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APRESENTAÇÃO
Caro aluno,
Seja bem-vindo ao estudo da disciplina CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES.
A proposta deste Material de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se o presente material com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
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INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença milenar e está entre as principais causas de morte no mundo. Na Antiguidade, Hipócrates, o “pai da medicina”, nomeou a doença com a palavra grega καρκίνος (karkinos, que significa ‘caranguejo’ ou ‘lagosta’), definindo-a como um tumor duro que pode se espalhar pelo corpo e que, quando extraído, pode reaparecer. Ainda, entendiam-no como um desequilíbrio dos fluidos que compunham o corpo; como tratamento para esse desequilíbrio, usavam a sangria.
No século XVIII, Xavier Bichat, conhecido como o “pai da histologia”, por ser um dos primeiros a dirigir a atenção aos componentes dos órgãos, percebeu que estes tinham diferentes tecidos que eram afetados por diferentes tumores; com isso, definiu que os tumores podem afetar diferentes partes do corpo e podem ser de vários tipos. Na mesma época, Joseph Recamier realizou a primeira histerectomia vaginal como tratamento para câncer e, com uma extensa pesquisa, identificou a metástase pelas vias sanguíneas e linfáticas.
Já no século XIX, com a invenção do raio-X e com os avanços da prática cirúrgica graças ao uso de anestésicos e às técnicas de assepsia e antissepsia, conseguiu-se um melhor entendimento, diagnóstico e tratamento cirúrgico. O radiologista francês Jean Bergonié e o histologista Louis Tribondeau esclareceram o princípio curativo do raio X, iniciando os estudos e utilizando a radioterapia. Em meados dos séculos XIX-XX, iniciaram-se as quimioterapias pelos farmacologistas Alfred Gilman e Louis Goodman, que desenvolveram e iniciaram a primeira terapia nesse campo com o fármaco "mecloretamina".
O crescimento do interesse científico pelo câncer e os estudos incessantes acerca da doença proporcionaram muitos avanços no conhecimento sobre o câncer. Já se entende da sua biologia e características de formação e se consegue diferenciar entre malignidade e tumores benignos, os tipos de lesões e interações com hospedeiros, assim como a clínica, classificação e identificação. Esta disciplina pretende abordar, em partes, esses tópicos transmitindo ao aluno, na Unidade I, uma introdução sobre as principais características das neoplasias, o conceito de neoplasias benignas e malignas, suas principais diferenças e consequências nos pacientes, assim como a diferença entre câncer in situ e câncer invasivo. A Unidade II traz o tema das lesões proliferativas e sua relação tênue com as neoplasias. A nomenclatura de diferentes tipos de tumor e sua origem é abordada na Unidade III. A Unidade IV refere-se à relação hospedeiro e tumor, com a definição de metástases e suas vias de disseminação e a clínica das neoplasias. Já a Unidade V apresenta neoplasias por partes do corpo com sua descrição, sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento e prevenção.
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OBJETIVOS
»     Introduzir características das neoplasias.
»     Introduzir os conceitos de neoplasias benignas e malignas.
»     Diferenciar câncer in situ de câncer invasivo.
»     Estabelecer a relação entre lesões proliferativas e neoplasias.
»     Nomenclatura dos tumores.
»     Conceituar metástase e disseminação.
»     Abordar os principais aspectos da clínica dos tumores.
»     Classificar os tipos de tumores mais encontrados por partes do corpo.
»     Abordar sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento e prevenção de tumores por parte do corpo.
INTRODUÇÃO ÀS NEOPLASIAS
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INTRODUÇÃO ÀS NEOPLASIAS
O conhecimento sobre o processo de formação do câncer, assim como suas características, é necessário para entender o comportamento das neoplasias. Hoje, é bem conhecido o conjunto de características adquiridas por uma célula que levam ao desenvolvimento do câncer, bem como a biologia dos tumores. Esse saber permite entender o desenrolar da doença; ademais, com esse conjunto de informações, foi possível reconhecer e dividir as neoplasias entre benigna e maligna, classificar esses tumores e pensar em tratamentos.
Esta unidade tem como objetivo introduzir o processo de desenvolvimento de um câncer, descrever as características adquiridas por células cancerosas, abordar as diferenças entre benigno e maligno, assim como os estadiamentos de displasia, câncer in situ e câncer invasivo.
A neoplasia é um crescimento autônomo de células devido à desregulação do controle da proliferação celular, processo chamado de carcinogênese ou oncogênese; esse crescimento pode ser considerado um tumor benigno ou, quando falamos de malignidade, é considerado um câncer. Portanto, é uma massa anormal de tecido com crescimento excessivo e independente de estímulo, que inicia com uma única célula devido a mutações adquiridas e gera uma progênie alterada carregando a mutação: então o câncer é um distúrbio genético de mutação no DNA. Os efeitos de agentes cancerígenos ou carcinógenos assim como genética suscetível e processo de envelhecimento podem promover o acontecimento desse processo. Dessa forma, na maioria das circunstâncias, uma única mutação não é suficiente para transformar uma célula normal em uma célula cancerosa, sendo necessário todo o processo de carcinogênese - um processo de múltiplas etapas decorrente do acúmulo de inúmeras alterações genéticas (mutações) que geram coletivamente o fenótipo transformado e todas as características associadas. Uma informação importante é que uma célula fundadora que sofre a mutação e passa para a progênie que continua a adquirindo mutações e passando adiante, passa por um processo de seleção darwiniana: essas células continuam evoluindo tornando-se melhores e o câncer mais agressivo, sendo algumas dessas mutações com efeitos letais para o portador do câncer.
Figura 1. Processo de carcinogênese.
Fonte: Robbins, 2018.
Site informativo e com atualidades sobre câncer: https://www.inca.gov.br
https://www.youtube.com/watch?v=1mo80kTZgW4  – Oncogêneses
As características adquiridas pelas células na carcinogênese são gerais, capacitantes emergentes e permitem o desenvolvimento do câncer. São elas: evasão aos supressores de crescimento, evasão da destruição do sistema imune, replicação ilimitada, inflamação induzida pelo tumor, ativação da invasão e metástase, indução de angiogênese, mutação e instabilidade genômica, evasão à apoptose, desregulação da energia celular e sinal proliferativo sustentado, levando ao fenótipo de uma célula cancerosa. Neste capítulo vamos abordar uma introdução sobre estas características, explicando o porquê da necessidade de sua aquisição e como elas alteram a célula e sua interação com o organismo.
Figura 2. Características adquiridas por uma célula no processo de transformação tumoral. Oito características do câncer e dois fatores de capacitação (instabilidade genômica e inflamação promotora tumoral).
Fonte: Robbins, 2018.
Alteração do metabolismo
O fisiologista e bioquímico Otto Warburg observou que tecidos e células tumorais incubadas in vitro produziam grande quantidade de lactato a partir da glicose, mesmo em condições normais de oxigênio atmosférico, ficando assim conhecido como efeito Warburg - fenótipo maisconhecido do câncer. Esse efeito é uma reprogramação do metabolismo no qual as células cancerosas, devido à sua capacidade de alta absorção de glicose, desviam do metabolismo para o aumento da conversão da glicose em lactato. Essa estratégia acontece mesmo com a glicólise aeróbica tendo uma menor eficácia em termos de ATP, porque, por essa via, gera maior produção de nutrientes, uma estratégia compartilhada entre células neoplásicas e células embrionárias. Tal reprogramação do metabolismo nas células é aplicável ao mecanismo darwiniano, no qual células que se adaptam a esse metabolismo são capazes de se dividir mais rapidamente e as células neoplásicas vão se tornando cada vez melhores nesse mecanismo.
A alta demanda de energia e nutrientes necessária para essa reprogramação do metabolismo vem da característica das células cancerosas de produzir citocinas que causam um processo de inflamação funcionando como promotor de atividades de uma célula tumoral. Esse processo ocasiona um grande infiltrado de macrófagos, que tem início com o crescimento acelerado da célula - ela vai entrando em hipóxia, induzindo inflamação crônica e infiltração de macrófagos e alteração do metabolismo. Na fase de crescimento rápido, a exigência biossintética é muito maior, pois todos os seus componentes celulares (DNA, RNA, proteínas, lipídeos e organelas) devem ser duplicados sendo necessária a reprogramação para a glicólise aeróbica, visto que nela existe a formação de agrupamentos de carbono utilizado como nutriente para replicação da célula. Já na fosforilação oxidativa, uma única molécula de glicose mais seis de O2 resultam em seis moléculas de H2O e seis de CO2. Logo, o carbono é perdido na respiração. Na glicólise, temos uma fração alta de glicose junto ao lactato produzindo energia e nutrientes para o crescimento.
fórmula
autor
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A reprogramação se dá por cascata de sinalização pelas vias da glicólise aeróbica em conjunto com fatores de crescimento. As vias são:
sinalização dos genes PI3K/AKT, que regulam positivamente a atividade de transporte da glicose e enzimas glicolíticas e fazem o desvio de intermediários mitocondriais para a biossíntese de lipídeos e proteínas.
via atividade da tirosina quinase receptora, que transmite sinais de crescimento para o núcleo e influencia o metabolismo, atenuando a atividade enzimática por fosforilar a piruvato quinase na isoforma M2 da piruvato quinase, fazendo o represamento de metabólitos intermediários;
via MYC, que é a via de pró-crescimento que regulam expressão gênica.
As células malignas possuem alterações bioquímicas que permitem maior captação de aminoácidos, realizam mais glicólise (suportam hipóxia). O consumo de glicose permite rastrear a localização da neoplasia por tomografia utilizando um fármaco (Fluorodeoxyglucose F18), que revela onde a glicólise está ocorrendo.
Figura 3. Imagem de uma tomografia utilizando o Fluorodeoxyglucose F18 de um paciente em metástase. Os pontos pretos indicam os focos de metástase, indicado pelo metabolismo de fármaco.
Fonte: Xing J, Cheng Y, Ying H, Guan M, Jia N, Bai C., 2020.
Potencial replicativo ilimitado
As células neoplásicas são imortais, ou seja, têm a capacidade ilimitada de replicação. Um fator crítico para a existência da imortalidade celular é sua evasão da senescência. As células normais sofrem em média 50 até 70 divisões e entram no processo de senescência, etapa responsável pelo envelhecimento, já as células neoplásicas fazem a evasão da senescência. A senescência é relacionada com a regulação positiva de supressores tumorais como P53, INK4, p16, que são genes responsáveis pela manutenção do RB que é o encarregado pelo ponto de checagem do ciclo celular G1/S. Sem a regulação positiva dos supressores, esse ponto de checagem é pulado e, sem o ponto de checagem, a célula continua crescendo. Então, a estratégia das neoplasias é inativar esses genes supressores, pulando o ponto de checagem e garantindo o crescimento contínuo.
O potencial replicativo ilimitado tem o mecanismo de evasão da crise mitótica em conjunto com o fator de evasão da senescência. As células senescentes não são imortais:  entram em senescência e, em sequência, na fase de crise mitótica e morrem. Isso ocorre devido ao fenômeno de encurtamento dos telômeros nas extremidades dos cromossomos. Os telômeros são sequências de DNA nas extremidades dos cromossomos que se ligam a diversos tipos de proteínas protetoras. A manutenção dos telômeros é realizada pela enzima telomerase. As células somáticas não têm a telomerase, ocorrendo o encurtamento do telômero durante o processo de divisão: o DNA é erodido, as extremidades dos cromossomos são detectadas como quebras de DNA, ocasionando a interrupção do ciclo. Já as células neoplásicas têm a enzima telomerase, então os telômeros são reparados durante os processos de divisão, permitindo que a célula continue se dividindo de forma ilimitada.
Figura 4. Evasão da senescência e catástrofe mitótica. O processo de divisão celular e, por fim, morte celular é controlado pelo encurtamento dos telômeros (enzima telomerase inativada) e genes supressores. Nas células neoplásicas, os genes
Fonte: Robbins, 2018.
Instabilidade genômica
A instabilidade genômica - conceito de anomalias com taxas de mutação que aumentam e aceleram a aquisição de mutações condutoras necessárias para transformação e progressão do tumor – pode levar à incapacidade de reparo do dano do DNA defeituoso. Defeitos hereditários nas proteínas de reparo aumentam o risco de desenvolver câncer, uma vez que a capacidade das células normais de detectarem e repararem os danos ao DNA é o principal fator para evitar o desenvolvimento de uma neoplasia. Existem três sistemas de reparo do DNA: o reparo de pareamento errôneo, o reparo de excisão de nucleotídeos e o reparo de recombinação.
O reparo de pareamento acontece, por exemplo, na síndrome do câncer de cólon sem polipose hereditária, uma condição autossômica dominante que vem de um defeito em uma família de genes que codificam proteínas responsáveis pelo reparo do pareamento errado. É uma mutação de função que permite acúmulo de erros e comportamento de genes supressores que afetam o crescimento de maneira indireta e permitem mutação em outros genes. A instabilidade de microssatélite é encontrada nesses casos, a qual é uma alteração de repetição em séries de um 1-6 nucleotídeos e é encontrada por todo genoma neste grupo. Existem genes responsáveis pelo pareamento que são mutados e utilizados na rotina para encontrar a instabilidade de microssatélites. São eles: MSH2; PMS2; MLH1; MSH6.
O reparo de excisão de nucleotídeos é acionado quando existe ligação cruzada de resíduos de pirimidina, o que impossibilita a replicação do DNA original, evento que acontece, por exemplo, na exposição à luz ultravioleta. O mecanismo de excisão de nucleotídeos envolve várias proteínas e a perda de qualquer um deles pode levar ao desenvolvimento do xeroderma pigmentoso, um distúrbio autossômico recessivo causado por um defeito no reparo do DNA e que está associado a um risco muito aumentado do surgimento de câncer na pele exposta ao sol.
Nas neoplasias recessivas de reparo defeituoso do DNA são necessários os dois alelos. Ex.: Síndrome de Bloom, eritemia telangiectásico da infância, Anemia de Fanconi, linfoma, adenocarcinoma TGI, anormalidades renais, hematológicas ou esqueléticas. Essas neoplasias levam à instabilidade cromossômica ou do DNA, havendo a incapacidade de corrigir erros de replicação, tornando o DNA mais sensível aos carcinógenos ambientais.
Os cânceres que resultam de mutações induzidas pela instabilidade genômica regulada são as neoplasias linfoides. Células B e T expressam um par de produtos de genes RAG1 e RAG2 que permitem a construção de genes receptores de antígenos funcionais. Ainda, as células B maduras geram citocinas desaminases induzidas por ativação, cuja função é catalisar tanto a recombinação de genes da imunoglobulina como a hipermutação somática. Erros que ocorrem durante a montagem do genereceptor de antígeno e diversificação são responsáveis por muitas das mutações que causam neoplasias linfoides.
Autossuficiência na sinalização de crescimento
As células normais têm o gene de proto-oncogenes, que é inativado, nas células neoplásicas uma mutação e função transforma proto-oncogenes em oncogenes, ativado. Os oncogenes codificam proteínas promotoras do crescimento celular, que dão autonomia no seu crescimento, logo a célula não depende mais dos sinais normais de crescimento, causando um crescimento anormal. Essas células cancerosas adotam mecanismos de capacidade de proliferação mostrados a seguir.
Os fatores de crescimento normalmente são expressos por células que não têm receptor cognato, ou seja, por células que não fazem circuito de feedback dentro da mesma célula. As células cancerosas quebram esse mecanismo, permitindo o circuito de feedback; assim conseguem produzir seus próprios fatores de crescimento e ter o receptor para ele, adquirindo um crescimento autônomo.
A autossuficiência no crescimento também acontece por mutações em genes de receptores de fatores de crescimento que levam à superexpressão de receptores de fatores de crescimentos nessas células ou de tirosinas quinases, que induzem sinalização constitutiva, são comuns amplificações de receptores EGF ou como no caso de câncer de mama o HER2.
Uma outra mutação que permite a autossuficiência é a mutação em genes que codificam moléculas de sinalização e superprodução ou atividade desregulada nos fatores de transcrição: o RAS, por exemplo, que faz uma estimulação contínua de fatores de transcrição nucleares e impulsionam a expressão de promotores de crescimento. A desregulação da MYC, que promove a progressão da célula no ciclo celular e aumento nas alterações do metabolismo das células, promove a tumorigênese.
Evasão da morte celular
A apoptose ou morte celular acontece por duas vias: a extrínseca, que acontece por uma sinalização de fora da célula, e a via intrínseca (via mitocondrial), que acontece devido a perturbações internas da célula como perda de fatores de crescimento e dano ao DNA. As células cancerosas sofrem com muitos estresses intrínsecos vindos do crescimento desregulado e hipóxia por suprimento sanguíneo insuficiente.
A evasão da apoptose é, portanto, uma importante característica para o desenvolvimento do câncer, sendo adquirida por alterações nos genes de ativação da via intrínseca, desativando os principais componentes da via e ganhando resistência à morte celular, sendo necessário o cuidado também no momento de aplicar terapia para não realizar uma seleção de células com maior resistência. As principais formas de evasão da morte celular são por perda da função da p53 e supressão dos membros da família do BCL 2.
Angiogênese nos tumores
O crescimento dos tumores sólidos depende de uma boa vascularização para que cheguem nutrientes suficientes para seu desenvolvimento; para ocorrer essa vascularização, é necessária a angiogênese, em que vasos nascem de capilares previamente existentes. Esse processo é controlado por fatores angiogênicos e antiangiogênicos em equilíbrio.
A hipóxia, que ocorre em tumores devido ao seu crescimento acelerado, desencadeia angiogênese por meio de fatores como HIF-1α que atua na transcrição de VEGF, fator próangiogênico. A p53 também tem um papel no processo de angiogênese, produzindo inibidor de angiogênese; já RAS e MYC regulam positivamente VEGF, induzindo angiogênese. Pensando na angiogênese como uma característica necessária para o desenvolvimento do tumor, muitos inibidores de VEGF são usados como terapia, inibindo a angiogênese.
https://www.youtube.com/watch?v=Ep_nCSEDeAE  – Angiogêneses por neoplasias.4
Evasão do sistema imune
O sistema imune tem a capacidade, devido à imunovigilância, de reconhecer as células cancerosas pelas mutações que elas adquiriram e/ou quando células tumorais morrem por hipóxia e seus restos celulares são fagocitados por células dendríticas e apresentados para linfócitos, promovendo uma resposta citotóxica contra células tumorais.
Um fator determinante para o desenvolvimento de um tumor é, pois, sua capacidade de escapar do sistema imune, o que ele não é só capaz de fazer como também utiliza do sistema imune para fazer seleção darwiniana dos clones mais capazes de evadir o sistema imune. A principal resposta para o câncer é a resposta citotóxica mediada por linfócitos CD8+; assim, para fugir do sistema imune, as células neoplásicas têm diferentes alterações que anulam as respostas dos linfócitos. Os linfócitos reconhecem células tumorais pelo MHC dessa célula, de modo que, para se tornar invisível ao sistema imune, células neoplásicas adquirem mutações β2-microglobulina que impedem montagem de MHC, além do aumento de diferentes proteínas que inibem os linfócitos citotóxicos. Dentro desse mecanismo está a superexpressão de PDL-1 (ligante de morte celular programada) em células tumorais que quando ligam no PD-1 dos linfócitos desligam eles, inibindo a ação citotóxica, em alguns casos de câncer é utilizado anticorpos contra PDL-1 como forma de terapia, bloqueando a ligação PDL-1 com PD-1, permitindo ação do linfócito citotóxico.
https://www.youtube.com/watch?v=K09xzIQ8zsg  – Sistema imune e imunoterapia para tumor.
https://www.youtube.com/watch?v=vponeaNiewE  – Como tumores se escondem do sistema imune.
Figura 5. Evasão do sistema imune por PDL-1.
Fonte: Robbins, 2018.
Inflamação promotora
Os cânceres invasivos provocam inflamação; em casos avançados, podem levar a quadros de inflamação extrema que causam sintomas sistêmicos como anemia, fadiga e caquexia. Ainda assim, sabe-se que a relação entre câncer e inflamação é benéfica para a neoplasia por criar um microambiente tumoral que promove muitas das características dos cânceres; esse efeito pode ser por via interação de células inflamatórias e células tumorais ou células tumorais e estroma.
Efeitos promotores da inflamação: liberação de fatores que promovem a proliferação, por meio de leucócitos infiltrantes que secretam fatores como EGF e as proteases que liberam mais fatores de crescimento; remoção de supressores de crescimento, células inflamatórias têm a capacidade de degradar moléculas de adesão celular eliminando barreiras de crescimento; maior resistência à morte celular; angiogênese, células inflamatórias liberam VEGF que é um estímulo para angiogênese; invasão e metástase por proteases liberadas por macrófagos que promovem invasão do tecido; evasão da destruição imune, células do estroma durante a inflamação liberam sinais imunossupressores para linfócitos.
Neoplasia: massa anormal de tecido com crescimento excessivo e independente de estímulo.
Carcinogênese: processo onde uma célula fundadora adquiri mutação passa a progênie que continua o processo de aquisição e acúmulo de mutações até possuir um grupo de característica que constitui um câncer.
Tabela 1. Características das neoplasias.
	GERAIS
	CAPACITANTES
	EMERGENTES
	Autossuficiência (crescimento independente de sinais fisiológicos)
	Instabilidade genômica (vulnerabilidade por defeitos de proteção e/ou reparo
	Reprogramação das vias metabólicas
	Dessensibilização a sinas inibidores do crescimento celular
	Inflamação promotora
	Escape do sistema imunológico
	Evasão do apoptose
	 
