente devemos suspeitar nos pacientes que possuem
trauma contuso em região de zona II. Seu diagnóstico clínico é
extremamente difícil, porém é uma causa importante de instabilidade
hemodinâmica sem causa aparente. O FAST pode não trazer informações
adicionais, sendo negativo em até um terço dos casos - por isso, a TC deve
ser realizada. 
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CIR 44
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Sua abordagem e tratamento dependem principalmente da região
acometida e se o trauma é de caráter penetrante ou contuso.
Legenda: Zonas de lesões retroperitoneais.
E como que faz para acessar esse retroperitônio? Bem, sabemos que é
um assunto mais específico para R3, porém o básico (nome de manobras
e o qual lado você quer acessar), já caiu em algumas provas. Vamos tentar
ser bem sucintos e demonstrar mais com imagens do que com palavras.
ZONAS I e II - QUERO ACESSAR O LADO ESQUERDO DO ABDOME -
REALIZAR MANOBRA DE MATTOX
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CIR 45
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
A manobra de Mattox é indicada quando queremos acessar a parte
esquerda do abdome, então devemos rebater os órgãos para a direita.
Realiza-se uma rotação medial do cólon esquerdo, luxação esplênica e da
cauda do pâncreas (até luxação renal, se necessário, para visualizar os
vasos renais). Deve ser visualizada toda a aorta, desde o diafragma até sua
bifurcação.
Legenda: Manobra de MATTOX - acesso pela esquerda para rebater os órgãos para a
direita. Fonte: Feliciano, 1999
ZONA II À DIREITA - QUERO ACESSAR O LADO DIREITO DO ABDOME
- MANOBRA DE CATTEL - BRAASCH
A manobra de Cattel é indicada quando queremos visualizar a região
retroperitoneal à direita do abdome. Realiza-se, então, uma rotação do
cólon ascendente para a esquerda, associada à manobra de KOCHER
(rotação medial do duodeno). Também pode ser realizada luxação renal,
caso necessário, para visualização dos vasos renais. Para uma manobra
completa, devem ser visualizados a veia cava e os vasos mesentéricos. 
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CIR 46
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Manobra de Cattell-Braasch Fonte: Journal of Gastrointestinal Surgery volume
19, pages2264–2268 (2015)
CIR 47
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Manobra de Kocher; A - dissecção da porção lateral do peritônio aderida ao
duodeno. B - exposição da primeira, segunda e depois terceira porção do duodeno, além
da cabeça do pâncreas. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/management-of-
duodenal-trauma-in-adults?
sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
CIR 48
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
https://www.uptodate.com/contents/management-of-duodenal-trauma-in-adults?sectionName=DUODENAL%20INJURY%20GRADING&search=hematoma%20retroperitoneal&topicRef=15588&anchor=H909579191&source=see_link#H909579191
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 
No trauma contuso, quando o paciente tem lesão de diafragma, a lesão é
geralmente extensa, e o paciente apresenta hérnia diafragmática aguda
(muitas vezes com repercussão ventilatória).
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CIR 49
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Setas mostram hérnia diafragmática: estruturas abdominais dentro do tórax.
Fonte: UptoDate Recognition and management of diaphragmatic injury in adults
(graphic 71982 Version 2.0). 
Isso não ocorre no trauma penetrante: as lesões são puntiformes e não
serão vistas no RX. Mesmo a tomografia é pouco sensível para esse tipo
de lesão, que pode facilmente passar despercebida. Se a lesão passar
batido, o paciente pode evoluir com hérnia diafragmática tardia e
complicações decorrentesdela (comprometimento respiratório,
conteúdo herniário pode encarcerar ou estrangular dentro do tórax).
Nesses casos, a mortalidade é maior. 
Não tem como saber se uma lesão pequena vai virar uma hérnia
diafragmática tardiamente, e isso pode acontecer a qualquer momento
na vida do paciente, inclusive muitos anos após o trauma. Os ferimentos
do lado direito têm menos chance de virarem hérnia, porque o fígado
pode “tampar” o buraco, mas mesmo assim a chance não é desprezível. 
CIR 50
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Transição toracoabdominal. Fonte: ATOM (Advanced Trauma Operative
Management) 2 ed. 
Por isso, diante de um ferimento penetrante na transição
toracoabdominal (localização com maior chance de ter lesão de
diafragma):
Se o paciente já tiver que ser abordado por algum outro motivo:
obrigatório inspecionar também o diafragma (independente da via
escolhida: se o paciente precisou de toracotomia pela lesão penetrante,
aproveite o acesso para inspecionar o diafragma; se for laparotomia,
mesma coisa). 
