ECG variantes da normalidade OK

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Variantes da Normalidade ECG
Onda P apresentando ritmo atrial ectópico
Lembre-se que é um ritmo sinusal quando a onda P:
1. Existe
2. Precede o QRS
3. É positiva em D1, D2 e avF (ou em pelo menos duas dessas 3 derivações)
A onda P, nesse caso, não é positiva em D2 e avF, portanto não se trata de um ritmo sinusal
– a onda P nesse caso é muito pequena e fica imediatamente antes do QRS (a onda maior
que aparece no início do traçado é a onda T!).
As ondas P estão negativa porque estão acontecendo de baixo para cima, sentido oposto
do usual, que deveria ser como na imagem abaixo:
Para a esquerda (D1), oblíqua para a esquerda (D2) e para baixo (avF).
O que é um supra de ST (e outras alterações referentes a isquemia)?
O segmento PR (pequena linha isoelétrica após a onda P e antes do QRS [representa a
pausa no nó AV]) serve como referência para a linha de base, ou seja, é a partir dessa
linha que classificamos o que é “supra” ou “infra” de ST.
O final do QRS com o início do segmento ST é chamado de ponto J. Quando o ponto J
está acima da linha de base, diz-se supra de ST. Quando o ponto J está abaixo da linha de
base (segmento PR), diz-se infra de ST.
1. O supradesnivelamento do segmento ST significa oclusão arterial que afeta o
miocárdio de forma transmural, ou seja, compromete a perfusão de toda a
espessura da parede miocárdica da região onde costumava perfundir.
2. A onda Q patológica mostra uma área eletricamente inativa, ou seja, aparece a
partir de 6h de um processo isquêmico, podendo permanecer alterada pelo resto da
vida do paciente (mesmo que ele sobreviva a essa síndrome coronariana aguda).
a. Quando a onda Q patológica existe no traçado eletrocardiográfico, ela define
a localização que foi acometida (p. Ex.: se aparece em V1 e V2, o
acometimento é da parede septal; se é de V1 a V4, o acometimento é da
parede anteroseptal) → essa correlação também pode ser feita a partir de
um supra de ST
b. A onda Q patológica possui 1 quadradinho de largura ou mais (>=0,04);
ainda, a onda Q também é considerada patológica quando possui ⅓ a ¼ da
amplitude total do QRS (do ponto mais alto ao ponto mais baixo). O primeiro
achado, entretanto, é muito mais patognomônico (uma vez que a onda Q
profunda também aparece em outras condições [hipertrofia septal])
3. A onda T invertida também significa isquemia.
4. O Plus Minus é uma onda T com um componente positivo e negativo, que também
representa isquemia. É muito difícil encontrar essa alteração, uma vez que ela
acontece com um tempo muito específico.
a. Essa “onda” plus minus é, na verdade, a transição entre a onda T normal e a
onda T invertida; ele representa a onda T a caminho da inversão, e essa
transição dura cerca de 2 a 5 minutos.
5. A onda T hiperaguda precede o supradesnivelamento de ST. Essa alteração pode
aparecer entre 10 e 30 minutos desde o momento que se iniciou a isquemia,
portanto também é rara de ser observada, uma vez que a maioria dos pacientes
demoram mais que 30 minutos desde o início da dor até irem ao hospital e terem um
ECG feito.
a. O supradesnivelamento de ST se inicia cerca de 30 minutos após o início da
isquemia até cerca de 12h, portanto é muito mais facilmente observado.
Todas as outras ondas isquêmicas – exceto onda Q patológica e supra de ST – não
possuem correlação topográfica de acordo com a sua derivação.
1ª Variante de normalidade: persistência do padrão juvenil
Cerca de 4% dos adultos saudáveis apresentam uma onda T negativa de V1 a V4. Essas
alterações normalmente se apresentam em crianças e jovens, mas comumente
desaparecem nos adultos (96% dos adultos perdem esse padrão).
A clínica é essencial quando essa alteração se apresenta. Normalmente o paciente
descobre esse tipo de alteração ao acaso, como quando faz um ECG para levar à academia
ou em qualquer outra circunstância onde não apresenta nenhuma clínica de SCA.
Outras derivações que apresentam onda T invertida sem significado patológico:
● 100% das ondas T de avR devem ser negativas
● 90% das ondas T de V1 são negativas
● 50% das ondas T de D3 são negativas (é a pior derivação para se avaliar a onda T)
● Em crianças, todas as ondas T são negativas; começam a se tornar positivas entre 2
a 3 anos de idade, de V6 a V2 (a V6 é a primeira e ficar positiva e V2 é a última →
lembre-se que 90% das ondas T serão negativas em V1 para sempre)
O grande problema é quando esse paciente com persistência de padrão juvenil chega com
dor no peito no pronto socorro (sem saber que possui essa alteração eletrocardiográfica).
