citopatologia-3 (1)

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Aula 03
Natália Gindri Fiorenza
Maria Paula de Souza Sampaio
Citopatologia
Diretor Executivo 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial 
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico 
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor 
EDUARDO NASCIMENTO DE ARRUDA
Desenvolvedor 
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
NATÁLIA FIORENZA
Olá. Meu nome é Natália Fiorenza. Sou formada em Ciências 
Biológicas, com mestrado e doutorado na área de Ciências da Saúde. 
Passei por diferentes laboratórios de pesquisa, publicando trabalhos 
científicos e participando de muitos Congressos e Cursos em diferentes 
área de saúde e educação. Fui professora universitária e tutora durante 
4 anos do curso de medicina, onde me conectei com minha paixão pela 
docência e por metodologias ativas de ensino. Sou ávida por aprender e 
ensinar e por trocar conhecimentos quer na área científico-acadêmica, quer 
na área de desenvolvimento humano e autoconhecimento. Recebi com 
muita alegria o convite da Editora Telesapiens para integrar seu elenco de 
autores independentes, pois tenho como propósito transmitir aquilo que 
sei e auxiliar outras pessoas no início de sua jornada profissional. Estarei 
com você nessa caminhada de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
As Autoras
MARIA PAULA DE SOUZA SAMPAIO
Meu nome é Maria Paula, sou graduada em Biomedicina, habilitada 
em Citopatologia. Além da prática com a minha habilitação, pude realizar 
um curso avançado em Citopatologia Cérvico-Vaginal. Atualmente, 
sou voluntária de um projeto de pesquisa na Fundação Oswaldo Cruz 
(FIOCRUZ) sobre Patologia Mamária Comparada, onde fiz iniciação 
científica por um ano. Em minha jornada de aprendizado contínuo pude 
participar ativamente de congressos e projetos de estudo, e sempre 
tive uma paixão por ensinar. Junto com Natália, pretendo transmitir todo 
o ensinamento que obtive até aqui, buscando sempre aprender mais. 
Estamos juntos nesse aprendizado!
INTRODUÇÃO: 
para o início do 
desenvolvimen-
to de uma nova 
competência;
DEFINIÇÃO: 
houver necessidade 
de se apresentar 
um novo conceito;
NOTA: 
quando forem 
necessários obser-
vações ou comple-
mentações para o 
seu conhecimento;
IMPORTANTE: 
as observações 
escritas tiveram 
que ser prioriza-
das para você;
EXPLICANDO 
MELHOR: 
algo precisa ser 
melhor explicado 
ou detalhado;
VOCÊ SABIA? 
curiosidades e inda-
gações lúdicas sobre 
o tema em estudo, 
se forem necessárias;
SAIBA MAIS: 
textos, referências 
bibliográficas e 
links para aprofun-
damento do seu 
conhecimento;
REFLITA: 
se houver a neces-
sidade de chamar a 
atenção sobre algo 
a ser refletido ou 
discutido sobre;
ACESSE: 
se for preciso aces-
sar um ou mais sites 
para fazer download, 
assistir vídeos, ler 
textos, ouvir podcast;
RESUMINDO: 
quando for preciso 
se fazer um resumo 
acumulativo das 
últimas abordagens;
ATIVIDADES: 
quando alguma ativi-
dade de autoapren-
dizagem for aplicada;
TESTANDO: 
quando o desen-
volvimento de uma 
competência for 
concluído e questões 
forem explicadas;
Iconográficos
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo pro-
jeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de 
aprendizagem toda vez que:
SUMÁRIO
Abordando aspectos da citopatologia mamária 10
Exame citológico da mama 10
Células presentes na mama 12
Características de células benignas 15
Características de células malignas 16
Características citomorfológicas das principais lesões da mama 17
Cisto 17
Lesões inflamatórias 17
Tumores fibroepiteliais 18
Lesão papilar 19
Características citomorfológicas dos carcinomas da mama 19
Carcinoma ductal 20
Carcinoma lobular 20
Carcinoma mucinoso 21
Carcinoma medular 21
Carcinoma apócrino 22
Citopatologia das cavidades serosas 23
Células mesoteliais 25
Mesoteliomas benignos 26
Mesoteliomas malignos 27
Lesões escamosas intraepiteliais e lesões glandulares intraepiteliais 29
ASC-US 30
ASC-H 31
ASC associada à atrofia 33
Lesões intraepiteliais escamosas do colo uterino (LSIL/HSIL) 33
LSIL 34
HSIL 35
Atipias em células glandulares 36
AGC-SOE 36
AGC-NEO 37
Carcinomas e adenocarcinomas in situ e invasor 38
Carcinoma escamoso invasor 40
Carcinoma escamoso queratinizante 40
Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes 
células 40
Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas 
células 41
Adenocarcinoma in situ (AIS) 42
Adenocarcinoma invasivo 44
Anormalidades glandulares endometriais 46
Adenocarcinoma endometrial 47
Psicofarmacologia Clínica 7
UNIDADE
03
Citopatologia8
Você sabia que o câncer de mama é o segundo tipo de câncer 
de maior incidência entre as mulheres brasileiras e que o câncer de colo 
do útero tem, em média, 530 mil novos casos por ano no mundo? A 
grande incidência destes tipos de cânceres é um problema de saúde 
pública e os governos investem em inúmeras campanhas e estratégias 
de prevenção a eles. Além disso, inúmeros fatores levam à liberação de 
resultados falso negativos de exames citopatológicos, tais como erros de 
coleta e variabilidade na interpretação citomorfológica. É fundamental 
que o profissional da área desenvolva rotinas criteriosas e meticulosas, 
além de obter o conhecimento necessário para o reconhecimento das 
características que definem cada tipo de tumor e que os diferencie do 
tecido saudável. Ao longo desta unidade letiva você irá estudar todos 
os aspectos importantes que irão te auxiliar no desenvolvimento dessa 
habilidade. Esperemos junto com você!
INTRODUÇÃO
Citopatologia 9
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 3. Nosso objetivo é auxiliar 
você no desenvolvimento das seguintes competências profissionais até 
o término desta etapa de estudos:
1. Abordar aspectos gerais e anatômicos da mama, organização 
celular e técnicas laboratoriais de diagnóstico.
2. Conhecer a função da citopatologia das cavidades serosas e 
os processos patológicos que podem ocorrer.
3. Estudar sobre as lesões favorecendo malignidade em epitélios 
escamoso e glandular do trato genital feminino, entender os critérios 
morfológicos utilizados para caracterizar cada lesão.
4. Entender critérios de malignidade da ectocérvice, diferenciando 
carcinomas in situ e invasor, e da endocérvice, diferenciando adenocarci-
nomas in situ e invasor.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conheci-
mento? Ao trabalho!
OBJETIVOS
Citopatologia10
Abordando aspectos da citopatologia 
mamária
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá adquirido conhecimento 
à respeito dos aspectos gerais e anatômicos da mama, 
sua organização celular e quais as técnicas laboratoriais 
utilizadas para o diagnóstico de patologias associadas 
à esse órgão. A neoplasia de mama é o segundo tipo de 
câncer mais frequente entre as mulheres no Brasil, sendo 
responsável por uma taxa de mortalidade acentuada 
devido, entre outros fatores, ao diagnóstico tardio. Neste 
sentido, conhecer os procedimentos de coleta, a citologia 
mamária e as características de tumores benignos e 
malignos é imprescindível para o profissional citopatologista 
e para que tenhamos melhores resultados diagnósticos 
com relação à essa patologia tão agressiva. Está preparado 
para mergulhar nesse universo? Então, vamos lá!
Exame citológico da mama
O estudo de alterações mamárias através da citologia é muito 
útil para selecionar casos em que há suspeita de malignidade. A técnica 
mais comum para realização do exame é a punção aspirativa por agulha 
fina (PAAF), como foi citado anteriormente. Porém, também é realizada a 
coleta direta do material de descargas papilares. Essa coleta é bastante 
simples, basta passar uma lâmina de vidro sobre a papila, coletando 
o derrame/descarga, que será espalhado pela lâmina, com a ajuda 
de uma espátula. A descarga ou derrame papilar é resultado da saída 
de secreção através da papila mamária, que acontece fora do ciclo 
grávido-puerperal. Pode ter causa mamária ou causas externas, e possui 
grande importância clínica quando não existe nenhuma massa palpável, 
nemanormalidades na mamografia ou em pacientes com secreção 
sanguinolenta, visto que detectar precocemente o câncer de mama é 
crucial para a diminuição da taxa de mortalidade e para o sucesso do 
tratamento em fases iniciais. 
