tireoide

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Sistema Bethesda para Laudos 
Citopatológicos de Tireoide
O “National Cancer Institute” dos Estados Unidos promoveu 
uma conferência multidisciplinar em 2007 a fim de se discutir 
o “estado da arte” das punções aspirativas de tireóide. Nessa 
oportunidade ficou estabelecido que o citopatologista
deveria concluir seus exames de maneira sucinta e clara, não 
permitindo confusões interpretativas. Até então não havia 
uma tentativa de padronização dos laudos citopatológicos de 
tireóide, que tivesse aceitação para ser empregada no mundo 
inteiro.
O Resultado dessa reunião foi a publicação do Sistema 
Bethesda para Laudos Citopatológicos de Tireóide. Este 
sistema prevê a classificação das amostras em 6 classes 
ou categorias, a saber:
I) AMOSTRA NÃO DIAGNÓSTICA
II) BENIGNO
III) ATIPIAS DE SIGNIFICADO 
INDETERMINADO / LESÃO FOLICULAR 
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
IV) SUSPEITO DE NEOPLASIA FOLICULAR
V) SUSPEITO DE MALIGNIDADE
VI) MALIGNO
A seguir uma breve explicação sobre cada categoria:
CATEGORIA I – AMOSTRA NÃO
DIAGNÓSTICA:Incluem-se nesta categoria os
esfregaços que não satisfaçam os critérios mínimos
de representatividade do parênquima tireoidiano ou
que apresentem artefatos pré-analíticos (i.e.
dessecamento, sobreposição, etc.) que impeçam
uma avaliação citopatológica. A identificação de
amostras inadequadas ajuda a prevenir aumentos
nas taxas de falso negativos.
São exemplos de cenários que se encaixam nessa categoria:
a) Menos de 6 grupos de células bem preservadas
b) Células foliculares mal fixadas, com artefatos, obscurecidas
c) Amostras constituídas exclusivamente por conteúdo cístico, 
com menos de 6 grupos de células foliculares.
Células espumosas e 
hemossiderófagos. Caso 
sejam os únicos 
elementos celulares em 
uma amostra esta é 
considerada 
insatisfatória.
CATEGORIA II – BENIGNO: Esfregaços adequados para 
análise, sem elementos morfológicos de malignidade e 
sem atipias citopatológicas devem ser enquadrados 
nesta categoria. Uma vez que a maioria dos nódulos 
tireoidianos é benigna, esta será a classe mais 
frequente, caso sejam obtidas amostras satisfatórias. 
Esta categoria abrange um grupo de lesões benignas 
com características citológicas semelhantes. Entre 
essas lesões incluem-se:
1) Bócio nodular
2) Nódulos hiperplásicos / 
adenomatóides
3) Nódulos colóides
4) Nódulos em doença de Graves
5) Adenomas macrofoliculares
A distinção entre essas entidades histopatológicas não é 
possível em esfregaços citopatológicos, mas isso tem pouca 
repercussão clínica pois todos são benignos e são 
conduzidos de maneira conservadora.
Entidades inflamatórias do parênquima tireoidiano como a 
doença de Graves e tireoidite de Hashimoto também são 
classificados nesta categoria.
Colóide abundante desprovido de células foliculares. Este caso é uma 
exceção à regra de adequabilidade de deverá ser considerado benigno, 
necessitando de correlação clínica e com exames de imagem.
CATEGORIA III – ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO/ 
LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO:
O termo indeterminado traduz uma incerteza se a lesão é 
maligna ou benigna e é resultado da limitação intrínseca do 
método citopatológico. Antes da publicação dessa 
nomenclatura, havia diferentes formas de se soltar um laudo, 
sendo fonte frequente de confusão entre patologistas e 
clínicos. É importante separar os casos atípicos, a depender 
do risco de malignidade.
A categoria III apresenta o menor risco de malignidade 
entre os casos atípicos, e portanto, o manejo 
recomendado é o de nova punção após período de 
espera. De uma maneira geral, essa categoria deverá 
ser usada em esfregaços que contenham células 
(foliculares, linfoides ou outras) com atipias citológica 
e/ou arquitetural que não preenchem os critérios para 
serem classificadas como suspeito para neoplasia 
folicular (Categoria IV), suspeito para malignidade 
(Categoria V) ou maligno (CategoriaVI). A essa regra 
geral o Sitema Bethesda reconhece 8 situações em que 
a Categoria III deverá ser usada:
1) Presença de uma população de microfolículos que não preenchem os 
critérios de Suspeito de neoplasia folicular (Categoria IV).
2) Predominância de células de Hürtle em um aspirado com baixa 
celularidade e escasso colóide.
3) A interpretação das atipias citológicas encontra-se prejudicada por 
artefatos pré-analíticos.
4) Amostra composta quase exclusivamente por células de Hürtle, mas o 
contexto clínico sugere um nódulo benigno (tireoidite de Hashimoto e bócio 
multinodular).