	 
	Potencial replicativo ilimitado
	 
	 
	Angiogênese
	 
	 
NEOPLASIA BENIGNA E MALIGNA
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BIOLOGIA TUMORAL
A neoplasia é formada por células transformadas (mutadas) que continuam a se replicar desreguladamente, com crescimento majoritariamente independente. Em estudos das neoplasias, foram observados diferentes comportamentos ditados pela biologia da neoplasia, dividindo-as em duas categorias baseadas nesse comportamento: neoplasias benignas e neoplasias malignas (câncer), as características fundamentais que permitem diferenciar esse comportamento são: diferenciação e anaplasia, invasão local e metaplasia.
Os tumores benignos ou malignos têm duas populações de células: o parênquima tumoral, que são as células neoplásicas clonais em proliferação,e o estroma, que é a sustentação do tumor formado por tecido conjuntivo, vasos e células do sistema imune. O componente parenquimatoso é quem dita a classificação e o comportamento biológico. O estroma é o que permite o crescimento e a disseminação, pois nele se encontram os vasos que carregam sangue e é pela via dos vasos sanguíneos e linfáticos que ocorre a disseminação.
A definição de benigno e maligno se dá também pelo comportamento como grau de diferenciação e taxa de crescimento. Na taxa de crescimento, quanto maior o número de células no ciclo replicativo, maior a velocidade de crescimento, assim como, quanto menor a perda celular (descamação, necrose, apoptose), maior a velocidade de crescimento. Em tecidos normais, menos de 1% das células está no ciclo replicativo. Já no tumor maligno, entre 2 -100% das células podem estar no ciclo replicativo.
Sobre a taxa de crescimento, uma célula neoplásica precisa de 30 duplicações (109 células) para atingir 1g, o que é o menor volume neoplásico clinicamente detectável. Após atingir 109 células, são necessárias apenas dez duplicações (1012 células) para atingir 1kg de volume neoplásico, sendo esse o maior volume compatível com a vida. Logo, um tumor passa o maior período insidioso e, quando é detectado clinicamente, já completou a maior parte de seu ciclo vital. A taxa de crescimento é imprevisível e o período de latência do tumor, antes da detecção clínica, pode levar meses ou anos, mas existem fatores que influenciam o crescimento como hormônios e nutrição. A relação entre taxa de crescimento e hormônios é bem evidente no caso de leiomiomas e gestação. Uma mulher com um mioma quando engravida, devido às alterações hormonais, leva a uma aceleração de crescimento do mioma, que pode levar a sangramentos e complicações.
A taxa de crescimento tem relação inversa com o grau de diferenciação: quanto menor a diferença entre o tecido neoplásico com o tecido de origem, maior sua velocidade de crescimento. Em relação à fração de células em proliferação das células tumorais, quanto maior a fração, mais suscetível aos tratamentos, pois os tratamentos atuam no ciclo das células. Quando a fração é menor que 5% e o é crescimento lento, esse tumor é refratário à quimioterapia. No manejo de tumores com baixa fração de crescimento, é necessário induzir a proliferação, levando células de G0 para o ciclo celular. Isso pode ser realizado por cirurgia de redução de volume ou redução de volume por radioterapia, na qual as células residuais entram em ciclo celular tornando-se suscetíveis à quimioterapia. A evolução da neoplasia depende das características do hospedeiro, da relação neoplasia e hospedeiro e das características da neoplasia.
Outro conceito importante da biologia tumoral é a diferenciação, a qual diz respeito tanto aos tumores benignos como malignos. Ela é o grau de semelhança morfológica e funcional entre células neoplásicas e células normais. Um tumor bem diferenciado é o que parece muito com o tecido de origem (os tumores benignos sempre são bem diferenciados). O tumor maligno pode ter graus variados de diferenciação: pouco diferenciado (anaplásico), quando menos diferenciado, mais agressivo. Determinar um tumor maligno bem diferenciado de um tumor benigno pode ser bem sutil.
A anaplasia é quando falamos da célula isolada, quando não tem diferenciação em relação ao tecido normal. É a anaplasia neoplásica a marca da malignidade, crescendo muito rapidamente e agressivamente, podendo não ser possível determinar o tecido de origem. A anaplasia está associada a outras alterações morfológicas como o pleomorfismo, que é a variação no tamanho e na forma (as células dentro do tumor não são uniformes). No geral, com um núcleo grande (polimórfico) ou dois hipercromáticos. A anaplasia é uma relação nuclear anormal, porque o núcleo é grande demais para o citoplasma - razão núcleo/citoplasma 1:1 (normal 1:4 ou 1:6). A forma do núcleo também é irregular e variável, a cromatina é desordenadamente agrupada e distribuída pela membrana nuclear ou hipercromática (cor mais escura), além dos nucléolos anormais grandes. A anaplasia também está ligada a mitoses. Os cânceres costumam ter mitose e muitas células em mitose é uma proliferação, apresentando crescimento celular rápido, mas nem sempre é câncer. Deve-se prestar atenção em mitoses atípicas, sugestiva de malignidade e semelhantes a uma explosão (mitoses bizarras). A anaplasia está ligada à perda de polaridade, alteração da orientação celular, lençóis ou grandes massas de células tumorais, crescimento anárquico e desorganizado. Também está ligada à necrose. O crescimento rápido de células tumorais torna o suprimento sanguíneo escasso, as áreas centrais mais distantes dos vasos sofrem necrose por isquemia e necrose coagulativa.
Entender a patologia da neoplasia é algo que todo profissional da saúde deve entender para conseguir prestar uma assistência à comunidade de fora da área da saúde e rebater os mitos que existem por trás da desinformaçãoFigura 6. Células anaplásicas indicadas pelas setas com as características: pleomorfismo; morfologia nuclear anormal, como hipercromatismo; contornos nucleares irregulares; razão nuclear-citoplasmática aumentada, cromatina grosseira e nucléolos
Fonte: https://www.pathologystudent.com/anaplasia.
Tumor benigno
Tumores benignos têm um aspecto inocente, isto é, são bem localizados, delimitados, não invadem tecidos circundantes e não se disseminam, o que permite facilmente a remoção por cirurgia; são bem diferenciados, parecem-se muito com o tecido de origem, apresentam um crescimento lento, sendo um bom prognóstico, contudo a localização de um tumor benigno e seu tamanho podem resultar em danos até letais.
Na microscopia, não apresenta necrose nem uma alta taxa de mitose. A neoplasia benigna tem como característica um padrão de crescimento expansivo, que comprime o tecido normal adjacente, além de células coesas, formando lesão localizada sem a capacidade de invasão ou metástases. Uma característica do crescimento lento e expansivo é a formação de uma cápsula ou uma borda de tecido conjuntivo denso separando do tecido normal, que é criada por ativação de fibroblastos (danos hipóxicos) por pressão do tumor em expansão. Isso mantém uma circunscrição bem definida permitindo uma palpação facilitada, móvel, não fixa e facilita a remoção por enucleação cirúrgica.
tlas para estudo de lâminas:
»     UNICAMP - http://anatpat.unicamp.br/lamendo.html .
»     UFG: https://patologia.iptsp.ufg.br/n/4887-atlas-de-patologia .
Figura 7. Fibroadenoma da mama. Tumor benigno com as características de delimitação bem definidas (cor acastanhada) e tecido normal (branca).
Fonte: Robbins, 2018.
Figura 8. Microscopia de adenoma folicular, um tumor benigno bem delimitado. A figura demonstra a delimitação formada pela cápsula fibrosa, característica de neoplasia benigna.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamendo13.html.
O diagnóstico de tumor benigno é melhor que o diagnóstico de câncer? Tumor benigno pode ser fatal quando interfere no funcionamento do órgão vital, devido sua característica de crescimento expansivo que comprime tecidos adjacentes, causando obstrução de vasos ou quando cresce no cérebro e causa compressão e danos a estruturas importantes e ainda é irressecável. Então o diagnóstico de um tumor benigno sempre deve ser levado em consideração sua localização para definir gravidade. Tumor maligno
Quando falamos em neoplasia maligna, falamos de câncer, cuja característica principal é o crescimento anormal e irrestrito das células. A célula prolifera e não tem mais um stop e, conforme vai crescendo, invade e destrói os tecidos adjacentes e se alastra para tecidos distantes, que é a metástase responsável por causar o óbito. Os tratamentos em geral são cirurgia, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia. O tumor maligno tem uma tendência a ocorrer mais em células de tecidos lábeis, por serem células que estão se multiplicando em ciclo replicativo, ocorrendo mutações sucessivas, ou seja, uma única célula quesofre mutação e passa adiante para células filhas que também sofrem mutações. Logo, o parênquima de todas as neoplasias se origina a partir de uma única célula que sofreu mutação junto da perda da capacidade de eliminação dessas células mutantes no hospedeiro.
Apresenta um crescimento infiltrativo, principal característica para diferenciar um tumor benigno de um tumor maligno; não reconhece limites normais anatômicos, como, por exemplo, não se limita ao intestino uma vez no intestino: invade o tecido adjacente. Logo, é mal delimitado em relação ao tecido normal circundante, de difícil ressecção (plano de clivagem indefinido, sendo necessária a remoção de uma margem de tecido normal), com células pouco coesas, menor adesão de células entre si, modificação e irregularidade na membrana, diminuição ou ausência de estrutura juncionais, diminuição de moléculas de adesão-caderinas, diminuição da fibronectina que fixa célula ao interstício e com potencial de metastatizar, característica exclusiva da malignidade. Se o câncer tiver uma expansão lenta, pode formar uma pseudocápsula, mas, diferentemente dos benignos, as neoplasias malignas margeiam essa pseudocápsula e depois infiltram os tecidos adjacentes.
Atlas para estudo de lâminas:
»     UNICAMP - http://anatpat.unicamp.br/lamendo.html .
»     UFG: https://patologia.iptsp.ufg.br/n/4887-atlas-de-patologia .
Figura 9. Macroscopia de um carcinoma ductal invasivo da mama. Lesão infiltrativa.
Fonte: Robbins, 2018.
Figura 10. Microscopia de carcinoma folicular de tireoide.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamendo15.html.
Figura 11. Comparação entre benigno e maligno.
Fonte: Robbins, 2018.
Componentes básicos dos tumores:
»     Parênquima – Dita o comportamento da neoplasia, assim como sua classificação.
»     Estroma – Responsável pela sustentação e crescimento do tumor.
O estudo das neoplasias divide-as pelo seu comportamento em benignas ou malignas; para essa classificação, é utilizado os parâmetros das suas características como: diferenciação e anaplasia, invasão local e metaplasia. A distinção entre malignidade e benignidade implica em seu tratamento e protocolos.
Tabela 2. Comparação de tumor benigno com tumor maligno.
	BENIGNO
	MALIGNO
	Bem diferenciado
	Anaplasia
	Crescimento lento
	Crescimento irregular
	Localizado
	Invadem e destroem outros tecidos
	Não dissemina
	Metastatizam
	Possível remoção
	Intervenções
Fonte: Robbins, 2018.
HIPERPLASIA
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HIPERPLASIA
A hiperplasia, metaplasia e displasia são lesões proliferativas; todas estão relacionadas com crescimento celular. Podem ter origem patológica ou fisiológica; são, em sua maioria, respostas adaptativas a um estresse, estímulo ou alguma perturbação nos mecanismos de dano e reparo de DNA. São lesões controladas, logo, se se retirar o estímulo, é possível controlar e até retroceder em alguns casos a lesão. Essas lesões têm uma relação muito próxima ao desenvolvimento de neoplasias, elas criam maiores possibilidades de formação de tumor. A Unidade II tem o objetivo de descrever as características dessas lesões, seus tipos, mecanismos, causas e estabelecer suas relações com as neoplasias.
A hiperplasia é o aumento do número de células em um tecido devido ao processo de proliferação de células diferenciadas, que pode vir a ocorrer se o tecido tiver células capazes de divisão. A hiperplasia pode ter origem fisiológica ou patológica e estimula a proliferação por fatores de crescimento que são produzidos por vários tipos de células. A hiperplasia pode ser controlada se os sinais que a originam forem diminuídos ou interrompidos. Essa resposta controlada por estímulo é o que diferencia uma patologia benigna de um câncer, em que o crescimento é autônomo. Porém, a hiperplasia apresenta um maior risco ao desenvolvimento de um câncer.
O processo fisiológico de hiperplasia pode ser por dois tipos de causa: a hiperplasia hormonal como, por exemplo, proliferação do epitélio glandular da mama durante a gravidez ou hiperplasia compensatória, na qual o tecido residual cresce após a perda do órgão. Já a hiperplasia patológica é devido à estimulação excessiva de hormônios ou fatores de crescimento, como acontece na hiperplasia endometrial.
A hiperplasia é uma alteração progressiva que pode ocorrer junto com a hipertrofia, outra alteração pertencente a essa categoria é, normalmente, associada às anormalidades congênitas, anormalidades hormonais, inflamações ou medicações. A distinção das duas alterações deve ser bem conhecida: a hiperplasia é o aumento do número de células em um órgão ou tecido que pode levar ao aumento do volume do órgão; já a hipertrofia é o aumento de complexidade da célula, volume e tamanho, sem alteração no número de células.
https://www.youtube.com/watch?v=-jzJqpf1xnE  – hiperplasia e hipertrofia. O processo de hiperplasia pode ocorrer por todo o corpo, sendo as causas mais comuns e suas manifestações as seguintes:
o estresse por anóxia (altas altitudes) causa hiperplasia de eritrócitos na medula;
infecções podem levar à hiperplasia de precursores de leucócitos na medula;
as alterações hormonais de menarca, ciclo menstrual, gravidez e lactação acarretam alterações hiperplásicas e hipertróficas na mama e útero;
os hormônios associados a fatores de crescimento e envelhecimento provocam alterações hiperplásicas e hipertróficas em glândulas, músculo liso e tecido conectivos na hiperplasia prostática benigna;
infecções virais como no caso de papilomavírus causam alterações hiperplásicas e hipertróficas em células do epitélio da pele, levando ao surgimento de “verrugas”.
Figura 16. Hiperplasia glandular cística do endométrio. Aspecto de queijo suíço, glândulas maiores que no epitélio proliferativo normal causado pela ação, em excesso, de estrogênio sobre o endométrio.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamgin9.html.
Hiperplasia é uma alteração no número de células no tecido ou órgão, pode ter origem fisiológica ou patológica. Hiperplasia não é, necessariamente, uma neoplasia. Quando tem origem fisiológica é possível controlar eliminando o estímulo.
Hipertrofia é uma alteração na complexidade da célula e pode estar associada com a hiperplasia.
METAPLASIA
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METAPLASIA
Metaplasia é a substituição de um tipo de célula adulta por outro tipo de célula adulta de mesma origem embrionária, ou seja, uma troca de fenótipo; é uma alteração passível de reversão. Essa troca ocorre na tentativa de substituir uma célula sensível a um estresse por um tipo de célula menos sensível ao estresse, um tipo mais adaptado a alguma condição do ambiente (associado ao dano/reparo tecidual); quando removido o estresse, a população metaplásica pode retornar ao fenótipo original. Metaplasia não é câncer: é fator de risco possivelmente por estresse contínuo está associado a instabilidade genética.
Um exemplo clássico é em caso de tabagistas habituais, em que ocorre a troca de células epiteliais cilíndricas ciliadas normais da traqueia e dos brônquios por células epiteliais escamosas estratificadas, capazes de sobreviver aos produtos químicos nocivos presentes na fumaça do cigarro, trocando a capacidade de mecanismos de proteção, como a secreção de muco e a remoção ciliar da matéria particulada por sobrevivência, sendo, na verdade, necessárias as duas capacidades. Outros exemplos clássicos de metaplasia é por doenças como refluxo gástrico, metaplasia colunar (esôfago de Barret) ou as alterações metaplásicas na cérvice em que o epitélio mucinoso troca para o escamoso devido à acidificação. Em todos os casos, a metaplasia está relacionada a uma inflamação crônica.
Esôfago de Barrett
Um caso usual de metaplasia é o Esôfago de Barrett, uma condição em que o tecido que reveste o esôfago é substituído por um tecido semelhante ao que reveste o intestino. Apesar das causas que levam ao Esôfago de Barrett serem desconhecidas, doenças de refluxo gástrico são fatores de risco para a condição, cerca de 5 - 10% de pessoas com refluxo gástrico desenvolvem a metaplasia. O ácido do estômago reflui para o esôfago, causando lesões nascélulas do esôfago, como mecanismo de adaptação ocorre a substituição do tipo de tecido.
A condição do Esôfago de Barrett é uma abertura para o aparecimento de neoplasias, como o adenocarcinoma esofágico, com o risco de 0,5% de desenvolver neoplasia. O processo de desenvolver a neoplasia acontece após o início da substituição de tecido e desenvolvimento de displasias no tecido do esôfago de Barrett.
Caso clínico: Homem obeso, 47 anos, histórico de pirose por 12 anos, disfagia, rouquidão e perda de peso. Exame histológico revela: esôfago normal intercalado com regiões com metaplasia significativa, displasia de baixo grau, e uma área suspeita de displasia de alto grau.
Figura 17. Esôfago normal. Seta curta glândulas típicas da mucosa, seta maior papilas de tecido conectivo.
Fonte: Reisner, 2016.
Figura 18. Esôfago de Barrett. Seta indica local de substituição do tecido do esôfago pelo tecido semelhante ao do intestino, tecido colunar com células caliciformes.
Fonte: Reisner, 2016.
Figura 19. Adenocarcinoma. Seta esquerda indica adenocarcinoma, seta direita indica região de metaplasia.
Fonte: Reisner, 2016.
Tipos de metaplasia:
»     Metaplasia escamosa, epidermoide ou córnea (vias aéreas e genitais);
Figura 20. Metaplasia epitelial. Epitélio colunar normal (lado esquerdo), metaplasia (lado direito).
Fonte: Robbins, 2018.
»     Metaplasia óssea (articulações);
Figura 21. Metaplasia óssea na traqueia.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamneo2a.html.
»     Metaplasia mieloide (estroma, órgãos como o baço, fígado, pulmões e rins).
Metaplasia é a substituição de um tecido já diferenciado por outro tecido diferenciado de mesma origem embrionária; é uma alteração adaptativa para resistir ao ambiente. Associada a ambiente com inflamação crônica, comum nos tratos respiratórios e genitais, podem ser metaplasia escamosa, epidermoide ou córnea, metaplasias óssea ou metaplasias mieloide. DISPLASIA
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DISPLASIA
Displasia é o crescimento desordenado em um epitélio - tecido diferenciado - e vem de uma resposta à lesão celular. O epitélio displásico é reconhecido pelo pleomorfismo (perda da organização arquitetural e da uniformidade celular), perde sua polaridade, apresenta núcleo hipercromático grande, grande razão núcleo/citoplasma, mitose abundante em toda a espessura do epitélio, o que é frequente no epitélio metaplásico, mas nem todo epitélio metaplásico tem displasia.
As displasias podem ser: leves, moderadas, acentuadas. Estão associadas a um número crescente de mutações nos genes de crescimento celular e reparo do DNA, o que torna muito próximo uma displasia de uma neoplasia, sendo conhecida como uma lesão pré-neoplásica, mas nem sempre displasia progride para câncer. Adjacentes a tumores invasivos, com a remoção das causas agressoras, displasias leves podem reverter. A displasia acentuada, a que atinge toda a espessura do epitélio, já é considerada como carcinoma in situ e é uma neoplasia pré-invasiva (pré-maligna), faltando, para virar câncer, apenas romper a membrana basal; em muitos casos, é difícil diferenciar processos displásicos de neoplásicos.
https://www.youtube.com/watch?v=Gh_1PfLKqg4  – displasia. 
Figura 22. Displasia. Epitélio que está substituído por células displásicas atípicas, corte mostrando falha na diferenciação normal, acentuado pleomorfismo nuclear e celular e numerosas figuras mitóticas que se estendem em direção à super
Fonte: Reisner, 2016.
Displasia: distúrbio na formação do epitélio, crescimento de células com falhas na diferenciação, estão associadas a dano e reparo do DNA, muito próximo de virar uma neoplasia. Características: pleomorfismo; núcleo hipercromático; razão núcleo/citoplasma alterada; mitose abundante.
A linha que divide as lesões hiperplásicas, metaplásicas e displásicas de uma neoplasia é muito tênue. Para que saia de apenas uma lesão para uma neoplasia, é necessário que a célula passe por todo o processo de carcinogênese e adquira todas as características mencionadas na Unidade I. O que essas lesões fazem é aumentar uma probabilidade de surgir uma célula que desenvolva todas as características para o surgimento de uma neoplasia.
NOMENCLATURA DOS TUMORES BENIGNOS
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NOMENCLATURA DOS TUMORES BENIGNOS
As neoplasias na prática médica são chamadas de tumor; o estudo do tumor é chamado de oncologia, oncos “tumor”, logos “estudo de”. A oncologia separa as neoplasias em benignas ou malignas, baseadas em suas características, cada categoria apresenta uma lógica de nomenclatura.
A nomenclatura é baseada no tecido no qual o tumor se originou (histologia – parênquima), órgão de origem e no fato de ser benigno ou maligno. Os tecidos têm origem na embriogênese, se originam do ectoderma, mesoderma e endoderma da mesma forma que as neoplasias. Vejam-se:
»     ectoderma (epiderme, anexos cutâneos e SNC);
»     mesoderma (ossos, músculos, cartilagens, vasos, tecido adiposo, tecido fibroso);
»     endoderma (tubo respiratório, tubo digestivo e glândulas anexas).
Quando falamos de epitélio, falamos de uma origem no ectoderma ou endoderma, podendo ser um epitélio escamoso que reveste pele, boca, esôfago, vagina, colo uterino, vulva ou pênis; epitélio glandular que reveste estômago, intestino, fígado, pâncreas, endométrio, tubas uterinas, ovário, glândulas sebáceas e sudoríparas, mamas, rins; epitélio urotelial que reveste bexiga, ureteres ou pelve renal. Todos esses epitélios podem ser sede de neoplasias.
A Unidade III traz a nomenclatura dos tumores, dividindo em benignos, malignos e as exceções que fogem da nomenclatura. Nesta unidade, é abordada a estrutura da nomenclatura das neoplasias e a sua lógica, facilitando o entendimento e reconhecimento das patologias quando abordadas, além de apresentar as exceções da nomenclatura e quadro de resumo com a maioria das neoplasias e suas nomenclaturas.
A nomenclatura dos tumores benignos segue a regra de acrescentar o sufixo oma ao tipo de célula que o originou o tumor. Por exemplo: célula parenquimatosa + sufixo OMA => fibroblastos + oma = fibroma. Assim segue a regra tanto para tumores benignos de células do epitélio com tecido mesenquimal.
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NOMENCLATURA TUMORES BENIGNOS CLASSIFICADOS POR SUA ORIGEM
Clique sobre as abas abaixo:
Epitélio:
»     adenoma: neoplasias epiteliais benignas que produzem estruturas semelhantes a glândulas ou que derivaram de glândulas;
»     papiloma: produzem protrusões micro ou macroscópicas digitiformes, epitélio escamoso e urotelial;
»     cistoadenomas: cavidades císticas.
Tecido mesenquimais (tecido conjuntivo):
»     fibroma (fibroblasto), tumor benigno do tecido conjuntivo fibroso, massa nodular;
»     condroma (cartilagem), tumor benigno que se origina da cartilagem, produzem matriz cartilaginosa e afetam os ossos;
»     leiomioma (músculo liso), tumor benigno de músculo liso, muito comum no útero, intestino delgado, esôfago, em sua maioria não necessita de tratamento;
»     osteoma (osteoblastos), tumor benigno ósseo, comum acontecer no crânio e acreditasse que sua causa pode ter origem infecciosa;
»     lipoma (adiposo), tumor benigno de tecido adiposo, são como bolinhas de gordura que aparecem por debaixo da pele, podem aparecer em qualquer parte do corpo;
»     rabdomioma (músculo esquelético), são tumores cardíacos mais frequentes no período pré-natal.
Tumor benigno: Osteoma – origem + oma
NOMENCLATURA DOS TUMORES MALIGNOS
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NOMENCLATURA DOS TUMORES MALIGNOS
A nomenclatura dos tumores malignos é um pouco mais complexa do que a dos tumores benignos. Quando se trata de um tumor maligno, é necessário considerar a origem embrionária do tecido no qual se deriva o tumor.
»     Neoplasias malignas dos epitélios são os carcinomas, independentemente da camada germinativa de origem do epitélio, sendo subdivididos em:
›       glandular, que cresce em padrão glandular: adenocarcinoma, tipo de câncer de origem glandular que possui capacidade de produzir substâncias como hormônios;
›       escamoso: carcinoma epidermoide (de células escamosas), é um tipo de câncer de pele que surge na epiderme, especialmenteem régios expostas a radiação solar.
»     Neoplasias malignas de origem do mesênquima, são nomeadas de sarcoma junto com o tipo de célula que o compõem.
›       Ex.: liposarcoma (adiposo), câncer com origem de tecido adiposo que pode se espalhar rapidamente para tecidos moles; fibrossarcoma (fibroblastos), tumor de origem mesenquimatosa com fibroblastos, produz cartilagem; condrossarcoma, câncer de osso em que há produção de cartilagem; leiomiossarcoma, câncer de músculo liso, surgem no útero, vasos sanguíneos e tubos digestivos; osteossarcoma (osteoblastos), câncer em células ósseas.
»     Células hematopoiéticas – As células hematopoiéticas dão origem às leucemias.
ATENÇÃO
Malignidades que possuem nomenclatura semelhante aos benignos como:
»     tecido linfoide – linfoma;
»     melanócitos – melanoma.
Tumores malignos:
»     epitélio – carcinoma;
»     glandular – adenocarcinoma;
»     mesênquima – tipo de célula + sarcoma;
»     hemato – leucemias.
Atenção – linfoma e melanoma são malignos.
EXCEÇÕES
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EXCEÇÕES
Falando sobre a nomenclatura das neoplasias, como em toda regra, existem exceções, que aconteceram durante o processo de estruturação da nomenclatura, como as neoplasias malignas, linfoma e melanoma, cuja nomenclatura leva a pensar que são benignas; muitas carregam o nome dos cientistas que as descobriram (epônimos).
Exemplos: linfoma de Burkit, ou carregam o nome usado na prática clínica que se consagraram como sarcoma de Kaposi.
Ainda existem outras exceções que são os tumores mistos, que se originam de dois folhetos embrionários (elementos mesenquimais e epiteliais). Componentes epiteliais em meio ao estroma mixoide podem conter cartilagem ou osso. Elementos surgem de clone capaz de produzir células epiteliais e mioepiteliais, por exemplo, o Adenoma pleomórfico. E existem os tumores mistos que se originam de três folhetos embrionários derivados de células totipotentes, por exemplo, teratomas, que podem ser divididos em maduros ou imaturos, frequente em ovário.
Figura 23. Teratoma Cístico.
Fonte: http://www.unirio.br/anatopato/neoplasia-benigna/teratoma-cistico.
Exceções na nomenclatura das neoplasias carregam nomes usados na clínica ou epônimos ou ainda são tumores mistos como Adenoma pleomórfico e Teratoma Cístico.
Tabela 3. Nomenclatura dos Tumores.
	TECIDO DE ORIGEM
	BENIGNO
	MALIGNO
	COMPOSIÇÃO DA CÉLULA PARENQUIMATOSA
	TECIDO CONJUNTIVO E DERIVADOS
	Fibroma
	Fibrossarcoma
	
