Semiologia ouvido, nariz e cavidade oral

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Semiologia – Paula Toneli
Exame Ouvido, Nariz e Cavidade Oral
Semiologia – Paula Toneli
ouvido
· Ouvido externo:
· Conduto auditivo externo
· Função: transmitir o som ao ouvido médio e interno 
· Ouvido médio:
· Tímpano 
· Comunicação com nasofaringe e células mastóideas 
· Função: transmitir e amplificar a onda sonora na tuba auditiva 
· Ouvido interno: 
· Cóclea: função auditiva 
· Aparelho vestibular: equilíbrio 
· Função: converter a vibração sonora em estímulo nervoso + equilíbrio estático e dinâmico 
· Extremidade meato acústico externo: membrana timpânica
· Limite lateral do ouvido externo 
Ouvido Interno 
· Labirinto membranoso:
· Anterior: cóclea (função auditiva)
· Posterior: aparelho vestibular → canais semicirculares → função do equílibrio 
OUVIDO MÉDIO
· Preenchida por ar 
· Ossículos da audição (martelo, bigorda e estribo): transformar vibrações em ondas mecânicas até orelha interna 
· Tuba auditiva proximal: ligação da orelha média á nasofaringe 
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO 
Aparelho auditivo = função auditiva + função vestibular 
ANAMNESE 
· História clínica: idade, sexo, profissão, hábitos de vida, condições socioeconômicas 
QUEIXA
· “Como está a audição?”
· Perda auditiva unilateral ou bilateral?
· Agudo ou gradual?
· Sintomas associados? Otalgia, vertigem, tontura, etc.
· Medicamentos? Aminoglicosídeo, AAS, AINE, furosemida, etc
· Otorreia?
· Tinido (som musical de campainha)? meniere (perda auditiva + vertigem + tinido)
· Diferenciar 2 tipos básicos de alteração auditiva:
· Perda condutiva: oreljas externa ou média 
· Perda neurosensorial: orelha interna, nervo coclear ou conexões centrais no cérebro 
· Dificuldade em compreender o que as pessoas falam? 
· Dificuldade na compreensão da fala 
· Outras pessoas balbuciam 
· Ambientes barulhetos pioram 
· Vertigem: doença vestibular 
· Paciente ou ambiente rodando/girando 
· Periférica: orelha interna: VPPB, meniere 
· Central: ataxia, diplopia e disartria 
· Tonteira e sensação de desmaio?
· Inespecífica: pode ser vertigem; pré-síncope, fraqueza muscular, instabilidade e desequilíbrio 
· Sintomas pioram quando move a cabeça?
· Vertigem: sensação de verdadeiro movimento rotacional 
· Sentiu que ia cair (fraqueza nas pernas) ou desmaiar: sugere pré-síncope 
· Arritmia, hipotensão ortostática ou estimulação vasovagal 
· Sentiu insegurança ou perdendo equilíbrio: sugere desequilíbrio?
· Enxaqueca?
SINAIS E SINTOMAS 
· Otalgia 
· Lesões da orelha externa e média 
· Dor referida 
· Otorreia 
· Liquor 
· Prurido 
· Disacusia
· Zumbido 
EXAME Físico 
· Inspeção externa 
· Processsos inflamatórios e neoplásicos da orelha 
· Cistos 
· Fístulas 
· Reações edematosas da região mastóidea 
· Furunculose do meato acústico externo 
· Corpos estranhos 
· Polipos do meato acústico 
· Malformações congênitas do ouvido externo
Meato acústico externo – observar a presença de secreção, corpo estranho, vermelhidão da pele ou edema, cerume (cor e consistência variada) 
Otite externa aguda – meato acústico edemaciado, estreitado, úmido, pálido, hipersensível e hiperemia
Membrana timpânica – transpararente, brilhante, móvel e cone de luz 
· Otoscopia -exame do meato acústico externo e membrana do tímpano 
Tracionar a orelha: para traz, para cima e para fora (melhora exposição do conduto auditivo). Introduzir a ponta do especulo no meato auditivo. 