Se o paciente for candidato a tratamento não operatório ou não tiver
nenhuma lesão intra-abdominal pela tomografia, mesmo assim é
recomendada a inspeção cirúrgica do diafragma (em geral, por
videolaparoscopia; pode ser por videotoracoscopia se o paciente tiver
hemotórax associado). Nesses casos, o vídeo é uma boa opção por ser
menos invasivo, mas é claro que devemos lembrar das
contraindicações. Não está errado investigar por laparotomia, mas é
uma conduta mais agressiva em situação com risco considerável de
não haver lesão. Se houver lesão, suturar com fio inabsorvível.
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CIR 51
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Lesão de diafragma suturada. Fonte: ATOM (Advanced Trauma Operative
Management) 2a edição.
Enfim, não podemos esquecer do diafragma!! 
LAPAROTOMIA X  LAPAROSCOPIA
Por muito tempo acreditou-se que a laparoscopia não tinha espaço no
trauma, mas esse conceito já mudou bastante. A laparoscopia tem
vantagem de ser menos invasiva e, portanto, menos mórbida para o
paciente.
CIR 52
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Algumas indicações bem consolidadas para laparoscopia no trauma: 
Pesquisa de lesão diafragmática (pode entrar com vídeo pelo tórax ou
pelo abdome). 
Ferimento penetrante no abdome em paciente estável. Inclusive no
caso de empalamentos (corpo estranho ou facas ainda no paciente),
podemos fazer a retirada sob visão por laparoscopia. 
Ferimento contuso com líquido livre (suspeita de lesão de víscera oca).
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CIR 53
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Ferimento por arma branca na parede anterior do abdome. Fonte: Ozkan, O.V.,
Justin, V., Fingerhut, A. et al. Laparoscopy in Abdominal Trauma. Curr Trauma Rep 2, 238–
246 (2016).
CIR 54
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Confirmação da penetração na cavidade peritoneal. 2. Laceração hepática. 3.
Rafia da lesão hepática. Fonte: Ozkan, O.V., Justin, V., Fingerhut, A. et al. Laparoscopy in
Abdominal Trauma. Curr Trauma Rep 2, 238–246 (2016).
Neste caso, a laparoscopia nos permitiu identificar e tratar as lesões, com
menor morbimortalidade para o paciente. 
LESÕES ÓRGÃO-ESPECÍFICAS
Pessoal, nos últimos anos está sendo cada vez mais cobrado assuntos
específicos nas provas de acesso direto. É chato quem quer uma coisa
nada a ver com cirurgia ter que estudar graus de lesões órgão-
específicas? Sim, principalmente se você for ficar decorando e não
perceber sentido em cada tipo de lesão. Nos tópicos abaixo, vamos falar a
respeito de apenas três lesões específicas, pois são as mais frequentes em
CIR 55
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
prova de residência. NÃO precisa ficar decorando graus, vamos tentar
usar a lógica e entender certinho cada situação, combinado? Temos
certeza que, assim, vocês vão gabaritar todas as questões! 
a. TRAUMA HEPÁTICO
É o segundo órgão mais acometido em traumas contusos (atrás apenas
do nosso querido baço), e a maioria das lesões hepáticas são em graus
mais leves. Possui o total de seis graus, sendo que até o quarto pode ser
realizado tratamento conservador - nesses casos, o paciente deve
permanecer em observação e com exames seriados a cada 6h, caso esteja
estável hemodinamicamente. Seu diagnóstico é feito através de
tomografia computadorizada.
CIR 56
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
CIR 57
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Fonte imagens: American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I:
spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. Tinkoff G,
Esposito TJ, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M, Meredith JW J Am Coll Surg. 2008;207(5):
646.
Nos casos de tratamento não operatório, há algumas complicações:
Aumento de lesões;
Sangramento, hematoma, necroses, abscessos;
Bilioma, fístula biliar, hemobilia;
IRA, infecções, coagulopatia.
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CIR 58
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Lembrando que, a qualquer sinal de instabilidade, o paciente deve ser
levado ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora.
Um conceito importante na abordagem cirúrgica do trauma hepático é a
MANOBRA DE PRINGLE, que consiste no clampeamento do pedículo
hepático, permitindo controlar o sangramento e identificar sua origem:
Legenda: Manobra de Pringle. Fonte: https://lanacmg.wixsite.com/lanac/post/
ressec%C3%A7%C3%A3o-hep%C3%A1tica
CIR 59
https://lanacmg.wixsite.com/lanac/post/ressec%C3%A7%C3%A3o-hep%C3%A1tica
https://lanacmg.wixsite.com/lanac/post/ressec%C3%A7%C3%A3o-hep%C3%A1tica
https://lanacmg.wixsite.com/lanac/post/ressec%C3%A7%C3%A3o-hep%C3%A1tica
https://lanacmg.wixsite.com/lanac/post/ressec%C3%A7%C3%A3o-hep%C3%A1tica
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Clampeou, e o sangramento não parou → sangramento vem da veia
cava retrohepática. 