	Lipoma
	Lipossarcoma
	
	Condroma
	Condrossarcoma
	
	Osteoma
	Sarcoma osteogênico
	ENDOTÉLIO E TIPOS CELULARES RELACIONADOS
	Vasos sanguíneos
	Hemangioma
	Angiossarcoma
	Vasos linfáticos
	Linfangioma
	Linfangiossarcoma
	Mesotélio
	 
	Mesotelioma
	Revestimento cerebral
	Meningioma
	Meningioma invasivo
	CÉLULAS SANGUÍNEAS E CÉLULAS RELACIONADAS
	Células hematopoéticas
	 
	Leucemias
	Tecido linfoide
	 
	Linfomas
	MÚSCULO
	Liso
	Leiomioma
	Leiomiossarcoma
	Estriado
	Rabdomioma
	Rabdomiossarcoma
	PELE
	Escamoso estratificado
	Papiloma de células escamosas
	Carcinoma epidermoide ou de células escamosas
	Células basais da pele ou anexos
	 
	Carcinoma basocelular
	Tumores de melanócitos
	Nevo
	Melanoma
	Revestimento epitelial das glândulas ou ductos
	Adenoma
	Adenocarcinoma
	
	Papiloma
	Carcinomas papilares
	
	Cistadenoma
	Cistadenocarcinoma
	Pulmão
	Adenoma brônquico
	Carcinoma broncogênico
	Rim
	Adenoma tubular renal
	Carcinoma de células renais
	Fígado
	Adenoma de células hepáticas
	Carcinoma hepatocelular
	Bexiga
	Papiloma urotelial
	Carcinoma urotelial
	Placenta
	Mola hidatiforme
	Coriocarcinoma
	Testículo
	Seminoma
	 
	
	Carcinoma embrionário
	 
	MAIS DE UM TIPO CELULAR NEOPLÁSICO – TUMORES MISTOS, NORMALMENTE DERIVADOS DE UMA CAMADA DE CÉLULA GERMINATIVA
	Glândulas salivares
	Adenoma pleomórfico (tumor misto de glândula salivar)
	Tumor misto maligno de glândula salivar
	Células primordiais
	Tumor de Wilms
	MAIS DE UM TIPO DE CÉLULA NEOPLÁSICA DERIVADO DE MAIS DE UMA CAMADA GERMINATIVA – TERATOGÊNICO
	Células totipotentes nas gônadas ou em restos embrionários
	Teratoma maduro, cisto dermoide
	Teratoma imaturo, teratocarcinoma
Fonte: Robbins, 2018.
METÁSTASE
A Unidade IV tem como tema a relação entre o tumor e o hospedeiro, que vai do desenvolvimento do câncer até a temida metaplasia. Nesta unidade, será definido o termo metaplasia, abordado suas etapas e descrição das cascatas envolvidas no processo, tanto do tumor como do hospedeiro. Também serão abordadas as vias de disseminação da metástase, os principais tipos de cânceres envolvidos em cada via.
O segundo objetivo desta unidade é descrever a clínica dos tumores, os principais efeitos e sintomas causados pelas neoplasias, classificação quanto ao estadiamento e graduação utilizados na clina, principalmente para escolha das abordagens terapêuticas e acompanhamento de terapias. Nela também apresentamos casos clínicos, descrevendo sintomas, diagnósticos e histologia.
A metástase e a invasão são o desenvolvimento de clone neoplásico a partir do tumor primário longe do sítio de origem, sendo então a propagação de tumor para áreas fisicamente descontínuas do tumor primário, levando em conta a forma de disseminação e a definição de malignidade. São as principais causas de mortalidade e morbidade relacionada ao câncer. É então a capacidade de invasão dos tumores, sendo esse o potencial metastático, que difere de um tumor para outro. Uma complexa cascata de interações compõe a metástase, que vão da invasão local, invasão vascular (vasos sanguíneos e linfáticos), migração de clones pela vasculatura, saída dos vasos sanguíneos, estabelecimento do clone, formado micrometástase que crescem e formam novos tumores.
Figura 24. Etapas da metástase
Fonte: Robbins, 2018.
A metástase tem como características em geral lesões pequenas, possíveis de diferenciar, mas podem ser metástases grandes também. Quando o crescimento é rápido, podem ficar localizadas durantes anos. 30% dos tumores sólidos já apresentam metástase no diagnóstico e são tumores mais difíceis de curar. A probabilidade de metastatizar depende das características como a falta de diferenciação. Então, pouco diferenciado, tem mais chance de metástase, capacidade de invasão - quanto mais invasivo, mais rápido chega aos vasos e, quando são de crescimento rápido e tamanho grande, tem maior chance de metástase.
O processo de metástase tem início na invasão da matriz extracelular; o câncer deve romper a membrana basal e conseguir atravessar até a vascularização, dependendo de várias etapas para que se torne possível. É necessário o enfraquecimento das conexões intracelulares de células tumorais, por supressão de E-caderina. Degradação local da membrana basal e tecido conjuntivo intersticial, as células tumorais são capazes de secretar enzimas proteolíticas e/ou induzir células estromais a elaborar protease. Alterações na adesão das células tumorais às proteínas da matriz extracelular, que é modificada para promover metástase e invasão. Por fim, a locomoção, um processo complexo que envolve muitas moléculas que invadem o citoesqueleto de actina.
A entrada na circulação após o processo de invasão ser concluído é frequente e fácil, revelada pelas micrometástases e DNA circulante que se pode encontrar na circulação. Contudo, uma vez na circulação, a célula neoplásica apresenta dificuldades de se estabelecer, seja devido à falta de suporte estromal no tecido encontrado, supressão pelo sistema imune ou mesmo de encontrar um tecido compatível de tropismo.
https://www.youtube.com/watch?v=bdWRZd19swg  – explicação sobre cascata de metástase.
https://www.youtube.com/watch?v=p-zlBgs1p3A  – Demonstração de metástase.
Massagué J, Obenauf AC. Metastatic colonization by circulating tumour cells. Nature. 2016;529:298–306. – Artigo aborda e explica a metástase.
Figura 25. Fígado com câncer metastático (cor branca).
Fonte: Robbins, 2018.
Metástase é a disseminação de um tumor primário através de implantes secundários para tecidos distantes do sítio de origem, com capacidade de invasão do câncer e decaracterísticas de neoplasias malignas. Diferentes etapas e interações são necessárias para o acontecimento do processo, sendo as etapas: invasão da matriz extra celular, disseminação vascular e realojamento.
VIAS DE DISSEMINAÇÃO TUMORAL
A metástase, processo que um clone secundário ao tumor primário se implanta e desenvolve em tecidos distantes da lesão primária, dissemina-se pelo organismo. Para o tumor se espalhar, precisa alcançar uma das vias de disseminação que pode ser por implantes em cavidades corpóreas, via linfática ou hematogênica; também pode ocorrer disseminação iatrogênica, instrumento cirúrgicos não limpos, mas é uma condição extremamente rara. Razões para seletividade de locais para implante podem ser mecânicas, dependentes do caminho da drenagem do fluxo sanguíneo/linfático ou por solo fértil, tecido com suporte estromal adequado, quando o implante que estava na corrente sanguínea encontra condições adequadas ocorre o seu estabelecimento.
https://www.youtube.com/watch?v=ibi6qOQyhSA  – Vias de disseminação.
O implante em cavidades corpóreas ocorre por dispersão, invasão de um “campo aberto natural”, acomete comumente os espaços peritoneais pleurais, pericárdios, subaracnóideos ou articulares; os implantes podem acometer toda a cavidade, revestindo a cavidade, ou podem se manter na superfície da víscera. Por exemplo: disseminação de carcinoma produtor de muco do apêndice para o peritônio. O tipo de câncer mais comum de disseminação por essa via é por carcinomas que surgem nos ovários.
Figura 26. Metástase via implante em cavidade. Progressão de uma metástase hepática colorretal para uma metástase peritoneal.
Fonte: Paul H. Sugarbaker, 2012.
A disseminação pelos linfonodos (via linfática) acontece quando o câncer alcança o linfonodo sentinela - primeiro linfonodo da camada linfática regional que recebe o fluxo linfático do tumor primário, sendo via de disseminação comum de cânceres de mama, quando ocorre disseminação por essa via é comum fazer biopsia desse linfonodo. Utiliza-se uma técnica que se baseia em injetar corante azul ou radiomarcadores para delinear e rastrear. É uma via de comum de disseminação de carcinomas e sarcomas, principal via de disseminação do câncer de mama.
Figura 27. Câncer de mama alcançando via de disseminação por linfonodo.
Fonte: https://vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama-tipos-de-cancer/cancer-de-mama-tratamento-2/attachment/cap13-6-800px.
A disseminação via hematogênica costuma ocorrer mais por invasão de veias do que artérias, devido à parede espessa das artérias que dificulta a invasão, sendo muito típico em sarcomas, mas acontece também com carcinomas. Os casos mais comuns de metástase por essa via é pulmão e fígado, divido ao intenso fluxo neles, o figo pela drenagem e o pulmão por receber todo sangue da cava.
Figura 28. Esquema de metástase via hematogênica.
Fonte: https://www.oncomarkers.com.br/informativos/medicos/ctcs.
Existem três vias de disseminação de metástase do câncer: via implante em cavidade, via linfática (disseminação por linfonodo) e via hematogênica (disseminação por veias e artérias).
CLÍNICA DO TUMOR
A clínica do tumor é um fator importante para diagnóstico e tratamento. Os feitos de um tumor sobre um paciente podem ser morbidade e mortalidade, mesmo quando falamos de um tumor benigno. Qualquer tipo de tumor pode levar a problemas devido à localização e ao tamanho, comprimindo estruturas adjacentes. Por exemplo, um tumor pequeno na parede da artéria pode bloquear o suprimento de sangue, levando à isquemia ou comprimindo uma glândula levando ao hipopituitarismo. São funcionais quando produzem hormônio, o que pode levar a síndromes paraneoplásicas, que, em alguns casos, podem ser fatais quando surgem nas ilhotas pancreáticas de Langerhans e produzem hiperinsulinismo. Ainda, hemorragias e infecções secundárias, sintomas por ruptura e infarto, caquexia e emaciação. Os sintomas causados por esses efeitos são importantes para o diagnóstico, principalmente em casos de neoplasias ocultas.
Entre os sintomas estudados está a caquexia do câncer, que é a progressiva perda de gordura corporal, junto com os sintomas de fraqueza, anemia e anorexia. O que se pensa é que esses sintomas são devidos às altas taxas de metabolismo promovidas pelo câncer. Mas, surpreendentemente, a verdadeira causa é a produção de citocinas, tanto advindas do tumor como do hospedeiro, não tendo relação direta com a ingestão de alimentos. Evidências apontam que o provável fator responsável é a produção de TNF (fatores de necrose tumoral), que é capaz de suprimir o apetite e inibir a ação da lipase lipoproteica, existindo também uma relação entre o tamanho e a extensão da disseminação do câncer e a gravidade da caquexia.
As síndromes paraneoplásicas são importantes de serem notadas por poderem indicar manifestações iniciais de uma neoplasia oculta, podem estar associadas a doenças clínicas significativas e podem ser confundidas com metástase. As síndromes paraneoplásicas estão associadas a diversos tumores e são várias. São um conjunto de sintomas não explicados apenas pela localização e disseminação ou mesmo pela produção de hormônio e são causadas pela produção ectópica e secreção de substâncias bioativas como ACTH, PTHrP ou TGF-α.
Tabela 4. Síndromes Paraneoplásicas.
	SÍNDROME CLÍNICA
	PRINCIPAIS FORMAS DE NEOPLASIA
	MECANISMO(S) CAUSADOR(ES)/AGENTE(S)
	ENDOCRINOPATIAS
	Síndrome de Cushing
	Carcinoma de células pequenas do pulmão
	ACTH ou substância semelhante ao ACTH
	
	Carcinoma pancreático
	
	
	Tumores neurais
	
	Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético
	Carcinoma de células pequenas do pulmão; neoplasias intracranianas
	Hormônio antidiurético ou hormônio natriurético atrial
	Hipercalcemia
	Carcinoma de células escamosas do pulmão
	Proteína relacionada com o paratormônio, TGF-α
	
	Carcinoma de mama
	
	
	Carcinoma renal
	
	
	Leucemia/linfoma de células T adultas
	
	Hipoglicemia
	Fibrossarcoma
	Insulina ou substância semelhante à insulina
	
	Outros sarcomas mesenquimais
	
	
	Carcinoma de ovário
	
	Policitemia
	Carcinoma renal
	Eritropoetina
	
	Hemangioma cerebelar
	
	
	Carcinoma hepatocelular
	
	SÍNDROME DE NERVO E MÚSCULO
	Miastenia
	Carcinoma broncogênico, timoma
	Imunológico
	Distúrbios dos sistemas nervoso central e periférico
	Carcinoma de mama, teratoma
	Imunológico
	DISTÚRBIOS DERMATOLÓGICOS
	Acantose nigricans
	Carcinoma gástrico
	Imunológico; secreção do fator de crescimento epidérmico
	
	Carcinoma do pulmão
	
	
	Carcinoma uterino
	
	Dermatomiosite
	Carcinoma broncogênico e de mama
	Imunológico
	ALTERAÇÕES ÓSSEAS, ARTICULARES E DE TECIDO MOLE
	Osteoartropatia hipertrófica e baqueteamento dos dedos
	Carcinoma broncogênico
	Desconhecido
	ALTERAÇÕES VASCULARES E HEMATOLÓGICAS
	Trombose venosa (fenômeno de Trousseau)
	Carcinoma pancreático
	Produtos tumorais (mucinas que ativam a coagulação)
	
