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Fortaleza – CE 2011 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Francisco das Chagas Medeiros Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro ginecologia baseada em problemas Ficha Técnica Organizadores Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro Francisco das Chagas Medeiros Coordenação editorial Antônio Miguel Furtado Leitão Revisão ortográfica Antônio Edson de Alencar Libório Ana Luisa Nunes Timbó Castro Editoração eletrônica Sheila Peixoto dos Santos Furtado Coordenação de design Jônatas Barros – John Capa e projeto gráfico Juscelino Guilherme Catalogação na fonte Tusnelda Maria Barbosa Coutinho - CRB-3 nº 423 /79 Impressão: GRÁFICA E EDITORA LCR Tel. 85 3272.7844 | Fax. 85 3272.6069 Rua Israel Bezerra, 633 | Dionísio Torres | Fortaleza | CE atendimento01@graficalcr.com.br | www.graficalcr.com.br G492 Ginecologia baseada em problemas. Organizada por Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães et.all. Fortaleza: Fortaleza: Faculdade Christus, 2011. 470p. ISBN 978-85-99562-15-4 1. Ginecologia 2. Ginecologia - Problemas I. Título II. MAGALHÂES, Maria de Lourdes Caltabiano – Org. III. MEDEIROS, Francisco das Chagas – Org. IV. PINHEIRO, Luciano Silveira – Org. V. VALENTE, Paulla Vasconcelos – Org. VI. LEITÃO, Antônio Miguel Furtado – Coord. CDD 618.1 AgrAdecimentos Uma das grandes preocupações da Instituição Christus tem sido, ao longo do tempo, manter elevado nível no que tange à instrução e educação dos seus alunos. Com a publicação de atuali- zado livro-texto de Ginecologia, a responsabilidade dos autores de capítulos, dos organizadores e do editor se tornou muito grande, por constituir tarefa nada fácil de ser cumprida. Não obstante os óbices inerentes a esse procedimento e que foram pouco a pouco superados, inclusive com a ativa participação dos alunos, o livro chegou ao lumen. Este livro-texto Ginecologia Baseada em Problemas, resultante da experiência pedagógica, clínica e cirúrgica de docentes da Faculdade Christus, curso de Medicina, certamente deve apresen- tar falhas despropositadas e que deverão ser sanadas nas edições vindouras. Agradecemos à direção dessa Instituição e à Gráfica LCR, por terem tornado realidade os sonhos e os objetivos dos participantes da elaboração de mais um livro-texto que fará parte da literatura ginecológica brasileira. Organizadores dedicAtóriA Como estudantes e profissionais, dedicamos esse livro aos nossos pais, pelo incentivo cons- tante ao crescimento pessoal e profissional e aos nossos esposos, esposas, filhos e filhas, pelo cari- nho e pela compreensão nos momentos de privação do convívio e do lazer. Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente Luciano Silveira Pinheiro Francisco das Chagas Medeiros Autores ÂNGELA CLOTILDE RIBEIRO FALANGA E LIMA Graduada em Medicina. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASCO. Título de Habilitação em Ultrassonografia na área de ginecologia e obstetrícia conferido pela FEBRASGO e Colégio Brasileiro de Radiologia. Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da Uni- versidade Federal do Ceará. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus. ANTÔNIO MIGUEL FURTADO LEITÃO Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em Anatomia pela Univer- sidade Federal do Ceará. Atualmente, Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Faculdade Christus, Coordenador Pedagógico do Colégio Christus e Professor de Anatomia da Universidade Estadual do Ceará. ANTÔNIO RIBEIRO DA SILVA FILHO Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Mestre em Anatomia pela Escola Pau- lista de Medicina. Doutor em Anatomia pela Escola Paulista de Medicina. Professor Titular pelo De- partamento de Morfologia da Universidade Federal do Ceará. Coordenador do Curso de Medicina da Faculdade Christus. DIRLENE MAFALDA IDELFONSO DA SILVEIRA Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba. Especialização em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Mestrado em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará. Residência Médica pela Maternidade Escola Assis Chateaubriand UFC e Aperfeiçoamento em Introduccion en Salud Publica para El Area Perinat pelo Centro Latino Americano de Perinatologia Y Desarrolo Humano. Atualmente é Estatutária da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Autônoma da Clínica São Marcos Assistência Integral em Saúde Ltda, Colabo- radora da Fundação Instituto Cearense de Saúde Reprodutiva, Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Professora da Faculdade Integrada do Ceará. FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Mestre em Farmacologia pela Univer- sidade Federal do Ceará. Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Atualmente é Chefe do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Reprodução Humana, atuando principalmente nos seguintes temas: Endometriose, Infertilidade, Histeroscopia, Ginecologia e Educação Médica. FRANCISCO EDSON XIMENES GOMES PEREIRA Graduado em Medicina. Especialista em Ginecologia. Preceptor do estágio de Cirurgia Ginecoló- gico da Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza. Staff do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral César Cals. Plantonista de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Distrital Governador Gonzaga Mota José Walter. Preceptor, Professor e Coordenador do Módulo de Ginecologia e Obs- tetrícia do Internato do Curso de Medicina da Faculdade Christus. HELENA MARIA BARBOSA CARVALHO Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Atualmente é Coordenadora de Me- dicina Legal da Perícia Forense do Estado do Ceará, Professora da Faculdade de Medicina Christus e Médica Pediatra, com atuação em Clínica Particular. Tem experiência na área de Medicina Legal e Pediatria, com ênfase em Neonatologia e Puericultura, atuando principalmente nos seguintes temas: recém-nascido, nutrição infantil, pacientes cirúrgicos, suporte nutricional e saúde perinatal. É mestre em “Saúde da Criança e do Adolescente” e doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. JOÃO MARCOS DE MENESES E SILVA Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Sul – Brasília-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE. Mestre em Saúde Coletiva pela UFC. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em Biotecnologia em Saúde, HZI-Alemanha e Células-Tronco – Instituto Valenciano de Infertilida- de – IVI-Espanha. Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral do Exército de Fortaleza – HGeF. Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. JOSÉ DE ARIMATÉA BARRETO Graduado em Medicina. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO E AMB. Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ce- ará. Médico do Serviço de Medicina Materno-fetal da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. JOSÉ NIVON DA SILVA Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba. Especialista em Pediatria e Infectologia Pe- diátrica pela Universidade Federal do Ceará. Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Ceará e Professor do Cursode Medicina da Faculdade Christus. LÍGIA HELENA FERREIRA E SILVA Graduada em Medicina pela Universidade de Catanduva-SP. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Norte – Brasília-DF e Hospital Geral de Fortaleza-CE. Especialista em Biotecnologia em Saúde, HZI-Alemanha. Especialista em Ultrassonografia Geral. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus. LUCIANO SILVEIRA PINHEIRO Graduado em Medicina. Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer- sidade de São Paulo. Professor Titular de Ginecologia e Obstetrícia na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Coordenador do Módulo Concepção e Formação do Ser Humano no Curso de Medicina da Faculdade Christus. MANOEL CLÁUDIO AZEVEDO PATROCINIO Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (1992), Residência Médica pelo Hospi- tal Geral de Fortaleza (1995), Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará (1997) e Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará (2004). Atualmente é Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus, Anestesiologista do Instituto Dr. José Frota e Anestesio- logista da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. Tem experiência na área de Medicina. MARIA DE LOURDES CALTABIANO MAGALHÃES Médica Ginecologista e Obstetra – TEGO. Mestre pelo Departamento de Obstetrícia da Escola Pau- lista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Fellow of the International Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology–FIGIJ. Docente da Faculdade Christus Curso de Medicina. Pós-Graduada pelo “Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires”, “Sociedad Argentina de Ginecologia Infanto Juvenil”, Argentina. Especialista em Violência Doméstica contra Crianças e Adolescência – LACRI – Universidade de São Paulo. Especialista em Educação Sexual – Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana. MARIA DO LIVRAMENTO LEITÃO VILAR Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em Saúde Pública (FIO- CRUZ/RJ), Clínica Médica (UFC) e Dermatologia (SBD). Mestre em Clínica Médica (UFC). Doutora em Medicina e Saúde Humana (Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública). Professora e Coordena- dora do módulo horizontal de Comunicação, Habilidades e Atitudes (CHA) do Curso de Medicina da Faculdade Christus. MARIA JOSÉ ARAÚJO GOMES CERQUEIRA Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará. Experiência em nefrologia clínica, diálise e transplante, tendo sido aprovada em concurso público federal na UFC na área de Nefrologia, Residência em Endocrinoloi- ga pela UFC. Mestre em Clínica Médica (área de concentração: Endocrinologia) pela Universidade Federal do Ceará e Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus. MIGUEL NASSER HISSA Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinolo- gia. Mestre em Medicina e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará. Professor Asso- ciado de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da UFC. Chefe do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio – UFC. Coordenador do Centro de pesquisas em Diabetes e Doenças Endocrino-metabólicas da UFC. Fellow do Colegio Americano de Endocrinolo- gista Clínico. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Diabetes e Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus. OLGA VALE OLIVEIRA MACHADO Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (1982), Mestre em Patologia pela Uni- versidade Federal do Ceará (1996). Atualmente é gestora dos sinais – Secretaria Estadual da Saúde atuando principalmente nos seguintes temas: infecção, perfurocortantes, antibióticos, nosocomial e bacilos gram negativos, AIDS e tuberculose. Professora e Coordenadora do Centro de Pesquisa e Monitoria do Curso de Medicina da Faculdade Christus. PAULLA VASCONCELOS VALENTE Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em Ginecologia e Obste- trícia (TEGO). Especialista em Mastologia (TEMA). Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ceará e Docente do Curso de Medicina da Faculdade Christus. RANDAL POMPEU PONTE Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Especialização em Anatomia Humana pela Universidade Federal do Ceará. Especialização em Gestão de Organizações e Sistemas de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas – RJ. Especialização em Ultrassonografia Geral pela Universidade Fede- ral do Ceará. Residência Médica pela Universidade Federal do Ceará (1994). Atualmente é Professor do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Médico do Hospital Distrital Dr. Fernandes Távora. SHEILA MÁRCIA DE ARAÚJO FONTENELE Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Residência e Mestrado em Reumatolo- gia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutora em Ciências da Saúde pela Fiocruz. Médica assistente em Reumatologia e Coordenadora da Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital Geral César Cals. Professora dos Cursos de Medicina da Universidade Estadual do Ceará e Faculdade Christus. TEREZA DE JESUS PINHEIRO GOMES BANDEIRA Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Mestre em Saúde Pública pela Univer- sidade Federal do Ceará. Especialista em Patologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Atualmente é Diretora Médica Regional (Ceará) do LabPasteur - Diagnósticos da América SA e Consultora Técnica e Presidente da CCIH do Hospital de Messejana da Secretaria Estadual de Saúde. Professora do Curso de Medicina da Faculdade Christus e Assessora Científica da Associação Cearense de Estudos para o Controle de Infecções Hospitalares - ACECIH. coAutores Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade Christus Ádila Mitzi Oliveira Costa Adriana Paiva Marques Lima Adriano Saboia de Andrade Aline Chaves Freire Aline Moreira do Vale Mota Aline Tereza Carneiro Montenegro Alysson Sales Melo Ana Cecília de Sousa Silva Ana Mônica Pinto Moreira André Luis Nunes Albano de Meneses André Pinho Sampaio Andréa Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto Ane Larissa Barreto Martins Antônio Enéas Vieira Filho Antônio Pierre Aguiar Júnior Augusto Saboia Neto Camilla Viana Goes Arrais Camylla Felipe Silva Carla Franco Costa Lima Caroline Franco Machado Chiári Teixeira de Mendonça Dandara Costa Santos Danilo Santos Guerreiro Daphinis Diana Brito Cavalcante Denise Neiva Santos de Aquino Diego de Queiroz Tavares Ferreira Diego Lima Vasconcelos Eulália Diógenes Almeida Fernanda Luna Neri Benevides Fernando Sérgio Mendes Carneiro Filho Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho Gabriela Nasser Louvrier Gabriella Girão Campos de Barros Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque Germana Bastos Pontes Giovana Araújo Borges Guilherme Alencar de Medeiros Guilherme de Holanda Cota Helena Nogueira Brasil Igor Siqueira Cavalcante Ítalo Mendonça Lima João Henrique Pinheiro de Menezes Barreto Juliana Costa Alencar Karolinne Saraiva de Araújo Larissa Vasconcelos Bastos Larissa Xavier Santiago da Silva Leonardo Pereira Cabral Leonardo Rodrigues de Morais Lia Maria Bastos Peixoto Leitão Lia Pontes de Melo Liana Capelo Costa Liana Ferreira Alencar Silva Livia Cintra Medina Lívia de Freitas Gurgel Alves Livia Mara Almeida Silveira Luana Pontes Vasconcelos Lima Lucas Lima de Albuquerque Luiz Gustavo Lucena Augusto Lima Marcella Costa Maia Nogueira Marcelo Labanca Delgado Perdigão Maria Thereza da Frota Quinderé Mariana Rodrigues Landim Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho Nathália Fernandes Rebouças Patrícia de Freitas França Paula Neves Pimentel Gomes Paula Soares de Mattos Carneiro Paulla Sátiro Timbó Priscila Lopes Studart da Fonseca Priscila Luna da Silva Rafaela Benevides Rodrigues Raíssa Quezado da Nóbrega Rálison Yure SoaresMelo Raoni Carlos Madeiro Raquel Fernandes Garcia Rebeca Dourado Porto Figueiredo Rebeca Mendes de Paula Pessoa Rebeca Santiago Duarte Renata Cavalcante Lima Roberta Vieira da Nóbrega Rodrigo Carvalho Barroso Rodrigo Francisco Magalhães Barbosa Rodrigo Randal Pompeu Sidrim Rômulo Cesar Costa Barbosa Filho Samantha Cavalcante de Brito Sanna Roque Pinheiro Sara Lourinho Firmino Sara Menezes Pinheiro Sarah Portella Costa Suelen Rios de Melo Tayná de Lima Freire Thâmia Martins Marques Thays Mendes da Silva Thiago Emannoel Nogueira Ramos Tiago Toscano Cavalcante Yuri Oliveira Machado ApresentAção Ginecologia Baseada em Problemas é um livro diferente. Temos certeza que será extrema- mente útil a todos os ginecologistas como um livro objetivo de consultas rápidas como também a todos os acadêmicos de medicina na sua formação e nos seus concursos. Ele nasceu de um sonho, o de proporcionar uma oportunidade aos alunos de participar de uma obra que terá grande repercussão dentro da Ginecologia. Como uma gravidez, foi desejado, planejado e construído, passo a passo, com muito carinho. Aborda de maneira prática os principais temas da ginecologia, priorizando o raciocínio clíni- co, sem, no entanto, abrir mão do conhecimento teórico e dando ênfase ao diagnóstico e à prope- dêutica. Funda-se na experiência de seus autores, com suas especialidades e resulta em uma obra de alta qualidade acadêmica e de um guia teórico prático assistencial. Este livro traz ao alcance informações sérias, disseminando ao maior número possível de pessoas o conhecimento aprendido e sistematizado em vários anos de trabalho dedicado. Para nós, profissionais, foi um processo de aprendizagem constante e crescimento contínuo escrever com os acadêmicos além de muito gratificante vê-los comprometidos com essa impor- tante tarefa. Agradecemos a todos os colegas que compartilharam do nosso sonho e o tornaram possível. Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente sumário Agradecimento ...................................................................................................................................................................3 Dedicatória ............................................................................................................................................................................5 Autores ....................................................................................................................................................................................7 Coautores ............................................................................................................................................................................11 Apresentação .....................................................................................................................................................................13 Prefácio ................................................................................................................................................................................21 CAPÍTULO 1 ANATOMIA APLICADA AO EXAME GINECOLÓGICO .........................................................................................23 Antônio Miguel Furtado Leitão, Antônio Ribeiro da Silva Filho, José de Arimatea Barreto, Tayná de Lima Freire CAPÍTULO 2 SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA ...................................................................................................................................35 Francisco das Chagas Medeiros, Rálison Yure Soares Melo CAPÍTULO 3 FARMACOLOGIA PARA GINECOLOGIA APLICADA À PRÁTICA GINECOLÓGICA .................................... 45 Manoel Cláudio Azevedo Patrocínio, Paulla Sátiro Timbó, Thiago Emannoel Nogueira Ramos CAPÍTULO 4 CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E O EIXO NEUROENDÓCRINO ....................................................... 57 João Marcos de Meneses e Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Luana Pontes Vasconcelos Lima, Sara Lourinho Firmino CAPÍTULO 5 ENDOCRINOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL .........................................................................................................63 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Liana Capelo Costa, Luiz Gustavo Lucena Augusto Lima CAPÍTULO 6 A FLORA VAGINAL NORMAL NAS DIVERSAS FASES DA VIDA ......................................................................69 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Giovana Araújo Borges CAPÍTULO 7 A IMPORTÂNCIA DA CITOLOGIA ONCÓTICA E SUA INTERPRETAÇÃO COLPOSCÓPICA ..................... 73 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, André Luis Nunes Albano de Meneses, Carla Franco Costa Lima CAPÍTULO 8 COALESCÊNCIA DE PEQUENOS LÁBIOS ................................................................................................................81 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, Samantha Cavalcante de Brito CAPÍTULO 9 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA ..............................................................................................................................85 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Gabriella Girão Campos de Barros, Maria Thereza da Frota Quinderé Ribeiro CAPÍTULO 10 VULVOVAGINITES NA ADOLESCÊNCIA ..................................................................................................................93 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Lívia Mara Almeida Silveira, Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho CAPÍTULO 11 VULVOVAGINITES NO MENACME ............................................................................................................................97 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Juliana Costa Alencar CAPÍTULO 12 VULVOVAGINITES NO CLIMATÉRIO .......................................................................................................................101 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Raoni Carlos Madeiro CAPÍTULO 13 ÚLCERAS GENITAIS .......................................................................................................................................................103 Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Maria do Livramento Leitão Vilar, Ana Mônica Pinto Moreira, Antônio Pierre Aguiar Júnior CAPÍTULO 14 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS .....................................................................................................113 José Nivon da Silva, Augusto Saboia Neto CAPÍTULO 15 HPV .....................................................................................................................................................................................121 Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Marcella Costa Maia Nogueira, Yuri Oliveira Machado CAPÍTULO 16 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ........................................................................................................................127 José de Arimatea Barreto, Dandara Costa Santos CAPÍTULO 17 DOR PÉLVICA CRÔNICA .............................................................................................................................................133 João Marcos de Meneses e Silva, Lígia Helena Ferreira e Silva, Caroline Franco Machado, Thâmia Martins Marques CAPÍTULO 18 ENDOMETRIOSE ............................................................................................................................................................141 Francisco das Chagas Medeiros, Diego Lima Vasconcelos CAPÍTULO 19 DISMENORREIA .............................................................................................................................................................149 Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima, AlyssonSales Melo, Thays Mendes da Silva CAPÍTULO 20 MASSAS PÉLVICAS .......................................................................................................................................................155 Francisco Edson Ximenes Gomes Pereira, Guilherme de Holanda Cota, Sarah Portella Costa CAPÍTULO 21 ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO .......................................................................................................................161 Francisco das Chagas Medeiros, José Albuquerque Landim Junior, Rômulo Cesar Costa Barbosa Filho CAPÍTULO 22 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL ........................................................................................................................................169 Lígia Helena Ferreira e Silva, João Marcos de Meneses e Silva, Aline Chaves Freire, Lia Maria Bastos Peixoto Leitão CAPÍTULO 23 TELARCA E PUBARCA PRECOCE ..............................................................................................................................173 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Adriano Saboia de Andrade CAPÍTULO 24 PUBERDADE PRECOCE ................................................................................................................................................179 Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Priscila Luna da Silva, Rafaela Benevides Rodrigues CAPÍTULO 25 PUBERDADE TARDIA ....................................................................................................................................................185 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Aline Moreira do Vale Mota, Nathalia Fernandes Rebouças CAPÍTULO 26 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLIMICROCISTOS (Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica) .................................................................................195 Francisco das Chagas Medeiros, Idália Luzia Fortaleza Chaves Pedrosa, Valcler Antônio Cabral Rodrigues CAPÍTULO 27 SÍNDROMES HIPERANDROGÊNICAS ....................................................................................................................203 Miguel Nasser Hissa, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Ádila Mitzi Oliveira Costa, Camylla Felipe Silva CAPÍTULO 28 PERDA SANGUÍNEA GENITAL NA INFÂNCIA .....................................................................................................209 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Germana Bastos Pontes, Suelen Rios de Melo CAPÍTULO 29 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA .......................................................................213 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Rebeca Santiago Duarte CAPÍTULO 30 SANGRAMENTO GENITAL NO MENACME ..........................................................................................................219 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Ana Cecília de Sousa Silva CAPÍTULO 31 SANGRAMENTO GENITAL NO CLIMATÉRIO .......................................................................................................225 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Roberta Vieira da Nóbrega CAPÍTULO 32 AMENORREIA PRIMÁRIA ...........................................................................................................................................229 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, João Henrique Pinheiro de Menezes Barreto, Karolinne Saraiva de Araújo CAPÍTULO 33 AMENORREIA SECUNDÁRIA ....................................................................................................................................237 João Marcos de Meneses Silva, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Patrícia de Freitas França, Paula Soares de Mattos Carneiro CAPÍTULO 34 SÍNDROME CLIMATÉRICA .........................................................................................................................................243 Francisco das Chagas Meneses, Ane Larissa Barreto Martins CAPÍTULO 35 MENOPAUSA ..................................................................................................................................................................249 Francisco das Chagas Meneses, Rodrigo Francisco Magalhães Barbosa CAPÍTULO 36 MIOMATOSE UTERINA ................................................................................................................................................255 José de Arimatea Barreto, Leonardo Rodrigues de Morais, Lívia de Freitas Gurgel Alves CAPÍTULO 37 CÂNCER DO COLO UTERINO ...................................................................................................................................261 Luciano Silveira Pinheiro, Lucas Lima Albuquerque CAPÍTULO 38 CARCINOMA DE ENDOMÉTRIO ..............................................................................................................................269 Luciano Silveira Pinheiro, Danilo Santos Guerreiro, Sanna Roque Pinheiro CAPÍTULO 39 SARCOMA UTERINO .....................................................................................................................................................279 Luciano Silveira Pinheiro CAPÍTULO 40 MASTALGIA .....................................................................................................................................................................285 Paulla Vasconcelos Valente, Daphinis Diana Brito Cavalcante CAPÍTULO 41 DERRAME PAPILAR ......................................................................................................................................................289 Paulla Vasconcelos Valente, Fernanda Luna Neri Benevides, Germana Barros Oliveira de Freitas Albuquerque CAPÍTULO 42 NÓDULOS BENIGNOS DA MAMA ..........................................................................................................................293 Paulla Vasconcelos Valente, Chiári Teixeira de Mendonça, Fernanda Luna Neri Benevides CAPÍTULO 43 TUMORES MALIGNOS DA MAMA .........................................................................................................................299 Paulla Vasconcelos Valente, Helena Nogueira Brasil, Liana Capelo Costa CAPÍTULO 44 PROLAPSO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS ....................................................................................................................307 Luciano Silveira Pinheiro, Leonardo Pereira Cabral CAPÍTULO 45 INCONTINÊNCIA URINÁRIA .....................................................................................................................................317 Luciano Silveira Pinheiro, Lia Pontes de Melo CAPÍTULO 46 INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER (GRÁVIDA E NÃO GRÁVIDA) ..............................................................327 Tereza de Jesus Pinheiro Gomes Bandeira, Antônio Enéas Vieira Filho CAPÍTULO 47 CONTRACEPÇÃO HORMONAL ...............................................................................................................................337 Francisco das Chagas Medeiros, Livia Cintra Medina CAPÍTULO 48 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA .......................................................................................................................345 Francisco das Chagas Medeiros, Rebeca Mendes de Paula Pessoa CAPÍTULO 49 INICIAÇÃO SEXUAL E SEXO SEGURO ....................................................................................................................341 Dirlene Mafalda Idelfonso da Silveira, Ítalo Mendonça Lima, Mariana Rodrigues Landim CAPÍTULO 50 SEXUALIDADE NA INFÂNCIA ....................................................................................................................................359 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, André Pinho Sampaio, Rebeca Dourado Porto Figueiredo CAPÍTULO51 SEXUALIDADE NA ADOLESCÊNCIA .......................................................................................................................365 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Marcelo Labanca Delgado Perdigão, Sara Menezes Pinheiro CAPÍTULO 52 SEXUALIDADE NO MENACME .................................................................................................................................373 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Larissa Xavier Santiago da Silva, Paula Neves Pimentel Gomes CAPÍTULO 53 SEXUALIDADE NO CLIMATÉRIO ..............................................................................................................................377 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Guilherme Alencar de Medeiros, Renata Cavalcante Lima CAPÍTULO 54 