Distúrbios da Perfusão - 5ª aula

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Distúrbios da Perfusão Miocárdica
· A perfusão do coração é feito pelas artérias coronárias e elas são artérias epicárdicas que enviam ramos perfurantes para que esses ramos possam irrigar o miocárdio e endocárdio do coração. Assim, a medida em que os ramos vão adentrando pelo músculo cardíaco eles vão ficando com menos O2 para disponibilizar. Logo, podemos dizer que o endocárdio é “isquêmico” em relação ao epicárdio. É justamente por isso que a onda T tem mesma polaridade que o QRS (como já falado na aula de ECG normal). 
· Os distúrbios da perfusão é uma parte indispensável para quem trabalha em emergência, o qual envolve problemas na perfusão coronariana. Os problemas de perfusão miocárdica envolve doenças coronarianas que podem ser agudas, interrompendo o suprimento sanguíneo instantaneamente (obstrução por coágulos), como pode ser tbm mais crônico (obstrução por processos ateroscleróticos). Esses distúrbios da perfusão causa nosso chamado Infarto Agudo do Miocárdio. 
· Com a interrupção do suprimento sanguíneo do coração, a isquemia do músculo cardíaco leva a alteração da “parte elétrica do coração”, pois altera o sistema de condução, alterando dessa forma o ECG. 
· Do ponto de vista fisiopatológico, quando ocorre a obstrução de uma coronária, levando a um IAM, temos 3 padrões diferentes de lesão tecidual, os quais depende do local da onde foi o ponto central da interrupção da irrigação e muitas vezes isso é um processo progressivo. No ponto central do bloqueio da irrigação temos uma área de morte celular, na onde as células morreram e sofrem necrose, que é a chamada área de infarto. Em volta dessa área temos um local em que as células não morreram mas ficaram danificadas (células chamadas de agônicas, estão em “agonia”), lesadas, que é a área de injúria. E envolta da área de injuria temos um local na onde a oferta de O2 foi diminuída que é a área de isquemia. Em relação a progressão, o primeiro a ocorrer é a isquemia, que começa ocorrendo na região central e vai se espalhando, depois a região central fica com injúria e temos isquemia em volta de injúria, depois finalmente se nada for feito ocorre a necrose na região central e temos injúria em volta da necrose e isquemia em volta de injúria.
· Esses 3 padrões diferentes de lesão tecidual tbm se diferenciam no ECG, sendo que cada padrão de lesão altera uma coisa diferente no ECG. Se ocorre necrose temos alteraçõe no QRS (gera as “Q” patológicas). Se ocorrer injúria temos alteração no segmento ST, pois a injúria atrasa o término do processo de despolarização (a injúria pode supra desnivelar ou infra desnivelar). Na isquemia temos um alteração na onda T, ocorre um atraso na repolarização. Muitas vezes as consequências das alterações de um processo anterior permanece no processo seguinte. Ex: na necrose podemos ter as alterações que ocorreram na injúria ainda presentes. 
Isquemia no ECG
· Temos que relembrar como é formada a onda T no ECG. O processo de despolarização ocorre de endo pra epicárdio por causa da anatomia do sistema de condução. Já a repolarização, a qual por lógica deveria ocorrer de endo pra epicárdio tbm já que o endo foi a primeira região que despolarizou, ocorre de epicárdio para endocárdio, justamente porque o epicárdio é mais oxigenado que o endocárdio. Assim, tanto o vetor despolarização, como o repolarização ficam com o mesmo sentido, gerando o complexo QRS e a onda T com a mesma polaridade.
Isquemia subendocárdica
· Como vimos, o endocárdio já é naturalmente isquêmico em relação ao epicárdio. Assim, qdo temos uma insquemia no endocárdio ele fica mais isquêmico ainda e temos um atraso ainda maior. Isso faz com que a onda T meio que tivesse “menos tempo para repolarizar” fazendo com que ela repolarizasse “de uma vez”, gerando uma onda T mais pontiaguda e simétrica, ela “sobe e desce bruscamente”. A polaridade da onda T é mantida aqui, sendo a mesma do QRS. 
Isquemia subepicárdica
· Como agora o epicárdio está isquêmico, ele vai atrasar para repolarização, levando a uma inversão no sentido do vetor de repolarização. Com isso, teremos uma inversão da onda T em relação ao QRS (é o clássico da isquemia subepicárdica). Além disso, ela tem as características isquêmicas, sendo simétrica, pontiaguda. 
· O ECG acima é o típico ECG de uma isquemia de miocárdio (isquemia subepicárdica), sendo que temos uma onda T invertida, simétrica e pontiaguda.
Injúria no ECG (a corrente de lesão)
· A injúria no ECG pode tbm ser chamada de “corrente de lesão”. Nesse caso temos células lesadas, mas ainda não mortas, elas são agônicas (estão em agonia), e, se nada for feito, essas células podem morrer e sofrer necrose. 
