Caderno de Ginecologia e Obstetricia

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Gabrielle Martins – 2022 – GO 
Yasmim de M Macedo
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anatomia do aparelho reprodutor feminino – Aula 1 
Observações importantes
- Partograma: É um processo que ocorre nas gestantes em trabalho de parto, em que é avaliado : 
· A dilatação do colo uterino (maior que 10cm adequado para evolução do parto normal)
· O batimento cardíaco fetal
· Contrações uterinas
· Altura da apresentação (cefálica/ pélvica)
· Posição fetal. 
- A continuidade do parto é analisada através do toque vaginal em que se pode perceber a dilatação do colo, sendo um método muito importante de ser realizado nas consultas do pré-natal. 
- A posição do feto é percebida por meio da palpação do abdome seguida do toque vaginal. Esse método permite que o obstetra tenha a sensibilidade para avaliar qual a apresentação do feto na pelve feminina. 
Ossos da pelve 
- A pelve é composta por três ossos sendo eles:
· Íleo 
· Istmo 
· Púbis 
· Esses três ossos juntos formam o osso ilíaco, o qual é responsável pela comunicação do MS com o aparelho axial ( crânio, caixa torácica, coluna vertebral ) formando o limite do apêndice ósseo. 
- Os dois ossos púbis conectados formam a sínfise púbica. Esse osso comunica-se com o fêmur e o acetábulo constituindo a articulação coxofemoral. 
- A pelve feminina ( GINECOIDE) apresenta o ângulo infrapubico mais aberto sendo perceptível a partir do toque vaginal. Já a pelve masculina (ANDROIDE) dispõe de uma angulação menor
	 
 
- Há mulheres que têm uma pelve com aspectos gineceu que facilita o trabalho de parto devido a sua angulação, no entanto as que apresentam pelve com aspectos androceu podem evoluir com parto normal. 
Isso ocorre porque as características da pelve mesmo estando relacionadas, o tamanho do feto é o fator predominante para que haja uma evolução do parto do feto. 
OBS: A apresentação do feto (alta/baixa) é identificado através do plano de delle localizado entre as duas espinhas, denota-se um plano bi-isquiatico, sendo medido em centímetros. 
Apresentação: -3cm; -2cm; -1cm, 0cm (em cima do plano), +1cm; +2 cm 
O aumento da distância em relação ao plano significa descida no feto estando assim, mas próximo no colo. 
- No forame isquiático maior ocorre a passagem do nervo isquiático sendo um dos constituintes do plexo lombo sacral. O forame isquiático menor tem-se a passagem do nervo pudendo, o qual é responsável pela inervação do períneo. 
Estruturas internas e externas 
- Posição do útero: Antero vertido x retrovertido
· A posição Antero vertido é a mais encontrada, a qual encontra-se projetada superiormente a bexiga. 
· Já a posição retrovertida faz com que o útero fique projetado para a parte posterior da bexiga em contato com o reto, sendo mais difícil engravidar. No entanto há posições que facilitam a fecundação em mulheres que dispõem do útero da posição retrovertido. 
· A posição do útero é alterada quando a bexiga, reto ou ele próprio estão cheios.
 
- A vulva na parte anterior está em contato direto com a bexiga onde há o osteo da uretra (externa) e na parte posterior comunica-se diretamente com o reto. 
OBS: No cateterismo vesical há a introdução da sonda no orifício da uretra externa!
Na histerectomia é importante prestar atenção para que não haja o comprometimento do ureter, em casos que levem ao aumento do períneo e progressiva retenção urinária. 
- Na laqueadura tubaria (laparoscopia) tem que ter atenção para fazer a secção da tuba e não do ligamento próprio do ovário., levando a fecundação continua. Isso ocorre devido a proximidade das estruturas anatômicas. 
· O procedimento da laqueadura pode ser revertido com baixas chances de êxito, devido ao ambiente fibrosado que evolue progressivamente para estenose.
 
· Paciente gravida que pede para o médico realizar a laparoscopia não é aconselhável a realização, e sim o encaminhamento da gestante para um planejamento familiar com uma equipe multidisciplinar. 
	Ovário
	Tromba uterina
	- Local de produção dos óvulos (células germinativas feminina) 
- Produção de hormônios reprodutivos (estrogênio e progesterona).
- Após a puberdade o epitélio dos ovários torna-se fibrosadaos devido a ruptura dos folículos e consequente liberação dos ovócitos.
OBS: mulheres que fazem uso de contraceptivos apresentam um menor potencial de fibrose dos ovários. 
	- Local habitual de ocorrer a fecundação.
- Constituição: istmo; ampola; infundíbulo; fimbrias
- A ampola é a parte alargada da tuba, onde normalmente ocorre a fecundação.
Vascularização
- As artérias ovarianas são ramos da aorta abdominal enquanto as artérias uterinas são ramos nas artérias ilíacas externa. 
- As artérias uterinas se anastomosam com as artérias ovarianas criando uma circulação colateral de origem abdominal e pélvica, sendo responsável pela irrigação de ambas as estruturas. 
- Enquanto a veia ovariana direita drena na veia cava inferior, enquanto a veia ovariana esquerda drena na veia renal esquerda.
Outras considerações
- Órgãos retro peritoneal: rins; duodeno; colo ascendente, transverso; pâncreas 
- Órgãos peritonizados: estomago; 
- Órgão intraperitoneal: ovário 
OBS: Gravidez ectópica: ocorre dentro da tuba uterina ou em outro compartimento no qual o ovulo fecundado não será transportado para o útero. Sendo assim, esse tipo de gravidez não progride uma vez que ocorre o rompimento do ovulo fecundado e do local onde foi transportado
Importante: Dor em fossa ilíaca direita + sexo feminino + febre = suspeitar de gravidez
 Falta de menstruação + dor abdominal + sangramento = suspeitar de gravidez 
OBS: Prolapso uterino, é comum de ocorrer em idosos, obesos e multíparas em que há um quadro clínico provocado pela descida do útero em localização anatômica da bexiga. Esse prolapso uterino necessita de cirurgia para reconstrução da pelve e progressiva histerectomia. 
OBS: Escavação reto uterino: comunicação do útero com o reto. Essa escavação em caso de processo inflamatório pode haver acúmulo de secreções nessa cavidade.
Escavação vesico uterino: comunicação do útero com a bexiga
Escavação púbis vesical: comunicação do púbis com a bexiga sendo uma escavação que tem seu compartimento aumentado em casos de bexiga cheia. 
OBS: Cistocele x retrocele: 
A cistolece ocorre devido a um prolapso na parede da comunicação da bexiga com a vagina causando incontinência urinaria, sendo muito comum em idosos.
A retrocele ocorre um prolapso no reto levando a retenção de fezes que pode evoluir para um fecaloma. 
Exame Papanicolau 
- O especulo para ser introduzido no canal vaginal da paciente deve-se antes prestar atenção se a mulher é virgem 
- Atentar a introdução fechada do aparelho seguida da sua abertura imediatamente após o contato com o colo uterino.
OBS: Histerossalpingografia denota-se um procedimento realizado para observar casos de infertilidade. 
Mama 
- As mamas são encontradas na parede anterior do tórax, anteriormente à fáscia profunda e aos músculos peitorais; separadas deles pelo espaço retromamário. 
- Cada mama consiste de glândulas mamarias cercadas por tecido concetivo, aureola, papila e mamilo. 
- As mamas de mulheres jovens apresentam maior composição de tecido mamário e menor teor de gordura, diferente das mulheres mais idosas que apresentação maior concentração de gordura nas mamas. 
- As glândulas mamarias são glândulas sudoríparas apócrifas modificadas. 
Elas possuem uma estrutura dinâmica, o que significa que a sua anatomia muda dependendo da idade da mulher, fase do ciclo menstrual e status reprodutivo
As glândulas são ativas na mulher adulta após o parto (período puerperal). Neste período, o hormônio hipofisário conhecido como prolactina estimula a produção de leite pela glândula, enquanto o hormônio hipotalâmico chamado oxitocina estimula a ejeção do leite através do mamilo. 
- A anatomia dos mamilos é ajustada para auxiliar na funçãoda mama.
- Eles são cercados por uma região circular de pele pigmentada, chamada de aréola, que se torna ainda mais pigmentada e proeminente durante a puberdade. 
A aréola demonstra pequenas elevações pontuais em sua superfície, que são produzidas pelas muitas glândulas areolares. Estas são em sua maioria glândulas sudoríparas e sebáceas, bem como glândulas mamarias modificadas, chamadas de glândulas de Montgomery 
 
DRENAGEM LINFÁTICA DA MAMA 
- A drenagem linfática da mama é muito importante, especialmente do ponto de vista da patologia. 
Isto se deve ao fato de que os carcinomas mamários tendem a se espalhar através dos vasos linfáticos, principalmente instalando-se nos linfonodos axilares. 
Circulacao fetal e materna 
- Placenta: É formada pelas vilosidades coriônicas terminais do feto sendo responsável pela comunicação do feto com a mãe e, consequentemente as trocas gasosas.
· Papel da placenta: metabolismo; transporte de gases e nutrientes; secreção endócrina. 
· As vilosidades com suas projeções formam o cordão umbilical, o qual é constituído por 2 artérias e 1 veia umbilical. 
· Alta de o2 no sangue= transporte da mãe para o feto por meio da placenta através da veia umbilical
· Baixa de o2 no sangue e consequentemente alta de co2= transporte do feto para a mãe pela artéria umbilical.
- O sangue rico em oxigênio e nutrientes chega ao feto através da veia umbilical oriunda da placenta. Essa veia encaminha em direção a parede abdominal chegando ao fígado, local onde ocorre a comunicação da veia umbilical com a veia cava inferior (pobre de oxigênio) através do ducto venoso. Sendo o assim posteriormente desembocando no átrio direito. 
- O sangue da veia cava inferior será encaminhado para o átrio direito e através do forame oral será direcionado para o átrio esquerdo e posteriormente para a artéria aorta.
- O sangue transportado pela veia cava superior será desembocado no AD – VD. 
· 10% do sangue no VD oriundo da veia cava superioir será encaminhado para os pulmões com o intuito de nutrir as células pulmonares em desenvolvimento, enquanto o mesmo encontra-se colabado. 
· Esse sangue após passagem pelo pulmão retorna ao coração através das veias pulmonares desembocando no AE- VE- A. Aorta 
· 90% do sangue no VD oriundo da veia cava superior será encaminhado para a artéria aorta através do canal arterial 
 