SEXUALIDADE NA GESTAÇÃO .................................................................................................................................383 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Paulla Vasconcelos Valente, Fernando Sérgio Mendes Carneiro Filho, Larissa Vasconcelos Bastos CAPÍTULO 55 ASSISTÊNCIA À CRIANÇA E À ADOLESCENTE, VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA ................................................391 Helena Maria Barbosa Carvalho, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Francisco Nilson Fernandes Cardoso Filho, Raquel Fernandes Garcia CAPÍTULO 56 ASSISTÊNCIA À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA ............................................................................................399 Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Eulália Diógenes Almeida, Gabriela Nasser Louvrier CAPÍTULO 57 INFERTILIDADE CONJUGAL: PRINCIPAIS CAUSAS E IMPLICAÇÕES ..........................................................409 Francisco das Chagas Medeiros, Liana Ferreira Alencar Silva CAPÍTULO 58 EXAMES DE IMAGEM NA CLÍNICA GINECOLÓGICA .......................................................................................415 Randal Pompeu Ponte, José de Arimatea Barreto, Rodrigo Randal Pompeu Sidrim, Tiago Toscano Cavalcante CAPÍTULO 59 HISTEROSCOPIA – INDICAÇÕES .............................................................................................................................421 Francisco das Chagas Medeiros, Igor Siqueira Cavalcante, Rodrigo Carvalho Barroso CAPÍTULO 60 VIDEOLAPAROSCOPIA EM GINECOLOGIA ..........................................................................................................427 Francisco das Chagas Medeiros, Priscila Lopes Studart da Fonseca CAPÍTULO 61 OBESIDADE NA CLÍNICA GINECOLÓGICA ..........................................................................................................437 Maria José Araújo Gomes Cerqueira, Adriana Paiva Marques Lima, Camilla Viana Goes Arrais CAPÍTULO 62 PROGRAMA DE PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE ...........................................................................................441 Sheila Márcia de Araújo Fontenele, Andréa Edwirges Pinheiro de Menezes Barreto CAPÍTULO 63 PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA ..................................................................................449 Paulla Vasconcelos Valente, Diego de Queiroz Tavares Ferreira, Raissa Quezado da Nóbrega CAPÍTULO 64 PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO .............................................................455 Luciano Silveira Pinheiro, Denise Neiva Santos de Aquino CAPÍTULO 65 VACINAS NA ADOLESCÊNCIA ...................................................................................................................................463 Olga Vale Oliveira Machado, Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães, Aline Tereza Carneiro Montenegro prefácio Os cursos de Medicina tradicionais e aqueles surgidos nas duas últimas décadas no Brasil têm vivido uma verdadeira profusão de novas metodologias e modelos pedagógicos consequen- tes, tanto ao desenvolvimento da tecnologia (e da informática, em particular), como da necessida- de de “ajustar” a formação médica ao modelo de saúde pública adotado no nosso país, tudo isso acrescido da necessidade de formar bons profissionais dentro de um prazo limitado (seis anos) a partir de um conhecimento científico que cresce em proporções exponenciais. Os novos modelos pedagógicos propostos para a graduação em Medicina têm procurado “otimizar” a interconexão das disciplinas básicas com as várias disciplinas aplicadas à clínica e à cirurgia, facilitando a integração do conhecimento e a abordagem do binômio saúde-doença com ênfase na pessoa a partir dos seus aspectos social, psíquico, físico e econômico. Tais avan- ços, entretanto, não se fizeram acompanhar pela editoração de compêndios que contemplassem essa nova realidade. O livro Ginecologia Baseada em Problemas representa um marco nesse novo paradigma do ensino médico – aborda os principais temas da Ginecologia de forma objetiva, estruturada e atual, a partir dos objetivos de aprendizagem extraídos dos problemas que simulam as situações mais prevalentes relacionadas à saúde da mulher brasileira. Indispensável registrar a relevância dos ca- pítulos que abordam a sexualidade nas várias fases da vida, bem como aqueles que enfocam um grave problema de saúde pública – a violência contra a mulher. O livro é igualmente inovador em um outro aspecto marcante – cada capítulo foi editado por professores experientes em coautoria com estudantes de Medicina que já haviam cursado a disciplina de Ginecologia – o que ensejou o surgimento de um texto com fácil assimilação sem a perda da qualidade e da adequada profundidade necessárias para a boa formação de um médico generalista de excelência. Antônio Ribeiro da Silva Filho Antônio Miguel Furtado Leitão Grijalva Otávio Ferreira da Costa Olga Vale Oliveira Machado Marcos Kubrusly Coordenadores do Curso de Medicina Faculdade Christus cApítulo 1 ANATOMIA APLICADA AO EXAME GINECOLÓGICO Antônio Miguel Furtado Leitão Antônio Ribeiro da Silva Filho José de Arimatea Barreto Tayná de Lima Freire A- PROBLEMA P.M., 63 anos, dona de casa, natural de Caucaia-CE, procurou atendimento ginecológico devido à sensação de peso no baixo ventre que, segundo ela, acentua-se durante esforço físico, piora ao longo do dia e melhora com o repouso. Refere também obstipação, dificuldade no ato de defecar, exteriorização de uma “bola” pela vagina, ardor ao urinar, aumento da frequência das mic- ções e incontinência urinária. Relata dois episó- dios de infecção urinária nos últimos seis meses. Paciente G8 P1 A1; seis partos por via va- ginal e um por via abdominal para realização de laqueadura tubária. Exame ginecológico – Inspeção estática: observa-se fenda vulvar entreaberta às custas de tumoração rosácea de 5cm de diâmetro. Inspe- ção dinâmica: através de manobra de Valsalva ou pinçamento do colo uterino observa-se distopia. O médico preceptor fez várias hipóteses diagnósticas como pólipos uterinos, mioma pa- rido, cistocele, retocele, mas resolveu solicitar aos alunos uma revisão da Anatomia da pelve para melhor entender os achados e confirmar o diagnóstico de distopia genital. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Rever a Anatomia dos órgãos genitais femi- ninos e suas correlações topográficas. 2. Rever a Anatomia dos sistemas osteoarticu- lar e muscular da pelve feminina com ênfase no suporte dos órgãos intrapélvicos. 3. Rever a Anatomia da genitália externa feminina. 4. Conhecer a vascularização e a inervação dos órgãos do Sistema Genital Feminino. 5. Conhecer as formas mais prevalentes de distopia genital e suas possíveis causas e fa- tores predisponentes. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Osteoarticular O suporte dos órgãos pélvicos é deriva- do de uma interação dinâmica dos ossos da pelve, tecidoconectivo endopélvico e muscu- latura do assoalho pélvico. Anatomicamente é plausível que tanto a perda de suporte ho- rizontal do assoalho pélvico quanto o alarga- mento do hiato predispõem ao prolapso de órgãos pélvicos. A pelve é um anel ósseo interposto entre a parte móvel da coluna vertebral, a quem su- porta, e os membros inferiores sobre os quais se apoia. Compõe-se de quatro ossos: os dois ossos do quadril (ossos ilíacos) lateral e ventral- mente, o sacro e o cóccix, dorsalmente. Em lactentes e crianças, cada osso do quadril é formado por três ossos, o ílio, o ísquio e o púbis, unidos por uma cartilagem trirradia- da no acetábulo que se articula com a cabeça do fêmur. Após a puberdade eles se fundem. Os dois ossos do quadril são unidos anteriormente na sínfise púbica e articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas para formar o cíngulo do membro inferior. 24 Faculdade christus Capítulo 1 O ílio é a parte superior do osso do qua- dril e tem forma de leque. A asa do ílio repre- senta a abertura do leque; e o corpo do ílio, o cabo do leque. A crista ilíaca, a borda do leque, possui uma curva que segue o contorno da asa entre as espinhas ilíacas ântero-superior e pós- tero-superior. A face côncava, ântero-medial da asa, forma a fossa ilíaca. Posteriormente, a face sacropélvica do ílio possui uma face auricular e uma tuberosidade ilíaca para, respectivamente, realizar a articulação sinovial e sindesmótica com o sacro. O ísquio possui um corpo e um ramo. O corpo do ísquio ajuda a formar o acetábulo e o ramo do ísquio forma parte do forame obtura- do. A grande protuberância póstero-inferior do ísquio é o túber isquiático; a pequena projeção póstero-medial pontiaguda perto da junção do ramo e do corpo é a espinha isquiática. A concavidade entre a espinha isquiática e o tú- ber isquiático é a incisura isquiática menor. A concavidade maior, a incisura isquiática maior, é superior à espinha isquiática e é parcialmente formada pelo ílio. O púbis é um osso angulado, formado por um corpo e dois ramos: o ramo superior do púbis, que ajuda a formar o acetábulo, e o ramo inferior do púbis, que ajuda a formar o forame obturado. Um espessamento na parte anterior do corpo do púbis é a crista púbica, que termi- na lateralmente como um botão ou tumefação proeminente, o tubérculo púbico. Na parte late- ral do ramo superior, o púbis possui uma estria oblíqua, a linha pectínea do púbis. A pelve é dividida em pelve maior e pelve menor por um plano oblíquo que passa através da proeminência do sacro, das linhas arqueadas e pectíneas (face interna do ílio e margem su- perior do ramo superior e corpo do púbis, res- pectivamente) e da margem superior da sínfise púbica. A circunferência deste plano é denomi- nada linha terminal ou borda pelvina. A pelve maior ou falsa é a porção expan- dida da cavidade, situada cranial e ventralmente à linha terminal. A pelve menor ou verdadeira é a parte da cavidade pélvica situada distalmente à linha terminal. Por conveniência de descrição, é dividida em uma cavidade, uma entrada limi- tada pela circunferência superior e uma saída limitada pela circunferência inferior. A circunferência superior equivale à refe- rida linha terminal. Tem três diâmetros princi- pais: ântero-posterior, transverso e oblíquo. O diâmetro ântero-posterior ou anatômico esten- de-se do ângulo sacrovertebral à sínfise púbi- ca; sua medida habitual é de cerca de 11cm na mulher. O diâmetro transverso estende-se pela maior largura da abertura superior, do meio da linha terminal de um lado para o mesmo pon- to no lado oposto; mede cerca de 13,5cm na mulher. O diâmetro oblíquo estende-se da emi- nência iliopectínea de um lado à articulação sa- croilíaca do lado oposto; tem cerca de 12,5cm. A circunferência inferior da pelve é pos- teriormente delimitada pela ponta do cóccix e lateralmente pela tuberosidade do ísquio. Os dois diâmetros da saída da pelve são ântero- -posterior e transverso. O diâmetro ântero-pos- terior estende-se da ponta do cóccix para a par- te inferior da sínfise púbica; mede 9 a 11,5cm na mulher e o diâmetro transverso, medido entre as partes dorsais das tuberosidades dos ísquios, tem cerca de 11cm. Alguns estudos radiológicos dos os- sos da pelve têm encontrado diferenças sig- nificativas entre mulheres com prolapso de moderado a severo e as com suporte pélvico intacto. Nas mulheres que apresentam uma di- minuição da lordose lombar fisiológica e, por conseguinte, uma abertura superior orientada mais horizontalmente, a maior parte do peso das vísceras abdominais é suportada pelo as- soalho pélvico. Outro achado importante é o fato de que alterações osteoporóticas signifi- cativas provocam um aumento na cifose dor- sal fisiológica, que, por sua vez, tem associa- ção com prolapso. Especula-se que mulheres que possuem um maior diâmetro transverso (distância en- tre as faces superiores da linha terminal) e uma menor conjugada obstétrica (menor dis- tância entre o promontório do sacro e a sínfi- se púbica) podem ser mais propensas a sofrer lesões do tecido neuromuscular e conjuntivo durante o trabalho de parto, predispondo à neuropatia pélvica, prolapso de órgão pélvi- cos, ou ambos. As articulações sacroilíacas são formadas por articulação sinovial anterior e sindesmose posterior. Elas apresentam mobilidade muito limitada e forte união entre os ossos. Os liga- mentos sacroilíacos anteriores representam a parte anterior da cápsula fibrosa do compo- nente sinovial da articulação. Os ligamentos 25 Faculdade christus Capítulo 1 sacroilíacos interósseos e posteriores fazem parte da massa de tecido fibroso responsável pela transferência do peso do esqueleto axial para os dois ílios e destes para esqueleto apen- dicular. Os ligamentos iliolombares são acessó- rios desse mecanismo. O ligamento sacroespinhal insere-se na es- pinha isquiática. Superiormente à espinha, a inci- sura isquiática maior é transformada em forame pelo ligamento sacroespinhal que dá passagem ao músculo piriforme, aos vasos e nervos glúteos superiores e inferiores, aos nervos isquiático e cutâneo posterior da coxa, aos vasos e nervos pu- dendos internos, e aos nervos para o obturatório interno e quadrado do fêmur. Inferiormente à es- pinha, a incisura isquiática menor é transformada pelos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal em forame que dá passagem ao tendão do obturató- rio interno, ao nervo que supre este músculo e aos vasos e nervos pudendos internos. A sínfise púbica consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos ad- jacentes unindo os corpos dos ossos púbis no plano mediano. O ligamento púbico superior une as faces superiores dos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se lateralmente até os tubérculos púbicos. O ligamento púbico inferior (arqueado) une as faces inferiores dos componentes articulares. As vértebras L5 e S1 articulam-se na sín- fise intervertebral anterior e nas duas articula- ções dos processos articulares; os ligamentos iliolombares fortalecem essas articulações. A articulação sacrococcígea é formada por uma fibrocartilagem e os ligamentos sacro- coccígeos anteriores e posteriores. Até os 10 anos de idade existe um único tipo de pelve para ambos os sexos, a antropói- de. Após essa idade, iniciam-se as diferenças sexuais, que se tornam evidentes entre 16 e 18 anos. Geralmente, nos homens, a pelve se torna antropoide ou androide e nas mulheres forma- -se a pelve ginecoide. Figura 1- Vista anterior da pelve óssea feminina. 26 Faculdade christus Capítulo 1 Figura 2- Vista superior da pelve óssea feminina. Figura 3- Diâmetros pélvicos (pelve feminina). 27 Faculdade christusCapítulo 1 2. Muscular As fixações dos músculos obturadores internos cobrem e protegem a maior parte das paredes laterais da pelve. As fibras con- vergem posteriormente, atravessando o fora- me isquiático menor, para se fixarem no tro- cânter maior do fêmur. Os músculos piriformes originam-se na parte superior do sacro, lateralmente a seus forames anteriores. Deixam a pelve menor através do forame isquiático maior para se fi- xarem na margem superior do trocânter maior de cada fêmur. Profundamente a esses mús- culos estão os nervos do plexo sacral. O assoalho pélvico é constituído pelo diafragma da pelve formado pelos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e pelas fáscias que recobrem as faces superior e infe- rior desses músculos. Os músculos isquiococ- cígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras situam- -se subjacentes à face profunda do ligamento sacroespinhal. O músculo levantador do ânus é a parte maior e mais importante do assoalho pélvico. Uma abertura anterior entre as mar- gens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado – o hiato urogenital – dá passagem à uretra e, em mulheres, à vagina. O tônus basal ativo do músculo levan- tador do ânus mantém a porção superior da vagina e as vísceras pélvicas suportadas pelo platô do levantador e conserva o hiato uro- genital fechado. Esses músculos também se contraem reflexamente em resposta à tosse ou a outra atividade que aumente a pressão intra-abdominal. O músculo levantador do ânus possui três partes: Puborretal: parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus. Consiste em fibras contínuas entre as faces posteriores dos corpos do púbis di- reito e esquerdo. Forma uma alça muscu- lar com formato de U que passa posterior à junção anorretal limitando o hiato urogeni- tal. É tido como o verdadeiro músculo ele- vador do ânus. Pubococcígeo: parte intermediária com ori- gem lateral ao músculo puborretal. Segue posteriormente; suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se àquelas do músculo contralateral para for- mar uma lâmina tendínea. Iliococcígeo: parte póstero-lateral que se origina no arco tendíneo posterior e na es- pinha isquiática. É fina e também se funde, posteriormente, ao corpo anococcígeo. A cúpula vaginal é sustentada pelo liga- mento cardinal bilateral que se estende até a parede pélvica e pelo ligamento útero-sacro, que fixa o ápice vaginal ao sacro. A parede vaginal lateral é fixa à pelve pelo paracolpo – conjunto de tecidos conectivos constituídos de espessamentos de fáscia endopélvica, à semelhança do paramétrio, porém mais cur- tos. Um espessamento da fáscia endopélvica, chamado de fáscia vésico-vaginal, é fixado ao arco tendíneo, bilateralmente. A fáscia endo- pélvica que se insere no arco tendíneo con- tinua caudalmente formando um coxim su- buretral chamado ligamento uretro-pélvico e uma condensação do terço médio da uretra com o púbis, o ligamento pubo-uretral. O es- pessamento da fáscia endopélvica localizado entre o reto e a parede vaginal posterior que se insere superiormente no ligamento útero- -sacro, inferiormente no corpo perineal e la- teralmente no arco tendíneo, é chamado de septo retovaginal. De grande importância anatomocirúrgi- ca é o ligamento largo do útero (paramétrio), que contém estruturas nobres entre as suas duas camadas, como a parte distal dos ure- teres, os vasos uterinos, o ligamento redondo do útero e os vasos linfáticos. É importante ci- tar que se encontram na parede lateral pélvica os vasos ilíacos internos e seus ramos, o plexo nervoso hipogástrico, os nervos esplâncnicos pélvicos e cadeias de linfonodos ilíacos de im- portância anatomocirúrgica. As cirurgias para correção de distopia genital podem ser benéficas por abolirem os sintomas causados pela afecção, bem como pela reconstituição da Anatomia, mas tais procedimentos podem, em contrapartida, de- sencadear disfunção sexual por causa orgâni- ca (dano neural, vascular, fibrose ou estenose) ou emocional. 28 Faculdade christus Capítulo 1 Figura 4- Genitália externa. Figura 5- Vista dos músculos superficiais do períneo e do assoalho pélvico feminino. 29 Faculdade christus Capítulo 1 3. Órgãos genitais internos femininos 3.1 Vagina É um órgão tubular, ímpar e mediano, que no menacme mede cerca de 7 a 8cm de compri- mento. Prende-se superiormente à cérvice uteri- na, formando, com sua reflexão, os fórnices vagi- nais, e estende-se inferiormente até o vestíbulo vulvar onde se abre entre os pequenos lábios. A vagina relaciona-se anteriormente com a bexiga e a uretra; posteriormente, no terço inferior, com a cunha perineal; no terço médio, com o reto pélvico; e superiormente, com o fun- do-de-saco de Douglas, permitindo uma via de acesso à cavidade pélvica, de grande importân- cia clínica e cirúrgica. Nesse órgão, distinguem-se histologica- mente a túnica mucosa, de natureza pavimento- sa estratificada e pregueada na mulher adulta, a túnica muscular e a túnica adventícia. A vagina da recém-nascida mede aproxi- madamente 3,5cm e suas paredes apresentam-se espessadas, amolecidas e úmidas, estimuladas pelos hormônios maternoplacentários; aos 6 anos de idade, tem cerca de 4 a 5cm, e o epi- télio vaginal encontra-se adelgaçado, formado por algumas camadas celulares; as paredes va- ginais são secas, atróficas, róseas e pregueadas. No período pré-puberal, ocorre um cres- cimento acelerado da vagina, alcançando 8cm e no menacme, ela atinge 10 a 12cm de profun- didade; aumenta sua elasticidade e apresenta leucorreia fisiológica. A maior parte da vagina está localizada na pelve, recebendo sangue das artérias uterina e vaginal, ramos pélvicos da artéria ilíaca interna e drenando o sangue venoso diretamente para o plexo venoso uterovaginal, enquanto a linfa flui através das vias profundas (pélvicas) para os linfonodos ilíacos internos, ilíacos externos e sacrais. A parte inferior da vagina está loca- lizada no períneo, recebendo sangue da artéria pudenda interna. A drenagem linfática ocorre através das vias superficiais (perineais) para os linfonodos inguinais superficiais. Apenas a quinta ou quarta parte inferior da vagina tem inervação somática, que provém do nervo perineal profundo, um ramo do nervo pu- dendo que conduz fibras aferentes somáticas. Os três quartos a dois quintos superiores são de inervação visceral. Os nervos são derivados do plexo nervoso uterovaginal, que se estende do plexo hipogástrico inferior às vísceras pélvicas. 3.2 Útero O útero tem o formato de pera invertida, normalmente encontra-se antevertido e ante- fletido, de forma que o corpo fica sobre a bexi- ga. Recebe sustentação passiva significativa dos ligamentos transversos do colo e sustentação ativa dos músculos do assoalho pélvico. Esta estrutura é formada pela junção dos condutos paramesonefros ou de Muller e apre- senta, às vezes, anomalias de importância prá- tica – útero didelfo, bicorno, unicervical, bicorno duplo, septado – e pode ser, eventualmente, re- presentado tão somente por um maciço fibroso típico da síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser. A irrigação arterial se faz principalmente pela artéria uterina (ramo da hipogástrica ou ilí- aca interna) e pela artéria ovárica, ramo da artéria aorta abdominal. Os vasos linfáticos oriundos do fundo uterino acompanham a artéria ovariana e drenam para os linfonodos paraórticos; os pro- venientes do corpo e da cérvice se destinam aos linfonodos pélvicos ilíacos internos e externos. A inervação origina-se, principalmente, do plexo hipogástrico. É importante a relação entre o ureter e o útero, pois, no seutrajeto pélvico, após cruzar anteriormente os vasos ilíacos, o ureter penetra na escavação pélvica e cruza a artéria uterina cerca de 1,5 a 2cm da cérvice supravaginal. O útero da recém-nascida pode apresen- tar-se em ligeira retroversão ou estar retificado, sem flexão axial. Está situado na parte estreita superior da bacia e pesa cerca de 4g, medin- do em torno de 3cm de comprimento. O colo é relativamente espesso em relação ao corpo e constitui dois terços do volume total do útero (relação corpo/colo de 1:2). O orifício cervical encontra-se aberto. As glândulas cervicais, bem desenvolvidas, secretam muco em abundância, e seus cristais filiformes constituem o corrimen- to fisiológico e transparente da recém-nascida que, contendo células epiteliais, torna-se es- branquiçado. Cinco a seis dias após o nasci- mento pode ocorrer sangramento genital por privação dos hormônios maternopla centários. Na menacme, a relação corpo/colo é de 2:1 e a consistência do colo é maior que a do corpo. 30 Faculdade christus Capítulo 1 3.3 Tubas uterinas São formações tubulares que se estendem a partir dos cornos uterinos, uma de cada lado, e se abrem na cavidade peritoneal, próximo aos ovários. Cada uma tem aproximadamente 10cm e localiza-se na margem superior do ligamento largo. Descrevem-se quatro porções: a intramu- ral, a ístmica, a ampular e a fímbrica. São irrigadas pelas artérias uterinas e ovarianas, inervadas pelo plexo hipogástrico e possuem vasos linfáticos que drenam para os linfonodos ilíacos internos e paraórticos. 3.4 Ovários São as gônadas femininas, com formato e tamanho semelhantes aos de uma amêndoa, nas quais se desenvolvem os óvulos. Estão situados nos cavos retrouterinos, na parte lateral da escavação pélvica e atrás do ligamento largo. Têm uma extremidade medial em relação com o útero, o ligamento útero-ova- riano, e uma lateral, que se continua com uma placa peritoneal lombovariana, o ligamento suspensor do ovário, onde penetram os vasos ovarianos, nervos e linfáticos, envolvidos por um tecido conjuntivo denso (albugínea). No ovário, observam-se duas camadas: a cortical e a medular. A primeira contém os folí- culos ovarianos – os primordiais, os secundários e os terciários (de Graaf) – e as formas em re- gressão (corpora albicantia). A medular contém vasos, nervos, linfáticos (hilo do ovário) e res- quícios embrionários, área importante na etio- patogenia dos tumores ovarianos. Os ovários, nas recém-nascidas, situam-se na cavidade abdominal; a partir de mais ou menos 1 a 1,5 anos, quando a menina começa a caminhar, eles se alojam na pelve. Nesta fase, o ovário tem de 10 a 15mm de comprimento, 3mm de largura e 2,5mm de espessura, pesando aproximadamente 3,5g. Na perimenarca, os ovários alcançam o peso de 4g. Na mulher adulta, o ovário possui de 25 a 26mm de comprimento, 14 a 16mm de largura e 10 a 12mm de espessura e tem forma ovoide, não sendo coberto pelo peritônio. 4. Órgãos genitais externos femininos Correspondem aos lábios maiores, aos lá- bios menores, ao vestíbulo, ao clitóris e ao monte pubiano ou de Vênus que, em seu conjunto, cons- tituem a vulva. Os lábios maiores ou grandes lábios são pregas cutâneas que delimitam a vulva: terminam anteriormente no monte púbico e, posteriormen- te, ao unirem-se, formam a fúrcula. No bojo dos grandes lábios estão o tecido conjuntivo e as fi- bras terminais do ligamento redondo. Os lábios menores, pequenos lábios ou ninfas, são duas pregas cutâneas dispostas sagi- talmente, com uma extremidade posterior que quase sempre se perde no contorno dos grandes lábios. Anteriormente se bifurcam, envolvendo o clitóris (prepúcio), e, imediatamente abaixo, for- mam o freio do clitóris. O espaço interlabial é virtual e apresenta uma fenda – a rima vulvar. Quando os pequenos lábios são separados, visualiza-se o espaço cha- mado vestíbulo que apresenta, anteriormente, o orifício externo da uretra ladeado pelas glândulas de Skene e, posteriormente, o óstio da glândulas de Bartholin (glândulas vestibulares maiores) e, em toda a sua extensão, as glândulas vestibulares menores ou de Hugurer. Inserido no contorno do orifício vaginal, encontra-se o hímen, que pode ser bilabiado, fenestrado, puntiforme ou até im- perfurado. O clitóris, homólogo ao pênis, é formado pela confluência dos órgãos eréteis: raízes dos corpos clitoridianos e bulbos do vestíbulo. Na recém-nascida, a vulva encontra-se hi- peremiada, os grandes lábios são espessos, ver- melhos ou levemente cianosados e se visualizam os pequenos lábios, o clitóris, o orifício uretral e o hímen. A mucosa do vestíbulo é rósea e túrgida. O hímen apresenta-se como uma membrana espes- sa com orifício de 4mm de diâmetro. Nos primeiros anos da infância, os grandes lábios perdem sua turgescência e transformam- -se em delgadas pregas cutâneas que se tocam e cobrem os pequenos lábios; os pequenos lábios não recobrem o vestíbulo da vagina; o hímen en- contra-se adelgaçado e translúcido e a mucosa do vestíbulo é vermelha e atrófica. O crescimento mais pronunciado da vulva e do monte-de-vênus inicia-se em torno dos 7 anos de idade. Na perimenarca, a vulva é mais poste- rior e horizontal, os grandes lábios se ingurgitam, e os pequenos lábios se pigmentam, o hímen se engrossa, seu orifício alcança 1cm de diâmetro e sua elasticidade é maior. As mucosas vulvares são 31 Faculdade christus Capítulo 1 pálidas e úmidas devido à secreção das glândulas de Bartholin e das parauretrais de Skene. A artéria pudenda interna, ramo da artéria ilíaca interna, é a principal artéria da vulva, dividin- do-se em ramos perineais, perianais, retais inferio- res, dorsal do clitóris e labiais posteriores. A iner- vação provém principalmente do nervo pudendo, que acompanha os vasos pudendos internos por baixo do ligamento sacrotuberal, passando pelo Figura 6- Desenho dos órgãos genitais femininos – Hemi-pelve direita. Figura 7- Órgãos genitais femininos – Hemi-pelve direita. Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITÃO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009. canal pudendo e chegando ao períneo abaixo do túber isquiático, onde se ramificam. Os linfáticos estão distribuídos em dois grupos: o superior, que recolhe a linfa do clitóris e do vestíbulo, drenando para os linfonodos femo- rais, e o inferior que abrange fúrcula, grandes lá- bios, pequenos lábios e vestíbulo, drenando para os linfonodos inguinais superficiais e femorais. 32 Faculdade christus Capítulo 1 Figura 9 – Desenho da genitália externa feminina. Figura 8 – Genitália externa feminina. Fonte: SILVA FILHO, A.R.; LEITÃO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. Fortaleza: LCR, 2009. 33 Faculdade christus Capítulo 1 5. Correlações Topográficas 5.1 O períneo anatômico Parte superficial da parede inferior do tron- co, suavemente encurvada entre o baixo ventre, anteriormente, e o cóccix, posteriormente, estan- do limitada pelas coxas e nádegas, lateralmen- te. O períneo anatômico é delimitado, anterior- mente, pelo ângulo púbico; posteriormente, pelo cóccix e, lateralmente, pelos túberes isquiáticos, apresentando a forma de um losango quando as coxas são abduzidas. Uma linha que passa trans- versalmente na frente das tuberosidades isquiáti- cas divide o períneo anatômico em um triângulo posterior ou anal e outro anterior ou urogenital. 5.2 O períneo ginecológico É o espaço situado entre a comissura dos lábios menores ou fúrcula vaginal e o ânus, em forma de cunha triangular, cuja parede anterior é formada pela face posterior da vagina peri- neal e do vestíbulo vulvar. A parede posterior corresponde à borda anterior doânus, à face anterior do canal anal e do reto perineal. O vértice corresponde à extremidade inferior do tabique vaginorretal. A base é formada pelo es- paço entre a fúrcula e o ânus, sendo ocupado pela confluência dos músculos esfíncter externo (estriado) do ânus, transversos superficial e pro- fundo, bulbo-esponjoso e fibras retais do levan- tador do ânus. Importante na estática genital, rompe-se frequentemente no trabalho de parto e é onde se faz a episiotomia. 5.3 Superfície Na rima do pudendo, entre os lábios me- nores, estão os óstios da vagina e da uretra. Na virgem, a abertura vaginal está parcialmente fe- chada pelo hímen, sendo que depois da cópula os resquícios do hímen são representados pelas carúnculas himenais. Entre o hímen e os peque- nos lábios, no vestíbulo vaginal, encontram-se, bilateralmente, os óstios das glândulas vesti- bulares maiores (de Bartholin). Essas glândulas, quando aumentadas, são palpáveis na parte posterior do óstio vaginal. 5.4 Exame vaginal A vagina tem paredes anterior, posterior e laterais. As paredes anterior e posterior, bas- tante distensíveis, se acolam abaixo da porção vaginal do colo do útero que se salienta no teto da cavidade vaginal. Os recessos formados en- tre o colo e as paredes vaginais são denomina- dos fórnices vaginais. A parede anterior, menor que a posterior, está separada, na sua parte superior, da bexi- ga e dos ureteres por tecido conjuntivo frouxo. Inferiormente, a parede anterior tem correlação topográfica com a uretra, estando dela separa- da pela fáscia endopélvica. A parede posterior da vagina estende-se do vestíbulo vaginal até o colo uterino e está separada do canal anal e do reto por tecido conectivo pouco vascularizado. Com um dedo na vagina, por um lado, e exercendo-se pres- são na parede abdominal anterior, por outro, pode-se palpar todo o colo e o corpo do útero. Se se introduzir um espéculo na vagina, podem ser expostas, para o exame visual, as paredes do canal vaginal, a porção vaginal do colo e o seu óstio externo. O óstio externo da uretra está situado an- teriormente à abertura da vagina, no vestíbulo. Distante aproximadamente 2,5cm do óstio ex- terno da uretra, anteriormente, estão a glande e o prepúcio do clitóris e, ainda mais anterior e externamente, o monte da pube. D- Referências Bibliográficas ANDERSON, J. R. Anatomia e Embriologia. In: BEREK, J. Berek & Novak: Tratado de Gineco- logia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p.57-97. CASTRO. E. B. et al. Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele. Femina, São Paulo, v.35, n.6, p. 363- 367, Jun 2007. CHAVES, F. N.; FURTADO, F. M.; LINHARES FILHO, F. A. C. Noções de anatomia do aparelho genital feminino. In: MAGALHÃES, M. L. C. Ginecologia infanto-juvenil diagnóstico e tratamento. Rio de janeiro: MedBook, 2007. p.7-16. GRAY, H; GOSS, C. M. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orienta- da para a clínica. 5. ed., Rio de Janeiro: Guana- bara Koogan, 2007. 34 Faculdade christus Capítulo 1 OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de órgãos pélvicos: etilogia, diagnóstico e trata- mento conservador, uma metanálise. Femina, v.35, n.5, p.285-293, Maio 2007. PONTE, J. G.; BRUNO, J. A. Anatomia clínico-ci- rúrgica das mamas e dos órgãos genitais femi- ninos. In: HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2000. p.153-163. PONTE, J. G.; SILVA FILHO, A. R.; ALMEIDA, F. M. L. Aspectos anatômicos e funcionais do apare- lho genital feminino. In: MAGALHÃES, M. L. C.; ANDRADE, H. H. S. M. Ginecologia infanto-ju- venil. Rio de Janeiro: Medsi, 1998. p.5-9. PRADO, D. S. et al. Avaliação do impacto da correção cirúrgica de distopias genitais sobre a função sexual feminina. Revista Brasileira de Ginecologia-Obsterícia. v. 29, n.10, p. 519- 524, 2007. SILVA FILHO, A.R.; LEITÃO, A.M.F.; BRUNO, J.A. Atlas-Texto de Anatomia Humana Aplicada. 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C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução 1.1. Comunicação com pacientes A comunicação é definida como a trans- missão de informações, pensamentos e senti- mentos para que eles sejam satisfatoriamente recebidos ou entendidos. Uma boa comunica- ção com a paciente envolve reconhecer e res- ponder à paciente como um todo, sendo essa abordagem conhecida como cuidado centra- do no paciente. Ela implica também em reco- nhecer que de qualquer interação médico-pa- ciente dois fatores estão presentes: primeiro, o do médico que tem o conhecimento clínico e segundo, o do cliente que tem o conhecimen- to de fatores sociais e cultu rais que influen- ciam efetivamente o tratamento e o cuidado. Abordaremos a seguir o modelo centrado no paciente. Apresentaremos algumas estratégias simples para promover a boa comunicação com o paciente dentro do ambiente clínico atual. É sabido que os médicos que acreditam na importância dos aspectos psicossociais do paciente são mais eficientes na comunicação e atendem melhor a suas necessidades. No entanto, alguns fatores estressantes como o tempo, podem interferir na capacidade de comunicação do médico com seus pacientes, podendo levar a um mal resultado clínico. As- sim, deve-se levar em conta o nível social, res- peitar o ponto de vista da paciente, não fazer julgamentos precipitados, evitar suposições, demonstrar empatia e respeito, compreender as barreiras, ajudá-la a superar obstáculos, envolver os familiares e nunca se esquecer de tranquilizar a paciente. O médico deve ser par- ceiro de sua paciente/doente; para isso, deve se mostrar flexível, negociar papéis quando necessário e trabalhar em conjunto em prol da saúde da mesma, devendo sempre explicar a ela todo o andar da consulta e sempre se cer- tificar de que está sendo realmente entendido e de que ela também o entende. Um problema que pode interferir nessa relação diz respeito a questões culturais; então, devemos sempre le- var em conta a cultura e a crença, assim como o ponto de vista da paciente 1.2. Por que uma boa comunicação com o paciente é importante a) Satisfação do paciente. Há evidências de que se desenvolve uma associação positiva 36 Faculdade christus Capítulo 2 entre a satisfação da paciente com os médi- cos que demonstram capacidade e vontade de se comunicar com elas. b) Benefícios para a prática: As estraté- gias para melhorar a comunicação com a paciente podem produzir uma maior efi- cácia na prática. Por exemplo, perguntar às pacientes sobre suas preocupações e permitir que elas concluam suas declara- ções, aumenta em pouco tempo a con- sulta, enquanto aumenta enormemente a possibilidade de adquirir informações dos pacientes. c) Uma melhor retenção de informação pelos pacientese as reduções nas queixas de ne- gligência são benefícios adicionais das prá- ticas que têm sido associadas com a comu- nicação eficaz médico-paciente. 1.3. Estratégias práticas para o ambiente clí- nico atual A implementação de um número simples de estratégias que adicionam pouco tempo ao encontro clínico pode melhorar a comunicação da paciente e ir além, entre eles, os requisitos essenciais são ter o cuidado com a comunica- ção pessoal ao interagir com o paciente e ter flexibilidade de saber se adequar à paciente. 1.4. Tornando o encontro com o paciente efi- caz (consultas, visitas etc.). Nos encontros clínicos, como na maioria das outras interações humanas, as primeiras im- pressões são as que ficam. Esteja sempre segu- ro do que você irá realizar e mantenha sempre uma atitude amigável. Cumprimente a paciente pelo nome e se refira a ela utilizando o prono- me de tratamento adequado (Senhora). Per- gunte como gostaria de ser chamada. Caso haja acompanhante, cumprimente-o(a). Algumas es- tratégias facilitam esse encontro como: Faça contato pessoal; olhe diretamente nos olhos, uma exceção para esta regra ocorre em casos em que a cultura da paciente pode ver essa prática como uma atitude rude e inapro- priada. Respeite o comportamento da paciente. Sente-se ao nível da paciente, nem mais alto nem mais baixo. Use expressões faciais para responder aos co- mentários da paciente como uma forma de demonstrar atenção. Encare a paciente durante a entrevista. Após o exame físico comece o contato tera- pêutico somente quando a paciente estiver completamente vestida. 1.5. Monitore sua linguagem corporal Uma boa comunicação contém elemen- tos verbais e não verbais. A linguagem corporal geralmente tem mais significado para o pacien- te do que a linguagem falada. Mantenha a área do peito aberta e os braços des- cruzados para evitar a formação de uma barreira à comunicação, assim como o corpo relaxado. Olhe sempre para a paciente. Mantenha uma postura fletida em direção à paciente e uma distância apropriada. Evite olhar para a paciente por cima dos olhos, pois pode demonstrar superioridade; retirar os óculos pode demonstrar interesse. Continue focado na paciente que pode lhe estar falando algo importante para o caso em questão. 1.6. Pratique habilidades de uma escuta eficiente Ser um bom ouvinte é a chave para pro- ver um cuidado centrado na paciente; demons- tre empatia, interesse e preocupação com os problemas da paciente. A paciente que sente que o médico foi um bom ouvinte fica confor- tada, segura e mais à vontade para fornecer as informações sobre seu problema. Estudos mos- tram que a maioria dos diagnósticos podem ser dados somente com a anamnese. Além de ouvir o que está sendo falado, devemos mostrar que estamos fazendo isso, como uma forma de en- corajar a paciente a continuar falando. Para isso, podemos utilizar: Mudanças súbitas de expressões faciais, uma leve abertura de olhos em resposta a uma descrição de algo doloroso, isso mostra que você além de ouvir, está dando a devida atenção. Acene com cabeça em pontos chaves das fra- ses da paciente. Incline-se levemente para a frente e faça con- tato visual. Faça confirmações breves para mostrar que você está ouvindo e entendendo. 1.7. Escutando com empatia Abordar os elementos emocionais da ex- periência da paciente pode demonstrar empatia, e não leva mais que 30 a 60 segundos, podendo, em alguns casos, reduzir o tempo de consulta. 37 Faculdade christus Capítulo 2 Para isso, é importante dizer frases de amparo e suporte do tipo: “você está ansiosa”, deve-se perguntar como ela se sente e encorajá-la a falar sobre suas preocupações em vez de escondê-las. Fazer perguntas é uma forma de demonstrar in- teresse e também serve para que o médico pos- sa colher mais dados sobre a paciente ou sobre sua doença. É importante que as perguntas se- jam abertas, a fim de encorajá-la a falar. 1.8. Resultados clínicos Resultados que têm como base os cri- térios objetivos mostram uma melhora da co- municação quando os prestadores incorporam essas técnicas em sua prática diária. 2. A História Clínica Antes de iniciar a anamnese é necessário que o médico se apresente. Você pode iniciar a anamnese com uma conversa sobre a paciente como, por exemplo, perguntando o que ela gos- ta de fazer, como se relaciona com as pessoas ou comentando alguma notícia recente; com isso, você conseguirá conhecê-la melhor, o que interpretar as várias situações que aparecerem durante a consulta. Isso repercutirá no grau de confiabilidade das informações cedidas pela paciente. A identificação da paciente deve ser a mais completa possível. 2.1. Motivo da consulta Deve ser registrado o motivo que levou a paciente à consulta. Nem sempre o motivo da consulta é uma queixa principal. 2.2. História da Doença (HDA)/ Problema atual Nesse momento é importante deixar a paciente falar livremente, o médico só deve in- terromper com o intuito de esclarecer algo que ficou nebuloso ou que necessite mais esclare- cimentos. É imprescindível que na HDA, todos os sintomas/problemas relatados pela paciente sejam caracterizados quanto a(aos): localização, início, fatores precipitantes, qualidade, irradia- ção, intensidade, periodicidade, manifestações associadas. Nessa parte, as perguntas feitas pelo médico devem ser abertas e não devem induzir a uma resposta. 3. Sinais e Sintomas em Ginecologia Antes de descrevermos os principais si- nais e sintomas, vamos inicialmente diferenciar sinal de sintoma. Sintoma relaciona-se com o que a paciente sente, são relatados pela pacien- te com o intuito de esclarecer sua condição clí- nica. Sinal é aquilo que o examinador encontra na anamnese ou no exame físico. Durante a anamnese devem-se enfatizar perguntas abertas com a finalidade de esclare- cer ao máximo possível o problema da paciente, exemplos: Dor - Fale-me sobre sua dor! Sente essa dor em outro local? Qual? Você nota algum outro pro- blema quando essa dor aparece? Qual? Sangramento anormal - Como é seu ciclo menstrual? Ocorre perda de sangue entre os períodos? Quantos absorventes a senhora utiliza por dia; eles ficam muito encharcados? Corrimento - Como é esse seu corrimento? Qual a cor? Apresenta algum odor? Poderia descrever? Seu parceiro apresenta algum sin- toma que possa associar-se ao seu? Sintomas pré-menstruais - A senhora nota algum outro sintoma? Há algo que o alivia? Ou que o piora? A senhora utiliza alguma me- dicação para esse problema? Quanto isso está interferindo em suas atividades diárias? Sintomas de menopausa - Quando foi sua última regra? A senhora sente algum sintoma que associa com o caso atual? A senhora se sente feliz com sua vida, atualmente? A se- nhora faz uso de alguma medicação? Sintomas urinários - A senhora tem algum queixa/problema quando vai urinar? Como é sua urina, poderia descrever? A senhora sente mais algum problema? Está fazendo uso de algum remédio? Fale sobre eles! 4. História Médica Pregressa 4.1. História menstrual Começa-se buscando informações sobre a menarca, como, por exemplo, perguntando quando ocorreu e se ela apresentou algum sinto- ma associado. Se a paciente já estiver no climaté- rio pergunte acerca da menopausa, como ocor- reu (cirúrgica ou espontânea), quais sintomas ela videnciou, se fez ou faz uso de terapia hormonal. Caso a paciente esteja na menacme (período reprodutivo), deve-se investigar os ciclos mens- truais quanto à regularidade, o número de dias, 38 Faculdade christus Capítulo 2 a quantidade de sangue eliminado e sobre sinto- mas associados. Para facilitar essas observações o médico pode pedirà paciente que relate quando foram as três últimas regras; assim, pode ter mais certeza quanto à regularidade do ciclo. 4.2. História obstétrica Deve-se indagar sobre o número de ges- tações, de partos e abortos, essas respostas são registradas da seguinte forma, vamos supor que a paciente tenha tido 3 gestações, 2 partos e 1 aborto; na história colocaremos G3,P2,A1. De- ve-se fazer uma investigação completa de todas as gravidezes (data, forma do término e compli- cações). Caso a paciente relate algum aborto é necessário investigar se foi espontâneo ou in- duzido; caso tenha sido induzido deve-se conti- nuar a investigação com o intuito de desvendar o que e como foi utilizado. Se a paciente já tiver tido filhos é necessário saber se amamentou e por quanto tempo. 4.3. História ginecológica Registram-se informações acerca da úl- tima regra, e se possível, das últimas duas ou três; com isso, o médico poderá ter informações acerca da regularidade ou não do ciclo da pa- ciente. Indagar à paciente quanto à presença de sintomas associados com a menstruação. É im- portante sempre questioná-la quanto à preven- ção de câncer ginecológico ou mamário e esti- mulá-la a fazê-los. É necessário perguntá-la se ela ou alguma parente próxima (principalmente do 1° grau) já teve alguma doença ginecológica de provável origem familiar ou genética (câncer de mama, miomas, pólipos endometriais etc.). Caso a paciente relate alguma cirurgia, é pru- dente caracterizá-la quanto à localização, tem- po, motivo, se houve alguma complicação e co- lher informações que o médico tenha dado na época. Não se pode deixar de investigar acerca de doenças sexualmente transmissíveis. 4.4. História sexual A investigação abrange informações so- bre a regularidade das relações sexuais, idade quando da primeira relação, o número de par- ceiros, se ela utiliza condon em suas relações ou outro método anticoncepcional e se apresenta algum sintoma durante as relações. Dependen- do da receptividade da paciente em relação a essas perguntas, o médico pode pesquisar também em relação ao orgasmo e ao grau de satisfação dela em relação a seu parceiro. Se a paciente já estiver no climatério é importante perguntar sobre libido, orgasmo e se apresenta algum sintoma durante a relação sexual como (dispareunia ou sinusiorragia). 4.5. História familiar É dirigida aos aspectos genéticos e am- bientais que podem de alguma forma interferir na saúde de sua paciente. As causas de morte de parentes de primeiro grau são importantes na história da paciente. Algumas condições devido a sua prevalência e importância clínica não podem deixar de ser investigadas como: diabetes, hipertensão arterial, câncer genital, gravidezes múltiplas, tuberculose, cardiopatias, anormalidades congênitas, entre outras. 4.6. Revisão de sistemas Essa parte da anamnese serve para o en- trevistador indagar sobre sintomas que ainda não foram questionados na anamnese e que devido a sua importância e prevalência não po- dem deixar de ser investigados. Durante a in- vestigação por meio de órgãos e aparelhos, o médico não deve demonstrar nenhuma expres- são com as respostas da paciente, porque isso pode induzi-la a responder às perguntas para agradar ao médico, com o intuito de assim, conseguir algum beneficio com ele. Os órgãos e aparelhos que não podem deixar de ser ava- liados são: gastrintestinal, urinário, endócrino, metabólico, cardiovascular e hematopoiético. 4.7. História passada Deve-se pesquisar a história passada de alergias, ou de sensibilidade, se a paciente está usando ou usou alguma medicação, qual cirur- gia fez, se já precisou de transfusões de sangue ou de derivados, se utiliza ou utilizou tabaco, álcool ou drogas ilícitas. 5. Exame Físico 5.1. Exame das mamas Para facilitar a comunicação entre os pro- fissionais de saúde, a mama é dividida em qua- 39 Faculdade christus Capítulo 2 tro quadrantes, esses são limitados por duas linhas imaginárias que passam pelo mamilo de forma perpendicular, formando-se assim o qua- drante superior externo e interno e o quadrante inferior externo e interno. Figura 1- Frequência de câncer mamário nos respectivos quadrantes. Para iniciar o exame clínico das mamas é necessário explicar o procedimento a paciente. O exame inicia-se com a inspeção estática; para isso, a paciente deve estar sentada com os bra- ços paralelos ao corpo; é necessário que as duas mamas estejam descobertas, pois é fundamen- tal a comparação de uma mama com a outra. O médico descreve as mamas quanto à forma, ao volume, a simetria, aos contornos, a cor, ao pa- drão venoso, a presença de mamas supranume- rárias e edema. Os mamilos e aréolas são des- critos quanto ao tamanho, à forma, à simetria, à inversão, à eversão e a descargas. Inicia-se en- tão a inspeção dinâmica; nessa etapa solicita-se à paciente que pressione suas mãos contra o quadril; com essa manobra podemos perceber melhor se há alguma retração mamária. Depois, pede-se à paciente para levar as mãos até a ca- beça; com isso podemos perceber melhor se há alguma massa; a paciente é orientada a ficar em uma posição fletida com o intuito de deixar as mamas pêndulas; com isso, veem-se melhor as retrações, caso existam. Mamas desenvolvidas Hipodesenvovimento das mamas Ausência de desenvolvimento das mamas Assimetria mamária Pelos periareolares, Galactorreia Anatomia topográfica da mama 5.1.1. Exame dos linfonodos A paciente deve ser informada sobre o procedimento e permanecer sentada de fren- te para o médico; para palpar a axila esquerda o médico deve segurar o antebraço esquerdo da paciente com a mão esquerda enquanto a direito palpa a região, esse tipo de posiciona- mento facilita a palpação porque relaxa a mús- culo peitoral. A palpação começa na região mais inferior e à medida que o médico movimenta o braço da paciente mais para medial, a palpação vai subindo para uma posição mais superior. As regiões supra e infraclaviculares também são palpadas. Essa palpação busca principalmente a presença de linfonodos, tendo em vista que a região axilar é um sítio frequente de metástase de cânceres mamários. 40 Faculdade christus Capítulo 2 5.1.2. Palpação das mamas O examinador deve explicar para a paciente o procedimento que será feito; a paciente é então orientada a deitar-se na cama e a colocar o braço correspondente à mama que será examinada na cabeça, o uso de uma toalha sob o ombro pode facilitar o exame, o médico inspeciona novamente as mamas da paciente. Após terminar a inspeção, cobre-se uma mama e realiza-se a palpação da outra. Há três técnicas para a palpação das ma- mas; a primeira é conhecida como “raio de roda”; nessa técnica, a palpação tem início no mamilo, o examinador vai palpando na direção de 12 horas e depois voltar sobre essa mesma linha, depois vai para a posição de uma hora e assim sucessi- vamente. A segunda é conhecida como “circulo concêntrico”. Nessa técnica, a palpação também se inicia no mamilo, só que o exame prossegue de maneira circular e contínua. Qualquer lesão en- contrada por uma dessas duas técnicas é descrita como a distância até o mamilo na hora do relógio, por exemplo, nódulo em mama esquerda a 1cm do mamilo às 3 horas. A terceira técnica é conhe- cida como faixa vertical ou grade; nesta técnica, a mama é dividida em oito ou nove faixas, cada uma tendo a largura de um dedo; o médico apal- pa com os três dedos do meio que estão unidos e um pouco fletidos, a palpação dá-se com uma intensidade de pressão leve, moderada e profun- da, por demandar muito tempo essa técnica não é utilizada durante o exame clínico, mas é a ideal para o autoexame das mamas. Após apalpar a mama, o mamilo é examinado;primeiro, faz-se a inspeção à procura de retrações, fístulas ou descamação. Deve-se ordenhar o mamilo para buscar a presen- ça de descargas, para isso, deve-se colocar uma mão em cada lado do mamilo e fazer uma leve compressão; se a paciente, ela mesma quiser fa- zer, deve ser orientada sobre como deve ser feito e ser permitido que ela o faça. 5.1.3. Documentando massas mamárias Qualquer achado de massa durante o exame físico das mamas deve ser caracterizado da seguinte maneira: Localização: qual o quadrante e a distância até o mamilo. Tamanho: deve ser dado em cm. Forma: arredondado, discoide, lobulado, es- trelado, regular ou irregular. Consistência: firme, macia, pétrea. Sensibilidade: muita ou pouca dor. Mobilidade: móvel (todas as direções), aderi- dos a planos superficiais (pele) ou profundos (fáscia subjacente). Bordos: bem, moderadamente ou mal definidos. Retrações: presentes ou ausentes. Contornos: alterados ou preservados. 5.1.4. Autoexame das mamas O médico deve encorajar todas as suas pa- cientes acima de 20 anos de idade a realizar o auto- exame das mamas mensalmente, o exame deve ser feito 2-3 dias a uma semana após a menstruação. Para as mulheres pós-menopausais é aconselhável que elas escolham um dia do mês para a realização do exame; assim, fica mais difícil de elas esquecerem. 5.2. Exame do abdome Algumas patologias ginecológicas podem apresentar repercussões sobre o peritônio poden- do evoluir de forma fatal; por isso, o exame abdo- minal é tão importante em ginecologia. O abdome costuma ser dividido em nove regiões (ver figura 4). Figura 4 - Divisão do abdome em regiões. 5.2.1. Inspeção A paciente deve estar em decúbito dor- sal, com a região do ventre descoberta, o mé- dico posiciona-se de preferência à direita. O abdome é então descrito quanto às caracterís- ticas da pele, quanto à forma, quanto à sime- tria, quanto ao volume e quanto à presença de circulação colateral. 5.2.2. Palpação Superficial: é realizada na mesma posição da ins- peção, o médico palpa com as mãos espalma- das, visando caracterizar a parede abdominal. 41 Faculdade christus Capítulo 2 Profunda: é realizada a fim de identificar áreas dolorosas e massas. Percussão: é uma forma de complementar a palpação; com ela, é possível distinguir tumores sólidos, lesões císticas ou alças intestinais através dos sons maciços ou timpânicos. Por fim, a ausculta visa identificar os ruídos hidro-aéreos assim como sopros. Na ginecologia, pode ser utilizada ainda para dife- renciar uma massa de uma gravidez. 5.3. Exame pélvico Para a realização do exame pélvico, é necessário que o médico trate a paciente com respeito. O médico deve ter o cuidado de expli- car como será o procedimento. Para a realiza- ção desse exame, a paciente pode ficar em uma mesa ginecológica na posição litotômica, essa posição é obtida da seguinte forma, solicita-se à paciente que fique em decúbito dorsal com os glúteos próximo ao fim da mesa, os pés são colocados nos apoios, as coxas fletidas sobre o quadril com o intuito de reduzir a tensão dos músculos abdominais; os joelhos são fletidos e afastados o máximo possível. 5.4. Genitália externa Na inspeção, o médico atenta para os pelos pubianos em relação a sua distribuição (androide ou ginecoide), a quantidade e as suas características. Inspeciona e palpa os grandes e pequenos lábios, descrevendo a cor, simetria, tamanho, forma, se há descarga, corrimento, si- nais flogísticos e escoriações. Figura 5 - Genitália externa. 5.4.1. Inspeção do clitóris Busca-se a presença de lesões e avalia-se o seu tamanho. 5.4.2. Inspeção do meato uretral e vestíbulo vaginal O médico avalia a presença de pus ou secreção; se estiver presente busca a fonte. O material deve ser colhido e espalhado sobre uma lâmina para posterior análise. Massas e si- nais flogísticos também são pesquisados, assim como pólipos ou fístulas. 5.4.3. Palpação à glândula de Bartholin O médico deverá estar utilizando luvas lu- brificadas. A glândula do lábio direito deve ser palpada com a mão direita, o dedo indicador é colocado na vagina e o polegar fica fora; a glândula esquerda deve ser palpada com a mão esquerda. O normal é que elas não sejam vistas nem palpadas, qualquer sensibilidade na região deve ser notada e caracterizada. O médico após palpar a glândula deve pedir à paciente que aperte o óstio vaginal contra seus dedos com o intuito de avaliar a musculatura vaginal. 5.4.4. Distopias genitais Enquanto o médico deprime o períneo e separa os grandes lábios, solicita-se à pacien- te que tussa ou faça força para baixo; com isso, pode-se notar se há abaulamento nas paredes vaginais em decorrência da descida de algum órgão; por exemplo, um abaulamento na pare- de vaginal anterior pode ser decorrente de que- da da bexiga. Nesse caso, temos uma cistocele, outros exemplos são: uretrocele, retocele. 5.4.5. Inspecione o períneo e o ânus A inspeção busca identificar tumores, ci- catrizes, sinais flogísticos, fissuras e fístulas. Já no ânus buscam-se hemorróidas, sinais flogísti- cos e fissuras. É necessário descrever as caracte- rísticas da pele de ambas as estruturas. 5.5. Genitália interna 5.5.1. Exame especular Nesse exame, é necessário o espéculo, o mais usado é o de metal, conhecido como Cusco ou bivalvar, que consiste em duas valvas articula- das, ao se colocar na vagina e após serem afas- tadas; permitem a visualização dessa estrutura e da cérvice; esse tipo de espéculo existe em dois tipos: o de Graves, em que as valvas são mais lar- gas apresentando curvas nas laterais (usado na 42 Faculdade christus Capítulo 2 maioria das mulheres), e o de Pedersen, em que as valvas são mais estreitas e achatadas, esse tipo é utilizado em mulheres com o introito vaginal pe- queno. Há também o espéculo feito de plástico, mas que são pouco utilizados no Brasil. 5.5.2. Inserindo o espéculo O médico deve falar com a paciente ex- plicando o procedimento que irá realizar, deve apresentar-lhe o espéculo e encostá-lo na perna dela, para que ela possa sentir a temperatura do instrumento. O médico deve inserir o espéculo em um ângulo de 45 graus em relação à vertical; o espéculo deve estar na mão direita do médico, enquanto os dedos esquerdos indicador e médio separam os lábios e deprimem o períneo. O espé- culo é inserido fechado e calmamente até o fundo da vagina; quando chegar nessa posição, o espé- culo deve ser rodado de volta à horizontal de tal forma que o cabo fique apontando para baixo. O médico vai abrindo calmamente o espéculo; com isso, é possível visualizar a cérvice e a vagina. 5.5.3. Inspeção do colo uterino A inspeção do colo uterino verifica a cor, posi- ção, tamanho, características da superfície, ulcerações, massas, sinais flogísticos, corrimento, tamanho e for- ma do orifício externo do colo. Colher papanicolaou. Colo padrão, normal, com muco límpido periovulatório Exame especular mostran- do pólipo cervical Colo uterino eliminando pus, sugestivo de cervicite Câncer de colo uterino (NIC 3) Ectopia cervical Coleta da citologia oncótica cérvico vaginal: A. coletar material do endocervice com escova endocervical. B. Coleta do mateial da JEC ( junção escamo-colunar) com espátula de ayre e C. disposição do material na lâmina 5.5.4. Inspecione as paredes vaginais Com o espéculo ainda na vagina, o médi- co inspeciona as paredes vaginais buscando a cor, as características da superfície, secreções, sangra- mentos, úlceras e placas de monília. Ao se retirar o espéculo, o médico deve visualizar as paredes anterior e posterior da vagina. Para retirar o es- péculo, é necessário fechá-lo,mas não comple- tamente; em seguida, ele deve ser rodado a um ângulo de 45 graus em relação à vertical e então ser retirado lentamente. 5.6. Toque bidigital O médico posiciona-se entre as pernas da paciente; deve estar utilizando uma luva de procedimentos lubrificada em sua mão direi- ta. Após isso, coloca então os dedos indicador e médio da mão direita na vagina, o dedão é estendido e os outros dedos fletidos. Começa então a palpar as paredes vaginais à procura de áreas de sensibilidade e lesões como massas, cistos ou nódulos. A mão esquerda deve estar no abdome, mais precisamente a um terço da distância da sínfise púbica, a cicatriz umbilical. 43 Faculdade christus Capítulo 2 A palpação bimanual então ocorre da seguinte forma: a mão direita empurra os órgãos e a es- querda apalpa. 5.6.1. Palpação do colo uterino A palpação do colo uterino não é dolorosa e ele é móvel mais ou menos de 2 a 4cm em to- das as direções; qualquer restrição ao movimen- to ou sensibilidade dolorosa deve ser investiga- da. O médico descreve-o quanto ao tamanho, a forma e o comprimento, a posição, a mobilidade (se dolorosa ou não) e quanto à permeabilidade. 5.6.2. Palpação do útero O médico empurra a cérvice superior e posteriormente, dessa forma ele é mais bem palpado. O útero é então sentido entre as duas mãos e é descrito quanto à localização, ao ta- manho, a forma e contornos, a consistência, a mobilidade e a sensibilidade. 5.6.3. Palpação dos anexos A mão direita é dirigida para o fórnice es- querdo ou direito e a mão esquerda é dirigida para o quadrante inferior esquerdo ou direito, dependo de qual lado será palpado primeiro. A palpação busca a presença de massa; no entan- to, é necessário descrever o tamanho, a forma, a consistência, a mobilidade e a sensibilidade. Com exceção dos ovários, as outras estruturas anexiais não são dolorosas à palpação, após ter- minar um lado, apalpe o outro lado. Palpe os ligamentos uterosacrais e o fundo de saco de Douglas no fórnice posterior. Após retirar as lu- vas, o médico deve analisar se há alguma secre- ção ou sangue na luva. 5.6.4. Exame retovaginal Essa técnica permite melhor avaliação da porção posterior e do fundo de saco de Douglas. O médico deve colocar uma luva de procedi- mentos lubrificada em sua mão direita; o dedo indicador é inserido na vagina, indo o mais lon- ge possível na superfície da parede posterior; o dedo médio é colocado no ânus. Se a paciente for virgem pode ser utilizado somente o dedo médio no ânus. O tônus do esfíncter anal é ava- liado. O septo retovaginal é palpado e descrito quanto à presença de: espessamento, nódulos, fístula, massas e áreas dolorosas. Nessa oportu- nidade, o médico palpa a face posterior do úte- ro, os paramétrios, descrevendo-os. A parede do reto é palpada buscando-se massas, pólipos, nó- dulos, estreitamentos, irregularidades e sensibili- dade dolorosa. Após retirar os dedos da vagina e do reto, analise as secreções existentes na luva. D- Referências Bibliográficas CULLINS, E.V.; PLUMBO, M; ROBIN, A; SCHNARE, S. Communicating with patients a quick ref- erence guide for clinicians. Washington,DC: Association of Reprodutive Health Professionals (ARHP), 2000. LÓPEZ, M. Anamnese. In: MARIO LÓPEZ, MEDEI- ROS, J.L. Semiologia médica as bases do diag- nóstico clínico. Rio de janeiro: Revinter, 2004. p. 23-38. MACHADO, L.V. Ginecologia. In: MARIO LÓPE- ZA, MEDEIROS, J.L. Semiologia médica as ba- ses do diagnóstico clínico. Rio de janeiro: Re- vinter, 2004. p. 958-976. MEDEIROS, J.L. Exame físico. In: MARIO LÓPEZ, MEDEIROS, J.L. Semiologia médica as bases do diagnóstico clínico. Rio de janeiro: Revinter, 2004. p. 49-55. SILVA, M.J.P. O papel da comunicação na huma- nização da atenção à saúde. Bioética, v.10 n.2, p.73-88, 2002. osso púbico bexiga útero vagina ânus cervix 44 Faculdade christus Capítulo 2 SWARTZ, M.H. As questões da anamnese. In: ______. Tratado de semiologia médica história e exame clínico. Rio de janeiro: Saunders Else- vier, 2006. p. 3-36. SWARTZ, M.H. Exame físico. In: ______. Tratado de semiologia médica história e exame clí- nico. Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p. 129-136. SWARTZ, M.H. Genitália feminina. In: ______. Tratado de semiologia médica história e exame clínico. Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p. 557-592. SWARTZ, M.H. Mama. In _____. Tratado de semiologia médica história e exame clíni- co. Rio de janeiro: Saunders Elsevier, 2006. p. 457-478. SWARTZ, M.H. Respostas dos pacientes. In ______. Tratado de semiologia médica história e exame clínico. Rio de janeiro: Saunders Else- vier, 2006. p. 37-54. cApítulo 3 FARMACOLOGIA APLICADA À PRÁTICA GINECOLÓGICA Manoel Cláudio Azevedo Patrocínio Paulla Sátiro Timbó Thiago Emannoel Nogueira Ramos A- PROBLEMA Paciente, L.M.S, 24 anos, natural e proce- dente de Fortaleza, solteira, secretária, sexual- mente ativa, múltiplos parceiros, G1P0A1, faz uso de anticoncepcional oral há 2 anos e refere não utilizar preservativo. Deu entrada na emergên- cia com dor intensa em baixo-ventre associada a náuseas, vômitos, febre 39,5 ºC. Queixava-se de disúria, corrimento vaginal muco-purulen- to e dispareunia havia 2 semanas, entretanto, não procurou atendimento médico tendo fei- to uso de penicilina benzatina IM. Refere que há 24 horas a dor aumentou de intensidade e se apresentou associada a náuseas, vômitos e febre de 39,7 ºC. Ao exame físico, encontrava- -se orientada, agitada, pálida +/4, sudoreica, taquicárdica, PA 100x60 mmHg, com fácies de dor e sinais de irritação peritoneal, apresen- tando dor à mobilização de colo uterino e à palpação de anexos. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Conhecer os principais antibióticos utiliza- dos em Ginecologia. 2. Conhecer os principais mecanismos de ação dos mesmos 3. Selecionar um tratamento antibióticos ba- seado na sensibilidade dos agentes etioló- gicos prevalentes aos mesmos. 4. Conhecer os vários protocolos de tratamen- to da DIP. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Antimicrobianos X β- Lactâmicos Os antibióticos β-lactâmicos têm como principal característica a presença do grupa- mento químico heterocíclico denominado anel β-lactâmico. Apresentam atividade bacterici- da resultante da inibição da síntese da parede celular. Pertencem a esse grupo as penicilinas (naturais e semissintéticas), cefalosporinas, car- bapenéns, monobactâmicos e suas associações com inibidores de beta-lactamase. As penicilinas interferem em uma etapa específica da síntese da parede celular bacteria- na. Os antibióticos β-lactâmicos têm estrutura análoga à terminação de um pentapeptídeo que serve de substrato às proteínas ligantes da penicilina (PBP), e se ligam de forma covalente a estas proteínas inibindo a reação de transpep- tidação o que leva a um bloqueio da síntese da parede celular, bem como ao bloqueio de outros tipos de PBPs, o que acarreta um desequilíbrio entre a montagem do peptidoglicano e a ativi- dade de autolisinas que decompõem a parede celular, levando o micro-organismo à morte. O mecanismo mais comum de resistência é a produção de β-lactamases que clivam o anel β-lactâmico levando à perda da atividade anti- bacteriana. Outra forma é a alteração das PBPs- -alvos que passam a ter baixa afinidade pelos β-lactâmicos, mecanismo usado por algumas cepas de enterococos e estaficocos resistentes ao grupo da meticilina, os quais são resistentes 46 Faculdade christus Capítulo 3 a todos os β-lactâmicos. Bactérias gram-nega- tivas também podem reduzir a penetração dos β-lactâmicos por meio da redução do número de porinas por onde o fármaco penetra ou por meio de bombas de efluxo que transportam β-lactâmicosdo periplasma de volta à mem- brana externa. Os β-lactâmicos não têm efeito em bactérias que não possuem peptidoglicano como Mycoplasma e Chlamydia e como não pe- netram bem no interior das células não afetam micro-organismos que são parasitos intracelu- lares como Rickettsia e Legionella. X Penicilinas As penicilinas consistem em um anel tia- zolidina ligado a um β-lactâmico modificado por cadeia lateral variável que confere propriedades farmacológicas e espectro de ação variável en- tre as penicilinas. Possuem ampla distribuição nos tecidos e líquidos corporais e geralmente têm absorção rápida atingindo sua concentração máxima no plasma usualmente dentro de uma hora e meia-vida curta entre 30-90min e a dose deve ser ajustada de acordo com a função renal (também com a função hepática caso haja insu- ficiência renal). A absorção via oral (VO) de peni- cilinas é afetada por alimentos os quais devem ser administradas por esta via 1-2 horas antes ou depois de o paciente se alimentar (exceto a amoxicilina). São classificadas de acordo com seu espectro de atividade antimicrobiana em: Penici- lina G, Penicilinas antiestafilocócicas, aminopeni- cilinas e Penicilinas de espectro expandido. As reações adversas são relativamente comuns, estimando-se que 3 a 10% das pesso- as são alérgicas a esses agentes. Pessoas alér- gicas a uma penicilina devem ser consideradas alérgicas a todas as penicilinas, e alergia cruza- da pode se estender a outros β-lactâmicos. Os efeitos adversos mais comuns são reações de hipersensibilidade. As manifestações de alergia à penicilina incluem: febre, distúrbios hema- tológicos, doença do soro, nefrite intersticial, erupções cutâneas de todos os tipos, vasculites, dermatite esfoliativa, eritema multiforme exsu- dativo, angioedema e anafilaxia. Destas, a mais temida é a anafilaxia; contudo, é rara. Penicilina G Possui três apresentações: cristalina, pro- caína e benzatina. Devido à instabilidade em pH ácido, não há apresentação oral destes compos- tos. A penicilina G atinge rapidamente sua con- centração máxima no plasma, porém também é rapidamente excretada. Então, para prolongar sua permanência no corpo e reduzir o número de aplicações são utilizadas as preparações de depósito, que incluem as penicilinas procaína e benzatina que têm administração intramuscular (IM) e são formuladas para retardar sua absor- ção, resultando em concentrações sanguíneas relativamente mais baixas, porém persistentes. A penicilina G procaína quando administrada em grandes doses pode levar a concentrações tóxicas de procaína no plasma. O espectro de ação inclui cocos gram-po- sitivos e negativos sensíveis como estreptoco- cos (mas S.pneumoniae e S. viridans resistentes à penicilina estão se tornando mais comuns), estafilococos não produtores de β-lactamases, espécies de enterococos (mas é cada vez mais comum enterococos resistentes a β-lactâmicos) e meningococo (a N. gonorrhoeae que no pas- sado era sensível, hoje tem a maioria das cepas resistentes). Também têm ação contra bastone- tes gram-positivos, anaeróbios gram-positivos (exceto C.difficile) e gram-negativos não produ- tores β-lactamases (a maioria das cepas de B. fragilis é resistente) e espiroquetas. Na prática ginecológica a penicilina G benzatina administrada por via IM é a droga de escolha contra a sífilis. Penicilinas antiestafilocócicas São representantes dessa classe a oxacili- na, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina, meticilina (esta não é mais utilizada). Essa classe tem re- síduos volumosos em suas cadeias laterais que evitam sua ligação com as β-lactamases. As indi- cações clínicas limitam-se ao tratamento de in- fecções ocasionadas por estafilococos produto- res de β-lactamases (grande maioria das cepas), porém já existem cepas de S. aureus e S. epider- midis que são resistentes ao grupo da meticili- na. Caso o antibiograma indique que o agente é susceptível à penicilina G este deve ser usado como agente preferencial. Em infecções graves por estafilococos, estas penicilinas devem ser administradas apenas por via endovenosa (EV). Essa classe apresenta excreção hepática não ne- cessitando de ajuste na insuficiência renal. Na pratica ginecológica, são utilizadas no tratamento de mastites, infecções de tecidos mo- les, pele e sepse causadas por S. aureus sensíveis. 47 Faculdade christus Capítulo 3 Aminopenicilinas São representantes desse grupo a ampicili- na e a amoxicilina que possuem o mesmo espec- tro e a mesma atividade. Essas aminopenicilinas têm o espectro de atividade semelhante ao da penicilina G, mas devido à sua cadeia lateral ami- no que aumenta sua hidrofilia, possuem maior capacidade de penetrar na membrana externa de gram-negativos entéricos. Contudo, devido à sua vulnerabilidade às β-lactamases, muitas bactérias gram-negativas, são hoje, resistentes. A amoxicilina apresenta melhor absorção intestinal que a ampicilina e não é afetada por alimentos. A administração desses fármacos asso- ciados a um inibidor de β-lactamase expande o espectro de ação destes fármacos que passam a ter maior atividade contra S. aureus, H. influen- zae, algumas enterobactérias e anaeróbios (in- cluindo Bacteroides spp). Na prática ginecológica, as aminopenicili- nas são utilizadas no tratamento de infecções do trato urinário (ITU) não complicadas e no caso de ITU complicada durante o tratamento hospitalar, em associação com inibidores de β-lactamases ou à gentamicina. A ampicilina/sulbactam (asso- ciada à doxiciclina) também pode ser usada no tratamento parenteral da DIP. Penicilinas de espectro expandido Nessa classe estão contidas as carboxipe- nicilinas e as ureidopenicilinas. Elas ampliam o espectro de ação das aminopenicilinas devido às suas cadeias laterais que permitem maior pe- netração em gram-negativos, mostrando-se ati- vos contra espécies de P. aeruginosa e algumas enterobactérias resistentes à ampicilina, mas também são sensíveis às β-lactamases. As carboxipenicilinas, carbenicilina e ticar- cilina, são inferiores à ampicilina contra cocos gram-positivos e não têm ação contra Klebsiella. As ureidopenicilinas representadas pela mezlo- cilina e piperacilina têm espectro semelhante ao das carboxipenicilinas, mas mantêm a excelen- te atividade das aminopenicilinas contra cocos gram-positivos e também são ativas contra Kle- bsiella. Devido à tendência da P.aeruginosa de- senvolver resistência durante monoterapia, as infecções graves por esse patógeno costumam ser tratadas por combinações de antibióticos de efeitos sinérgicos como um β-lactâmico anti- -pseudomonas mais um aminoglicosídeo ou uma quinolona anti-pseudomonas. Ticarcilina e piperacilina também são disponíveis em associação com inibidores de β-lactamase, ampliando o potencial antimicro- biano destes fármacos. Apresentam atividade contra a maioria das bactérias aeróbicas gram- -positivas e gram-negativas, bem como contra todas bactérias anaeróbias, exceto o C. difficile. Na prática ginecológica, as penicilinas de espectro expandido são utilizadas associadas a inibidores de β-lactamase via EV no tratamento hospitalar da ITU complicada e também em infec- ções intra-abdominais e pélvicas e na septisemia. X Cefalosporinas As cefalosporinas consistem em um anel de 7-aminocefalosporânico ligado a um anel β-lactâmico e que apresenta duas cadeias la- terais em que pode ser modificado, o que con- fere propriedades farmacológicas e espectro de ação variável entre as cefalosporinas. Este anel de 7-aminocefalosporânico é mais resis- tente à clivagem por β-lactamases do que o de tiazolidina das penicilinas, mas β-lactamases de bactérias gram-negativas podem degradar muitas cefalosporinas. Assim como as penicilinas, exercem seus efeitos através da ligaçãoe da inibição das PBPs, mas algumas bactérias como a Listeria monocytogenes, enterococos, S. pneumoniae resistente à penicilina, S. aureus resistente e S. epidermidis resistentes ao grupo da meticilina produzem PBPs que não se ligam com alta afini- dade às cefalosporinas assim estes micro-orga- nismos são resistentes a todas as cefalosporinas. Algumas bactérias como Enterobacter, Citrobac- ter, Providencia e Morganella spp. contêm uma β-lactamase AmpC cromossomicamente codifi- cada e induzível, algumas cepas mutantes des- sas bactérias que expressam constitutivamente altos níveis desta β-lactamase, podem ser se- lecionadas pelo tratamento com cefalosporinas de terceira geração, tornando-se resistentes a todos os β-lactâmicos incluindo suas associa- ções com inibidores de β-lactamase, sendo sen- síveis apenas aos carbapenéns. A maioria tem excreção predominante- mente renal, sendo necessário ajustar sua dose à função renal. Em relação ao espectro de ação das cefalosporinas, podem ser feitas algumas ge- neralizações (mas que apresentam exceções): Os agentes de primeira geração apresentam melhor atividade contra bactérias aeróbicas gram-positi- 48 Faculdade christus Capítulo 3 vas e a cada geração se tem uma atividade mais ampla contra bactérias gram-negativas. As cefalosporinas têm como atrativo sua pequena toxicidade. Os efeitos colaterais mais comuns são reações de hipersensibilidade a ce- falosporinas, idênticas às das penicilinas, mas raramente estes agentes causam reação de hi- persensibilidade imediata (exantema, urticária e a reação adversa mais temida a anafilaxia). Cerca de 5% dos indivíduos alérgicos à penici- lina também têm reação às cefalosporinas, de forma que indivíduos com história de reação de hipersensibilidade imediata grave à penicili- na não devem ser tratados com cefalosporinas. Cefotetano e cefoperazona podem causar hipo- proteinemia, distúrbios hemorrágicos e quando usados com álcool podem causar reações gra- ves do tipo dissulfiram. Primeira geração Esse grupo inclui cefadroxil, cefazolina, ce- falexina, cefalotina, cefapirina e cefradina. Essas drogas são muito ativas contra cocos aeróbios gram-positivos como estreptococos e estafiloco- cos, mas têm atividade limitada contra as bacté- rias anaeróbias e contra as gram-negativas, ape- sar disso algumas cepas de E. coli, K. pneumoniae e Proteus mirabilis são susceptíveis. Dentre as de administração parenteral, a cefazolina é preferi- da, pois pode ser administrada com menor fre- quência. A cefalotina e a cefapirina causam dor quando administradas por via IM, portanto cos- tumam ser administradas via EV. Segunda geração Esse grupo inclui cefaclor, cefamandol, cefonicida, cefuroxima, cefprozil, loracarbef, ceforanida e as cefamicinas (o que inclui ce- foxitina, cefmetazol e cefotetano). As cefalos- porinas de segunda geração em geral são tão ativas quanto os agentes de primeira geração, enquanto que as cefamicinas têm atividade li- mitada contra este grupo de bactérias, contudo são mais ativas contra bactérias anaeróbicas, especiamente B. fragilis. As cefalosporinas de segunda geração, em comparação com as de primeira, têm maior atividade contra bactérias aeróbias gram-negativas, de forma que além de maior potência contra enterobactérias que poderiam ser susceptíveis as de primeira gera- ção, também têm ação contra Neisseria spp e as cefalosporinas também são ativas contra H. in- fluenzae. A cefoxitina deve ser utilizada apenas profilaticamente, pois pode induzir a produção de β-lactamases cromossômicas que podem hi- drolisar outras cefalosporinas de segunda e ter- ceira gerações. Na prática ginecológica, as cefalospori- nas de primeira e segunda geração podem ser utilizadas no tratamento de ITUs, no tratamen- to de infecções de pele ou de tecidos moles e na profilaxia cirúrgica. A cefalexina também pode ser usada no tratamento ambulatorial da mastite. As cefamicinas podem ser utilizadas associadas à doxiciclina no tratamento paren- teral da DIP. Terceira geração Esse grupo inclui cefoperazona, cefota- xima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, ce- fixima, cefpodoxima proxetil, cefditoreno, cef- tibuteno e moxalactama. Apresentam maior resistência à β-lactamases e têm maior pene- tração na membrana externa das bactérias. Re- têm atividade significativa contra estreptoco- cos e em comparação com cefalosporinas de segunda geração apresentam maior atividade e espectro de ação contra bactérias gram-ne- gativas, incluindo muitas enterobactérias. Tam- bém possuem atividade contra espiroquetas. A ceftizoxima e o moxalactama são os únicos que apresentam atividade contra um número sig- nificativo de bactérias anaeróbias (incluindo B. fragilis). A ceftazidima e a cefoperazona são as únicas cefalosporinas de 3º geração que apre- sentam atividade contra P. aeruginosa, porém apresentam atividade limitada contra gram- -positivos em comparação com outras cefalos- porinas de terceira geração. A cefoperazona e a ceftriaxona não necessitam de ajuste da droga de acordo com a função renal e a ceftriaxona é notável por sua longa meia-vida. Na prática ginecológica, as cefalospori- nas de terceira geração são utilizadas no tra- tamento de ITU complicadas, na sepsemia, e quando associadas à doxiciclina no tratamento ambulatorial da DIP. A ceftriaxona também é utilizada contra cancro mole, infecção de fa- ringe, cérvice, uretra, reto e disseminada por gonococo, e é uma alternativa no tratamento da sífilis. A cefixima também pode ser utilizada contra cervicites e uretrites por gonococo. O ministério da saúde recomenda tratar simulta- neamente gonorreia e chlamydia. 49 Faculdade christus Capítulo 3 X Carbapenéns Estes antibióticos estão entre os mais amplamente ativos contra micro-organismos resistentes a outros agentes, sendo muitas ve- zes utilizados como a última linha de defesa. A estrutura consiste em um anel β-lactâmico fun- dido a um anel de 5 membros, diferente da tia- zolidina. As moléculas de carbapenéns são mui- to pequenas e têm certas características que as permitem utilizar porinas especiais na membra- na externa de bactérias gram-negativas, tam- bém são resistentes à clivagem pela maioria das β-lactamases e apresentam afinidade contra amplo espectro de PBPs. Esse grupo é represen- tado por imipeném, meropeném, ertapeném. O imipeném é ativo contra muitas espé- cies de bactérias patogênicas aeróbicas gram- -positivas (incluindo S. pneumoniae resistentes à penicilina) e gram-negativas tendo notável ação contra enterobactérias (incluindo muitas das alta- mente resistentes) e P. aeruginosa. Também têm excelente cobertura anaeróbica (mas não são ati- vas contra C. difficile). O meropeném tem espectro de ação essencialmente igual ao do imipeném. O ertapeném é menos ativo contra bactérias aeróbi- cas gram-positivas, P. aeruginosa e Acinetobacter spp. em comparação com outros carbapenéns, mas tem a vantagem de ser necessária sua admi- nistração somente uma vez ao dia. O imipeném é rapidamente destruído no rim pela enzima desi- dropeptidase I, de forma que esse fármaco deve ser administrado com cilastatina que inibe esta enzima; já o meropeném e o ertapeném não são afetados por esta enzima. É necessário o ajuste da dose de acordo com a função renal. As reações adversas mais comuns são náuseas, vômitos, diarreia, exantema e febre. Uma complicação mais preocupante são con- vulsões que ocorrem especialmente em pacien- te com doença prévia em SNC (o meropeném tem menor risco para esta complicação) ou com insuficiência renal. Os carbapenêmicos são agentes impor- tantes no tratamento de infecções por bactérias resistentes a antibióticos; na prática ginecológi- ca são utilizados no tratamento de infecções de ITUscomplicadas e sepse grave. X Vancomicina A vancomicina é um glicopeptídeo com- plexo. Age também inibindo a síntese da parede celular, porém por um mecanismo diferente da pe- nicilina. Liga-se à porção D-alanil-D-alanina da ca- deia lateral peptídica evitando que as PBPs tenham acesso a elas. É uma molécula muito grande não conseguindo passar através das porinas da mem- brana externa das bactérias gram-negativas, de for- ma que sua ação é restrita aos gram-positivos ae- róbicos e anaeróbicos, tendo excelente cobertura contra esse grupo sendo eficaz até contra S. pneu- moniae resistente a penicilina, estafilococos resis- tentes ao grupo da meticilina e C. difficile. Ainda assim existem alguns enterococos que apresentam resistência a esse fármaco, devido a uma mudança da estrutura da porção da cadeia peptídica à qual o fármaco se liga; também já foram identificadas falhas clínicas contra L. monocytogenes de forma que à vancomicina não deve ser usada contra esse micro-organismo. Infelizmente, os grupos de ge- nes que conferem resistência aos enterococos po- dem ser transferidos e já foram identificados estafi- lococos com sensibilidade reduzida a vancomicina, essas cepas são resistentes a vários antibióticos, sendo um problema grave. A vancomicina deve ser administrada por via parenteral para tratamento de infecções sis- têmicas, mas pode ser usada por via oral para tratamento de infecções intestinais. A dose deve ser ajustada de acordo com a função renal. Podem causar uma reação de hipersensi- bilidade com erupções cutâneas e até anafilaxia. A infusão rápida pode causar diversos sintomas como síndrome do homem vermelho, taquicar- dia e hipotensão. Concentrações excessivamen- te elevadas no plasma podem causar perda da audição e nefrotoxicidade, devendo-se ter mui- ta cautela quando esse fármaco é administrado com outros que também podem causar ototo- xicidade e nefrotoxicidade. Na prática ginecológica, a vancomicina não deve ser utilizada de rotina, sendo indicada para tratamento de infecções graves por S. aureus ou nas infecções por S. aureus resistentes ao grupo da meticilina. Também podem ser usadas em pa- cientes alérgicos à penicilina e à cefalosporina. X Aminoglicosídeos Os aminoglicosídeos consistem de amino- açúcares conectados por ligações glicosídicas a um anel central que contém grupos amino subs- tiuintes. São representados por estreptomicina, neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina, tobramicina, sisomicina, netilmicina. Têm ação bactericida, inibindo a síntese de proteínas. Sua 50 Faculdade christus Capítulo 3 molécula é grande (mas bem menor que a da vancomicina, conseguindo passar pelos poros da membrana externa de gram-negativos) e polar, a carga positiva permite que ele se ligue à mem- brana externa (que tem carga negativa) causan- do orifícios transitórios através dos quais o an- tibiótico se movimenta. Para atingir seu alvo, o ribossomo bacteriano, ele ainda precisa penetrar a membrana citoplasmática da bactéria, proces- so que depende do transporte de elétrons que gera um potencial de ação (com eletronegativi- dade no interior da membrana) que impulsiona o transporte deste fármaco. Situações de anae- robiose ou acidez (como ocorre em abscessos) comprometem a capacidade da bactéria de manter o potencial de membrana e assim com- prometem o transporte do antibiótico. Os aminoglicosídeos estão entre os an- tibióticos mais antigos, mas ao contrário da penicilina têm mantido sua eficácia. Quando ocorre resistência pode ser resultado de: acú- mulo diminuído na bactéria (provavelmente devido a bombas de efluxo), alteração da es- trutura do ribossomo de forma que o amino- glicosídeo não consegue mais se ligar (esse mecanismo é comum para a estreptomicina, mas é raro para os outros membros da classe) e a produção de enzimas que modificam a droga de forma que ela não mais consegue se ligar ao ribossomo, que é o mecanismo mais im- portante. Eles têm excelente atividade contra bacilos gram-negativos aeróbicos (incluindo P. aeruginosa e enterobactérias), mas têm ação li- mitada contra gram-positivos aeróbicos e não têm ação contra anaeróbicos. Recomenda-se que os aminoglicosídeos sejam utilizados com outros agentes ativos mesmo contra cepas bacterianas sensíveis. Estreptomicina, amicaci- na, neomicina são ativas contra algumas mi- cobactérias. Gentamicina e tobramicina têm o mesmo espectro de ação. Enterococos são resistentes à tobramicina e à amicacina (mes- mo quando combinadas a agentes sinérgicos). A amicacina e netilmicina são mais resistentes às enzimas inativadoras de aminoglicosídeos, sendo utilizadas em infecções graves por baci- los gram-negativos resistentes à gentamicina. Por serem cátions polares não são absor- vidos pelo TGI. Quando instilados em cavidades com superfícies serosas ou quando aplicados to- picamente por período prolongado sobre solu- ções de continuidade muco-cutâneas pode ocor- rer absorção rápida e toxicidade inesperada. A administração desse fármaco no final da gravidez pode resultar em seu acúmulo no plasma fetal e no líquido amniótico, de forma que durante a gra- videz devem ser usados apenas em situações es- peciais. Recomenda-se que sejam administrados em dose única e que sua concentração plasmática seja monitorada, devido aos efeitos adversos que podem causar. São quase totalmente excretados pelos rins de forma que a dose deve ser ajustada de acordo com a função renal. Todos os aminoglicosídeos podem induzir toxicidade renal, vestibular e coclear, sendo que a toxicidade dos aminoglicosídeos tem maior probabilidade de ocorrer quando houver con- centrações persistentemente elevadas no plas- ma, quando administrados com fármacos que também sejam tóxicos para essas estruturas, em pacientes com comprometimento pré-existente dessas estruturas e em pacientes idosos. A ototoxicidade é em grande parte irrever- sível. Quando a lesão é coclear, cursa com zumbi- do e perda auditiva. Quando a lesão é vestibular, cursa com vertigem, perda de equilíbrio e ata- xia. O comprometimento renal é quase sempre reversível após a suspensão da droga e decorre da concentração de aminoglicosídeos nas células tubulares renais. A toxicidade renal é mais prová- vel quando administrada em cursos mais prolon- gados. Reações de hipersensibilidade são raras. Na prática ginecológica, utiliza-se os aminoglicosídeos associados a outros agentes para infecções graves por bactérias aeróbicas. A gentamicina associados à ampicilina nas ITUs complicadas e associadas à clindamicina no tra- tamento hospitalar de DIP. X Clindamicina A clindamicina, introduzida em 1966, é um derivado sintético da lincomicina. Apresenta estrutura distinta das penicilinas, com um ami- noácido ligado a um açúcar amino. A clindamicina liga-se à subunidade 50s dos ribossomos bacterianos e inibe a síntese de proteína. Dependendo do microorganismo, age como bactericida ou bacteriostática. O mecanis- mo de ação é semelhante aos dos macrolídeos e do cloranfenicol. O espectro de atividade inclui bactérias gram-positivas aeróbicas, como muitos estrep- tococos e estafilococos, e bactérias anaeróbicas tanto gram-positivas e gram-negativas, incluin- 51 Faculdade christus Capítulo 3 do B. fragilis e C. perfringens. Não apresenta uti- lidade para gram-negativos, pois sua membra- na externa não permite a penetração da droga. Níveis séricos adequados são atingidos após administração oral, IM ou EV. Atravessa rapidamente a barreira placentária. Apresenta metabolização hepática e excreção na urina, na bile e em pequena quantidade nas fezes. A dose oral de clindamicina para adultos é de 150 a 300mg, a cada 6 h e para tratamento de infec- ções graves é de 300 a 600mg a cada6h. A principal toxicidade da clindamicina é o desenvolvimento de colite pseudomenbranosa causada pelo C. difficile, pois essa destrói mui- tos componentes da flora normal do intestino, permitindo o crescimento do agente causador. Seu uso está associado também à diarreia não causada por C. difficile e à erupções cutâneas mais frequentes em pacientes HIV positivos. Outras reações menos comuns são síndrome de Ste- vens-Johnson, elevação dos níveis de enzimas hepáticas (ALT e AST), granulocitopenia, trom- bocitopenia, reações anafiláticas e tromboflebite local quando há administração intravenosa. A clindamicina não constitui uma droga de primeira escolha, mas uma opção terapêu- tica para pacientes alérgicos à penicilina. Na prática ginecológica, é utilizada no tratamento de vaginose bacteriana, vaginite inflamatória e doença inflamatória pélvica. X Macrolídeos e cetolídeos O grupo dos macrolídeos consiste na eri- tromicina descoberta em 1952 e na claritromi- cina e azitromicina, seus derivados semissintéti- cos. Possuem uma estrutura química, diferente das cefalosporinas e das penicilinas, com um anel lactona macrocíclico. A telitromicina é um novo fármaco disponível de uma classe estrutu- ralmente relacionada os cetolídeos, entretanto com espectro de ação aumentado. Os macrolídeos são bacteriostáticos que impedem síntese de proteínas através da liga- ção à subunidade 50s no cromossomo bacteria- no. A resistência a esse grupo está se tornando comum e resulta de um dos mecanismos: efluxo do fármaco por um mecanismo ativo de bom- ba; produção de enzimas que alteram o local de ligação do fármaco; mutação do local de liga- ção no ribossomo e hidrólise dos macrolídeos por enzimas produzidas por determinadas bac- térias. A telitromicina age também no mesmo local, mas tem um aquilaril adicional que se liga ao outro local diferente no ribossomo. São agentes de amplo espectro de ação sendo eficazes contra alguns estafilococos e estreptococos, bactérias atípicas e algumas mi- cobactérias e espiroquetas. Bacilos gram-nega- tivos aeróbicos são resistentes, mas algumas ce- pas de Haemophilus, Neisseria e Bordetella são suscetíveis. A telitromicina é ativa contra cepas de S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes resis- tentes a macrolídeos. Apresenta absorção incompleta no intesti- no delgado, podendo ser retardada pelo alimen- to que aumenta a secreção de suco gástrico. A principal forma de eliminação é a biliar. A dose oral de eritromicina para adultos varia de 1 a 2g/ dia fracionadas em 4 doses e a administração IM é contra-indicada pela dor no local da injeção. Os macrolídeos são considerados drogas seguras, causando apenas algumas reações ad- versas leves como febre, eosinofilia, erupções cutâneas e sintomas gastrointestinais. A hepa- tite colestática é o efeito colateral mais notável. O uso clínico em ginecologia é indicado para portadores de C. trachomatis, H. ducreyii e uma alternativa para tratamento da sífilis. X Tetraciclinas e Glicilciclinas Este grupo é composto pela tetraciclina, doxiciclina e minociclina e a estrutura quími- ca consiste em quatro anéis fundidos com seis elementos. A tigeciclina é um membro de uma classe relacionada com estrutura semelhante apenas com a diferença da adição de um grupo glicilamido ao anel terminal de seis elementos no núcleo das tetraciclinas. São antibióticos bacteriostáticos, pois agem inibindo a síntese de proteínas bacte- rianas através de sua interação a subunidade 30s do cromossomo bacteriano na qual impe- dem a ligação de moléculas RNAt carregadas de aminoácidos. A resistência às tetraciclinas pode ocorrer por diminuição do acúmulo do antibiótico, por aquisição de genes que codificam bombas de efluxo, por genes que codificam proteínas prote- toras de ribossoma ou por inativação enzimática. A diferença estrutural da tigeciclina evita que ela sofra a ação de bombas de efluxo bacterianas, tornando seu espectro de ação bastante amplo. 