Atenção a Saúde da Gestante em APS

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MINISTÉRIO DA SAÚDE 
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porto Alegre - RS 
Março de 2017 
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 
 
 
Atenção à Saúde da 
Gestante em APS 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
Organizadores 
2ª edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em 
APS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupo Hospitalar Conceição 
Diretoria 
Diretor-Superintendente 
Adriana Denise Acker 
Diretor Administrativo e Financeiro 
Ibanez Ferreira Filter 
Diretor Técnico 
Mauro Fett Sparta de Souza 
 
 
Gerente do Serviço de Saúde Comunitária 
Lândia Maria Araújo Cunha 
Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária 
Simone Faoro Bertoni 
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde 
Rui Flores 
 
 
 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE 
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porto Alegre - RS 
Março de 2017 
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 
 
 
Atenção à Saúde da 
Gestante em APS 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
Organizadores 
2ª edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) 
 
 
 B823a Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. 
 Gerência de Saúde Comunitária 
 Atenção à saúde da gestante em APS / organização 
 de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. – 2.ed. – Porto 
 Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017. 
 302 p.: il.: 30 cm. 
 
 ISBN 978-85-61979-29-4 
 
 1.Medicina de família e comunidade. 2.Atenção 
 primária em saúde. 3.Saúde da gestante. I.Lenz, Maria 
 Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Título 
 
 CDU 616-055.5/.7:618.2-082 
 
Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458. 
 
 
 
 
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não 
seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é de 
responsabilidade dos autores de cada um dos capítulos. O livro poderá ser acessado na integra na página do Grupo Hospitalar 
Conceição (Ensino e Pesquisa, Gerência de Ensino e Pesquisa, Publicações, http://escola.ghc.com.br/index.php/2013-06-05-18-
36-26). 
 
 
Agradecimentos 
 
Agradecemos às gestantes, seus bebês e suas famílias, que nos escolhem como profissionais 
para cuidar de sua saúde e representam a principal motivação para a realização de nosso trabalho. 
 
Aos colegas do Serviço de Saúde Comunitária, em especial àqueles que participam ativamente 
do monitoramento e avaliação da atenção à saúde da gestante em seu território. 
 
Aos demais colegas do Grupo Hospitalar Conceição, responsáveis pelos segundo e terceiro 
níveis de atenção e sempre dispostos a fortalecer a rede de atenção à saúde, em especial ao Dr Marcelo 
Ivo Campagnolo, médico ginecologista e obstetra do Ambulatório de Alto Risco do HNSC. 
 
A bibliotecária Luciane Benedetti que continua sendo uma grande parceria. 
 
 
 
 
Dedicatória 
 
 
Ciência e caridade (1897) de Pablo Picasso 
 
Dedicamos nossa Linha-guia de Atenção à Saúde da Gestante em APS (2a Edição) ao Dr Sergio 
Moreira Espinosa, grande colega e amigo, falecido abruptamente em maio de 2014. Espinosa foi 
preceptor do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HNSC e, por vários anos, 
recebeu, sempre com muito apreço, os residentes do Programa de Medicina de Família e Comunidade 
do SSC. Entusiasmado e competente profissional, foi Fundador do Setor de Gravidez de Alto risco e 
Medicina Fetal no HNSC, responsável pelo Setor de ultrassonografia do Serviço de Ginecologia e 
Obstetrícia do HNSC e coordenador do Programa de Planejamento Familiar. Exigente e afetuoso. 
Adorava ensinar. Gostava muito de aprender. Nas edições anteriores de nossas Linhas-guia de Atenção 
à Saúde da Gestante participou como revisor atento e meticuloso. Durante nossos encontros pelo 
hospital, que nunca se restringiam a assuntos de trabalho, trocávamos ideias sobre a vida em família, a 
saída de casa dos filhos, a chegada dos netos, sobre arte, lazer e, principalmente, sobre viagens. 
Adorava palpitar nos roteiros. Motivou-me a conhecer a inesquecível Collioure. “E quando chegares a 
Barcelona e entrares no Museu Picasso, logo a tua direita, verás o quadro mais lindo do Museu e que 
mais me emocionou”. Segui(mos) seus passos. Tal como a tela, assim era ele: ciência e caridade. 
 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
 
 
 
Organizadores 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 
Revisão Bibliográfica e Ficha Catalográfica 
Luciane Benedetti 
 
 
Autores 
 
Agente Comunitária de Saúde 
Ana Lúcia da Costa Maciel (Apoio à Gerência SSC) 
 
Assistentes Sociais 
Agda Henk (US Coinma) 
Edelves Vieira Rodrigues (Escola GHC) 
Marina Lemos (Residente RIS/GHC) 
 
Enfermeiras 
Lisiane Andreia Devinar Périco (US Divina 
Providência) 
Lisete Maria Ambrosi (Coordenadora da Linha Mãe-
Bebê do HNSC) 
 
Farmacêuticas 
Elineide Gomes dos S. Camillo (Apoio Matricial 
Farmácia SSC) 
Jaqueline Misturini(Apoio Matricial Farmácia SSC) 
 
Médicos de Família e Comunidade 
Camila Giugliani (Professora do 
DMS/FAMED/UFRGS) 
Carmen L. C. Fernandes (US Barão de Bagé) 
Daniela Montano Wilhelms (Monitoramento & 
Avaliação) 
Felipe Anselmi Corrêa (US Santíssima Trindade) 
José Mauro Ceratti Lopes (US Conceição) 
Lêda Chaves Dias (US Coinma) 
Lucas Wollmann (US Sesc) 
Lúcia Naomi Takimi (Secretaria Municipal de Sapucaia 
do Sul) 
Margarita Silva Diercks (CEPAPS/SSC) 
Maria Lucia Medeiros Lenz (Monitoramento & 
Avaliação) 
Martha Farias Collares (US Barão de Bagé) 
 
Raul Miguel Alles (US Costa e Silva) 
Renata Pekelman (Escola GHC) 
Rodrigo Caprio Leite de Castro (US Jardim Itu e 
Professor do DMS/FAMED/UFRGS) 
Rosane Glasenapp (US Santíssima Trindade 
Rui Flores (Monitoramento & Avaliação) 
 
Médico Infectologista 
Breno Riegel Santos (HNSC) 
 
Médica Obstetra 
Denise Gomes Cidade (Hospital Materno Infantil de 
Brasília e Professora da ESCS/DF) 
 
Nutricionistas 
Bruna Franzoni(Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Lena Azeredo de Lima (Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Natália Miranda Jung (Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Renata Escobar Coutinho (Apoio Matricial Nutrição 
SSC) 
 
Odontólogas 
Ananyr Porto Fajardo (Escola GHC) 
Caroline Machado Weber (Secretaria Municipal de 
Saúde de Porto Alegre) 
Daniel Demétrio Faustino-Silva (US Sesc) 
Maria Helena Zanella (Apoio à Gerência SSC) 
Mariana Loch dos Reis (US Floresta) 
 
Psicólogas 
Gisele Milman Cervo (US Sesc) 
Maria Amália Machado Silveita (US Conceição) 
Paula Xavier Machado (US Jardim Itu) 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação 
 
Apresentamos a 2ª edição da Atenção à Saúde da Gestante em Atenção Primária à Saúde 
(APS). Trata-se da atualização da 1ª edição publicada, em2011, resultado de revisão, atualização e 
ampliação de recomendações escritas por profissionais do Serviço de Saúde Comunitária em 2001, 
2006 e 2008. 
O período de gestação, parto e puerpério envolve grandes mudanças e requer uma adaptação à 
chegada do novo membro à família, constituindo-se, assim, momento de maior vulnerabilidade e, ao 
mesmo tempo, propício para o desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde a serem 
realizadas por profissionais da APS. 
Atualizamos estas recomendações de boas práticas baseados na nossa vivência em APS, nas 
melhores evidências científicas disponíveis e nos depoimentos de mães, gestantes e familiares. 
Contamos também com a colaboração de colegas dos níveis secundário e terciário da atenção do Grupo 
Hospitalar Conceição (GHC) e de outros serviços. No entanto, trata-se de um conjunto de 
recomendações em que não são contempladas todas as situações clínicas, cenários de prática ou, 
ainda, características e valores dos usuários. Sendo assim, a finalidade deste material não é substituir o 
julgamento de cada profissional ou, menor ainda, a individualidade de cada pessoa assistida, durante a 
decisão do cuidado mais adequado. 
Em todo o processo de revisão, procuramos integrar os diferentes olhares das diversas 
categorias profissionais, objetivando o estímulo para a adoção de uma abordagem integral e qualificada 
para as gestantes e suas famílias. 
 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 
 
Sumário 
 
1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO.....................................................................17 
1.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária ....................................................................... 17 
1.2 Gestantes em situação de rua ............................................................................................................. 18 
1.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC...................................................................... 19 
2. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL ..................................................23 
2.1 Recomendações específicas para a mulher ........................................................................................ 23 
2.2 Recomendações específicas para o homem ....................................................................................... 28 
2.3 Recomendações ao casal que deseja gestar ...................................................................................... 30 
2.4 Situações especiais.............................................................................................................................. 31 
3. ABORDAGEM DA GESTANTE, DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE E 
ORIENTAÇÕES ............................................................................................................35 
3.1 Abordagem da gestante ....................................................................................................................... 35 
3.2 Diagnóstico de gestação ...................................................................................................................... 36 
3.3 Expectativas em relação à gestação.................................................................................................... 37 
3.4 Anamnese da gestante......................................................................................................................... 38 
3.5 Orientações às gestantes..................................................................................................................... 39 
4. ASPECTOS PSICOAFETIVOS NA GESTAÇÃO ......................................................47 
4.1 Introdução............................................................................................................................................. 47 
4.2 Aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no puerpério............................................ 47 
4.3 Gravidez na Adolescência.................................................................................................................... 51 
4.4 Identificação de sinais e sintomas de sofrimento psíquico na gestação ............................................. 52 
4.5 Rede de Saúde Mental......................................................................................................................... 56 
4.6 Considerações finais ............................................................................................................................ 56 
5. O EXAME FÍSICO DA GESTANTE ...........................................................................59 
5.1 Exame físico na primeira consulta de pré-natal ................................................................................... 59 
5.2 Descrição detalhada de alguns aspectos do exame físico .................................................................. 59 
5.3 Propedêutica fetal................................................................................................................................. 67 
6. SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES ........................................71 
6.1 Hemograma.......................................................................................................................................... 71 
6.2 Tipagem sanguínea, fator RhD e Coombs........................................................................................... 72 
6.3 Eletroforese de hemoglobina ............................................................................................................... 73 
6.4 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose ................................................................................ 73 
6.5 Exame qualitativo de urina (EQU, Uroanálise ou Urina Tipo 1) e Urocultura com antibiograma ....... 77 
6.6 IgG e IgM para toxoplasmose .............................................................................................................. 79 
6.7 Teste rápido para sífilis e VDRL........................................................................................................... 82 
6.8 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II) ............................................................................. 84 
6.9 Teste rápido para Hepatite B e sorologia............................................................................................. 85 
6.10 Sorologia para rubéola ....................................................................................................................... 86 
6.11 Ecografia obstétrica e morfológica ..................................................................................................... 86 
6.12 Outros exames ................................................................................................................................... 87 
 
6.13 Exames complementares a serem solicitados para o parceiro.......................................................... 91 
6.14 Quadro resumo dos exames complementares, avaliação e conduta ................................................ 92 
7. IMUNIZAÇÃO NA PRÉ-CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E PUERPÉRIO NO 
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO............................................... 99 
7.1 Recomendações gerais ........................................................................................................................ 99 
7.2 Vacinas recomendadas para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas pelo Programa 
Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde – Brasil ............................................................. 101 
7.3 Vacinas recomendadas para gestantes pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) ............ 105 
7.4 Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ......................................... 1087.5 Classificação do uso das vacinas durante a gestação pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA)
.................................................................................................................................................................. 110 
7.6 Viagem durante a gestação e necessidade de imunização............................................................... 111 
7.7 Imunização passiva durante a gravidez ............................................................................................. 111 
7.8 Rastreio pré-natal de doenças imunopreveníveis .............................................................................. 111 
7.9 A vigilância sobre a condição de vacinação dos contatos da gestante ............................................. 112 
7.10 A vacinação de mulheres que estão amamentando ........................................................................ 112 
8. NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO......................................................... 115 
8.1 Avaliação nutricional da gestante....................................................................................................... 115 
8.2 Recomendações nutricionais na gestação......................................................................................... 119 
8.3 Orientações alimentares em situações comuns na gestação............................................................ 124 
8.4 Orientações alimentares em situações especiais na gestação ......................................................... 128 
8.5 A alimentação adequada e a prevenção de Diabetes Mellitus Gestacional ..................................... 130 
8.6 ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ.............................................................................................................. 131 
9. SAÚDE BUCAL NA GESTANTE ............................................................................ 139 
9.1 Acompanhamento clínico da gestante pela Equipe de Saúde Bucal no SSC ................................... 139 
9.2 Educação em saúde individual e coletiva na saúde bucal ................................................................. 147 
9.3 Orientações sugeridas à equipe de saúde para serem fornecidas à gestante.................................. 149 
10. MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO ............................................ 155 
11. DIREITOS SOCIAIS RELACIONADOS À GESTAÇÃO........................................ 161 
11.1 Direitos sociais.................................................................................................................................. 161 
11.2 Gestantes vítimas de violência......................................................................................................... 162 
11.3 Gestantes em vulnerabilidade social................................................................................................ 163 
11.4 Direitos trabalhistas das gestantes e puérperas .............................................................................. 163 
12. O TABAGISMO E A GESTAÇÃO ......................................................................... 169 
12.1 Introdução......................................................................................................................................... 169 
12.2 O tabagismo passivo ........................................................................................................................ 170 
12.3 O tabagismo na mulher .................................................................................................................... 172 
12.4 O tabagismo na gestação................................................................................................................. 175 
12.5 Tratamento do tabagismo nas gestantes ......................................................................................... 181 
12.6 Tratamento farmacológico na amamentação................................................................................... 188 
12.7 Recaída ............................................................................................................................................ 188 
12.8 Sumário e Recomendações (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) .................................................... 189 
12.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 190 
 
13. DIAGNÓSTICO E MANEJO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS 
FREQUENTES............................................................................................................195 
13.1 Náuseas, vômitos e hiperêmese ...................................................................................................... 195 
13.2 Constipação e hemorróidas ............................................................................................................. 196 
13.3 Azia................................................................................................................................................... 196 
13.4 Síndrome do corrimento vaginal ...................................................................................................... 196 
13.5 Condiloma ........................................................................................................................................ 197 
13.6 Sífilis ................................................................................................................................................. 197 
13.7 Gonorréia e Clamídia ....................................................................................................................... 198 
13.8 Herpes simples................................................................................................................................. 198 
13.9 Síndromes hemorrágicas ................................................................................................................. 199 
13.10 Distúrbios hipertensivas que complicam a gestação ..................................................................... 200 
13.11 Diabetes mellitus na gestação ....................................................................................................... 201 
13.12 Infecção do tracto urinário (ITU)..................................................................................................... 202 
13.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) .............................................................................................. 203 
13.14 Gestação prolongada ..................................................................................................................... 204 
13.15 Ruptura prematura de membranas ................................................................................................ 205 
13.16 Asma .............................................................................................................................................. 205 
13.17 Anemia ........................................................................................................................................... 205 
14. FATORES DE RISCO GESTACIONAL E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO GHC 
DE ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E DO FETO ..............................................209 
14.1 Fatores de risco indicativos de realização do pré-natal em serviços de APS ................................. 209 
14.2 Fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco ................................... 211 
14.3 Fatores de risco indicativos de encaminhamento à urgência/emergência obstétrica. .................... 212 
14.4 Serviços de referência para atenção à saúde da gestante e do feto no Hospital Nossa Senhora da 
Conceição................................................................................................................................................. 213 
15. ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL.................................................................21915.1 Aspectos Gerais da Consulta com a Família da Gestante .............................................................. 219 
15.2 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto.................................................. 221 
15.3 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto às gestantes e puérperas com 
sistemas familiares não tradicionais e/ou modificados ............................................................................ 223 
16. ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE NA GESTAÇÃO..............225 
16.1 A importância das atividades coletivas com gestantes.................................................................... 225 
16.2 Tipos de atividades coletivas com gestantes................................................................................... 226 
16.3 Organizando as atividades coletivas................................................................................................ 229 
17. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE 
(ACS)...........................................................................................................................235 
17.1 Identificação de gestantes na comunidade...................................................................................... 235 
17.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pré-natal ................................................................. 235 
17.3 A visita domiciliar à gestante e sua família ...................................................................................... 236 
17.4 A visita no puerpério......................................................................................................................... 238 
18. ATENÇÃO À GESTANTE NO PERÍODO PERINATAL: A HUMANIZAÇÃO DO 
PARTO E DO NASCIMENTO......................................................................................239 
18.1 Introdução......................................................................................................................................... 239 
 
18.2 A humanização do parto e do nascimento: conceitos iniciais.......................................................... 241 
18.3 A Política Nacional de Humanização (PNH): a base para a humanização do parto e do nascimento
.................................................................................................................................................................. 241 
18.4 A humanização do parto e do nascimento traduzida em Leis e Portarias ....................................... 242 
18.5 Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento ....................................................................... 244 
18.6 Parto Cesáreo: indicador da avaliação do modelo de atenção ao parto ......................................... 247 
18.7 Satisfação com o parto..................................................................................................................... 249 
18.8 A humanização do parto e do nascimento no Grupo Hospitalar Conceição.................................... 250 
18.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 251 
19. A CONSULTA NO PUERPÉRIO........................................................................... 255 
19.1 Escutar com empatia ........................................................................................................................ 255 
19.2 Identificar sentimentos e dificuldades............................................................................................... 256 
19.3 Avaliar condições clínicas e ginecológicas ...................................................................................... 257 
19.4 Orientar a puérpera .......................................................................................................................... 258 
19.5 Orientar método anticoncepcional.................................................................................................... 259 
19.6 Identificar sinais de alerta e intercorrências no puerpério................................................................ 261 
19.7 Orientar amamentação..................................................................................................................... 263 
20. SITUAÇÕES ENVOLVENDO ABORTAMENTO................................................... 267 
20.1 Definição e classificação de aborto .................................................................................................. 268 
20.2 História clínica .................................................................................................................................. 271 
20.3 Fatores de risco associados a aborto espontâneo........................................................................... 273 
20.4 Condutas frente às situações de abortamento................................................................................. 274 
20.5 Planejamento familiar pós-abortamento........................................................................................... 278 
20.6 Aspectos de saúde mental em relação ao abortamento.................................................................. 280 
20.7 Aspectos legais sobre abortamento no Brasil .................................................................................. 281 
21. ANEXOS............................................................................................................... 285 
 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 17
1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE 
COMUNITÁRIA DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 “Minha gravidez foi ótima, não tive nenhum problema, mas mesmo assim eu acho muito 
importante consultar todo o mês (no mínimo uma vez por mês), traz mais segurança para a 
gente”. 
Gestante moradora do território de atuação do SSC 
1.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária 
A atenção pré-natal de baixo risco, realizada no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) em 
conjunto por médico de família e enfermeiro, refere-se às consultas ou visitas programadas da mulher 
gestante e seu parceiro, complementadas com o cuidado dos demais profissionais de saúde da equipe, 
sempre que necessário. 
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de um bebê saudável com um 
mínimo de risco para a mãe. Os seguintes itens são propostos em busca desses objetivos: estimar uma 
idade gestacional precisa, identificar situações de risco associadas a complicações, avaliar 
continuamente o estado de saúde da mãe e do feto, orientar preventiva e antecipadamente e rastrear 
problemas de saúde de maneira a evitar ou minimizar morbidade (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). 
No território de atuação do SSC do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) nascem 
aproximadamente 1.000 crianças a cada ano e as consultas de pré-natal e de puericultura encontram-se 
entre os vinte principais motivos de consulta em nossas Unidades de Saúde (BRASIL. Ministério da 
Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016). Sendo assim, a atenção à 
saúde da gestante e criança continuam sendo ações prioritárias no SSC, que como serviço de Atenção 
Primária à Saúde (APS), é porta de entrada de um sistema de saúde e caracteriza-se pela integralidade 
do cuidado, coordenação das diversas necessidades de saúde e continuidade da atenção (STARFIELD, 
2002). 
Altas coberturas de pré-natal, obtidas nos últimos anos (BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo 
Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016), levam os serviços de APS a se 
preocuparem fundamentalmente com a qualidade do acompanhamento a gestante (VICTORA; CESAR, 
2003). A atenção qualificadadepende da provisão de recursos e da organização de rotinas com ações 
comprovadamente benéficas, evitando-se intervenções desnecessárias e estabelecendo-se relações de 
confiança entre as famílias e a equipe e autonomia da gestante. Considera-se uma atenção pré-natal de 
qualidade aquela com início precoce, periódica, completa e com ampla cobertura. 
O início do acompanhamento no primeiro trimestre da gestação permite a realização oportuna de 
ações preventivas, de diagnósticos mais precoces e de ações de promoção à saúde. Além disso, 
possibilita a identificação no momento oportuno de situações de alto risco que envolvem 
encaminhamentos para outros pontos da atenção, permitindo melhor planejamento do cuidado (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 18 
A periodicidade do pré-natal deve ser adequada a cada gestante em particular, ou seja, as 
gestantes em situações de maior risco, precisam ser acompanhadas mais de perto. Mulheres sem pré-
natal apresentam maiores riscos, tais como prematuridade, natimortalidade, mortalidade materna 
(CUNNINGHAM et al, 2016). O número de consultas, assim como a forma de agendamento devem ser 
pactuados com a gestante. O Ministério da Saúde (MS) preconiza um número mínimo de 6 consultas de 
pré-natal (consultas médicas intercaladas com consultas de enfermagem) e que devem acontecer com 
periodicidade mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª até a 36ª semana e semanal da 36ª a 41ª 
semana. Essa periodicidade é a recomendada de forma tradicional, embora alguns estudos tenham 
evidenciado que, para gestantes sem riscos gestacionais, um número reduzido de consultas pode ser 
proposto (CUNNINGHAM et al, 2016). A gestante também deve ser encaminhada para consulta com a 
equipe de saúde bucal, de preferência no segundo trimestre. 
Assim, no SSC, as ações consideradas como fundamentais no acompanhamento pré-natal - que 
serão desenvolvidas detalhadamente nos próximos capítulos dessa Rotina de Atenção - são as 
seguintes: aconselhar o casal durante o período pré-concepcional; diagnosticar a gestação; procurar 
estabelecer vínculos, escutar, orientar e esclarecer dúvidas; orientar uma alimentação saudável e 
controlar o ganho de peso; atentar para o uso de medicamentos e tabagismo na gestação; realizar 
exame físico; solicitar e avaliar exames complementares; prescrever suplementação e orientar 
vacinação; diagnosticar e manejar intercorrências clínicas mais frequentes; encaminhar a gestante para 
atendimento odontológico; orientar direitos sociais e de apoio à gestante; identificar fatores de risco e 
referenciar ao pré-natal de alto-risco, quando necessário; conhecer os diferentes recursos disponíveis de 
atenção à gestante no GHC; realizar uma abordagem familiar adequada; realizar atividades de educação 
e saúde e visitas domiciliares; orientar sobre o período perinatal; realizar abordagem adequada das 
situações que envolvem abortamento e prover cuidados de puerpério. Um guia resumo das principais 
recomendações estará disponível em cada sala de atendimento (Anexo 1) com o objetivo de auxiliar os 
profissionais para uma consulta mais imediata. 
Priorizamos ações de promoção e prevenção à saúde que são realizadas por um grupo de 
profissionais com formações diversas e que atuam de forma integrada, sendo assim, privilegiados na 
realização de um pré-natal qualificado. Além disso, a gestação é um momento especial para a formação 
e o fortalecimento de vínculos entre equipe e família, entre diferentes famílias da comunidade e, 
principalmente, do vínculo entre os pais e o futuro bebê, condição fundamental para o desenvolvimento 
saudável de qualquer criança. 
1.2 Gestantes em situação de rua 
A Gerência de Saúde Comunitária conta com uma equipe de Consultório na Rua atenta às 
mulheres com suspeita de gestação. São oferecidos exames tais como: teste rápido de gestação, teste 
rápido de HIV e teste rápido de VDRL. Uma vez gestante e HIV positiva será levada diretamente a 
Unidade de Prevenção e Transmissão Vertical (UPTV). Se gestante e considerada moradora do território 
do SSC (sem endereço fixo, mas circula e/ou mora na área de atuação da Unidade de Saúde) será 
levada à US. A consulta deverá acontecer no mesmo dia ou agendada prontamente para a data mais 
próxima. Será feito um número de registro no GHC e aberto um prontuário na US (sem número, apenas 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 19
“Consultório na Rua”, com identificação dos contatos da equipe do Consultório na Rua). As consultas de 
pré-natal serão realizadas conforme rotina do SSC. A gestante (ou puérpera) deverá sair da consulta 
com a próxima agendada, sendo esse agendamento para a US ou no Serviço de Pré-natal de alto risco. 
Caso a gestante não tenha comparecido à reconsulta na US, a Equipe do Consultório na Rua deverá ser 
informada para que possa realizar busca ativa. 
1.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC 
Ações de saúde e seus resultados são avaliados com o objetivo de monitorar o progresso junto 
às metas, motivar todos os envolvidos no processo (população e profissionais), descobrir oportunidades 
para melhorar continuamente a qualidade da atenção e otimizar recursos (UNITED STATES. 
Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Para 
que seja possível avaliar estas ações, um sistema de informação, quer seja de prontuário individual, de 
família ou informações contidas em boletins de atendimento, se faz necessário. Através dele podemos 
identificar, por exemplo, se as gestantes do nosso território fazem pré-natal, se iniciam precocemente 
esse acompanhamento e se as recomendações mínimas preconizadas estão sendo seguidas. 
Os indicadores de processo e resultado utilizados para avaliar a atenção pré-natal no Serviço de 
Saúde Comunitária e o sistema de informação específico da atenção à saúde da gestante no SSC 
permitem um monitoramento, ou seja, analisar continuamente os indicadores obtidos (BRASIL. Ministério 
da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2009) e uma 
avaliação, que consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma 
intervenção para ajudar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud BRASIL. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica, 
2009). 
Lembramos que existem dois tipos de informação referentes à gestante: as que são registradas 
no prontuário, em formulário específico de pré-natal (Anexo 2) e no cartão da gestante, que irão auxiliar 
o profissional que realiza o pré-natal na continuidade do acompanhamento e, as que são registradas no 
boletim de atendimento, permitindo uma melhor vigilância à saúde das gestantes no que diz respeito à 
cobertura e qualidade do pré-natal oferecido. 
Os resultados são sistematicamente divulgados às equipes e coordenação do SSC através de 
um relatório mensal, que consiste numa versão mais simplificada e contém apenas os principais 
indicadores e, um relatório anual, que contempla todos os resultados encontrados e de diferentes fontes, 
quer sejam do SSC, GHC ou provenientes da Secretaria Municipal de Saúde. 
 
1.3.1 Indicadores de processo1 
• Educação permanente dos profissionais (mínimo de uma atualização/ano em pré-natal); 
• Distribuição de rotina de pré-natal atualizada aos profissionais do SSC (atualização e 
distribuição da rotina a cada 2 anos); 
• Cobertura de pré-natal (meta de 95% das gestantes do território); 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 20 
• Índice de Kessner modificado (TAKEDA, 1993) adequado (meta de 89% de pré-nataladequado); 
• Percentual de gestantes que consultaram com o dentista (meta de 86% das gestantes em 
pré-natal nas US do SSC) 
 
1.3.2 Indicadores de resultado e impacto 
• Coeficiente de incidência de sífilis congênita a cada 1.000 nascidos vivos (meta de até 
1:1000 nascidos vivos); 
• Proporção de RN vivos de baixo peso em relação ao total de RN vivos (admite-se um 
percentual de 10%); 
• Proporção de RN vivos prematuros em relação ao total de RN vivos (admite-se um 
percentual de 10%); 
• Coeficiente de Mortalidade Infantil(inferior a 10 óbitos em 1.000 nascidos vivos). 
Referências 
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed. 
Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf> Acesso em: 8 ago. 
2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância 
Epidemiológica. Hanseníase: monitoramento e avaliação: manual de capacitação em monitoramento e 
avaliação. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Apoio 
Técnico em Monitoramento e Avaliação. Sistema de Informações em Saúde do Serviço de Saúde 
Comunitária (SIS-SSC/GHC). Boletim Informativo Mensal, jul. 2016. mímeo. contato: frui@ghc.com.br, 
mlenz@ghc.com.br 
CUNNINGHAM F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care. 
UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-
first-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28>. Acesso 
em: 9 ago. 2016. 
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 
Brasília, DF: Unesco, 2002. 
TAKEDA, S. M. P. Avaliação da Unidade de Atenção Primária: modificação dos indicadores de saúde 
e qualificação da atenção. 1993. Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 
1993. 
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and 
Prevention. Office of the Director, Office of Strategy and Innovation. Introduction to program 
evaluation for public health programs: a self-study guide. Atlanta, GA: Centers for Disease Control 
and Prevention, 2011. Disponível em: <https://www.cdc.gov/eval/guide/cdcevalmanual.pdf>. Acesso em: 
1 set. 2016. 
 
1
 As metas ou situações consideradas ideais foram apontadas a partir de resultados esperados pela literatura e/ou comparando 
resultados encontrados local e nacionalmente. 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 21
VICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Saúde materno-infantil: padrões de morbimortalidade e possíveis 
intervenções. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde. 6. ed. Rio de 
Janeiro: Medsi, 2003. 
 
 
 
 
 
 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 23
2. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Felipe Anselmi Correa 
 
 “Antes de engravidar, eu procurei o médico. Queria saber se estava tudo bem, ainda mais 
que eu já estou com 35 anos.” 
Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC 
 
A consulta pré-concepcional, embora nem sempre aconteça, é parte integrante dos cuidados 
pré-natais e tem por objetivo possibilitar ações preventivas e o tratamento de patologias que possam 
prejudicar o curso saudável de uma gestação. 
Esta consulta deve ser realizada com o casal. Homens e mulheres deveriam se preparar para 
uma gravidez, seguindo recomendações que reduzam riscos e promovam estilos de vida mais 
saudáveis. Existem evidências que muitas intervenções reduzem alguns resultados desfavoráveis na 
gestação que incluem malformações, perda fetal, baixo peso ao nascer e prematuridade (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
O profissional de saúde, durante esta consulta, poderá também reconhecer precocemente as 
expectativas em relação à gravidez, o momento que a família está vivenciando e a sua história de vida. 
As seguintes recomendações devem ser observadas, visando identificar problemas, avaliar e 
manejar riscos e prevenir doenças e malformações congênitas. 
2.1 Recomendações específicas para a mulher 
2.1.1 Anamnese 
• Questionar sobre problemas de saúde, tais como: epilepsia, diabetes, hipertensão, doenças 
psiquiátricas, infecções sexualmente transmissíveis (sífilis, por exemplo), fenilcetonúria, 
colagenoses (lupus e outras), distúrbios da tireóide (mulheres com sintomas de 
hipotireoidismo devem ser rastreadas para a doença da tireóide), doenças tromboembólicas, 
outras doenças infecciosas (rubéola, varicela, toxoplasmose, hepatite B, infecção urinária) e 
histórico vacinal (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomenda-se realizar triagem para sintomas de 
depressão e orientar as mulheres deprimidas quanto ao risco de exacerbação durante 
gravidez e puerpério e da possibilidade de ter que suspender tratamento (CUNNINGNAM et 
al, 2016). 
• Recomenda-se avaliar a possibilidade da mulher ser vítima de violência doméstica 
(passada ou atual). Estima-se que a prevalência é alta e que, excluindo pré-eclampsia, a 
violência doméstica é mais prevalente que qualquer outra condição clínica detectável nas 
consultas de pré-natal. Além disso, a violência pode se agravar na gestação, logo o período 
pré-concepcional oferece oportunidade de rastrear esse problema (CUNNINGNAM et al, 
2016). Todas as mulheres devem ser encorajadas a conhecer direitos, recursos da 
comunidade, sociais e judiciais para lidar com parceiros abusadores/agressivos. A exposição 
à violência por parceiro íntimo associa-se a ocorrência de recém-nascidos de baixo peso, 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 24 
parto prematuro, hipertensão, hiperêmese, infecções, anemia, tabagismo e uso de álcool ou 
outras drogas. O aconselhamento e intervenção pode reduzir a violência praticada pelo 
parceiro íntimo e melhorar o resultado da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016; 
DELAHUNTA; TULSKY, 1996; CUNNINGHAM et al, 2016). 
• Identificar uso de medicamentos especialmente para tratamento da hipertensão, epilepsia, 
tromboembolismo, depressão e ansiedade. Verificar uso de vitaminas em excesso e também 
o uso dermatológico de isotretinoína e etretinato. Qualquer medicamento deve ser revisado e 
substituído antes da concepção, conforme grau de risco (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 
2011; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomendamos 
leitura do Capítulo 10 (Medicamentos na gestação e puerpério) e também consulta junto ao 
Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) que é um serviço gratuito e está 
sediado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 
Informações são fornecidas sobre os efeitos na gestação de medicamentos e de outros 
agentes químicos, físicos e biológicos, de acordo com seu público alvo (pacientes ou 
profissionais) e podem ser obtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail (siat@gravidez-
segura.org) ou pelo site (gravidez-segura.org) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO 
ALEGRE, 2016). 
• Identificar hábitos nocivos tais como tabagismo ativo ou passivo, uso de bebidas alcoólicas 
e de outras drogas, evitando qualquer julgamento (CUNNINGHAM et al, 2016). A exposição 
pré-natal ao álcool é aprincipal causa de retardo mental passível de prevenção e nenhum 
nível seguro do consumo de álcool foi estabelecido (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 2016). O uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas deverá ser suspenso 
com a anticoncepção (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O 
capítulo 12 (Tabagismo e suas peculiaridades na gestação) aborda de forma detalhada os 
riscos do tabagismo ativo e passivo, assim como o adequado manejo para a interrupção 
deste hábito. 
• Identificar história gineco-obstétrica, especialmente o número de gestações, tipo de parto, 
peso ao nascer e intercorrências como abortamento, perdas fetais, hemorragias, pré-
eclâmpsia. Estimular para que o intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, dois anos. 
Mulheres que tiveram parto por cesariana devem ser orientadas a esperar 18 meses antes 
da próxima gestação. Mulheres que abortaram devem ser tranquilizadas quanto a baixa 
probabilidade de reincidência. Caso tenham tido três ou mais abortamentos, devem ser 
investigadas e manejadas de acordo com a causa. Mulheres com história de um parto 
prematuro ou recém-nascido de baixo peso ao nascer devem ser avaliados para causas 
remediáveis de serem resolvidas antes da próxima gravidez e devem ser informados sobre 
os benefícios potenciais do tratamento com progesterona durante a gravidez subsequente. 
Durante a visita pré-concepcional, uma mulher com um natimorto anterior deve receber 
aconselhamento sobre o aumento do risco de novos resultados adversos na gravidez e pode 
necessitar apoio. Avaliação adequada para identificar a causa da morte fetal anterior deve 
ser realizada, caso não não tenha sido feito como parte da investigação inicial. Os fatores de 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 25
risco passíveis de serem modificados antes de uma nova gestação devem ser manejados 
(por exemplo, o uso do tabaco) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016). 
• Avaliar as condições de trabalho e orientar sobre os riscos de exposição a tóxicos 
ambientais (asbesto, chumbo, mercúrio, radiação, pesticidas, solventes). Mulheres que 
trabalham com lactentes e crianças jovens também devem ser orientadas sobre a redução 
do risco de infecção por citomegalovírus através de precauções universais tais como: o uso 
de luvas de látex e de lavagem das mãos após o manuseio de fraldas ou após exposição a 
secreções respiratórias (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Em relação a exposição tóxicos ambientais recomenda-se evitar peixes como tubarão, 
espadarte, cavala e lofotálito e comer no máximo 360g (duas porções) de atum enlatado e 
no máximo 180g de atum-voador por semana (devido ao risco de exposição ao 
metilmercúrio). Recomenda-se fazer dosagem sanguínea de chumbo se houver fator de 
risco (imigração recente de ou residência em áreas contaminadas, moradia próxima de fonte 
de chumbo, trabalhadora com chumbo ou coabitante com alguém que seja, trabalhadora 
com cerâmica envernizada com chumbo, consumos de substâncias não alimentares, uso de 
medicamentos, ervas ou terapias alternativas e complementares, uso de cosméticos ou 
determinados alimentos importados, renovação ou reforma de casa antiga sem uso de 
medidas de controle de risco, consumo de água contaminada por chumbo, antecedente de 
exposição ao chumbo ou evidência de aumento na carga de chumbo, coabitação com 
alguém identificado com nível elevado de chumbo) (CUNNINGHAM et al, 2016). 
• Identificar na história familiar do casal situações de risco para doença genética (e oferecer 
consulta com especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou 
afetados por doença genética (ex: defeitos do tubo neural, fenilcetonúria, talassemias) ou 
malformações, consanguinidade, história familiar de retardo mental (ou atraso no 
desenvolvimento), exposição ambiental com risco para o feto, uso crônico de medicamentos 
potencialmente teratogênicos, triagem sérica materna alterada, alterações na ultra-
sonografia (translucência nucal ou morfológica) e história de natimorto ou abortamentos de 
repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; 
CUNNINGHAM, 2016). O encaminhamento para consulta com geneticista no período pré-
concepcional pode ser realizado através do sitema de agendamento GERCON da Secretaria 
Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS. 
• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada (ver capítulo 8. Alimentação 
saudável na gestação e puerpério), manutenção do peso ideal e atividade física. Para a 
mulher, alcançar um peso saudável antes da gravidez reduz os riscos de defeitos do tubo 
neural, parto prematuro, diabetes, cesariana e doença hipertensiva e tromboembólica que 
estão associados com a obesidade. Todas as mulheres devem ter o seu IMC calculado 
anualmente. Mulheres com um IMC ≤18.5 kg/m2 ou ≥25 kg/m2 devem ser aconselhadas 
sobre os riscos para a sua própria saúde e os riscos para futuras gestações, incluindo 
infertilidade. O manejo de excesso de peso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) deve concentrar-se na 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 26 
alteração dos padrões alimentares e de atividade física para prevenir o desenvolvimento da 
obesidade e para produzir perda de peso moderada. Já o manejo da obesidade (IMC ≥30 
kg/m2) deve centrar-se em produzir perda de peso substancial ao longo de um período 
prolongado. A presença de comorbidades em pacientes com sobrepeso e obesidade devem 
ser considerados ao decidir sobre as opções de tratamento (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). A atividade física, para homens e mulheres, que 
resulta em benefícios significativos à saúde consta de atividades que fortalecem a 
musculatura (mínimos de duas vezes na semana) combinada com atividades físicas 
aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física aeróbica moderada ou 1h e 15min de 
atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, distribuidas ao longo da semana em 
episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016). 
• Identificar estado vacinal. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta 
calendários de imunização específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e 
adultos na faixa etária de 20 a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto 
privadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE IMUNIZAÇÕES,2016b), que podem ser utilizados para orientar a avaliação e as 
recomendações necessárias. Recomenda-se estar atento especialmente para o estado 
vacinal contra doenças que afetam diretamente a saúde do bebê tais como rubéola, varicela 
e hepatite B (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). As vacinas 
com vírus vivo (ex: varicela-zóster, sarampo, caxumba, rubéola, pólio, varicela e febre 
amarela) não são recomendadas durante a gestação. Além disso, em condições ideais, 
deve-se esperar um mês ou mais entre a vacinação e as tentativas de engravidar. No 
entanto, a administração inadvertida das vacinas contra o sarampo, caxumba e rubéola 
(MMR) ou varicela durante a gestação em geral não deve ser considerada indicação para 
interromper a gestação (CUNNINGHAM et al, 2016). 
 