5) Amostra com predominância de células foliculares de aspecto benigno, 
mas contendo áreas focais sugestivas de carcinoma papilar.
6) Amostra com predominância de células foliculares de aspecto benigno, 
mas contendo células de revestimento cístico que parecem atípicas devido a 
presença de fendas, nucléolos e núcleos aumentados.
7) População pequena de células foliculares atípicas encontradas em 
pacientes que fizeram uso de iodo radioativo ou outros fármacos e casos 
relacionados a alterações reparativas como degeneração cística e hemorragia.
8) Infiltrado linfoide atípico cujo grau de atipia é insuficiente para enquadrar 
na categoria V – suspeito de malignidade.
Esfregaço predominantemente benigno com áreas focais contendo células de 
núcleos grandes, claros com raras fendas nucleares. Categoria III – Atipias de 
significado indeterminado.
CATEGORIA IV – SUSPEITO DE NEOPLASIA FOLICULAR:
Nessa categoria incluem-se esfregaços hipercelulares com células 
foliculares monomórficas dispostas em um padrão arquitetural 
alterado caracterizado por placas sinciciais, e formação de 
microfolículos. Casos com núcleos suspeitos de carcinoma 
papilar são excluídos dessa categoria. Quando utilizado de 
maneira correta, essa categoria apresenta uma chance de 
identificar lesões neoplásicas na ordem de 65-85% e um risco de 
malignidade de 15-30%. Portanto uma conduta cirúrgica limitada 
(lobectomia) é a mais indicada. Ressalva-se que uma pequena 
proporção dos casos malignos dessa categoria pode ser a variante 
folicular do carcinoma papilar de tireóide.
Agrupamento sincicial de células foliculares com núcleos sobrepostos 
redondos. Categoria IV.
Esfregaço hipercelular com predominância de microfolículos e placas 
sinciciais. Categoria IV.
Quando o quadro de suspeição de lesão folicular 
envolve células com diferenciação oxifílica (células de 
Hürtle), utiliza-se a mesma Categoria IV, adicionando 
informação sobre a natureza da células, por exemplo: 
Suspeito de neoplasia folicular, variante de células 
oxifílicas.
Caso encaminhado para 
revisão com diagnóstico 
prévio de carcinoma 
medular de tireóide. 
Observamos células 
oxifílicas formando 
agrupamentos sinciciais 
e microfolículos (figuras 
A,B e C), este caso foi 
classificado como 
Categoria IV, Suspeito 
de neoplasia folicular, 
variante de células 
oxifílicas. O estudo 
histopatológico (Figura 
D) revelou um adenoma 
de células oxifílicas.
CATEGORIA V – SUSPEITO DE MALIGNIDADE:
Uma amostra é considerada suspeita de malignidade 
quando algumas característica de malignidade estão 
presentes, mas os achados não são suficientes para um 
diagnóstico conclusivo. O risco de malignidade para esta 
categoria é de 60-75%, sendo indicado portanto uma 
terapia cirúrgica. Amostras suspeitas de neoplasia 
folicular estão excluídas dessa classe devendo ser 
classificadas como Categoria IV. São previstos para serem 
classificados nessa categoria os esfregaços suspeitos de 
serem carcinoma papilar, carcinoma medula ou linfoma 
mas aceita-se a sua aplicação para suspeição de qualquer 
outra malignidade.
Placa sincicial de células foliculares com núcleos irregulares com 
eventuais fendas. Categoria V – suspeito de malignidade 
(carcinoma papilar).CATEGORIA VI – MALIGNO
Quando todos os critérios para malignidade estão 
presentes em um esfregaço, este deve ser classificado 
como Categoria VI Maligno. Essa categoria representa 4-
8% de todas as punções e a maioria desta será carcinoma 
papilar de tireóide. Quando um diagnóstico definitivo de 
Carcinoma Papilar é feito em esfregaços citológicos, há 
uma correlação com Carcinoma Papilar na peça cirúrgica 
em 96-100% dos casos.
Esfregaço hipercelular 
composto por células 
plasmocitóides com cromatina 
salpicada e frequentes 
pseudoinclusões nucleares 
(Figura B). Substância amorfa ao 
fundo, sugestivo de amiloide 
(Figura A). Esse esfregaço foi 
classificado como Categoria VI –
Maligno, compatível com 
Carcinoma Medular de Tireóide. 
O estudo imunocitoquímico foi 
positivo para calcitonina (Figura 
C), e o paciente apresentou 
níveis séricos elevados de 
calcitonina. A peça cirúrgica 
(Figuras D e E) demonstrou a 
presença de Carcinoma Medular 
de Tireóide.
Arquitetura folicular no adenoma foliar da tireoidea FNA. Direto
Smear (Diff Quik x MP).