	 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame clínico obstétrico- Aula 2 
Anamnese 
- É realizada uma entrevista pelo profissional de saúde ao seu paciente , que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnostico de uma doença 
- Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e com o paciente 
- Esse tempo marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite o registro de sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis a formulação do diagnóstico correto. 
Na anamnese, os pacientes são figuras ativas e de extrema importância. Cabendo ao medico direcioná-lo para obter informações uteis para formulação de uma hipótese diagnostica. 
- Na obstetrícia, a anamnese denota-se bem direcionada e com muitas informações a serem assinaladas e obtidas durante a coleta da historia.
-Importante a orientação durante a conversa e não a indução do que o paciente deve responder.
Identificação
- Nome 
-Idade: A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos 
Isso porque a partir dos 30 anos tem-se uma queda da fertilidade, sendo apenas muito significativa a partir dos 35 anos.
- Cor : Isso porque tem doenças mais prevalentes em determinadas raças
Sendo importante colocar a cor que o paciente se identifica, caso seja diferente da realidade sempre em parênteses a sua cor. 
Ex: Em uma mulher gravida negra, tem-se maior probabilidade de apresentar um aumento de pressão
-Profissão: Mulheres que são técnicas de radiologia, importante ser retirada do ambiente durante a gestação, pois a radiação pode atuar provocando teratogenicidade
Importante para o medico orientar a paciente sobre os possíveis risco da profissão para a gestação. 
-Estado civil: Número de parceiros denota-se importante! Se a mulher for solteira, essa provavelmente possui maior exposição para doenças sexualmente transmissíveis; diferente da mulher casada. 
Saber quantos parceiros teve na vida.
-Procedência: Onde nasceu e onde reside
Veio de casa ou encaminhada de algum serviço, especificar o serviço 
-Escolaridade: Esta relacionada a situações adversas da gestação 
OBS: Bebe hidrópico, significa dizer que o bebe está em anasarca 
Queixa e duração 
-Em uma mulher gravida que chega a emergência a procura de atendimento, tem-se, principalmente, 3 queixas:
· DOR, pois foi iniciado o trabalho de parto
· Sangramento 
· Perdendo liquido amniótico 
· Ou associações dessas queixas
· Perversão da alimentação: Vontade de comer tijolo, gelo e outras coisas inusitadas
· Náuseas 
- Em casos de pacientes iniciando o pre-natal, a queixa principal mais comum é : Atraso menstrual 
Lembrando que so considera-se amenorreia quando tem-se 3 meses sem menstruacao ou ate mesmo 3 ciclos.
História da doenca atual 
- Denota-se uma HDA pequena, isso porque serve para explicar com poucas palavras a queixa principal da paciente. 
-Ex: Se a paciente entra com queixa de dor, pesa-se que esta relacionada a contratilidade uterina e preocupa-se com a frequência daquele sintoma 
Revisão dos sistemas 
HPP/ Antecedentes pessoas
- Transfusões : 
· Qual hemoderivado ? 
· Quantidade realizada 
· Importante para possível contato com doenças infecciosas ou ate mesmo pela sensibilização da mae de possível fator Rh não compatível, sendo imunizada; dessa maneira, se isso acontecer, pode ser que o RN nasça com doença hemolítica do RN ( mae Rh- recebe sangue de Rh + e é sensibilizada. Ao engravidar , seu bebe é RH+, fazendo com que a mae ataque as hemácias do filho por ser diferente das dela, assim o bebe tenha essa doença)
· Para evitar esse tipo de situação, é necessário a realização de imunoglobulina antes do parto! Mesmo em caso de laqueadura tubaria, ou seja, SEMPRE faz-se essa imunoglobina de Rh.
- Hábitos de vida 
· Tabagista Quantidade de macos 
· Ingere álcool Qual frequência 
· Uso de droga Possível causa para prematuridade ou para crescimento restrito 
Importante para orientação e rastreio de síndrome alcoolica fetal, que é dose dependente, pode ocorrer com uma taça de vinho ou com uma garrafa inteiro. Denota-se relativo 
- Cirurgias anteriores
· Qual o tipo de cirurgia 
· Teve cesárea? Quantas ? Qual o tipo de cesárea? 
OBS: Uma mãe que teve um parto cesárea e depois que ter um parto vagina, não necessariamente esta contra indicada a realização. IMPORTANTE EM QUE PARTE DO UTERO FOI INCISADA 
O ideal é que a mãe espere pelo menos de 1,5 a 2 anos (INTERVALO INTERPARTAL) 
Importante pois em cesárea tradicional, realiza-se uma incisão no istmo do útero (entre o colo e corpo do útero) local onde possui menos fibras musculares, tendo menor risco de rotura uterina durante o trabalho de parto NÃO DEVE INDUZIR COM PGS
Mas em casos de pacientes com prematuridade extrema , com miomatose (miomectomia) ou com uma placenta muito baixa denota-se necessário a incisão mais alto, no corpo ou no fundo do útero, tendo essa paciente um risco muito maior de rotura uterina caso entre em trabalho de parte; isso porque, é uma parte do útero com muitas fibras musculares, tendo maior forca de tração. 
- Imunizações
- Alergias 
· Contato
· Alimentar
· Respiratória
· Medicamentosa 
- Doenças Prévias: Possui alguma patologia de base que faz com que a gestação tenha algum grau de risco 
· HAS
· DM 
Historia ginecológica 
-Antecedente menstrual : 
· Menarca: Primeira menstrução foi com quantos anos? 
· Duração
· Volume 
· Regularidade : As vezes a DUM que a paciente da não é compatível com a idade gestacional.
- Vida sexual 
· Sexarca : Idade 
· Número de parceiros: Importante para determinar o risco de exposição da gestante 
- Tratamento de infertilidade:Foi uma ovulação induzida? Se sim, tem-se mais chance de gestação gemelar
Pode-se ter como causa de infertilidade a miomatose uterina.
- Utilização de método contraceptivo : Previamente ou durante o tempo que engravidou
· Pílula 
· Camisinha 
· Tabelinha 
· Coito interrompido 
· DIU: Cobre ou Hormonal
- Ultima coleta de citologia oncótica- Papanicolau
· Recomenda-se ter uma abstinência sexual de 3 dias para realizar o exame 
· Quanto as gestantes, se a mesma não possuir um exame recente, deve ser realizada a coleta. Não existe nenhum tempo limite da gestação para realização do preventivo, o importante e a confiança e a relação medico paciente estabelecida. Pode-se realizar ate mesmo com 7 semanas de gestação, quando a gestante chega ao consultório para a primeira consulta. 
· Apesar disso o MS aconselha que seja realizado a parir do 3 ou 4 mês de gestação, a fim de evitar qualquer lenda sobre o abortamento. Para que a paciente não associe a realizacao do preventivo com o abortamento, visto que esse exame não provoca-o. 
· Pode ocorrer um sangramento após a realização, sendo autolimitado 
Gestacao atual 
- Data da ultima menstruação (DUM): 
- Data Provável do Parto (DPP): 
- REGRA DE NAEGELE: Soma-se 7 dias do dia do mês, não esquecendo de mudar o mês se necessário, além disso, soma-se mais 9 meses no mês ou diminui-se 3 meses. Assim, tem-se a DPP
· DUM: 18/01/2020 DPP: 25/10/2020
· DUM : 29/01/2020 DPP: 05/02/2020 05/11/2020 
OBS: Não esquecer que em caso de final de mês, soma-se os dias, acerta o mês para, depois, realizar a soma de 9 meses!!
- Nem sempre a DPP esta de acordo com a DUM, ou seja, nem sempre pela DUM tem-se uma precisao da idade gestacional e da DPP. Dessa maneira, denota-se necessário a visualização da USG de primeiro trimestre, essa sera a mais fidedigna na idade gestacional. 
HIstoria familiar 
- HAS na família : A gestante apresenta risco de apresentar
- Diabetes: Maior risco de desenvolver durante a gestação 
- Gemelaridade na família materna:
· Univitelinos: Um único ovulo fecundado por apenas um espermatozoide que por algum motivo se dividiu 
· Bivitelinos: Dois óvulos fecundados por um espermatozoide cada
- Câncer 
- Doenças congênitas : Paciente pode ter ou pode transmitir essa alteração 
Exame Fisico 
- DEVE SER REALZIADO O EXAME FISICO COMPLETO EM UMA PACIENTE GRÁVIDA
- O toque vaginal denota-se muito importante de ser realizado pois identifica-se como esta o colo do útero, se esta dilatado ou não , e auxilia a saber durante o trabalho de parto , se o bebe esta com o polo cefálico ou com a região dorsal voltada para o colo. Ademais, é importante para avaliar o tamanho do útero da mulher na gestação. 
Alem disso , é importante para avaliar se a pelve da mae é facilitadora de um parto vaginal (GINECOIDE/ Eutósica, favorável ao parto normal) . Ademais da bacia, deve ser analisada o tamanho do feto.
Exame Físico das Mamas
- A mama, na mulher, durante a vida sofre alterações.
· Em mulheres jovens, tem-se o predomínio de tecido glandular quando comparado ao tecido adiposo. Quanto mais tecido mamário a mulher tiver, maior a densidade dessa mama, por isso tem-se a indicação de USG mamaria para visualização 
· Após os 30 anos tem-se uma perda de tecido mamário, sendo essa perda compensada pelo ganho de tecido . Por isso, tem-se como exame de rotina a mamografia 
- INDIFERE se a paciente esta gravida ou não É sempre o mesmo 
- A mama de uma mulher gravida é mais desenvolvida para a produção de leite. Apresenta: 
· Hiperplasia dos ductos lactíferos e dos alvéolos mamários 
· Aréola por estimulo hormonal fica mais escurecida, pela ativação de melanocitos 
· Areola fica bem definida ( aréola primaria ) , mas passa a ter uma areola secundaria, com limites imprecisos, que ocorre pois são tecidos menos pigmentados. 
· Glandulas sebáceas hipertrofiadas presentes na aréola 
- Volume 
- Sinal de Hunter: Presença de aréola secundaria (2) 
- Sinal de Haller: Circulação visível, veias dilatadas, superficiais , em região mamaria 
- Tubérculo de Montgomery: Glandulas sebáceas hipertrofiadas. Importante orientação para não “espremer” pois sera uma proteção (1)
 
Exame Obstétrico- Abdomen
- Inspecao: 
· Linha nigra: Denota-se a linha alba pigmentada, devido a ativação de melanocitos provocada pelo estimulo homonal durante esse período 
· Presenca de víbices : Quanto maior a distenção da parede abdominal, na qual ultrapassa a distenção do colágeno, ocorre a presença de “estrias” , que na gestação pela acao hormonal fica com uma cor violácea. O que pode favorecer seria 
1. Gestacao gemelar
2. Crescimento abdominal rápido, devido a uma polidramnia
3. Ganho de gordura abdominal. O recomendado é de 11 – 16kg de ganho 
O que pode ser determinante para a formação de vibices na paciente, será a camada elástica dela, o colágeno presente em sua pele. Por isso, o creme hidratante ou óleo, é utilizado mas não sera determinante, muito menos milagroso. 
Além disso, denota-se importante o tamanho do bebe e o ganho de gordura ponderal da mae.A obesidade na mae, traz muitas consequências para a mae e para o bebe; para mae, tem-se o risco ate de morte, mas para o bebe, esse pode nascer prematuro, maior do que o normal e entre outras consequências 
 
