Trauma de Face e Pescoço

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Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Cirurgia Geral 
CIRURGIA GERAL 
TRAUMA DE FACE E
PESCOÇO 
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
ÍNDICE
4 
4 
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18 
20 
22 
27 
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37 
40 
40 
45 
50 
INTRODUÇÃO
TRAUMA CERVICAL
- ANATOMIA E ZONAS CERVICAIS
- AVALIAÇÃO INICIAL
- TRATAMENTO OPERATÓRIO
- TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
- TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES
ESPECÍFICAS
TRAUMA DE FACE
- LESÕES NASAIS
- FRATURA DE MANDÍBULA
- FRATURA DE ZIGOMÁTICO
- TRAUMA OCULAR/PERIOCULAR
- FRATURAS DE MAXILA
- FRATURA DE FRONTAL
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Trauma de Face e Pescoço 
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- LESÕES DE PARTES MOLES
Bibliografia
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INTRODUÇÃO
 
Galera, vamos para mais um capítulo da nossa saga de aprendizado sobre
trauma, mais especificamente sobre trauma de face e pescoço. Esse é um
tema não muito comum nas provas de residência, mas é importante que
nós o dominemos, já que as questões que aparecem são fáceis para
quem já teve contato com o assunto, e muito difíceis para quem nunca
viu. Além disso, saber manejar esses tipos de lesões faz parte de todo o
protocolo de atendimento que engloba o ATLS, a importância dessas
duas regiões é tão evidente que ambas são contempladas nos primeiros
momentos da avaliação durante o “A” e o “B” do ABCDE do trauma. 
 
Essas regiões abrigam grandes sistemas do corpo humano como parte
do sistema respiratório, parte importante da estrutura vascular do
organismo e o início do aparelho digestivo, isso não citando o encéfalo e a
coluna cervical que também estão na jogada, mas não serão
contemplados neste capítulo por corresponderem a um grande bloco
que merece atenção individualizada e por isso será estudado em outro
momento.
TRAUMA CERVICAL
 
Se revirarem suas memórias da anatomia dos primeiros semestres da
faculdade, possivelmente as lembranças se resumem à grande
quantidade de estruturas em um espaço “estreito”. Tem esôfago, traquéia,
laringe, tireóide, músculos, ossos, artérias, veias e nervos
CIR 4
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importantíssimos compondo a região, estruturas nobres que nos
mantêm vivos - uma lesão pode ser fatal!
 
O trauma penetrante é o que mais aparece em provas, no entanto,
devemos lembrar dos traumas contusos, especialmente em casos de
acidentes automobilísticos e lesões de enforcamento (nessas, lembrar
especialmente das lesões ósseas!) - estes, raramente causam lesões
graves.
CIR 5
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O trauma cervical penetrante tem o músculo platisma como um
referencial anatômico importante: 
 
Lesões cervicais superficiais: não penetram o platisma. • 
CIR 6
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Lesões cervicais profundas: penetram o platisma - são as mais
comuns. 
Legenda: Músculo platisma. O músculo platisma fino estende-se na tela subcutânea
como uma lâmina, passa sobre as clavículas e é perfurado por nervos cutâneos. A
continuidade dessa lâmina muscular varia muito. Fonte: Moore, 8ed.
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CIR 7
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Aqui, um conceito importante: A máxima que toda lesão cervical que
penetra o platisma deve ser submetida a cervicotomia exploradora caiu
por terra! Se você tem esse conceito, abandone-o. Hoje, com métodos
diagnósticos cada vez mais confiáveis, a gente é mais seletivo na
indicação de cervicotomia (discutiremos isso melhor à frente). 
 
Para efeito didático, vamos dividir as lesões profundas em quatro grandes
grupos:
 
Respiratórias: laringe e traqueia;
Circulatórias: carótida, artéria vertebral, vasos subclávios e jugulares;
Nervosas: medula, nervos;
Digestivo: faringe e esôfago.
 
Se fizermos um ranking das lesões penetrantes mais comuns, essa seria a
ordem:
Já no trauma contuso, as principais estruturas lesadas são laringe e
coluna cervical (falando apenas de pescoço), que geralmente estão
associadas a fraturas de face e trauma torácico.
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CIR 8
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ANATOMIA E ZONAS CERVICAIS
 