52 Faculdade christus Capítulo 3 A classe é ativa contra algumas bactérias gram-positivas aeróbicas, gram-negativas aeró- bicas e espiroquetas, mas sua maior atividade é contra bactérias atípicas. A absorção da maioria das tetraciclinas é incompleta, sendo sua maior parte no estô- mago e na parte superior do intestino delgado ocorrendo mais em jejum. Atravessam a placen- ta e são encontradas na circulação fetal e no leite materno. A principal via de eliminação é renal, mas também biliar. Todas as tetraciclinas apresentam como efei- to adverso irritação gastrintestinal. A colite pseudo- menbranosa é uma complicação potencialmente fatal. Podem ocasionar fotossensibilidade e toxici- dade hepática e renal. Não devem ser administra- das a mulheres grávidas e a crianças menores de 8 anos, pois levam a pigmentação dos dentes. Na clínica ginecológica é muito utilizada no tratamento de infecções C. trachomatis e N. gonor- rhoea e terapêutica alternativa para T. pallidum. X Quinolonas A primeira quinolona disponível foi o ácido nalidíxico, um subproduto da síntese da cloroquina. Todos os representantes da clas- se apresentam uma estrutura química com um núcleo com estrutura dupla, no qual foi adicio- nada uma fluorina propiciando um aumento da potência, surgindo assim as fluorquinolonas, como ciprofloxcina, levofoxacina, ofloxacina, monofloxacina e gemifloxacina. Atuam inibindo a DNA-girase e a topoi- somerase IV, enzimas essenciais no processo de replicação do DNA bacteriano, portanto levam à rápida morte celular. Mostram-se eficientes contra amplo es- pectro bacteriano, sendo altamente ativas con- tra E. coli e várias espécies de Neisseria, Salmo- nella, Shigella, Enterobacter e Campylobacter. Apresentam atividade contra alguns estafiloco- cos, entretanto não contra os resistentes à me- ticiclina e alguns antibióticos dessa classe agem contra estreptococos. São ativos também con- tra bactérias atípicas e algumas micobactérias. Muitas bactérias podem apresentar resis- tência às quinolonas por mutações espontâneas nos genes que codificam a DNA-girase e topoi- somerase ou por expressão de bombas de eflu- xo. O desenvolvimento de resistência justifica a não utilização do medicamento. A classe apresenta boa absorção após ad- ministração oral, sofrendo influência do alimento. São excretadas predominante pelo rim, entretan- to moxifloxacino e pefloxacino são metaboliza- dos pelo fígado. Em adultos, as doses orais são de 200 a 750 mg a cada 12hs dependendo da droga utilizada e norfloxacino e cirofloxacino apresentam meia-vida de 3 a 5 horas. O uso terapêutico na prática ginecológica é para pacientes com N. gonorrhoeae, C. tracho- matis e H. ducreyi, sendo utilizada também para uretrite e cervicite. Em geral, são drogas de baixa toxicidade, sendo seus efeitos adversos mais comuns sinto- mas gastrointestinais. Pode apresentar também como efeitos colaterais cefaléia leve e tonteira e, raramente, alucinações, delírios e convulsões em pacientes que recebiam teofilina ou AINEs. Podem ocorrer exantema e, em idosos, há re- latos de ruptura do tendão de Aquiles. É con- traindicado o uso em grávidas e crianças, pois em animais jovens causam anomalias cartilagi- nosas. O uso foi associado também a prolonga- mento do intervalo QT. X Sulfonamidas e Sulfametoxazol-trimetropima As sulfas foram um dos primeiros qui- mioterápicos utilizados para tratamento de in- fecções no homem no início do século XX. O surgimento de novos antibióticos e o desenvol- vimento crescente de resistência levaram as sul- fas a ocupar um lugar discreto no arsenal tera- pêutico do médico. A utilização da combinação de trimetropima com sulfametoxazol, contudo incrementou o uso das sulfonamidas. As sulfonamidas impedem a síntese deacido fólico, visto que são análogos estruturais e antagonistas competitivos do ácido para- -aminobenzóico (PABA); e a trimetropima é um poderoso inibidor competitivo seletivo da en- zima que reduz o diidrofolato a tetraidrofolato, a forma ativa do ácido fólico. A combinação dos agentes, cotrimoxazol, inibe o crescimento bacteriano. A resistência a esse grupo reside no fato de bactérias produzirem formas alteradas de suas enzimas-alvo ou alterarem sua permea- bilidade ou formarem PABA em excesso. O espectro bacteriano das sulfas é amplo, mas por terem sido utilizadas por longo período enfrentam o problema da resistência. São efeti- vas in vitro contra S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducreyi, Nocardia, Actinomyces, C. 53 Faculdade christus Capítulo 3 trachomatis. O cotrimoxazol é efetivo contra bac- térias gram-positivas aeróbicas e gram-negativas aeróbicas, mesmo com o problema da resistência, muitos estreptococos, muitos estafilococos, E. coli, Salmonella spp., Shigella spp. são suscetíveis. Apresentam boa absorção oral, entretan- to, a administração concomitante de sulfame- toxazol e trimetropima pode retardar a absor- ção do primeiro. As sulfonamidas atravessam rapidamente a placenta e alcançam a circulação fetal, podendo causar efeitos tanto antibacteria- nos quanto tóxicos. Apresentam principalmente metabolismo hepático e excreção renal. Os efeitos colaterais estão associados a efeitos gastrointestinais, febre, exantema, leuco- penia, plaquetopenia, hepatite e hipercalemia. Glossite e estomatite são relativamente comuns. As sulfas podem levar à cefaleia, depressão e alucinações. Indivíduos com AIDS apresentam reação de hipersensibilidade quando adminis- trada a combinação. O uso na terapêutica ginecológica limita-se ao tratamento de donovanose, cancro mole, linfo- granuloma venéreo e uretrocistite não complicada. X Metronidazol O metronidazol, um derivado 5-nitroimi- dazólico, descoberto nos anos 50, apresentava ampla atividade contra protozoários anaeróbi- cos, sendo posteriormente observado que tinha atividade clínica contra bactérias anaeróbicas. Possui em sua estrutura um grupo nitro que precisa ser reduzido, ou seja, aceitar elé- trons para que o metronidazol torne-se ativo. Os patógenos anaeróbicos e microaerófilos possuem pequenas proteínas Fe-S com baixo potencial redox de transporte de elétrons, capa- zes de doar elétrons ao fármaco, sendo susce- tíveis ao metronidazol. Pode ocorrer resistência por comprometimento da capacidade de remo- ver oxigênio que diminui a ativação redutiva do fármaco ou por menores níveis de proteínas ca- pazes de doar elétrons. O metronidazol é eficaz contra ampla va- riedade de anaeróbios tanto protozoários para- sitos como bactérias gram-positivas e gram-ne- gativas. É efetivo contra T. vaginalis, E. histolytica e G. lamblia. É clinicamente eficaz em infecções causadas por bactérias aeróbicas como Bacte- riodes e Clostridium e bactérias microaerófilas como Helicobacter e Campylobacter spp. O fármaco está disponível em prepara- ções orais, intravenosa, intravaginal e tópica. Apresenta absorção completa e rápida após ad- ministração oral e distribui-se bem pelo corpo, com exceção da placenta. Apresenta meia-vida plasmática de 8h. Apresenta, principalmente, metabolismo hepático e excreção urinária. A dose terapêutica de preferência é 2g em dose única, mas para pacientes que não toleram há opção de fazer 250mg 3 vezes/dia ou 375 mg 2 vezes/dia durante 7 dias. Os efeitos colaterais mais comuns são cefa- leia, náuseas, boca seca e gosto metálico na boca. Podem ocorrer os sintomas gastrointestinais e também queixas neurológicas que justificam a interrupção do tratamento. Urticária, prurido e ru- bor são indicativos de sensibilidade ao fármaco. O metronidazol pode causar efeito similar ao dis- sulfiram, sendo desaconselhado o uso de álcool durante ou após 3 dias do tratamento com esse fármaco. É contraindicado no primeiro trimestre de gravidez e durante o aleitamento. Na prática ginecológica, é droga de esco- lha para o tratamento vaginite por T. vaginalis e de vaginose bacteriana. 2. Hormônios X Estrógenos São hormônios esteroides originários do folículo ovariano em maturação e corpo lúteo, do córtex da suprarrenal, da conversão perifé- rica de androgênios no tecido gorduroso e, na gravidez, do trofoblasto e placenta. Agem através de dois receptores ER que existem no núcleo das células-alvo. Têm metabolismo primariamente hepático e de- pois renal. Apresentam diversos efeitos fisioló- gicos, sendo necessários para o amadureci- mento sexual e crescimento normal da mu- lher, atuam no desenvolvimento da vagina, do útero, das trompas uterinas, do estroma e no surgimento dos caracteres sexuais secun- dários. Na puberdade, são responsáveis pelo crescimento acelerado e fechamento das epí- fises, estimulam a pigmentação da pele, prin- cipalmente, em aréolas e na região genital. Possuem efeitos endometriais, pois atuam no ciclo menstrual e levam a hiperplasia do en- dométrio associada a sangramentos anormais quando há exposição contínua e prolongada. 54 Faculdade christus Capítulo 3 Têm efeitos metabólicos e cardiovasculares, visto que diminuem a taxa de reabsorção ós- sea, estimulam a produção de lepitina pelo tecido adiposo, agem no colágeno, mantendo as características da pele jovem, aumentam as lipoproteínas de alta densidade, diminuem discretamente as de baixa densidade e dimi- nuem os níveis plasmáticos de colesterol. Têm efeitos também no aumento da coagulabili- dade do sangue e induzem à síntese de re- ceptores de progesterona. Possuem muitas vias de administração e as mais utilizadas por ordem de frequência são a oral, a transdérmica, percutânea, vaginal, im- plante e intramuscular. A via oral é a de maior aceitabilidade devido à facilidade e ao tempo de uso, sendo preferida em pacientes dislipidê- micos. Deve-se ter cuidado com a via vaginal que apresenta absorção sistêmica. Independen- te do tipo e da via administração, há variação na concentração sérica individualmente, pois depende de alterações hepáticas, alimentação, estado da pele e trânsito intestinal. Existem tanto estrógenos naturais quan- to sintéticos. Os naturais são estradiol (E2), es- trógenos conjugados, sulfato de estrona (E1), valerianato de estrona, estriol, promestrieno e esteres de estradiol, sendo indicados na puber- dade atrasada constitucional ou patológica, na terapia de reposição hormonal em menopausa- das, na prevenção e tratamento de osteoporo- se, na prevenção da atrofia urogenital senil e em doenças cardiovasculares, na regularização do ciclo menstrual na menacme ou na perimeno- pausa e no retardo no desenvolvimento dos ca- racteres sexuais secundários. Os sintéticos são etinil-estradiol, mestranol, quinestrol e dietiles- tilbestrol, sendo utilizados quase exclusivamen- te na anticoncepção hormonal. São contraindicados em doença hepática grave ou aguda, câncer de mama, sangramen- to uterino não diagnosticado e alguns autores contra-indicam em no câncer de endométrio. X Progestágenos A progesterona é um hormônio este- roide produzido pelo corpo lúteo, placenta e suprarrenal e tem ação sobre o eixo hipotála- mo-hipofisário (feedback negativo), mamas (re- ação secretória) e endométrio (fase secretória). Apresenta ação antagonista do estrogênio e desempenha secundariamente ação androgêni- ca, propiciando retenção hídrica e ação anabo- lizante. Os efeitos dependem de receptores da progesterona, cuja expressão depende da ação de estrógenos. Como a metabolização da pro- gesterona por via oral é muito rápida reduzindo sua ação, utiliza-se na prática clínica, hormônios sintéticos com ação progestagênica maisdura- doura, que são denominados progestágenos. Os progestágenos são classificados em 2 grupos: os derivados de progesterona e os da testosterona. O único efeito comum para todos os progestágenos é a habilidade de induzir a fase secretória em endométrio estrogenizado, mas dependendo de sua origem podem ter além dos efeitos progestagênicos (em graus variáveis), também efeitos androgênicos, estro- gênicos, antiandrogênicos e antiestrogênicos. Os derivados da progesterona não têm efeitos androgênicos, enquanto os derivados da testos- terona têm atividade androgênica e forte ativi- dade progestagênica e androgênica. Os progestágenos reduzem os receptores de estrógeno e transformam E2 em E1, que é um estrógeno mais fraco. Assim os progestágenos estão indicados em patologias que têm seu de- senvolvimento estimulado por estrógenos. As- sim, o emprego ocorre na puberdade precoce, síndrome climatérica, endometriose, síndrome dos ovários policísticos, hiperplasia endome- trial, anticoncepção hormonal, carcinomas de mama e endométrio. Também são indicados quando há falta de progesterona endógena. Podem apresentar muitos efeitos colate- rais como aumento de peso, diminuição da li- bido, cansaço, depressão, acne ou seborreia, hi- surtismo discreto, mastalgia, edema, monilíase e secura vaginal. X Andrógenos São hormônios esteroides originários do estroma ovariano, da teça interna dos ovários, das células do hilo e do córtex da suprarrenal. A testosterona pode ter efeitos diretos na genitália interna onde produz os canais de Wolf durante a gestação e no músculo esque- lético onde aumenta a força e a massa muscu- lar durante a puberdade. Pode, entretanto, ser transformada em outros esteroides ativos como a diidrotestosterona que age na genitália exter- na levando à diferenciação, maturação e doen- ças prostáticas no adulto e nos folículos pilosos acentuando o crescimento durante a puberda- 55 Faculdade christus Capítulo 3 de e o estradiol que age nos ossos levando ao fechamento das epífises. A testosterona e a diidrotestosterona agem por meio da ligação com o receptor de androgênio e o estradiol liga-se ao receptor de estrogênio. A testosterona apresenta metabo- lismo principalmente hepático, como o estróge- no, devendo ser modificada para administração, pois possui meia-vida muito curta. Existem tan- to preparações oral e parenteral. A androgenioterapia está indicada na pós-menopausa, pois nessa época há uma que- da na circulação total. Apresenta como benefí- cios a melhora da libido, diminuição da depres- são, melhora o humor, diminui a perda óssea e pode ser usado na distrofia vulvar. São contraindicados nas dislipidemias, em pacientes com risco aumentado de câncer de mama, no câncer de mama, hipotireoidismo e disfunção hepática. INDICADOR TERAPÊUTICO Patologia Droga e posologia Vaginose bacteriana Metronidazol VO 500mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez). Metronidazol a 0.75% via intravaginal, aplicador cheio (5g), 1 vez ao dia durante 5 dias. Clindamicina VO 300mg a cada 12 h durante 7 dias (recomendada na gravidez). Creme de clindamicina a 2% via intravaginal, aplicador cheio (5g), ao deitar, durante 7 dias Tricomoníase Metronidazol VO 2g em dose única (categoria B para gestação) Tinidazol VO 2g em dose única (categoria C para gestação) Gonococia Ceftriaxona IM 125mg dose única Cefexima VO 400mg dose única Ciprofloxacina VO 500mg dose única ou Ofloxacina VO 400mg dose única ou Levoflo- xacina VO 250mg dose única (contraindicados na gravidez) Gestantes que não tolerem cefalosporinas devem ser tratadas com Espectinomicina IM 2g dose única Infecção por Chlamydia trachomatis Doxiciclina VO 100mg a cada 12hs por 7 dias (contraindicada na gravidez) Azitromicina VO 1g dose única Sífilis primária, secundária e latente recente Penicilina benzatina IM 2,4 mi UI dose única (sendo 1,2 mi UI em cada nádega) Doxiciclina VO a cada 12h por 14 dias (contraindicada na gravidez) Tetraciclina VO a cada 6h por 14 dias (contraindicada na gravidez) Gestantes alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina Sífilis latente tardia e sífilis terciária Penicilina benzatina IM 2, 4 mi UI por semana durante 3 semanas Doxiciclina VO a cada 12h por 28 dias (contraindicada na gravidez) Tetraciclina VO a cada 6h por 28 dias (contraindicada na gravidez) Gestantes alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina Neurossífilis Penicilina cristalina EV 18 a 24 mi UI por dia, sendo administrado por infusão contínua ou 3 a 4 mi UI a cada 4 h, durante 10 a 14 dias Penicilina procaína IM 2,4 mi UI uma vez ao dia mais probenecida VO a cada 6 horas, ambos por 10-14 dias Ceftriaxone EV ou IM 2g uma vez ao dia por 10-14 dias Gestantes alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina Cancro mole Azitromicina VO 1g dose única Ceftriaxona IM 250mg dose única Ciprofloxacina VO 500mg a cada 12 h durante 3 dias (contraindicada na gravidez) Eritromicina VO 500mg a cada 8 h durante 7 dias Linfogranuloma venéreo Doxicilina VO 100mg a cada 12 h durante 21 dias (contraindicada na gravidez) Eritromicina VO 500mg a cada 6 h durante 21 dias (droga de escolha na gravidez) Donovanose Doxicilina VO 100mg a cada 12 h pelo menos por 21 dias (contraindicada durante gravidez) Ciprofloxacina 750mg ou Sulfametoxazol-trimetropim VO 800/160mg a cada 12 h por pelo menos 21 dias (contraindicadas na gravidez) Azitromicina VO 1g uma vez por/semana por pelo menos 3 semanas Eritromicina base VO 500mg a cada 6 h por pelo menos 21 dias (droga de escolha na gestação) 56 Faculdade christus Capítulo 3 D- Referências Bibliográficas BASTOS, A.C. 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In: HALBE, W.H. Tratado de Gineco- logia. 3.ed. São Paulo: Roca, 2000. p.1389-1396. cApítulo 4 CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E O EIXO NEUROENDÓCRINO João Marcos de Meneses e Silva Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Luana Pontes Vasconcelos Lima Sara Lourinho Firmino A- PROBLEMA M.A.G. procura ambulatório de ginecolo- gia, acompanhada de sua filha Clara de 11 anos de idade, preocupada com o seu desenvolvi- mento e crescimento da criança e querendo sa- ber quando sua filha ficará “moça”. Refere não ter experiência em meninas porque seus outros dois filhos são homens. Ao exame físico, cons- tatou-se desenvolvimento puberal pelos crité- rios de Tanner, M3 P2 e altura compatível com a idade e com a genética familiar. IMC igual a 20,8 kg/m². Como orientar a mãe sobre sua filha? B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Descrever a idade e a ordem de apareci- mento dos caracteres sexuais secundários. 2. Conhecer o funcionamento do eixo neuro- endócrino e como interferem no desenvol- vimento e amadurecimento da puberdade. 3. Listar orientações básicas sobre o acompa- nhamento da paciente na infância e na ado- lescência. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Informação sobre a Idade do Apare- cimento dos Caracteres Sexuais Se- cundários A adolescência, uma fase de transição gradual entre a infância e a idade adulta, é ca- racterizada por profundas transformações so- máticas, psicológicas e sociais. É a fase em que se exacerba o período de crescimento e desen- volvimento, que sofre influências genéticas, am- bientais, nutricionais, hormonais, sociais e cul- turais. A interação constante entre esses fatores resulta no crescimento. Puberdade é o processo de maturidade biológica inserido na adolescência, correspon- dendo ao período no qual ocorre a maturação sexual, que é o processo que envolve o desen- volvimento das características sexuais primárias, que estão relacionadas diretamente com a re- produção. No entanto, os estudos da matura- ção sexual concentram-se nas características sexuais secundárias (ligadas ao dimorfismo se- xual externo) devido à impossibilidade de per- cepção visual das características sexuais primá- rias (desenvolvimento interno de ovários, útero e vagina). A genética é o principal determinante do início da puberdade. No entanto, para que os adolescentes possam alcançar o máximo de seu potencial genético, é fundamental o favore- cimento dos fatores ambientais. Outros fatores tais como nutrição, saúde geral, localização ge- ográfica, exposição à luz e fatores psicológicos também influenciam a idade de início e a veloci- dade de progressão da puberdade. Cita-se como exemplo de influência genética, situação em que as crianças com história familiar de ocorrência precoce da puberdade, apresentam seu processo de puberdade mais cedo. Crianças que moram perto da linha do Equador, em baixas altitudes e em áreas urbanas tendem a iniciar a puberda- de mais cedo do que aquelas que moram em latitude norte, grandes altitudes e zonas rurais, 58 Faculdade christus Capítulo 4 evidenciando aí a influência da localização geo- gráfica. A obesidade infantil também é um deter- minante da puberdade precoce. A puberdade tem como sequência de acontecimentos o estirão de crescimento, telarca, pubarca e menarca. As características sexuais se- cundárias ocorrem um pouco mais cedo em me- ninas da raça negra do que nas de raça branca. Na maioria das vezes, o primeiro sinal da puberdade é a aceleração do crescimento. O crescimento estatural é um processo que não ocorre de forma linear ao longo da vida, pois apresenta fases de aceleração e desaceleração. Fatores familiares são importantes determi- nantes no ritmo de crescimento, na maturação esquelética e no momento da maturação e de- senvolvimento sexual. A estatura final de uma pessoa depende da estatura dos pais e sua esti- mativa segue a regra: Meninas: (estatura paterna – 13) + estatura materna, dividida por dois, +/- 8,5cm. Meninos: estatura paterna + (estatura mater- na + 13), dividida por dois, +/- 8,5cm. O estirão de crescimento no sexo femi- nino ocorre dois anos mais cedo que no sexo masculino, e em 1 ano sua velocidade de cres- cimento duplica proporcionando um incremento de altura entre 6 e 11cm. Geralmente, a menina atinge esse pico de crescimento aos 11,4 anos; em média cerca de dois anos após o brotamento mamário e 1 ano antes da menarca. No entanto, o pico de velocidade de crescimento no sexo fe- minino é menor que no masculino, o que confere cerca de 13cm de diferença entre a estatura final do adulto jovem feminino e a do masculino. Após a menarca, existe uma desacelera- ção do ritmo de crescimento, sendo o ganho máximo estatural de 6cm. O desenvolvimento mamário, conceituado de telarca, que ocor- re em uma média de idade de 9,8 anos, segue uma sequência de eventos bem reconhecida. Primeiro, observa-se o aumento e a elevação dos mamilos e aréola, depois ocorre a elevação da mama pela formação do monte mamário, a formação do monte secundário pela aréola e formação dos contornos adultos aos 14,6 anos em média. Marshall e Tanner (1969) estudaram mui- to bem essa sequência de desenvolvimento na década de 60 e ainda hoje é muito usada no acompanhamento da puberdade: Estágio I: discreta elevação da papila. Estágio II: elevação da mama e papila sob a forma de um montículo. Diâmetro da aréola aumentado. Média de idade: 9,8 anos. Estágio III: aumento da mama e da aréola, sem separação de seus contornos. Média de idade: 11,2 anos. Estágio IV: crescimento da mama e da aréo- la, com a formação de saliência entre ambas. Média de idade: 12,1 anos. Estágio V: mama adulta, com aréola incorpo- rada ao contorno da mama. Média de idade 14,6 anos. Depois do broto mamário, a adrenarca, crescimento dos pelos púbicos e axilares ocor- re devido a uma produção aumentada de an- drogênios suprarrenais. Em geral, aparece em média aos 10,5 anos através da pubarca, com o aparecimento dos pelos axilares dois anos de- pois. Em aproximadamente 20% das crianças, o aparecimento de pelos pubianos é o primeiro sinal da puberdade. O período médio entre os estágios ini- ciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pe- los pubianos (P2) e o estágio adulto é de três a quatro anos nas meninas. O desenvolvimento dos pelos pubianos também foi documentado no trabalho de Tan- ner e Marshall (1969) e serve como parâmetro no acompanhamento clínico: Estágio I: ausência de pelos púbicos. Estágio II: pelos pigmentados, longos, escas- sos, principalmente nos grandes lábios. Média de idade 10,5 anos. Estágio III: pelos escuros, crespos esparsa- mente localizados no monte pubiano. Média de idade 11,4 anos. Estágio IV: pelos do tipo adulto, abundantes, po- rém limitados ao monte. Média de idade 12 anos. Estágio V: tipo adulto espalhado na sínfise,perí- neo e raiz das coxas. Média de idade 13,7 anos. Os dados nacionais evidenciam conside- rável variabilidade quanto à idade da menarca, variando de 12,2 anos a 13,98 anos, dependen- do da localização geográfica das meninas. Esta variabilidade está possivelmente relacionada a fatores ambientais (clima, relevo geográfico), genéticos, sociais (nutrição, nível sócioeconô- mico, número de filhos na família), treinamento físico, entre outros. 59 Faculdade christus Capítulo 4 A tendência de redução da idade de me- narca é um fenômeno universal que vem sendo observado há quase 150 anos tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvol- vimento. Chamado de tendência secular, este fenômeno parece dever-se a melhorias nas con- dições sanitárias, alimentares e habitacionais, bem como ao controle mais efetivo de doenças. O marco endócrino final da puberdade é o desenvolvimento do feedback positivo do estrógeno sobre a hipófise e o hipotálamo, que estimula o surgimento do pico de LH no meio do ciclo, requisito para ovulação. Até 12 a 18 meses após a menarca, as menstruações são anovulatórias, mas é comum para 25-50% das adolescentes ainda serem anovulatórias quatro anos após a primeira menstruação. 2. Desenvolvimento e Amadurecimento do Eixo Neuroendócrino A liberação das gonadotrofinas hipofi- sárias ocorre somente quando a secreção do GnRH é pulsátil, comandada por pulso gerador localizado na porção médio-basal do hipotála- mo. O início da forma pulsátil de liberação das gonadotrofinas acontece pouco antes do de- sencadeamento da puberdade. Inicia-se com pulsos significativos somente durante o sono, passando à regularidade durante o sono e a vigília. Por meio desses sinais, assim como de outros sinais do SNC, pode ser modificada a se- creção de GnRH por meio de neurotransmisso- res, como dopamina, norepinefrina, endorfina, serotonina e melatonina. Devido ao estímulo do GnRH, a hipófise secreta duas variedades de gonadotrofinas, o hormônio folículo estimulan- te (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). Durante o ciclo menstrual, tanto a libe- ração quanto a secreção das gonadotrofinas hipofisárias dependem da modulação exercida pelos esteroides sexuais e da ação da ativina e da inibina. O estradiol atua no estímulo ao au- mento da concentração de receptores de GnRH nos gonadotropos, além de estimular a secre- ção de LH e de FSH. A progesterona é incapaz de interferir na secreção de LH quando atua iso- ladamente, mas, associada ao estradiol, exerce efeito estimulante na secreção desse hormônio. Já em relação ao FSH, a progesterona estimula a secreção, seja isoladamente ou combinada com o estradiol. Por ocasião da secreção dos esteroides sexuais pelo ovário, o FSH e o LH atuam sobre as membranas das células dos compartimentos folicular e luteal. Sob o estímulo do LH, o teci- do tecal passa a secretar andrógenos, que, ao se transferir das células da teca interna para as células da camada granulosa, sofrem conversão em estrógenos. O composto básico para a sín- tese de esteroides sexuais é o LDL-colesterol, o qual é produzido pelas células do folículo e do corpo luteal, assim como outra parte é incor- porada da circulação sanguínea. Inicialmente, o colesterol sofre conversão em pregnenolona, que, através da via delta-5, é responsável pela formação da 17-hidroxipregnenolona media- da pela ação da enzima 17-α-hidroxilase. Já a pregnenolona, através da via delta-4, vai dar origem à progesterona, sob a ação das enzimas 3-β-ol-deidrogenase e delta-4,5-isomerase. As duas vias darão origem à androstenediona, que é precursora da testosterona e da estrona. O estradiol resulta tanto da conversão da testos- terona como da estrona. (Figura 1) Figura 1 - Representação esquemática da esteroidogê- nese adrenal e ovariana. Os produtos secretados pelo ovário exer- cem feedback em nível do hipotálamo e da hi- pófise, modulando a frequência e a amplitude da liberação do GnRH, e a secreção e liberação de LH e FSH em resposta aos pulsos do GnRH. A ativação do eixo hipotálamo, hipófise e ovário é o que promove o início da puberdade. Etapa caracterizada pelo conjunto de alterações corporais que ocorrem no indivíduo em cres- cimento e desenvolvimento; quando a criança sexualmente imatura começa a apresentar ca- racteres sexuais secundários, que se desenvol- vem pela crescente ação hormonal, até adquirir o completo amadurecimento sexual, caracterís- tico da fase adulta. 60 Faculdade christus Capítulo 4 Entretanto, a atividade do eixo neuroen- dócrino existe desde a vida intrauterina, quando se detectam níveis de GnRH sintetizados pelo hi- potálamo a partir da sexta semana do desenvol- vimento embrionário, com aumento significativo a partir da décima semana. Pela ação do GnRH, a hipófise fetal é capaz de secretar FSH em níveis crescente até a 20ª semana de vida intrauterina, caindo progressivamente e mantendo-se em ní- veis estacionários até o final da gravidez. A hipó- fise, ainda, sintetiza LH a partir da 10ª semana, mantendo-se até a 15ª semana, momento em que começa a cair, atingindo níveis estacionários durante o restante da gestação. A queda nos níveis de gonadotrofinas fetais deve-se, provavelmente, ao amadureci- mento de um mecanismo de feedback negativo, através do qual os estrogênios maternos, circu- lantes no feto, inibiriam a atividade do hipotála- mo e da hipófise fetais. O recém-nascido, pela separação com a fonte materna de estrogênio, em torno do 5º dia após o nascimento, apresenta um aumento de FSH e LH que se mantém por, aproximada- mente, três meses. Nas meninas, como resulta- do da maior elevação de FSH, há uma secreção aumentada de estradiol, que pode permanecer até os 2-4 anos de idade, quando atinge níveis muito baixos, mantendo-se até os 6-8 anos. Tais períodos são chamados, respectivamente, de hipergonadotrófico e hipogonadotrófico. As baixas secreções de LH e FSH são man- tidas até o período pré-puberal por dois meca- nismos: o hipotálamo e a hipófise são sensíveis aos baixos níveis de estrogênios (por feedback negativo), além de uma inibição central, que re- duz as concentrações basais de gonadotrofinas e limita a resposta ao GnRH. Por volta dos oito anos, começa o aumento do GnRH, principal- mente, durante o sono, levando ao aumento da secreção hipofisária de FSH e LH. O ressurgimento da atividade do eixo hi- potálamo-hipófise-ovário, provavelmente, tem como responsáveis os estímulos provenientes do sistema nervoso central. O GnRH produzido no hipotálamo estimula a síntese das gonado- trofinas da hipófise a agirem promovendo a ati- vidade ovariana. Dependendo dos seus níveis, os esteroides ovarianos podem estimular ou inibir a atividade do eixo hipotálamo-hipófise. Já as secreções hipofisárias controlam a secreção de GnRH, levando à auto-regulação do hipotálamo. Logo, em consequência do reinício da liberação das gonadotrofinas hipofisárias, os ovários respondem com sua produção hormo- nal diretamente responsável pelas mudanças físicas da puberdade, pelo feedback positivo da liberação das gonadotrofinas e pelo aumento dos níveis de seus próprios hormônios. Posteriormente, após o amadurecimento funcional do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e da ovulação, há perda da secreção noturna diferen- ciada do LH, cerca de um ano após a menarca. Associado à maturação puberal, ocorre a secreção dos hormônios adrenais, responsáveis pelo surgi- mento dos pêlos pubianos e axilares. Tal produção continua aumentando até a idade de 13-15 anos. 3. Orientação e Acompanhamento da Paciente na Infância e Adolescência O médico que atender a criança ou a ado- lescente, seja ele pediatra ou ginecologista, de- verá saber criar uma condição favorável para o exame ginecológico,junto à paciente e a seus acompanhantes, enfatizando a importância e a necessidade do acompanhamento ginecológico desde a mais tenra idade. Dessa forma, na ado- lescência, a menina receberá com naturalidade as modificações de seu corpo como parte natural do processo de amadurecimento e desenvolverá maior responsabilidade por sua própria saúde. D- Referências Bibliográficas BERGMANN, G. G.; GARLIPP, D. C.; SILVA, G. M. G.; GAYA, A. Crescimento somático de crianças e adolescentes brasileiros. Rev Bras Saúde Matern Infant., Recife, v.9, n.1, p.85-93, jan./ mar., 2009. DUARTE, M. F. S. Maturação Física: Uma Revisão da Literatura, com Especial Atenção à Criança Brasileira. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 9 (supplement 1) p. 71-84, 1993. GATTI, R. R.; RIBEIRO, R. P. P. Prevalência de ex- cesso de peso em adolescentes segundo a ma- turação sexual. Revista Salus-Guarapuava - PR. jul./dez. 2007; 1(2): 175-182. MARIATH, A.B. et al. Prevalência de anemia e níveis séricos de hemoglobina em adolescen- tes segundo estágio de maturidade sexual. Rev Bras Epidemiol. Balneário Camboriú, SC. v. 9, n.4, p. 454-61, 2006. 