	Carcinoma broncogênico
	
	
	Outros cânceres
	
	Endocardite trombótica não bacteriana
	Cânceres avançados
	Hipercoagulabilidade
	Anemia
	Timoma
	Imunológico
	OUTRAS
	Síndrome nefrótica
	Vários cânceres
	Antígenos tumorais, imunocomplexos
Fonte: Robbins, 2018.
A clínica da neoplasia também engloba a graduação e estadiamento do câncer - métodos desenvolvidos para tonar quantitativa a agressividade e disseminação do tumor e, a partir dessas características, aplicar diferentes protocolos e avaliar a aplicação dos mesmos, já que diferentes níveis de graduação e estadiamento respondem de formas diferentes a diferentes tratamentos. O sistema foi desenvolvido para expressar o nível de diferenciação ou grau e extensão da disseminação de um câncer ou estágio (ou estádio), como parâmetros da gravidade clínica da doença, sendo o estadiamento o de maior relevância clínica.
A graduação ou classificação abrange grau de diferenciação das células tumorais no número de mitoses e na presença de certas características arquitetônicas. A classificação é diferente para cada tipo de malignidade, podendo ter duas categoriasou quatro, mas esse tópico tem como objetivo avaliar a extensão em que as células tumorais se assemelham ou não às suas contrapartes normais. Já o estadiamento utiliza o tamanho da lesão primária, extensão da disseminação para os linfonodos regionais e a presença ou ausência de metástases. Existem diferentes sistemas para o estadiamento e o mais utilizado é o American Joint Committee on Cancer Staging. Este sistema tem uma classificação chamada sistema TNM: T para tumor primário, N para envolvimento dos linfonodos regionais e M para metástases. E o uso de números de forma crescente para descrever a progressão: lesão primária de T1 a T4 com base no tamanho. O T0 é usado para indicar uma lesão in situ. N0 quando não tem envolvimento de linfonodos, N1 a N3 o envolvimento progressivo. M0 não tem metástases, o M1 ou M2, reflete a existência de metástase. Atualmente, devido aos avanços nas técnicas laboratoriais, cada vez mais a classificação e o estadiamento dos tumores estão sendo complementados pela caracterização molecular.
O diagnóstico laboratorial apresenta diversas metodologias e categorias de amostras que podem ser utilizadas. As formas de amostras podem ser excisão, biópsia, aspiração com agulha fina e esfregaços citológicos. Podem ser utilizados métodos como a imuno-histoquímica e citometria de fluxo, que são capazes de diferenciar padrões de expressão de proteínas que definem diferentes quadros. A dosagem de proteínas séricas é um método usado para detectar população de células e monitoramento após tratamento. A análise molecular tem sido utilizada para determinar o diagnóstico e o prognóstico, detectar doença residual mínima e diagnosticar pacientes com predisposição hereditária ao câncer.
Principais efeitos do tumor no paciente: caquexia do câncer; síndromes paraneoplásicas; efeitos de obstrução ou danos por comprimir tecidos adjacentes devido ao volume.
A classificação dos tumores é realizada por: graduação ou classificação que abrange grau de diferenciação das células tumorais e mitose; o estadiamento utiliza o tamanho da lesão primária, extensão da disseminação para os linfonodos regionais e a presença ou ausência de metástases.
Caso clínico: tumor carcinóide hepático primário
Os tumores carcinoides primários do fígado têm origem em células neuroendócrinas produtoras de hormônio, não tem associação com doenças hepáticas preexistentes. São de difícil diagnóstico, sendo necessária a biópsia para fechar o quadro e o tratamento usado é a hepatectomia.
Paciente do sexo masculino, 34 anos, referia dor abdominal intermitente, progressiva, relacionada à compressão no flanco direito e irradiação para dorso e ombro ipsilateral, há três meses. Apresentou plenitude pós-prandial, constipação e perda de peso (3% do peso corporal). (CAMARGO et al., 2014).
Os resultados dos exames laboratoriais mostraram hemograma completo e testes de função hepática normais, sorologia negativa para hepatites, ligeiro aumento das enzimas canaliculares e marcadores tumorais dentro da normalidade. A ultrassonografia de abdome evidenciou massa heterogênea em lobo hepático direito, medindo 12x10cm, com conteúdo sólido-cístico. A tomografia computadorizada demonstrou aumento do fígado devido ao lobo hepático direito que apresentava extensa lesão infiltrante de contornos mal definidos, centro liquefeito e periferia parcialmente realçada pelo meio de contraste. Não houve envolvimento adicional de outros órgãos. (CAMARGO et al., 2014).
O paciente foi submetido a biópsia hepática percutânea guiada por ultrassom. O laudo anatomopatológico descreveu neoplasia de histogênese indeterminada, sugerindo tumor carcinoide, e a imunohistoquímica confirmou o diagnóstico. (CAMARGO et al., 2014).
Figura 29. Fígado com lesão extensa no lobo direito.
Fonte: Camargo et al., 2014.
Figura 30. Histologia - neoplasia epitelioide, com células de tamanho médio, núcleos irregulares, em arranjos e blocos organoides.
Fonte: Camargo et al., 2014.
Caso clínico: osteoma
Os osteomas são um tipo de neoplasia benigna osteogênica. Osteomas periféricos vêm do periósteo e consistem na proliferação de osso esponjoso ou compacto. Sua patologia ainda não é definida, sendo dividida entre uma verdadeira neoplasia ou uma anomalia do desenvolvimento (um mecanismo reativo devido a trauma ou infecção).
Uma mulher de 43 anos foi encaminhada ao serviço de cirurgia oral e maxilofacial por um dentista generalista, para avaliação de um edema duro no lado esquerdo da mandíbula inferior com aproximadamente 2 anos de duração. Uma distinta assimetria facial foi observada extra oralmente com leve elevação no corpo da mandíbula, 1 cm acima da borda inferior. O exame intraoral não revelou nenhuma lesão e todos os outros achados, incluindo o estado da dentição, estavam dentro do normal. A lesão era assintomática e de consistência dura. O paciente estava bem de saúde, sem história de trauma facial anterior, cirurgia ou quaisquer fatores médicos adicionais contribuintes. (MANJUNATHA et al., 2013).
Uma radiografia panorâmica demonstrou uma massa radiopaca bem circunscrita, redonda a ovalada entre as raízes dos primeiros e segundos molares inferiores esquerdos. A TC mostrou um crescimento pedunculado semelhante a couve-flor projetando-se da superfície do osso compacto. Uma TC tridimensional também revelou um crescimento ósseo lobulado na mesma área. (MANJUNATHA et al., 2013).
Uma biópsia excisional foi realizada fazendo uma incisão trapezoidal extraoral com elevação periosteal e a massa foi exposta. A lesão de sua base foi removida completamente com instrumentos rotatórios e cinzel. A peça cirúrgica foi submetida ao exame microscópico Histologicamente, a amostra mostrou osso compacto denso com pouco estroma de tecido conjuntivo fibroso na periferia e nenhuma evidência de qualquer inflamação ou malignidade. Nenhum sistema haversiano típico de estrutura óssea normal foi encontrado. O diagnóstico de 'osteoma periférico do corpo da mandíbula' foi feito a partir dos achados clínicos, radiográficos e histopatológicos. (MANJUNATHA et al., 2013).
Figura 31. Fotomicrografia mostrando massa tumoral consistindo de osso compacto denso com pouco estroma de tecido conjuntivo fibroso na periferia (coloração H&E, aumento de 100×).
Fonte: Manjunatha, 2013.
Caso clínico: lipossarcoma gigante da vulva
O liossarcoma é de origem mesenquimal, sendo o mais frequente entre os sarcomas.
Paciente do sexo feminino, 27 anos, branca, referia há um ano o aparecimento de massa na região vulvar direita, indolor, de crescimento progressivo, que passou a dificultar a deambulação. Negava perda ponderal significativa no período e relatava ainda a presença ocasional de secreção sanguinolenta que sujava as vestes. O exame físico geral era normal. O exame da região perineal mostrava a presença de massa de aproximadamente 30 cm em seu maior diâmetro, móvel, indolor, pediculada, de consistência fibroelástica, que se iniciava no terço inferior do grande lábio vulvar direito atingindo a região perianal. A lesão apresentava ulceração central superficial, na extremidade caudal, recoberta parcialmente por uma crosta de fibrina. (PRIOLLI, 2003)
O toque vaginal demonstrava que a lesão não infiltrava a parede vaginal e no toque o reto encontrava-se preservado. Não havia linfoadenomegalia na região inguinal. O exame microscópico demonstrou neoplasia mesenquimal constituída por células adiposas predominantemente maduras, septadas por faixas de tecido fibroso que delimitavam lóbulos irregulares. Nesses septos estavam presentes lipoblastos com núcleos irregulares, hipercromáticos e atípicos, permeados por células fusiformes. As margens cirúrgicas se mostraram livres de comprometimento neoplásico. Os achados do exame histopatológico firmaram o diagnóstico de lipossarcoma bem diferenciado, com baixo potencial de malignidade. Segundo o Sistema TNM a doença foi classificada como estádio IB. (PRIOLLI, 2003)
Figura 32. Tumor no grande lábio vulvar direito e região perianal.
Fonte: Priolli, 2003.
Figura 33. Fotomicrografia mostrando lipoblastoscom núcleos irregulares, hipercromáticos e atípicos, com vacúolos de lípide no citoplasma, permeados por células fusiformes (HE 400X).
Fonte: Priolli, 2003.
Caso clínico: hemangioma de úvula
O hemangioma é um tumor de origem vascular, mais frequente na cabeça e no pescoço e raramente na úvula.
Paciente do sexo masculino, mulato, estudante, com idade de 21 anos, referindo sensação de corpo estranho na garganta há 2 anos, com piora progressiva, sobretudo nos últimos quatro meses, evoluindo para disfagia orofaríngea. Nega sangramento, dor ou febre. Antecedente médico irrelevante. Critérios para inclusão em grupo de risco para doenças sexualmente transmissíveis ausentes. (SOBRINHO et al., 2003).
O exame da orofaringe revelou uma úvula com grande volume e superfície irregular, apresentando uma lesão de aspecto angiomatoso, violáceo-escuro, comprometendo-a em toda sua extensão, com consistência amolecida, indolor à manipulação. A inspeção, a rinoscopia posterior e a palpação cuidadosa do palato mole e do tumor sugeriram o diagnóstico de hemangioma cavernoso limitado à úvula. O exame físico segmentar restante, incluindo o cérvico-facial, não mostrou anormalidades. Um estudo por tomografia computadorizada com e sem contraste foi obtido e não modificou as impressões evidenciadas ao exame físico da orofaringe. A sorologia para o HIV foi negativa. (SOBRINHO et al., 2003).
O paciente foi submetido a procedimento cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasotraqueal. Foi realizada ressecção em bloco de toda úvula com bisturi de radiofrequência, com mínimo sangramento intraoperatório. Evoluiu sem intercorrências no pós-operatório imediato. O seguimento ambulatorial revelou um bom resultado cirúrgico. A avaliação histopatológica concluiu tratar-se de hemangioma cavernoso. (SOBRINHO et al., 2003).
Figura 34. Hemangioma cavernoso.
Fonte: Sobrinho et al., 2003.
Figura 35. Histopatologia de hemangioma. Corte revela vasos ectásicos, parede vascular delgada, entremeado por tecido fibroso.
Fonte: Sobrinho et al., 2003.
Caso clínico: cistoadenocarcinoma de pâncreas
O cistoadenocarcinoma é um tumor epitelial cístico mucinoso, composto por células colunares produtoras de mucina, mas frequente em mulheres.
Paciente 47 anos, feminina, branca, do lar, casada, procedente de Florianópolis, veio à consulta relatando desconforto na região do mesogástrico, progressivo durante o puerpério, associado a aumento do volume abdominal. Ultrassom de abdome realizado em julho de 2009 evidenciou lesão cística com provável origem em cauda do pâncreas. A tomografia computadorizada abdominal demonstrou lesão cística na cauda do pâncreas medindo 13x12x12cm, com pequena projeção sólida de 2x1,5 em seu interior. Os marcadores tumorais estavam dentro dos valores normais (CA 19-9: 35 / CEA: 1,16). A paciente então foi submetida a pancreatectomia corpo-caudal e esplenectomia. Anátomo-patológico: Cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo do pâncreas, medindo 12cm. Ausência de invasão do tecido adiposo pancreático e margens cirúrgicas livres. Linfonodos peripancreáticos livres de acometimento neoplásico 0/2.pT2N0. Diagnóstico confirmado por exame de imunohistoquímica.: CA19-9 positivo/ CDX2 positivo focalmente/ Citoqueratinas 7 e 20 positivas/ Receptor de estrógeno positivo. Foi discutido com a paciente opções terapêuticas de tratamento adjuvante, sendo optado por seguimento com exames radiológicos periódicos. (MEYER et al., 2010).
Figura 36. Tumor cístico multiloculado com conteúdo seroso.
Fonte: Meyer et al., 2010.
Figura 37. Lesão cística multiloculada. É possível observar áreas com componente papilífero (células cuboides/colunares bem diferenciadas) (hematoxilina-eosina).
Fonte: Meyer et al., 2010.
Figura 38. Cavidades císticas revestidas por células mucossecretoras (hematoxilina-eosina).
Fonte: Meyer et al., 2010.
Caso clínico: teratoma testicular maduro com foco de carcinoma embrionário
O teratoma testicular é um câncer testicular, cujo componentes típicos são lesões císticas revestidas por estruturas como epitélio respiratório, musculo liso, musculo estriado, cartilagem ou tecidos linfoides, com metástase no pulmão. É um tipo de câncer raro, compõe aproximadamente 1% dos tumores malignos no homem.
Um homem caucasiano de 37 anos apresentou dor intermitente na virilha direita. A dor persistiu por meses. A dor irradiava para a parte superior do abdômen. Ele negou qualquer perda de peso ou trauma recente. O paciente negou qualquer história médica ou cirurgias anteriores. Seu pai tinha câncer testicular. O paciente fumava um maço de cigarros por dia. Ele negou qualquer uso de álcool ou drogas ilícitas. Ele trabalhava para uma empresa madeireira e inicialmente presumiu que sua dor estava associada ao levantamento de peso. Ele não mencionou nenhuma alergia a medicamentos. Sua pressão arterial na apresentação era de 151/86. O paciente apresentava um leve desconforto devido a dores na virilha direita. Sensibilidade na área inguinal direita foi observada no exame físico. O testículo direito era maior em tamanho em comparação com o testículo esquerdo. Nenhuma descarga foi notada. (CHOWDHURY et al, 2018).
Figura 39. Teratoma. Cistos multiloculados (estrelas vermelhas) variando em tamanho e forma. Seta preta: túbulo seminífero
Fonte: Chowdhury et al, 2018.
Figura 40. Teratoma. Queratinização concêntrica (estrelas vermelhas) confinada nas lesões císticas, revestida por epitélio colunar alto (seta vermelha), estrela negra: lesão cística
Fonte: Chowdhury et al, 2018.
Figura 41. Teratoma. Lesões císticas (estrelas vermelhas) com um foco maligno localizado inferiormente (círculo vermelho). Seta preta: túbulos seminíferos
Fonte: Chowdhury et al, 2018.
Figura 42. Teratoma. Foco de grande aumento da lesão maligna, mostrando núcleos abundantes (círculos vermelhos) e nucléolos proeminentes (setas vermelhas), com citoplasma granular e eosinofílico.
Fonte: Chowdhury et al, 2018.
CÂNCER POR REGIÃO CORPORAL
1
INTRODUÇÃO
São mais de 100 doenças malignas designadas como câncer. O crescimento desordenado das células do nosso corpo causa os diferentes tipos de câncer. Nos últimos anos, é possível observar um grande aumento no número dos casos no mundo todo. Além de fatores genéticos e hereditários, alguns têm fatores de risco pré-estabelecidos e já bem descritos na literatura. Nesta unidade, veremos as neoplasias por região corporal, os sintomas, fatores de risco, métodos de diagnóstico e opções de tratamento, além de medidas preventivas e alguns casos clínicos.
2
O CÂNCER DE MAMA
Enquanto alguns tumores são de caráter benigno, ou seja, não são perigosos para a saúde, os tumores malignos são cancerosos. O câncer de mama é considerado o tumor maligno mais frequente nas mulheres em todo o mundo. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), foram mais de 66 mil novos casos no Brasil em 2020. As mulheres são a maioria, já que o câncer de mama em homens é raro e representa <1% dos casos. Alguns fatores de risco foram observados ao longo dos anos, como: acometimento de parentes de primeiro grau e, principalmente, naqueles casos ocorridos antes dos 50 anos de idade; câncer de mama prévio; mutação de genes BRCA 1 e 2, entre outros. Apesar de poderem ser decorrentes de fatores genéticos (apenas 5-10% dos casos), é importante salientar que, de acordo com o INCA, o câncer de mama não tem somente uma causa. Pode ser causado por fatores ambientais e comportamentais (obesidade, sedentarismo, ingestão de bebida alcoólica, exposição frequente a radiações ionizantes) e também por fatores da história reprodutiva e hormonal (não ter tido filhos, menopausa após os 55 anos, primeiro filho após os 30 anos, uso de contraceptivos hormonais). Além dos fatores de risco e de alguns tipos de câncer de mama serem in situ, ou seja, localizados na mama e apresentando quase 100% de cura, existem os tumores com potencial metastático que, após originados na mama, podem transitar no organismo e se estabelecer em outros locais.
Sinais e sintomas
Fase inicial: assintomática.
Fase mais avançada:nódulo palpável (normalmente indolor), retração da pele, aumento dos linfonodos na axila, entre outros.
Relato de caso clínico:
 