Altíssimo índice de mortalidade (> 95%);
Clampeou, e parou de sangrar → sangramento da artéria hepática e de
seus ramos - realizar ligaduras. 
** No intraoperatório, pode também ser realizada hemostasia do fígado
através do eletrocautério, surgcell, sutura hepática e gelfoam.
** Caso o paciente se encontre em extrema instabilidade hemodinâmica,
opta-se por tamponamento com compressas e cirurgia de damage
control.
b. TRAUMA ESPLÊNICO
Já no que diz respeito ao trauma de baço, o mais acometido (50%) em
traumas abdominais contusos, não somos tão tolerantes ao tratamento
conservador - a não ser em graus mais leves. Já que o baço não é um
órgão essencial para viver, na maioria das vezes o tratamento é na faca
mesmo.
E quando é que suspeitamos de lesão esplênica? Devemos sempre ficar
mais atentos àqueles pacientes que possuem fraturas de arcos costais à
esquerda, paciente que começa a evoluir com dor abdominal em
hipocôndrio esquerdo, mesmo que mais tardiamente a algum trauma
direto.
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CIR 60
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Naqueles pacientes estáveis hemodinamicamente, realizaremos a famosa
TC contrastada, que vai nos determinar os respectivos graus das lesões:
CIR 61
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Perceberam que, pelo menos nos graus iniciais, os parâmetros de
tamanho e porcentagem das lesões esplênicas são os mesmos que as do
fígado? Geralmente, quando cai em prova, é de algum extremo - o que
ajuda bastante para acertar a questão caso vocês já tenham visto alguma
vez as classificações com imagens. 
CIR 62
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Importante lembrar que, nos pacientes que são submetidos a
esplenectomia, deve ser realizado segmento com vacinação após 14 dias
contra:
Haemophilus;
Streptococcus;
Neisseria.
Isso se deve devido a função do baço em relação a proteção contra
bactérias encapsuladas.
c. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO
Pessoal, sempre que vocês ouvirem falar de trauma de duodeno, meso ou
intestinodelgado, deve vir esta imagem na cabeça de vocês:
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CIR 63
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Trauma contuso em tronco, paciente vítima de acidente automobilístico. Fonte: 
ATLS 10ª edição.
Esse é o tão famoso ‘’sinal do cinto de segurança’’. Está diretamente
relacionado com lesões de intestino delgado. Devemos suspeitar
também quando o mecanismo está relacionado a trauma com guidão de
bicicleta, queda de tanque em região de tronco, presença de líquido livre
em TC sem sinal de lesão em víscera parenquimatosa. 
No intraoperatório, podemos visualizar hematoma em meso e alterações
em parede de alça intestinal. Na dúvida, podemos realizar o ‘’teste do
borracheiro’’: colocamos soro na cavidade abdominal e, caso haja
borbulhamento na cavidade  abdominal ao injetar ar em sonda
nasogástrica, há alguma lesão oculta, deve ser realizada inspeção
completa das alças intestinais, para identificação e reparo da lesão. 
CONTROLE DE DANOS ABDOMINAL
CIR 64
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
O conceito de cirurgia de controle de danos nasceu a partir da
observação de que o paciente traumatizado grave, instável, não aguenta
uma cirurgia prolongada com reparo anatômico de lesões.  Não adianta
fazer uma cirurgia de Whipple perfeita em um paciente com trauma de
pâncreas grau V e, após 6 horas de cirurgia, o paciente morrer porque não
tem mais reserva fisiológica. 
Logo, a cirurgia de controle de danos tem o princípio de restaurar a
FISIOLOGIA do paciente, e não sua anatomia. O objetivo é RESOLVER O
QUE ESTÁ MATANDO, resolver a hemorragia e a contaminação, manter
o paciente vivo com reanimação adequada em UTI e resolver
definitivamente os problemas em um segundo momento, quando o
paciente estiver sem acidose, sem coagulopatia, sem hipotermia e sem
hipocalcemia. 
A estratégia de controle de danos consiste em 5 passos:  
Seleção do paciente;
Controle de hemorragia e contaminação com fechamento temporário
do abdome;
Restauração da hemodinâmica;
Reparo definitivo;
Fechamento da cavidade.
Veremos esses passos em detalhe: 
SELEÇÃO DO PACIENTE
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
CIR 65
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
De preferência, já devemos ir para o centro cirúrgico com a ideia de fazer
controle de danos, e não tentar consertar uma lesão grave, tentar, tentar,
tentar e após 5h de esgotamento hemodinâmico do paciente, decidir
fazer o controle de danos. As indicações para o controle de danos são: 
Hemodinâmica: PAS 5
mmol/L.
