RCIU

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RCIU
ETIOLOGIA
Síndrome hipertensivas 
Nefropatia, cardiopatia, colagenose, diabetes, pneumopatia, hipertireoidismo, hemoglobinopatia, Pós-maturidade
DHPB
Antecedente natimorto 
Grávida idosa (>40)
Hemorragias do 2/3ºtrimestres
Prenhez gemelar
RPM
A principal é a má adaptação placentária. Quando não está relacionado a esse motivo, chama somente de pequeno para idade gestacional, do contrário é chamado de RCIU. A principal causa são as síndromes hipertensivas. Os demais não estão relacionados.
CONCEITOS
RN baixo peso <2500g
RN PIG peso ao nascimento <10 percentil. Nem sempre a estimativa pelo US do feto se confirma ao nascimento, devido a erros possíveis do exame.
Simétrico vs Assimétrico: barriga diminui e cabeça permanece do tamanho normal. “cabeção”. 
Mortalidade perinatal 10x maior
ETIOLOGIA
50 -70% constitucional (baixa estatura familiar) 
5 -10% anomalias cromossômicas e malformações estruturais (doença é a causa do bebê ser pequeno, ex: síndrome de down, patau. edward)
20-30% síndromes hipertensivas (RCIU, má adaptação placentária)
CLASSIFICAÇÃO RCIU
 
III: não tem certeza, não consegue definir entre tipo I e II
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Altura do fundo do útero 
· <10º percentil 
· <4cm/mês a partir da 20ª semana (cresce aproximadamente 4cm/mês, caso esteja diminuída, pode significar RCIU)
Menor número da fita métrica na borda da sínfise púbica, fita não faz o contorno do útero. Não é um bom método diagnóstico, é pouco sensível. Quando transpõe para altura de fundo uterino outros problemas já foram associados. Já é um quadro avançado.
> 90° percentil: macrossomia; gravidez gemelar; mioma; polidrâmnio.
DIAGNÓSTICO US
SOMENTE ABAIXO DO PERCENTIL 10, NÃO É RCIU, É SOMENTE PIG. ALÉM DE ABAIXO DO PERCENTIL 10 PRECISA SE ASSOCIAR A OUTRO CRITÉRIO PARA SER CONSIDERADO RCIU
> 32 SEMANAS PRECISA TER 2 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS E NÃO OBRIGATORIAMENTE PRECISA ESTAR <10 PERCENTIL
<32 semanas, sem anormalidades congênitas:
Peso ou circunferência abdominal < 3°percentil ou Doppler alterado (fluxo diastólico final) ou
1. Peso ou circunferência abdominal<10° percentil e
2. Aumento da resistência da artéria uterina-> IP>P95 e/ou 
3. Aumento da resistência da artéria umbilical-> IP>P95.
>/=32 semanas, sem anormalidades congênitas:
Peso ou circunferência abdominal < 3°percentil ou 2/3 dos seguintes
1. Peso ou circunferência abdominal<10° percentil 
2. Relação cérebro-placentária (RCP)<p5 ou Aumento da resistência da artéria umbilical-> IP>P95.
3. Queda de 2 quartos no peso fetal, em medidas seriadas.
· <10º percentil peso (isso me diz que o feto é pequeno)
· Relação C. Fêmur/C. Abdominal: (0,20 – 0,24)
Geralmente o fêmur não muda muito pra IG
Se o C.A cai > 0,24 assimétrico
Isso confirma que é um bebê pequeno e assimétrico.
Entre 0,20 – 0,24 normal, feto pequeno e simétrico 
< 0,20 feto GIG
· Relação CC/CA
Até 36 semanas: >1 
36 semanas = 1
Acima de 36 < 1
Alteração na migração trofoblástica (2ª onda) má adaptação placentária
Insuficiência placentária menos o2, menos nutrientes chegam para o bebê. 
Centralização: priorização de órgãos nobres, vasodilatação em aa. Cerebrais, coração e adrenais, em detrimento dos outros órgãos, onde há vasoconstricção (rim), o que diminui a produção de urina oligohidramnio
Dominância cardíaca a D no feto, E é no adulto. Coração E começa a trabalhar mais, devido a vasoconstricção dos órgãos não nobres. Coração “cansa” insuficiência cardíaca edema e colapso 
VITALIDADE FETAL
· Morbilograma: contagem dos movimentos fetais, não existem um número mágico, o que importa é saber se há queda do número de movimentações 
· CTG convencional
· CTG computadorizada
· Perfil biofísico 
· Doppler
PERFIL BIOSÍFICO
1. Variáveis de curta duração (agudas) (variam rapidamente quando há uma perturbação)
Movimentos respiratórios
Movimentos corpóreos
Tônus 
CTG
2. Variáveis de longa duração (crônica) 
Líquido amniótico 
O desenvolvimento acontece nesse sentido
As alterações (deveriam) acontecem nessa sequência
Mas na realidade não acontece dessa forma, não sendo uma forma muito acurada. Não tendo doppler, utiliza o perfil pra avaliar, mas não é muito preferível e fidedigna.
