Trauma Torácico

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Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Cirurgia Geral 
CIRURGIA GERAL 
TRAUMA TORÁCICO 
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
ÍNDICE
4 
4 
11 
30 
30 
33 
43 
46 
50 
66 
67 
72 
74 
76 
INTRODUÇÃO
ANATOMIA DO TÓRAX
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
LESÕES QUE DEVEM SER IDENTIFICADAS NA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
1. LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
- 2. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- 3. PNEUMOTÓRAX ABERTO
- 4. HEMOTÓRAX MACIÇO
- 5. TAMPONAMENTO CARDÍACO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- 1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
- 2. HEMOTÓRAX SIMPLES
- 3. FRATURA DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E
ESCÁPULA
- 4. TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
CIR 2
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
83 
84 
89 
90 
95 
98 
102 
- 5. CONTUSÃO CARDÍACA
- 6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
- 7. RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
- 8. RUPTURA ESOFÁGICA
E A TAL DA ‘’TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL’’?
CONTROLE DE DANOS E CIRURGIA NO TÓRAX
Bibliografia
CIR 3
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
INTRODUÇÃO
 
Pessoal, o trauma torácico é extremamente frequente e representa uma
parcela bem importante das causas de morte no trauma. Contudo, a
maioria dessas mortes poderiam ser evitadas na avaliação primária, no
tão famoso ABCDE do trauma que vocês estão tão familiarizados e com
certeza já têm tudo na ponta da língua!
 
Por mais que pareça paradoxal, a maioria dos pacientes necessita de
assistência médica, mas poucos casos requerem abordagem em centro
cirúrgico. Medidas como drenagem pleural e suporte clínico serão
responsáveis pela resolução de cerca de 85% dos traumas do tórax.
ANATOMIA DO TÓRAX
Como a maioria dos casos de trauma torácico são resolvidos com
medidas simples (drenagem torácica), veremos alguns aspectos da
anatomia do tórax que são relevantes para o atendimento ao trauma. 
 
As estruturas do tórax são protegidas por uma parede óssea-
cartilaginosa de costelas, esterno, escápulas e coluna vertebral.
Fraturas nesses ossos (principalmente dos primeiros arcos costais,
escápulas e esterno) geralmente significam trauma de alta energia e
chance de lesões intratorácicas associadas. 
• 
CIR 4
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Abaixo de todas as costelas passa o feixe vásculo-nervoso. As artérias
intercostais são ramos diretos da aorta (sangram muito!), e os nervos
fazem com que o paciente sinta MUITA dor associada a fratura ou
manipulação de costelas. 
O tórax contém as cavidades pleurais e o mediastino, que estão em
íntima relação, conforme a imagem abaixo. 
O mediastino contém grandes vasos, coração, esôfago, traquéia e timo.
O esôfago fica no mediastino posterior. 
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CIR 5
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Visão anterior do tórax aberto. Fonte: Sobotta Atlas de Anatomia Humana, 23ª
edição.
Os nervos frênicos, responsáveis pela inervação diafragmática,
descem lateralmente ao pericárdio . Isso será importante quando
falarmos de toracotomia de reanimação. 
• 
CIR 6
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Pericárdio e grandes vasos relacionados à inervação diafragmática. Fonte:
Sobotta Atlas de Anatomia Humana, 23ª edição. 
Quando estivermos diante de toracotomias à direita e à esquerda,
temos que ter esses esquemas em mente: 
• 
CIR 7
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Trauma Torácico 
Legenda: Visão do hemitórax direito. Fonte: DSTC - Definitive Surgical Trauma Care, 4ª
edição.
CIR 8
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Trauma Torácico 
Legenda: Visão do hemitórax esquerdo. Fonte: DSTC - Definitive Surgical Trauma Care, 4ª
edição.
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
Essa região engloba toda a área na qual o diafragma se movimenta
durante a respiração, então um ferimento penetrante aqui pode atingir o
tórax, o abdome, os dois, só o diafragma ou nada.
 
A região é delimitada anteriormente pelo quarto espaço intercostal,
lateralmente pelo sexto espaço intercostal, posteriormente pela ponta
da escápula e inferiormente pelos rebordos costais e o xifoide. Os
ferimentos penetrantes nessa zona apresentam uma chance de até 40%
CIR 9
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de atingir o diafragma, podendo ou não estar associado às lesões
pulmonares ou abdominais.
Legenda: Transição toracoabdominal. Fonte: From Legome & Shockley, 2011.
ZONA DE ZIEDLER
 
É uma zona de perigo com probabilidade maior para lesões cardíacas
(ventrículo direito, principalmente) no caso de ferimento penetrante. Essa
região é delimitada pela linha paraesternal direita, clavícula esquerda,
linha axilar média esquerda e rebordo costal.
CIR 10
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Trauma Torácico 
Legenda: Zona de Ziedler. Fonte: Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S32-S34.
Pronto, agora que revisamos alguns fatores anatômicos mais
direcionados ao trauma, vamos iniciar a avaliação dos nossos pacientes. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
 
CIR 11
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Trauma Torácico 
O atendimento ao trauma torácico ocorre como em qualquer outro tipo
de trauma, começando sempre pelo ABCDE. Na vida e na prova, iremos
realizar o atendimento primário buscando identificar e tratar as lesões
conforme a ordem de letalidade. 
Costumamos associar as lesões torácicas ao B - Breathing do ABCDE,
mas existem várias outras estruturas no tórax que não fazem parte da
ventilação e, portanto, podem entrar em outra letra no atendimento
inicial (geralmente no A ou no C). 
 
Exemplo: O tamponamento cardíaco, apesar de acontecer no tórax e ser
uma condição ameaçadora à vida, não é relacionado à ventilação, e sim
ao choque. 
 
CIR 12
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Trauma Torácico 
Podemos organizar o pensamento para encaixar todas as possíveis lesões
torácicas da seguinte forma: 
Lesões de mortalidade imediata (geralmente na cena). Exemplos:
lesões não tamponadas de grandes vasos, lesões cardíacas graves. 
Lesões que identificamos na avaliação primária relacionadas à
ventilação (lembrar das 4 lesões que matam e que temos que
identificar no B):
 
Pneumotórax aberto
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax maciço
Lesão de traqueia ou brônquio proximal
Lesões que identificamos na avaliação primária relacionadas ao
choque (entram na letra C - apesar de alguns já terem aparecido no B):
 
Tamponamento cardíaco - choque obstrutivo
Hemotórax maciço - choque hemorrágico
Pneumotórax hipertensivo - choque obstrutivo
Lesões que identificamos na avaliação secundária: não representam
ameaça iminente à vida, mas podem evoluir mal se não identificadas e
tratadas. Identificamos as seguintes patologias por meio de exame
físico completo na avaliação secundária, exames de imagem,
endoscopia, broncoscopia, ecocardiografia, etc.:
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CIR 13
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Trauma Torácico 
 
Pneumotórax simples (lesões distais de árvore traqueobrônquica
ou parênquima pulmonar)
Hemotórax simples
Fraturas de costelas
Tórax instável
Contusão pulmonar
Contusão miocárdica
Lesões de grandes vasos tamponadas
Lesão de diafragma
Lesão de esôfago. 
 