Paciente do sexo feminino, 54 anos, parda, casada, comerciante, católica, natural e procedente da cidade de Salvador, Bahia, chegou ao ambulatório de clínica médica para uma consulta de rotina após 5 anos sem avaliação médica. Paciente relata que nos últimos 5 meses tem sentido certo cansaço e ainda mais dificuldade para realizar tarefas do seu dia-a-dia, como varrer o chão e subir a ladeira da rua para chegar em casa, o que tem a deixado muito frustrada e desanimada. Ademais, também mencionou insônia e fogacho. Os sintomas têm sido bem tolerados pela paciente, mas mesma tem receio de que aumentem a frequência. Paciente hipertensa em uso de Losartana, negou diabetes e dislipidemia. Refere consumo de álcool nos finais de semana desde os 20 anos, fazendo uso de 2 latas de cerveja, nega tabagismo e relata sedentarismo. Paciente nega alergias, internações e hematotransfusões, relata ter passado por duas cesárias (há 30 e 32 anos), negou outras cirurgias. Menopausa aos 50 anos, possui vida sexual ativa. G2 P2 A0, todos os partos cesárias. Menarca aos 12 anos, com 3 parceiros sexuais durante a vida. Como histórico familiar, tem pai diabético e hipertenso, mãe falecida por câncer de mama aos 68 anos de idade. Marido teve diagnóstico de hepatite B há um ano e está em tratamento. Filhos hígidos. Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, hidratada, hipocorada (++/IV), eupneica, acianótica, anictérica. Altura de 160 cm, peso de 70 kg e IMC de 27,3. Frequência cardíaca de 80 bpm, tensão arterial de 150/100 mmHg e frequência respiratória de 18 ipm. Ao exame cardiovascular apresentou precórdio calmo, íctus não palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, sem extrassístoles ou sopros. Ao exame do aparelho respiratório, murmúrios vesiculares bem distribuídos em ambos os hemitórax, som claro pulmonar. Abdome globoso as custas de panículo adiposo, ruídos hidroaéreos audíveis nos quatro quadrantes sem visceromegalias, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda. Apresenta discreto edema e presença de talangectasias em membros inferiores. Ao exame ginecológico, exame especular e toque vaginal sem alterações. Mamas simétricas, sem retrações e sem drenagem de secreções pelos mamilos, espontânea ou à pressão. Presença de nódulo de mais ou menos 2 cm de diâmetro, localizado no quadrante lateral superior da mama direita, indolor a palpação e de consistência firme. Não se detecta linfonodomegalia à palpação das axilas. A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais, no qual apresentou uma queda no número de hematócritos (32%) e hemoglobina (9,8 g/dL) e um aumento de PTH (149 pg/mL) e FSH (110 mUI/mL). Na mamografia, o principal achado foi a presença de um nódulo irregular de alta densidade radiológica, com margens espiculadas, apresentando microcalcificações de permeio, localizado no quadrante súperolateral da mama direita, medindo cerca de 21,0 x 9,0 mm. Regiões axilares livres, sem evidências de linfonodomegalias. Mama esquerda sem alterações dignas de nota. A paciente também fez ressonância magnética confirmando o nódulo. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como para discutir o tratamento que será realizado. (LACIR, 2020).
Diagnóstico
A mamografia é recomendada anualmente a partir dos 40 anos de idade juntamente com ultrassonografia, quando necessária para auxiliar no diagnóstico. O diagnóstico é feito pela combinação do resultado do exame do fragmento tecidual retirado (biópsia) juntamente com a mamografia e/ou ultrassonogafia. Além da biópsia e do exame de imagem, pode ser feita a análise imunohistoquímica do fragmento tecidual com marcadores para avaliar a presença de receptores para estrogênio (RE), progesterona (RP), HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor-type 2) e ki-67, o qual é um marcador de proliferação celular.
Tratamento
O tratamento pode incluir: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia. A decisão do médico mastologista/oncologista sobre o tratamento vai depender dos resultados dos exames e, então, a melhor combinação terapêutica será indicada. E alguns pacientes, é feita a retirada total das mamas aliada a sessões de quimioterapia e radioterapia, enquanto outros tipos de tumores requerem a retirada parcial da mama acometida pelo tumor juntamente à hormonioterapia. Essa avaliação da melhor conduta é feita baseada no resultado dos exames e no histórico clínico dos pacientes. Ainda, é feita a pesquisa de acometimento de linfonodos sentinelas nas axilas para evitar um possível caso de metástase. As indicações de tratamento para o câncer de mama em mulheres são geralmente as mesmas para o câncer de mama nos homens.
Figura 43. Linfonodo sentinela acometido.
Fonte: www.vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama-tipos-de-cancer/cancer-de-mama-tratamento-2.
Pós-tratamento
A avaliação feita pelo médico responsável durante e após o tratamento é que vai indicar a frequência na qual o paciente deve retornar às consultas para revisão. O exame físico pode ser feito a cada 4-6 meses nos primeiros 2-5 anos, passando para consultas anuais após 5 anos. Os exames de mamografia são normalmente solicitados após o tratamento para acompanhamento e comparação com os exames prévios. Alguns outros exames como cintilografia óssea, PET-CT, tomografia e pesquisa de marcadores tumorais (CEA e CA 15-3) também podem ser solicitados, embora não são comumente indicados em pacientes assintomáticos.
A classificação BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) é utilizada para relatar os achados radiológicos da mamografia, diminuindo assim os riscos de má interpretação dos laudos. Conduta de acordo com o BI-RADS:
ZERO: necessário exame adicional;
BI- RADS 1: normal;
BI RADS 2: benigno (seguimento anual com mamografia);
BI RADS 3: seguimento precoce em 6, 12 e 18 meses (risco de câncer em torno de 2%);
BI RADS 4: realizar biópsia;
BI RADS 5: realizar biópsia;
BI RADS 6: paciente já com diagnóstico de câncer de mama.
Figura 44. Imagens de mamografia.
Fonte: Ades, 2014.
Prevenção
Cerca de 30% dos casos podem ser evitados com a prática de exercícios físicos, alimentação saudável, amamentação e também evitando o consumo de bebidas alcoólicas e o uso de contraceptivos hormonais.
O câncer de colo do útero
Também conhecido como câncer cervical, o câncer de colo do útero é causado após a infecção por alguns tipos de Papilomavírus Humano (HPV). São mais de 100 tipos de HPV, mas nem todos têm potencial oncogênico, sendo os subtipos 16 e 18 os principais. Muitas vezes, a infecção genital por HPV é assintomática e, portanto, pode inicialmente mascarar uma neoplasia cervical. Por isso, o exame preventivo (conhecido como Papanicolau) é de extrema importância, pois é nele que o médico consegue observar alterações celulares que podem indicar uma neoplasia. De acordo com o INCA, foram mais de 16 mil casos desse tipo de câncer só em 2020. É o terceiro tumor mais frequente entre as brasileiras, ocupando o primeiro lugar na região norte e o quarto na região sul. Estudos mostram que há a presença do HPV em 90% dos casos. Contudo, alguns outros fatores podem estar associados a um risco mais elevado de desenvolver esse tipo de câncer: atividade sexual precoce, tabagismo, condições socioeconômicas, entre outros.
Sinais e sintomas
As lesões cervicais encontradas são divididas entre: lesões intraepiteliais do colo de útero de baixo (LSIL) e de alto grau (HSIL); essas últimas apresentando maior risco para malignidade. Pode ocorrer também sangramento vaginal, secreção vaginal anormal, dor abdominal, entre outros.
Figura 45. Imagens de colposcopia.
Fonte: www.hpvonline.com.br/sobre-hpv/hpv-e-cancer/hpv-e-cancer-do-colo-uterino, 2021.
Relato de caso:
“Paciente do sexo feminino, 34 anos, previamente hígida com históriade dor em região hipogásrtica e sangramento rutilante há 4 meses, sem qualquer relação com o ciclo menstrual, que se intensifica após relação sexual, sendo nesse momento, associado a corrimento claro de odor fétido. Paciente relata menarca aos 12 anos e sexarca aos 17 anos, sem ter realizado nenhum exame preventivo por colpocitologia oncótica durante sua vida, teve 6 parceiros sexuais, é nuligesta e como método contraceptivo faz uso anticoncepcional oral combinado. Nega qualquer histórico de doença venérea e desconhece qualquer informação sobre histórico familiar. Ao exame especular apresentou lesão tumoral infiltrando o colo de útero, friável e sangrante, e o exame físico revelou que a massa acometia o paramétrio bilateralmente. Foi submetida a colpocitologia oncótica que revelou atipia celular com intensa degeneração escamosa. Além de colposcopia com Teste de Schiller positivo, prova do iodo negativo e biópsia cervical que revelou carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. O exame de ressonância magnética do abdômen total revelou lesão cervical extensa com comprometimento da cúpula vaginal, acometendo também o paramétrio bilateralmente, sobretudo do lado direito, configurando espessamento do septo vesico uterino.”
Fonte: www.portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/view/6067/3962, 2015.
Diagnóstico
A principal metodologia para o diagnóstico é o exame de papanicolau, no qual é coletado, numa consulta de rotina ao ginecologista, material citológico proveniente de locais diferentes do colo do útero: ectocérvice e endocérvice. Toda mulher que já teve ou que mantém relações sexuais deve se submeter ao exame na frequência indicada pelo seu médico, de acordo com sua faixa etária e seu histórico clínico.
Tratamento
Conização: um pedaço do colo em formato de cone é retirado. Pacientes submetidas a esse tratamento ainda podem engravidar.
Histerectomia radical: retirada do útero e dos linfonodos pélvicos. Pode ser realizada por cirurgia convencional (aberta) ou por laparoscopia, que apresenta uma rápida recuperação quando comparada à cirurgia convencional e uma menor taxa de infecção.
Outros métodos de tratamento, como quimioterapia e radioterapia, também podem ser utilizados em casos mais agravantes.
Pós-tratamento
Nos primeiros cinco anos, o ideal é realizar exame clínico e ginecológico a cada quatro ou seis meses e, após os cinco anos, anualmente ou de acordo com recomendações médicas.
Prevenção
Preservativo: o seu uso durante a relação sexual é um dos métodos de prevenção mais adequado. Vale lembrar que o preservativo previne a infecção não só pelo HPV, causador do câncer de colo do útero, como também minimiza as chances de entrada de outros patógenos como o HIV.
Vacinação: a vacina bivalente atua contra os dois principais subtipos de HPV com potencial oncogênico (16 e 18). Há outra vacina, a qual é tetravalente e confere proteção contra outros ~dois subtipos além do 16 e do 18. O Ministério da Saúde incluiu essa última em seu calendário vacinal desde 2014 para meninas de 9 a 13 anos e, em 2017, estendeu a cobertura vacinal para meninas de 9 a 14 e meninos de 11 a 14 anos. Sendo relativamente recente, é necessário que mais estudos sejam feitos acerca da eficácia das vacinas. Alguns médicos indicam a vacinação para mulheres e homens adultos, mesmo após diagnóstico de HPV.
O câncer de ovário
Por ser um tipo de câncer mais difícil de ser diagnosticado, o câncer de ovário é considerado um dos mais letais. De acordo com dados do INCA de 2020, mais de 6 mil pessoas foram acometidas e as taxas de óbito são >50%. Acomete, principalmente, indivíduos acima de 50 anos de idade. Cerca de 95% das neoplasias é proveniente de células epiteliais, com o restante sendo derivado de células estromais ou germinativas. A grande maioria é esporádica e, portanto, vários fatores estão associados a um risco maior de desenvolver esse tipo de câncer (ambientais, hormonais e genéticos).
Figura 46. Tipos celulares.
Fonte: www.sanarmed.com/cancer-de-ovario.
Sinais e sintomas
Fase inicial: assintomática.
Fase mais avançada: dor ou inchaço abdominal, além de dores em outras regiões do corpo, náusea, diarreia, fadiga, entre outros.
Figura 47. Ovário com tumor.
Fonte: www.uol.com.br/vivabem/doencas-de-a-z/cancer-de-ovario-e-o-mais-letal-e-silencioso-dos-tumores-ginecologicos.htm.
Relato de caso:
Paciente feminina, 38 anos, com aumento do volume abdominal, ciclo eumenorréico suspeitando-se de gestação após consulta odontológica. Ao exame físico, os sinais vitais estavam estáveis, importante aumento do volume abdominal semelhante a uma gestação de quarenta semanas, ausculta de batimentos cárdio-fetais negativos, volume abdominal auferido entre a sínfise púbica ao apêndice xifóide foi 30 cm, consistência cística, móvel. todos vaginais, LT, menarca aos 17 anos DUM: não lembrava, porém alegava não estar atrasada.Exame Matológico normal, Genitoscopia externa sem alterações. Exame Especular: colo uterino ocupando o fundo da vagina, centralizado, ausência de ectopia, secreção vaginal branca, sem odor característico, finlante paredes vaginais laterais sem alterações. Toque vaginal: colo móvel e posterior. Útero ante-verso-fletido (AVF) sem alterações e tamanho normal, com abaulamento em fórnce vaginal direito. Ultrossonografia de abdomem: útero AVF, volume 129,7 cm3 (98x36x40 mm),ovário esquerdo normal. Em ovário direito: volumosa imagem cística sem septações ou vegetações medindo 29x23x14 cm, demais órgãos avaliados normais.Tomografia Computadorizada de abdomem total revelou extensa lesão tumoral expansiva ovada hipodensa cística ocupando grande parte da cavidade abdominal. CA 125, Bhcg quantitativo, coagulograma, alfafeto proteína, provas da função hepática todos normais. Realizada Pan- -histerectomia, com biópsias múltiplas, omentectomia, lavado peritoneal, todos negativos para malignidade. Namacroscopia o ovário direito pesava 6.800 gramas e media 35,5x26,0x15,5 cm,era multicístico, drenando abundante material mucoide. (foto 2). Histológicamente as cavidades císticas eram revestidas por uma camada de células colunares mucosecretoras, sem evidências de anaplasia. Não foram encontradas áreas de invasão do estroma e o diagnóstico foi: Cistadenoma mucinoso. (foto 3). Demais órgãos avaliados estavam normais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Hospitalar Unimed de Joinville-SC, conforme a Resolução 196/96 sobre a pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde com autorização, por escrito da paciente. (GAUZA, 2012).
Diagnóstico
Após consulta ginecológica ou se a paciente apresentar algum sintoma, o médico poderá solicitar exames de imagem de rotina como a ultrassonografia. A dosagem de marcadores tumorais também pode ser feita, sendo o CA-125, a alfafetoproteína, o DHL e o betaHCG os mais utilizados.
Tratamento
A conduta de tratamento vai depender da extensão da doença, das condições clínicas da paciente, entre outros fatores. O médico pode optar pela cirurgia e/ou quimioterapia. Após a retirada do ovário, é feito o exame de congelação para detectar se há malignidade no tumor. Dependendo do histórico clínico e dos resultados dos exames, pode ser feita a retirada de linfonodos pélvicos e paraórticos para evitar metástases.
Pós-tratamento
O acompanhamento será definido pelo médico responsável após avaliação da lesão e da resposta da paciente ao tratamento.
Prevenção
As medidas de prevenção são similares para todos os tipos de câncer ginecológicos. Uma das principais é visitar regularmente o médico, principalmente quando >50 anos de idade ou com histórico familiar de câncer. O exame de detecção da mutação dos genes BRCA 1 e 2 também pode ser feito e, quando detectado, a paciente pode apresentar cerca de 40% de chances de desenvolver um câncer de ovário.
O câncer de próstata
Segundo dados do INCA, o câncer de próstata é o segundo mais incidente em homens no Brasil, ficando atrás somente do câncer de pele do tipo não melanoma. A maioria dos casos (75%) ocorre em pacientes >65 anosde idade. A próstata é uma glândula localizada na região baixa do abdômen nos homens que produz parte do sêmen eliminado na ejaculação. Enquanto a maioria dos tumores de próstata cresce de forma extremamente lenta, uma pequena porcentagem pode apresentar crescimento rápido com grau de malignidade elevado. Ainda que a taxa de mortalidade tenha caído na década de 1990 com a introdução do Antígeno Prostático Específico (PSA), dados do INCA mostram mais de 65 mil casos no ano de 2020 com taxa de mortalidade em torno de 25%. A queda nos índices de letalidade também está relacionada com o aumento de programas de conscientização como o Novembro Azul, que dedica todo mês de novembro à prevenção desse tipo de câncer. Entre os fatores de risco, os mais comuns são idade avançada e fatores genéticos.
Figura 48. Próstata com hiperplasia.
Fonte: www.ipok.app/noticias/o-cancer-de-prostata-tem-cura, 2019.
Sinais e sintomas
Fase inicial: assintomático ou com sintomas de neoplasia benigna, que provoca dificuldade para urinar.
Fase mais avançada: dor óssea, sintomas urinários, entre outros.
O câncer de próstata ainda pode causar metástase óssea. Veja o relato de caso clínico:
“Paciente do sexo masculino, 63 anos, negro, lavrador, procedente de Campestre (MG) e residente em Poços de Caldas (MG) procurou uma Unidade Básica de Saúde com queixas de disfunção erétil e dor na coluna lombar. Paciente relata que, há cerca de 20 dias, apresenta perda de apetite e fadiga, sem fatores de melhora. Nega febre. Nega doenças prévias, alergias, transfusão ou cirurgias prévias. Nega tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Relata que o pai veio a óbito devido a um câncer não especificado. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcido e orientado em tempo e espaço, afebril (36,5°), acianótico, anictérico, desidração leve, face emagrecida, eupneico (frequência respiratória= 18 irpm), com ausência de tiragens e retrações, normocárdico (frequência cardíaca= 87 bpm), normotenso (120X70 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas, em 2 tempos, sem sopros. Abdome com ruídos hidroáreos presentes, normotenso, indolor a palpação. Linfonodos palpáveis em região inguinal, com mais de 2 cm de diâmetro, consistência endurecida, indolores. Sinal de Lasègue positivo bilateralemente. Ao exame digital retal, observou-se próstata aumentada com 65g, endurecida à esquerda e com nódulo. O paciente foi encaminhado ao serviço de urologia pela próstata aumentada com suspeita de câncer de próstata e fez investigação ambulatorial. Realizou biópsia transretal guiada por ultrassom evidenciando diminuição do calibre da uretra, além de exames laboratoriais. O paciente apresentava hemoglobina: 11 g/dl, PSA: 45,6 ng/ml, ureia: 31 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl. Cintilografia óssea evidenciou hipercaptação do radiofármaco no segundo arco costal à esquerda e posteriormente, nos ilíacos indicando implantes ósseos secundários- metástase. O tratamento foi realizado com Docetaxel associado a Degarelix (redução testosterona) e radioterapia para a metástase. Também foi feita a excisão dos linfonodos acometidos. Foi recomendado suplementação de cálcio e vitamina D. O paciente foi monitorado inicialmente com consultas mensais ao oncologista clínico, com redução significativa dos níveis de PSA, apresentando PSA de 23,7 ng/ml após um mês de tratamento, 4,56 ng/ml após quatro meses e 2,7 após 10 meses. Segue em acompanhamento do PSA e sintomas de 4 em 4 meses. (LAOCC-PUCPC, 2020a).
Diagnóstico
A indicação é a combinação de dois exames: dosagem de PSA e toque retal. Este último é utilizado porque o médico consegue palpar por meio da via retal e perceber se há presença de nódulos ou tecidos endurecidos devido à localização da glândula. A acurácia dos exames não é de 100%. Por isso, exames de imagem também podem ser utilizados, assim como a biópsia de um fragmento retirado para a pesquisa de malignidade. Para a avaliação do grau de diferenciação tumoral, utiliza-se o Escore de Gleason. Alguns exames de imagem mais comumente utilizados são: ultrassonografia transretal de próstata, ressonância magnética de próstata e tomografia de pelve.
Figura 49. Toque retal.
Fonte: www.urologiaceara.com.br/index.php?ServicoId=3.
Tratamento
A conduta de tratamento vai depender do avanço do tumor: se ele está localizado ou se invadiu outros tecidos/órgãos. Caso o tumor esteja localizado, é feita a cirurgia e tratamento com radioterapia, além do acompanhamento médico com exames frequentes. Quando o tumor tiver se espalhado para outras regiões, a melhor conduta é a hormonioterapia.
Pós-tratamento
É feito o acompanhamento com dosagem de PSA na frequência solicitada pelo médico, além de exames complementares que venham a ser necessários.
Prevenção
A melhor conduta de prevenção é visitar o médico regularmente e realizar exames, caso seja necessário.
O câncer de cavidade oral (boca)
Câncer que pode afetar lábios, bochechas, gengivas, céu da boca, língua e toda a região a da boca ou cavidade oral. É mais comumente diagnosticado em homens > 40 anos de idade. De acordo com o INCA, foram mais de 15 mil casos no ano de 2020, sendo 11 mil deles em indivíduos do sexo masculino. Os fatores de risco mais associados a esse tipo de câncer são: tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, excesso de gordura corporal e excesso de exposição ao sol sem uso de protetor na região dos lábios, exposição a agrotóxicos e, ainda, infecção pelo vírus HPV.
Sinais e sintomas
Os sintomas podem ser nódulos no pescoço ou no céu da boca, lesões na cavidade oral com dificuldade na cicatrização, manchas na língua e/ou céu da boca e até mesmo rouquidão. A maioria dos casos só é diagnosticada em casos avançados, podendo apresentar sintomas como dificuldade para engolir e mastigar, entre outros. Dessa forma, manter uma boa higiene bucal e fazer consultas ao dentista regularmente são de extrema importância para a manutenção da saúde da cavidade oral.
Figura 50. Câncer de cavidade oral.
Fonte: www.drtireoide.com/boca, 2019.
Relato de caso clínico:
Paciente do sexo feminino, branca, 25 anos, doméstica, natural e residente em Alagoas, apresentou-se ao ambulatório da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO/USP) em maio de 2002, queixando-se de dor intensa associada a lesão na língua, com dois meses de duração. Referiu que, ao aparecimento da dor, procurou serviço da rede hospitalar pública (março 2002), onde, constatada a presença da lesão, foi realizada biópsia com resultado de processo inflamatório crônico inespecífico. Desse hospital a paciente foi encaminhada à FO/USP. Segundo seu relato, existia mancha avermelhada, com 10 anos de duração, no local onde posteriormente surgiu a lesão atual. Ao exame físico, observava-se ulceração extensa, de contorno irregular, com maior diâmetro de 2,5cm, fundo necrótico (cerca de 8mm de profundidade), circundada por área eritemato-atrófica, localizando-se no dorso e borda lateral esquerda na língua. Áreas esbranquiçadas podiam ser observadas perifericamente à ulceração. Havia endurecimento nas bordas e áreas subjacentes, indicando infiltração acentuada. Constatou-se linfonodo cervical esquerdo, fixo e indolor. A história médica da paciente não revelava ocorrências dignas de nota. A paciente negava história de tabagismo e etilismo ou qualquer outro tipo de hábito nocivo. Sua história familiar registrava tia diabética e avó materna falecida de câncer de útero. No período em que a paciente esteve no hospital foram realizados diversos exames laboratoriais, como hemograma completo, pesquisa de toxoplasmose, anti-HIV e citomegalovírus. Houve positividade apenas para o citomegalovírus, reagente para IgG. A paciente estava utilizando antibióticos e analgésicos há duas semanas. As hipóteses diagnósticas formuladas foram de CE, histoplasmose e granuloma eosinofílico traumático, sendo realizada outra biópsia. O resultado anatomopatológico foi de carcinoma epidermoide,sendo a neoplasia classificada como T2N1M0 (estádio III), baseada no critério de classificação TNM de câncer de boca da UICC/AJC (American Joint Committe for Cancer Staging).9 A paciente foi encaminhada ao serviço de Oncologia do Hospital das Clínicas (USP) para tratamento. A terapêutica instituída consistiu de cirurgia, sendo realizada glossectomia total acompanhada de dissecção cervical bilateral dos linfonodos. Após a cirurgia, o tratamento foi complementado com radioterapia e quimioterapia concomitantes, por período de dois meses. Atualmente a paciente encontra-se sob controle periódico, incluindo acompanhamento por fonoaudióloga e nutricionista. (HIROTA, 2006).
Diagnóstico
O diagnóstico depende de exame clínico e biópsia para confirmação de malignidade do tumor. Além desses, exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, entre outros) também podem ser solicitados pelo médico responsável para avaliar a região da cavidade oral. O diagnóstico correto é fundamental para que se discuta as melhores opções de tratamento.
Tratamento
O tratamento vai depender do grau de malignidade do tumor e da extensão da lesão. A grande maioria dos casos requer cirurgia e o médico responsável pela retirada do tumor é o cirurgião de cabeça e pescoço. Quimioterapia e radioterapia também podem ser necessárias caso a doença seja mais agressiva ou quando não é feita a cirurgia. Essas e outras medidas são avaliadas pelo cirurgião juntamente com o médico oncologista. Ainda, pode haver a necessidade de remoção dos linfonodos do pescoço caso haja indicação do médico.
Pós-tratamento
Durante e após o tratamento, é de extrema importância a participação de uma equipe interdisciplinar (cirurgião, oncologista, fonoaudiologista, nutricionista, fisioterapeuta, entre outros) para que o indivíduo consiga retomar as atividades corriqueiras como deglutição e fala de uma forma segura.
Prevenção
A prevenção consiste em fazer uma boa higiene da cavidade oral, utilizar preservativo em caso de sexo oral, não fumar e não consumir bebidas alcoólicas frequentemente. O autoexame também é indicado para a prevenção.
Figura 51. Autoexame de cavidade oral.
Fonte: www.cromg.org.br/arquivos/cartilhacancer, 2020.
O câncer de cabeça e pescoço
Câncer que afeta as regiões das glândulas salivares maiores (parótidas, sublinguais e submandibulares), glândulas tireoide e paratireoide, mucosa e partes moles do trato aerodigestivo superior (cavidade oral, faringe, laringe, cavidades nasais e seios paranasais), pele e partes moles, ossos da face e pescoço, entre outras. Os tumores mais comuns dessa região são os carcinomas, aqueles tumores malignos que são provenientes ou originados do tecido epitelial. Outros tumores originados de tecidos ósseos, cartilaginosos e de partes moles podem ser caracterizados como sarcomas. Além desses dois tipos, linfomas também podem ser descritos pelo acometimento de linfonodos cervicais. Estima-se que cerca de 800 mil novos casos surjam anualmente no mundo todo afetando principalmente indivíduos do sexo masculino, com taxa de mortalidade em torno de 5%. Assim como no câncer de cavidade oral, o tabagismo é um dos principais fatores de risco para o câncer de cabeça e pescoço. O consumo frequente de bebidas alcoólicas também pode ser considerado de alto risco. Ainda, a infecção pelo HPV aumenta as chances de desenvolver carcinoma de boca, faringe e laringe. Outros fatores associados são: predisposição genética, alimentação inadequada e má higiene bucal.
Figura 52. Anatomia da cabeça e do pescoço.
Fonte: www.bp.org.br/centros-de-especialidades/oncologia/doencas/cancer-de-cabeca-e-pescoco, 2020.
Sinais e sintomas
Os sintomas variam de acordo com o tipo da neoplasia. Pode ocorrer disfagia, dor, dispneia, disfonia, entre outros.
Relato de caso clínico:
Paciente de 71 anos, com queixa de dispnéia e disfonia com 1 ano de evolução, associadas a disfagia, dor e perda ponderal de 10Kg em 6 meses. Tabagista e etilista por 60 anos. Ao exame inicial apresentava-se emagrecida, dispneica (com cornagem ) e à laringoscopia evidenciou-se lesão vegetante e infiltrante que ocupava toda a hemilaringe (com fixação) e seio piriforme esquerdo, estendendo-se ao terço anterior da hemilaringe direita. No pescoço havia linfonodo de 3 cm, móvel e indolor, no nível II esquerdo (estádio IVa). Indicada traqueostomia de urgência e posteriormente submetida a radioterapia externa exclusiva com dose total de 70,2 Gy. Dois meses após o tratamento foi reavaliada com suspeita de doença residual laríngea, e com surgimento de massa fixa pré-esternal dolorosa de aproximadamente 6 cm de diâmetro. A Tomografia computadorizada mostrava resposta parcial do tumor primário além da volumosa massa com destruição do manúbrio esternal e infiltração discreta da gordura mediastinal (Figura 2). Submetida a nova biópsia da laringe (inconclusiva) e a punção por agulha fina da massa esternal. A Cintilografia óssea revelou aumento da fixação do radiotraçador em topografia esternal, confirmando o diagnóstico de doença óssea secundária. Devido à idade e sua condição clínica, a paciente foi então encaminhada para tratamento paliativo com radioterapia externa sobre o leito metastático com dose de 30 GY, com controle sintomático adequado. Encontra-se em cuidados paliativos ambulatoriais, no 7º mês pós-diagnóstico da metástase, assintomática, traqueostomizada e alimentando-se por via oral; sem sinais de crescimento tumoral tanto no sítio primário quanto no secundário. (PONTES, 2012).
Diagnóstico
O diagnóstico consiste em visualização das lesões e/ou aparecimento de nódulos palpáveis. A comprovação deve ser feita através da análise de malignidade do tumor através de retirada de fragmento para biópsia. Exames de imagem também são muito utilizados, sendo os principais: tomografia computadorizada, ressonância magnética, videolaringoscopia e videonasofibroscopia. Pela análise dos exames, é avaliada a possibilidade de retirada de linfonodos regionais acometidos.
Figura 53. Exames de imagem úteis no diagnóstico.
Fonte: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842004000500005.
Tratamento
O tratamento depende do tipo e localização do tumor e pode abranger cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Ainda, deve ser levada em conta a presença/ausência de HPV no tumor, a idade e condição clínica do indivíduo. A definição é feita pelo médico especialista em cabeça e pescoço junto ao oncologista. É importante salientar a necessidade de avaliação odontológica anterior a uma possível cirurgia para minimizar os riscos ao paciente.
Pós-tratamento
Assim como no câncer de cavidade oral, é extremamente relevante a presença de uma equipe interdisciplinar durante e após o tratamento. A fonoaudiologia, a fisioterapia, a nutrição e a psicologia têm papel importantíssimo na reabilitação pós-tratamento.
Prevenção
Adoção de dieta saudável, eliminação de hábitos como tabagismo e elitismo, manutenção da higiene bucal, uso de preservativo em casos de sexo oral, entre outros. Ademais, como prevenção ao câncer de cavidade oral, o autoexame da boca é fundamental para a prevenção do câncer de cabeça e pescoço.
O câncer de cólon e reto (intestino)
Conhecido como câncer de intestino, de cólon e reto ou colorretal. Uma grande parte desses tumores se origina de pólipos, que são nódulos benignos que podem estar presentes no interior do intestino grosso. Ao ser detectado precocemente, a maioria dos casos é tratável com grande chance de cura. De acordo com dados do INCA, foram mais de 40 mil casos no ano de 2020, acometendo praticamente metade homens e, a outra metade, mulheres. Em torno de 75% dos casos se dão de forma esporádica, com alguns fatores de risco envolvidos como idade > 50 anos, doença inflamatória intestinal, má alimentação, diabetes, tabagismo, consumo de bebida alcoólica em excesso, sedentarismo, entre outros. Além desses, fatores de origem genética e hereditária também podem estar envolvidos na minoria dos casos.
Figura 54. Presença de pólipos no intestino.
Fonte: www.mundoboaforma.com.br/polipos-no-intestino-o-que-sao-sintomas-causas-e-tratamento,2020.
Sinais e sintomas
Entre os sintomas mais relatados, destaca-se a presença de sangue nas fezes, dor abdominal, perda de peso, fraqueza, anemia, entre outros. Na fase inicial, o indivíduo pode ser assintomático e o tumor visualizado somente após exame de colonoscopia.
Relato de caso clínico:
“Paciente, sexo masculino, 23 anos, procurou o serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo de um hospital universitário do Espírito Santo devido histórico familiar de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). Referia última colonoscopia há 10 anos, com presença de pólipos em toda extensão intestinal. Na época do diagnóstico da PAF, negou‐se a ser submetido a colectomia profilática. Relatava episódios de hematoquezia há 1 mês, associado a dor abdominal difusa, de forte intensidade, intermitente, alívio com uso de analgésicos. Hábito intestinal sem alterações, evacuando a cada 2 dias. Durante a consulta, relatou desejo atual de ser submetido a colectomia. Mãe, tio e prima submetidos a colectomia total, falecidos por câncer colorretal. Ao exame, abdome doloroso a palpação, sem lesões palpáveis. Solicitada colonoscopia. Após 15 dias, paciente evoluiu com abdome agudo obstrutivo, sendo submetido a colectomia total com ileostomia. Apresentava tumoração em retossigmoide devido a PAF. A peça foi enviada à Patologia. Paciente evoluiu bem no pós‐operatório,recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial com a equipe de coloproctologia. (AGUIAR et al, 2018).
Diagnóstico
É realizado o exame de colonoscopia e, na presença de neoplasia, retirada de um fragmento para biópsia. Em alguns outros casos, dependendo da orientação médica, exames de imagem também podem auxiliar no diagnóstico, sendo o PET-CT um dos principais.
Tratamento
Na maioria dos casos, a retirada de parte do intestino acometida é feita juntamente com linfonodos regionais. Ainda, quimioterapia e/ou radioterapia podem ser utilizadas sempre levando em consideração a clínica do paciente e as orientações do médico.
Pós-tratamento
O acompanhando médico após o tratamento é imprescindível para a pesquisa de novos tumores ou recidivas.
Prevenção
Prática de atividade física junto a uma alimentação saudável, evitar tabagismo e consumo excessivo de álcool. Em relação à alimentação, é importante salientar o uso de fibras na dieta, bem como a ingestão diária de certa quantidade de água. Ainda, evitar o consumo excessivo de carnes processadas, principalmente carnes vermelhas. O exame de colonoscopia é indicado anualmente a indivíduos com idade > 50 anos e é de grande valia na observação de pólipos que podem se tornar malignos.
O câncer de bexiga
A caracterização dos tipos de câncer de bexiga se dá pelo acometimento das células que revestem o órgão. São divididos em três tipos:
Carcinoma de células de transição: células do tecido mais interno da bexiga; é o mais frequente.
Carcinoma de células escamosas: acomete células (delgadas e planas) da bexiga que podem surgir após infecção ou irritação crônica.
Adenocarcinoma: acomete células glandulares da bexiga que podem surgir após infecção ou irritação crônica.
O câncer pode ainda se disseminar para linfonodos regionais, atingir outros órgãos e se tornar invasivo. A maior incidência dos casos acomete homens (cerca de 75%). Além de ser mais comum em homens, é mais comum em brancos e costuma ser mais agressivo em negros. De acordo com INCA, mais de 10 mil casos foram relatados em 2020. Entre os fatores de risco, os mais comuns são idade avançada e raça (homens brancos tem maior susceptibilidade), tabagismo e exposição a agentes químicos.
As neoplasias de bexiga podem ser nomeadas de acordo com o grau de malignidade:
	Tis (O+)
	 