Citopatologia 11
Na citologia de mulheres com câncer de mama é encontrada 
uma alta celularidade, atipias nucleares intensas, aumento da relação 
núcleo-citoplasma, perda de coesão entre as células e necrose.
Figura 1: Coleta através de PAAF em mama.
A citologia possui uma grande aceitação devido à facilidade 
de execução, baixo custo, morbidade mínima e pouca probabilidade 
de complicação. O material é fixado logo após a punção, para evitar 
alterações das características celulares. A fixação é realizada em 
álcool 95% e, em seguida, é centrifugado e corado pelo método de 
Papanicolaou. Os resultados citopatológicos obtidos através de PAAF 
da mama ou por descarga papilar são descritos de acordo com a 
probabilidade de malignidade, até o diagnóstico específico.
Tabela 1 – Categorias diagnósticas na PAAF da mama.
Negativo para malignidade
Atípicos
Suspeitos
Positivo para malignidade
Inadequado ou insatisfatório
A categoria atípicos é utilizada quando há pouca probabilidade de 
malignidade, em geral, a biópsia já está indicada. A categoria suspeitos 
é utilizada quando os achados são provavelmente malignos. A biópsia 
então é imposta. 
A categoria “Atópicos” é utilizada em casos em que as células 
atípicas são poucas e mal preservadas, a amostra é hemorrágica ou 
inflamatória impedindo o diagnóstico definitivo de maligno, ou ainda 
quando os achados sugerem um câncer de atipias mínimas (carcinoma 
lobular, tubular ou papilar).
Citopatologia12
A categoria positivo para malignidade é utilizada em casos com 
características inequívocas de malignidade. No diagnóstico citológico da 
mama deve-se levar em consideração 3 aspectos: a celularidade, o arranjo 
celular e o background (fundo do esfregaço). A amostra obtida através de 
PAAF é considerada satisfatória quando possui 5-6 agrupamentos de células 
bem preservadas. Em casos de fibroadenoma, alterações fibrocísticas, 
gravidez e lactação, necrose gordurosa, carcinomas e alterações 
secundárias à radiação a celularidade é baixa. Os arranjos celulares podem 
ser planos, frouxos, coesos, tridimensionais, ramificados, papilares ou 
constituídos predominantemente por células isoladas. Podemos encontrar 
no background células inflamatórias, detritos amorfos, mucina e sangue, 
sendo que o esse último pode ser um indicativo de papiloma, carcinoma 
papilar ou outros carcinomas. O resultado citopatológico deve ser sempre 
correlacionado com os achados clínicos e radiológicos. 
A descarga papilar é considerada anormal quando é espontânea 
e não está relacionada à gravidez ou lactação. Ela pode ser originada de 
lesões como papiloma e carcinoma ou adenoma hipofisário (alteração 
hormonal). Os achados benignos de secreções mamilares são: pouca 
celularidade, presença de células ductais, espumosas, inflamatórias e 
hemácias. Células ductais pleomórficas, núcleos desnudos, nucléolos e 
restos necróticos são características malignas da secreção papilar.
Figura 2 – Células espumosas (seta preta) e hemácias (seta verde) em descarga papilar.
Células presentes na mama
Antes de mais nada, precisamos conhecer a citologia mamária. 
A mama é composta por lóbulos de grandes ductos e possui dois tipos 
de células: epiteliais e mioepiteliais. As células epiteliais têm função 
Citopatologia 13
de secreção e absorção, e as mioepiteliais têm função de contração, 
transportando o leite através do sistema ductal. Dentre essas células, 
podemos destacar as ductais, mioepiteliais, espumosas e apócrinas. 
As células ductais benignas são células pequenas e muito coesas, 
em arranjos bidimensionais planos, podendo haver sobreposição, 
com núcleo redondo ou oval. A membrana nuclear é delicada, com 
cromatina fina às vezes hipercromática e possui nucléolo único e 
discreto. O citoplasma é cianofílico ou basofílico, bastante variável, mas 
normalmente é escasso e delicado, dando aspecto de “favo de mel”. 
Estruturas microacinares podem aparecer em pequenas quantidades, 
em condições benignas como adenose esclerosante e fibroadenoma. 
Microácinos podem favorecer malignidade quando aparecem em 
grandes quantidades e bem formados. As células devem ser investigadas 
quando ao tamanho do seus núcleos: está aumentado 3-4 vezes, quando 
a membrana torna-se irregular e o nucléolo torna-se proeminente, e 
quando vacúolos secretores de mucina estão presentes no esfregaço. 
Figura 3 – Células ductais normais com núcleos ovais e intensa coesão entre as células.
A presença de células mioepiteliais no esfregaço é um bom 
indicador de benignidade, demonstrando integridade tecidual. Essas 
células possuem tamanho semelhante ao de uma hemácia e podem 
ser vistas entre os grupos de células ductais ou espalhadas no fundo 
do esfregaço. Quando não estão juntas com as células ductais elas 
estão isoladas, com núcleos alongados e citoplasma escasso (núcleos 
desnudos bipolares). Quando estão presentes nos folhetos de células 
ductais elas são encontradas na forma de pequenos núcleos fusiformes 
e hipercromáticos com citoplasma escasso.
Citopatologia14
Figura 4 – Células mioepiteliais soltas ao fundo do esfregaço com fibroadenoma.
As células apócrinas são células metaplásicas do epitélio 
lobular, semelhantes às células glandulares do tecido conjuntivo. São 
encontradas em cistos, fibroadenomas e doença fibrocística e sua 
presença está associada à benignidade. São células pleomórficas, tendo 
como principal característica a presença de citoplasma abundante e 
granular, podendo ser denso algumas vezes, com coloração rosácea 
ou vermelha. O núcleo é volumoso, podendo variar em sua forma e 
nucléolos são comuns. 
Em alguns processos inflamatórios, as células apócrinas podem 
ser confundidas com células malignas.
Figura 5 – Células apócrinas apresentando grânulos 
rosáceos no citoplasma e macronúcleolos.
As células espumosas ou esponjosas possuem como caracte-
rísticas vacuolização em citoplasma abundante e núcleos irregulares e 
reativos, sendo encontradas isoladas ou em grupos. Sua origem ainda 
é incerta, podendo ser originadas de macrófagos ou histiócitos, ou 
originadas das células ductais. Possuem papel importante na defesa e 
remoção de produtos teciduais degradados.
Quando essas células se apresentam gigantes e multinucleadas 
podem estar associadas a cistos e lesões benignas, assim como ao câncer.
Citopatologia 15
Figura 6 – Células espumosas apresentando intensa vacuolização citoplasmática.
O tecido fibroadiposo possui grandes fragmentos de tecido 
estromal com pequenos núcleos vistos entre a grande quantidade de 
fibras dispersas que se coram pela hematoxilina e eosina.
Figura 7 – Fragmento de estroma com várias células fusiformes.
Características de células benignas
Para o diagnóstico de benignidade a presença de células ductais 
coesas e mioepiteliais, junto com pouca celularidade (fora das exceções) 
é fundamental. As células são coesas, uniformes, não estão isoladas e 
algumas podem exibir sobreposição. O núcleo possui tamanho variável, 
entretanto, não deve ser maior que 2 vezes o tamanho de uma hemácia. 
O contorno do núcleo deve ser regular e suave, o citoplasma pode ser 
escasso ou abundante. Alguns vacúolos de gordura intracitoplasmática 
são comuns em casos como na lactação. Uma lesão benigna possuem 
vários tipos de células, como ductais, mioepitilais, apócrinas e histiócitos.
Citopatologia16
Figura 8 – Células ductais coesas (à esquerda) e tecido estromal (à direita), com seta 
apontando para núcleo desnudo bipolar, característica de benignidade.
Características de células malignas
O padrão citológico maligno é composto por celularidade abundante, 
células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda de coesão. As células 
apresentamanisonucleose, com núcleos hipercromáticos e aumentados de 
volume e bordas irregulares, com nucléolos proeminentes. No background 
observa-se necrose, presença de muco e debris celulares. As células 
mioepiteliais estão ausentes em casos malignos.
Figura 9 – Carcinoma ductal de mama com seta 
indicando núcleo volumoso e hipercromático.
Tabela 2 – Características que diferem a lesão de benigna para maligna.