61 Faculdade christus Capítulo 4 MARINHO, M. V. F. W. Desenvolvimento e Crescimento. In: MAGALHÃES, M. L. C.; REIS, J. T. L. Ginecologia Infanto- juvenil – Diag- nóstico e tratamento. 1ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2007. MARSHALL, W. A.; TANNER, J. M. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch. Dis. Child. v. 44, p. 291, 1969. MEDEIROS, S. F.; MEDEIROS, M. M. W. Y. Modi- ficações dos níveis de gonadotrofinas durante a vida reprodutiva. Rev Bras Ginecol Obstret, v.29, n.1, p.48-55, jan., 2007. PIATO, S.; PRADO, R. A. A. Fisiologia do sistema hipotalâmico-hipofisário-ovariano. In: Sebastião Piato. (Org.). Tratado de Ginecologia. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2002, p. 118-126. REIS, J. T. L. Fisiologia da puberdade. In: VIANA, L. C.; MARTINS, M.; GEBER, S. Ginecologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001, p 539-548. SPEROFF, L.; FRITZ, M. A. Neuroendocrinology. In: _____. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Baltimore: Lipincott Wil- liams and Wilkins, 2006, p.146-186. SPEROFF, L.; FRITZ, M. A. Normal and abnormal sexual development. In: _____. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Baltimore: Lipincott Williams and Wilkins, 2006, p.319-360. ZERWES, E. P. Puberdade feminina. Rev Med UCPEL, v.2, n.1, p. 43-47, jan/jun., 2004. cApítulo 5 ENDOCRINOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente Liana Capelo Costa Luis Gustavo Lucena Augusto Lima A- PROBLEMA M.P.S., levou sua filha A.M.S, 12 anos, ao ambulatório de ginecologia porque ela teve a sua primeira menstruação havia 7 meses e o ci- clo menstrual estava muito irregular. No primei- ro mês, sangrou 2 dias em pequena quantidade; depois passou 2 meses sem menstruar e no 4o mês, o fluxo menstrual foi de 3 dias e depois não mais menstruou. Preocupada, a mãe per- guntou ao médico se havia algo de errado e se a menina menstruara muito cedo, pois ela tivera a sua menarca aos 14 anos. Exame físico e gine- cológico: sem alterações. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Conhecer a fisiologia endócrina do ciclo menstrual. 2. Interpretar as alterações menstruais segun- do as disfunções endócrinas 3. Refletir sobre as alterações endócrinas nas várias fazer da vida da mulher. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução Segundo Giordano, a menstruação é fe- nômeno essencialmente ligado à vida repro- dutiva da mulher. O fluxo menstrual sempre ocupou lugar proeminente de pesquisa para estudiosos que se interessaram em desvendar- -lhe os mistérios. No início do nosso século, surgiram novos conhecimentos de endocrino- logia que aclararam a obscuridade de conceitos reinantes. O progresso dos estudos histológicos trouxe conhecimentos científicos embasados sobre as gônadas e sobre o endométrio. Segundo Camargo et al, o conhecimen- to da fisiologia do ciclo menstrual e de todas as suas interações no organismo feminino é de suma importância, uma vez que as patolo- gias decorrentes das alterações desse proces- so constituem-se em uma das causas mais fre- quentes de queixa em nossos ambulatórios. Para Halbe et al, na mulher, o controle neuroendócrino do sistema reprodutor é reali- zado pelos ovários; por isso, os ovários são de- nominados “relógio pélvico” em contraposição ao “relógio hipotalâmico” dos roedores e dos animais de reprodução. O relógio pélvico, representado pelo sis- tema tecagranulosa dos folículos em desenvol- vimento e depois da ovulação pelo corpo lúteo, que realizam a esteroidogênese, é modulado pela unidade hipotálamo-hipofisária. A comu- nicação entre o relógio e a unidade é feita por meio dos hormônios, cuja produção é regulada pelos mecanismos de retroação. Esse eixo hipotálamo-hipófise-ovário é considerado a “espinha dorsal” que controla as funções endócrinas na mulher, em especial as reprodutivas. No controle dessas ações, existem outras “influências” não menos importantes, mas que agem como fatores coadjuvantes. O conhecimento sobre as funções endócrinas da mulher surgiu de maneira lenta e progressiva. Segundo Giordano et al, sumariamente, Harris, 64 Faculdade christus Capítulo 5 em 1955, anteviu a influência de todo o SNC no controle das atividades endócrinas: “É ób- vio que o SNC é largamente responsável pela inter-relação da atividade endócrina em outros sistemas orgânicos que demandem adaptações devidas a mudanças no meio externo e interno.” Segundo Olive, a série de eventos, cuida- dosamente orquestrados, que contribui para o ciclo menstrual ovulatório normal, requer pre- cisão do momento e do controle de estímulos hormonais do SNC, da hipófise e do ovário. Este processo, mantido por delicado equilíbrio, pode ser perturbado com facilidade e prejudicar a re- produção, o que é um grande problema clínico enfrentado por ginecologistas. Por esse motivo, é de grande importância que esse profissional conheça a fisiologia normal do ciclo menstru- al, as estruturas anatômicas e os componentes hormonais; as interações entre os dois têm papel fundamental na função do sistema reprodutivo. Para que se entenda melhor toda essa dinâmica, é importante que sejam abordados alguns dados básicos: X Sistema nervoso central (SNC) Exerce influência sobre as funções somá- ticas e endócrinas de nosso corpo, as quais são exercidas com síntese e liberação de numerosas substâncias: neuroaminas cerebrais, hormônio, substâncias com tropismo para o SNC. A dopa- mina, a norepinefrina, a serotonina, o ácido ga- ma-aminobutírico (GABA), a histamina, a acetil- -colina, as endorfinas e encefalinas, o polipeptídio vasoativo intestinal (VIP), as colecistocininas e a substância P são algumas dessas substâncias. A dopamina, a norepinefrina e o GABA, com ação hipotalâmica, influenciam positivamente a libera- ção de gonadotrofinas. Já a serotonina a influen- cia negativamente. A elevação dos níveis circu- lantes de endorfinas inibe a síntese e a liberação das gonadotrofinas. É o que se verifica em atletas com níveis aumentados desses opioides, diminui- ção da massa gorda e aparecimento de anovula- ção, irregularidade menstrual e até amenorreia. O AMPc (monofosfato cíclico de adenosina), as prostaglandinas e os íons são importantes na ho- meostase do SNC. O ácido araquidônico (precur- sor das prostaglandinas) e derivados favorecem a secreção do GnRH (hormônio liberador de gona- dotrofina) hipotalâmico e das gonadotrofinas. Outras substâncias com ação no SNC e que também devem ser lembradas: Catecolestrogênios, esteroides com ação no SNC. Considerada a substância “tampão” do SNC. A enzimamonoamina oxidase (MAO) degrada catecolaminas e catecolestrogênios; há, porém, o tropismo para os catecolestrogê- nios, preservando-se as catecolaminas e ade- quada atividade do SNC. Com a queda dos níveis circulantes de catecolestrogênios, há maior degradação de catecolaminas. Melatonina, hormônio que influencia negati- vamente a síntese e a liberação de GnRH e das gonadotrofinas; age em nível de hipotálamo. Seus níveis circulantes flutuam durante o ciclo menstrual; são baixos no período ovulatório e elevam-se durante a menstruação. Segun- do Giordano, é bem conhecido que os níveis circulantes de melatonina são mais elevados na infância, caindo de modo progressivo na proximidade da puberdade. Leptina, hormônio com minuciosas e relevan- tes funções em reprodução, hematopoiese, reações inflamatórias, angiogênese e siste- ma imunológico. Algumas substâncias como estrogênios, a insulina e os glicocorticoides, elevam a síntese e a liberação de leptina pelos adipócitos. No hipotálamo, ela acelera a sín- tese de GnRH, ação possivelmente mediada pelo GABA e pelo neuropeptídio Y. Níveis bai- xos têm efeitos negativos no eixo HHO. Adiponectina, hormônio segregado pelos adi- pócitos, importante na homeostase orgânica e na reprodução. Parece ter relação inversa com a insulina. Níveis elevados de insulina são acompanhados de queda na concentração plasmática de adiponectina com retrocontrole inadequado no eixo HHO. Resistina, hormônio também segregado pelos adipócitos; controla diversas funções orgâni- cas. Níveis elevados aumentam a resistência à insulina com elevação desse hormônio e, tam- bém, retrocontrole inadequado no eixo HHO. X Hipotálamo Pequena área diencefálica de grande im- portância no controle de funções somáticas e reprodutivas. É constituído por corpos celulares classicamente reunidos em núcleos com cone- xões mútuas e com todo o cérebro. Entre os vá- rios núcleos, pode-se ressaltar: pré-optico, su- praquiasmático, paraventriculares, arqueado e eminência média. Segundo Giordano, em 1977, Shally identificou no hipotálamo o GnRH, deca- peptídio importante no controle e na liberação das gonadotrofinas hipofisárias. A circulação 65 Faculdade christus Capítulo 5 porta-hipofisária faculta o livre trânsito desse peptídio entre o hipotálamo e a hipófise com retrocontrole mútuo. X Hipófise A adeno-hipófise controla a atividade de todas as glândulas endócrinas e tem influência em todo o metabolismo orgânico. Sintetiza e libera hormônios glicoprotéicos (FSH, LH, hor- mônio tireoestimulante [TSH] e polipeptídios (hormônio adenocorticotrófico [ACTH], hormô- nio estimulante de melanócitos [MSH], hormô- nio de crescimento [GH], prolactina [PRL]). Toda a atividade hipofisária está correlacionada com a conexão vascular e com o hipotálamo. X Ovários Podem ser divididos anatomicamente em 3 regiões: córtex, medula e hilo. A região corti- cal é revestida em sua superfície por um epité- lio composto por uma única camada de células cubóides, denominado epitélio germinativo, que se encontra assentado sobre a túnica albu- gínea; é deste epitélio que se originam as célu- las da granulosa. Disseminados no estroma do córtex, que é formado por tecido conjuntivo e células intersticiais derivadas do mesênquima embrionário, encontram-se os folículos ovaria- nos. A medula ocupa a área central da gônada; ela fornece as células insterticiais que se dife- renciarão em células da teca interna dos folícu- los. O hilo é a região em que o ovário se liga ao mesovário. Do ponto de vista funcional, o ovário pode ser dividido em 3 compartimentos distin- tos: o folicular, cujo principal produto de secre- ção é o estrogênio; o corpo lúteo, cujo princi- pal produto é a progesterona e o estroma, de onde se originam os androgênios. Esse último compartilha com o folículo e o corpo amarelo suas atividades esteroidogênicas, mostrando tratar-se de tecido especializado complexo e produtor de androgênios, que são utilizados como substratos para eventual conversão em estrogênios, mediante a atuação das aromata- ses. Segundo Machado, a atividade secretora do estroma ovariano durante os ciclos ovulató- rios normais, é desprovida de significância clí- nica perceptível, pela predominância das ações estrogênicas na fase folicular e da associação estrogênio-progesterona na fase luteínica. É, contudo, nos distúrbios anovulatórios, onde a maturação folicular é perturbada, ou no ovário pós-menopausa, que o estroma ovariano assu- me importância como fonte de esteroides ca- pazes de provocar manifestações androgênicas detectáveis. É importante que sempre seja lembrado que o ovário é um órgão dinâmico, que nunca se encontra em repouso absoluto. Desde a 20a se- mana de vida intrauterina até a pós-menopausa tardia, ele apresenta sinais de intensa e ininter- rupta atividade; haverá sempre centenas de folí- culos em processo de maturação parcial e outros tantos em regressão. Ao nascimento, cada ovário tem em média de 266.000 a 472.000 folículos; da população folicular inicial, somente cerca de 400 folículos serão destinados a atingir a maturação completa e a subsequente ovulação. Após esses breves lembretes pode-se dizer que duas importantes funções estão vinculadas à atividade ovariana: foliculogênese e esteroidogê- nese. A primeira relaciona-se com o crescimento e a maturação folicular e a segunda, direciona-se à síntese de esteroides ovarianos. O eixo hipotálamo-hipófise torna-se fun- cionalmente ativo durante o 2º trimestre da gestação, possibilitando a secreção das gona- dotrofinas fetais sob o comando do GnRH. O feedback negativo dos esteroides sexuais sobre o hipotálamo torna-se operante próximo ao termo da gestação, causando a diminuição da secreção das gonadotrofinas. Durante a infân- cia, apesar de ocorrer uma secreção noturna pulsátil, de baixa amplitude e baixa frequência, de gonadotrofinas, as concentrações séricas de FSH não são suficientes para sustentar o desen- volvimento além desse estágio, e esses folículos são fadados à atresia. Por ocasião da puberdade, a remoção de um fator de restrição sobre o sis- tema nervoso central possibilita a completa re- ativação do gerador pulsátil do GnRH. À medida que a puberdade progride, a amplitude da pul- satilidade das gonadotrofinas e a produção dos hormônios esteroides aumentam, resultando no avanço da maturação folicular. Antes de ocorrer a 1a ovulação, a hipófise terá que desenvolver a habilidade de responder ao pico de estradiol circulante. Isto requer uma diminuição na sensi- bilidade do sistema de feedback negativo para o LH, possibilitando que os níveis de GnRH e LH se elevem, em vez de caírem, em reposta aos níveis crescentes de estradiol. Assim, o estradiol exercerá sempre um feedback negativo sobre o FSH, mas condiciona uma ação bifásica em rela- 66 Faculdade christus Capítulo 5 ção ao LH, ou seja, negativo em baixos níveis e positivo em níveis elevados. O desenvolvimento dessa resposta positiva sinaliza a maturação do eixo córtex-hipotálamo-hipófise-ovário. X Foliculogênese e esteroidogênese Giordano divide didaticamente, o ciclo ova- riano em três fases: folicular, ovulatória e lútea. Fase folicular Segundo Machado, a maturação comple- ta de um folículo primordial leva pelo menos 85 dias; sob influencia do FSH, há crescimen- to e maturação dos folículos ovarianos. O início do crescimento folicular ocorre continuamente, e os folículos são selecionados aleatoriamen- te. O primeiro estágio da fase de crescimento envolve o aumento no tamanho do oócito e a proliferação das camadas de células da gra- nulosa que o envolvem, para formar o folícu- lo primário. Após desenvolver seu suprimento sanguíneo próprio, o estroma perifolicularse diferencia, formando a camada da teca interna. Este estágio de desenvolvimento, denominado folículo secundário, é ainda caracterizado pela expressão dos receptores para o LH nas célu- las da teca interna. As células da granulosa, por sua vez, começam a expressar receptores para o FSH quando inicia a formação da cavidade antral. Apesar de o crescimento inicial do folí- culo ser regulado independente da estimulação gonadotrófica, os estágios finais do desenvol- vimento são FSH-dependentes. Somente nos estágios mais avançados de desenvolvimento folicular é que as células da granulosa tornam- -se sensíveis ao FSH. Evidencia-se que, com a secreção aumen- tada de FSH nesta fase, ocorre o desenvolvi- mento de vários folículos, mas acredita-se que o mais bem aquinhoado com receptores de FSH seja o predestinado à ovulação e que os 99% restantes sofrerão involução. Em paralelo ao amadurecimento folicular, há síntese aumenta- da de estrogênios (atividade esteroidogênica). A diminuição do FSH, coincidindo com a seleção e o desenvolvimento do folículo, pode ser devi- do ao efeito de feedback negativo do estradiol sobre o eixo hipotálamo-hipófise. Coadjuvado pela grande elevação de inibina B, observada na fase folicular. Esse rápido aumento da inibina B ocorre logo após a elevação do FSH, entre os ciclos. Foi proposto que a inibina B limita a du- ração da elevação do FSH através do feedback negativo sobre a hipófise e pode ser crucial para o desenvolvimento monofolicular. Passados o período pré-natal e a infân- cia, em que a atividade ovariana é pontuada pela redução do número de folículos através da apoptose, o ovário da adolescente responde ao estímulo inicial do FSH por meio do crescimen- to de um número pequeno de folículos antrais que escaparam da atresia apoptórica. Poucos folículos pré-antrais eventualmente alcançam o estágio pré-ovulatório e ovulam em resposta ao pico pré-ovulatório do LH. Sabe-se hoje que o LH (com outros hor- mônios e proteinas) estimula, nas células da teca a síntese e a liberação de androgênios (ba- sicamente androstenodiona e testosterona). Es- tes últimos transitam por difusão para as células da granulosa contíguas, onde serão aromatiza- dos (ação da enzima aromatase). Surge, então, o conceito de dupla célula ovariana (síntese de androgênios na teca e transformação em estro- gênios nas células da granulosa) Também, de maneira didática, divide-se a fase folicular em inicial (dias 1 a 4), média (dias 5 a 9) e tardia (dia 10 até a ovulação). A duração média da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade nesta duração é res- ponsável pela maioria das variações na duração total do ciclo. Fase ovulatória É de conhecimento universal que índice inferior a 0,1% das células germinativas pre- sentes nos ovários consegue alcançar o pleno desenvolvimento e, na idade adulta, é extruído pelo fenômeno ovulatório. Segundo Machado, a ovulação constitui o epifenômeno da fisiologia reprodutiva e tem como objetivo final a perpetuação da espécie. Para que ela aconteça, é necessária uma fun- ção ovariana adequada, na qual a ovulação e a secreção de esteroides sexuais ocorram de ma- neira regular, pulsátil e finamente sincronizada. Estes eventos dependerão da presença de uma população folicular adequada, que obedecerá a estímulos específicos de outros centros que integram o chamado eixo córtex-hipotálamo- -hipófise-ovário. Este eixo, por sua vez, é modulado e sin- cronizado por delicados mecanismos de integra- ção, que envolvem emoções; neurotransmisso- 67 Faculdade christus Capítulo 5 res como dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA, endorfinas e outros menos importantes; fatores liberadores ou inibidores hipotalâmicos, como GnRH, TRH, PIF; hormônios hipofisários, como gonadotrofinas, prolactina, ACTH, TSH, GH; insulina, IGF-I e IGF-II; proteínas carreado- ras tipo SHBG e IGFBP-I; esteroides ovarianos e da suprarrenal; enzimas específicas que atuam em cada passo da esteroidogênese; receptores hormonais; proteínas adaptadoras específicas de cada tecido, e que atuarão como coativadoras ou corepressoras nos “fatores de ativação de tran- sição” (TAF-I e TAF-2); prostaglandinas; relações intrácrinas, autócrinas e parácrinas mediadas por diversos fatores de crescimento e de transforma- ção; activinas e inibinas; citocinas, além de uma adequada função hepática e de um peso corpo- ral próximo do ideal, não muito magro, nem mui- to gordo. “Palavras de Machado (2006): “... veja na teoria como é complicado ovular”. Na espécie humana, de modo geral, um só folículo alcança pleno desenvolvimento durante o ciclo mens- trual e é destinado à ovulação. Este, impede, por mecanismos endócrinos variados, o desenvolvi- mento pleno de outros folículos no mesmo ová- rio e na gônada contralateral. Nível adequado de estrogênio (24 a 36 horas antes da ovulação), superior a 200pg/ mL, desencadeia elevação do LH, que precede a ovulação em 10 a 12 h. Outros elementos coad- juvam a eclosão folicular: enzimas proteolíticas (entre elas, a plasmina) e ação da histamina e das prostaglandinas, estas últimas favorecendo a contração das fibras musculares que circun- dam o folículo à ovulação. Fase lútea Período desde a ovulação até o início da menstruação, com duração média de 14 dias. De modo didático, esta fase subdivide-se em: inicial (ovulação até o 20o dia), média (2o ao 24o dia do ciclo) e tardia (25o até o próximo fluxo menstrual). Após a liberação do oócito maduro, as células somáticas do folículo se luteinizam e transformam-se no corpo amarelo (ou lúteo). É a principal fonte de produção de progesterona nesta fase, e a secreção de LH, nesse período, é fundamental para a manutenção do hormônio. O corpo amarelo (CA) é de soberana im- portância para a manutenção da gravidez inicial. CA defectivo é acompanhado de abortamento de repetição, irregularidade menstrual e entida- de clássica denominada insuficiência lútea. Não havendo gravidez, há regressão do CA em 12 a 14 dias após a ovulação 2. Ciclo Endometrial O ciclo menstrual humano normal pode ser dividido em 2 segmentos: o ciclo ovulató- rio (abordado no início desse capítulo) e o ciclo uterino. Este último ainda pode ser subdividido nas fases: proliferativa e secretora. Segundo Giordano, desde o trabalho original de Noyes et als, em 1950, a datação histológica do endométrio foi considerada o padrão-ouro na identificação de anormalidades impeditivas de nidação. Eles descreveram as alterações histológicas cíclicas do endométrio humano adulto. Durante a vida reprodutiva da mulher, o endométrio desenvolve-se e regride de maneira cíclica. A periodicidade do fenômeno ocorre em intervalos de, aproximadamente, 30 dias. Diversas substâncias foram identificadas, segregadas de forma cíclica pelo endométrio, com ação importantíssima na reprodução e com repercussões no eixo HHO. O ciclo histológico do endométrio pode ser mais bem visto em 2 partes: as glândulas en- dometriais e o estroma adjacente. Os dois ter- ços superficiais do endométrio são a zona que prolifera, sendo finalmente eliminada a cada ci- clo, se não houver gravidez. Esta porção cíclica do endométrio é conhecida como decídua fun- cional e é formada por uma zona intermediária profunda (estrato esponjoso) e uma zona com- pacta superficial (estrato compacto). A decídua basal é a região mais profunda do endométrio. Não apresenta proliferação mensal significativa, mas é a fonte de segurança endometrial após cada menstruação. Fase proliferativa Por convenção, o 1o dia de sangramen- to vaginal é denominado 1o dia do ciclo mens- trual. Após a menstruação, a decídua basal é formada por glândulas primordiais e estroma escasso e denso em sua localizaçãoadjacente ao miométrio. A fase proliferativa se caracteriza por crescimento mitótico progressivo da decí- dua funcional, no preparo para a implantação do embrião em reposta a níveis circulantes cres- centes de estrogênio. No início da fase prolife- 68 Faculdade christus Capítulo 5 rativa, o endométrio é relativamente fino. (1 a 2mm). Durante a fase proliferativa, o estroma é uma camada compacta densa, e raramente são observadas estruturas vasculares. Fase secretora No ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre no 14º dia, em 48 a 72 horas após a ovulação. O início da secreção de progesterona produz uma modificação do aspecto histológico do endométrio para a fase secretora, assim de- nominada devido à nítida presença de produtos secretores ricos em proteínas eosinofílicas na luz glandular. Ao contrário da fase proliferativa, a fase secretora do ciclo menstrual é caracte- rizada pelos efeitos celulares da progesterona além do estrogênio. Receptores de estrogênio estão presen- tes no endométrio de forma progressiva até a ovulação, com declínio após esse evento. Os receptores de progesterona aparecem na fase proliferativa com elevação marcante no período ovulatório e, em seguida declínio progressivo, à semelhança dos receptores de estrogênio. 3. Menstruação A desagregação do endométrio acom- panha a queda nos níveis circulantes dos es- teroides E e P. Todas as substâncias presentes na mucosa uterina desaparecem. Há liberação de enzimas lisossômicas, catepsina D, de pros- taglandinas com isquemia e necrose tecidual. Surge, então, o fluxo menstrual, precedendo fenômeno de regeneração e crescimento de novo tecido endometrial no ciclo menstrual que se inicia. Os ciclos menstruais se sucedem em in- tervalos regulares de 25 a 35 dias. D- Referências Bibliográficas BYDLOWSKI, S.P. Fisiologia da gônada feminina. In: DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Apli- cada às Ciências Médicas. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. CAMARGO, A.F.; REIS, M.M.B.B.; CANÇADO, M.L.. Fisiologia do ciclo menstrual. In: VIANA, L.C.; GEBER, S.; MARTINS, M. Ginecologia. Rio de Ja- neiro: Medsi, 1998, cap. 4, p.37-49 GENUTH, S.M. As glândulas reprodutivas. In: BERNE, R.M; LEVY, M; KOEPPEN, B.M; STAN- TON, B.A. Fisiologia. 5.ed. Rio de Janeiro: El- sevier, 2004. GIORDANO, G.G.; GIORDANO, M.V.; BRAVO, I.L.; GIORDANO, E.B.; SILVA, R.O. Fisiologia sexual Feminina e Funções Endócrinas. In: GIORDANO, M.G. Endocrinologia Ginecológica e reprodu- tiva. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. Cap. 3, p.28-38. HALBE, H.W. et al. Controle neuroendócrino do Ciclo Menstrual. In: PINOTTI, J.A.; BARROS, A.C.S.D. Ginecologia Moderna. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. Cap. 18, p.137-46. MACHADO, L.V. Os ovários: estrutura anatômica e fisiológica. In: ______. Endocrinologia Gineco- lógica. 2.ed. Rio de Janeiro: Med Book, 2006. Cap 1, p. 3-14. MACHADO, L.V. Esteroidogênese. In: ______. En- docrinologia Ginecológica. 2.ed. Rio de Janei- ro: Med Book, 2006. Cap. 2, p.15-23. OLIVE, D.L ; PALTER, S.F. Fisiologia Reprodutiva. In: BEREK, J.S. Tratado de Ginecologia. 14. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Cap. 7, p.122-39 SPRITZER, P.M. et al. Gônadas. In: AIRES, M.M. et al. Fisiologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. VIEIRA, C.S; SÁ, M.F.S. Endocrinologia do ciclo menstrual. In: ALDRIGHI, J.M. Endocrinologia Ginecológia – Aspectos Conteporâneos. 1.ed. v.1. São Paulo: Atheneu. 2005. cApítulo 6 A FLORA VAGINAL NORMAL NAS DIVERSAS FASES DA VIDA Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente Giovanna Araújo Borges A- PROBLEMA M.L.S., 29 anos, professora estadual do en- sino médio (G2P2A0) procurou o ambulatório de ginecologia, preocupada porque suas duas filhas, uma recém-nascida, e a outra de 11 anos, apre- sentaram “corrimento” vaginal de coloração es- branquiçada. Refere que a higiene é acompanha- da por ela e nunca deixou de levar as crianças ao pediatra. Seu maior receio é porque às vezes tam- bém tem corrimento e acha que pode ter passado alguma “doença” para as filhas. Durante o exame ginecológico das meninas, constatou-se: vulva de aspecto compatível com a idade e presença de fluxo vaginal esbranquiçado e mucóide. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Identificar as hipóteses diagnósticas 2. Conhecer a propedêutica (dados clínicos e exames complementares para se chegar ao diagnóstico) 3. Compreender a conduta terapêutica C- ABORDAGEM TEMÁTICA A microbiota vaginal normal é um ecossis- tema dinâmico muito complexo, que pode va- riar segundo a idade da mulher e a fase do ciclo menstrual. É dominada pelos lactobacilos (bacilo de Doederlein). Os lactobacilos são bastonetes gram-positivos, imóveis e não encapsulados. Provocam a fermentação do glicogênio celular em ácido láctico e contribuem para a manuten- ção do pH ácido (cerca de 4) do meio vaginal. Fatores que modificam os mecanismos de defesa do indivíduo (imunodepressão, estresse, drogas) causam um desequilíbrio na microbiota vaginal e favorecem infecções por bactérias patogênicas ou pelas próprias bactérias saprófitas. Observando-se a ecologia vaginal, pode- -se constatar a flora endógena de colonização permanente, intermitente e transitória. Essa flora pode ser alterada pelo uso de tampões vaginais, pelo coito, pelo anticoncepcional oral ou geléias espermaticidas. Ela possui um número de bac- térias que varia de 105 a 106 por grama de fluxo, sendo que os anaeróbios aumentam muito nas infecções chegando a 109-1011/g de fluxo. A interrelação dos micro-organismos da flora endógena com patógenos exógenos pode ser de sinergismo, antagonismo ou indiferença. O resultado destas relações determina a extin- ção de algumas das bactérias ou a invasão tis- sular e a infecção do hospedeiro. A presença de conteúdo vaginal visível, sem sintomas ou sinais de inflamação vulvo- vaginal, ocorre na neonata, geralmente, devi- do ao estímulo das glândulas endocervicais e à transudação do líquido vaginal, secundária aos estrogênios maternos. No período de desen- volvimento e maturação genital, sua presença é devido ao processo fisiológico normal de ama- durecimento do organismo. Recém-nascida A vagina da recém-nascida é estéril. Nas primeiras horas de vida, ela é colonizada por 70 Faculdade christus Capítulo 6 uma microbiota mista de bactérias não-patogê- nicas. Após, aproximadamente, 48 horas, sob a influência dos hormônios estrogênicos mater- nos, o epitélio vaginal se torna rico em glico- gênio e ocorre a colonização por lactobacilos. Nesse período, pode-se observar a chamada “leucorréia fisiológica da recém-nata” que ten- de a desaparecer até a 6ª semana de vida; ge- ralmente na 3ª ou 4ª semana. Ela é mucóide e de coloração esbranquiçada e se exterioriza através do orifício himenal. O epitélio vaginal se apresenta semelhante ao da mulher adulta; o pH é ácido; permanece entre 4 e 5. O conteú- do vaginal é composto de muco endocervical e células epiteliais cervicovaginais descamativas. À medida que os níveis de estrógeno caem, o conteúdo vaginal diminui. Infância Em torno de 1 mês de vida e durante toda a infância, com o desaparecimento dos estróge- nos maternos, cessa a produção de glicogênio, o epitélio vaginal se atrofia, torna-se adelgaça- do, desaparecem os lactobacilos e o pH torna- -se alcalino (6 – 7,5). A flora vaginal normal da menina passa a ser constituída por uma série de microrganismos (flora polimicrobiana normal) que são inócuos e permanecem em equilíbrio entre si: difteróides, estreptococos alfa hemo- líticos, Escherichia coli, Klebsiella, estafilococos coagulase positivo, entre outros. O aspecto pré- -puberal da vagina continua até que a produção de estrógenos nosovários se inicie. Adolescência / Menacme Com a produção de estrógeno, recome- ça a síntese de glicogênio, o que torna o meio favorável à colonização por lactobacilos, que passarão a ser os principais micro-organismos presentes durante todo esse período. O pH volta a baixar (3,5 – 4,5) e a vagina passa a ser colonizada também por outros microorganis- mos: difteróides, Micrococcus, Streptococcus epidermidis, Streptococcus faecalis, Streptococ- cus microaerofilus, anaeróbios, ureoplasmas, leveduras e outros. Após a telarca, o estímulo da produção do muco cervical, da transudação vaginal e da descamação celular pelo estrógeno passam a ser responsáveis pela formação do conteúdo vaginal fisiológico que possui uma coloração branco-amarelada, não tem odor e seu aspec- to é “mucóide”. Nessa faixa etária, é de suma importância orientar e tranquilizar não só a pa- ciente como principalmente a genitora ou pes- soa responsável, a fim de prevenir tratamentos desnecessários para uma suposta vulvovagi- nite. Na pré-púbere, a frequência relativa dos vários germes da flora vaginal normal é dife- rente daquela observada em adolescentes e na mulher adulta. Como também, as lesões cervi- cais, que frequentemente são responsáveis por sintomas depois da puberdade, são raras vezes observadas na infância. Com o aparecimento dos ciclos ovulató- rios, observam-se variações no conteúdo va- ginal e na flora, de acordo com as diferentes fases do ciclo. A quantidade e o tipo de lac- tobacilos variam durante o ciclo menstrual. Os lactobacilos aeróbicos predominam no meio do ciclo, e os anaeróbicos, no período pré- -menstrual. Durante a menstruação e no pe- ríodo pós-menstrual, existe grande diversida- de de microrganismos, com uma distribuição equilibrada entre aeróbicos e anaeróbios. Zeiguer descreve uma alteração de pH ao longo da vagina, sendo este mais alcalino no intróito e mais ácido nos fundos-de-saco, com exceção do fundo-de-saco posterior, que é alcalinizado pelo muco endocervical. A auto- ra refere também que essas diferenças de pH levam a variações da flora em suas diferentes porções, maior desenvolvimento de Mycoplas- ma hominis na vagina do que no colo e maior concentração de Streptococcus agalactiae no terço inferior da vagina. Climatério Nessa fase, os níveis de estrogênio vol- tam a diminuir e o epitélio vaginal se torna atrófico. O pH do meio vaginal sofre aumento, em decorrência da menor liberação de glico- gênio e da drástica diminuição da população de bacilos de Doederlein. A redução da acidez do meio vaginal favorece o aparecimento de microrganismos patogênicos. 