Radiologia - AVC e AVE

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RADIOLOGIA – AVC/AVE 
ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO 
Os AVE ou AVC podem ser isquêmicos ou hemorrágicos, a maioria dos quais veremos é de 
origem isquêmica. No AVC isquêmico há, por conta de uma obstrução do vaso, uma 
alteração do fluxo sanguíneo em determinada região do parênquima cerebral, tronco 
encefálico ou cerebelo. E por conta disso, o tecido que recebe aquele sangue não consegue 
desenvolver suas atividades normais, deixando de produzir ATP, receber glicose, dentre 
outros prejuízos que o torna isquêmico. Já nos hemorrágicos, o vaso se rompe causando um 
sangramento ou hematoma parenquimatoso. 
ANATOMIA BÁSICA 
 Vascularização cerebral: 
Na circulação posterior há uma artéria vertebral direita que se junta com a artéria vertebral 
esquerda e formam a artéria basilar que segue em torno da ponte e se divide nas artérias 
cerebrais posteriores direta e esquerda. A imagem abaixo é uma angiorressonância onde não 
é possível ver o parênquima cerebral. 
 
As carótidas internas direita e esquerda se dividem em cerebral média e anterior direita e 
esquerda. A carótida direita se divide em uma artéria cerebral anterior direita e em uma artéria 
cerebral média direita, por exemplo. Algumas variações anatômicas podem ocorrer, 
eventualmente a artéria cerebral posterior pode se originar da carótida, uma artéria cerebral 
anterior se origina de uma carótida só, dentre outros exemplos. 
 
Por: Mirella 
L. Palaoro 
 
 
 Territórios cerebrais 
São áreas cerebrais que as artérias são responsáveis pela irrigação. Lobo frontal e parietal é 
irrigado pela art. cerebral média, o território da art. cerebral anterior abrange a porção medial 
da região fronto-parietal e art. cerebral posterior irriga a porção inferior do lobo temporal e 
occiptal (as duas últimas possuem um território menor comparado à art. cerebral média). 
AVC mais comuns são da art. cerebral média. 
 
 Porção azul corresponde ao território da art. cerebral anterior, porção rosa da art. cerebral média e a 
porção verde da art. cerebral posterior. 
 