Características Benignas Malignas
Celularidade Baixa Elevada
Coesão Possui Perda de coesão
Núcleo Tamanho de hemácia 2 vezes maior
Uniformidade Monomórfica Pleomórfica
Núcleolo Pequeno ou invisível Anormal
Borda nuclear Regular Irregular
Cromatina Vesicular Anormal
Citopatologia 17
Mitose Raras, mas normais Anormais
Necrose Ausente Pode estar presente
Células mioepiteliais e 
apócrinas
Muitas Raras
Macrófagos esponjosos Comuns Podem estar presentes
Inclusão intranuclear Rara Pode estar presente
Muito cuidado ao diagnosticar malignidade na presença de alguns 
padrões de benignidade, como aspirado com pouca celularidade, 
ausência de células isoladas, presença de células mioepiteliais e atipia 
ausente ou escassa.
Características citomorfológicas das 
principais lesões da mama
Cisto
Os cistos mamários possuem celularidade escassa à moderada, 
com fundo liso a granular. Há presença de células espumosas e 
apócrinas e pequenos grupos de células ductais benignas. 
Figura 10 – Cisto apócrino.
Lesões inflamatórias
Podem ser mastites, que se caracterizam por exsudato inflamatório 
com polimorfonucleares e histiócitos abundantes, células ductais 
reativas e fundo com debris celulares; ou abscessos subareolares, que 
possuem células epiteliais normais, presença de escamas córneas e 
inflamação crônica e aguda com células grandes multinucleadas. 
Citopatologia18
Figura 11 – Mastite com exsudato inflamatório e célula gigante multinucleada (seta).
Figura 12 – Abscesso subareolar com escamas córneas (seta).
Tumores fibroepiteliais
O fibroadenoma possui células ductais coesas, uniformes, com 
núcleos pequenos, celularidade alta a moderada e presença de células 
mioepiteliais. O tumor Phyllodes é semelhante ao fibroadenoma, possui 
alta celularidade, com o mesmo padrão celular que ele, porém com 
maior presença de componentes estromais. Possui a presença de 
células fusiformes e células ductais atípicas. 
Figura 13 – Fibroadenoma com componentes epiteliais e mioepiteliais.
Citopatologia 19
Figura 14 – Fragmento estromal (centro) com fragmento do epitélio intacto (canto). 
Presença grande de tecido fibroso que diferencia o tumor filoide do fibroadenoma.
Lesão papilar
O papiloma é uma neoplasia benigna da mama que possui 
celularidade de moderada à alta, agrupamentos tridimensionais de 
papilas com lençóis de células mioepiteliais, presença de células atípicas 
nos arranjos papilares e células espumosas e leucócitos. A diferenciação 
entre o papiloma benigno e maligno é muito complexa, sendo que o 
melhor diagnóstico a ser dado é lesão papilar. Esse resultado pode ou 
não ser acompanhado de “favorecendo benignidade ou malignidade”.
Figura 15 - Células ductais agrupadas tridimensionalmente 
em uma papila, com certa atipia nuclear.
Características citomorfológicas dos 
carcinomas da mama 
Existem 5 tipos mais comuns entre carcinomas da mama, que 
são: carcinoma ductal, lobular, medular, colóide (mucinoso) e apócrino. 
Existem diversas características citológicas que definem o melhor 
Citopatologia20
diagnóstico de malignidade, sempre tendo como base os critérios de 
benignidade que caracterizam o subtipo específico da neoplasia, como 
visto na Tabela 2. 
Carcinoma ductal
As principais características do carcinoma ductal são hipercelu-
laridade, células com núcleo excêntrico, hipercromático e irregular, 
nucléolo proeminente, presença de agrupamentos com falta de coesão 
e células atípicas isoladas. Pode se subdividir em carcinoma ductal in 
situ e invasor, que se distinguem pelo fato do primeiro estar restrito aos 
ductos, sem invadir o estroma, e o último romper a membrana basal e 
invadir o tecido conjuntivo adjascente. 
A ausência de células mioepiteliais é importante no auxílio da 
confirmação citológica do carcinoma ductal, porém essa ausência em 
algumas outras alterações (tumor filódes e papilomas) pode dificultar o 
diagnóstico.
Figura 16 – Hipercelularidade de células ductais e grupo de célula com aumento nuclear, 
hipercromasia e nucléolos proeminentes, caracterizando o carcinoma ductal.
Carcinoma lobular
O aspirado citológico desse carcinoma pode revelar escassez 
celular causada por fibrose tecidual, monomorfismo celular, pequenos 
grupos de células malignas pequenas e isoladas, presença de vacúolo 
com muco e núcleos com cromatina fina com discreta irregularidade na 
membrana.
Citopatologia 21
Figura 17 – Carcinoma lobular com células epiteliais monomórficas 
agrupadas em “fila indiana” e presença de muco.
Há um desafio na citologia para distinguir o carcinoma lobular do 
ductal em casos que o carcinoma ductal possui escassez celular ou quando 
ambos os tumores estão instalados juntos (carcinoma em tumor misto).
Carcinoma mucinoso
As características citológicas se assemelham ao fibroadenoma e 
seu diagnóstico deve ser sempre confirmado pelo exames histopatológico 
e imunohistoquímica. Possui agrupamentos tridimensionais de células 
ductais coesas, fundo verde-púrpura corado pelo Papanicolaou, ausência 
de alterações nucleares e presença de vacúolos citoplasmáticos. 
Figura 18 – Células ductais e grande massa de muco, definindo carcinoma mucinoso.
Carcinoma medular
Geralmente o esfregaço desse carcinoma apresenta-se com 
pouca celularidade, células isoladas com citoplasma abundante, núcleos 
vesiculares com macronucléolos proeminentes e presença de mitose e 
leucócitos.
Citopatologia22
Figura 19 – Linfócitos invadindo a mama, caracterizando o carcinoma medular.
Carcinoma apócrino
Esse carcinoma é composto por células apócrinas, com alta celula-
ridade, formando grandes grupos ou isoladas. Seus núcleos são discarióticos, 
possuem nucléolos proeminentes e pode haver fundo necrótico.
Figura 20 – Intensa variação dos núcleos das células 
apócrinas presentes nesse agrupamento.
SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso 
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo 
“Análise de exames citopatológico de mama e mamográficos 
no diagnóstico das doenças da mama, Santo Ângelo (RS), 
Brasil” (Weber e col., 2013), acessível pelo link:
http://bit.ly/2TuBjNT
E então, o que achou deste capítulo? Teve dificuldade em algum 
dos tópicos abordados aqui? Agora, só para termos certeza de que você 
realmente entendeu o tema de estudo, vamos resumir tudo o que vimos. 
Citopatologia 23
Você aprendeu que o estudo citológico das alterações mamárias é muito 
útil para avaliar a suspeita de malignidade e que a amostra deve ser 
coletada por PAAF (método mais usado) ou pela coleta direta do material 
de derrame/descarga papilar. Após a análise, as amostras são classificadas 
de acordo com a malignidade e, em alguns casos se faz necessária a 
biópsia tecidual para confirmação. Dentre as células presentes na mama, 
estão as ductais, as mioepiteliais, espumosas e apócrinas. Tumores benigno 
apresentam células ductais e mioepiteliais, podendo haver apócrinas e 
histiócitos; baixa celularidade, células coesas e uniformes, com bordas 
definidas, com nucléolo pequeno ou invisível. Já os tumores malignos não 
apresentam células mioepiteliais; há perda da coesão e alta celularidade, 
núcleos hipercromáticos e maiores e nucléolo proeminente. Você também 
descobriu que as principais lesões mamárias são os cistos, as lesões 
inflamatórias – mastite e absessos subareolares -, tumores fibroepiteliais 
e lesões papilares. Quanto aos tipos de carcinomas, eles podem ser ductal 
(hipercelularidade de células ductais), lobular (baixa celularidade e fibrose 
tecidual), mucinoso(grande massa tridimensional de células ductais), 
medular (baixa celularidade e presença de leucócitos) e apócrino (alta 
celularidade de células apócrinas).
Citopatologia das cavidades serosas
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de conhecer as 
características das cavidades serosas, as técnicas amostrais 
utilizadas nessa região e os processos patológicos relacionados 
a essa. A citologia é o método de escolha para detecção da 
malignidade serosa visto que, em comparação à biópsia, o 
fluido fornece uma amostra mais representativa e podem 
ser avaliadas múltiplas amostras no mesmo exame. Sendo 
assim, torna-se crucial a compreensão das características 
citológicas dos líquidos cavitários, assim como a diferenciação 
entre tumores benignos e malignos das cavidades serosas, 
por parte do profissional citopatologista. Então, vamos agora 
expor esse tema, trazendo as informações mais relevantes 
sobre ele. Está preparado?