· Palpação 
· Pontos dolorosos: mastoidite aguda ou otites externas agudas (pavilhão auricular)
· Linfonodos periauriculares 
· Tração pavilhão auditovo e trago 
· Dor – otite externa aguda (inflamação meato acústico)
· Indolor – otite média (infalamação da orelha média)
· Palpação atrás da orelha
· Dor – otite média 
· Provas de Weber e Rinne (diapasão)
· Existe lesão auditiva? 
· Alteração na percepção do som: perda auditiva neurossensorial 
· Alteração na condução do som: perda auditiva condutiva 
· Condução aérea: via auditiva normal 
· Condução óssea: via alternativa. Não acessa orelhas externa e média – útil no exame 
· Equílibrio: labirinto → canais semicirculares na orelha interna → detecta a posição + movimentos da cabeça → manter equilíbrio 
· Diapasão 512 ciclos/s: aopiado no vértice da cabeça → vibração ossos crânio → estimula cóclea → vibração dos ossos do crânio → percebida igualmente ambos ouvidos 
· Teste de Weber: examina a acuidade auditiva ambos ouvidos: via óssea 
· Normal: ausência de lateralização Weber é indiferente 
· Perda auditiva unilateral: vibração mais audível em um dos ouvidos 
· Perda neurossensorial (ouvido interno): vibração melhor ´percebida no ouvido normal 
· Perda condutiva (ouvido médio ou externo): vibração sonora melhor no ouvido afetado 
· Teste de Rinne: compara a condução com a condução aérea 
· Normal = Rinne positivo (CA > 	CO) 2:1
· Se não volta a ser escutada - alterado = Rinne negativo (CO > CA). Perda auditiva condutiva; comprometimento do ouvido médio 
DOENÇAS DO OUVIDO 
· Otite externa aguda 
· Inflamação da orelha externa: processo inflamatório da pele do canaç auditivo externo por entrada de água, trauma/manipulação (ex.: removedor cerumen)
· Causas: retenção de água e trauma 
· Dor: intensa 
· Sintomas nasais: não acompanhada 
· ↓ capacidade auditiva: pode ocorrrer (junto com a dor)
· Eliminação de secreção pelo meato acústico externo: rara 
· Inspeção: prurido, edema e hiperemia 
· Palpação: dor (infecção aguda) 
· Corpo estranho 
· Rolha de cerumen 
· Otite média aguda (OMA)
· Processo inflamatório agudo do ouvido médio 
· Muito associado a rinite, sinusite e rinofaringites 
· Agentes: virais ou bacteriranos (Streotococcus pneumoniae, Haempophillus influezae e Moraxella catarrhalis)
· OMA recorrente: 3 episódios em 6 meses ou 4 em 12 meses 
· Sintomas comuns: otalgia e otorréia (purulenta ou mucopiosanguinolenta) – avaliar perfuração da membrana timpânica 
· Dor súbita, intensa, sensação de perda auditiva (membrana timpânica fica abaulada) 
· Fisiopatolgia: 
· Complicação de infecção VAS (via aérea superior)
· Congestão da mucosa: nasal, nasofaringe, tuba auditiva e orelha média 
· Obstrução da tuba auditiva 
· Pressão negativa e produção de secreção no ouvido médio 
· Secreção não causa sinais ou sintomas de infecção aguda (otite média viral)
· Bactérias patogênicas da faringe entram no ouvido médio através da tuba (otite média aguda) - maior causador, principalmente em crianças 
· Tuba auditiva: importante 
· Equalizar a pressão do ouvido médio com meio externo 
· Proteger contra secreção da nasofaringe 
· Drenagem e clearance de secreção da OM para a nasofaringe 
· Tuba da criança X tuba do adulto 
· Criança: mais horizontalizada – curta – reta; menor (18 mm); ângulo com horizontal de 10° → facilita drenagem de secreção para ouvido médio → maior incidência de OMA 
· Adulto: mais veticalizada – longa – inclinada; maior (31 a 38 mm); ângulo d=com horizontal de 45° 
· Otite média serosa 
· Inflamação da orelha média 
· Coleção líquida no espaço (ar substituído por líquido)
· Membrana timpânica intacta 
· Assintomática ou queixa de hipoacusia e tontura 
· Otite média crônica
· Persistência de perfuração dotímpano e exsudato catarral ou purulento crônico 