Na avaliação primária temos como ferramentas o exame físico do
paciente e as medidas auxiliares à avaliação primária, que são RX tórax
na sala do trauma e e-FAST. 
EXAME FÍSICO DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 
Neste momento, o exame é rápido e guiado para o tórax: 
 
Inspeção: turgência jugular, desvio de traqueia, expansibilidade do
tórax.
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CIR 14
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Palpação: presença de enfisema subcutâneo, crepitações em laringe
ou costelas.
Percussão: o som pulmonar normal é o som claro pulmonar.
Hipertimpanismo indicará pneumotórax hipertensivo. Som maciço
indica hemotórax. 
Ausculta: avaliar presença de murmúrio vesicular.
RX DE TÓRAX 
 
Lembrando que, para fazer parte da avaliação primária, o RX tem que ser
feito na sala de trauma e que não devemos aguardar o RX para
identificar as lesões que matam no B. O RX ajudaráhttps://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/59
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https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/83
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https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/resuscitative-thoracotomy-technique/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/resuscitative-thoracotomy-technique/abstract/4
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https://www.uptodate.com/contents/identification-and-management-of-tracheobronchial-injuries-due-to-blunt-or-penetrating-trauma/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/identification-and-management-of-tracheobronchial-injuries-due-to-blunt-or-penetrating-trauma/abstract/2
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pneumotórax, hemotórax maciço, hérnia diafragmática, dentre outros. 
 
Vamos aproveitar o momento para conversar um pouco sobre a avaliação
sistemática do RX de tórax. É muito importante dominá-la, tanto para a
vida prática como para as provas, já que é muito frequente que apareça
um RX nas questões. Em vários casos, a interpretação do exame é a chave
para chegar na resposta correta. 
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CIR 15
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Antes de mais nada, temos que saber se o RX foi feito adequadamente.
Em um bom RX, devemos ver um pouco do pescoço e as clavículas
superiormente. No campo inferior, devemos ver as cúpulas
diafragmáticas completamente.
CIR 16
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax. Fonte: Acervo Medway. 
A: Airway.• 
CIR 17
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Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax - A: Airway. Fonte: Acervo
Medway 
Avaliamos se elas estão centralizadas e pérvias com a visualização da
coluna de ar e, em caso de intubação, se o tubo está posicionado na
traqueia. Os desvios de traqueia podem nos sugerir um pneumotórax
hipertensivo, e as alterações na coluna de ar traqueal podem indicar lesão
de traqueia.
 
B: Breathing.• 
CIR 18
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax - B: Breathing. Fonte: Acervo
Medway 
Observamos se o parênquima pulmonar se expande até o final da caixa
torácica e dos seios costofrênicos. É nessa hora que devemos nos atentar
para a presença de pneumotórax (área radiotransparente/preta, sem
trama vascular), líquido pleural (no contexto do trauma, provavelmente
será um hemotórax) e alterações de opacidade do parênquima (como
sinais de infiltração no parênquima - fica “mais branco”, sugerindo
contusão pulmonar ou condensações, sugerindo laceração).
 
C: Circulação.• 
CIR 19
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax - C: Circulação. Fonte:
Acervo Medway. 
Neste momento, não é só o coração que nos interessa, mas sim o
mediastino inteiro. Uma cardiomegalia até pode nos indicar um derrame
pericárdico, mas geralmente, não é na radiografia que vamos visualizar
melhor isso. O mais importante é observarmos o mediastino, pois o
alargamento dessa estrutura, pode nos indicar trauma de aorta.
 
D: Diafragma.• 
CIR 20
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax - D: Diafragma. Fonte:
Acervo Medway. 
Este passo serve não só para avaliar de maneira mais cuidadosa a
presença de líquido pleural e apagamento do seio costofrênico, como
também para avaliar se o diafragma mostra algum linha paraesternal
direita (herniação de vísceras abdominais, por exemplo, para a cavidade
torácica). 
 
E: Esqueleto.• 
CIR 21
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sistematização da avaliação da radiografia de tórax - E: Esqueleto. Fonte: Acervo
Medway. 
Nosso enfoque será a presença de fraturas. Visualizamos as clavículas,
cada arco costal e as escápulas. Duas coisas importantes: se vocês
observarem uma fratura de arco costal, procurem ativamente se existem
outros pontos de fratura, podendo caracterizar um tórax instável (mais
tarde falaremos mais dele); atentem-se para o contorno da escápula, pois
muitas vezes confundimos com uma linha de pneumotórax. 
 
F: Fat (avaliação da gordura).
 
Observem ao redor de toda a caixa torácica se a gordura está presente ou
se há presença de enfisema subcutâneo. Se observada essa alteração, é
aconselhável voltar para o passo “E” e procurar fraturas que a justifiquem.
 
G: Ghosts (artefatos).
 
Encerramos nossa avaliação, observando se há imagens “fantasmas”, ou
seja, que estão presentes, mas que não são do paciente. Geralmente, são
artefatos como presença de dispositivos (drenos, tubos ou eletrodos de
• 
• 
CIR 22
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
monitorização) ou botão de camisa e adereços que o paciente estava
usando durante o exame (e que não deveriam estar ali).
 
E-FAST
 
Como já vimos nos capítulos anteriores, o USG tem se tornado uma
extensão do exame físico e um aliado importante na avaliação primária,
ajudando a definir o foco de choque e descompensação do paciente. 
 
No tórax, faremos a janela pericárdica, que avalia presença de líquido no
pericárdio e possibilidade de tamponamento cardíaco. O objetivo do FAST
será identificar líquido no saco pericárdico (aparece preto) e presença de
tamponamento cardíaco. 
Legenda: Janela subxifóide do FAST Fonte: https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/
marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
Além do tamponamento, podemos avaliar a presença de pneumotórax
ou hemotórax por meio do USG. 
 
Pneumotórax• 
CIR 23
https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
 
As janelas pulmonares incluem ápices e bases bilateralmente, nas quais
avaliamos se há deslizamento pleural. No pulmão normal, a pleura
parietal desliza com a pleura visceral, e enxergamos no USG o movimento
da pleura (“formiguinhas andando”).
Legenda: Visão pulmonar com transdutor linear no tórax. As costelas são as estruturas
pretas com sombra acústica posterior. A linha branca abaixo das costelas (seta) é a linha
pleural, onde enxergamos o movimento. PARA VISUALIZAÇÃO ACESSE O VÍDEO FONTE. 
Fonte: vídeo Pneumotórax ao USG - YouTube - Canal “Jezreel”.
CIR 24
https://www.youtube.com/watch?v=GwD0wAetmcA
https://www.youtube.com/watch?v=GwD0wAetmcA
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Quando há pneumotórax, há ar entre a pleura parietal e visceral, então
elas não deslizam, por isso, não vemos a linha branca se movimentar com
a respiração.
 
Modo M
O modo M no ultrassom é uma forma de visualização do mesmo local
anatômico ao longo do tempo. Então focamos em um local, clicamos no
botão do modo M e temos as imagens abaixo: 
 
Pulmão normal: sinal da praia. 
A parede torácica não tem movimento, então ao longo do tempo, não há
mudança nas linhas em toda a porção marcada com azul na imagem
abaixo. A linha pleural é a branca mais forte, identificada pela seta
vermelha. No pulmão normal, abaixo da linha pleural há o movimento
respiratório; portanto, no USG aparece como zona de interferência
(marcada como verde). Aí fica parecendo a areia e o mar, por isso, sinal da
praia. 
• 
CIR 25
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Sinal da Praia. A areia é a zona de “interferência” no USG devido ao movimento
da pleura. Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, 2021.
 