Citopatologia24
Dentro do corpo humano existem cavidades que são compostas 
por uma fina membrana (membrana serosa). A camada dessa membrana 
que fica em contato com os órgãos internos é chamada de membrana 
visceral ou pleura. A membrana visceral estende-se até o exterior da 
cavidade onde é formada a pleura parietal. As membranas parietais e 
viscerais formam uma cavidade que não está em contato com o exterior, 
sendo as maiores cavidades corpóreas do organismo as cavidades 
peritoneal, pericárdica e as duas cavidades pleurais. Essas quatro 
cavidades do corpo possuem uma origem embrionária em comum, que 
é a origem mesodérmica. No interior destas cavidades, existem fluidos 
biológicos, sendo que os fluidos encontrados nas cavidades serosas são 
chamados de líquidos cavitários ou serosos, que vão variar de acordo 
com suas propriedades, tipos de células e aparência. Esses líquidos 
existem, em pequena quantidade, para lubrificar as superfícies que se 
movem umas sobre as outras, como o resultado dos movimentos de 
respiração, batimentos cardíacos e o peristaltismo intestinal. Quando 
há uma maior quantidade de líquido acumulada, por algum processo 
patológico, temos um derrame ou efusão. Esses derrames podem ser do 
tipo transudativos ou exsudativos. Transudato é formado a partir de um 
desequilíbrio das pressões hidrostática e oncótica, enquanto o exsudato 
surge do acúmulo de líquido de restos celulares e células inflamatórias, 
decorrente de processos inflamatórios ou neoplásicos. 
Sem haver nenhuma patologia, normalmente, as pleuras parietais 
e viscerais do mesotélio são separadas por uma fina camada de líquido 
seroso, sendo que a produção deste fluído é regulada pelas células 
mesoteliais. Este fluido é claro e aquoso, semelhante ao soro. A pleura 
normal possui uma camada única de células mesoteliais com uma 
pseudomembrana que repousa em tecido conjuntivo.
A colheita das amostras é realizada pela aspiração das cavidades 
através da punção com agulha, sendo o líquido coletado transportado 
em tubo com anticoagulante. O processamento e centrifugação 
do material são realizados e o esfregaço é corado pela técnica de 
Papanicolaou. A citologia é um método mais sensível que a biópsia cega 
para detecção da malignidade serosa e isto se deve porque o fluido 
fornece uma amostra mais representativa, e quando múltiplas amostras 
são examinadas a taxa de detecção aumenta.
Citopatologia 25
A primeira referência de células cancerosas em um fluido corporal 
foi em 1867,quando Lucke e Kiebs observaram linfócitos e células 
redondas, maiores, claras e com núcleos grandes em líquido ascítico.
Figura 21 – Colheita do líquido cavitário através de punção.
Os líquidos cavitários podem oferecer uma quantidade de 
material enorme para o preparo, podendo ser produzidas até oito 
lâminas, e contêm uma alta celularidade. As células não neoplásicas 
comumente encontradas são células mesoteliais, que estão presentes 
no revestimento seroso, junto com hemácias, leucócitos e macrófagos. A 
proporção dos diferentes tipos de células varia de acordo com a causa e 
o tipo de efusão e também com a presença ou não de inflamação. Células 
raramente encontradas nos líquidos cavitários são megacariócitos, 
hepatócitos e células derivadas do aparelho digestivo ou respiratório. 
Células mesoteliais
As células mesoteliais são as mais importantes encontradas 
em amostras de cavidades serosas. São células epiteliais derivadas do 
mesoderma, apresentam-se achatadas e unidas por desmossomos, 
possuem núcleo central, redondo ou oval, com cromatina levemente 
granular, variando em seu tamanho. Podem apresentar nucléolos em 
casos de reatividade. Apresentam microvilosidades largas que auxiliam no 
diagnóstico citológico, permitindo fazer a distinção de tumores metastáticos. 
São vistas como arranjos planos e coesos, apresentando citoplasma e 
bordas celulares definidos com “janelas” entre elas. Além desses arranjos, 
grupos tridimensionais com contornos em rosetas podem ser vistos. As 
doenças mais comuns do mesotélio são infecções e neoplasias.
Citopatologia26
Figura 22 – Células mesoteliais agrupadas, com núcleos centrais e redondos.
Os processos patológicos presentes no derrame levam a várias 
mudanças reativas nas células mesoteliais. Os processos reativos 
(hiperplásicos) podem provocar a proliferação das células mesoteliais, 
aumentando o número de mitoses e do tamanho nuclear, podendo 
haver também aumento da relação núcleo-citoplasma e presença de 
nucléolos proeminentes, que podem ser confundidos com um processo 
neoplásico. Algumas células inflamatórias, como neutrófilos, eosinófilos 
e linfócitos, estão associadas à benignidade. 
Mesoteliomas benignos
São mais comuns no peritônio e há muita celularidade no 
esfregaço, tendo arranjos de células mesoteliais reativas. O tumor 
cresce como um processo papilar recoberto por uma ou mais camadas 
de células mesoteliais. Os mesoteliomas fibrosos benignos possuem 
um predomínio de fibroblastos com relação às células mesoteliais. 
A celularidade é variável, o esfregaço pode aparecer hemorrágico 
devido às lesões serem muito vascularizadas. As células são fusiformes, 
semelhantes a fibroblastos, mitoses não são comuns e há fragmentos de 
estroma. Em alguns casos a celularidade pode aumentar, com células 
moderadamente pleomórficas de cromatina grosseira. 
Figura 23 – Células mesoepiteliais reativas.
Citopatologia 27
Tabela 1 – Diferenças entre reatividade e mesotelioma.
Reatividade Mesotelioma
Disposição celular Grupos escassos e pequenos Grupos abundantes e grandes
Núcleo Anisonucleose moderada Grande e irregular
Membrana Nuclear fina Nuclear grossa
Nucléolos Basófilos Eosinófilos e grandes
Mitoses Moderadas Abundantes e atípicas
Mesoteliomas malignos
A pleura é o local onde os mesoteliomas malignos ocorrem 
com maior frequência, porém também podem ocorrer no pericárdio e 
peritônio. O esfregaço geralmente apresenta alta celularidade, podendo 
ter alterações somente epiteliais, em células epiteliais e fusiformes 
(bifásicas) ou anaplásicas. As alterações bifásicas são bem características 
porém nem sempre estão presentes, o que pode auxiliar no diagnóstico 
é a alta celularidade e presença de papilas abundantes. O tipo mais 
comum do mesotelioma maligno é o carcinomatoso, que possui aspectos 
celulares mínimos ou de difícil diagnóstico de malignidade. As células 
estão agrupadas tridimensionalmente ou de forma plana, podem ser 
papilares ou do tipo túbulo acinares, e também isoladas e pouco coesas. 
O citoplasma é abundante com bordos bem definidos, podendo haver 
vacuolização originada de degeneração ou conter mucina mesenquimal 
metacromática (ácido hialurônico). A presença de células epitelioides 
vacuolizadas é sugestiva de adenocarcinoma. 
Figura 24 – Esfregaço de derrame pleural contendo mesotelioma maligno.
Citopatologia28
Quando uma segunda população de células, totalmente diferente 
das células mesoteliais, é encontrada,a malignidade metastática deve 
ser considerada.
Tabela 2 – Diferenças entre mesotelioma e tumor metastático.
Mesotelioma Metástase
Disposição 
celular
Uniformidade entre as células, 
grupos grandes de borda liso
Mais de uma população 
celular, grandes grupos de 
bordas onduladas
Citoplasma
Densidade desigual generalizada 
com vacúolos pequenos e difusos
Borda celular marcada com 
vacúolos grandes e centrais
Núcleo Central Periférico
O diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma e mesotelioma 
possui uma grande dificuldade na citologia dos líquidos, e o uso da 
microscopia eletrônica e da imunohistoquímica pode ser muito útil neste 
sentido. 
