Enfermagem obstétrica 01 rev

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DOCÊNCIA EM 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 
 
 
 
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 Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 
 Portal Educação 
P842e Enfermagem obstétrica / Portal Educação. - Campo Grande: Portal 
Educação, 2012. 
 172p. : il. 
 
 Inclui bibliografia 
 ISBN 978-85-8241-587-0 
 1. Enfermagem – Obstetrícia. 2. Enfermagem Ginecológica. I. Portal 
Educação. II. Título. 
 CDD 610.73678 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1 BASES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO ................ 4 
2 INSTALAÇÃO DA PRENHEZ ................................................................................................... 12 
3 DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ ................................................................................................ 15 
4 MODIFICAÇÕES MATERNAS.................................................................................................. 18 
5 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL ................................................. 22 
6 CONSULTA PRÉ NATAL ........................................................................................................ 26 
7 FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ .......................................................... 29 
8 IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO ...................................................... 42 
9 EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA ................................................................................ 46 
10 EXAME FÍSICO DA GESTANTE .............................................................................................. 53 
11 MOBILOGRAMA FETAL ......................................................................................................... 72 
12 QUEIXAS FREQÜENTES DURANTE A GESTAÇÃO .............................................................. 74 
13 ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE .............................................................................................. 79 
14 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL ................................................................... 82 
15 RELAÇÕES ÚTEROS-FETAIS: NOMENCLATURAS OBSTÉTRICAS ................................... 90 
16 CARDIOTOCOGRAFIA ........................................................................................................... 100 
17 COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ .......................................................................... 102 
18 GESTAÇÃO MÚLTIPLA OU PRENHEZ GEMELAR ............................................................... 116 
 
 
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19 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO .......................................... 119 
20 PARTOGRAMA ....................................................................................................................... 122 
21 MECANISMOS DE PARTO ..................................................................................................... 128 
22 TRABALHO DE PARTO PREMATURO .................................................................................. 122 
23 FÓRCEPS ................................................................................................................................ 135 
24 PARTO OPERATÓRIO ............................................................................................................ 141 
25 PUERPÉRIO NORMAL ........................................................................................................... 143 
26 PUERPÉRIO PATOLÓGICO ................................................................................................... 149 
27 ALEITAMENTO MATERNO ..................................................................................................... 159 
28 ALOJAMENTO CONJUNTO ................................................................................................... 170 
29 RECURSOS FÍSICOS E MATERIAIS ...................................................................................... 172 
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 178 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 BASES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 
 
 
O aparelho reprodutor feminino consiste em estruturas externas e internas. 
Genitália Externa 
A genitália externa, conhecida como vulva consiste em duas pregas carnudas de pele: 
a mais externa e grossa são os grandes lábios e a mais interna e delicada os pequenos lábios. 
Normalmente estão unidos de forma a proteger a abertura vaginal, mas se forem afastados 
revelam os restantes órgãos sexuais externos da mulher. 
Em uma mulher que nunca tenha tido relações sexuais, uma fina membrana, o hímen, 
rodeia a abertura da vagina, tornando-a ainda menor. É muito raro que o hímen bloqueie 
totalmente a vagina, mas se tal acontecer é necessária à realização de uma pequena cirurgia. 
Logo acima da abertura vaginal, num pequeno montículo carnudo, localiza-se a 
abertura da uretra, ainda rodeada pelos pequenos lábios. 
Do lado oposto da abertura vaginal encontram-se as aberturas das glândulas de 
Bartolini, que produzem um fluido lubrificante da vagina durante o ato sexual. 
O clitóris é, para todos os efeitos, um pequeno pênis. Apresenta a mesma estrutura 
básica com três tubos de tecido esponjoso ao longo do seu comprimento e, quando a mulher é 
estimulada sexualmente, também fica ereto. É extremamente sensível ao toque devido ao 
grande número de terminações nervosas, tal como a glande do pênis do homem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 1 – ESQUEMA DA VULVA 
 
FONTE: Disponível em: <http://pt.m.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Esquema_da_vulva.jpg>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Estruturas Reprodutoras Internas 
 
 
 
As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas ovarianas ou de 
Falópio. 
 
Vagina 
 
A vagina tem a forma de um tubo e tem geralmente cerca de 10 centímetros de 
comprimento. A sua extremidade inferior, que abre na vulva vai até o colo. Anteriormente a ela 
estão à bexiga e a uretra e, posteriormente, encontra-se o reto. As paredes anterior e posterior 
da vagina normalmente se tocam. A parte superior da vagina, o fórnice, circunda o colo. 
 
Útero 
 
O útero, um órgão muscular em formato de pera, tem cerca de 7,5 cm de comprimento 
por 5 cm de largura em sua parte superior. Suas paredes possuem cerca de 1,25cm de 
espessura. Situa-se posteriormente à bexiga e são mantidos nessa posição por diversos 
ligamentos, dentre eles, os ligamentos redondos, largos e uterossacrais. 
 
 
6 
O útero apresenta duas partes: o colo, que se projeta para dentro da vagina, e uma 
parte superior maior, o fundo ou corpo, que é coberto posteriormente e, em parte anteriormente 
pelo peritônio. A porção interna triangular estreita-se até um pequeno canal no colo, que possui 
constrições em cada extremidade, referidas como óstio interno e óstio externo. As partes 
superiores do útero são chamadas de cornos. A partir destes, as tubas uterinas estendem-se 
para fora, sendo suas luzes, internamente, contínuas com a cavidade uterina. 
 
Ovários 
 
Os ovários são órgãos sexuais femininos. Elestêm uma região medular rica em vasos 
e a cortical, onde se localizam os folículos. Eles têm a forma de amêndoa, medindo até 5 cm em 
seu maior diâmetro e possui uma espessura máxima de 1,5 centímetro. 
Sua região medular contém numerosos vasos sanguíneos e regular quantidade de 
tecido conjuntivo frouxo, e a cortical, onde predominam os folículos ovarianos, contendo os 
ovócitos. 
 
 
FIGURA 2 - ESTRUTURAS REPRODUTORAS INTERNAS 
 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://vitriners.com.br/prevencao-do-cancer-do-colo-do-utero/> Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
 
 
http://vitriners.com.br/prevencao-do-cancer-do-colo-do-utero/
 
 
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Fisiologia do sistema reprodutor feminino 
 
A ovulação -- a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais importante do ciclo 
fértil; ocorre somente uma vez num momento específico durante o ciclo, mesmo quando há 
liberação de mais de um óvulo. O mecanismo ovulatório também produz os dois hormônios 
ovarianos, estradiol ou estrogênio e progesterona. 
O estradiol é produzido somente pelo folículo em desenvolvimento, antes da ovulação: 
ele estimula as glândulas do cérvix para secretar um tipo específico de muco ("o muco com 
características férteis") que é essencial para a passagem dos espermatozoides pelo cérvix para 
alcançar o óvulo. O estradiol também estimula o crescimento do endométrio revestindo o útero. 
Após a ovulação, a progesterona e o estradiol são produzidos pelo corpo lúteo, que é formado a 
partir do folículo rompido. Esse progesterona causa a mudança abrupta no muco que ocorre 
imediatamente após a ovulação, definindo o sintoma Ápice. 
O progesterona também prepara o endométrio, já preparado pelo estrogênio, para 
implantação do óvulo fertilizado. Na ausência da gravidez, a produção de estradiol e 
progesterona começam a diminuir, aproximadamente sete dias após a ovulação e isto resulta na 
descamação do endométrio como sangramento menstrual 11 a 16 dias após a ovulação. 
As mudanças cíclicas da atividade ovariana são controladas pela secreção de dois 
hormônios, pela glândula hipofisária, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio 
luteinizante (LH). A produção destes hormônios por sua vez é controlada por uma área do 
cérebro chamada hipotálamo. O hipotálamo funciona como um computador, analisando os sinais 
nervosos a partir de outras áreas do cérebro, incluídas aquelas produzidas por emoções e 
fatores ambientais, tais como a luz e a escuridão; também analisa sinais hormonais, produzidos 
pelos ovários e outras glândulas endócrinas e conduzidas pela corrente sanguínea. 
O ciclo ovariano segue por uma série de eventos bem ordenados. Durante a última 
metade do ciclo anterior, a alta produção de estradiol e progesterona, agindo via hipotálamo 
suprime a produção de FSH e LH pela hipófise. A produção decrescente de estradiol e 
progesterona pelo corpo lúteo, no fim do ciclo, eliminam esta supressão e os níveis de FSH se 
elevam. 
Os folículos dentro dos ovários têm um limiar de requisito para o FSH, abaixo do qual 
nenhuma estimulação ocorre. Inicialmente os níveis de FSH encontram-se abaixo deste limiar, 
porém estes se elevam aos poucos até ultrapassá-lo, após o qual um grupo de folículos é 
estimulado até o crescimento ativo. Vários dias de crescimento são necessários, antes dos 
http://www.woomb.org/bom/cervix/index.html
http://www.woomb.org/bom/hormones/#endometrium
http://www.woomb.org/bom/hormones/#pituitary
http://www.woomb.org/bom/hormones/#hormones
http://www.woomb.org/bom/hormones/#hormones
http://www.woomb.org/bom/hormones/#brain
 
 
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folículos iniciarem a produção de estradiol, que é secretado na corrente sanguínea e alcança o 
hipotálamo para produzir o sinal de que o limiar foi atingido. 
Também há um nível intermediário de produção de FSH que necessita ser superado, 
antes que um folículo seja finalmente impulsionado para sua plena resposta ovulatória. Um nível 
máximo de produção de FSH não pode ser ultrapassado, a fim de evitar a estimulação de vários 
folículos e a ocorrência de múltiplas ovulações. Este nível máximo se situa aproximadamente, 
apenas 20% acima do limiar, assim é essencial um controle preciso de retroalimentação, ou 
feedback da produção de FSH, feedback este fornecido pela produção de estrogênios pelos 
folículos. À medida que o folículo dominante dispara até a ovulação, ele produz rapidamente 
quantidade crescente de estradiol. Esse estradiol estimula a produção do muco cervical e 
também impede a produção do FSH, abaixo do nível do limiar, removendo assim o apoio 
requerido pelos folículos menores, que estão competindo na corrida para a ovulação. 
A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento do folículo 
dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotrofina hipofisária, LH. Os altos níveis de 
estradiol também ativam o mecanismo de retroalimentação positivo, dentro do hipotálamo, que 
leva a hipófise a liberar uma onda maciça do LH. Essa onda de LH constitui o gatilho que inicia a 
ruptura do folículo (ovulação) aproximadamente 37 horas após o início da onda de LH ou 17 
horas após o seu pico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.woomb.org/bom/hormones/#ovary
 
 
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FIGURA 3 – HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS E OVARIANOS DO CICLO 
REPRODUTOR DA MULHER 
 
FONTE: Disponível em: <http://amigonerd.net/biologicas/farmacia/estradiol-e-seu-uso-terapeutico>. Acesso em: 11 
nov. 2013. 
 
 
 
 
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A produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este intervalo antes da 
ovulação. Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo e a produção do 
segundo hormônio ovariano, a progesterona, aumenta rapidamente junto com o estradiol. O 
progesterona causa a mudança abrupta nas características do muco cervical, que definirá o 
sintoma Ápice; sua queda no fim do ciclo causa um sangramento - a menstruação. 
Todos estes mecanismos descritos acima requerem períodos de tempo que são 
praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher. Todavia, a ascensão da produção do 
FSH até o limiar e os níveis intermediários pode estar sujeita a atrasos. Durante o ciclo normal 
de 28 dias, o limiar é atingido aproximadamente no dia 5, mas em mulheres com ciclos mais 
longos, pode levar vários meses, até aproximadamente 23 dias antes da próxima menstruação. 
Não ocorre nenhum desenvolvimento folicular até que o limiar seja atingido e, assim, a secreção 
de estradiol é muito pequena e não há produção de muco. A mulher experimenta uma sucessão 
de dias "secos" durante este período. Os valores de FSH aumentam eventualmente até 
ultrapassar o limiar e o desenvolvimento folicular se inicia, a menos que a mulher tenha atingido 
a menopausa ou tenha amenorreia permanente. Durante o ciclo normal, o aumento da produção 
de FSH acima do limiar continua sem interrupção com a ultrapassagem do nível intermediário, 
dentro de alguns dias, e o folículo dominante recebe suficiente estimulação para ser 
impulsionado até a ovulação, sendo que o intervalo de tempo entre a superação do limiar e a 
ovulação é de 7 a 10 dias. Contudo, a ascensão pode ser interrompida antes de superar o nível 
intermediário, deixando os folículos permanecerem em estado de estimulação crônica. 
As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em níveis inferiores àqueles do 
pico pré-ovulatório e são suficientes para estimular o muco cervical com características mais 
férteis, permanecendo neste estado enquanto os níveis de estradiol são constantes e até que o 
folículo dominante seja impulsionado até a ovulação com níveis altos de estradiol. O estradiol 
estimula o endométrio uterino podendo resultar, com o passar do tempo, em sangramento de 
disrupção. Isto é a causa habitual de sangramento intermenstrual ou manchas de sangue. 
Eventualmente os mecanismos de retroalimentação ou "feedback" levam a um 
aumento dos níveis de FSH acima do nível intermediário, e a ovulação ocorrerá prontamenteem 
sete dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a fase pré-ovulatória de ciclos 
prolongados é, na verdade, o registro de níveis de FSH que estão respectivamente abaixo ou 
acima do limiar, assim como a ausência ou presença de folículos com produção de estradiol. 
Uma vez que o folículo dominante tem sido impulsionado para a ovulação, os eventos 
resultantes ocorrem dentro de sequências fixas de tempo. A fase de impulso leva três dias, o 
tempo entre o pico de produção do estradiol e a ovulação leva 1 ½ dias e o intervalo entre a 
 
 
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ovulação e a próxima menstruação é de 11 a 16 dias. A redução deste último intervalo para 
menos de 11 dias denota um ciclo infértil, e um prolongamento, significa gravidez. Os sintomas 
máximos da produção do muco com características férteis são observados no dia pico de 
produção de estradiol que precede o sintoma Ápice do muco, e a ovulação. A mudança rápida, 
após o sintoma ápice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulação e é devido a produção 
crescente de progesterona nesta época. O início do próximo sangramento menstrual, na 
ausência de gravidez, é altamente previsível a partir destes eventos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.woomb.org/bom/rules/index.html#Peak
 
 
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2 INSTALAÇÃO DA PRENHEZ 
 
 
A instalação da prenhez é precedida por fenômenos complexos biofísico-químicos 
representados por: 
 Espermatogênese; 
 Ovogênese; 
 Ciclo mênstruo-endometrial; 
 Capacitação; 
 Migração; 
 Nidação ovular. 
 
Ovogênese: é o que dá origem ao gameta feminino, ou ovócito. A ovogênese refere-se 
a toda sequência de eventos pelas quais as ovogônias transformam-se em óvulos maduros. 
Esse processo de maturação começa antes do nascimento, mas só é completada na puberdade. 
Os ovócitos primários permanecem em prófase suspensa (dictióteno), por vários anos até que a 
maturidade sexual seja alcançada na puberdade e comecem os ciclos reprodutivos. 
Captação Ovular e Fecundação: Deve-se a ejaculação, é depositada cerca de 2 a 6 ml 
de sêmen no fundo do saco vaginal. Por ocasião da ovulação, as fímbrias tubárias se acoplam 
sobre a superfície ovariana, particularmente na área do estigma. O óvulo expulso é captado pela 
trompa. Será encaminhado para a zona ampolar, graças à atividade rítmica ciliar e às contrações 
tubárias, que o encaminharão no sentido do óstio tubo uterino. Apesar do imenso número de 
espermatozoides encontrado no material ejaculado, apenas uma parte deles consegue atingir a 
trompa, e só poucas centenas alcançam o local de fecundação. Numerosos espermatozoides 
envolvem o óvulo no local da fecundação. No processo de penetração ovular, surgem no 
acrossomo (parte anterior da cabeça do espermatozoide) pequenos poros por onde são 
excretadas enzimas: acrosina, neuraminidase e hialuronidases, com capacidade de lisar e 
afastar as estruturas da zona pelúcida e da corona radiata. 
Migração e Nidação Ovular: À medida que o zigoto passa pela tuba este vai sofrendo 
divisões celulares mitóticas (clivagem). O transporte do ovo pela trompa se faz à custa da 
atividade sinérgica da contratilidade, do aparelho ciliar e das secreções tubárias. Dura em torno 
 
 
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de 3-4 dias. O zigoto na forma de blastocisto chega à cavidade endometrial em torno de 6-7 dias 
após fecundação. Cerca de 4 dias fica livre sem capacidade de implantar devido o trofoblasto 
imaturo. Atingida essa capacidade o trofoblasto segrega enzimas proteolíticas que lisam as 
células do endométrio, forçando a penetração do zigoto no endométrio. 
Há uma coincidência com as condições endométrio-deciduais favorecendo a nidação. 
É uma perfeita sincronia entre a receptividade endometrial e a capacidade de implantação do 
trofoblasto. Nos 11º-12º dias, o blastocisto se apresenta completamente incluído no endométrio. 
Hormônios elaborados pelo trofoblasto (gonadotrofinas coriônicas) invadem a circulação 
materna. Atuando sobre o corpo lúteo menstrual (ação luteotrófica), provocam seu maior 
desenvolvimento, com consequente maior produção de progesterona e transformação de 
endométrio secretor em decídua gravídica. Favorecendo o desenvolvimento embrionário. A 
decídua gravídica ocorre em toda a cavidade uterina. Forma uma barreira mecânica e 
imunológica contra qualquer invasão adicional da parede uterina pelo embrião. Funciona como 
órgão endócrino, produz: prolactina, relaxina, prostaglandinas, outras moléculas com ação sobre 
os músculos do útero e sobre as membranas fetais (córion e âmnion). 
Placenta: O desenvolvimento começa no momento da implantação, isto é, no 6º dia 
quando o blastocisto inicia a invasão do endométrio. No término da 2º semana, o blastocisto 
penetrou completamente o endométrio, momento que o local não estava bem reepitelizado. Esta 
data coincide com 28º dia do ciclo, podendo induzir ao erro, achando ser menstrual. O 
trofoblasto se adelgaça formando as vilosidades primárias. No decurso da terceira semana, 
formam-se as vilosidades secundárias. No 20º dia após concepção aparecem os primeiros 
capilares fetais, concluindo as vilosidades terciárias. Logo após o estabelecimento da circulação 
fetal intraplacentária, determinada pelo aparecimento das vilosidades terciárias, o sangue 
materno mantém contato com o sangue fetal pela barreira placentária. No final do 3º mês, a 
placenta se apresenta com forma discoide, fixada na parede uterina pela face materna (placa 
basal). Sua face fetal (placa corial) fica na direção da cavidade amniótica. O sangue fetal flui por 
duas artérias umbilicais, seguindo pelos capilares das vilosidades e, por fim, de volta ao feto 
através de veia umbilical única. As dimensões da placenta oscilam de 15 a 20 cm, e a 
espessura, de 1 a 3 cm. O peso médio de 450 g (no termo). A placenta tem três funções 
principais: 
 
 
 
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1) Metabólica: Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio, 
colesterol e ácidos graxos, e muito provavelmente, funciona como reservatório de nutrientes e de 
energia para o embrião. Seu papel metabólico está vinculado às outras funções primordiais, 
endócrinas e de trocas. 
2) Endócrina: A gravidez se acompanha de modificações endócrinas nos 
compartimentos materno, placentário e fetal que se relacionam intimamente. A placenta elabora 
hormônios proteicos e esteroides. É um órgão incompleto, pois para sintetizá-los necessita de 
precursores não só maternos, mas principalmente, fetais. 
3) De trocas: A principal função da placenta consiste em propiciar a difusão de nutrientes e 
oxigênio do sangue materno para o sangue fetal, bem como difusão de produtos de excreção do 
feto para a mãe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3 DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 
 
O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais precoce e seguro. Na 
última década, o desenvolvimento de técnicas imunológicas e o emprego da ultrassonografia 
transvaginal possibilitam o diagnóstico correto de gestação, já na falha menstrual. O diagnóstico 
de gravidez pode ser dividido em diagnóstico clínico, laboratorial e ultrassonográfico. 
 
Diagnóstico Clínico 
 
É feito por meio de dados obtidos pela anamnese, inspeção, palpação, toque, ausculta 
e pela medida da temperatura basal. Esses sinais são considerados de probabilidade, quando 
relacionados ao organismo materno. 
 
Anamnese - durante a anamnese, nos dados colhidos das pacientes podem-se 
salientar os seguintes: 
 
 Atraso menstrual: A principal causa de atraso da menstruação em mulheres em 
idade reprodutiva é a gravidez. O atraso menstrual é o sinal mais precoce da gravidez. Portanto, 
deve-se sempre pensar nesse diagnóstico em mulheres sexualmente ativas que apresentarem 
atraso menstrual, devendo-se procurar orientação médica para avaliação da melhor conduta a 
seguir. 
 Náuseas e vômitos: sem causa justificável, são frequentes atéa 10ª semana da 
gestação. 
 Polaciúria: relacionada com a compressão da bexiga pelo corpo uterino. 
 Cólicas leves no hipogástrio: semelhantes a cólicas menstruais. 
 Sialorreia: aparece no primeiro trimestre. 
 Mastalgia bilateral: sensação de aumento no volume das mamas. 
 
 
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 Movimentação fetal: é relativamente tardia, ocorre nas multíparas em torno da 
16ª-18ª semanas, e nas nulíparas entre a 18ª-20ª semanas. 
 
Inspeção – após a 8ª semana, observa-se coloração arroxeada do vestíbulo e da 
parede vaginal anterior em decorrência da congestão venosa local. 
Palpação – a partir da 10ª-12ª semanas o corpo uterino pode ser palpado na área 
hipogástrica. E na expressão das mamas pode-se perceber o escoamento do colostro, após a 
10ª semana. 
Toque vaginal - O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico 
(amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), 
corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina, se é 
permeável e se há presença de septos, as características do colo (dilatação, espessura, 
esvaecimento e centralização) e por meio dele, a bolsa das águas, se integra ou rota, e neste 
caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua 
variedade. Por último, verificam-se as condições da bacia, particularmente o conjugado diagonal 
(e, por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix. É 
de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas 
esterilizadas, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os 
preceitos de assepsia e antissepsia. 
Ausculta - A ausculta dos BCFs é diagnóstico de certeza de gravidez e pode ser feita 
pelo sonar doppler a partir da 10ª semana e pelo uteroscópio Pinard com 18-20 semanas (a 
ausculta é obrigatória após 16 semanas). 
Temperatura Basal - A elevação da temperatura basal por mais de 16 dias sugere 
fecundação. 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
 
 
O diagnóstico de gravidez é obtido por meio de aumento dos índices de hormônio 
(hCG) na urina ou no sangue da mulher. Somente após a implantação do embrião no útero, o 
hormônio irá atingir concentração suficiente para ser detectado com segurança na urina. Dessa 
 
 
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forma, a detecção por meio desse exame pode ser feita já a partir do primeiro dia de atraso 
menstrual. 
O HCG é um hormônio glicoproteico produzido pelas células do sinciciotrofoblasto da 
placenta. A molécula de HCG é composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade beta 
é a que confere a especificidade, uma vez que a subunidade alfa é comum a outros hormônios 
como o LH, o FSH e o TSH. Além das subunidades livres, outras moléculas HCG-relacionadas 
podem estar presentes, tanto no soro como na urina de mulheres grávidas. Essas moléculas 
podem apresentar grandes variações estruturais e são reconhecidas diferentemente por diversos 
imunoensaios para HCG. 
Alguns ensaios detectam apenas a molécula inteira, que é o hormônio biologicamente 
ativo, uma vez que, isoladamente, nenhuma das subunidades exerce efeito hormonal. Outros 
detectam tanto a molécula inteira quanto a fração beta livre. Outros, ainda, detectam, além das 
frações livres, todas as moléculas HCG-relacionadas. 
 
 
Diagnóstico Ultrassonográfico 
 
 
O diagnóstico ultrassonográfico consiste em visualizar o saco gestacional/ embrião/ 
feto, dependendo da idade gestacional. O mais precoce de se visualizar é o saco gestacional, a 
partir da 4ª ou 5ª semana, no transvaginal ou no pélvico, respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4 MODIFICAÇÕES MATERNAS 
 
 
Durante a gravidez várias mudanças ocorrem no corpo da mulher. 
 
O Primeiro Trimestre 
 
Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, eles têm 
durações desiguais, e o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da gravidez. O 
corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1-12 semanas) para se 
adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento. 
- A taxa metabólica aumenta em 10-25% , de modo que o corpo acelera todas as 
suas funções. 
- O ritmo cardíaco aumenta e o ritmo respiratório também aumenta à medida que 
mais oxigênio tem que ser levado ao feto e que mais dióxido de carbono é exalado. 
- As fibras musculares do útero ficam rapidamente maiores e mais grossas, e o 
útero em expansão tende a pressionar a bexiga, aumentando a vontade de urinar. 
- O tamanho e peso dos seios aumentam rapidamente. 
- Os seios tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de gravidez. 
- Surgem novos ductos lactíferos. 
- As auréolas dos seios escurecem, e as glândulas nelas situados, chamadas 
tubérculos de Montgomery, aumentam em número e tornam-se mais salientes. 
- Com o aumento do envio de sangue para os seios, as veias se tornam mais 
visíveis. 
 
O Segundo Trimestre 
 
Vai da 13ª à 24ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão ultrapassa a 
borda da pelve, o que resulta na perda gradual de cintura. 
- A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das secreções 
gástricas; a comida fica mais tempo no estômago. 
 
 
19 
- Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que o 
habitual. 
 
- Os seios podem formigar e ficar doloridos. 
- A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já 
pigmentadas como sardas, pintas, mamilos. 
- Pode aparecer a linea nigra. 
- As gengivas podem se tornar um tanto esponjosas devido à ação aumentada 
dos hormônios da gravidez. 
- O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfíncter no 
alto do estômago. 
- O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não grávida, e faz 
circular 6 litros de sangue por minuto. 
- O útero precisa de mais 50% de sangue que habitualmente. 
- Os rins precisam de mais 25% de sangue do que habitualmente. 
 
 
O Terceiro Trimestre 
 
 
Durante este trimestre (da 25ª semana em diante), o feto em crescimento pressiona e 
restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápido e profundamente, aspirando 
mais ar com cada inalação, o que aumenta o consumo de oxigênio. 
- A taxa de ventilação aumenta cerca de 40% , passando dos 7 litros de ar por 
minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, enquanto o consumo de oxigênio 
aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos elevados níveis de 
dióxido de carbono no sangue pode resultar em falta de ar. 
- À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as costelas 
inferiores da mulher são empurradas para fora. 
- Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o que pode 
causar desconforto ao caminhar. 
- Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser um sinal de pré-
eclâmpsia. 
 
 
20 
- Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de 
gravidade do corpo e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas. 
- Os mamilos podem secretar colostro. 
- Aumenta a frequência e a vontade de urinar. 
- Aumenta a necessidade de repousar e dormir. 
 
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca de 60 g 
antes da gestação, para cerca de 1000 g, ao termo, e aumenta de tamanho de cinco a seis 
vezes. Ao fim da gravidez o útero tem de 30 a 35 cm de comprimento, de 20 a 25 cm de largura 
e cerca de 22 cm de profundidade. Sua capacidade terá aumentado de 700 a 1000 vezes, de 
aproximadamente 4 ml para de 4000 a 5000 ml. 
Durante a gravidez o suprimento sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes. As 
artérias uterinas, que são as principais fontes do suprimento uterino, são ramos das ilíacas 
internas; passam para dentro e ao longo dos ligamentos largos e penetram no útero 
aproximadamente ao nível do orifício internodo colo. Sobem então por cada lado do útero e 
formam uma rede de arteríolas espirais que fornecem um amplo suprimento de sangue. 
As alterações dos vasos sanguíneos revertem rapidamente após o parto. Uma 
semana após, os vasos já retornaram ao seu tamanho primitivo. Modificações acentuadas 
ocorrem nas mamas durante a gravidez, devido ao desenvolvimento de tecido glandular 
quiescente. As mamas aumentam de tamanho e firmeza, e ficam nodulares. Frequentemente 
aparecem estriações na pele. O aumento é perceptível algumas semanas após a concepção e 
continua por toda a gestação. Há também um aumento considerável na vascularização das 
mamas no início da gravidez, e as veias superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações 
são frequentemente acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas 
mamas, no início da gestação, e são considerados sinais presuntivos de gravidez. Os mamilos 
ficam mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para mamar. As glândulas de 
Montgomery ficam maiores. 
Há uma grande variação individual no aumento do tamanho das mamas, mas o 
aumento médio é de cerca de 700 g para cada mama. Uma alteração considerável ocorre dentro 
do próprio tecido mamário: (1) há proliferação do tecido glandular e (2) as células alveolares 
diferenciam-se, tornando-se secretoras. À medida que ocorrem as modificações proliferativas, os 
ductos intramamários se alongam e ramificam. Alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas pontas de 
muitos dos ramos, até, finalmente, haver uma grande glândula composta de cada mama, com 
muitos lóbulos e alvéolos. 
 