71 Faculdade christus Capítulo 6 D- Referências Bibliográficas ELEUTÉRIO JÚNIOR, J. Elementos Normais em Esfregaços Cervicovaginais. In: ______. Noções Básicas de Citologia Ginecológica. São Paulo: Santos, 2003. cap. 4, p. 23-26. ELEUTÉRIO JÚNIOR, J. Microbiologia (“Oses e Ites”). In: ______. Noções Básicas de Citologia Gi- necológica São Paulo: Santos, 2003. cap. 8, p. 45. FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. A.; PAS- SOS, E. P. Rotinas em ginecologia. In: ACCETTA, S. G.; ABECHE, A. H.; MARTINEZ, G. C. G.; Gine- cologia infanto-puberal: abordagem clínica e vulvovaginite na pré-púbere. 5. ed. São Paulo: Artmed, 2006. cap. 3, p. 50-53. GIRIBELA, A. H. G. et al. Vulvovaginite na infân- cia e puberdade. Pediatria Moderna, São Pau- lo, v. XLI, n. 4, p. 151-152, jul./ago. 2005. GONÇALVES, A. K. S. et al. Microbiota vaginal- ma- nejo das vulvovaginites no climatério. Feminina, Belo Horizonte, v. 36, n. 6, p. 345-349, jun. 2008. MAGALHÃES, M.L.C.; ELEUTÉRIO JÚNIOR, J.; FURTADO, F.M. Vulvovaginites. In: MAGALHÃES, M.L.C.; REIS, J.T.L. Ginecologia Infanto-Juvenil: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Rio de Janei- ro: Medbook, 2007. cap. 8, p. 67-68. MAGALHÃES, M.L.V. Vulvovaginite. In: MAGA- LHÃES, M.L.C.; ANDRADE, H.H.M.S. Ginecologia Infanto-Juvenil. Rio de Janeiro: Medsi, 1998. Cap 36 p. 325-342. MENDES, E.C. Microbiologia e conteúdo vagi- nal. In: MOREIRA, M.A. Tocoginecologia Atual: Fundamentos de Clínica e Técnica Operatória. Belém: UEPA, 2008. cap. 4, p. 67-70. 1 CD- -ROOM. NAUD, P.; STUCZYNSKI, J. V.; MATOS, J.C.; HAM- MES, L. S. Vulvovaginites. In: FREITAS, F.; MENKE, C.H.; RIVOIRE, W.A.C.; PASSOS, E.P. Rotinas em Ginecologia. 5. ed. São Paulo: Artmed, 2006. cap. 13, p. 158. SOPER, D.E. Infecções geniturinárias e doenças sexualmente transmitidas. In: BEREK, J.S. Berek & Novak: Tratado de Ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. cap. 14, p. 404-405. ZEIGUER, N.J., ZEIGUER, B.K. Vulva, Vagina y Cuello – infância e adolescência – Atlas Color – Casos Clínicos. Buenos Aires: Panamericana, Buenos Aires, 1996. cApítulo 7 A IMPORTÂNCIA DA CITOLOGIA ONCÓTICA E SUA INTERPRETAÇÃO COLPOSCÓPICA Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Paulla Vasconcelos Valente Carla Franco Costa Lima André Luis Nunes Albano de Meneses A- PROBLEMA M.C.L., 48 anos, procurou a assistência médica com queixa de sangramento vaginal associado à dispareunia e dor no baixo ventre de pequena intensidade há nove meses. Refere que o sangramento é de intensidade modera- da com aspecto vermelho rutilante misturado a líquido branco e inodoro. Relata nunca ter feito um exame ginecológico de prevenção, pois mora no interior do Estado, e lá “nunca tem médico”. Além disso, afirma que o exame a deixa envergonhada. Preocupada, veio à Forta- leza procurar assistência após ter visto propa- ganda televisiva informando a importância do exame ginecológico no rastreamento de doen- ças potencialmente graves. A menarca ocorreu aos 14 anos, última menstruação aos 45 anos, primeira relação sexual aos 16 anos. G4P3A1; três partos normais. Esteve casada por 10 anos, dos 16 aos 26 anos, e afirma que, após a sepa- ração, teve mais oito parceiros. Nunca fez uso de camisinha, pois usava comprimidos para evitar a gravidez (sic). Foi submetida a exame de citologia oncótica, apresentando alterações citológicas que sugeriram lesão intra-epitelial de alto grau. A médica que a acompanhava solicitou colposcopia a fim de estabelecer um diagnóstico mais preciso. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Demonstrar a importância da colpocitolo- gia oncótica 2. Interpretar os principais laudos da colpoci- tologia oncótica 3. Listar as indicações de colposcopia 4. Listar aspectos colposcópicos malignos e benignos C- ABORDAGEM TEMÁTICA Segundo Focchi (2009), o exame citopa- tológico, associado aos exames colposcópico e anátomo-patológico, é de fundamental impor- tância para o diagnóstico, tratamento e segui- mento de doenças benignas, pré-malignas e malignas do trato genital inferior, especialmen- te do colo uterino e da vagina. As modificações citológicas do trato ge- nital feminino tiveram os primeiros enfoques em 1847 com a publicação de Frenchmann e Pouchet sobre as alterações do epitélio vaginal no ciclo menstrual. O crédito, em nível mundial, para desenvolvimento do método citológico para diagnóstico de carcinoma cervical é dado a George Papanicolaou. Em 1928, ele verificou que células malignas do colo uterino podiam ser identificadas em esfregaços vaginais. Vários anos após, com os trabalhos de Herbert Traut, a citologia do trato genital feminino renasceu e, 74 Faculdade christus Capítulo 7 em 1941 foi publicado “O diagnóstico do câncer do colo uterino pelos esfregaços vaginais”. Essas investigações se constituem na in- trodução da citologia esfoliativa como um mé- todo prático, simples e eficaz na detecção do câncer, susceptível de ser aplicada a grandes massas populacionais. Coube a Papanicolaou o mérito de colocá-la no terreno prático do uso rotineiro em larga escala. Não há dúvidas de que o diagnósticocitológico em oncologia se revela a grande arma de combate ao câncer e outras neoplasias em termos de prevenção e de diagnóstico precoce, que são fatores essenciais para o prolongamento da vida. A citologia oncótica deve ser realizada nas mais diversas fases da vida da mulher; tem o seu valor na detecção de anormalidades do trato genital, como alterações inflamatórias re- parativas, pré-neoplásica, neoplásica e invasiva. A colposcopia é um exame que comple- menta os achados citológicos; pode-se através dele, estudar e, se necessário biopsiar as lesões detectadas pela análise citológica. 1. Citologia Oncótica O exame Papanicolaou, denominado também colpocitologia oncótica ou citologia oncótica, é o escolhido para o rastreamento e prevenção do câncer cervical, devido a sua ex- celência na avaliação do grau de alteração celu- lar do epitélio escamoso cervical. Segundo Serrano e Ramires (2008), para o entendimento e a leitura correta dos esfregaços cérvico-vaginais, deve-se ter conhecimento bási- co da histologia do colo uterino. O canal cervical é revestido por camada simples de células altas, cilíndricas e mucíparas, que apresentam núcleo oval e citoplasma claro, abundante e vacuolizado. O epitélio que reveste a ectocérvice é chamado de epitélio pavimentoso pluriestratificado, por apresentar as camadas basal, parabasal, interme- diária e superficial. A reepitelização que ocorre na junção desses 2 epitélios constitui o epitélio metaplásico, de suma importância no processo de displasia e carcinoma do colo do útero. 1.1. Coleta, fixação e coloração de material do colo uterino O esfregaço citológico cervicovaginal de rastreamento deve incluir amostras da endocér- vice e da ectocérvice. Coleta-se o material, de preferência, com a espátula de Ayre, fazendo-se uma rotação de 360º e recolhendo material da ectocérvice e da junção escamo-colunar (JEC). A coleta endocervical é realizada com a introdu- ção rotatória da escovinha de náilon no canal cervical. Esses materiais devem ser espalhados na superfície da lâmina, com movimento longi- tudinal em um único sentido. A coleta de material no fundo-de-saco vaginal é feita para detecção de patologia en- dometrial e para avaliação hormonal (na ausên- cia de processo inflamatório). Imediatamente após a coleta, procede-se a fixação do material, com a finalidade de pre- servar a estrutura original das células. O fixador de escolha é o álcool, em forma líquida ou de aerosol. A mistura de álcool e éter preconizada por Papanicolaou foi abandonada por motivos de segurança (o éter é volátil e inflamável). A coloração é realizada por profissional técnico, em laboratório; utilizam a coloração de Papanicolaou modificada. O corante nuclear é a hematoxilina que, por oxidação pelo óxido de mercúrio, se transforma em hemateína. A he- matoxilina cora o núcleo em azul; os corantes citoplasmáticos mais empregados são a eosina em combinação com o orange. Atualmente, a utilização do método ci- topatológico em meio líquido tem possibilita- do melhorias na eficácia do rastreamento ci- tológico do câncer cervical uterino. Apesar do seu alto custo, tem como vantagem a maior representatividade de células coletadas e pos- sibilidade de utilizar o material para testes de biologia molecular e maior sensibilidade para detectar lesões de alto grau. As etapas de co- leta e fixação, neste método, seguem proce- dimentos variáveis que dependem das instru- ções do fabricante e da tecnologia empregada no preparo da amostra. Um estudo de revisão realizado pelo Na- tional Center for Health Technology Assessment da Inglaterra constatou que a citologia em meio líquido obtinha taxas de espécimes insatisfató- rias menores que a citologia convencional em 24 dos 38 trabalhos analisados que traziam informação a esse respeito: variação de 0% a 58,5%, com média ponderada pela população dos estudos de 1,63% enquanto a variação da citologia convencional foi de 0% a 27,5%, com média ponderada de 7,64. Estudo realizado por 75 Faculdade christus Capítulo 7 Caetano et al. (2005) revelou taxas de exames insatisfatórios com a citologia em meio líqui- do de 1,4%, comparada a 10,4% dos espécimes avaliados pelo método de Papanicolaou. Para preservar a sensibilidade e a especi- ficidade do teste de Papanicolaou, a Sociedade Norte-americana de Câncer recomenda: Utilizar espéculo não lubrificado Visualização de colo e vagina no exame Não realizar o exame durante o período menstrual Não realizar a coleta cervicovaginal antes de 72 horas após a prática de relações sexuais, uso de medicamentos tópicos ou quaisquer proce- dimento que possam alterar o meio vaginal Obter a amostra preferencialmente no perío- do ovulatório Identificar a lâmina antes de fixá-la imediata- mente após a coleta Preencher o pedido de exame colpocitológico com os dados pertinentes: • idade; • data da última menstruação; • antecedentes de doenças ginecológicas, principalmente do trato genital inferior; • tratamentos realizados; • medicações em uso. 1.2. Interpretação e laudos dos achados ci- tológicos Segundo Focchi (2009), a interpretação dos achados citológicos baseia-se no sistema de Bethesda (2001), que avalia essencialmente os seguintes dados: Qualidade da amostra e presença de fatores limitantes para a avaliação oncótica. Amostragem da zona de transformação (célu- las metaplásicas e endocervicais). Organismos relevantes presentes. Alterações (reativas, reparativas ou atipias) em células escamosas e glandulares (uterinas ou genitais extra-uterinas). Atipias em outras células do trato genital (não epi- teliais) e neoplasias secundárias (extra-genitais). O diagnóstico citológico cervicovaginal, se- gundo o sistema de Besthesda é o que se segue: Tipo de amostra • Esfregaço convencional • Citologia em meio líquido Qualidade da amostra • Satisfatória para avaliação: descrever pre- sença ou ausência de componentes endo- cervicais, de zona de transformação e de quaisquer outros indicadores de qualidade (p. ex. parcialmente obscurecido por san- gue, inflamação etc.) Insatisfatório para avaliação • Amostra rejeitada/não processada (especifi- car o motivo) • Amostra processada e avaliada, mas insatis- fatória para avaliação de anormalidade epi- telial (especificar o motivo) Categorização geral (opcional) • Negativo para lesão intra-epitelial ou malig- nidade • Outras: (p.ex. células endometriais em mu- lher de idade igual ou superior a 40 anos) • Alteração celular epitelial (especificar se es- camoso ou glandular, quando apropriado) Interpretação/resultado • Negativo para lesão intra-epitelial ou maligni- dade: quando não existir evidência celular de neoplasia, deve-se descrever o fato na catego- rização Geral e/ou na seção de Interpretação/ resultado do laudo, e se existem ou não or- ganismos ou outros achados não neoplásicos. Organismos • Trichomonas vaginalis • Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Cândida spp • Desvio de flora sugestivo de vaginose bac- teriana • Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp • Alterações celulares consistentes com vírus herpes simples (HSV) • Outros achados não-neoplásicos (descrição opcional; relação não inclusiva) • Alterações celulares reativas associadas à inflamação (incluindo reparo típico), irradia- ção ou dispositivo intra uterino (DIU) • Estado de células glandulares pós-histerectomia • Atrofia Outros • Células endometriais em mulheres com ida- de igual ou superior a 40 anos. Especificar se negativo para lesão intra-epitelial Alterações das células epiteliais • Células escamosas • Células escamosas atípicas −De significadoindeterminado (ASC-US) −Não é possível excluir lesão intra-epite- lial escamosa de alto grau (ASC-H) • Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau 76 Faculdade christus Capítulo 7 −Efeito citopático do HPV/displasia leve/ neoplasia intra-epitelial cervical grau 1 (NIC 1) • Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau −Displasia moderada e acentuada e carci- noma in situ/NIC 2 e NIC 3) −Características suspeitas de invasão • Carcinoma espinocelular invasivo • Células glandulares • Típicas −Células endocervicais sem outras especi- ficações (SOE) ou especificar nos comen- tários −Células endometriais SOE ou especificar no comentários −Células glandulares SOE ou especificar nos comentários • Atípicas −Células endocervicais, favorecendo neo- plasia −Células glandulares, favorecendo neo- plasia • Adenocarcinoma endocervical in situ • Adenocarcinoma −Endocervical −Endometrial −Extra-uterino −SOE Quaisquer outras neoplasias malignas devem ser especificadas. Testes auxiliares • Fornecer uma breve descrição do método do teste e relatar o resultado de modo a ser facilmente compreendido pelo clínico Revisão automatizada • Se o caso for avaliado com equipamento automatizado, deve-se especificar o equi- pamento e o resultado Notas educativas e sugestões (opcionais) • As sugestões devem ser concisas e consis- tentes, com orientações do acompanha- mento clínico publicadas por organizações profissionais (referências quanto às publica- ções relevantes podem ser incluídas) De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a exatidão do exame citológico depende de inúmeras variáveis, sendo elas a qualidade dos serviços, incluindo as práticas de coleta do material, a fixação das células e a interpretação laboratorial. Em condições ótimas, em países desenvolvidos, a citologia convencional permite detectar quase 84% das lesões precursoras e do câncer; em condições não adequadas, sua sen- sibilidade reduz para 38%. 2. Colposcopia Hinselmann em 1925 foi o primeiro a descrever o equipamento colposcópico básico e seu uso, estabelecendo os fundamentos para a prática da colposcopia. Um colposcópio é um microscópio de campo estereoscópico, bino- cular, de baixa potência, com uma fonte de ilu- minação de intensidade variável que ilumina a área sob exame. A colposcopia consiste na observação do trato genital inferior (colo do útero, vagina e vulva) por meio de lentes com diferentes au- mentos; os aparelhos modernos permitem re- gular o aumento entre 6x e 40x. As variações dos aumentos são inversamente proporcionais ao campo observado. Os aumentos menores permitem visão panorâmica das lesões e os maiores possibilitam observação de detalhes de epitélio e vasos. Tais características também se relacionam com a profundidade do campo, que é tanto menor quanto maior o aumento. Existem videocolposcópios sem oculares, com observação exclusiva por meio de monitor, o que parece diminuir a noção de profundidade no exame. O colposcópio pode ainda ser equipado com aparelho de registro fotográfico e de vídeo. 2.1. Indicações para a colposcopia O motivo mais comum para o encami- nhamento de mulheres para a colposcopia é a citologia cervical anormal, em geral um achado de triagem citológica. De acordo com a Associação Brasileira de Genitoscopia, são indicações do exame colpos- cópico: Casos de pacientes com resultados de colpo- citologia oncóticas alteradas: • Lesão intra-epitelial de baixo grau ou células escamosas de significado indeterminado, em 2 citologias consecutivas • Alterações indeterminadas em células glan- dulares • Lesão intra-epitelial de alto grau, adenocar- cinoma in situ, suspeita de microinvasão e citologia sugestiva de neoplasia invasiva (escamosa ou glandular) Casos de pacientes que apresentem as se- 77 Faculdade christus Capítulo 7 guintes alterações: • Lesão intra-epitelial de baixo grau ou ASC- -US em uma única citologia • Teste DNA/HPV positivo para vírur oncogênico • Sinusiorragia • Alterações cervico-vaginais observadas a olho nu • Eversões persistentes • DST • Imunosupressão • Pré-operatório de cirurgias genitais e segui- mento pós-operatório 2.2. Técnicas da colposcopia Antes do exame do colo, inspeciona-se a vulva e a vagina. A seguir, insere-se o especulo au- to-estável de tamanho pequeno ou ajustado; não usar lubrificante; se necessário, utilizar soro fisioló- gico. Observar paredes vaginais, conteúdo va- ginal e aspecto macroscópico do colo e verifi- car se há lesões com sangramento espontâneo. Convém aplicar solução salina fisiológica antes do ácido acético para o estudo minucioso da arquitetura vascular subepitelial. É aconselhável usar um filtro verde para facilitar a observação do padrão vascular. Técnica do ácido acético: aplicar solução aquosa de ácido acético (2 a 5%) sobre todo o colo do útero e paredes vaginais. Identificar os aspectos normais e anormais, a localização, a extensão, a coloração, a vascularização, os bor- dos, os pormenores de superfície e a associa- ção de imagens e fazer registro minucioso dos achados. O ácido acético provoca contração vascular e edema de papilas no epitélio colunar. No epitélio escamoso, ocorre coagulação tran- sitória das proteínas citoplasmáticas, conferindo aspecto de opacidade esbranquiçada, denomi- nado epitélio aceto-branco. Os padrões anôma- los do epitélio acetobranco são consequentes à vascularização anômala subjacente ao epitélio atípico. A exploração da ectocérvice e do canal endocervical permite a observação da junção escamo-colunar (JEC) e da junção escamo-es- camosa; a exploração das paredes e dos fórni- ces vaginais é realizada após nova aplicação de ácido acético. Técnica do iodo ou de Schiller: seu prin- cípio consiste em aproveitar a propriedade que as células que contêm glicogênio têm de captar iodo existente na solução de Lugol. Os epitélios colunar e displásico não contêm glicogênio e, portanto, não se coram após aplicação de lugol (teste de Schiller positivo ou iodo negativo); o epitélio escamoso metaplásico maduro origi- nal e o epitélio escamoso metaplásico maduro recém-formado contêm glicogênio, e este fixa o iodo contido na solução de Lugol (teste de Schiller negativo ou iodo positivo). Recomenda-se a aplicação sistemática de solução de lugol na prática colposcópica, já que isso pode ajudar a identificar lesões que não fo- ram notadas durante o exame de solução salina e com ácido acético. 2.3. Terminologia colposcópica O Comitê de Nomenclatura e a Federação Internacional de Patologia Cervical e Cospos- copia aprovou no 11° Congresso Mundial em Barcelona, em 2002, uma terminologia colpos- cópica única, a fim de descrever de um modo re- produtível todos os aspectos que o observador pode detectar. Foram padronizados e definidos conceitos, tornando-o um modo eficaz de co- municação entre os que a praticam e permitin- do empreender pesquisas, guiar o aprendizado e auxiliar na decisão diagnóstica e terapêutica. A terminologia colposcópica é a seguinte: 2.3.1. Achados colposcópicos normais a) Epitélio escamoso original - O epitélio es- camoso original é liso, onde não existem remanescentes de epitélio glandulares ou cistos de Naboth.O epitélio não se torna esbranquiçado após a aplicação de uma so- lução de acido acético, e cora em marrom após a aplicação do lugol (teste de Schiller negativo). b) Epitélio colunar - É um epitélio de camada única do tipo muco-secretor. Após a aplica- ção de ácido acético tem aparência de ca- cho de uva. O epitélio colunar normalmente está presente na ectocérvice (ectopia) ou em raras ocasiões na vagina. c) Zona de transformação - A zona de trans- formação é a área entreo epitélio escamo- so original e o epitélio colunar onde podem ser identificados diversos estágios de matu- ridade. O epitélio metaplásico pode adquirir coloração esbranquiçada após a aplicação de ácido acético e parcialmente marrom após a aplicação de lugol. Podem-se en- 78 Faculdade christus Capítulo 7 contrar ilhas de epitélio colunar cercadas por epitélio escamoso metaplásico, orifícios glandulares e cistos de Naboth na zona de transformação normal. 2.3.2. Achados colposcópicos anormais a) Epitélio acetobranco - É o epitélio que se torna esbranquiçado após a aplicação da solução de ácido acético, pela alta densida- de nuclear que apresenta. Embora isto pos- sa ocorrer em casos de metaplasia imatu- ra, geralmente quanto mais denso é a área acetobranca, tanto mais rápida a alteração acontece e quanto maior o tempo de dura- ção mais severa pode ser a lesão. b) Epitélio acetobranco denso - Área aceto- branca densa no epitelio colunar pode indi- car doença glandular. c) Pontilhado fino - Constitui o aspecto col- poscópico focal, no qual os capilares apa- recem em um padrão pontilhado. Quanto mais fino e regular é a aparência do ponti- lhado e com distância intercapilar pequena, é mais provável que a lesão seja de baixo grau ou metaplasia. d) Pontilhado grosseiro - Quanto mais gros- seiro for o pontilhado, mais provável ser a lesão de alto grau. e) Mosaico fino - Alteração colposcópica apa- rentemente focal na qual a neoformação vascular tem um padrão retangular como um mosaico. Quanto mais fino e regular é o mosaico, mais provável ser a lesão de baixo grau ou metaplasia. f) Mosaico grosseiro - Quanto mais grosseiro for o mosaico e quanto maior a distância interca- pilar, mais provável ser a lesão de alto grau. g) Epitélio iodo parcialmente positivo. h) Epitélio iodo negativo - Depois da aplicação da solução de iodo, o epitélio maduro que contém glicogênio apresenta uma cor mar- rom escuro. Áreas iodo negativas podem representar metaplasia imatura, neoplasia intra-epitelial cervical ou baixa taxa de es- trogênio. Uma aparência de salpicado mar- rom-iodo malhado em uma área com alte- ração acetobranca leve pode representar metaplasia imatura ou neoplasia intraepi- telial de baixo grau. Completa negatividade ao iodo, que se revela com uma coloração amarelo mostarda em uma área acetobran- ca é altamente sugestiva de neoplasia intra- epitelial de alto grau. i) Vasos atípicos - Aspecto colposcópico focal anormal no qual o padrão vascular se apre- senta com vasos irregulares com um curdo interrompido abruptamente e com aparên- cia de vírgulas, vaso capilares espiralados, grampos ou com formas variadas. 2.3.3. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo A presença de uma superfície irregular como cadeia de montanhas em áreas acetobran- cas densas e alterações vasculares extremamente bizarras falam a favor de invasão tecidual. 2.3.4. Colposcopia insatisfatória a) Junção escamocolunar não visível. b) Inflamação severa, atrofia severa, trauma. c) Cérvice não visível. 2.3.5. Miscelânea a) Condiloma - Pode ocorrer dentro ou fora da zona de transformação e indica infecção pelo Papilomavirus Humano. A colposcopia mostra um grupamento de pequenas papi- las de base única. A aplicação de ácido acé- tico produz área acetobranca e ao iodo se cora parcial ou irregularmente. b) Queratose - Alteração colpóscopica focal, a qual a hiperqueratose está presente e se pare- ce com uma placa branca elevada. A alteração branca aparece antes da aplicação de ácido acético e pode impedir a visualização adequa- da da zona de transformação subjacente. c) Erosão - Uma verdadeira erosão represen- ta uma área de epitélio desnudo. Pode ser causado por traumas e pode indicar que o epitélio de superfície seja possivelmente anormal. d) Inflamação - Alteração geralmente difu- sa caracterizada por congestão vascular e edema de mucosa. Podem ser pontilhados, diferenciando-se por apresentar capilares finos e muito próximos entre si em um colo avermelhado. Geralmente, cora-se parcial- mente ao iodo. e) Atrofia - Alteração epitelial devido a um baixo estado de estrogênio, representa- da por uma mucosa pouco espessa que deixa transparecer uma fina rede vascular. As petéquias são frequentes e coram-se muito pouco ao lugol. 79 Faculdade christus Capítulo 7 f) Deciduose - Fenômeno conjuntivo-vascular e edema estromal induzidos pela gestação. g) Pólipos - Podem apresentar características de epitélio colunar e/ou zona de transfor- mação, dependendo da metaplasia que possa ocorrer em sua superfície. 2.4. Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas Superfície lisa com vasos de calibre uniforme Alterações acetobrancas moderadas Iodo negativo ou parcialmente positivo. 2.5. Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau Superfície lisa com um bordo externo irregular. Alterações acetobrancas leve, que aparecem tardiamente e desaparecem rapidamente. Iodo negativamente moderado; frequente- mente iodo malhado com positividade parcial. Pontilhado fino e mosaico regular. 2.6. Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau Superfície geralmente lisa com bordo externo agudo e bem marcado. Alteração acetobranca que aparece precocemen- te e desaparece lentamente, podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra. Negatividade ao iodo: coloração amarelo- -mostarda em epitélio densamente branco previamente existente. Pontilhado grosseiro e mosaico de campos ir- regulares e de tamanhos discrepantes. Acetobranqueamento denso no epitélio colu- nar pode indicar doença glandular. 2.7. Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo Superfície irregular, erosão ou ulceração. Acetobranqueamento denso. Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro. Vasos atípicos. D- Referências Bibliográficas BRITO, C. M. S.; NERY, I. S.; TORRES, L. C. Senti- mentos e expectativas das mulheres acerca da Citologia Oncótica. Rev. Bras. Enferm. Brasília, v.60 n. 4. July/Aug. 2007. CABRAL, J. E. B.; FERREIRA, S. N. H. F. Colpocito- logia Oncótica e Hormonal. In: MAGALHÃES, M. L. C; ANDRADE, H.H.S.M. Ginecologia Infanto- -Juvenil – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 1998. CABRAL, J. E. B.; FERREIRA, S. N. H. Citologia va- ginal e Hormonal. In: MAGALHÃES, M. L. C.; REIS, J. T. L. Ginecologia Infanto- Juvenil – Diagnós- tico e Tratamento. Rio de Janeiro: MedBook. 2007. Cap. 6. CAETANO, R.; CAETANO, C. M. M. Custo-efetivi- dade no rastreamento do câncer cérvico-uteri- no no Brasil: Um Estudo Exploratório. Relatório técnico, INCRA, Rio de Janeiro, 2005. DERCHAIN, S. F. M.; LONGATTO FILHO, A.; SYRJANEN, K. J. Cervical intraepithelial neopla- sia: diagnosis and treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. v.27, n.7, p.425-33, 2005. ELEUTÉRIO JUNIOR, J.; CAVALCANTE, J. R.; SAN- TIAGO, R. O.; SILVA, D. S. Citologia Oncótica, Colposcopia e Histologia no Diagnóstico de Le- sões Epiteliais do Colo Uterino. NewsLab, v.12, n.63, p.126-132, 2004. FOCCHI, G.R.A. Citopatologia do Trato Genital Inferior. In: GIRÃO, M. J. B. C. et al. Ginecologia. São Paulo: Manole, 2009. Cap.4. REIS, A. F. F.; SILVA, R. J. O.; CAMARGO, M. J.; SILVEIRA, C. M. G. Validade da Citologia e da Biópsia Orientada pela Colposcopia no Diag- nóstico do Carcinoma Cervical Pré-clínico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.21, n.4, Rio de Janei- ro, May. 1999. RIBALTA, J. C. L.; SPECK, N.M. G.; FPCCHI, J. Col- poscopia. GIRÃO, M. J. B. C. Ginecologia. São Paulo: Manole, 2009. Cap.5. SANTOS, L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; GUIMARÃES, V. Colpocitologia Oncótica. In: SANTOS, L.C.et al. Ginecologia Clínica – Diagnóstico e Trata- mento. Rio de Janeiro: MedBook. 2007. Cap. 4. SCAVUZZI, A. Colposcopia. In: SANTOS, L.C. et al. Ginecologia Clínica – Diagnóstico e Trata- mento. Rio de Janeiro: MedBook. 2007. cap 5. 80 Faculdade christus Capítulo 7 SERRANO, D.R.; RAMIRES, R.C. Colpocitologia On- cótica. In: PIATO, S. Ginecologia – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Manole, 2008. Cap.3. TACUA, M.; CORSIINI, C. Colposcopia. In: PIATO, S. Ginecologia – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Manole, 2008. Cap.4. TUON, F. F. B.; BITTENCOURT, M. S.; PANICHI, M. A.; PINTO, A. P. Avaliação da sensibilidade e especificidade dos exames citopatológico e col- poscópico em relação ao exame histológico na identificação de lesões intra-epiteliais cervicais. Rev Assoc Med Bras. v.48, n.2, p.140-4, 2002. WALKER, P.; DEXEUS, S.; PALO, G.; BARRASSO, R.; CAMPION, M.; GIRARDI, F.; JAKOB, C.; ROY, M. Comitê de Nomenclatura e a Federação Inter- nacional de Patologia Cervical e Colposcopia. Terminologia colposcópica, 2002. cApítulo 8 COALESCÊNCIA DE PEQUENOS LÁBIOS Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Samantha Cavalcante de Brito A- PROBLEMA C.D.A., 5 anos, sexo feminino foi levada ao ambulatório de ginecologia, por sua mãe, porque há alguns meses apresentou dificulda- de para urinar e tem a “vulva diferente”. A res- ponsável refere que nunca havia notado nada diferente e ficou preocupada porque essa filha era diferente das outras. Exame físico: sem al- terações. Exame ginecológico: presença de fina membrana translúcida que se estende da fúrcu- la ao meato uretral. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Conhecer a fisiopatologia da coalescência de pequenos lábios 2. Realizar a propedêutica adequada para o diagnóstico 3. Listar doenças para o diagnóstico diferencial 4. Conhecer os tratamentos e seus mecansmos C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução A coalescência de pequenos lábios se caracteriza pela aderência entre as ninfas, deixando transparecer uma tênue membrana translúcida na linha mediana, com o conse- quente desaparecimento da fenda vulvar, por vezes existindo apenas um orifício abaixo do clitóris por onde passam a urina e o sangue menstrual. Existem outras denominações para a alteração citada: aderência dos lábios, agluti- nação ou conglutinação dos pequenos lábios, sinéquia vulvar. 2. Etiologia Segundo Campbell, essa alteração po- derá ser congênita ou adquirida. Se congênita, haveria uma fusão medial das pregas labioes- crotais entre o terceiro e quarto mês de vida embrionária. A variedade adquirida é a forma sustentada pela maioria dos autores porque um processo infeccioso e irritativo localizado nos pequenos lábios levará à perda do epitélio de transição, e as superfícies se acolam man- tendo entre elas camada de tecido conjuntivo. Porém, cada autor defende a sua teoria para os fatores desencadeantes. Huffman e Magalhães afirmam que a causa principal é o hipoestroge- nismo fisiológico associado a infecções vulva- res; Zeiguer compartilha da tese de Huffman e Magalhães no que tange ao hipoestrogenismo, porém, em suas pacientes, não observou infec- ções vulvares antecedendo a sinéquia vulvar. Entretanto, a associação de hipoestrogenismo com higiene precária é defendida por Souza; Vakar aventa a possibilidade de algum proces- so inflamatório intra-uterino ou mesmo pós- -parto; Ochsenius sugere ser a coalescência de pequenos lábios consequência local de infec- ções sistêmicas como a cólera, varicela, difteria e escarlatina, entre outras e Scharfe afirma que os lábios podem se fundir em resposta a algum trauma genital, mesmo a dermatite por fralda. A vulvite adesiva envolve a fusão dos lábios menores, provavelmente causada pela irritação crônica associada com a vulvite. Afirma ainda que o líquen escleroso também tem sido co- nhecido como causa de aderência secundária aos baixos níveis de estrogênio. 