2.1.2 Exame físico 
• Exame físico da paciente: realizar ausculta cardio-respiratória, palpar a tireóide, aferir 
pressão arterial, realizar antropometria (verificação de peso e da altura) e calcular o índice 
de massa corporal (IMC). O excesso de peso é um dos fatores de risco obstétricos mais 
comuns, sendo risco para diabetes, distúrbios hipertensivos na gestação, maior taxa de 
cesarianas e aumento de complicações anestésicas e pós-operatórias. No entanto, a perda 
de peso durante a gestação não é recomendada por aumento no risco de defeitos de 
fechamento do tuboneural, logo, programa para redução de peso deve ser realizada no 
período pré-concepcional e não durante a gestação (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). 
• Exame ginecológico completo: realizar exame de mamas, estimular o autoexame e coletar 
material para exame citopatológico do colo uterino. O rastreamento do câncer de colo 
uterino a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, e deverá 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 27
ser repetido a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
2.1.3 Exames complementares 
• Solicitar hemograma, glicemia de jejum, exame de urina (EQU), VDRL, sorologia para 
Toxoplasmose (IgG) e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento). Solicitar 
sorologia para rubéola se houver dúvida quanto ao histórico vacinal. Se IgG negativo para 
rubéola, indicar vacinação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). A vacina deve ser realizada 
pelo menos um mês antes de suspender a anticoncepção (RILEY, 2016), embora alguns 
autores recomendam aguardar 90 dias (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). No entanto, 
caso a vacina tenha sido realizada inadvertidamente em gestante, a interrupção da gestação 
não é recomendada por tratar-se de um risco teórico (RILEY, 2016). 
• O Ministério da Saúde (MS) recomenda triagem para hepatite B e C para o casal no período 
pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Segundo o Centers for Disease 
Control and Prevention (2016), não há evidências mostrando que a triagem pré-concepção 
para a hepatite C, entre mulheres de baixo risco, melhore resultados perinatais, no entanto, a 
triagem para mulheres de alto risco é recomendada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 2016). As mulheres que são positivos para hepatite C e desejam 
engravidar devem ser aconselhadas sobre a infectividade incerta, a ligação entre a carga 
viral e transmissão neonatal, a importância de evitar drogas hepatotóxicas e o risco de 
doença hepática crônica. Mulheres que estão sendo tratadas para a hepatite C devem ter 
seus planos reprodutivos revistos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND 
PREVENTION, 2016). 
• Mulheres sexualmente ativas e com risco elevado para infecção por clamídia (histórico de 
ISTs, múltiplos parceiros sexuais, uso inconsistente de preservativo, trabalho sexual e uso 
de drogas) devem ser rastreadas na consulta pré-concepcional (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Recomenda-se triagem em todas as mulheres negras para doença falciforme. Instruir as 
mulheres com traço ou doença falciforme (CUNNINGNAM, 2016) quanto a testagem do 
parceiro para aconselhamento genético, a necessidade de suspender medicamentos contra-
indicados e quanto as possíveis complicações na gestação em curso com doença falciforme 
(ex: anemia, episódios de dor, necessidade de transfusão, infecções, trombose) 
(VICHINSKY, 2016). 
 
2.1.4 Prescrições 
• Ácido fólico. O uso de ácido fólico reduz significativamente (em 50 a 70 por cento) o risco 
de defeitos no tubo neural (incluindo a espinha bífida, anencefalia e encefalocele). A dose 
recomendada é de 0,4mg/dia (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) pelo menos 30 dias antes da concepção. Sendo 
que as mulheres com antecedentes de feto com este tipo de malformação (ou em uso de 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 28 
ácido valpróico ou carbamazepina) devem fazer uso de 4mg de ácido fólico/dia, pelo menos 
30 dias antes da concepção (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; HOCHBERG; STONE, 
2016). Recomenda-se o uso de 0,4mg/dia até o final da gestação, para prevenção de 
malformações (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) e para atender às necessidades de 
crescimento do feto e da placenta (HOCHBERG; STONE, 2016). 
2.2 Recomendações específicas para o homem 
2.2.1 Anamnese 
• Realizar história clínica e incluir condições clínicas em curso que possam prejudicar a sua 
saúde reprodutiva. Várias condições têm sido associados a problemas de diminuição da 
qualidade do esperma e fertilidade, incluindo a obesidade, diabetes mellitus, varicocele, 
infecções sexualmente transmissíveis (IST) e tratamentos para câncer durante a infância 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar medicamentos em uso. Um grande número de medicamentos pode afetar a 
contagem de esperma e sua qualidade, incluindo agentes alquilantes, bloqueadores dos 
canais de cálcio, cimetidina, colchicina, corticosteróides, ciclosporina, eritromicina, 
gentamicina, neomicina, metadona, nitrofurantoína, fenitoína, espironolactona, sulfasalazina, 
tetraciclina e tioridazina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar hábitos nocivos como tabagismo ativo ou passivo, ingestão de bebidas 
alcoólicas e uso de outras drogas. Especificamente relacionado a gestação, o uso do 
tabaco tem sido associado com uma contagem de esperma diminuida e morfologia anormal 
de espermatozóides, motilidade e capacidade de fertilização. Evidências recentes sugerem 
que a nicotina e outras substâncias químicas nos cigarros também pode induzir o dano 
oxidativo ao DNA do esperma. Além disso, o fumo passivo pode provocar a morte prematura 
e doenças em crianças e adultos que não fumam. As mulheres grávidas que estão expostas 
ao fumo passivo têm chances 20% maiores de dar à luz um bebê de baixo peso ao nascer 
do que as mulheres que não estão expostos ao fumo passivo durante a gravidez. Os efeitos 
do consumo de álcool sobre a qualidade do esperma não são claras. Alguns estudos têm 
demonstrado que o consumo moderado pode proteger contra danos ao DNA, talvez em 
parte devido ao efeito antioxidante de algumas bebidas alcoólicas. Outros estudos têm 
mostrado que o álcool pode ser prejudicial ao DNA do esperma. Em um estudo realizado em 
um centro de tratamento de dependência de alcoólicos, o nível de testosterona, o volume de 
sêmen, contagem de espermatozóides e o número de espermatozóides morfologicamente 
normais e motilidade foram menores entre os homens que abusaram do álcool do que os 
homens que não fizeram. Várias drogas também têm sido associadas a infertilidade 
masculina (redução da produção de testosterona, contagem de esperma ou qualidade do 
sêmen), incluindo a maconha, cocaína e os esteróides anabólicos (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Os homens devem também ser questionados sobre seu ambiente de trabalho. Exposições 
a metais, solventes, desreguladores endócrinos ou pesticidas no trabalho podem prejudicar a 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 29
qualidade do esperma, o que pode levar a infertilidade ou aborto. Além disso os homens 
podem transportar produtos químicos para casa em suas roupas, pele e sapatos, e 
ocasionar a exposição de suas famílias. Trocar de roupas e sapatos antes, ou 
imediatamente depois de chegar em casa, pode reduzir a quantidade de produtos químicos. 
Se potenciais riscos forem identificados, uma consulta com um especialista em medicina do 
trabalho pode ajudar em uma investigação mais detalhada e recomendações (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Estimula-se identificar transtornos mentais. Evidências recentes sugerem que a depressão 
paterna durante o desenvolvimento pós-natal do filho de um casal pode influenciar 
significativamente na saúde emocional e comportamental da criança, mesmo após o ajuste 
para a depressão materna e depressão paterna durante um estágio de desenvolvimento 
diferente da criança; tais malefícios a longo prazo podem ser evitados com a identificação e 
encaminhamento para profissionais de saúde mental. Além disso, os pais com depressão 
podem ter um efeito negativosobre interações mãe-criança, e são menos propensos a se 
envolver em certas interações pai-filho, como brincar ao ar livre com seus filhos. Por outro 
lado, a boa saúde mental dos pais reduz os efeitos de depressão materna em seu filho 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar na história familiar do casal risco para doença genética (e oferecer consulta com 
especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou afetados por 
doença genética (ex fenilcetonúria, talassemias) ou malformações, consanguinidade, história 
familiar de retardo mental (ou atraso no desenvolvimento), exposição ambiental com risco 
para o feto, uso crônico de medicamentos potencialmente teratogênicos, triagem sérica 
materna alterada, alterações na ultra-sonografia (translucência nucal ou morfológica) e 
história de natimorto ou abortamentos de repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) 
(MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CUNNINGHAM et al, 2016). O encaminhamento para 
consulta com geneticista no período pré-concepcional pode ser realizado através do sitema 
de agendamento GERCON da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS. 
• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada, manutenção do peso ideal 
e atividade física. 
• A atividade física, para homens e mulhres, que resulta em benefícios significativos à saúde 
consta de atividades que fortalecem a musculatura (mínimos de duas vezes na semana) 
combinada com atividades físicas aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física 
aeróbica moderada ou 1h e 15min de atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, 
distribuidas ao longo da semana em episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar estado vacinal. O estado de imunização de homens deve ser revisto como parte 
de uma avaliação pré-concepcional e as vacinas apropriadas devem ser oferecidas. A 
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta calendários de imunização 
específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e adultos na faixa etária de 20 
a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto privadas (SOCIEDADE 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 30 
BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
IMUNIZAÇÕES,2016b), para orientar esta avaliação. 
 
2.2.2 Exame físico 
• Recomenda-se o rastreio de homens adultos para hipertensão e obesidade, com aferição de 
TA, peso, altura e IMC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
 
2.2.3 Exames complementares 
• O Ministério da Saúde preconiza a solicitação de VDRL, anti-HIV e a investigação de 
hepatite B e C para o casal na consulta pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 
2016). 
• Recomenda-se ainda rastreio para distúrbios lipídicos em homens com 35 anos ou mais 
(assim como os homens 20-35 anos de idade com diabetes, história familiar de doença 
cardiovascular ou hiperlipidemia familiar ou múltiplos fatores de risco de doença cardíaca 
coronária). Recomenda-se rastreio para diabetes mellitus tipo 2 em homens com 
hipertensão ou hiperlipidemia. Homens com 50 anos de idade ou mais devem fazer rastreio 
de cancer colorectal. Recomenda-se ainda triagem de rotina para câncer de testículo entre 
os homens jovens ou câncer de próstata entre os homens com 50 anos de idade ou mais 
velhos (45 anos ou mais de idade para homens com risco acrescido, por exemplo, negros ou 
homens afro-americanos e aqueles com história familiar de câncer de próstata) (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
2.3 Recomendações ao casal que deseja gestar 
Aos casais que desejam engravidar, manter relações sexuais sem proteção, cinco dias antes da 
data prevista para a ovulação (9o dia em um ciclo padrão de 28 dias), podendo realizá-las em dias 
alternados, até cinco dias após a ovulação (19o dia em um ciclo padrão de 28 dias) (MAGALHÃES; 
SANSEVERINO, 2011). 
O Ministério da Saúde descreve critérios para iniciar investigação de infertilidade, assim como 
os exames complementares passíveis de serem solicitados na APS quando disponíveis ou quando o 
serviço especializado não é de fácil acesso. Mulheres sem concepção, com menos de 30 anos e mais de 
dois anos com vida sexual ativa (mais de um ano, para as que encontram-se entre 30 e 39 anos e mais 
de 6 meses, para as que se encontram entre 40-49 anos) devem ser encaminhadas para serviço 
especializado em infertilidade. Cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de contraceptivos, e que 
possuem fator impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorréia prolongada, 
azoospermia, etc.), independente do tempo de união, também devem ser encaminhados. Da mesma 
forma, na vigência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes. Na situação de dificuldade 
de acesso a esse serviço e/ou dependente da disponibilidade, os exames iniciais podem ser solicitados 
nas US de APS. Dosagens hormonais (FSH, TSH, T4 livre e Prolactina) para a mulher, e espermograma 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 31
para o homem são os exames iniciais. Homens com espermograma alterado, devem repetí-lo após um 
mês, mantido alterado, deve ser encaminhado ao urologista (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
2.4 Situações especiais 
2.4.1 Mulher ou parceiro infectados pelo vírus HIV 
Segundo recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016), o 
controle pré-concepcional no casal portador do HIV pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-
CD4+ (parâmetro de avaliação da imunidade) e a redução da carga viral de HIV circulante para níveis 
indetectáveis. Esses cuidados, acrescidos das técnicas de assistência preconizadas para a concepção 
em casais HIV+ (soro discordantes ou soro concordantes) e das ações para a prevenção da transmissão 
vertical durante toda a gestação, parto e pós-parto, incluindo a não amamentação, permitem que a 
gestação ocorra em circunstância de risco reduzido para a mulher e o bebê, promovendo melhores 
resultados maternos e perinatais. O casal que deseja gestar deve ser encaminhado a Unidade de 
Prevenção da Transmissão Vertical (ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços de 
referência no GHC de atenção à saúde da gestante). 
 
2.4.2 Mulheres diabéticas e/ou hipertensas 
As mulheres diabéticas e hipertensas devem ser informadas dos riscos na gestação. Ser 
diabética aumenta o risco materno de complicações crônicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia, 
neuropatia e, aumenta o risco do recém-nascido apresentar malformações, morte perinatal e 
prematuridade. O planejamento da gestação em mulheres diabéticas reduz o risco de complicações. É 
importante otimizar o controle metabólico (hemoglobina glicada < 6,5%) antes da concepção, sem 
acarretar risco indevido de hipoglicemia materna (CUNNINGHAM et al, 2016). As mulheres devem ser 
encorajadas a manter um método contraceptivo eficaz até atingir um bom controle da glicose. Outras 
medidas compreendem a substituição do hipoglicemiante oral por insulina (conforme necessidade de 
manejo medicamentoso), associada ao acompanhamento dietético e nutricional, uso de ácido fólico e 
atividade física. Essas condutas têm reduzido o risco, a níveis próximos às gestantes sem diabetes, da 
ocorrência de malformações congênitas e de algumas causas de mortalidade perinatal (MORTON-
EGGLESTON; SEELY, 2016). 
Quanto à hipertensão, o aumento da mortalidade materna e perinatal relaciona-se principalmente 
à sobreposição da pré-eclâmpsia, retardo de crescimento intra-uterino, prematuridade, descolamento 
prematuro de placenta, natimorto e de complicações maternas com o comprometimento de órgãos vitais 
(AUGUST, 2016). As mulheres em idade reprodutiva com hipertensão crônica devem ser aconselhadassobre a eventual necessidade de alterar o esquema anti-hipertensivo antes da concepção, além de 
serem melhor avaliadas quanto a presença de hipertrofia ventricular, retinopatia e doença renal 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; CUNNINGNAM et al, 2016). Os 
inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas dos receptores da angiotensina II 
são contra-indicados durante a gravidez e devem ser suspensos ou substituídos (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 32 
As mulheres hipertensas ou diabéticas deverão realizar o pré-natal no ambulatório de alto-risco 
(ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da 
gestante e feto). 
 
2.4.3 Mulheres com transtornos psiquiátricos 
Transtorno bipolar. Mulheres em idade reprodutiva com transtorno bipolar devem ser 
aconselhadas quanto ao risco de recidivas durante a gestação, especialmente após interrupção do 
tratamento de manutenção com estabilizador do humor. A prevenção de recaída e uma estratégia de 
manejo para o transtorno bipolar devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Transtornos de ansiedade e depressão. Mulheres em idade reprodutiva com transtornos 
depressivos e de ansiedade que desejam engravidar devem ser informadas sobre os riscos potenciais 
de uma doença não tratada durante a gravidez e sobre os riscos e benefícios de vários tratamentos 
durante a gravidez. Vários estudos têm demonstrado um risco aumentado de defeitos cardíacos 
associados ao uso de inibidores da recaptação da serotonina. Um estudo recente descobriu que tomar 
bupropiona durante a gravidez pode aumentar o risco de certos defeitos cardíacos. Uma série de 
estudos identificaram riscos para o feto e recém-nascido associados ao uso de medicamentos 
antidepressivos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Esquizofrenia. Mulheres em idade reprodutiva com esquizofrenia devem ser aconselhados, em 
conjunto com o parceiro ou outro membro da família, sempre que possível, sobre os riscos da gravidez 
em sua condição. Eles devem ser orientados sobre a importância do pré-natal. Prevenção de recaída e 
uma estratégia de manejo da doença devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Mulheres com doenças psiquiátricas que necessitam acompanhamento especializado 
(transtornos psicóticos, depressão grave) devem ser encaminhadas ao Pré-natal de alto risco (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
 
2.4.4 Mulheres em uso de medicamentos de forma regular 
O uso regular de medicamentos é frequente e estima-se que 90% das mulheres consumam pelo 
menos um medicamento durante a gestação. Mulheres com epilepsia, por exemplo, quando em uso de 
ácido valpróico ou em tratamento com mais de um fármaco, apresentam risco aumentado de 
malformações (CUNNINGHAM et al, 2016). Existem substâncias consideradas seguras ou sem 
evidência de risco e que, se necessário, devem ser escolhidas (ver capítulo 10. Medicamentos na 
gestação e puerpério). 
Um recurso que pode ser utilizado pelas equipes da APS é o SIAT (Sistema Nacional de 
Informação sobre Agentes Teratogênicos). Trata-se de um serviço gratuito de informação para médicos 
e pacientes sobre os efeitos de medicamentos e de outros agentes químicos, físicos e biológicos na 
gestação. Esse serviço encontra-se localizado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de 
Porto Alegre. 
 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 33
As consultas ao SIAT são destinadas a: 
• gestantes; 
• mulheres que planejam engravidar; 
• pais de crianças que nasceram com algum tipo de malformação ou alteração de 
comportamento cujas mães foram expostas a algum agente externo potencialmente nocivo 
para o nenê (medicamentos, drogas, infecções, radiações, etc.); 
• mulheres que estejam amamentando ou que planejam amamentar; 
• profissionais de saúde que estejam assistindo pacientes em alguma das situações de risco 
teratogênico e 
• profissionais da saúde que desejem informações atualizadas sobre o tema. 
Como fazer a consulta? 
• A consulta pode ser realizada por telefone através do número (51) 3359-8008 ou e-mail para 
siat@gravidez-segura.org. O site http://gravidez-segura.org/ é a página do SIAT onde podem 
ser encontradas mais informações. 
Referências 
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Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-
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ago. 2016. 
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação SBIm adolescente: 
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Disponível em: <http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adolescente-2016-
17.pdf>.http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-mulher-20-59-anos-2015-16-151119-spread.pdf. 
Acesso em: 16 dez. 2016. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de VacinaçãoSBIm Adulto: 
Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2016/2017. Brasília, DF,2016b. 
Disponível em: <http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adulto-2016-
17.pdf>.http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-mulher-20-59-anos-2015-16-151119-spread.pdf. 
Acesso em: 16 dez. 2016. 
VICHINSKY, E. P. Pregnancy in women with sickle cell disease. UpToDate, 2016. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/pregnancy-in-women-with-sickle-cell-
disease?source=machineLearning>. Acesso em: 13 ago. 2016. 
 
Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 35
3. ABORDAGEM DA GESTANTE, DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, 
ANAMNESE E ORIENTAÇÕES 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
José Mauro Ceratti Lopes 
 
“Eu recebi muitas orientações no pré-natal, as mais importantes foram aquelas que 
alertaram para o não uso de álcool e drogas. Acho importante que as orientações não sejam 
contraditórias, senão a gente fica confusa” 
Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC 
3.1 Abordagem da gestante 
Antes de abordar sobre os aspectos que envolvem especificamente o diagnóstico da gestação, 
as expectativas em relação a esse período, as informações importantes ou as orientações a serem 
fornecidas às gestantes, aspectos de um método de abordagem da gestante será descrito. 
Na APS, a abordagem a ser utilizada pelos profissionais de saúde, para garantir que no 
processo de cuidado sejam contempladas as necessidades e expectativas da pessoa assistida, é aquela 
representada pelo Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) (STEWART, 2014). No Brasil esse 
método é denominado Abordagem Centrada na Pessoa (ACP) (GUSSO; LOPES, 2012) e é 
representado por quatro componentes: (1) Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença; 
(2) Entendendo a pessoa como um todo, inteira; (3) Elaborando um projeto comum de manejo; (4) 
Intensificando a relação profissional-pessoa. Estes quatro componentes, embora sejam apresentados de 
forma separada, estão estreitamente interligados. O profissional habilidoso move-se com empenho num 
“ir e vir” entre os quatro componentes, seguindo as “deixas” ou “dicas” da pessoa. Essa técnica “de ir e 
vir” é o conceito chave para utilizar a ACP durante as consultas, o que requer prática e experiência. Os 
subitens a seguir referem-se a ACP adaptada às gestantes, ao casal e ressalta-se a importância de 
contemplar momentos da consulta específicos para a gestante (LOPES, 2015). 
 
3.1.1 Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença 
Durante as consultas do pré-natal, deve-se explorar o que representam os conceitos de saúde, 
gestação e maternidade; identificar as expectativas da gestante com relação a estes aspectos; a sua 
experiência pessoal ou familiar com saúde, gestação e maternidade (gestações anteriores, gestações na 
família ou de pessoas conhecidas); desenvolver uma abordagem biomédica qualificada no que se refere 
ao manejo e acompanhamento clínico da gestação (anamnese, exame clínico adequado, exames de 
laboratório e orientações); entender a dimensão da gestação, parto e maternidade para a gestante 
através da identificação dos sentimentos, idéias, efeitos em suas atividades e expectativas. 
 
3.1.2 Entendendo a pessoa como um todo, inteira 
Durante as consultas de pré-natal, deve-se buscar conhecer e entender a gestante em sua 
individualidade, em todos os seus contextos: 
• a história de vida da gestante e os seus aspectos pessoais e de desenvolvimento fisico e 
emocional; 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 36 
• o seu contexto próximo, sua família, seu emprego, sua comunidade e suporte social e 
• o seu contexto distante, sua cultura, comunidade e ecossistema. 
Estes aspectos podem ser melhor abordados através da identificação da historia de 
desenvolvimento pessoal da gestante, da etapa do ciclo de vida em que se encontra, da construção 
conjunta de um genograma e/ou do estabelecimento de sua rede social (ecomapa). 
 
3.1.3 Elaborando um projeto comum de manejo 
A parceria entre o profissional e a gestante (casal) numa relação de trabalho conjunto no 
processo de elaboração do cuidado pré-natal e na tomada de decisão é o grande diferencial ao se 
utilizar uma ACP. Ao individualizar recomendações, desenvolve-se um projeto conjunto entre o 
profissional e a gestante e para isso, recomenda-se:. 
• identificar de forma conjunta os problemas e as prioridades no cuidado pré-natal; 
• estabelecer, de comum acordo, os objetivos do cuidado e o manejo das situações 
apresentadas na gestação e 
• definir os papéis de cada um, da gestante e do profissional, no cuidado pré-natal. 
 
3.1.4 Intensificando a relação profissional-pessoa 
Ao buscar uma relação mais horizontal, deve-se fazer uso de aptidões e habilidades de 
comunicação que facilitem e intensifiquem a relação profissional-pessoa, tais como promover a empatia; 
utilizar o autoconhecimento pessoal e profissional para identificar aspectos que facilitam e aprimoram o 
relacionamento profissional-gestante e identificar e trabalhar aspectos relacionados à transferência e 
contratransferência, que possam interferir nesse acompanhamento. Muito importantes no alcance 
desses componentes são a disponibilidade e empatia do profissional. 
3.2 Diagnóstico de gestação 
Frente a suspeita de gestação, qualquer profissional da equipe deverá realizar prontamente, ou 
agendar para o menor prazo, uma consulta médica ou de enfermagem. As consultas subsequentes 
serão agendadas com o profissional de escolha da família. Um acompanhamento pré-natal eficiente 
deve propiciar ações de promoção, prevenção e recuperação, identificar precocemente gestações de 
alto-risco e planejar de modo eficaz o manejo de cada situação específica (BRASIL. Ministério da Saúde, 
2016). 
A confirmação da gravidez pelo profissional poderá ser feita através da anamnese, do exame 
físico e dos resultados dos exames complementares, quando forem necessários (BRASIL. Ministério da 
Saúde, 2016). 
Presume-se que há gestação quando ocorrer: atraso menstrual, manifestações clínicas 
(náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento da frequência urinária e 
sonolência) e/ou modificações anatômicas (aumento do volume da mama, hipersensibilidade nos 
mamilos, tubérculos de Montgomery, saída do colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose 
vaginal e cervical) (FREITAS et al, 2006). 
Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 37
A probabilidade de gestação aumenta com a presença de amolecimento da cérvice, aumento do 
volume uterino, aumento da revascularização das paredes vaginais (pode-se observar pulsação da 
artéria vaginal nos fundos de saco laterais) e positividade do teste rápido de gravidez (TRG) ou da fração 
beta do hCG (B-hCG) no soro materno. O B-hCG torna-se positivo a partir do oitavo ou nono dia após a 
fertilização, ou seja, antes que se perceba o atraso menstrual (FREITAS et al, 2006). O TRG depende do 
insumo, mas na maioria torna-se positivo após 7 dias de atraso (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). 
Em caso de resultado negativo com suspeita de gestação, um B-hCG poderá ser solicitado (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
A certeza da gestação dá-se com a presença de batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados 
por sonar (a partir da 10a semana), a percepção dos movimentos fetais (a partir da18a a 20a semana), e 
através da ultrassonografia (saco gestacional com 4-5 semanas de gestação, vesícula vitelina e 
atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com 6 semanas menstruais) (FREITAS et al, 
2006). 
O aumento do volume uterino na gestante permiterelacioná-lo a idade gestacional, conforme 
Quadro 1. 
 
Quadro 1 - Relação da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino. 
Semanas de IG Tamanho uterino 
Até 6ª semana Não ocorre alteração 
Até 8ª semana Dobro do normal 
10ª semana Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda não alcança a sínfise púbica 
12ª semana Ocupa toda a pelve, palpado na sínfise 
16ª semana Na metade da distância entre a sínfise púbica e cicatriz umbelical 
20ª semana Na cicatriz umbilical 
A partir da 20ª semana Existe uma relação aproximada entre as semanas e a altura uterina, mas quanto mais próximo do parto, menos fiel a correspondência 
Fontes: FREITAS et al, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016. 
 
Calcular tão logo quanto possível a idade gestacional é de fundamental importância. Costuma-se 
estimar a data provável do parto (DPP) adicionando sete dias à data da última menstruação e subtraindo 
três meses (regra de Naegele). No entanto, sem um histórico de menstruações regulares, previsíveis, 
cíclicas e espontâneas a sugerir ciclos ovulatórios, é difícil estimar a idade gestacional com base na 
anamnese e exame físico (CUNNINGHAM et al, 2016). 
3.3 Expectativas em relação à gestação 
Frente a suspeita de uma gestação, ou de seu diagnóstico, é fundamental oferecer a pessoa 
uma escuta ativa buscando identificar quais as suas expectativas, e do casal, em relação à gestação, em 
que circunstâncias ela está ocorrendo, os desejos, os medos e ansiedades, de forma acolhedora e 
evitando julgamentos. 
Subsequentemente, deve-se abordar a história de vida da gestante e outros aspectos que 
podem contribuir para o cuidado pré-natal, pois na gestação, além de grandes transformações no corpo, 
há uma importante transição existencial (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Somente com a melhor 
compreensão do contexto em está ocorrendo esta gestação, em que momento do ciclo de vida da 
família, torna-se possível pensar e planejar um acompanhamento individualizado e consequentemente 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 38 
mais adequado. A aceitação da gravidez por parte do ambiente social imediato vale ser avaliada, pois 
poderá reforçar (ou não) a tendência da mulher para a maternidade (GUTFREIND, 2010). 
Quando as gestações não são desejadas, aumenta a probabilidade de acontecerem manobras 
abortivas em situação de risco, hiperêmese gravídica e repercussões emocionais que poderão 
influenciar na saúde da gestante e do bebê. Nessa circunstância, recomenda-se oferecer ambiente 
acolhedor e privativo para escutar a mulher de forma aberta e não julgadora e oferecer mediação de 
conflitos pessoais e/ou familiares decorrentes de gravidez não planejada. Questionar abertamente sobre 
intenção de abortar sem julgamento ou intimidação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
Caso identifica-se a intenção de abortar, recomenda-se orientar situações em que o aborto é 
permitido por lei e sobre riscos de práticas inseguras de interrupção da gravidez (hemorragia, infecção, 
perfuração uterina, infertilidade, morte) (ver capítulo 20. Situações envolvendo abortamento). Deve-se 
agendar um retorno para reavaliação e, se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo 
para evitar nova gestação indesejada (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
Quando o diagnóstico de gestação é realizado especialmente em adolescentes, principalmente 
com idade entre 10 e 14 anos incompletos (ou pessoa com deficiência), é necessário atentar para a 
possibilidade de violência sexual. As normas técnicas e legais do Ministério da Saúde para a condução 
da situação devem ser seguidas, conforme a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos 
Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes e Aspectos Jurídicos do Atendimento 
às Vitimas de Violência Sexual (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012). Os serviços de referência para 
essas situações no Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital Fêmina são os Centros 
Obstétricos. 
3.4 Anamnese da gestante 
Durante a primeira consulta de pré-natal, principalmente se a consulta pré-concepcional não foi 
realizada, é importante, além de atentar para as demandas trazidas pela gestante, obter a história 
clínica e familiar da paciente, identificando especialmente a presença de: história prévia de hipertensão 
arterial sistêmica (HAS), cardiopatias, diabetes, trombose venosa, infecções, infecções sexualmente 
transmissíveis (IST) e problemas de saúde mental ou cognitivos. Torna-se importante avaliar a rede 
familiar e social da gestante, a presença de companheiro, o relacionamento familiar e conjugal para 
identificar conflitos e também a ocorrência de violência (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Da mesma 
forma é importante identificar o nível educacional, tipo de moradia, saneamento, renda familiar, 
benefícios recebidos (ex: Bolsa Família), atividades realizadas no trabalho e exposições ambientais tais 
como: demasiado esforço físico, estresse, jornada de trabalho, exposição à agentes nocivos (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). Os direitos sociais da gestante serão melhor abordados no capítulo 11. 
Os antecedentes familiares também devem ser pesquisados. Doenças hereditárias, 
gemelaridade, diabetes, hanseníase, transtorno mental, doença neurológica, grau de parentesco com o 
pai do bebê, pré-eclâmpsia, hipertensão, tuberculose, câncer de mama ou ovário, deficiências e 
malformações e IST do parceiro (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
Deve-se identificar o uso de medicamentos (eventual ou contínuo) e, se necessário, suspendê-
los ou substituí-los por outros melhor estudados quanto à segurança à saúde da mãe e do bebê. Em 
Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 39
caso de dúvidas, orientamos a leitura do Capítulo 10 (Medicamentos na gestação e puerpério) e também 
a possibilidade de consultar o SIAT (Sistema Nacional de Informação sobre Agentes Teratogênicos) via 
telefone (51 3359-8008) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2016). 
A história obstétrica busca conhecer o número de gestações anteriores, a ocorrência de partos 
prematuros, tipo de parto, intervalos entre os partos, peso do bebê ao nascimento, a ocorrência de 
aborto, de perdas fetais, hemorragias, diabetes, pré-eclâmpsia, eclampsia e outras situações 
relacionadas a um maior risco para a saúde da mãe e bebê. Muitas complicações obstétricas tendem a 
ocorrer em uma gravidez subsequente (CUNNINGHAN et al, 2016). 
A cada consulta é importante avaliar o risco gestacional. O capitulo 14 aborda fatores de risco 
gestacionais e serviços de referência no GHC. Recomenda-se às gestantes encaminhadas aos serviços 
de referência manter acompanhamento na APS por meio de consultas médicas, odontológicas e de 
enfermagem, visitas domiciliares, busca ativa, ações educativas e outras, de forma sempre 
individualizada, de acordo com o grau de risco e necessidades da gestante (BRASIL. Ministério da 
Saúde, 2016). 
Todos os profissionais de saúde devem reconhecer os principais sinais de alerta na gestação 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016), os quais implicam em avaliação médica imediata, entre eles: 
• sangramento vaginal 
• cefaléia, escotomas visuais, epigastralgia, edema excessivo 
• contrações regulares, perda de líquido 
• diminuição da movimentação fetal 
• febre 
A gestante, ao vincular-se com o profissional de saúde, receberá uma carteira com as 
informações atualizadas sobre a sua gestação. Esse documento servirá de elo entre o serviço que 
prestou assistência pré-natal e o hospital (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). As informações sobre o 
acompanhamento pré-natal também devem ser registradas no prontuário individual em formulário 
específico, semelhante à carteira de pré-natal (Anexo 2 - Ficha de prontuário para acompanhamentopré-
natal). Esses formulários são reconhecidos como úteis na avaliação de risco e para garantir um registro 
completo e sistemático da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
3.5 Orientações às gestantes 
O número de informações a serem fornecidas às gestantes é consistente. Os profissionais 
devem procurar repassá-las de maneira clara, respeitando prioritariamente o interesse da gestante e 
parceiro e considerando também o período gestacional. Fornecer orientações escritas em materiais 
educativos e estimular a participação da gestante em grupos e cursos para gestantes e familiares 
representam uma alternativa de otimizar o tempo da consulta e, principalmente, oferecer espaço para 
aprofundar discussões (ver capítulo 16. Atividades de edução e saúde na gestação). 
 
3.5.1 Orientações mais propícias para o primeiro trimestre: 
• Importância do pré-natal. A gestante deve ser informada sobre os objetivos e a 
importância do pré-natal. Mulheres sem pré-natal apresentam maiores riscos, tais como 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 40 
prematuridade, natimortalidade, mortalidade materna (CUNNINGHAM et al, 2016). O número 
de consultas, assim como a forma de agendamento devem ser pactuados com a gestante. O 
Ministério da Saúde preconiza um número mínimo de 6 consultas de pré-natal (consultas 
médica intercaladas com consultas de enfermagem) e que devem acontecer com 
periodicidade mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª até a 36ª semana e semanal da 
36ª a 41ª semana. Essa periodicidade é a recomendada de forma tradicional, embora alguns 
estudos tenham evidenciado que, para gestantes sem riscos gestacionais, um número 
reduzido de consultas pode ser proposto (CUNNINGHAM et al, 2016). A gestante também 
deve ser encaminhada para consulta com a equipe de saúde bucal, de preferência no 
segundo trimestre. É importante ressaltar que a gestação não contraindica tratamento 
dentário, incluindo radiografia dos dentes (CUNNINGHAM et al, 2016). Na vigência de 
trabalho de parto e/ou com 41 semanas de idade gestacional, deve ser encaminhada ao 
Centro Obstétrico maternidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
• Participação do pai. A participação do pai no pré-natal, no parto e nos cuidados com o 
recém-nascido deve ser incentivada. Segundo recomendação da OMS, o cuidado pré-natal 
precisa ser estendido para o casal e para a família, não se restringindo apenas ao cuidado 
da mulher e do seu filho (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). O Capítulo 15 (Abordagem 
familiar perinatal) sugere uma metodologia para a abordagem familiar no período perinatal. 
• Mudanças físicas e psicológicas. Orientar sobre as mudanças físicas e psicológicas que 
ocorrem na gestação e procurar identificar especialmente a presença de depressão. 
Recomenda-se que todas as mulheres grávidas sejam avaliadas, pelo menos uma vez, 
durante a gestação (ou no período pós-parto) para detectar depressão e sintomas de 
ansiedade usando uma ferramenta validada como forma de triagem (LOCKWOOD; 
MAGRIPLES, 2016b). O capítulo 4 (Aspectos psicoafetivos da gestação) aborda essa 
questão. 
• Atividades de trabalho. Se a gravidez não for complicada, a gestante pode permanecer em 
suas atividades laborais, sem interrupção, até o início do trabalho de parto. No entanto, a 
segurança no trabalho e as exigências físicas da atividade na mulher devem ser 
consideradas, especialmente em mulheres que apresentam maior risco de parto prematuro 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Sexualidade. Identificar e discutir sentimentos comuns relacionados à sexualidade como: 
rejeição pelo companheiro, medo de lesar o feto, modificação na libido, ansiedade (ver 
capítulo 4. Aspectos psicoafetivos da gestação). A gestante deve ser orientada que a 
atividade sexual na gestação não encontra-se associada a nenhum resultado adverso. 
Atividade sexual, mesmo no 3º trimestre, não encontra-se associada ao aumento do risco 
para trabalho de parto prematuro e deve ser evitada apenas em situações especiais como 
hemorragia, ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro vigente 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Atividade física. Mulheres em gestações não complicadas devem ser encorajadas a manter 
a prática de atividade física. Os riscos são mínimos e identificam-se benefícios, entre eles: 
Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 41
melhora da aptidão física, controle do ganho de peso gestacional, redução da dor lombar e, 
possivelmente, uma redução no risco de desenvolver diabetes gestacional ou pré-eclâmpsia. 
Recomenda-se exercício de intensidade moderada (capaz de manter uma conversa normal 
durante o exercício), que inclui exercícios aeróbicos e treinamento de força, realizada 
durante 30 minutos diários, cinco a sete dias por semana. As mulheres até então sedentárias 
devem iniciar com uma periodicidade de três vezes na semana e por 10-20 minutos e ir 
aumentando gradualmente. Esportes com risco maior de quedas devem ser evitados pela 
possibilidade de lesões articulares e trauma abdominal. O trauma abdominal pode resultar 
em descolamento da placenta, o que pode levar à morte fetal. O mergulho também deve ser 
evitado pela possibilidade de também causar dano fetal Recomenda-se às mulheres com 
alto risco de parto prematuro ou restrição do crescimento fetal que reduzam a sua atividade 
física no segundo e terceiro trimestres (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Alimentação e suplementação. Orientar a gestante para uma alimentação saudável, 
suplementação de ferro, ácido fólico e ganho de peso adequado na gestação (ver capítulo 8. 
Nutrição na gestação e puerpério). O pré-natal é uma oportunidade importante para discutir 
riscos como sobrepeso e obesidade, e aconselhar sobre alimentação e exercício como forma 
de adquirir um ganho de peso adequado (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Imunizações. Identificar estado vacinal e orientar imunizações (ver capítulo 7. Imunização 
na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré-natal de baixo risco). 
• Saúde bucal. Orientar sobre hábitos saudáveis à saúde bucal como escovação dos dentes e 
uso de fio dental e orientar sobre a importância de consultar, durante a gestação (de 
preferência no segundo trimestre), com a equipe de saúde bucal (ver capítulo 9. Saúde bucal 
na gestação) 
• Violência. Recomenda-se avaliar a possibilidade da gestante ser vítima de violência 
(passada ou atual). Estima-se que a prevalência é alta e que, excluindo pré-eclampsia, a 
violência doméstica é mais prevalente que qualquer outra condição clínica detectável nas 
consultas de pré-natal (CUNNINGHAM et al, 2016). O profissional deve estar ciente de sinais 
de abuso tais como contusões, ferimentos, depressão, absenteismo em consultas. A 
exposição à violência por parceiro íntimo está associado a um risco aumentado de recém-
nascidos de baixo peso e parto prematuro. O aconselhamento e intervenção, que deve ser 
coordenada com o serviço social (CUNNINGHAM et al, 2016) pode reduzir a violência 
praticada por parceiro íntimo e melhorar o resultado da gestação. A gestante com história de 
ter sofrido violência no passado pode apresentar distúrbios psicológicos desencadeados pelo 
processo normal do trabalho de parto e a discussão destas questões com a gestante podem 
aliviar um pouco este sofrimento (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Bebidas alcoólicas e cafeína. Identificar o hábito (muito comum entre mulheres de 18 a 44 
anos) de ingerir bebidas alcoólicas e recomendar a sua cessação. O álcool está associado 
com efeitos negativos durante toda a gestação, inclusive a defeitos físicos e alterações 
psíquicas e de desenvolvimento neurocomportamental denominados de Síndrome Alcoólico 
Fetal. Não foi determinada uma quantidade segura do volume de álcoolque possa ser 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 42 
ingerida durante a gestação, sendo assim, a abstinência é recomendada. Mulheres com 
padrões de consumo pesados deve ser encaminhadas para tratamento profissional 
especializado (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). A associação de efeitos adversos 
(abortamento, prematuridade, restrição do crescimento fetal) e o uso pesado de cafeína 
(cerca de 5 xícaras por dia ou 500mg de cafeína) é controversa. Recomenda-se que o seu 
consumo seja limitado a 300 mg diários (cerca de 3 xícaras de 150 ml) (CUNNINGHAM et al, 
2016). 
• Tabagismo. São efetivas as intervenções sobre gestantes tabagistas. A gestante deve ser 
informada que parar de fumar em qualquer estágio da gestação traz benefícios. Entre os 
riscos relacionados ao tabagismo (passivo ou não) durante a gestação, encontramos: baixo 
peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, parto prematuro, aborto espontâneo, ruptura 
prematura de membranas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, morte fetal 
e morte neonatal. (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). Recomendamos leitura do capítulo 
12. O tabagismo e a gestação, que aborda os riscos e forma de abordagem da mulher 
gestante tabagista. 
• Drogas ilícitas. Recomenda-se identificar o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, 
crack e outras drogas em gestantes. A gestante pode não admitir o uso de drogas devido a 
culpa sobre o seu efeito sobre a gravidez ou por temer consequências legais, incluindo a 
perda da guarda dos filhos. Poucos estudos randomizados avaliaram a abordagem ideal 
para toxicodependentes grávidas. Estudos observacionais sugerem que a combinação de 
tratamento de abuso de substâncias com pré-natal abrangente pode reduzir a frequência de 
algumas complicações maternas e neonatais, tais como sofrimento fetal, baixo peso ao 
nascer e síndrome de abstinência logo após o nascimento. A cocaína pode causar 
vasoconstrição dos vasos uterinos, que é o principal mecanismo provável de lesão fetal e 
placentário levando a descolamento prematuro de placenta, aborto espontâneo, 
prematuridade e morte fetal. As gestantes devem ser orientadas para não utilizarem 
maconha na gestação e lactação. Embora não existam estudos de alta qualidade que 
mostrem efeitos adversos da maconha no desfecho da gestação, existem estudos 
conflitantes (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). Em relação ao tolueno, solvente 
comumente usado em tintas e colas, quando utilizado no início da gestação por inalação 
intencional, está associado a alteração semelhante à síndrome alcoólica fetal 
(CUNNINGHAM et al, 2016). 
• Viagens. Em relação a viagens, os riscos às gestantes estão associados principalmente à 
exposição de infecções endêmicas (ex: malária, Zika virus) e/ou ambientais. O destino, a 
facilidade de acesso a serviços de saúde no local e as condições de saneamento devem ser 
considerados, antes de desaconselhar ou não. Em viagens de automóvel todas as gestantes 
devem usar o cinto de segurança de três pontos, mantendo o abdômen livre, a porção 
superior deve cruzar sobre o peito, entre os seios, e a inferior deve cruzar o corpo sobre a 
pélvis. Em viagens de avião, a maioria das companhias aéreas permitem passageiras 
gestantes até 37 semanas. Em longas viagens de avião recomenda-se movimentar os 
Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 43
membros inferiores e o uso de meias elásticas visto que o seu emprego é efetivo na redução 
do risco de trombose (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Hipertermia. A elevação da temperatura corporal materna por doença febril ou outra fonte 
(por exemplo, banheira de hidromassagem ou sauna) no primeiro trimestre da gravidez pode 
estar associado com um risco aumentado de anomalias congênitas e defeitos do tubo neural. 
Recomenda-se o uso de antipirético no caso de febre, e evitar banheira de hidromassagem 
ou sauna no primeiro trimestre de gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). 
• Infecções. Algumas infecções são especialmente prejudiciais na gestação e algumas 
intervenções devem ser tomadas para minimizar o risco. Algumas das principais infecções 
são: influenza, tétano, difteria, coqueluche, toxoplasmose, citomegalovirus, varicela, 
parvovirus, listeria. Em relação a exposição ao ZiKa vírus durante a gestação e a sua 
associação com microcefalia congênita, as mulheres grávidas devem ser aconselhadas a 
adiar viagens para áreas de maior risco. Mulheres que precisam viajar devem ser 
aconselhadas a tomar precauções contra picadas de mosquito, incluindo vestir roupas de 
mangas compridas e calças compridas, ficar em lugares com ar condicionado, dormir sob um 
mosquiteiro e usar repelente de insetos. Além disso, as mulheres gestantes cujos parceiros 
do sexo masculino tenham viajado para regiões afetadas devem se abster de atividade 
sexual ou usar preservativos até o término da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 
2016a). 
 