· Colesteatoma: invaginação de lâminas epiteliais sobrepostas do conduto para dentro do ouvido médio (“bulbo de cebola”)
· Sintomas: otorréia fétida; surdez 
· Perfuração traumática
· Má formação congênita 
· Mastoidite aguda
· Infecção bacteriana da apófise mastoide 
· Agentes: Streptococcus, Haemophilus e Moraxella catarrhais 
· Sintomas e sinais: dor, rubor e calor local, deslocamento do palvilhão auricular para frente 
· Labirintite 
· Labirinto: cavidade óssea que contém o ouvido interno 
· Infecção bacteriana do ouvido interno 
· Sintomas: vertigem, hipoacusia, zumbido, naúseas e vômitos 
· Complicações: infecções intracranianas 
· Labirintite purulenta: bactérias entram no ouvido interno 
· Durante uma infecção grave do ouvido mpedio (OMA)
· Meningite 
· Complicação de fratura do osso temporal do crânio 
· Complicação do tímpano cronicamenteperfurado (ex.: OMA de repetição) e principalmente com colesteatoma (mateial semelhante a pele que cresce no tímpano perfurado) 
nariz e seios paranasais 
· Maxilar 
· Frontal 
· Etmoidal 
· Esfenoidal 
· A drenagem dois seios são muito importantes
· São revestidos por mucosas 
· A secreção faz um movimento particular para que ela seja drenada e retirada, se ela fica parada o paciente vai ter uma rinosinusite (através do movimento mucociliar do seio frontal, do seio maxilar e dos outros)
1. Seio frontal 
2. Olho 
3. Seio etmoidal 
4. Seio maxilar 
5. Corneto superior 
6. Corneto médio
7. Corneto inferior 
8. Septo nasal 
Parede nasal e fossa nasal
1. Cartilagem lateral
2. Corneto inferior 
3. Corneto médio 
4. Corneto superior 
5. Seio esfenoidal 
6. Septo nasal 
aNAMNESE
· Idade, sexo, profissão
· Ambiente de trabalho:	
· Poeiras (minas de carvão, pedreiras)
· Vapores irritantes em laboratório (formol, enxofre)
· Gases tóxicos e micropartículas das fuligens → atingem fossas nasais, laringe, traqueia e brônquios → processos inflamatórios 
Clínica 
· Espirros ou crises esternutatórias 
· Reação local de defesa
· Rinite aguda do resfriado 
· Rinopatias atópicas: prurido nasal 
SINAIS E SINTOMAS
· Obstrução nasal 
· Rinorreia: serosa, mucopurelenta, purulenta 
· Purulento unilateral: drenagem seio paranasal; cor´po estranho 
· Rinoliquorreia: líquido cefalorraquidiano (TCE (traumatismo cranioencefálico) -lesão da lâmina crivada do etmoide)
· Doença infecciosas: sífilis, difteria, hanseníase 
· Alterações do olfato 
· Hiposmia e anosmia:
· Causa intranasal (impede passagem das partículas odoríferas até a zona olfatória)
· Pólipos, edema, hipertrofia dos cornetos
· Atrofia da mucosa
· Lesões das terminações nervosas olfatórias 
· Processos intracranianos: alcançam o bulbo olfatório (tumores, abscesso, trauma) 
· Hiperosmia:
· Gestação 
· Hipertireoidismo 
· Neuroses 
· Lesões da extremidade do lobo temporal 
· Pode ser aura epiléptica ou equivalente da crise convulsiva 
· Cacosmia: sentir maus odores 
· Parosmia: 
· Interpretação errônea de uma sensação olfatória 
· Neuropatias 
· Aura na epilepsia 
· Dor:
· Processos inflamatórios agudos e neoplasias 
· Localização depende do seio paranasal comprometido 
· Piora com palpação 
· Dispneia 
· Obstrução nasal bilateral:
· Imperfuração de coanas 
· Síndrome da apneia do sono (hipertrofia das adenoides)
· Hipoventilação alveolar, hipóxia e hipercapnia 
· Alteração da fonação:
· Fossas nasais e cavidades paranasais 
· Caixa de ressonância durante a fonação 
· Rinolalia:
· Voz anasalada 
· Adenoides hipertrofiadas 
· Lesões do septo nasal 
· Obstrução nasal 
· Fenda palatina 
· Epistaxe: sangramentos nasais 
· Ronco:
· Obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas nasais e faringe 
· Vibração da úvula e véu palatino 
· Apneia do sono:
· Pausas respiratórias 
· 8 – 10 episódios por hora durante toda a noite 