· Com a injúria tecidual, eletrocardiograficamente isso nos causa um atraso no término da despolarização, fazendo com que tenhamos um supra ou infra de ST. Esse supra ou infra de segmento ST ocorre porque como as células ficaram lesadas elas demoram mais para terminar a despolarização e assim enquanto algumas células que estão sadias já começaram a sua repolarização, as células em agonia ainda estavam terminando de despolarizar e não deu tempo do traçado do ECG voltar a linha de base. 
· O mais clássico em injúria no ECG é ocorrer um supra de ST. Quando falamos em supra ou infra de ST é quando o segmento ST não está na linha de base, ele fica acima ou abaixo dela e logo após já temos a onda T ocorrendo. Abaixo temos um exemplo de supra de ST que nos gera a conhecida onda com aspecto de chapéu de Napoleão. 
· Em relação ao ser supra ou ser infra depende do local da lesão. Lesão epicárdica causa supra de ST e lesão endocárdica causa infra de ST. Isso por causa da orientação do vetor que é gerado com a lesão. No caso da epicárdica temos um atraso no término da despolarização das células epicárdicas causando um vetor que aponta para fora, o que ocasiona com que as derivações horizontais vejam esse vetor se aproximando, levando a uma polaridade positiva no segmento ST. Já lesões endocárdicas o vetor formado com o atraso da despolarização aponta para dentro, fugindo das derivações horizontais, fazendo com que elas formem então um segmento ST com polaridade negativa. Logo, já deve-se perceber que dependendo do local da lesão epicárdica podemos ter um vetor que é supra em algumas derivações e infra em outras derivações, por isso temos que ficar espertos com isso. Não é porque temos um infra de ST que a lesão é epicárdica, pois esse infra pode ser simplesmente por causa do local da onde a lesão ocorreu. Ex: Se a lesão ocorre a nível de V5-V6 teremos um supra em V5-V6 só que em V1-V2 teremos infra. A imagem abaixo da esquerda mostra isso, uma injúria que ocorreu na parede epicárdica do VE em um nível mais superior causando um supra em V5-V6 e infra em V1-V2. Já quando a lesão é endocárdica teremos somente infra de ST, não tendo supra. 
· RESUMÃO: Supra em algumas derivações e infra em outras estamos diante de um IAM com supra de ST. Infra em tudo, estamos diante de um IAM com infra de ST (sem supra).
· Esse ECG nos trás um exemplo de IAM com supra de segmento ST (veja as derivações V1,V2 e V3, sendo que em V2 e V3 temos o clássico chapeu de napoleão). Veja que em V5 e V6 temos um infra de ST, entretanto, isso não é um infra de ST propriamente dito, ele ocorreu somente devido ao local da injúria tecidual. Como já dito, para termos IAM com infra de ST todas as derivações horizontais tem que ter infra. 
Necrose no ECG
· A principal alteração que temos na necrose é um Q com grande negatividade, desconsiderando em DIII e aVL que são derivações que tudo pode ocorrer. Isso ocorre porque a necrose representa a morte celular, e com isso sempre essa parte que morreu terá um vetor “fugindo” dessa parte morta, essa parte morta sempre é negativa em relação ao restante do coração. Isso nos gera a chamada Q patológica, que por definição a verdadeira Q patológica seria uma onda Q com >1/3 do tamanho total do QRS e mais de 40 ms de duração. Entretanto, mtas vezes não tem como calcularmos isso e diante quando vemosuma Q com uma negatividade um pouco maior que o normal já devemos ficar atento. 
· Abaixo temos um ECG mostrando um IAM com necrose, evidenciando uma Q patológica (com grande negatividade) em DII, DIII e aVF. Lembrando que em DIII tudo pode mas como ta associado com alterações em DII e aVF a alteração encontrada nela é levada em consideração.
Evolução do IAM
· Como já dito, o processo de IAM é um processo progressivo e marcado por 3 fases, abaixo temos uma imagem mostrando cada fase e como vai ocorrendo as alterações no ECG. A figura “A” seria o normal. A “B” seria o comecinho do IAM, numa fase hiperaguda, em que temos as alterações somente da isquemia que está ocorrendo (onda T invertida). Na figura C já ocorreu o processo de injúria tecidual, tendo-se supra de ST. Na figura D já temos processo de necrose ocorrendo, tendo-se a Q patológica e ainda manteve-se a supra de ST. Na E já temos uma regressão do supra de ST, mas o Q patológico ainda é mantido porque já necrosoue ainda temos uma T invertida porque ainda temos tecidos isquêmicos. Na F temos a chamada cicatriz de necrose em que temos uma Q patológica e o segmento ST e onda T já voltaram ao normal (como nome já diz é a cicatriz que o IAM deixou no ECG, o IAM já ocorreu por completo, as células da região do infarto já morreram e o pcte fica com esse Q patológico no ECG pra sempre).