 
21 
Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gravidez. Os dutos 
alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de muitos dos 
ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gravidez, os alvéolos e dutos ficam 
distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e dutos ficam distendidos por leite. 
Após certo estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro trimestre, as 
células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas dessas células se tornarão 
secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim do segundo trimestre, uma pequena 
quantidade de líquido fino e amarelado, chamado colostro é secretado para os dutos. 
O abdome modifica de contorno à medida que o Útero em crescimento estende-se 
para dentro da cavidade abdominal, ocupando-a cada vez mais, ata que o feto contido pelo útero 
fica completamente dentro dela. Os músculos abdominais sustentam grande parte do peso do 
feto. 
Durante a última parte da gravidez, estrias ondulares, irregulares e discretamente 
deprimidas se desenvolvem frequentemente na pele do abdome e, às vezes, também nas das 
mamas, quadris e parte superior das coxas. Essas estrias são chamadas de estrias gravídicas. 
As recentes são de coloração rosa pálido ou azuladas. Após o parto adquirem o aspecto 
prateado brilhante de tecido cicatricial. Em uma mulher que tenha tido filhos poderá haver estrias 
novas e antigas, sendo as resultantes das primeiras gestações prateadas e brilhantes, e 
chamadas de estriae albicantes, ao passo que as novas são rosadas ou azuladas. 
As estrias surgem nas áreas de distensão máxima: o abdome, as mamas e as coxas. 
A gordura subcutânea aumenta na gravidez, e distende a pele acima dela. Um considerável 
aumento de peso na gestação, a obesidade desde o início da gravidez, uma distensão incomum 
da pele abdominal e a retenção hídrica e o edema generalizado, todos esses fatores têm 
probabilidade de aumentar a distensão da pele. Algumas mulheres são muito mais susceptíveis 
do que outras à separação do tecido conjuntivo da pele; é por isso que têm muitas estrias, ao 
passo que outras, com distensão igual, têm poucas ou nenhuma. 
Estrias abdominais em mulheres não grávidas podem estar ocasionalmente 
associadas à distensão abdominal, a um acentuado aumento da gordura ou a um tumor 
abdominal as dos quadris e coxas podem ser devidas às alterações pós-puberais normais. 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
5 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL 
 
Toda gestação traz em si mesmo risco para a mãe ou para o feto. No entanto, em 
pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então incluído entre as chamadas 
gestações de alto-risco. Dessa forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual 
a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem 
atingidas que as da média da população considerada". Em outras palavras, definimos gestação 
de alto-risco aquela gravidez que carrega, em consequência de um determinado atributo, maior 
risco de dano para a mãe e/ou para seu filho, quando comparada à outra gestação que não 
possua este referido atributo. 
Para generalização dos conhecimentos, o primeiro passo era a identificação, em 
determinada população, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inúmeras 
tabelas e escores na literatura mundial, diferente entre si, por relatarem realidades de países ou 
mesmo regiões diferentes. 
No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças 
socioeconômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias regiões. 
Partindo-se desta constatação, parece ser maior interesse listarem-se os fatores mais comuns 
na população em geral. Assim os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro 
grandes grupos, que são: 
 
(a) Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis; 
(b) História reprodutiva anterior à gestação atual; 
(c) Doenças obstétricas na gestação atual; 
(d) Intercorrências clínicas. 
 
Pode-se observar abaixo, as situações de risco, que devem ser abordadas em 
atendimento especializado. De uma maneira geral, estas condições são identificadas no nível 
 
 
23 
primário (consultórios, ambulatórios gerais, etc.). Esses casos devem ser referenciados 
posteriormente para níveis mais complexos de atenção. É importante notar que na atenção às 
gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos 
referidos fatores. É importante ressaltar que a ausência de controle pré-natal, por si mesma, é 
um fator de risco para a gestante e o recém-nascido. 
 
 
Fatores de risco na gravidez 
 
1- Características individuais e condições socioeconômicas: 
 Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos 
 Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horários, exposição a agentes 
físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse. 
 Situação conjugal insegura 
 Baixa escolaridade 
 Condições ambientais desfavoráveis 
 Altura menor que 1.45m 
 Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg 
 Dependências de drogas lícitas ou ilícitas 
 
2- História reprodutiva anterior: 
 Morte perinatal explicada e inexplicada. 
 Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado. 
 Abortamento habitual. 
 Esterilidade/infertilidade. 
 Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos. 
 Nuliparidade e multiparidade. 
 Síndrome hemorrágica ou hipertensiva. 
 Cirurgia uterina anterior. 
 
 
 
 
24 
 
 
3- Doença obstétrica na gravidez atual: 
 Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico. 
 Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada. 
 Ganho ponderal inadequado. 
 Pré-eclâmpsia e eclampsia. 
 Diabetes gestacional. 
 Amniorrexis prematura. 
 Hemorragias da gestação. 
 Aloimunização. 
 Óbito fetal. 
 
4- Intercorrências clínicas: 
 Hipertensão arterial 
 Cardiopatias 
 Pneumopatias 
 Nefropatias 
 Endocrinopatias 
 Hemopatias 
 Epilepsia 
 Doenças infecciosas 
 Doenças autoimunes 
 Ginecopatias. 
 
De acordo com suas características particulares, as gestantes de alto risco terão um 
controle pré-natal diferenciado tanto nos cuidados quanto no númerode consultas. Em geral, 
visitarão o serviço de saúde no mínimo uma vez por mês, durante os seis primeiros meses de 
gravidez. Na fase final, no sétimo mês, essas visitas devem acontecer a cada 15 dias; e, 
posteriormente, uma vez por semana, até o momento do parto. 
 
 
25 
Dependendo da necessidade, poderão ser pedidos ou recomendados exames 
suplementares e tratamentos específicos, bem como repouso, alimentação e dietas especiais. 
Seu ganho de peso deverá manter-se entre 9 a 12 quilos; já que engordar exageradamente é 
prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto, inclusive em condições normais de gravidez. É 
importante lembrar que a gestante jamais deve tomar remédios por conta própria ou por 
conselho de amigas. 
A gestante de alto risco tem seus direitos aos cuidados especiais garantidos por lei. 
Nela deverão ser concentrados mais esforços sociais e familiares, para que possa vir a ter uma 
boa gestação e um bebê saudável, sem comprometimento de sua saúde. Se a participação do 
marido ou do companheiro já é indispensável na gestação normal, torna-se ainda mais 
importante na de alto risco. A melhor maneira de este ficar completamente informado sobre a 
situação é acompanhar a mulher ao pré-natal e colaborar no que for possível para que esse 
período transcorra com tranquilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
6 CONSULTA PRÉ-NATAL 
 
 
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por intermédio de sua comissão de Peritos, 
define a proteção à maternidade: ”que tem por objetivo salvaguardar a saúde das mulheres 
durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem dispensados às 
crianças, permitir o parto normal e dar a luz a filho sadio”. Ainda, a OMS, sob o enfoque da 
Saúde Pública, conceitua a saúde, como “saúde é a sensação de bem estar físico, mental e 
social, e não apenas ausência de moléstia”. Saúde da gestante é, portanto, a sensação de bem 
estar físico, psíquico e social, dentro das condições especiais da grávida. 
Assim, para que a assistência pré-natal seja adequada, impõe-se que ela seja precoce 
e assídua, conte com pessoal especializado e tenha retaguarda para internações, quando 
necessárias. 
A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou 
detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento 
saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante. Informações sobre as diferentes vivências 
devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. 
Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a 
melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação. 
No contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal 
deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, por 
meio da utilização dos conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios e 
recursos mais adequados e disponíveis. 
As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-alvo 
da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando continuidade no atendimento, 
acompanhamento e avaliação destas ações sobre a saúde materna e perinatal. 
Como condições para uma assistência pré-natal efetiva, os seguintes elementos 
devem ser garantidos: 
a) captação precoce da gestante na comunidade; 
b) controle periódico, contínuo e extensivo à população-alvo; 
 
 
27 
c) recursos humanos treinados; 
d) área física adequada; 
e) equipamento e instrumental mínimos; 
f) instrumentos de registro e estatística; 
g) medicamentos básicos; 
h) apoio laboratorial mínimo; 
i) sistema eficiente de referência e contrarreferência; 
j) avaliação das ações da assistência pré-natal. 
 
Vantagens do Pré-Natal 
 
A consulta pré-natal permite identificar doenças que já estavam presentes no 
organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças 
do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam 
maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas por toda sua vida. 
Detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas em fases iniciais 
permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascido uma vida normal. 
Avalia ainda aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua 
localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos e 
também identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por elevação da pressão 
arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Essa 
patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil. 
 
Objetivos 
 
 Preparar a mulher para a maternidade, proporcionando informações educativas 
sobre o parto e o cuidado da criança (puericultura); 
 Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal; 
 Orientar sobre a manutenção essencial de estado nutricional apropriado; 
 
 
 
28 
 
 Orientar sobre o uso de medicações que possam afetar o feto ou o parto ou 
medidas que possam prejudicar o feto; 
 Tratar das manifestações físicas próprias da gravidez; 
 Tratar de doenças existentes, que de alguma forma interfiram no bom 
andamento da gravidez; 
 Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da 
gestação ou que sejam intercorrências previsíveis dela; 
 Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade; 
 Nas consultas médicas, o profissional deverá orientar a paciente com relação à 
dieta, higiene, sono, hábito intestinal, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de 
fumo, álcool, drogas e outras eventuais orientações que se façam necessárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
7 FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
 
 
 
FIGURA 4 - FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início 
ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os 
procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
30 
avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem 
ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante. 
Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias 
referentes ao acompanhamento pré-natal – sequência de consultas, visitas domiciliares e 
reuniões educativas. Deverão ser fornecidos: 
 
 
 O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do 
SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; 
 O calendário de vacinas e suas orientações; 
 A solicitação dos exames de rotina; 
 As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e 
visitas domiciliares. 
 
É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar 
explicitamente no cartão da gestante é o nome do hospital de referência para o parto ou 
intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação 
que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou maternidade de referência, 
isso também deve estar escrito no cartão. Essa informação é considerada fundamental 
para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de 
atendimento nessa unidade de saúde. 
 
Consultas 
 
Calendário de consultas: 
O calendário de atendimento pré-natal foi programado em função: 
 Da idade gestacional na primeira consulta; 
 Dos períodos mais adequados para a coleta de dados clínicos, 
necessáriosao bom seguimento da gestação; 
 Dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela 
possibilidade maior de incidência de complicações; 
 
 
31 
 Dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e da possibilidade de 
acesso da clientela aos mesmos. 
 
 
TABELA 1 – CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL 
 
FONTE: Disponível em: < http://abenfo.redesindical.com.br/arqs/manuais/100.pdf> . Acesso em: 11 nov. 
2013 
 
Observação: o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 8 semanas. 
 
Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no mínimo, 
duas consultas sejam realizadas pelo médico: uma no início do pré-natal (não necessariamente 
a 1ª consulta) e outra entre 29ª e a 32ª semana de gestação. 
Se o parto não ocorrer até 7 dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta 
médica assegurada, ou ser referida para um serviço de maior complexidade. 
 
Primeira Consulta 
 
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos 
epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a 
situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça 
e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame 
http://abenfo.redesindical.com.br/arqs/manuais/100.pdf
 
 
32 
ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando 
aspectos do bem-estar materno e fetal. 
Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas 
sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a 
presença de corrimentos ou outras perdas vaginais. 
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão 
da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar 
nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, 
identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo 
profissional de saúde como sinal de alerta. 
 
Roteiro da primeira consulta: 
 
I. História clínica (observar cartão da gestante) 
• Identificação: 
– nome; 
– número do SISPRENATAL; 
– idade; 
– cor; 
– naturalidade; 
– procedência; 
– endereço atual; 
– unidade de referência. 
• Dados socioeconômicos; 
• Grau de instrução; 
• Profissão/ocupação; 
 
 
33 
• Estado civil/união; 
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); 
• Renda familiar; 
• Pessoas da família com renda; 
• Condições de moradia (tipo, nº. de cômodos); 
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); 
• Distância da residência até a unidade de saúde; 
• Antecedentes familiares: 
– hipertensão arterial; 
– diabetes mellitus; 
– doenças congênitas; 
– gemelaridade; 
– câncer de mama e/ou do colo uterino; 
– hanseníase; 
– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); 
– doença de Chagas; 
– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV. 
• Antecedentes pessoais: 
– hipertensão arterial crônica; 
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas; 
– diabetes mellitus; 
– doenças renais crônicas; 
– anemias e deficiências de nutrientes específicos; 
 
 
34 
– desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); 
– epilepsia; 
– doenças da tireoide e outras endocrinopatias; 
– malária; 
– viroses (rubéola, hepatite); 
– alergias; 
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; 
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? Quais?); 
– infecção do trato urinário; 
– doenças neurológicas e psiquiátricas; 
– cirurgia (tipo e data); 
– transfusões de sangue. 
• Antecedentes ginecológicos: 
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); 
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do 
abandono); 
– infertilidade e esterilidade (tratamento); 
– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo 
parceiro); 
– doença inflamatória pélvica; 
– cirurgias ginecológicas (idade e motivo); 
– mamas (alteração e tratamento); 
– última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou “preventivo” data e resultado). 
• Sexualidade: 
 
 
35 
– início da atividade sexual (idade da primeira relação); 
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); 
– prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; 
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; 
– uso de preservativos masculino ou feminino (Uso correto? Uso habitual?). 
• Antecedentes obstétricos: 
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); 
– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, 
cesáreas – indicações); 
– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, 
complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); 
– número de filhos vivos; 
– idade na primeira gestação; 
– intervalo entre as gestações (em meses); 
– isoimunização Rh; 
– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-
termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); 
– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 
g; 
– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); 
– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); 
– natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu); 
– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguineotransfusões; 
– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); 
 
 
36 
– complicações nos puerpérios (descrever); 
– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame). 
• Gestação atual: 
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou 
dúvida); 
– peso prévio e altura; 
– sinais e sintomas na gestação em curso; 
– hábitos alimentares; 
– medicamentos usados na gestação; 
– internação durante essa gestação; 
– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; 
– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos 
potencialmente nocivos, estresse); 
– aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, 
principalmente se for adolescente; 
– identificar gestantes com fraca rede de suporte social. 
 
II. Exame físico 
• Geral: 
– determinação do peso e da altura; 
– medida da pressão arterial 
– inspeção da pele e das mucosas; 
– palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de 
nódulos ou outras anormalidades); 
 
 
37 
 
– ausculta cardiopulmonar; 
– exame do abdômen; 
– exame dos membros inferiores; 
– pesquisa de edema (face, tronco, membros). 
• Específico (gineco-obstétrico): 
– exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também 
podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica. Realizar orientações 
para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for 
adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contraindicada – portadoras de 
HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a 
aquisição de fórmula infantil; 
– palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação 
e apresentação fetal; 
– medida da altura uterina; 
– ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com 
estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); 
– inspeção dos genitais externos; 
– exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela 
história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame 
colpocitológico; 
 
III. Examescomplementares 
Na primeira consulta, solicitar: 
– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); 
– grupo sanguíneo e fator Rh; 
 
 
38 
 
– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana; 
– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana; 
– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana; 
– sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-
teste”. 
 
Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível; 
– sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de 
gestação, onde houver disponibilidade para realização; 
– sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade. 
 
Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima: 
– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta; 
– colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas 
para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, 
que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as 
recomendações vigentes; 
– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, 
particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; 
– sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos; 
– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática; 
– eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme; 
– ultrassonografia obstétrica: onde houver disponibilidade. 
 
 
 
39 
 
A ultrassonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante 
corriqueiro, permanece controversa. Não existe comprovação científica de que, rotineiramente 
realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal 
ou materna. As evidências científicas atuais relacionam sua realização no início da gravidez com 
uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e 
malformações fetais clinicamente não suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupção 
precoce da gravidez por malformações fetais incompatíveis com a vida, ainda não é legalmente 
permitida. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem ainda incertos. 
A não realização de ultrassonografia durante a gestação não constitui omissão, nem 
diminui a qualidade do pré-natal. 
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultrassonográfico mais 
tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, 
notadamente como complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características 
gestacionais ou do feto. Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultrassonografia 
com dopplervelocimetria possibilita a indicação de intervenções que resultam na redução da 
morbimortalidade perinatal. 
 
Investigação de HIV AIDS 
 
O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da 
gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da 
transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser 
oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do 
pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV. 
 
IV. Condutas: 
– cálculo da idade gestacional e data provável do parto; 
– orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional; 
 
 
 
40 
– fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou 
da família; 
– orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso; 
– referência para atendimento odontológico; 
– encaminhamento para imunização, quando a gestante não estiver imunizada; 
– referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior 
complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a 
mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica. 
 
Roteiro das consultas subsequentes 
• Revisão da ficha pré-natal; 
• Anamnese atual sucinta; 
• Verificação do calendário de vacinação. 
 
I. Controles maternos: 
– cálculo e anotação da idade gestacional; 
– determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC) 
(anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional); 
– medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada); 
– palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e observar o 
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal); 
– pesquisa de edema; 
– avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas 
específicas; 
 
 
41 
– verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir próximo à 
30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar para unidade 
de referência. 
 
II. Controles fetais: 
– ausculta dos batimentos cardíacos; 
– avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame 
obstétrico. 
 
III. Condutas: 
– interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames 
laboratoriais com solicitação de outros, se necessários; 
– tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário; 
– prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e 
ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia; 
– orientação alimentar; 
– acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher 
deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica; 
– realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os grupos 
educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de 
interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, 
para obtenção de melhores resultados; 
– agendamento de consultas subsequentes. 
 
 
 
 
 
42 
 
 
8 IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO 
 
 
É de grande importância para o médico conhecer precisamente a idade gestacional. 
Erro nessa avaliação pode determinar iatrogênia, como, por exemplo, o de realizar o parto 
cesárea em feto prematuro. 
Ademais, em gestação de lato risco, as condutas obstétrica variam conforme a idade 
gestacional. Isso pode ser observado na amniorexe prematuro, na placenta prévia, na doença 
hipertensiva específica da gestação. 
Para diagnóstico da idade gestacional, pode-se recorrer à propedêutica clínica, a 
ultrassonografia e a radiológica. 
Os principais dados da propedêutica única clínica são a data da última menstruação, a 
altura uterina, a época do aparecimento dos movimentos fetais e a dos batimentos cardiofetais. 
 
Cálculo da idade gestacional (IG): Tem por objetivo estimar o tempo de 
gravidez/a idade do feto. 
 
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), 
que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela 
mulher. 
 
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza: 
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos 
menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: 
 
 
 
43 
• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da 
consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); 
 
• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao 
primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da 
consulta atual. 
 
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o 
período do mês em que ela ocorreu: 
 
• Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última 
menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos 
métodos acima descritos.III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: 
• Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a 
data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela 
medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de 
início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar 
a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: 
 
– Até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 
– Na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
– Na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
– Na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica; 
– Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz 
umbilical; 
 
 
44 
– Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; 
 
– A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a 
medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de 
idade gestacional. 
Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais 
precocemente o exame de ultrassonografia obstétrica. 
 
Cálculo da data provável do parto (DPP): Tem por objetivo: estimar o período 
provável para o nascimento. 
• Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da 
gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário; 
• Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao 
primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data 
provável do parto; 
• Outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e 
subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se 
corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número 
de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o 
mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
 
TABEL 2 – CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO. 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
46 
 
 
9 EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA 
 
 
Os exames laboratoriais de rotina são exames obrigatórios e geralmente solicitados na 
primeira consulta pré-natal, tem como objetivo detectar algum problema materno que possa 
afetar a saúde do bebê e o bom andamento da gestação: Hemograma, Sorologia para sífilis 
rubéola, toxoplasmose e HIV, Glicemia, Grupo sanguíneo e Rh, Urina, Fezes, Papanicolau, e 
outros. Esses exames serão repetidos durante o decorrer da gestação para a confirmação do 
estado de saúde da gestante e do bebê, ou quando necessário. 
 
Tipagem Sanguínea 
 
Tem por objetivo identificar as gestantes Rh negativas. Nestas deve-se conhecer o 
fator Du, se negativo faz-se necessário à pesquisa da presença de anticorpos anti-Rh (coombs 
indireto), buscando casos de incompatibilidade de Rh, que podem provocar doença hemolítica. 
 Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e informar à gestante sobre 
seu tipo sanguíneo; 
 Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar 
teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana. 
Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco. 
 
Hemograma 
 
Tem por objetivo análise e contagem das células que compõem o sangue, a fim de 
diagnosticar patologias que venha prejudicar o desenvolvimento do feto. Durante a gestação, 
ocorrem modificações na composição sanguínea que sumariamente necessitam ser explicados. 
Apesar do aumento absoluto do número de hemácias, observa-se incremento maior do volume 
plasmático, atingindo valor máximo na segunda metade da prenhez e determinando diluição dos 
glóbulos vermelhos. Esta alteração caracteriza a chamada pseudoanemia ou anemia fisiológica. 
 
 
 
 
47 
 
• Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 
mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior 
intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora antes das 
refeições. 
• Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. 
Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo o item 13.16. 
Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro 
elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das 
principais refeições. 
• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida 
imediatamente ao pré-natal de alto risco. 
 
Glicemia em jejum 
 
Tem por objetivo medir a taxa de glicose no sangue para pesquisa de diabete. Na 
gestação ocorre transferência materno-fetal da glicose, que é a principal fonte de energia do 
concepto, ocasionando uma glicemia materna em jejum em torno de 70-90mg/dl. Na segunda 
metade da prenhez fatores placentários contrainsulínicos e fatores hiperglicimiantes 
determinarão, no pâncreas insuficiência na produção de insulina quando submetido à sobrecarga 
de glicose. 
O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, 
como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da 
presença de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se 
a gestante está no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da 
tolerância à glicose. 
 
 
 
 
 
 
48 
 
 
FIGURA 5 – RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL. 
 
FONTE: Disponível em : <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Teste Anti-HIV 
 
Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pré e pós-teste, 
embora a decisão de realizar, ou não, seja da mulher. Com o resultado do exame em 
mãos, o profissional de saúde (que também deverá estar capacitado para aconselhar 
adolescente), fará o aconselhamento pós-teste, conforme segue. 
• Resultado negativo: esse resultado poderá significar que a mulher não está infectada 
ou que foi infectada tão recentemente que não houve tempo para seu organismo produzir 
anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunológica). 
Nesses casos, a necessidade de novo teste poderá ser considerada pelo profissional, com base 
nas informações colhidas durante o processo de aconselhamento pré-teste. Diante dessa 
suspeita, o teste anti-HIV deverá ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu 
parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
49 
profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da mulher, sempre que necessário, para 
prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrerá até a realização 
da nova testagem. Em todos os casos, o profissional deverá: 
– discutir o significado do resultado; 
– reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras DST e as 
medidas preventivas; 
– reforçar a informação de que teste negativo não significa prevenção, nem 
imunidade; 
– informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestação. 
 
• Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivoou 
verdadeiro positivo de infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes não estão, ainda, 
em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situação, o teste 
deverá ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de 
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. Diante desse resultado, o 
profissional deverá: 
– discutir o significado do resultado; 
– encorajar para nova testagem 
– orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas não 
atribuíveis à gestação; 
– reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST. 
 
Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de vulnerabilidade 
(portadora de alguma DST e usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis em prática de 
sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final 
da gestação (36ª e 37ª semanas) ou no momento da internação para o parto (teste rápido anti-
HIV). 
 
 
50 
• Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá: 
– discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação de que estar 
infectada pelo HIV não significa portar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), que é o 
estágio avançado da infecção, e que existem remédios para controlar a infecção materna e 
reduzir muito a possibilidade de transmissão para o bebê, devendo, para isso, a mãe ser 
avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistência a pessoas 
portadoras do HIV. 
 
Urina tipo I 
 
O exame simples de urina deve ser solicitado na primeira visita pré-natal, e se 
possível, mensalmente. A ação hormonal miorrelaxante determina, sobretudo, associada à 
compressão do útero gravídico e, dificuldade no esvaziamento urinário, condições 
predisponentes da infecção urinária. Valorizar a presença dos seguintes componentes: 
 
• Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia (hipertensão, ganho de 
peso) – repetir em 15 dias; “positivo” na presença de hipertensão – pré-eclâmpsia leve. Orientar 
repouso e controle de movimentos fetais, alertarem para a presença de sinais clínicos, se 
possível solicitar proteinuria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no máximo, sete dias; e 
“maciça” referir imediatamente ao pré-natal de alto risco; 
• Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de infecção do trato urinário: deve-se 
solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para 
resultado do exame. 
• Hemáceas se associadas à bacteriúria: proceder da mesma forma que o anterior. Se 
hematúria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada; 
• Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco. 
 
 
 
 
 
 
 
51 
 
Sorologia para Sífilis (VDRL) 
 
É um exame obrigatório durante o pré-natal, sobretudo pelo surgimento dessa 
infecção. Das reações sorológicas atualmente empregadas, a mais utilizada é a VRDL, na sífilis, 
a positividade desta doença aparece em torno de quatro semanas após a infecção e, por ser 
quantificada, permite rastreamento de cura. 
• VDRL negativo: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame 
e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). 
Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, 
em virtude dos riscos sempre presentes de infecção/reinfecção; 
• VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatório (FTA-Abs 
ou MHATP), sempre que possível. Se o teste confirmatório for "não reagente", descartar a 
hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação cruzada pela gravidez e outras 
doenças, como lúpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste 
confirmatório for "reagente", o diagnóstico de sífilis está afirmado, devendo ser instituído o 
tratamento e o acompanhamento. 
• Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e a história 
passada de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer 
titulação como sífilis em atividade. 
O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual (ais) 
na dosagem e periodicidade adequadas correspondente à sífilis tardia latente de tempo 
indeterminado. 
 
Sorologia para Hepatite B (HBsAg) 
 
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HbsAg – 
antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no 
curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 
meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção 
pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica. 
 
 
 
52 
Sorologia para Toxoplasmose 
 
 
Tem por objetivo permitir o diagnóstico da toxoplasmose, capaz de provocar 
malformações no feto. Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por 
meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM 
positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído. Os testes mais usados são o 
da inibição da hemaglutinação, imunofluorescência indireta, Elisa e Dye-test. A sorologia da 
toxoplasmose pode ser distinguido em quatro perfis. 
Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM: 
 IgG+ e IgM-: infecção passada 
 IgG+ e IgM+: pré-natal de alto risco 
 IgG- e IgM+: pré-natal de alto risco 
 IgG- e IgM-: repetir no terceiro trimestre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
 
10 EXAME FÍSICO DA GESTANTE 
 
 
É obrigação do obstetra na primeira consulta avaliar os principais aparelhos e 
sistemas orgânicos a fim de detectar doenças que poderão ser agravadas no curso da gravidez. 
Assim, a observação da marcha, avaliação do turgor cutâneo, elasticidade da pele, etc. Deve-se 
realizar o exame físico geral cefalocaudal. Com ênfase em: 
 
Avaliação do estado nutricional e ganho e peso 
 
Tem por objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de 
peso durante a gestação para: 
• Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo 
peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; 
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade 
gestacional; 
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado 
nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. 
 
Técnicas para tomada de medidas do peso-altura e estado nutricional 
 
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante 
adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante 
adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou 
mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e calibrada. Os cuidados com as 
técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas 
coletadas. 
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante com base em 
seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de 
 
 
54 
ganho de peso até o fim da gestação. Essa avaliação deve ser feita por meio da determinação 
do Índice de Massa Corpórea (IMC), pelo seguinte cálculo: 
 
 
 
A seguir, realizar o diagnóstico nutricional, calculando a semana gestacional ou IG. 
Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 2, 3 dias considerando 
o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considerar a semana seguinte. 
Exemplo: 
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas 
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 
 
Utilizando o quadro abaixo, localize, na primeira coluna a semana gestacional 
calculada e identifique, nascolunas seguintes, em que faixa está situado o IMC da gestante, 
conforme calculado anteriormente. 
Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana 
gestacional, da seguinte forma: 
• Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados 
na coluna correspondente a baixo peso; 
• Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores 
apresentada na coluna correspondente a adequado; 
• Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores 
apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; 
• Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior aos valores apresentados na 
coluna correspondente à obesidade. 
 
 
 
55 
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-
gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana 
gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da 
primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional. 
A partir da avaliação do estado nutricional encontrado, seguem a seguintes condutas: 
• Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, 
parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do 
peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o 
fixado no calendário habitual; 
• Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está 
adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso 
adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis; 
• Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, 
polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do 
peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, 
não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário 
habitual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
56 
 
 
TABELA 3 – AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE ACIMA DE 19 
ANOS, SEGUNDO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR SEMANA GESTACIONAL. 
 