Do ponto de vista cirúrgico, no trauma, o pescoço é dividido em zonas I, II,
III (lembrar como se fosse um “prédio”, o andar número III é mais alto). Os
pontos de referência para a divisão dessas zonas estão no esquema
abaixo. Logo veremos as particularidades de cada zona para o
tratamento. 
CIR 9
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Legenda: Zonas Anatômicas do Pescoço. Fonte: Acervo Medway. 
CIR 10
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Não se prendam a qual incisão será melhor indicada em cada zona
específica. Nosso objetivo é fazê-los entender a complexidade da
abordagem cirúrgica em cada uma dessas regiões e porque uma delas
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nos preocupa mais e outras menos. Para a prova de R1, cervicotomia
exploradora basta, sem especificar técnica. 
AVALIAÇÃO INICIAL
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Discutimos no primeiro capítulo de trauma sobre a abordagem inicial do
trauma não à toa! Lá, construímos a base de todo o atendimento ao
politraumatizado e ela não muda. O que discutiremos agora são as
especificidades do atendimento ao trauma cervical (mas o foco é sempre
o ABCDE). 
 
Lesões cervicais matam no A, B e no C. Então essas serão nossas
prioridades. 
 
A - Via aérea: está especialmente em risco devido à possibilidade de
lesão direta de traqueia e laringe, ou devido à compressão por
hematomas que resultam da lesão dos vasos cervicais. Não tem
muito espaço no pescoço, pessoal, de tal maneira que uma carótida
sangrando, por exemplo, vai fazer um hematoma que logo logo vai
comprimir ou a via aérea em si (compressão extrínseca), ou
comprimir o retorno venoso - gerando edema, e resultando em uma
perda rápida da via aérea. 
 
Além das medidas básicas (fornecimento de oxigênio suplementar,
manobras de liberação de via aérea…), devemos nos atentar para os sinais
de risco de via aérea (alguns deles são vistos na aula de Queimaduras,
por exemplo), que nos fazem ficar atentos para a garantia da via aérea
definitiva antes que seja tarde:
 
Rouquidão;
Respiração ruidosa;
Estridor;
Desvio da traqueia;
Hematoma em expansão, com sopro ou frêmito;
Dor para deglutir saliva;
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CIR 13
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Hemoptise;
Enfisema subcutâneo.
Isso equivale àquela nossa terceira situação na letra A no atendimento
inicial do trauma, “Via aérea com risco de ficar impérvia”.
 
E como faremos o controle da via aérea?
Tentativa de intubação, de preferência, tendo em mão adjuntos
para via aérea difícil (Bougie, broncoscopia, videolaringoscopia…).
Cricotireoidostomia cirúrgica: já partir precocemente pra crico se a
intubação não for bem sucedida. A via aérea do paciente com
trauma cervical é difícil pela restrição de movimento da coluna e/ou
por alterações anatômicas pelo trauma. Vale lembrar que a crico
está contraindicada em crianças e nas fraturas de laringe (uma
situação que pode ocorrer nos traumas cervicais - fiquem atentos!). 
Se houver suspeita de fratura de laringe (tríade: enfisema
subcutâneo, crepitação palpável na laringe, rouquidão), não está
errado tentar intubar (será a primeira opção)! Antigamente, diante
de suspeita de lesão da laringe, a via aérea definitiva era obtida por
traqueostomia de urgência já de cara. Contudo, atualmente, nossa
escolha é inicialmente pela IOT, e, caso não seja possível, partiremos
para a traqueostomia (a cricotireoidostomia não é indicada nessa
situação).
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Legenda: Trauma de Laringe. Fonte: Acervo Medway.
Faremos, então, a traqueostomia de urgência como obtenção de
via aéreano trauma, em três situações principais:
 
Em pacientes com fratura de laringe em que não foi possível
realizar a intubação orotraqueal;
Em crianças menores de 12 anos com indicação de via aérea
cirúrgica;
Nas lacerações abertas de pescoço, com secção parcial ou total da
laringe ou traqueia (nessas situações, o tubo endotraqueal pode ser
colocado diretamente pela traqueia).
 
B - Breathing: aqui, não vamos ter nada muito diferente por ser o
pescoço, só lembrar de avaliar o desvio de traqueia e que um 
ferimento penetrante no pescoço (especialmente na zona I) pode
lesar estruturas torácicas e causar alterações na ventilação. Além
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CIR 15
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disso, se houver lesão medular alta ao nível cervical, o paciente
pode ter insuficiência respiratória por perda de tônus muscular. 
C - Circulação: o pescoço pode ser um foco de sangramento
importante. 
Se estivermos diante de um ferimento penetrante, a inspeção detalhada
do orifício de entrada (e, se presente, de saída) nos ajuda a elucidar a
trajetória da lesão e suspeitar de quais estruturas podem ter sido
acometidas.
Quando houver um sangramento ativo vindo de um ferimento do
pescoço, vamos comprimir como der enquanto corremos para o centro
cirúrgico. Como podemos ter lesões em regiões de difícil compressão
(como a base do crânio ou a região atrás das clavículas, por exemplo), um
recurso temporário que podemos utilizar em casos de hemorragias
profusas é a passagem de uma sonda Foley pelo orifício para tamponar o
sangramento (sim, é uma medida heróica!)
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CIR 16
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Legenda: Tamponamento de hemorragia profusa em zona III cervical com sonda Foley. 
Fonte: http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v52n2/es_1657-9534-cm-52-02-e4054807.pdf
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http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v52n2/es_1657-9534-cm-52-02-e4054807.pdf
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Legenda: Passagem de sonda Foley para tamponamento de lesão supraclavicular em
zona I cervical. Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5849205/
#:~:text=Foley%20catheter%20balloon%20tamponade.,prevent%20bleeding%20through%20the%20lumen.
TRATAMENTO OPERATÓRIO
 