3.5.2 Orientações mais propícias para segundo e terceiro trimestre: 
• Sinais de alerta. Identificar a cada consulta de pré-natal a ocorrência de sangramento 
vaginal, perda de líquido vaginal, diminuição na movimentação fetal, sinais de trabalho 
de parto e sintomas associados a pré-eclampsia. Entre os sintomas de pré-eclâmpsia 
encontram-se: cefaléia que não resolve com analgésico comum, alterações visuais (visão 
borrada, luzes diante dos olhos), dor abdominal no quadrante superior direito (LOCKWOOD; 
MAGRIPLES, 2016b). Os sintomas de pré-eclampsia podem aparecer tanto na gestação 
quanto no puerpério imediato. 
• Momento do parto. Orientar sobre questões, por exemplo, de quando (em que momento) 
procurar a maternidade de referência, sobre sinais e sintomas de trabalho de parto, tipo de 
parto, alívio da dor, cuidados pós-parto e amamentação. Essas informações são 
consideradas úteis para que os futuros pais prepararem-se melhor para o parto e 
parentalidade (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). (ver capítulo 18, Atenção à gestante no 
período perinatal: humanização do parto e do nascimento). 
• Visita a maternidade. Estimular e orientar visita à maternidade que pode ser realizada indo 
diretamente ao Centro Obstétrico, sem necessidade de agendamento prévio (ver capítulo 18, 
Atenção à gestante no período perinatal: humanização do parto e do nascimento). A 
gestante tem direito, garantido por lei (Lei nº 11.108, de 7/04/2005, regulamentada pela 
Portaria GM 2.418, de 2/12/2005), a um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de 
parto, no parto e no pós-parto (BRASIL, 2005; BRASIL. Ministério da Saúde, 2005). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 44 
• Consulta de puerpério. Orientar sobre a importância da consulta de puerpério (ver capítulo 
19, A consulta de puerpério) e os cuidados com o recém-nascido (LOCKWOOD; 
MAGRIPLES, 2016b). 
• Amamentação. Orientar sobre a amamentação e sobre a importância do aleitamento 
materno, caso a mãe não tenha nenhum impeditivo para a prática. Existem boas evidências 
de que intervenções educacionais e de apoio melhoram as taxas de aleitamento materno 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). 
Referências 
BRASIL. Lei n. 11.108, de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir 
às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto 
imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. 2005. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em 08 ago. 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.418, de 2 de dezembro de 2005. Regulamenta, em 
conformidade com o art. 1º da Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, a presença de acompanhante para 
mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediatonos hospitais públicos e conveniados com o 
Sistema Único de Saúde - SUS. 2005. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt2418_02_12_2005.html>. Acesso em: 08 ago. 
2016. 
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<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf> 
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2016. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08 
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STEWART, M. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 3 ed. Abingdon, United 
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Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 47
4. ASPECTOS PSICOAFETIVOS NA GESTAÇÃO 
Gisele Milman Cervo 
Maria Amália M. Silveira 
Paula Xavier Machado 
 
Neste capítulo, pretende-se abordar aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no 
puerpério. Além disso, busca-se auxiliar profissionais de equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) a 
compreenderem e trabalharem essa temática nas consultas. Serão problematizadas ações de promoção, 
prevenção e tratamento em saúde mental nesta fase do ciclo vital. Os conceitos teóricos serão 
trabalhados sob a ótica das novas configurações familiares, de modo a pensar a família no seu sentido 
ampliado. 
4.1 Introdução 
A constituição da maternidade é um processo que se inicia muito antes da gestação, a partir de 
relações e identificações estabelecidas com os cuidadores e demais figuras de referência ao longo da 
vida, e traz consigo fantasias conscientes e inconscientes do que é ser mãe. Os aspectos 
transgeracionais e culturais também entram em cena neste processo (PICCININI et al, 2008). Deste 
modo, considerando o atual momento da nossa sociedade, encontraremos diversas representações 
sobre ser gestante e diferentes configurações familiares onde a gestação pode ocorrer. 
Segundo Lévi-Strauss (1976), são os vínculos entre os indivíduos que criam a família, de modo 
que esta não é uma entidade fixa. E as variações possíveis desses vínculos caracterizam as diversas 
formas de configuração famíliar. Podemos, também, compreender que parentalidade não é sinônimo de 
parentesco e filiação, e pode ser exercida por pessoa sem vínculo legal ou de consanguinidade com a 
criança (ZAMBRANO, 2006). 
Sendo assim, encontraremos nos pré-natais realizados na APS famílias compostas pela 
gestante e sua mãe, um irmão ou outro familiar, gestantes solteiras, casais hetero ou homoafetivos, 
recasamentos, entre outros. É importante acolher as diferentes famílias que se apresentam a nós, 
compreendendo que a gestação, o parto e o nascimento são momentos de crise evolutiva com forte 
potencial de mudanças e formação de vínculos em geral. 
4.2 Aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no puerpério 
Quando pensamos na chegada de um novo bebê, precisamos incluir situações diversas, pois 
nem todas as famílias que terão um bebê planejavam ter um filho naquele momento. Assim, a 
descoberta de algumas gestações pode ser muito festejada, enquanto a notícia para outras famílias 
pode não ser tão bem aceita. É importante não julgar as reações das famílias, pois, mesmo quando o 
bebê foi desejado, é comum que os pais sintam insegurança e ambivalência em relação à decisão de ter 
um filho, questionando-se se estão mesmo preparados, se esse era o melhor momento para engravidar 
e o quanto estão dispostos a renunciarem a outras escolhas para priorizar a chegada de um novo 
membro no sistema familiar. Nas famílias em que essas reflexões ainda não estavam sendo realizadas, 
a gestação pode causar um rechaço inicial ou um susto muito grande e os pais precisarão de tempo para 
processar a notícia e elaborar a situação. 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 48 
A gestação por si só gera sentimentos ambivalentes, uma vez que este fenômeno implica 
grandes mudanças, tanto interpessoais quanto intrapsíquicas, e envolve perdas e ganhos 
(MALDONADO, 1976). Sendo assim, é importante que o profissional que realiza a consulta de pré-natal 
oportunize um espaço de diálogo à gestante e à família e, através de uma escuta atenta, tente 
compreender que sentimentos, desejos, medos e expectativas estão em jogo neste processo 
(LEBOVICI, 1987). Oportunizando espaço para que a gestante expresse tanto afetos de aceitação da 
gravidez, quanto dúvidas e inseguranças, o profissional permitirá a construção de um vínculo de 
confiança com ela e sua família. 
A vivência de oscilações entre momentos de maior excitação com a gravidez e outros de maior 
sensibilidade ou tristeza ocorre tanto devido a alterações hormonais, quanto a mudanças no papel social 
dos pais e nas representações que vão tendo do seu bebê (ROTHSTEIN, 2013). Antes que a gestante 
encontre com seu bebê real após o nascimento, ela se relacionará com um bebê imaginário. Este filho 
imaginário costuma ser um produto de diversas experiências que a mãe viveu desde pequena e 
antecede o momento da concepção - nas brincadeiras infantis ou nas fantasias adolescentes, as 
representações de filho já estão presentes (SOULÉ, 1987). 
Ainda que o bebê imaginado seja diferente do bebê real, no transcorrer da gestação a mãe pode 
ir sentindo os movimentos do feto ou vê-lo nas ultrassonografias, o que vai viabilizando uma 
aproximação entre o bebê fantasiado pela mãe e o bebê tal como é. O pai também passa por esse 
processo de imaginar e idealizar como será seu filho e, tal como a mãe, precisará aproximar o bebê do 
seu mundo psíquico com o filho que está chegando. Assim, a parentalidade não se inicia apenas com a 
gravidez ou nascimento do bebê, pois as identificações infantis também interferem no modo como os 
pais vão vivenciar sua parentalidade.Em relação ao uso de ultrassonografias na gestação, Rothstein (2013) refere que ver o bebê vivo 
dentro do corpo materno confirma a aptidão da gestante como procriadora, bem como evidencia a 
coexistência entre mãe e feto, sendo esse um esboço do processo de diferenciação mãe/bebê. Através 
da tecnologia, o corpo da gestante ganha então transparência e é possível se conectar com o que se 
passa com o feto no seu interior. Mas não é só o corpo que pode ficar suscetível a uma maior troca entre 
o interior e o exterior: o psiquismo da gestante também ganha transparência na gravidez e ela passa a 
ficar mais permeável a ideias, sentimentos, fantasias e desejos que, de outra forma, seguiriam 
inacessíveis. Esta condição psíquica particular da gestação, em que o pré-consciente e o inconsciente 
chegam à consciência, foi chamada por Bydlowski de “transparência psíquica” (ROTHSTEIN, 2013). 
Este fenômeno é favorecido pelo duplo status do bebê, que está presente no interior do corpo materno e 
na sua psique, mas ainda está ausente da realidade externamente perceptível. 
Stern (1997) também dedica uma atenção especial ao período gestacional e às transformações 
da gestante, referindo que nesta fase a mãe sofre alterações na sua organização psíquica e vivencia a 
constelação da maternidade, que se configura como uma nova série de tendências de ação, 
sensibilidades, fantasias. Ainda que o autor esclareça que esse não é um fenômeno universal e nem 
obrigatório, ele costuma aparecer na maioria das mulheres que vivem em sociedades ocidentais 
atualmente. 
Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 49
Stern (1997) explica que, quando uma mulher ingressa no universo da maternidade, ela passa a 
se haver com quatro grandes temas: 
• vida e crescimento - se pergunta se será capaz de manter a vida e o crescimento do(a) 
filho(a); 
• relacionar-se primário – se será capaz de se envolver emocionalmente com o bebê e 
adaptar-se a ele, suprindo suas necessidades afetivas e psíquicas; 
• matriz de apoio – se conseguirá criar e manter uma rede de apoio para ela e o bebê; 
• reorganização de identidade – se será capaz de transformar sua própria identidade e 
assumir novas funções. 
É importante que o profissional de saúde esteja atento a esses temas quando for acompanhar 
gestantes e puérperas, de modo a investigar como a mulher está vivenciando tais questões na gravidez 
e na relação com o bebê. 
Em relação à escuta que se faz da gestante e acompanhante nas consultas de pré-natal e 
puericultura, é importante atentar não apenas para o que os pais viveram na sua infância e vida adulta, 
mas principalmente para a forma como conseguem falar sobre suas experiências e que sentido 
atribuíram a essas vivências. Bowlby (1989) refere que não é somente o que ocorreu no passado dos 
pais que marca a forma como eles se relacionam com seu bebê, e sim a forma como a história passada 
é organizada psiquicamente e narrada. Pais que conseguem ter livre acesso a suas lembranças e 
organizá-las coerentemente, contando sobre suas vivências e relacionando-as de forma coerente com as 
emoções suscitadas, tendem a estabelecer um vínculo de apego seguro com seu bebê. Enquanto pais 
que relatam suas vivências sem afeto ou com contradições abundantes, sem se conectarem com o que 
sentiram, têm mais dificuldade de construir um apego seguro. 
Sabe-se que, na clínica perinatal, os sintomas apresentados pelo bebê podem se relacionar a 
fantasmas parentais. Assim, tais sintomas têm a marca da problemática parental, uma vez que conflitos 
infantis dos pais podem determinar as identificações da criança. O processo de filiação é permeado pela 
transmissão consciente e inconsciente da história infantil dos progenitores, de seus conflitos 
inconscientes, da relação com seus pais (ZORNIG, 2010). 
A seguir, procura-se descrever os aspectos psicológicos envolvidos na gestação a partir da 
divisão dessa em três trimestres e o que é mais marcante em cada um deles. 
 
4.2.1 Primeiro trimestre 
Neste período, é importante avaliar em que condições essa gestação está ocorrendo: se com ou 
sem companheiro, a existência de outros filhos, as experiências com gestações anteriores, se planejou a 
gestação e as condições socioeconômicas da família. Deve-se considerar necessidades intelectuais, 
emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famílias, e não somente oferecer um cuidado 
biológico (BRASIL. Ministério da Saúde, 2006). 
Como já mencionado, neste período, ocorrem sentimentos ambivalentes relativos à aceitação da 
nova condição de mãe. A mulher busca, na primeira consulta de pré-natal, a confirmação de sua 
gestação e de suas condições para gestar. Podem surgir sentimentos de insegurança, medo de aborto e 
desejo de saber se o bebê está bem. A gestante pode buscar o serviço de saúde como um recurso que 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 50 
lhe dará apoio e tranquilidade para superar e esclarecer suas dúvidas (BRASIL. Ministério da Saúde, 
2006). 
Os profissionais de saúde devem ficar atentos a sinais e sintomas sugestivos de dificuldade na 
aceitação da gestação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012). Caso a gestante expresse que não deseja 
a criança e que pensa em um aborto, é importante respeitá-la, escutar os motivos e manter atitude 
acolhedora sem julgamentos morais, a fim de não afastá-la e não aumentar seu sentimento de culpa e 
desamparo. Estimula-se que ela reflita sobre os motivos da escolha e ajuda-se a pensar sobre as 
consequências do aborto em sua vida. A intervenção deve ser no sentido de proteger a gestante de 
atitudes impulsivas ou de exposição a riscos para si e para o bebê. 
Ao longo do primeiro trimestre, a gestante ainda não sente os movimentos do feto e nem o 
percebe objetivamente, as mudanças corporais são discretas e as manifestações mais comuns de 
ambivalência são sentimentos de dúvidas entre estar ou não grávida, ainda que com confirmação clínica. 
Há um misto de sentimentos de alegria, irrealidade, apreensão e, em alguns casos, franca rejeição. 
Mudanças na identidade e no papel ocorrem também com o homem, uma vez que a paternidade é 
compreendida como transição emocional e existencial (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012; 
MALDONADO, 1976). 
Costuma ocorrer maior sonolência durante o início da gestação, que pode ser entendida como 
uma defesa biológica, pois proporciona ao organismo maior repouso, ao mesmo tempo em que 
proporciona que a mulher vá assimilando aos poucos as transformações corporais e psíquicas. Também, 
algumas mulheres podem ficar mais ansiosas e apresentar insônia (SOIFER, 1992). 
Enjôos e vômitos, embora desconfortáveis, podem ter a função de evidenciar a gravidez, já que 
ainda não há maiores mudanças corporais e nem movimentos fetais neste período. Em alguns casos, 
vômitos e diarreias podem sinalizar a ambivalência da gestante. Assim, ressalta-se a importância de 
avaliar singularmente o significado dos sintomas para cada gestante (SOIFER, 1992). 
 
4.2.2 Segundo trimestre 
Neste período, o bebê já é melhor percebido pela maioria das mulheres. Os movimentos do feto, 
a ausculta cardíaca, a visualização de sua imagem ecográfica favorecem essa percepção. Além disso, 
há a alteração do esquema corporal da mulher (SOIFER, 1992). 
Diante da maior percepção do bebê, o desejo e a atividade sexual do casal podem sofrer 
alterações. Podem, por exemplo, aflorar fantasias sobre como é a relação sexual na presença de um 
terceiro ou o receio de machucar o feto durante o ato sexual. O profissional de saúde pode abordar essa 
flutuação normal da atividade sexual na consulta de pré-natal (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). 
Durante as primeiras percepções do movimento do feto, a gestante pode sentir uma sensação 
estranha e nova, ainda indefinida,que não se parece com um ser humano mexendo-se. A identificação 
mais discriminada dos movimentos do bebê vem aos poucos. Algumas mulheres podem ter o 
embotamento da percepção e negar tais movimentos como uma forma de lidar com a ansiedade e o 
desconhecido. É importante ficar atento a situações de negação maciça (SOIFER, 1992). 
O parceiro também costuma passar por transformações psíquicas na gestação e pode 
apresentar sinais de ansiedade relativos à capacidade de proteger a família, ao novo papel de cuidador, 
Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 51
a ficar de fora da relação com a criança, entre outros (SOIFER, 1992). A escuta do parceiro e o incentivo 
para que participe ativamente das consultas é importante. 
 
4.2.3 Terceiro trimestre 
No final da gestação persistem sentimentos relativos ao desempenho dos papeis materno e 
paterno, à saúde do bebê e à acolhida do novo membro na família nuclear e ampliada. Costumam surgir 
sentimentos relacionados ao parto e a sua imprevisibilidade, o medo da dor e o medo da morte. Há 
receio de que o trabalho de parto possa dilacerar a genitália e que isso tenha efeitos na feminilidade 
(SARMENTO; SETÚBAL, 2003), subsistindo então a ideia de irreversibilidade relativa à imagem corporal 
anterior à gravidez (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). A proximidade do parto pode preocupar a gestante, 
uma vez que o hospital é um ambiente desconhecido e “assustador”. Estimular uma visita prévia à 
maternidade é valido para que a família sinta-se mais segura e tranquila, minimizando a ansiedade. O 
Hospital Nossa Senhora da Conceição recebe gestantes e acompanhantes interessados em visitar o 
centro obstétrico diariamente e sem necessidade de agendamento prévio (ver capítulo 14. Fatores de 
risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto). 
No fim do terceiro trimestre, espera-se que a mãe viva uma condição psicológica especial, 
chamada por Winnicott (2000) de Preocupação Materna Primária. A sensibilidade da gestante fica 
aumentada no término da gestação e após as primeiras semanas do nascimento do filho(a), o que 
permite que ela se adapte intimamente às necessidades iniciais do bebê, devotando-se de um modo 
muito particular a ele. A atenção da mãe se descentra das demais tarefas, para voltar-se sensivelmente 
ao que o bebê demanda, permitindo que seus movimentos espontâneos sejam acolhidos e que ele 
possa ir se constituindo. Mães muito operativas, que realizam de modo mais mecânico o cuidado do 
bebê e que apresentam dificuldade de sintonizar com o ritmo e necessidade do filho, podem provocar-
lhes reações de invasão. Nesses casos, o bebê pode ter o seu “continuar a ser” interrompido ou 
alterado. 
Importante salientar que o bebê vai se constituindo desde à concepção, havendo continuidade 
entre a vida intrauterina e perinatal. Desde o útero, o bebê interage com seu ambiente pré-natal (pode 
ouvir a voz da mãe e outros estímulos externos, chutar e movimentar-se, ter trocas com irmãos nas 
gestações gemelares, entre outros). Assim, as vivências da gestante (se sentiu-se bem e amparada na 
gestação, se sofreu violência nesse período, se fez uso de drogas e medicações…) precisam ser 
escutadas, não só no que dizem respeito à mãe, mas também no que concerne às marcas prénatais que 
ficam no bebê. (WILHEIM, 2000). 
4.3 Gravidez na Adolescência 
Dentre os fatores relacionados pelos autores como predisponentes à gestação na 
adoloescência, estão o contexto cultural atual, mais liberal que outrora, o início da puberdade e da 
menarca, que vêm ocorrendo cada vez mais cedo, assim como o início da vida sexual. Segundo a 
Unesco, em pesquisa realizada em 2001, a média da primeira relação sexual é de 14 - 15 anos 
(HERCOWITS, 2002). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 52 
Abandono escolar, baixo nível de escolaridade da adolescente, companheiro e família, ausência 
de planos futuros e repetição de modelo familiar (mãe também adolescente) são fatores de risco 
(RODRIGUES, 2010). Tanto Hercowits (2002) quanto Rodrigues (2010) elencam outros comportamentos 
típicos da adolescência como propulsores da gravidez nesta etapa, como o "pensamento mágico", ou 
seja, a sensação de invulnerabilidade e onipotência, a ideia de que "isso nunca vai acontecer comigo", 
associado ao desconhecimento sobre a sexualidade e sua saúde reprodutiva. 
O contexto social onde a adolescente está inserida, as dificuldades de relacionamento familiar e 
a baixa autoestima podem levar à gestação precoce. Para essas adolescentes a gravidez também pode 
trazer a possibilidade de mudança de status, bem como também ser encarada como um evento normal, 
não problemático e aceito dentro das normas e costumes da cultura que está inserida. 
Quanto às repercussões da gravidez na adolescência, elas podem ser de caráter orgânico e 
principalmente psicossocial, com um possível isolamento e afastamento do grupo de amigos. Também 
no plano educacional, as pesquisas referem altos índices de abandono escolar e da profissionalização 
após a gestação. 
Do ponto de vista psicológico, é frequente que se encontre jovens inseguras e receosas quanto 
ao seu futuro como mães, tendo-se em conta que a gravidez é sabidamente um momento de maior 
sensibilidade e instabilidade emocional. É importante estar atento à saúde psíquica da adolescente, 
oferecendo uma escuta acolhedora, disponível a esclarecer dúvidas e oferecer informações referentes a 
este período. 
Uma vez diagnosticada a gravidez, é importante ficar atento para que o pré-natal esteja voltado 
às necessidades das adolescentes, estimulando a participação do parceiro, e na ausência deste, um 
familiar responsável da rede de apoio da jovem. Importante também reconhecer que o significado da 
gravidez na adolescência é múltiplo, variando caso a caso. A gravidez e a maternidade na adolescência 
podem tanto romper com a trajetória imaginária que a adolescente havia traçado para sua vida, quanto 
podem ser fruto de um projeto desejado. Hercowitz (2002, p. 392) ainda traz casos em que a gestação 
não havia sido planejada, mas “passou a ser desejada pelo casal e até mesmo pela família que tem 
muitas vezes uma reação inicial de rejeição mas, num segundo momento, passa a aceitá-la e até a 
apoiá-la”. 
4.4 Identificação de sinais e sintomas de sofrimento psíquico na gestação 
A gestação e o pós parto são períodos de alto risco em relação ao desenvolvimento de 
transtornos psiquiátricos. A depressão pós parto é o mais prevalente deles e atinge, no Brasil, quase 
20% das mulheres (MORAES et al, 2006). 
Reconhece-se a importância de incluir na rotina de pré-natal cuidados relativos à saúde mental 
materna, uma vez que o transtorno mental materno é um dos fatores de risco ao desenvolvimento 
biopsicossocial da criança. O impacto da doença mental materna tem sido estudado a partir de aspectos 
tanto do neurodesenvolvimento e de fatores intrauterinos, quanto de impactos psicossociais da 
parentalidade e da experiência infantil (NEWMAN et al, 2016). 
É fundamental que no pré natal a gestante seja orientada sobre mudanças psicológicas que 
ocorrem na gestação e que se procure identificar a presença de sinais de ansiedade e de depressão. 
Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 53
Recomenda-se que todas as mulheres grávidas sejam avaliadas, pelo menos uma vez, durante a 
gestação ou no período pós parto, para detectar sintomas de depressão e ansiedade. Indica-se que a 
avaliação seja realizada através da Escala de Depressão Pós Natal de Edimburgo (Quadro 1), 
instrumento de rastreamento validado no Brasil, de baixo custo e de fácil aplicação pelos profissionais de 
saúde (FIGUEIRA et al, 2009; LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). A aplicaçãodessa Escala não dura 
mais do que cinco minutos. Trata-se de um instrumento de auto-registro composto de 10 questões, cujas 
opções são pontuadas de 0 a 3, de acordo com a presença ou a intensidade do sintoma. A somatória 
dos pontos perfaz escore de 30, sendo considerado de sintomatologia depressiva valor igual ou superior 
a 12, como definido na validação da escala em uma amostra brasileira. Os itens abordam sintomas 
psiquicos como humor depressivo, sintomas fisiológicos e alterações do comportamento (RUSCHI et al, 
2007). 
Nas consultas, caso a mulher ou a família apresentem sinais e sintomas de transtornos mentais 
ou histórico de adoecimento mental, sugere-se que os profissionais com formação em saúde mental da 
equipe ou da rede municipal de saúde sejam acionados para avaliação do caso (ver serviços de 
referência no subitem 4.5. Rede de Saúde Mental). 
 
4.4.1 Ansiedade e depressão na gestação e no pós parto 
Ansiedade materna na gestação pode estar relacionada a problemas no temperamento infantil, 
no comportamento, no desenvolvimento cognitivo, a problemas emocionais e comportamentais na 
infância e na adolescência e inclusive em mudanças na estrutura cerebral. Contudo, é evidente que 
estes problemas são influenciados por fatores presentes desde o nascimento que vão além da influência 
intrauterina e do humor da mãe. Fatores ambientais, tais como a exposição a conflitos, violência 
interpessoal, privações sociais e deslocamentos são claramente importantes para entender o impacto da 
saúde mental materna e o desenvolvimento neurológico infantil. Os estudos atuais apontam relações de 
associação entre os aspectos descritos e não relações causais (NEWMAN et al, 2016). 
As mulheres são duas vezes mais vulneráveis a desenvolver episódios depressivos durante a 
vida e, ao contrário do que se imaginava anteriormente, a gravidez e o puerpério não oferecem proteção 
particular contra esse transtorno de humor. Os poucos dados disponíveis sobre a depressão durante a 
gravidez, ou depressão pré natal (DPN), sugerem que 7,5 a 20% das mulheres podem desenvolver um 
episódio de depressão maior durante a gravidez. A incidência desse transtorno do humor é maior no 
segundo e no terceiro trimestres de gestação. Além disso, mulheres com DPN têm 6,5 vezes mais 
chance de desenvolver depressão pós parto (DPP) (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). 
Os mesmos autores referem que os fatores de risco para DPN são semelhantes àqueles de 
qualquer episódio depressivo, incluem história de depressão, ausência de parceiro, dificuldades 
conjugais, falta de apoio social, pobreza, violência familiar, aumento do estresse cotidiano e abuso de 
substâncias psicoativas. Também ressaltam que a DPN está associada a história de abortos prévios, 
gravidez não planejada e ambivalênica relacionada à gravidez. Mulheres com problemas de saúde, que 
requerem repouso no leito, também apresentam mais sintomas depressivos. Eles consideram ainda que 
mulheres que desenvolvem depressão durante a gravidez têm prejuízo na função social, embotamento 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 54 
emocional, preocupações excessivas acerca da gravidez e inseguranças infundadas quanto a sua 
habilidade de tornar-se mãe. 
Investigações psicossociais identificaram fatores associados de forma significativa a DPP, dentre 
eles: história pessoal e familiar de depressão (não necessariamente relacionada à gestação), blues 
puerperal, estressores crônicos concomitantes (p. ex., luto e dificuldades financeiras), expectativas pré-
natais frustradas no pós parto, falta de apoio social, vulnerabilidade pessoal, traços ansiosos de 
personalidade, relacionamentos familiares ou conjugais problemáticos e pobreza (SILVA; ALMEIDA; 
QUARANTINI, 2009). 
Mulheres que já tiveram DPP estão em maior risco de desenvolvê-lo em gestações 
subsequentes. Isso acontece em até metade das pacientes. Também está estabelecido que sintomas 
depressivos antes do parto são preditores de DPP. Uma porção substancial de depressões "pós-parto" 
começa durante a gravidez, embasando a hipótese de uma depressão única "perinatal", um continuum 
da DPN ao longo do período pós parto. O quadro clínico inclui: humor deprimido na maior parte do dia, 
anedonia, alterações de sono, apetite e psicomotoras, fadiga, sentimentos de inutilidade e/ou culpa 
inapropriada, prejuizo da concentração e da capacidade de tomar decisões, bem como pensamentos 
recorrentes de morte e/ou suicídio (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). 
Mulheres submetidas a violência física atual ou no passado têm risco aumentado de depressão, 
tanto durante a gravidez quanto no puerpério. Abuso físico atual ou passado também pode resultar em 
interrupção da amamentação, com maior risco de doenças no bebê e aumento de sua vulnerabilidade a 
efeitos potencialmente deletérios da depressão materna (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). 
A DPP deve ser diferenciada do blues puerperal (ou baby blues) e da psicose puerperal. O blues 
é uma alteração de humor não-patológica, comum no puerpério (85% das puérperas), que se resolve 
após 2 a 3 semanas do parto e se caracteriza por instabilidade de humor, choro fácil, tristeza, ansiedade 
e sentimentos de dependência, ou seja, sintomas depressivos com menor intensidade e repercussão 
que os da DPP. 
A psicose puerperal é rara e grave (0,1% das puérperas) e inicia-se precocemente no puerpério 
(dentro de 2 a 3 dias). Ela caracteriza-se por alucinações visuais e auditivas, delírios relacionados à 
morte do bebê, negação do nascimento ou necessidade de matar o bebê, agitação psicomotora e 
sintomas maniatiformes (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). A depressão não tratada durante a 
gestação também está associada a má nutrição materna, baixa adesão ao atendimento médico pré-natal 
e aumento do uso de álcool e outras substâncias psicoativas. Os tratamentos regulares para depressão, 
isolados ou combinados, incluem terapia interpessoal, terapia cognitivo-comportamental (TCC), grupos 
de suporte, fototerapia, medicações anti-depressivas. As pesquisas apoiam a indicação de psicoterapia 
interpessoal individual e grupal com o tratamento eficaz (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). 
Avalir o suporte social da mulher é igualmente importante. Recomenda-se orientar o cônjuge ou 
acompanhante e os familiares sobre os sinais, sintomas e tratamento dos transtornos mentais, bem 
como sobre a importância do cuidado pré-natal e da adoção de um estilo de vida saudável. 
 
 
 
Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 55
Quadro 1 - Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS). 
Nome: 
Data: 
Idade do bebê: 
Pontuação: 
Aplicador da escala: 
 
Dado que teve um bebê há pouco tempo, gostaríamos de saber como se sente. Por favor, sublinhe a resposta 
que mais se aproxima dos seus sentimentos nos últimos 7 dias. Obrigado. 
 
 
Nos últimos 7 dias: 
 
 Pontuação 
1. Tenho sido capaz de rir e ver o 
lado divertido das coisas. 
Tanto como antes 0 
Menos do que antes 1 
Muito menos do que antes 2 
Nunca 3 
 
2. Tenho tido esperança no futuro. 
 
Tanta como sempre tive 0 
Menos do que costumava ter 1 
Muito menos do que costumava ter 2 
Quase nenhuma 3 
 
3. Tenho-me culpado sem 
necessidade quando as coisas 
correm mal. 
Sim, a maioria das vezes 3 
Sim, algumas vezes 2 
Raramente 1 
Não, nunca 0 
 
4. Tenho estado ansiosa ou 
preocupada sem motivo. 
Não, nunca 0 
Quase nunca 1 
Sim, por vezes 2 
Sim, muitas vezes 2 
 
5. Tenho-me sentido com medo ou 
muito assustada, sem motivo. 
Sim, muitas vezes 3 
Sim, por vezes 2 
Não, raramente 1 
Não, nunca 0 
 
6. Tenho sentido que são coisasdemais para mim. 
Sim, a maioria das vezes não consigo resolvê-las 3 
Sim, por vezes não tenho conseguido resolvê-las como antes 2 
Não, a maioria das vezes resolvo-as facilmente 1 
Não, resolvo-as tão bem como antes 0 
 
7. Tenho-me sentido tão infeliz que 
durmo mal. 
Sim, quase sempre 3 
Sim, por vezes 2 
Raramente 1 
Não, nunca 0 
 
8. Tenho-me sentido triste ou muito 
infeliz. 
Sim, quase sempre 3 
Sim, muitas vezes 2 
Raramente 1 
Não, nunca 0 
 
9. Tenho-me sentido tão infeliz que 
choro. 
Sim, quase sempre 3 
Sim, muitas vezes 2 
Só às vezes 1 
Não, nunca 0 
 
10. Tive ideias de fazer mal a mim 
mesma. 
Sim, muitas vezes 3 
Por vezes 2 
Muito raramente 1 
Nunca 0 
 
 
 
EPDS – Orientações para cotação. 
As respostas são cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas. 
As questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são cotadas inversamente (3, 2, 1, 0). 
Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total. 
Uma pontuação de 12 ou mais indica a probabilidade de depressão, mas não a sua gravidade. 
 