E então? Esse capítulo foi fácil, não foi? Mas para garantir que 
não existam dúvidas sobre o tema, vamos ao nosso resumo. Você 
estudou aqui que as cavidades serosas são preenchidas por um fluido 
biológico – líquido cavitário ou seroso – que, dentre outras coisas, é 
composto de restos celulares e células que formam a pleura – células 
mesoteliais. O derrame ou efusão pleural – aumento no volume do 
líquido – pode ser transdudativo (baixa celularidade) ou exsudativo 
(alta celularidade e presença de células inflamatórias). Com relação aos 
processos hiperplásicos de células mesoepiteliais, esses são chamados 
de mesoteliomas e podem ser benignos ou malignos. O mesotelioma 
benigno é mais comum no peritônio e é apresenta alta celularidade, com 
células reativas, formando papilas discretas. As células são fusiformes, 
com núcleos basófilos e há fragmentos estromais. Já com relação ao 
mesotelioma maligno, eles são mais comuns na pleura, apresentam 
células epiteliais, epiteliais e fusiformes ou anaplásicas. Há papilas 
abundantes, o citoplasma é abundante, podendo haver vacuolização 
com presença de ácido hialurônico. Quando uma segunda população 
de células diferentes é encontrada, malignidade metastática deve ser 
considerada.
Citopatologia 29
Lesões escamosas intraepiteliais e lesões 
glandulares intraepiteliais 
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá estudado sobre as 
lesões que favorecem a malignidade em epitélios escamoso 
e glandular do trato genital feminino e compreendido os 
critérios morfológicos utilizados para caracterizar cada 
lesão utilizando o Sistema Bethesda para tal. Como já 
foi mencionado, o câncer de colo do útero é a segunda 
neoplasia mais incidente entre as mulheres brasileiras. Essa 
patologia se desenvolve à partir de lesões precursoras 
com potencialidade para progressão se não detectadas 
e tratadas precocemente. O exame citológico do colo do 
útero representa a estratégia clínica mais segura e eficaz na 
detecção precoce e, assim, prevenção da doença. Portanto, 
ao citopatologista cabe reconhecer essas lesões e classifica-
las corretamente. É para isso que estudaremos esse capítulo! 
Está preparado para embarcar nessa nova jornada?
Antes de falarmos sobre as lesões do epitélio do trato genital 
feminino, devemos entender sobre casos em que existem células 
anormais (atípicas), porém sem critérios suficientes para diagnóstico de 
lesão intraepitelial. O Sistema Bethesda, em 1991, introduziu a categoria 
Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) 
que se subdividia em 2 grupos: que favorecia processo reativo ou que 
favorecia processo pré-neoplásico. Essa classificação reduziu as taxas de 
resultados falso-negativos e falso-positivos nos diagnósticos. Em 2001, 
houve uma atualização dessa nomenclatura pelo Sistema Bethesda, 
introduzindo a classificação ASC – Atipias de células escamosas, 
subdividida em ASC-US, para atipias de células escamosas de 
significado indeterminado, e ASC-H, para atipias de células escamosas 
não excluindo lesão de alto grau. 
Citopatologia30
ASC-US
Existem critérios citomorfológicos utilizados para caracterizar 
essa atipia que são utilizados quando há alterações sugestivas de lesão 
intraepitelial escamosa de baixo grau, porém não há critérios qualitati-
vamente e/ou quantitativamente suficientes para diagnosticar uma lesão. 
Dentre os critérios estão: núcleos de células escamosas maduras com 
tamanho aumentado de 2,5 - 3 vezes (comparados aos núcleos de células 
intermediárias normais), pouco hipercromáticos, com cromatina distribuída 
irregularmente, relação núcleo-citoplasma aumentada, paraqueratose 
atípica e ausência de alterações causadas pelo vírus HPV.
Em alguns casos, células escamosas podem ser visualizadas com 
atipias maiores que em ASC-US, associadas à degeneração causada 
pelo dessecação da amostra, “esmagamento” das células durante a 
confecção do esfregaço ou falhas no processamento e coloração das 
amostras. Deve-se incluir esses casos em ASC-US.
Figura 25 – Célula escamosa intermediária com aumento discreto do 
tamanho do núcleo, com leve hipercromasia e irregularidade da borda (seta).
Algumas condições podem ser bastante similares ao ASC-US, 
podendo ter alterações reativas/degenerativas, em que há retração nuclear, 
hipercromasia ou hipocromasia nuclear e alterações citoplasmáticas. 
SAIBA MAIS:
Quer saber mais sobre a nomenclatura brasileira dos tipos 
de lesões? Recomendamos o acesso à seguinte fonte de 
consulta e aprofundamento: Apresentação “Nomenclatura 
brasileira”, acessível pelo link: http://bit.ly/32JvpwB
Citopatologia 31
Também são acompanhadas de deficiência de ácido fólico/vitamina B12, 
causando citomegalia, discreto aumento do tamanho do núcleo ou lesão 
intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), que se caracteriza por células 
escamosas maduras com núcleos aumentados mais que três vezes, com 
irregularidades das bordas nucleares e hipercromasia mais intensa, o que 
será abordado profundamente mais adiante.
ASC-H
As atipias de células escamosas, não sendo possível excluir 
lesão intraepitelial escamosa de alto grau, eram conhecidas como 
metaplasia escamosa imatura atípica. São caracterizadas por células 
com tamanho de uma célula metaplásica, com núcleos de 1,5 a 2 vezes 
maior e consequente aumento da relação núcleo-citoplasma. As células 
podem estar isoladas ou em grupos e apresentar leves hipercromasia e 
irregularidade nuclear.
Nessa categoria devem ser abordadas duas condições pouco 
conhecidas, especialmente na citopatologia: a metaplasia papilar 
imatura e a metaplasia imatura atípica. As duas são diagnosticadas 
apenas pelo exame histopatológico e a citologia tem papel limitado na 
sua caracterização.
Algumas condições podem similar ASC-H. As células de 
reserva e metaplásicas imaturas possuem citoplasma escasso e uma 
relação nucleocitoplasmática aumentada, tornando a diferenciação 
difícil. Porém, nessas células a cromatina é bem distribuída e não há 
irregularidades das bordas nucleares, ajudando a diferenciar. Em lesões 
intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL), as células de origem 
Citopatologia32
metaplásica possuem núcleos mais hipercromáticos, irregularidades 
das bordas nucleares e cromatina granular, características que serão 
abordadas mais adiante.
Figura 26 – Células metaplásicas reativas que podem similar ASC-H.
Existem algumas condições que se encaixam na categoria de 
ASC, porém são difíceis de enquadrar em ASC-US ou ASC-H, como 
no reparo atípico e nas células paraqueratóticas atípicas. As células de 
reparo atípico podem ser metaplásicas escamosas ou glandulares e 
possuem alterações como aumento no tamanho do núcleo, cromatina 
grosseiramente irregular e granular, múltiplos nucléolos e sobreposição 
celular. São alterações mais intensas do que em células em processo 
de reparação padrão. As células paraqueratóticas atípicas são 
células escamosas queratinizadas pequenas, com citoplasma denso, 
geralmente orangeofílico, pleomórficas, com aumento ou hipercromasia 
nuclear, que também não se enquadram em ASC.
Figura 27 - Células de reparação atípicas com dissociação celular, célula binucleada, com 
nucléolos múltiplos atípicos (seta). O Sistema Bethesda classifica esse casocomo ASC-H.
Citopatologia 33
ASC associada à atrofia
Células com núcleo aumentado no mínimo 2 vezes, hipercromático, 
com irregularidades do contorno ou na distribuição da cromatina, 
pleomorfismo em células na forma de raquete ou fusiformes. Devido ao 
fato dessa condição ser diagnosticada como ASC-US pela maioria dos 
citopatologistas, apesar de as células com alterações nucleares serem 
imaturas (atrofia) e não serem classificadas em ASC-H, essas alterações 
devem se categorizar em “Atipia de células escamosas associada à 
atrofia - ASC”, não incluindo-a na categoria ASC-US ou ASC-H. 
Em caso de dúvida, recomenda-se realizar o teste estrogênico de 
proliferação celular.
Figura 28 - Atipia de células escamosas associada à atrofia, com células imaturas 
de núcleos hipercromáticos e discreta irregularidade nuclear (seta).
Lesões intraepiteliais escamosas do colo 
uterino (LSIL/HSIL)
O Sistema Bethesda baseia-se em uma classificação que 
divide as lesões intraepiteliais em alto e baixo grau. Essas lesões eram 
denominadas NIC I (baixo grau) e NIC II/III (alto grau), baseadas em seus 
aspectos citomorfológicos. Posteriormente, essas lesões precursoras do 
carcinoma escamoso foram divididas em lesão intraepitelial escamosa 
de baixo grau (LSIL), correspondendo ao NIC I/ displasia leve, e lesão 
intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) correspondendo ao NIC II/ 
NIC III, displasia moderada ou displasia severa. 