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5849205/#:~:text=Foley%20catheter%20balloon%20tamponade.,prevent%20bleeding%20through%20the%20lumen.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5849205/#:~:text=Foley%20catheter%20balloon%20tamponade.,prevent%20bleeding%20through%20the%20lumen.
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Esse é o ponto que as bancas costumam cobrar sobre trauma cervical: o
manejo de acordo com a lesão. Por mais que, no passado, indicava-se
cervicotomia exploradora sempre para lesões da Zona II que penetrassem
o platisma, temos dado preferência ao tratamento específico após
realização do exame complementar adequado.
 
Obviamente, existem condições que indicam exploração cirúrgica
imediata no trauma cervical e isso a gente tem que saber: pacientes com
instabilidade hemodinâmica ou lesão óbvia e potencialmente fatal de
estruturas vasculares ou aerodigestivas já possuem indicação de
cervicotomia exploradora.
Todas essas situações predizem lesão óbvia potencialmente fatal a
estruturas vasculares ou aerodigestivas cervicais, e é claro que a gente
não vai ficar observando. Não sendo essa a situação, a gente vai estudar
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melhor as possíveis lesões que o paciente tem, com calma, para definir se
precisamos ou não operar esse paciente. 
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
 
Para muita gente, parece negligência não operarmos uma lesão em uma
região com tantas estruturas nobres, mas nem sempre precisamos ser
agressivos! Podemos optar por não operar de cara se o paciente estiver
estável e houver condições para estudarmos os 3 principais
componentes anatômicos cervicais (neurológico, vascular e
aerodigestivo) com exames complementares. 
 
Tipicamente, a TC com contraste venoso é o primeiro exame para o
screening e diagnóstico de lesões, mas podemos nos apoiar em exames
mais direcionados (lembrem que o paciente deve estar estável
hemodinamicamente!):
 
Investigação respiratória: laringoscopia e broncoscopia, para
excluirmos lesões de laringe e traqueia;
Investigação cardiovascular: arteriografia (padrão ouro), angioTC e
USG doppler;
Investigação digestiva: endoscopia digestiva alta e/ou
esofagograma para avaliar lesão esofágica.
 
Terminada a avaliação complementar, tendo encontrado alguma lesão
específica que mereça cirurgia, o procedimento está indicado. Se não, o
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CIR 20
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paciente segue os cuidados pós trauma e a avaliação seriada como de
costume.
 
Para acertarmos questões, o fluxograma abaixo precisa estar medular!
Legenda: Fluxograma da Abordagem ao Trauma de Pescoço. Fonte: Acervo Medway.
“E os traumas contusos cervicais?”
 
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Quando estamos nesse tema de pescoço e divisão em zonas, quase
sempre pensamos em trauma penetrante. Mas o trauma contuso
também pode resultar em lesões de vasos e partes moles no pescoço,
especialmente em mecanismos de alta energia. O maior risco é que a
energia do impacto acabe resultando na dissecção da camada íntima das
artérias carótida e vertebral e leve a um AVE.
 
Devemos pensar nessa hipótese quando paciente desenvolver déficit
neurológico não explicado por TCE após um período de latência de horas
a dias. O diagnóstico é feito com angiotomografia de crânio e pescoço. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES
ESPECÍFICAS
 
Moçadinha, é importante conhecermos o manejo não operatório, mas o
que os cirurgiões gostam é de operar. Por isso, vamos falar detalhes de
cirurgias de acordo com a estrutura lesada.
 
Lesão de traqueia: procederemos com desbridamento e sutura
primária. Se a lesão for extensa (perda de 3 ou mais anéis traqueais),
faremos uma traqueostomia com reconstrução num segundo
momento.
 