- Medida da Altura do Fundo Uterino (APU): O exame físico de abdômen de uma gravida não difere em nada de uma mulher não gravida. Isso so ira mudar, a partir do momento que o utero da mulher gestante encontra-se extra-pelvico (sai da pelve) consegue-se palpá-lo e medir sua altura. 
Com 8 semanas, o útero dobra o tamanho quando comparado o de uma mulher não gravida . A partir de 12/13 semanas, o útero sai da pelve, assim conseguindo medir sua altura. Com 20/22 semanas, palpa-se o útero na altura da cicatriz umbilical. 
O útero ira crescendo a medida que a gestação vai evoluindo, podendo chegar a 36- 40 cm de tamanho, a depender/ sendo proporcional do tamanho do bebe ou da constituição dos pais. 
· Há uma relação entre a medida do fundo uterino e a idade gestacional em semanas. Em que de 18/20 semanas ate 30 semanas, cada cm de fundo uterino significa uma semana.
· A partir de 30/32 semanas, ocorre o crescimento somático – influencia da constituição dos pais- , bebe ganha peso e tamanho ( acumulo de glicogênio) ,por isso não obdece mais essa proporção. 
· A altura do útero permite a avaliação do crescimento do bebe, se esta de acordo com sua idade gestacional. 
Mas permite a análise de um crescimento uterino exacerbado, seja porque a mae é diabética fazendo com o que o bebe cresca mais; seja por uma polidramnia que provoca maior crescimento do útero devido a maior quantidade de liquido amniótico; seja devido ao ganho ponderal exacerbado, seja por gestação gemelar.
· Assim como mostra na imagem, com 38/40 semanas o útero diminui a altura pois esse começa a descer em direção a pelve – O bebe encaixa, ele se acomoda na pelve -. 
OBS: RESUMO TAMANHO DO UTERO 
- 6 SEMANAS SEM ALTERAÇÕES 
- 8 SEMANAS 2X O TAMANHO 
- 12 SEMANAS LOCALIZA-SE NA SINFISE PUBICA 
- 16 SEMANAS ENTRE A SINFISE OUBICA E A CICATRIZ UMBILICAL 
- 20 SEMANAS CICATRIZ UMBILICAL 
- Manobras de Leopold Zweifel: Exame da gestação para monitorizar o feto. 
Realizada em 4 tempos, com diferentes manobras, que permitem identificar de que maneira esse feto se acomoda dentro do útero durante a gestação. A acomodação do feto dentro do útero, a maneira como ele está no útero, chama-se ESTÁTICA FETAL. Sendo possível ser evidenciada quando tiver um tamanho de útero e de feto proporcional a palpação, a partir do terceiro trimestre, com 28/30 semanas 
Pela estática fetal, consegue-se saber ele ta de cabeça para cima ou de cabeça para baixo; se o dorso dele está para direta, para a esquerda ,se ele está atravessado ou se está no comprido. Sendo importante para saber no final da gestação a melhor via de parto para a mãe.
· 1 tempo: Medida da Altura do Fundo Uterino (APU), inicia-se/ marca pelo 0 da fita métrica pela borda superior da sínfise púbica, acompanha o úteropela linha media ate a curvatura onde ele termina. Ou palpo ate encontrar uma resistência. 
Outro modo , pode-se palpar o processo xifoide e ir descendo ate encontrar a borda superior da sínfise púbica. MAS NÃO PODE COMEÇAR DE CIMA PARA BAIX.
· 2 tempo: Situação e Posição fetal, nada mais é do que como o feto está no útero , se esta em posição longitudinal, transversa ou obliqua/cormica . Para obter essa informação, deve-se deslizar as mãos do fundo do útero, sempre de modo comparativo de um lado para o outro, com o cuidado de sentir o dorso do feto e suas pequenas partes. 
Sente-se a região dorsal como uma superfície resistente e continua. 
Além disso, consegue determinar também o lado que encontra-se o dorso do feto, já que a manobra foi realizada nos quatro quadrantes . 
Longitudinal: Com dorso a direita ,com dorso a esquerda ,com dorso anterior ou com dorso posterior 
Tranversa: Com dorso anterior, com dorso posterior, com dorso superior ou com o dorso inferior 
Obliqua/cormica: Com o dorso anterior, com o dorso posterior, com o dorso superior ou com o dorso inferior. 
· 3 tempo: Apresentação fetal, diz respeito ao polo cefálico quanto ao estreito superior da pelve da mae , significa qual o polo da criança que se insinuou na bacia da mae, se foi o polo cefálico, pélvico ou acromial – relacionado ao ombro-.
Realizo a manobra como se fosse um pinca na parte inferior do útero, se eu perceber que é de diâmetro menor , de superfície regular e consistência dura denota-se a cabeça, logo a apresentação é cefálica. 
· 4 tempo : Insinuação , de costs para a paciente, e com as bordas lunares das mãos, deslizamos-as da crista ilíaca em direção ao hipogástrico ,útero, se durante a manobra for encontrada alguma resistência na ponta dos dedos ou na mao, significa dizer q esse feto já insinuou; caso contrario, não insinuou ainda. 
Se o feto estiver transverso ele NÃO insinua. 
OBS: AUSCULTA FETAL 
- Realiza-se na altura do dorso do feto no 4 espaco intercostal do bebe, com o batimento de 110 ate 160bpm sendo auscutado por 1 min 
- Consegue-se auscultar o batimento fetal a partir da 8 semana, pela USG transvaginal 
- Pelo aparelho sonar, consegue-se ausculta a partir de 10-12 semanas quando o útero sai da pelve. Deve prestar atenção para não confundir o batimento da mae com o do bebe, por isso sempre é importante a aferição do pulso da mae. 
- Já com o Estetoscopio de Pinard , consegue-se ausculta o bebe a partir de 18-20 semanas sendo necessário ficar de frente para a paciente e não segurar o Pinard, apoiar com o ouvido e colocar as mãos para tras 
- De acordo com a apresentação do bebe, tem-se diferentes focos de ausculta. Se o feto possui uma apresentacao cefálica, o foco de ausculta fica nos quadrantes inferiores do abdômen da mae , a direita ou a esquerda, dependendo da posição do dorso do feto. 
 Em uma apresentação pélvica, o foco de ausculta encontra-se nos quadrantes superiores, enquanto na apresentação cormica esta na linha media junto a cicatriz umbilical 
- Toque Vaginal : O toque possibilita, nas proximidades do parto, avaliar as condições do colo, as relações entre apresentação e a bacia, assim cmo as características do trajeto ósseo da mulher
É indispensável a sua realização durante o trabalho de parto para se acompanhar: 
· A dilatação cervical
· A progressão fetal 
· Determinar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades 
Deve-se fazer o toque vaginal após o paciente esvaziar a bexiga e o reto 
As mãos devem ser rigorosamente lavadas e revestidas com luvas esterilizadas. A paciente deve estar posicionada na posição ginegologica e o examinador deve estar entreabrir a vulva com os dedos de uma mao e com a sua outra mao, revestida de luva estéril e umidecida com gel lubrificante, introduzir 2/3 dedos no orifício vaginal. Assim avalia as características do colo e as dos fundos de saco
Anamnese e exame físico Ginecológico- Aula 3
- A importância da anamnese e exame físico da paciente tem o intuito de averiguar determinadas coisas que não são visíveis e conseguimos perceber por meio de sinais e sintomas. 
- Na anamnese ginecológica tem que haver uma relação de confiança entre o médico e a paciente através da empatia, uma vez que em minutos as duas pessoas que acabaram de se conhecer começam a discutir detalhes da intimidade. 
- O médico deve está atento á intimidade; ser um ouvinte atencioso; e um grande e importante observado; é necessário ser compreensivo; e se mostrar sempre interessado; destituído de preconceitos e profundo respeito a sexualidade e sentimentos do outro; manter sempre a tranquilidade.
Anamnese 
 Identificação:
- Nome ( nome completo) 
- Idade ( determinadas patologias acometem faixas etárias especificas)
- Cor ( algumas doenças são mais prevalentes a determinadas raças como, a negra está em maior incidência de mioma e prolapso genital nas brancas)
- Religião ( algumas pregam a virgindade, poligamia, cirurgia motiladora)
- Naturalidade; procedência ( algumas doenças são mais comuns em determinadas áreas)
- Profissão(profissionais de saúde e mulheres gravidas, profissionais do sexo)
- Estado civil (numero de parceiros e consequentemente perceber o quanto ela está exposta a IST`s). 
QP e HDA: 
- O médico que já sabe os sinais e sintomas presentes em determinadas patologias é extremamente importante para conseguir aprofundar e chegar ao diagnostico correto. Como a queixa de corrimento deve-se sempre perguntar sobre os parceiros e sintomas urinários.
- Menstruação: sangramento clínico que se repete a cada 25-35 dias com duração de 2-7 dias e perda sanguínea de 20 a 80 ml
- Menarca: Primeira menstruacao 
- Menacme (período reprodutivo) 
- Menopausa ( ultima menstruação determinado após a falta de sangramento no período de 1 ano)
- Climatério ( período de sinais e sintomas pré menopausa)
- Dismenorreia ( cólica menstrual)
- Sinusiorragia ( sangramento no ato sexual)
-Dispareunia superficial ( dor na penetração) ou profunda (dor com pênis já na vagina) ( doa ao ato sexual). 
História Gineco-Obstétrica: 
- Tipo Menstrual : Menarca/ duração do ciclo em dias/ intervalo
- Gesta ( parto vaginal ou Cesária) / para/ aborto – ex: 3 filhos sendo gêmeos G 2 P2 A0; ex: 2 filhos e 1 abordo G3 P2 A1. Ex: 1 filho de parto normal e 1 gestação tubária G2P1A1
GESTAÇÃO = VAGINAL + ABORTO 
- Métodos contraceptivos : Proteção de IST com preservativos, amenorreia 
- DUM
- Dismenorréia 
- Dor do meio: Síndrome em que algumas mulheres sentem a dor da ovulação ocorre duas semanas antes da menstruação. 
- Vida sexual: 
· Frequência ( principalmente em pacientes que quer engravidar, sendo o mais adequado 3x por semana)
· Libido 
· Orgasmo 
· Dispareunia 
· Sinusiorragia ( pensar em tumoração no colo do útero) 
· Práticas variadas 
· Número de parceiros.
Gesta, Para, Aborto – via de parto, complicações, DHEG, DMG, curetagem pós aborto, fórceps
- Menopausa: sintomas climatéricos, terapia hormonal 
Ex: sangramento em crianças pode está relacionado com introdução de objetos, alteração metabólica, e uso de hormônio 
- Fluxo genital; 
- Queixas mamárias 
- Fluxo menstrual 
- Preventivo e mamografia
- Sexarca, Pubarca ( crescimento de pelos), Telarca (início de crescimento da mama)
HPP: Doenças comuns da infância; quadro vacinal; comorbidades e uso de medicação regular; cirurgia e hemotransdusao; alergia; IST
Queixas mais comuns:
- Sangramento uterino anormal , SUA – relação com o ciclo menstrual, duração, intensidade, presença de coágulos e produtos gestacionais, historia de trauma, uso de anti concepcional, uso de anticoagulante, DIU
- Dor pélvica: aguda ou crônica ( duração maior de 6 meses, acíclica, de intensidade variável)
- Corrimento: cor, consistência, volume, odor, prurido, dor, sintomas urinários, associação com o ciclo menstrual 
OBS: Revisao dos sistemas: segmento cefálico; aparelho respiratório, cardiovascular; genito- urinario
H familiar
-Ginecopatias 
-Diabetes 
-Hipertensão arterial
-Câncer 
- Doenças infectocontagiosas 
H social
-Escolaridade 
-Drogas;- Tabaco 
- Atividade física
-Etilismo
-Saneamento básico 
Perguntas importantes: Tem algo a mais para me falar; sente algo que não perguntei; tem alguma duvida 
Exame Físico Ginecológico 
- Deve-se iniciar pelo exame físico geral, ectoscopia, aferição dos sinais vitais, auscultas cardíaca e respiratório, MMII, onde são anotados os dados referentes ... 
- Exame ginecológico é realizado com a mulher m posição LITOTOMICA , apoiando os membros inferiores. 
- Afastar ao máximo que puder os joelhos para tenha um maior relaxamento da musculatura pélvica 
- Os anexos do útero normalmente não são palpáveis, mas se é possível em caso de cisto, massa, leiomioma retro uterino 
Exame das mamas
- Realizada com a paciente sentada com a camisola vontada para a frente
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: Características da mama mais complexo aureolo-papilar. 
Avalia-se: 
· Simetria 
· Presnca de cicatrizes 
· Manchas 
· Abaulamentos 
· Retracoes 
· Se os mamilos esta simetricamente implantados 
· Se há retração mamilar 
· Sinal de tumoracao 
- INSPEÇÃO DINÂMICA : Deve-se solicitar que a paciente que mobiliza os membro superiores, se há contração da musculatura do peitoral maior e menor podendo acentuar uma alteração de um abaulamento ou retração 
Pode ser solicitado que a paciente com sua palma da mao force contra a outra 
A intima relação da mama com o plano muscular, auxilia na identificação de lesões que estão no parênquima mamário e que pode estar aderida aos planos musculares e, que com a movimentação, ocorre a contração da musculatura, acentuando em casos de abulamentos ou etrações. 
Essa parte é feita no consultório sem as luvas
Se o mamilo esta invertido, denota-se importante perguntar para a paciente se é constinucional dela ou se houve essa mudança. Nem sempre a inversão papilar é patológica, pode estar relacionada amamentação ou a cirurgias 
- Alteracoes Encontradas: 
· Mais de um coplexo aureolopapilar (politemia)
· Mais de um broto mamário (polimastia) 
- Palpação das axilas e região claviculares : Importante a palpação, uma vez que a drenagem dos linfonodos mamários é na axila. 
Linfonodos ( localização, tamanho, superfície, consistência, dor, aderido ou não aos planos profundos) no meio dos quadrantes é descrito como na união dos quadrantes, e em cima da aureola é chamado de retroauricular
Sempre em direção ao gradil costal. 
Braço direito da paciente com braço direito do médico e faz a palpação com a mao esquerda, a mesma coisa para o mesmo lado. 
Para palpar as cadeias claviculares, denota-se a mesma técnica de semiologia 
- PALPAÇÃO DAS MAMAS : Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça 
· Superficial : Palpar com a palma das mãos em toda a mama sendo em 4 quadrantes lateral / externo superior e inferior e medial/interno superior e inferior.
· Profunda : Palpar com a ponta dos dedos em todos os quadrantes da mama, desde a região infraclavicular, passar pela região axilar media, região esternal e pelo sulco mamário.
· Se houver alguma tumoracao, denota-se necessário saber a localização, mobilidade, sensibilidade e superfície 
- AVALIAÇÃO DE DESCARGA PAPILAR : Deve- se realiza a expressão da mama 
Mais comuns dao as de sangue e as de agua (Agua de rocha, agua cristalina que é indicio de neoplasia ) 
exame de genitália Externa 
- Vulva 
- Perineo e região perianal (principalmente a inspeção )
Exame de genitalia externa
- Vagina 
- Utero e seus anexos 
- Exames: 
· Exame especular : Analisa vagina, conteúdo vaginal , colo do útero, além da coleta da colpocitologia oncótica (preventivo/Papa Nicolau) 
· Toque vaginal: Bimanual ou bidigital. Importante para analise do útero – posição, sensibilidade e tamanho. 
· Toque retal: Faz parte do exame ginecológico, mas o desconforto que ele gera, faz com que ele seja feito em situações pontuais no quadro da paciente, como nos diagnósticos de endometriose no fundo de saco posterior, retouterino e nos tumores ovarianos ou de colon
Fisiologia da mulher- Aula 4
COnceitos 
- Menarca : Primeira menstruacao 
- Menacme : Periodo reprodutivo da mulher 
- Menopausa: Ultima menstruacao da mulher 
- Puberdade : Periodo em que ocorre mudanças morfológicas e fisiológicas resultantes da mauracao do eixo neuro-homronal HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – OVÁRIO. 
- Adolescência : Periodo evolutivo , caracterizado por intensas modificações biopsicossociais e pelos esforços do individuo em alcançar os objetivos relacionados as expectativas culturais da sociedade em vive
- Climaterio : Transição entre a fase reprodutiva e a fase não reprodutiva da mulhe que estende-se até a senescência. 
Puberdade
- Denota-e um processo complexo do desenvolvimento somático, mediado pela ativação do eixo HHO, que culmina na maturidade reprodutiva. 
- Nas mulheres, inicia-se aos 8 podendo estender-se até os 13 anos. Seu momento de inicio é variável , dependendo de fatores genetiv=cos e ambientais. 
- Nos homens , inicia-se aos 9 e estende-se ate 14 anos. 
- Fases: 
· Telarca : Aceleracao do crescimento e aparecimento do broto mamário 
· Adrenarca : Aparecimento dos pelos axilares e pubianos 
· Gonadarca : Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
· Menarca : Primeira menstruação, pode acontecer dos 8 aos 13 anos, podendo ir ate os 16 anos. 
Geralmente ocorre cera de 1,5- 2 anos após a telarca 
OBS: Se não houver o aparecimento de nenhuma característica sexual é preciso investigar!!
- Estagios de Tunner: 
 