	 
	Ta (O)
	
	Superficial, papilar
	T1 (A)
	
	 
	T2 (B¹)
	 
	 
	 
	
	Profundo
	T3a (B²)
	
	 
	T3b (C)
	 
	 
	 
	
	Metastático
	T4 (D¹)
	
	 
Sinais e sintomas
Alguns sintomas podem ser característicos de câncer na bexiga como sangue na urina, dor ao urinar, frequência aumentada no ato de urinar, entre outros.
Relato de caso clínico:
PP, 23 anos, sexo feminino, com quatro meses de história de disúria, polaciúria e dor suprapúbica, sempre tratada como cistite foi atendida em hospital universitário do interior do Estado de São Paulo. Não apresentou em nenhum momento hematúria. Tabagista (20 unidades/dia desde os quinze anos de idade) e em uso de contraceptivos hormonais desde os quinze anos, relata 2 abortos e nenhum filho nascido vivo. A análise urinária evidenciou infecção urinária tratada com antibióticos; contudo a dor, a disúria e a polaciúria foram persistentes, com poucos períodos de remissão dos sintomas. A ultrassonografia demonstrou irregularidade de contorno em assoalho vesical. Cistoscopia foi realizada e evidenciou pequena lesão vegetante no assoalho vesical. Realizada biópsia, com anatomopatológico de carcinoma bem diferenciado de células transicionais. A conduta foi a ressecção transuretral do tumor de bexiga, em que a amostra do tecido classificou como um tumor superficial (pTa Nx Mx). A paciente foi submetida à terapia intravesical com BCG (aplicações semanais pelas primeiras 6 semanas e trimestrais até completar 3 anos). A primeira cistoscopia realizada após 3 meses evidenciou bexiga sadia sem injúrias. (SPESSOTO, 2011).
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por exames de urina e imagem como a tomografia computadorizada e a citoscopia, que permite a visualização interna da bexiga por um equipamento com câmera. Ainda, no exame de citoscopia, pode ser feita a retirada de fragmento tecidual para biópsia e pesquisa de malignidade.
Tratamento
No geral, a decisão do tratamento mais adequado depende do histórico clínico do paciente e da extensão da doença. Três opções de cirurgia são disponíveis: ressecção transuretral, cistotectomia parcial ou cistotectomia radical. Após a cirurgia, há a opção de aplicar a vacina BCG dentro da bexiga para evitar recorrência da doença. Radioterapia também pode ser indicada juntamente com quimioterapia sistêmica ou intravesical.
Pós-tratamento
Os pacientes pós-tratamento para câncer de bexiga precisam de check-up de rotina como exames de urina e citoscopia da bexiga. Esse monitoramento é feito por cerca de cinco anos após o tratamento.
Prevenção
O combate ao tabagismo é uma das principais maneiras de prevenir o câncer de bexiga. Ainda, manter uma dieta balanceada com consumo de produtos naturais e evitar exposição a agentes químicos (principalmente derivados do petróleo) também ajudam na prevenção.
O câncer de esôfago
O esôfago é o canal que liga a garganta ao estômago. Este tipo de neoplasia é o 8º mais frequente mundialmente, com indivíduos do sexo masculino sendo os mais acometidos. O mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso que está relacionado a cerca de 96% dos casos. Desta forma, o adenocarcinoma é responsável pela minoria dos casos, mas sua incidência vem crescendo nos últimos anos. Os dados do INCA de 2020 trazem mais de 11 mil casos, em sua maioria, acometendo homens. Entre os riscos, os principais são: tabagismo, consumo de bebidas com temperaturas elevadas, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, excesso de gordura corporal, infecção pelo HPV, exposição a poeiras de construção civil, entre outros.
Figura 55. Tumor de esôfago.
Fonte: www.tratamentodrogascuritiba.com.br/bebidas-alcoolicas-podem-causar-cancer-de-esofago, 2019.
Sinais e sintomas
Fase inicial: assintomática.
Fase mais avançada: dores no peito, náusea, vômito, dificuldade ou dor para engolir e perda de apetite.
Relato de caso clínico:
“Paciente de 34 anos, sexo masculino, encaminhado para propedêutica hospitalar devido a episódios de disfagia para sólidos há 4 meses, associados a emagrecimento discreto não quantificado e um episódio prévio isolado de impactação alimentar. Portador de déficit neurológico desde o nascimento sem outros antecedentes de relevância. Endoscopia digestiva alta (EDA) inicial evidenciava pólipo de 1,5cm em esôfago distal com achado histológico sugestivo de papiloma escamoso. Propedêutica hospitalar envolvendo nova endoscopia digestiva alta, radiografiacontrastada do esôfago e tomografia computadorizada demonstrou adenocarcinoma pouco diferenciado em esôfago, estádio IV (T4N1M0). O carcinoma de células escamosas é responsável 95% das neoplasias de esôfago e o adenocarcinoma por apenas 5%. O desenvolvimento de adenocarcinoma tem como principal fator predisponente o esôfago de Barrett que, por sua vez, é consequência da presença de doença do refluxo gastro esofágico (DRGE). Seu prognóstico é dependente do estádio da doença e tende a ser reservado, visto que, na maior parte dos casos o diagnóstico ocorre em fases avançadas da doença. Pacientes jovens, com manifestações atípicas de DRGE ou refratários ao tratamento clínico devem sempre ser investigados quanto à presença de complicações e/ou diagnósticos diferencias ao refluxo gastro esofágico. (COELHO, [2018?]).
Diagnóstico
O diagnóstico se dá por meio de exames de imagem como a endoscopia digestiva, que permite também a retirada de fragmento de tecido para biópsia. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores são as chances de cura.
Tratamento
O tratamento pode incluir cirurgia e/ou quimioterapia e radioterapia. O delineamento da conduta ideal será decidido de acordo com a clínica do paciente e com a progressão da doença. Para os casos menos graves, pode ser feita a ressecção do tumor no momento da endoscopia, não sendo necessária a cirurgia. Cuidados paliativos são os mais indicados em casos mais avançados e sem chances de cura. Nesses, procedimentos como dilatações com endoscopia, inserção de próteses autoexpansivas e braquiterapia podem ser indicados.
Pós-tratamento
O acompanhamento com exames de imagem é recomendado por pelo menos cinco anos após o tratamento.
Prevenção
Evitar o tabagismo e o uso excessivo de bebidas alcoólicas, manter uma dieta regrada a alimentos saudáveis para manter o peso corporal adequado, evitar o consumo de bebidas excessivamente quentes e utilizar preservativo em casos de sexo oral. Ainda, é importante salientar que a identificação e o tratamento da doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) também ajuda a prevenir o câncer de esôfago.
Figura 56. Doença do refluxo gastroesofagiano.
Fonte: www.coisasdavida.net.br/2019/11/o-que-e-doenca-do-refluxo.
O câncer de estômago
Também chamado de câncer gástrico. Cerca de 95% dos tumores são adenocarcinomas, mas também pode ser dos tipos sarcoma ou linfoma. Ainda, o tumor estromal gastrointestinal (GIST) é relatado. A maioria dos indivíduos acometidos é do sexo masculino e tem entre 60 e 70 anos de idade. Dados do INCA mostram mais de 21 mil casos em 2020 e a taxa de mortalidade pode se apresentar elevada (70%). Os tumores de estômago ainda podem se propagar para órgãos vizinhos e a disseminação linfática pode causar metástases. Os fatores de risco para desenvolver neoplasia de estômago envolvem tabagismo, consumo excessivo de álcool, infecção por H. pylori, obesidade, sedentarismo, dieta pobre em carnes, peixes e nas vitaminas A e C, consumo em excesso de alimentos enlatados, consumo de água rica em nitrato proveniente de poços, exposição a raios ionizantes e produtos químicos, além de fatores genéticos.
Figura 57. Estágios do tumor.
Fonte: www.medicinamitoseverdades.com.br/blog/causas-do-cancer-de-estomago.
Sinais e sintomas
A fase inicial pode se apresentar assintomática, enquanto a doença mais avançada pode implicar no aparecimento de alguns sinais como perda de peso, fadiga, vômitos, náuseas, desconforto abdominal, sangue nas fezes e até nódulos palpáveis na região abdominal.
Relato de caso clínico:
Homem, 33 anos, pardo, casado, natural de Ilhéus (BA), procedente de Embu das Artes (SP), procurou o serviço da Santa Casa de São Paulo com queixa de dor abdominal, em região mesogástrica, sem irradiação, há 90 dias. Relatava piora importante dos sintomas há 45 dias, associada à enterorragia e melena. Negava fatores de melhora ou piora, náuseas ou vômitos. Referia também perda ponderal de 10kg no período. Nega comorbidades, alergias, internações prévias, tabagismo e etilismo. Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, afebril, anictérico, lúcido e orientado em tempo e espaço. Havia linfonodomegalia cervical, axilar e inguinal. Sem demais alterações no exame físico. Trouxe uma endoscopia digestiva alta (EDA) realizada em serviço particular há 40 dias, que evidenciava: monilíase esofágica e lesão extensa ulcerada de 4cm em corpo gástrico proximal, próximo à cárdia, com bordos elevados, irregulares, com friabilidade importante e convergência de pregas. Apresentando coágulo aderido, medindo cerca de 5cm em seu maior eixo. A biópsia gástrica mostrou adenocarcinoma gástrico, ulcerado. Foi, então, solicitado uma tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdômen e pelve e uma nova EDA, além de exames laboratoriais. Na TC tórax, abdômen e pelve evidenciaram-se: linfonodomegalias da cadeia supraclavicular esquerda, linfonodomegalias nas cadeias do ligamento gastrohepático, portocaval, celíacos bilaterais, retrocaval, para-aórtica esquerda, mesentéricos, ilíacas comuns e ilíaca externa direita, medindo até 2,8cm no menor eixo no plano axial (ligamento hepático); espessamento parietal irregular de parede posterior do corpo gástrico, sugerindo lesão neoplásica com extensão extramural; pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; fígado de topografia e dimensões normais, apresentando formação nodular hipodensa no segmento II do lobo esquerdo, medindo 1,3 cm. Na EDA evidenciou-se: lesão úlcero-infiltrativa em parede posterior próximo à cárdia, medindo cerca de 1cm com bordas elevadas e enantemáticas, friável ao toque, com fundo sujo de fibrina e necrose (Bormman 3). Lesão plana deprimida com mucosa pouco enantemática na 2ª porção duodenal, medindo cerca de 0,4cm (classificação de Paris 0-2C). Foi realizada biópsia gástrica que evidenciou Carcinoma pouco diferenciado com áreas de aspecto escamoso; biópsia duodenal que evidenciou: infiltração de carcinoma pouco diferenciado, com numerosos êmbolos linfáticos em mucosa duodenal. Pelo estudo imunohistoquímico a amostra era compatível com carcinoma adenoescamoso, sendo que o componente de adenocarcinoma está representado por células pouco coesas em 30% do material. Os exames laboratoriais não demonstravam alterações: Hemoglobina = 12,3g/dL, leucócitos = 5500/ mm³, plaquetas = 282mil/mm³, TTPA = 30,7 segundos, INR = 1,28. Devido ao quadro clínico associado aos exames complementares, optou-se pela realização de videolaparoscopia diagnóstica, a fim de estadiar a doença do paciente e definir a melhor conduta para o caso. No exame foi identificado linfonodomegalia em cadeia perigástrica 4B e tumoração palpável em corpo até cárdia sem invasão de serosa. Fígado e diafragma livres de doença. Presença de nódulo único em peritônio, sugestivo de carcinomatose, sem outros implantes em cavidade. Mínima quantidade de líquido livre na cavidade, sendo aspirado 20ml de líquido citrino – enviado para citologia oncótica. Optou-se, devido a isto, pelo tratamento oncológico clínico, não sendo indicada a ressecção. (SANT’ANA et al., 2018).
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para o diagnóstico dessa neoplasia. O exame permite a observação da lesão, extração de fragmento para biópsia e posterior avaliação histológica para pesquisa de malignidade. Em alguns casos, após a endoscopia, o médico pode sugerir uma tomografia computadorizada ou ultrassonografia endoscópica para avaliar o grau de extensão da lesão.
Tratamento
Quando a doença é restrita ao órgão e aos linfonodos regionais, a principal indicação é a cirurgia. Após análise dos exames de imagem e biópsia, é avaliado se será feita a retirada total ou parcial do estômago, dependendo das características de tamanho e localização do tumor. Em algumas situações, o tumor pode ter invadido a artéria aorta e a cirurgia já não é mais uma opção. Ainda, quimioterapia e/ou radioterapia podem ser aliadas à cirurgia. Para os casos de câncer inoperável ou metastático, os cuidados são paliativos, já que as metástasestendem a ocorrer no peritônio ou em outros órgãos da região abdominal e a progressão da doença é rápida. Quimioterapia e/ou radioterapia paliativas podem ser indicadas. Quando se trata de um linfoma gástrico, as opções de tratamento são: antibioticoterapia para infecções por H. pylori, anticorpos contra linfócitos B, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Por fim, em casos de GIST, o tratamento pode incluir cirurgia e uso de medicamentos via oral.
Pós-tratamento
Acompanhamento pós-tratamento de câncer por pelo menos cinco anos.
Prevenção
Manter uma dieta balanceada com o peso corporal dentro dos limites de condição saudável, evitar consumo de bebidas alcoólicas em excesso, não fumar e evitar o consumo excessivo de sal.
O câncer de pulmão
É a neoplasia que mais mata no mundo, principalmente por causa do tabagismo, o qual é responsável por cerca de 80% dos casos. Além disso, é o tipo de câncer mais frequente desde 1985. Segundo dados do INCA, foram cerca de 30 mil casos em 2020, acometendo principalmente homens entre 50 e 70 anos de idade. Além do tabagismo, outros fatores como exposição à poluição do ar, deficiência ou excesso de vitamina A, exposição a metais pesados, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecções pulmonares de repetição, além de fatores genéticos.
Sinais e sintomas
A fase inicial é geralmente assintomática e a observação dos sintomas se dá na fase mais avançada podendo apresentar tosse, dor no peito, rouquidão, escarro sanguinolento, falta de ar, perda de peso e apetite, pneumonia e/ou bronquite recorrentes, fadiga, entre outros. Algumas síndromes podem estar associadas aos sintomas, sendo elas: síndrome de Pancoast, Horner, da Veia Cava Superior, Lambert-Eaton e Trousseau.
Relato de caso clínico:
Paciente do sexo masculino; 60 anos; branco; metalúrgico; natural, procedente e residente de Poços de Caldas, Minas Gerais; casado; católico; sem planos de saúde, procurou UBS (Unidade Básica de Saúde) apresentando há três meses quadro de disfagia; astenia e dispneia. Paciente relata que há dez dias apresentou disfonia, bem como piora da disfagia, astenia e dispneia. Alega emagrecimento de 15 kg nos últimos três meses. Aponta não haver fatores de melhora ou piora para a disfonia. Destaca alimentos sólidos, como fator de piora para a disfagia, sem fatores de melhora; repouso como fator de melhora para a astenia e atividades diárias, a exemplo de subir escadas, como fator de piora. Além disso, relata repouso como fator de melhora para dispneia e atividades, como caminhada por curto tempo, como fatores de piora. Nega uso de medicamentos. Nega doenças prévias e alergias. Refere ainda que trabalhou por 30 anos em indústria metalúrgica, e ser tabagista há 40 anos, com carga tabágica de 80 maços/ano. Relata que irmão teve câncer, o qual não sabe especificar. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, fácies atípica, lúcido e orientado em tempo e espaço, acianótico, anictérico, hidratado, eupneico (frequência respiratória = 18 irm), normocárdico (frequência cardíaca = 80 bpm) e normotenso (120 x 80 mmHg), com alteração de linguagem, apresentando disfonia. A avaliação dos linfonodos demonstrou linfonodomegalia, palpável em linfonodos supraclaviculares. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular diminuído, classificado como sibilo, com ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem desdobramentos ou sopros. Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda. O paciente foi orientado a realizar radiografia de tórax, solicitação feita com pedido de urgência. Retornou uma semana após com o resultado da radiografia, a qual pôde-se identificar um nódulo pulmonar espiculado com 3,0 cm de diâmetro em campo pulmonar superior esquerdo. Com base no exame físico e no resultado da radiografia foi feita suspeita de neoplasia pulmonar, de forma que o paciente foi encaminhado para o hospital da cidade, local em que foi realizada a tomografia computadorizada de tórax e abdome para direcionamento da biópsia e posterior completamento do estadiamento. A tomografia revelou uma imagem nodular espiculada, densa, em bronquio fonte esquerdo e com estriações em direção à pleura, sendo em seguida feita a broncoscopia para biópsia. O resultado da biópsia constatou o diagnóstico de neoplasia pulmonar, do tipo células não pequenas. Logo após, realizou-se cintilografia óssea e ressonância nuclear magnética do cérebro para o estadiamento da doença. Através dos resultados, os quais comprovaram metástase em linfonodos supraclaviculares, chegou-se ao diagnóstico de neoplasia pulmonar, do tipo células não pequenas, estádio III B. A partir disso, foi realizado pedido dos exames de desidrogenase láctica (DHL), hemoglobina (Hb), cálcio (Ca) e albumina (Alb) para avaliação do prognóstico. Os resultados apresentaram DHL=360 UI, Hb=10 g/dL, Ca=9 mg/dL e Alb=4 g/dL. Em seguida, iniciou-se o tratamento da quimioterapia com base em cisplatina administrada concomitantemente com radioterapia. (LAOCC-PUCPC, 2020b)
Diagnóstico
Em caso de suspeita de câncer de pulmão pela presença de alguns dos sintomas descritos ou até por fatores genéticos associados, exames de imagem como raio-X do tórax e tomografia computadorizada são indicados. A bronqueoscopia pode ser feita para avaliar a árvore traquebrônquica e, se necessário, para retirar fragmento de tecido para a biópsia. Após a confirmação da doença, deve ser feito o estadiamento para saber em qual estágio ela se encontra (se está localizada ou se atingiu outros órgãos e teve acometimento de linfonodos). Vários exames podem ser utilizados para o acompanhamento, como: PET-CT, mediastinocopia, ecobroncoscopia, tomografia de tórax, ressonância magnética, biópsia guiada por tomografia, cintilografia, entre outros. Alguns testes genéticos das mutações do EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) e do ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) podem determinar a sensibilidade tumoral aos fármacos de atuação molecular específicos.
Figura 58. Raio-X de tórax com neoplasia de pulmão.
Fonte: www.sanarmed.com/casos-de-medicina-molecular-carcinoma-broncogenico.
Tratamento
O INCA indica uma equipe multidisciplinar para o tratamento desse tipo de neoplasia. Um grupo com oncologista, cirurgião torácico, pneumologista, radioterapeuta, enfermeiro, fisioterapeuta, entre outros. A partir do exame histológico e do estadiamento da doença, é possível definir o tratamento mais adequado. Para os pacientes com doença localizada no pulmão e sem acometimento de linfonodos regionais, o ideal é a cirurgia aliada ou não de quimioterapia e/ou radioterapia. Há diferentes tipos de cirurgia que podem ser realizadas como: segmentectomia e ressecção em cunha, lobectomia e pneumectomia. Caso haja acometimento de linfonodos, é indicado o uso concomitante de quimio e radioterapia. Os pacientes que apresentarem metástases geralmente fazem tratamento quimioterápico e/ou uso de medicação baseada em terapia-alvo.
Pós-tratamento
O acompanhamento é sugerido de acordo com cada caso. Geralmente, recomenda-se exames a cada seis meses por dois anos e, após dois anos, consultas anuais.
Prevenção
Evitar ou cessar o tabagismo consiste no principal fator para prevenção do câncer de pulmão. Ainda, é sugerido evitar a exposição a agentes químicos.
O câncer de tireoide
A tireoide é uma glândula que está localizada na região anterior baixa do pescoço. Esta é uma neoplasia que acomete, em sua maioria, mulheres e idosos. Dados do INCA mostram mais de 13 mil casos em 2020, corroborando com a maior incidência (90%) em mulheres. Os tipos mais frequentes são os carcinomas diferenciados: o papilífero (50-80% dos casos), o folicular (15-20% dos casos) e o de células de Hürthle. Ainda, existem os pouco diferenciados e os indiferenciados, cada um representando cerca de 10% dos casos. Geralmente, os nódulos do tipo papilífero ou folicular apresentam bom prognóstico. No entanto, 10% do total de nódulos tireoidianos são malignos.
Sinaise sintomas
Os nódulos nem sempre são indicação de câncer. Alguns fatores como nódulos em pacientes com histórico de irradiação prévia do pescoço ou histórico familiar de câncer de tireoide devem ser considerados suspeitos. É importante a observação de linfonodos aumentados na região do pescoço além do nódulo tireoidiano, o que pode sugerir malignidade. Alguns sintomas como rouquidão e falta de ar podem surgir em pacientes com doença avançada.
Relato de caso clínico:
NAC, 65 anos, masculino, músico. Comparece à consulta por aumento de volume de região cervical anterior e nodulo lateral (SIC). Traz calcitonina, solicitado por clínico, elevada. Nega dor, dispneia. Ex-tabagista. Exame físico: exame ORL normal. Palpação cervical: em região tireoidea, palpa-se tumoração indolor, fixa, de consistência elástica, de 3-4cm. Palpa-se também adenopatias cerivais com características metastáticas em região jugulo-carotídea à direita (nível III) e à esquerda (níveis V e VI). PAAF: carcinoma papilífero tireoide. Conduta: tireoidectomia total com esvaziamentoo cervical funcional bilateral. AP: Carcinoma papilar difuso da tireoide, comprometendo os dois lobos com invasão focal da cápsula e do tecido adiposo aderido à direita. No lobo esquerdo, observa-se área de carcinoma medular. Metástase de carcinoma papilar em massa de linfonodos fusionados da região pré-mediastínica e em produto de esvaziamento cervical direito e esquerdo. Conduta: encaminhado material para histoquímica. Paciente evoluiu com pós-operatório imediato satisfatório. Encaminhado ao endocrinologista para avaliação de tratamento adjuvante- iodo radioativo. (Berg, 2007).
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia do pescoço, punção aspirativa de fragmento para biópsia e pesquisa de malignidade.
Figura 59. Glândula tireoide com presença de nódulo.
Fonte: www.rosaliapadovani.com.br/imprensa/tumor-de-tireoide-o-que-e-diagnostico-e-chances-de-cura.
Tratamento
Na maioria dos casos, o tratamento mais indicado é a cirurgia (tireoidectomia). Pode ser feita a retirada total ou parcial da glândula, de acordo com os achados histopatológicos da biópsia e com os resultados do exame de imagem. Para os carcinomas papilífero e folicular, a complementação terapêutica com iodo pode ser indicada além da cirurgia. Em relação a outros tipos como os carcinomas medulares, a melhor indicação seria a retirada total da glândula juntamente com os linfonodos regionais. Já nos casos em que os nódulos se espalharam para os gânglios linfáticos cervicais, deve ser retirado o tumor primário e os gânglios afetados. Ainda, quimioterapia e/ou radioterapia podem ser indicadas de acordo com o diagnóstico.
Pós-tratamento
Acompanhamento médico por pelo menos cinco anos após o tratamento. Também pode ser solicitado realização de exames de sangue como TSH e hormônios tireoidianos para rotina pós-neoplasia.
Prevenção
Manter o peso corporal adequado e uma dieta com níveis saudáveis de iodo.
O câncer de pâncreas
Esta neoplasia está entre as mais letais por ser de difícil diagnóstico e ter comportamento agressivo. O tipo mais comum é o adenocarcinoma (90% dos casos) e a maior incidência se dá em homens após os 60 anos de idade. A neoplasia da ilhota pancreática é o outro tipo responsável pela minoria dos casos. A maioria dos tumores afeta o lado direito, também chamado de cabeça do pâncreas. As outras partes consistem em corpo (centro) e cauda (lado esquerdo). Os fatores de risco incluem tabagismo, obesidade, sedentarismo, diabetes, exposição a solventes e agrotóxicos, além de fatores hereditários como síndrome de pancreatite hereditária, câncer de mama e ovário hereditário associados aos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2 e síndrome de Peutz-Jeghers.
Figura 60. Anatomia do pâncreas.
Fonte: www.todamateria.com.br/pancreas.
Sinais e sintomas
Os indivíduos acometidos podem apresentar fraqueza, dor abdominal, perda do apetite, olhos e pele amarelados, urina com coloração escura, náuseas, dores nas costas, entre outros. Como esses sintomas não são específicos de neoplasia de pâncreas, o diagnóstico se torna difícil e, portanto, tardio. Vale salientar que o diabetes é uma manifestação clínica que pode ocorrer como antecessor ao câncer de pâncreas. Sendo assim, adultos que apresentarem surgimento de diabetes podem ter eventual diagnóstico de neoplasia de pâncreas.
Relato de caso clínico:
Paciente masculino, 37 anos, com dor abdominal aguda com menos de 24 horas de duração. Negava outros sintomas. Exames físico e laboratorial normais. Ultrassom (US) de abdome revelou nódulo irregular, sólido, mal delimitado, medindo 5 cm e localizado no processo uncinado do pâncreas. A ressonância magnética (RM) do abdome confirmou os achados anteriores. Foi submetido a duodenopancreatectomia com preservação do piloro, sendo extraída massa tumoral de 4,5 cm, rosada, lobulada, homogênea e elástica com áreas amolecidas e friáveis. O exame microscópico demonstrou neoplasia com padrão de crescimento pseudopapilar, com áreas de infarto e necrose e presença de raros focos de infiltração perineural. O estudo imunohistoquímico confirmou o diagnóstico de TSPPP. O paciente evoluiu com fístula pancreática no 20º dia do pós-operatório, a qual fechou espontaneamente em 60 dias, e diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Está em acompanhamento há dois anos, sem evidência de recidiva. (XAVIER, 2009).
Diagnóstico
Exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são indicados. Ainda, dosagem de marcadores tumorais como o CA 19.9 pode auxiliar no diagnóstico. A biópsia também é feita para exame histológico e detecção de malignidade do tumor, que pode ser classificado em ressecável, ressecável borderline, localmente avançado irressecável ou doença disseminada.
Tratamento
A conduta de tratamento vai depender do resultado dos exames para a identificação do tipo de tumor. A cirurgia consiste no maior potencial de cura. No entanto, só é a escolha de tratamento na minoria dos casos, pois não é indicado realizar o procedimento em fases mais avançadas da doença. Sendo assim, pode ser utilizada a quimioterapia e/ou a radioterapia.
Pós-tratamento
A avaliação após o tratamento deve ser feita a cada 3-6 meses por pelo menos dois anos.
Prevenção
De acordo com instruções do INCA, a melhor maneira de prevenção é estipular um estilo de vida com hábitos saudáveis, evitando a exposição ativa e passiva ao tabagismo, além de evitar o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, entre outros.
O câncer de fígado
Entre os tipos de neoplasias de fígado, o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular é o mais comumente encontrado, correspondendo a cerca de 80% dos casos. Além desse, outros tipos são o colangiocarcinoma (originário dos ductos biliares do fígado), o angiossarcoma (raro, originário dos vasos sanguíneos do fígado) e o hepatoblastoma (raro, atinge recém-nascidos e crianças nos primeiros anos de vida). O tabagismo constitui o fator de risco mais comum para o aparecimento de uma neoplasia hepática. Em relação aos fatores relacionados a cada tipo específico de tumor, é possível relatar:
»     hepatocarcinoma: infecção pelos vírus da hepatite B ou C, cirrose hepática devido ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas, esquistossomose, excesso de gordura corporal, exposição a metais pesados e solventes, etc;
»     colangiocarcinoma: inflamações das vias biliares, clonorquíase, entre outros;
»     angiossarcoma: exposição a algumas substâncias químicas.
Sinais e sintomas
Entre os sintomas mais comuns, relata-se dor, massa e/ou distensão abdominal, perda de peso e de apetite, icterícia, mal-estar, ascite, entre outros.
Figura 61. Ascite.
Fonte: www.hepcentro.com.br/ascite.htm.
Relato de caso clínico:
Paciente masculino de 34 anos de idade, com relato de dor abdominal há 3 meses, intermitente, progressiva, de caráter compressivo, em flanco direito, com irradiação para o dorso e ombro ipsilateral. Apresentava plenitude pós-prandial, constipação intestinal e perda ponderal de 3% do peso corpóreo. Possuía hemograma eexames de função hepática normais, sorologias negativas para hepatites, aumento discreto das enzimas canaliculares e marcadores tumorais dentro da normalidade. A ultrassonografia abdominal evidenciava uma massa heterogênea em lobo hepático direito de 12x10cm, com componente sólido- -cístico, e a tomografia computadorizada, fígado com dimensões aumentadas às custas do lobo hepático direito, apresentando extensa lesão infiltrativa com contornos mal definidos, com centro liquefeito e periferia parcialmente realçada ao meio de contraste, além de ausência de comprometimentos de outros órgãos. O paciente foi submetido à biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia. O laudo histopatológico demonstrou tratar-se de neoplasia de histogênese indeterminada, sugerindo tumor carcinoide, e a imunohistoquímica comprovou o diagnóstico sugerido. Investigação complementada com OctreoScan® demostrou tratar-se especificamente de um TNPF. Realizada hepatectomia direita regrada, com evidência, no intraoperatório, de extensa lesão irregular que ocupava todo lobo hepático direito. O paciente apresentou boa evolução e alta hospitalar no 7º dia. A anatomopatologia demonstrou se tratar de neoplasia maligna com diferenciação neuroendócrina e imuno-histoquímica positiva para sinaptofisina, vimentina, cromogranina e KI-67, confirmando o diagnóstico de TNPF. (CAMARGO, 2014).
Diagnóstico
Devido à demora no aparecimento dos sintomas, o diagnóstico normalmente é feito quando a doença já está mais avançada. Exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser utilizadas, além da laparoscopia, que permite visualizar o interior do abdômen. Ainda, exames de sangue podem mostrar níveis elevados nas bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases hepáticas, bem como elevação nos níveis de alfafetoproteína.
Tratamento
A cirurgia é a conduta mais indicada quando o tumor está restrito ao órgão e pode ser utilizada em alguns casos quando se trata de tumor metastático. Ainda, quimioterapia e/ou radioterapia podem ser utilizadas.
Pós-tratamento
Acompanhamento a cada 3-6 meses por pelo menos dois anos após o tratamento.
Prevenção