Lesão de esôfago: sutura primária se o diagnóstico for feito com
menos de 12-24 horas, dado que, após esse intervalo, temos grande
risco de contaminação local (e pode complicar com mediastinite).
Diante de lesões com mais de 12-24 horas, faremos exclusão
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CIR 22
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esofágica com esofagostomia cervical e drenagem, além de
gastrostomia para nutrição.
 
Lesão da veia jugular interna: em ferimentos unilaterais, essa veia
pode ser ligada sem repercussão clínica ao paciente. Se a lesão for
bilateral, a ligadura bilateral é possível, mas temos o risco
importante de o paciente apresentar edema facial (a drenagem
venosa é prejudicada) e, por isso, recomenda-se o reparo cirúrgico
de pelo menos uma delas.
 
Lesão da artéria carótida: a ligadura das carótidas interna e comum
pode levar a isquemia cerebral, por isso, sempre tentaremos repará-
la. A ligadura da carótida externa, por sua vez, não tem repercussão
no SNC. No reparo da carótida, realizamos sutura primária em
pequenas lesões mas, se a lesão se apresentar com grande perda
tecidual, pode ser necessário o uso de enxerto sintético ou veia
autóloga (como a safena).
 
Quanto às lesões de órgãos específicos, não fiquem ansiosos! A maioria
das questões nos pedem esses conceitos que já abordamos. Construam
um sólido conhecimento básico de cirurgia, porque todo o resto do
trauma se apoia nesses conceitos.
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TRAUMA DE FACE
 
Esse tema aparece menos em prova. Raramente, a fratura de face, por si
só, configura uma urgência e, em geral, as lesões de face são abordadas
em um segundomomento no atendimento ao traumatizado. No entanto,
existem algumas situações que devem ser olhadas com mais carinho.
CIR 27
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Antes de tudo, precisamos lembrar do ABCDE do trauma (como sempre),
e lembrar que é possível que o paciente com fratura importante de face
apresente perda de via aérea (por sangramento, fragmentos ósseos, entre
outros) e não consiga ser submetido à IOT, e, por isso, podemos precisar
fazer uma cricotireoidostomia de urgência! Mas isso vocês já sabem…
O diagnóstico de fratura de face é suspeitado, muitas vezes, pelo exame
físico, e confirmado por exames de imagem. A escolha do exame de
imagem para fraturas faciais depende da estabilidade hemodinâmica do
paciente, capacidade de cooperação e recursos disponíveis. O exame de
escolha para diagnóstico das fraturas de face é a tomografia
computadorizada com reconstrução 3D, se possível. Se não estiver
disponível, podemos usar a radiografia. 
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Dentro da anatomia dos ossos da face, pensando em trauma e na
epidemiologia das fraturas, as fraturas mais incidentes são:
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Legenda: Crânio. Fonte: Shutterstock.
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Legenda: Crânio. Fonte: Shutterstock.
LESÕES NASAIS
 
As fraturas nasais são as mais frequentes da face e, em relação ao corpo
humano, se encontram na terceira posição. Isso é devido à sua posição
proeminente na face e à estrutura óssea ser menos espessa. Pequenas
forças são suficientes para fraturar o osso nasal, forças maiores podem
levar a fraturas cominutivas. 
 
O exame do nariz inclui a palpação para identificação de crepitação e
movimentos anormais, além da inspeção usando espéculo nasal. O septo
deve ser inspecionado quando há sinais de trauma para a identificação de
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hematoma septal que requer drenagem urgente. Também observamos
a presença de rinorréia que pode representar vazamento de líquido
cefalorraquidiano (LCR). 
 
O hematoma septal pode ser bilateral se o sangue dissecar através da
fratura da cartilagem nasal e, portanto, ambas as narinas devem ser
examinadas cuidadosamente. É uma complicação que demanda
intervenção urgente porque o hematoma leva a necrose do septo se não
for drenado. A simples incisão e expressão do coágulo seguida de
tamponamento anterior é suficiente. O tamponamento permanece por
dois a três dias. O paciente deve fazer acompanhamento com otorrino
para retirada do tampão e reavaliação. 
 
Em relação à solicitação de exames de imagem para complementar o
diagnóstico, não solicitamos se:
 
Sensibilidade e edema são isolados na ponte óssea do nariz;
O paciente pode respirar através das duas narinas;
O nariz é reto;
Ausência de hematoma septal.
 
Os resultados de imagem não alteram o tratamento inicial se esses
critérios forem atendidos. Porém, se houver alteração em algum desses
critérios ou houver suspeita de lesão nasal isolada, o raio X de face pode
ser solicitado, é comum solicitar em duas incidências: de Water e
Caldwell.
 