Coagulopatia: ttpa > 60 segundos / TP > 16 segundos / TEG e Rotem
alterados.
Fatores anatômicos na cirurgia: lesão grave inacessível, lesão que você
antecipa que será muito trabalhosa e paciente não está estável.
Presença de outras lesões graves em segmento que ainda tem que ser
abordada (ex: lesão de pelve grave associada a lesão abdominal),
tempo cirúrgico estimado > 60 minutos. 
Pacientes que precisaram de transfusão maciça.
Logística ou múltiplas vítimas: não ter equipe suficiente para atender
múltiplas vítimas ou não ter materiais adequados. 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS - DEVE DURAR
NO MÁXIMO 1H!!! 
Ideal ter pelo menos 2 cirurgiões experientes presentes. Preparar todo o
tronco do paciente, promovendo uma abertura ampla da cavidade.
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CIR 66
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Preparar todo o tronco do paciente, do pescoço à raiz das coxas. A incisão
abdominal deve ser ampla (xifo-púbica), pode ser necessário ampliar para o tórax. Fonte:
ATOM (Advanced Trauma Operative Management) 2ª edição. 
Rápido controle da hemorragia: eviscerar, colocar compressas em
toda a cavidade, ir procurando foco de sangramento retirando
compressas e inspecionando em busca de lesões, um quadrante de
cada vez. Manobras importantes serão realizadas (Mattox, Cattel-
braasch, Kocher) para exposição e inspeção de estruturas. 
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CIR 67
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Eviscerar o paciente = retirar delgado da frente, evacuar coágulos e começar o
empacotamento da cavidade. Fonte: Top Knife: the art and craft of trauma surgery 
CIR 68
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Empacotamento do fígado. Fonte: ATOM (Advanced Trauma Operative
Management) 2a edição
Sangramentos arteriais não param com empacotamento. Temos 3
opções: 
Ligadura: poucos vasos no corpo não podem ser ligados (incompatível
com a vida): artéria mesentérica superior proximal, veia cava inferior
suprarrenal, aorta. Veia porta pode ser ligada se a artéria hepática
estiver pérvia, mas só fazer isso em último caso (alta mortalidade e
morbidade para o resto da vida). 
Shunt temporário: dura 24-48h, o suficiente para o paciente viver, e a
cirurgia vascular entrar em ação. Podemos usar como shunt qualquer
estrutura tubular que se aproxime do tamanho do vaso (drenos,
sondas gástricas etc). 
Reparo primário. Não faremos em situação de controle de danos, a
não ser que seja MUITO fácil e rápido (ex: dar pontos simples em uma
laceração pequena de artéria importante). O paciente não aguenta
uma cirurgia prolongada.  
Controle de contaminação: amarrar alças, usar grampeadores se tiver
disponível. O paciente não precisa ter trânsito intestinal nesse
momento, podemos fazer ressecção em alça fechada, depois isso é
resolvido na abordagem definitiva, quando o paciente estiver estável.
Também NÃO vamos perder tempo fazendo ostomias!  
a. 
b. 
c. 
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CIR 69
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Controle da contaminação usando grampeador linear. Fonte: ATOM 2ª edição.
Lavagem abundante com soro fisiológico aquecido
Fechamento temporário do abdome 
Legenda: Curativo à vácuo, técnica de Barker. Fonte: Vídeo: Técnica de Barker para
peritoneostomia 
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CIR 70
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Curativos à vácuo melhoram a drenagem de secreção e citocinas
inflamatórias da ferida, estimulam o tecido de granulação e melhoram a
aproximação dos tecidos, aumentando a chance de conseguir fechar
esse abdome. 
Técnicas mais primitivas de fechamento temporário do abdome, como
bolsa de Bogotá e o uso de Backaus (fotos abaixo), não têm esses
benefícios do vácuo e estão mais associadas ao desenvolvimento de
síndrome compartimental, então não são primeira escolha. 
Legenda: Fechamento com backaus à esquerda, Bolsa de Bogotá à direita (tela
emborrachada ou pacote de soro fisiológico suturados na pele). Fonte: ATOM 2ª edição
RESTAURAÇÃO DA HEMODINÂMICA 
É importante ressaltar que esses pacientes fazem SIRS (Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica) MUITO intensa, que dura de 48-72h,
em geral. São esperados febre, leucocitose reacional, instabilidade
CIR 71
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
hemodinâmica, necessidade de altas doses de DVA. Na maioria das
vezes, a instabilidade não significa que o sangramento não foi controlado,
mas aí é importante se garantir na técnicas cirúrgicas e observar o
curativo à vácuo (se tiver sangramento ativo, o curativo vai drenar
sangue).