Pulmão com pneumotórax: sinal da estratosfera ou do código de
barras. 
Novamente, a parede torácica não tem movimento, aparece
constante, como linhas no modo M. A linha pleural continua sendo a
mais branca (identificada pelas setas pretas). Com pneumotórax, não
há movimento na pleura, então abaixo da pleura tem o mesmo
• 
CIR 26
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
aspecto da parede torácica: sem movimento, sem interferências,
aparece como linhas retas, por isso sinal da estratosfera (várias
camadas) ou sinal do código de barras. 
Legenda: Sinal da estratosfera ou sinal do código de barras. Fonte: Lichtenstein Annals of
Intensive Care 2014, 4:1.
CIR 27
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
 
Em um caso de pneumotórax parcial, em alguma parte do parênquima
ainda há contato da pleura parietal com a visceral. Às vezes, é possível ver
justamente onde é o limite do pneumotórax: em uma parte da janela do
USG, há deslizamento pleural, em outra, não. O ponto de limite entre
pulmão normal e o pneumotóraxé chamado de PONTO PULMONAR.
Essa imagem abaixo explica bem: 
CIR 28
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Ponto pulmonar. O ponto pulmonar (seta branca) é o limite entre pneumotórax
e local onde o pulmão ainda tem contato com a parede do tórax. As setas vermelhas
identificam as pleuras. Fonte: Homepage - USabcd.
Hemotórax
 
Podemos ver derrame pleural nas bases pulmonares (no trauma, é
hemotórax até que se prove o contrário). Veremos, conforme a imagem
abaixo, tendo como ponto de referência o diafragma, que aparece
“branco”. 
Legenda: Derrame pleural a ultrassonografia. L: pulmão colapsado. D: Diafragma. Seta:
derrame pleural. Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth (2018) 65:360–370.
• 
CIR 29
https://usabcd.org/
https://usabcd.org/
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https://usabcd.org/
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
LESÕES QUE DEVEM SER
IDENTIFICADAS NA AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA
 
1. LESÃO DE ÁRVORE
TRAQUEOBRÔNQUICA
 
A lesão de traqueia e de brônquios é pouco frequente na prática, mas tem
alto potencial de mortalidade e aparece de vez em quando nas provas. 
 
Lesões traqueais, no trauma contuso, ocorrem por mecanismo de
desaceleração brusca, podendo haver secção entre um ponto fixo e um
segmento móvel da árvore traqueobrônquica. Além disso, ferimentos
penetrantes (e até mesmo uma intubação) podem provocar lesão de
traquéia ou brônquios proximais (ou piorar uma lesão preexistente).
CIR 30
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
 
Simplificando a situação, o paciente com lesão de traquéia ou brônquio
proximal tem um buraco na árvore traqueobrônquica. Se esse buraco
estiver na traqueia ou próximo à carina (ainda dentro do mediastino, e
não intrapleural), o paciente terá falha ventilatória, porque vai vazar
muito ar pelo buraco, e não haverá ventilação e troca alveolar suficientes.
O paciente terá enfisema subcutâneo extenso, pneumomediastino e
pode ter hemoptise. 
 
Aí temos que pensar em garantir a via aérea do paciente: se a lesão for
proximal, o tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia pode
“tampar” essa lesão, e o paciente pode ventilar adequadamente.
Geralmente, a intubação desses pacientes pode ser difícil, tendo em vista
que há uma distorção anatômica provocada pelo hematoma
paratraqueal e pelas lesões orofaríngeas associadas. Agora, se a lesão for
mais baixa na traqueia, além do alcance da extensão do tubo, o paciente
provavelmente não conseguirá ventilar mesmo intubado e precisará de
cirurgia em caráter de emergência. 
 
Caso a lesão seja intrapleural, o paciente terá um “buraco gigante”
vazando ar dentro da pleura e desenvolverá um pneumotórax
hipertensivo. Aí o tratamento será o mesmo do pneumotórax
hipertensivo (punção seguida de drenagem torácica). Muitas vezes, o
vazamento de ar é tão intenso que se faz necessário passar um segundo
dreno. Identificamos essa situação quando o paciente mantiver
pneumotórax mesmo com dreno funcionante e escape aéreo importante
no selo d’água.
CIR 31
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
 
Legenda: Dreno de tórax à direita. Fonte: Acervo Medway. 
O diagnóstico definitivo de lesão de árvore traqueobrônquica é
confirmado por broncoscopia, que será realizada quando o paciente
estiver estável hemodinamicamente e com ventilação adequada.
 
“E quando vamos operar?” 
 
Em pacientes graves que não ventilam, a abordagem deve ser imediata,
por acesso cervical ou torácico. Já naqueles que apresentaram
estabilidade (principalmente ventilatória) após as medidas adotadas,
CIR 32
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
podemos esperar a melhora do edema e da inflamação para o tratamento
definitivo.
2. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 
Nosso primeiro astro do capítulo. Todo mundo já ouviu falar de
pneumotórax hipertensivo. As questões já estão super manjadas, e não
podemos errar! 
 
Uma das causas mais comuns de pneumotórax hipertensivo é a
ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da
pleura visceral. Mas, no trauma, ele também pode ser a complicação de
um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou contuso
torácico, no qual não ocorre o fechamento da lesão do parênquima
CIR 33
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
pulmonar. Também pode ser resultado de lesões em ápice pleural nas
punções para acesso venoso central.
 
O fator hipertensivo do pneumotórax acontece quando há um vazamento
de ar para o espaço pleural sem a possibilidade de retorno, gerando
uma válvula unidirecional . Esse ar vai se acumulando até não ter mais
pulmão para “empurrar” e acaba pressionando o mediastino e até o
pulmão contralateral. A compressão dos grandes vasos, especialmente da
veia cava, gera a diminuição do retorno venoso, e o choque obstrutivo
se instala por diminuição no débito cardíaco.
Legenda: Pneumotórax hipertensivo. Mecanismo de válvula unidirecional, gerando desvio
contralateral do mediastino. Fonte: American College of Surgeons Committee on
Trauma. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª ed, 2018 - pg.118.
CIR 34
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Pneumotórax hipertensivo à esquerda. 
CIR 35
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Quando a gente visualiza o que aconteceu, fica mais fácil entender as
manifestações clínicas clássicas que são: dispneia, dor torácica,
taquicardia, choque, desvio de traqueia contralateral, ausência de
murmúrio vesicular unilateral com HIPERTIMPANISMO à percussão e a
famosa turgência jugular (distensão dos vasos cervicais). 
CIR 36
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Como essa situação é muito grave e pode gerar morte imediata, NÃO
devemos pedir uma radiografia para confirmar o diagnóstico! Na vida e
na prova, o diagnóstico é clínico, e, se atrasarmos o tratamento para
esperar confirmação pelo RX, o paciente morre. 
Tratamento
 
Primeiro temos que tirar o paciente da urgência, fazendo a
descompressão imediata da cavidade torácica com jelco calibroso (nº 14,
por exemplo) que, carinhosamente, chamamos de PUNÇÃO DE ALÍVIO.
Em adultos, ela deve ser realizada no 5º espaço intercostal, entre as
linhas axilares anterior e média. Não é mais no 2º espaço intercostal na
linha hemiclavicular, porque a efetividade era mais baixa em adultos
• 
CIR 37
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
(devido à obesidade crescente e ao aumento da espessura da parede do
tórax, a agulha não chegava até a pleura em muitos casos). Para crianças,
ainda mantemos a punção no 2º espaço intercostal. 
 