Citopatologia34
Tabela 1 - Nomenclatura das lesões pré-cancerosas e carcinoma escamoso invasivo 
do colo uterino, segundo os diferentes sistemas de classificação citológica.
OMS Classificação de Richart Bethesda
Displasia leve NIC I LSIL
Displasia moderada NIC II HSIL
Displasia acentuada/
carcinoma in situ
NIC III HSIL
- - HSIL com suspeitas de 
invasão
Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo
Para a classificar as lesões nos esfregaços, deve-se levar em 
consideração a intensidade das alterações nucleares e a maturidade 
do citoplasma, avaliando a relação núcleo-citoplasma (quanto maior 
essa relação, maior a displasia). Nucléolos e mitoses são raramente 
observadas nas lesões e restritas às células do carcinoma in situ. 
A classificação das lesões se dá pelo tipo mais anormal de células 
encontradas, mesmo que não seja predominante.
LSIL
A maioria dos carcinomas escamosos do colo uterino é originado 
no epitélio metaplásico na zona de transformação, que é mais suscetível 
à ação do vírus HPV (papiloma vírus humano). Os tipos HPV são 
classificados como de baixo e alto risco, sendo os de alto risco (dos tipos 
16, 18, 31 e 45) responsáveis pelos carcinomas e os de baixo risco (dos 
tipos 6 e 11) responsáveis pelas lesões de baixo grau. As características 
citológicas na infecção por HPV são cavidades perinucleares em células 
escamosas superficiais e intermediárias com aumento e hipercromasia 
do núcleo (coilocitose), presença de disqueratócitos (células escamosas 
pequenas, hipercromáticas) e macrócitos (células muito grandes, 
contendo às vezes neutrófilos ou outras células escamosas). Em lesões 
de baixo grau podemos observar as características citadas acima e 
também células maduras com núcleo aumentado mais de 3 vezes, 
hipercromático e com bordas irregulares, relação núcleo-citoplasma 
leve, presença de binucleação ou multinucleação.
Citopatologia 35
Figura 29 – LSIL apresentando 2 coilócitos (seta) e células com 
núcleos aumentados e binucleados, com paraqueratose.
Algumas condições podem simular coilocitose, como halos perinu-
cleares de inflamação, células com depósito de glicogênio (naviculares) e 
células metaplásicas imaturas. As alterações reativas podem simular 
lesões de baixo grau, apresentando alterações nucleares, degeneração, 
pseudoeosinofilia, halos e vacuolização citoplasmática. 
HSIL
Nos esfregaços, as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau 
são representadas por grande número de células primitivas, imaturas, 
com menor quantidade de citoplasma e aumento da relação núcleo-
citoplasma. O núcleo pode adquirir um padrão grosseiramente granular, 
de acordo com a severidade da lesão. As bordas nucleares são mais 
frequentemente irregulares. São células metaplásicas imaturas, redondas 
ou ovais, apresentando-se isoladas ou em agrupamentos. 
Figura 30 – Células parabasais com núcleo aumentado, 
bordas irregulares, com anisocariose e anisocitose.
Existem algumas condições que podem simular uma lesão de 
alto grau, resumidas na Tabela 2.
Citopatologia36
Tabela 2 - Tipos de células e condições simuladoras de HSIL.
Tipos de células Características
De reserva Bordas nucleares lisas e normocromasia
Metaplásicas Bordas nucleares lisas e normocromasia
Linfócitos Macrófagos de corpos tingíveis
Do segmento 
uterino inferior
Bordas nucleares lisas e capilares
Atrofia Bordas nucleares lisas, cromatina “borrada”
Histiócitos Citoplasma espumoso, núcleos reniformes
ASC-H
Anormalidades nucleares mais discretas, especialmente menor 
irregularidade das bordas nucleares e cromatina mais delicada
Atipias em células glandulares
As anormalidades das células glandulares endocervicais 
são, de acordo com o Sistema Bethesda, divididas em atipias de 
células glandulares (AGC) e adenocarcinoma endocervical. As células 
glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação, de 
significado indeterminado provavelmente não neoplásicas, são classifi-
cadas em AGC-SOE. As células glandulares endocervicais atípicas 
provavelmente neoplásicas, de significado indeterminado possivelmente 
neoplásicas, são classificadas em AGC-NEO. As células glandulares 
atípicas serão classificadas com relação a sua origem: endocervical, 
endometrial ou indeterminada, se não for possível determinar a sua 
origem. As anormalidades nas amostras citológicas podem representar 
no exame histopatológico desde lesões benignas a lesões significativas 
com condições pré-malignas e malignas, as glandulares podem ser não 
somente endocervicais, mas também endometriais e extrauterinas. A 
atipia diagnosticada no exame citológico está mais associada às lesões 
intraepiteliais escamosas que ao adenocarcinoma endocervical. Em 
pacientes mais jovens há maior frequência de lesões intraepi-teliais 
escamosas, enquanto nas idosas há mais lesões glandulares endometriais.
AGC-SOE
As características das células atípicas sem outra especificação 
são agrupamentos e sobreposição nuclear, relação núcleo-citoplasma 
aumentada, porém com citoplasma abundante, com bordas distintas, 
aumento nuclear de 3 a 5 vezes a área dos núcleos das células 
endocervicais normais, leve hipercromasia nuclear, raras mitoses. 
Citopatologia 37
Figura 31 – AGC com células glandulares atípicas aglomeradas, com 
núcleos volumosos e cromatina regular, alguns nucléolos são visíveis.
AGC-NEO
As células atípicas provavelmente neoplásicas apresentam-se 
em placas ou “tiras” com sobreposição. Algumas rosetas ou aspecto 
de “plumagem” podem ser observadas. Os núcleos possuem tamanho 
aumentado, com leve a moderada hipercromasia, aumento da relação 
núcleo-citoplasma, citoplasma em menor quantidade e bordas mal 
definidas. Mitoses são comuns. O risco de doença pré-maligna ou 
maligna nesse grupo corresponde a 96%.
Figura 32 – AGC-NEO com células endocervicais atípicas com núcleos 
aumentados e alongados. Pseudoestratificação nuclear de leve a moderada.
E então? Este capítulo foi intenso, não foi? Conseguiu entender 
sobre as classificações e caracterizações de cada tipo de lesão?Para 
facilitar, vamos ao nosso resumo. Você deve ter aprendido que, pelo 
sistema Bethesda, as atipias de células escamosas são subdividida 
em ASC-US, para atipias de células escamosas de significado 
indeterminado – lesão de baixo grau -, e ASC-H, para atipias de células 
Citopatologia38
escamosas não excluindo lesão de alto grau. As características de ASC-
US incluem células madura aumentadas de 2,5 a 3 vezes, levemente 
hipercromáticas, cromatina irregulare paraqueratose atípica. Já na 
ASC-H tem-se células metaplásicas imaturas, com núcleo irregular 
aumentado de 1,5 a 2 vezes, células isoladas ou em grupos, levemente 
hipercromáticas. Aprendeu também que algumas atipias devem ser 
classificadas como atipias de células escamosas associada à atrofia, pelo 
fato de se tratarem de células imaturas, porém com características de 
ASC-US. As lesões intraepiteliais escamosas do colo do útero podem ser 
de baixo grau – LSIL – ou de alto grau – HSIL, classificadas pelo sistema 
Bethesda. Na LSIL há cavidade perinucleares, células aumentadas, 
coilocitose, macrócitos e disqueratócitos, enquanto na HSIL as células 
são metaplásicas imaturas, soladas ou em grupo. Você viu que as atipias 
em células glandulares são classificadas em AGC-SOE, quando tratam-
se de células atípicas sem outra especificação e AGC-NEO, no caso das 
provavelmente neoplásicas, sendo também classificadas quanto à sua 
origem em: endocervical, endometrial ou indetermnada.
Carcinomas e adenocarcinomas in situ e 
invasor
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você terá compreendido os 
critérios de malignidade da ectocérvice, diferenciando 
carcinomas in situ e invasor, e da endocérvice, diferenciando 
adenocarcinomas in situ e invasor. O principal fator de 
risco para o desenvolvimento de um carcinoma invasor é 
a infecção persistente por Papilomavírus humano – HPV. 