Exame físico: nariz e seios paranasais 
· Inspeção:
· Tipo/formato do nariz 
· Deformidade: traumática; destruição da cartilagem nasal e/ou parte óssea 
· Lesão cutânea 
· Palpação:
· Crepitação e desnivelamento (fratura)
· Volume e consistência (tumoração)
· Pontos dolorosos 
· Palpar áreas dos seios frontal e maxilar 
· Acima e sob sobrancelha 
· Seios maxilares acima e abaixo do processo zigomático 
· Percussão dos seios paranasais 
· Rinoscopia anterior 
· Posicionamento e iluminação 
· Mucosa: vermelha, úmida, superfície lisa e presença de secreção 
· Avaliar:
· Septo nasal: desvio?
· Cornetos: hipertrofia, etc.
· Meatos 
· Assoalho da fossa nasal 
· Fenda olfatória (entre a cabeça do corneto médio e septo)
· Secreção e epistaxe
· Presença de estruturas anormais: crostas, pólipos, neoplasias e corpos estranhos 
Exames complementares 
· Exames radiológicos: radiogradia e tomagrafia 
· Rinoscopia endoscópica 
· Exame das secreções 
· Biopsia
Principais patologias 
· Rinites 
· 43% alérgica 
· Congestão nasal e edema: vasodilatação e ↑ permeabilidade vascular 
· Mucosa nasal pálida e edemaciada (rinite alérgica crônica) 
· Espirros e prurido nasal - irritação das terminações nervosas 
· Rinorréia ou coriza – aumento da secreção 
· Prega nasal 
· Conjuntivite alérgica 
· 34% mista 
· 23 % não alérgica: 
· Idiopática ou vasomotora 
· Infecciosa 
· Medicamentosa 
· Hormonal (gravídica)
· Adenoides 
· Epistaxe
· Rinossinusites 
· Agudas (4 semanas)
· Agentes: vírus, bactérias (H. influezae, pneumococo, M. catarrharis), fungos e alérgenos 
· Sintomas: dor na face. Rinorréia purulenta unilateral, cefaleia, obstrução nasal, gotejamento pós-nasal, cacosmia, hiposmia ou anosmia, tosse e febre 
· Sub-aguda (4 a 12 semanas)
· Crônica (acima de 12 semanas)
· Recorrente (6 ou mais episódios ao ano) 
· Complicações: 
· Celulite periorbitária (etmoidal)
· Trombose seio cavernoso
· Meningite 
· Úlceras córnea 
· Neoplasias 
cavidade oral (faringe-orofaringe)
· Faringe: conduto musculomembranoso que segue da fossa nasal e cavidade oral até na entrada da laringe e início do esôfago. Três porções:
· Superior ou nasal: nasofaringe ou cavum 
· Média ou bucal ou orofaringe: corresponde à cavidade bucal 
· Inferior ou laríngea: hipofaringe ou laringofaringe (da orofaringe até a parte superior do esôfago) 
Anamnese
· Uso de próteses ou aparelhos ortodôntico
· Alterações recentes no apetite 
· Prática de higiene dentária 
· Frequências do controle odontológico 
· Uso de tabaco e álcool 
· Queixa de dor ou percepções de lesões na boca 
· Dificuldade para mastigar 
SINAIS E SINTOMAS
· Dor 
· Halitose: odor bucal desagradável (mau hálito)
· Causas locais:
· Higiene bucal deficiente 
· Higiene deficiente em aparelhos protéticos 
· Doenças gengivais e periodontais 
· Cáries dentárias 
· Tabagismo 
· Ingestão de alimentos fortemente aromatizados 
· Caseum 
· Causas gerais:
· Respiratórias 
· Digestivas (jejum prolongado, ingestão bebida alcoólica)
· Metabólicas (diabetes, uremia)
· Psicogênicas (ansiedade) 
· Odinofagia: dor que surge durante a ingestão de alimentos 
· Sialorréia (sialose ou ptialismo): produção excessiva de secreção salivar 
· Xerostomia ou boca seca 
EXAME FÍSICO 
· Semiotécnica (oroscopia):
· Boa iluminação 
· Posição do paciente: sentado, cabeça levemente para trás 
· Posição do examinador – mesmo plano que o paciente 
· Materiais (lanterna, luvas, espátula)
· Técnicas básicas de exame físico: inspeção e palpação 
· Avaliação das condições gerais da boca:
· Higiene bucal 
· Estado dos dentes 
· Partes moles 
· Uso de aparelhos protéticos 
· Halitose 
· Inspeção e palpação: 
· Lábios: coloração, deformidades, simetria, integridade, umidade, movimentação, estado de hidratação, etc. 