Outra maneira simples de descomprimir o pneumotórax hipertensivo é a
toracostomia digital (descompressãodigital), que nada mais é do que
fazer uma incisão como se fosse drenar e explorar com o dedo, abrindo
um buraco que permita que aquele ar escape. Essa técnica pode ser
usada quando o abocath não chega ou quando entope (às vezes
acontece), mas ela é mais trabalhosa e demorada. 
Legenda: Toracostomia digital. Já fazemos isso sempre durante a drenagem. Se a punção
de alívio não resolver, temos que fazer a toracostomia digital rapidamente. Fonte: ATLS,
10ª edição. 
O mesmo raciocínio serve para drenar direto o paciente. Numa situação
hipotética, se a gente já estivesse paramentado e com todos os materiais
CIR 38
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
prontos na nossa frente, não seria errado drenar direto, sem puncionar
antes. Mas sabemos que essa não é a realidade e que pode demorar
vários minutos até termos todos os materiais disponíveis e abertos na sala
de trauma, então a punção salva o paciente, enquanto esperamos.
 
Também é crucial entendermos que a punção de alívio não resolve o
problema em definitivo, apenas transforma o pneumotórax hipertensivo
em um pneumotórax simples, então SEMPRE devemos prosseguir após a
descompressão - seja com abocath calibroso ou pela descompressão
digital - com a DRENAGEM PLEURAL EM SELO D’ÁGUA. 
 
A drenagem torácica no trauma é feita no 5° espaço intercostal, entre as
linhas axilar anterior e média. Lembrar sempre de drenar, furar, cutucar
somente na borda superior da costela, porque o feixe vascular passa
embaixo de cada arco costal. 
Legenda: Drenagem torácica em selo d’água. O tratamento definitivo do pneumotórax
hipertensivo é a drenagem pleural. Fonte: Acervo Medway. 
CIR 39
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Vamos, então, ver bem certinho a respeito das etapas do tratamento em
caso de pneumotórax hipertensivo:
 
Descompressão imediata com abocath calibroso ou toracostomia
digital, no 5º espaço intercostal (EIC), entre linha axilar anterior e
média. PRONTO! Fazendo isso, você tira o paciente de emergência.
Porém, ainda há a necessidade de drenagem torácica;
Drenagem torácica fechada sob selo d’água.
 
Passo a passo da drenagem de tórax:
 
Posicione paciente em decúbito dorsal, com membro superior do lado
afetado estendido acima do ombro;
Identifique o local a ser incisado - 5 ao 6º EIC - entre a linha axilar
anterior e média. Dica: use como referência o mamilo, geralmente
seguindo uma linha reta até as linhas axilares anterior e média, cai no
local bem certinho para a drenagem;
Realize antissepsia local vigorosa para evitar infecções futuras;
Coloque os campos estéreis em cima do paciente;
Faça um botão anestésico na pele no local da incisão. Após, progrida a
agulha no rebordo superior da costela, aspirando e injetando
anestésico local. (Muitas vezes, já cai no espaço pleural, pois aspira o ar
do pneumotórax na seringa.) Recue e anestesie o trajeto;
Aproveite e arrume seu dreno, para a anestesia fazer efeito, com
alguém colocando 500 mL de água purificada estéril no frasco. Prepare
os materiais e fio para fixação. Faça medição do dreno - posicione em
esterno até o local da incisão - a distância em cm é, em média, o
1. 
2. 
a. 
b. 
c. 
d. 
e. 
f. 
CIR 40
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
comprimento de dreno a ser alocado dentro da cavidade torácica;
Faça uma incisão seguindo o rebordo costal, de um tamanho que
consiga passar o dreno desejado, apenas na pele até aparecer o
subcutâneo;
Com uma pinça hemostática curva (Kelly), disseque o subcutâneo até
acessar a pleura; após isso, mantenha a pinça fechada posicionada a
90º da pele, entre os espaços intercostais dissecados, e faça pressão até
ouvir estalo da pleura parietal sendo perfurada e a pinça ser
introduzida na cavidade pleural;
Abra a pinça, recuando com ela aberta, a fim de aumentar o diâmetro
do trajeto na parede torácica, permitindo a passagem do dreno
selecionado;
Pegue a ponta do dreno com a Kelly, insira perpendicularmente no
local incisado e, depois, o direcione posteriormente e cranialmente. O
dreno de tórax é fenestrado, e não pode haver fenestras para fora;
Acople o dreno em um sistema de drenagem fechado, que deve estar
abaixo do nível do paciente. Caso tenha fuga aérea (bolhas de ar
borbulhando pelo sistema de água) e oscilação da coluna de água,
você está no lugar certo;
Fixe dreno com fio vicryl (ou Ethibond) 1.0, com ponto em U na pele e,
posteriormente, faça uma “bailarina” com o fio restante ao redor do
dreno;
Curativo.
g. 
h. 
i. 
j. 
k. 
l. 
m. 
CIR 41
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Posição do paciente para realização de drenagem torácica em selo d’água.
Dreno de tórax em 5º EIC. Fonte: Acervo Medway
Logo após a drenagem imediata, como vamos saber se o dreno está no
espaço pleural? Tenham em mente que, ao drenar um pneumotórax
hipertensivo, deve sair muito (mas muito) ar do espaço pleural. E isso faz
com que haja bastante borbulhamento do nosso sistema fechado em
selo d’água (fenômeno também conhecido como ‘’fuga aérea’’).
Legenda: Fuga aérea em dreno de tórax. 
CIR 42
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
3. PNEUMOTÓRAX ABERTO
 
Essa condição já é bem menos frequente na vida e nas provas, mas é
tranquila para gente entender.
 
O pneumotórax aberto acontece quando temos uma ferida grande na
parede torácica, mais especificamente maior que ⅔ do diâmetro da
traqueia, que altera o equilíbrio entre as pressões intratorácica e
atmosférica. O ar, que sempre tende a ir para local com menor pressão,
encontra menor resistência para entrar na cavidade torácica pelo
ferimento, resultando em uma ventilação não efetiva. 
 
Pensaremos nessa lesão quando o enunciado descrever uma ferida
soprante na parede torácica. 
CIR 43
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Fisiopatologia do pneumotórax aberto. Fonte: ATLS, 10ª edição.
Quando o ar entra pelo ferimento da parede torácica, até pode haver um
desvio do mediastino para o lado contralateral durante a inspiração, mas
há retorno na expiração. Não vira um pneumotórax hipertensivo porque
tem um “rombo” na parede torácica permitindo a saída de parte desse
ar. 
 
O tratamento inicial consiste em ocluir a lesão com um curativo com o
objetivo de “parar de entrar ar pelo lugar errado''. Simplesmente fechar a
ferida impede que mais ar entre, mas não deixa o ar que já está preso sair.
Então precisamos fazer um curativo de 3 pontas, que nada mais é que
um curativo fechado em apenas três dos quatro lados, produzindo um
efeito de válvula unidirecional. Assim, quando o paciente inspira, o
curativo oclui a ferida, impedindo a entrada de ar pela mesma. E por que
nós não fechamos os quatro bordos do curativo? Pois, ao fazer isso,
faremos um pneumotórax hipertensivo - a menos que haja um dreno de
CIR 44
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
tórax normoposicionado dentro do espaço pleural (e longe do ferimento
da parede torácica). Olhem a imagem abaixo:
Legenda: Curativo de 3 pontas. Fonte: ATLS, 10ª edição.
Quando inspiramos, temos uma diminuição da pressão intratorácica, para
que o ar “de fora” possa entrar. Nesse momento, o ar que está “do lado de
fora” tende a entrar pelo orifício do ferimento, mas o curativo de 3 pontas
não deixa, porque “veda” a abertura.
 