Evitar a infecção pelos vírus da hepatite B e C, evitar tabagismo e consumo excessivo de bebidas alcoólicas, evitar esteroides anabolizantes e o consumo de aflatoxinas, manter o peso corporal ideal e uma dieta saudável com a prática de exercícios físicos, entre outros.
O câncer do Sistema Nervoso Central (SNC)
O SNC é formado pelo cérebro e pela medula espinhal. As neoplasias de SNC são decorrentes do crescimento anormal das células desses tecidos. A grande maioria dos casos afeta o cérebro (em torno de 90%) e, de acordo com dados do INCA, foram mais de 11 mil casos no ano de 2020. Os fatores de risco ainda não estão bem definidos, mas é possível destacar a exposição à radiação ionizante e deficiência no sistema imunológico como duas causas frequentes. A divisão na classificação dos tumores de acordo com a OMS é bem complexa. Mas, de forma resumida, são eles: gliomas (astrocitoma, oligodendoglioma, ependimoma) e não gliomas (meningeomas, adenomas de pituitária, neuroectodérmicos primitivos, linfoma primário, germinativos). Entre os citados, gliomas e meningeomas são os mais comumente encontrados em adultos.
Sinais e sintomas
A cefaleia é o principal sintoma, mas náusea e/ou vômitos também podem ser relatados, além de convulsões e perda de atividades neurológicas.
Relato de caso:
Paciente RR, masculino, 45 anos, procura por atendimento especializado após episódio de crise convulsiva associada a cefaleia e deterioração do sensório. Foi solicitado tomografia computadorizada de crânio e ressonância magnética que evidenciou lesão em lobo temporal esquerdo multifocal com necrose central sendo aventada a hipótese diagnóstica de GBM. Realizou-se craniotomia para ressecção da lesão e análise histopatológica onde observou-se proliferação glial atípica de padrão astrocitário, apresentando inúmeras mitoses e área de necrose em paliçada, corroborando para a hipótese acima. Assim que houve a confirmação diagnóstica, o paciente foi submetido a quimioterapia com Temozolomida e radioterapia adjuvante de 54Gy com 30 fx sobre leito cirúrgico em região temporo-parietal esquerda. Após 9 meses, paciente deu entrada ao pronto socorro com tosse produtiva, expectoração, dispneia, febre e anorexia, quadro compatível com pneumonia adquirida na comunidade, sendo tratado por 3 semanas com antibioticoterapia. Visando melhor conforto para o paciente, a família solicitou alta hospitalar e os cuidados permaneceram em casa, onde faleceu após 1 mês. O GBM acomete a região supratentorial especialmente nos lobos frontal e temporal, tendo preferência pelo hemisfério esquerdo, semelhante ao caso descrito. Alteração do nível de consciência, déficit neurológico progressivo, fraqueza motora, cefaleia e/ou convulsão são as manifestações inicias do GBM. Apesar da apresentação clínica e dos achados radiológicos, o diagnóstico definitivo só é possível após análise histopatológica. O tratamento específico do GBM terá resultado imprevisível, pois suas células são heterogêneas e responderão de forma distinta a terapia. É possível combinar várias terapêuticas para alcançar o melhor prognóstico e as pesquisas atuais acerca do tratamento do GBM se concentram na utilização de nanomedicina. (REIS, 2019).
Diagnóstico
Exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética com contraste são os mais indicados. Outros testes como o AngioTC, o AngioRM e a espectroscopia também podem ser solicitados, entre outros.
Figura 62. Exame de imagem de tumor de SNC.
Fonte: www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/paciente/tratamiento-cerebro-adultos-pdq.
Tratamento
Geralmente, o tratamento é delicado e requer um complexo multiprofissional. Caso necessário, o neurocirurgião fará a retirada parcial ou total do tumor para biópsia e pesquisa de malignidade. O próximo passo no tratamento será decidido após a análise dos exames pelo médico e o restante da equipe de profissionais, sempre levando em consideração o histórico clínico do paciente. Além da cirurgia, a quimioterapia e/ou radioterapia também podem ser indicadas.
Pós-tratamento
Acompanhamento médico semestralmente por pelo menos dois anos ou de acordo com orientações médicas.
Prevenção
De acordo com o INCA, não existem medidas preventivas para o tumor de SNC.
O melanoma e o câncer de pele não-melanoma
Originário dos melanócitos (células produtoras de melanina responsáveis pela cor da pele), sendo mais frequente em adultos brancos. Pode aparecer em pele e mucosas no formato de manchas, sinais ou pintas. Em indivíduos negros, é mais comum nas áreas claras da pele como palma das mãos e planta dos pés. Corresponde a cerca de 3% dos tumores malignos detectados no Brasil e necessita extrema atenção, pois se trata de uma neoplasia com grande potencial metastático. No entanto, apresenta bom prognóstico quando detectado em fases iniciais. No Brasil, dados do INCA mostram mais de 8 mil casos no ano de 2020. O principal fator de risco para desenvolver melanoma é a exposição prolongada e repetida ao sol, principalmente na infância e adolescência. Ainda, outros fatores como exposição a camas de bronzeamento artificial, ter pele e olhos claros, ser albino ou possuir histórico de melanoma na família também podem ser de maior risco.
Sinais e sintomas
Pode surgir de pele normal ou a partir de uma pigmentação. O sinal se dá pelo aparecimento de pinta escura e de bordas irregulares, podendo ser acompanhada de coceira e descamação.
Figura 63. O ABCDE do melanoma.
Fonte: www.portalgazetadoamazonas.com.br/?p=24621.
Relato de caso clínico:
Paciente M.B.C., masculino, 64 anos, aposentado, admitido no serviço de cirurgia geral do HC-UFPE em dezembro de 2011 com queixa de disfagia para sólidos há 3 meses e perda ponderal de 20 kg no mesmo período. Paciente sem outras queixas e sem comorbidades. Durante investigação diagnósica, foi realizada Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que evidenciou lesão enegrecidavegetante e friável, estendendo-se de 25cm a 35 cm da arcada dentária superior (ADS), ocupando quase toda a luz esofágica. Realizado estudo histopatológico da lesão, através de biópsia de dois fragmentos, que sugeriu melanoma maligno de esôfago. Os cortes histológicos da amostra demonstraram neoplasia imatura, amplamente ulcerada e invasiva. A amostra era constituída por células poligonais, de citoplasma granular, contendo pigmento marrom, identificado como melanina. O estudo imunohistoquímico de amostras obtidas por biópsia revelou expressão difusa de proteína S-100 (policlonal), MELAN A (Antígeno do melanoma reconhecido por células T/ clone M2-7C10) e gp100 associado ao melanoma (clone HMB45), indicando a histogênese melanocítica das células neoplásicas. Realizada tomografia computadorizada (TC) com técnica helicoidal de tórax e abdome com administração de contraste intravenoso para estadiamento. TC de tórax evidenciou formação expansiva acometendo o esôfago distal, com realce ao meio de contraste com extensão longitudinal de 12 cm e diâmetros transversos de 7,2cm x 5,0cm. Observada dilatação do órgão à montante. TC de abdome evidenciou linfonodomegalia na topografia do ligamento gastrohepático, medindo 1,4cm x 1,4cm. Acometimento de órgãos à distância e outras adenopatias não foram evidenciados. Realizada abordagem cirúrgica em fevereiro de 2012, por acesso cervicoabdominal. Achado operatório de volumosa massa esofágica, sem doença à distância visível. Realizada esofagectomia subtotal trans-hiatal com linfadenectomia mediastinal com anastomose cervical. Realizada piloroplastia. Procedimento cirúrgico sem intercorrências. Recebeu alta no 11º DPO com bom estado geral, boa aceitação alimentar e encaminhado à oncologia clínica. Estudo macroscópico da peça seccionada demonstrou segmento esofágico medindo 17 x 8 cm. Observou-se, na superfície interna da peça, mucosa enrugada, pardo-acastanhada com áreas de coloração pardacenta, medindo a maior 4,5 x 3,5 cm. Notou-se ainda, na junção gastroesofágica, lesão irregular de aspecto vegetante, firme, de coloração enegrecida medindo 10 x 9,5 cm. cm, distando 3,0 cm da menor margem. Foram dissecados seis linfonodos compactos, irregulares, elásticos, pardacentos, o maior medindo 4,0 x 2,3 cm. Estudo microscópico da peça evidenciou melanoma maligno do esôfago com infiltração profunda da camada muscular. Margens de ressecção livres. Metástase de melanoma maligno em 3/6 linfonodos. Estadiamento patológico: pT2, bN1. Realizou radioterapia adjuvante até maio de 2012. Dez meses após a cirurgia, apresentou nódulo doloroso em hemitórax esquerdo, e a TC de tórax e de abdome evidenciaram nódulos secundários em pulmão e fígado, além de múltiplas linfonodomegalias. Iniciou Dacarbazina paliativa em janeiro de 2013, após a confirmação de metástases. Pelo fato de 50-60% dos melanomas apresentarem mutações no gene BRAF, o paciente foi submetido à análise molecular, que revelou ausência de mutação. Após dois ciclos, teve piora no estado geral e aumento na lesão torácica, recebendo cuidados de suporte, com óbito 14 meses após a esofagectomia. (MARTINS FILHO et al., 2018).
Diagnóstico
Geralmente, é feito pelo dermatologista através do exame clínico, podendo ser feita a retirada da pinta para biópsia e pesquisa de malignidade. O médico também pode utilizar a técnica de dermatoscopia, que permite visualizar algumas camadas não perceptíveis a olho nu.
Tratamento
A cirurgia é o tratamento mais indicado em casos de melanoma. Dependendo do estágio e da indicação, a quimioterapia e/ou radioterapia também podem ser recomendados. Quando se trata de câncer metastático, alguns medicamentos vêm sendo descritos com um bom prognóstico.
Pós-tratamento
Acompanhamento é feito de acordo com a indicação médica a partir do diagnóstico e tratamento. É recomendando evitar a exposição aos raios solares.
Prevenção
Evitar a exposição ao sol, principalmente entre às 10-16h. Fazer uso de protetor solar quando exposto, além de bonés, óculos escuros com proteção UV, roupas adequadas, entre outros.
O câncer de pele não melanoma
Os dois tipos principais são o carcinoma basocelular (progressão mais lenta) e o epidermoide (com maiores chances de metástase), sendo o primeiro o mais frequentemente encontrado, de bom prognóstico e que raramente metastizam. É o mais frequente no Brasil, correspondendo a cerca de 30% dos tumores malignos. Dados do INCA mostram mais de 170 mil casos no ano de 2020. Geralmente, é mais encontrado em indivíduos acima dos 40 anos de idade, sendo raro em negros e crianças.
Figura 64. Tipos de câncer de pele.
Fonte: www.g1.globo.com/bemestar/noticia/2019/12/07/entenda-os-tipos-de-cancer-de-pele.ghtml.
Sinais e sintomas
Os não melanomas ocorrem principalmente nas regiões da pele mais expostas ao sol como rosto, pescoço e orelhas. Podem se apresentar como manchas ou feridas na pele que coçam, descamam, ardem ou sangram.
Relato de caso clínico:
M.J.B, 88 anos, sexo feminino, caucasiana, professora aposentada, brasileira, natural de Pernambuco, reside em Aparecida de Goiânia – GO, zona urbana. Há 05 meses vem apresentando em região dorsal do pé direito lesão superficial irregular (2,3×2,0cm) e ulcerada, coloração acastanhada. A biópsia realizada por meio do processo histopatológico concluiu-se presença de carcinoma basocelular variante Nodular, com padrão de crescimento do tumor expansivo, bloco celular arredondado, paliçada periférica bem formada, pleomorfismo nuclear moderado, estroma de tumor fibroso, profundidade de invasão tumoral derme reticular profunda, invasão perineural e vascular não são observadas, margens periféricas e cirúrgicas estão livres de neoplasia. Antecedentes pessoais: CA de pele não melanoma tipo CBC nas costas, face. Antecedentes familiares: Mãe: CA de útero, Sobrinha: CA de mama. O tratamento da recidiva do CBC Nodular em dorsal do pé direito como o das costas e da face foi por Excisão Simples e não foi proposto nenhuma modalidade terapêutica, como quimioterapia, radioterapia. Apenas acompanhamento, que já foi realizada nos primeiros 15 dias após a biópsia, 1 mês e no final de junho tem o próximo retorno. Observa-se uma evolução da cicatrização muito produtiva. (FERREIRA et al., 2020).
Diagnóstico
Geralmente, é feito pelo dermatologista por meio do exame clínico, podendo ser feita a retirada da pinta para biópsia e pesquisa de malignidade. O médico também pode utilizar a técnica de dermatoscopia, que permite visualizar algumas camadas não perceptíveis a olho nu.
Tratamento
Nos dois casos (basocelular e epidermoide), a cirurgia é a mais indicada. Além do procedimento cirúrgico, pode ser feita quimioterapia e/ou radioterapia. A terapia fotodinâmica também pode ser uma opção nos casos ceratose actínica, carcinoma basocelular superficial e carcinoma epidermoide in situ (Doença de Bowen). A crioterapia e a imunoterapia também são opções disponíveis.
Pós-tratamento
Acompanhamento é feito de acordo com a indicação médica a partir do diagnóstico e tratamento. É recomendando evitar a exposição aos raios solares.
Prevenção
Evitar a exposição ao sol, principalmente entre às 10-16h. Fazer uso de protetor solar quando exposto, além de bonés, óculos escuros com proteção UV, roupas adequadas, entre outros.
Leucemias e linfomas
Trata-se de malignidade derivada dos glóbulos brancos sem origem conhecida, na qual as células doentes se acumulam na medula óssea tomando o lugar das células sanguíneas. A medula óssea está dentro da cavidade dos ossos e é a responsável por fabricar essas células sanguíneas. De acordo com o INCA, existem mais de 12 tipos de leucemias, sendo as primárias: Leucemia Mieloide Aguda (LMA), Leucemia Mieloide Crônica (LMC), Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) e Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) e mais de 10 mil casos foram relatados em 2020. Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento das leucemias agudas, as radiações ionizantes e o benzeno são as causas ambientais mais associadas. Ainda, para as leucemias em geral, pode-se indicar alguns fatores que podemestar associados a um risco aumentado de desenvolver uma dessas neoplasias como tabagismo, Síndrome de Down e outras doenças hereditárias, idade avançada (exceto para LLA), exposição a agrotóxicos, entre outros.
Figura 65. Diferença entre sangue normal e leucemia.
Fonte: www.richet.com.br/clientes/novidades/entenda-a-leucemia.
Sinais e sintomas
O acúmulo de células anormais na medula óssea provoca alguns sinais como anemia, devido à diminuição dos glóbulos vermelhos, causando fadiga, fraqueza, perda de apetite, cefaleia, entre outros. A imunidade é prejudicada devido à diminuição dos glóbulos brancos e propiciando infecções graves ou recorrentes. Já a diminuição no número de plaquetas pode causar sangramentos, equimoses e/ou petéquias na pele. O indivíduo ainda pode apresentar linfonodos aumentados e o câncer pode atingir o SNC causando cefaleias, náuseas, vômitos, entre outros.
Relato de caso clínico:
Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, cor branca, procurou a emergência de um hospital em Novo Hamburgo devido a um ferimento, em uma das pernas, com dificuldade de cura e apresentando hematomas. Foram realizados exames iniciais onde apresentou, no hemograma, anemia normocítica, normocrômica com hemoglobina de 8,90g/dL, eritrócitos de 2,74 milhões/mm3, hematócrito de 25,70% e policromatofilia discreta, total de leucócitos de 15.930/uL com 15% de blastos, 3% de promielócito, 6% de mielócito, 6% de metamielócito, 20% de bastonetes, 23,5% de segmentados, 0,1% de eosinófilos, 0,2% de basófilos, 18,3% de monócitos, 7,9% de linfócitos e número de plaquetas reduzido. Testes bioquímicos, ureia, creatinina e potássio encontravam-se dentro dos valores de referência. A partir desses resultados, juntamente com a avaliação clínica, suspeitou-se de leucemia. O paciente foi internado no hospital. No dia seguinte à internação, o total de leucócitos passou a 19.270/uL e dois dias após, a 30.720/uL, persistindo anemia e plaquetopenia. Com a evolução da doença, o paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva, com total de leucócitos de 64.800/uL, sendo 20% de blastos, anemia severa com hemoglobina de 4,60 g/dL, eritrócitos de 1,47 milhões /mm3, hematócrito de 14,20%, anisocitose, pecilocitose e policromatofilia com contagem de plaquetas de 34.000 p/mm3. As dosagens bioquímicas de creatinina e potássio permaneceram dentro da normalidade, sódio 136 mEq/L, ácido úrico 2,6 mg/dL e lactato desidrogenase 1.597 U/L. Foi realizada a punção de medula óssea e, após avaliação hematológica, foi confirmada a suspeita clínica e o paciente foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda. Os testes de imunofenotipagem confirmaram o subtipo da doença, que foi classificada como M4. Os exames de biologia molecular também revelaram uma alteração citogenética rara, a translocação envolvendo os cromossomos 6 e 9. A partir desse diagnóstico, foi dado início ao processo de quimioterapia, aplicando o esquema de indução, com citarabina associada a idarubicina. A citarabina 100 mg/m2 foi administrada intravenosamente, com infusão contínua por sete dias. A idarubicina 10 mg/m2 foi administrada nos dias 1, 3 e 5, também pela via intravenosa. Com o tratamento, a contagem de leucócitos teve uma queda súbita chegando a 130/uL, mas devido ao mau prognóstico e sem resposta à quimioterapia a doença evoluiu, levando o paciente a óbito 27 dias após a internação hospitalar. (DA ROSA, 2017).
Relato de caso clínico:
“L.S.M., 4 anos, encaminhado ao Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP) devido à uma anemia de causa indeterminada. A criança estava acompanhada da mãe, que relatava ter observado que ele estava “amarelo”e com aumento de temperatura corporal (37̊–38°C), sem nenhum sinal ou sintoma associado. Nega doenças prévias, cirurgias, internações e alergias. Alimentação pouco balanceada, pobre em nutrientes, segundo a descrição da mãe. Paciente apresentava-se ativo e reativo, hipocorado, hidratado, ictérico, acianótico, afebril e eupneico. Apresentava tosse seca há duas semanas, portanto fora solicitado exames para triagem de COVID-19, resultando em teste não reagente. Resultados de exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 4,3; E: 1,62 milhões/mm3; Ht: 11,9%; VCM: 73,5 μg/l; HCM: 26,50 pg; CHCM: 36,10 g/dl; RDW: 12,4%. Leucócitos: 5.392 (Bastões: 1%; Segmentados: 11%; Monócitos: 1%; Eosinófilos: 3%; Basófilos: 1% e Linfócitos: 83%). Plaquetas: 77.000 mm3. Presença de alterações eritrocitárias: poiquilocitose 1+ e eliptocitose 1+. Outros exames como LDH, contagem de reticulócitos, coombs direto e bilirrubina total e frações não apresentaram alterações. Após o resultado dos exames, o paciente foi encaminhado ao Hospital do Câncer de Cascavel (UOPECCAN) para realização de biópsia de medula, devido à suspeita de Leucemia Linfóide Aguda (LLA), pelo quadro de bicitopenia e neutropenia febril, confirmando diagnostico de leucemia. (CHAVES et al., 2020).
Diagnóstico
O diagnóstico é feito após a suspeita a partir de exames de sangue indicados pelo médico e, caso a leucemia seja confirmada, o paciente deve ser acompanhado por um hematologista. O exame mais utilizado para o diagnóstico é o hemograma, que mede a quantidade de células sanguíneas e faz a diferenciação entre elas podendo mostrar a presença de células imaturas na circulação. Alguns outros exames de sangue com marcadores bioquímicos ou de coagulação podem ser indicados também. Após o resultado alterado dos exames condizentes com leucemia, é feita a confirmação com o exame de medula óssea, o qual será avaliado conforme as características citológicas, citogenéticas, imunofenotípicas e moleculares. Para cada tipo de leucemia, há um padrão de alterações mostradas nos exames.
Tratamento
O tratamento visa a destruir as células anormais para que a medula consiga voltar a produzir células saudáveis. Em relação às leucemias agudas, o tratamento requer quimioterapia e o controle de possíveis infecções e hemorragias, além de transplante de medula óssea em alguns casos. Na LLA, são três fases: remissão, consolidação e manutenção. Já na LMA, é feita a remissão, consolidação e, somente para os casos de leucemia promielocítica aguda, a manutenção é necessária. Quanto à LMC, a quimioterapia convencional não é indicada. O tratamento então é feito com quimioterápicos via oral como inibidores da tirosina quinase, que inibem a proteína responsável pela causa da leucemia. Por fim, na LLC, agentes quimioterápicos, orais e imunoterápicos poderão ser utilizados dependendo da idade do paciente e da progressão da doença.
Figura 66. Opções de tratamento.
Fonte: www.tuasaude.com/leucemia-tem-cura.
Pós-tratamento
O acompanhamento é feito pelo hematologista num intervalo de tempo indicado pelo médico após o tratamento.
Prevenção
As leucemias não têm fator de risco aparente, portanto não têm prevenção. No entanto, o tabagismo está relacionado a um aumento de casos de LMA. Há relatos de casos raros de leucemia devido ao uso de quimioterápicos utilizados num outro câncer primário, mas como sua utilização foi necessária, não há outras maneiras de prevenção.
O linfoma de Hodgkin
Trata-se de um tipo de câncer que se origina no sistema linfático, podendo ser distribuído de linfonodo para linfonodo em todo o corpo. O surgimento se dá quando uma célula do tipo linfócito (frequentemente do tipo B) se torna maligna, se multiplica de maneira desordenada e se dissemina. Pode acometer qualquer faixa etária, mas é mais comum em adolescentes e adultos jovens e, principalmente, indivíduos do sexo masculino. Dados do INCA mostram mais de 2 mil casos no Brasil no ano de 2020. Pessoas com comprometimento do sistema imune têm fator de risco aumentado, principalmente pacientes portadores do vírus HIV ou que fazem uso de imunossupressores.
Sinais e sintomas
Pode surgir em qualquer parte do corpo e é possível observar ínguas (linfonodos aumentados) indolores. Falta de ar e tosse podem ser sintomas se o câncer se desenvolver na região do tórax. Ainda, febre, cansaço e dores abdominais podem surgir.
Figura 67. Linfoma de Hodgkin.Fonte: www.seuamigofarmaceutico.com.br/artigos-e-variedades/linfoma-de-hodgkin--o-que-voce-precisa-saber/209.
Relato de caso clínico:
Paciente do sexo feminino, 17 anos, solteira, parda, estudante, natural de Gurupi, Tocantins, foi encaminhada para o CEBROM (Centro Brasileiro de Radioterapia, Oncologia e Mastologia, Goiânia, Goiás) devido à presença de linfonodos aumentados e indolores na região do pescoço, com queixas de incômodo para dormir. A paciente relatou ter feito uma ultrassonografia em novembro de 2006, onde o laudo deixava dúvida entre malformação linfática e linfonodos superficiais (Figura 2). Ao ser investigada em um Centro Integrado de Medicina, município de Gurupi, Tocantins em dezembro de 2006 por um otorrinolaringologista, a paciente foi submetida a uma biópsia de um linfonodo retirado do pescoço. O exame mostrou macroscopicamente um fragmento irregular de tecido de coloração acastanhada, consistência firme e elástica, medindo 2,0 x 1,5 x 0,5 cm, e microscopicamente um linfonodo com áreas de fibrose e população linfoide anisomórfica, algumas com morfologia de células de ReedSternberg, concluindo que esse quadro morfológico era compatível com Linfoma de Hodgkin variante Esclerose Nodular (LHEN). Em janeiro de 2007, a Tomografia Computadorizada (TC) do tórax evidenciou uma extensa lesão sólida de contornos lobulados que ocupava o mediastino superior, medindo cerca de 8,0 x 7,0 cm já a TC do pescoço, imagens nodulares hipodensas, com densidade semelhante a tecidos, de contornos nítidos, algumas confluentes, ocupando a região cervical bilateral, acentuadamente à direita, bem como na região supraclavicular desse lado, todos menores que 1,5 cm, concluindo Linfonodomegalia cervical. Os exames laboratoriais, Hemograma completo, Bilirrubina Total e Frações, Creatinina, Desidrogenase Láctica (DHL), Fosfatase Alcalina, Transaminase Oxalacética (TGO), Transaminase Pirúvica (TGP), Ureia e Urina Tipo I, não demonstraram nenhuma anormalidade. Após essa avaliação a paciente foi encaminhada a um tratamento de duração de seis meses, com 6 ciclos de quimioterapia com o ABVD e tratamento ionizante com fótons de 6 MV (Radioterapia), em campos de manto anterior e posterior com dose diária de 1,6 Gy até dose total de 36,8 Gy. Quatro meses após o término do tratamento a paciente foi submetida a uma Tomografia Computadorizada (TC) do tórax, onde no mediastino superior observou-se presença de tecido com densidade de partes moles, infiltrativo, apresentando discreta captação do meio de contraste iodado, parecendo haver em seu interior imagem nodular medindo 1,5 cm em seus maiores eixos e opacidades de limites imprecisos, comprometendo ambos os terços superiores pulmonares, verificando-se um padrão “em faixa”, podendo estar relacionado com alterações pós-radioterapia. Submetida a uma Ressonância Magnética (RM) no tórax para melhor interpretação desses resultados, concluiu-se que a opacidade pulmonar “em faixa” paramediastinal superior era decorrente da radioterapia prévia. A paciente continuou a realizar exames de TC e RM com intervalos de três meses. O acompanhamento foi interrompido um ano e um mês após o tratamento devido a uma gravidez. Em março de 2011, foi solicitado um novo exame, a βeta 2 Microglobulina, que obteve como resultado 1,18 mcg/ml, com valores de referências de 0,61 a 2,37 mcg/ml. A paciente é submetida a exames periódicos com intervalos de 6 meses. (MALAGOLI et al., 2020).
Diagnóstico
É feito pela biópsia do linfonodo afetado. A OMS classifica os linfomas de Hodgkin em dois tipos:
Clássico: subdividido em esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e rico em linfócitos.
Linfoma com predomínio linfocitário nodular.
Tratamento
É considerado curável na maioria dos casos. Pode ser utilizada a quimioterapia com vários fármacos (poliquimioterapia) com/sem associação da radioterapia. O INCA determina o protocolo de quimioterapia como ABVD, de modo que:
»     “A”: adriamicina;
»     “B”: bleomicina;
»     “V”: vimblastina;
»     “D”: dacarbazina.
Ainda, para aqueles pacientes com recaída ou retorno da doença, pode ser feita nova avaliação do tratamento inicial juntamente com transplante de medula óssea.
Pós-tratamento
É necessário o acompanhamento após o tratamento pelo tempo designado pelo médico responsável de acordo com a progressão da doença.
Prevenção
De acordo com o INCA, não há uma forma efetiva de prevenção contra esse tipo de linfoma.
O linfoma não Hodgkin
É um tipo de linfoma que também tem origem nas células do sistema linfática e que se espalha desordenadamente, com mais de 20 tipos conhecidos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas observa-se um aumento no número de casos conforme o avanço da idade. O INCA relata mais de 12 mil casos no ano de 2020, com maior incidência em indivíduos do sexo masculino. Alguns fatores de risco são observados, como: comprometimento do sistema imune, portadores do vírus Epstein-Barr e HTLV1, além da bactéria H. pylori, exposição a algumas substâncias químicas, a altas taxas de radiação e a agrotóxicos, entre outros.
Sinais e sintomas
Pode ser observado aumento nos gânglios linfáticos, suor noturno excessivo, coceira na pele, febre, perda de peso, entre outros.
Relato de caso clínico:
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, procurou o Serviço de Oncologia do HCPA, em maio de 2000, com quadro de aumento progressivo do volume cervical no intervalo de 3 meses. Apresentava disfagia para sólidos, dispneia e ortopneia. Negava história pregressa ou familiar de patologias de tireoide. Ao exame físico, apresentava aumento homogêneo da tireoide. Detectaram-se adenomegalias de consistência endurecida em cadeias cervicais posteriores e anteriores bilateralmente. Exames laboratoriais subsequentes mostraram dosagem sérica de T4 de 10,4ug/dl (4,5–12,5ug/dl), TSH de 6,0UI/ml (0,4–4, 0UI/ml), anticorpo antiperoxidase de 12,4UI/ml (< 35UI/ml), DHL de 386U/L (210–425U/L) e β2- microglobulina de 1922ng/ml (1000–1730ng/ml). A radiografia de região cervical para partes moles evidenciou bócio sem calcificações à esquerda, semi-mergulhante, desviando a traqueia para a direita. Ecografia com tireoide de superfície irregular, heterogênea, sem nódulos definidos e medindo o lobo direito 4,2 x 2,8 x 2,7cm, o esquerdo 4,2 x 2,2 x 2,1cm e o istmo 3,2 x 1,8 x 1,6cm. O estudo com doppler evidenciou hipervascularização difusa e fluxo de baixa resistência. Também foram visualizados vários linfonodos bilateralmente de até 4,0cm. Foi realizada, então, punção aspirativa com agulha fina (PAAF) na glândula tireóide, que demonstrou presença de linfócitos em variados graus de maturação, plasmócitos, células reticulares e algumas células pouco diferenciadas, tendo resultado inconclusivo. Em junho de 2000, a paciente foi submetida à biópsia cirúrgica de istmo de tireoide e de linfonodo em região cervical direita. No exame anatomopatológico, observou-se proliferação linfoide atípica de padrão folicular sugestiva de linfoma de células centrofoliculares grau II e linfonodo com hiperplasia reacional, respectivamente (figuras 1 e 2). Estudo imuno-histoquímico confirmou o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin folicular (as células neoplásicas mostraram-se positivas para BCL2 e negativas para AE1+AE3 e tireoglobulina). O estadiamento foi feito com tomografias de tórax e abdome além de biópsia de medula óssea. Estadiou-se como Linfoma nãoHodgkin estádio IIE (LNH IIE – envolvimento localizado de um órgão extranodal) (8). Instituiu-se terapia combinada com 4 ciclos de CHOP (ciclofosfamida IV 750mg/m2 D1, doxorrubicina IV 50mg/m2 D1, vincristina IV 1,4mg/m2 D1 com dose máxima de 2,0mg e prednisona 100mg VO D1-5) e, posteriormente, radioterapia. A paciente iniciou o primeiro ciclo quimioterápico no início de agosto de 2000. Apresentou remissão clínica completa após 4 ciclos de CHOP e radioterapia. A última revisão foi em junho/2003 e a paciente encontra-se sem evidência de neoplasia em atividade. (DE AZAMBUJA et al., 2004).
Diagnóstico
É importante caracterizar bem o tipo de linfoma nãoHodgkin para que o tratamento seja específico. Para isso, uma série de exames é necessária. Entre eles, podemos destacar a biópsia do linfonodo para pesquisa de malignidade, punção lombar, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Só então é possível classificar o tipo de linfoma (indolente ou lento, agressivo ou rápido) e o estágio da doença. Em relação ao percentual de ocorrências, os do tipo indolentes representam cerca de 40% dos casos, com o restante sendo os do tipo agressivo.
Tabela 5. Classificação de linfoma indolente, agressivo e altamente agressivo do tipo não Hodgkin.
	CLASSIFICAÇÃO DOS LINFOMAS QUANTO AO SEU COMPORTAMENTO CLÍNICO/ BIOLÓGICO
	Indolentes
	Agressivos
	Altamente
	