 FONTE: Disponível em: < 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
57 
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal, estime o 
ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, 
adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada. 
Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o período, enquanto que, 
para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é previsto por semana. Portanto, já na primeira 
consulta devem-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, 
assim como o ganho por semana até o fim da gestação. Essa informação deve ser fornecida à 
gestante. 
 
As gestantes deverão ganhar pesos distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a 
previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de peso e quanto 
ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica. 
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a 
gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª 
semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. Essa 
variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP 
acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso 
(até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve 
situar-se em torno de 12,5 kg. 
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, 
entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas 
devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e diferente por 
trimestre. 
Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo-se os 
procedimentos de cálculo de IMC e avaliação do estado nutricional. Essa avaliação permite 
acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está 
adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal. 
Realize o acompanhamento do estado nutricional (EN), utilizando o gráfico de IMC por 
semana gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana 
gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico 
apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN: 
Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O). 
 
 
58 
Para realizar o diagnóstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a 
seguir: 
1. Calcule a semana gestacional; 
2. Calcule o IMC; 
3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo 
vertical, o IMC da gestante; 
4. Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional; 
 
5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme 
legenda do gráfico: BP, A, S, O; 
6. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subsequentes) 
possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. Ligue os pontos obtidos e 
observe o traçado resultante; 
7. Em linhas gerais, considere traçado ascendente como ganho de peso adequado, e 
traçado horizontal ou descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco). 
Vale ressaltar que a inclinação recomendada para o traçado ascendente irá variar de 
acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme quadro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
59 
 
 
GRÁFICO 1 – GRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DA GESTANTE 
 
 FONTE: Disponível em: < 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> .Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
É de extrema importância o registro do estado nutricional tanto no prontuário quanto 
no cartão da gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações 
importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição, contudo vale ressaltar 
a importância da realização de outros procedimentos que possam complementar o diagnóstico 
nutricional ou alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, 
destaca-se a avaliação clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes), a 
observação da presença de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnóstico do 
estado nutricional, a avaliação laboratorial, para diagnóstico de anemia e outras doenças de 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
60 
interesse clínico. 
 
Controle da Pressão Arterial (Pa) 
 
Tem como objetivo detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam 
em risco materno e perinatal. 
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação: 
1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão 
sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e 
resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito é mais simples e preciso; 
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg 
ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou 
conhecidos até a 16ª semana de gestação. É um conceito que foi muito utilizado no passado e 
ainda é utilizado por alguns, entretanto apresenta alto índice de falso positivo, sendo bem 
utilizado como sinal de alerta e para agendamentode controles mais próximos; 
3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade 
ou aferição. 
Os níveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, 
estando a gestante em repouso. 
As pacientes com hipertensão diastólica antes da gestação deverão ser consideradas 
de risco e encaminhadas ao pré-natal de alto risco. 
O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de 
peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana. Mulheres com ganho de 
peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus 
retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. 
 
 
 
 
 
61 
 
Palpação obstétrica 
 
O objetivo máximo do método palpatório é o reconhecimento do feto nele contido, sua 
apresentação e posição. Além de identificar o crescimento fetal e diagnosticar os desvios da 
normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional. 
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve 
iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina 
(esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da 
situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar 
os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. 
Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
62 
 
 
FIGURA 6 – MANOBRAS DE PALPAÇÃO 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
No 1º tempo, delimitamos o fundo do útero com ambas as mãos, deprimindo a parede 
abdominal com as bordas cubitais dos dedos, tornando-se o contato quanto possível, com sua 
face anterior e posterior. As mãos se dispõem encurvadas, procurando reconhecer com a face 
palmar, o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos sente-se 
aí o polo pélvico, com a característica de ser mais volumoso que a cabeça, esfenoide, de 
superfície irregular, resistente, mas redutível. 
No 2º tempo, procuramos deslizar as mãos, do fundo uterino com direção ao polo 
inferior do órgão, cuidando de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou 
outro lado do útero. O plano dorsal do feto apresenta-se como superfície resistente e contínua, 
plana no sentido longitudinal e convexa no transversal. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
63 
 
 
FIGURA 7 – MANOBRAS DE PALPAÇÃO 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
No 3º tempo, conhecido mais particularmente, por manobra de Leopold, visa à 
exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito superior. Seria um 
dos tempos da técnica sistematizada por Leopold e nela se procura apreender o polo entre o 
polegar e o dedo médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam 
grau de penetração da apresentação na bacia. Quando alta e móvel a apresentação, esse polo 
balança de um lado para o outro. 
No 4º tempo, exploramos a escava, onde o polo cefálico é frequentemente encontrado 
e apresenta, ao palpar, caracteres nítidos. O examinador de costas para a cabeça da paciente, 
coloca suas mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrico, paralelas a 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
64 
arcada crural, afastadas 10 cm uma da outra. Com a extremidade dos dedos procuramos entrar 
na pelve. Abarcando o polo que aí se apresenta, verificamos, pelas suas características já 
referidas, se é cefálico, pélvico ou córmico (situação transversal quando a escava está vazia); 
 
 
FIGURA 8 – MANOBRAS DE PALPAÇÃO 
 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. 
Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação 
transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade 
gestacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica. 
 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
65 
 
 
FIGURA 9 – MANOBRAS DE PALPAÇÃO 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Medida da altura uterina (AU) 
 
Tem por objetivo estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da 
altura uterina com o número de semanas de gestação. O padrão de referência: curvas de 
altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-
Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e 
internacionais utilizadas por alguns serviços isoladamente. 
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o 
crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite 
superior. Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a 
inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. 
 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
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GRÁFICO 2 – CURVA DE ALTURA UTERINA DE ACORDO COM A SEMANA DE GESTAÇÃO. 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> . 
Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Para uma correta medida da altura uterina deve-se posicionar a gestante em 
decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; delimitar a borda superior da sínfise púbica 
e o fundo uterino; por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; 
fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda 
superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à 
leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. 
Na figura abaixo, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da fita 
métrica é fixada na margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a fita entre os 
dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital 
dessa mão. 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
67 
 
 
FIGURA 8 – TÉCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
GRÁFICO 3 - INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO OBTIDO E CONDUTAS 
AVALIAÇÃO DA ALTURA UTERINA 
Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas 
Gráfico Ponto Conduta 
 
Entre as curvas 
inferiores e superiores 
 
Seguir calendário de 
atendimento de rotina 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
68 
Acima da curva 
superior 
Atentar para a possibilidade de erro de 
cálculo da idade gestacional (IG). Deve 
ser vista pelo médico da unidade e 
avaliada a possibilidade de 
polidrâmnio, macrossomia, gemelar, 
mola hidatiforme, miomatose e 
obesidade Solicitar ultrassonografia, se 
possível Caso permaneça dúvida, 
marcar retorno em 15 dias para 
reavaliação ou, se possível, 
encaminhamento para serviço de alto 
risco. 
 
Abaixo da curva 
inferior 
Atentar para a possibilidade de 
erro de cálculo da IG. Deve ser vista 
pelo médico da unidade para avaliar 
possibilidade de feto morto, 
oligodrâmnio ou restrição de 
crescimento intrauterino Solicitar 
ultrassonografia, se possível Caso 
permaneça dúvida, marcar retorno 
em 15 dias para reavaliaçãoou, se 
possível, encaminhamento para 
serviço de alto risco 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. 
Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) 
 
Tem por objetivo constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a 
normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). É considerada normal a frequência cardíaca 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
69 
fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. 
 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) com estetoscópio de Pinard: 
 
 
FIGURA 10 – AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF) COM 
ESTETOSCÓPIO DE PINARD 
 
 FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> 
Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Deve-se posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; 
identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado 
ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto; segurar o estetoscópio de 
Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente 
identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponível, utilizar o sonnardopler. 
Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio; fazer, com a cabeça, leve 
pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo; Procurar o ponto de 
melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se 
de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes, contar os 
batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
70 
 
Avaliação dos BCFs: 
 
BCF não audível com estetoscópio de Pinard, quando a IG for igual ou maior que 24 
semanas: 
 Verificar erro de estimativa de idade gestacional; 
 Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, 
dificuldade de identificar o dorso fetal; 
 Em se mantendo a condição, recorrer ao sonar doppler e, em caso de 
persistir inaudível, solicitar ultrassonografia ou referir para serviço de maior 
complexidade; 
Bradicardia ou Taquicardia: 
 Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe; 
 Deve-se suspeitar de sofrimento fetal. 
 
O médico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, 
encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto-atendimento 
obstétrico. 
 
 
Verificação da presença de edema 
 
Dá-se o nome de edema ao acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial. É 
constituído de uma solução aquosa de sais e proteínas do plasma. 
O edema gestacional é o excessivo acúmulo generalizado de líquidos nos tecidos, 
demonstrado por edema marcado de + até ++++, ou mais, após um repouso de doze horas no 
leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g numa semana. 
Detecção de edemas: Nos membros inferiores: posicionar a gestante em decúbito 
dorsal, ou sentada, sem meias, pressionar a pele na altura do tornozelo e na perna, no nível do 
 
 
71 
terço médio, face anterior. 
Na região sacra: posicionar a gestante de decúbito lateral ou sentada, pressionar a 
pele, por alguns segundos, com o dedo polegar. 
Na face e em membros superiores: identificar a presença de edemas pela inspeção. 
O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no local 
pressionado. 
 
 
TABELA 3 – AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMAS 
Achados Anote Condutas 
Edema ausente (-) 
Acompanhar a gestante, 
seguindo o calendário de rotina. 
Apenas edema de tornozelo, 
sem hipertensão ou aumento 
súbito de peso 
(+) 
Verificar se o edema está 
relacionado à postura, final do 
dia, temperatura e tipo de 
calçado. 
Edema limitado aos 
membros inferiores, com 
hipertensão ou aumento de 
peso 
(++) 
Aumentar repouso em 
decúbito lateral esquerdo. Caso 
haja hipertensão, a gestante 
deve ser encaminhada ao pré-
natal de alto risco 
Edema generalizado (face, tronco e 
membros), ou que já se manifesta ao 
acordar, acompanhado ou não de 
hipertensão ou aumento súbito de peso 
(+++) 
Gestante de risco em virtude 
de suspeita de pré-eclâmpsia 
ou outras situações patológicas: 
referir ao pré-natal de alto risco 
 
FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
 
 
72 
 
 
11 MOBILOGRAMA FETAL 
 
 
A gestante uma vez instruída, capta 70 a 80% dos movimentos grandes do feto, quando 
controlados pelo ultrassom. Entretanto, movimentos mais delicados (abrir e fechar os olhos e 
dedos), que refletem integridade do sistema nervoso central, não são perceptíveis. 
A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação 
de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio de avaliação do seu bem-
estar é relativamente recente. Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. 
Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela 
gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que 
prossegue a integração do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os 
movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer 
interferência tanto de fatores endógenos, como a presença de insuficiência placentária, 
isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, como a 
atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros. 
A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao 
prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção materna e a 
ultrassonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle diário de movimentos fetais 
(mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliação fetal simples, de baixo 
custo, que não requer instrumentalização e não tem contraindicações. 
Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é 
utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar exaustivo e 
facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em gestação de baixo risco, o registro diário 
dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. 
A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora. Caso 
consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação 
durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora, não foi capaz de contar seis 
movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, 
deverá procurar imediatamente a unidade de saúde. Assim, considera-se como “inatividade fetal” 
 
 
73 
o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Vale ressaltar 
que a contagem dos movimentos fetais devem ser feitos após alimentação da gestante. 
Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos movimentos 
fetais, é importante que a gestante receba orientações adequadas quanto à importância da 
atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro 
é o estímulo constante dado a cada consulta de pré-natal pelo profissional de saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
74 
 
 
12 QUEIXAS FREQUENTES DURANTE A GESTAÇÃO 
 
 
Elas são comuns em toda a gestação o aparecimento de alguns sinais e sintomas que 
incomodam a paciente. Essas queixas espontâneas das gestantes sobre os principais sintomascomuns devem ser ouvidas e orientadas, muitas delas tratadas sem uso de medicação. 
As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o organismo da 
mulher que, muitas vezes, são percebidas como “doenças”. Cabe ao profissional de saúde a 
correta interpretação e a devida orientação à mulher, sem a banalização de suas queixas. 
 
Náuseas e vômitos 
 
São comuns no início da gestação. Quando ocorrem no final da gestação podem estar 
associadas a doenças importantes, devendo ser sempre comunicado ao seu médico. 
As orientações para as gestantes são as seguintes: fracionar a dieta (comer mais 
vezes e menos a cada vez), evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiro forte ou 
desagradável; evitar líquidos durante as refeições e ingeri-los de preferência nos intervalos. 
Quando os sintomas forem muito frequentes seu médico irá avaliar a necessidade do 
uso de medicações. 
 
Pirose - azia – queimação 
 
É comum a partir do segundo trimestre da gestação. Geralmente melhora com dieta 
fracionada, diminuindo as frituras, café, chá, pimenta, chimarrão, álcool e fumo. 
Medidas gerais como não deitar após as refeições e elevar a cabeceira do leito 
também são benéficas. 
A critério médico, a gestante poderá fazer uso de medicamentos. 
 
 
 
 
 
75 
 
 
Sialorreia - excesso de saliva 
 
 
Muito comum no início da gestação, orienta-se deglutir a saliva e seguir mesmo 
tratamento indicado para náuseas e vômitos. 
 
Fraquezas e desmaios 
 
Podem acontecer após mudanças bruscas de posição e também quando a gestante 
ficar sem se alimentar. Gestantes não devem fazer jejum prolongado. 
Geralmente deitar de lado (esquerdo preferencialmente) respirando calma e 
profundamente melhora a sensação de fraqueza e desmaio. 
 
Hemorroidas 
 
São comuns principalmente nos últimos três meses de gestação, após o parto e 
também em gestantes que já apresentavam o problema antes da gravidez. 
As gestantes devem procurar manter o hábito intestinal regular (manter o intestino 
funcionando bem). Sempre que as fezes estiverem endurecidas, causando dificuldade para 
evacuar, as hemorroidas podem sangrar ou doer. 
Dietas ricas em fibras e a ingestão de líquidos auxiliam o funcionamento dos 
intestinos. 
 
Corrimento vaginal 
 
O aumento do fluxo vaginal (leucorreia, corrimento) é comum em gestantes devido ao 
aumento da acidez vaginal. O fluxo vaginal normal não causa coceira, mau cheiro, ardência ou 
dor nas relações. 
Quando ocorre ruptura da bolsa das águas (um dos sinais de parto) a paciente pode 
referir aumento do corrimento vaginal. É sempre necessário encaminhar ao hospital quando 
houver suspeita de ruptura da bolsa com saída de líquido amniótico. 
 
 
 
76 
Queixas urinárias 
 
O aumento do número de micções é comum na gestação, principalmente no início e 
no final da gestação por aumento uterino e compressão da bexiga. Como a infecção urinária é 
mais comum em gestantes, sempre que houver ardência para urinar, dor, sangue na urina ou 
febre orientá-la a procurar o médico, pois deve ser comunicado. 
 
Falta de ar 
 
O aumento do útero e o aumento da frequência respiratória da gestante podem 
ocasionar esses sintomas. Geralmente o repouso, deitada de lado, alivia a sensação de falta de 
ar. Se houverem outros sintomas associados (tosse, febre, inchaço) pode haver doença cardíaca 
ou respiratória associada. 
 
Dor nas mamas 
 
As mamas aumentam de volume durante a gestação o que frequentemente causa dor. 
Deve-se orientar a gestante a usar um sutiã com boa sustentação e realizar 
compressas frias. O exame das mamas geralmente descarta problemas mamários mais graves. 
 
Dor nas costas - dor lombar - dor articular 
 
Durante a gestação as articulações ficam com maior mobilidade e isto frequentemente 
ocasiona dores nas costas e em articulações como o joelho e o tornozelo. 
As gestantes geralmente têm uma postura que provoca dores nas costas (aumento da 
lordose lombar - colocar a barriga para frente e o quadril para trás). O aumento excessivo de 
peso também aumenta a incidência de dores osteoarticulares. 
Orientá-la a evitar aumento excessivo de peso, fazer exercícios regularmente, manter 
uma postura adequada, evitar uso de saltos altos e desconfortáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
77 
 
 
Dor de cabeça – cefaleia 
 
Dores de cabeça mais frequentemente estão associadas a tensões, conflitos e 
temores, entretanto podem estar associadas a doenças mais sérias. Sempre deve ser afastada a 
presença de pressão alta. 
 
Sangramento nas gengivas 
 
Durante a gestação é mais comum o sangramento de mucosas (nasal, gengival) pois, 
além de uma maior vascularização nas mucosas, seus pequenos vasos sanguíneos ficam mais 
frágeis. A causa mais frequente de sangramento gengival é a inflamação crônica da gengiva. 
Recomendar a gestante a escovar os dentes com escova macia, massagear a gengiva 
e passar fio dental. 
 
Edema nas pernas 
 
Principalmente no final da gestação ocorre inchaço de membros inferiores. Quando 
não estiver associado à perda de proteínas na urina e à pressão alta geralmente reflete o 
acúmulo de líquido característico da gestação. 
Há posições que dificultam o retorno venoso. Gestantes com edema não devem ficar 
em pé (paradas) ou sentadas durante muito tempo. É recomendável exercitar as pernas 
(caminhar). 
O edema diminui na posição deitada (preferencialmente sobre o lado esquerdo) e 
também com a elevação das pernas acima do nível do coração. 
Outra medida importante é retirar anéis dos dedos da mão, pois ocasionalmente 
ocorre edema nas mãos e dificuldade de retirada desses adornos. 
 
Cãibras 
 
Podem ocorrer durante a gestação, geralmente após excesso de exercício. Quando 
ocorre, o músculo deve ser massageado, podendo-se aplicar calor no local. 
 
 
 
78 
Cloasma gravídico 
 
Manchas escuras na pele podem ocorrer durante a gestação. Essas costumam 
diminuir em até seis meses após o parto, entretanto em algumas mulheres persistem. São 
manchas semelhantes àquelas que ocorrem pelo uso de anticoncepcional oral. Gestantes que 
apresentam essas manchas devem evitar a exposição ao sol, e usar filtro solar. 
 
 
Estrias 
 
 
As estrias são resultado da distensão dos tecidos. Modo eficaz de preveni-las não 
existe. Não engordar muito é importante para diminuir sua incidência, entretanto existe 
predisposição individual a apresentar estrias. Ainda que controverso, recomenda-se massagem 
com substâncias oleosas nos tecidos mais propensos a estrias (abdômen, mamas e coxas). 
Sobre o mamilo não devem ser aplicados cremes. As estrias são inicialmente 
arroxeadas e com o tempo ficam esbranquiçadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
79 
 
 
13 ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE 
 
 
A alimentação exerce grande influência em todas as fases da gestação, interferindo no 
desenvolvimento adequado do feto, no trabalho de parto, na evolução do puerpério ("dieta pós-
parto") e na lactação. 
Para que o organismo seja saudável, é necessário que se tenha alimentação 
equilibrada. O alimento deve suprir as necessidades energéticas, ser de boa qualidade e ter 
harmonia com relação às cores, sabores e textura. 
Não existe alimento completo, que sozinho tenha tudo àquilo que nosso organismo 
necessita para ter bom funcionamento. Portanto, faz-se necessário variar a alimentação e 
combinar os alimentos para que suas interações se completem. 
A dieta na gravidez é basicamente uma dieta comum e balanceada para atender as 
necessidades da gestante e do feto. O regime deve ser caracteristicamente hipocalórico 
(redução de alimentos energéticos), hiperproteico (aumentar a ingestão de alimentos 
construtores) rico em vitaminas e sais minerais (alimentos reguladores). 
Durante o primeiro trimestre e também no último trimestre de gravidez, a gestante 
poderá sofrer náuseas e pirose (acidez) entre outros sintomas que podemprejudicar a 
alimentação. Portanto, as refeições devem ser pouco volumosas e de no mínimo 5 (cinco) por 
dia; os alimentos consumidos devem ser de fácil digestão, de preferência preparações frias, não 
irritantes da mucosa gástrica e não fermentativos. Devem ser evitados: doces muito 
concentrados, café, bebidas alcoólicas, temperos picantes, gorduras em excesso. 
Conforme a gestação progride, a constipação ("intestino preso") pode se tornar um 
problema. Devido à diminuição da motilidade intestinal, aumento da pressão do útero sobre o 
trato gastrointestinal e diminuição da atividade física, entre outros. Aqui uma dieta rica em fibras 
se torna muito importante no controle dessas alterações. A gestante deve ingerir muitas frutas e 
verduras, cereais integrais, além de ameixas pretas. 
A melhor garantia para a sustentação da gravidez é uma alimentação variada e rica 
em carnes e frutas. Na opinião de vários especialistas é nos alimentos que o bebê encontra 
importantes fontes de vitaminas, como os sais minerais e vários outros nutrientes considerados 
indispensáveis ao desenvolvimento intrauterino. 
 
 
80 
 
Vitamina A: Auxilia o desenvolvimento celular, crescimento ósseo e na formação do 
broto dentário do feto. Interfere no desenvolvimento do tecido ocular e no sistema imunológico 
da gestante. Sua carência severa causa diminuição das defesas contra infecções. É encontrada 
no leite e derivados, gema de ovo, fígado, frutas como laranja, mamão, couve e vegetais 
amarelos. 
 
Ácido Fólico: vitamina B necessária para a divisão das células. A sua ingestão antes 
da concepção e durante os primeiros meses de gestação ajuda a prevenir imperfeições no 
cérebro e espinha do feto. Além de ter influência na produção do núcleo celular (DNA). Sua 
carência severa pode levar ao risco de malformação fetal. É encontrado no fígado e verduras de 
cor verde-escura, como brócolis. 
 
Carboidrato: é fonte de energia do organismo. Sem ele o corpo queima gorduras e 
proteínas, o que não é recomendável principalmente na gestação. Sua carência severa causa 
fadiga excessiva. É encontrado na batata, arroz e massas, como pão e macarrão. 
 
Ferro: É necessário para a formação das células sanguíneas do feto. O aumento do 
volume sanguíneo na mãe também exige maior produção de hemoglobina. A carência severa 
provoca anemia materna. O ferro pode ser encontrado no fígado, carnes em geral, leguminosas 
como o feijão. Um suplemento de ferro é recomendado durante a gravidez, pois é difícil 
conseguir todo o ferro que o corpo precisa. Geralmente uma quantidade de 30 mg de Ferro por 
dia durante o segundo e terceiro trimestres é recomendada. A maior parte desse ferro o bebê 
precisa no terceiro trimestre, pois há acúmulo para uso nos primeiros meses de vida. 
 
Vitaminas D e E: Mantêm a integridade das células que transportam oxigênio. A 
vitamina D, aliada ao sol, promove a absorção de cálcio e fósforo e sua fixação nos ossos e 
dentes. A carência severa pode levar raquitismo na gestante e alteração óssea no bebê. É 
encontrada nos laticínios, fígado e gema sendo ricos em ambas. A vitamina E está também no 
milho, aveia, feijão e verduras. 
Vitamina C: Fundamental para a formação do colágeno, que compõe pele, vasos 
sanguíneos, ossos e cartilagem. Aumenta a absorção do ferro e fortalece o sistema imunológico. 
A sua carência severa: enfraquecimento das defesas imunológicas da mãe e fragilização do 
tecido vascular. É encontrada em frutas cítricas, banana, manga, caju, rabanete, tomate, 
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81 
pimentão e verduras. 
 
Niacina (complexo B): Estimula o desenvolvimento cerebral do feto. Tem a 
propriedade de transformar glicose em energia, mantendo a vitalidade das células maternas e 
fetais. Sua carência severa pode causar diarreia, dermatite e intenso nervosismo na gestante. É 
encontrado nas verduras, legumes, gema de ovo, leveduras (só em cápsulas), carne magra, leite 
e derivados. 
 
Tiamina (B1): Favorece também o metabolismo energético materno e fetal, 
transformando glicose em energia. Sua carência severa pode provocar insuficiência cardíaca e 
fraqueza muscular na gestante. São encontrados nas carnes, cereais integrais, frutas, ovos, 
legumes, leveduras. 
 
Piridoxina (B6): É importante para o crescimento e ganho de peso do feto, 
principalmente a partir do segundo semestre da gestação. A carência severa causa baixo peso 
fetal e irritabilidade na gestante. São encontradas no trigo, milho, fígado, frango, peixe, leite e 
derivados, leveduras. 
 
Magnésio: É ativador das enzimas responsáveis pela aceleração das reações 
químicas do organismo. Atua no funcionamento celular, dando condições para a formação e o 
crescimento dos tecidos. A carência severa causa a fadiga excessiva na gestante. Encontrado 
nas nozes, soja, cacau, frutos do ar, cereais integrais, feijões e ervilhas. 
 
Cálcio e Fósforo: Participam da formação dos brotos dentários e do esqueleto fetal. O 
cálcio também atua no processo de coagulação. A carência severa: causa malformação óssea e 
dentária do feto. Na mãe, gengivite e cãibras. Encontrada no leite e derivados, gema de ovo e 
cereais integrais são ricos em cálcio. Carnes magras e laticínios fornecem fósforo. 
 
 
 
 
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82 
 
 
14 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 
 
 
Uma vez que o espermatozoide é depositado na vagina, ele viaja pelo cérvix 
até as trompas de Falópio A concepção geralmente ocorre no terço externo da trompa. 
Um único espermatozoide penetra no ovo e uma união das informações genéticas 
ocorre, formando uma célula única chamada zigoto. 
O zigoto passa os próximos dias viajando pela trompa de Falópio e 
multiplicando rapidamente o número de células por meio da divisão. Uma massa de 
células é formada por essa divisão celular, cada uma com uma cópia dos genes que se 
tornarão o feto. A massa de células na trompa de Falópio é chamada mórula. 
Com divisão celular adicional, a mórula se torna uma concha externa de 
células com um grupo de células internas. Esta etapa do desenvolvimento embrionário é 
chamada blastócito. O grupo externo de células se torna a membrana que nutre e 
protege o grupo interno, que se torna o feto. 
O blastócito continua sua jornada pela trompa de Falópio e entre o sétimo e 
nono dia após a concepção, se implanta no útero. Neste momento do ciclo menstrual da 
mãe o endométrio (o revestimento do útero) cresceu, está altamente vascularizado e 
pronto para receber o feto. O blastócito se adere ao endométrio onde será nutrido. A 
placenta e a estrutura de apoio para a gestação se formam na fase de implantação. 
Estima-se que até 55% dos zigotos nunca alcancem esta fase de crescimento. 
É comum quando há um problema com o desenvolvimento embrionário ou 
fetal haver problemas com outros tecidos que se desenvolveram ao mesmo tempo. Por 
exemplo, se uma criança apresenta problemas de desenvolvimento renal é possível que 
a criança também tenha problemas auditivos, uma vez que estes órgãos se 
desenvolvem ao mesmo tempo. 
O estágio embrionário inicia no 15º dia após a concepção e continua até 
aproximadamente a 8ª semana, ou até que o embrião tenha 3,8 cm de comprimento. 
Durante este período as células do embrião não estão apenas se multiplicando, mas 
estão assumindo funções específicas. Esse processo é chamado diferenciação de 
tecidos e é necessário para os diferentes tipos de células que formam um ser humano 
(tais como células sanguíneas, células hepáticas, células nervosas, etc.). Há 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002342.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002317.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002371.htm
 
 
83 
 
crescimento rápidoe as principais características externas começam a tomar forma. É 
neste período que a criança em desenvolvimento está mais susceptível aos teratogênios 
(substâncias que causam defeitos ao nascimento). 
Alterações específicas por semana na fase embrionária: 
 
Semana 3: 
 Formação do coração; 
 Início do desenvolvimento do cérebro e da medula espinal; 
 Início do desenvolvimento do trato gastrointestinal. 
 Os teratogênios introduzidos nesta fase podem causar: 
 Ausência de um ou mais membros; 
 Coração fora da cavidade torácica. 
 
Semanas 4 e 5: 
 Formação do tecido que se transforma nas vértebras; 
 Formação do tecido que se transforma no maxilar inferior, osso hióideo e 
cartilagem da laringe; 
 Início das estruturas do ouvido; 
 Maior desenvolvimento do coração, que agora bate em ritmo regular; 
 Movimento do sangue rudimentar pelos vasos principais; 
 Início das estruturas oculares; 
 O cérebro já apresenta cinco áreas e alguns nervos cranianos estão visíveis; 
 Os brotos dos braços e pernas são visíveis com coxins das mãos e pés. 
 Os teratogênios introduzidos durante este período podem causar: 
 Onfalocele; 
 Fístulas transesofágicas; 
 Hemivértebra; 
 Catarata nuclear; 
 Olhos anormalmente pequenos; 
 Fendas faciais; 
 
 
84 
 
 Ausência de mãos ou pés. 
 