AVC/AVE ISQUÊMICO 
Uma alteração no fluxo sanguíneo 
com um aporte inadequado de 
sangue, causa uma alteração de 
equilíbrio nas células pela falta de 
glicose e uma deficiente produção de 
ATP. Isso ocasiona, no evento 
isquêmico, um edema citotóxico nas 
células do parênquima cerebral. Sem 
ATP não há bomba de 
sódio/potássio nas membranas 
celulares e isso altera todo o 
equilíbrio osmótico dessas células. 
Então, a hipodensidade que veremos 
nas imagens é um edema cerebral localizado, na região de irrigação da artéria. 
Na primeira imagem abaixo vemos um infarto em ambos os hemisférios, isso provavelmente 
ocorreu porque duas artérias cerebrais anteriores saíram de uma carótida interna direita ou 
esquerda. Quando há obstrução na origem do vaso (nesse caso, da carótida) ocorre infarto 
nos dois lados. Isso é uma exceção e mesmo se for unilateral a isquemia no território da 
artéria cerebral anterior é incomum. 
Na imagem do meio há uma alteração no território da artéria cerebral média esquerda, a 
isquemia gera edema citotóxico o que significa mais água no interior das células. Com isso, 
observa-se que o parênquima cerebral se torna mais hipodenso e há compressão do 
ventrículo lateral esquerdo (o direito é visível e o esquerdo não, pelo efeito do edema). O 
território da artéria cerebral média é o maior, é a responsável pela vascularização da maior 
parte do parênquima e não necessariamente quando há infarto todo o território é afetado. 
E, na terceira imagem há uma alteração/área hipodensa no lobo occipital direito no 
território da artéria cerebral posterior direita. 
 O que causa a isquemia? 
A isquemia pode vir de uma placa de ateroma (aterotrombótica) que obstruiu um vaso e, 
dependendo do nível de obstrução, haverá uma hipodensidade maior ou menor. Por 
exemplo, se houver uma obstrução da art. carótida, o território da art. cerebral anterior e 
média infarta por uma explicação anatômica já vista anteriormente, tudo depende de onde é 
a obstrução. 
Ou, a isquemia pode ser de origem embólica, por exemplo, um trombo cardíaco (ou de 
outro local) manda fragmentos para circulação cerebral, podendo causar isquemia nos dois 
hemisférios. 
Os sintomas são contralaterais à lesão no hemisfério afetado, isso porque as fibras se 
cruzam na decussação das pirâmides bulbares. Se o paciente tem plegia ou paresia direita, 
procura-se lesão do lado esquerdo. 
 Infarto arterial x venoso 
Devemos saber que estudos de angio TC ou angio 
RM especificam se o infarto é arterial ou venoso. 
Os infartos já citados de origem aterotrombótico 
ou embólica são arteriais e correspondem a 
maioria dos infartos. Mas, às vezes, são 
encontrados infartos venosos, por isso estuda-se os 
seios durais e as veias cerebrais. Os seios durais são 
reflexões da dura máter e veias cerebrais. 
O infarto venoso é causado por uma trombose 
venosa, esta por sua vez, ocorre devido uma 
hipercoagulabilidade ou por um fator de risco que predispõe a coagulação, como o uso de 
anticoncepcional. Deve-se ficar atento a mulheres jovens em uso de anticoncepcional com 
cefaleia, uma das hipóteses diagnósticas é trombose de veia cerebral ou seio dural. 
Mas, por que ocorre infarto venoso? A veia é o fluxo de retorno, quando aumenta a pressão 
venosa ocorre um edema cerebral e aumenta a pressão nos capilares arteriais que estão 
chegando ali, gerando um infarto da mesma maneira, porém, com o mecanismo diferente. 
Na suspeita de trombose o exame que deve ser pedido é angio TC ou angio RM venosa 
ou arterial. 
 Casos 
Importante: saber indicação de exames e analisá-los. No AVC, quando o paciente chega, o 
primeiro exame a ser feito é uma tomografia do crânio, entretanto, sabe-se que não é o 
exame mais sensível (sensibilidade  capacidade de detectar uma doença) para detectar uma 
AVC ou AVE. O exame mais sensível é a ressonância, especificamente numa sequência 
chamada de fusão, em cerca de 30 minutos após o início dos sintomas consegue-se ver 
alterações na imagem. Já na TC, dependendo do tamanho do AVC pode demorar de 24 até 
48h para apresentar alguma alteração no exame. Entretanto, a TC é o primeiro exame a 
ser feito por ser mais barata, rápido, precisar de menos colaboração do paciente, além 
de avaliar se há sangramento (descartar sangramentos) e alguma outra patologia que 
não seja AVC (tumor cerebral). 
“Tempo é cérebro” quanto mais rápido definir se há sangramento ou não, mais rápido será feito o tratamento 
Quando há trombo é feito um tratamento utilizando um trombolítico, que o destrói. Para 
receber esse tratamento, o paciente não pode ter sangramento cerebral, pois caso ele tenha 
vai sangrar ainda mais. O objetivo principal da TC é constatar se há ou não sangramento 
cerebral para avaliar se o paciente entra no protocolo de trombólise ou não. 
A trombólise pode dissolver o trombo, mas também pode aumentar o risco de sangramentos 
após 10 horas do início do AVC, pois o AVC isquêmico pode virar hemorrágico 
(transformação hemorrágica) com trombolítico ou sem trombolítico. Por isso a TC é usada, 
sua rapidez mostra o quanto antes se há ou não sangramento ou alguma outra patologia que 
possa simular AVC. 
SUSPEITA DE AVC: PRIMEIRO EXAME QUE DEVE SER 
PEDIDO É TC! 
I. Paresia direita: 
Procura-se lesão no lado esquerdo, pois a paresia é no lado direito e as lesões são sempre 
contralaterais. Há uma área hipodensa no lobo occipital esquerdo, logo, o problema está no 
território da art. cerebral posterior. No primeiro dia a alteração é muito discreta, nota-se que 
houve uma pequena perda da diferenciação da substância branca e cinzenta, mas é sutil,a 
TC pode se passar como normal. Isso significa que o paciente tem um AVC isquêmico que 
não apresentou alteração na TC ainda, não se dá alta para esse paciente. Áreas hiperdensas 
observadas nas imagens são calcificações de plexo coroide, e são normais. Esse mesmo 
paciente, numa RM provavelmente apresentaria uma alteração, pois a RM mostra alterações 
cerca de 30 min após do aparecimento dos sintomas. 
Lembrando que não se faz RM porque é caro, de difícil acesso, é mais demorado e a principal 
questão dos pacientes com suspeita de AVC é avaliar se será feito trombólise ou não, ou seja, 
descartar se há sangramento e alguma outra patologia que não seja AVC, por exemplo um 
tumor cerebral. Clinicamente, o AVC é uma perda neurológica súbita, por isso a história 
também é muito importante para diferenciar um AVC de um tumor, por exemplo. 
II. Caso paresia esquerda: 
Procura-se alteração do lado direito, observa-se uma assimetria dos ventrículos, vendo corno 
anterior e posterior do ventrículo lateral esquerdo, e no direito está apagado, ou seja, há uma 
compressão nesse ventrículo. No hemisfério esquerdo estão visíveis os sulcos e a fissura 
silviana, o que não é visto no lado direito, onde há apagamentos dos sulcos corticais 
caracterizando um edema. 
Há uma hipodensidade ao lado direito que vai aumentando com o tempo, isso ocorre porque 
o edema vai ficando maior e começa haver isquemia com destruição do parênquima, ainda é 
sutil em exames mais recentes. Há também uma artéria hiperdensa - cerebral média 
(“risquinho” é uma imagem linear) nessa região de edema, caracterizando um trombo 
recente, isso mostra que parte da art. cerebral média direita está trombosada  Sinal da 
artéria cerebral média hiperdensa. 
Para valorizar esse achado ele deve ser unilateral, pode ser possível duas artérias 
trombosarem em ambos os lados, porém, é muito raro ocorrer, quando é bilateral deve-se 
suspeitar de paciente muito hemoconcentrado ou desidratado demais, o que gera vasos 
hiperdensos e simétricos. Por isso esse sinal só é valorizado quando for unilateral, bilateral 
provavelmente não será uma isquemia e sim um paciente com artérias hiperdensas. 
III. Caso paresia esquerda: 
Procura-se alterações no lado direito! Há sinal da artéria cerebral média hiperdensa 
(imagem linear hiperdensa). Os sulcos corticais não estão nítidos no lado direito como estão 
no esquerdo, a fissura silviana também não é vista no lado direito, por isso, constatamos que 
há um grau de edema cerebral, caracterizado principalmente pela perda da diferenciação 
entre substância branca e cinzenta. O edema começa com o apagamento dos sulcos, depois 
há perda de diferenciação das cores das substâncias. 
IV. Paresia direita RM: 
A alteração está na ponte à esquerda, de um lado é uma vascularização através do ramo da 
artéria cerebral posterior e do outro lado é proveniente de outra vascularização. Lesões que 
cruzam a linha média e estão em mais de um território podem ser AVC embólico, um trombo 
onde parte vai para o lado direito e outro para o esquerdo, isso é possível. Cuidado com lesões 
que não seguem caminhos da vascularização. Na imagem acima tem-se uma sequência T2 e flair. 
RM é o exame mais sensível, porém não é o de primeira escolha. 
V. Paresia direita TC: 
Observa-se uma lesão no tálamo esquerdo visto após 24h, dependendo do tempo de 
evolução o exame é normal, sempre contralateral ao sintoma do paciente. 
VI. Paresia direita TC: 
 