A tomografia continua sendo o melhor exame de imagem no trauma
facial e deve ser solicitada caso haja trauma de demais componentes da
face e não isoladamente do nariz. 
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CIR 32
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Legenda: Fratura nasal. (A) TC imagem axial. Fratura dos ossos nasais (setas brancas) e do
aspecto anterior do septo nasal (seta vermelha), com encurvamento e desvio para a
esquerda dos fragmentos. (B) TC imagem axial. Fratura do processo frontal dos maxilares,
com leve desvio para a direita à esquerda e desviado para a esquerda à direita (setas
brancas). (C) TC imagem axial. Obliteração da porção anterior das cavidades nasais
(asteriscos pretos). (D) TC em reformatação coronal em volume rendering 3D. Fratura nasal
com acentuado desvio para a esquerda. Fonte: ROCHA, 2011.
Também temos que nos atentar para as classificações das fraturas nasais
que podem aparecer nas provas, uma delas é a classificação de Stranc, e é
dividida em três formas:
CIR 33
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Trauma de Face e Pescoço 
 
Porção anterior da pirâmide nasal e do septo nasal.
Base da pirâmide nasal e septo mais posteriormente. Maior
cominuição da pirâmide nasal e maior deslocamento do septo.
Envolve maxilar e frontal, caracterizando uma fratura naso-etmoido-
orbital.
Legenda: Classificação de Stranc. Fonte: Mélega e Grabb.
Esta classificação nada mais é do que uma gradação de quão próxima a
fratura está da maxila e do osso frontal. O importante aqui é saber que
Stranc 1 e 2 são as fraturas do osso nasal que acometem as porções mais
distais, na prova, seriam todas as fraturas não cominutivas e que não
acometem a maxila e osso frontal (essas seriam as Stranc 3). 
1. 
2. 
3. 
CIR 34
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A importância da classificação de Stranc é que as lesões 1 e 2 são tratadas
com redução manual (também chamada de incruenta). Já as lesões mais
graves (Stranc 3) são tratadas com necessidade de fixação cirúrgica.
 
O tratamento inicial das fraturas nasais consiste em gelo e elevação da
cabeça. Fraturas nasais desalinhadas, mas sem complicação, se avaliadas
dentro das primeiras 6h após a lesão, podem ser reduzidas. No entanto,
alguns otorrinos preferem esperar de três a sete dias para permitir a
resolução do edema. 
 
Lesões septais perfuradas podem ser identificadas durante a avaliação do
paciente. Eles devem ser encaminhados a um otorrino para tratamento
ambulatorial dentro de 3 a 5 dias. 
CIR 35
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CIR 36
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FRATURA DE MANDÍBULA
 
A fratura de mandíbula é a segunda mais incidente no trauma de face.
Esta lesão pode ser identificada no exame físico do paciente através da
inspeção completa e da palpação da face e da boca. O exame físico é uma
das partes fundamentais da definição do tratamento, sendo que é
importante avaliar em primeiro lugar a patência da via aérea (Lembrem-
se do ABCDE do trauma!).
 
CIR 37
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Trauma de Face e Pescoço 
Laceração ou degrau no rebordo alveolar inferior sugerem fratura de
mandíbula. Além disso, suspeitamos de fratura de mandíbula quando o
paciente se queixa de restrição na abertura da boca. 
 
Outro sinal encontrado é a equimose ou edema ao redor do queixo ou da
área pré-auricular, que também se associa com a fratura de mandíbula. A
palpação da mandíbula externamente ou dentro da orofaringe pode
revelar crepitação ou descolamento e qualquer um desses sinais também
sugere fratura. 
 
Além da avaliação da via aérea, é importante lembrar que qualquer
fratura de mandíbula que tenha uma lesão dentária associada com
avulsão dentária e lesão do alvéolo (aquele buraco onde fica o dente)
deve ser considerada uma fratura EXPOSTA!! E, consequentemente, há
necessidade de antibioticoterapia e fixação cirúrgica assim que possível. 
 
Com relação às fraturas fechadas (não expostas), o objetivo mais
importante é promover uma adequada oclusão oral e, portanto, a
avaliação de como o paciente consegue fechar a boca é importante no
exame físico inicial. 
 