Nossos alvos nessa fase são: 
Correção da hipotermia.
Correção da coagulopatia: TEG ou ROTEM normais, coagulograma e
plaquetas normais.
Correção de acidose: pH > 7,3. 
Correção de outros parâmetros: Hb > 8-10, lactatoNessa abordagem, vamos remover compressas, lavar a cavidade, ver se os
focos de sangramento estão totalmente controlados e restabelecer o
trânsito intestinal se o paciente tiver ficado com alça fechada. Talvez já
seja possível “consertar” tudo nessa segunda abordagem e já fechar o
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CIR 72
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
abdome, mas a depender do estado hemodinâmico do paciente ou da
gravidade das lesões, novas abordagens podem ser necessárias. 
FECHAMENTO DA PAREDE ABDOMINAL 
O cenário ideal é o fechamento na primeira reabordagem. Aí poderemos
fechar a aponeurose, o subcutâneo e a pele como em uma cirurgia
“normal”. No entanto, várias vezes isso não é possível, devido ao edema de
alças ou à necessidade de procedimentos subsequentes. O paciente deve
então continuar com o vácuo, com revisões em centro cirúrgico a cada 2
ou 3 dias até ser possível fechar. 
Fechamento precoce é quando conseguimos fechar em até 7 dias da
primeira cirurgia e tardio, após 7 dias. Muitas vezes simplesmente não
será possível o fechamento da parede, então teremos algumas opções: 
Fechar somente a pele e deixar uma hérnia incisional “planejada”.
Manter o curativo à vácuo até criar uma “capa” de tecido de granulação
sobre as alças, com fechamento por segunda intenção.
Uso de telas biológicas.
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CIR 73
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
CIR 74
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
A pressão intra-abdominal normal é próxima de zero. Ocorrem picos
rápidos e isolados de aumento da pressão quando ocorre manobra de
valsalva (tosse, esforço físico, riso…), e isso é normal. 
O aumento da pressão intra-abdominal se torna patológico quando é
mantido e constante: a hipertensão abdominal é definida como
CIR 75
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
pressão ≥ 12 mmHg.  Tem 4 graus e sua complicação é a síndrome
compartimental. 
O conceito da síndrome é relativamente novo (primeiro consenso ocorreu
em 2004) e para ocorrer a síndrome, precisa haver hipertensão no
mínimo grau III associada a disfunção de órgãos.
É muito frequente em doentes críticos, inclusive nos pacientes
traumatizados. Os seguintes pacientes estão sob risco aumentado de
desenvolver a síndrome compartimental: 
Traumatizados: recebem ressuscitação volêmica agressiva, muitas
vezes com excesso de fluidos. Sangramento intra-abdominal volumoso.
Queimados: recebem grande quantidade de fluidos EV, choque
distributivo, edema de alças e terceiro espaço. Íleo paralítico. 
Pós operatório de cirurgias abdominais
Sepse: choque distributivo, geralmente também recebem
ressuscitação volêmica agressiva, também têm edema de terceiro
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CIR 76
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
espaço, íleo adinâmico… 
Afecções retroperitoneais: pancreatite, lesão traumática no
retroperitônio 
Deu pra ver como a ressuscitação volêmica é importante na fisiopatologia
da síndrome compartimental abdominal, né? Mais um motivo para
evitarmos o excesso de cristaloides. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Renal: diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular 
Cardiovascular: aumento da resistência vascular periférica, diminuição
do débito cardíaco 
Respiratório: aumenta a pressão abdominal, o diafragma se eleva,
diminui a expansibilidade de complacência pulmonar. Pode ocorrer
hipercarbia. 
Perfusão visceral: assim como os rins, os demais órgãos abdominais
estão sob risco de diminuição da perfusão. Lembrando que a pressão
de perfusão de qualquer órgão = pressão arterial média - pressão
do compartimento (crânio para TCE, abdome para síndrome
compartimental abdominal, etc) 
Sistema Nervoso Central: como ocorre hipercarbia devido à restrição
pulmonar, pode haver piora do edema cerebral. Também piora o
edema cerebral a diminuição do retorno venoso associada à
hipertensão abdominal (mesmo raciocínio de laparoscopia no TCE). 
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
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CIR 77
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Para começar, temos que ter esses pacientes com risco na mente para
suspeitar! Com a suspeita, vamos aferir a pressão por meio de cateter
urinário.
Aferição da Pressão Intra-abdominal (PIA) 
A PIA é medida indiretamente pela pressão intravesical após infusão de
25 ml de soro fisiológico dentro da bexiga. Vejam no desenho abaixo uma
forma “chique” de aferição, usando um monitor, semelhante ao monitor
de pressão arterial invasiva. 