Semana 6 
 Formação do nariz; 
 Maior desenvolvimento cerebral; 
 Postura mais ereta; 
 Os maxilares já são visíveis; 
 A traqueia se desenvolve com dois brotos dos pulmões; 
 O lábio superior é formado; 
 Início da formação do palato; 
 Os ouvidos estão em formação; 
 Os braços e pernas se alongaram, sendo que os braços estão mais 
desenvolvidos que a pernas; 
 As mãos e os pés têm dedos, mas ainda podem estar palmados; 
 A velocidade de crescimento do cóccix diminui; 
 O coração está quase totalmente desenvolvido; 
 A circulação fetal está mais desenvolvida; 
 Os teratogênios introduzidos nesta fase podem causar: 
 Anormalidades cardíacas ou aórticas graves; 
 Fenda labial; 
 Ausência do maxilar inferior. 
 
Semana 7 
 A cabeça está mais arredondada; 
 Os olhos se movem para a parte anterior da face; 
 As pálpebras começam a se formar; 
 O palato está quase completo; 
 A língua começa a se formar; 
 O trato gastrointestinal se separa do trato genitourinário; 
 Todos os órgãos essenciais já começaram, no mínimo, a se formar. 
 
 
85 
 
 Teratogênios introduzidos neste período podem causar: 
 Defeitos do septo ventricular (DSV); 
 Estenose pulmonar; 
 Fenda labial; 
 Micrognatia; 
 Epicanto; 
 Cabeça pequena; 
 Genitália ambígua. 
 
Semana 8 
 O embrião agora tem aspecto humano; 
 As feições faciais continuam a se desenvolver; 
 As pálpebras começam a se unir; 
 As características externas do ouvido começam a tomar seu formato final, mas 
ainda estão localizadas na parte inferior da cabeça; 
 A parte externa dos genitais começa a se formar; 
 A passagem anal se abre, mas a membrana retal está intacta; 
 A circulação por meio do cordão umbilical está bem desenvolvida 
 Os ossos longos começam a se formar; 
 Os músculos são capazes de se contrair; 
 Os teratogênios introduzidos neste período podem causar: 
 Abertura persistente na aurícula do coração; 
 Atrofia digital. 
Nesse momento o embrião já tem desenvolvimento suficiente para ser 
chamado de feto. Todos os órgãos e estruturas encontradas em um recém-nascido a 
termo estão presentes. O período de desenvolvimento fetal é um tempo de crescimento 
e desenvolvimento adicional das estruturas que se diferenciaram durante o período 
embrionário. 
 
 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/001099.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/001096.htm
 
 
86 
 
 
Semanas de 9 a 12 
 
 O feto atinge o comprimento de 8,1 cm; 
 A cabeça compreende quase metade do tamanho do feto; 
 O pescoço já está presente; 
 A face está bem formada; 
 Os ouvidos começam a ter uma aparência totalmente desenvolvida; 
 As pálpebras se fecham e não reabrirão até a 28ª semana aproximadamente; 
 Os botões dentários aparecem; 
 Os membros são longos e delgados; 
 Os dedos estão bem formados; 
 O feto pode fechar a mão; 
 O trato urogenital termina seu desenvolvimento; 
 Os genitais parecem bem diferenciados; 
 O fígado começa a produzir glóbulos vermelhos; 
 Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos com dispositivos eletrônicos. 
 
Semanas de 13 a 16 
 O feto atinge o comprimento de 15,2 cm aproximadamente; 
 Uma penugem chamada lanugo se desenvolve na cabeça; 
 A pele fetal é quase transparente; 
 Outros músculos e ossos já se desenvolveram e os ossos se tornam mais 
duros; 
 O feto se move ativamente; 
 Movimentos de sucção são feitos com a boca; 
 O feto engole o líquido amniótico; 
 O mecônio é formado no trato intestinal; 
 Há desenvolvimento adicional dos pulmões; 
 As glândulas sudoríparas se desenvolvem; 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/003193.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002220.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002262.htm
 
 
87 
 O fígado e o pâncreas começam a produzir suas secreções apropriadas. 
 
Semana 20 
 O feto atinge o comprimento de 20,3 cm; 
 Lanugo cobre todo o corpo; 
 A pele se torna menos transparente à medida que começa a haver depósito de 
gordura; 
 Os mamilos aparecem; 
 As sobrancelhas e cílios aparecem; 
 As unhas aparecem; 
 O feto está mais ativo com aumento do desenvolvimento muscular; 
 Geralmente ocorrem os primeiros movimentos fetais identificáveis (quando a 
mãe sente o feto se mexer); 
 Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos com um estetoscópio. 
 
Semana 24 
 O feto atinge o comprimento de 28,45 cm; 
 O feto pesa aproximadamente 500 gr; 
 O cabelo está mais comprido; 
 As sobrancelhas e cílios estão bem formados; 
 Todos os componentes oculares estão desenvolvidos; 
 O feto apresenta o reflexo de preensão e sobressalto; 
 A pele das mãos e pés está mais grossa; 
 As impressões digitais estão se formando; 
 Os alvéolos estão se formando nos pulmões; 
 Todo o corpo está coberto de verniz caseosa (uma substância protetora 
semelhante a queijo secretada pelo feto). 
 
Semanas de 25 a 28 
 O feto atinge o comprimento de 38 cm; 
 O feto pesa aproximadamente 970 gr; 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002468.htm
 
 
88 
 Rápido desenvolvimento cerebral; 
 O sistema nervoso está suficientemente desenvolvido para controlar algumas 
funções corporais; 
 As pálpebras abrem e fecham; 
 Os testículos começam a descer para a bolsa escrotal se o feto for do sexo 
masculino; 
 O sistema respiratório, embora imaturo, já se desenvolveu ao ponto onde a 
troca de gases é possível; 
 Um bebê nascido neste período pode sobreviver, mas as possibilidades de 
complicações e morte permanecem altas. 
 
Semanas de 29 a 32 
 O feto atinge o comprimento de 38 a 44 cm aproximadamente; 
 O feto pesa aproximadamente 2,12 kg; 
 Rápido aumento da quantidade de gordura corporal; 
 Aumento do controle do sistema nervoso central (SNC) sobre as funções 
corporais presença de movimentos respiratórios rítmicos; 
 Os pulmões ainda não estão totalmente maduros; 
 A temperatura corporal fetal é parcialmente autocontrolada; 
 Os ossos estão totalmente desenvolvidos, mas ainda são macios e flexíveis; 
 Os testículos permanecem no canal inguinal 
 O feto começa a armazenar ferro, cálcio e fósforo. 
 
Semana 36 
 O feto atinge o comprimento de 40,6 a 48,6 cm aproximadamente; 
 O feto pesa aproximadamente 2,36 a 2,81 kg; 
 O lanugo começa a desaparecer; 
 Há aumento da gordura corporal; 
 As unhas atingem a ponta dos dedos; 
 Aumento docontrole do sistema nervoso central (SNC) sobre as funções 
corporais; 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002334.htm
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002311.htm
 
 
89 
 Um bebê nascido com 36 semanas tem grandes chances de sobrevivência, mas 
pode requerer algumas intervenções. 
 
Semanas de 38 a 40 
 Um bebê é considerado a termo com 38 semanas; 
 O feto pode atingir o comprimento de 48,2 a 53,34 cm; 
 Os meninos geralmente pesam mais que as meninas; 
 O lanugo desapareceu totalmente exceto nos braços e ombros; 
 As unhas ultrapassam a ponta dos dedos; 
 Pequenos brotos de mamas se apresentam em ambos os sexos; 
 O cabelo agora está mais grosso e volumoso; 
 A mãe fornece ao feto os anticorpos que o protegerão contra doenças; 
 O feto preenche todo o útero. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/002223.htm
 
 
90 
 
 
15 RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS: NOMENCLATURAS OBSTÉTRICAS 
 
 
Para que se possa entender como ocorre o parto, é necessário conhecer o que é canal 
de parturição ou trajeto, que se estende do útero à fenda vulvar. O trajeto é composto pelo 
trajeto duro (bacia óssea) e trajeto mole (segmento inferior do útero, cérvice, vagina e região 
vulvoperineal). 
TRAJETO DURO: A pelve compõe-se dos ossos ilíacos anterolateralmente, do sacro e 
coccige posteriormente. Os ossos se unem em quatro articulações, quais sejam: sacroilíaca 
bilateralmente, sínfise púbica anteriormente e a sacrococcígea posteriormente. Estas 
articulações sofrem fenômeno de embebição gravídica que permite aos ossos da bacia, 
sobretudo ao sacro, movimentos diversos (nutação ou contranutação), que permite ampliação 
dos diâmetros da pelve e com isto favorece a migração das apresentações fetais. A pelve divide-
se em grande bacia e pequena bacia. 
GRANDE BACIA: Tem pequena importância em obstetrícia. É limitada lateralmente 
pelas fossas ilíacas, posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente, pelos músculos retos 
abdominais. Sua forma e dimensão podem dar noções da forma e dimensão da pequena bacia 
ou pelve verdadeira. 
PEQUENA BACIA: É, também, chamada de pelve verdadeira, escavação pélvica ou 
simplesmente escavação. É limitada, cranialmente, pelo estreito superior e, caudamente, pelo 
estreito inferior. O estreito superior é delimitado pelo promontório, pela borda anterior da asa do 
sacro, pela articulação sacroilíaca, linha inominada, eminência iliopectínea, borda superior do 
corpo do pube e pela sínfise púbica. O estreito médio é constituído por quatro paredes. A parede 
anterior compõe-se da face posterior do corpo do pube e do seu ramo horizontal, pela face 
interna do forame obturado, face interna do ramo isquiopúbico e parte da tuberosidade isquiática. 
O estreito inferior é composto pela borda inferior dos dois pubes (revestidos pelo ligamento 
arqueado), ramos esquiopúbicos, tuberosidades isquiáticas, borda medial dos ligamentos 
sacrociáticos e extremidade do cóccige. 
DIMENSÕES: Cada estreito apresenta diferentes dimensões, de acordo com o 
diâmetro considerado. No estreito superior, o diâmetro traçado do promontório à borda superior 
da sínfese púbica recebe o nome de conjugata vera anatômica, e deve medir 11 cm. Do 
 
 
91 
 
promontório à face posterior do pube, traça- se a conjugata vera obstétrica, que deve medir 10,5 
cm. Do promontório à borda inferior do pube, a conjugata diagonalis, medindo 12 cm. Da borda 
inferior do pube à extremidade do coccige, tem-se a conjugata exitus, que pode medir 9,5 cm ou 
11cm, após a retropulsão do coccige. 
 
 
FIGURA 11 – PLANOS PÉLVICOS DE IMPORTÂNCIA OBSTÉTRICA 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Os maiores diâmetros do estreito superior são o transverso com 13 cm, o oblíquo com 
12 cm e anteroposterior com 11 cm. O estreito médio apresenta um plano de maiores diâmetros 
cujas medidas são de 12,5 cm tanto transverso quanto anteroposterior, e um plano de menores 
dimensões que passa ao nível das espinhas ciáticas medindo, transversalmente, 10,5 cm e 
anteroposteriormente, 12 cm. 
 
 
 
 
92 
 
 
FIGURA 12 –DIÂMETROS PÉLVICOS 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2>. Acesso 
em: 11 nov. 2013 
 
O estreito inferior tem diâmetro transverso que mede 11 cm e o diâmetro 
anteroposterior mede 9,5 cm, e 11 cm, após a retropulsão do coccige. 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2
 
 
93 
 
 
FIGURA 13 –DIÂMETROS PÉLVICOS 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
MORFOLOGIA: A bacia pode apresentar diferentes formas. São quatro os tipos 
fundamentais ginecoide, que corresponde à bacia feminina normal, também denominada pelve 
típica. Tem estreito superior arredondado, diâmetro transverso equidistante do promontório e do 
pube, o ângulo subpúbico tem abertura média, paredes pélvicas paralelas, diâmetros transversos 
espaçosos e a escavação é bastante ampla; androide que reúne as características da bacia 
masculina normal. Tem estreito superior triangular, com o diâmetro transverso próximo ao 
promontório, paredes pélvicas convergentes, espinhas ciáticas salientes e ângulo subpúbico 
fechado; antropoide assim chamada pela semelhança com a bacia da antropoide, superiores 
(gorilas), tem estreito superior elíptico, alongado no sentido anteroposterior, diâmetro transverso 
máximo diminuído, paredes pélvicas divergentes e ângulo subpúbico levemente estreitado; 
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2
 
 
94 
platipeloide é achatada com estreito superior oval, diâmetros transversos máximos e 
anteroposteriores diminuídos e ângulo subpúbico muito aberto. 
 
 
FIGURA 14 –DIÂMETROS PÉLVICOS 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=3>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
TRAJETO MOLE: É constituído pelo segmento inferior do útero, pela cérvice, pela 
vagina e região vulvoperineal. O segmento inferior do corpo uterino tem como limite inferior o 
orifício interno do colo uterino e superiormente, a união do peritônio à face uterina, a artéria 
coronária (ramo transverso da artéria uterina) e pela região onde os ligamentos redondos 
refletem-se. Durante o trabalho de parto, o feto é forçado a distender o segmento, que aos 
 
 
95 
poucos assimila a cérvice, ampliando o trajeto. A cérvice é delimitada pelos orifícios interno e 
externo e, durante o período gestacional, apresenta grandes alterações morfológicas. Durante o 
trabalho de parto, sofre os fenômenos de apagamento ou esvaecimento e dilatação, 
modificações que irão permitir a ampliação do canal do parto. 
A vagina é um conduto cilíndrico, musculomembranoso que se estende do útero à 
vulva. Suas paredes, devido à embebição gravídica, apresentam grande elasticidade, que 
permitem a passagem do feto sem sofrer lacerações importantes. A região vulvoperineal é 
constituída pela vulva e pelo períneo. O períneo é constituído por seis músculos que são o 
isquiocavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo, o esfíncter do ânus, 
levantador do ânus e o isquiococcígeo. Há quem divida o períneo em anterior e posterior, sendo 
os três músculos citados, inicialmente, como da porção anterior e os outros, da porção posterior. 
O assoalho ou diafragma pélvico dá passagem na região anterior, à uretra, vagina e 
reto e é formado pelos músculos levantadores do ânus e isquiococcígeos. O assoalho divide o 
trajeto em duas porções: a superior que é a escavação e uma inferior, totalmente independentes. 
No momento do desprendimento do polo fetal, todos osmúsculos se distendem e se dilatam, 
portanto poucas vezes é impedimento de parto, via vaginal. 
O FETO: Durante o parto, o feto é o móvel ou objeto que percorre o trajeto, sendo 
impulsionado pelo motor, que é o útero. Após flexão da cabeça sobre o tronco e 
entrecruzamento dos membros, forma-se o ovoide fetal. O ovoide fetal é composto por dois 
segmentos dependentes entre si: o ovoide cefálico e o ovoide córmico. O ovoide cefálico 
apresenta maior importância, pois apesar de ser maior, o ovoide córmico tem seus diâmetros 
facilmente redutíveis. A cabeça fetal é constituída por crânio e face, sendo o crânio, realmente, 
importante em obstetrícia. O crânio é formado por dois ossos frontais, dois parietais, um 
occipital, um esfenoide e um etmoide. Estes ossos são separados por tecidos membranosos que 
permitem o seu acalvagamento e amoldamento. Estes tecidos são chamados de suturas e 
fontanelas. As suturas mais importantes são: sutura sagital entre os parietais; sutura metópica 
interfrontal, sutura coronária, entre os ossos frontais e parietais, sutura lambdoide, entre os 
occiptais e parietais, sutura temporal, entre os parietais e os temporais. As fontanelas são áreas 
membranosas no ponto de convergência de três ou mais ossos. 
As principais são: fontanela bregmática ou grande fontanela que têm conformação 
losangular, ladeada pelos frontais e parietais. É o principal ponto de referência para o 
diagnóstico de variedade posição; fontanela lambdoide ou pequena fontanela é limitada pelos 
 
 
96 
Occiptais e parietais; fontanelas ptéricas ou ptérios (uma de cada lado) e fontanelas astéricas ou 
astérios, também em número de duas e são desprovidas de importância obstétrica. 
 
 
FIGURA 15 –DIÂMETROS DO CRÂNIO FETAL 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=3>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Os diâmetros do crânio fetal são: occiptofrontal com 12 cm, occiptomentoniano com 
13,5 cm, subocciptobregmático com 9,5 cm, subocciptofrontal, com 11 cm, submentobregmático, 
com 9,5 cm, biparietal, com 9,5 cm e bitemporal, com 8 cm. 
 
 
 
 
 
97 
 
 
FIGURA 16 –DIÂMETROS DO CRÂNIO FETAL 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=3>. Acesso 
em: 11 nov. 2013 
 
 
PONTOS DE REFERÊNCIA DO CRÂNIO 
 
São pontos de importância para a identificação correta da apresentação. São: 
occipício que é a região posterior da cabeça, ocupada pelo osso occiptal; fontanela posterior, 
(lambda) ou fontanela lambdoide; vértice que é a área entre as duas fontanelas; bregma ou 
fontanela anterior maior; fronte que é a região limitada, superiormente, pelo bregma e, 
inferiormente, pela glabela e sucos orbitários; glabela que é a área elevada entre os sulcos 
orbitários; naso que é a raiz do nariz. 
 
 
 
 
 
 
98 
 
 
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS 
 
O feto se relaciona com o útero e trajeto de diferentes maneiras. Situação é a relação 
do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno. Pode ser longitudinal ou transversa. 
Apresentação: é a parte do feto que se situa no estreito superior, podendo ser cefálica 
(a cabeça vindo primeiro), pélvica (a pelve vindo primeiro) e córmica (quando o corpo fetal ocupa 
o estreito superior); atitude é a relação entre as partes fetais. As principais são: flexão, quando o 
queixo fetal aproxima-se do tórax e extensão, quando o occipício se aproxima da costa fetal, 
podendo ainda ser indiferente quando não há flexão nem extensão; atitude fetal típica intraútero 
é de flexão, com a cabeça curvada para frente e com os braços e pernas fletidos. 
Ponto de referência: é o ponto escolhido na parte fetal que se apresenta para 
descrever a posição. Cada apresentação tem seu ponto de referência. A apresentação cefálica 
fletida tem como ponto de referência o occipício. A apresentação cefálica pode apresentar-se de 
forma anômala, ou seja, defletidas. A deflexão da cabeça pode ser de primeiro grau ou bregma, 
de segundo grau ou fronte ou ainda de terceiro grau ou face. Na apresentação bregmática, ou 
defletida de primeiro grau, o ponto de referência é a porção anterior do bregma. Na 
apresentação de fronte, ou defletida de segundo grau, o ponto de referência é a raiz do nariz ou 
glabela. Na apresentação de face, ou defletida de terceiro grau, o ponto de referência é o mento 
fetal. Na situação transversa, o ombro normalmente é a parte apresentada e o acrômio é o ponto 
de referência, mas pode ser o braço, a costa, o tronco o abdome ou o flanco. A posição é direita 
ou esquerda, anterior ou posterior, de acordo com a localização da cabeça. As apresentações 
pélvicas são classificadas de acordo com as atitudes dos quadris e dos joelhos do feto. É pélvica 
completa quando apresenta as nádegas estando o quadril e os joelhos fletidos. É pélvica 
incompleta, modo de nádegas, quando há flexão do quadril e extensão dos joelhos. Quando há 
extensão do quadril e extensão dos joelhos, tem-se a apresentação pélvica incompleta com 
procedência de pé. É simples se só um pé se apresenta, ou dupla, quando os dois pés se 
apresentam. Quando há extensão do quadril e flexão dos joelhos, a apresentação é dita pélvica 
incompleta, modo de joelhos, e também pode ser simples, se só um joelho se apresenta, ou 
dupla se os dois joelhos se apresentam. 
 
 
99 
Em todas as variações de apresentação pélvica, o ponto de referência é o sacro. 
Posição: é a relação do ponto de referência com a pelve materna; podendo ser anterior, posterior 
ou lateral A cintura pélvica representa uma circunferência de 360 graus e o ponto de referência 
pode ocupar qualquer parte dessa circunferência. Na prática, oito pontos são demarcados com 
intervalos de 45 graus entre si. A posição pode ser direita ou esquerda, anterior ou posterior, 
dependendo da localização do ponto de referência na pelve materna. A letra O é a abreviação de 
occipício, assim OP representa occipiciopúbica, OEA representa occipício esquerda anterior, 
OET, occipício esquerda transversa e OEP occipício esquerda posterior. Do mesmo modo a 
glabela é representada por G, o mento, por M e o sacro por S. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
 
 
16 CARDIOTOCOGRAFIA 
 
 
A cardiotocografia estuda a biofísica do feto, permitindo avaliar o bem-estar fetal. O 
exame é realizado por um aparelho chamado cardiotocógrafo, e nele são registrados os 
batimentos cardíacos do feto, sua movimentação e a contração uterina. O resultado do exame é 
semelhante a um traçado de eletrocardiograma, e com ele, o médico pode avaliar se o feto tem 
insuficiência na oxigenação cerebral por motivos placentários, posicionais ou compressões do 
cordão umbilical. 
A cardiotocografia foi inicialmente utilizada para realizar monitorização durante o 
trabalho de parto, mas utiliza-se muito a partir do 7º mês da gestação (chamada Cardiotocografia 
Basal ou Anteparto). O resultado do exame é válido por uma semana, devendo-se repetir o 
procedimento, caso seja necessário. 
É feita por meio de uma cinta elástica e outra não distensível são adequadas ao redor 
do abdome da gestante, e adaptadas dois transdutores (aparelhos de sensibilidade para captar 
sons e pressão): um para captar os batimentos cardíacos (cardiotransdutor) e outro para captar 
as contrações uterinas e os movimentos fetais (tocotransdutor). O sinal assim captado gera um 
traçado em papel. 
O primeiro sinal a ser avaliado na cardiotocografia é a frequência cardíaca fetal basal, 
sendo considerada como normal quando entre 120 e l60 bpm. 
As oscilações da linha de base definidas como variabilidade, são quatro: lisa: <5 bpm, 
associada à hipóxia fetal grave e ao uso de drogas depressoras do sistema nervoso central 
(SNC); comprimida quando 3, 5 e 10 bpm e reflete depressão do SNC por drogas ou hipóxia leve 
estando também relacionada ao sono fetal; o padrão é ondulatórioquando a variabilidade está 
entre 10 a 25 bpm, sendo considerado o padrão normal; e o saltatório, cuja variabilidade se 
encontra acima de 25 bpm estando associado à movimentação fetal excessiva e/ou compressão 
cordão umbilical. 
Quando o feto se encontra bem oxigenado, ocorre a aceleração transitória ao 
movimento fetal (MF), devido a um estímulo do cérebro que atinge o componente 
cardioacelerador. Considera-se como reativo quando ocorre um aumento de 15 bpm durante 15 
 
 
101 
 
segundos. Devem levar em consideração o padrão de sono e alerta fetal, em torno de 4 40 
minutos. 
O exame pode ser feito de rotina, sem indicação prévia, contudo é de muita 
importância no acompanhamento de pacientes que tenham pré-eclâmpsia, com história de 
trabalho de parto prematuro, em casos de alterações no ritmo cardíaco do feto e em insuficiência 
placentária, dentre outras indicações. 
As principais indicações são: DHEG, gestação prolongada, aborto anterior, 
isoimunização Rh, Diabetes, Rotura prematura de membranas, Redução dos movimentos fetais, 
Alteração na ausculta dos batimentos cardíacos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
102 
 
 
17 COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 
 
 
A maioria das gestações evolui sem problemas e a maioria das complicações pode ser 
tratada. As complicações incluem o aborto espontâneo, a gravidez ectópica, problemas da 
placenta, a pré-eclâmpsia, a eclâmpsia, assim como o trabalho de parto prematuro e a ruptura 
prematura das membranas. Após um aborto espontâneo, a maioria das mulheres é capaz de 
engravidar com sucesso. 
 
Mola Hidatiforme 
 
A mola hidatiforme é um crescimento tumoral do tecido da placenta ou das 
membranas. Uma mola hidatiforme pode desenvolver-se a partir de células que permanecem 
após um aborto espontâneo ou uma gravidez a termo, mas, mais frequentemente, ela origina-se 
de um ovo como uma formação anormal independente (gestação molar). Raramente, a placenta 
torna-se anormal quando o feto é normal. 
Mais de 80% das molas hidatiformes não são cancerosas. Contudo, 15% delas 
invadem os tecidos circunvizinhos (mola invasiva) e 2 a 3% disseminam-se pelo corpo 
(coriocarcinoma). O risco de mola hidatiforme é mais elevado para as mulheres que engravidam 
no final da terceira e no início da quarta década de vida. Nos Estados Unidos, a mola hidatiforme 
ocorre em 1 em cada 2.000 gestações e, por razões desconhecidas, ela é quase 10 vezes mais 
comum entre mulheres asiáticas. 
 
Sintomas e Diagnóstico 
 
A mola hidatiforme frequentemente torna-se evidente logo após a concepção. A 
mulher tem a sensação de estar grávida, mas o seu abdômen aumenta muito mais rapidamente 
que em uma gravidez normal porque a mola no interior do útero cresce rapidamente. A náusea e 
 
 
103 
o vômito intensos são comuns e pode ocorrer sangramento vaginal. Estes sintomas indicam a 
necessidade de uma atenção médica imediata. 
A mola hidatiforme pode causar graves complicações (p.ex., infecções, sangramento e 
a toxemia gravídica). Quando uma mulher apresenta uma mola hidatiforme ao invés de uma 
gravidez normal, nenhum movimento ou batimento cardíaco fetal é detectado. Pequenas 
quantidades de um material semelhante a grãos de uva podem ser eliminadas pela vagina como 
parte da degeneração da mola. 
O patologista pode examinar ao microscópio o material eliminado para confirmar o 
diagnóstico. O médico pode solicitar uma ultrassonografia para se certificar que a formação é 
uma mola hidatiforme e não um feto ou um saco amniótico (as membranas que contêm o feto e o 
líquido que o envolve). Exames de sangue que mensuram a concentração da gonadotropina 
coriônica humana (um hormônio normalmente produzido no início da gravidez) podem ser 
realizados. 
Quando existe uma mola hidatiforme, a concentração desse hormônio encontra-se 
extraordinariamente elevada porque a mola o produz em grande quantidade. Esse exame é 
menos útil durante o início da gravidez, quando a concentração desse hormônio também se 
encontra elevada. 
 
Tratamento 
 
A mola hidatiforme deve ser totalmente removida. Geralmente, o médico é capaz de 
remover a mola por meio da dilatação e curetagem com aspiração. Apenas raramente a 
histerectomia é exigida. Após a cirurgia, é realizada a mensuração da concentração de 
gonadotropina coriônica humana para se determinar se a mola foi totalmente removida. 
Quando a remoção foi total, a concentração retorna ao normal, geralmente em 8 
semanas, e permanece normal. Quando a mulher que apresentou uma mola hidatiforme 
removida engravida, a interpretação de uma concentração elevada de gonadotropina coriônica 
humana torna-se difícil, pois ela pode ser causada pela gravidez ou por uma parte da mola que 
não foi removida. Por essa razão, as mulheres que foram submetidas à remoção de uma mola 
hidatiforme são aconselhadas a não engravidar durante um ano. 
As molas hidatiformes não cancerosas não exigem quimioterapia, mas ela é 
necessária para as cancerosas. As drogas utilizadas no tratamento geralmente incluem o 
metotrexato, a dactinomicina ou uma combinação delas. A taxa de cura é de praticamente 100% 
 
 
104 
para as mulheres cuja doença é menos avançada e de aproximadamente 85% para aquelas cuja 
doença disseminou amplamente. A maioria das mulheres permanece capaz de conceber. 
 
Gravidez Ectópica 
 
A gravidez ectópica (fora do lugar) é aquela na qual o feto desenvolve-se fora do 
útero, seja em uma tuba uterina, no canal cervical ou na cavidade pélvica ou abdominal. 
Normalmente, um óvulo é liberado de um ovário e conduzido até a abertura de uma das tubas 
uterinas. No interior da tuba, o óvulo é impulsionado por diminutos cílios (estruturas semelhantes 
a pelos) que as revestem, chegando ao útero após alguns dias. Geralmente, o óvulo é fertilizado 
na tuba uterina e implanta-se no útero. 
Contudo, quando a tuba está obstruída (p.ex., devido a uma infecção prévia), o ovo 
pode se mover lentamente ou ficar retido. O ovo pode nunca chegar ao útero e pode ocorrer uma 
gravidez ectópica. Uma em cada 100 a 200 gestações é uma gravidez ectópica. Por razões 
ainda não completamente esclarecidas, a gravidez ectópica vem se tornando mais comum. Um 
antecedente de um distúrbio que afetou ambas as tubas uterinas, uma gravidez ectópica 
anterior, a exposição fetal ao dietilestilbestrol ou a ligadura tubária (procedimento de 
esterilização nos quais as tubas uterinas são seccionadas ou obstruídas) são fatores que 
aumentam a probabilidade de gravidez ectópica. 
A gravidez ectópica é menos comum entre mulheres da raça branca que entre as de 
outros grupos raciais. Nos raros casos em que a mulher engravida mesmo com um dispositivo 
intrauterino (DIU) corretamente posicionado, o risco de gravidez ectópica é maior. A gravidez 
ectópica geralmente ocorre em uma tuba uterina (gravidez tubária). Raramente, ela ocorre em 
outros locais (p.ex., canal cervical, ovário, cavidade pélvica ou cavidade abdominal). A gravidez 
ectópica é potencialmente letal e deve ser interrompido o mais breve possível. 
 