Eixo HHO 
- Hipotálamo : Libera GnRH (hormonio secretor de gonadotrofina) 
-Hipófise: A adenohipófise ira produzir as gonadotrofinas 
· FSH: Hormonio folículo estimulante , atua no desenvolvimento dos folículos ovarianos e produção de estrogênio pelas células foliculares. 
· LH: Hormonio luteinizante , atua induzindo a ovulação e a produção de progesterona pelas cels foliculares e na formação do corpo luteo 
Tudo começa no hipotálamo, esse que libera o GnRH , o hormonio secretor de gonadotrofina, que atua por uma secreção pulsátil na adeno-hipofise, essa que ira estimular a produção das gonadotrofinas, o LH (denota-se o hormonio que induz a ovulação e estimula as cels foliculares e corpo luteo a produzir progesterona ) e FSH( hormonio foliculo estimulante), ambos que atuarão no ovário. 
- Ovário : Responsável pelo desenvolvimento dos foliculos e pela produção de estrogenio e progesterona e inibina , esses que agem no endometrio . 
O Ovario possui 3 zonas: 
· Cortex: Local onde há os folículos primordiais e estroma, onde ocorre a maturação dos folículos 
· Medula : Estroma e vasos sanguíneos, é o tecido de sustencao 
· Hilo: Local onde penetram os vasos sanguíneos 
esteroigeneses
-Esteroide: Grupo de compostos lipossoluveis, que tem uma estrutura basica de 17 atomos de carbonos dispostos em quatro aneis ligados . 
São originados a partir do colesterol
- Tecidos produtores de esteroides: 
· Suprarrenal 
· Gonadas 
· Placenta
· Tecido perifericos 
- Estrogenio : Horm esteroides c/18 cabornos 
Possui 3 carbonos semelhantes: 
· 17beta-estrdiol (E2) Possui maior potencia e predomina na menacme 
· Estrona (E1) Predomina na pos-menopausa 
· Estriol (E3)
 
- Existem 2 vias para a produção de estradiol a ocorrem no ovario denota-se a via delta 5 e a que acontece na suprarrenal delta 4, essa que predomina na pos menopausa 
- A sua produção é eealizada por enzimas da familia docitocromo p-450 e depende das concentrações de FSH e LH
Foliculos ovarianos
- Foliculos Ovarianos: Possui varias funções dependendo da fase do ciclo e possui diferentes tipos 
- Foliculo Primordial: São os primeiros foliculos a se formarem. Cada foliculo primordial é constituido por um ovocito envolvido por uma camada achatada de cels foliculares. Formados a partir da 12 a 15 semana de gestacao
· São oocitos suspensos em profase da divisao meiotica, circundados por epitelio simples e membrana basal. Envolvido por uma camada achatada de cels foliculares.
· 20 semana de gestacao : 5 a 7 milhoes
· Atresia folicular : Ocorre por volta dos 5 meses de gestação, se dá pela não maturação do eixo HHO
· Ao nascimento : 2 milhoes· Na puberdade: cerca de 400 mil 
· Após a menopausa : Desaparecimento completo 
- Foliculo primario : São produzidos a partir da acao do FSH (maturação do eixo) 
A partir da puberdade, uma vez por mês, um foliculo primário entra em poliferacao. Isso graças a maturacao do eixo HHO 
· Maturação do eixo HHO --> Ação do FSH 
· 8 a 12 foliculos primordiais são convocados por mês 
· Apenas 400 a 500 foliculos completam a maturação
· A Atresia pode ocorrer em qualquer estágio 
· Ocorre aumento do oocito
- Foliculo secundario: Continuacao do crescimento do oocito e da proliferacao das cels foliculares. Essas originam uma camada espessa denominada de zona granulosa. 
· Acao do FSH : Aumento do liquido folicular (Rico em E) 
· Aumento dos receptores de FSH nas cels granulosas( feedback positivos ) 
· FSH + E Elevado --> Aumenta a producao de LH --> Aumenta secrecao folicular 
· Formacao da camada externa (TECA), que vai responder ao LH e adquirir a capacidade de produzir progesterona. 
- Foliculo terciario ou cavitario : Continuacao ds crescimento do oocito. A camada granulosa em continua proliferacao, comeca a apresentar varias cavidades- cavidades foliculares. Essas que são preenchidas por liquido, liquido folicular . A teca diferencia-se em teca interna e teca externa. 
· É o folículo que mais produz receptores de FSH 
· LH + grande concentracao de E --> Proliferacao celular da TECA
· Teca interna adquire capacidade de produzir E e P 
· Teca externa : Capsula do foliculo 
- Foliculo maduro ou de Graaf: As cavidades existentes na camada granulosa continuam a aumentar de tamanho, ate que originam uma única cavidade folicular, cheia de liquido folicular . A cavidade folicular fica rodeada por uma fina camada granulosa, da qual se salienta um conjuntos de celulas que rodeiam o oocito. 
· O aumento do estrogênio inibe a liberação de FSH pela hipófise e faz-se um pico e LH, assim tendo a ovulação 
· Foliculo aumenta rapidamente (10x) 
· Aumento de E --> Feedback negativo sobre a producao de FSH pela hipofise 
· Pico de E2 --> pico de LH --> ovulacao 
· 1 foliculo dominante- os demais atrofiam 
· Estigma : Estrutura formada para que ocorra o rompimento do ovário/ said do ovócito para que haja a evolução . 
- Corpo amarelo / luteo : Após a ovulacao,as cels da zona granulosa e da teca interna aumentam de tamanho e tornam-se secretoras e o foliculo transforma-se numa estrutura glandular,o corpo luteo ou corpo amarelo. Se não houver gravidez , o corpo luteo degenera ao fim de dez a doze dias 
· Luteinizacao das cels da granulosa e tecais (aumentam de tamanho) Produzem E , P e Inibina 
· Inibina + E --> Reduz niveis de FSH, suprime novo crescimento folicular 
· E + P --> Diminuis niveis de FSH e LH --> Atresia folicular 
· Se não ocorrer a gravidez, o corpo luteo degenera em 10-12 dias
· Queda de E e P --> Cessa o feedback negativo central 
· 
UTERO e o CICLO HORMONAL 
- O estrogênio sera responsável por induzir a proliferação endometrial 
- Estrogenio + Progesterona = Atuam na inibição da proliferação endometrial e inicio da modificação, aumentando a vascularização e as glândulas. 
- A diminuição do estrogênio e progesterona : Promove a descamação endometrial MENSTRUACAO !!!
CICLO MENSTRUAL 
- O ciclo menstrual normal dura em média 28 dias, tendo início no primeiro dia de menstruação e terminando quando a menstruação do mês seguinte se inicia. Cada ciclo é dividido em 3 fases:
- FASES: 
· Folicular / proliferativa : Esta é a primeira fase do ciclo, que se inicia no primeiro dia da menstruação e, dura entre 5 a 12 dias. Nesta fase , o hipotálamo está liberando muito GnRh, que , consequentemente, faz com que a hipófise produza muito FSH , hormônio folículo-estimulante (FSH), que leva os ovários a amadurecer seus óvulos.
Com esse amadurecimento, o ovário começa também a liberar maiores quantidades de estrogênio, que é outro hormônio, responsável por tornar o revestimento do útero pronto para uma possível gravidez. Proliferacao endometrial 
· Ovulação: Nesta fase, os níveis de estrogênio continuam aumentando e levando a produção do hormônio luteinizante (LH) na adenohipofise, que é responsável por selecionar o óvulo mais maduro e fazê-lo sair do ovário, que é quando ocorre a ovulação, geralmente, por volta do dia 14 do ciclo. Quando se tem o PICO de LH (Ovulacao) 
Depois de liberado, o óvulo viaja pelas trompas até chegar ao útero. Normalmente, o óvulo sobrevive por 24 horas fora do ovário e, por isso, se entrar em contato com espermatozoides, pode ser fecundado, já que os espermatozoides podem durar até 5 dias dentro do corpo da mulher, é possível que se, a mulher tiver tido relações até 5 dias antes da ovulação, possa engravidar. 
 
- Lutea/ Secretora : Esta fase acontece, em média, nos últimos 12 dias do ciclo e, durante esses dias, o folículo, deixado pelo óvulo dentro do ovário, começa a produzir progesterona em maior quantidade, para continuar preparando o revestimento do útero para o caso de uma possível gravidez. 
Além disso, também existe um aumento na produção de estrogênio e, por isso, algumas mulheres podem apresentar sensibilidade nos seios, mudanças de humor e até inchaço.
Quando a fecundação não acontece, o folículo vai encolhendo dentro do ovário e, por isso, os níveis de estrogênio e progesterona vai diminuindo até que o revestimento do útero seja eliminado, dando início à menstruação e ao próximo ciclo menstrual.
Já se existir fecundação, o óvulo fica grudado nas paredes do útero e o corpo começa a produzir HCG, um hormônio que mantém o folículo produzindo estrogênio e progesterona em níveis elevados para manter o revestimento do útero até à formação da placenta
Mamas e suas variacoes durante o ciclo mesntrual 
- Fase Proliferativa: Profliferacao epitelial e vasodilatação 
- Fase Lutea: Dilatacao dos ductos, pico de atividade proliferativa, aumento da permeabilidade vascular, edema interlobular, pode haver mastalgia cíclica
- Ao menstruar ocorre a regressão dos sintomas 
Climaterio 
- Denota-se o período de transição da fase reprodutiva para a fase não reprodutiva, essa que perdura até a senescência. 
- Idade de ocorrência : 40 a 65 anos 
- Menopausa : Interupcao permanente da menstruacao por no MINIMO 12 meses Amenorreia por 12 meses 
- Idade media : 50 anos 
- > 55 anos : Menopausa tardia 
- < 45 anos: Menopausa precoce
- Exame fisiológico: Apresenta modificações endócrinas, físicas e emocionais. 
- Sintomas relacionados principalmente à Deficiencia de Estrogênio : Os receptores de estrogênio estão na pele, vasos, coração, osso, cérebro, mama, útero, vagina ,bexiga e uretra. 
-Alteracoes funcionais : 
· Menstruais: Polimenorreia ( ciclo inferior a 24 dias ) , oligomenorreia ( intervalo > 35 dias), hipermenorreia ( sangramento intenso ) amenorreia ( ausência de menstruacao > 90 dias) , exacerbação da TPM , dismenorreia 
· Vasomotores: Fogachos, suores, palpitações, insônia, ansiedade. 
· Psicologicos : Diminuicao da autoestima, irritabilidade, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memoria 
· Alteracoes sexuais: Multifatoriaiss ( biológicos, psicológicos e sociais) 
- Sangramento irregulares: 
· Foliculos atresicos : Diminuicao do numero de receptores para gonadotrofinas, diminuição de E2 não havendo pico de LH ( ciclos anovulatórios ciclos irregulares) 
· Se ocorrer a ovulação, o copo luteo é insuficiente devido a redução de progesterona 
· Reducao progressiva da função reprodutora diminuição do volume ovariano ( córtex) 
- Alteracoes cardiovasculares: 
· Tendencia a obesidade central 
· Diminuicao do HDL , aumento do LDL e colesterol total 
· Placa de ateroma , vasoespasmo artérial
· Aumento da agregação plaquetaria 
· Resistencia periférica a insulina 
- Alteracoes osseas: 
· Pico de massa óssea ate a 3 decada de vida 
· A partir da 4 decada de vida : perde-se 0,2 a 0,5 % de massa óssea ao ano
· Perimenopausa: ate 5 anos após -2% ao ano (queda de E ) 
· Tem-se um desbalanco entre a formação e a reabsorção óssea 
· Fatores que vai influenciar : Alimentacao,sedentarismo, álcool e tabagismo 
· Com a queda do estrogênio, tem-se um aumento súbito de FSH e de LH ( aumenta mas não atinge o pico)
 