Apesar do desenvolvimento e distribuição de vacinas contra 
o HPV, pelo sistema único de saúde, ele ainda é um problema 
de saúde pública, acometendo mais da metade dos jovens 
brasileiros. Considerando-se sua alta prevalência e relação 
direta com o desenvolvimento desse tipo de câncer, é crucial 
para o citopatologista reconhecer e diferenciar os tipos e 
subtipos de carcinomas que acometem o colo uterino, para 
que se tenha melhores prognósticos. Assim, este capítulo 
torna-se muito importante em sua formação. Está preparado 
para mais uma jornada? Vamos lá!
Citopatologia 39
As lesões no epitélio escamoso queratinizante são difíceis 
de graduar, como foi visto no tópico anterior, e difíceis de diferenciar 
do carcinoma escamoso invasor. A imaturidade celular não é uma 
característica dessas lesões, portanto, não pode ser utilizada como 
parâmetro na classificação. As células anormais geralmente apresentam 
citoplasma abundante e podem exibir alteração discreta da relação 
núcleo-citoplasma. A gravidade da lesão é dada pelo pleomorfismo das 
células queratinizadas e pela variação do tamanho do núcleo. Quando a 
diferenciação do carcinoma invasor é difícil, a lesão pode ser qualificada 
como lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características 
suspeitas de invasão. Em alguns casos de lesão de alto grau, os 
esfregaços podem ter células com nucléolo ou com cromatina irregular, 
sem evidência de necrose. Enquanto em outras situações, há necrose 
focal questionável, com hemácias lisadas, mas sem restos de células 
epiteliais, e ausência de pleomorfismo nuclear. O diagnóstico de lesão 
de alto grau com características suspeitas de invasão, não podendo 
excluir microinvasão é recomendado.
Figura 33 – Lesão de alto grau com suspeita de invasão, grupo 
de células queratinizadas e pleomórficas, núcleos hipercromáticos.
O carcinoma microinvasivo é a fase inicial de infiltração do estroma 
pelas células neoplásicas após o rompimento da membrana basal. Não 
é possível identificar nos esfregaços citológicos que o carcinoma é 
microinvasivo, necessitando da confirmação histológica, onde observa-se 
as células invadindo o estroma. 
Citopatologia40
Carcinoma escamoso invasor 
O principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma 
escamoso invasor é a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) 
associada a outros fatores. As lesões precursoras discutidas anteriormente 
poderão originar essa neoplasia, uma lesão de baixo grau pode evoluir para 
uma lesão de alto grau e, caso as células neoplásicas invadam a membrana 
basal, além de 3 mm de profundidade, atingindo o estroma adjacente, origina 
o carcinoma invasor. As evoluções nem sempre acontecem dessa forma, 
podendo originar de lesões de alto grau primordialmente. O carcinoma 
escamoso invasor pode ser classificado em 3 tipos, pela Organização Mundial 
da Saúde, de acordo com o grau de diferenciação celular.
Carcinoma escamoso queratinizante
Nesse tipo de neoplasia existem características como hiperque-
ratose e paraqueratose atípicas, células pleomórficas com núcleos 
frequentemente aumentados, com cromatina condensada, e raros 
nucléolos e mitoses. 
Figura 34 - Células pleomórficas, queratinizadas, os núcleos 
variam de forma e exibem cromatina condensada.
Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes 
células
As células desse tipo de carcinoma possuem um citoplasma 
homogêneo, em quantidade moderada, variando o tamanho e a forma. 
Os núcleos são aumentados, possuem cromatina irregular, nucléolos 
e mitoses são comuns, há diátese tumoral. As células são grandes, 
arredondadas e poligonais e são encontradas na JEC. 
Citopatologia 41
Figura 35 – Agrupamento frouxo, desorganizado de células 
grandes com citoplasma abundante, com núcleos volumosos.
Carcinoma escamoso não queratinizante de 
pequenas células
É o tipo de pior prognóstico, localizado na endocérvice, possui 
células pequenas com aumento da relação núcleo-citoplasma, com 
cromatina granular e micronucleolos. Há a presença de diátese tumoral.
Figura 36 - Esfregaço hemorrágico, contendo células pequenas, 
indiferenciadas, ao lado de células escamosas parabasais.
A diferenciação do carcinoma in situ do invasor se dá, principalmente, 
pela quantidade de citoplasma, que é mais abundante em células 
neoplásicas do que em lesões de alto grau, a diátese tumoral presente na 
invasão, não sendo uma característica das lesões, e o pleomorfismo das 
células que não é tão evidenciado em lesões precursoras.
Citopatologia42
Tabela 1 - Características citológicas diferenciais 
no carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo.
Anormalidades Carcinoma in situ Carcinoma invasor
Citoplasma Mais escasso Mais abundante
Núcleo Aumentado Mais aumentado
Cromatina Regular Irregular
Nucléolo Ausente Frequente
Diátese Ausente Presente
Figura 37 – Características citológicas diferenciais do carcinoma in situ e invasor, 
evidenciando padrões de cromatina diferentes nos quadrantes e pleomorfismo 
celular, que estão presentes em carcinomas invasivos.
Algumas condições podem simular o carcinoma escamoso 
invasivo, como lesões escamosas, principalmente as queratinizantes, 
processo de reparação, atrofia, alterações citopáticas causadas pelo 
herpes vírus, radiação ou adenocarcinoma endocervical/endometrial.
Figura 38 – Processo de reparação celular, com anisocariose e nucléolos proeminentes. 
A cromatina distribuída uniformemente e as bordas lisas dão o diagnóstico de reparação.
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Para a caracterização do adenocarcinoma in situ, deve-se levar 
em consideração as seguintes características: preservação da arquitetura 
glandular normal, o envolvimento de parte ou de todo o epitélio 
revestindo as glândulas ou a superfície, núcleo aumentado, cromatina 
Citopatologia 43
grosseira, nucléolo pequeno único ou múltiplo, aumento da atividade 
mitótica e a variação da estratificação dos núcleos. No esfregaço, 
visualiza-se um fundo limpo com celularidade moderada a abundante, 
células anormais em formato colunar, com perda do padrão “favo de 
mel”, sobreposição nuclear. Presença de rosetas (arranjos glandulares 
em conjuntos circulares de células com núcleos periféricos e citoplasma 
voltado em direção ao centro) e plumagem. Núcleos alongados, com 
tamanho aumentado e hipercromáticos, aumento da relação núcleo-
citoplasma, nucléolo pequeno e presença de mitoses e apoptose 
(núcleos condensados e citoplasma denso e eosinofílico). 
Para o diagnóstico citológico das lesões glandulares endocervicais, 
a análisedas anormalidades arquiteturais dos agrupamentos epiteliais 
é tão importante quanto o estudo das características citomorfológicas. 
No AIS há um aumento na quantidade de células em agrupamentos 
epiteliais, com citoplasma mal definido e núcleos hipercromáticos. Há 
intensa sobreposição nuclear, com perda da polaridade nuclear. 
Figura 39 – AIS com células colunares atípicas, com núcleos alongados, 
volumosos e hipercromáticos. Aspecto em plumagem e paliçada.
Tabela 2: Diferença entre o AIS e lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
AIS HSIL
Conjuntos sinciciais, conjuntos 
glandulares “Tiras” com 
pseudoestratificação
Agrupamentos sinciciais com células 
empilhadas no centro
“plumagem” dos núcleos na periferia 
dos agrupamentos
Aplanamento das células periféricas
Núcleos alongados Núcleos arredondados
-
Células isoladas anormais com 
citoplasma denso ou queratinizado
Nucléolo (macronucléolo) presente
Nucléolo (micronucléolo) presente 
quando há extensão glandular
Citopatologia44
Adenocarcinoma invasivo
As características do adenocarcinoma invasivo são mais intensas 
que no AIS, apesar das alterações arquitetônicas serem idênticas, 
envolvendo um maior número de células anormais, com configuração 
colunar, presença de sincícios e papilas, diátese tumoral, células 
pleomórficas isoladas, há perda de coesão celular, os núcleos das 
células são maiores, com bordas irregulares, e presença de nucléolos 
proeminentes. Mitoses são bastante frequentes. 
Figura 40 – Adenocarcinoma invasor comprovado pela histologia, 
com agrupamento de células colunares atípicas, em paliçada, sugerindo AIS.
Não é fácil distinguir AIS do adenocarcinoma invasivo. Na dúvida, 
a possibilidade de invasão pode ser sugerida. É necessário o exame 
histopatológico para a diferenciação definitiva entre as duas condições. 