Sintomas 
 
Os sintomas de uma gravidez ectópica incluem perdas sanguíneas discretas e cólicas, 
associadas ao atraso menstrual. Esses sintomas ocorrem porque, após a morte do feto, o 
endométrio (revestimento uterino) é eliminado como se fosse uma menstruação normal. 
Quando o feto morre em uma fase precoce, a tuba uterina não é lesada. No entanto, 
se ele continua a crescer, o feto pode lacerar a parede da tuba uterina e causar sangramento. 
 
 
105 
Quando o sangramento é gradual, ele causa dor e, algumas vezes, uma sensação de pressão 
na região abdominal inferior por causa do acúmulo de sangue. 
Quando o sangramento é rápido, ele pode causar uma queda acentuada da pressão 
arterial e inclusive levar ao choque. Comumente, após aproximadamente 6 a 8 semanas, a 
mulher sente uma dor intensa na região abdominal inferior, a qual éacompanhada por desmaio. 
Esses sintomas geralmente indicam a ruptura da tuba uterina, com um sangramento 
intenso para o interior da cavidade abdominal. Algumas vezes, a gravidez ectópica ocorre 
parcialmente no interior de uma tuba uterina e parcialmente no interior do útero. 
As cólicas e o sangramento discreto são comuns. Nesse local, o feto tem mais espaço 
para crescer e, por essa razão, a gravidez ectópica geralmente rompe mais tarde, comumente 
entre a 12ª e a 16ª semana de gestação. Essa ruptura pode ser catastrófica, com uma taxa de 
mortalidade mais elevada. 
 
 
FIGURA 17 –LOCALIZAÇÃO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.manualmerck.net/?id=271&cn=1969>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Diagnóstico e Tratamento 
 
O médico pode suspeitar que uma mulher apresente uma gravidez ectópica quando os 
exames de urina e de sangue para o diagnóstico de gravidez são positivos, mas o seu útero é 
menor do que o esperado para o tempo de gestação. 
http://www.manualmerck.net/?id=271&cn=1969
 
 
106 
A ultrassonografia pode revelar que o útero se encontra vazio e a presença de sangue 
no interior da cavidade pélvica ou abdominal. O médico pode então utilizar um laparoscópio 
(tubo de visualização de fibra óptica que é inserido no interior da cavidade abdominal por meio 
de uma pequena incisão realizada no abdômen) para visualizar diretamente a gravidez ectópica. 
Para ajudar na confirmação do diagnóstico, o médico pode realizar uma culdocentese (inserção 
de uma agulha pela parede vaginal até o interior da cavidade pélvica) e remover o sangue 
acumulado em decorrência de uma gravidez ectópica que está sangrando. 
Ao contrário do sangue venoso ou arterial, esse sangue não coagula. Geralmente, a 
gravidez ectópica deve ser removida cirurgicamente. Quando ela está localizada em uma tuba 
uterina, o médico geralmente realiza uma incisão na tuba e remove o feto e a placenta. A tuba é 
deixada aberta, permitindo-se a sua restauração sem a formação de tecido cicatricial, pois a 
presença de cicatrizes na tuba podem tornar uma nova gravidez mais difícil. 
Algumas vezes, o procedimento é realizado por intermédio de um laparoscópio. Em 
raros casos, a tuba está tão lesada que não pode ser reparada e deve ser removida. Para tratar 
uma gravidez tubária em fase inicial sem evidências de batimentos cardíacos fetais, o 
metotrexato pode ser administrado no lugar da cirurgia. 
 
Aborto Espontâneo e Concepto Natimorto 
 
Um aborto espontâneo é a perda de um feto por causas naturais antes da 20ª semana 
de gestação. Um concepto natimorto é a perda de um feto por causas naturais após a 20ª 
semana de gestação. O termo aborto é utilizado pelos médicos para designar tanto o aborto 
espontâneo como o aborto induzido (interrupção da gravidez realizada por um médico). 
A respiração espontânea e a presença de batimentos cardíacos após o nascimento 
caracterizam um recém-nascido vivo, qualquer que seja o estágio da gestação. Quando ele 
morre pouco após o nascimento, a sua morte é denominada morte neonatal. 
Aproximadamente 20 a 30% das mulheres grávidas apresentam algum sangramento 
ou alguma cólica pelo menos uma vez durante as vinte primeiras semanas de gestação. 
Aproximadamente 50% desses episódios acabam em aborto espontâneo. Aproximadamente 
85% dos abortos espontâneos ocorrem durante as doze primeiras semanas de gestação e, 
geralmente, estão relacionados a anomalias fetais. 
Os 15% restantes dos abortos espontâneos ocorrem entre a 13ª e 20ª semana e 
aproximadamente dois terços deles são decorrentes de problemas maternos e um terço é de 
 
 
107 
causa desconhecida. Muitos estudos demonstraram que distúrbios emocionais maternos não 
estão relacionados aos abortos espontâneos. 
 
Sintomas e Diagnóstico 
 
Antes de um aborto espontâneo, a gestante geralmente apresenta perdas sanguíneas 
discretas ou um sangramento mais importante e algum tipo de secreção vaginal. O útero contrai, 
provocando cólica. Quando o abortamento prossegue, o sangramento, a secreção e a cólica 
tornam-se mais intensos. 
Finalmente, pode ocorrer a expulsão de parte ou de todo o conteúdo uterino. Nos 
estágios iniciais de um aborto espontâneo, a ultrassonografia pode determinar se o feto ainda 
está vivo. A ultrassonografia e outros exames podem ser realizados após um aborto espontâneo 
para se determinar se todo o conteúdo uterino foi realmente expelido. 
 
Tratamento 
 
Nenhum tratamento é necessário quando todo o conteúdo uterino é expelido (aborto 
completo). Quando apenas parte dele é expelida (aborto incompleto), pode ser realizada uma 
curetagem com aspiração para esvaziar o útero. 
Quando o feto morreu, mas permanece no útero (aborto oculto), o médico deve 
remover o feto e a placenta, geralmente por meio da curetagem com aspiração. Nos casos de 
abortos ocultos tardios, o médico pode usar uma droga (p.ex., ocitocina) que provoca a 
contração do útero e a expulsão do conteúdo. 
Quando o sangramento e as cólicas ocorrem durante as vinte primeiras semanas de 
gestação (ameaça de aborto), é aconselhável que a gestante faça repouso ao leito, pois essa 
medida geralmente reduz os sintomas. 
Quando possível, a gestante não deve trabalhar e não deve permanecer em pé em 
casa. A relação sexual deve ser evitada, embora isto não tenha sido relacionado de modo 
definitivo aos abortos espontâneos. Hormônios não são administrados porque eles quase 
sempre são ineficazes e podem causar defeitos congênitos, sobretudo do coração ou dos órgãos 
reprodutivos. 
Por exemplo, a exposição de um feto do sexo feminino ao hormônio sintético 
dietilestilbestrol nesse estágio do desenvolvimento pode causar posteriormente um câncer de 
 
 
108 
vagina. Uma ameaça de aborto pode ocorrer quando o colo do útero abre prematuramente em 
decorrência da fraqueza do tecido fibroso. 
Algumas vezes, o orifício cervical pode ser fechado cirurgicamente (cerclagem) com 
pontos que são removidos imediatamente antes do parto. Um aborto séptico é uma infecção 
muito grave. O conteúdo uterino deve ser imediatamente removido e a infecção deve ser tratada 
com altas doses de antibióticos. 
 
Descolamento Prematuro da Placenta 
 
O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é o descolamento 
precoce de uma placenta em posição normal da parede uterina, a qual ocorre durante a 
gestação e não após o parto. A placenta pode descolar de modo incompleto (às vezes 20 ou 
30%) ou totalmente. A causa do descolamento prematuro da placenta é desconhecida. 
O descolamento ocorre em 0,4 a 3,5% de todas as gestações. As mulheres com 
hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes ou doença reumatoide e aquelas que fazem 
uso de cocaína apresentam uma maior probabilidade de apresentar essa complicação. 
 
Sintomas e Diagnóstico 
 
Ocorre uma hemorragia no útero pelo ponto de inserção da placenta. O sangue pode 
passar pelo colo do útero e sair pela vagina (hemorragia externa) ou pode ficar retido atrás da 
placenta (hemorragia oculta). Os sintomas dependem do grau de descolamento da placenta e da 
quantidade de sangue perdido. 
Eles incluem o sangramento vaginal, dores abdominais súbitas (contínuas ou tipo 
cólica) e a dor a palpação abdominal. O diagnóstico geralmente é confirmado por meio da 
ultrassonografia. O descolamento reduz o aporte de oxigênio e de nutrientes ao feto, podendo 
inclusive causar a sua morte. 
As complicações na gestante incluem o sangramento potencialmente perigoso, a 
coagulação intravascular disseminada (que se propaga no interior dos vasos sanguíneos), a 
insuficiência renal e o sangramento da parede uterina. Essas complicações são mais prováveis 
na mulher grávida com pré-eclâmpsia e podem indicar sofrimento ou morte fetal. 
 
 
 
 
 
109 
 
 
Tratamento 
 
Assim que o diagnóstico é estabelecido, a mulher é hospitalizada. O tratamento 
usual é repouso ao leito, excetoquando o sangramento é potencialmente letal, quando o 
feto apresenta sofrimento ou quando a gestação está próxima do termo. 
O repouso prolongado pode reduzir o sangramento. Quando os sintomas diminuem, a 
mulher é encorajada para caminhar um pouco e inclusive pode receber alta hospitalar. Quando o 
sangramento persiste ou piora, a melhor opção (tanto para a mãe como para o bebê) geralmente 
é o parto prematuro. Quando o parto vaginal não é possível, é realizada uma cesariana. 
 
Placenta Prévia 
 
A placenta prévia é a implantação da placenta acima do colo do útero ou próximo dele, 
na parte inferior do útero. No interior do útero, a placenta pode recobrir parcial ou totalmente a 
abertura do colo do útero. 
A placenta prévia ocorre em 1 de cada 200 partos, geralmente em mulheres que já 
tiveram mais de uma gestação ou que apresentam anomalias uterinas (p.ex., fibromas). O 
sangramento vaginal indolor inicia subitamente no final da gestação e pode tornar-se intenso. O 
sangue pode apresentar uma cor vermelho vivo. A ultrassonografia ajuda o médico a estabelecer 
o diagnóstico e a diferenciar a placenta prévia de um descolamento prematuro da placenta. 
 
Tratamento 
 
Quando o sangramento é intenso, pode ser necessária a realização de várias 
transfusões sanguíneas. Quando o sangramento é leve e o parto não é iminente, o médico 
geralmente prescreve apenas o repouso ao leite. Quando o sangramento cessa, a mulher é 
encorajada a caminhar. 
Quando o sangramento não recorre, a gestante recebe alta hospitalar e volta para 
casa, desde que ela possa retornar facilmente ao hospital. A cesariana é quase sempre 
realizada, pois quando a mulher entra em trabalho de parto, a placenta tende a descolar muito 
precocemente, impedindo o suprimento de oxigênio ao concepto. Além disso, a gestante pode 
apresentar um sangramento intenso. 
 
 
110 
 
 
FIGURA 18 - PROBLEMAS COM A PLACENTA 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_22/cap_245.html>. Acesso 
em: 11 nov. 2013. 
 
 
Rotura Uterina 
 
Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre, sobretudo 
além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por 
quadro clínico de iminência de rotura uterina, o que facilita sua prevenção. Por essa razão, a sua 
frequência representa um indicador da qualidade da assistência obstétrica prestada nos Serviços 
em que ocorre. 
 
 
 
 
 
111 
 
 
Causas mais frequentes 
 
- Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrogênica, por estimulação ocitócica ou 
com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e 
miomectomias). 
 
- Cicatrizes de cesárea corporal anterior. 
- Insistência do parto por via baixa em casos de desproporção fetopélvica não 
diagnosticada (parto obstruído somado ao não uso de partograma). 
- Traumas externos. 
- Manobras de versão interno-externa feitas intempestivamente. 
 
Diagnóstico: 
 Dor abrupta e lancinante no hipogástrico, seguida de acalmia dolorosa 
transitória; 
 Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da 
rotura e dos vasos atingidos; 
 Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia; 
 Sinais de irritação peritonial; 
 Paralisação do trabalho e parto; 
 Deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade-rotura completa), 
feto superficial e com ausculta em geral negativa. 
 
 
Conduta 
 
- Tratamento é cirúrgico, variando desde a sutura uterina à histerectomia, 
podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas 
 
 
112 
de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. O hematoma de ligamento largo deve 
ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio, não devem ser manipulados. 
- Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestações clínicas, mais 
encontradas em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscência e não rotura), 
detectada na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá da 
estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em alguns casos pode ser 
adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observação e com 
ocitócicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável 
proceder-se à laparotomia com sutura da área lesada, podendo ou não ser feita laqueadura 
tubárea, conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. 
 
 
Hipertensão da gravidez - pré-eclâmpsia / eclâmpsia 
 
A incidência de HAS na gestação é de 10%. Independentemente de sua etiologia, é a 
primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravídico puerperal, chegando 35% dos óbitos, 
decorrente de complicações como eclâmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, 
insuficiência renal aguda e coagulopatias. 
Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver > 
140mmHg e a diastólica (PAD) >90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, 
ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na PAD, em relação a 
conhecidos níveis prévios à gestação. 
 
 
Classificação da hipertensão arterial 
 
A) Pré-eclâmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinúria <2g/24h, com ou sem 
edema; 
B) Pré-eclâmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situações: PAS 
>160mmHg ou PAD >110mmHg; distúrbios de comportamento; distúrbios neurológicos (hiper-
reflexia) ou visuais (cefaleia, escotomas); dor epigástrica ou no quadrante superior direito do 
abdome; edema agudo dos pulmões ou outras formas de descompensação cardíaca; edema 
facial e/ou de mãos ou anasarca; proteinúria >2g/24h somente na gravidez e que regride após o 
parto; creatinina >1,2mg/dL (quando os níveis prévios forem menores); trombocitopenia 
 
 
113 
<100.000/mm3; anemia hemolítica microangiopática, que pode ser caracterizada por aumento da 
deshidrogenase láctica (DHL) acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepáticas; hemorragia, 
exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros sempre denotam HAS crônica, devendo ser 
valorizados quando associados a outros sinais de gravidade); 
C) Eclâmpsia - Aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia, sem 
causa identificável. Esta condição pode ocorrer em pré-eclâmpsia leve ou até mesmo na 
ausência de aumento das cifras tensionais; 
D) HAS crônica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª 
semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º dia após o parto. 
É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela existência de redução 
fisiológica da PA no 2º semestre da gravidez, quando a paciente é vista pela primeira vez nesse 
período gestacional. O tratamento já foi discutido na página principal, fugindo ao escopo desta 
parte. 
 
Recomendações no pré-natal, parto e puerpério. 
 
Pré-eclâmpsia leve: Rigorosa vigilância pré-natal; repouso em decúbito lateral 
esquerdo; Restrição moderada de sal; aumento da ingestão hídrica; avaliação laboratorial, 
quinzenal ou mensal de: ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas; contagem de plaquetas, 
enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL); hemograma completo, albumina sérica, proteinúria de 
24h, urina tipo I e urocultura; avaliação da vitalidade e o perfil biofísico fetal por meio da 
cardiotocografia; ultrassonografia e dopplerfluxometria da circulação útero-feto-placentária em 
intervalos variáveis, na dependência da evolução clínica; fundo de olho e ECG no momento do 
diagnóstico, repetindo-se na dependência do agravamento do quadro materno; medicação anti-
hipertensiva deverá ser instituída se os níveis pressóricos estiverem >160x100mmHg; aguardar 
o parto espontâneo até 40 semanas. 
Pré-eclâmpsia grave: constatados os sinais clínico-laboratoriais maternos de 
gravidade já descritos, segue-se o protocolo com apaciente internada, tomando-se as mesmas 
condutas que na pré-eclâmpsia leve, com maior rigor e menor intervalo. Indica-se a interrupção 
da gestação quando há maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupção da 
gestação está indicada, independente da idade gestacional, quando existe sofrimento fetal, 
iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver Functions 
Tests e Low Platelet Counts). 
 
 
 
114 
Tratamento da eclâmpsia / iminência de eclâmpsia 
 
1) sulfato de magnésio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV, diluídos a 
20% em água destilada, em 10 a 20 min; dose de manutenção: 2 a 3g IV/h (bomba de infusão). 
Tempo de administração: 24h, nos casos controlados. Manter por mais 24h após a resolução do 
parto ou em face de crise convulsiva; suspender a dose de manutenção quando houver um ou 
mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido, frequência respiratória diminuída, diurese < 
30mL/h; antídoto: gluconato de cálcio a 10%, 1g IV, lentamente; 
 
2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina: 5mg IV, em bólus, de 20 em 20 min; 
verapamil: 20mg IV em 500mL de soro glicosado a 5% de solução fisiológica. 
3) Manutenção do tratamento anti-hipertensivo após o controle da crise hipertensiva. 
Opções de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa: dose até 2g/dia; verapamil: dose até 
240mg/dia; nifedipina: dose até 120mg/dia ou, de ação prolongada, até 60mg/dia devido à 
controversa ação teratogênica, deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose até 30mg/dia; 
hidralazina: dose até 200mg/dia; 
4) Corticoterapia entre a 28ª e 34ª semana de gestação, na possibilidade de 
prolongamento da gravidez, para maturação pulmonar fetal. Esta conduta não é rotina, devendo-
se empregá-la em casos selecionados: betametasona de ação prolongada: 6mg IM de 12/12h, 
durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se necessário; 
5) Conduta obstétrica depende da idade gestacional (IG): IG <24 semanas; 
aconselhamento familiar em relação ao prognóstico fetal e riscos maternos; resolução da 
gestação por meio da indução do parto; IG >24semanas e IG <34 semanas - (procedimento 
controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal, visando à viabilidade fetal. 
Diante de agravamento da evolução clínica ou sofrimento fetal agudo autoriza-se a interrupção 
da gestação; IG >34 semanas; interrupção da gestação. A via de parto é de indicação obstétrica. 
SÍNDROME HELLP - É uma forma agravante da pré-eclâmpsia que cursa com 
hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver Functions Tests) e 
plaquetas baixas (Low Platelets). Diagnóstico laboratorial - Hemólise: esfregaço sangüíneo 
alterado - esquizócitos, equinócitos, poiquilócitos; bilirrubinas totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. 
Elevação das enzimas hepáticas: TGO >70U/mL; DHL >600U/mL; plaquetopenia; plaquetas 
<150.000/mm3. Conduta imediata - Estabilização do quadro clínico: transferir a paciente para 
centro hospitalar de recurso especializado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; 
profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio; tratamento da crise hipertensiva, se 
 
 
115 
houver; interrupção da gravidez. Conduta pré e perioperatória: anestesia geral; parto por 
cesárea, com incisão mediana; transfusão de plaquetas (1UI) antes da cirurgia, se o nível de 
plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm3. 
 
Complicações 
Maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal, ruptura hepática, 
dissecção aguda da aorta, descolamento prematuro da placenta, óbito materno. 
Concepto - Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intrauterino, 
sofrimento fetal agudo e crônico, óbito fetal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
116 
 
 
18 GESTAÇÃO MÚLTIPLA OU PRENHEZ GEMELAR 
 
 
A gestação gemelar pode decorrer de um ou mais óvulos. Se ela for decorrente de 
dois óvulos, ela será chamada de gestação dizigótica, quando dois folículos são fecundados 
distintamente, no caso, serão irmãos da mesma idade, sem semelhanças genéticas. Se for 
decorrente de um único óvulo, ela será chamada de gestação monozigótica. 
No caso de gestações monozigóticas, se o ovo fertilizado se divide nas primeiras 72 
horas (até 3 dias) após a fecundação, dará origem à gestação monozigótica, dicoriônica (=duas 
placentas) e diamniótica (=dois sacos amnióticos). Se a divisão ocorrer entre o 4º e o 8º dias 
após a fecundação, será monocoriônica e diamniótica. Após o 8º dia, haverá apenas uma 
placenta e uma bolsa amniótica (monocoriônica e monoamniótica). Se a divisão ocorrer após o 
13º dia, serão formados fetos unidos. 
A incidência de gestação múltipla tem aumentado nos últimos anos. O maior uso de 
técnicas de reprodução assistida atualmente é uma das causas desse aumento. 
A gestação múltipla está associada ao aumento da morbimortalidade perinatal, 
havendo maiores taxas de baixo peso ao nascimento, parto prematuro e mortalidade fetal nestas 
gestações. A mortalidade perinatal é cinco vezes mais elevada na gestação gemelar que na 
gestação com feto único. Na gestação gemelar há ainda maior risco de abortamento, pré-
eclâmpsia, hemorragia pós-parto e morte materna. 
A frequência de gêmeos monozigóticos é relativamente constante nas diferentes 
populações mundiais, estando em torno de 1,250 nascimentos, sendo independente da raça, 
idade, paridade e hereditariedade. No entanto, a frequência de gestações dizigóticas é 
influenciada marcadamente pelos fatores acima relacionados, além de receber influência do uso 
de técnicas de reprodução assistida, variando significativamente no mundo. 
A gestação gemelar monocoriônica apresenta maiores riscos do que a dicoriônica de: 
I. Abortamento espontâneo; 
 
 
117 
II. Malformações fetais; 
 
III. Crescimento intrauterino restrito (havendo normalmente restrição de 
crescimento grave, quando presente); 
IV. Mortalidade fetal (a gestação monocoriônica tem mortalidade fetal 2 a 3 vezes 
maior que a gestação dicoriônica). 
Aproximadamente 1% dos gêmeos monozigóticos são monoamnióticos. Esta condição 
está associada à alta taxa de mortalidade fetal. O entrelaçamento do cordão umbilical é uma das 
principais causas de mortalidade fetal nesses casos, sendo estimado que ela ocorra em até 
metade das gestações gemelares monoamnióticas. 
Há ainda condições graves associadas às gestações monocoriônicas, como: 
I. Formação de fetos unidos. 
II. Feto acárdico: malformação complexa associada aos gêmeos monozigóticos, 
monocoriônicos, na qual um dos gêmeos apresenta anormalidade grave envolvendo cabeça e 
parte superior do corpo, com coração rudimentar ou ausente. Ocorre em 1:100 gêmeos 
monocoriônicos. Sem tratamento, o feto sadio morre em até 75% dos casos. 
III. Síndrome de Transfusão feto-fetal: é uma complicação das gestações múltiplas 
monocoriônicas e é definida pela ultrassonografia como a presença combinada de polidramnia 
em uma das bolsas e oligodramnia na outra, em gestações monocoriônicas e diamnióticas, 
ocorrendo em aproximadamente 5,5 a 17,5% de todas as gestações monocoriônicas. 
IV. A morte de um dos fetos é risco para o feto que permanece vivo no caso de 
gestação gemelar monocoriônica, provavelmente devido à presença de anastomoses vasculares 
entre as circulações dos dois fetos. 
O aumento da morbimortalidade materna e fetal nas gestações gemelares e a 
diferença das taxas das complicações dependendo da corionicidade e da amnionicidade das 
gestações torna imperioso o diagnóstico preciso do tipo de gestação gemelar. 
A ultrassonografia realizada no primeiro trimestre da gestação é o melhor exame para 
o diagnóstico do tipo da gestação gemelar, permitindo a avaliação do número de sacos 
gestacionais (corionicidade da gestação) e do número de sacos amnióticos (amnionicidade). A 
realização de ultrassonografia nesta fase tem ainda a importância de datar corretamente a118 
gestação (importante para avaliação e conduta das pacientes com diagnóstico de trabalho de 
parto prematuro ou crescimento intrauterino restrito). 
Embora existam outros sinais ultrassonográficos utilizados em fases mais adiantadas 
da gestação para determinar o tipo da gestação gemelar, tanto a corionicidade quanto a 
amnionicidade são mais fáceis e precisamente diagnosticados na fase inicial da gestação. 
O acompanhamento rigoroso das pacientes com gestação múltipla também tem 
impacto na redução da morbimortalidade materno-fetal, pois permite o acompanhamento do 
crescimento dos fetos com o diagnóstico precoce das complicações mais frequentes das 
gestações múltiplas e o tratamento adequado das mesmas, assim como a realização das 
condutas pertinentes à gestação gemelar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
119 
 
 
19 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO 
 
 
Trabalho de parto é conceituado como contrações uterinas que produzem 
apagamento e dilatação cervical. Os principais sinais de trabalho de parto são contrações 
uterinas periódicas e regulares, percebidas pela gestante ou por um observador por no mínimo 2 
horas, com frequência de no mínimo 2 a cada 10 minutos, colo parcialmente apagado, dilatação 
cervical de 2 cm ou mais nas nulíparas e de 4- 5 cm nas multíparas. 
O estudo do parto compreende três fases principais que são a dilatação, a expulsão e 
o secundamento. Antecedendo a estas três fases, existe um período não bem delimitado que é o 
período premonitório. O período premonitório caracteriza-se pela descida do fundo do útero (2 a 
4 cm), decorrentes da adaptação do polo fetal ao estreito superior da bacia. Ocorre aumento de 
dores lombares, estiramento das articulações pélvicas, aumento das secreções glandulares 
cervicais com eliminação de muco, encurtamento do colo, contrações uterinas com menores 
intervalos e maior intensidade, que vão se tornando mais e mais frequentes até que se instala o 
trabalho de parto. 
DILATAÇÃO: Também chamada de 1º período, começa com as primeiras contrações 
dolorosas que modificam o colo, e terminam quando este se encontra, totalmente, dilatado. O 
útero grávido apresenta contrações desde o início da gestação, porém somente a partir da 28ª-
30ª semanas estas contrações começam a ser percebidas pela gestante. São as contrações de 
Braxton-Hicks e são indolores. À medida que a gestação evolui, estas contrações tornam-se 
mais frequentes e melhor coordenadas, ajudando o amadurecimento do colo uterino (período 
premonitório). Para ocorrer à dilatação o colo deve ter antes amadurecido. 
Alguns parâmetros caracterizam o amadurecimento do colo uterino: amolecimento, 
que aumenta no período de pré-parto; orientação, quando o colo alinha-se com o eixo 
longitudinal da vagina, abaixamento, pela dilatação do istmo uterino, apagamento, que é a 
incorporação do colo ao segmento. Ao redor da 40ª semana, a atividade uterina torna-se mais 
intensa e desencadeasse o trabalho de parto. Não há limite preciso entre o término do período 
 
 
120 
premonitório e o início do trabalho de parto. O diagnóstico de trabalho de parto nem sempre é 
fácil e há quem o considere como síndrome. 
 
Estabelece-se o trabalho de parto quando existem contrações uterinas ritmadas e que 
provoquem alterações progressivas no colo uterino. Em um conceito mais amplo, considera-se 
trabalho de parto quando os seguintes parâmetros estiverem presentes: apagamento do colo, 
dilatação cervical, formação das bolsas das águas, emissão de mucosidade e contrações uterina 
rítmicas, e em conceito mais simples, quando ocorrem duas contrações em 10 minutos. Sob a 
ação das contrações, a dilatação se completa e inicia-se a expulsão. 
EXPULSÃO: A expulsão é, também, chamada de segundo período do parto. Não 
existe um limite preciso entre o fim da dilatação e o início da expulsão, sendo a divisão 
puramente didática. A expulsão se inicia com a dilatação total do colo e termina com a saída do 
concepto. 
Nesse período, ocorre juntamente com as contrações uterinas, a contração do 
diafragma e da musculatura abdominal que comprimem o útero de cima para baixo e de diante 
para trás. Sob efeito das contrações, agora mais fortes e mais frequentes, o feto é propelido 
através do colo totalmente dilatado, alcança a vagina e passa a distender o diafragma 
vulvoperineal. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provocam o aparecimento de 
contração da musculatura abdominal (prensa abdominal), via arco reflexo, que são os “puxos”. 
Sob ação das metrossístoles e dos puxos, o período expulsivo é mais eficiente e à medida que a 
apresentação desce, a vulva se entreabre, dilata-se e permite a expulsão fetal. Após o parto, o 
útero se retrai e seu fundo alcança a cicatriz umbilical. Terminada a expulsão fetal, inicia-se o 
secundamento. 
SECUNDAMENTO: O secundamento ou terceiro período do parto conta de três 
tempos fundamentais. O primeiro é o descolamento que ocorre em consequência da retração do 
útero. A retração provoca redução acentuada da superfície interna do útero e pregueamento da 
zona de inserção placentária, que como efeito sofre descolamento. O início do descolamento se 
dá ao nível da camada esponjosa, que é menos resistente. No ponto em que se iniciou o 
descolamento, há a formação do hematoma retroplacentário que funcionará como cunha, 
ajudando na dequitação. 
 