Acoes hormonais 
Estrogenio 
- Aumenta : 
· A excitabilidade e contratibilidade do corpo do útero 
· A atividade ciliar, contrátil e secretória (tuba uterina) 
· O endométrio funcional ( ate 10mm) 
· Os receptores de progesterona 
· Secrecao de muco mais aquoso , ralo e calro 
· A lubrificação vaginal 
- Promove o desenvolvimento mamário 
- Metabolismo e absorção intestinal do Ca 
- Secrecao e expressão de gene paratireoidiano 
- Diminui acao dos osteoclastos 
- Estimula a produção de proteínas transportadores dos hormônios esteroides como a SBMG ou Beta-globina
- Aumenta atividade do receptor hepático de LDL 
- Efeito vasodilatador , aumenta os níveis de fatores pró coagulantes ( VI, IX, X, XII, XIII, favorecendo um estado pró-trombotico )
- Sensibilidade aumentada ao doce 
- Diminuicao do apetite 
 -Aumenta a densidade de receptores de serotonina humor 
- Estimula a plasticidade neuronal 
-SNC: aprendizagem, memoria, libido , fome 
Progesterona 
- Regula a produção de FSH e LH 
- Acao relaxante para evitar contrações (útero) 
- Desenvolvimento completo (artérias espiraladas)
- Aumento da produção de muco espesso viscoso, rico em açúcar, aminoácido e glicoproteína
 - Aumente atividade ciliar , contrátil e secretória da TUBA
- Diminui lubrificação e aumenta as células queratinizadas da vagina ( obs: pos-parto, mulher pode apresenta rdispareunia, pois a progesterona ainda esta alta) 
- Retencao hídrica ( mastalgia ) 
 - Aumento do volume sanguíneo após dois dia de ovulação e atinge o pico máximo 2-3 dias antes do sangramento 
-Fome, fadiga, insônia, dificuldade de concentração 
- Associado a acao da progesterona tem queda de estrogênio TPM Maior sensibilidade por salgados, amargo e azedo, aumento do apetite, constipação , retenção hídrica. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico e datação na gravidez – Aula 5
Introducao 
- O diagnostico da gravidez pode ser feito através de : 
· Diagnostico clinico 
· Diagnostico bioquímico
· Diagnostioc ultrssonografico 
Diagnótico clinico 
- Baseia-se na historia da paciente, nos sinais e nos sintomas
- Quanto as queixas principais, seriam : 
· Atraso menstrual 
· Fadiga 
· Mastalgia
· Aumento da frequência urinaria 
· Enjoos e vômitos matinais 
- Sinais de Presuncao : 
· Atraso menstrual , principal queixa referida pela paciente . 
Importante reforçar que nem todo atraso menstrual é significativo de gravidez 
· Manifestacoes clinicas : 
1. Nauseas, vômitos, salivação excessiva 
2. Mudanca/ perversão de apetite 
3. Tontura 
4. Aumento da frequência urinaria 
5. Sonolencia 
· Modificacoes Anatomicas: 
1. Aumento do volume das mamas 
2. Hipersensibilidade dos mamilos 
3. Tuberculos de Montgomery, exacerbação das glândulas sudoríparas e sebáceas existentes na aréola mamaria 
4. Saida de colostro pelo mamilo, que pode ocorrer a partir da 12 semana de gestacao 
5. Coloracao violácea da vulva 
6. Cianose vaginal e cervical
7. Aumento do volume abdominal 
- Sinais de Probabilidade : 
· Amolecimento do colo do útero e aumento de volume O colo uterino passa a ocupar todo o fundo de saco vaginal 
· Espessamento / aumento de volume da parede vaginal, com o aumento da vascularização é perceber através da palpação a pulsação da artéria vaginal 
- Sinais de Certeza: 
· Batimentos cardíacos fetais: 
1. Atraves da ausculta por estetoscópio de Pinard ( a partir da 18-20 sem)
2. Asculta dos batimentos cardíacos fetais através do Sonar Doppler, que permite a ausculta a partir de 10-12 semanas
· Percepcao dos movimentos fetais, que ocorre em torno de 20 semanas de gestação (5 mês)
Diagnostico bioquimico 
- Dosagem da Gonadotrofina Coriônica( HCG) : Denota-se o principal método diagnostico 
· O HCG trata-se de uma glicoproteína secretada pelo embrião após 8-12 cels e produzida a partir de 3 dias após a fecundação. 
· Após a nidacao, sera produzido e secretado pelo sinciciotrofoblato
· Detectado no soro da mae com 8 dias após a fecundação
OBS: Desenvolvimento Humano (momento da nidacao) 
Tem-se o blastocisto, no momento da nidacao, na sua parte inferior tem-se o sinciciotrofoblato, o qual produz e secreta o HCG
- O HCG é composto por duas subunidade, alfa e beta. A subunidade alfa é comum ao LH, FSH e ao TSH.
· Tem como função sustentar o corpo luteo do 8 dia ate a 7 semana de gestação, quando tem-se a formação da placenta 
· Caso tenha ocorrida a gravidez, no dia provável da menstruacao seu valor no soro da paciente sera de aproximadamente de 100mUI/ml
Diagnostico ultrassonografico 
- A ultrassonografia que mais precocemente evidenciara estrutura gestacional USG TRANSVAGINAL 
· Nela, pode -se ver o saco gestacional com 5 semanas
· Consegue-se identificar a presença de batimento cardíaco fetal (bcf)a partir de 6-7 semanas 
· Pode-se observar também movimentos fetais com 8 semanas 
- Pela USG tem-se uma medida que muito auxilia na datação da gestação, que é a CCN ( comprimento cabeça-nadega) >5 mm= BCF + 
- Correlacionando com o HCG sérico 
· Toda vez que tivermos resultado acima de 1800 mUi/ml (USG transpelvico) 
· Toda vez que o resultado estiver acima 800mUi/ ml ( USG transvaginal)
Datacao da gravidez 
- Regra de Naegele: Basta somar 7 dias no dia do mês da DUM e diminui-se 3 meses ou soma-se 9 meses no mês da DUM.
Atentar para em caso do final do ano, deve-se mudar o ano. Assim como devemos atentar em caso de somar os dias e ocorrer mudança no mês!!!!
- A DPP sera sempre o dia em que a paciente irá completar 40 semanas de gravidez / 9 meses 
Ex : DUM 02/03/2020
DPP: 09/12/2020
Ex : DUM 29/01/2020
05/02/2020 05/11/2020 é a DPP 
 
 
 