Esse paciente será tratado para SCA e ficará em observação mesmo que não haja nenhum
processo isquêmico acontecendo – os médicos supõem que se trata de um infarto sem
supra. De qualquer forma, à nível de prova, o professor fará uma contextualização clínica
mostrando que o paciente não apresenta uma condição isquêmica, mas apresenta a
inversão de onda T de V1 a V4.
Na medicina, muitas vezes se faz uma prova terapêutica quando não há recurso diagnóstico: institui-se um
tratamento baseado no diagnóstico que o médico aposta naquele momento. Se o paciente não melhorar, é
porque o tratamento está errado ou é porque o diagnóstico é outro. Se o paciente chega com dor no peito com o
ECG acima, o médico faz o tratamento padrão para SCA (dupla antiagregante, anticoagulante, nitrato); se
rapidamente ele relatar melhora e o achado de inversão de onda T desaparecer, o médico acertou o diagnóstico.
Caso a onda T permaneça, o médico pode suspeitar que se trata de persistência do padrão juvenil.
Alterações dinâmicas do segmento ST são muito importantes para a SCA (a resposta eletrocardiográfica breve).
2ª Variante de normalidade: repolarização precoce
A repolarização precoce acontece em cerca de 10% dos adultos.
Nessa alteração ocorre o supradesnivelamento do segmento ST, ou seja, o ponto J
apresenta-se acima da linha de base (segmento PR) pelo menos 1mm. Em homens, V2 e
V3 preferencialmente terão 2mm de amplitude. Associar sempre a clínica, epidemiologia e
fatores de risco do paciente para diferenciar de SCA (também pode usar o supra feliz/triste
com auxílio).
Derivações contíguas:
D2, aVF e D3 (parede inferior)
D1 e aVL (parede lateral alta)
V1 a V6 (qualquer combinação desde que haja contiguidade entre duas derivações, como
V1 e V2, V1 a V3, V4 e V5, etc).
Não se trata de uma regra, mas esse esquema pode ajudar. Sempre levar em consideração
a clínica, afinal o paciente que simplesmente apresenta uma repolarização precoce não
apresentará (a menos que ele esteja tendo um infarto) sinais e sintomas da SCA. Tendo
isso em mente, o “supra feliz” pode indicar a repolarização precoce. Os “supras tristes”
podem indicar malignidade, ou seja, infarto de fato.
Um paciente com diversos fatores de risco não poderá nunca ser ignorado mesmo que
apresente um “supra feliz”.
3ª Variante de normalidade: rsR’ em V1 sem critérios para BRD
No BRD, o QRS apresenta-se completamente positivo; nesse caso o QRS ainda se
apresenta muito negativo. Além disso, nesse exemplo de variante de normalidade falta o
principal critério para ser considerado um bloqueio de ramo: o alargamento do QRS
(apresenta-se menor que 3 quadradinhos).
Normalmente esses pequenos atrasos dos ramos direitos se dão na parte mais distal
possível (os fascículos terminais são muito periféricos, inervando partes muito pequenas, e
é lá que o bloqueio acontece). Esses atrasos também podem acontecer em atletas ou
indivíduos que praticam muita atividade física (pode ser uma contextualização
importante na prova). Nota: o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é sempre patológico.
4ª Variante de normalidade: Arritmia Sinusal Respiratória (ou fásica)
Comumente encontrado em jovens (quanto mais jovens, mais acontece). A distância entre
R-R apresenta variações mais longas e mais curtas. No momento da inspiração, o retorno
venoso aumenta, e por esse motivo o coração precisa aumentar a frequência – precisa
bombear mais rápido, pois o volume aumentou.
Em adultos esse padrão não se repete, pois o coração já possui uma capacidadeadaptativa
maior, não necessitando aumentar a frequência para lançar o volume sanguíneo aumentado
adiante. As crianças precisam bombear mais rapidamente para fazê-lo!
Pessoas que têm maiores variações de frequências cardíacas durante o
dia possuem maior longevidade cardiovascular; da mesma forma, os que
possuem poucas variações, possuem pior longevidade cardiovascular.
Essas afirmações só se tornam verdadeiras nos indivíduos que não
possuem influências de substâncias cronotrópicas positivas/negativas.
Qualidade técnica e calibração do ECG
→ Preparação do paciente
● Ambiente calmo, confortável, evitar tremor muscular
● Decúbito dorsal
● Preparo da pele com álcool
● Evitar proximidade de aparelhos eletrônicos (artefatos e interferências)
→ Posicionamento dos eletrodos
→ Calibração do aparelho (25mm/s [velocidade] e 1N [amplitude])
Análise Passo a Passo do ECG
● Ritmo (regular ou irregular, relação P/QRS)
● FC
● Onda P (morfologia, duração e eixo)
● Duração do intervalo PR
● Complexo QRS (Morfologia, duração e eixo)
● Segmento ST (Retificação e desníveis)
● Onda T (Morfologia e polaridade)
● Intervalo QT e
● QTc
● Onda U
● Identificar ondas Q patológicas