 
121 
O descolamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Schultze, em 75% das 
vezes, e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e posteriormente, a 
saída do hematoma retroplacentário. 
No restante das vezes, o secundamento se dá segundo o mecanismo de 
Baudelocque-Duncan, quando ocorre a primeira saída do hematoma retroplacentário e em 
seguida a saída da placenta. O primeiro acontece principalmente em placenta de inserção 
fúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral. As membranas acompanham o 
descolamento da placenta. Após o descolamento, ocorre à descida, quando a placenta, 
empurrada pelas contrações uterina, alcança a vagina, distendendo-a e desencadeando 
novamente o fenômeno do puxo, provocará sua expulsão ou desprendimento. 
Considera-se, ainda, um último período, chamado de período de Greemberg ou quarto 
período, que é definido como sendo a primeira hora decorrida após a expulsão placentária. É o 
período de importância, pois neste intervalo ocorre a ativação dos mecanismos de hemostasia 
para conter a hemorragia que sucede ao descolamento da placenta. Quatro fases caracterizam o 
período de Greemberg: miotamponagem que é a laqueadura viva dos vasos uterinos, 
determinada pela retração da musculatura uterina. A retração constitui-se na primeira linha de 
defesa do organismo contra a hemorragia; trombotamponagem, que é a formação de trombose 
nos grandes vasos do sítio placentário. É a segunda linha de defesa contra a hemorragia; 
indiferença miouterina, quando ocorre o relaxamento da fibra muscular do útero e a contração 
uterina fixa o globo de segurança de Pinard, quando a fibra uterina adquire maior tono e se 
mantém assim até ocorrer à involução puerperal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
122 
 
 
20 PARTOGRAMA 
 
 
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar 
sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas 
para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. 
Para compreender a evolução do trabalho de parto, é necessário o conhecimento 
prévio da fisiologia da dilatação cervical. De acordo com o Centro Latinoamericano de 
Perinatologia - CLAP, a curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de início 
com menor velocidade de dilatação. No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se 
desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. A diferenciaçãona velocidade da 
cérvico-dilatação caracteriza a Fase Latente (inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na 
evolução do trabalho de parto e na construção do partograma (Figura 1). 
 
FIGURA 19 - CURVA DE EVOLUÇÃO DA CÉRVICO – DILATAÇÃO 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
123 
 
 
Friedman (1978) estabeleceu uma correspondência entre os períodos clássicos, 
especificamente entre os períodos de dilatação e expulsivo, e as assim denominadas "divisões 
funcionais" do parto. Considerou o período de dilatação subdividido em duas fases - a 
preparatória e a de dilatação propriamente dita. O período expulsivo passou a ser considerado 
por esse autor como período pélvico, ou seja, período em que se processam os fenômenos 
mecânicos do parto. 
Na fase latente do trabalho de parto a conduta é expectante, desde que a vitalidade 
fetal esteja preservada, e o ideal é que as parturientes sejam acompanhadas de ambulatório 
quando não se tratar de gestação de risco. Observa-se que, em muitas mulheres, a duração é 
superior a 20 horas e os ocitócitos devem ser evitados, pelo risco de aumento na incidência de 
cesárea, decorrente do colo uterino desfavorável. Os sinais de alerta, como perda de líquido, 
sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos movimentos 
fetais, são orientações para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado. 
É importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho de parto, a fase ou 
divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de dilatação ou fase ativa, com 
velocidade de dilatação cervical mínima de 1 cm/hora. A abertura do partograma na fase latente 
ou no início da dilatação (menor que 3 - 4 cm) implicaria em intervenções não só 
desnecessárias, mas também iatrogênicas. Os benefícios da interpretação gráfica da evolução 
do trabalho de parto são inúmeros e o método é simples, podendo ser feita em qualquer folha de 
papel. Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado, 
colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a 
dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da 
apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge - 
espinhas ciáticas no estreito médio da bacia – acima deste ponto estão os valores negativos e 
abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge. 
 
 
 
 
 
 
 
124 
 
 
FIGURA 20 - PARTOGRAMA EM PAPEL QUADRICULADO: MARCADORES DOS EIXOS X 
(ABSCISSA) E Y (ORDENADAS), COM OS PLANOS DE DE LEE E DE HODGE. 
 
FONTE: Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
A forma dos gráficos foi adaptada para diferentes necessidades. Uma das mais 
importantes foi a de Phillpott & Castle (1972) que trabalhava na antiga Rodésia, onde a maioria 
dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orientá-Ias ao encaminhamento 
dos partos disfuncionais para o hospital. Com base nos conhecimentos originais da dilatação 
cervical, construíram uma linha de alerta, que servia para identificar as pacientes com parto de 
risco. Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada 
ao hospital. Em um intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação, paralela à de alerta, 
porque este era o tempo de transporte da parturiente para centros médicos, onde se efetuavam 
partos operatórios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
125 
 
 
FIGURA 21- LINHA DE ALERTA E LINHA DE AÇÃO (PHIIPOTT & CASTLE, 1972). 
 
FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambiente hospitalar e, portanto, 
não há a necessidade de intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta. O 
alerta implica, simplesmente, a necessidade de uma melhor observação clínica. 
Somente quando a curva da dilatação cervical atinge a linha de ação é que a 
intervenção médica torna-se necessária, na tentativa de melhorar a evolução do trabalho de 
parto e corrigirem possíveis destórcias que possam estar se iniciando. Isto não significa 
necessariamente conduta cirúrgica. 
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da 
equipe uma padronização completa. 
1. No partograma cada divisória corresponde à uma hora na abscissa (eixo x) e a um 
centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y). 
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de 
parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em 
caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1 cm/hora, 
verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto. 
 
 
126 
3. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada duas horas, respeitando em 
cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, 
a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do 
líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota – por convenção, registram-se a dilatação cervical 
com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por 
uma circunferência. 
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de 
líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, trocando-
se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-
se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto. 
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além das anotações referentes à 
cérvico-dilatação (partograma), podem também ser registradas a frequência cardíaca fetal 
(BCF), as características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido 
amniótico, a infusão de líquidos e as especificações da analgesia (Figura 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
127 
 
FIGURA 22 - MODELO DE FICHA COM PARTOGRAMA, E RESPECTIVAS LINHAS DE 
ALERTA E AÇÃO, E OUTROS REGISTROS DE INTERESSE NO ACOMPANHAMENTO DO 
TRABALHO DE PARTO 
 
FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à 
esquerda da linha de ação. Quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de um parto 
disfuncional. A construção correta da linha de alerta e de ação é fundamental para que se evitem 
erros na interpretação do parto. 
 
 
128 
 
 
21 MECANISMOS DE PARTO 
 
 
Define-se mecanismo de parto como movimentos passivos sofridos pelo feto com o 
intuito de adequar seus maiores diâmetros aos maiores diâmetros do canal do parto. Esses 
movimentos são contínuos e entrelaçados entre si, sofrendo aqui divisão apenas com fins 
didáticos. Em uma divisão mais geral, consta de três tempos: insinuação, descida e 
desprendimento. Preferimos, porém, uma divisão mais minuciosa, dividindo-o em seis tempos, 
quais sejam: encaixamento ou insinuação, descida, rotação interna da cabeça, desprendimento 
da cabeça, rotação externa da cabeça com rotação interna simultânea das espáduas e 
desprendimento das espáduas. 
Encaixamento é a passagem da maior circunferência da apresentação pelo estreito 
superior da bacia. Para que o encaixamento se dê de forma adequada, deve ocorrer a flexão ou 
deflexão nas apresentações cefálicas, e nas apresentações pélvicas, o acomodamento dos 
membros inferiores sobreo tronco ou seu desdobramento para baixo. A flexão e o 
acomodamento dos membros inferiores têm por objetivo a redução dos diâmetros. No início 
desta fase, a cabeça fetal encontra-se com flexão moderada, com a sutura sagital orientada no 
sentido do diâmetro oblíquo ou transverso e com a fontanela lambdoide voltada para a esquerda. 
Completado o encaixamento, inicia-se a descida, quando a apresentação, impulsionada pela 
contratilidade uterina, desce até a proximidade do assoalho pélvico, onde a resistência deste 
aumenta a flexão. 
 A descida é um moto contínuo do início do trabalho de parto até a expulsão total do 
feto. A rotação interna acontece quando a apresentação dilata o diafragma pélvico que força-a a 
realizar movimento turbinal, orientando a sutura sagital no sentido anteroposterior (maior 
diâmetro da pelve). Simultaneamente, à rotação interna da cabeça e sua descida, as espáduas 
do feto se apresentam ao estreito superior. O maior diâmetro da cintura escapular fetal é o 
diâmetro biacromial, que mede 12 cm. Assim o encaixamento das espáduas se faz no sentido 
transverso ou oblíquo do estreito superior. À medida que ocorre a rotação interna e descida, a 
região suboccipital fetal loca-se sob o pube materno com a sutura sagital orientada, 
anteroposteriormente. 
 
 
129 
 
 
FIGURA 24 - POSIÇÃO DO FETO INTRAUTERO ANTES DE INICIAR O TRABALHO 
DE PARTO 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?319>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
O desprendimento da cabeça se dá porque as contrações uterinas, exercendo pressão 
para baixo, forçam a descida, e a nuca fetal faz apoio na arcada púbica, enquanto a sua face 
distende o assoalho pélvico, que oferece menor resistência, e sofre deflexão, deslocando o 
coccige materno para trás (hipomóclio). Neste momento, ocorre o deslizamento do occipício sob 
a arcada púbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem sobre o períneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
130 
 
 
FIGURA 25 - FETO DESPRENDENDO A CABEÇA DURANTE O PARTO 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?319>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
A rotação externa da cabeça, também chamada de restituição por restituir o occipital à 
sua posição de encaixamento, ocorre na realidade, devido à rotação interna das espáduas que 
alcançando o assoalho pélvico, orientam o diâmetro biacromial no sentido anteroposterior, por 
ser este o maior diâmetro deste estreito. Após a rotação interna, ocorre o desprendimento das 
espáduas. O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica onde faz apoio, e o ombro posterior 
distende o assoalho pélvico, deslocando o coccige materno, e se desprende após sofrer 
movimento de flexão lateral. Imediatamente, após o desprendimento do ombro posterior, o 
ombro anterior desliza sob a arcada púbica e, também, se desprende. O restante do corpo do 
feto não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros menores. 
 
 
 
 
 
 
131 
 
FIGURA 26 - FETO DESPRENDENDO O OMBRO ANTERIOR E POSTERIOR 
 
 
 
FONTE: Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?319>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
132 
 
22 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
 
 
Uma gravidez considerada normal é aquela que dura de 37 semanas completas há 42 
semanas incompletas, dando à luz um recém-nascido chamado "a termo". Quando a gestação 
dura mais de 20 semanas e menos de 37 semanas, o parto é denominado prematuro (ou pré-
termo). Acredita-se que mais ou menos 12% dos partos são prematuros, sendo que na grande 
maioria dos casos o trabalho de parto é espontâneo ou devido à ruptura prematura das 
membranas amnióticas. 
Caso o parto prematuro não seja interrompido, o recém-nascido apresenta um 
aumento do risco de várias complicações, devidas principalmente ao fato de que nem todos os 
órgãos estão completamente formados. Assim, o nascimento prematuro é uma grande causa de 
complicações e morte nessas crianças. 
Em grande parte dos casos, é bastante difícil a determinação da causa do parto 
prematuro, sendo que as causas possíveis podem encaixar-se nas seguintes situações: 
 
• Sangramento uterino: ocorre devido a alterações da placenta, podendo fazer com 
que as membranas amnióticas se rompam precocemente. 
• Distensão uterina em excesso: em gestações múltiplas (gêmeos) ou que 
apresentam grande produção de líquido amniótico (chamado de "poli-hidrâmnio"), o útero 
aumenta muito de volume, o que pode levar à produção de substâncias que induzem as 
contrações. 
• Estresse psicológico ou físico: podem levar à liberação de hormônios que 
estimulam as contrações. 
• Infecções ou inflamação: o mecanismo é semelhante aos acima, com produção de 
substâncias que induzem as contrações. 
Dessa forma, podemos perceber a importância do acompanhamento pré-natal, pois 
permite a identificação da grande maioria das causas de parto prematuro. Isso torna possível a 
implantação de medidas preventivas e, além disso, o médico pode orientar a gestante em como 
ela deve proceder na presença de alguma complicação. 
 
 
 
133 
 
Sabe-se que alguns fatores e condições patológicas podem aumentar o risco de uma 
gestante apresentar parto prematuro, porém muitos partos prematuros ocorrem em mulheres 
sem nenhum desses fatores de risco. Assim, geralmente é difícil prever quem apresentará parto 
prematuro. No entanto, nas pacientes com tais fatores de risco, o médico realizará um 
acompanhamento mais cuidadoso durante o pré-natal. 
O fator que mais aumenta o risco de parto prematuro é quando a mulher já teve um 
parto pré-termo em gestação anterior. Outros fatores de risco seriam: 
 Tabagismo; 
 Mulheres com peso mais baixo antes da gestação e aquelas que ganham 
pouco peso durante a gravidez; 
 Passado de cirurgia do colo uterino; 
 Anormalidades anatômicas do útero; 
 Anemia grave; 
 Cirurgia do abdome durante a gravidez; 
 Uso de drogas ilícitas, como a cocaína; 
 Curto intervalo de tempo entre duas gestações. 
 
Importante lembrar que a idade da mulher, por si só, não aumenta o risco de parto 
prematuro, porém as pacientes mais velhas, frequentemente, apresentam outros fatores de 
risco. 
O trabalho de parto prematuro apresenta as mesmas características do trabalho de 
parto a termo. Elas incluem: 
 Mudança no tipo e na quantidade de secreção vaginal; 
 Dor abdominal inferior; 
 Dor nas costas constante; 
 Cólicas abdominais; 
 Contrações uterinas regulares ou frequentes (que podem não possam não ser 
dolorosas); 
 Ruptura das membranas. 
 
Vale lembrar das contrações de Braxton-Hicks. Essas contrações não indicam trabalho 
de parto, e não aumentam o risco de parto prematuro, sendo normais ao final da gravidez. Elas 
 
 
134 
ocorrem mais espaçadas e não são acompanhadas de sangramento ou corrimento vaginal. 
Normalmente, elas melhoram quando a mulher fica em repouso. 
Normalmente é difícil interromper o parto prematuro, mas isso pode ser feito com 
medicamentos que ajudam a relaxar a musculatura do útero, prevenindo a ocorrência de 
contrações. O principal objetivo é adiar o trabalho de parto pelo menos até que possam ser 
utilizados medicamentos que aceleram a maturação dos pulmões do feto, reduzindo o risco de 
que o recém-nascido apresente dificuldade de respiração. 
Esse tratamento, geralmente, é realizado quando a gestação tem menos de 34 
semanas. Caso a gestação tenha mais que 34 semanas e/ou a saúde da mãe e da criança 
sejam ameaçadas pela continuação da gestação, o parto prematuro é permitido. Além dessas 
situações, quando os exames demonstram que os pulmões do feto estão bem desenvolvidos, o 
parto não é interrompido. 
A paciente é geralmente internada para observação enquanto os medicamentos são 
administrados. 
Uma das estratégias mais indicadas é o uso de corticosteroides, que são 
medicamentos capazes de acelerar a maturação dos pulmões fetais, reduzirem orisco de 
sangramento no cérebro da criança e também de outras complicações. Esses medicamentos 
são indicados nos casos de gestações entre 24 e 34 semanas de duração. Após o nascimento, 
os cuidados na sala de parto são essenciais para a prevenção de complicações neonatais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
135 
 
 
23 FÓRCEPS 
 
 
O fórcipe, utilizado na prática obstétrica desde a Antiguidade, continua tendo lugar de 
destaque na obstetrícia moderna. Quando bem utilizado é instrumento valioso, colaborando de 
forma efetiva e importante na realização do parto vaginal. Infelizmente, o estigma negativo que 
lhe foi imputado pelas antigas práticas obstétricas persiste entre os leigos e entre aqueles que 
não foram adequadamente treinados para seu uso. 
Hoje, encontram-se afastadas da prática obstétrica as aplicações de fórcipe em 
cabeças altas ou encravadas no estreito médio do canal do parto (contraindicação absoluta). O 
fórcipe baixo, no entanto, é mais requerido atualmente que há 40 anos, diante da comprovada 
eficácia em evitar a hipóxia fetal, abreviando o período expulsivo e minimizando os riscos de 
sequelas neurológicas. 
Tem como principais funções a apreensão, tração, ocasionalmente rotação do polo 
cefálico fetal e correção de assinclitismos. Varia consideravelmente em forma e tamanho, mas 
basicamente é constituído de dois ramos que se articulam após serem introduzidos 
sequencialmente na vagina, de acordo com a posição do polo cefálico. Cada ramo é constituído 
por colher, cabo, haste e articulação e tem duas curvaturas, a cefálica que abrigará a cabeça 
fetal, e a pélvica que se relaciona com o canal de parto. 
Nos fórcipes cruzados, que após articulados ficam em forma de X, a mão direita 
segurará o ramo direito que, depois de aplicado, ocupará o quadrante direito da bacia materna. 
Por outro lado, a mão esquerda empunhará o ramo esquerdo, que se locará no quadrante 
esquerdo da bacia materna. A concavidade da colher de cada ramo se defronta e se opõe, 
sendo que suas extremidades jamais se encontram, amenizando a compressão exercida sobre a 
cabeça fetal. 
 
Principais fórcipes atualmente utilizados: 
 
1. Fórcipe de Simpson-Braun 
Características: Articulação fixa por encaixe. Acentuada curvatura pélvica. 
 
 
136 
 
Utilização: nos fetos com sutura sagital no diâmetro anteroposterior ou nas variedades de 
posição anterior e posterior, sem bossa importante. 
 
 
FIGURA 27 - FÓRCIPE 
 
FONTE: Disponível em: <https://www.produtosmedicos.com.br/imagens/produtos/1/791/tmp/image/forceps-simpson-
para-obstetricia-30cm-35cm.jpg> . Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
2. Fórcipe de Kielland 
Características: Articulação móvel, com deslize do ramo direito sobre o esquerdo. 
Curvatura pélvica discreta. 
Utilização: pode ser aplicado em todas as condições (variedades oblíquas, diretas ou 
transversas). É preferível para ser aplicado nas posições transversas e nas anteriores e 
posteriores com bossa serossanguinolenta significativa, uma vez que permite uma pega que 
possibilita a correção do assinclitismo (articulação móvel). Pela quase inexistência de curvatura 
pélvica, é instrumento rotador por excelência. 
 
 
 
 
137 
 
 
FIGURA 28- FÓRCIPE DE KIELLAND 
 
FONTE: Disponível em: 
<http://www.hnmmedical.com/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/1/1/11_5
.png>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
3. Fórcipe de Piper 
 
FIGURA 29- FÓRCIPE DE PIPER 
 
FONTE: Disponível em: <https://www.produtosmedicos.com.br/imagens/produtos/1/790/tmp/image/forceps-piper-
para-obstetricia-44cm.jpg>. Acesso em: 11 nov. 2013. 
 
 
 
138 
Características: Articulação fixa por encaixe. Curvatura perineal acentuada. Curvaturas 
cefálicas e pélvicas pouco pronunciadas, promovendo discreta solicitação do assoalho perineal 
no momento da tração. Utilização: No parto pélvico com dificuldade de desprendimento do polo 
cefálico derradeiro. A cabeça precisa, obrigatoriamente, estar insinuada. Na indisponibilidade 
deste instrumento, o fórcipe de Kielland ou de Simpsom poderá substituí-lo, dependendo da 
preferência e treinamento do parteiro. 
 
 
Classificação do fórcipe em relação à altura da apresentação 
 
1. Fórcipe de alívio 
 Cabeça visível no introito vaginal, sem necessidade de separação manual dos grandes 
lábios, 
 
 tura sagital no diâmetro anteroposterior (occipito púbico ou occipito sacro) ou nas 
variedades de posição occipito direita ou esquerda anteriores (ODA ou OEA), 
 Rotação da cabeça fetal não excede 45°. 
 
2. Fórcipe baixo 
 Cabeça fetal pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de Hodge sem, 
no entanto, alcançar o assoalho pélvico, com: 
 Rotação <_ 45° (variedade de posição occipito esquerda ou direita anterior 
rodando para occipito púbico ou variedade de posição occipito esquerda ou direita posterior 
rodando para occipito sacro), 
 Rotação maior que 45º (variedade de posição occipito transversa, occipito 
esquerda ou direita posterior rodando para occipito púbico). 
 
 
 
 
 
139 
 
3. Fórcipe médio 
 Quando a aplicação do fórcipe faz-se em cabeça cujo vértice está acima do 
plano +2 de De Lee / III de Hodge, com polo cefálico insinuado. É conveniente e ideal o parecer 
de outro obstetra devido aos riscos inerentes à sua aplicação. Na prática obstétrica atual é 
procedimento de exceção. 
A utilização do fórcipe torna-se justificável em casos que ameacem o bem-estar 
materno e/ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados pelo uso adequado e seguro do 
instrumento. 
Algumas indicações maternas incluem a doença cardíaca, doença pulmonar grave, 
infecção intraparto, certas condições neurológicas, eclâmpsia e síndrome HELLP. Indica-se, 
também, no período expulsivo prolongado, seja por exaustão materna, por inércia ou 
hipoatividade uterina ou, ainda, por incapacidade de utilizar adequadamente a prensa abdominal, 
como pode ocorrer após analgesia peridural ou quando a mãe é portadora de uma grande hérnia 
abdominal. 
Nas portadoras de cicatrizes uterinas prévias, especialmente cesáreas, em virtude do 
risco iminente de rotura do útero, costuma-se abreviar o período expulsivo com o uso profilático 
do fórcipe. 
As indicações fetais incluem o prolapso de cordão umbilical, o sofrimento fetal agudo e 
a cabeça derradeira insinuada no parto pélvico. Para minimizar os supostos riscos da utilização 
do fórcipe, torna-se imprescindível que alguns pré-requisitos sejam obrigatoriamente seguidos. 
O mais importante deles é a boa qualificação do obstetra. Na indicação e na 
realização do procedimento, para que o aparelho seja adequadamente aplicado, necessita-se: 
1. Concepta viva ou com morte recente; 
2. Anestesia materna; 
3. Bexiga vazia; 
4. Colo com dilatação completa; 
5. Membranas ovulares rotas; 
6. Diagnóstico correto da variedade de posição (OP, OEA, ODP, etc.); 
7. Proporcionalidade adequada entre o feto e a pelve materna; 
8. Apresentação pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de Hodge 
(preferencialmente no plano +3 de De Lee / IV de Hodge, na atualidade a grande 
indicação de aplicação do aparelho); 
 
 
140 
 
9. Episiotomia (preferencialmente médio-lateral). 
 
Embora o bloqueio pudendo possa ser adequado para o fórcipe de alívio, a anestesia 
regional, peridural ou raque, é usualmente requerida nos fórcipes baixos ou médios e quando há 
dificuldade de interpretação da variedade de posição fetal, especialmente na presença de bossa 
serossanguínea volumosa. Em poucas oportunidades é necessário utilizar a anestesia geral. 
Pega Ideal (Biparietomalomentoniana) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
141 
 
 
24 PARTO OPERATÓRIO 
 
 
A cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, tem papel 
fundamental na Obstetrícia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e 
materna. 
A cesáreaé realizada com a mulher em decúbito dorsal horizontal. Pela possibilidade 
de hipotensão materna (devido à compressão da veia cava inferior e diminuição do retorno 
venoso ao coração) e consequente redução na perfusão placentária e na oxigenação fetal, 
alguns estudos têm comparado esta posição com a realização deste procedimento cirúrgico com 
a mulher em decúbito lateral (10 ou 15 graus). No entanto, revisão sistemática sobre o tema 
concluiu que não existem, até o momento, evidências científicas suficientes para avaliar qual 
melhor posição da mulher na cesárea. 
A incisão geralmente é Pfannesnstiel, três centímetros acima da sínfise púbica. As 
indicações para a realização do parto operatório, podem ser divididas em dois tipos: 
Indicações absolutas: São aquelas em que deve ser realizado a cesárea devido ao 
grande risco materno e fetal. 
- Placenta prévia centro total: a placenta recobre todo o orifício do útero. 
- Falha na progressão do parto. 
- Parada da descida. 
- Parada da dilatação. 
- HIV. 
- DPP (descolamento prematuro de placenta). 
- DHEG (doença hipertensiva específica da gestação). 
- Morte materna súbita. 
- Desproporção cefalopélvica: feto muito grande para a bacia materna. 
Indicações relativas: São aquelas em que deve ser avaliada a relação risco/benefício e 
observando que cada caso é único e pode se apresentar de diversas formas em cada gestante. 
Não é obrigatória a indicação da cesárea, devendo prevalecer o bom senso do obstetra. 
- Primigesta (primeiro filho) idosa ou adolescente. 
- Morte fetal. 
- Apresentação pélvica prematuro. 
 
 
142 
 
- Gêmeos prematuros. 
- Tumores pélvicos. 
- Cirurgias corretivas vaginais (períneo). 
- Herpes genital ativo. 
- Varizes vulvares. 
- Dois partos cesáreas anteriores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
143 
 
 
25 PUERPÉRIO NORMAL 
 
 
Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido puerperal em que as modificações 
locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à 
situação do estado pré-gravídico. 
O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término 
imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação 
(lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. Pode-se 
didaticamente dividir o puerpério em: imediato (1 ° ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42° dia), e remoto 
(a partir do 43° dia). 
As primeiras e segundas horas após o delivramento requerem muita atenção, pois 
neste período podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao chamado Quarto Período do parto. 
Passado este período inicial, estando a puérpera equilibrada hemodinamicamente e formado o 
globo de segurança de Pinard (útero ao nível da cicatriz umbilical e firmemente contraído), 
poderá ser encaminhado ao alojamento conjunto, após serem seus sinais vitais avaliados e 
anotados. 
As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de restabelecer o 
organismo da mulher à situação não gravídica, ocorrem não somente nos aspectos endócrino e 
genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista 
como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico. 
Ao se examinar uma mulher no puerpério, deve-se inicialmente, se sua situação clínica 
permitir, fizer uma breve avaliação do seu estado psíquico, e entender o que representa para ela 
a chegada de uma nova criança. O estabelecimento de uma adequada empatia entre o 
examinador e sua cliente proporcionará uma melhor compreensão dos sintomas e sinais 
apresentados. É comum que neste momento a mulher experimente sentimentos contraditórios e 
sinta-se insegura. Cabe à equipe de saúde estar disponível para perceber a necessidade de 
cada mulher de ser ouvida com a devida atenção. 
 