Pre- natal – Aula 6 
quis- Dizer se é verdadeiro ou falso 
- Uma gravidez normal tem 9 meses ou 38 semanas completas.
- O exame das mamas como rotina não é recomendado para promoção do aleitamento materno durante a gestação. 
- O exame ginecológico deve ser realizado em toda consulta, pois ajuda no cálculo da idade gestacional e na prevenção do parto prematuro. 
- O sulfato ferroso deve ser feito para toda mulher, assim que ela tenha o diagnóstico de gravidez.
- O ácido fólico é uma medicação que pode prevenir a anencefalia e outros defeitos de fechamento do tubo neural. 
- O parceiro deve realizar anti-HIV, tipagem sanguínea e VDRL. 
- O rastreamento para Chlamydia, Rubéola, Hepatite C e Citomegalovírus é imprescindível durante a gestação. 
- Toda grávida, mesmo que de baixo risco, deve fazer pelo menos 2 ultrassonografias durante a gestação.
- A partir da segunda metade da gestação a mulher deve ser submetida a exames de rastreio para prevenção do parto prematuro.
- Deve-se pedir uma ultrassonografia no terceiro trimestre de gravidez para estimar o peso fetal e decidir a via de parto. 
-Objetivo : O objetivo da assistência pré-natal é acompanhar a gestante durante esse período, tentando diagnosticar e tratar possíveis doenças que venham a surgir ou que ainda não tinham sido descobertas, tendo como meta, ao final da gestação, uma mãe e um recém-nascido saudáveis. 
(Manual de Ginecologia e Obstetrícia – SOGIMIG) 
- Por exemplo: Uma gestante hipertensa que faz uso de Captopril, devera trocar a medicação porque esse medicamento pode causar oligodramnia ( pouco volume de liquido amniótico), insuficiência renal no feto ( passa pela placenta) e crescimento uterino restrito, sendo importante a orientação do medico e uma medicação alternativa com a METILDOPA, comumente utilizada em gestantes hipertensas crônicas.
Primeira consulta do pre -natal
- Fornecer Informacoes sobre : 
· Como o bebe se desenvolve ao longo da gestação: 
1. Explicar para amae sobre o que ocorrera com o feto para que ele se desenvolva e a cada consulta deve-se atualizar a cerca do tema
2. O crescimento do feto ocorre a cada semana de gestação 
3. Orientacao sobre o movimento fetal, o qual ocorre a partir do 5 mês ( aproximadamente 18-20 semanas)
4. Se o útero estiver maior ou menor queo esperado e as possíveis causas disso.
· Nutricao e dieta : Segundo o MS, uma paciente com IMC normal (18-25) o ganho de peso esperado é de 11 a 16 Kg. Lembrando que o ganho de pouco peso materno é o fator de risco para que o feto tenha crescimentoo uterino restrito. 
1. No primeiro trimiestre , deve engordar ate 1,5 kg
2. Entre 300 a 400g por semana no segundo e terceiro trimestre.
· Exercicios Fisicos: Incluindo exercícios pélvicos ,que podem reduzir a dor perineal no puerpério – Pompoarismo, pilates, hidroginástica, caminhada, yoga e outros exercícios de baixa intensidade. 
· Exames de Rastreamento : Incluindo riscos e benefícios dos testes. 
OBS: O exame do HIV não pode ser requisitado sem o consentimento da mae. 
· Maternidade de referencia : Para atendimentos emergenciais e parto. Hoje é recomendado que a mulher faca uma visita pre parto para que ela conheca o ambiente. 
· Amamentacao : Incluindo a participação em atividades educativas de grupo 
· Direitos e Beneficios legais da gestante : Toda gestante tem direito a 120 dias de a partir do nascimento do seu filho e ela tem o direito de antecipar esses dias em ate 1 mês da DPP. 
 OBS: A morbimortalidade materna e neonatal no Brasil é alta , o que incentivou a criacao de politicas publicas . 
Uma delas é a REDE CEGONHA, que ao fornecer assistência pre-natal adequada forneceu um melhor acesso e maior qualidade de atendimento e exames, sua interpretação por profissionais adequados e seus possíveis tratamentos, visando 6 consultas como um numero MINIMO.
Facilita a logística e o deslocamento da paciente de alto para baixo risco e ate aos 2 anos de vida, essa criança recebe visita de profissionais para garantir o melhor desenvolvimento. Alem de tudo isso, a rede cegonha também promove o planejamento familiar e reprodutivo. 
Rede cegonha 
- Denota-se a assistência ao pre natal adequada, referencia de maternidade e acompanhamento do RN ate seus 2 anos de vida e o planejamento familiar 
- Tem como o objetivo reduzir a mortalidade materna e mortalidade infantil. 
- Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade.
- Ampliacao do acesso e melhoria de qualidade do pre-natal. 
-Vinculacao a gestante a unidade de referencia para o parto e ao transporte seguro. 
- Boas praticas e segurança na atenção ao parto e nascimento 
- Atencao a saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade
- Principais causas de morte materna no pais : 
· Hipertensao 
· Hemorragia 
· Infeccao 
· Abortamento 
Pre- natal 
- Inicio do acompanhamento: Deve ser o mais precoce possível 
· O ideal seria uma consulta pré-concepcional que denota-se necessário informar sobre: 
1. Orientação nutricional
2. Riscos do tabagismo
3. Alcool e outras drogas 
4. Orientação sobre o uso de medicamentos 
5. Avaliação das condições de trabalho
6. Uso do ácido fólico: 3 meses antes da concepção e 3 meses depois do inicio da gravidez Evita má formação do tubo neural
7. Orientação para registro das menstruações 
- A OMS preconiza o mínimo de 6 consultas 
· Intervalo entre as consultas: Mensal – até 28 semanas 
· Quinzenal – de 28 a 36 semanas 
· Semanal – de 36 até 41 semanas 
- Não existe ALTA do pré-natal. 
Anamnese
- Identificação
- Queixa Principal
- História Familiar
- História Pregressa
- História Ginecológica
· Tipo menstrual Caracteristicas do ciclo (numero de dias, duração, volume)
· Cirurgias ginecológicas 
· Métodos anticoncepcionais 
· Atividade sexual. Numero de parceiros sexuais, se é fixo ou não.
- História Obstétrica
· Evolução dos partos anteriores 
· Evolução das gestações anteriores 
· Abortamentos 
· Intervalo interpartal 
· RN: condições de nascimento 
- Amamentação: A media de amamentação no pais é de 45 dias. MAS o ideal é que seja pelo menos ate os 6 meses de vida do bebe. Alem disso, a SBP diz que deve ser até os 2 anos de vida da criança.
exame fisico 
- Peso e Estatura
- IMC AUMENTA DURANTE A GESTACAO 
-Mucosas 
- Sinais vitais 
- Ausculta cardiorrespiratória 
- Abdome 
- Membros inferiores. 
· Edema 
· Varizes
· TVP
- Abdome 
· Manobras de Leopold Zweifel :Altura uterina e Estática fetal 
1. Primeiro tempo 
2. Segundo tempo 
3. Terceiro tempo (manobra de Leopold) 
4. Quarto tempo 
· Ausculta fetal (BCF). 
· Medida da circunferência abdominal
exame ginecologico
- Exame das mamas
- Aparelho genital externo 
- Aparelho genital interno 
- Exame especular 
· Coleta de preventivo (Colpocitologia) A mulher ao ter 2 preventivos anuais normais, ela pode colher novamente em 3 anos.
- Toque. 
consultas subsequentes
- Condições maternas 
· PA
· Peso 
· Edema Edema perimaleolar vespertino geralmente é fisiológico, preocupa-se com edemas no inicio da manha, acompanhada de proteinúria e ganho de peso, assim sugerindo HAS
· Altura uterina
· Exame especular e toque
· Indagar sobre intercorrências, função intestinal e dieta 
- Condições fetais 
· BCF 
· Movimentação fetal Percepcao aos 5 meses.
· Tamanho fetal, estática, quantidade de líquido amniótico (avaliação indireta). 
Exames laboratoriais 
- Rotina de Primeiro Trimestre 
· Sangue 
· Urina
· Fezes
- Rotina de Segundo Trimestre 
· Sangue
· Urina
- Rotina de Terceiro Trimestre 
· Sangue 
· Urina
OBS: Lembrando que no meio da gestação, aproximadamente com 20 semanas, realiza-se o TOTG ( teste oral de tolerância a glicose)
Propedeutica fetal 
- Ultrassonografia :
· Primeiro Trimestre (11-13 semanas ) com TN : Importante realizar a translucencia nucal (TN), que denota-se a medida da nuca do feto . Precisa de um valor de ate 2,5mm para ser considerada normal; sea TN for maior que esse pode ser um sinal de cromossomopatia Trissomia do 13,18 e 21 / Monossomia do 45 avalia malformação congênita 
· Morfologica : Realizada entre a 20 a 24 semana , avalia a anatomia do feto 
- Vitalidade Fetal : 
· Cardiotocografia : Avalia a vitalidade do bebe, denota-se o “ECO do bebe”
· Doppler: Avalia a velocidade de fluxo no vaso
Medicacoes 
- Ac fólico : Pode ser de 3 meses antes da gravidez até 4 semanas 
- Sulfato ferroso: É indicado para as mulheres com hemoglobina < 11. Inicia-se com 16 semanas e deve ser usado ate o final da gravidez. 
- Antianemico e polivitaminico : Não são necessários caso a ingesta alimentar seja suficiente para a suplementação da mae. 
- A vacinação é obrigatória é : 
· DTP: 1 dose entre 20 e a 40 semanas caso a vacinação esteja completa nos últimos 10 anos. Caso não esteja completa, realiza a vacinação completa ate chegar as 3 doses. 
· Hepatite B 
· H1N1
· Febre Amarela 
· Antirrabica 
· Vacinas de vírus atenuado não são permitidas durante a gestação 
10 passos para um pre-natal de qualidade 
1 Iniciar o pré-natal até a 12a semana de gestação 
2 Oferecer recursos para assistência adequada (humanos, físicos, materiais e técnicos) 
3 Assegurar a todas as gestantes o direito à solicitação, realização e avaliação dos exames em tempo adequado 
4 Promover a escuta ativa da gestante e seus acompanhantes (incluindo os aspectos intelectuais, emocionais, sociais e emocionais) 
5 Garantir transporte público gratuito para o pré-natal, quando necessário 6 É direito do parceiro ser cuidado 
7 Garantir acesso à Unidade de Referência especializada, se necessário 
8 Estimular e informar os benefícios do parto fisiológico 
9 Conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação) 
10 As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal. 
Modificacoes no organismo materno – Aula 7
- Importante o entendimento das modificações do organismo isso porque certas patologias podem ter pior prognostico ao longo da gestação e outras podem ter melhor prognostico
Postura e Marcha 
- Com relação a postura e a marcha quanto mais avanca a gestação , mais projeta-se o eixo materno para frente
- Alem disso, as curvaturas da coluna, são acentuadas ao longo da gestação, assim corroborando para a mudança do seu eixo da mulher. Dessa maneira, muda-sea postura e a marcha 
- Numa gestação mais avançada para compensar tal acentuacao de eixo, a mãe acaba tracionando para tras os ombros, afasta os pes para manter uma base mais alargada e tem seus passos oscilantes semelhante a marcha dos gansos, por isso chama-se de Marcha Anserina. 
- Alem disso, a acentuação das curvaturas da coluna faz com que muitas vezes mulher queixe-se de dor na região lombar. Assim como a tração dos ombros para tras, que pode provocar pincamento de nervos motivando as pacientes a procurar atendimento medico com a queixa de dormência nas mãos. 
Metabolismo 
- A mulher gravida terá alterações graças a evolução da gestação e a produção de determinados hormônios em todos os níveis como:
· Glicídeos 
· Lipídeos 
· Proteínas 
· Equili1brio hidroeletrolítico 
· Minerais
Metabolismo glicídico
- Em uma gestação normal, há características comuns a alteração do metabolismo glicídico, como: 
· Hipoglicemia de jejum (parasitismo ) , acontece durante os períodos prolongados de jejum , em que a mae desvia essa glicose para o bebe assim tendo seus níveis de glicose base. 
· Hiperglicemia pós prandial : Com a resistencia insulínica aumentada, pela presença de hormônios contrarreguladores, aumenta-se a glicemia pos prandial que provoca uma resposta compensatória de maior liberação de insulina assim tem a....
· Hiperinsulinemia 
· Quanto mais a gestação evolui, mais a placenta produz maior quantidade de hormônios, esses que são contrarreguladores de insulina como : 
1. hPl (lactogênio placentário) 
2. Cortisol, Estrogênio e Progesterona 
3. Desse modo, quanto mais a gestação evolui maior é a produção desse hormoniors contrarreguladores. 
OBS: A mães que não consegue atender essa demanda aumentada de resistencia insulínica seja por uma predisposição prévia, ou por acumulo grande de ganho de gordura na gestação, ou já eram obesas podem abrir um quadro de diabetes nessa gestação, como DIABETES GESTACIONAL
METABOLISMO LIPÍDICO
- Há aumento em todos os níveis uma vez que a mae precisa mandar mais nutrientes ao bebe. Por isso, durante o período de jejum prolongado as mães obtem energia nao pela glicose, mas sim pela quebra de lipídeos , assim apresentando uma cetose de jejum.
- Colesterol
- HDL
- LDL
-Triglicerídeos 
- Lipólise (ac. Graxos) 
- Cetose de jejum 
MEtabolismo Proteico 
-Aumento da síntese proteica de modo geral, muitas dessas proteínas são as que vao carrear homonios mantendo-se o equilíbrio. 
Muita das vezes, esse aumento não é visto no plasma materno isso porque durante a gestação o plasma materno também encontra-se aumentado. 
 - O aumento do volume intravascular (plasma) da ordem de 30/50%, mesmo com o aumento da síntese de proteínas, faz com que essas proteínas estejam diluídas no plasma, assim mantem-se o nível relativo muito parecido com o de uma mulher não grávida. Diluicao das ptns 
Equilíbrio hidroeletrolítico 
- A gestação deve ser pensada como o Hiperaldosteronemismo Secundário isso porque acontece uma grande ativação do SRA, com o acrescimo importante de líquidos gerando uma retenção de aproximadamente 7,5 a 8,5 litros ao longo da gestação. 
Alem disso, para compensar esse efeito, há a Progesterona e o peptídeo atrial natriurético que atuam antagonizando a Aldosterona para assim manter o equilíbrio e não provocar edema. 
- Acréscimo de 7,5 a 8,5 litros 
- Ativacao do sistema RAA
- Progesterona e peptídeo atrial natriurétrico, antagonista da Aldosterona 
- Na+ e K+ aumentados (valor absoluto)
Metabolismo de minerais 
- Diminuicao do Ca total 
- Ca livre inalterado 
- Deplecao de Mg
- Deplecao das reservas de Fe, por isso são feitas reposições de Fe a partir de do 2ºtrimestre de gestação. 
Aparelho circulatório
- Aumenta todos os seus parâmetros ao longo da gestação: 
· Aumento de parâmetros hemodinâmicos 
· Aumento da área cardíaca como forma de adaptação ao aumento hemodinâmico, isso acontece devido ao aumento do volume vascular assim tendo maior fluxo 
· B3 e desdobramento de B1
· Sopro sistólico, suave, pancardíaco, ++/++++++,ocorre devido a diminuição da viscosidade do sangue associado ao pequeno aumento da FC . 
· Diminuicao da PA , devido ao relaxamento/ vasodilatacao provocado pela acao da progesterona, muito mais marcada na fase inicial da gestação. 
· Hipotencao supina (VCI): Com o útero aumentado, a paciente ao ficar em decúbito dorsal esse útero de maior tamanho faz com que tenha uma compressão da VCI e provoque como resposta um reflexo vagal, assim a paciente tem como queixa um desconforto ao deitar-se e aliviando ao mudar a posição . 
- Pressao venosa > nos MMII : Com o volume intravascular aumentado, associado ao útero aumentado tem-se uma compressão dos vasos pélvicos, que em pessoas com predisposição facilita o aparecimento de varizes. 
Alteracoes hematológicas
 - Hipervolemia (hem, plasma ) , da ordem de 30-50% do níveis pré-gravídico é tanto de cels hematológicas quanto de plasma. Mas o aumento do volumes plasmático é maior que o numero de cels assijm promovendo uma diluição. 
- Aumento das necessidades de Fe e Ac Fólico, ocorre pelo maior consumo
- Diminuição de plaquetas, de modo relativo isso porque tem-se maior quantidade de plasma fazendo com que as plaquetas estejam diluídas.
 - Fatores de coagulação muitos aumentados. Com exceção do fator 11 e 13 que estão diminuídos 
- Inibição do sistema fibrinolítico 
- Aumento VHS 
- Diminuição da resposta imunológica (ITU e etc ) , 50% do conteúdo circulante materno não é de carga genética dela, e sim do pai que esta em intima relação com o corpo dela. Assim tendo uma diminuição do sistema imunológico e faz com que a mulher esteja mais susceptível a infecções, principalmente, infecções do trato urinário.
 - Aumento dos leucócitos, muitas vezes com neutrofilia
- Aumento da velocidade de hemossedimentação, assim o organismo tenta manter equilibrado essa diminuição do sistema imunológico.
AParelho urinario 
- Lembrando que as mulheres, devido a sua anatomia, uretra curta, tem maior facilidade para adquirir infecção urinaria. Alem da proximidade, do trato gastrointestinal terminal da uretra feminina assim tendo facilidade dessas infecções.
Durante a gestação, as alterações aumento ainda mais o risco, isso devido não so a diminuição do sistema imunológico mais também aos efeitos da progesterona (relaxamento da musculatura lisa fazendo com que tenha uma relaxamento da musculatura lisa do ureter) 
- Tem-se o relaxamento do Ureter e da pelve renal ( diminuição do tônus) assim favorecendo estase. 
Dessa maneira, o esvaziamento da bexiga fica comprometido, não é feito de maneira vigorosa, assim tendo um aumento do volume residual de urina e o refluxo vesicouretral.