CIR 78
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Aferição da PIA por meio de monitor. Fonte: Traduzido de UptoDate Abdominal
compartment syndrome in adults. 
Caso não tenhamos esses dispositivos, podemos usar uma sonda vesical
de demora (SVD) de 3 vias. Com o paciente em decúbito dorsal, SEM a
cabeceira elevada e com a via que vai para o coletor fechada, injetamos os
25 ml de soro fisiológico e medimos a pressão com auxílio de uma coluna
d’água conectada a uma das vias abertas da SVD (é importante que o
ZERO da coluna esteja ao nível do paciente).
Essa medida será em cmH2O, então para converter para mmHg, é só
DIVIDIR por 1,36. 
TRATAMENTO
Primeiramente, evitar ressuscitação agressiva com cristaloides é uma
ótima forma de prevenção! Para tratarmos, precisamos primeiro
identificar, então sempre medir a PIA em pacientes críticos sob risco. 
Medidas de suporte clínico
Manter paciente bem perfundido para otimizar PAM e perfusão de
órgãos.
Corrigir distúrbios eletrolíticos para evitar íleo adinâmico.
Diminuição do volume da luz dos órgãos
SNG em drenagem. 
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CIR 79
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Lavagem intestinal.
SVD
Diminuição do volume intra-abdominal
Punção de ascite.
Drenagem de hematomas.
Controle de hemorragias. 
Melhora da complacência abdominal
Evitar cintas pós operatórias. 
Sedoanalgesia. 
Bloqueador neuromuscular. 
Descompressão cirúrgica 
Para graus III e IV de hipertensão, sem melhora com medidas clínicas.
Deixar em peritoniostomia (curativo à vácuo).
TRAUMA PÉLVICO
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CIR 80
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Pessoal, o trauma de pelve é extremamente importante e está associado
ao trauma contuso de alta energia, com altos índices de mortalidade,
devendo ser diagnosticado precocemente pela equipe de cirurgia do
trauma. Lesões de pelve graves são catastróficas porque sangram muito.
O paciente pode ter exsanguinação na nossa cara, pois cabe toda a
volemia de um adulto na pelve humana.  
Geralmente, os sangramentos são venosos (~85%), oriundos do plexo
venoso sacral. Para cessar sangramentos venosos, na maioria das vezes o
fechamento da pelve já é suficiente, porque a própria diminuição do
espaço tampona o hematoma. Às vezes, também pode ser necessário o
empacotamento ou packing pré-peritoneal, que nada mais é que encher
o espaço da pelve com compressas para tamponar sangramentos
venosos. 
Legenda: fixação pélvica com lençol Fonte: https://www.uptodate.com/contents/pelvic-
trauma-initial-evaluation-and-management?
search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
CIR 81
https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management?search=trauma%20pelve&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Sangramentos arteriais ocorrem mais raramente (15%) (ainda bem!),
sendo originário das artérias pudenda interna, glútea superior e ilíaca
interna. Esse sangramento não para com fixação externa da pelve nem
com tamponamento pré peritoneal.
Existem 3 mecanismos principais de lesão da pelve: 
Legenda: Mecanismo de lesão pélvica. Fonte: ATLS 10ª ed
O mecanismo de trauma mais comum é o por compressão lateral da
pelve, em geral associado a atropelamentos e traumas automobilísticos
com impactos laterais. Nesse tipo de mecanismo, há uma compressão
da pelve e, em geral, não há espaço para sangramentos tão significativos. 
O segundo mecanismo mais comum (e o mais temido) é o por
compressão ântero-posterior. Essa é a famosa fratura em livro aberto.
Aqui há uma disjunção da sínfise púbica e a pelve fica "aberta", e
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Trauma Abdominal 
consequentemente os sangramentos são mais significativos, tanto pela
lesão vascular (principalmente venosa) que ocorre, quanto pelo aumento
da capacidade de volume da pelve.  
Legenda: Pelve em “livro aberto”. Fonte: Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 15, n. 1, p. 214,
2013.
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Trauma Abdominal 
Legenda: pelve ‘’em livro aberto’’, sem lesão de bexiga aparente (ausência de
extravasamento de contraste vesical). Fonte: Acervo Medway
O mecanismo por cisalhamento vertical, em geral, está associado às
quedas e a um consequente mecanismo de trauma vertical. Nesses
casos, é sempre muito importante atentarmos para lesões de coluna,
lesões de membros inferiores (em especial, fraturas de fêmur) e lesões
renais (nesses casos, o hilo renal fica relativamente fixo, e o rim “balança” -
consequentemente gerando lesões vasculares graves). 