 
 
144 
 
 
Alterações anatômicas e fisiológicas no puerpério: 
 
A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente se ela 
ficou longo período sem adequada hidratação e/ou alimentação, além dos esforços desprendidos 
no período expulsivo. Esse estado pode se manifestar por sonolência que exige repouso. Após 
despertar e receber alimentação adequada, sem restrições, a mulher poderá deambular e 
dedicar-se aos cuidados com o filho. A puérpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura 
axilar (36,8° - 37,9°) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso 
instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais frequentes nas primeiras horas após o parto. 
Estas alterações podem ocorrer sem traduzir um risco à saúde da mulher, mas exige do 
examinador cautela, pois também pode corresponder a processos mórbidos, como a infecção 
puerperal. 
O sistema cardiovascular experimenta, na primeira hora pós-parto, um aumento do 
volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Nas 
puérperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam comprometimento da válvula 
mitral, o período expulsivo e as primeiras horas após o delivramento representam uma fase 
crítica e de extrema necessidade de vigilância médica. 
Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido, 
passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume 
abdominal. A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da descompressão do 
estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os esforços desprendidos no período 
expulsivo agravam as condições de hemorroidas já existentes. Esta situação causa desconforto 
e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda 
o íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal. 
Traumas podem ocorrer à uretra, ocasionando desconforto à micção e até mesmo 
retenção urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre 
normalmente neste período. A puérpera pode experimentar nos primeiros dias pós-parto um 
aumento do volume urinário, pela redistribuição dos líquidos corporais. A leucocitose no 
 
 
145 
puerpério é esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3, contudo sem apresentar formas 
jovens em demasia (desvio à esquerda) ou granulações tóxicas em porcentagem expressiva dos 
leucócitos. A quantidade de plaquetas está aumentada nas primeiras semanas, assim como o 
nível de fibrinogênio, razão para se preocupar com a imobilização prolongada no leito, situação 
que facilita o aparecimento de complicações tromboembólicas. 
A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar mais 
clara e a diminuírem de tamanho, embora muitas permaneçam para sempre. 
Alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no puerpério. Entretanto, 
o estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou 
com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente. Nessas situações, 
um tratamento adequado deve ser instituído rapidamente. Nas mulheres que tiveram um óbito 
fetal, atenção especial deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto 
que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para superá-lo. Nesses casos, recomenda-se 
instalar estas mulheres em alojamentos sem a presença de crianças, para não provocar 
lembranças e comparações. Nas mulheres que tiveram filhos que necessitam de tratamento 
imediato, em especial os recém-nascidos malformados, deve-se procurar compreender os 
sentimentos da mulher diante desta nova e inesperada situação. O entendimento destas 
situações (natimorto e malformados) pelos acompanhantes é importante para a melhor 
recuperação da puérpera. 
O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em torno de 1 
cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela 
compressão do miométrio para,em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda 
sanguínea. Inicialmente surgem os Ióquios sanguíneos (até o 5° dia), em volume variável, 
semelhante a uma menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° 
dia, seroso. O cheiro é característico. Quando fétido, pode significar quadro infeccioso. 
A recuperação do endométrio inicia-se a partir do 25º dia pós-parto. O colo uterino, 
logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno do 10º dia, estará 
fechado. A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica, iniciando sua recuperação 
após o 25º dia de puerpério, mais tardia nas mulheres que amamentam. Esta situação muitas 
vezes provoca desconforto nas mulheres ao reiniciarem suas atividades sexuais. A vulva e o 
assoalho pélvico sofrem também modificações decorrentes do trabalho de parto. 
 
 
146 
 
 
O profissional de saúde deve reforçar as ações do aleitamento que foram introduzidas 
no pré-natal, promovendo uma melhor adaptação da mãe ao filho. Deve-se encorajar a mãe a 
levar seu filho ao peito precocemente para que este contato permaneça efetivo. 
 
Assistência ao puerpério 
 
1. Puerpério imediato (1º ao 10º dia): 
A mulher tem necessidades de atenção física e psíquica. Não deve ser tratada como 
um número que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e 
atenção. Nos momentos iniciais após o parto, a relação mãe-filho não está ainda bem elaborada, 
portanto não se devem concentrar todas as atenções apenas à criança, pelo risco de que isso 
seja interpretado como desprezo às suas ansiedades ou queixas. Deve-se lembrar que o alvo da 
atenção neste momento é a puérpera. A avaliação clínica deve ser rigorosa, sendo os achados 
transcritos para o prontuário médico, de forma clara e obedecendo a uma padronização. Deve-se 
proceder a um exame físico completo: 
 
• Deambulação: estimular a deambulação o mais precoce possível. 
• Higiene: após iniciada a deambulação e estando bem, deve-se estimular o banho de 
chuveiro. Não há necessidade de utilizar substâncias antissépticas na região perineal. Nos casos 
de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo ou renová-lo no 1º dia, sendo que a 
partir do 2º dia deverá permanecer descoberta a ferida, o que inclusive permite melhor 
observação. 
• Mamas: a utilização de sutiã deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto 
à mulher. O colostro já está presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, 
ocorre entre o 1º e 3º dia pós-parto, embora a colocação da criança ao peito deva ser feita logo 
após o nascimento para que ocorra liberação de prolactina e ocitocina, com consequente 
 
 
147 
produção e liberação do leite. A identificação de deformidades nos mamilos, ou presença de 
fissuras, geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer prejuízos à mulher, 
 
favorecendo o ingurgitamento, e ao aleitamento. Mastites e abscessos necessitam de 
atenção especial, não sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo. 
• Abdome: identificação de vísceras aumentadas e ou dolorosas, atenção à involução 
uterina e à ferida cirúrgica, se o parto ocorreu por cesariana. É necessário proceder à ausculta 
dos ruídos hidroaéreos. 
• Genitália: inspecionar sistematicamente a região perineal, com atenção especial aos 
lóquios. O achado de edemas, equimoses e hematomas implicam na necessidade de aplicação 
de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas. A identificação de lóquios fétidos 
pode traduzir quadro infeccioso. 
• Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de 
dores nos membros inferiores e edema súbito. Identificar o aparecimento de sinais flogísticos. 
Recomenda-se a prescrição de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois comprimidos de 
300mg ao dia e também a suplementação de Vitamina A (200.000 UI por via oral, dose única). 
Naquelas mulheres que apresentam desconforto por dores no local da episiorrafia, podem-se 
utilizar analgésicos (acetaminofen 750 mg/4 vezes ao dia ou dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), 
bem como a colocação de bolsa de gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia. 
Alta hospitalar: Não se deve dar a alta à puérpera sem conhecimento da classificação 
sanguínea da mãe. Naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido 
Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72 horas. 
Importante também é conhecer o resultado da sorologia para sífilis. Sendo positiva, iniciar o 
tratamento, se este não foi realizado previamente, e comunicar ao médico responsável pela 
assistência do recém-nascido. Nas puérperas que estão bem e não se detectam anormalidades, 
a alta pode ser consentida após as primeiras 24 horas, e nas submetidas à cesárea, com 48 
horas. 
 
 
 
 
148 
 
 
Revisão puerperal 
 
1. Revisão puerperal precoce (entre 7 a 10 dias) 
 
O retorno deve ser marcado em torno do 7º ao 10º dia de puerpério, recomendando-se 
que seja feito na unidade de saúde mais próxima da residência da mulher, incluindo a criança e 
o companheiro. Neste retorno, devem-se ouvir as queixas da puérpera, proceder ao exame físico 
adequado, com ênfase ao estado hematológico, rastreamento de infecção (puerperal ou da 
ferida operatória). Fundamental é o exame das mamas e o incentivo para continuação do 
aleitamento materno. 
 
2. Revisão puerperal tardia (até 42 dias) 
Após o atendimento precoce, deve-se orientar a puérpera para retornar para nova 
avaliação entre o 30º e o 42º dia pós-parto. Nesta ocasião, ouvem-se as queixas da mulher e 
procede-se novo exame físico. Importante é discutir o aleitamento materno e orientar a mulher 
para problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas. Alguns desses 
comentários prejudicam a continuação do aleitamento. Nessa ocasião, podem-se liberar os 
exercícios físicos, desde que a mulher se sinta bem e não apresente complicações. Nas 
puérperas que não completaram seus esquemas de vacinação, deve-se aproveitar este 
momento para fazê-la, em especial da imunização contra o tétano, hepatite B e rubéola. Nas 
mulheres que não realizaram exame preventivo para câncer cervical, este momento também é 
oportuno, pois se trata praticamente da liberação da mulher às suas atividades normais. É 
fundamental que haja uma discussão com o casal sobre o retorno às atividades sexuais. 
Desconforto à relação pode surgir por conta da atrofia vaginal, sendo minimizado este 
inconveniente com a utilização de lubrificante. 
 
 
 
 
 
149 
 
 
26 PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
 
 
 
As principais complicações do puerpério são hemorragias, infecção puerperal e 
mastites. A mortalidade causada por essas condições tem sido reduzida a quase zero, devido à 
grande disponibilidade de tratamento. 
 
Hemorragia 
 
A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após o 
terceiro estágio do trabalho de parto, quando a placenta é expulsa. Este distúrbio é a terceira 
causa mais comum de morte materna durante o parto, após as infecções e complicações da 
anestesia. As causas de hemorragia puerperal variam e a maioria delas é evitável. Uma das 
causas é o sangramento da área onde a placenta descola do útero. 
Esse sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente por ter 
sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas 
gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto. 
A hemorragia puerperal também pode ser causada por lacerações produzidas por um 
parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram adequadamente) 
que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração sanguínea baixa de fibrinogênio 
(um importante fator de coagulação do sangue). A perda sanguínea grave geralmente ocorre 
logoapós o parto, mas pode ocorrer até um mês mais tarde. 
 
Prevenção e Tratamento 
 
Antes de a mulher entrar em trabalho de parto, o médico institui medidas para evitar a 
hemorragia puerperal. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a anemia. Uma outra 
é a obtenção do máximo possível de informações relevantes sobre a gestante. Por exemplo, 
saber que a mulher possui uma quantidade maior de líquido amniótico, uma gestação múltipla 
(p.ex., gestação gemelar), um tipo sanguíneo incomum ou se ela apresentou episódios 
 
 
150 
anteriores de hemorragia puerperal pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis 
distúrbios hemorrágicos. 
 
O médico tenta intervir no parto o mínimo possível. Após a placenta ter descolado do 
útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e reduzir a perda 
sanguínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30 minutos após a liberação 
do concepto, o médico a remove manualmente. Quando a expulsão foi incompleta, ele remove 
os fragmentos remanescentes manualmente. Em casos raros, fragmentos infectados da placenta 
ou de outros tecidos devem ser removidos cirurgicamente (por curetagem). 
Após a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para 
se assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal. Quando 
ocorre um sangramento intenso, o abdômen da mulher é massageado para auxiliar a contração 
do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada continuamente por meio de um cateter 
intravenoso. Quando o sangramento persiste, a mulher pode necessitar de transfusão 
sanguínea. 
O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos 
retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos cirurgicamente. 
Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do útero e a vagina também 
são examinados. Uma prostaglandina pode ser injetada na musculatura uterina para ajudar na 
sua contração. 
Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia, 
pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao útero. Devido 
à abundante irrigação sanguínea da pelve, este procedimento não produz um efeito duradouro 
após o sangramento ser controlado. A histerectomia (remoção do útero) é raramente necessária. 
 
Infecção Puerperal 
 
É a infecção que se localiza nos órgãos genitais e que ocorre após o parto ou 
abortamento recentes, caracterizada por febre de 38ºC que ocorre em 2 dos 10 primeiros dias 
pós-parto, excluindo as 24 h iniciais, em tomadas feitas sublingual, 4 vezes ao dia. 
Infecções urinárias, pulmonares e mamarias podem ocorrer no puerpério recente, com 
quadro febril similar ao da infecção puerperal, caracterizando o quadro clínico de morbidade 
 
 
151 
febril puerperal. Assim sendo devemos excluir outras patologias febris presentes no puerpério 
antes de afirmar tratar-se de infecção puerperal. 
 
Incidência-A tríade letal do ciclo gravídico-puerperal é infecção puerperal (1% a 10%), 
síndromes hemorrágicas (0.4% a 10%) e síndromes hipertensivas (30%). A IP vem cedendo 
lugar à síndrome hipertensivas e equilibrando com as síndromes hemorrágicas. 
 
Etiopatologia 
 
Causas predisponentes: 
 Parto cesariana – 20%; 
 Ruptura prematura das membranas – 21%; 
 Parto vaginal prolongado e traumático –7.7%; 
 Hemorragia ante, intra e pós-parto; 
 Placentação baixa; 
 Condições socioeconômicas; 
 Atividade sexual; 
 Retenção de restos ovulares; 
 Monitorização interna; 
 Idade materna; 
 Gemelaridade. 
Na cesárea, as condições que agravam o prognóstico da mãe são: cesáreas eletivas 
complicadas, com maior volume hemorrágico; tardias, após partos prolongados e muito 
manuseados; com amniorexe prolongada e complicação de infecção materna; com apresentação 
fetal profundamente insinuada obrigando as manipulações, contaminação e a irritação da 
cavidade peritonial por líquido amniótico infectado e complicações técnicas-lesões de alças, de 
bexiga, do ceco-. A infecção endometrial é a mais frequente, devida entre outras causas a maior 
manipulação endouterina, a presença de fios de sutura, a necrose isquêmica da cicatriz 
miometrial, os hematomas locais e o derrame de líquido amniótico na cavidade peritonial 
(irritação mais infecção). 
 
 
152 
 Na ruptura prematura das membranas, após 12 horas, a cultura do material amniótico 
mostra-se positiva para as bactérias da flora do canal cervicovaginal, principalmente porque as 
contrações uterinas favorecem a aspiração intrauterina do material cervicovaginal, que é o 
contaminante. 
Manipulações repetidas no canal do parto, e, os toques repetidos e as manobras 
intracavitários (curetagem pós-parto, descolamento manual da placenta), elevam os índices de 
IP. Condições agravantes são as manobras dilatadoras do colo e a extração incompleta dos 
anexos ovulares. O material trofoblástico é um ótimo meio de cultura. 
No parto prolongado, quando ocorre um maior intervalo entre a ruptura da bolsa e o 
parto e a compressão dos tecidos maternos pela cabeça fetal seguida de mortificação dos 
tecidos locais favorece a multiplicação bacteriana local. 
Hemorragia ante, intra e pós-parto levando a anemia com redução da resistência anti-
infecciosa. 
Placentação baixa, que é a presença de tecido trofoblástico deslocado nas 
proximidades do canal cervical. 
Condições socioeconômicas, com o estado civil não definido que tem como 
consequência um maior número de parceiros sexuais, elevando o índice de infecções 
cervicovaginais, hipoproteinemia devido o estado nutricional e pode ocorrer amniorexe 
prematura, devido o trabalho em posição ortostáticas. 
Quanto à idade materna, em adolescente é mais frequente a infecção endometrial 
pós-cesaria do que em pacientes mais idosas (44%:15%), talvez devido o comportamento 
sexual. A atividade sexual em gestação avançada, principalmente em multíparas onde o colo é 
mais permeável. 
Retenção de restos ovulares em extrações placentárias incompletas em partos mal 
assistidos. 
Circlagem tem maior incidência de endometrite em pós-cesárea. 
Gemelaridade resolvidas por cesáreas tem maior índice de endometrite e de infecção 
da parede abdominal devido principalmente ao estado nutricional e a maior hemorragia de 
dequitação. 
 
 
153 
 
Formas Clínicas: localizada de início, pode se propagar (continuidade, linfático e 
venoso) e até generalizar, assumindo gravidade prognostica paralela a invasibilidade e a 
agressividade microbiana. 
 
Localizada Propagada Generalizada 
Vulvoperineal Miofascites 
Endomiometrite 
Peritonite 
Vaginite Salpingite Septicopioemia 
Cervicite Anexite Septicopiomia 
Endometrite 
Parede abdominal 
Parametrite 
Pelviperitonite 
Tromboflebite pélvica 
Choque séptico 
 
Vulvoperineal-Lacerações ou ipisiotomia amplas que invadem a fossa isquiorretal. 
Nesses casos a execução de ipisiorrafia nem sempre segue com hemostasia perfeita e assim 
favorece a ocorrência de abscesso local. 
O quadro clínico é caracterizado por dor, edema, tumefação local, hipertermia 
vesperal, defecação e deambulação dolorosas e sensação de estiramento dos fios localizados 
no períneo e muitas dores ao toque. 
Vaginite e Cervicite-Devido à mucosa vaginal traumatizada e a cérvix uterina com 
lesões necróticas (cervicodilatação incompleta com apresentação cefálica insinuada) juntamente 
com a flora polimicrobiana. 
Quadro clínico-Pobre em sintomas, exteriorizado por abundante secreção 
seropurulenta e excepcionalmente por temperatura subfebril. 
 
 
154 
 
Endometrite-É a forma mais frequente de infecção puerperal, tem relação direta com 
cesáreas e intervenções vaginais após partos prolongados, amniorexe prolongado e com muita 
manipulação intravaginal e intraútero. 
Quadro clínico é caracterizado pela tríade: Subinvolução, dor a palpação eamolecimento corporal. A temperatura oscila entre 37.5 e 38. A loquiação pode ser inodora se for 
por estreptococos ß hemolítico do grupo A, fecaloide se for por enterococos, E.coli, Bacteroides 
fragilis. 
As manifestações mais precoces ocorrem quando a etiologia for pelos estreptococos 
hemolíticos do grupo B e as mais tardias quando for por Chamydia trachomatis, nesta etiologia o 
quadro clínico ocorre após a alta hospitalar. 
Parede abdominal-Mais frequente nas obesas, na incisão de Pfannestiel, nos partos 
prolongados com manuseio grande. Na sua etiologia interfere, particularmente a deficiência de 
hemostasia e o consequente hematoma subaponeurótico e/ou do tecido celular subcutâneo. 
Miofascites-São raras, São as infecções da área vaginoperineal que se propagam e 
atingem os músculos e as fáscias proximais. 
Quadro clínico é caracterizado por dor local, calafrios e hipertermia, pode ocorrer 
necrose dos tecidos envolvidos. Crises repetidas de calafrios sugerem a invasão de germes na 
circulação da puerpera, pode evoluir para o choque séptico. 
Endomiometrite-Invasão microbiana do miométrio (microabscessos) é uma 
complicação da endometrite. A tríade uterina (subinvolução, dor a palpação, amolecimento 
corporal) assume aspecto mais intenso e surgem crises repetidas de calafrios, hipertermia 
elevada e persistente. O estado geral fica comprometido e pode evoluir para choque séptico. A 
loquiação abundante, espumosa e fétida (a microbiana anaeróbica), ou escassa e inodora 
(estreptococo aeróbio do grupo A). Incidência mais frequentemente em cesáreas, partos 
prolongados, amniorexe longa e toques vaginais numerosos. 
Salpingite-Anexite-Infecção das tubas e do ovário. Ocorrem em geral após práticas 
abortivas e consequente infecção. Levam as complicações da endomiometrite e com frequência 
se associam os quadros de pelviperitonite. 
 
 
 
155 
 
Na fase inicial, atinge a mucosa e a muscular tubária (endomiossalpingite) e pelas vias 
venosas, linfáticas ou por continuidade, estende-se aos ovários e peritônio pélvico. 
Constitui-se em bloco, sob forma de abscesso, a rotura do abscesso segue-se de um 
quadro de peritonite que com frequência se complica com choque séptico. 
O quadro clínico geral é de taquicardia, hipertermia do tipo supurativo e taquipneia. O 
local é dor embaixo ventre, que se exacerba com a palpação profunda e com a descompressão 
brusca, dor aguda a mobilização uterina, sinal de Proust-dor ao tocar o fundo de saco. 
A ruptura do abscesso piora o prognostico materno, e se manifesta por dor aguda e 
súbita acompanhada de náuseas, vômitos e vertigem, queda de pressão arterial, sudorese, 
agitação e pode chegar ao choque. Na punção de Douglas pode aspirar pus, radiografia do 
abdome identifica pneumoperitônio. 
Parametrite - Pode ser dos parâmetros anterior e posterior, mas frequentemente é do 
parâmetro lateral e unilateral. Ocorre devido a lesões cervicais extensas e vaginais que 
favorecem a invasão microbiana do tecido conjuntivo fibroareolar parametrial. Por disseminação 
linfática, o processo infeccioso pode se estender entre os folhetos do ligamento largo, 
constituindo abscessos e fleimões com localização alta, baixa e mista. 
No quadro clínico, o útero encontra-se deslocado para o lado oposto ao processo 
supurativo e a sua mobilização -difícil e parcimoniosa- provoca dor intensa. Quando se propaga 
para o espaço vesicouterino (P. anterior) ou para traz (P. posterior) pode ocorrer, 
respectivamente, sintomas urinários - Polaciúria, retenção urinária - e retais - tenesmo e 
dificuldade de defecar-. Pode ser um processo infeccioso global de todo o ligamento largo 
 
Profilaxia 
 
Cuidados de assepsia e antissepsia devem ser rigorosamente obedecidos. Devem-se 
recomendar à administração profilática de antibiótico nos casos de partos prolongados, rotura de 
membranas há longo tempo e submetidos a toques excessivos. Tem sido utilizado ampicilina e a 
 
 
156 
cefalosporina durante o ato operatório e por mais 24-48 h., ou clorafenicol- 2g até 48h. Pós-
parto. 
 
Mastite 
 
Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais 
comumente afetado é o quadrante superior esquerdo) que pode ou não progredir para uma 
infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto e 
raramente após a 12ª semana. Inicialmente, há um aumento da pressão intraductal por estase 
do leite (um ducto bloqueado com frequência é o precursor da mastite), com consequente 
achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse espaço 
passam alguns componentes do plasma para o leite (particularmente imunoproteínas e sódio) e 
do leite para o tecido intersticial, em especial citocinas, induzindo uma resposta inflamatória e, na 
maioria das vezes, envolvendo o tecido conjuntivo interlobular. O leite acumulado, a resposta 
inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo 
Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus, sendo 
as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria. 
Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento 
de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no número de mamadas, 
longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mamadeiras, não esvaziamento 
completo das mamas, freio de língua curto, criança com sucção débil, produção excessiva de 
leite, separação entre mãe e bebê e desmame abrupto. A fadiga materna é tida como um 
facilitador para a instalação da mastite. As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou 
em outras lactações são mais susceptíveis a desenvolver outras mastites, em função do 
rompimento da integridade da junção entre as células alveolares. 
Na mastite, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada, edemaciada 
e quente. Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes, como mal-estar, febre 
alta (acima de 38 ºC) e calafrios. Há um aumento dos níveis de sódio e cloreto no leite e uma 
diminuição dos níveis de lactose, o que deixa o leite mais salgado, podendo ser rejeitado pela 
 
criança. Geralmente, a mastite é unilateral, mas também pode ser bilateral. 
Nem sempre é possível distinguir a mastite infecciosa da não infecciosa apenas pelos 
 
 
157 
sinais e sintomas. Sempre que possível, recomenda-se a contagem de células e de colônias no 
leite para um diagnóstico mais preciso. Uma amostra com mais de 106 leucócitos e mais que 
103 bactérias por ml de leite caracterizam infecção; mais que 106 leucócitos e menos que 103 
bactérias por ml, inflamação não infecciosa; e menos que 106 leucócitos e menos que 103 
bactérias por ml, apenas uma estase de leite. Sempre que possível, também, recomenda-se 
cultura do leite para determinar o microrganismo infectante, quando presente. Se a cultura não 
for viável como rotina, ela deve ser feita nas seguintes circunstâncias: não resposta ao 
tratamento com antibióticos, mastite recorrente, mastite adquirida em ambiente hospitalar e nos 
casos graves. A amostra do leite para cultura deve ser colhida com o mesmo rigor com que são 
colhidas outras amostras, como urina, por exemplo. Após lavagem da mama com água corrente 
e lavagem rigorosa das mãos com água e sabão, deve-se ordenhar o leite tendo cuidado para 
que o mamilo não toque no vidro de coleta, que deve estar esterilizado. Os primeiros 3 a 5 ml de 
leite devem ser descartados. 
 
SINTOMAS DA MASTITE DA LACTAÇÃO 
 
 Febre; 
 Área vermelha no seio, normalmente bem delimitada e endurecida; 
 Seio quente e dolorido; 
 Dor durante a amamentação (pode também ser causada por assaduras ou 
fissuras nos mamilos sem mastite). 
 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLIMENTO DA MASTITE 
 
 Mastite em gravidez anterior; 
 Mamilos dolorosos ou com rachaduras; 
Fazer uso de somenteuma posição para amamentar de forma que ambos os seios 
não se esvaziem por inteiro. 
 
Prevenção 
 
As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de 
ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce dessas intercorrências. 
 
 
158 
 
Tratamento 
 
O componente mais importante do tratamento da mastite é o esvaziamento adequado 
da mama por meio da manutenção da amamentação e a retirada manual do leite após as 
mamadas, se necessário. Apesar da presença de bactérias no leite materno quando há mastite, 
a manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo 
sadio. 
Antibioticoterapia está indicada na presença de um dos seguintes critérios: (1) 
contagem de células e de colônias e cultura no leite indicativa de infecção; (2) sintomas graves 
desde o início do quadro; (3) fissura mamilar visível; e (4) não regressão dos sintomas após 12 a 
24 horas da remoção efetiva do leite acumulado 4. Como o S. aureus é a bactéria mais 
frequentemente encontrada nas infecções, o antibiótico de escolha recai sobre os fármacos 
antiestafilocócicos (dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina ou eritromicina), 
devendo ser instituído o mais precocemente possível e mantido por 10 a 14 dias. Além da 
antibioticoterapia e do esvaziamento completo da mama comprometida, fazem parte do 
tratamento: repouso da mãe (de preferência no leito), analgésicos ou anti-inflamatórios não 
esteroides (como ibuprofeno) e líquidos abundantes. Compressas quentes antes das mamadas 
podem promover a drenagem do leite, e compressas frias após as mamadas ou nos intervalos 
podem aliviar os sintomas. Outras medidas úteis para minimizar o desconforto são iniciar a 
amamentação na mama não afetada e usar um sutiã bem firme. Sendo a mastite uma situação 
muito dolorosa, com comprometimento do estado geral, suporte emocional deve sempre fazer 
parte do tratamento. Não havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presença de 
abscesso mamário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
159 
 
 
27 ALEITAMENTO MATERNO 
 
 
Amamentar é um momento mágico entre mãe e filho. É um ato instintivo e de grande 
intimidade que, com alguma técnica, traz inúmeras vantagens para a mãe, para o bebê e para 
toda a família. No entanto, existem algumas mulheres que não podem ou não querem 
amamentar, nesse caso podem recorrer à alimentação artificial. 
O leite materno é considerado o melhor alimento para a criança, uma vez que este 
contém todos os nutrientes indispensáveis para uma boa nutrição e para o seu desenvolvimento 
nos primeiros 6 meses de vida. Para além disso, contém na sua composição outras substâncias 
(por exemplo, factores de crescimento) necessárias para um bom desenvolvimento do bebê. 
Um outro aspecto reside no fato do leite materno ser de fácil digestão, absorção e 
metabolismo, uma vez que, na sua composição, apresenta uma enzima (lipaze) que digere 
gorduras. Como consequência desta situação, existe menor incidência de cólicas, vômitos e 
diarreia. 
Uma das principais vantagens do aleitamento materno, prende-se com a maior 
proteção imunológica e antialérgica (nomeadamente em famílias com histórico de asma e outras 
doenças alérgicas) que confere à criança, a qual é devida à presença de imunoglobulinas e 
outros factores de defesa (macrófagos, linfócitos, etc.) que, durante a amamentação, são 
transmitidas à criança, o que lhes confere menor risco de desenvolver infecções respiratórias 
(principalmente, otite média), e reduz a incidência de infecções urinárias. 
No leite materno, está presente uma substância chamada fator Bífido que facilita o 
crescimento de uma bactéria especial (Lactobacillus bifidus), no intestino da criança. Essa 
bactéria impede que outras cresçam e causem diarreia. 
A longo prazo, os benefícios do aleitamento materno também se fazem sentir. Isto 
verifica-se, principalmente, na diminuição de incidência de doenças na criança, jovem e adulto. 
Como exemplo, a amamentação diminui o risco de contrair artrite juvenil e de 
desenvolver diabetes juvenil e protege contra problemas de visão (por exemplo, cegueira 
 
 
160 
noturna) e doenças inflamatórias, como a doença de Crohn, colite ulcerosa e enterocolite 
necrotizante. 
Outra vantagem prende-se com o fato de diminuir a incidência de doenças de 
sobrecarga no adulto (obesidade, hipertensão e aterosclerose) e de doenças degenerativas (por 
exemplo, esclerose múltipla) e de diminuir o risco de desenvolver certos tipos de linfomas. 
Durante a amamentação, o ato de sucção proporciona o crescimento saudável de 
mandíbulas bem-formadas. 
Por fim, a amamentação é saudável e segura, pois, uma vez que dispensa 
manipulações, o risco de contaminação é menor. Para além disso, não contém substâncias 
modificadas geneticamente. Uma mãe que amamenta sente-se mais segura e menos ansiosa. 
Por outro lado, a amamentação facilita a recuperação no período pós-parto. 
A amamentação (mais precisamente, a sucção do mamilo) estimula a produção de 
ocitocina. Esta irá, por sua vez, estimular as contrações que vão facilitar a involução uterina e 
evitar a ocorrência de hemorragias no período pós-parto. 
Outra vantagem consiste em facilitar o retorno ao peso ideal. Para além disso, a 
mulher que amamenta tem menos risco de desenvolver câncer da mama (diminui a incidência 
ou, no mínimo, retarda o seu desenvolvimento). A amamentação estabiliza o progresso de 
endometriose materna. O fato de não amamentar aumenta o risco de desenvolver câncer do 
ovário e cancro endometrial. 
A amamentação atua também como um anticoncepcional natural, no entanto, é 
necessário ter em conta que tal só acontece nos primeiros 6 meses pós-parto e se à criança for 
dado exclusivamente leite materno, sem quaisquer suplementos e sem intervalos noturnos. 
No entanto, outras formas de contracepção são preferíveis enquanto durar a 
amamentação. 
A amamentação exclusiva protege contra a anemia (deficiência de ferro), na medida 
em que o intervalo entre os períodos menstruais é maior, e por outro lado diminui o risco de 
osteoporose. 
 