Ranhuras nucleares, clareamento de cromatina, marginações e
Efeito tridimensional no carcinoma papilar da tireoide FNA. Millipore
Filtro (Papanicolaou x HP).
dença gota de colóide na tireóide FNA em bócio. ThinPrep (Papanicolaou x MP).
Amostras de aspiração do nódulo solitário da tireóide. Clusters
E os núcleos sobrepostos e o alargamento e o alongamento nucleares sugerem
Carcinoma papilar. Os sulcos nucleares e inclusões intranucleares não estão bem
Visto (Diff-Quik × MP).
Amostras de aspiração do nódulo solitário da tireóide. O mesmo caso Como rápida de 
Papanicolaou, disponível 90 segundos após o Diff- Quik manchou slides estão prontos para 
revisão. Observe a mesma morfologia básica Dos agrupamentos de células, sugerindo 
carcinoma papilar. Bons exemplos de Inclusões intranucleares e sulcos nucleares são 
facilmente vistos, confirmando a Impressão inicial do esfregaço de carcinoma papilar de 
Diff-Quik-manchado A tireóide (Rapid Papanicolaou × MP).
Tumores metastáticos. (A) Células blásticas de origem hematogênica em um aspirado de um 
infiltrado na glândula parótida (May-Grünwald-Giemsa × HP). O paciente tinha uma LMA 
tratada. (B) Metástase de um carcinoma papilar da tireoide em um tumor de Warthin (May-
Grünwald-Giemsa × MP). (C) Metástase de um Carcinoma epifaríngeo mal diferenciado para a 
glândula parótida (May-Grünwald-Giemsa × HP).
Carcinoma em um cisto tireloglossal. Aspirativa por agulha fina Amostra de biópsia da lesão 
no paciente mostrada . Aspirar Com características citológicas consistentes com carcinoma 
papilar da tireoide (May-Grünwald-Giemsa × HP).
Tiroiditis subaguda de De
Quervain. (A) Várias 
células gigantes 
multinucleadas de corpo 
stranho, colocadas em um 
fundo com células e 
inflamatórios Detritos 
(May-Grünwald-Giemsa ×
MP). 
(C) Células gigantes multinucleadas e células epitelioides, com núcleos de cenoura, 
agrupados em arranjos semelhantes aos granulomas. Linfócitos, granulócitos neutrofílicos, 
E detritos celulares também estão presentes (May-Grünwald-Giemsa × HP).
(B) O detalhe mostra uma 
célula gigante 
multinucleada com um 
grande número de 
núcleos (May-Grünwald-
Giemsa × HP). 
Tireoidite de Hashimoto. (A) Infiltrado inflamatório intenso composto principalmente de 
linfócitos pequenos, centroblastos dispersos e células plasmáticas
Que circundam um pequeno grupo de células foliculares modificadas (May-Grünwald-
Giemsa × LP). 
(B) As células de Hürthle são organizadas em pequenos grupos apertados cercados por
Um infiltrado linfoplasmocítico. Algumas células linfóides apresentam o artefato semelhante 
a uma corda (May-Grünwald-Giemsa × MP). 
C) Grupos sindicais de células de Hürthle com
As células linfóides aderiram às suas superfícies. Algumas células linfóides
apresentam artefatos semelhantes a cordas (May-Grünwald-Giemsa × HP). 
(D) As células de Hürthle são abundantes, bem
Citoplasma granular e núcleo grande, hipercromático e pleomórfico com 
nucleolos discretos (May-Grünwald-Giemsa × OI).
Hiperplasia nodular. (A) Fragmentos de tecido (microbiopsies) contendo inúmeras bolas 
tridimensionais de células confinadas por um porão membrana; Alguns deles estão mais 
distendidos e contêm coloides luminal (May-Grünwald-Giemsa × LP).
(B) Monocamada plana de células foliculares perto de um tecido
Fragmento de células de Hürthle contendo citoplasma granular abundante e tamanhos 
nucleares variáveis (May-Grünwald-Giemsa × HP). 
(C) Folha monocamada de folículo Células com bordas de células bem definidas e 
folículos pequenos e uniformes. Observe os núcleos de tipo linfocitário desencapados 
no fundo de coloides finos (May-Grünwald-Giemsa × MP).
(D) No fundo dos goitros, há mudanças regredindo freqüentemente, como macrófagos 
espumosos e cristal de colesterol (May-Grünwald-Giemsa × LP).
CONCLUSÃO
A proposta do The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology, não apenas trouxe uma 
padronização para os laudos, mas também ajudou a 
escalonar os riscos de malignidade em amostras das 
categorias III, IV e V. Cada caso é um caso, mas a 
padronização dos laudos proposta por essa 
publicação é um avanço que facilitará a comunicação 
entre os citopatologistas e os médicos assistentes, 
melhorando o serviço prestado ao maior interessado 
dessa história: o paciente.