Entretanto, são estabelecidos como os critérios mais úteis associados ao 
adenocarcinoma invasivo: pleomorfismo nuclear, cromatina irregu-larmente 
distribuída e a presença mais frequente de nucléolos proeminentes. Diátese 
tumoral indica invasão.
O diagnóstico diferencial de alterações reativas, que estão associadas 
a processos inflamatórios e radioterapia, demonstra células endocervicais 
com núcleos volumosos, de tamanho variável, com frequentes nucléolos 
proeminentes. O citoplasma dessas células geralmente é abundante, sem 
alteração da relação núcleo-citoplasma. Células isoladas multinucleadas 
são comuns. Na radioterapia as células se apresentam em grande tamanho 
com núcleos volumosos e a cromatina se apresenta “borrada”.
Citopatologia 45
Figura 41 – Células endocervicais reativas agrupadas, 
com núcleos volumosos e nucléolos proeminentes.
A metaplasia tubária é a principal causa de diagnósticos falso-
positivos de adenocarcinoma. É muito frequente na porção mais superior 
do canal endocervical. A metaplasia tubária é definida pela presença 
dos 3 tipos de células comuns no revestimento das trompas: ciliadas, 
com núcleos grandes e ovais, hipercromáticos, citoplasma eosinofilico e 
cílios abundantes, não ciliadas, com citoplasma denso, sem vacúolos de 
mucina, e células intercalares, que são prováveis variantes das células 
não ciliadas com citoplasma delicado, núcleos alongados e citoplasma 
escasso. Nessa condição pode ocorrer estratificação dos núcleos, 
hipercromasia e nucléolos, simulando assim AIS. Identificar os cílios 
presentes nas células é o mais importante no diagnóstico diferencial 
com AIS. O uso da escova na colheita facilita a coleta da amostra da 
região mais alta do canal endocervical, facilitando a descamação das 
células colunares ciliadas. A diferenciação com AIS é possível visto que, 
nesta condição, o quadro é mais exuberante, enquanto na metaplasia 
tubária as alterações são mais focais. 
Figura 42 – Células endocervicais contendo cílios preservados, 
eosinofílicos, facilitando o diagnóstico de metaplasia tubária.
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A descamação de vários agrupamentos de células glandulares, 
às vezes assumindo arquitetura papilar, são características de pólipos 
endocervicais ou endometriais. As células podem apresentar núcleos 
volumosos e nucléolos proeminentes, a relação núcleo-citoplasma não 
é aumentada, não há irregularidades das bordas nucleares e a cromatina 
é bem distribuída, o que caracteriza essas alterações benignas.
Figura 43 – Células endocervicais distribuídas em arranjos papilares (setas). 
Esse padrão de descamação é semelhante à arquitetura das células vista no AIS.
A maior dificuldade diagnóstica é a diferenciação entre 
adenocarcinoma endocervical e endometrial, e isso ocorre devido às 
variações das duas condições, com a descamação de células com 
características morfológicas que se sobrepõem. 
Tabela 3 – Diferenças entre o adenocarcinoma endocervical e endometrial.
Adenocarcinoma endocervical Adenocarcinoma endometrial
Muitas células colunares Células menores, redondas, isoladas
Núcleos maiores Tamanho nuclear pouco aumentado
Nucleolos proeminentes Raros nucléolos
O diagnóstico citológico de adenocarcinoma, sugerindo a origem 
do tumor apenas, é recomendado em casos que não reproduzem o quadro 
clássico. O exame histopatológico é utilizado para fazer a diferenciação.
Anormalidades glandulares endometriais
As atipias em células glandulares endometriais são de 
diagnóstico mais difícil que das atipias de células endocervicais, não 
sendo possível aplicar as classificações SOE e NEO. Muitas vezes não 
há critérios citológicos definitivos de malignidade, considerando as 
Citopatologia 47
células endometriais, então, utiliza-se a nomenclatura preconizada pelo 
Sistema Bethesda 2001 de células glandulares endometriais atípicas de 
significado indeterminado, sem outra especificação. Como a distinção de 
células endometriais provavelmente neoplásicas é extremamente difícil 
e irreproduzível, essa classificação não se aplica. São caracterizadas por 
pequenos agrupamentos de células, com núcleos levemente alterados 
e hipercromáticos, citoplasma escasso, com pouca vacuolização, e 
bordas mal definidas. 
Figura 44 – Células endometriais atípicas, exibindo vacúolos citoplasmáticos (seta), 
núcleos excêntricos, discretamente aumentados, com cromatina levemente irregular 
e alguns nucléolos pequenos.
Condições como irritação pelo uso prolongado do DIU, pólipos 
endometriais e endometrites podem ser incluídas na categoria de células 
glandulares endometriais atípicas. Entretanto, lesões do endométrio 
serão representadas nesse grupo, como as hiperplasias endometriais 
atípicas e adenocarcinomas bem diferenciados.
Adenocarcinoma endometrial
O principal subtipo histológico de adenocarcinoma endometrial é 
o endometrioide, outros subtipos menos comuns são o adenocarcinoma 
papilar seroso e o de células claras (pior prognóstico). O teste de Papanicolaou 
não é o método ideal de investigação das doenças endometriais, entretanto, 
é comum a detecção citológica de adenocarcinomas endometriais 
(principalmente de alto grau). As características presentes no esfregaço do 
adenocarcinoma endometrial estão relacionadas ao seu tipo histológico e 
grau de diferenciação. As anormalidades celulares são mais acentuadas 
quando são menos diferenciadas, ou seja, de alto grau.
Citopatologia48
As células neoplásicas do adenocarcinoma endometrial 
encontram-se isoladas ou em pequenos agrupamentos, com tamanho 
variado, arredondadas, há presença de diátese tumoral (menos comum 
no endometrioide), citoplasma cianofílico, escasso ou abundante, com 
vacuolização, aumento nuclear com cromatina irregular, presença 
frequente de nucléolo e histiócitos. 
Figura 45 – Adenocarcinoma endometrial em esfregaço cervical.
Algumas condições podem simular o adenocarcinoma endo-
metrial, como o adenocarcinoma endocervical, efeito do DIU, pólipos 
endometriais, endometrites e hiperplasias endometriais.
Metástases para o colo uterino ou vagina são, na maioria das 
vezes, derivadasde adenocarcinomas. As células malignas de outras 
origens atingem o colo e a vagina através da disseminação pelas trompas 
de Falópio ou pela invasão direta do colo ou da vagina. Na citologia é 
extremamente difícil ou impossível determinar se um adenocarcinoma é 
de origem primária ou metastática. Alguns estudos alertam para o encontro 
de células malignas em um “fundo” limpo, indicando a possibilidade de um 
tumor metastático. Na prática, o dado mais importante para a identificação 
de neoplasia maligna metastática em esfregaços é a história clínica da 
paciente, com referência à neoplasia prévia.
Como foi o estudo deste capítulo? Conseguiu compreender as 
características de cada tipo de carcinoma? Agora, só para termos certeza 
de que você realmente entendeu este tema, vamos resumir tudo o que 
vimos. Você deve ter aprendido que a depender das características 
da lesão maligna, os carcinomas e adenocarcinomas são classificados 
em diferentes tipos. O carcinoma escamoso invasor queratinizantes 
Citopatologia 49
tem como características hiper e paraqueratose atípicas, células 
pleomórficas com núcleos aumentados, com cromatina condensada; 
já o não queratinizante de grandes células possuem células grandes 
e poligonais, cromatina irregular e nucléolos e mitose frequentes. No 
caso do não queratinizante de pequenas células, há células pequenas, 
com cromatina granular e micronucléolos. Também aprendeu que o 
carcinoma in situ apresenta algumas características distintas do invasor. 
No caso do adenocarcinoma, você viu que no in situ há preservação 
da arquitetura glandular; as células são abundantes e colunares, com 
núcleos longos, volumosos e hipercromáticos, enquanto no invasivo 
apresenta sincícios e papilas, com células pleomórficas isoladas, devido 
a perda da coesão. Algumas condições, como a metaplasia tubária levam 
ao diagnóstico falso-positivo para adenocarcinoma. Já com relação ao 
adenocarcinoma endometrial as células encontram-se isoladas ou em 
pequenos grupos, o citoplasma é cianófilo e vacuolizado, a cromatina é 
irregular e há nucléolos e histiócitos.
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