- Bacteriúria assintomática 
-Aumento do fluxo renal 
- Aumento da TFG (ureia e creatinina plasmática estão extremamente baixas, em que estão em torno de 0,6 para baixo. Quando esta a mais que isso pode significar uma disfunção renal) Favorece a eliminação de excretas. 
- Glicosúria ( glicemia normal) Discreta, isso porque a gestante faz hiperglicemia pos prandial e assim tem-se uma eliminação pequena na urina. Nao sendo suficiente para diagnostico de diabetes.
 - Maior reabsorção de NA , para equilibrar o devido ao efeito do hiperaldesteronemismo secundário, isso porque a gestante pode ficar com hiponatremia.
Aparelho respiratório
- Quanto mais a gestação evolui, mais o útero avanca em sentido cranial, fazendo com que tenhas um avanço da cúpula diafragmática Elevacao do diafragma (pode chegar a 4cm de elevação )
- Aumento do diâmetro transverso torácico (2cm), para compensar a elevação do diafragma
- Aumento da circunferência torácica (6cm) 
- Aumento do volume corrente e da ventilação pulmonar Ocasionado pela própria progesterona
- Aumento da PO2 e diminuição da PCO2Isso faz com que a paciente tenha em certo grau uma alcalose respiratória compensada
- Diminuição da capacidade pulmonar residual e do volume residual 
- Complacência pulmonar não se altera 
Equilíbrio Acido- Basico 
- Alcalose respiratória compensada (Efeito Bohr), promovida peladiminuição da concentração de CO2 que é eliminada pelo aumento do volume corrente
- Aumento de 2-3 DPG (DIFOSFATOGLICERATO), isso porque a alcalose respiratória aumenta a afinidade da hemoglobina materna ao O2. Isso num primeiro momento seria ruim pois liberaria menos O2 para o feto. (contrapor o efeito Bohr). 
Dessa maneira, libera-se a 2-3 DPG para contrapor esse efeito de maior afinidade materna pelo O2
- Hb fetal tem maior afinidade por O2 
Sistema Digestivo 
- Muitas dessas alterações é promovida pela progesterona. 
- Nauseas e vômitos (1º trimestre) Muito relacionada a beta HCG
- Gengivas friáveis, hiperemiadas e hipertrofiadas, assim favorecendo sangramentos durante a escovação. Por acao do estrogênio.
- Caries ??--> Questionamento em que a gestação diminuição da resistência do dente as caries.Na verdade, os efeitos da gestação favorecem a diminuição da higiene adequada materna, assim pode-se aumentar a incidência de carie
- Esvaziamento gástrico diminuído, muito lentificado devido a relaxamento da musculatura lisa promovido pela progesterona.
- Constipacao, assim como o transito intestinal que fica mais lento também por ação da progesterona.
- Pirose, favorecido pelo esvaziamento gástrico diminuído e por diminuição do tônus do esfíncter esofagiano. Refluxo gastroesofagico 
- Vesícula biliar (litíase) invulta por musculatura, também tem relaxamento possibilitando um esvaziamento não efetivo favorecendo a formação de lama biliar e litíase durante a gestação 
- Fosfatase alcalina aumentada (promovida pela produção da placenta) 
- Diminuicao do transporte intraductal (colestase intrahepática) 
Sistema Endócrino 
- Tireóide 
- Pancreas ( hipertrofia e hiperplasia das cels beta-pancreáticas) , muito estimulado durante a gestação para que produza mais insulina, assim tendo uma hiperinsulinemia. 
- Suprarrenal ( aumento de cortisol), esta extremamente estimulada durante a gestação, sendo muito importante o cortisol para diminuir a resposta imunológica da paciente.
Pele 
- Tem alterações marcadas durante a gestação: Aumento do fluxo sanguíneo na pele 
- Lembrando que quanto mais a pele se distende, mais altera o colágeno podendo ate se romper durante a gestação, assim formando VÍBICES
- Hiperpigmentacao , estimulo aos melanócitos. 
Muito marcado na linha alba que se torna linha nigrans, além disso e1 comum o melasma gravídico
Quanto mais morena essa paciente, maior a atividade dos melanocitos
- Sinal de Halban, pelos velares, pelos finos e sem coloração no rosto e desaparecem ate 12semanas pós gravidez
- Telangiectasias e eritema palmar Pelo aumento do fluxo sangui1neo
Vulva e Vagina
- Sofrem alterações para se prepararem para o parto
- Ocorre grande fluxo sanguíneo na região Tumefacao 
- Alteracao de coloração, deixa de ter o padrão rosáceo para ter o padrão violáceo
- Mucosa vaginal espessa, por estímulo hormonal
- Musculatura lisa hipertrofiada para que possa estar preparada para o momento do parto em que durante o período expulsivo sofre distencao 
Utero
-O órgão que sofre uma das maiores alterações, tanto em seu formato quanto em seu volume. 
- Deixa de ser um órgão inteiramente intrapelvico para ser abdominal chegando ao nível do apêndice xifoide.
- Observação também alterações de consistência, como na região de transição do colo e do corpo do útero que fica extremamente amolecida, quando a paciente tocada, tem-se a sensação que o istmo deixa de existir, assim estabelecendo o Sinal de Hegar 
- Sinal de Piskacek: Alteracao na conformação do útero, em que onde o embrião se desenvolve cresce mais rápido assim tendo um abaulamento dessa região.
- Sinal de Nobile-Budin; Quando o útero deixa de ter o formato de pera e passa a ter o formato globoso e passa a ocupar os fundos de saco lateral da mulher 
- O tamanho do útero tem correlação com a IG em que: 
· 12s- Sai da pelve o útero e chega ao nível da sinfese púbica 
· 16s:Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
· 20 sem:Ao nível da cicatriz umbilical 
- Dextro rotação: O útero tende desviar para a direita, isso ocorre por estruturas intestinais terminais que são fixas, o que promove o desvio para a direita e que a gestante na posição supina tenha a compressão da veia cava.
- Hipertrofia e hiperplasia das cels miometriais uterinas, fazendo com que depois da gestação o útero dessa mulher não tenha o mesmo volume de antes.
Quanto mais gestações a mulher tiver, maior sera o útero dela
- Conformação 
· Inicialmente tem seu formato piriforme (pera invertida)
· Globosa (semelhante a uma tangerina)
· Cilíndrica 
Colo uterino
- Sofre alterações tanto na sua ocnsistencia quanto na sua coloração
- Alteracao na consistência, deixa de ter uma consistência fibroelastica (semelhante a consistência do nariz) para ter uma consistência cística (semelhante a consistência labial) 
- Alteracao na coloração, deixa de ser rosada e passa a ser arroxeada
- Hipertrofia e hiperplasia de cels glandulares, favorece a formação de secreção intracervical 
- Ectopia cervical, isso porque o interior da cérvice uterina é exposto 
- Posição do colo, alteração da sua posição em relação ao eixo da vagina com o inicio do trabalho de parto. 
- Tampão mucoso 
- Encurtamento (T parto) . A medida que ocorre a evolução do trabahlo de parto, o colo vai diminuindo seu comprimento e vai aumentando a dilatação de seu orifício(abre-se o orifício).
MAmas
- Aumento dos canais galactóforos, canais por onde o leite materno passa
- Aumento do fluxo sanguíneo para a mama assim como aumento da drenagem venosa da mesma. 
Dessa maneira, em pessoas mais brancas, tem-se a visualização da veias dilatadas superficiais nas mamas Rede de Haller
- Aréola mais escurecida pela acao de melanocitos tem seu envolto mais claro formando uma aréola secundaria, a essa chama-se de Sinal de Hunter 
- Tubérculos de Mongtgomery, hipertrofia de glândulas sebáceas envolta da aréola 
- Estrias (caso a mama cresca muito, a pele distende e provoca alterações de colágeno e distensão cutânea excessiva faz com que tenha víbices. ) 
Exames complementares na gestacao e caderneta da gestante – Aula 8
- No pre-natal tem-se uma rotina no 1, no 2 e no 3 trimestre. Cada trimestre possui exames específicos. 
- Quanto a caderneta da gestante, esse denota-se o método de controle do MS para acompanhar o pre-natal
- Caderno 32 de atenção básica IMPORTANTE 
Caderneta da gestante 
- Instrumento utilizada para acompanhar a gestação, para dar informações 
- A Caderneta da Gestante contem : 
· Direitos da gestante antes e depois do parto 
· O cartão de consulta e exames( principalente o exame obstétrico básico) 
· Dicas para uma gravidez saudável e alerta de alguns sinais ou sintomas que devem ser preocupantes e que é necessário procurar atendimento medico. Tem uma linguagem voltada para a gestante
· Informacao sobre o desenvolvimento fetal e cuidados de saúde, parto e pos-parto (puerpério, que denota-se os 45 dias após o parto ) 
· Orientacoes sobre a amamentação. 
1. Vantagens
2. Como preparar o peito
3. Quais as intercorrências 
4. Como conduzi1-las frente essas intercorrências 
· Como tirar a certidão de nascimento do RN.
- Já no inicio da caderneta da gestante tem-se uma apresentação do que ela é do que representa e outras informações importantes. 
- Nela, há a Unidade de Saude do pré-natal e o serviço de saúde indicado para o parto .
- Há a identificação da paciente 
· Nome 
· Idade 
· Cor 
· Estado civil 
· E entre outros locais
- Há sobre o conhecimento dos direitos da gestante : 
· Desde da licença materinidade que deve ser de ate 120 dias, além disso pode ser extendida em alguns casos por mais 2 meses. 
· Tem informação sobre os direitos sociais, em que tem acesso prioritário em locais como bancos, filas de atendimento em instituições publicas e etc. 
· Caso queira entrgar a adoção 
· Caso a mae for estudante, esclarece os direitos que ela tem frente a sua instituição de ensino. 
· Tem informacoes sobre servicos de saúdes e sua leis. 
1. Lei da vinculação para o parto, evita que a mulher va para um serviço e essemesmo recuse o seu atendimento, internação ou parto. 
2. Lei do direito ao acompanhante ao parto : Garante a gestante o direito de acompanhamente durante todo o período de trabalho de parto, no parto e no pos-parto no SUS. 
- Na cartilha contem informações sobre o que ocorre com o desenvolvimento do bebe a cada trimestre. 
· Diz sobre informações que devem ser encontradas no exame físico 
· Quais são s alteracoes que vao ocorrer no organiso dela de maneira fisiologica 
- Nessa caderneta tem cuidados importants para serem feitos durante a gestação. 
Graficos da caderneta da gestante
- O IMC de uma gestante razoável antes da gestação é que seja de 18-24 
- Ao longo da gestação, tem-se um aumento de peso de cerca de 11-16 kg ( ganho de peso normal ) e apartir disso espera-se que o IMC aumente proporcionalmente e esteja no intervalo adequeado. O gráfico divide-se em : 
· Baixo peso : Nessa faixa, uma paciente que ganha menos do 11 kg, faz com que o feto tenha menor aporte nutricional para o feto, assim tendo baixo peso gestacional para o feto (crescimento uterino restrito) 
· Adequado 
· Sobrepeso : Possui risco de adquirir HAS, DM e ate mesmo que o bebe tenha um crescimento maior do que o esperado. Nessa gestante, preconiza que um pre-natal diferenciado, que tenha uma alimentação regrada/especial e maiores cuidados.
· Obeso : Em pacientes obesas, a preocupação denota-se maior, isso porque apresenta um risco maior de desenvolver HAS, DM e ate mesmo ter maior crescimento do bebe, impossibilitando a via de parto baixa. 
- Sobre o gráfico de altura uterina/ idade gestacional: Compara em cm se a altura uterina é compatível com a idade gestacional. Esse gráfico trabalha com duas linhas P90, limite superior, e o P10 , limite inferior. 
Para interpretar esse gráfico: 
· Ex: Uma gravida de 23 semanas, apresenta medida de altura uterina de 21 cm. Ao colocar no gráfico, está entre o percentil esperado, ou seja, entre o P90 e o P10 . 
· Caso esteja acima do P90, significa dizer que a altura do fundo uterino encontra-se acima do esperado, que o bebe pode esta com crescimento acima do normal. Como por exemplo, gestante com infecção, essa que atravessou a placenta e fez com que o bebe obtenha uma infecção congênita, nesses casos tem-se um aumento exagerado do liquido amniótico, assim tendo medida de fundo uterino acima do esperado. 
· Caso tenha abaixo do P10, tem-se um crescimento uterino menor do que o esperado; isso pode ocorrer em caso de mães com baixo peso ou que possuem baixo ganho de peso, assim tendo um crescimento restrito do feto. 
· A CADA NOVA CONSULTA ESPERA-SE QUE A MEDIDA DO FUNDO UTERINA ESTEJA ENTRE O P90 E O P10. 
· Particularidades que não se deve levar a risca o fundo de uterino : 
1. Em casos de gestantes obesas, falceia a medida do fundo uterino
2. Em gestação gemelar 
· Em gestante que adquire infecção por rubéola, não há tratamento para isso, tem-se que aguardar. Diferente da sífilis que tem tratamento para infecção durante a gravidez. 
Suplementacao na gestacao
- Ac Fólico : O ac fólico na dose de 5mg, um comprimido a qualquer hora do dia, deve ser feito idealmente 3 meses antes de engravidar e mante-lo ate os 3 meses de gestação ( ate1 14 semanas). Faz-se isso para evitar má formacao de tubo neural, como anencefalia, meningomielocele e entre outras. 
· A partir de 14 semanas, nao há indicação para suplementação de Ac fólico 
- Sulfato ferroso : Há tambem a suplementação de Fe na dose de 40mg ( uma drágea), que inicia-se a partir de 16 semanas, para evitar a anemia na gestação. Tem recomendação de que seja feita 1hr antes do almoço ou do jantar, para que o Fe seja melhor absorvido, em PH ácido. 
· Inicia-se a 16 semana, isso porue o feto começa a requisitar as reservas de ferritina da mae. 
· Caso a mae for anêmica, muda-se a dose, uma vez que deixa de ser profilático e passa a ser tratamento. A dose passa a ser 200mg ( cinco drágeas), fracionados ao longo do dia. 
· Depois deve ser feito o hemograma para ver se o tratamento foi efetivo. 
OBS: 
Natimorto: nasceu morto
Neomorto: Nasceu vivo e após 24-28 hrs após o parto o bebe morreu
OBS: Categorizam como gestação de alto risco ; 
· DM 
· Cardiopatia
· Tabagismo ? 
VAcinas obrigatorias para gestante
- DTPA (Vacina tríplice bacteriana) 
· Difteria 
· Tetano 
· Coqueluche
- Hepatite B 
- Influenza ( em época de campanha)
Primeira consulta e evolucao para outras consultas
- Data da consulta
 -Se teve alguma queixa 
- IG, em semanas
 - Peso 
- IMC 
- Edema ( apresenta ) 
- PA 
- Altura uterina(cm) Primeiro tempo de Leopold
- Apresentacao uterina (cm) Terceiro tempo de Leopold 
- BCF/mov fetal 
-Toque, realizado se a gestante apresenta contrações
Posicoes do parto
- Traz informações sobre as posições do parto que podem lhe trazer maior conforto 
PArto 
- Quais são os sinais de alerta que indicam o trabalho de parto
Exames complementares e Laboratoriais 
Exames laboratoriais 
- Exames laboratoriais compreeedem 3 rotinas: 
· Rotina de 1º trimestre 
· Rotina de 2º trimestre 
· Rotina de 3º trimestre 
- Rotina de 1º trimestre ; ate 14 semanas
· Hemograma completo
· Tipagem Sanguinea 
· Glicemia de jejum
· Sorologias: 
1. Sífilis (teste rápido e/ou VDRL)
2. HIV (anti-HIV) 
3. Hepatite B (HBsAg) e Hepatite C (Anti- HCV)
4. Toxoplamose ( Igm e IgG)
· EAS 
· EPF ( se há indicacao clinica ) : Tem solicitação facultativa, de acordo com a necessidade local ou regional . 
· Eletroforese de Hemoglobina : Não e1 pedido de forma rotineira, pede-se em caso de anemia importante evidenciada em hemograma. Tem solicitação facultativa, de acordo com a necessidade ou indicação clinica para a paciente. Pede-se em caso de pacientes: 
1. Negra 
2. Antecedente e anemia falciforme 
3. Anemia crônica 
- Rotina do parceiro (Facultativa) : O MS preconiza que deve ser feito de modo facultativo e que o momento ideal seria no primeiro trimestre.
· Tipagem sanguínea e Fator rh 
· Sorologias : HIV, VDRL, 
- Rotina de 2º trimestre : 
· TOTG-S: Teste oral de tolerância a glicose simplificado , feito preferencialmente entre 24-28 semanas 
1. A gestante com jejum de 10 hr colhe um exame de glicemia em jejum, em seguida bebe um conteúdo liquido muito doce com 75g de açúcar, que promove resposta do organismo frente a esse estimulo de glicose. 
2. Espera-se que a glicemia de jejum esteja menor ou igual a 92 mg/dl e após 2hr após a ingestão a glicemia seja menor de 153mg/dl. Se for encontrado valor acima de 153 , a paciente será conduzida como diabetes gestacional e terá cuidados especiais. 
· Sorologia ;
1. Toxoplamose: Repete-se a sorologia no 2º trimestre, para a paciente que teve IgG e Igm negativo uma vez que essa não possui imunidade para tal, ou seja, são susceptíveis a infecção 
· Hemograma completo 
· EAS 
· Teste de COombs Indireto : Recomendado para gestante de fator RH - . Teste em que pesquisa-se anticorpos anti-rh, que acontece caso a criança for fator rh + . 
1. O ideal é que ele venha -, significa dizer que ou a criança não sensibilizou a mae ou que a criança e de mesmo fator rh que a mae. 
2. Esse exame de ver feito com 24,28,36 e no momento do parto. 
- Rotina de 3ºtrimestre : A partir da 27-28 semana 
· Hemograma completo
· Sorologias: 
1. Sifilis ( VDRL)
2. Anti- HIV 
3. Toxoplasmose 
4. Coombs indireto 
· EAS e urinocultura 
· SWAB vaginoperineal: Pesquisa de estreptococcus tipo B . Recomenda-se que seja feita a colheta entre 35 ate 37 semanas.
 
