gota

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12/04 – TM
Gota – excesso de ácido úrico (diferente de Hiperuricemia – nem todo pct que tem hiperucimeia tem gota//gota só acontece quando esse ácido úrico fica mto tempo circulando e acaba atingindo a articulação)
Ácido úrico: pq ele se acumula nas articulações? Pq causa inflamação?
2017 – Revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no Brasil 
GOTA
Não é o ácido úrico em si que causa a inflamação, mas sim quando ele se deposita em cristais
- Resultado de precipitação de cristais de urato nos tecidos e subsequente resposta inflamatória, auto-inflamatória
- Gota aguda: monoartrite distal excepcionalmente dolorosa, destruição da articulação, depósitos subcutâneos (tofos), cálculos e lesão renal > crise inflamatória propriamente dita > pct tem muita dor, o cristal é tipo uma micro agulha
- Depois de muitas crises os cristais passam a se aglomerar e formas cristais maiores, os tofos
- Com a formação dos tofos pct perde a função e não desfaz > vai destruindo a articulação
Fisiopatologia: pouco conhecida
Hiperuricemia é pré-requisito da doença – porém nem sempre hiperuricemia acarreta gota
Hiperuricemia: descontrole do metabolismo do ácido úrico
ÁCIDO ÚRICO 
2 vias: endógena e exógena
Produto final do metabolismo das purinas (não serve pra nada)
Relativamente insolúvel
Níveis séricos normais é quando estão no limite da solubilidade (normal 5mg/dl ou 0,3 mM)
(imagens dos cristais de urato de sódio)
- A precipitação pode ser desencadeada por uma sobrecarga alimetar de purinas
- A precipitação preferencial de uratos no líquido sinovial ocorre pq este é um mau solvente para os cristais quando comparado ao plasma (precipita na forma de cristal)
- A preferência por articulações periféricas explica-se pela temperatura mais baixa (tornozelo 20oC)
- Ácido úrico vai para a circulação quando ele extrapola os limites de solubilidade – que é de 6,4mg/100ml
VIA ENDÓGENA 
Purinas (adenina e guanina) > excreção renal > não está relacionada a dieta 
VIA EXÓGENA
Dietas ricas em purinas > aumentam a uricemia > alimentos ricos em núcleos celulares (carnes, crustáceas, bebidas fermentadas)
Aumentam o resultado final da via endógena > por isso causa desequilíbrio 
Mesmo que o pct faça dieta ele tem um limite na redução do ácido úrico, pq 2/3 do nível de ácido úrico vem da via endógena
Se o nível de urato for normal (onde a subst é solubilizada) ele simplesmente passa para ser excretada – mas no rim tem uma grande reabsorção de ácido úrico
Se o nível passa do nível de solubilidade ocorre a saturação e cristalização do urato
- Tratamento de neoplasias: pctes podem desenvolver gota – estimulam o transportador no rim a absorver o ácido úrico
- Via endógena e via exógena se juntam 
- Hipoxantina: sofre a ação da XO que transforma em xantina que tmbm sofre ação da XO e então vira ácido úrico > tudo em nível hepático 
- Renal: transportador URAT 1 puxa de novo o ác úrico de volta para dentro do organismo 
- Se tem muito ácido úrico o transportador trabalha super e reabsorve ainda mais ácido úrico
- Síndrome de Lesch Nyhan no RN de super produção de ácido úrico – leva a má formação do SNC
TRATAMENTO DA GOTA 
Objetivos: aliviar sintomas do ataque agudo, diminuir risco de ataques recorrentes e diminuir os níveis de urato 
- Metanamina e Teobromina 
Fármacos que aliviam a inflamação e dor: 
aines, colchicina, glicocorticóides
Fármacos que evitam a resposta inflamatória e formação de cristais:
colchicina, aines
Fármacos que atuam inibindo a formação de uratos:
alopurinol
Fármacos que aumentam a excreção de uratos:
probenecida
COLCHICINA
do século VI, medicamento de segunda linha pq contém muuuuuitos efeitos colaterais – usada em casos muito específicos e por um curto período de tempo
Antimitótico: interrompe o ciclo celular em G1 (interfere na formação de microtúbulos e fusos)
Efeito maior em células de grande rotatividade (neutrófilos e células epiteliais)
Inibe liberação de mastócitos de grânulos contendo histamina
Age com uma variedade de efeitos farmacológicos 
Ela bloqueia a resposta imunológica e inflamatória
Outros efeitos:
diminui temp corporal
aumenta sensibilidade a depressores centrais
deprime o centro respiratório
contrai vasos sanguíneos 
causa hipertensão
intensifica atividade gastrointestinal por estimulação neurogênica
Farmacocinética
rápida absorção via oral
CPM 0,5 a 2 horas
50% ligada a proteínas plasmaticas