Nas questões de prova em geral, o tratamento cobrado vai ser o
tratamento cirúrgico com mini placas e mini parafusos! Uma outra opção
que pode aparecer nas alternativas é o bloqueio maxilo-mandibular (são
amarrados fios de aço para manter a linha de fratura imobilizada).
Imaginem, então, que, para isso (tratamento conservador – como se fosse
colocar um gesso), devemos estar diante de fraturas mais simples (sem
um grande deslocamento, sem avulsão completa de dentes, fraturas não
cominutivas,fraturas que não acometem o côndilo – já que seriam
fraturas intra-articulares).
CIR 38
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Legenda: Fraturas da mandíbula.Linha A = fratura do processo coronóide; linha B = fratura
do colo da mandíbula; linha C = fratura do ângulo da mandíbula; linha D = fratura do corpo
da mandíbula. Fonte: Moore, 8ed.
CIR 39
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Legenda: Fratura mandibular. (A) TC em reformatação coronal. Fratura do processo
condilar esquerdo (seta branca), com herniação superior do côndilo mandibular para a
fossa craniana média (seta amarela). (B) TC em Axial. Fratura do corpo da mandíbula com
desalinhamento. (C) TC em reformatação sagital oblíqua em reconstrução 3D. Fratura do
corpo da mandíbula com desalinhamento e afastamento dos segmentos. Fonte: ROCHA,
2011.
FRATURA DE ZIGOMÁTICO
 
O zigomático é frequentemente fraturado durante traumas faciais graves
devido à sua proeminência e localização superficial. Fraturas na porção
adjacente da maxila, órbita e ossos esfenóide frequentemente
acompanham as fraturas do zigomático devido à sua estreita relação
estrutural. Muitas dessas fraturas do terço médio da face requerem reparo
cirúrgico, e o encaminhamento cirúrgico deve ser obtido.
 
As fraturas de zigomático, em geral, aparecem em casos clínicos com a
presença de TRISMO! Outro ponto importante é que em geral são
fraturas que sempre vêm acompanhadas por outras fraturas! O
tratamento, em geral, é cirúrgico!
TRAUMA OCULAR/PERIOCULAR
 
CIR 40
Cirurgia Geral 
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Quando falamos em trauma ocular, devemos ter em mente as duas
estruturas possivelmente lesadas: olhos (trauma ocular) e órbita (trauma
periocular). 
 
Trauma ocular
 
Temos pouco a fazer, como generalistas, de uma lesão de globo ocular,
pessoal. O foco é não piorar a situação. Levem essa dica com todo o
carinho do mundo:
Fratura de órbita
 
As órbitas são constituídas por sete ossos que se articulam em 4
paredes: 
CIR 41
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Inferior (ou soalho): zigomático, maxilar superior e palatino;
Medial: maxilar superior, lacrimal, etmóide e esfenóide;
Superior (ou teto): frontal e esfenóide;
Lateral: zigomático, esfenóide e frontal.
Legenda: Anatomia da órbita. Fonte: Adaptado de Anatomy & Physiology, Connexions
Web site. 
Galerinha, não caiam em pegadinha. O osso nasal não faz parte da
órbita. 
 
“Como vou suspeitar de uma fratura de órbita?”
 
A resposta é a mesma para qualquer doença: história e exame físico.
Parece exagero, mas não pensaremos em trauma ocular se um paciente
recebeu uma pancada no tórax e não deixaremos de pensar em um
trauma ocular numa vítima de acidente carro x carro com acionamento
de airbags, concordam? Perfeito! 
 
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• 
• 
• 
CIR 42
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Quanto ao exame físico, alguns achados devem nos sinalizar uma maior
chance de fratura de órbita:
 
Hematoma periorbitário;
Hemorragia subconjuntival;
Anestesia regional;
Alterações oculares (enoftalmia, diplopia, motricidade anômala e
abertura ocular anômala).
 
Suspeitamos de uma fratura de órbita. Agora, precisamos entender a sua
classificação:
 
Blow In (raro): A órbita fratura e colapsa para dentro.
Consequentemente, o que vamos evidenciar na TC é uma redução
volumétrica da órbita associada a EXOFTALMIA (olho para fora!).
Esse tipo de fratura é o menos comum. 
Blow out (principal): temos saída de fragmentos da órbita em
direção aos seios paranasais (em especial, o maxilar). As principais
paredes acometidas nas fraturas são a parede medial e o assoalho
da órbita (mais frágeis), levando à enoftalmia (o olho “cai” para
dentro do assoalho, em direção ao seio maxilar).
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CIR 43
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Legenda: Fratura orbitária blow-out. (A) TC reformatação coronal. Fratura do assoalho
orbitário com herniação da gordura intra e extra conal e do músculo reto inferior (seta
branca). (B) TC reformatação coronal. Fratura da parede medial e parte do assoalho da
órbita com herniação da gordura e músculo reto lateral (seta vermelha). Fonte: ROCHA,
2011.
Essas fraturas de órbita podem causar duas síndromes que podem ser
identificadas no exame físico. A primeira é a síndrome da Fissura
Orbitária Superior. Existe uma abertura na face medial e superior na
CIR 44
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
órbita por onde passam o 3º, 4º e 6º nervos cranianos e
consequentemente quando temos uma fratura acometendo essa região
temos paralisia ou paresia destes nervos cranianos, além de anestesia no
território do nervo oftálmico. O quadro clínico vai ser de dificuldade de
mobilizar o olho, anestesia na região periorbitária, dor ocular intensa. 
 