Já na expiração, temos um aumento da pressão intratorácica para
“empurrar” o ar para fora. O ar vai tentar escapar pelo curativo e vai
conseguir sair pelo lado aberto do curativo.
Transformamos o curativo em uma válvula unidirecional e tiramos o
paciente da emergência. Otratamento definitivo será a drenagem do
tórax e a sutura da parede torácica no centro cirúrgico. 
CIR 45
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
4. HEMOTÓRAX MACIÇO
 
Nosso segundo astro do capítulo rende muita confusão e angústia.
Primeiro, devemos gravar a definição de hemotórax maciço, para não nos
atrapalharmos com outras lesões que ainda vão aparecer nesse capítulo. 
 
 
Esse sangramento abundante na cavidade torácica pode ocorrer tanto
em traumas penetrantes com lesão de parênquima pulmonar e vasos,
quanto em traumas contusos (menos comum).
 
Já que temos uma perda sanguínea tão importante, faz muito sentido
pensar que o paciente pode evoluir com um choque hemorrágico. 
 
Nesses casos, o paciente vai apresentar murmúrio vesicular abolido ou
muito diminuído unilateralmente e som MACIÇO à percussão. Mas a
jugular estará COLABADA, já que o paciente está hipovolêmico.
CIR 46
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Hemotórax volumoso à esquerda, com deslocamento do mediastino para a
direita. Fonte: Acervo Medway.
CIR 47
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Hemotórax à esquerda. Radiografia do paciente em ortostase. Se o
traumatizado fizesse o RX sentado ou em ortostase, o hemotórax apareceria assim. Fonte: 
Trauma tórax Int. leal (slideshare.net).
Seu tratamento deve ser certeiro e imediato! Devemos realizar uma
descompressão imediata da cavidade torácica através da famosa
drenagem de tórax em selo d’água, para evacuação do sangue e melhora
da ventilação, aliada ao tratamento do choque hipovolêmico (reposição
volêmica adequada e controle do foco de sangramento). 
CIR 48
https://es.slideshare.net/cigoto/trauma-trax-int-leal
https://es.slideshare.net/cigoto/trauma-trax-int-leal
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Lembrando que a reposição volêmica deve seguir os mesmos princípios
que já vimos até o momento: 
 
Evitar excesso de cristaloides.
Hemoconcentrados precoces.
Atenção para os gatilhos de Protocolo de Transfusão Maciça.
No caso de hemotórax maciço, um recurso que podemos lançar mão é a
autotransfusão, porque o sangue do tórax a princípio não é contaminado
e pode ser usado para repor o volume do paciente. Afinal, não existe
reposição volêmica melhor do que o sangue total do próprio paciente! No
entanto, o dispositivo que drena e filtra o sangue é caro e nem sempre
disponível na imensa maioria dos hospitais. 
• 
• 
• 
CIR 49
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda Equipamento de autotransfusão. O sangue drenado do tórax passa por um
sistema de filtro e é direcionado para a bolsa que será transfundida ao paciente. Fonte: 
Medline TRM9108411 C. A.T. S Plus Continuous AutoTransfusion System Reservoir, 40
Collection (40 Micron Filtr) -8 Per Case (devinemedical.com).
‘’Ok, realizei a drenagem torácica, e não veio de imediato 1500 mL de
sangue. Então, NÃO é um hemotórax maciço?” Os critérios para
diagnóstico de hemotórax maciço são:
 
Drenagem torácica com saída imediata de 1500 mL de sangue
pelo dreno;
Drenagem torácica com saída de 200 mL/h por 2 a 4 horas.
 
Qual a conduta diante desse caso? Bem, concordam que, se eu tenho um
sangramento intenso, que não cessa e, principalmente se o trauma for
penetrante, provavelmente há lesão de algum vaso importante. Nesses
casos, deve ser realizada uma TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA, para
achar o que sangra no tórax e controlar esse sangramento! Contudo,
deve-se ter um cirurgião qualificado presente para a realização da
mesma. 
5. TAMPONAMENTO CARDÍACO
• 
• 
CIR 50
https://www.devinemedical.com/Medline-TRM9108411-C-A-T-S-plus-Continuous-p/medline-trm9108411.htm
https://www.devinemedical.com/Medline-TRM9108411-C-A-T-S-plus-Continuous-p/medline-trm9108411.htm
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Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
 
Chegamos à última condição que deve ser identificada logo na avaliação
inicial. O tamponamento cardíaco, geralmente, está relacionado ao
ferimento penetrante, principalmente localizados no famoso
quadrilátero de Ziegler: 
Legenda: ferimentos penetrantes por arma branca (FABs) em região torácica,
correspondente ao quadrilátero de Ziedler. Fonte: Acervo Medway
CIR 51
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
O trauma causa um sangramento do miocárdio (mais comum no
ventrículo direito, pela posição mais anterior) ou de vasos adjacentes, e o
sangue se acumula no pericárdio. Como essa estrutura é inelástica, uma
pequena quantidade de líquido já é suficiente para restringir o
movimento cardíaco, e isso gera falha do retorno venoso e diminuição
do débito cardíaco. 
 
Novamente, se entendemos o mecanismo, as manifestações clínicas
fazem sentido. A falha do retorno venoso gera TURGÊNCIA JUGULAR. O
CIR 52
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
acúmulo de sangue no pericárdio vai ABAFAR as bulhas cardíacas, e o
baixo débito se reflete em HIPOTENSÃO . Pronto! Está apresentada a
clássica TRÍADE DE BECK. 
Na prova, geralmente a tríade está presente; no entanto, na vida real ela
aparece em menos da metade dos casos. Primeiro, porque a avaliação de
hipofonese de bulhas pode ser difícil em um ambiente barulhento e de
caos, como costumam ser os pronto-socorros. Além disso, geralmente, o
paciente está também hipovolêmico, então a turgência jugular não vai
aparecer. 
 
Também podemos encontrar a presença de pulso paradoxal (a
diminuição > 10 mmHg da pressão sistêmica durante a inspiração
espontânea), o sinal de Kussmaul (ingurgitamento jugular durante a
inspiração, já que o ventrículo direito não consegue “receber” todo o
sangue, deixando-o “represado”) e a atividade elétrica sem pulso
(AESP).
 
CIR 53
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
É muito difícil fazer o diagnóstico somente pelo exame físico, portanto
precisamos usar o FAST para identificar a presença de líquido pericárdico
e tamponamento cardíaco. 
 
Legenda: Tamponamento cardíaco. A - coração normal. B - tamponamento cardíaco por
ferimento penetrante e trauma contuso de coração, vasos da base e pericárdicos que
permitem o saco pericárdio se encher de sangue. C - e-FAST com tamponamento
cardíaco (líquido aparece como escuro, lâmina superior). Fonte: ATLS, 10ª edição.
Legenda: Janela pericárdica positiva ao FAST. Na primeira imagem temos um FAST
normal, com a visualização das 4 câmaras e nenhum líquido “periférico”. Na segunda,
observamos a presença de líquido laminar comprimindo as câmaras cardíacas (setas). 
Fonte: Michael B. Stone, Patricia Henwood.
CIR 54
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
O tratamento para o tamponamento cardíaco é a TORACOTOMIA DE
EMERGÊNCIA! Em caso de FAST positivo, está indicada a toracotomia
para exploração e sutura da lesão. 
 
“E a punção de Marfan?” 
 
A punção de Marfan será raramente realizada, porque ela é uma medida
temporária, não vai parar o sangramento e não resolve o problema,
concordam? Pode ser usada em situação de extrema urgência, para
esvaziar o pericárdio e ganhar tempo até irmos para o centro cirúrgico. 
 