A alteração é uma área hipodensa no território da artéria cerebral média esquerda. Na 4ª 
imagem, nota-se que os ventrículos laterais estão abertos/ “gordinhos”. Por que não estão 
comprimidos se há uma área isquêmica no mesmo hemisfério? Porque já ocorreu necrose 
nesse local, podemos constatar que é uma área de isquemia antiga onde já ocorreu infarto 
e consequentemente necrose. Não tem efeito de edema, é uma área hipodensa onde o 
ventrículo está repuxado para o lado da lesão, isso ocorre porque há menos parênquima 
cerebral, o líquido dentro do ventrículo se expande, sofrendo uma discreta ectasia focal. 
Esse dado é usado para diferenciar uma lesão isquêmica recente de uma antiga. 
Essas alterações sequelares se chamam encefalomalácia (é uma área de sequela do 
parênquima cerebral que foi causada por um AVC, trauma antigo que sangrou, e agora há 
necrose no local). 
Então, para ajudar na diferenciação deve-se avaliar se a hipodensidade tem efeito de edema, 
ou seja, se há desvio da linha média, compressão do ventrículo ou não, por exemplo. Na 
hipodensidade antiga os tons de cinza são muito mais hipodensos do que a lesão recente. 
Pode haver um novo AVE na área necrosada, por isso se faz uma RM para diferenciar se é 
recente ou antigo, ou espera um tempo maior (24/48h) e faz uma nova TC para ver se há 
uma nova área hipodensa. O importante é descartar sangramentos! 
VII. Paresia esquerda: 
 