· Mucosa oral 
· Palpar ao longo da mucosa interna 
· Palpar ao longo do revestimento externo – nódulos ou ulcerações 
· Retrair as bochechas – coloração, edema, sangramento ou lesões 
· Língua: tamanho, coloração, higiene, integridade, sangramento, movimentação e simetria 
· Palpação: segurar a pinta com gaze e lateralizar; palpar em toda a extensão; palpar região dorsal; áreas endurecidas ou ulcerações 
· Gengiva: integridade, coloração, edema, hemorragia, processo inflamatório e infeccioso, etc. 
· Palato mole e palato duro: integridade, fenda palatina, coloração e lesões
· Inspeção: extensão cabeça 
· Mucosa aderida ao osso (queratinização): coloração róseo-pálida com matiz cinza-azulado 
· Linha média (estreita): coloração esbranquiçada – rafe palatina 
· Palpação: polpa do indicar – densidade, textura e alterações 
· Dentes: número, coloração e higiene (conservação, cáries, etc.)
· Glândulas salivares 
Palpação da bochecha, da gengiva e do vestíbulo bidigital com o polegar para fora e o indicador para dentro 
Visualizar o orifício das glândulas salivares 
Orofaringe
· Inspeção: 
· Utilizar um abaixador de língua 
· Abaixador no terço médio do dorso da língua 
· Solicitar paciente para emitir som (expõe a região)
· AAAHHH: amigdala posição medial 
· EEEHHH: amigdala afasta– visualização posterior 
· Observar o aspecto das pregas 
· Observar amígdalas 
· Observar lesões 
Doenças da cavidade oral
· Candidíase oral 
· Infecção por Cândida albicans
· Ocorre principalmente na infância e velhice 
· Causas predisponentes: etilismo, leucemia, diabetes, uso de ATB ou corticoides, hipovitaminose, gravidez, anemia, desnutrição e AIDS
· Língua geográfica ou glossite migratória benigna
· Placas eritematosas irregulares (devido perda da papila filiforme)
· Circunscrita, circular, borda limitada ou linha branco-amarelada delimitada 
· Vaira de forma, tamanho e cor 
· Migratória: pode retornar no mesmo local ou áreas diferentes 
· Etiologia: psicológicos (estresse), alérgicas, hormonais, diabetes juvenil, fatores genéticos, deficiências nutricionais, fissuras na língua e fatores hereditários 
· Língua saburrosa 
· Camada esbranquiçada no dorso da língua 
· Acúmulo de micoorganismos, saliva e células epiteliais descamadas 
· Causas principais: diminuição produção de saliva, alterações morfológicas da língua, descamação epitelial (acima do normal)
· Aftas 
· Lesões ulceradas, recidivantes 
· Localizadas em qualquer região da mucosa bucal 
· Aparecimento repentino 
· Ocorrem principalmente em adolescente e adultos 
· Fatores relacionados: estresse, trauma, menstruação, distúrbios digestivos 
· Etiologia desconhecida 
· Cicatrizam em 7 a 14 dias
· Genfivoestomatite herpética 
· Causada pelo herpevírus simples (primo-infecção)
· Período de incubação: 3 a 7 dias
· Manifestações bucais: gengivite, ulcerações rasas, dor, salivação e halitose 
· Sintomas associados: mal estar, febre, irritabilidade, anorexia e linfadenopatia 
· Herpes labial 
· Cárie dentária 
· Desmineralização das substâncias inorgânicas 
· Destruição das substâncias orgânicas (canalículos dentários e polpa)
· Etiologia: presença de bactérias cariogênicas; suscetibilidade do hospedeiro (dente); uso de alimentos ricos em carboidratos 