Ela é feita com uma punção subxifoide usando uma agulha longa.
Reforçando, ela é uma medida provisória, após diagnóstico de
tamponamento pelo FAST, e idealmente realizada guiada pelo ultrassom. 
CIR 55
https://psfonttk.com/ponto-de-interrogacao-copiar/
https://psfonttk.com/ponto-de-interrogacao-copiar/
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https://psfonttk.com/ponto-de-interrogacao-copiar/
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Pericardiocentesesubxifoidea. Entrar com a agulha entre o processo xifóide e o
rebordo costal esquerdo, ângulo de 45 graus, mirando o ombro esquerdo. Fonte:
UptoDate Emergency pericardiocentesis graphic 81442 versão 3.0 - acesso em 05/05/2022.
CIR 56
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 57
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 58
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 59
Cirurgia Geral 
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Cirurgia Geral 
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Trauma Torácico 
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Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 63
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 64
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 65
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 
Agora que descartamos as lesões que matam rapidamente, temos mais
tempo para prosseguir a investigação para que nenhuma lesão
potencialmente ameaçadora passe despercebida. Nessa hora, além de
um exame físico mais detalhado, podemos realizar exames
complementares, como radiografia de tórax fora da sala do trauma,
eletrocardiograma, ecocardiograma, tomografia com contraste,
CIR 66
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
endoscopia… Tudo de acordo com a necessidade do paciente
(mecanismo de trauma e suspeitas diagnósticas). 
 
O exame inicial quase sempre será a tomografia de tórax com contraste,
lembrando que ela pode não ver lesões de diafragma e não detalha bem
lesões de esôfago e árvore traqueobrônquica (só veremos os sinais
indiretos, pneumomediastino, enfisema, pneumotórax; mas, em geral,
não conseguimos identificar o local da lesão). 
Então, vamos detalhar as lesões potencialmente ameaçadoras no tórax: 
1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
 
CIR 67
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Nesse caso, é um pneumotórax não tão agudo quanto o hipertensivo a
ponto de causar instabilidade hemodinâmica rapidamente, e nem um
pneumotórax aberto. É mais insidioso, decorrente de traumas ou por
pneumotórax espontâneo (rompimento de ‘’Blebs’’), possui exame físico
mais tranquilo, sem alteração hemodinâmica importante e sem
ingurgitamento de jugulares. Geralmente, é visto durante a avaliação
secundária, por isso pode ser diagnosticado através de exame de
imagem. Porém, seu diagnóstico também é clínico, apesar do exame
físico não ser tão clássico.
 
A laceração do parênquima pulmonar é a principal causa de
pneumotórax. Ela pode ocorrer tanto no trauma contuso, quanto no
penetrante. A presença de fratura de arcos costais deve alertar para a
presença de pneumotórax. Clinicamente, ele vai se manifestar como
diminuição do murmúrio vesicular unilateral, assimetria de
expansibilidade torácica e timpanismo à percussão, além de enfisema
subcutâneo, dispneia e dessaturação. Mas como não estamos falando de
um hipertensivo, o quadro clínico pode ser bem sútil. A radiografia pode
nos ajudar bastante, principalmente em pneumotórax pequenos e
assintomáticos. O principal achado no E-FAST é a ausência do
deslizamento pleural na avaliação dinâmica.
 
CIR 68
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Pneumotórax simples à direita - para vocês ficarem craques nesse diagnóstico! 
Fonte: Prova de Residência UNICAMP 2021 - Acesso Direto.
E o tratamento? Essa é fácil, como todos os problemas exclusivos de tórax,
sem sangramentos maciços, até agora: DRENAGEM PLEURAL EM SELO
D’ÁGUA. Em casos de pneumotórax pequeno (cardíacas e vertebrais por meio de tomografia. 
• 
• 
CIR 75
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
4. TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
 
Nem todo trauma torácico tem dreno (pela tristeza do cirurgião, que
adora um dreninho de tórax…)! Muitas vezes, o trauma de tórax pode
causar fraturas de costelas sem pneumo/hemotórax.
 
Tórax instável
Ocorre quando há no mínimo 2 costelas adjacentes fraturadas em 2 ou
mais lugares, ou separação de um segmento costocondral, fazendo
com que um segmento da parede torácica não tenha mais continuidade
óssea com o resto da caixa torácica. Essa condição gera um sinal muito
famoso, o movimento paradoxal do tórax, quando não há aquele
• 
CIR 76
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
movimento típico da caixa torácica - o pedaço flutuante não segue o
mesmo padrão ventilatório.
 
Na inspiração, temos uma diminuição da pressão intratorácica para que o
ar “entre”; assim que o tórax se expande para o ar entrar, esse “pedaço
flutuante” de tórax vai afundar. Na expiração, temos um aumento da
pressão intratorácica para o ar “sair”; à medida que o tórax começa a se
esvaziar, o segmento flutuante “sobe”.
Legenda: Tórax instável por fratura de 3 arcos costais em 2 pontos. Fonte: ATLS, 10ª edição.
CIR 77
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Tórax instável por separação de segmento costocondral. Fonte: ATLS, 10ª edição.
O paciente terá dor intensa e poderá ter dificuldade ventilatória. Além
disso, se o trauma foi grave a ponto de fazer esse estrago, o paciente
poderá ter outras lesões intratorácicas associadas , como contusão
pulmonar, contusão cardíaca, hemopneumotórax, etc.
 
Contusão pulmonar
 
Já a contusão pulmonar é quando sangue (como se fosse um hematoma
nos próprios alvéolos) e outros fluidos se acumulam no tecido pulmonar
após o trauma, interferindo diretamente na ventilação e na troca gasosa
do paciente, podendo levar à hipóxia.
• 
CIR 78
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
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Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Contusão pulmonar - sangue acumulado no alvéolo. 
O exame físico não é muito específico. Podemos observar a presença de
lesões torácicas, como hematomas, crepitações e assimetrias. O paciente
também pode apresentar dessaturação e alteração de frequência
respiratória (taquipneia). A existência de fraturas de arcos costais é um
grande indicativo de uma possível contusão pulmonar, pelo pressuposto
mecanismo de alta energia. Mas, como já comentamos na aula de
avaliação, em crianças as costelas ainda não completaram a calcificação, e
a contusão pode ocorrer mesmo sem haver fratura de costela. 
 
A radiografia pode apresentar opacidade do parênquima, além das lesões
associadas (fraturas de costelas, hemo ou pneumotórax). A tomografia é
CIR 79
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
muito sensível para o diagnóstico de contusão pulmonar. A gasometria
irá nos auxiliar na avaliação de hipóxia e retenção de gás carbônico. 
 
Tanto para a contusão pulmonar quanto para o tórax instável, o
tratamento se baseia em 4 pilares: 
 
I. Oxigenoterapia e suporte ventilatório
 
O primeiro pilar será o suporte ventilatório. Ele será determinado de
acordo com o grau de hipóxia e desconforto do paciente. Em casos de
injúria leve, o cateter de O2 já é o suficiente para manter uma SatO2 >
90%. Em casos mais graves, podemos utilizar as máscaras reinalantes
(Venturi). 
Principalmente quando há tórax instável, o paciente pode ter dificuldade
ventilatória e se beneficiará de ventilação por pressão positiva (VNI, caso
não haja contraindicações - instabilidade, trauma de face, rebaixamento
do nível de consciência -, ou intubação orotraqueal com ventilação
mecânica). 
 
A presença de comorbidades deve ser levada em conta, pois pode
aumentar o risco de insuficiência respiratória secundária à contusão
pulmonar. Por exemplo: pacientes com DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crônica) já são cronicamente hipoxêmicos, então apresentam
alto risco de piora abrupta; pacientes idosos têm menor reserva
fisiológica, maior chance de fadiga e complicações infecciosas, por isso,
costumam ter evolução pior. 
 