Fonte: MGFAMILIAR, [S.I.d] 
 
4.4.2 Gestação de alto risco 
Mulheres cuja gestação seja de alto risco (ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e 
serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto) estão mais vulneráveis a 
apresentarem sinais de sofrimento psíquico. Nessas gestações, pode haver maior dificuldade de 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 56 
adaptação emocional por caráter diferente da sua condição de gestar (não pertencer às gestantes 
“normais”). Além disso, o fator de risco em si é um componente estressante. 
Quando a condição clínica de risco preexiste à gestação, essa pode ser encarada como nova 
chance de vida ou o triunfo sobre a doença. Por outro lado, pode haver rotura do equilibrio emocional 
anteriormente adquirido, com frequente deterioração ou perda da autoestima e surgimento de sentimento 
de incompetência, o que pode levar à dificuldade de vinculação. Nesses casos, é importante que a 
gravidez seja planejada, com avaliação pré concepcional e início oportuno de gestação, se possível. 
Se a condição de risco é diagnosticada durante a gestação, a mulher experimenta reações 
associadas à vivência do luto pela “morte da gravidez” idealizada. Pode haver sentimentos de culpa, 
raiva, censura (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). 
4.5 Rede de Saúde Mental 
Gestantes com transtornos mentais, em fase de crise aguda, devem ser avaliadas nas 
Emergências de Saúde Mental do município (PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria 
Municipal de Saúde, 2011). São elas: 
• Emergência de Saúde Mental IAPI. Rua Três de Abril, 90 (Centro de Saúde IAPI - fundos). 
Bairro IAPI. Telefone 32893456. 
• Pronto Atendimento em Saúde Mental Vila dos Comerciários. Rua Professor Manoel Lobato, 
151. Bairro Santa Tereza. Telefones 32894112, 32894040 ou 32894008. 
Adolescentes gestantes dependentes químicas, com idade entre 12 e 17 anos, podem ser 
encaminhadas, via sistema de regulação da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, para internação. O 
GHC possui internação psiquiátrica para adolescentes adictas em período gestacional. 
4.6 Considerações finais 
Neste capítulo, foram abordados os aspectos psicoafetivos envolvidos na gestação, tanto para a 
gestante, quanto para seus familiares. Há diferentes maneiras de as famílias lidarem com a notícia da 
gravidez e com as mudanças - físicas, psíquicas e afetivas - presentes em cada trimestre da gestação. 
Para contemplar essa multiplicidade de significados vividos na gestação e na maternidade, buscou-se 
um olhar ampliado para o tema, de modo a realizar uma escrita que abrisse a possibilidade de pensar 
sobre o assunto através de diferentes perspectivas. 
Atentou-se também para a importância de o profissional cuidar da saúde mental materna, visto 
que as condições emocionais da mãe tem um papel fundamental para o desenvolvimento do bebê. Para 
auxiliar na identificação do estado emocional materno, foram abordados diferentes sinais de sofrimento 
psíquico, bem como foram descritos sintomas presentes em quadros de ansiedade, depressão pós-
parto, baby blues e na psicose puerperal. Quando verificado um significativo sofrimento psíquico na 
gestante, orienta-se que ela seja acompanhada com especial atenção pela equipe de APS e pela Rede 
de Saúde Mental. 
Ao profissional de saúde, fica o convite para escutar empaticamente e evitar orientações 
excessivas, bem como para transmitir informações simples, claras e de acordo com o interesse e 
Aspectos psicoafetivos na gestação 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 57
individualidade de cada gestante (SARMENTO; SETÚBAL, 2003). Assim, a contribuição do capítulo vai 
ao encontro de qualificar os cuidados perinatais. 
Referências 
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ed. Ministério da 
Saúde, 2012. Caderno de Atenção Básica, n. 32. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf>. Acesso em: 05 
out. 2016. 
______. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2010. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 07 
out. 2016. 
______. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília, DF: Ed. 
Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso em: 05 out. 
2016. 
BOWLBY, J. Uma base segura: aplicações clínicas da teoria do apego. Porto Alegre: Artes Médicas, 
1989. 
FIGUEIRA, Patrícia et al . Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo para triagem no sistema público 
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O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 59
5. O EXAME FÍSICO DA GESTANTE 
Lucia Naomi Takimi 
Lucas Wollmamm 
 
“Eu acho importante medir a pressão. Minha cunhada teve pressão alta na gravidez e foi um 
susto. Cada vez que eu ia consultar no pré-natal, ficava atenta para a minha pressão, que 
ficou sempre baixa, ainda bem.” 
Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC 
 
Cuidado pré-natal significa “cuidado antes do nascimento” e inclui educação, aconselhamento, 
triagem e tratamento para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. A mudança está em 
descobrir qual tipo de cuidado e em qual intensidade será considerado suficiente para garantir uma boa 
qualidade da atenção para gestantes de baixo risco. Logo, intervenções de efetividade comprovada, 
cujos benefícios superam os riscos e são aceitas pela gestante e sua família, devem ser oferecidos (DI 
MARIO et al, 2005). 
Deve-se enfatizar a anamnese, visando identificar a idade gestacional, detectar fatores de risco 
clínicos que possam interferir na gestação, intercorrências gestacionais prévias, historia familiar 
sugestiva de doenças genéticas e fatores de risco psicossociais (ver Capítulo 3. Abordagem da gestante, 
diagnóstico de gestação, anamnese e orientações). No entanto, o exame físico que será descrito neste 
capítulo, complementa a vigilância em saúde da gestação atual, auxiliando, junto com os exames 
complementares, a diagnosticar precocemente patologias que possam surgir durante este período. 
5.1 Exame físico na primeira consulta de pré-natal 
Durante a primeira consulta, além de calcular a idade gestacional, o profissional deve estar 
atento para patologias prévias assim como para as que possam desenvolver-se precocemente durante o 
período gravídico. Idealmente, a primeira consulta deveria ocorrer próximo da 10ª semana de gestação 
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
O exame físico da gestante na primeira consulta pode ser dividido em exame físico completo e 
gineco-obstétrico (BRASIL. Ministério da Saúde, 2006). Nas consultas subseqüentes, a avaliação deve 
ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). 
Além disso, profissionais de saúde devem estar alertas para sinais e sintomas de violência 
doméstica e à mulher deve ser dada oportunidade de se expor, em um local onde se sinta segura 
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
5.2 Descrição detalhada de alguns aspectos do exame físico 
A seguir, neste capítulo, comentaremos o exame físico recomendado pelo Ministério da Saúde 
(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Báscia, 2013), 
sob a luz das evidências encontradas até a presente revisão, além de detalhar a técnica para melhor 
executá-lo, nas consultas de pré-natal. 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 60 
5.2.1 Cálculo e anotação da idade gestacional 
Confirmada a gestação (ver Capítulo 3. Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, 
anamnese e orientações), a idade gestacional (IG) e a data provável do parto (DPP) devem ser 
estabelecidas. Os métodos habitualmente usados para calcular IG compreendem: interrogatório sobre a 
amenorréia; avaliação do tamanho uterino, especialmente no primeiro trimestre, e biometria ecográfica 
(FESCINA et al, 2011). 
Interrogatório sobre a amenorréia: 
O cálculo do tempo transcorrido desde o primeiro dia da última menstruação (DUM) é o método 
de eleição para calcular a IG em mulheres com ciclos menstruais regulares, que não estavam usando 
contraceptivos hormonais ou não estavam em aleitamento nos últimos meses. A data provável do parto 
(DPP) pode ser calculada facilmente com o gestograma (ou disco obstétrico). Caso não haja um, pode-
se determiná-la mediante o uso de uma destas regras (FESCINA et al, 2011): 
• Naegele: some 7 dias a DUM e então subtraia 3 meses (por exemplo, se DUM em 10 março, 
a DPP será em 17 de dezembro; se DUM em 27 de junho, a DPP será em 4 de abril); 
• Wahl: a DUM some 10 dias e ao mês subtraia 3; 
• Pinard: ao último dia da menstruação some 10 e ao mês subtraia 3; 
• 280 dias: a partir da DUM, conte 280 dias sobre um calendário. A data correspondente ao 
dia 280 será a DPP. 
Outra possibilidade é o uso de aplicativos para celular e tablet. O TelessaúdeRS disponibilizou o 
aplicativo “Calculadora Gestacional” para download gratuito nas plataformas Android e Apple. É possível 
fazer o cálculo da DPP a partir da DUM ou dos dados da ecografia. 
Avaliação do tamanho uterino: 
O quadro 1 apresenta o tamanho uterino relacionado à idade gestacional. O uso de uma curva 
padrão de crescimento uterino permite correlacionar a idade gestacional calculada a cada consulta 
(figura 1).Ver, a seguir, item 5.2.5 - Medida da altura uterina e palpação obstétrica. 
Lembrar situações que possam vir a alterar a correlação normalmente encontrada entre semana 
gestacional e tamanho uterino (FESCINA et al, 2011): miomas, patologias trofoblásticas (mola), gestação 
múltipla, polidrâmnio, oligodrâmnio, restrição do crescimento intrauterino (RCIU), malformações fetais e 
macrossomia fetal. 
 
Quadro 1 - Relação da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino. 
Semanas de IG Tamanho uterino 
Até 6ª semana Não ocorre alteração 
Até 8ª semana Dobro do normal 
10ª semana Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda não alcança a sínfise púbica 
12ª semana Ocupa toda a pelve, palpado na sínfise 
16ª semana Na metade da distância entre a sínfise púbica e cicatriz umbelical 
20ª semana Na cicatriz umbilical 
A partir da 20ª semana Existe uma relação aproximada entre as semanas e a altura uterina, mas quanto mais próximo do parto, menos fiel a correspondência 
Fontes: FREITAS et al, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016. 
 
 
 
O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 61
Biometria fetal por ecografía 
A ecografia obstétrica deve ser solicitada para cálculo da idade gestacional quando não for 
possível determinar a IG pela anamnese (DUM incerta) e exame físico, se a mulher apresenta ciclos 
menstruais irregulares ou se houver discrepância entre a altura uterina e a idade gestacional calculada 
(ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014; MARTINS-COSTA et al, 2011). O exame deve ser realizado 
preferencialmente até 14 semanas de gestação. O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é a medida de 
biometria fetal considerada padrão no primeiro trimestre (ainda que em gestações muito precoces possa 
se utilizar o diâmetro do saco gestacional). Entre 7 e 10 semanas de gestação, a medida do CCN 
associa-se a um erro no cálculo da IG de +/- 3 dias; entre 10 e 14 semanas, o erro é de +/- 5 dias, 
aumentando progressivamente com a evolução da gestação (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). 
 
5.2.2 Medida da pressão arterial 
A medida da pressão arterial é recomendada na consulta pré-concepcional e em todas as 
consultas do pré-natal (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; BUCHABQUI; 
ABECHE; NICKEL, 2011; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014), pois a melhor estratégia para diagnosticar a 
hipertensão na gestação parece ser a detecção precoce de uma pressão arterial anormal. Apesar de não 
haver evidências diretas que a pesquisa regular da pressão arterial reduza a mortalidade materna ou 
perinatal, eticamente não seria possível permitir estudos sem este exame ou tratamento com grupos-
controle. Além disso, o estabelecimento de desordens hipertensivas em quaisquer categorias é 
geralmente assintomático. Por essa razão, somente a pesquisa universal pode detectá-las 
precocemente, sendo um teste simples, barato e aceitável para as pacientes, recomenda-se em bases 
empírica (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). 
Uma mudança importante e universalmente aceita ocorrida nos últimos anos foi o abandono do 
edema como critério para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Também, aumentos relativos de 15mmHg e 
30mmHg para pressão diastólica (PAD) e sistólica (PAS), respectivamente, não são mais reconhecidos 
como definidores de hipertensão. Atualmente, são consideradas uma PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 
mmHg para definição de aumento de pressão arterial na gestação (BRASIL. Ministério da Saúde. 
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013). O uso de limiares absolutos 
para PAS e PAD não é arbitrário, há evidência suportanto seu uso, de estudos de desfecho em 
diferentes níveis de PA. Estes pontos de corte alertam profissionais de saúde e pacientes para doenças 
hipertensivas e são estabelecidos em práticas clínicas e de pesquisa. Finalmente, o uso da “diminuição” 
dos sons (fase IV de Korotkoff) não é mais recomendado, e a fase V de Korotkoff (desaparecimento dos 
sons) deve ser usada como PAD. Isto remove importantes áreas de potencial variação na pesquisa e 
prática clínica que confundiam a padronização (RHODES, 2009). 
As desordens hipertensivas serão também abordadas no capítulo 13 (Diagnóstico e manejo das 
intercorrências clínicas mais frequentes). A pré-eclâmpsia é definida como hipertensão e proteinúria 
excessiva, ocorrendo a partir de 20 semanas da gestação (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
IMPROVEMENT, 2012; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
O quadro 2 apresenta as condutas frente aos achados durante medida da pressão arterial da 
gestante. 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 62 
Quadro 2 - Níveis de pressão arterial (PA) , avaliação e conduta recomendada. 
Achado Avaliação e Conduta 
Valores da pressão inferiores a 140/90 mmHg 
 
• Manter calendário habitual 
• Cuidar da alimentação 
• Praticar atividade física 
Valores da PA, ≥140/90 mmHg e <160/110, sem sintomas e 
sem ganho ponderal maior que 500 g semanal 
 
 
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve: 
 
• Repetir medida após período de repouso 
(preferencialmente após quatro horas) 
• Remarcar consulta em até 7 dias 
• Orientar para presença de sintomas como: cefaléia, 
epigastralgia, escotomas, edema, redução no volume 
ou presença de “espuma” na urina, redução de 
movimentos fetais 
• Verificar presença de proteína preferencialmente em 
dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 
300 mg/24h) ou uroanálise tipo 1 (EQU). 
Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg com proteinúria 
positiva em teste rápido e/ou sintomas clínicos (cefaléia, 
epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos aumentados), 
ou 
 
Paciente assintomática porém com níveis de PA superiores 
a 160/110 mmHg (crise hipertensiva) 
 
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave: 
 
Encaminhar para emergência obstétrica 
Paciente com hipertensão arterial crônica moderada ou 
grave, ou em uso de medicação anti-hipertensiva 
 
 
Paciente de risco: 
 
Referir ao pré-natal de alto risco. Caso a paciente esteja 
utilizando drogas contraindicadas na gestação (ver capítulo 
10. Medicamentos na gestação e puerpério) estas devem 
ser suspensas ou substituídas, se necessário. 
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde, 2013; BRASIL. Ministério da Saúde. secretaria de 
Atenção à Saúde.Departamento de Atenção Básica,, 2016; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 
2014. 
 
5.2.3 Recomendações específicas para detecção de pré-eclâmpsia 
Além das medidas de pressão arterial em todas as consultas, a avaliação de risco individual na 
primeira consulta, a testagem para proteinúria e educação da gestante de risco para reconhecer os 
sintomas de pré-eclâmpsia fazem parte de uma estratégia mais ampla para detecção de pré-eclâmpsia 
(DI MARIO et al, 2005; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
Aquelas que apresentam fatores de risco para pré-eclâmpsia (quadro 3) devem ser 
acompanhadas com maior frequência. Recomenda-se solicitar os seguintes exames basais no início da 
gestação às gestantes com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia: 
• hemograma com plaquetas, 
• creatinina, 
• ácido úrico, 
• E.Q.U. 
• proteinúria e calciúria de 24 horas (estes dois últimos apenas na presença de 1+ de proteína 
no E.Q.U.) 
• ecografia no primeiro trimestre, para uma datação precisa da IG. 
A OMS refere, no entanto, que no mínimo um terço dos casos de pré-eclâmpsia ocorrem em 
mulheres com pressão arterial normal. Hipertensão ou proteinúria podem estar ausentes em 38% das 
mulheres com eclâmpsia e 10-15% das pacientes com Síndrome HELLP (RHODES, 2009). Sendo 
O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 63
assim, conforme descrito no Capítulo 3 ( Abordagem da gestante,diagnóstico de gestação, anamnese e 
exame físico), toda gestante deve ser alertada para necessidade de procurar IMEDIATAMENTE um 
profissional de saúde se experimentar algum dos sintomas de pré-eclâmpsia, tanto na gestação quanto 
no puerpério imediato, que incluem: 
• cefaléia intensa; 
• alterações visuais, como visão borrada ou luzes diante dos olhos; 
• dor intensa no epigastro ou rebordo costal; 
• edema súbito, se central especialmente (DI MARIO et al, 2005; NATIONAL INSTITUTE FOR 
HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
 
Quadro 3 - Fatores de risco para Pré-eclâmpsia (PE). 
Fator de risco Comentários 
Evidência forte 
Primigestação 
Diabete mélito 
Gestação gemelar 
Irmã com PE 
Irmã, mãe ou avó com eclâmpsia 
HAS crônica 
PE sobreposta em gestação prévia 
Hidropsia fetal (não imune) 
Gestação molar 
Nova paternidade 
 
 
RR:2,4 (2,1 – 2,7) 
RR: 2-3 e maior se DM descompensado 
RR: 3 (2-4,2) 
RR: 3,3 (1,5-7,5) 
Respectivamente 37, 26 e 16% de PE 
25% desenvolvem PE sobreposta 
70% de recorrência 
RR: 10 
RR: 10 
Risco semelhante ao da primigestação 
Evidência média ou fraca 
IMC > 25 
Idade média > 40 anos 
Uso de método anticoncepcional de barreira 
Maior duração da atividade sexual 
Aborto prévio 
Ganho excessivo de peso 
Inseminação artificial 
“Homem de risco” (parceria anterior teve PE) 
 
 
RR: 2,3-2,7 
RR:3-4 
Aumento do risco 
Diminuição do risco 
Diminuição do risco 
Aumento do risco 
Aumento do risco 
RR: 1,8 (1,2 – 2,6) 
Fonte: MARTINS-COSTA et al, 2011. 
Notas: 
RR, risco relativo 
IMC, índice de massa corporal 
Evidência forte, vários estudos demonstraram risco 
Evidência média ou fraca, alguns estudos demonstraram a associação 
 
Recomenda-se NÃO prescrever anti-hipertensivo para gestantes com HAS com valores de PA < 
150/100 mmHg associada à pré-eclâmpsia ou à hipertensão crônica. Não há comprovação de benefícios 
para a mãe ou para o feto, exceto redução do risco de HAS grave, que é considerado insuficiente diante 
da exposição do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento (BRASIL. Ministério da 
Saúde, 2016). 
As mulheres com hipertensão grave durante a gravidez devem receber tratamento com fármacos 
anti-hipertensivos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014). 
Nas zonas em que a ingestão alimentar de cálcio é baixa, a suplementação de cálcio durante a 
gravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g de cálcio elementar/dia) é recomendada para a prevenção da pré-
eclâmpsia em todas as mulheres, mas especialmente em mulheres com alto risco de desenvolver a pré-
eclâmpsia (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014). Se houver indicação de suplementação de 
ferro, os dois suplementos devem ser administrados separadamente, com várias horas de intervalo. 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 64 
Recomenda-se uma dose baixa de ácido acetilsalicílico (75mg/dia) para a prevenção da pré-
eclâmpsia em mulheres que têm risco elevado de desenvolver a condição. Essa medicação deve ser 
iniciada antes das 20 semanas de gravidez (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014). 
 
5.2.4 Determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal 
O IMC deverá ser calculado na primeira consulta de pré-natal e o ganho de peso durante a 
gestação será monitorado nas próximas visitas (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
IMPROVEMENT, 2012; OPPERMANN et al, 2011). Os valores encontrados devem ser anotados no 
gráfico e o sentido da curva deve ser observado para avaliação no estado nutricional. Os quadros 4 e 5 
apresentam respectivamente o risco gestacional de acordo com o IMC e o aumento de peso 
recomendado para mulheres gestantes levando em consideração o IMC pré-gestacional. 
 
Quadro 4 - Risco gestacional de acordo com o IMC na primeira consulta de pré-natal. 
Baixo Peso 
(IMC <18,5) 
Risco aumentado de trabalho de parto prematuro (Spinillo, 1998 apud ICSI) 
Sobrepeso 
(IMC 25,0 -29,9) 
Risco aumentado para diabete gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, parto 
distócico, cesariana, indução do trabalho de parto, aumento de infecção na ferida 
operatória, tromboembolia venosa anteparto e complicações anestésicas] (Robinson, 
2005 apud ICSI) 
Obesas 
(IMC> 30,0) 
Risco aumentado de hipertensão gestacional (Thornton apud ICSI). 
Fonte: INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012. 
 
Quadro 5 - Aumento de peso recomendado para mulheres gestantes, segundo o IMC pré-gestacional. 
Categoria de peso IMC (kg/m2) Aumento total de peso 
(kg) 
Aumento de peso no segundo e terceiro trimestre 
(kg/sem) 
Baixo peso 12,0-18,4 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,5-0,6) 
Peso normal 18,5-24,9 11,5-16,0 0,5 (entre 0,4-0,5) 
Sobrepeso 25,0-29,9 7,0-11,5 0,3 (entre 0,2-0,3) 
Obesidade >30,0 5,0-9,0 0,2 (entre 0,2-0,3) 
Fonte: Adaptado de Institute of Medicine, apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 
2012. 
 
5.2.5 Medida da altura uterina e palpação obstétrica 
A medida da altura uterina não é exata e esta sujeita a erros inter e intraobservadores 
(INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Apesar disso, é uma manobra simples 
e barata e amplamente usada em todas as consultas de pré-natal. Recomenda-se que seja realizada em 
todas as consultas de pré-natal após 20 semanas, com objetivo de auxiliar no monitoramento do 
crescimento fetal (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). 
Realiza-se a aferição colocando a fita métrica apoiada sobre a borda superior da sínfise púbica e 
no fundo uterino, com a paciente em decúbito dorsal com a bexiga vazia. A medida deverá ser sempre 
registrada no gráfico com o objetivo de possibilitar a observação do padrão de crescimento e detectar 
alterações. O padrão de referência recomendado pelo Ministério da Saúde é a curva de altura uterina 
desenhada a partir de dados do CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia (Figura 1). 
Em medidas abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, deve-se primeiramente atentar 
para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional, especialmente em casos onde o traçado 
O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 65
esteja abaixo ou acima das curvas de referência, mas com a mesma inclinação. Se possível, deve-se 
solicitar ecografia e retorno em 15 dias para reavaliação (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de 
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013). 
Quando acima do percentil 90, deve ser avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, 
gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Quando abaixo do percentil 10, deverá ser 
investigado feto morto, oligodrâmnio, crescimento intrauterino restrito, fetos constitucionalmente 
pequenos ou situação transversa (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). 
Pacientes com suspeita de alteração da altura uterina por causa patológica devem ser 
encaminhadas ao pré-natal de alto risco. 
 
Figura 1 - Curva de altura uterina (AU) e idade gestacional e desenho da posição aproximada da AU de 
acordo com a idade gestacional. 
 
Fonte: FESCINA et al, 2011 
 
Recomenda-se realização de palpação obstétrica após 36 semanas de gestação (ZOLOTOR; 
CARLOUGH, 2014), através das manobras de Leopold-Zweisfel (Figura 2). Ela deve iniciar-se pela 
delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento 
reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é 
feita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal. 
Apresentações desfavoráveis para o parto vaginal devem ser confirmadas com ecografia 
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição66 
Figura 2 - Manobras de Leopold-Zweifel. 
 
 
Fonte: FESCINA et al, 2011 
 
5.2.6 Pesquisa de edema 
O edema já foi tradicionalmente um importante critério diagnóstico para pré-eclâmpsia. Porém, 
por si, não é útil para predizer o desenvolvimento de pré-eclâmpsia porque é de baixa especificidade e 
sensibilidade (SMITH, 1993 apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). 
Edema isolado no final da gestação é freqüente (25% das gestações) e não representa maior risco. 
O American College of Obstetricians and Gynecologists define edema como “acúmulo 
generalizado de fluidos representado por mais de 1+ de edema depressível após 12 horas de repouso 
no leito, ou ganho de peso de 2,3 kg ou mais em uma semana” (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
IMPROVEMENT, 2012). Nesse caso, ou se for identificado edema generalizado (face, tronco), há maior 
probabilidade de causa patológica e outros sinais de pré-eclâmpsia ou insuficiência cardíaca devem ser 
avaliados. 
Tratando-se de edema unilateral de membro inferior, acompanhado de sinais flogísticos, deve-se 
suspeitar de processos trombóticos e a gestante deve ser encaminhada para avaliação diagnóstica na 
emergência. 
 
5.2.7 Exame especular, toque vaginal e rastreio de câncer de colo de útero 
Deve-se realizar exame pélvico na primeira consulta de pré-natal, através da inspeção da 
genitália externa e exame especular, com objetivo de avaliação de anormalidades do trato genitourinário 
e investigação de doenças sexualmente transmissíveis (ZOLOTOR, CARLOUGH, 2014; INSTITUTE 
FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). 
O rastreamento para o câncer de colo de útero em gestantes deve seguir as recomendações de 
periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres. A partir de 25 anos em todas as mulheres 
que iniciaram atividade sexual, e repetir a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem 
normais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). 
Após essa primeira avaliação, o exame pélvico e o toque vaginal devem ser realizados conforme 
necessidade, de acordo com queixas da paciente. Não é recomendada a realização de pelvimetria de 
rotina, pela sua falta de acurácia em predizer desproporção cefalopélvica (NATIONAL INSTITUTE FOR 
HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). Em gestações a termo o toque vaginal pode ser útil da 
avaliação da apresentação fetal e dilatação cervical (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
IMPROVEMENT, 2012). 
O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 67
5.2.8 Descolamento de membranas amnióticas 
Apesar de ser uma prática pouco utilizada no Brasil, o descolamento de membranas amnióticas 
no exame cervical em gestantes com mais de 38 semanas de idade gestacional reduz a frequência de 
trabalho de parto pós-termo (>42 sem) em até 75%, reduzindo significativamente o risco de indução de 
parto (8,1% versus 18,8%), e aumenta a chance da gestante apresentar-se para o parto na fase ativa. 
Uma meta-análise dos estudos disponíveis examinando o uso do descolamento de membranas entre 
mulheres cuja colonização por estreptococo B-hemolítico era desconhecida não encontrou aumento 
significativo nas infecções periparto ou perinatal entre aquelas que se submeteram ao procedimento 
(INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). O maior benefício é visto na cérvice 
desfavorável da primigesta. O procedimento não evidenciou aumento dos desfechos adversos. O 
método recomendado é a inserção digital de 2-3 cm além do orifício cervical interno e “deslizamento” 
circunferencial duas vezes. Descolamento de membranas diário após 41 semanas tem-se mostrado mais 
efetivo que o uso de prostaglandinas em reduzir pós-datismo (ALLOTT, 1993 ; MAGNANN, 1999 apud 
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Antes da indução do trabalho de parto 
formal, deve-se oferecer à gestante com 41 semanas o exame pélvico para descolamento de 
membranas (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008), que será 
realizado, após avaliação no Centro Obstétrico. 
 
5.2.9 Exame rotineiro das mamas 
Embora a promoção do aleitamento materno seja uma tarefa importante a ser relizada durante o 
pré-natal, não se recomenda exame rotineiro das mamas com esse objetivo (NATIONAL INSTITUTE 
FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008; ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011; 
ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). A maioria das mulheres com mamilos planos ou invertidos apresenta 
melhora com o avançar da gravidez, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento (GIUGLIANI, 
2011). Os tratamentos propostos ao longo do pré-natal mostram-se ineficazes e contraproducentes. 
Antecipar estes problemas reduz a confiança materna em suas possibilidades de amamentar 
(ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011). Problemas relacionados à amamentação 
devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto. 
5.3 Propedêutica fetal 
5.3.1 Ausculta dos batimentos cardíacos 
Os batimentos cardíacos fetais (BCFs) podem ser identificados a partir de 5 a 6 semanas por 
ecografia, a partir de 10-12 semanas de gestação com sonar Doppler e a partir de 18-20 semanas com 
estetoscópio de Pinnard (ICSI, 2012). No último trimestre deve-se procurar realizar a ausculta com a 
gestante em decúbito lateral esquerdo, evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventual 
diminuição dos BCF. 
Nenhum estudo mostrou melhora nos desfechos perinatais com a identificação da ausculta 
cardíaca fetal, contudo pode confirmar que o feto está vivo. A indicação primária deste exame em todas 
as consultas apresenta beneficio psicológico para os pais (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 68 
IMPROVEMENT, 2012; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008; 
ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011; 
ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). 
Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 bpm são normais e podem ser medidas por um 
minuto ou em frações de 15 segundos multiplicados por quatro. Freqüências abaixo de 120 ou acima de 
160 necessitam de avaliação complementar. Caso a gestante apresente febre, esta deve ser tratada. 
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal encaminhar para avaliação no Centro Obstétrico (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2013). 
Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumento 
transitório dos BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidade 
fetal (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). 
No terceiro trimestre, o decúbito dorsal mais prolongado pode levar a compressão da veia cava 
inferior, causando hipotensão supina postural e acarretar queda da FC do feto (efeito Poseiro). A 
lateralização da paciente para a esquerda deve normalizar essa situação (BUCHABQUI; ABECHE; 
NICKEL, 2011). 
 
5.3.2 Avaliação dos movimentos fetais percebidos pela mulher e/ou detectados no exame 
obstétrico 
Não é recomendada a avaliação de movimentos fetais como rotina, pois ela aumenta a 
ansiedade das pacientes, quantidade de avaliações posteriores e solicitação de exames sem redução da 
incidência de morte fetal intrauterina (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014;NATIONAL INSTITUTE FOR 
HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 
2012). 
Referências 
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Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 14 jul. 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério. Atenção 
qualificada e humanizada. Manual Técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso em: 14 jul. 
2016[1] 
BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2. ed. Brasília, DF: 
Ed. Ministério da Saúde, 2013. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed. 
Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 31 jul. 
2016. 
BUCHABQUI, J. A.; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistência pré-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas 
em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 23-43. 
DI MARIO, S. et al. What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement). Copenhagen: WHO 
Regional Office for Europe, 2005. Disponível 
em:<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/74660/E87997.pdf> . Acesso em: 15 nov. 2016. 
O exame físico da gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 69
ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia nacional de salud sexual y 
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<http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENSSR.pdf>. Acesso em: 26 
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FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujer y el 
recién nacido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2011. 
FREITAS, F et al. Rotinas em Obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006 
GIUGLIANI, E. R. J. Alojamento conjunto e amamentação. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em 
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ZOLOTOR, A. J.; CARLOUGH, M. C. Update on prenatal care. American Family Physician, North 
Carolina, v. 89, n. 3, p. 199-208, Feb. 2014. 
 
 
 
 
 
 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 71
6. SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES 
Lucia Naomi Takimi 
Lucas Wollmamm 
 
“Eu fiz vários exames, duas vezes. O exame que eu acho mais importante é a ecografia 
morfológica, pois podemos saber se todos os órgãos do bebê são normais. A minha maior 
preocupação quando eu estava grávida era se ele era normal. Se tivesse uma alteração, eu 
gostaria de saber antes. Acho que sabendo poderia me precaver. Não iria pegar também os 
médicos de surpresa na hora do parto.” 
Puérpera moradora do território de atuação do SSC/GHC 
 
O cuidado pré-natal, além de educação, aconselhamento e tratamento, inclui a realização de 
exames complementares para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. As 
recomendações correntes tentam esclarecer quais os cuidados e em que intensidade são considerados 
suficientes para garantir uma boa qualidade da atenção às gestantes de baixo risco. Somente 
intervenções de comprovada eficácia, cujos benefícios sobrepõem-se aos possíveis riscos, e aquelas 
aceitáveis pela gestante e sua família, devem ser oferecidos (DI MARIO, 2005). 
Em relação aos exames complementares, a gestante deve ser informada sempre, e de forma 
compreensível, sobre a finalidade do exame, como ele será realizado, quais os possíveis riscos para si e 
para o feto, os tipos de resultados que podem surgir (i.e. probabilidade, risco), a chance de ocorrência de 
resultados falso-positivo ou falso-negativo e as opções que ela terá, mediante resultado obtido 
(NATIONAL CO-ORDINATING CENTRE FOR WOMWN´S AND CHILDREM´S HEALTH, 2005 apud 
KIRKHAM et al, 2005). Uma proposta sistemática deve integrar a melhor evidência em um modelo de 
consentimento informado e compartilhado. Sugere-se que os profissionais registrem sempre todos os 
exames solicitados e também, se for o caso, a informação de que a gestante deixou de realizá-lo. 
Os exames complementares mínimos a serem solicitados no acompanhamento pré-natal 
buscam avaliar fundamentalmente as condições hematológicas, possível incompatibilidade Rh e ABO, 
doenças infecciosas e afecções que possam interferir diretamente na saúde da gestante e de seu filho, 
tais como: malformações fetais, diabetes e transtornos hipertensivos. Considera-se também como mais 
um momento para a prevenção de câncer ginecológico. A pesquisa de doenças infecciosas na gestante 
é guiada por alguns critérios, tais como: prevalência da doença na população geral, em recém-nascidos 
e crianças, sintomas em gestantes, sintomas nos bebês, exames diagnósticos, tratamento e eficácia da 
interrupção da transmissão vertical. 
A seguir, serão descritos exames realizados durante o acompanhamento pré-natal, a análise de 
seus resultados e recomendações. 
6.1 Hemograma 
Recomenda-se solicitar dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito para todas as gestantes na 
sua primeira consulta de pré-natal e no segundo (recomendação dos autores) e terceiro trimestre 
(BRASIL. Ministério da Saúde 2016a). 
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a deficiência de ferro é uma das carências 
nutricionais mais comuns entre gestantes (PEÑA-ROSAS et al, 2015). A principal causa é uma dieta 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 72 
insuficiente em ferro absorvível, uma demanda aumentada por ferro na gestação não coberta pela dieta, 
uma perda de ferro devido a infecções parasitárias, principalmente ancilostomíase e outras perdas 
sanguíneas. Alimentos ricos em ferro são descritos na tabela 1 do Capítulo 8 (Nutrição na gestação e 
puerpério ). A deficiência crônica de ferro é a principal causa de anemia, mas outros motivos como 
infecções agudas ou crônicas (p.ex. malária, tuberculose, SIDA, câncer) que causem inflamação; 
deficiência de folato e vitaminas B2, B12, A e C; e doenças genéticas ou adquiridas, que afetem a 
síntese de hemoglobina, produção de eritrócitos ou a sobrevivência destes, como talassemia e 
drepanocitose (ou anemia falciforme) podem ser fatores independentes ou superpostos (WORLD 
HEALTH ORGANIZATION, 2015). 
A concentração de hemoglobina menor que 11g/dl - apesar de reconhecer-se que durante o 
segundo trimestre a concentração de Hb costuma diminuir aproximadamente 0,5g/dL - caracteriza a 
presença de anemia. A prevalência global de anemia entre gestantes foi estimada em 38,2% em 2011, 
sendo que no Brasil a prevalência foi de 32% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015). A anemia 
durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade 
perinatal e trabalho de parto prematuro. Hemoglobina entre 8-11g/dl indica anemia leve a moderada. 
Hemoglobina abaixo de 8 g/dl considera-se anemia grave, está indicado encaminhamento ao CentroObstétrico para avaliação e posterior acompanhamento no Pré-natal de Alto Risco. Se anemia estiver 
presente, recomenda-se tratar (120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, de 
preferência com suco de frutas cítricas), avaliar a presença de parasitose intestinal (não recomendado 
tratar durante o primeiro trimestre) e acompanhar com a solicitação de nova hemoglobina e ferritina após 
30 dias. O tratamento deve ser mantido até que a hemoglobina alcance níveis superiores a 11g/dl e, a 
seguir, deve-se voltar a dose profilática (30-60 mg/dia de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto. 
Em situação de hemoglobina abaixo de 8g/dl, ou seja, na presença de anemia grave, a gestante deve 
ser encaminhada para o pré-natal de alto risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
6.2 Tipagem sanguínea, fator RhD e Coombs 
Recomenda-se solicitar tipagem sanguínea ABO e fator RhD na primeira consulta de pré-natal 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Em mulheres com fator RhD 
negativo, deve ser solicitada a tipagem sanguinea com fator RhD do pai da criança e o teste de Coombs 
indireto da gestante. Se a gestante tiver antecedente de hidropsia fetal ou neonatal, independente do Rh, 
também deve ser solicitado o Coombs indireto. Se o Coombs for negativo, deve-se repetí-lo a cada 4 
semanas, a partir da 24ª semana. Quando for positivo (gestante sensibilizada), deve-se referir a gestante 
ao pré-natal de alto risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
Recomenda-se que a imunoglobulina anti-D seja realizada em até 72 horas após o parto em 
todas as as mulheres com RhD negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) e um recém-
nascido com RhD positivo (BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento 
de Atenção Básica, 2013). 
 
 
 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 73
Também deve ser indicada imunoglobulina anti-D em mulheres RhD negativo não sensibilizadas, 
dentro de 72 horas, nas seguinte situações (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à 
Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014): 
• após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos); 
• sangramento vaginal em 2º ou 3º trimestre; 
• abortamento e morte fetal intrauterina; 
• após trauma abdominal; 
• gestação ectópica; 
• gestação molar e 
• versão externa. 
6.3 Eletroforese de hemoglobina 
Recomenda-se a investigação de hemoglobinopatias no primeiro trimestre, com hemograma e 
eletroforese de hemoglobina, em gestantes de descendência africana, mediterrânea ou do sudeste 
asiático; se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica. 
Gestantes sem essas características podem ser avaliadas apenas com hemograma. Se o exame 
apresentar anemia microcítica não-ferropriva (com ferritina normal), a eletroforese de hemoglobina deve 
ser solicitada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; AMERICAM CONGRESS 
OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007). 
O Ministério da Saúde, no entanto, recomenda o rastreio universal devido ao alto grau de 
miscigenação da população brasileira e orienta a interpretação da eletroforese de hemoglobina da 
seguinte forma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a): 
• HbAA: sem doença falciforme; 
• HbAS: heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme, sem doença falciforme. 
• HbAC: heterozigose para hemoglobina C, sem doença falciforme. 
• HbA com variante qualquer: sem doença falciforme; 
• HbSS ou HbSC: doença falciforme. 
Gestantes com doença falciforme, devem ser encaminhadas ao ambulatório de alto risco 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
6.4 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose 
Recomenda-se a solicitação de glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal e no terceiro 
trimestre da gestação. Em gestantes que iniciam iniciam o pré-natal após 24 semanas ou que tiveram 
rastreio positivo no início da gravidez deve ser realizado o teste de tolerância com 75g de glicose. 
Até recentemente, a definição mais empregada de diabetes gestacional era “alteração no 
metabolismo dos carboidratos, de intensidade variável, que se inicia ou é reconhecida pela primeira vez 
na gestação, podendo ou não persistir após o parto”. Essa definição incluía variado espectro de 
hiperglicemias, desde valores diagnósticos do diabetes manifesto até valores que, fora da gestação, 
caracterizam a tolerância diminuída à glicose; incluía também as hiperglicemias pré-gestacionais não 
diagnosticadas previamente. Atualmente, a American Diabetes Association (ADA) e a International 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 74 
Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) e colaboradores e a Organização 
Mundial da Saúde (OMS), distinguem duas formas de hiperglicemia diagnosticada na gravidez: o diabete 
– hiperglicemia que alcança os valores diagnósticos para diabetes fora da gestação; e o diabete 
gestacional – uma condição mais leve e menos heterogênea do que a definida antes com esse termo 
(OPPERMANN et al, 2013). 
É muito importante conhecer o tipo de diabetes associado ao estado disglicêmico, já que 
acarretará diferentes desfechos ao longo da gestação e do desenvolvimento fetal. A diabetes pré-
gestacional (independente de ser DM1 ou DM2) é mais severo porque seus efeitos iniciam 
precocemente, na concepção, levando a um risco aumentado de abortos, malformações congênitas 
severas e restrição do crescimento fetal, principalmente nos casos não adequadamente controlados 
(RAY apud NEGRATO et al, 2010). Além das complicações fetais, desfechos maternos também são 
mais relevantes, especialmente na presença de complicações prévias como retinopatia, nefropatia e 
hipertensão. Diabete identificado antes da segunda metade da gestação, provavelmente trata-se de 
doença pré-existente não diagnosticada (NEGRATO et al, 2010). 
O diabete mélito gestacional (DMG), diagnosticado na segunda metade da gestação, afeta 
principalmente o crescimento fetal com tendência à macrossomia. 
Para que a gestante possa realizar uma decisão informada sobre testagem para DMG, deve-se 
informá-la que (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008, NEGRATO et al, 
2010): 
• em muitas mulheres, o DMG responderá a alterações na dieta e exercícios. A proposta inicial 
para DMG consiste em indicar uma dieta que permita adequado ganho ponderal e 
normalização da glicemia. O total calórico da dieta deve permitir ganho de peso em torno de 
300-400g por semana após o segundo trimestre de gestação. Atividades físicas regulares 
são parte do tratamento de DMG, considerando-se sempre se há contra-indicações 
obstétricas (NEGRATO et al, 2010); 
• algumas mulheres (entre 10-20%) necessitarão de hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia, 
se mudanças de hábito falharem em manter controle glicêmico ideal durante um período de 
uma a duas semanas (jejum<95mg/dl, 1h pós-prandial <140mg/dl, 2h pós-prandial 
<115mg/dl) (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008; 
NEGRATO et al, 2010); 
• se o diabete gestacional não for detectado e controlado há um pequeno risco de 
complicações no parto, como macrossomia fetal, traumas durante o parto (para si e o bebê), 
indução do trabalho de parto ou cesariana, hipoglicemia neonatal e morte perinatal 
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008); 
• um diagnóstico de DMG vai levar a um aumento da monitorização e talvez de intervenções 
durante a gestação e parto (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE 
EXCELLECE, 2008). 
O potencial benefício do reconhecimento e tratamento do DMG inclui redução nos estados 
mórbidos da mulher e/ou do bebê durante ou imediatamente após a gestação, assim como os benefícios 
da reduçãodo risco de progressão para o diabete tipo 2 a longo prazo e/ou gestações futuras sendo 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 75
complicadas por um diabete pré-existente ou DMG (NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR 
WOMENN’S AND CHILDREN’S HEALTH, 2008). 
Várias estratégias têm sido propostas com objetivo de rastrear DMG ao longo da gestação. No 
GHC recomenda-se uma estratégia semelhante à preconizada pelo Ministério da Saúde - em dois 
momentos, com pontos de corte de glicemia em jejum > 100mg/dl e 2hs após 75g de glicose > 140mg/dl 
- mas com ponto de corte menor em relação a glicemia de jejum (> 100mg/dl) em função da tendência 
da glicemia de jejum ser menor durante a gravidez (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE 
EXCELLECE, 2008) - Figuras 1 e 2. 
Outras recomendações utilizam pontos de corte mais baixo para glicemia de jejum, como por 
exemplo a recomendação da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups 
(IADPSG), atualmente também referendada pela OMS. Contudo, estudos demonstraram que quando 
comparadas, estratégias mais agressivas e mais conservadoras identificaram de maneira semelhante a 
ocorrência de desfechos perinatais (WENDLAND et al, 2012). 
Recomenda-se o rastreio de DMG em todas as gestantes com a dosagem da glicemia de jejum 
como primeiro teste, caso a gestante inicie o pré-natal antes de 24 semanas de gestação. Em gestantes 
que iniciam o pré-natal após 24 semanas ou que tiveram rastreio positivo no início da gravidez deve ser 
realizado o teste de tolerância com 75g de glicose. 
 
Figura 1 - Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na 1a consulta. 
 
Fonte: Os autores. 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 76 
É importante lembrar que os testes glicêmicos devem ser realizados após 3 dias de uma dieta 
com consumo de mais de 150g de carboidratos, diariamente; a paciente não deve fumar durante a 
realização do exame e deve permanecer sentada ou deitada. 
 