É crucial a identificação da pelve como foco de choque na avaliação
primária e a utilização de lençol amarrado na região transtrocantérica
da cabeça do fêmur ou a utilização de cinta pélvica. 
As lesões de pelve são complexas porque geralmente são decorrentes de
ALTA energia e têm grande chance de ter lesões associadas intra-
abdominais. 
CIR 84
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Novamente, para decidirmos conduta, vamos dividir nosso pensamento
em paciente estável x instável: 
NO PACIENTE ESTÁVEL
Podemos submeter o paciente a tomografia (obrigatório o contraste EV,
assim como todos os traumas, para identificar a presença de blush). O
blush ou extravasamento de contraste significa sangramento arterial
ativo e necessidade de arteriografia com embolização. 
CIR 85
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Arteriografia. Na imagem 1, vemos o blush apontado pela seta. Na imagem 2,
após a embolização, vemos que o sangramento cessou. Fonte: Transcatheter
Embolization for Trauma of the Pelvis; Concepts and techniques for a multidisciplinary
treatment approach. BY LUKE R. WILKINS, MD; JAIME ALL, MD; AND J. FRITZ ANGLE, MD.
Além de identificar presença de blush, a tomografia investiga as lesões
intra-abdominais associadas (bexiga, reto, etc) e ajuda na programação
cirúrgica da bacia pela ortopedia. 
A arteriografia é realizada em dois cenários:
Em pacientes estáveis hemodinamicamente, com blush arterial em TC;
Naqueles pacientes instáveis hemodinamicamente, que não possuem
melhora após medidas clínicas e/ou que possuam algum tipo de piora,
indicando sangramento de origem arterial - mas isso, apenas após
medidas iniciais instaladas.
1. 
2. 
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
NO PACIENTE INSTÁVEL 
Quando o paciente chega instável, além de colocar o lençol na pelve, é
fundamental realizar o FAST. O FAST serve para identificar se o paciente
tem também um foco abdominal de choque, que terá que ser resolvido. 
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: REBOA. Fonte: https://www.researchgate.net/figure/ER-REBOA-catheter-
Design-features-include-low-profile-7-French-sheath-designed-for_fig1_307453881
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https://www.researchgate.net/figure/ER-REBOA-catheter-Design-features-include-low-profile-7-French-sheath-designed-for_fig1_307453881
https://www.researchgate.net/figure/ER-REBOA-catheter-Design-features-include-low-profile-7-French-sheath-designed-for_fig1_307453881
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: REBOA inflado dentro da aorta descendente. Fonte: Ribeiro Jr MAF, Brenner M,
Nguyen ATM, Feng CYD, De-Moura RR, Rodrigues VC, Prado RL. Oclusão ressuscitativa por
meio de balão endovascular da aorta (REBOA) : revisão atualizada. Rev. Col. Bras. Cir. 45
(01), 2018.https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20181709
No caso de FAST positivo:
Manter o paciente com lençol ou cinta pélvica / REBOA, se disponível;
Laparotomia exploradora: controlar sangramento intra-abdominal
(contexto de controle de danos);
Ortopedia realiza fixação externa da pelve; 
Empacotamento pré peritoneal;
Arteriografia se continuar com instabilidade ou queda mantida de
hemoglobina.
No caso de FAST negativo:
Manter lençol ou cinta pélvica até centro cirúrgico / REBOA, se
disponível;
Ortopedia realiza fixação externa da pelve;
Empacotamento pré-peritoneal;
Arteriografia se continuar com instabilidade ou queda mantida de
hemoglobina.
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3. 
4. 
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Trauma Abdominal 
Legenda: Empacotamento ou packing pré-peritoneal, com colocação de compressas em
região extraperitoneal - bilateralmente e em região retropúbica. Fonte: Revista
Portuguesa de Cirurgia (2013) (26):21-30.
Legenda: Fratura da bacia com fixadores externos de tipo anterior supra-acetabular; 2.
Aspecto  externo da fixação anterior da bacia com fixadores externos.  Fonte: http://
www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1646-69182013000300004
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http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1646-69182013000300004
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http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1646-69182013000300004
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
LESÕES ASSOCIADAS
Como dito acima, lesões de pelve estão associadas a alta energia e grande
chance de ter lesões abdominais associadas: estruturas pélvicas (bexiga,
uretra, reto) são mais predispostas, mas não são as únicas que podem
acontecer.  
Lesão de Bexiga
A grande maioria dos casos de lesão de bexiga se refere às lesões
extraperitoneais, por conta de fragmentos ósseos que lesionam a bexiga.