US: observa-se o bebê por 40min.
Normal: nota 2 Ausente: nota 0
Quanto mais baixo a nota, pior o bebê se encontra.
DOPPLERVELOCIMETRIA
Padrão ouro
A fisiopatologia é baseada nas ondas de invasão 
1. 1 trimestre (14-16s)
1 onda de migração
Destruição da camada músculo elástica das aa. Espiraladas ao nível endometrial
Alta resistência
2. 2 trimestre
2 onda de migração
Destruição da camada músculo elásticas das aa. espiraladas ao nível miometrial 
· 1 trimestre:
1 onda
Vasos uterinos ainda fechados
Pico sistólico e diástole
Incisura protodiastólica
Diástole pequena, está passando pouco sangue. Sístole passa sangue, diástole quase nada.
É semelhante ao Doppler da aa. Uterina da mulher não grávida
· Tanto na sístole como na diástole há passagem de sangue
aa. Umbilical é reflexo da aa. Uterina. 
· 1 trimestre: diástole zero, não passa nada. 
É normal no 1 trimestre
· Vasodilatação da uterina e da umbilical por consequência, na diástole passa sangue. Baixa resistência
SE NÃO OCORRE A 2 ONDA, A DIÁSTOLE FICA RESISTÊNTE EM NÍVEIS VARIADOS
Aa. Cerebral sempre tem alta resistência 
no terceiro trimestre (29/30) há uma ligeira queda, sendo ainda de alta resistência, mas quando ocorre centralização há vasodilatação.
Estudo doplervelocimetrico
Compartimento materno (A. uterina) + Compartimento Placentário (A. umbilical) + Compartimento Fetal (A. cerebral); 
Com anamnese + EF + Dados do USG Diagnóstico e conduta adequados
CENTRALIZAÇÃO FETAL
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA E UMBILICAL
NORMAL:
A.Cerebral média: resistência (pico de sístole e diástole pequena)
A. umbilical: baixa resistência
CENTRALIZAÇÃO FETAL inversão do fluxo
A cerebral: diástole cheia (vasodilatação)
A umbilical: diástole baixa (resistência)
DIAGNÓSTICO DA CENTRALIZAÇÃO
Artéria umbilical
· Relação Umbilical/ACM umbilical sempre vai ser menos resistente que CM, relação é sempre <1
Quando >1, significa que feto está centralizado
· Índices dopplervelocimétricos da a. umbilical >95º Percentil p IG 50% de insuficiência 
· Diástole zero 
· Diástole reversa: retorno de sangue na diástole. No primeiro trimestre pode significar anomalias cromossômicas, malformações
Esses dois últimos são padrões de centralização, mas são mais graves. 
São encontrados em placenta com comprometimento de 90%
Presença de incisura prodiastólica: significa resistência da a. uterina
IP: índice de pulsatilidade na ACM: vasodilatação 
IP na AUm: aumenta. 
No nível de atenção não precisa de intervenção, a não ser que seja termo
Quando o ducto venoso se altera (diástole zero ou reversa): pré-óbito. Indicação imediata de cesariana
Centralizado: DP >95
>37 semanas só centralizado cesariana
<37 semanas, só centralizado pode acompanhar
Mas feto com diástole zero ou reversa. Reverso: tira o bebê já com 30 semanas. Zero: 32 semanas.
Diastole zero ou reversa com 26 morte neonatal muito provável, então lança mão do ducto venoso para saber se pode esperar ou não. 
Se alterado, mesmo abaixo de 30 semanas, intervém.
Se normal: acompanha, todos os dias, pct internada
DUCTO VENOSO
Normal é como um M
Quando a contração atrial zero ou reversa ou tem contração atrial resistente/diminuída Significa ducto venoso alterado ICC pré-óbito precisa intervir independente da IG
Conclusões: o uso da doplervelocimetria em gestações de alto risco melhora os cuidados obstétricos, ajudando na redução da mortalidade perinatal.