1. Coleta-se a secreção do introitovaginal, do períneo e da região perianal. 
2. Faz esse exame para pesquisar a presença do estreptococcu betahemolitico nessa paciente. 
3. A partir do momento que ela esteja + , deve ser feito a profilacia antibiótica com penicilina ou ampicilina IV ao iniciar o trabalho de parto para que essa criança assim que nascer não se contamine com essa bacteria. 
4. Quando negativa não necessita de profilaxia 
5. Se positiva não configura risco para a mulher, apenas para o bebe. Alem disso, em mulheres não gravidas essa mulher não precisa ser tratada. 
6. Mesmo não tendo colhidoo swab, em gestação de mais de 37/38 semanas NÃO precisa fazer o antibio1tico profilático. 
Exames complementares
- Propedeutica fetal : Ultrassonografia 
· Primeiro trimestre com TN ( translucencia nucal ): DEVE SER SOLICITADO Entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias . A medida da TN evidencia se o bebe é de risco para cromossopatia. 
TN normal : Menor do que 2,5 mm Medida de baixo risco para cromossomopatia
Alem disso, a USG de primeiro trimestre denota-se importante para datação da gestação 
· Morfologico de 2º semestre : Realiza-se entre 20-24 semanas e DEVE SER SOLICITADO COMO ROTINA 
1. Observa tamanho uterino e PRINCIPALMENTE a anatomia fetal , sendo capaz de identificar ate 80% das má formações fetais 
· Terceiro trimestre: É facultativa, o MS nao recomenda ser solicitada, é solicitada quando 
1. Peso do feto 
2. A maturacao da placenta 
3. IG 
4. Tamanho do bebe 
5. Estatica fetal 
- Cardiotocografia : Avalia o bem estar fetal. Solicitada em caso de gestante de risco aumentado 
· Registra os batimentos fetais a cada contração. 
- Dopplerfluxometria : Estuda a velocidade do sangue dentro de um vaso. Solicitada em caso de gestante de risco aumentado 
· Avalia anemia fetal e pre-eclampsia 
Caso clinico- Exames complementares na gestacao Aula 9 (revisão)
- Maria Rita, 23 anos, casada, caixa de supermercado em Itaipava. Procura o posto de saúde da família * com resultado de uma dosagem de BCH positiva e tem atraso menstrual com DUM de 02/08/2019. Nega comorbidades e cirurgias. Nega alergia medicamentosa, de contato, alimentar e respiratória. 
Assintomatica. Pesa 69 kg e tem 1,65m de altura. Nega tabagismo e etilismo. Historia familiar : duas tias com anemia falciforme. Não esta fazendo uso de nenhuma medicação no momento. Exame obstétrico normal e compatível com o tempo de atraso menstrual *Considerar o dia dessa consulta como 20/09/2019
- 1ª consulta : De acordo com a DUM (02/08/2019) qual é a DPP? 
Regra de Naegele: 02+07 = 09 o dia do mês 
 08- 03= 05 o mês 
DDP= 09/05/2020
- De acordo com a DUM (02/08/2019), qual é a idade gestacional no dia de hoje (16/04/2019)? 
02/agosto (31 dias)= 29 dias 
Setembro= 30 
Outubro = 31 
Novembro = 30 
Dezembro = 31
Janeiro = 31 
Fevereiro = 29 
Março = 31 
Abril = 16 
Assim soma-se todos os dias, dando um total de 258 dias. Divide-se esse numero por 7 e encontra-se 36s e 6 dias 
- O que fazer ? Quais os exames complementares de primeiro trimestre? 
· Hemograma 
· Tipagem sanguínea e fator RH 
· Coombs indireto (se for Rh -)
· Glicemia de Jejum 
· Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/ RPR
· Teste rápido diagnostico anti-hiv 
· Anti-hiv 
· Toxoplamose : IgM e IgG
· Sorologia para Hep B (HbsAg) 
· EAS e urinocultura 
· Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional 
· Citopatológico de colo de útero (se necessário) : As condições para coleta de acordo com o MS e o INCA so colhe se a mulher tiver mais de 25 anos e ate 64anos. NO caso de gestante a partir de 25 anos. 
Lembrando que caso a mulher tenha realizado duas colhetas anuais com resultado normais ela pode realizar esse exame a cada 3 anos. 
Nessa gestante, por ter 23 anos não se ve necessidade a realização da coleta 
· Exame da secreção vaginal (se houver indicação clinica) 
· Parasitológico de fezes (se houver indicação clinica ) : A indicação seria se a paciente estivesse com diarreia, e sua região é endêmica de parasitose; além disso para investigação de anemia por perda de sangue 
· Eletroforese de hemoglobina : Se a paciente for negra, se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar historia de anemia crônica
- 2ª consulta : Após 4 semanas com IG de 11 semanas 
· Assintomatica , porem um pouco preocupada por não estar sentindo o bebe mexer . Informaria que é normal, isso porque a movimentação fetal perceptível pela mae ou ate mesmo pelo obstetra ocorre a partir da 18-20 semana. ( 5 mês) 
· Tipagem sanguínea: A RH- ( necessita pedir a tipagem do parceiro) 
· Hemoglobina de 12g/dl, esta acima de 11 não esta anêmica 
· USG TV : Tn medindo 1,8mm
· URC (urinocultura) : E.COLI 100mil UFC
OBS: A medida de Tn ate 2,5 mm é considera normal quando feita da 11 s ate 13s e 6 dias (14 semanas incompletas) 
OBS: Quando a paciente apresentou urinocultura positiva e mesmo estando assintomática, deve ser tratada 
Quais outros exames complementares eu devo pedir? 
· Tipagem sanguínea e fator rh do parceiro 
· Coombs indireto ( se o parceiro for Rh +)
· Urinocultura – deve ser feita 1 semana após o tratamento para avaliar se a infecção urinaria foi tratada corretamente , se foi curada 
- 3ª consulta : IG= 15 semanas 
· Paciente sem queixas 
· Tipagem sanguínea do parceiro o RH –
· URC controle – 
· USG morfológico: Deve ser feita entre 20-24 semanas de gestação , isso porque a baixo de 20 o bebe é muito pequeno e acima de 24 ele dificulta o exame por ser grande proporcionalmente , tendo dificuldade de avaliar corretamente. 
Já pode deixar solicitado. A solicitação nesse caso é pertinente devido a dificuldade de marcação desse tipo de ultrassonografia. A gestante recebe o pedido e agenda-o para 20-24 semanas 
- 4ª consulta : IG= 21 semanas
· Já notou a movimentação fetal 
· Ganho ponderal de 2 kg em 1 mês 
· Fundo uterino ao nível da cicatriz umbilical : 
· Nega secreção vaginal alterada ou queixas urinárias 
· USG morfológica normal 
· TS do parceiro O RH- 
OBS: No primeiro trimestre, em uma gestante com IMC normal, ela deve ganhar 1,5kg nesse trimestre. 
No segundo e terceiro semestre, considera-se normal o ganho de 300/400g por semana. No caso dessa gestante, com o intervalo de 6 semanas entre as consultas, o esperado seria que o ganho dela tenha sido de 1,2kg-1,6kg no ultimo mês. Logo o ganho dessa paciente foi de 500g por semana, tendo um ganho acima do esperado. 
O ganho de peso normal na gestação é de 11-16kg
Lembrando que na primeira consulta, a paciente estava com IMC 25,34, considerado com sobrepeso, mas deve ser levado em consideração que a paciente já estava com 7 semanas de gestação. Entao o correto seria perguntar a paciente qual era o seu peso anteriormente, mas atenta-se que essa apaciente antes da gestação estava com o IMC limítrofe.
Importante também colocar a paciente no gráfico de IMC, a fim de acompanha-la o sue ganho a cada consulta, lembrar que caso a paciente tenha um ganho de peso abaixo do necessário durante o trimestre anterior , e se acompanhado de acordo com o gráfico , esse ganho de 2 kg no ultimo mês pode ser considerado normal
Há exames complementares que devem ser solicitados ? 
· Não tem nenhuma rotina a ser seguida 
· Apenas orientação nutricional 
· Nutricionista, de preferencia na primeira consulta 
OBS: Quanto a exercícios fisiscos, em pessoas sedentárias recomenda-se atividade física de baixo impacto, como caminhada, yoga , hidroginastica 
Caso a paciente já tenha costume de realizar atividades físicas ou ate mesmo é atleta, mantem-se a mesma ativadade. Só deve ser suspensa caso provoque alguma intercorrência. 
- 5ª consulta : IG= 24 semanas
· Refere ferida na vagina. Notou há 2 dias 
· Nega fluxo vaginal anormal 
· Exame físico : Vulva 
A partir do achado no exame físico, com uma lesão única, de bordo bem definido, com o fundo limpo e indolor, assim sendo característico de SÍFILIS. A partir desse momento, a gestação deixa de ser de risco habitual e passa a ser de alto risco
O que fazer? Quais os exames complementares nesse segundo semestre? 
· TOTGs 75g de Dextrosol ( entre 24-28 semanas) 
· Hemograma 
· VDRL
· ANTI-HIV 
· Sorologia para Sífilis 
· Sorologia para Hep B e Hep C Isso porque a paciente talvez tenha tido um comportamento de risco e tenha sido exposta não so a sífilis mas também a outras IST’s.
· Sorologia para Toxoplamose ( se n houver imunidade) 
· EAS e urinocultura 
Em uma semana foi confirmado o diagnostico de sífilis e a paciente foi tratada com Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM (1,2 milhoes em cada nadega) emdose única. Essa é única droga que consegue atravessar a placenta, assim conferindo proteção também para o bebe. 
Caso a mae for alérgica a penicilina, realiza-se a dessensibilizacao da mae, procedimento feito a nível hospitalar.
A partir disso, tem algum exame complementar a pedir no seguimento? 
· Devido a infecção por sífilis, suas consulta passam a ser de 15/15 das até completar 36 semanas, isso porque deixa de ser de risco habitual e passa a ser de ALTO risco
· Nesse caso, em função da sífilis ela parra a ser referenciada para o pré natal de alto risco 
· Nesse caso realiza USG obstétrico mensalmente para avaliar se o bebe teve infecção congênita 
- 6ª consulta : Com 35 semanas 
· Assintomatica e tratada 
· Quais os exames complementares de 3º trimestre? 
1. Hemograma 
2. Glicemia em jejum – caso o TOTG for normal, a baixo de 153 não ve-se necessário a relizacao da glicemia isso porque o rastrwio de diabestes gestacional já foi realizado e dado sem alterações 
3. Coombs indireto ( se for Rh -) 
4. VDRL 
5. Anti – Hiv 
6. Sorologia para hepatite B ( HbsAg)
7. Repitir o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
8. Urinocultura + urina tipo 1 ( EAS) 
9. Swab Vaginoperineal: Recomendado a partir de 35 semanas, preferencialmente deve ser feito 36-38 semanas . Nele investiga-se a presença de Streptococcus B agalactie. 
Será inserido no introito vulva no terco inferior da vagina, vai ser passado no períneo e na regiaol perianal 
Caso seja negativo, a paciente não precisa de profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto 
Caso de positivo, deve ser realizado uma profilaxia com antibiótico durante o trabalho de parto, par evitar a infecção do feto com tal bactéria, essa que é responsável pelos casos de sepse neonatal. Utiliza-se a Ampicilina ou Penicilina G cristalina 
Após o nascimento do feto, não há indicação de continuar o antibiótico para a mae, isso porque essa bactéria não confere perigo para a mae, e sim para o bebe.
OBS: Independente do risco, a partir de 36 semanas tem uma consulta semana. 
- No total a paciente teve 10 consultas com IG = 39 semanas, parto vaginal sem complicações para mae e para o bebe. 
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