Durante a avaliação, vemos extravasamento de contraste na cistografia
(em geral, em forma de orelha de Mickey) ou na cistotomografia (vejam
as imagens abaixo): 
CIR 91
Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Legenda: Na seta vermelha, vemos uma espícula óssea, que lesionou a bexiga. Fonte:
https://radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/ct-in-trauma
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https://radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/ct-in-trauma
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Trauma Abdominal 
Legenda: Imagem mostrando o extravasamento de contraste na cistoTC. Fonte: https://
radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/ct-in-trauma
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https://radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/ct-in-trauma
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Trauma Abdominal 
Legenda: Sinal da orelha de Mickey - lesão extraperitoneal de bexiga. Fonte: https://
www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
Já as lesões intraperitoneais (mais raras no trauma pélvico) se apresentam
com extravasamento de contraste intraperitoneal e o sinal da chama de
vela: 
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https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
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Trauma Abdominal 
Fonte: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
O tratamento nos casos de lesões de bexiga extraperitoneal é a passagem
de sonda vesical de demora por 14 dias. Já as lesões intraperitoneais
precisam ser abordadas cirurgicamente para sutura (sempre em 2 planos
e com uso de fios absorvíveis como vicryl, caprofyl ou catgut cromado). 
Lesão de Uretra
A uretra membranosa é a mais comumente lesada nos traumas pélvicos
por conta de o ponto de inserção do esfíncter pélvico coincidir com a
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https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
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Trauma Abdominal 
junção bulbomembranosa, seu ponto anatômico mais frágil. A origem do
músculo do esfíncter é a parede da pelve e, quando há uma abertura do
arcabouço pélvico na fratura em livro aberto, ocorre um esgarçamento da
uretra membranosa juntamente com a avulsão do ligamento
puboprostático.
Os sinais clínicos de lesões de uretra incluem: uretrorragia, hematoma
perineal e escrotal,  próstata alta no toque retal (sinal que foi retirado do
ATLS 10ª edição por conta da baixa sensibilidade) e abaulamento
suprapúbico. 
Legenda: Hematoma perineal, sugestivo de lesão uretral. Fonte: https://
www.researchgate.net/figure/Perineal-hematoma_fig5_229435033
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Legenda: Hematoma perineal.
A conduta inicial, diante da suspeita de uma lesão de uretra, é a realização
de uma uretrocistografia retrógrada. Caso haja progressão do contraste
até a bexiga, podemos realizar uma tentativa de sondagem vesical de
maneira cautelosa. Em caso de insucesso ou nos casos em que o
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Trauma Abdominal 
contraste não chega até a bexiga, devemos proceder a realização de
cistostomia. 
Legenda: Lesão de uretra posterior secundária à fratura de bacia. Fonte: https://
www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf / Rev Med (São Paulo).
2008 jul.-set.;87(3):184-94
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https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331414162Urologia_cap34.pdf
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Trauma Abdominal 
TRAUMA PERINEAL COMPLEXO
O trauma perineal é classificado como complexo, quando envolve lesão
de múltiplas estruturas, como fraturas de pelve, lesão de partes moles
perineais, reto e bexiga. Geralmente, são lesões extensas e com alto
potencial de contaminação (pela contaminação do ambiente e também
por lesão de reto/cólon). Por isso, além do atendimento habitual segundo
o ABCDE e os fluxogramas que já vimos acima, temos que ter alguns
cuidados extras.
Dependendo do grau de lesão, pode até ser realizada uma derivação do
trato gastrointestinal (colostomia) ou do trato urogenital (cistostomia) a
fim de preservar os tecidos e evitar infecções maiores locais. Na imensa
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Trauma Abdominal 
maioria das vezes, na abordagem inicial, não faremos um fechamento
primário da lesão - deixando um curativo a vácuo, após limpeza e
debridamento.
CIR 100
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Trauma Abdominal 
Legenda: Períneo lacerado com reto exposto. Fonte: Imagens retiradas de questão USP-
SP CG 2016. 
Legenda: Fratura de pelve associada a trauma perineal. Fonte: Imagens retiradas de
questão USP-SP CG 2016. 
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Trauma Abdominal 
O principal objetivo aqui é evitar contaminações grosseiras do períneo e
evitar reconstruções no tempo inicial. Após cerca de 1-2 semanas, quando
o paciente clinicamente estiver mais estável, com a contaminação
perineal controlada, com um leito da ferida adequado, aí sim
programamos uma reconstrução (em geral, com retalhos locais). 
CONCLUSÃO
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
Acabamos! Aprendemos mais sobre a anatomia, os principais órgãos
atingidos de acordo com o tipo de trauma, exames secundários,
indicações de laparotomia e principalmente determinar a conduta de
acordo com a estabilidade ou não do paciente.
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Cirurgia Geral 
Trauma Abdominal 
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