6.4.1 Fatores de risco para DMG 
A gestante é considerada com risco para DMG quando apresentar um ou mais dos seguintes 
fatores (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FOR 
CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à 
Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013, FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2011): 
• idade > 35 anos; 
• obesidade (IMC > 30kg/m²) ou ganho de peso excessivo na gravidez atual1; 
• diabete mélito em parente de primeiro grau; 
• crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; 
• antecedentes obstétricos de macrossomia (peso > 4,5kg) , morte fetal ou neonatal, perdas 
gestacionais de repetição, malformações, polidrâmnio, hipoglicemia neonatal ou Síndrome 
do desconforto respiratório; 
• DMG prévio; 
• uso de drogas hiperglicemiantes, Síndrome dos Ovários Policísticos. 
 
Figura 2 - Fluxograma de acompanhamento a partir de 24 semanas de gestação 
 
Fonte: Os autores 
 
1
 O quadro 3 do Capítulo 8 (Nutrição na gestação e puerpério) apresenta o ganho de peso habitual de acordo com o estado 
nutricional da gestante. 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 77
6.4.2 Acompanhamento no pós-parto 
Para as pacientes com diagnóstico de DMG, deve-se oferecer aconselhamento sobre estilo de 
vida (controle de peso, dieta e exercício) e um TTG 75g 6 semanas após o parto, usando os critérios da 
OMS para diabete fora da gestação (glicemia jejum >126 mg/dl e/ou glicemia > 200mg/dl 2 horas após a 
carga de glicose) (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica, 2013). Pacientes que se apresentam com glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl são 
classificados com glicemia de jejum alterada e aqueles cuja glicemia se apresenta entre 140-199mg/dl 2 
horas após a carga, intolerância a glicose, ambos os estados classificados como pré-diabetes. Se o teste 
for normal, considerar realizar no mínimo uma glicemia de jejum anualmente, no seguimento. Níveis de 
HBA1C maiores que 6,5% devem ser considerados diagnósticos de DM. 
É importante fornecer informações sobre o risco de DMG nas futuras gestações, oferecer 
pesquisa para diabetes quando a mulher estiver planejando futuras gestações e indicar TTG 75g glicose 
precocemente na próxima gestação. 
6.5 Exame qualitativo de urina (EQU, Uroanálise ou Urina Tipo 1) e Urocultura com 
antibiograma 
Os exames EQU e Urocultura devem ser solicitados na primeira consulta e novamente no 
segundo (recomendação dos autores) e terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de 
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013; BRASIL. Ministério da Saúde, 2015b; 
BRASIL, Ministério da Saúde, 2016a). 
O trato urinário e os rins sofrem várias alterações fisiológicas, funcionais e anatômicas durante a 
gravidez. No início da gestação, as alterações hormonais levam ao aumento na freqüência miccional, 
que volta no final da gestação como consequência dos fatores mecânicos. Cerca de 50% das gestantes 
irão apresentar glicosúria em algum momento da gestação. Pode também ocorrer aminoacidúria 
substancial causada pela diminuição de sua reabsorção tubular. A excreção de proteínas na urina pode 
duplicar, sendo que o limite aceitável para gestantes é de 300mg/24h. Pode ocorrer leve alcalemia e 
redução da osmolalidade. Quanto ao sedimento urinário, é aceitável 1 a 2 hemácias por campo de 
grande aumento, sendo discutível a presença de leucocitúria como manifestação normal na gestação 
(RAMOS et al, 2011). 
A Uroanálise ou EQU tipicamente consiste de uma análise de tira reagente e avaliação 
microscópica de uma amostra de urina. Detecta: densidade, pH, estearase leucocitária, nitritos, proteína, 
glicose, corpos cetônicos, urobilinogênio, bilirrubinas, sangue e hemoglobina. Análise microscópica 
detecta células e elementos formados, como cilindros e cristais, os quais sugerem pistas diagnósticas. 
Idealmente, deveria ser realizada no consultório, para avaliar rapidamente sintomas urinários e auxiliar 
no planejamento da conduta a ser tomada. O teste rápido de proteinúria está indicado para mulheres 
com hipertensão na gestação. Considera-se normal < 10mg/dl; traços entre 10 e 30 mg/dl; (+) 30mg/dl; 
(++) 40 a 100 mg/dl; (+++) 150 a 350 mg/dl e (++++) > 500 mg/dl. A presença de proteinúria (um + ou 
mais) deve ser seguida de solicitação de proteinúria de 24h, sendo um dos sinais para diagnóstico de 
pré-eclâmpsia. Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema ou na presença de 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 78 
proteinúria maciça, referir ao Centro Obstétrico. A gestante deverá ser acompanhada no Pré-natal de 
Alto Risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). 
Considera-se: leucocitúria, a presença acima de 10.000 células/ml ou 5 células/campo.; 
hematúria, a presença acima de 10.000 células/ml ou de 3-5 hemácias por campo; proteinúria, alterado 
acima de 10mg/dl (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). Na presença de leucocitúria, deve-se realizar 
urocultura buscando confirmar a presença de infecção do trato urinário (ITU). Na indisponibilidade para 
realizar urocultura, tratar empiricamente. Na presença de cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento 
genital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços de proteinúria, avaliar em consulta 
médica e, caso necessário, referir ao Pré-natal de Alto Risco. 
Na Urocultura, o critério original para o diagnóstico de bacteriúria assintomática (BA) é mais de 
100.000 UFC/ml em duasamostras consecutivas, na ausência de sintomas urinários. A detecção de 
mais de 100.000 UFC/ml numa amostra de jato médio é aceita como uma alternativa adequada e mais 
prática, apesar de somente 80% das mulheres terão uma bacteriúria verdadeira, aumentando para 95% 
se 2 ou mais culturas forem positivas com o mesmo organismo. Devido ao desempenho baixo da 
uroanálise de tiras reagentes, urocultura quantitativa continua sendo o padrão-ouro para diagnóstico 
(SMAILL; VASQUEZ, 2015). A urocultura deve ser repetida após 7-10 dias do término do tratamento, 
que deve ser guiado pelo antibiograma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a; RAMOS et al, 2011). O 
capítulo 13 (Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais frequentes) apresenta diferentes 
esquemas possíveis para tratamento. Para as mulheres com bacteriúria assintomática, após tratamento 
e urocultura de controle negativa, é sugerido solicitar exames mensais até o parto ou a utilização de 
terapia supressiva até o término da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016; RAMOS et al, 2011). 
Na ocorrência de dois ou mais episódios de ITU na gestação, deve-se prescrever profilaxia 
antimicrobiana, independente da presença ou não de fatores predisponentes. Para a profilaxia, os 
antibióticos mais utilizados são a nitrofurantoína (100mg), a ampicilina (500mg) ou a cefalexina (500mg) 
por via oral, com uma dose à noite, até duas semanas após o parto. As gestantes em geral devem ser 
orientadas a manter uma ingestão adequada de líquidos e urinar com freqüência (RAMOS et al, 2011). 
A prevalência de BA em gestantes é de 2 a 10%, justificando-se, portanto o seu rastreamento no 
pré-natal. Entre as gestantes com BA não tratadas, 30 a 40% irão desenvolver ITU sintomática e 25-50% 
poderão apresentar pielonefrite. O tratamento da BA diminui em 77% a incidência de pielonefrite (NNT= 
7), sendo a principal razão para rastrear e tratar BA em todas as gestantes (MARTINS-COSTA et al, 
2013). A pesquisa de BA por urocultura de jato médio é recomendada para todas as gestantes na 
primeira consulta de pré-natal. Uma urocultura obtida entre 12-16 semanas de gestação identifica 80% 
das mulheres que desenvolverão BA, com um adicional 1-2% de identificação pela repetição mensal do 
exame (BACHMAN, 1993 apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). 
Em relação ao tratamento da BA, é preciso levar em consideração a sensibilidade bacteriana e a 
segurança do fármaco. A duração do tratamento – curta (3 a 5 dias) ou longa (7 a 10 dias) – é assunto 
de debate na literatura. São descritos índices de cura de 70 a 80% com curso de antimicrobianos de três 
dias. No caso de falha do tratamento ou recorrência da infecção, deve-se tratar com antibiótico 
apropriado para o microrganismo de acordo com a cultura e os testes de sensibilidade (MARTINS-
COSTA et al, 2013). 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 79
Gestantes que apresentarem o estreptococo do grupo beta-hemolítico (GBS) na urocultura 
poderão receber profilaxia em trabalho de parto para prevenir a infecção neonatal de início precoce 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). Sendo assim, recomenda-se registrar esse achado na carteira da 
gestante. 
É importante lembrar que quadros de disúria, com urocultura negativa, podem ser uretrites 
causadas por Chlamydia tracomatis ou gonococo. Se leucocitúria estiver presente, aumenta-se a 
probabilidade. Investigar e tratar parceria sexual, também (COAD; FRIEDMAN; GEOFFRION, 2012). 
Na presença de pielonefrite (sintomas sistêmicos), referir imediatamente ao Centro Obstétrico 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
6.6 IgG e IgM para toxoplasmose 
Recomenda-se solicitar IgG e IgM para toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal e repetir 
o exame no segundo e terceiro trimestre, conforme resultado do primeiro exame. 
Se IgG reagente e IgM não reagente, indica doença prévia e não é necessário repetir no terceiro 
trimestre. Se IgG não reagente e IgM reagente, indica doença recente, iniciar o tratamento, encaminhar 
ao Pré-natal de Alto Risco e repetir o exame após três semanas. Se IgG e IgM reagentes, existirão 
dúvidas quanto a época da infecção. Nestes casos, se o teste de avidez de IgG for fraca ou a gestação 
for maior que 16 semanas, existe possibilidade da infecção ter ocorrido na gestação e então deve-se 
iniciar tratamento e encaminhar ao AR. Se a avidez for forte e gestação for < 16 semanas, é provável 
que a doença seja prévia. Se gestante for IgG e IgM não reagente, ela não está imune e deve-se orientar 
medidas de prevenção e repetir o exame no segundo e terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde, 
2016a). 
Em casos de resultado de sorologia inconclusivo ou duvidoso, é possível confirmar o diagnóstico 
através de sorologias pregressas (quando houver) e repetição das sorologias (se possível por método 
Elisa para evitar resultados falso-positivos ou infecções passadas). O Quadro 1 oferece alguns 
indicadores de probabilidade de infecção a serem utilizados de acordo com resultado das sorologias e o 
Quadro 2 apresenta a interpretação dos exames e condutas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 80 
Quadro 1 - Indicadores de probabilidade de diagnóstico de toxoplasmose 
Categoria diagnóstica e critérios para diagnóstico de infecção durante a gestação 
Diagnóstico definitivo 
• Viragem sorológica 
• RN infectado 
 
Diagnóstico provável 
• IgG superior a 300 UI/mL* 
• Baixa avidez de IgG* 
• IgG materna aumentando três vezes ou mais* 
 
Diagnóstico possível 
• Avidez de IgG intermediária na segunda metade da gestação* 
• IgG inferior a 300UI/mL e apenas um exame no momento do parto* 
• IgG inferior a 300UI/mL e apenas um exame no pré-natal, na segunda metade da gestação* 
 
Diagnóstico improvável 
• IgG inferior a 300 UI/mL e alta avidez de IgG com idade gestacional superior a 16 semanas* 
• IgG estável com exames realizados na segunda metade da gestação* 
Fonte: VARELLA, 2007 
Nota: 
* Resultados associados a presença de IgM reagente 
 
 
Quando recomendado o tratamento, o esquema com espiramicina é usado na dose de 1g 
(3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral. O esquema tríplice consiste em pirimetamina, 25mg, de 12/12 
horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico, 10mg/dia, para a 
prevenção de aplasia medular causada pela pirimetamina (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
As orientações preventivas para evitar infecção são as seguintes: lavar as mãos ao manipular 
alimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras, antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, mal 
cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salames, copa, etc); evitar contato com o solo e terra de 
jardim, se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após essa atividade; evitar contato com 
fezes de gato no lixo ou solo; após manusear carne crua, lavar bem as mãos, assim como a superfície 
que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; não consumir leite e seus 
derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou cabra; propor que outra pessoa limpe a caixa de 
areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpá-la e trocá-la diariamente usando luvas e 
pazinha; alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que façam a ingestão de caça; 
lavar bem as mãos após contato com os animais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 81
Quadro 2 - Resultados de IgG e IgM, conduta e seguimento. 
continua 
Resultados Situação IgG IgM Interpretação Conduta Ecografia Seguimento 
positiva negativa Imunidaderemota. Gestante 
com doença 
antiga ou 
toxoplasmose 
crônica. 
Não há necessidade 
de novas sorologias 
- - 
negativa negativa Suscetibilidade Programa de 
prevenção primária 
(ver abaixo conduta 
em caso de 
soroconversão) 
- Repetição de sorologia de 2/2 ou de 
3/3 meses e no momento do parto. 
positiva positiva Possibilidade de 
infecção durante 
a gestação 
Fazer 
automaticamente o 
teste de avidez de 
IgG na mesma 
amostra. Avisar a 
paciente e/ou o 
médico assistente 
imediatamente. 
Avidez forte: infecção 
adquirida antes da 
gestação. Não há 
necessidade de mais 
testes. Avidez fraca: 
possibilidade de 
infecção adquirida na 
gestação. Iniciar 
espiramicina 
imediatamente. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. 
Ecografia alterada: mudar para 
esquema tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
Primeira 
sorologia no 
1º trimestre de 
gestação 
negativa positiva Infecção muito 
recente ou IgM 
falso positivo 
Iniciar espiramicina 
imediatamente. 
Repetir sorologia em 
três semanas. IgG 
positivou: confirma 
infecção. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. Ecografia 
alterada: mudar para esquema 
tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
IgG continua negativa: suspender 
espiramicina. Prevenção primária. 
Repetir sorologia de 3/3m e no 
momento do parto 
positiva negativa Imunidade 
remota. Gestante 
com doença 
antiga ou 
toxoplasmose 
crônica. 
Não há necessidade 
de novas sorologias 
- - 
negativa negativa Suscetibilidade Programa de 
prevenção primária 
(ver abaixo conduta 
em caso de 
soroconversão) 
- Repetição de sorologia de 2/2 ou de 
3/3 meses e no momento do parto 
positiva positiva Possibilidade de 
infecção durante 
a gestação 
Se a gestante tiver 
menos de 30 
semanas: iniciar 
espiramicina. 
Gestante com 30 
semanas ou mais de 
gestação: iniciar 
diretamente com 
esquema tríplice. 
Fazer teste de avidez 
de IgG. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. 
Ecografia alterada: mudar para 
esquema tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
Primeira 
sorologia 
após o 1º 
trimestre 
negativa positiva Infecção muito 
recente ou IgM 
falso positivo 
Iniciar espiramicina 
imediatamente. 
Repetir sorologia em 
três semanas. IgG 
positivou: confirma 
infecção. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. 
Ecografia alterada: mudar para 
esquema tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
IgG continua negativa: suspender 
espiramicina. Prevenção primária. 
Repetir sorologia de 3/3m e no 
momento do parto 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 82 
Quadro 2 - Resultados de IgG e IgM, conduta e seguimento. 
continuação 
Resultados Situação IgG IgM Interpretação Conduta Ecografia Seguimento 
positiva negativa Possibilidade de 
falso negativo da 
IgG na amostra 
anterior, por 
método 
inadequado. 
Provável 
imunidade 
remota. 
Exceção – primeira 
sorologia (negativa) 
bem no início da 
gestação e exame 
subseqüente no final 
da gestação ou no 
momento do parto 
com IgG muito alta: 
possibilidade de 
infecção durante a 
gestação com IgM 
muito fugaz. 
Analisar também a 
possibilidade de IgM 
falso negativo. 
Se possibilidade de 
infecção adquirida na 
gestação, iniciar com 
esquema tríplice. 
Investigação 
completa do RN. 
- - 
negativa negativa Suscetibilidade Manter o programa 
de prevenção 
primária. 
- Repetir sorologia no momento do 
parto 
positiva positiva Certeza de 
infecção durante 
a gestação 
A paciente e o 
médico devem ser 
avisados pelo 
laboratório, para não 
retardar a conduta. 
Se a gestação tiver 
menos de 30 
semanas: iniciar 
imediatamente com 
espiramicina. Se a 
gestação tiver 30 
semanas ou mais: 
iniciar diretamente 
com esquema 
tríplice. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. Ecografia 
alterada: mudar para esquema 
tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
Amostras 
subsequentes, 
na gestante 
inicialmente 
com IgG -/IgM 
- 
negativa positiva Infecção muito 
recente ou IgM 
falso positivo 
Iniciar espiramicina 
imediatamente. 
Repetir sorologia em 
três semanas. IgG 
positivou: confirma 
infecção. 
Se a gestação tiver 
30 semanas ou mais: 
iniciar diretamente 
com esquema 
tríplice. 
IgG continua 
negativa: suspender 
espiramicina. 
Prevenção primária. 
Manter sorologia de 
2/2 m ou de 3/3 m e 
no momento do 
parto. 
Ecografia 
fetal 
mensal 
Ecografias normais: manter 
espiramicina até o parto. 
Ecografia alterada: mudar para 
esquema tríplice (após 18 semanas). 
Investigação completa do RN. 
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2010. 
6.7 Teste rápido para sífilis e VDRL 
Recomenda-se solicitar Teste rápido para sífilis ou VDRL na primeira consulta de pré-natal, no 
terceiro trimestre da gestação, no momento do parto ou em caso de abortamento (BRASIL. Ministério da 
Saúde, 2016a). 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 83
Os benefícios da detecção e tratamento da doença são elevados para a mãe e a criança 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). Todas as mulheres devem ser triadas sorologicamente para sífilis 
precocemente na gestação, se possível, logo após o diagnóstico de gestação, através de testes rápidos 
(TR) disponíveis nas unidades de saúde. Torna-se importante lembrar de ofertar o exame também ao 
parceiro. 
As mulheres grávidas infectadas pela sífilis podem transmitir a infecção ao feto, causando sífilis 
congênita, com consequências graves na gestação em 80% dos casos. Cerca de 25% resultam em 
natimortos ou abortos espontâneos, e outros 25% dos recém-nascidos apresentam baixo peso ao 
nascimento ou infecção grave, estando os dois casos associados a um maior risco de morte perinatal. 
Contudo, o fardo da sífilis congênita ainda é geralmente subestimado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA 
SAÚDE, 2008). 
Gestante com exame de triagem positivo para sífilis deve realizar um teste adicional não 
treponêmico quantitativo (no GHC, VDRL), porque o resultado (titulação) é essencial para monitorar a 
resposta ao tratamento e a ocorrência de reinfecção. Em caso de gestante, o tratamento deve ser 
iniciado com apenas um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do 
segundo teste, salvo se história de tratamento e seguimento bem documentados. 
Segundo Telessaúde-RS (SOUZA, 2016), recomenda-se tratar sempre as parcerias sexuais da 
gestante portadora de sífilis, independente do tempo de contato. Se a parceria sexual apresentar teste 
negativo, tratar como sífilis recente (lembrar da possibilidade de janela imunológica). Se teste positivo, 
tratar conforme estadiamento clínico e sorológico da gestante. Se o diagnóstico da gestante for apenas 
laboratorial, com duração desconhecida, deve-se tratar o casal como sífilis latente tardia. 
Recomenda-se que gestantes soropositivas, mesmo com títulos baixos de VDRL, devem ter 
esse exame solicitado mensalmente até o parto, inclusive àquelas com tratamento adequado e testes 
não treponêmicos sequenciais demonstrando redução adequada dos títulos no passado, pelo risco de 
reinfecção. A elevação de títulos em testes não treponêmicos, na gestante, em duas diluições (por 
exemplo, de 1:16 para 1:64) indica reinfecção ou falha terapêutica e deve ser iniciadoum novo 
tratamento para o casal. No caso de falência na diminuição dos títulos, o intervalo de observação é 6-12 
meses. Quanto aos casos previamente tratados, em relação à gestação atual, se os títulos 
permanecerem altos e estáveis, neste intervalo de 6-12 meses do tratamento, deve-se repetir o 
tratamento ou investigar neurossífilis. Esta foi uma mudança importante que o CDC (WORKOWSKI; 
BOLAN, 2015) adotou: neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, não se restringindo à 
fase terciária, e incluiu manifestações oculares como neurossífilis. Enfatiza-se que o tratamento não é 
com penicilina benzatina e sim com penicilina cristalina EV, com a paciente hospitalizada. Logo, em 
suspeita de neurossífilis, a gestante deve ser encaminhada para tratamento hospitalar. 
Mais detalhes sobre o tratamento da sífilis na gestação foram apresentados no capítulo 13 
(Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais frequentes) no item 13.6 
Destaca-se ainda que o Brasil é signatário junto à OPAS/OMS para a eliminação da transmissão 
vertical do HIV e da sífilis nas Américas. Em 2011, foi instituída a Rede Cegonha, entre cujas ações, no 
âmbito do componente pré-natal encontram-se a prevenção e o tratamento das ISTs, HIV/aids e 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 84 
hepatites virais, com disponibilização de testes rápidos de HIV e sífilis, com posterior inclusão de 
testagem para hepatite B e C. 
Em 2014, a OPAS criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da Transmissão 
Materno-Infantil de HIV e sífilis, que certificará os países que alcançarem (BRASIL. Ministério da Saúde. 
Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST AIDS e Hepatites virais, 2015): 
• Taxa de transmissão vertical do HIV ≤ 2% E incidência de HIV pediátrico ≤ 0,3 caso/1.000 
nascidos vivos; 
• Taxa de incidência de sífilis congênita ≤ 0,5 casos/1.000 nascidos vivos; 
• Cobertura de pré-natal (pelo menos 1 consulta) ≥ 95%; 
• Cobertura de testagem para HIV e sífilis em gestantes ≥ 95%; 
• Cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ ≥ 95%; e 
• Cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis ≥ 95%. 
A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, 
hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e 
criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV, conforme a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 
2014 (BRASIL.Ministério da Saúde, 2014). 
6.8 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II) 
Recomenda-se realizar teste rápido para HIV na US na primeira consulta de pré-natal e solicitar 
sorologia (Anti-HIV I e II) no terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em 
Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, 
Aids e Hepatites, 2016). Seguimos, no entanto, a recomendação da UPTV do GHC que é a de solicitar 
Anti-HIV também no segundo trimestre. Na admissão no Centro Obstétrico (C.O.) do HNSC um último 
teste rápido é sempre realizado, dado haver soroconversões tardias nas gestações. Desta forma não se 
deixa de surpreender nenhum caso dessa natureza. 
A justificativa para rastreamento universal centra-se na possibilidade da transmissão vertical ser 
substancialmente reduzida com intervenções apropriadas (ex: uso antirretrovirais na gestação; infusão 
de zidovudina periparto; indicação de cesariana, caso a gestante não tenha recebido tratamento 
antirretroviral na gestação ou nos casos de falha ao tratamento (carga viral acima de 1000 cópias) ou em 
caso de carga viral desconhecida após as 35 semanas de gestação; substituição do leite materno) 
(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). As gestantes com resultados reagentes para o HIV (mesmo sem a 
confirmação diagnóstica em segunda amostra) devem ser encaminhadas para serviços de atenção 
especializada em DST/AIDS de referência. As gestantes em pré-natal nas US do SSC devem ser 
encaminhadas diretamente à Unidade de Prevenção e Transmissão Vertival (UPTV) do HNSC nas 
terças ou quintas às 12:00. Os parceiros, mesmo das gestantes não reagentes, devem ser rastreados. 
Parceiros HIV positivos (casais sorodiscordantes) também devem ser encaminhadas à UPTV. Após 
essa primeira consulta, novo encaminhamento da US deverá ser feito via GERCON. 
Em função da alta sensibilidade dos testes rápidos, todos os indivíduos recém-diagnosticados 
devem realizar imediatamente o exame de carga viral, contagem de linfócitos T CD4 e genotipagem do 
HIV. Esses exames podem ir sendo solicitados na APS à gestante encaminhada à UPTV. Os dois 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 85
primeiros devem ser solicitados pelo SADT, já a genotipagem é um exame feito externamente (em São 
Paulo) e exige-se que seja solicitado em um formulário específico que encontra-se no repositório. 
Para mais detalhes sobre a abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação, parto e 
puerpério, consultar o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão 
Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais”, disponível em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>. 
6.9 Teste rápido para Hepatite B e sorologia 
Recomenda-se solicitar teste rápido para Hepatite B ou sorologia (HBsAg) na primeira consulta 
de pré-natal e no terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e 
Hepatites, 2016). 
Se a gestante for HBsAg não reagente e o seu esquema vacinal for desconhecido ou incompleto, 
deve-se indicar vacina. Para a gestante HBsAg reagente deve-se solicitar HBeAg e transaminases 
(ALT/TGP e AST/TGO) e encaminhá-la ao pré-natal de Alto Risco (BRASIL. Ministério da Saúde. 
Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças 
Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites, 2016). 
Quando a gestação ocorre em paciente portadora de infecção crônica pelo HBV com perfil 
imunológico HBsAg reagente/HBeAg reagente, ocorre um grave risco para o RN, pois sem a 
imunoprofilaxia adequada no momento do parto, mais de 90% das crianças irão desenvolver infecção 
aguda pelo HBV, e poderão progredir para infecção crônica com complicações da doença hepática 
crônica na idade adulta. Entretanto, com a administração de imunoglobulina (HBIg) e vacinação para 
hepatite B, o risco de transmissão reduz-se para 5% a 10%. Nas gestantes com perfil imunológico 
HBsAg reagente/HBeAg não reagente, o risco de transmissão perinatal é menor, de 10%-40%, mas 
sendo observada progressão para infecção crônica em parcela significativa das crianças sem a 
imunoprofilaxia adequada. A imunoprofilaxia combinada de HBIg e vacina previne a transmissão 
perinatal da hepatite B em mais de 90% dos RN (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância 
em Saúde. Departamento de DST AIDS e Hepatites Virais, 2015). 
No caso de gestantes que apresentarem o perfil HBsAg reagente/HBeAg não reagente, a 
determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deverá ser realizada em primeira consulta (avaliação 
inicial) e repetida ao final do segundo trimestre da gestação. A decisão de terapia profilática deverá ser 
realizada na 28ª semana de gestação (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de DST AIDS e Hepatites Virais, 2015). 
Em casos de níveis séricos elevados de HBV-DNA ou perfil imunológico HBeAg reagente, 
somente a imunoprofilaxia passiva-ativa do RN pode não ser suficiente para adequada prevenção da 
transmissão perinatal, podendo falhar em 10-15% dos casos, sendo indicada a terapia antiviral 
profilática, com tenofovir. Gestantes que apresentarem viremiaelevada ou HBV-DNA superior a 107 
UI/mL deverão ser informadas de que há risco de transmissão perinatal, mesmo com advento de 
adequada imunoprofilaxia para o RN, e que o uso de lamivudina no último trimestre da gestação para 
redução da replicação viral poderá aumentar a eficácia protetora da combinação de vacina e HBIg 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 86 
(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST AIDS e 
Hepatites Virais, 2015). 
6.10 Sorologia para rubéola 
A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola (IgG), caso não tenha sido 
feito na pré-concepção (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). As gestantes suscetíveis (IgG não reagente) 
devem ser aconselhadas sobre os riscos da infecção durante a gravidez e devem ser orientadas a se 
vacinarem no puerpério imediato para proteção das futuras gestações (NATIONAL INSTITUTE FOR 
HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 
2012; FESCINA et al, 2011; LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). 
Em Nota Técnica (NT) do MS (http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/imunizacao/notas-
tecnicas/nota-tecnica-rubeola.pdf) a recomendação é a de não solicitar IgM devido ao fato da maioria 
das gestantes apresentarem-se imunizadas e também da possibilidade de falso positivo na gestação. 
Segundo ainda a NT, a sorologia deveria ficar restrita às gestantes com manifestações clínicas ou que 
entraram em contato com pessoa acometida por doença exantemática. 
Em caso de contato com caso suspeito de rubéola, o método ideal para o diagnóstico é a 
pesquisa de anticorpos específicos, já que o diagnóstico clínico frequentemente pode ser confundido 
com outras doenças virais e a história de infecção no passado não é confiável. A IgM específica para 
rubéola faz o diagnóstico rapidamente, mas somente na fase aguda (esta presente até 30 dias após a 
infecção). Com IgM negativa, o diagnóstico fica ancorado nos níveis de IgG: um aumento quádruplo no 
título em intervalo de duas semanas faz o diagnóstico de doença atual. Sendo assim, após um contato 
com pessoa com rubéola deve-se solicitar a gestante IgG e IgM e repetir o exame em 15 dias, 
orientando quanto a provável infecção e prognóstico perinatal, este último com base na idade 
gestacional (MARTINS-COSTA et al, 2013). Em casos confirmados de infecção aguda materna, 
encaminhá-la ao Pré-natal de Alto Risco. 
6.11 Ecografia obstétrica e morfológica 
Até o momento não existem evidências de que realização de ecografia obstétrica de rotina em 
gestações de baixo risco melhore desfechos perinatais (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS 
IMPROVEMENT, 2012; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Apesar disso, é um exame realizado de 
maneira quase universal no acompanhamento pré-natal. Dessa forma, recomenda-se que seja solicitado 
em momentos nos quais possa acrescentar informações oportunas, com o máximo de fidedignidade. E 
que também seja utilizado no contexto de reforço de vínculo com o serviço de saúde, valorizando a 
necessidade da realização de medidas que tenham impacto comprovado no período gestacional. 
A ultrassonografia deve ser solicitada precocemente na gestação quando há incerteza sobre a 
data da última menstruação, quando a mulher apresentava ciclos menstruais irregulares ou quando 
houver discrepância entre a altura uterina e a idade gestacional presumida (ZOLOTOR; CARLOUGH, 
2014). Também recomenda-se solicitação precoce desse exame àquelas gestantes com fatores de risco 
para pré-eclâmpsia (ver capítulo 5 - Exame físico da gestante - quadro 3). 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 87
O melhor período para solicitação de ecografia sem indicação específica ao longo do pré-natal é 
entre 18 e 20 semana de idade gestacional, quando a ecografia ainda apresenta boa acurácia na 
avaliação da idade gestacional, poderá identificar a presença de malformações fetais (com baixa 
sensibilidade) e também poderá determinar o sexo da criança. Não há recomendação de solicitação de 
ecografia após 24 semana de gestação. 
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultrassonográfico mais 
tardiamente na gestação, por alguma situação específica orientada por suspeita clínica, notadamente 
como complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. 
Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita 
a indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal (BRASIL. Ministério 
da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2010). 
No quadro 3, lista-se condições cuja vigilância fetal antenatal através de ecografia pode ser benéfica em 
reduzir morbimortalidade (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007). 
Não há recomendação para solicitação de ecografia morfológica de rotina, sendo um exame 
complementar na avaliação de suspeita de anomalia fetal, com base em história/exame obstétrico, 
resultado de exame laboratoriais ou ecografias obstétricas prévias. Ecografias em três dimensões 
permitem uma visualização em planos fetais inacessíveis à imagem em duas dimensões, contudo não 
existe evidência de benefício em relação à maior eficácia de diagnósticos fetais (AMERICAN 
CONGRESS OF OBSTETRICIAN AND GYNECOLOGISTS, 2009). 
 
Quadro 3. Historia obstétrica previa, gestação atual e condições associadas com aumento de 
morbimortalidade perinatal. 
Historia obstétrica prévia 
Materna ou 
fetal 
Distúrbios hipertensivos da gestação 
Descolamento de placenta 
Restrição de crescimento intrauterino 
Morte fetal 
Gestação atual 
Materna Pós-datismo (> 42 semanas) 
Distúrbios hipertensivos da gestação 
Diabete Mélito prévio 
Diabete gestacional que necessite de insulinoterapia 
Ruptura prematura de membranas amnióticas 
Descolamento de placenta crônico (estável) 
Isoimunização 
Pesquisa sérica alterada de aneuploidias (hCG ou AFP) na ausência de anormalidade fetal confirmada 
Acidentes de transito durante a gestação 
Sangramento vaginal 
Obesidade mórbida 
Idade maternal avançada 
Reprodução assistida 
Fonte: LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007. 
6.12 Outros exames 
6.12.1 Parasitológico de fezes 
Solicitar somente se anemia presente ou outras manifestações sugestivas. O diagnóstico e 
tratamento das parasitoses intestinais deveria ser realizados antes da gestação. Nenhuma droga 
antiparasitária é considerada totalmente segura na gestação. Mulheres com parasitoses intestinais só 
devem ser tratadas na gestação quando o quadro clínico for exuberante ou as infecções forem maciças, 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 88 
não sendo recomendado o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação. Medidas profiláticas, 
como educação sanitária, higiene correta das mãos, controle da água, dos alimentos, do solo, devem ser 
encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrência de parasitoses intestinais 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). 
 
6.12.2 Sorologia para hepatite C 
Segundo “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical 
de HIV, Sífilis e Hepatites Virais” (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de DST AIDS e hepatites virais, 2015), não se recomenda a pesquisa de anti-HCV de 
rotina no pré-natal devido aos baixos índices de detecção do agravo em gestantes, e ainda não existe 
imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite 
C. 
Deve-se realizar a sorologia em gestantes com fator de risco como: infecção pelo HIV, ausência 
de infecção pelo HIV e uso de drogas ilícitas, antecedentes de transfusão outransplante antes de 1993, 
mulheres submetidas a hemodiálise, aquelas com elevação de aminotransferases sem outra causa 
clínica evidente e profissionais de saúde com história de acidente com material biológico. 
Não há evidências científicas que recomendem uma via de parto preferencial com o propósito de 
prevenir a transmissão vertical. Recomenda-se evitar procedimentos invasivos, parto laborioso e tempo 
de ruptura de membranas maior que seis horas para minimizar a possibilidade de transmissão vertical. 
 
6.12.3 Cultura de GBS (Estreptococo do Grupo Beta-hemolitico) 
Estima-se que 10% a 30% das gestantes são colonizadas por GBS nas áreas vaginal ou retal na 
forma transitória, intermitente ou crônica. Na ausência de prevenção, 50% dos recém-nascidos são 
colonizados por GBS durante o parto e 2% vão desenvolver uma enfermidade invasiva (FESCINA et al, 
2011). 
No entanto, as diretrizes nacionais e internacionais divergem a respeito da recomendação de 
rastreamento de GBS na gravidez, usualmente feito entre 35 a 37 semanas de gestação, com cultura de 
swab coletado, primeiro, do intróito vaginal e, depois, do reto. 
Em revisão sistemática sobre a eficácia da profilaxia antibiótica intraparto em mulheres 
colonizadas por GBS (OHLSSON; SHAM, 2013), não foram encontradas diferenças em desfechos 
neonatais como mortalidade geral, mortalidade por infecção causada por GBS ou por outras bactérias, 
infecção tardia por GBS, sepse por outras bactérias não-GBS ou infecção puerperal. Houve uma 
redução na incidência de infecção precoce por GBS (NNT=25). Contudo, os autores alertam para o alto 
risco de viés encontrado nos estudos e concluem que a indicação de profilaxia intraparto não é 
suportada por evidências conclusivas. Atentam também para a quantidade de reações alérgicas aos 
antibióticos apresentada pelas gestantes, além do aumento da quantidade de bactérias resistentes e o 
efeito da exposição do recém-nascido a tais bactérias. 
Sendo assim, não recomenda-se o rastreio de GBS durante o pré-natal até o surgimento de 
evidências de benefício mais consistentes. Essa recomendação está alinhada com os últimos protocolos 
de atenção ao pré-natal de baixo risco do Ministério da Saúde. 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 89
Buchabqui, Abeche e Nickwel (2011) alertam para algumas situações em que as gestantes são 
candidatas à profilaxia antibiótica intraparto: urocultura positiva para GBS na gestação atual; RN de 
gestação anterior acometido por sepse neonatal por GBS; trabalho de parto pré-termo (menos de 37 
semanas); ruptura prematura de membranas amnióticas (rupreme) em pré-termo; rupreme por 18 horas 
ou mais e febre durante o trabalho de parto. 
 
6.12.4 Pesquisa de clamídea 
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda rastreio de clamídea 
para todas as mulheres grávidas na primeira consulta pré-natal com o método NAAT (Nucleic acid 
amplification test). O CDC recomenda o rastreio de clamídea e gonococo às gestantes < 25 anos e as 
mulheres mais velhas em maior risco de infecção (por exemplo, as mulheres com um novo parceiro 
sexual, mais de um parceiro sexual, um parceiro sexual com parceiros simultâneos, ou de um parceiro 
sexual com infecção sexualmente transmissível) (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). No entanto, no 
GHC, a testagem é através de sorologia para clamídea, sendo realizada fora do hospital e não é rotina o 
rastreio universal em gestantes (Informação por contato direto com profissionais do Pré-natal do Alto 
Risco e do Laboratório). O tratamento da infecção por gonorreia e clamídea está descrito no capítulo 13 
(Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes) e deve ser considerado em caso de 
sintomas (disúria com urocultura negativa, por exemplo) ou em gestantes pertencentes à grupo de risco. 
 
6.12.5 Rastreamento para disfunção da tiróide 
A variabilidade das manifestações do hipotireoidismo durante a gestação são similares àquelas 
que ocorrem em pacientes não gestantes e podem incluir fadiga, intolerância ao frio, constipação e 
ganho de peso. Os sintomas podem ser subestimados ou atribuídos à gestação em si e muitas 
pacientes são assintomáticas. O hipotireoidismo pode ter efeitos adversos adicionais na mãe e criança, 
dependendo da severidade do mesmo. 
O diagnóstico de hipotireoidismo primário durante a gestação é baseado no TSH elevado, 
específico para cada trimestre (acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no segundo e terceiro trimestre) 
em conjunção com um T4 livre diminuído. Hipotireoidismo subclínico é definido como uma concentração 
de TSH elevada, específica por trimestre, e uma concentração de T4 livre normal. 
O rastreio universal de mulheres gestantes assintomáticas para disfunção da tireóide durante o 
primeiro trimestre é controverso. Sugere-se uma abordagem focada ao invés de rastreio universal 
(ROSS, 2016). Mulheres oriundas de áreas de insuficiência de iodo moderada a severa; sintomas de 
hipotireoidismo; história familiar ou pessoal de tireopatias; história pessoal de anticorpos anti-
tireoperoxidase (TPO); diabete tipo 1; radiação da cabeça e pescoço; abortos recorrentes; obesidade 
mórbida ou infertilidade. Em mulheres que se encaixam nos critérios de risco, mede-se TSH no primeiro 
trimestre como rastreio para hipotireoidismo. Se o TSH é normal, nenhum teste adicional é necessário. 
Se o TSH é >2,5 mU/L, mede-se T4 livre para determinar o grau de hipotireoidismo. Em gestantes com 
hipotireoidismo subclínico (TSH >2,5mU/L com T4 livre normal), também mede-se anti-TPO. 
Todas as gestantes recém-diagnosticadas com hipotireoidismo (TSH além da referência normal 
para o trimestre [>2,5mU/L no primeiro trimestre e >3,0 mU/ no segundo e terceiro trimestre] com T4 livre 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 90 
baixo) devem ser tratadas com levotiroxina. Sugere-se também reposição em gestantes com 
hipotireoidismo subclínico (TSH acima do valor para o trimestre específico, com T4 livre normal). 
Para pacientes com hipotireoidismo moderado a severo, deve-se iniciar com reposição plena 
(1,6 mcg/kg/dia) enquanto pacientes com TSH <10 mU/L podem tornar-se eutireóideas com doses 
menores e pode-se iniciar com 1mcg/kg/dia. TSH deve ser medido a cada 4 semanas durante a primeira 
metade da gestação para ajustes de doses necessários. O objetivo do tratamento é manter o TSH 
dentro do limite para cada trimestre (0,1 a 2,5 mU/L, 0,2 a 3 mU/L e 0,3 a 3 mU/L para o primeiro, 
segundo e terceiro trimestres, respectivamente). 
A dose necessária de T4 pode aumentar durante a gestação em mulheres com prévio 
hipotireoidismo ou hipotireoidismo subclínico. Para mulheres com hipotireoidismo compensado que ficam 
grávidas, sugere-se aumento imediato da dose de levotiroxina no momento do diagnóstico de gravidez. 
Pode-se conseguir isto aumentando a dose diária para um total de 9 doses por semana (o dobro da dose 
diária, dois dias por semana). 
Uma alternativa ao aumento preventivo da dose é medir o TSH assim que a gestação for 
confirmada, então novamente 4 semanas depois, 4 semanas após cada mudança na dose de T4 e no 
mínimo uma vez a cada trimestre. A dose deve ser ajustada conforme necessário a cada 4 semanas, 
para atingir um nível de TSH normal, conforme o trimestre. 
Um aumento na frequência de perdas fetais e partos prematuros tem sido relatado em mulheres 
eutireoideas com altas concentrações de anti-TPO. Apesar dos dados serem conflitantes, tratamento 
com levotiroxina de gestantes eutireoideas com anti-TPO pode diminuir riscos. 
Profissionais do Pré-natal de AR do HNSC sugerem rastreamento universal de tireoideopatias 
com a solicitação de TSH e T4 livre. Se TSH alterado, pedir anti-TPO. Se anti-TPO e T4 livre estiverem 
normais e o médico de famíliase sentir confortável em manejar, deverá tratar com levotiroxina e 
acompanhar a normalização. Se a gestante apresentar anti-TPO positivo, encaminhar para o pré-natal 
de alto risco e, se possível, já iniciar tratamento. 
 