 
 
 
161 
O aleitamento pela mãe diabética é encorajado, não só pelos seus benefícios 
psicológicos e vantagens para a criança, mas também pelos seus efeitos antidiabetogénicos. A 
amamentação diminui a necessidade de insulina por parte da mulher insulino-dependente, o que 
requer um reajuste da sua dose na altura do desmame. 
O leite materno está sempre à temperatura ideal e preparada. Isto leva a uma 
poupança, não só de tempo, mas também de recursos (incluindo, econômicos). Um outro 
aspecto prende-se com a importância do vínculo mãe-filho. Na amamentação, o contato físico é 
maior e proporciona à mãe e bebê um momento de proximidade diária. O fortalecimento desta 
relação gera sentimentos de segurança, proteção e conforto na criança, fundamentais para o seu 
desenvolvimento pessoal e relacional, autoestima, bem-estar emocional e realização feminina. 
A amamentação é mais econômica, na medida em que dispensa determinados 
recursos materiais e financeiros e exige menos tempo na sua preparação. 
Como os bebês amamentados adoecem menos, os pais têm menos problemas em 
relação a cuidar das crianças doentes, o que significa mais tempo para a família, melhorando a 
qualidade de vida das crianças e de toda a família. 
Durante a gravidez e período de amamentação a mulher tem que ter em especial 
atenção às mamas, pois são estes órgãos alvo de inúmeras alterações anatomofisiológicas. 
As mamas e mamilos necessitam de cuidados especiais a partir da 24ª semana de 
gestação, prolongando-se durante todo o período de amamentação. 
Um cuidado importante, que facilita o sucesso da amamentação, é a observação pré-
natal dos mamilos. Essa observação permite identificar se os mamilos são normais, planos ou 
invertidos. Caso existam problemas e para corrigi-los, a mulher poderá realizar exercíciospróprios – Exercícios de Hofmann. Este exercício consiste em colocar um dedo de cada lado do 
mamilo sobre a auréola e pressionar para tráz e para fora até começar a doer. Realiza-se este 
procedimento três vezes na horizontal, três vezes na vertical e três vezes na diagonal. Estes 
movimentos realizam-se uma vez por dia a partir da 20ª semana de gestação. 
A mulher deve friccionar as mamas e mamilos, diariamente, com uma toalha de banho 
limpa e macia durante 15 segundos. Antes de fazê-lo, deve lavar muito bem as mãos de forma a 
evitar infecções. Deve ser feita uma boa higiene dos mamilos (banho diário) com água e sabão 
neutro e suave. O uso de outras soluções no banho (por exemplo, antissépticos) pode ser tóxico 
para o bebê quando da amamentação. O uso excessivo de sabão vai remover a gordura, o suor 
 
 
 
162 
e o leite produzido que constituem uma camada protetora da pele que a ajuda a manter-se 
flexível. Assim, basta utilizar compressas embebidas em água fervida para limpar os mamilos, 
antes e depois da mamada. 
É desaconselhável o uso de álcool sobre os mamilos, visto esta substância ser irritante 
e secar a pele, aumentando consequentemente o risco de formação de fissuras. Caso a mulher 
sinta muitas dores, existem protetores de mamilos que podem ser aplicados, que também irão 
prevenir o aparecimento de fissuras. 
A mulher deve expor as suas mamas a radiações UV e IV diariamente, numa 
duração máxima de 30 minutos, se possível entre as 8 e 10 horas da manhã. Esta 
exposição é importante uma vez que estimula e promove a dilatação dos poros e acelera a 
eliminação de produtos tóxicos. As radiações IV aceleram a cicatrização de feridas e 
ajudam à cura de infecções e na dilatação dos canais lactíferos. 
Além destes cuidados, a mulher deve ainda deixar os mamilos expostos ao ar 
durante alguns minutos, deixando secar algumas gotas de colostro (utilizando a técnica 
de extração de colostro) sobre os mesmos a partir da 28ª semana de gestação – o 
colostro tem propriedades emolientes. 
Durante as primeiras semanas é normal, principalmente em primíparas, verificar-
se a saída descontrolada de leite das mamas entre as mamadas. Porém, o derrame vai 
desaparecendo à medida que os sistemas de canais se vão dilatando. Um procedimento 
que a mulher deve adaptar nestes casos é fazer compressão com a palma da mão contra 
os mamilos durante um ou dois minutos de modo a controlar a saída de leite. A 
persistência do derrame por tempo superior pode fazer com que a criança ingira uma 
quantidade de leite inferior às suas necessidades calóricas, tendo como causa uma 
anomalia do reflexo de ejeção de leite. 
Nesses casos, outro cuidado fundamental é a utilização de soutiens adequados. 
O soutien deve estar sempre limpo e deve ser trocado diariamente. Pode ser colocada 
proteção absorvente limpa entre a mama e o soutien para evitar que este se suje. Estes 
soutiens também são necessários porque neste período as mamas sofrem um aumento 
de tamanho e de estruturas, necessitando, portanto de um suporte adequado (para evitar 
que estas percam a sua forma). 
 
 
 
 
163 
O colostro é um líquido amarelado produzido pelas glândulas mamárias durante 
a fase final da gravidez e os primeiros dias após o parto. O colostro é depois substituído 
gradualmente por leite, na semana a seguir ao nascimento. Comparativamente ao leite, o 
colostro contém menos gordura e açúcar e tem mais mineral e proteínas. Tem também um 
alto teor de linfócitos e imunoglobulinas que ajudam a proteção do bebê contra as 
infecções. É o colostro que dá, então, a primeira “imunização” para proteger o bebê 
contra a maior parte das bactérias e vírus. 
O colostro é também rico em fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo 
do bebê a desenvolver-se. O fator de crescimento prepara o intestino para diferir e absorver o 
leite maduro e impede a absorção de proteínas não digeridas. Se o bebê recebe leite de vaca 
ou outro alimento antes de receber o colostro, estes alimentos podem lesar o intestino e causar 
alergias. 
O colostro é laxante e auxilia a eliminação das primeiras fezes, o que ajuda a 
evitar a icterícia. 
A mulher deve aprender como se extrai o colostro algumas semanas antes do 
parto, e deve fazê-lo duas vezes por dia, durante um ou dois minutos. 
A extração manual pré-natal é importante porque estimula os reflexos neuro-
hormonais da mama, levando a um aumento de produção e do fluxo de leite após o parto. 
É também um método de aliviar a mama do aumento de pressão devido à acumulação de 
colostro durante a gravidez. 
Com a extração do colostro, os canais lactíferos tornam-se mais facilmente dilatáveis, 
aumentando assim a sua capacidade de volume. 
 
Esta técnica consiste em: 
1º - lavar bem as mãos, utilizando água e sabão e enxugá-las em seguida; 
2º - colocar as mãos em forma de taça, com o polegar por cima e o indicador por 
baixo, ambos no limite da auréola; 
3º - deixar que os dedos deslizem no sentido do mamilo, comprimindo o polegar sobre 
o indicador; 
4º - deve fazer-se uma rotação completa à volta da auréola, de modo a que se faça 
pressão sobre todos os canais lactíferos. 
 
 
 
164 
Algumas vezes, é necessário fazer a extração manual do leite. Pode ser usada 
nas seguintes situações: 
 Antes da amamentação, para amaciar a área aureolar se a região em volta do mamilo 
estiver muito distendida para o bebê pegar; 
 Quando a mama estiver muito cheia e não puder amamentar o bebê naquele exato 
momento; 
 Quando o bebê não puder mamar por um ou vários dias; 
 Quando é necessário recolher o leite num recipiente para ser utilizado mais tarde para a 
alimentação do bebê; 
 Para aumentar a produção de leite. 
 
Recomendações 
 
- Lavar bem as mãos; 
- Colocar-se numa posição confortável com um recipiente, limpo de plástico duro ou 
vidro, próximo da mama; 
- Se possível, extrair o leite num local silencioso e tranquilo, o fato de se relaxar 
ajudará a obter um melhor reflexo de ejecção de leite; 
- Aplicar uma compressa morna nos seios por 3-5 minutos antes de iniciar a extracção. 
 
Técnica de extracção do leite 
 
 Massagear circularmente e depois trazer para frente até o mamilo; quando bem 
feitas as massagens este procedimento não dói. 
 Estimular suavemente os mamilos estirando-os ou rodando-os entre os dedos; 
 Extrair o leite e desprezar os primeiros jorros de leite de cada lado; 
 Colocar o polegar na auréola acima do mamilo, e o indicador abaixo do mamilo 
em oposição ao polegar; 
 Pressionar os dois dedos para traz, contra a parede do tórax; 
 
 
 
 
165 
 Pressionar a auréola atrás do mamilo, de modo a pressionar todos os canais 
lactíferos; 
 Repetir o movimento de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao redor da 
auréola para esvaziar todas as áreas. 
 Este processo deverá ser realizado em cada mama durante 3 a 5 minutos de 
cada vez (ou quando diminua o fluxo de leite), trocando de mama e repetindo todo o 
procedimento. No total, esta técnica deve demorar aproximadamente 20 a 30 minutos. 
 A quantidade de leite que se obtém em cada extração pode variar. 
 
Depois da extração, passar umas gotas de leite nos mamilos e deixá-los secar 
ao ar livre. Imediatamente depois de extrair, fechar e marcar numa etiqueta a data, hora e 
quantidade. 
A aparência do leite que se extrai cada vez é variável. Ao princípio é claro e 
depois do reflexo de ejeção mais branco e cremoso. Alguns medicamentos, alimentos ou 
vitaminas podem mudar levemente a cor do leite. 
Para uma escolha acertada entre amamentar ou não o seu bebê, a mãe deve ser 
esclarecida nas consultas Pré-Natais acerca dos cuidados de preparação da mama e 
mamilo para a amamentação e também da respectiva técnica para evitar receios em 
relação à capacidade que possui ou não para amamentar. Assim é importante que nestas 
consultas seja explicada e demonstrada toda a técnica de amamentaçãode modo que a 
mulher possa simular essa técnica, para que depois do nascimento a posição adequada 
se torne um reflexo e a mulher esteja assim preparada a iniciar a amamentação se o 
desejar. 
 
A primeira mamada 
 
A decisão da melhor altura para a primeira mamada requer a consideração de 
vários pontos, dos quais deve ser excluída a rotina estabelecida. 
Se o parto e o nascimento da criança decorrer sem complicação devem permitir-
se e estimular a mãe que pretende amamentar o seu filho, a fazê-lo o mais cedo possível 
depois do nascimento, se possível ainda na sala de parto. 
 
 
 
166 
A amamentação precoce é, regra geral, muito satisfatória tanto para a mãe como 
para a criança, porque após o parto a mãe fica ansiosa e pronta para amamentar o seu 
filho, e verifica-se que o bebê nos primeiros 30 a 60 min. tem um reflexo de sucção muito 
ativo. O aleitamento precoce permite também uma habituação da mãe e do bebê ao 
processo de amamentação, favorece aparecimento precoce de leite e a involução uterina, 
bem como ajuda a parar a hemorragia, pois aumenta a libertação ocitocina. Além disso, a 
ingestão precoce de colostro tem as vantagens já referidas. 
Para que a primeira mamada ocorra precocemente devem ser tidos em conta 
vários aspectos como: condições do bebê, capacidade da mãe para nutrir o bebê, tipo de 
parto, tipo de analgesia durante o parto, necessidade de repouso após o parto entre 
outros. 
Durante a primeira mamada é importante que o enfermeiro esteja presente, para 
sempre que necessário, ajudar a mãe a dar a mamada ao bebê, pois nem todas as mães 
sabem como proceder para tornar a amamentação confortável e eficiente. 
Apesar do reflexo primitivo de sucção do bebê ser muito bem desenvolvido, há 
bebês que não pegam facilmente o mamilo e necessitam de estímulo. Se isso acontecer é 
importante que se tenha a certeza que ele já teve tempo suficiente de procurar o mamilo e 
só depois intervir, aconselhando a mulher a fazer passar o seu mamilo pela face do bebê 
ou a tocar suavemente o seu lábio inferior, pois assim instintivamente ele irá voltar-se, 
abrirá a boca e pegará o mamilo. A cabeça do bebê nunca deverá ser forçada a ir ao 
encontro do mamilo, pois assim ele começará a chorar. 
Caso o bebê não queira, mesmo assim, agarrar o mamilo, pode ser necessário, 
incentivá-lo por meio de: umedecimento do mamilo pela expulsão de algumas gotas de 
colostro de leite oferecer-lhe algumas gotas de água glicosada e depois o mamilo, usar 
bico protetor no mamilo se o bebê não o consegue agarrar (deve ser retirado pouco tempo 
depois porque não permite esvaziar completamente a mama), entre outras. Antes de 
iniciar a amamentação, a mulher deve preocupar-se em escolher um lugar calmo para a 
amamentação e deve também ela estar calma e confortável; o bebê deve estar seco, 
aquecido, calmo e com fome. 
 
 
 
 
 
167 
 
A Sucção 
 
O bebê mama instintivamente quando em contato com a mama materna, no 
entanto nos primeiros dias tem dificuldade em fazê-lo, pelo que cabe à mãe ajudá-lo. 
Durante este processo o bebê mantém sempre o mamilo na sua boca, largando-o apenas 
quando a sua fome está satisfeita. Por vezes o bebê introduz apenas o mamilo na sua 
boca, o que faz com que obtenha pouco leite e não permite um esvaziamento satisfatório 
da mama. 
Se a criança soltar, frequentemente, o mamilo ao longo da mamada, pode ser 
sinal de que a mama lhe está a dificultar a respiração. Para evitar que isso aconteça, a 
mãe deve pegar na mama em que o bebê está a sugar, com a mão do lado oposto, de 
modo que a região mamilo-aureolar fique situada entre os dedos indicador e médio; ao 
pressioná-los a mãe faz com que o mamilo fique mais proeminente, criando assim um 
espaço entre a mama e o nariz do bebê, facilitando-lhe a respiração. 
 
Posicionamentos possíveis de adotar durante a amamentação 
 
Para que o aleitamento seja um êxito, é imprescindível uma posição correta dos 
intervenientes, de modo a tornar esta tarefa num momento agradável e único. 
Há várias posições para amamentar. No entanto, o mais importante é optar pela mais 
confortável, sem esquecer que deve variar regularmente, para que o bebé comprima o queixo e 
a língua em locais distintos da auréola e do mamilo. 
No início, pode ser mais fácil para a mulher amamentar deitada. Se escolher esta 
posição, deverá colocar-se em decúbito lateral esquerdo se vai amamentar com a mama 
esquerda, ou em decúbito lateral direito se vai amamentar com a mama direita. Deve, também, 
ter a cabeça e tronco ligeiramente elevados com uma almofada para que o bebé fique à altura do 
mamilo. 
Se amamentar sentada na cama, a mãe deve ter a preocupação, de colocar uma 
almofada na região dorsal e outra sob as coxas para que o bebê fique à altura das mamas. 
O bebê pode ficar colocado com todo o corpo voltado para a mama que o amamenta, com 
 
 
168 
os membros inferiores em direção à almofada que apoia o dorso da mãe, a face voltada 
para a mama e a cabeça apoiada na mão materna. 
Quando a mulher prefere amamentar fora da cama, deve sentar-se numa cadeira 
confortável com encosto direito e apoio para os braços que lhe permita suportar o peso 
 
do bebê e aliviar a tensão muscular que pode sentir ao nível dorso, membros superiores e 
pescoço. Deve, também, ter os pés bem apoiados, se necessário sobre um banco 
pequeno. Caso sinta necessidade e, para ficar ainda mais confortável, pode também 
colocar uma almofada no dorso, outra a apoiar o membro superior do lado que está a 
amamentar e outra nas coxas. A criança deve ser colocada na mama apoiada no membro 
superior do lado da mama oferecida e com a parte superior do corpo ligeiramente elevada. 
No caso de ter sido submetida a uma cesariana a mãe deve optar por uma 
posição semissentada, com o dorso e os membros superiores apoiados em almofadas e 
os membros inferiores fletidos e apoiados para evitar a distensão dos músculos 
abdominais. O membro superior do lado da mama em que a criança está a sugar deve 
envolver a criança elevando a sua cabeça em relação ao resto do corpo. 
 
Frequência e duração dos períodos de amamentação 
 
A primeira mamada deve fazer-se logo após o nascimento. 
No recém-nascido, o intervalo entre cada mamada deve ser determinado idealmente 
pela fome que sente, ou seja, deve ser alimentado quando demonstra prontidão, é a chamada 
exigência alimentar. Deste modo o bebé estabelece o seu próprio horário variando os intervalos 
entre cada amamentação de criança para criança, não devendo contudo ser inferiores a 2 horas 
nem superiores a 4. 
Nos primeiros dias de vida o bebé mama cerca de 10 vezes em 24 horas. À medida 
que o tempo vai passando o horário das mamadas das crianças vai-se tornando 
progressivamente mais regular (até ao final do 2º mês, os intervalos das mamadas são de cerca 
de 3 horas e meia, e a partir do 5º mês o bebê mama de 4 em 4 horas, ingerindo também outros 
alimentos). De noite, o bebê poderá manter-se sete a oito horas sem mamar. 
No início, a duração de cada mamada deve ser de cerca de 5 minutos porque os 
mamilos estão sensíveis, principalmente nas mulheres com pele delicada. Posteriormente 
 
 
169 
e, conforme forem sendo tolerados pela mãe e pelos seus mamilos, os períodos de 
amamentação vão aumentando para 15-20 minutos. 
A amamentação pode ser feita em uma só mama ou em ambas. Quando ambas 
as mamas são sugadas em cada mamada, a mãe deve amamentar o bebê durante 5 a 10 
minutos numa mama e depois trocá-lo para a outra para que ele sugue até ficar satisfeito. 
A mamada seguinte deve ser iniciada pela mama em que terminou a anterior para permitir 
a sua alternância, pois normalmente, a segunda mama a ser sugada não fica totalmente 
vazia devido ao cansaço do bebê. 
Há bebês que têm tendência a ficar sonolentos e a adormecer durante a 
mamada, podendo até ser necessário adiar a mamada cerca de 20 minutos até que ele 
fique maisdesperto. 
 
Eructação 
 
O bebê deve mamar até estar satisfeito. Há que ter em conta que, tirar o bebê 
bruscamente da mama, pode ferir o mamilo, provocando gretas. Assim, para suspender a 
mamada, a mãe deverá colocar o seu dedo mínimo entre as gengivas, no canto da boca da 
criança, deixando entrar nela um pouco de ar, para interromper a sucção. Quando 
terminar, é necessário levantá-lo para que ele possa eructar. 
Caso esteja a demorar, a mãe deverá pressioná-lo ligeiramente contra si, na zona 
abdominal. Depois do bebê eructar a mãe deve verificar se o primeiro seio foi completamente 
esvaziado e, caso negativo, deverá colocá-lo no mesmo. Depois do mesmo ficar mole, a mãe 
poderá oferecer o outro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
170 
 
 
28 ALOJAMENTO CONJUNTO 
 
 
A cada dia que passa mais e mais médico e hospitais estão se convencendo de que o 
Alojamento Conjunto é a melhor maneira para um recém-nascido de começar sua vida. São 
tantas as vantagens, tanto para a mãe como para a criança, até mesmo para os seus familiares 
(pai, avôs, irmãos, etc.) que nos países mais desenvolvidos já faz muitos anos que a grande 
maioria dos médicos e enfermeiros prefere este sistema. 
Segundo o Ministério da Saúde, Alojamento Conjunto é o sistema hospitalar em que o 
recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo 
ambiente, até a alta hospitalar. Este sistema possibilita a prestação de todos os cuidados 
assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde de binômia mãe e filho. 
A mãe e recém-nascido colocados lado a lado no pós-parto, a mulher é estimulada a 
amamentar e a cuidar de sua criança tão logo quando possível, com o objetivo principal de 
proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e estimular o aleitamento materno. 
 
Objetivos do Alojamento Conjunto 
 
 Aumentar os índices de Aleitamento Materno; 
 Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho; 
 Permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN; 
 Reduzir o índice de infecção hospitalar cruzada; 
 Estimular a participação do pai no cuidado com RN; 
 Possibilitar o acompanhamento da amamentação sem rigidez de horário visando 
esclarecer às dúvidas da mãe e incentivá-la nos momentos de insegurança; 
 Orientar e incentivar a mãe (ou pais) na observação de seu filho, visando esclarecer 
dúvidas; 
 Reduzir a ansiedade da mãe (ou pais) frente à experiência vivenciada; 
 
 
171 
 Favorecer troca de experiências entre mães; 
 Melhorar a utilização das unidades cuidados especiais para RN; 
 Aumentar o nº. de crianças acompanhadas por serviço de saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
172 
 
 
29 RECURSOS FÍSICOS E MATERIAIS 
 
 
LOCALIZAÇÃO: Dentro da maternidade, de preferência próximo à área de puerpério. 
Pode ser feita em enfermaria ou em quartos. 
Segundo o Ministério da Saúde, a área convencionalmente estabelecida de 6m2 para 
cada conjunto de leito materno/berço. Mas de acordo com as disponibilidades locais, poderá 
haver modificações dessa metragem no sentido de dar prioridade ao alojamento conjunto. 
O número de binômio mãe-filho por enfermaria, segundo o Ministério da Saúde, 
deverá ser de no máximo de 6. O berço deve ficar com separação de no mínimo de 2m do outro, 
sendo a sua disposição variável (ao lado do leito da mãe, berço gaveta, berços com rodízio para 
facilitar o deslocamento, etc.). 
As instalações sanitárias devem estar de acordo com as normas do Ministério da 
Saúde: um para cada quarto ou enfermaria. Devem ser de número e qualidade satisfatórios, para 
possibilitar sempre que necessário, a essas mulheres em fase de puerpério imediato. 
No mobiliário deve, no mínimo, constar: 
 Cama hospitalar; 
 Berço; 
 Cadeira; 
 Mesa de cabeceira; 
 Armário; 
 Hamper; 
 Lavatório. 
 
O material de uso deve conter, no mínimo: 
- Uso individual 
 Roupas; 
 Bacia para banho, sabão neutro; 
 
 
173 
 Solução umbilical, água oxigenada, cotonetes, gazes, algodão. 
 
- Uso geral 
 Número apropriado de pontos de vácuo, oxigênio e/ou instalações elétricas; 
 Fita métrica, antropômetro, balança, esfigmômetro; 
 Termômetro, estetoscópio e aparelho para fototerapia (1/40 nascimento/mês), 
etc. 
-Deve ter no local 
 Posto de enfermagem; 
 Sala de procedimentos; 
 Sala para guardar de materiais; 
 Sala de visitas, etc. 
 
Recursos Humanos 
 
A equipe multiprofissional mínima de recursos humanos que vai prestar cuidados à 
binômia mãe-filho, de rotina e de plantão, respeitando o nível de complexidade, que deve ser 
composta de: 
 Médicos pediatras e obstetras, um para cada 20 binômios; 
 Enfermeiro, um para cada 30 binômios; 
 Técnico e auxiliar de enfermagem, um para cada 8 binômios, com treinamento 
prévio e contínuo para atualização; 
 Assistente social; 
 Psicólogo; 
 Nutricionista, entre outros. 
 
 
 
 
 
 
174 
 
 
População Atendida 
 
Mãe 
 
 
Com ausência de patologia que contraindique ou impossibilite o contato com RN, que 
tem sido orientada sobre o alojamento conjunto durante o pré-natal. 
 
Recém-nascido 
 
O RN a termo, apropriados para Idade Gestacional e sem patologia, com boa 
vitalidade, boa sucção, adequado controle térmico e sem risco de infecção (isto é, mãe febril, 
recebendo antibiótico, bolsa rota há mais de 24 horas, RN nascido fora do centro obstétrico). 
Peso de nascimento superior a 2.500g menos de 4.000g. 
Boletim de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto de vida. 
Em caso de cesariana, o RN será levado para a mãe entre 2 e 6 horas após o parto, 
respeitando-se as condições maternas. 
 
Exclusão do RN 
 
-Apgar abaixo de 7 no primeiro e no quinto minuto. 
-RN com peso acima do percentil 90 ou abaixo do percentil 10 para a idade 
gestacional. 
-Malformação que impeçam a amamentação. 
-Alto risco de infecção. 
-RN de mãe diabética. 
-Icterícia precoce. 
-Patologias diagnosticadas ao exame imediato. 
 
Alimentação do RN 
 
 
175 
 
-Seio materno em livre demanda. 
-Não oferecer bicos ou chupetas. 
-Mamadeira de leite ou outra alimentação, só sob prescrição médica. 
-Proibida amamentação cruzada 
 
Atendimento da mãe e do RN no alojamento conjunto 
 
 
O atendimento à binômia mãe-filho no Alojamento Conjunto constitui-se na 
operacionalização da função educativa do sistema. Esse atendimento acontece de forma 
contínua durante a internação e se dá de forma individualizada e em grupo. 
 
Atendimento de enfermagem prestado de forma individual 
 
Aqui descreveremos algumas ações que o enfermeiro pode realizar nesta unidade, 
mas essas ações realizadas pelo enfermeiro podem sofrer influência do serviço, do próprio 
profissional, e da clientela. 
 
 
Ações de enfermagem no atendimento individual 
 
-Receber a mãe no Alojamento Conjunto após sua alta no Centro Obstétrico. 
-Avaliar suas condições físicas e emocionais. 
-Fornecer a mãe informações precisas sobre as condições de seu filho no momento de 
sua admissão no Alojamento Conjunto. 
-Retornar com a mãe os dados já existentes em seu prontuário de modo a esclarecê-
los ou ampliá-los, quando necessário, e demonstrar-lhe que sua chegada já estava sendo 
preparada com interesse pelo profissional. 
-Colher dados pertinentes aos objetivos do Alojamento Conjunto, os quais propiciam 
ações mais específicas à realidade da pessoa. 
-Esclarecer sobre as rotinas gerais da unidade, de modo a situá-la melhor no 
ambiente. 
 
 
176 
-Esclarecer sobre os cuidados específicos, com dietas, higiene, medicação, 
deambulação, etc., pontuando sempre estas orientações com os hábitos da mãe de modo a 
integrá-la em suas experiências anteriores e expectativas. 
-Esclarecer sobre objetivos gerais do Alojamento Conjunto. 
-Avaliar, respeitando a opinião da mãe, a oportunidade de instalação do Alojamento 
Conjunto.-Trazer o RN para junto da mãe. 
-Propiciar condições para que na mãe possa reconhecer seu filho, mostrando-se 
disponível para auxiliá-la na amamentação ou situações que lhe pareçam difícil. 
 
-Oportunizar que o pai participe nos encontros da enfermeira com a mãe, 
incentivando-o a expressar suas opiniões. 
-Realizar os primeiros cuidados com RN e orientar a mãe incentivando-a a cuidar do 
filho, estendendo este estímulo à participação do pai sempre que este tiver presente. 
-Supervisionar os cuidados prestados pela mãe como trocas de roupas, medidas de 
higiene, cuidados com o coto umbilical, avaliação da temperatura, etc., objetivando orientá-la e 
esclarecê-la em suas dúvidas. 
-Orientar a mãe sobre os demais cuidados com os filhos: vestuários, eliminações, 
avaliação da cor da pele, atividades, sono, profilaxia da dermatite amonical, prováveis causas de 
choro, necessidades afetivas, encaminhamentos e avaliações clínicas periódicas. 
-Registrar nos prontuários da mãe e do RN as condições evidenciadas e condutas 
tomadas de modo a fornecer as informações necessárias para ações de outros profissionais da 
equipe. 
-Acompanhar a evolução diária da paciente objetivando reforçar orientações e detectar 
precocemente problemas clínicos e emocionais. 
-Acompanhar a evolução diária do RN, incentivando a mãe a participar deste 
acompanhamento com objetivo de que ela possa sentir-se capaz de conhecer e avaliar seu filho, 
reconhecendo assim, também, situações onde necessitará da ajuda do profissional de saúde 
para auxiliá-la no atendimento da criança. 
-Preparar alta da mãe e do RN, revisando orientações dadas e fornecendo os 
encaminhamentos necessários. 
 
Ações de enfermagem no atendimento em grupo 
 
 
 
177 
Esse tipo de atendimento visa à troca de experiências entre as mães e pais, com a 
exposição de sentimentos em relação à maternidade e paternidade, e as dificuldades que 
estejam enfrentando no cuidado com seus filhos. 
Deve ser realizado pela equipe assistencial da Unidade de forma conjunta, de modo a 
esclarecer aos participantes do grupo dúvidas sobre assuntos relacionados à sua área de 
atuação. 
O atendimento ao grupo deve ser feito de forma sistemática, de modo que, mesmo 
com um tempo de internação menor, mãe e pai possam participar de um encontro juntos. 
 
 
Estabelecer um número de assuntos a serem abordados, incluindo: 
amamentação, com suas vantagens e possíveis dificuldades, características psicológicas 
e físicas do puerpério, atividade sexual no puerpério, anticoncepção, e reforçar as 
orientações sobre as características e cuidados com o RN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
178 
 
 
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Koogan, 1986.