metabolismo via CYP3A4 (cimetidina aumenta o tempo de meia vida da colchicina)
meia vida de 9 horas - detectado em leucócitos e urina até 9 dias após dose única
excreção renal
Usos terapêuticos – uso bastante limitado! Mas é muito eficaz em cortar a crise aguda
crise aguda: 0,6 mg a cada hora – total de 3 doses (FDA 2009)
intervalo de 3 a 14 dias entre o novo tratamento (evitar toxicidade)
prevenção de gota recorrente: o,6 mg vo de 3 a 4 vezes na semana
Efeitos adversos – FDA suspendeu venda de conchicina injetável, além disso tem exigência de intervalo entre as doses
TGI: náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, sinais precoces de intoxicação por colchicina
Mielossupressão
Leucopenia
Granulocitopenia
toxicidade potencialmente fatal com a associação de inibidores do CYP3A4
ALOPURINOL
Diminui a produção de ácido úrico – atua inibindo a formação de uratos
Não serve para paciente com crise de gota, além de ter risco de aumentar o efeito da crise 
Medicamento “profilático”, prevenindo a crise aguda
Característica química parecida com a Hipoxantina e a Xantina > reage com a enzima XO pq é semelhante e está em maior quantidade 
Acúmula hipoxantina e xantina (são pouco excretadas a nível de renal): acabam formando cálculos renais pq acumula como cristais nos rins 
Pcte que faz uso desse medicamento tem que tomar no mínimo 2 l de água por dia
Importante tmbm a dieta pra evitar esse acúmulo dos precursores
Inibe a xantino oxidase impedindo a síntese de uratos a partir de hipoxantina e xantina
Não forma ácido úrico
Alopurinol é ao mesmo tempo substrato e inibidor da XO
Oxipurinol: metabólito ativo
Durante o tto há aumento da excreção de purinas sem expor trato urinário a carga de ácido úrico – previne nefropatia
Não ocorre deposição de ác úricos nos tecidos
No início do tto há risco de cálculos renais por xantina (evitar com 2 l de água por dia e uso de bicarbonato)
Quando o pcte está em crise de gota não usar. O organismo tenta compensar o uso do medicamento e tira mais ácido úrico pra ir pra corrente sanguínea
Farmacocinética
vo absorção rápida
CPM 60-09 min
excreção fezes (20%) e excreção renal 10-30%
50% sofre metabolismo para oxipurinol – excretado na urina
boa distribuição nos tecidos, menos proporção no cérebro
não ligam a proteínas plasmáticas
Usos terapêuticos
terapia oral combinada de gota primária e secundária
terapia intravenosa da gota secundária a quimioterapia para o câncer
obj do tto é reduzir os níveis plasmáticos de ácido úrico < 6mg/dl
ingestão de líquidos devem manter fluxo urinário de 2l/dia
diminuir as concentrações plasmáticas de ácido úrico - síndrome de Lesh-Nyhan
Efeitos adversos
bem tolerado
incidência de ataques agudos iniciais após primeiros meses de utilização
reações de hipersensibilidade que se manifestam após meses ou anos de tratamento (efeito adverso mais comum)
sonolência ocasional
pct com comprometimento renal – febre, mal-estar e mialgias (acúmulo do fármaco) 
ADENURIC – mesma função do Alopurinol, mais caro e mais novo mas com o mesmo efeito 
PROBENECIDA 
Aumenta a excreção renal de ácido úrico (junto com a penicilina) - Agente uricosúrico – inibindo sua reabsorção tubular
Bloqueia o URAT 1: impede a sua reabsorção tubular
Não cura a doença, pct precisa da dieta 
Competem com o ác úrico pelo transportador – aumentando a sua excreção
Alguns fármacos podem alterar a excreção de ácido úrico: diuréticos tiazídicos e imunossupressores (ciclosporina) > aumentam o risco de gota 
Efeitos adversos: irritação do TGI 
NOVAS PROPOSTAS
RASBURICASE– Fasturtec
Urato-oxidade recombinante, cataliza a oxidação enzimática do ácido úrico em um metabólito solúvel, inativo e de fácil eliminação
Mais eficaz na diminuição dos uratos que o alopurinol
ácido úrico em alantoína
Indicação: tratametno pediátrico, leucemias, linfoma, tumores malignos
Administração por via paraenteral
Efeitos adversos: aumenta a mucosite (que o quimioterápico já faz)
Usado em crianças pq nelas o acúmulo de ácido úrico é mais perigoso 
CANACINUMAB ILARIS – efeito anti-inflamatório
Ac monoclonal dirigido contra a interleucina 1beta
Indicado quando aines e colchicina não são tolerados
Na gota o depósitos dos cristais causam aumento de interleucina
Se liga a interleucina e a bloqueia, com isso reduz os sintomas da doença
- Losartana tmbm age reduzindo o ácido úrico, pct hipertenso com ácido úrico em excesso é legal usar Losartana
# aines nefropatia por lesões mínimas #