6.12.6 Pesquisa de aneuploidias fetais 
A incidência de síndrome de Down é de 1 para 1440 nascimentos em mulheres de 20 anos e 1 
para 338 nascimentos em mulheres de 35 anos (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). A pesquisa para 
síndrome de Down deve ser oferecida em serviços de saúde que possam fornecer aconselhamento pré e 
pós teste, onde os benefícios e riscos do programa de triagem, assim como as consequências de um 
resultado de exame positivo possam ser explicados para a mulher - os testes de rastreamento para 
síndrome de Down apresentam taxa de falsos-positivos de 90% a 95% e falsos negativos também são 
possíveis (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). 
Informações específicas sobre a pesquisa da síndrome de Down incluem (NATIONAL 
INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008): 
• as condutas conforme os resultados sejam positivos ou negativos; 
• as decisões que precisam ser tomadas em cada fase da pesquisa e suas conseqüências; 
• o fato que a pesquisa não fornece um diagnóstico definitivo e uma explicação completa do 
escore de risco obtido, após testagem, é necessário; 
Solicitar e avaliar exames complementares 
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• informações sobre biópsia de vilosidades coriônicas e amniocentese e 
• informações acuradas sobre a síndrome de Down. 
O teste combinado (quadro 4) deve ser oferecido para rastreamento de síndrome de Down entre 
11 a 14 semanas de gestação. Os testes triplo ou quádruplo devem ser oferecidos se o pré-natal iniciar 
tardiamente, entre 15 a 20 semanas (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 
2008). 
 
Quadro 4 - Exames solicitados para rastreamento da síndrome de Down. 
Testes Idade Gestacional 
(semanas) 
Taxa de detecção Estrategia de Rastreio 
PAPP-A* e beta-hCG livre 
com TN** 
10-14 82%-87% Teste combinado 
AFP***, beta-hCG livre e 
estriol nao-conjugado 
15-20 69% Teste triplo 
AFP***, beta-hCG livre, 
estriol nao-conjugado e 
inibina-A 
15-20 81% Teste quádruplo 
Fonte: adaptado de: AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007; 
BERKOWITZ, 2006; CUCKLE, 2005; MALONE, 2005; SIMPSON, 2007 apud INSTITUTE FOR CLINICAL 
SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012. 
Notas: 
*PAPP-A : pregnancy-associated plasma protein-A; 
**TN: transluscencia nucal; 
***AFP: alfa-feto proteina 
 
Na presença de prega nucal aumentada (≥6mm) ou algum marcador sérico alterado a gestante 
deve ser encaminhada para especialista em Medicina Fetal para investigação complementar 
(ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Este acompanhamento tem o intuito de diagnosticar de forma mais 
precisa a patologia, oferecer melhor esclarecimento ao casal quanto ao prognóstico do bebê, quanto à 
necessidade de investigação adicional e quanto ao risco de recorrência para uma próxima gestação 
(SANSEVERINO et al, 2011). 
 
6.12.7 Sexagem fetal 
O exame de sexagem fetal é realizado através de uma coleta de sangue da mãe. Pode ser feito 
a partir da 8ª semana de gestação e permite identificar o sexo de feto com grande acurácia (> 97%). 
Este exame não faz parte da avaliação pré-natal do SUS, estando disponível na rede de laboratórios 
privados. 
6.13 Exames complementares a serem solicitados para o parceiro 
A iniciativa Pré-Natal do parceiro do MS tem como objetivo preparar o homem para a 
paternidade ativa e consciente, assim como detectar precocemente doenças, atualizar a carteira vacinal 
e incentivar a participação em atividades educativas nos serviços de saúde. A última versão da 
Caderneta da Gestante do MS (BRASIL. Ministério da Saúde,2016b) traz espaço para o registro de 
vacinas (Antitetânica, Hepatite B e Febre Amarela), dados de exame físico (Peso, Altura, IMC e TA), 
consulta odontológica e exames complementares do parceiro (hemograma, tipagem sanguinea e fator 
Rh, glicemia, teste rápido para sífilis/VDRL, teste rápido para HIV/anti-HIV, hepatite C, HbsAg, 
lipidograma e eletroforese de hemoglobina (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 92 
No Capítulo 2 (Consulta pré-concepcional do casal) foram abordadas as recomendações, de 
forma mais detalhada, preconizadas para o parceiro (item 2.2), que inclui dados de anamnese, exame 
físico e critérios para a solicitação de exames complementares. 
6.14 Quadro resumo dos exames complementares, avaliação e conduta 
O Quadro 5 apresenta os exames a serem solicitados de acordo com a idade gestacional da 
gestante, baseado na recomendação de seis consultas mínimas de pré-natal, do Ministério da Saúde 
(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013). 
 
Quadro 5 - Exames complementares a serem solicitados conforme idade gestacional. 
Período gestacional Exames complementares 
Hemograma 
Grupo sanguíneo, fator D (Rh) e Coombs indireto (se Rh negativa ou história de 
hidropsia fetal ou neonatal) 
Eletroforese de hemoglobina (se indicado) 
Glicemia de jejum 
E.Q.U e urocultura com antibiograma 
IgG e IgM para toxoplasmose 
Teste rápido/VDRL 
Teste rápido/Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) 
Citopatológico para prevenção Ca colo do útero – conforme rotina Programa da 
Mulher do SSC/GHC 
Teste rápido/HbsAg 
IgG para rubéola 
Ecografia obstétrica 
 Primeira consulta de pré-natal ou antes da 
20ª semana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs: incluir às gestantes com critérios de 
risco para pré-eclampsia (Quadro 3 do 
Capítulo 5) os seguintes exames: 
 
Hemograma com plaquetas, creatinina, ácido úrico e ecografia precoce para 
datação precisa da IG. Proteinúria e calciúria de 24h será solicitado conforme 
resultado do EQU. 
Hemograma 
Coombs indireto (mensal a partir da 24s, se gestante Rh negativa) 
Glicemia de jejum ou TTG 75 mg glicose, se rastreio positivo ou se o início do 
pré-natal ocorreu após 24s 
E.Q.U e urocultura com antibiograma 
IgG e IgM para toxoplasmose (somente se IgG e IgM não reagentes no 1º 
exame) 
 Entre 24-28 semanas 
Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) 
Hemograma 
Coombs indireto (mensal a partir da 24s, se gestante Rh negativa) 
E.Q.U e urocultura com antibiograma 
IgG e IgM para toxoplasmose (somente se IgG e IgM não reagentes no 1º 
exame) 
Teste rápido/VDRL 
Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) 
Entre 29-41 semanas 
Teste rápido/HbsAg 
Fonte: Os autores 
 
O Quadro 6 apresenta as condutas a partir dos resultados encontrados nos principais exames 
complementares solicitados à gestante. 
 
 
 
 
 
 
 
Solicitar e avaliar exames complementares 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 93
Quadro 6 - Condutas conforme resultados dos exames complementares. 
continua 
Exame/resultado Resultado/conduta 
Hemograma Hemoglobina >11g/dl Normal. A evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra a 
suplementação de ferro em gestantes não-anêmicas. A OMS recomenda suplementação universal, 
em gestantes de risco. Caso o profissional e a gestante optem pela suplementação de ferro, deve 
ser prescrito 40 mg/dia de Fe elementar, a partir da 20ª semana, 1 hora antes das refeições. 
 
Hemoglobina 8-11 g/dl Anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses (não 
recomendado tratar no primeiro trimestre). Prescrever sulfato ferroso (120 mg de Fe elementar/dia, 
1h antes das principais refeições, em jejum e com frutas cítricas). 
Repetir em 30 dias o hemograma (com ferritina): se níveis estiverem subindo, manter tratamento até 
atingir 11g/dl e, depois, reduzir dosepara suplementação (40mg/dia) até 3m após nascimento do 
bebê. Se níveis inalterados ou diminuídos, verificar adesão e referenciar pré-natal de alto risco. 
Solicitar eletroforese de hemoglobina para gestantes com anemia microcítica não-ferropriva (com 
ferritina normal). 
 
Hemoglobina < 8 g/dl Anemia grave. Referenciar ao CO e pré-natal de alto risco. 
Gestante com fator 
RhD negativo 
Solicitar tipagem sanguinea e fator RhD do pai da criança e Coombs Indireto da gestante. 
Se gestante apresentar Coombs indireto negativo, repetir mensalmente a partir da 24ª semana. 
Recomenda-se que a imunoglobulina anti-D seja realizada em até 72 horas após o parto em todas 
as as mulheres com RhD negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) e com um recém-
nascido com RhD positivo. Se gestante apresentar Coombs indireto positivo ou positivar, 
referenciar ao pré-natal de alto risco. 
Glicemia de Jejum na 
gestante com IG < 24 
semanas 
 
< 85mg/dl e sem fatores de risco*, repetir glicemia de jejum com 24-28 semanas. Na presença de 
fator de risco (rastreamento positivo), solicitar TTG 75g entre 24-28 semanas. 
85-99mg/dl Rastreamento positivo, solicitar TTG 75g entre 24-28 semanas. 
100-125mg/dl Confirmar com novo exame. Alteração mantida, diagnostica DMG. 
> 126mg/dl Confirmar com novo exame. Alteração mantida, diagnostica DM. 
TTG 75g/2h Jejum <100 mg/dl, 2h <140mg/dl - rastreamento negativo 
Jejum > 100 mg/dl OU 2h > 140mg/dl - Diabetes gestacional 
Jejum > 126 mg/dl OU 2h > 200mg/dl - Diabetes 
EQU Leucocitúria (> 10.000 cel/ml ou > 5 cel/campo) - ver urocultura e, na impossibilidade de realizar 
urocultura, tratar empiricamente. 
Hematúria (> 10.000 cel/ml ou 3-5 hemácias/campo)- excluir sangramento vaginal. Hematúria com 
leucocitúria, ver urocultura. Cilindrúria, hematúria sem infecção urinária ou sangramento genital, 
investigar. 
Proteinúria:< 10mg/dl = normal; de 10 a 30mg/dl = traços; + (30mg/dl); ++ (40-100mg/dl); +++ (150-
350mg/dl); ++++ (>500mg/dl). Na presença de traços de proteinúria (isolada), repetir o exame em 15 
dias, caso se mantenha, encaminhar ao pré-natal de alto risco. Proteinúria de + ou mais, solicitar 
proteinúria de 24h. Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema ou proteinúria 
maciça, referir ao CO. 
Urocultura positiva Se assintomática e > 100.000 UFC/ml, considera-se Bacteriúria assintomática. Tratar conforme 
antibiograma, repetir urocultura após 7-10 dias do término do tratamento e solicitar exames mensais 
até o parto. 
Se sintomática, realizar tratamento para ITU. Se suspeita de pielonefrite, encaminhar para o CO. 
Dois ou mais episódios de ITU na gestação indicam profilaxia antimicrobiana. 
Obs: a presença de GBS na urocultura deve ser registrada para que seja realizada profilaxia 
antimicrobiana em trabalho de parto (prevenção de infecção neonatal). Disúria com leucocitúria 
positiva e urocultura negativa, suspeitar de uretrites por clamídea ou gonococo. Investigar e tratar 
parceria sexual concomitante. 
 IgG e IgM para 
Toxoplasmose 
IgM não reagente e IgG reagente: paciente imunizada, não necessita nova dosagem. 
IgM e IgG não reagentes: Repetir no 2º e 3º trimestre e orientar medidas preventivas (lavar as 
mãos ao manipular alimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras, antes de se alimentar; não 
ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salames, copa, etc); evitar 
contato com o solo e terra de jardim, se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após 
essa atividade; evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo; após manusear carne crua, lavar 
bem as mãos, assim como a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios 
utilizados; não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou cabra; 
propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar 
limpá-la e trocá-la diariamente usando luvas e pazinha; alimenstar os gatos com carne cozida ou 
ração, não deixando que façam a ingestão de caça; lavar bem as mãos após contato com os 
animais. 
IgM reagente e IgG reagente: Sugere infecção recente. Solicitar teste de avidez de IgG. Se avidez 
for fraca ou gestação for maior que 16 semanas, existe a possibilidade da infecção ter sido na 
gestação e deve-se então iniciar tratamento. Se avidez for forte e gestação for < 16 semanas, é 
provável que a doença tenha sido adquirida previamente a gestação. Gestantes IgM reagentes 
devem ser encaminhadas ao AR. Informações mais detalhadas sobre investigação e tratamento 
encontram-se nos quadros 1 e 2. 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 94 
Quadro 6 - Condutas conforme resultados dos exames complementares. 
continuação 
Exame/resultado Resultado/conduta 
TR Sífilis reagente 1º Gestantes reagentes para sífilis devem ser consideradas infectadas e tratadas imediatamente, a 
menos que uma história de tratamento adequado esteja claramente registrada em prontuário e/ou 
carteira de pré-natal E testes não treponêmicos (VDRL) sequenciais realizados demonstrem 
redução adequada dos títulos, conforme estágio da sífilis. 
2º Parceria sexual deve ser tratada também, independentemente do resultado do TR/VDRL 
3º Notificar e registrar na carteira o tratamento (doses e datas) do casal. 
4º Solicitar VDRL imediatamente, para acompanhamento do tratamento. 
5º Seguimento da gestante com VDRL mensal até parto. Observar queda de 4 vezes nos títulos (= 
duas diluições), indicando cura. Se persistir titulação ou elevar-se, repetir o tratamento. 
VDRL reagente (em 
qualquer titulação) 
1º Solicitar teste treponêmico (TR, se disponível) para confirmação diagnóstica. Caso TR não 
disponível, tratar a gestante e o parceiro. 
2º Notificar e registrar na carteira o tratamento do casal (doses e datas) assim como as titulações 
mensais a serem solicitadas até o parto para a gestante. 
3º Deve ser oferecido acompanhamento do casal e de toda a criança com mãe VDRL reagente no 
pré-natal, conforme ficha de acompanhamento que é enviada pelo Monitoramento e Avaliação 
(SSC) ao profissional que realiza o pré-natal, a partir da notificação ou da identificação de gestante 
VDRL reagente nos exames de laboratório.. 
Teste rápido/Anti-HIV TR ou anti-HIV reagente: aconselhamento pós-teste, encaminhar para a UPTV (Unidade de 
Prevenção da Transmissão Vertical) do HNSC para iniciar tratamento. Encaminhar 
preferencialmente com a emissão de CMCE (regulação da SMS de PA) ou de forma direta nas 
terças e quintas ao meio dia (será atendida e o encaminhamento com a emissão de CMCE será 
feito posteriormente). Orientar para: a importância da prevenção da transmissão vertical; 
aconselhamento sobre suspensão do aleitamento materno; sobre sexo seguro, reforçando o uso de 
camisinha. Solicitar: Carga viral, CD4 (SADT) e genotipagem do HIV (formulário específico - no 
repositório). 
Não reagente: repetir entre 24-28 semanas e entre 29-41semanas. Se o parceiro for anti-HIV 
reagente, da mesma forma a gestante deve ser encaminhada a UPTV (casal sorodiscordante). 
Teste rápido/HBsAg Negativo: vacinar a gestante que não teve a oportunidade de receber a vacina na rotina dos 
serviços (esquema básico: 3 doses, com intervalo de 1m entre 1a e 2a e de 6m entre 1a e 3a). 
Positivo: solicitar HBeAg e transaminases (ALT/TGP e AST/TGO) e encaminhá-la ao PNAR. 
Registrar na carteira da gestante. O RN receberá imunoglobulina (HBIg) até 72h após o parto e 1º 
dose da vacina nas primeiras 12 horas de vida e deverá ser confirmada imunidade pós-vacinal 
solicitando anti-HBsAg até 1 ano de idade. 
Fonte: Os autores 
Nota: 
* idade > 35 anos; obesidade (IMC > 30kg/m²) ou ganho de peso excessivo na gravidez atual; diabete mélito em parente de 
primeiro grau; crescimento fetal excessivo, polidrâmnio,hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos 
de macrossomia (peso > 4,5kg) , morte fetal ou neonatal, perdas gestacionais de repetição, malformações, polidrâmnio, 
hipoglicemia neonatal ou Síndrome do desconforto respiratório; DMG prévio; uso de drogas hiperglicemiantes, Síndrome dos 
Ovários Policísticos. 
 
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Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 99
7. IMUNIZAÇÃO NA PRÉ-CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E PUERPÉRIO 
NO ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO 
Lisiane Andreia Devinar Périco 
 
“Eu comecei o pré-natal no convênio e depois fui fazer no Posto de Saúde. Fiquei 
impressionada que eles tinham o registro das vacinas que eu já havia feito. Isso foi muito 
bom, porque só precisei fazer uma dose de reforço da antitetânica”. 
Gestante moradora do território de atuação do SSC 
 
A gestação tem sido associada à supressão da função imunológica (humoral e celular) devido à 
necessidade do organismo materno acomodar um "corpo estranho" (SOUZA; B. FILHO; FERREIRA, 
2002) colocando a gestante, assim, numa condição de vulnerabilidade às doenças infecciosas. Além 
disso, recém-nascidos e lactentes jovens permanecem suscetíveis a diversas doenças causadas por 
vírus e bactérias durante os primeiros meses de vida (BRICKS, 2009). 
A vacinação no período gestacional pode ser uma ação de proteção para a saúde das gestantes 
e dos bebês, evitando algumas doenças através da imunização. Em determinadas situações, a 
vacinação de gestantes beneficiaria não apenas a mãe, mas também protegeria seu filho por meio da 
passagem de anticorpos pela placenta, pelo colostro e leite materno (BRICKS, 2006). Porém, somente 
alguns imunobiológicos são recomendados para mulheres grávidas, devido ao temor de que as vacinas 
possam causar danos à gestante e ao feto (BRICKS, 2006). 
Neste capítulo vamos abordar recomendações relacionadas à vacinação de mulheres em idade 
fértil, gestantes, puérperas e de seus contatos para orientação de médicos, enfermeiros e outros 
profissionais de saúde das equipes durante a realização do acompanhamento pré-natal no Serviço de 
Saúde Comunitária (SSC), considerando que a recomendação do profissional de saúde é o preditor mais 
consistente para a efetiva administração das vacinas indicadas. 
7.1 Recomendações gerais 
Os critérios para indicação de vacinação estão permanentemente sendo revisados à luz de 
novos conhecimentos, visto que as imunizações são objeto permanente de pesquisas, fato que confere a 
este tema uma grande dinamicidade. Recomenda-se ao profissional de saúde que, no momento de 
indicação da vacinação para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas, revise publicações 
atualizadas (por exemplo, novos calendários de vacinação), como forma de superar a possível 
defasagem entre o conhecimento contido neste capítulo e a orientação mais atualizada. 
Orienta-se avaliar a história vacinal de mulheres em idade fértil, gestantes, puérperas e seus 
contatos através dos registros na carteira de vacinação e no sistema de informação utilizado pela 
unidade de saúde (prontuários e registros de vacinas), pois independentemente do período de atraso de 
uma vacina, não é necessário reiniciar os esquemas vacinais, somente completá-los seguindo as 
normas técnicas específicas para cada imunobiológico (KREBS; CUNHA, 2009). 
Apenas registros escritos e com data devem ser aceitos como evidência de vacinação (KREBS; 
CUNHA; 2009). Em algumas situações, o estado imune em relação à determinada doença pode ser 
avaliado laboratorialmente; se não for possível esta avaliação laboratorial, a vacina poderá ser 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 100 
administrada, pois a vacinação de uma pessoa já imune não apresenta riscos adicionais, além das 
possíveis reações adversas descritas após a administração da vacina (AMERICAN ACADEMY OF 
PEDIATRICS, 2006; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006). 
Alguns fatores, situações e condições podem ser considerados como possíveis contra 
indicações gerais à administração de todo imunobiológico e devem ser objeto de avaliação também na 
gestação e puerpério, podendo apontar a necessidade do adiamento ou da suspensão da vacinação. A 
contraindicação é entendida como uma condição do usuário a ser vacinado que aumenta, em muito, o 
risco de um evento adverso grave ou faz com que o risco de complicações da vacina seja maior do que o 
risco da doença contra a qual se deseja proteger. Para todo imunobiológico, considera-se como 
contraindicação a ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) confirmada após o recebimento 
de dose anterior e a história de hipersensibilidade a qualquer componente dos imunobiológicos (BRASIL. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis, 2014). 
Em geral, as vacinas bacterianas e virais atenuadas não devem ser administradas em gestantes, 
exceto nas situações de alto risco de exposição a algumas doenças virais preveníveis por vacinas como, 
por exemplo, a febre amarela. As gestantes não devem receber vacinas vivas, pois existe a possibilidade 
de passagem dos antígenos vivos atenuados para o feto e de causar alguma alteração como 
malformação, aborto ou trabalho de parto prematuro. Nas situações específicas de profilaxia estará 
indicada a imunização passiva, que prevê o recebimentode soros ou imunoglobulinas específicas, como 
a imunoglobulina específica contra varicela ou hepatite B ou imunoglobulina hiperimune (BRASIL. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis, 2014). Após a vacinação com vacinas de vírus vivos recomenda-se evitar a gravidez 
durante um mês; entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver aplicação 
inadvertida durante a gestação, o risco teórico não justifica o abortamento em nenhum desses casos 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2001). 
De maneira geral, não há contraindicação de aplicação de vacinas virais atenuadas para as 
mães que estejam amamentando, pois não foram observados eventos adversos associados à passagem 
desses vírus para o recém-nascido. No entanto, a vacina contra a febre amarela não está indicada para 
mulheres que estejam amamentando, razão pela qual a vacinação deve ser adiada até a criança 
completar seis meses de idade. Na impossibilidade de adiar a vacinação, deve-se avaliar o benefício 
pelo risco. Em caso de mulheres que estejam amamentando e tenham recebido a vacina, o aleitamento 
materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo de 15 dias) 
(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das 
Doenças Transmissíveis, 2014). 
Situações especiais são situações que devem ser avaliadas em suas particularidades para a 
indicação ou não da vacinação e devem ser manejadas em conjunto com os Centros de Referência em 
Imunobiológicos Especiais (CRIES). Mas uma atenção deve ser dada às falsas contra-indicações, que 
interferem de forma importante para diminuir a cobertura da vacinação em grupos-alvo como as 
gestantes, tornado-as suscetíveis. (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, 2014; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 101 
7.2 Vacinas recomendadas para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas pelo 
Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde – Brasil 
As vacinas ofertadas na rotina dos serviços de saúde do país são definidas no âmbito do 
Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde através da publicação de Portarias 
Ministeriais contendo os Calendários de Vacinação, nos quais estão estabelecidos os tipos de vacina, o 
número de doses do esquema básico e dos reforços, a idade para a administração de cada dose e o 
intervalo entre uma dose e outra, no caso do imunobiológico cuja proteção exija mais de uma dose 
(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das 
Doenças Transmissíveis, 2014). 
Considerando o risco, a vulnerabilidade e as especificidades sociais, o PNI define calendários de 
vacinação com orientações específicas para grupos populacionais (crianças, adolescentes, adultos, 
gestantes, idosos e indígenas). Os calendários de vacinação atualmente vigentes estão regulamentados 
pela Portaria nº 1.533, de 19 de agosto de 2016 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b) e são atualizados 
sistematicamente por meio de informes e notas técnicas pela Coordenação Geral do PNI e foram 
recentemente alterados pela Nota Informativa 384 de 2016 (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de 
Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, 2014, 2016c, 2017). 
A vacinação de mulheres em idade fértil oferecida pelo PNI está indicada no Calendário Nacional 
de Vacinação do Adolescente e do Adulto, sendo oportunizada proteção contra as doenças Hepatite B, 
Febre Amarela, Sarampo, Caxumba, Rubéola, Difteria, Tétano, Meningite C e as causadas pelo vírus 
HPV, através das vacinas Hepatite B (Hep B), Febre Amarela (FA), Tríplice Viral (TV), Dupla Adulto (dT), 
Meningocócica C conjugada e HPV. Neste mesmo calendário, a vacinação de rotina das gestantes 
recomendada pelo PNI é contra Hepatite B (vacina Hep B), Tétano combinado com a vacinação contra 
Difteria e contra a Coqueluche (vacinas dT, TT e DTPa) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). As 
recomendações do PNI para vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas encontram-se 
resumidas no Quadro 1: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 102 
Quadro 1 - Recomendações do PNI publicadas no Calendário Nacional de Vacinação 2017 para 
vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas 
Recomendação 
Vacina Esquemas considerando histórico vacinal Não gestante de 
10 a 59 anos Gestante Puérpera 
Hepatite B 
 
Três doses, com intervalo de 30 dias entre a 
primeira e a segunda dose e de 6 (seis) 
meses entre a primeira e a terceira dose 
(esquema 0, 1 e 6 meses). Com esquema 
vacinal incompleto, não reiniciar o esquema, 
apenas completá-lo conforme situação 
encontrada. 
 
Gestantes: administrar 3 (três) doses da 
vacina hepatite B ou completar esquemas de 
vacinação iniciados na infância ou 
adolescência, considerando o histórico de 
vacinação anterior e os intervalos 
preconizados entre as doses. Caso não seja 
possível completar o esquema durante a 
gestação, deverá concluir após o parto. 
SIM 
 
SIM 
 
 
SIM 
 
Febre Amarela 
 
 
 
 
Uma dose e um reforço, verificando situação 
vacinal 
SIM 
Em geral contra 
indicada. 
Deve ser 
considerada em 
situações em que 
o risco 
da doença supere 
o risco 
da vacina 
Amamentando: 
Contra-indicada, 
devendo ser 
adiada até a 
criança completar 
6 meses de idade. 
Na impossibilidade 
de adiar a 
vacinação, o 
aleitamento 
materno deve ser 
suspenso 
preferencialmente 
por 28 dias após a 
vacinação (mínimo 
de 15 dias) 
Tríplice viral 
(sarampo, 
caxumba 
e rubéola) 
Duas doses, com intervalo mínimo de 30 
dias, para mulheres com 20 até 29 anos de 
idade, de acordo com histórico vacinal, de 
forma que todas recebam no mínimo duas 
doses na vida. 
 
Uma dose para mulheres de 30 a 49 anos 
de idade, verificando histórico vacinal. 
SIM Contra-indicada SIM 
Vacinas 
contra difteria, 
tétano e 
coqueluche: dT 
(ou TT, na falta 
de dT) e dTpa 
dT ou TT:Três doses, no esquema 0-2-4 
meses, verificando histórico vacinal. Com 
esquema de vacinação básica completo, 
realizar reforço com uma dose de dT (dupla 
bacteriana do tipo adulto) ou TT (na falta de 
dT), a cada dez anos. 
 
Durante a gestação: com esquema de 
vacinação básica incompleto, uma dose de 
dTpa, da vigésima semana (20a) a trigésima 
sexta (36a) semana de gestação, 
preferencialmente entre a 27a e 36a 
semanas, podendo ser administrada até 20 
dias antes da data provável do parto, 
seguida por doses de dT até completar o 
esquema 0-2-4 meses. Para todas as 
gestante, mesmo que estejam com o 
esquema de vacinação contra o tétano em 
dia: uma dose de dTpa a cada gestação. 
Vacina dT – 
SIM 
 
Vacina dTpa – 
NÃO 
Vacina dT – 
SIM 
 
Vacina dTpa – 
SIM, a cada 
episódio de 
gestação, 
independente do 
histórico vacinal 
 
Vacina dT – 
SIM 
 
Vacina dTpa –
Recomendada o 
mais precoce 
possível caso não 
tenha recebido na 
gestação 
HPV Duas doses, no esquema 0-6 meses, em 
meninas de 9 a 14 anos 
SIM 
(de 9 a 14 anos) Contra-indicada 
SIM 
(de 9 a 14 anos) 
Meningocócica 
C conjugada 
Dose única ou reforço, conforme histórico 
vacinal. 
SIM 
(12 a 13 anos) NÃO NÃO 
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2017. 
 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natalde baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 103 
Outras vacinas poderão ser consideradas, dependendo de circunstâncias especiais. Estes casos 
poderão ser avaliados na própria unidade de saúde ou encaminhados para avaliação acompanhados de 
um relato por escrito aos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIEs), em Porto Alegre 
nos seguintes endereços: 
• Hospital Sanatório Partenon – Rua Bento Gonçalves, 3722 - Partenon – Tel: (51) 3336.8802 
• Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV)- Av. Independencia, 661 - 6° andar, 
sala 602 - Centro – Tel: (51) 3289.3019 
 
7.2.1 Descrição dos esquemas de vacinação de rotina para gestantes recomendados pelo PNI 
contra Hepatite B (vacina Hepatite B), Tétano combinado com Difteria e Coqueluche (vacinas 
dT e DTPa) 
A) Vacinação contra hepatite B (recombinante) 
As principais finalidades da vacinação contra a hepatite B são prevenir a doença aguda, impedir 
a cronificação da hepatopatia e sua evolução para a cirrose hepática e ou hepatocarcinoma e, ainda, 
contribuir na redução da transmissão viral. As características da transmissão do vírus requerem 
estratégias diferenciadas de vacinação e, por este motivo, o PNI oferece a vacina contra a hepatite B nos 
calendários da criança, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. 
O esquema de vacinação recomendado pelo PNI para proteção de mulheres e gestantes contra 
hepatite B deve ser realizado da seguinte forma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b): 
Para pessoas a partir de 7 (sete) anos de idade 
Sem comprovação vacinal: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B com intervalo de 30 
dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 (seis) meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 
meses). 
Com esquema vacinal incompleto, não reiniciar o esquema, apenas completá-lo conforme 
situação encontrada. 
Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional 
Administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B ou completar esquemas de vacinação iniciados 
na infância ou adolescência, considerando o histórico de vacinação anterior e os intervalos preconizados 
entre as doses. Caso não seja possível completar o esquema durante a gestação, deverá concluir após 
o parto. 
Em situação de violência sexual contra mulheres e gestantes, é importante estar atento para a 
necessidade de administração de três doses da vacina quando a vítima não for vacinada ou doses 
adicionais se estiver com esquema vacinal incompleto para hepatite B e considerar a necessidade de 
uso de Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) se a vítima for suscetível e o agressor AgHBs 
positivo ou pertencente a situação de risco (usuário de drogas, portador de DST/Aids, sorologia 
desconhecida para hepatite B, por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deverá ser aplicada o mais 
precocemente possível (até no máximo, 14 dias após a violência sexual). Em Porto Alegre, o 
atendimento de vítimas de violência sexual é realizado em centros de referência do Sistema Único de 
Saúde: Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Hospital 
Conceição e Hospital Fêmina. 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 104 
B) Vacinação contra o tétano e coqueluche 
Tétano 
O esquema de vacinação de rotina contra o tétano é realizada em mulheres em idade fértil e 
gestantes para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, sendo realizado 
com a vacina adsorvida difteria e tétano do tipo adulto (dT- dupla adulto) ou, na falta desta, com o 
toxóide tetânico (TT) e com a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular tipo adulto (dTpa). Ao 
utilizar dT ou TT deve-se seguir as recomendações abaixo (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b): 
• Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade, com esquema vacinal completo (3 [três] doses) 
para difteria e tétano, administrar 1 (uma) dose a cada 10 anos após a última dose. 
• Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade não vacinadas ou sem comprovação vacinal para 
difteria e tétano, administrar 3 (três) doses com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo 
de 30 dias. 
• Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade, com esquema incompleto para difteria e tétano, 
completar esquema de 3 (três) doses, considerando as doses anteriores, com intervalo de 60 
dias entre as doses, mínimo de 30 dias. 
Em todos os casos, após completar o esquema básico (com 3 doses de DTP, tetra ou penta em 
menores de 7 anos ou com 3 doses de dT ou TT em maiores de 7 anos) e reforços, administrar reforço 
com a dT ou TT a cada 10 anos após a última dose. Em casos de ferimentos graves, comunicantes de 
casos de difteria, antecipar a dose quando a última foi administrada há mais de 5 (cinco) anos. 
A vacina dT pode ser administrada a partir da comprovação da gravidez, em qualquer período 
gestacional. Completar esquema até 20 dias antes do parto. 
Coqueluche 
O Ministério da Saúde passou a disponibilizar em janeiro de 2017 a vacina adsorvida difteria, 
tétano e pertussis (acelular) tipo adulto (dTpa) para as gestantes a partir da 20ª semana de gestação, 
visando a proteção da gestante e da criança contra a Coqueluche. Com a ampliação do período de 
vacinação da gestante para receber uma dose da vacina dTpa, pode-se gerar maior proteção para a 
criança, com efetividade estimada em 91%, bem como dar maior oportunidade para que a gestante ter 
acesso à vacinação. 
As mulheres que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, devem 
receber uma dose de dTpa no puerpério, o mais precoce possível. Apesar da vacina dTpa poder ser 
aplicada no puerpério, é importante ressaltar que esta estratégia só deve ser realizada como última 
opção, pois ao se vacinar uma gestante após o parto, não haverá transferência de anticorpos para o feto, 
consequentemente, há diminuição da possibilidade de proteção das crianças contra a coqueluche nos 
primeiros meses de vida. A vacinação no período do puerpério impede apenas que a mãe adoeça e 
possa ser uma fonte de infecção para o seu filho, não impedindo, portanto, que a criança, ao ter o 
contato com outra fonte de infecção, tenha o risco de adoecer. 
 
 
 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 105 
Orientações para avaliação, indicação e esquema de vacinação contra tétano, difteria e 
coqueluche com as vacinas dT, TT e dTpa em gestantes e puérperas: 
Na avaliação, é necessário sempre considerar o histórico de vacinação contra difteria e tétano (dT) 
ou com toxóide tetânico (TT). 
• Gestantes:independente do histórico vacinal de vacina contra a coqueluche,administrar 1 
(uma) dose da vacina dTpa a cada gestação. A vacina é indicada para as gestantes da 
vigésima semana (20a) a trigésima sexta (36a) semana de gestação, preferencialmente 
entre a 27a e 36a semanas, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do 
parto. 
• Gestantes NÃO vacinadas previamente contra tétano e difteria: administrar três doses de 
vacinas contendo toxóides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses, sendo 
2 (duas) doses de dT e uma dose de dTpa a partir da 20a semana de gestação, 
preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. 
• Gestantes vacinadas com uma dose de dT, administrar uma dose de dT e uma dose de 
dTpa (entre 20ª e 36ª semanas de gestação, preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas) 
com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. 
• Gestantes entre a 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com duas doses de dT, 
administrar uma dose da dTpa preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. 
• Gestantes entre 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT, 
administrar uma dose de dTpa preferencialmenteentre 27ª e 36ª semanas. 
• Gestantes entre a 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com 
dose de reforço há menos de cinco anos, administrar uma dose de dTpa preferencialmente 
entre 27ª e 36ª semanas. 
• Gestantes entre 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com 
dose de reforço há mais de cinco anos, administrar uma dose de dTpa preferencialmente 
entre 27ª e 36ª semanas. 
• Gestantes que não foram vacinadas durante a gestação, aplicar uma dose de dTpa no 
puerpério o mais precoce possível. 
 
7.2.2 Vacina influenza (fracionada, inativada) - Gripe 
A vacinação com vacina inativada contra influenza é recomendada para pessoas que estão em 
risco aumentado para complicações severas da gripe, incluindo-se mulheres que estarão grávidas 
durante a temporada de influenza (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006). 
Administrar esta vacina em qualquer idade gestacional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). 
7.3 Vacinas recomendadas para gestantes pela Sociedade Brasileira de Imunizações 
(SBIm) 
O Quadro 2 apresenta o esquema vacinal indicado para gestantes pela SBIm. Observe que ele 
descreve as vacinas para uso em gestantes conforme sua recomendação rotineira, em situação especial 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 106 
ou em sua contraindicação e é válido para o período 2016/2017 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
IMUNIZAÇÕES, 2016). 
 
Quadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira de 
Imunizações (SBIm) – 2016/2017 
continua 
DISPONIBILIZAÇÃO DAS 
VACINAS 
Vacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas 
nas UBS* 
Clinicas 
privadas de 
vacinação 
RECOMENDADAS 
Histórico Vacinal Conduta na 
gestação 
Previamente 
vacinada, com pelo 
menos três doses 
de vacina contendo 
o componente 
tetânico 
Uma dose de dTpa 
(entre a 27ª e 36ª 
semana de gestação) 
Em gestantes com 
vacinação 
incompleta tendo 
recebido apenas 
uma dose de 
vacina contendo o 
componente 
tetânico 
Uma dose de dT e 
uma dose de dTpa, 
sendo que a dTpa 
deve ser aplicada 
entre a 27ª e a 36ª 
semana de gestação. 
Respeitar intervalo 
mínimo de um mês 
entre elas. 
Em gestantes com 
vacinação 
incompleta tendo 
recebido apenas 
duas doses de 
vacina contendo o 
componente 
tetânico 
Uma dose de dTpa 
(entre a 27ª e 36ª 
semana de gestação) 
 
Tríplice 
bacteriana 
acelular do tipo 
adulto (difteria, 
tétano e 
coqueluche) – 
dTpa ou dTpa-VIP 
 
Dupla adulto 
(difteria e tétano) - 
dT 
Em gestantes com 
vacinação 
desconhecida. 
Duas doses de dT e 
uma dose de dTpa, 
sendo que a dTpa 
deve ser aplicada 
entre a 27ª e a 36ª 
semana de 
gestação.Adotar 
esquema 0 – 2 – 4 
meses ou 0 – 2 – 6 
meses. Respeitar 
intervalo mínimo de 
um mês entre elas. 
- A dTpa está recomendada 
em todas as gestações, 
pois além de proteger a 
gestante e evitar que ela 
transmita a Bordetella 
pertussis ao recém-nascido, 
permite a transferência de 
anticorpos ao feto 
protegendo-o nos primeiros 
meses de vida até que 
possa ser imunizado. 
- A melhor época para 
aplicação da dTpa é entre a 
27ª e a 36ª semana, pois 
permite a transferência de 
maior quantidade de 
anticorpos maternos para o 
feto, mas pode ser aplicada 
a partir da 20ª semana. 
- Mulheres não vacinadas 
na gestação devem ser 
vacinadas no puerpério, o 
mais precocemente 
possível. 
- A vacina está 
recomendada mesmo para 
aquelas que tiveram 
coqueluche, já que a 
proteção conferida pela 
infecção não é permanente. 
- Na falta de dTpa, pode ser 
substituída por dTpa-VIP, 
ficando a critério médico o 
uso off label em gestantes. 
SIM, dT e 
dTpa 
SIM, dTpa e 
dTpa-VIP 
Hepatite B 
Três doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses. A vacina hepatite B é 
recomendada para todas as 
gestantes suscetíveis 
SIM SIM 
Influenza (gripe) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dose única anual. 
A gestante é grupo de risco 
para as complicações da 
infecção pelo vírus 
influenza. A vacina está 
recomendada nos meses 
da sazonalidade do vírus, 
mesmo no primeiro 
trimestre de gestação. 
Desde que disponível, a 
vacina influenza 4V é 
preferível à vacina influenza 
3V, inclusive em gestantes, 
por conferir maior cobertura 
das cepas circulantes. Na 
impossibilidade de uso da 
vacina 4V, utilizar a vacina 
3V. 
SIM, 3V SIM, 3V e 4V 
 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 107 
Quadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira de 
Imunizações (SBIm) – 2016/2017 
continuação 
DISPONIBILIZAÇÃO DAS 
VACINAS 
Vacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas 
nas UBS* 
Clinicas 
privadas de 
vacinação 
RECOMENDADAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Hepatite A 
 
 
 
Duas doses, no esquema 0-6 meses. 
É vacina inativada, 
portanto, sem 
contraindicação. Já que no 
Brasil as situações de risco 
de exposição ao VHA são 
frequentes, a vacinação 
deve ser considerada. 
NÃO SIM 
Hepatites A e B 
Para menores de 16 anos: duas doses, 
aos 0 – 6 meses. 
A partir de 16 anos: três doses, aos 0 – 1 – 
6 meses. 
A vacina combinada é uma 
opção e pode substituir a 
vacinação isolada das 
hepatites A e B. 
NÃO SIM 
Pneumocócicas 
 
 
 
Esquema seqüencial de VPC13 e VPP23 
pode ser feito em gestantes de risco para 
doença pneumocócica invasiva (DPI) 
(consulte os Calendários de vacinação 
SBIm para pacientes especiais). 
-A VPC13 está licenciada 
até 17 anos e a partir dos 
50 anos de idade, ficando a 
critério médico sua 
recomendação entre 18 e 
49 anos de idade (off label). 
-VPC13 e VPP23 são 
vacinas inativadas, 
portanto, sem riscos 
teóricos para a gestante e o 
feto. 
NÃO SIM 
Meningocócica 
conjugada ACWY 
 
 
 
 
Uma dose. Considerar seu uso avaliando a 
situação epidemiológica e/ou a presença 
de comorbidades consideradas de risco 
para a doença meningocócica (consulte os 
Calendários de vacinação SBIm para 
pacientes especiais). 
-As vacinas 
meningocócicas 
conjugadas são inativadas, 
portanto sem risco teórico 
para a gestante e o feto, 
devendo ser consideradas 
em situações de risco 
epidemiológico. 
-Na indisponibilidade da 
vacina meningocócica 
conjugada ACWY, substituir 
pela vacina meningocócica 
C conjugada. 
NÃO SIM 
Meningocócica B 
 Duas doses,com intervalo de um a dois 
meses. Considerar seu uso avaliando a 
situação epidemiológica e/ou a presença 
de comorbidades consideradas de risco 
para a doença meningocócica (consulte os 
Calendários de vacinação SBIm para 
pacientes especiais). 
A vacina meningocócica B 
é inativada, portanto sem 
risco teórico para a 
gestante e o feto, devendo 
ser considerada em 
situações de risco 
epidemiológico. 
 
NÃO SIM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 108 
Quadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira de 
Imunizações (SBIm) – 2016/2017 
continuação 
DISPONIBILIZAÇÃO DAS 
VACINAS 
Vacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas 
nas UBS* 
Clinicas 
privadas de 
vacinação 
CONTRAINDICADAS 
Febre Amarela 
 
 
 
 
Contraindicada na gestação. Porém, o 
médico deve avaliar sua utilização quando 
os riscos de adquirir a doença superam os 
riscos potenciais de vacinação. 
Gestantes que viajam para 
países que exigem o 
Certificado Internacional de 
Vacinação e Profilaxia 
(CIVP) devem ser isentadas 
da vacinaçãopelo médico 
assistente, se não houver 
risco de contrair a infecção. 
É contraindicada em 
nutrizes até que o bebê 
complete 6 meses; se a 
vacinação não puder ser 
evitada, suspender o 
aleitamento materno por 
pelo menos 15 dias e 
preferencialmente por 30 
dias após a imunização. 
 
SIM 
 
SIM 
Tríplice viral 
(sarampo, 
caxumba 
e rubéola) 
 
 
Não vacinar na gestação. 
Pode ser aplicada no 
puerpério e durante a 
amamentação. 
SIM, para as 
puérperas 
de até 49 
anos 
SIM, para as 
puérperas 
HPV 
Não vacinar na gestação. Se a mulher tiver 
iniciado esquema antes da gestação, 
suspendê-lo até o puerpério. 
Pode ser aplicada no 
puerpério e durante a 
amamentação. 
NÃO SIM, para puérperas 
Varicela 
(catapora) 
 
Não vacinar na gestação 
Pode ser aplicada no 
puerpério e durante a 
amamentação. 
NÃO SIM, para puérperas 
Dengue Não vacinar na gestação Contraindicada para 
mulheres amamentando NÃO NÃO 
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016. 
Notas: 
*UBS-Unidade Básica de Saúde 14/09/16 – Sempre que possível, preferir vacinas combinadas. – Sempre que possível, considerar 
aplicações simultâneas na mesma visita – Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita 
subsequente. – Eventos adversos significativos devem ser notificados à autoridades competentes. – Algumas vacinas podem estar 
especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários 
de vacinação SBIm para pacientes especiais. 
7.4 Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 
Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o risco para o feto em 
desenvolvimento com a vacinação da mãe durante a gravidez é essencialmente teórico. Não existem 
evidências de risco em vacinar as mulheres grávidas com vírus inativados ou vacinas bacterianas ou 
toxóides. Geralmente, as vacinas de vírus vivos são contra indicadas para mulheres grávidas devido ao 
risco teórico de transmissão do vírus da vacina para o feto. Se uma vacina de vírus vivo for 
inadvertidamente administrada em uma mulher grávida, ou se uma mulher engravidar dentro de 4 
semanas após a vacinação, ela deve ser orientada sobre os potenciais efeitos sobre o feto (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Quando vacinas vivas precisam ser utilizadas na vacinação de mulheres grávidas deve-se 
considerar a relação riscos versus benefícios, isto é, o risco que a vacinação oferece contra os 
benefícios de proteção em uma circunstância particular. Os benefícios da vacinação de mulheres 
grávidas geralmente superam os riscos potenciais quando a probabilidade de exposição à doença é alta, 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 109 
quando a infecção pode constituir um risco para a mãe ou o feto e quando é improvável que a vacina 
cause dano (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
 
7.4.1 Considerações do CDC relacionadas com vacinas do Calendário de Vacinação Brasileiro 
As recomendações do CDC em relação à vacinação de gestantes com as vacinas disponíveis no 
sistema de saúde público brasileiro são semelhantes às recomendações do Ministério da Saúde e da 
Sociedade Brasileira de Imunizações. Vamos destacar algumas recomendações do CDC específicas, em 
caráter complementar às orientações que foram anteriormente referenciadas (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Varicela 
Os efeitos da vacina contra o vírus varicela sobre o feto são desconhecidos, portanto, mulheres 
grávidas não devem ser vacinadas. Mulheres não gestantes vacinadas devem evitar engravidar por um 
mês após a vacinação. A virulência do vírus atenuado usado na vacina é menor que o do vírus selvagem 
e o risco para o feto, se houver, deve ser ainda menor. Se ocorrer a vacinação de uma mulher sem saber 
que estava grávida ou se ela engravidar dentro de 4 semanas depois da vacinação contra a varicela, ela 
deve ser orientada sobre a ausência de base teórica para evitar preocupação com o feto; porém, a 
vacinação contra a varicela durante a gravidez não deve ser considerada como um motivo para 
interromper a gravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2007, 2014,2016). 
Raiva 
Considerando as potenciais consequências do tratamento inadequado da exposição à raiva e 
que não há associação entre anormalidades fetais e a vacinação antirrábica, a gravidez não é 
considerada uma contraindicação para profilaxia pós-exposição (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 1999, 2008). 
Zoster 
Vacina zoster não deve ser administrada em mulheres grávidas. Além disso, não está licenciada 
para os grupos etários que incluam mulheres de idades fértil tradicionais. Mas, na maioria dos casos, a 
decisão de interromper a gravidez não deve basear-se no fato de a vacina zoster ter sido administrada 
durante a gravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008b,2016). 
Influenza atenuada 
A vacina de vírus vivo atenuado contra influenza não é recomendada para uso durante a 
gravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013, 2016). 
Poliomielite inativada (IPV) 
Embora não existam efeitos adversos do IPV documentados entre mulheres grávidas ou seus 
fetos, a vacinação de mulheres grávidas deve ser evitada em termos teóricos. No entanto, se uma 
mulher grávida está em risco aumentado para infecção e requer proteção imediata contra a pólio, o IPV 
pode ser administrado de acordo com os intervalos recomendados para adultos (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2000, 2016). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 110 
7.5 Classificação do uso das vacinas durante a gestação pelo U.S. Food and Drug 
Administration (FDA) 
Tradicionalmente, o FDA classifica produtos (medicamentos e vacinas, entre outros) em uma de 
cinco categorias (A, B, C, D, ou X), com base no risco de efeitos adversos reprodutivos e de 
desenvolvimento ou, para certas categorias, na base do risco ponderado contra os potenciais benefícios, 
da seguinte forma: 
• Categoria A: Estudos adequados e bem controlados em mulheres não conseguem 
demonstrar um risco para o feto no primeiro trimestre, não há nenhuma evidência de um 
risco nos trimestres posteriores e a possibilidade de dano fetal parece remota. 
• Categoria B: estudos de reprodução em animais não conseguiram demonstrar um risco para 
o feto e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas ou 
estudos com animais demonstraram um efeito adverso, mas estudos adequados e bem 
controlados em mulheres grávidas têm falhado para demonstrar um risco para o feto durante 
o primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de risco em trimestres posteriores). 
• Categoria C: estudos de reprodução em animais demonstraram um efeito adverso sobre o 
feto e não existem estudos adequados e bem controlados em seres humanos, mas os 
benefícios potenciais podem justificar o uso da droga em mulheres grávidas, apesar dos 
potenciais riscos ou de que estudos de reprodução em animais não tenham sido realizados e 
que não existam estudos adequados e bem controlados em seres humanos. 
• Categoria D: Há evidência positiva de risco fetal humano com base em dados sobre reações 
adversas a partir da experiência de investigação ou de marketing ou estudos em seres 
humanos, mas os benefícios potenciais podem justificar o uso da droga em mulheres 
grávidas apesar dos riscos potenciais. 
• Categoria X: Estudos em animais ou seres humanos demonstraram anormalidades fetais 
e/ou existe evidência positiva de risco fetal humano com base em dados sobre reações 
adversas a partir da experiência de investigação ou de marketinge os riscos envolvidos no 
uso da droga em mulheres grávidas superam claramente benefícios potenciais. 
Em dezembro de 2014, o FDA publicou novas regras para classificação de produtos, excluindo 
as categorias A, B , C, D e X, trocando por resumos narrativos sobre os riscos de uso de uma 
substância ou medicamento durante a gravidez e as discussões sobre os dados que suportam esses 
resumos. 
Em março de 2017, a classificação da maioria das vacinas ainda não havia sido convertida para 
as novas regras e estão descritas nas bulas dos fabricantes em relação ao seu uso na gravidez da 
seguinte forma: 
• Categoria B: PapilomavírusHumano , Influenza (Fluarix , FluLaval , Afluria , Flublok , 
Flucelvax , Fluzone , Fluzoneintradérmica , Fluvirin , Fluad , FluMist) , encefalite japonesa 
(Ixiaro) , meningocócica (Menveo) , dTpa (Boostrix) , o meningococo B. 
• Categoria C: hepatite A, hepatite B, gripe (Fluzone alta Dose, FluMist) , MMR , 
meningocócica ACWY (Menactra , Menomune) , pneumocócica (Pneumovax23) , Td , dTpa 
(Adacel) , BCG, encefalite japonesa (JE- VAX) , raiva , febre tifóide. 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 111 
• Categoria D: Anthrax ,Vaccinia . 
 
As vacinas já convertidas em resumos narrativos são: 
• Pneumocócica (Prevnar13)® - "Os dados disponíveis sobre a Prevnar13® administrada em 
mulheres grávidas são insuficientes para informar os riscos associados à vacina durante a 
gravidez." 
• Pólio - "Estudos de reprodução animal não foram realizados com a vacina IPOL® e também 
não se sabe se a vacina IPOL® pode causar danos fetais quando administrado a mulheres 
grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva; a vacina IPOL® deve ser administrada 
em uma mulher grávida se claramente necessário". 
• Varicela - "Varivax® não deve ser administrada a mulheres grávidas; por vezes, pode causar 
infecção por varicela congênita. A gravidez deve ser evitada por três meses após a 
vacinação com Varivax®". 
• Febre Amarela - "Também não se sabe se a YF-195 VAX® pode causar danos fetais quando 
administrada em mulheres grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva. YF-VAX® 
deve ser administrada em uma mulher grávida apenas se claramente necessário". 
• Zoster - "Zostavax® não deve ser administrada em mulheres grávidas; por vezes, pode 
causar infecção por varicela congênita gravidez e a gravidez deve ser evitada durante três 
meses após a vacinação com Zostavax®". 
7.6 Viagem durante a gestação e necessidade de imunização 
Uma mulher grávida que esteja planejando viajar deve conversar com o profissional de saúde 
que está acompanhando o seu pré-natal para receber orientações sobre as vacinas que são 
necessárias. Ao orientar uma gestante em situação de risco muito alto para ocorrer uma infecção natural 
pelos agentes de doenças ao viajar (viagens a áreas endêmicas ou na vigência de surtos ou epidemias), 
deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado 
maior do que o possível risco. Para obter mais informações, consulte 
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/viajante e 
http://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao/504-vacinas-para-o-viajante. 
7.7 Imunização passiva durante a gravidez 
Não existe nenhum risco conhecido para o feto na imunização passiva das mulheres grávidas 
com preparações de imunoglobulinas (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
7.8 Rastreio pré-natal de doenças imunopreveníveis 
Segundo o CDC, as mulheres devem ser avaliadas quanto à imunidade para rubéola e varicela e 
serem testadas para a presença de HBsAg durante a gravidez. Uma gestante HBsAg positivo deve ser 
cuidadosamente monitorizada para assegurar que a criança receba imunoglobulina (IGHB), comece a 
série de vacinas contra a hepatite B o mais tardar 12 horas após o nascimento e complete a série de 
vacinas contra hepatite B recomendado na programação (calendário vacinal). Mulheres suscetíveis à 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 112 
rubéola e varicela devem ser vacinadas imediatamente após o parto (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). No SSC, recomenda-se a solicitação de IgG para rubéola, caso a 
gestante não tenha sido testada na consulta pré-concepcional, assim como o rastreio da hepatite B (ver 
Capítulo 6 - Solicitar e avaliar exames complementares na gestação). 
7.9 A vigilância sobre a condição de vacinação dos contatos da gestante 
É necessário que durante o pré-natal também seja avaliada a história vacinal de comunicantes 
próximos à gestante, principalmente em relação às doenças transmissíveis no contato pessoa a pessoa 
que expõe mãe e bebê a riscos (por exemplo, rubéola), cuja proteção se dá através de vacinas e que 
não poderão ser administradas à gestante procurando-se, assim, diminuir riscos de exposição. Esta 
avaliação poderá ser feita através dos registros na carteira de vacinação e no sistema de informação 
utilizado pela unidade de saúde (prontuários e registros de vacinas). Encontrando-se indivíduos 
suscetíveis (não vacinados ou com esquema incompleto), as vacinas deverão ser administradas 
conforme os calendários de vacinação - ver calendários de vacinação de crianças, adolescentes, adultos 
e idosos em http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-
secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao. 
7.10 A vacinação de mulheres que estão amamentando 
Embora os vírus vivos em vacinas possam replicar nos vacinados (no caso, a mãe), não tem 
sido demonstrado que a maioria dos vírus vivos em vacinas sejam excretados no leite humano 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
O vírus da vacina contra a varicela não foi encontrado no leite humano (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Embora o vírus da vacina contra a rubéola possa ser excretado no leite humano, o vírus não 
costuma infectar a criança e se a infecção ocorrer é bem tolerada, porque o vírus é atenuado (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Vacinas inativadas, recombinantes, subunidades, polissacarídeos e vacinas conjugadas, bem 
como toxóides, não representam um risco para as mães que estão amamentando ou para as suas 
crianças (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
A amamentação é uma contra-indicação para a vacinação da mãe contra a varíola por causa do 
risco teórico de transmissão por contato de mãe para filho (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND 
PREVENTION, 2016). 
A vacina contra a febre amarela deve ser evitada em mulheres que amamentam. No entanto, 
quando mães que amamentam não podem evitar ou adiar a viagem para áreas endêmicas de febre 
amarela em que o risco para a aquisição é alta, essas mulheres devem ser vacinadas (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Para mulheres que estejam amamentando crianças 
com até 6 meses de idade, independentemente do estado vacinal, a vacinação contra febre amarela não 
está indicada, devendo ser adiada até a criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade de 
adiar a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou 
viagem para área de risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o benefício e o risco da 
Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 113 
vacinação. Em caso de mulheres que estejam amamentando e receberam a vacina, o aleitamento 
materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo de 15 dias) 
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
 
Referências 
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Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006. 
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Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2001. 
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amarela, após a declaração da Organização Mundial da Saúde. 2016a. Disponível em: 
<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/Nota-Informativa-143-Febre-Amarela-Site-
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______. Portaria MS n. 1533 de 18 de agosto de 2016. Redefine o Calendário Nacional de Vacinação, 
o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas Nacionais de Vacinação, no 
âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. 2016b. Disponível em: 
<http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/8827-portaria-n-1-533-de-18-de-
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Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 114 
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Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São José do Rio Preto, v. 24, n. 1, mar. 2002. 
 
 
 
Nutrição na gestação e puerpério 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 115 
8. NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO 
Bruna Franzoni 
Lena Azeredo de Lima 
Natália Miranda Jung 
Renata Escobar Coutinho 
 
"Pelo meu filho eu faço o que for preciso para me alimentar bem. Tudo o que eu agora 
aprendi que fará mal pra ele, eu evito comer. Minha prioridade agora é ele" 
 
"Estou me controlando porque na primeira gravidez engordei 24 kg. Na segunda engordei 
11 kg. Hoje eu me cuido para não engordar muito porque sei o quanto é difícil voltar ao 
peso normal depois" 
Gestantes moradoras da área atuação do SSC/GHC 
 
A gestação é caracterizada por mudanças fisiológicas decorrentes do intenso crescimento e 
desenvolvimento fetal. Nesse período, as escolhas alimentares saudáveis e o ganho de peso adequado 
impactam positivamente na saúde da mulher e da criança, enquanto o contrário está associado a 
desfechos desfavoráveis (REMAKRISHNAN et al, 2012). 
O ambiente fetal é reconhecido por sua importante contribuição à saúde e influência na 
predisposição a doenças ao longo da vida. A hipótese das origens fetais das doenças do adulto, ou 
“Hipótese de Barker”, afirma que fatores ambientais, em particular a nutrição, agem na vida precoce, 
programando riscos adversos à saúde na vida adulta (PORTELLA et al, 2012). 
8.1 Avaliação nutricional da gestante 
O estado nutricional materno, o peso pré-gestacional e o ganho de peso durante a gestação são 
fatores determinantes para o peso ao nascer, relação peso/comprimento e reserva adiposa do recém-
nascido. O peso ao nascer e a adiposidade apresentam impacto na morbidade e mortalidade neonatal, 
além de parecerem afetar o peso e a saúde a longo prazo na vida adulta. Nesse contexto, tanto o baixo, 
quanto elevado peso ao nascer, podem aumentar o risco de desenvolvimento de diabetes, hipertensão e 
doença cardiovascular. O ganho de peso gestacional excessivo aumenta o risco de hipertensão, pré-
eclâmpsia e diabetes gestacionais, bem como retenção do peso no pós-parto, contribuindo assim para o 
risco de tornarem-se obesas (FRASER et al, 2010; HOCHNER et al, 2012; MACONES, 2016). 
Objetivos da avaliação nutricional da gestante: 
• identificar as gestantes em risco nutricional no início da gestação; 
• identificar ganho de peso inadequado para a idade gestacional e 
• subsidiar orientação alimentar individualizada. 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 116 
8.1.1 Avaliação do estado nutricional pré-gestacional e estimativa do ganho de peso na 
gestação 
A avaliação antropométrica é o meio mais acessível, não invasivo, rápido e recomendado para 
se avaliar o estado nutricional. 
 
• Calcular o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), utilizando o peso anterior à gravidez 
(peso pré--gestacional) informado pela gestante e sua estatura, conforme fórmula abaixo: 
 
IMC = Peso (Kg) 
Estatura (cm2) 
 
• Verificar conforme classificação do peso pré--gestacional (Quadro 1). 
 
Quadro 1 - Classificação do estado nutricional segundoIMC. 
IMC Classificação 
≤ 18,5 Baixo peso 
18,5-24,9 Eutrófico - Adequado 
25- 29,9 Sobrepeso 
≥ 30 Obesidade 
Fonte: BRASIL, 2004. 
 
O estado nutricional pré--gestacional define qual será a recomendação de ganho de peso a ser 
adotada durante a gestação. Essa informação pode ser colhida em qualquer momento da gestação para 
estimar o total de ganho de peso esperado ao final das 40 semanas. O peso pré--gestacional é o ponto 
de partida para o traçado da curva de ganho de peso representada no Quadro 2. 
 
• Estimar o ganho de peso durante a gestação conforme a classificação do IMC, para 
gestação individual ou gemelar (Quadros 3 e 4). 
 
Quadro 3 - Recomendação do ganho de peso na gestação. 
Estado nutricional Ganho total de peso (kg) Ganho de peso no 2º e 3º trimestres (kg/semana) 
Baixo peso 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,5-0,6) 
Peso adequado 11,5-16,0 0,5 (entre 0,4-0,5) 
Sobrepeso 7,0-11,5 0,3 (entre 0,2-0,3) 
Obesidade 5,0-9,0 0,2 (entre 0,2-0,3) 
Fonte: Institute of Medicine, 2009. 
 
Quadro 4 - Recomendação do ganho de peso na gestação gemelar. 
Estado nutricional Ganho total de peso (kg) Ganho de peso no 2º e 3º trimestres (kg/semana) 
Baixo peso Sem recomendação devido a dados insuficientes 
Peso adequado 16,8 – 24,5 0,454 
Sobrepeso 14,1 – 22,7 0,272 
Obesidade 11,4 – 19,1 0,226 
Fonte: Institute of Medicine, 2009. 
 
 
Nutrição na gestação e puerpério 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 117 
Quadro 2 - Classificação do estado nutricional da mulher gestante. 
Classificação Conduta Exemplo 
Baixo Peso 
Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinação ascendente, 
em direção ao estado nutricional adequado. 
 
Investigar história familiar, hiperemese gravídica, infecções, 
parasitoses, anemias, doenças debilitantes; 
 
fornecer orientação nutricional, visando à promoção do peso 
adequado e de hábitos alimentares saudáveis; 
 
agendar consulta de pré-natal em intervalos menores e encaminhar 
ao nutricionista (nas unidades em que há o profissional). 
 
Adequado 
Curva de ganho de peso: 
deve apresentar inclinação ascendente, mantendo-se no estado 
nutricional adequado. 
 
Acompanhar estado nutricional nas consultas de pré-natal 
 
Sobrepeso 
 
Obesidade 
Curva de ganho de peso: 
deve apresentar inclinações ascendentes, acompanhando as linhas 
que delimitam a faixa de sobrepeso (inferior ou superior) ou 
obesidade (inferior). 
 
Investigar obesidade pré-gestacional, edema, polihidrâmnio, 
diabetes gestacional, gravidez múltipla; 
 
identificar erros alimentares que contribuam para o excesso de peso 
e corrigir; 
 
o objetivo não deve ser a perda de peso, mas o ganho de peso 
recomendado; 
 
encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que há o profissional). 
 
Fonte: BRASIL, 2004. 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 118 
8.1.2 Acompanhamento do estado nutricional conforme idade gestacional 
A cada consulta pré-natal, recomenda-se: 
• verificar seu peso atual e estatura; 
• calcular o IMC e 
• inserir o IMC encontrado, conforme semana gestacional, na curva de acompanhamento 
nutricional da gestante (Figura 1 e Anexo 2). 
 
Figura1. Curva para acompanhamento nutricional durante a gestação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2004. 
 
8.1.3 Avaliação dietética 
Uma anamnese alimentar detalhada deve ser realizada a fim de identificar o padrão alimentar da 
gestante. Erros alimentares como pular refeições, restrições ou hábitos alimentares especiais, consumo 
de bebidas açucaradas, baixo consumo de alimentos fonte de cálcio, frutas e vegetais e o alto consumo 
de alimentos ricos em gordura e açúcares, devem ser detectados (WIDEN; SIEGA-RIZ, 2010; VITOLO, 
2015). 
 
 
Nutrição na gestação e puerpério 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 119 
Para tanto, o profissional deve questionar: 
• comportamento alimentar atual e em gestações prévias (Exemplo: dieta vegetariana, dietas 
restritivas, presença de transtorno alimentar, etc.); 
• número de refeições/dia; 
• presença de intolerância, aversão ou alergia a alimentos; 
• sintomas como pirose, vômitos, refluxo, gases ou constipação intestinal e sua possível 
associação com os hábitos alimentares; 
• consumo de refrigerantes, bebidas alcoólicas, cafeína, produtos dietéticos, açúcar e gordura 
em excesso; 
• existência de crenças e tabus alimentares por parte da gestante e/ou de sua família. 
O Quadro 5 apresenta maneiras de questionar o padrão alimentar e avaliar se encontra-se 
adequado. 
 
Quadro 5 - Padrão alimentar e possíveis inadequações a serem observadas. 
O que perguntar? O que é adequado? 
Quantas refeições realiza por dia? Seis refeições ao dia, com intervalos de 2-3h entre elas. 
Consome leite e derivados? Quantas 
vezes? 
Três porções de lácteos por dia (leite, iogurte, queijos). 
** Caso a gestante tenha restrição quanto ao consumo de alimentos fontes, a 
suplementação de cálcio deve ser considerada. 
Consome habitualmente frutas e verduras 
na alimentação? 
Frutas: 2 unidades (100 a 150g a porção) por dia. 
Verduras: diariamente, no almoço e jantar. 
Consome feijão? Quantas vezes? Quatro vezes por semana, minimamente. 
Consome carnes? Qual tipo e quantas 
vezes? 
Carne vermelha, branca ou ovo: consumo diário 
Peixes: consumo semanal 
Ingere água diariamente? Garantir o consumo diário de água (mínimo 2l) e controlar/restringir o consumo 
de bebidas açucaradas. 
Fonte: VITOLO, 2015. 
8.2 Recomendações nutricionais na gestação 
8.2.1 Necessidades energéticas 
Mulheres eutróficas e com gestação única necessitam aumentar sua ingestão energética de 340 
a 450 Kcal/dia, no segundo e terceiro trimestre respectivamente, para garantir o ganho de peso 
adequado. Não é necessário aumentar a ingestão energética no primeiro trimestre. As necessidades 
energéticas variam conforme o nível de atividade física, bem como idade, peso e altura de cada mulher 
(KAISER; CAMPBELL; ACADEMY POSITIONS COMMITTEE WOKGROUP, 2014). 
 
8.2.2 Macronutrientes 
Proteínas: O conjunto feto-placenta consome aproximadamente 1kg de proteína durante toda a 
gestação, sendo que a maior demanda ocorre nos últimos seis meses. Para garantir esse aporte, 
recomenda-se uma ingestão protéica de 1,1g/Kg/dia para mulheres grávidas (IOM, 2006). Essa 
recomendação é um pouco maior do que a recomendação de 0,8g/kg/dia para mulheres adultas não 
grávidas. Para gestantes adolescentes, a recomendação é 1,7g/Kg/dia (até 15 anos completos) e 
1,5g/Kg/dia (acima de 15 anos) (VITOLO, 2015). 
Carboidratos: As necessidades de carboidratos aumentam de 130 para 175g/dia durante a 
gravidez (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006). Deve ser dada preferência para alimentos integrais, frutas, 
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legumes e verduras e o consumo de carboidratos altamente processados deve ser minimizado para 
ajudar no controle do ganho de peso. Recomenda-se uma ingestão de 28g de fibras/dia para mulheres 
grávidas, o que, juntamente com a ingestão adequada de líquidos, pode ajudar a prevenir ou reduzir a 
constipação. 
Gorduras: A ingestão de diferentes quantidades e tipos de gorduras têm sido relacionada com 
diferentes desfechos como peso, idade gestacional e neurodesenvolvimento (ABU-SAAD; FRASER, 
2010; ROMBALDI BERNARDI et al, 2012). As gorduras trans são transportadas para a placenta, 
proporcionalmente à ingestão materna. O consumo desse tipo de gordura pode estar associado a uma 
menor ingestão materna de ácidos graxos essenciais (INNIS,2006). O consumo de gorduras trans deve 
ser evitado ou reduzido durante a gestação devido a seus efeitos negativos em desfechos 
cardiovasculares, possíveis efeitos adversos na gestação e ausência de efeitos benéficos (GARNER, 
2016). 
 
8.2.3 Micronutrientes 
Ferro: O aumento no requerimento de ferro ocorre devido às necessidades de desenvolvimento 
do feto/placenta e aumento eritrocitário materno. A quantidade recomendada para gestantes é de 
27mg/dia. Há duas formas de ferro dietético: heme, mais biodisponível, encontrado nas carnes; e não-
heme, menos biodisponível, encontrado nos alimentos de origem vegetal (HURRELL; EGLI, 2010; MEI et 
al, 2011). Segundo Vitolo (2015), a orientação alimentar deve priorizar a ingestão de ferro heme e 
melhorar a absorção do ferro não-heme, com a ingestão concomitante de alimentos ricos em vitamina C. 
As principais fontes dietéticas de ferro estão apresentados na tabela 1. 
 
Tabela 1 - Quantidade de ferro em 100g dos alimentos. 
Alimentos Porção (100g) Ferro (mg) 
Fontes de ferro heme 
Carne de gado cozida (patinho) 1 bife médio 3 
Carne de porco (carré grelhado) 1 pedaço médio 1 
Carne de porco (costela assada) 1 pedaço médio 0,9 
Coração de frango cozido 12 unidades grandes 6,5 
Fígado de boi cozido 1 bife médio 5,8 
Fígado de galinha cru 2 unidades médias 9,5 
Frango cozido (peito sem pele) 1 pedaço médio 0,3 
Frango cozido (sobrecoxa sem pele) 2 unidades pequenas 1,2 
Peixe cozido 1 filé médio 0,4 
Fontes de ferro não-heme 
 
Beterraba cozida 4 fatias grandes 0,2 
Beterraba crua ralada 5 colheres de sopa cheias 0,3 
Feijão preto cozido 1 concha média 1,5 
Melado 2 colheres de sopa 0,8 
Ovo 2 unidades 1,5 
Fonte: Adaptado de Vítolo, 2015 
 
Cálcio: o feto acumula cerca de 30g de cálcio para o desenvolvimento esquelético, 
principalmente no último trimestre. Sabe-se que as modificações hormonais da gestação promovem 
maior absorção intestinal e aumentam progressivamente a retenção renal de cálcio ao longo das 40 
semanas, possibilitando um melhor aproveitamento do cálcio ingerido (HACKER; FUNG; KING, 2012; 
VITOLO, 2015). Devido a essas adaptações, embora os requerimentos de cálcio estejam aumentados na 
gestação, as recomendações dietéticas são iguais às das mulheres em idade fértil: 1000mg (1300 mg 
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para adolescentes entre 14 a 18 anos de idade) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2010). Na tabela 2, estão 
apresentados alguns alimentos e seu conteúdo médio de cálcio. 
 
Tabela 2 - Quantidade de cálcio por porção de alimento. 
Alimento Porção Cálcio (mg) 
Couve (crua) 5 folhas médias (100g) 135 
Iogurte natural integral 1 unidade (200g) 240 
Leite desnatado 1 copo de requeijão (250g) 307 
Leite integral 1 copo de requeijão (250g) 298 
Pão de queijo 2 unidades médias (80g) 198 
Queijo minas fresco 1 fatia média (30g) 205 
Queijo tipo prato 1 fatia média (25g) 129 
Requeijão 1 colher de sopa cheia (30g) 78 
Ricota 1 fatia média (35g) 73 
Sardinha enlatada em molho de tomate 1 lata pequena (83g) 199 
Fonte:As autoras 
 
Vitamina D: é importante na formação e mineralização do esqueleto fetal. No entanto, há poucos 
dados que permitam analisar o real efeito da suplementação do nutriente na gravidez e lactação. O fato 
da vitamina D ser sintetizada pela pele, com a exposição solar, torna mais complexa a determinação de 
um valor de ingestão diária (INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). A recomendação para gestantes não 
difere da recomendação para mulheres não grávidas que é de 600 UI (INSTITUTE OF MEDICINE, 
2010). As principais fontes alimentares de vitamina D são peixes, como sardinha, atum e salmão, gema 
de ovo, óleo de peixe e óleo de fígado de peixe (VITOLO, 2015). 
Ômega 3: Os ácidos graxos insaturados de cadeia longa (LC-PUFA) apresentam importante 
papel no desenvolvimento do cérebro e retina. Mulheres grávidas e lactantes devem ser encorajadas a 
consumir de 2 a 3 porções de peixes fontes de ácido docosahexaenóico (DHA), por semana, para atingir 
a recomendação de 200 mg/dia. Nogureira-de-Almeida et al, (2014) recomenda: 
• Ingerir boas fontes nutricionais de DHA, especialmente peixes ricos nesses nutrientes como 
salmão, atum e arenque; 
• O consumo de peixes como fonte de DHA deve ser feito de forma criteriosa, evitando-se o 
uso de peixes que não se tenha segurança quanto a sua origem, seja pelo risco de 
contaminação por metais pesados, seja pelo baixo teor de DHA encontrado nos peixes de 
cativeiro alimentados com ração não fortificada e 
• Independentemente da dieta, toda gestante deve receber suplemento diário de DHA na 
dosagem de 200 mg, preferencialmente obtido industrialmente através de algas para evitar a 
contaminação por metais pesados. Entretanto, os efeitos em longo prazo da suplementação, 
durante a gestação, no desenvolvimento cognitivo e visual da prole ainda não são 
conclusivos (GOULD; SMITHERS; MAKRIDES, 2013). 
Ácido fólico: As recomendações americanas para a prevenção de defeitos do tubo neural 
sugerem o consumo diário de suplementos contendo de 0,4 a 0,8 mg de ácido fólico, um mês antes da 
concepção, mantendo por 2 a 3 meses após. A Recommended Dietary Allowance (RDA) de ácido fólico 
para mulheres grávidas é de 0,6 mg. Suas principais fontes são os vegetais verde-escuros, leguminosas, 
frutas cítricas, fígado e leite (VITOLO, 2015). 
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Vitamina A: A recomendação (770 mcg/dia) é um pouco maior do que aquela para mulheres 
adultas não-grávidas, que é de 700mcg. O consumo de suplementos contendo altas doses de vitamina A 
(> 3000 mcg) parece ter efeito teratogênico e deve ser evitado (ROTHMAN et al, 1995; WORLD 
HEALTH ORGANIZATION, 1998). A recomendação de vitamina A é facilmente alcançada com o 
consumo de alimentos fonte (tabela 3) e seu consumo não precisa ser diário (pode-se incluir os 
alimentos em dias alternados ou 3 vezes por semana) (VITOLO, 2015). 
 
Tabela 3 - Quantidade de Vitamina A por porção de alimento. 
Alimento Porção Vitamina A (mcg) 
Abóbora cozida 3 colheres de sopa (108g) 95 de ER 
Batata doce cozida 1 fatia grande (90g) 1534 de ER 
Brócolis cozido 3 ramos médios (100g) 138 de ER 
Cenoura cozida picada 4 colheres de sopa cheia (100g) 2455 de ER 
Cenoura crua ralada 4 colheres de sopa cheia (50g) 1406 de ER 
Couve refogada 4 colheres de sopa cheias (80g) 307 de ER 
Espinafre refogado 4 colheres de sopa cheias (100g) 819 de ER 
Fígado de boi cozido 1 bife médio (100g) 10318 de ER 
Mamão formosa 1 fatia média (170g) 252 de ER 
Manga (Tommy) 1 unidade média (410g) 484 de ER 
Fonte:As autoras 
 
Vitamina C: A recomendação de 85 mg pode ser facilmente atingida com a ingestão de uma 
fruta fonte de vitamina C diariamente (tabela 4). Em uma revisão sistemática da Cochrane, o uso de 
suplementos de vitamina C, sozinho ou combinado com outras vitaminas, parece não exercer efeito 
protetor contra desfechos como prematuridade, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia e óbito fetal ou 
neonatal (RUMBOLD et al, 2015). A gestante deve ser questionada quanto ao uso de suplementos 
vitamínicos (principalmente os efervescentes), devido à alta dosagem contida nesses suplementos. 
 
Tabela 4 - Quantidade de Vitamina C por porção de alimento. 
Alimento Porção Vitamina C (mg) 
Acerola fresca 5 unidades (25g) 419,4 
Laranja 1 unidade média (160g) 112,89 
Kiwi 1 unidade media (76g) 74,48 
Morango 10 unidades médias (100g) 56,7 
Mamão formosa 1 unidade média (170g) 78,2 
Goiaba 1 unidade média (90g) 165,15 
Fonte: VITOLO, 2015 
 
Zinco: Deficiência de zinco na gestação tem sido associada à má-formação congênita e a 
restrição de crescimento. Estudos observacionais sugerem que a suplementação pode levar ao aumento 
de peso ao nascimento (JAMESON, 1993;GOLDENBERG et al, 1995). No entanto, uma revisão 
sistemática de 2015, sobre suplementação de zinco versus placebo durante a gravidez, constatou que a 
intervenção não melhora qualquer desfecho da gestação, com exceção de uma redução de 14% no 
nascimento prematuro em estudos com mulheres de baixa renda. (RR 0,86; 95% CI 0,76-,97) (OTA et al, 
2015). 
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8.2.4 Água 
A recomendação da ingestão de água de 3 litros/dia foi baseada na mediana de ingestão da 
população americana, sendo que 2,3 litros devem ser ingeridos em forma de líquidos, principalmente 
água pura. O restante representa o conteúdo de água presente nos alimentos (VITOLO, 2015). 
 
8.2.5 Adoçantes 
Os adoçantes são substitutos naturais ou artificiais do açúcar que conferem sabor doce com 
menor número de calorias por grama. A recomendação de edulcorantes para gestantes deve estar 
embasada na relação custo-benefício do uso desses produtos, sendo que seu uso deve ser reservado 
para os casos de diabetes (TORLONI et al, 2007; VITOLO, 2015). 
Durante a gestação, por causa da grande disponibilidade no mercado a escolha pelo adoçante 
deve ser cuidadosa, pois determinadas substâncias utilizadas em sua formulação podem ser prejudiciais 
neste período. Existem poucas informações sobre o uso da sacarina e ciclamato na gestação, e seus 
efeitos sobre o feto. Devido às limitadas informações disponíveis e ao seu potencial carcinogênico em 
animais, a sacarina e o ciclamato devem ser evitados durante a gestação (risco C). O aspartame tem 
sido extensivamente estudado em animais, sendo considerado seguro para uso na gestação (risco B), 
exceto para mulheres homozigóticas para fenilcetonúria (risco C). A sucralose e o acessulfame-K não 
são tóxicos, carcinogênicos ou mutagênicos em animais, mas não existem estudos controlados em 
humanos. Porém, como esses dois adoçantes não são metabolizados, parece improvável que seu uso 
durante a gestação possa ser prejudicial (risco B). A estévia, substância derivada de uma planta nativa 
brasileira, não produz efeitos adversos sobre a gestação em animais, porém não existem estudos em 
humanos (risco B). Concluindo, segundo as evidências atualmente disponíveis, o aspartame, a 
sucralose, o acessulfame-K e a estévia podem ser utilizados com segurança durante a gestação 
(TORLONI et al, 2007). 
 