É notada uma assimetria dos ventrículos (direito está maior), área hipodensa no putâmen e 
núcleo caudado à direita. É uma área antiga, hipodensa bem parecida com o líquor, não 
comprime o ventrículo, ele tem uma leve ectasia focal quando comparado com o outro, 
então é uma área antiga ou encefalomalácia. 
AVC/AVE HEMORRÁGICO 
Nesse caso, o vaso se rompe causando sangramento ou hematoma parenquimatoso, 
geralmente são hiperdensos e vão diminuindo sua densidade com o tempo. 
VIII. Paresia esquerda: 
Observa-se um hematoma 
no cerebelo, o sangramento 
está no hemisfério cerebelar 
direito e atingiu o 4º 
ventrículo (hemoventrículo). 
Como o hematoma 
parenquimatoso cerebelar 
sangrou para o 4º ventrículo, 
há também sangue no 3º 
ventrículo. É denominado 
um AVE hemorrágico com 
hemoventrículo. 
AVC hemorrágico de natureza hipertensiva geralmente sangra no cerebelo ou nos núcleos 
da base, isso é uma regra. Dificilmente haverá um hematoma parenquimatoso no lobo 
frontal, occipital, parietal ou temporal. Em sangramento fora dessas localizações (cerebelo e 
núcleos da base) deve-se pensar em uma outra causa do AVC que não seja hipertensiva. 
Como exemplo de outras causas de AVC têm-se aneurisma (geralmente é uma hemorragia 
subaracnóide, mas pode ser parenquimatoso), fístula arterio-venosa (comunicação anômala 
de uma artéria e veia que rompeu), trauma, dentre outras possibilidades, o importante é saber 
que a hemorragia lobar não é de natureza hipertensiva. 
O sangramento da hemorragia geralmente é hiperdenso e com o passar do 
tempo se torna hipodenso. 
 Conduta 
Em lesões hemorrágicas, dependendo do tamanho do sangramento, pode haver intervenção 
cirúrgica, que cursa com objetivo de drenar o sangue. 
O AVC isquêmico também pode cursar para uma intervenção cirúrgica quando o edema é 
muito grande, nesse caso realiza-se uma craniectomia descompressiva, onde uma parte da 
calota é retirada, impedindo a compressão do outro hemisfério sadio e sim “exteriorizar” o 
parênquima edemaciado. A compressão do parênquima cerebral sadio pode gerar herniação 
cerebral, ou seja, as estruturas mudam de lugar devido aquela compressão, o maior perigo é 
atingir o tronco encefálico, responsável por atividades vitais (respiração, por exemplo) o que 
leva a morte do paciente. 
O edema é perigoso pelo risco de compressão de estruturas vitais. Por isso as vezes é 
necessário a intervenção cirúrgica. 
Na trombólise, o objetivo é retornar ao fluxo sanguíneo normal, porém, isso nem sempre 
acontece. O paciente pode ter seu problema resolvido ou, num pior cenário pode sangrar 
após o trombolítico, o que levaria a morte ou uma série de danos comprometendo ainda 
mais estruturas cerebrais. O importante é seguir o protocolo #ficaadica 
IX. Paciente com hemiparesia esquerda.PA 210 X 120 mmHg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão no tálamo direito (é um sangramento -> hemorragia -> área hiperdensa) típica de 
hipertensão, logo, conclui-se que paciente tem um hematoma talâmico à direita de provável 
natureza hipertensiva. Há uma área hipodensa na 3ª imagem e provavelmente é uma área 
isquêmica antiga. Pontinhos hiperdensos simétricos são calcificações de plexos coroides, não 
é alteração. 
X. Paciente com hemiparesia direita PA 220 x 130mmHg: 
 