· Angioedema ou edema de Quincke 
· Aumento súbito 
· Aspecto edematoso não depressível labial (macroqueilia)
· Pode estar associado: macroglossia e urticária 
· Causa: alérgia-urticaria 
· Parotidite 
· Infecção viral aguda causada pelo Paramyxovirus – Caxumba 
· Tumefação uni ou bilateral das glândulas parótida 
· Transmissão: gotículas salivares 
· Sinais prodrômicos: cefaleia, anorexia, febre, calafrios, náusea e dor submandibular 
· Hipertrofia amigdala 
· Amigdalite 
· Neoplasias 
Petéquias - pode ser lesão da própria cavidade oral, por endocardite, etc. 
Queilietes – comum em quadro de anemia 
Vesículas – hipótese diagnóstica herpes oral 
Angioedema – provavelmente por reação alérgica 
exercício de fixação
No que se refere aos testes de Weber e Rinne, importantes no exame físico otorrinolaringológico, marque a alternativa correta mais provável:
I. O teste de Weber lateralizado para a orelha com melhor audição é um resultado comum em indivíduos com perda auditiva neurossensorial.
II. Quando o paciente escuta melhor pela via óssea do que pela via aérea, diz-se que o teste de Rinne é negativo.
III. O teste de Rinne positivo costuma ser compatível com perdas auditivas de condução.
Comentário da resposta:	
O teste de Weber lateralizado para a orelha de melhor audição é um resultado comum em indivíduos com perda auditiva neurossensorial devido a melhor transmissão óssea no ouvido não afetado. O teste de Rinne é considerado positivo ou normal quando a CA > CO (2:1). Se a CO > CA o teste é considerado negativo (anormal) devido à perda condutiva (ouvido médio).
De acordo com as figuras abaixo, marque a alternativa correta mais provável sobre o exame da cavidade oral (língua e orofaringe): 
I)- Trata-se de língua geográfica com placas eritematosas irregulares com linha branco-amarelada, circunscrita e bem delimitada de caráter migratório.
II)- Esse indivíduo pode apresentar quadro de desidratação (mucosas secas, redução de saliva) favorecendo a formação de saburra lingual.
III)- Trata-se de língua saburrosa com a presença de camada esbranquiçada no dorso da língua e a avaliação da orofaringe com presença de cáseos amigdaleanos (caseum)
Comentário da resposta:	
Trata-se de língua saburrosa com presença de camada esbranquiçada no dorso da língua e A saburra lingual e os cáseos amigdalianos são essencialmente a mesma placa bacteriana e caseum amigdaliano. A língua saburrosa e cáseos amigdaliano apresentam mecanismo de formação e composição semelhantes, sendo a saburra lingual formada em meio às papilas linguais localizadas no fundo da língua e os cáseos amigdalianos dentro de pequenas cavidades localizadas nas amígdalas. Estes locais, por serem ambientes pobres em oxigênio, são favoráveis ao desenvolvimento das bactérias responsáveis pela metabolização da saburra e dos cáseos, que são bactérias anaeróbicas proteolíticas (bactérias que necessitam de um ambiente pobre em oxigênio e que se alimentam de proteína). Ao se fazer uma “raspagem” tanto na língua quanto nos cáseos, eles são removíveis (caso haja uma infecção fúngica por candidíase, nesse caso, as placas brancas não são removíveis na tentativa de “raspagem”).