Caso a Síndrome da Fissura Orbitária Superior venha acompanhada de
AMAUROSE (diminuição da acuidade visual) a chamamos de Síndrome
do ÁPEX. É importante reconhecer estas síndromes pois na vida e na
prova elas são condições de URGÊNCIA!!! E o tratamento cirúrgico tem
que ser de imediato!
 
Caso não tenha nenhuma dessas síndromes de urgência, o tratamento
das fraturas de órbita, em geral, é feito em um segundo momento. 
 
O manejo cirúrgico de urgência está indicado se tivermos alteração
pupilar ou déficit visual (secundária à compressão do nervo óptico). A
cirurgia eletiva pode ser realizada após 3 semanas, nos seguintes
cenários:
 
Fratura > 50% do assoalho;
Diplopia;
Enoftalmia > 2 mm;
Alteração de motricidade ocular.
FRATURAS DE MAXILA
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CIR 45
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Quanto às fraturas de maxila, dificilmente teremos questões cobrando
algo além da classificação de Le Fort (discutida abaixo). Contudo, é
importante sabermos que concomitantemente à fratura maxilar,
frequentemente poderemos ter fraturas do osso nasal, do arco
zigomático, base de crânio e lesão encefálica (cuidado!).
 
Clinicamente, nosso paciente pode apresentar-se com edema de face e
hematomas periorbitais, sangramento nasal, dificuldade para deglutir e
má oclusão dentária (paciente não consegue fechar a boca, sendo este
último patognomônico de fratura de maxila).
 
Vamos à classificação de Le Fort.
 
Le Fort I: também chamada de Fratura de Guerin ou disjunção
dentoalveolar (“maxila flutuante”). Temos uma linha de fratura
transversa que passa abaixo do seio piriforme e se estende
lateralmente à parede anterior do seio maxilar até a tuberosidade da
maxila e processo pterigoide.
Le Fort II: também chamada de Fratura Piramidal (olhem a foto
mais abaixo). É o tipo mais comum, iniciada na junção nasofrontal e
corre obliquamente pelo processo nasal da maxila, porção medial
do assoalho da órbita, parede anterior da maxila até a disjunção do
processo pterigoide.
Le Fort III: também chamada de disjunção crânio-facial (“face
flutuante”). Se inicia na junção nasofrontal e termina lateralmente
no processo pterigoide, separando o esqueleto facial do crânio na
altura medial das órbitas, atravessando as paredes medial e inferior
da órbita, a parede lateral pela sutura do zigomático frontal, o osso
zigomático e acaba posteriormente no processo pterigoide.
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CIR 46
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Legenda: Classificação das Fraturas Le Fort Fonte: Adaptado de Australian Dental Journal,
2018. 
Legenda: Le Fort I. (A) TC reformatação coronal. Fratura do processo pterigóide bilateral
(setas brancas). (B) TC reformatação em volume rendering 3D sagital oblíquo. Fratura
transmaxilar (seta branca) Fonte: ROCHA, 2011.
CIR 47
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Legenda: Le Fort II. (A) TC reformatação coronal. Fratura bilateral do processo pterigóide
(setas brancas). (B) TC reformatação oblíqua em volume rendering3D. Fratura do assoalho
da órbita (setas brancas). Fonte: ROCHA, 2011.
Legenda: Le Fort III. (A) TC reformatação sagital oblíqua em volume rendering 3D. Fratura
do teto da órbita (seta branca). (B) Fratura do arco zigomático (seta branca) e da parede
lateral da órbita (seta amarela). Fonte: ROCHA, 2011.
CIR 48
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
O tratamento consiste em imobilização e bloqueio maxilomandibular e,
7-14 dias após melhora do edema, podemos realizar tratamento cirúrgico
por meio de fixação óssea.
Legenda: bloqueio intermaxilar com Barra de Erich. Fonte: Clínica Cirúrgica, FMUSP, 2018
CIR 49
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
FRATURA DE FRONTAL
 
A fratura do osso frontal é pouco comum em provas de Acesso Direto. O
importante é entender que a aeração dos seios frontais só ocorre a partir
dos 12 anos, portanto, fraturas de osso frontal em crianças são SEMPRE 
fraturas de crânio. 
 