II. Fisioterapia respiratória 
 
CIR 80
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
O estímulo à expansão pulmonar é fundamental para evitar atelectasia e
melhorar as trocas gasosas. A fisioterapia também ajuda no controle de
secreção, e na diminuição da chance de infecção pulmonar secundária.
Pode ser estimulada desde uma simples deambulação até o uso de
espirômetros. 
 
III. Analgesia
 
Apesar de parecer básico, é EXTREMAMENTE IMPORTANTE. Talvez seja a
medida mais importante. A dor decorrente do trauma e da fratura de
arcos costais gera restrição de movimento respiratório, o que piora ou
promove atelectasia e, consequentemente, favorece a ocorrência de
pneumonia. Como já comentado acima, a potência analgésica dependerá
do grau de dor do paciente, indo desde analgésicos simples, opióides,
medicamentos para dor neuropática, até necessidade de bloqueios
intercostais ou cateter peridural. 
 
IV. Controle de fluidos
 
Ora, se vocês lembrarem o que foi falado ali em cima a respeito da
fisiopatologia da contusão pulmonar, perceberão que, se já há um
aumento de fluidos em tecido pulmonar em decorrência do trauma, não
devemos hiper-hidratar nosso paciente, pois a hidratação excessiva
favorece o acúmulo de líquido intersticial e, consequentemente, piora a
troca gasosa pela congestão pulmonar. Assim, o controle do balanço
hídrico é fundamental.
CIR 81
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CIR 82
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
5. CONTUSÃO CARDÍACA
 
Aqui está uma lesão frequentemente esquecida por nós e também
pouco explorada nas provas. Quando falamos em trauma cardíaco, logo
lembramos do tamponamento cardíaco, que quase sempre é causado
por trauma penetrante. No entanto, o trauma contuso (“pancada no
coração”) pode causar contusão do miocárdio, trombose coronária e,
mais raramente, lacerações de câmaras. As manifestações clínicas são
variáveis: o paciente pode ter dor torácica, arritmias e choque
cardiogênico. Geralmente, é um diagnóstico de exclusão em paciente
com choque em que não identificamos outra causa. Na nossa cabeça de
CIR 83
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
cirurgião, raramente pensamos na contusão cardíaca como causa de
choque. 
 
O diagnóstico depende primeiramente da suspeição e de uma avaliação
complementar com eletrocardiograma e ecocardiograma. No
eletrocardiograma podemos observar extrassístoles, fibrilação atrial,
bloqueio de ramo direito, alterações de segmento ST. O
ecocardiograma pode mostrar anomalias de motilidade de parede e, na
presença de tamponamento, líquido no saco pericárdico. As enzimas
cardíacas não ajudam muito, porque são inespecíficas para a lesão
miocárdica. 
 
O tratamento é basicamente suporte clínico e manejo do choque. É
fundamental a monitorização cardíaca por meio de ECG, principalmente
nas primeiras 24h do trauma, pelo risco de arritmias. 
6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
 
Esse é mais um astro do trauma torácico nas provas de residência! A
ruptura de aorta é a causa mais comum de morte súbita após colisões
automobilísticas ou quedas de grandes alturas - isso porque o
mecanismo de desaceleração brusca pode causaruma ruptura perto do
ligamento arterioso da aorta. Mas quando o paciente consegue
sobreviver até chegar no pronto-socorro, muitas vezes é possível tratá-lo
com êxito. 
 
As lesões de aorta passíveis de tratamento são aquelas com ruptura
incompleta. A manutenção da camada adventícia ou o tamponamento
da lesão por hematoma mediastinal previnem a exsanguinação imediata
CIR 84
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
e podem permitir que o paciente siga assintomático por algumas horas
após o trauma. Esse é um dos exemplos do porquê indicamos tomografia
em pacientes assintomáticos de acordo com a cinemática do trauma.
Caso haja um rompimento completo, o paciente evolui com
exsanguinação na cena e vai a óbito, sem nem mesmo chegar ao
hospital.
 
Histórias de trauma de alta energia, desaceleração importante ou
quedas de altura são associadas à lesão de aorta. O local mais comum de
ruptura é próximo ao ligamento arterioso, porque é onde o arco aórtico
está fixo e a aorta se rompe no momento da desaceleração. 
CIR 85
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: O ligamento arterioso é o resquício embrionário do canal arterial que possibilita
a conexão da artéria pulmonar à aorta durante a circulação fetal. Fonte: https://
anatomiaonline.com/wp-content/uploads/2015/07/6.7.jpg
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Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Se o paciente sobreviveu e chegou ao pronto-socorro, pode apresentar
diferença de pulso e pressão entre os membros superiores, mas
geralmente não terá sintomas muito óbvios. Por isso é fundamental
termos essa lesão em mente a partir do mecanismo de trauma para
fazermos o diagnóstico.
CIR 87
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Radiografia com alargamento do mediastino superior, apagamento do botão
aórtico e velamento do hemitórax esquerdo. Fonte: J. vasc. bras. v.4 n.3 Porto Alegre set.
2005.
O RX de tórax pode apresentar sinais sugestivos, mas o diagnóstico deve
ser confirmado por TOMOGRAFIA DE TÓRAX COM CONTRASTE. Se
encontrada imagem sugestiva de hematoma mediastinal, deve ser
realizada aortografia ou ecocardiograma transesofágico. 
O tratamento deve ser preferencialmente por via endovascular, pois o
reparo aberto resulta em significativa morbimortalidade. Há risco de
paraplegia durante a cirurgia devido a ligadura de ramos posteriores da
aorta que irrigam a medula (artéria de Adamkiewicz - artéria espinal
anterior). 
 
CIR 88
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Enquanto o reparo não é feito, devemos controlar o duplo produto FC x
PA (tratamento igual ao da dissecção de aorta não traumática), se não
houver outras lesões graves e mais urgentes que contraindiquem essas
medidas (lesões hemorrágicas intra-abdominais ou TCE, por exemplo). 
7. RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
 
Pacientes vítimas de colisões em alta velocidade podem fazer ruptura
diafragmática, com herniação de conteúdo da cavidade abdominal para o
tórax.
 
O local mais comum de ruptura traumática diafragmática é no lado
esquerdo, provavelmente porque o fígado protege o lado direito. 
 
O trauma contuso gera herniação imediata do conteúdo abdominal
para o tórax, porque a lesão é mais extensa e há ruptura de fibras
musculares diafragmáticas. Já no trauma penetrante com lesão do
diafragma, as perfurações geralmente são pequenas, e pode levar anos
até que ocorra a herniação. A tomografia não é suficiente para descartar
essas lesões pequenas por trauma penetrante. 
CIR 89
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Legenda: Trauma de diafragma com herniação do estômago para a cavidade torácica. 
Fonte: American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life
Suport - ATLS. 10ª edição. 
O tratamento da lesão contusa é a reconstrução por cirurgia. No caso de
trauma penetrante na transição toracoabdominal, sempre investigaremos
no intraoperatório de laparotomia ou toracotomia (caso o paciente tenha
outras lesões cirúrgicas) ou por meio de laparoscopia ou toracoscopia
(exclusivas para a pesquisa de perfuração de diafragma). 
8. RUPTURA ESOFÁGICA
 
CIR 90
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/AMERICAN%20COLLEGE%20OF%20SURGIONS%20COMMITTEE%20ON%20TRAUMA/1010
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pesquisa/simples/Advanced%20Trauma%20Life%20Suport%20-%20ATLS/1030
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Última das lesões potencialmente letais e bem incomum, a ruptura
esofágica é mais incidente no trauma penetrante e é raramente
relacionada ao trauma contuso.
 