8.2.6 Bebidas alcoólicas 
O consumo de álcool durante a gestação pode ter conseqüências negativas para a saúde da 
dupla mãe-bebê. A teratogenia do álcool está amplamente demonstrada em numerosos estudos 
experimentais. A placenta é totalmente permeável à passagem do álcool para o feto, ou seja, a 
alcoolemia fetal é bastante similar à materna (SEGRE, 2010). Apesar da associação entre consumo 
aumentado de álcool durante a gestação e deficiências fisiológicas, comportamentais e cognitivas, não 
há consenso a respeito de nível de risco, ou se há um limite claro abaixo do qual o álcool não seria 
teratogênico (SEGRE, 2010; DE VIDO; BOGUNOVIC; WEISS, 2015). Já que não se pode afirmar se 
existe um “nível seguro” de álcool para ser consumido durante a gravidez, a “Academia Americana de 
Pediatria” e o “Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia” recomendam abstinência não só para as 
mulheres que estão grávidas, mas também antes da concepção, pois os efeitos parecem ser maiores 
nas fases iniciais do desenvolvimento embrionário (PASSINI JÚNIOR, 2005; SEGRE, 2010). 
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8.2.7 Cafeína 
A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que está presente em grande quantidade 
de alimentos, tais como: café, guaraná, refrigerantes à base de cola, cacau, bebidas energéticas, 
chimarrão, chocolate e alguns chás. O consumo de altas doses de cafeína na gestação está associado 
ao aumento do risco de prematuridade, restrição de crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer e 
aborto espontâneo (PACHECO et al, 2007). 
A Food and Drug Administration (FDA) aconselha que as gestantes evitem, sempre que possível, 
alimentos contendo cafeína ou, pelo menos, mantenham, durante a gravidez, o consumo abaixo de 
200mg/dia. Outros pesquisadores definem o limite de consumo para gestantes em 300mg diários 
(PACHECO et al, 2007). 
Em termos práticos, isso significa o consumo de até três xícaras (200ml) de café coado ou duas 
xícaras (200ml) de café instantâneo/solúvel ou 2 xícaras pequenas (50ml) de café expresso. O teor de 
cafeína pode variar muito, dependendo da marca, do modo de preparo e da concentração da bebida. 
Dois tabletes pequenos de chocolate equivalem em média a uma xícara (200ml) de café coado. A 
quantidade de três litros de refrigerantes do tipo cola representam um consumo de 300mg de cafeína. 
 
8.2.8 Chás 
O uso de chás é parte do cotidiano de grande parte da população brasileira, constituindo uma 
questão relevante dada suas possíveis implicações tanto para a saúde e o desenvolvimento da criança 
quanto na saúde da mãe. Estudos experimentais realizados com ratos demonstraram sangramento e 
relaxamento uterino como os efeitos mais comuns decorrentes do consumo de extrato de plantas. Cabe 
ressaltar que a quantidade avaliada é excessivamente maior do que aquela usualmente ingerida através 
dos chás. Dessa forma, avalia-se que o resultado encontrado pode não ser extrapolado para humanos, 
uma vez que essa dosagem dificilmente é consumida através de chás. Há exemplos de estudos para 
erva-doce (Foeniculum vulgare), camomila (Matricaria chamomilla), erva-cidreira (Melissa officinalis ou 
lemon balm), extrato de boldo (coleus barbatus ou peumus boldus) e espinheira-santa (Maytenus 
ilicifolia) (VITOLO, 2015). Levando-se em consideração que o uso de plantas medicinais não é uma 
prática inócua e que não existem estudos epidemiológicos que comprovem a associação entre o 
consumo de chás, nas quantidades utilizadas na prática diária, e complicações no período gestacional, 
indica-se que essa prática seja avaliada individualmente no contexto de cada gestação. 
8.3 Orientações alimentares em situações comuns na gestação 
8.3.1 Náuseas e vômitos 
São situações comumente experimentadas por mulheres no início da gravidez. Embora 
popularmente conhecido como "enjôo matinal”, os sintomas de náuseas e vômitos podem ocorrer em 
qualquer momento do dia. A condição é geralmente leve e autolimitada, manifestando-se no primeiro 
trimestre, especialmente entre seis e 12 semanas. Apesar de normalmente cessar antes das 14 
semanas de gestação, podem continuar até a 20ª semana (SHEEHAN, 2007; MATTHEWS et al, 2014). 
As gestantes devem ser tranquilizadas de que a impossibilidade de alimentar-se adequadamente nessa 
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fase não vai prejudicar a nutrição do bebê. A sua condição nutricional anterior à gravidez terá maior 
impacto na formação e no desenvolvimento do feto, e não a quantidade de nutrientes consumidas no 
momento (VITOLO, 2015). Além disso, algumas mulheres experimentam sensação de gosto metálico na 
boca e intensificação da capacidade olfativa, o que pode agravar os sintomas de náusea e vômito. A 
combinação desses fatores pode resultar em aversão a diferentes tipos de alimentos que antes da 
gravidez eram bem aceitos (EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010). 
Não há ensaios clínicos sobre a efetividade da maioria das recomendações nutricionais para 
essa condição. No entanto, algumas orientações alimentares são tradicionais e, segundo uma pesquisa, 
foram consideradas úteis para amenizar o desconforto provocado pelas náuseas e vômitos nesse 
período. (CHANDRA; MAGEE; EINARSON, 2003; SHEEHAN, 2007). O resumo dessas recomendações 
encontra-se no Quadro 6. 
 
Quadro 6 - Orientações alimentaresmais comuns para náuseas e vômitos. 
• Manter o nível de hidratação e eletrólitos adequados, ingerindo até 2 litros de água por dia em pequenos volumes, 
várias vezes ao longo do dia; 
• Às vezes outros líquidos, além da água pura, são mais bem tolerados. Por exemplo: suco de fruta diluído, chás 
claros, limonada, água aromatizada (ex: com gengibre), etc. 
• Realizar refeições pequenas e mais frequentes; 
• Evitar a sensação de “estômago vazio”, fazendo lanches leves a cada uma ou duas horas; 
• Prevenir a sensação de “estômago cheio”, evitando refeições muito volumosas, alimentos muito gordurosos e o 
consumo de líquidos junto às refeições; 
• Para as náuseas matinais, é indicado o consumo de biscoitos do tipo cream-cracker antes de se levantar da cama; 
• Para o gosto metálico na boca, é indicado mastigar pedaços de gelo, consumir picolés e ingerir bebidas geladas; 
• Alimentos salgados parecem auxiliar no manejo dos sintomas; 
• Evitar alimentos gordurosos, apimentados ou com cheiro forte ou desagradável. 
Fonte: SHEEHAN, 2007; EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010 
 
Em 2014, foram publicadas duas meta-análises de ensaios clínicos randomizados sobre o efeito 
anti-emético do gengibre. A conclusão de ambas foi de que o gengibre é mais eficaz para o tratamento 
de náuseas e vômitos do que o placebo. Com base nesses estudos, o gengibre pode ser considerado 
um tratamento não medicamentoso seguro, eficaz e de baixo custo para náuseas e vômitos (EBRAHIMI; 
MALTEPE; EINARSON, 2010; LINDBLAD; KOPPULA, 2016). O American College of Obstetricians and 
Gynecologists (ACOG) afirma que: "o tratamento de náuseas e vômitos na gravidez com gengibre tem 
mostrado efeitos benéficos e pode ser considerado como uma opção não farmacológica". No entanto, o 
ACOG reconhece que a recomendação é baseada em evidências científicas limitadas ou inconsistentes 
(GIACOSA et al, 2015). 
A vitamina B6 (piridoxina) tem sido extensivamente estudada por sua propriedade anti-emética. 
Dois ensaios clínicos randomizados relataram que a vitamina B6 reduziu significativamente a gravidade 
dos sintomas em mulheres com náuseas e vômitos em comparação ao placebo. A eficácia da piridoxina 
tem sido utilizada como parâmetro de referência em vários estudos para comparar a eficácia do gengibre 
em reduzir a gravidade dos sintomas, apontando para efeitos superiores do gengibre em relação à 
vitamina B6 (EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010). A suplementação de vitamina B6 com 25mg 
três vezes ao dia (manhã, tarde e noite), foi considerada útil para amenizar esses sintomas (VITOLO, 
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2015). Outras opções de tratamento, de acordo com gravidade dos sintomas, foram abordadas na 
capítulo 13 (Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes). 
 
8.3.2 Pirose 
Os sintomas de queimação ou azia são decorrentes do refluxo gastroesofágico e ocorrem mais 
comumente à noite e, especialmente, após as refeições. Na maioria dos casos, tende a ser um efeito da 
pressão do útero aumentado sobre estômago combinado com o relaxamento do esfíncter esofágico 
(VITOLO, 2015). Algumas orientações nutricionais (Quadro 7) podem ser indicadas para a redução do 
sintoma. 
 
Quadro 7 - Orientações alimentares mais comuns para azia e queimação. 
• Fracionamento da alimentação; 
• Reduzir o volume de cada refeição; 
• Comer devagar e mastigar bem; 
• Evitar situações de stress durante as refeições; 
• Não ingerir grandes quantidades de alimentos próximo do horário de deitar; 
• Evitar deitar-se nas duas horas seguintes às refeições; 
• Evitar o consumo de líquidos junto às refeições. 
Fonte: VITOLO, 2015 
 
A restrição de alimentos ácidos, tais como frutas cítricas, pode comprometer a ingestão de 
vitaminas sem necessidade, pois a acidez das frutas não é maior do que a do ácido clorídrico, sendo o 
refluxo gastroesofágico o maior responsável por esse sintoma (VITOLO, 2015). O manejo farmacológico 
da pirose pode ser encontrada no capítulo 13 (Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais 
frequentes). 
 
8.3.3 Picamalácia 
Diferentes termos são utilizados para descrever a desordem alimentar conhecida como 
picamalácia, caracterizada pela ingestão persistente e compulsiva de substâncias inadequadas, 
alimentos esdrúxulos, condimentos raros ou substâncias estranhas, com pequeno ou nenhum valor 
nutritivo, ou de substâncias comestíveis, mas não na sua forma habitual. Outros termos adotados são: 
pica, picacia, picacismo, malácia, geomania, pseudorexia, entre outros (AYETA et al, 2015). Essa prática 
não é comumente referida pela gestante, a não ser que seja questionada (VITOLO, 2015). 
As práticas de picamalácia mais comuns na gestação são pagofagia (ingestão excessiva de 
gelo), geofagia (ingestão de terra/barro) e amilofagia (ingestão de goma, principalmente de lavanderia) 
(YOUNG, 2010; AYETA et al, 2015). A etiologia desse comportamento ainda é desconhecida. Sugerem-
se algumas hipóteses: questões culturais, stress psicológico, fome, dispepsia e deficiências de 
micronutrientes (YOUNG, 2010). É importante ressaltar que esse comportamento é prejudicial à 
gestação, pois há riscos de contaminação por substâncias tóxicas, diminuição no aporte de nutrientes 
saudáveis e infecção por parasitos intestinais (VITOLO, 2015). 
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8.3.4 Constipação intestinal e gases 
A constipação é um problema digestivo muito comum, sendo bastante freqüente no período 
gestacional (KAWAGUTI et al, 2008). As mudanças hormonais na gestação, principalmente o aumento 
da progesterona, relaxam a musculatura intestinal, diminuindo o peristaltismo. Como já é previsível que 
esse problema apareça ou se agrave a partir da 20ª semana gestacional, é importante que desde o início 
das consultas de pré-natal medidas preventivas sejam adotadas, mesmo que as queixas ainda não 
estejam presentes (VITOLO, 2015). Concomitantemente ao problema de constipação, é freqüente a 
formação excessiva de gases em mulheres gestantes. Clinicamente, a flatulência apresenta-se 
associada à dor, desconforto e/ou distensão abdominal. As causas do excesso de gases podem ser 
decorrentes de aerofagia (deglutição de ar durante o ato de comer e/ou beber) e/ou fermentação 
bacteriana excessiva dos conteúdos intestinais. (BRASIL, 2005) 
A constipação está relacionada a hábitos alimentares inadequados, especialmente a baixa 
ingestão de fibras e o baixo consumo de água. A recomendação preconizada do consumo de fibras para 
a população brasileira é de 25 a 30g por dia, para adultos saudáveis. Na gravidez, a recomendação é de 
28g por dia. Não apenas a falta de fibras na dieta, mas também o baixo consumo de água contribui para 
o desenvolvimento da constipação intestinal. À medida que as fibras aumentam o bolo fecal, a água o 
torna mais macio, e é importante avaliar o padrão alimentar da gestante, pois o baixo consumo de água 
pode ser uma das causas da constipação. A correção desses hábitos pode contribuir para a melhora do 
sintoma. Nesse sentido, deve-se orientar a gestante a adequar sua ingestão hídrica e aumentar o 
consumo de grãos integrais, verduras e legumes, frutas, inclusive as desidratadas, especialmente a 
ameixa seca (SAFFIOTI et al, 2011). As orientações nutricionais para constipação também aplicam-se 
para as gestantes com formação excessiva de gases. Nesse caso específico, cabem ainda outras 
orientações, como: 
• Se suspeitar do leite, substituir por iogurte e observar; 
• Evitar alimentos flatulentos como: alho, batata doce, brócolis, cebola crua, couve, couve-flor, 
rabanete, repolho, etc; 
• Chá de erva doce auxilia a prevenir a aliviar a flatulência; 
• Evitar o uso de adoçante sorbitol, pois ele pode provocar gases;• Mamão e abacaxi ajudam a melhorar a digestão; 
• Iogurtes com lactobacilos vivos podem ajudar a combater os gases formados por outras 
bactérias intestinais; 
• Para reduzir a produção de gases causada pelo feijão, lentilha ou grão de bico, deixá-los de 
molho por 12 horas, trocando a água pelo menos três vezes durante esse período; 
• Evitar consumo de doces (açúcar, mel, chocolates, doces em geral), os quais podem 
provocar fermentação; 
• Procurar não conversar enquanto se alimenta para evitar a ingestão de ar; 
• A atividade física estimula o funcionamento do intestino e ajuda a expulsar os gases. 
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8.4 Orientações alimentares em situações especiais na gestação 
8.4.1 Gestante gemelar 
A gestação gemelar requer uma quantidade adicional de 150kcal/dia, além das 300 calorias 
acrescentadas na gestação não gemelar. Esse requerimento é demonstrado em função da 
recomendação para ganho de peso gestacional ser maior. Em relação à ingestão protéica, o adicional de 
20g, equivalente ao consumo 80g por dia, seria suficiente para atender às necessidades da gestante de 
gêmeos (MARES; CASANUEVA, 2002). É importante, na gestação gemelar, acompanhar de perto o 
ganho de peso recomendado e determinar a prescrição da ingestão energética através desse aspecto 
(VITOLO, 2015). 
 
8.4.2 Gestante vegetariana 
A gestante vegetariana pode obter uma alimentação adequada e balanceada, porém é 
necessário monitorar os níveis de ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco e cálcio e, se necessário, 
prescrever suplementação adequada. Gestantes e nutrizes vegetarianas devem ser estimuladas a ter 
uma alimentação variada e saudável (CRAIG, W. J. et al, 2009). 
 
8.4.3 Transtornos Alimentares 
Os transtornos alimentares (TA) são desordens complexas, causadas e mantidas por diversos 
fatores sociais, psicológicos e biológicos. A Anorexia, Bulimia ou Transtorno do Comer Compulsivo 
(TCAP) têm impacto tanto fisiológico como psicossocial. 
A identificação e diagnóstico dos TA é difícil porque a pessoa com TA normalmente esconde o 
comportamento compensatório e o hábito alimentar. É importante investigar alguns pontos e ficar atento 
aos seguintes sinais: 
• história de um transtorno alimentar; 
• hiperemese gravídica; 
• ganho de peso abaixo do esperado para o período gestacional; 
• índice de massa corporal baixa; 
• hipercalemia ou outros distúrbios eletrolíticos; 
• desgaste no esmalte dos dentes; 
• preocupação excessiva com o ganho de peso (engordar); 
• desconforto para se pesar ou hábito de se pesar diariamente e mais de uma vez por dia; 
• sentimento de culpa em relação aos hábitos alimentares; 
• atitude compensatória depois de “comer demais” e 
• abuso ou uso ou de laxantes ou diuréticos, sem indicação. 
Estudos que compararam gestantes com e sem história de TA apontaram que a gravidez não 
planejada, o aborto induzido, o tabagismo, prática de dieta vegetariana, assim como a depressão e 
angústia com o ganho de peso gestacional foram mais comuns entre aquelas que tinham história de TA. 
O ganho de peso excessivo durante a gestação e os abortos espontâneos foi mais comum nas mulheres 
Nutrição na gestação e puerpério 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 129 
com história de TCAP ou Bulimia. O TCAP também esteve associado a um menor crescimento do bebê 
no primeiro ano de vida. 
Cabe destacar que há necessidade de cuidados no puerpério pois os TA estão associados a 
maior incidência de depressão pós-parto, dificuldades na amamentação e na introdução da alimentação 
complementar do bebê (CROW, 2016). 
 
8.4.4 Pós-cirurgia bariátrica 
Metade das mulheres que fizeram cirurgia bariátrica estão em idade reprodutiva. Se observa 
ultimamente a frequência de pré natais com mulheres pós cirurgia. A recomendação para quem realiza a 
cirurgia bariátrica é de que aguarde pelo menos 18 meses após a cirurgia para planejar a gravidez, além 
de manter o acompanhamento pós cirúrgicos onde fará suplementação de micronutrientes (se 
necessário), monitoramento do peso e da dieta. 
As cirurgias disabsortivas e restritivas podem levar a deficiências crônicas de ferro, cálcio, 
tiamina e a má absorção de gorduras que, durante uma gestação, irão se agravar comprometendo a 
saúde da mãe de do bebê. As mães submetidas à cirurgia de Capella podem apresentar obstrução 
intestinal devido à compressão intestinal causada pelo útero em crescimento. 
Nas gestantes pós cirurgia bariátrica deve-se atentar para deficiências maternas e suplementar 
os nutrientes (ferro, cálcio, proteína) de acordo com as deficiências e acompanhar rigorosamente o 
ganho de peso (BEARD; BELL; DUFFY, 2008). 
Uma metanálise sobre os desfechos maternos e neonatais em pós cirurgia bariátrica encontrou 
associações significativas com maior incidência de baixo peso ao nascer e anemia materna (definido 
como valores de hemoglobina <10 g/dL), sendo que um estudo apontou que a anemia materna ocorreu 
mais em gestantes jovens (GALAZIS et al, 2014). 
 
8.4.5 Obesidade pré gestacional ou ganho de peso excessivo na gestação 
O estado nutricional pré gestacional e o padrão de ganho de peso durante a gestação são 
fatores que determinam o peso ao nascer, peso para comprimento e adiposidade. O peso ao nascer e 
adiposidade são importantes porque eles têm um grande impacto na morbidade e mortalidade neonatal, 
e também parecem afetar o peso adulto precoce e saúde a longo prazo (MACONES, 2016). 
A obesidade está associada a processos inflamatórios que têm efeitos sobre o funcionamento de 
órgãos, tecidos e a regulação da homeostase. No caso das gestantes, aumenta o risco de 
anormalidades do crescimento fetal, restrição do crescimento intrauterino e macrossomia, diabetes 
mellitus gestacional, pré-eclâmpsia e morte fetal (FRIAS; GROVE, 2012). 
O aconselhamento pré gestacional e no puerpério a mulheres com sobrepeso ou obesidade 
deve incluir informações sobre os riscos da obesidade e ganho de peso acima do recomendado pra mãe 
e pra criança. A gestante deve receber orientações sobre nutrição e atividade física entendendo o 
porque desses cuidados (MACONES, 2016). 
Foram conduzidos alguns estudos que avaliaram o ganho de peso gestacional em mulheres 
obesas. Cox Bauer e colaboradores realizaram um estudo com mulheres obesas (IMC>30 Kg/m2) 
comparando os desfechos entre as que perderam peso, mantiveram peso, ganharam o peso 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 130 
recomendado e aumentaram o peso acima do recomendado pelo IOM. As gestantes que perderam peso 
tiveram duas vezes mais risco para recém nascidos de baixo peso, enquanto naquelas que que tiveram 
ganho de peso, dobrou o risco para hipertensão gestacional, pré eclâmpsia e apresentou quatro vezes 
mais chances de macrossomia. O estudo sugere reavaliação das recomendações do Institute of 
Medicine (COX BAUER et al, 2016). 
Não se aconselha o aumento de peso para as gestantes com IMC> 35 kg/m2 que estiverem 
ganhando peso abaixo do recomendado pelo IOM se o feto estiver crescendo adequadamente. Uma 
pequena perda de peso (<5 kg) ou manutenção do peso pode ser vantajoso, embora as análises de 
risco/benefício estejam em curso. Estudos que compararam gestantes com IMC>35 Kg/m2 que 
ganharam entre 2,7 e 6,4Kg mostraram resultados neonatais semelhantes ou até melhores (diminuição 
da macrossomia, hipertensão e intervenções obstétricas). Já nas gestantes com obesidade grau 1 (IMC 
entre 30 e 34,9 Kg/m2) o menor crescimento fetal esteve associado à perda de peso ou ao baixo ganho 
de peso durante a gravidez (MACONES, 2016). 
8.5 A alimentação adequada e a prevenção de Diabetes Mellitus Gestacional 
Na presença de riscos de desenvolver diabetes durante a gestação,deve-se trabalhar na 
prevenção buscando o ganho de peso e alimentação adequada o quanto antes. Se houver nutricionista 
residente na unidade, a gestante pode imediatamente ser encaminhada para uma consulta com o 
nutricionista que irá acompanhar o ganho de peso gestacional e orientar a alimentação adequada. 
Ensaio clínico randomizado com gestantes com idade gestacional inferior a 20 semanas e com 
risco de DMG (IMC >30Kg/m2 ou com história de DG) mostrou que o aconselhamento individual realizado 
por enfermeiras capacitadas para dieta adequada e atividade física, controle de peso e um encontro em 
grupo com a nutricionista reduziu a incid~encia de DMG em 39% (KOIVUSALO et al, 2016). 
Se for diagnosticado o diabetes gestacional, a gestante será encaminhada para o Pré-natal de 
Alto Risco e receberá acompanhamento e orientações específicas, de acordo com a situação. Porém, se 
sabe que as usuárias devem continuar sendo acompanhadas pela equipe da Unidade de saúde. 
É importante saber que as necessidades calóricas variam de acordo com o peso pré gestacional 
e ganho de peso durante a gestação, se fazendo uma estimativa de quantas semanas faltam e quantos 
kilogramas se pode aumentar, assim se obtém a estimativa de ganho de peso semanal que deve ser 
compartilhada com a gestante e monitorada. De acordo com o ganho de peso semanal, se faz os ajustes 
na alimentação considerando o relato da semana. Na prática clínica, as mulheres muitas vezes exigem 
1800-2500 kcal por dia. A ingestão de carboidratos deve ser distribuída entre as refeições e lanches para 
diminuir a hiperglicemia pós-prandial, sendo que não se deve utilizar dietas low carb (abaixo de 140g de 
carboidratos/dia ou menos do que 40% do valor calórico total do dia), para assegurar que não ocorra 
cetonúria. Além disso, uma dieta de baixo índice glicêmico global de fontes de carboidratos que são 
compostas principalmente de frutas, legumes e grãos integrais, com baixo consumo de produtos à base 
de farinha (por exemplo, pão e outros produtos de panificação) e batatas têm um efeito positivo sobre 
glicemia pós-prandial (COUNSTAN, 2016). 
Nutrição na gestação e puerpério 
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8.6 ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ 
As vantagens da amamentação e sua proteção contra infecções são conhecidas há bastante 
tempo, mas nas últimas duas décadas resultados de estudos epidemiológicos e biológicos indicam que a 
decisão de não amamentar uma criança tem prejuízos a longo prazo na saúde. Possivelmente, nenhum 
outro comportamento de saúde pode afetar desfechos tão diversos na mãe e no bebê, quanto a 
amamentação (VICTORA et al, 2016). 
 
8.6.1 Recomendações nutricionais na lactação 
A alimentação adotada durante a gestação e lactação tem grande influência na aceitação de 
alimentos e preferências do bebê. Considerando que o sabor do leite materno é influenciado pelos 
alimentos e bebidas consumidos pela mãe, o paladar das crianças amamentadas é determinado pela 
alimentação da nutriz (BEAUCHAMP; MENNELLA, 2011). 
A lactação é o período de maior demanda energética e proteica do ciclo reprodutivo, sendo os 
requerimentos maiores do que no período gestacional (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2002; 
VITOLO, 2015). Na prática clínica, recomenda-se o acréscimo de 500 kcal/dia para nutrizes com ganho 
de peso gestacional adequado e 700 kcal/dia para aquelas com baixo ganho de peso. É importante 
ressaltar que a nutriz que apresenta excesso de peso deve consumir calorias em quantidade equivalente 
ao seu gasto energético total sem considerar acréscimos. Entretanto, neste período não se aconselha 
realizar “dieta restritiva”, por ser considerado um potencial fator de estresse que pode prejudicar a 
lactação (VITOLO, 2015). No que diz respeito ao aporte protéico, recomenda-se em média o acréscimo 
de 15g/dia. 
Os alimentos e quantidades a seguir contém 15 gramas de proteína e podem ser sugeridos às 
mulheres que estiverem amamentando: 
• 1 copo de iogurte + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo 
• 1 ovo cozido + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo 
• 2 copos de iogurte + 1 fatia de queijo 
• 2 copos de leite + 1 fatia de queijo 
• ½ bife de gado médio 
• ½ peito de frango médio 
• 1 coxa de frango 
A composição do leite materno é influenciada pela quantidade e tipo de lipídeos consumidos pela 
nutriz. Deve-se observar se a nutriz consome alimentos que contenham gordura insaturada (óleos 
vegetais, azeite de oliva, peixes, abacate, frutas oleaginosas), essenciais para o desenvolvimento 
cerebral do lactente (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 
Considerando que a produção de leite materno é em média de 850 ml/dia, é fundamental 
estimular a ingestão hídrica. Recomenda-se o consumo mínimo de oito copos de água por dia, ou seja, 2 
litros/dia. 
 
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8.6.2 Cólica do recém-nascido e amamentação 
A presença de cólicas é um sintoma prevalente no recém-nascido. Sua etiologia ainda não está 
bem estabelecida, podendo ser explicada por fatores psicológicos, gastrointestinais e hormonais 
(WESSEL et al, 1954; PARADISE, 1966; CAMPBELL, 1989; JAKOBSSON; LINDBERG,1983; LOTHE et 
al, 1990; WEISSBLUTH; WEISSBLUTH, 1992). 
Considerando-se que algumas substâncias consumidas pela mãe são transmitidas para o bebê 
através do leite materno, é importante que o profissional esteja atento aos seguintes aspectos (VITOLO, 
2015): 
• o consumo de leite pode estar associado com as cólicas no bebê em situações que a mãe 
nunca teve o hábito de ingerir leite previamente a gestação e dá início a este hábito durante 
o período de amamentação. Por outro lado, se a nutriz sempre teve o hábito de consumir 
leite e seus derivados não se deve suspender esses alimentos; 
• a ingestão de alimentos estimulantes (chocolate, café, chimarrão, refrigerantes, chá preto e 
mate) pela nutriz pode estar associada com cólicas do lactente e 
• o esvaziamento completo da mama possibilita que o lactente receba o leite posterior, pobre 
em lactose, melhorando o sintoma da cólica. 
É importante que o profissional investigue as características da cólica, verifique se a técnica de 
amamentação está adequada e outros aspectos que podem estar associados com este sintoma, antes 
de retirar qualquer alimento da alimentação da mãe (VITOLO, 2015). 
 
8.6.3 Alimentação da nutriz de um bebê com alergia à proteína do leite de vaca (APLV): 
A alergia à proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum em crianças pequenas, 
afetando cerca de 2% das crianças menores de 1 ano (RONA et al, 2007). A criança com APLV pode 
apresentar uma ampla gama de sinais e sintomas clínicos devido a respostas imunológicas às proteínas 
do leite de vaca, que podem ser imunoglobulina E (IgE) mediada e/ou não-mediada por IgE (JARVINEN-
SEPPO, 2015). Entre os principais sintomas encontram-se vômitos, diarréia com ou sem muco e sangue, 
assadura perianal, cólica e irritabilidade, baixo ganho de peso e crescimento, urticária, dermatite atópica, 
refluxo, asma, angioedema, intestino preso, choque anafilático, entre outros. 
O manejo da APLV não difere do manejo de outras alergias alimentares e requer a exclusão total 
do alérgeno da dieta. No caso de crianças amamentadas, pode ser necessária a retirada completa de 
leite e derivados da dieta materna, se a criança tiver sintomas alérgicos e/ou problemas de crescimento. 
A eliminação da proteína do leite de vaca da dieta materna não é necessária se o lactente estiver sem 
sintomas e crescendo bem. Pode ser necessário avaliar a adequação nutricional da dieta materna, uma 
vez que a eliminação de lácteos pode comprometer a ingestão de nutrientes maternos. A suplementação 
de cálcio (1000mg /dia) é necessária, pois a necessidade desse mineral é alta durante a lactação 
(BUTTE; STUEBE, 2016). 
Otratamento da APLV deve incluir a educação alimentar e nutricional, com o objetivo de auxiliar 
a lactante a evitar o consumo de alimentos lácteos ou que contenham fontes de proteína de leite de 
vaca. É necessário instruir para a leitura do rótulo dos alimentos antes de consumi-los, atentar-se aos 
Nutrição na gestação e puerpério 
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cuidados para prevenir a contaminação cruzada e variar a dieta com receitas alternativas isentas de 
ingredientes com as proteínas (PINOTTI, 2013). Segue abaixo lista de alimentos (Quadro 8) e 
ingredientes (Quadro 9) que devem ser evitados. 
 
Quadro 8 - Alimentos que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite. 
• Leite de vaca (todos os tipos: integral, desnatado, semi-desnatado, evaporado, reconstituído, fermentado, 
condensado, em pó, fluido, desidratado, maltado, sem lactose) 
• Queijo 
• Leite e queijo de cabra, de ovelha e de búfala 
• Iogurte, coalhada 
• Petit suisse 
• Bebida Láctea 
• Creme de leite 
• Nata, coalho, creme azedo 
• Soro do leite (whey protein) 
• Manteiga 
• Margarina que contenha leite 
• Ghee (manteiga clarificada) 
• Requeijão, cream cheese 
• Molho branco 
• Doce de leite, chantili, cremes doces, pudim 
Fonte: PINOTTI, 2013 
 
Quadro 9 - Ingredientes que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite. 
• Caseina 
• Caseinato (todos os tipos de amônio, cálcio, magnésio, potássio ou sódio) 
• Lactose 
• Lactoglobulina, lactoalbumina, lactoferrina 
• Gordura de manteiga, óleo de manteiga, éster de manteiga 
• Gordura anidra de leite 
• Lactato 
• Soro do leite, whey protein 
• Fermento lácteo 
• Cultura inicial de ácido lático fermentados em leite ou soro de leite 
• Composto lácteo, mistura láctea 
• Proteína láctea do soro do leite microparticulada 
• Diacetil (normalmente usado em cerveja ou pipoca amenteigada) 
• Aditivos que podem conter traços de leite: Corante, aroma ou sabor natural de manteiga, margarina, leite , 
caramelo, creme de coco, creme de baunilha, iogurte, doce de leite e de outros derivados de leite. 
Fonte: PINOTTI, 2013 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 134 
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Saúde bucal na gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 139 
9. SAÚDE BUCAL NA GESTANTE 
Daniel Demétrio Faustino-Silva 
Mariana Loch 
Caroline Machado Weber 
 
“Sempre me disseram que gestante não podia ir no dentista, mas aqui no posto aprendi que 
é importante para a saúde do bebê que eu cuide dos meus dentes.” 
Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC 
 
A gestação é um acontecimento fisiológico, com alterações orgânicas naturais, mas que impõe 
aos profissionais da saúde a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. O 
estado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde geral da gestante e 
pode influenciar na saúde geral e bucal do bebê. A gestante apresenta situações especiais de 
tratamento para o atendimento odontológico, de modo que o dentista não só é responsável pelo 
atendimento eficaz e seguro à gestante, mas também se deve preocupar com a segurança do feto, 
garantindo que a paciente e a família sintam-se tranquilos com qualquer tratamento proposto (BRASIL. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006). Costa, Saliba e Moreira (2002) concluíram 
que a atenção odontológica à gestante sereflete em benefícios para o bebê e sua família, promovendo 
assim, melhor qualidade de vida para todos. É importante que se esclareça os “mitos” e “medos” em 
relação ao tratamento odontológico durante a gestação, levando em consideração as crenças e aspectos 
culturais que permeiam esta questão no contexto das famílias e do território. Hoje, é cientificamente claro 
que procedimentos preventivos, diagnósticos e terapêuticos são seguros durante a gravidez e eficazes 
em manter e melhorar a saúde bucal das gestantes (SANZ; KORNMAN, 2013). 
Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua área 
de abrangência. A equipe multiprofissional de saúde deve trabalhar de forma integrada, a fim de 
qualificar a atenção à gestante durante o pré-natal, incluindo na avaliação global a saúde bucal (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). A seguir apresentaremos considerações e orientações para o 
acompanhamento odontológico durante o pré-natal pela equipe de saúde bucal, além de ações 
educativas relacionadas ao tema que devem ser realizadas pela equipe de Atenção Primária. 
9.1 Acompanhamento clínico da gestante pela Equipe de Saúde Bucal no SSC 
Tendo em vista a importância do acompanhamento pré-natal pela equipe de saúde bucal, o 
Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), dentro da ação 
programática da gestante, estipulou um indicador de acompanhamento de saúde bucal, onde todas as 
gestantes da população sob sua responsabilidade devem ser atendidas, conforme prioridades e 
disponibilidade de horário para agendamento, levando em consideração a organização e metas 
individuais de cada unidade de saúde. Notou-se ao longo dos anos, que apenas encaminhar a gestante 
à consulta odontológica não parece ser efetivo. A partir disso, estratégias foram sendo elaboradas, a fim 
de estabelecer um vínculo entre a gestante e a equipe de saúde bucal, proporcionando maior adesão ao 
acompanhamento. Dentre essas estratégias, podemos destacar consultas sequenciais; coletivas; 
interconsultas; agendamento após ser apresentada à equipe de saúde bucal pelo seu profissional de 
referência do pré-natal; flexibilidade de agenda, aproveitando os momentos em que a gestante está na 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 140 
unidade. A partir da primeira consulta odontológica, que deve acontecer preferencialmente no segundo 
trimestre, algumas ações são recomendadas. 
Para uma adequada vigilância à saúde bucal da gestante, faz-se necessário registrar o 
atendimento odontológico na ficha de acompanhamento de pré-natal (Anexo 2), na carteira da gestante e 
nos boletins de atendimento, bem como na evolução, dentro do prontuário. 
O acompanhamento das gestantes pelas equipes de saúde bucal do SSC encontra-se resumido 
no Anexo 4. 
 
9.1.1 Consulta odontológica na gestação 
De acordo com Gaffield et al (2001), uma pequena proporção de gestantes vai ao cirurgião-
dentista durante a gravidez e isso porque a maioria tem dúvidas sobre a rotina de visitas nesse período. 
O acompanhamento odontológico vem sendo estudado há muitos anos, tal como no trabalho de Serrano 
e Delano (1969) realizado no Uruguai. Os autores observaram, no início de um programa de atendimento 
a gestantes, dois aspectos negativos muito marcantes: indiferença das mulheres grávidas, a não ser na 
presença de dor, e desconhecimento dos direitos aos aspectos preventivos e de reparação dos 
problemas bucais existentes. Após a realização do programa de atendimento, os autores concluíram que 
é perfeitamente viável um programa integral de atenção odontológica a gestantes, tendo sido bastante 
positiva a resposta das pacientes ao término do tratamento. 
Oliveira e Nadanovsky (2006) constataram que a dor na cavidade bucal é uma das mais citadas 
por gestantes e sugere que a dificuldade em obter tratamento se deve a duas razões: crenças populares 
e falta de informações proferidas pelos profissionais. Assim, ações que envolvam toda a equipe de 
saúde e com a participação ativa dos Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) é uma forma eficiente de 
captar gestantes para o tratamento odontológico. 
Todo o tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, incluindo as 
exodontias não complicadas, tratamento periodontal, restaurações dentárias, tratamento endodôntico e 
colocação de próteses. As cirurgias mais invasivas, sempre que possível, devem ser programadas para 
o período pós-parto (CODATO; NAKAMA; MELCHIOR, 2008; ANDRADE, 2000). Segundo Scavuzzi e 
Rocha (1999), as instruções quanto à higiene bucal, raspagem supragengival e a aplicação tópica de 
flúor podem ser realizadas em qualquer época do período gestacional sem oferecer perigos ao feto. 
Todavia, durante o primeiro trimestre, a maioria das pacientes pode apresentar indisposição, enjôos 
matutinos e náuseas à menor provocação, fatores que podem dificultar o atendimento odontológico. 
Além disso, o abortamento natural e espontâneo é bastante comum nas primeiras semanas da gestação 
o que poderia ser atribuído equivocadamente ao procedimento odontológico caso a gestante tivesse 
consultado com o dentista nessa fase. 
O segundo trimestre de gestação é melhor época para o atendimento das gestantes. O terceiro 
trimestre da gravidez, particularmente nas últimas semanas, não é um bom período para um tratamento 
prolongado. Muitas pacientes, nesta época, têm a freqüência urinária aumentada, apresentam 
hipotensão postural, edema nos membros inferiores e sentem-se desconfortáveis na posição supina, 
devido a compressão causada pelo feto (HAAS, 2002). Portanto, quando possível, deve-se evitar todo e 
qualquer procedimento odontológico nas primeiras doze semanas e no final da gestação. Entretanto, 
Saúde bucal na gestante 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 141 
frente a situações de urgência odontológica, como nos casos de dor, devemos realizar o tratamento 
necessário, independentemente do período no qual a gestante se encontra (ANDRADE, 2000). 
As sessões de atendimento devem ser curtas e agendadas preferencialmente para a segunda 
metade do período da manhã, quando os episódios de enjôo são menos comuns. Outra preocupação 
seria de marcar consultas para as gestantes em horários diferentes dos das crianças que frequentam o 
consultório, prevenindo desta forma o possível contágio das doenças viróticas da infância. Neste mesmo 
sentido deve-se evitar o agendamento de consultas às gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem 
acometidos de gripes ou resfriados (FERREIRA, 1998). 
 
9.1.2 Intercorrências frequentes 
a) Doença periodontal 
A gengivite associada à gravidez é caracterizada por um aumento na sua prevalência e 
gravidade durante o segundo e terceiro trimestres. Estudos de incidência e prevalência demonstram que 
a gravidade da inflamação gengival é significativamente mais alta na gravidez do que no pós-parto, ainda 
que os índices de placa permaneçam iguais nos dois grupos. Achados constatam que a gengivite 
associada à gravidez se apresenta semelhante à gengivite induzida pela placa, exceto pela nítida 
tendência em desenvolver sinais de inflamação na presença de relativamente pouca placa durante a 
gravidez (PALMER; SOORY, 2014). 
Raspagem supragengival e controle de placa com cuidados diários de higiene bucal devem ser 
realizados durante qualquer trimestre, uma vez que gengivite na gravidez é a condição mais comum. 
Algumas alterações importantes são encontradas durante a gestação, tais como: mudança na 
composição da placa, com o crescimento seletivo de patógenos periodontais, como Prevotella 
intermedia; modificação na resposta imune e na concentração de hormônios sexuais, como estrogênio e 
progesterona, que influenciam a resposta dos tecidos periodontais frente ao desafio bacteriano. Sendo 
assim, a gravidez