Lesão hemorrágica no núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e putâmem) esquerdo, 
é localização típica de sangramento hipertensivo. 
XI. Dois pacientes diferentes e mesmo diagnóstico: 
 
Calcificação no núcleo caudado, ocorre principalmente em pacientes idosos, não confundir 
com hemorragia porque ambos são hiperdensos, o que diferencia é a bilateralidade da 
calcificação, a simetria, são mais hiperdensos (em alguns casos). Calcificações nos núcleos da 
base podem ser fisiológicas dependendo da idade do paciente (idosos), se for algo muito 
grosseiro pode estar associado com alterações metabólicas (hiperparatireodismo, 
hipertireoidismo, alterações no metabolismo do potássio, cálcio). 
XII. Idoso normotenso com paresia súbita à esquerda: 
 
Sangramento em região parietal e temporal, não é de localização típica de natureza 
hipertensiva, logo, deve-se investigar uma outra causa do sangramento. Em pacientes idosos 
normotensos com AVE hemorrágico existe uma doença chamada Angiopatia amiloide, 
onde há fragilidade na parede dos vasos favorecendo seu rompimento. 
 A hipodensidade ao redor do hematoma pode ser tanto do coágulo retraindo ou do próprio 
edema que fica perilesional ao hematoma. Como fazemos para diferenciar de uma lesão 
isquêmica no território da artéria cerebral média que sangrou? Não há como diferenciar, 
apenas se houver uma TC anterior. Num sangramento desses, duas coisas podem ter 
acontecido, pode ter tido um AVE hemorrágico que estourou um vaso ou um AVC 
isquêmico que depois se tornou hemorrágico. 
O protocolo na hora que o paciente chegar com o sangramento descarta trombólise e avalia se 
é cirúrgico ou se será um tratamento mais conservador. 
 Lembrar que no sangramento a trombólise está descartada. 
 OBS: Aneurisma é uma dilatação na parede dos vasos, podendo romber, na angiopatia 
amiloide não há aneurisma, o vaso está fragilizado. 
 
 Aula do Júlio: 
1) Hematoma epidural: hiperdensidade a esquerda com margem interna convexa. Na 
janela óssea há uma fratura no osso temporal esquerdo. 
2) Fratura da órbita a esquerda, hematoma subdural na região frontal do lado esquerdo. 
Hematoma subgaleal na região frontal esquerda, juntamente com o hemqatoma. 
3) Hematoma epidural com margem interna convexa, hematoma subgaleal associado ao 
epidural, fratura de osso parietal, desvio da linha média para a esquerda, edema em 
lado direito (não dá para ver os sulcos) 
4) Hemorragia subaracnoide (entre os sulcos) 
5) Contusão no lado direito na região fronto-temporal e edema cerebral no lado direito 
por não estar nítido linhas e sulcos (edema pouco intenso) 
6) Hematoma subdural bilateral, é hiperagudo, ou seja está mais hipodenso, quando 
avança (agudo) fica hiperdenso e numa fase mais tardia fica hiodenso novamente. 
7) Pneumoencéfalo 
8) Edema cerebral não consegue diferenciar substância branca da cinzenta muito bem, 
9) Hematoma subgaleal a direita, com um pequeno edema comprimindo o vent direito 
10) Hematoma subaracnoide difuso, calcificação do plexo coroide 
 
1) a) Qual exame deve ser realizado? TC 
b) RX foi adequado? Não, o padrão ouro é TC, se tiver fratura rx não exclui 
hemorragias mesmo se houver fraturas 
 
2) F F V F F 
3) TC de crânio mesmo com a paciente grávida  risco x benefício 
4) Trauma e ruptura de aneurisma