	
	Agressivos
	Linfoma linfocítico
Linfoma folicular
Linfoma MALT
Linfoma da zona
marginal
	Linfoma difuso de grandes células
Linfoma de células do manto
	Linfoma linfoblástico
Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Fonte: www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5886/linfoma_de_hodgkin_e_nao_hodgkin.
Tratamento
Utiliza-se a quimioterapia e/ou radioterapia, podendo também ser associadas à imunoterapia. Um exemplo de imunoterapia seria a utilização de anticorpo anti-CD20, que é alvo-específico do antígeno que está presente na parede das células de alguns linfomas. Em relação aos linfomas indolentes ou lentos, a melhor opção de tratamento deve ser discutida de acordo com o histórico clínico do paciente e a progressão da doença. Para os linfomas que apresentam risco de invasão do SNC, pode ser feita terapia preventiva com imunoquimioterápicos.
Anticorpos que tem como alvo o CD20:
Existem vários anticorpos monoclonais. Eles incluem:
1. Rituximabe: é frequentemente utilizado junto com a quimioterapia para alguns tipos de linfoma não Hodgkin, mas também pode ser administrado sozinho.
2. Obinutuzumabe: é utilizado junto com quimioterapia como parte do tratamento para o linfoma linfocítico de células pequenas/leucemia linfocítica crônica. Ele também pode ser usado com quimioterapia no tratamento do linfoma folicular.
3. Ofatumumabe: é usado principalmente em pacientes com linfoma linfocítico de células pequenas/leucemia linfocítica crônica que não estão respondendo a outros tratamentos.
4. Ibritumomabe tiuxetano: é composto por um anticorpo monoclonal ligado a uma molécula radioativa. O anticorpo direciona a radiação diretamente nas células do linfoma.
Esses medicamentos são infundidos via intravenosa, podendo demorar várias horas, dependendo do medicamento. Todos eles podem provocar efeitos colaterais durante a infusão ou após várias horas do término. A maioria desses efeitos é leve, como prurido, calafrios, febre, náuseas, erupções cutâneas, fadiga e dores de cabeça. Efeitos colaterais mais severos também podem ocorrer durante a infusão, incluindo dor torácica, aumento do ritmo cardíaco, inchaço na face e língua, tosse, problemas respiratórios, tonturas e sensação de desmaio. Para prevenir esses tipos de reações, são administrados medicamentos antes de cada infusão. (EQUIPE ONCOGUIA, 2018).
Pós-tratamento
O acompanhamento ideal vai depender do tipo de linfoma e da resposta do paciente ao tratamento.
Prevenção
Uma dieta rica em frutas e verduras pode ajudar a prevenir esse tipo de linfoma, bem como alguns outros tipos de câncer.
Ademais, deve-se evitar a exposição a agentes químicos.
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