Além disso, dividimos o osso frontal em duas partes. A fratura da tábua
anterior (mais externa) em geral é tratada com fixação cirúrgica, pois, se
não tratada, tem prejuízos estéticos. Já as fraturas de tábua posterior
(aquela que tem contato direto com o encéfalo) são tratadas, em geral,
com o que chamamos de cranialização, que nada mais é do que retirar
todos os fragmentos fraturados, fechamento do orifício que comunica o
seio frontal aos seios da face e fixação e correção da tábua anterior, que
em geral está fraturada também. Isso transforma o seio frontal em parte
do crânio.
LESÕES DE PARTES MOLES
 
1. ORELHA
 
As lesões corto-contusas de orelha são muito comuns e todo o
tratamento e avaliação dessas lesões tem como objetivo evitar a
deformidade local e principalmente a evolução para condrite (uma
inflamação crônica da cartilagem).
 
CIR 50
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Trauma contuso na orelha pode causar formação de hematoma no
espaço pericondral. Tais hematomas são o prelúdio para o
desenvolvimento da orelha de "couve-flor" (ou de lutador) e devem ser
drenados. As lacerações da orelha geralmente envolvem a cartilagem e
requerem reparo preciso. A profilaxia antibiótica pode ser necessária. 
 
O fechamento primário (ou seja, reparo da ferida no momento da
apresentação) é o tratamento preferido para lacerações auriculares,
especialmente se a cartilagem da orelha estiver exposta ou a ferida se
estender pela orelha. A falha em cobrir a cartilagem exposta aumenta o
risco de infecção, condrite erosiva e/ou necrose que pode levar à perda da
cartilagem ou desfiguração cosmética significativa ("orelha de couve-
flor").
 
O fechamento primário tardio (ou seja, limpeza e desbridamento no
momento da apresentação inicial com fechamento definitivo da ferida
realizado eletivamente quatro a cinco dias depois) pode ser apropriado
para feridas do lóbulo da orelha que se apresentam após 24 horas e têm
risco aumentado de infecção. Em geral, a decisão deve ser baseada no
tempo da lesão, nos fatores do paciente que aumentam o risco de
infecção (por exemplo, insuficiência vascular, diabetes mellitus) e nos
fatores da ferida (ferida por mordida, outra contaminação ou potencial de
corpo estranho).
 
Feridas com sinais óbvios de inflamação (vermelhidão, calor, inchaço,
drenagem de pus) não devem ser fechadas primariamente. O
fechamento da laceração auricular também não deve atrasar a avaliação
adicional e o tratamento definitivo de lesões traumáticas mais urgentes,
incluindo orelha média subjacente ou lesões intracranianas.
 
Se a lesão evoluir para condrite, o tratamento incluirá a ressecção da
cartilagem doente preservando a pele, e o uso de antibióticos. 
 
CIR 51
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
2. PARÓTIDA
 
As lesões de glândulas salivares não são muito frequentes, sendo que a
lesão da Parótida é a mais comum. Aqui um dos conceitos fundamentais
é avaliar se na questão há descrição ou não de lesão do ducto parotídeo
(também chamado de ducto de Stensen!). 
 
Em caso de lesões que não acometem o ducto, o tratamento é feito
apenas com sutura simples da parótida e colocação de um dreno para
evitar a formação de cistos salivares. Nos casos de lesão do ducto, o
melhor tratamento é a RECANALIZAÇÃO MICROCIRÚRGICA!
Legenda: Glândulas salivares da face.
CIR 52
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
CIR 53
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Na tabela a seguir, organizamos para vocês de forma bem direcionada,
como tratar cada uma dessas lesões.
CIR 54
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
CIR 55
Cirurgia Geral 
Trauma de Face e Pescoço 
Bibliografia
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8. 
9. 
10. 
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CIR 57
Sobre a Medway
O único preparatório 
100% focado em São Paulo
A Medway é o único curso preparatório para a residência 
médica 100% focado nas instituições de São Paulo. 
Preparamos nosso material com didática padrão-ouro vinda 
de nossos professores especialistas que já foram residentes 
onde você quer passar.
Nosso maior objetivo é ajudar nossos alunos a 
conquistarem a residência dos sonhos. E para isso, nos 
certificamos de estarmos juntos até o final.
juntos até o final!
Você em 1º lugar na residência
dos seus sonhos!
A sua aprovação pode ser
a próxima a aparecer aqui!
Seu nome na
lista de aprovados
Henrique Bosso
2º lugar na 
Unifesp em 
Oftalmologia
Beatriz Aveiro
1º lugar no HIAE
em Medicina 
Intensiva
Raphaela Bastos
3º lugar na 
USP-RP em 
Dermatologia