O quadro clínico imediato pode ser um pneumotórax ou derrame
pleural (sem fraturas de arcos costais associadas), dor, choque
desproporcional às lesões apresentadas ou até saída de conteúdo
gástrico na drenagem torácica. Tardiamente, a ruptura esofágica se
manifesta com mediastinite, quadro grave, com alta mortalidade. 
 
Nos exames complementares, a presença de pneumomediastino sem
fraturas ou pneumotórax associados deve chamar a atenção. A
tomografia pode ver pneumomediastino e líquido, mas raramente
identifica o local da lesão. Para confirmar a hipótese pode ser realizado RX
contrastado (contraste iodado via oral) e/ou endoscopia. 
CIR 91
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Figura 39. Pneumomediastino (setas). Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia.
2019;45(4):e20190169, disponível em https://cdn.publisher.gn1.link/
jornaldepneumologia.com.br/pdf/2019_45_4_3019_english.pdf
CIR 92
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/2019_45_4_3019_english.pdf
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/2019_45_4_3019_english.pdf
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/2019_45_4_3019_english.pdf
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/2019_45_4_3019_english.pdf
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Classificação das lesões de esôfago
Tratamento 
 
• 
• 
CIR 93
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Depende do grau da lesão, status hemodinâmico do paciente, grau de
contaminação 
Paciente instável: 
Controle de danos = controle de contaminação! 
Grampear esôfago, se possível. 
LAVAR e DRENAR!
 
Paciente estável:
Se lesão 24h ou presença de contaminação importante: chance
da sutura abrir é praticamente 100%. 
DRENAR,controlar contaminação, excluir o segmento lesado
por ostomias (esofagostomia cervical e gastro/jejunostomia). 
Programar reconstrução após suporte nutricional, geralmente
após alguns meses.
• 
◦ 
◦ 
◦ 
• 
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▪ 
▪ 
◦ 
▪ 
▪ 
CIR 94
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
E A TAL DA ‘’TRANSIÇÃO
TORACOABDOMINAL’’?
 
Não é porque foi deixado por último que esse assunto é menos
importante, muito pelo contrário! Nos últimos anos, as questões a
respeito de traumas em região toracoabdominal estão DESPENCANDO
nas provas. Ou seja, não pode errar!
 
Primeiramente: quais são os limites da transição toracoabdominal?
 
Anterior - 4º EIC;
Lateral - 6º EIC;
Posterior - ponta da escápula;
Inferior - rebordo costal e xifoide.
Legenda: Limites da Transição Toracoabdominal. Fonte: From Legome & Shockley, 2011
• 
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CIR 95
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Os ferimentos penetrantes nessa região correspondem até 40% das
lesões de diafragma, por isso, é importante dominar esse assunto. FAB’s
ou FAF’s, na transição toracoabdominal, podem resultar em lesão
abdominal, torácica, ou nenhum dos dois.
 
Lesões abdominais em região de transição toracoabdominal podem
atingir fígado, baço, estômago e intestino, podendo apresentar sintomas
e gerar repercussões hemodinâmicas graves. Em até 10% dos casos, o
paciente pode apresentar lesão diafragmática isolada. E, nesses casos, os
exames de imagem não ajudarão como gostaríamos (mais uma vez, a
tomografia não vê adequadamente o diafragma).
 
Primeiramente, como em qualquer lesão, devemos avaliar se há
estabilidade hemodinâmica e começamos sempre com o nosso ABCDE.
Caso haja instabilidade hemodinâmica em paciente com ferimento
penetrante em região toracoabdominal, existem quatro possibilidades:
hemotórax maciço, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
ou hemorragia intra-abdominal. Falaremos mais sobre abdome no
próximo capítulo, porém, caso paciente esteja instável
hemodinamicamente e com FAST positivo = laparotomia! Agora, caso
haja E-FAST (FAST estendido para a região torácica) positivo, mesmo com
drenagem torácica, e paciente persistir com instabilidade hemodinâmica,
devemos prosseguir com toracotomia.
 
Segue o fluxo:
CIR 96
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Durante a avaliação torácica, devemos descartar hemo/pneumotórax e
drenar caso haja algum presente. Devemos descartar necessidade de
laparotomia de urgência (fiquem tranquilos, tudo isso será visto no
próximo capítulo!). Descartada lesões importantes, e o paciente estando
ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, devemos realizar TC de tórax e
abdome (a fim de descartar lesões parenquimatosas e intratorácicas).
Contudo, lembrem-se que, após o exame de imagem, devemos realizar
LAPAROSCOPIA, para avaliação do diafragma. Principalmente, se for à
esquerda, pois do lado direito o fígado “protege” e, na maioria das vezes,
podemos adotar condutas conservadoras.
CIR 97
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
CONTROLE DE DANOS E CIRURGIA NO
TÓRAX
Percebam que até agora falamos pouca coisa sobre procedimentos
cirúrgicos no tórax. Isso porque, novamente, o dreno resolve a maioria dos
casos de trauma torácico. Mas devemos conhecer as indicações de
cirurgia, nas quais somente o dreno não é suficiente. 
CIR 98
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA NO TÓRAX 
Paciente estável 
Traumas de esôfago (conforme discutido acima) ou lesões de
árvore traqueobrônquica não passíveis de tratamento endoscópico.
Pneumotórax aberto (já drenado): reconstrução da parede torácica
em centro cirúrgico.
Lesão de aorta: preferência para tratamento endovascular.
Lesão de diafragma.
Paciente estável com ferimento penetrante no tórax: cirurgia será
necessária se:
Exames (tomografia, EDA, RX contrastado, broncoscopia…)
mostrarem lesão. 
Se vocês estiverem em local sem esses recursos e a suspeita de
lesões for alta pelo trajeto do projétil ou faca: é obrigatório
explorar cirurgicamente. 
Caso paciente esteja empalado: retirada sob visão direta no
centro cirúrgico. 
 
Indicações mais tardias: 
 
Hemotórax retido (idealmente evacuação de coágulos por
videotoracoscopia).
• 
◦ 
◦ 
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◦ 
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▪ 
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• 
CIR 99
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Fixação de costelas (não é consenso na literatura!). 
Paciente instável
Aqui vale lembrar que, com paciente instável, adotaremos a
“mentalidade” do controle de danos, estratégia para pacientes muito
graves, que não aguentam uma cirurgia prolongada. 
 
Seleção dos pacientes: instáveis, in extremis, com diamante da morte;
Abordagem cirúrgica abreviada. Os objetivos são os mesmos: controle
de sangramento e controle de contaminação;
Fechamento temporário do tórax (de forma semelhante ao curativo
“sanduíche”);
Reanimação em UTI;
Abordagem definitiva em segundo momento.
 
Controle de contaminação: 
 
Basicamente a única fonte de contaminação no tórax é o esôfago. A via
aérea também é contaminada, mas em contexto de controle de danos,
não pensaremos nela como fonte de contaminação imediata. 
Controlar lesão de esôfago (grampear ou fechar cotos se possível),
LAVAR E DRENAR. 
 
• 
• 
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• 
• 
• 
• 
• 
CIR 100
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Pode haver contaminação de fonte abdominal caso haja lesão de
diafragma e comunicação entre as cavidades abdominal e torácica. 
CIR 101
Cirurgia Geral 
Trauma Torácico 
Bibliografia
 
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA.
Advanced Trauma Life Suport - ATLS, 10a edição
MATTOX, Kenneth L. et al. Trauma. Editora: MacGraw – Hill, 7ª edição,
2010
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require operative intervention: an unsuspected injury. J Trauma 2003;
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CIR 102
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https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/59