82 Faculdade christus Capítulo 8 3. Idade e Incidência Para Schneider, a coalescência de peque- nos lábios constitui 19% das consultas na gine- cologia infanto-juvenil, sendo que, se for consi- derada somente as pré-púberes, esse valor será de 37% dos casos. Afirma ainda que não exista uma incidência real, mas em seus estudos com meninas entre 1 e 18 meses, observou que a ocorrência foi de 5% e conclui afirmando que a idade da primeira consulta ocorre, em 51% dos casos, antes dos 12 meses de idade e apenas 4% após os 6 anos. Na literatura, existem vários autores afir- mando diferentes faixas etárias. Para Zeiguer, a maioria das coalescências ocorre em crianças na primeira infância, na faixa etária de 3 a 23 meses. Entretanto, Magalhães em um estudo, constatou que a incidência maior dessa patologia ocorre de 4 meses a 3 anos e 2 meses; para Ávila, a maior frequência seria de 2 a 6 anos e depois se obser- varia diminuição progressiva e Bastos, afirma que pode ocorrer até os 4 anos de idade. Os casos de sinéquia na adolescência ou mulheres no período reprodutivo são raros, porque geralmente caminham para a cura es- pontânea com o início da puberdade. No en- tanto, tem-se registrado em literatura pacientes com 17, 18 e até mesmo com 30 anos. 4. Manifestações Clínicas A coalescência de pequenos lábios é assinto- mática na maioria dos casos e, portanto diagnosti- cada em exames físicos de rotina ou pelos pais que temendo uma malformação procuram assistência médica. Labrador observou que 70% dos casos en- contrados foram diagnósticos fortuitos durante o exame físico. Algumas manifestações podem estar presentes como: dificuldade na micção, retenção de urina na vagina causando vulvovaginites de re- petição e cistites, pielonefrites, pseudoincontinên- cia urinária, disúria e prurido. No entanto, vale res- saltar que não somente a coalescência pode levar à instalação de processos inflamatórios e infecciosos, mas o próprio processo pode ocasionar uma ade- são de pequenos lábios, colaborando para a persis- tência destas patologias. 5. Exame Físico Os pequenos lábios podem estar unidos parcialmente (coalescência incompleta ou parcial) ou totalmente (coalescência completa ou total). Observa-se a fenda vulvar com ligeira depressão entre os lábios maiores, com ou sem orifício no extremo superior; o meato uretral e vagina po- dem estar ocultos pela coalescência e se a união é muito extensa, a urina fica retida no vestíbulo vaginal e é eliminada por transbordamento. 6. Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial O diagnóstico de coalescência de peque- nos lábios é feito por meio do simples exame físico da vulva; a tênue linha translúcida que se estende do clitóris à furquilha, é o sinal patogno- mônico desta entidade e permite o diagnóstico diferencial com hímen imperfurado, agenesia de vagina, atresia vaginal inferior, persistência de membrana urogenital e senéquia vulvar. 7. Tratamento O tratamento poderá ser expectante, clí- nico ou cirúrgico. Magalhães preconiza o ex- pectante e refere que o movimento de tração para separar a coalescência deverá ser evitado porque poderá ter como consequência, trauma- tismos físicos e/ou psíquicos. Em muitos casos, mesmo sem interven- ção médica, se há melhora da higiene, grada- tivamente ocorre o desaparecimento das siné- quias. Segundo Wolf, a troca pouco frequente das fraldas ou o cuidado excessivo com os ge- nitais como a aplicação de cremes que podem ser irritativos, à base de óxido de zinco, poderão corroborar no aparecimento das coalescências. Para Ávila, se a paciente é assintomática, com coalescência parcial, o tratamento se limitará a eliminar o produto irritativo causador da vulvite (sabão, parasitoses, abuso sexual) ou observar e esperar amenarca. A conduta terapêutica mais utilizada con- siste em uma aplicação vulvar, diretamente na linha mediana formada pela adesão das ninfas, de cremes de estrogênio, uma ou duas vezes ao dia durante 15 dias sem massagem local. Após a separação dos pequenos lábios, usar cremes ginecológicos para tratamento da vulvite ou cremes com vitamina A; em ambos os casos, com a finalidade de diminuir a incidência das recidivas; o êxito é de 51,3%. O uso de creme ginecológico deve ser mantido por 60 dias, com acompanhamento quinzenal, inicialmente, e de- pois mensal até a alta. 83 Faculdade christus Capítulo 8 O tratamento com cremes de estrógeno não deve ser realizado por um período mais longo devido a seus efeitos colaterais: pseu- dopuberdade precoce iatrogênica, botão ma- mário, lanugem pubiana chegando até a perda sanguínea por via vaginal. No entanto, em um estudo, Lewitan constatou que com o uso de medicação estrogênica local por 3 meses não ocorreram efeitos adversos e foi bem sucedida a abertura de aderência vulvar. Creme estrogênico de pouca absorção foi estudado por alguns autores. Magalhães, em estudo com promestriene, que possui uma molécula modificada do estradiol e age como um estrógeno constatou a incapacidade dessa substância de atravessar o epitélio vaginal ou vulvar, portanto, de ação estritamente local; ve- rificou que a resposta é mais lenta, a coalescên- cia se desfaz, em média com 40 dias de uso e não há modificação da mucosa vulvar. Petti preconiza o uso de vaselina sólida, e diz obter resultado tão satisfatório quanto o obtido com cremes a base de estrógeno. Mas Magalhães não concorda com essa conduta, pois nesse caso não há o tratamento do maior fator desencadeante que é o hipoestrogenismo e/ou processo inflamatório. Recentemente, estudo retrospectivo, com uso tópico de betametasona, foi realizado por Mayoglou com 151 meninas com idade média de 3 anos, mostrou que a separação labial ocor- reu em um período curto de tempo e sem os efeitos colaterais do estrogênio tópico. Da mes- ma opinião, é Myers; afirma que a betameta- sona a 0,05% pode ser indicada como terapia inicial ou em pacientes com outros tratamentos prévios, sem sucesso. A indicação cirúrgica é rara; deverá ser particularmente reservada aos casos não so- lucionados pelo tratamento com creme tópico ou em pacientes em que a fusão se encontra bastante espessa. Consiste na debridação ma- nual, com ou sem anestesia local à base de cre- mes contendo lidocaína com Prilocaína a 2,5%. Antes dessa manobra, está indicado o uso de creme de estrógeno por uma semana e Lewitan preconiza a continuação do seu uso por mais duas semanas. Refere ainda que antes da indi- cação cirúrgica a paciente deve ser bem avalia- da porque muitas apresentam recidivas. Provavelmente, o maior dano que a coa- lescência dos pequenos lábios pode trazer seja a ansiedade que este quadro traz para os fami- liares, os quais, muitas vezes, associam essa pa- tologia com malformações da genitália externa. É necessário esclarecer o real diagnóstico, o tratamento e o prognóstico, além de orientar a criança e/ou o responsável quanto aos pre- ceitos de higiene da genitália e a vestimenta adequada. Dessa maneira, evita-se ao máximo o prolongamento dos processos inflamatórios e as recidivas. D- Referências Bibliográficas ÁVILA, A.N.; NIETO, A. Coalescencia de lábios menores. In: SANCHEZ DE LA CRUZ, B. Gineco- logia Infanto Juvenil. v. II. p. 67-70. Caracas: Editorial Ateproca; 2000. HUFFMAN, J.W. The Gynecology of Child- hood and adolescence. Philadelphia: W.B. Saunders, 1968. KUO, D.M. Labial fusion in a thirty-year old woman. Acta. Obstet Gynecol. Scandi. v.77, n.6, p.697-8, 1998. LABRADOR, M.; DELGADO, R.; LABRADOR, C. Coalescência de los lábios menores. Col. Méd estado Táchira, v.11, n.3, p.14-18. out- -dec. 2002. LEWITAN, G.; HENRIQUES, C.A.; LYSANDRO, A.E.A.A. Coalescência dos pequenos lábios-Aná- lise de 64 casos. Rev. Bras. Ginecol Obstet, p.105-7, maio/junho, 1985. MAGALHÃES, M.L.C. 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Buenos Aires: Panamericana, 1987, p.160-63. cApítulo 9 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Gabriella Girão Campos de Barros Maria Thereza da Frota Quinderé Ribeiro A- PROBLEMA M.L.G., 4 anos, branca, natural e proce- dente de Fortaleza-CE, foi levada por sua mãe, Sra. Carolina, ao ambulatório de ginecologia porque há 15 dias apresentou corrimento de cor amarelada, acompanhado de prurido e ar- dor vulvar. Encontra-se preocupada porque a filha pode estar com uma doença grave. Refere que, como trabalha fora de casa, sua filha fica em uma creche e faz sua própria higiene. Exame físico: sem alterações. Exame ginecológico: vul- va hiperemiada, com escoriações e presença de restos de papel higiênico na parte interna dos pequenos lábios, hímen hiperemiado e íntegro. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Descrever a importância das vulvovaginites na infância. 2. Listar os fatores predisponentes. 3. Conhecer as principais etiologias, métodos diagnósticos e quadro clínico correspondente. 4. Indicar o diagnóstico diferencial 5. Citar a terapêutica C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução A vulvovaginite é a inflamação dos teci- dos vulvares e vaginais. São vários os fatores desencadeantes. Geralmente está associada a corrimento anormal. Pode ser secundária a uma vulvite ou comprometer, desde o início, ambas as mucosas. A inflamação vulvovaginal é a queixa gi- necológica mais comum em meninas pré-púbe- res, sendo responsável por 40-85% das consul- tas às clínicas ginecológicas. Não é uma afecção grave, mas o resultado terapêutico nem sempre é satisfatório. São causadas por agentes infecciosos ou elementos físico-químicos; são decorrentes de uma alteração da homeostasia bacteriana vaginal. A vagina da recém-nascida é estéril (pH 5-5,7). Nas primeiras horas de vida, elaé colo- nizada por uma microbiota mista de bactérias não patogênicas. Após 48h, com a secreção de glicogênio induzida pelos hormônios maternos, ocorre a colonização por lactobacilos. Observa- -se uma leucorreia fisiológica, que tende a de- saparecer até a 6a semana de vida; geralmente na 3a ou 4a semana. Em torno de 1 mês de vida, os estrógenos maternos são excretados e cessa a produção de glicogênio, com isso desaparecem os lactoba- cilos e o pH torna-se alcalino (6-7,5). A vagina passa a ser colonizada por uma microbiota mis- ta em equilíbrio: difteróides, estreptococos alfa hemolíticos, Escherichia coli, Klebsiella, estafilo- cocos coagulase positivo, entre outros. A presença de fluxo vaginal ou de molés- tias na vulva de uma menina é um grande mo- tivo de preocupação para os pais que prevêem as mais graves consequências. Tais sintomas são raramente graves, mas podem ser motivo de consideráveis transtornos por sua persistência. Na pré-pubere, a frequência relativa dos vários germes da flora vaginal normal é dife- rente daquela observada em adolescentes e na 86 Faculdade christus Capítulo 9 mulher adulta. Como também, as lesões cervi- cais, que frequentemente são responsáveis por sintomas depois da puberdade, são raras vezes observadas na infância. Por outro lado, a vagi- nite, devido à infecção por micro-organismos inespecíficos, escassamente observada na fase adulta é o achado mais comum nas meninas. 2. Fatores Predisponentes Do ponto de vista fisiológico, anatômico e comportamental, as crianças pré-púberes re- presentam um grupo de risco bastante suscep- tível para o aparecimento das vulvovaginites. Os mecanismos de defesa não são total- mente conhecidos na mulher adulta e são defi- cientes ou nulos na menina. As principais alte- rações evidenciadas nos mecanismos de defesa da criança são: desenvolvimento anatômico incompleto, mas fisiológico, das estruturas vulvoperineais dei- xa o trato genital inferior mais permeável a agentes agressores; a ausência de pilosidade pubiana, lábios menores e maiores pouco de- senvolvidos, pequena abertura himenal obs- truindo a saída de conteúdo vaginal na infân- cia inicial. proximidade entre o ânus e a vagina favore- cendo as infecções ascendentes por contami- nação com micro-organismos fecais. ausência de mecanismos autodefensivos da vagina devido a um pH inadequado em con- sequência da falta de lactobacilos. Por se tor- nar alcalino, o conteúdo vaginal na infância passa a ser um bom meio de cultura para o crescimento de bactérias patogênicas. diminuição ou ausência quase total do muco cervical devido aos baixos níveis hormonais e consequente falta de lisozima, substância que possui uma ação defensiva contra alguns agentes bacterianos, micóticos e parasitários. falta dos anticorpos que estarão presentes na adolescência. 2.1. Outros fatores predisponentes Além da diminuição dos mecanismos de defesa locais da menina, as infecções podem ser favorecidas por vários fatores sistêmicos ou tópicos. Segundo alguns autores, quase todas as meninas têm, em alguns momentos de sua vida, certo grau de vulvovaginite. Os principais fatores para isso são: uso frequente e muitas vezes desnecessário de antibióticos que modificam o ecossistema vaginal, desequilibrando-o. infecção dos tratos respiratório, urinário, in- testinal, da pele, alergias, transtornos imuno- lógicos, entre outros. doenças crônicas como diabetes que favore- cem a instalação e manutenção de infecções. parasitoses intestinais, sendo a mais frequente as infecções por oxiúros. O enteróbio é muito frequente e não está necessariamente relacio- nado com precárias condições de higiene. O contato entre crianças nas escolas pode fa- vorecer a transmissão em meninas de classes socioeconômicas mais elevadas. Outros para- sitas do trato digestivo raramente invadem a cavidade vaginal. Entretanto, Huffman relata que durante uma vaginoscopia, encontrou uma espécie de Ascaris lumbricóides enrolada na cúpula vaginal de uma menina. malformações do trato urinário e intestinal baixo como, por exemplo, ureter ectópico, fís- tulas retovaginais e retoperineais. incontinência urinária e/ou fecal. enurese. obesidade. desnutrição e avitaminose. dietas muito ricas em hidratos de carbono que aumentam os nutrientes dos microorganismos. influências no estado geral como tensão e stress. corticoides, quando usados em forma sistê- mica, diminuem a resistência às infecções. precariedade da higiene genito-anal levando material fecal para a vulva e vagina. adultos portadores de infecções e que cuidam de crianças. roupa íntima mal lavada, com detergentes ou sabões que poderão atuar como agentes aler- gênicos. uso de roupa íntima de fibras sintéticas que man- têm os genitais úmidos e transformam a vagina em meio de cultura ideal para as infecções. irritantes locais como perfumes ou desodo- rantes vulvares. asseio exagerado e duchas vaginais que mo- dificam a flora vaginal. masturbação. abuso e agressões sexuais. corpo estranho na vagina. 3. Manifestações Clínicas A sintomatologia não é característica; a gravidade dos sintomas das vulvovaginites varia consideravelmente e depende do quadro clínico. 87 Faculdade christus Capítulo 9 O sintoma mais frequente, representan- do 95% dos motivos de consulta é a leucorreia, com características diversas em sua quantidade, aspecto, cor, odor, e ocasionalmente acompa- nhada por sangue. O prurido, quando presente, pode ser leve, moderado ou intenso e, às vezes, associado a lacerações vulvares. A queixa de ardor vulvar, principalmente à micção, poderá ocorrer quando há um quadro de vulvite (disú- ria vulvar). Essa sintomatologia pode induzir o profissional a um diagnóstico errôneo de infec- ção do trato urinário. O eritema vulvar ou anal, dor à defecação por irritação local, erosões, ulceração, edema, maceração e sinais de infecção secundária são sintomas que algumas vezes estão presentes. Podem ocorrer pequenos sangramentos ou ge- nitorragias associados a infecções de qualquer etiologia. Complicações como salpingite e do- ença inflamatória pélvica não são observadas. 4. diagnóstico O diagnóstico das vulvovaginites na in- fância se baseia fundamentalmente na anamne- se, exame físico e exames complementares. O clínico deve fazer uma abordagem racional, paciente e interessada ao deparar- -se com um quadro de vulvovaginite porque a presença de infecção genital e as implicações de uma possível relação com o exercício sexual podem ser muito significativas para a paciente e seu responsável. Durante a anamnese inicial, as perguntas devem ser pertinentes e em ter- mos adequados à faixa etária da paciente. Esta, quando abordada, fornece-nos quase todos os dados corretamente, sem omissões, o que nos ajuda muito na hipótese diagnóstica. Conquis- tar a confiança da criança e ocupar sua atenção com conversa interessante e não ameaçadora proporciona grande ajuda, minimizando a pos- sibilidade de fracasso na entrevista. É muito im- portante investigar se a menina já fez uso de alguma medicação e há quanto tempo a sinto- matologia apareceu. Deve-se também pensar na possibilidade de outros motivos para a consulta, como, por exemplo, abuso sexual, DST e neo- plasias. Se a história é de fluxo sanguinolento e fétido, a hipótese de corpo estranho ou tumor necrótico (raro) não pode ser esquecida, bem como a presença de fluxo sanguinolento e ino- doro pode caracterizar irritação ou traumatismo vulvar ou até uma puberdade precoce. Durante a anamnese, é fundamental orientar quanto à higiene vulvoperineal e dependendo da idade, preparar a menina para a menarca.Após conquista da confiança da pequena paciente e dos que a acompanham, realiza-se o exame físico completo e, posteriormente, o exa- me ginecológico. À inspeção vulvar, observam-se alterações na coloração, presença ou não de corrimento e suas características, edema, escoriações, ulcera- ção, malformações, aspecto do clitóris, do hímen, das ninfas e do ânus. Deve-se observar também as condições de higiene, a presença de detritos e/ou fezes no interior dos sulcos interlabiais. Para se ter o diagnóstico preciso da cau- sa da vulvovaginite, deve-se realizar a coleta do conteúdo vaginal. São descritos vários méto- dos atraumáticos que podem ser utilizados em meninas pré-púberes e a escolha depende da experiência do profissional. É importante que a coleta do material não seja realizada no intróito vaginal porque poderia ocorrer contaminação com micro-organismos gram positivos, compo- nentes da flora da pele circunvizinha. Deve-se efetuar o exame microscópico do conteúdo vaginal para pesquisa de bacté- rias, fungos, hemácias, ovos de parasitas, trico- monas, leucócitos, bem como para avaliação do efeito estrogênico sobre o epitélio escamoso vaginal. A cultura do conteúdo vaginal, a não ser as específicas, não está indicada, pois não acrescentará informações clínicas úteis. O estudo microbiológico por meio de mé- todos simples e de baixo custo, como o exame a fresco do conteúdo vaginal e a bacterioscopia por Gram podem ser esclarecedores na maioria dos casos. Assim, estudos utilizando tais métodos revelaram em pré-puberes com queixa de corri- mento vaginal que, em 22% dos casos, o quadro é normal e os morfotipos de patógenos mais ob- servados em quadros específicos são Cândida sp (em cerca de 10%), Gardnerella vaginalis (em cer- ca de 5%) e Mobiluncus sp (em cerca de 2%). A vaginoscopia não está indicada na maio- ria dos casos, exceto em determinadas situações: sangramento vaginal, suspeita de corpo estranho, tumor, anomalia congênita, trauma vaginal, vulvo- vaginite recorrente e exposição a DES in útero. Parasitológico de fezes para pesquisa de oxiúros e sumário de urina fazem parte da roti- na de investigação. 88 Faculdade christus Capítulo 9 4.1. Diagnóstico diferencial Deve ser realizado com as seguintes pa- tologias: vulvite seborreica, psoríase vulvar, der- matite atópica, dermatite de contato, líquen escleroso, líquen simples crônico (neuroderma- tite), líquen plano, condiloma acuminado, mo- lusco contagioso, escabiose, impetigo, malasse- zia furfur, vírus herpes simples (HSV) e vitiligo. 5. tratamento Depende do processo etiológico e é o mesmo, independentemente da faixa etária. As patologias mais frequentes são: vulvovaginites causadas por Cândida e Tricomonas e a vagino- se bacteriana. Na infância temos as vulvovaginites classi- ficadas como “inespecíficas” que praticamente não são encontradas nas outras faixas etárias. São responsáveis por 70% dos casos de vulvo- vaginites pediátricas. A reação inflamatória é a resposta defensiva do hospedeiro à agressão de diferentes micro-organismos (Estafilococos, Es- treptococos, Proteus vulgaris, E. coli.), produtos químicos (sabonetes, talcos, desodorantes, entre outros) ou físicos (roupas íntimas de material sin- tético, tampões vaginais, etc.) ou imunológicos (imunodepressão, tratamento oncológico). Na maioria dos casos (68%), estão presentes as bac- térias fecais, sendo a E. coli a mais encontrada. Os fatores predisponentes associados à conformação anatômica própria da infância faci- litam o desenvolvimento de infecção por germes “banais”. As vulvovaginites inespecíficas podem frequentemente associar-se às doenças sexual- mente transmissíveis e afetarem de forma simul- tânea, vários locais do aparelho genitourinário. Os sintomas mais frequentes são: fluxo vaginal anormal, cujo aspecto dependerá do agente etiológico; prurido genital e/ou anal; hiperemia, edema vulvar e escoriações; lesões hiperqueratósicas na vulva; úlceras vulvares e vesículas (herpéticas); lesões condilomatosas na vulva; despigmentação parcial ou total da pele da vulva; sintomas urinários. Quando as vulvovaginites são causadas por Enteróbios vermiculares, a paciente apresen- ta prurido anal que pode ser acompanhado de sono intranquilo e “choros ou gritos” súbitos du- rante a noite. Em muitos casos, a má higiene está presente e estudos mostram que 8% a 20% das meninas com enterobíase se encontram na ida- de escolar. A enterobíase é causada pelo Entero- bius vermicularis, um verme que, quando adulto, habita a região cecal do intestino grosso e suas imediações, podendo migrar para outras regiões. Após a cópula, as fêmeas seguem do cólon para a região perianal durante a noite, onde liberam seus ovos. O transporte desse verme para a vagi- na da criança é facilitado pela proximidade entre ânus e vagina e pelo prurido perianal ocasiona- do pelo enterobius. A reação alérgica ao verme e a inflamação devido às bactérias provindas do intestino e carreadas pelo enterobius podem ser causa de vulvovaginite recorrente. Em aproximadamente 5% dos casos de vulvovaginites estão presentes corpos estra- nhos endovaginais, que podem ser introduzidos na vagina de forma casual, iatrogênica ou inten- cional, pela própria menina ou por outras pes- soas, nas brincadeiras infantis ou com finalidade de agressão ou abuso sexual. O conteúdo vagi- nal nesses casos é geralmente hemopurulento e de odor fétido devido às erosões vaginais e infecção secundária. Kocher et al. sugeriram que algumas vul- vovaginites de causa desconhecida poderiam ser causadas por vírus. O tratamento é semelhante ao indicado para os processos inflamatórios cau- sados pela má higiene perineal, mas as bactérias geralmente são mais resistentes ao tratamento do que em outras variedades de vulvovaginites. 5.1. Tratamento das vulvovaginites inespecíficas É possível fazer o diagnóstico com a aju- da da clínica e de exames laboratoriais, que nos mostrarão o grau de inflamação para se poder indicar um adequado tratamento. Deve-se reali- zar a coleta do conteúdo vaginal para estudo da citologia oncótica (Papanicolau), exame a fres- co, Gram e cultura, quando necessária. Como a principal causa de vulvovaginite inspecífica é a má higiene perineal, o maior alvo do tratamento é a orientação para a sua melho- ra. Indicam-se medidas higiênicas como o uso de sabonetes neutros e banhos de assento com soluções adstringentes ou anti-inflamatórias e/ ou anti-sépticas. Aconselha-se evitar o uso de produtos químicos irritativos e de roupas ínti- mas de material sintético. Em lactentes e crian- ças pequenas, além da higiene precária obser- vamos o uso de fraldas de material sintético que devem ser evitadas. Nas recém-natas, o asseio 89 Faculdade christus Capítulo 9 será realizado todas as vezes que a fralda for trocada, somente com água morna e algodão. As meninas devem usar calcinhas de algodão ou malha de algodão que têm a vantagem de absorver a umidade e de não conter substân- cias corantes nem materiais sintéticos capazes de irritar a pele. Dependendo da intensidade do quadro e do prurido, indicamos cremes com antibiótico ou corticoide, para diminuir a sinto- matologia e a inflamação. Nos casos de vulvites agudas eritematosas ou exsudativas, utiliza-se como primeira medida, compressas úmidas frias, se possível com antis- sépticos. Após o alívio da sintomatologia aguda, pode-se indicar creme endovaginal e/ou apenas vulvar, com anti-inflamatório e/ou corticoide. Huffman refere que 80% das crianças tra- tadas por vulvovaginite inespecífica ficam as- sintomáticas por vários meses, quando a boa higiene perineal é mantida. Antibioticoterapia sistêmica via oral ou parenteral sódeve ser utili- zada quando um agente específico é identifica- do ou há infecção urinária associada. Se o agente for o oxiúros, todos os mem- bros da família devem ser submetidos a trata- mento. Outros parasitas intestinais como Giardia lamblia e B. hominis, se presentes, necessitam também ser tratados concomitantemente. Quando a causa da enfermidade é um corpo estranho, este deve ser removido da va- gina o mais rápido possível, com cuidado e de- licadeza e concomitantemente tratar o processo inflamatório. A inoculação hematogênica da vulva e da vagina por germes causadores de infecção localizada em outro ponto do organismo e a transmissão por meio de mãos contaminadas são outras causas de vulvovaginites em crian- ças. História de infecção, comprometendo as vias aéreas superiores, pele, trato urinário ou gastrointestinal ou outros locais, pode estar presente. O tratamento depende da definição da fonte primária de infecção, obtendo-se os resultados de culturas e determinando-se o tra- tamento indicado. A antibioticoterapia prescrita para a infecção primária tende a curar também a infecção vaginal. Uma boa higiene perineal e banhos de assento, como antes descrito, são importantes para proporcionar o alívio dos sin- tomas e evitar a recorrência. O tratamento local com antimicrobianos deve ser iniciado nos ca- sos em que o exame bacterioscópico não de- monstrar trichomonas ou fungos. Indicar aplica- ção endovaginal de creme ginecológico; realizar de maneira cuidadosa para não traumatizar a criança, com material adequado e por pessoas habilitadas. Pode ser utilizado cremes à base de sulfonamidas ou tetraciclina e anfotericina B que são particularmente efetivos nesses casos. Quando o tratamento não é realizado correta- mente, pode ocorrer uma melhora do processo inflamatório e logo que a medicação é suspen- sa, a sintomatologia aparece novamente. 5.2. Vaginose bacteriana É a causa mais comum de corrimento du- rante a idade reprodutiva e não muito frequente nas meninas. O crescimento excessivo da flora bacteriana vaginal anaeróbia altera a predomi- nância normal dos lactobacilos e resulta em va- ginose bacteriana, que é responsável por apro- ximadamente 1/3 de todas as vulvovaginites em mulheres. O pH ideal para a sua sobrevivência é de 5 a 5,5 não coincidindo com o da menina que é de 6 a 7,5. Quanto à forma de transmissão, afirma- va-se que o contágio aconteceria de forma di- reta e a transmissão na infância (menores de 10 anos) poderia ocorrer por meio de toalhas úmidas, sem deixar de pensar na violência sexu- al. Atualmente, muitos trabalhos têm mostrado que não há um contágio, mas uma colonização cujo desequilíbrio se daria provavelmente por um parasitismo de fagos na população bacte- riana aeróbia. O CDC – Atlanta no seu último protocolo não mais considera a possibilidade de transmissão, principalmente sexual. A vaginose bacteriana, nas pré-puberes, pode estar associada à queixa de corrimento em cerca de 5% dos casos e de prurido em tor- no de 3% das vezes. O tratamento é idêntico ao da infecção por Trichomonas vaginalis. Como já foi abordado anteriormente, a sintomatologia e o tratamento são os mesmos em todas as faixas etárias. Para não se tornar repetitivo, estenderemo-nos um pouco mais fa- lando sobre vaginose e vaginites, no capítulo de vulvovaginite no menacme. 5.3. Candidíase vaginal É o micro-organismo encontrado com maior frequência nas infecções da infância, na 90 Faculdade christus Capítulo 9 pré-menarca e pós-menarca, como único agen- te causal ou como etiologia mista. As leveduras são fungos constituintes da microbiota vaginal, mas em algumas mulheres e em circunstâncias ainda obscuras, a população de Candida sp aumenta e provoca uma vaginite intensa, com uma descarga vaginal caseosa, que pode ser acompanhada por uretrite e disúria, simulando, em muitos casos, uma infecção do trato uriná- rio. A Candida sp é responsável por 20 a 25% dos corrimentos genitais de natureza infeccio- sa. Na maioria das vezes, entre 60% e 70%, a espécie C.albicans é a responsável por estes quadros. Contudo, nos restantes dos casos, ou- tras espécies de Cândida (C.glabrata, C. krusei, C.tropicalis, C. parapsilosis, entre outras) ou ou- tros fungos podem produzir idênticas manifes- tações clínicas. Ainda não existem estatísticas da sua incidência na infância. Na maioria dos casos, a doença se desenvolve em recém-nascidas e crianças com poucos meses de idade, já que durante essa época o meio vaginal contém gli- cogênio, o seu pH é baixo e a vagina é mais es- trogênica. O alto teor de glicogênio encontrado nas células epiteliais vaginais, a antibioticoterapia, o diabetes, os imunossupressores e o tipo de ves- timenta íntima são condições predisponentes ao aparecimento dessa patologia. À inspeção vulvar, observa-se hiperemia difusa, que pode se estender para a região perineal ou face interna das coxas. Podemos observar também edema vulvar, hiperemia vaginal e, às vezes, placas esbranquiçadas na parede vaginal e que se desprendem com fa- cilidade. O aspecto da vulva se assemelha ao do líquen escleroso; deve-se fazer o diagnós- tico diferencial. O diagnóstico se faz principalmente por meio de exame a fresco, citologia, Gram. A cultu- ra (Sabouraud) só estará indicada quando os mé- todos anteriores não demonstrarem a presença de micélios e a clínica é indicativa de infecção mi- cótica ou nos casos de candidíase vulvovaginal recorrente para identificação da espécie e de sua capacidade de resistência à terapia. Quanto ao tratamento, os fatores pre- disponentes devem ser avaliados e, a pacien- te orientada. O tratamento da vulvovaginite por Cân- dida em crianças está limitado pela dificuldade de administração do creme tópico intravaginal. As opções terapêuticas incluem diversos anti- micóticos tais como nistatina, cetoconazol, mi- conazol, clotrimazol, itraconazol e o fluconazol. A medicação por via oral está indicada para eli- minar a infecção gastrointestinal que é conside- rada o “reservatório dos fungos”. Para pacientes maiores de 10 anos e com o peso acima de 40 kg pode ser prescrito fluconazol oral, 01 cápsula de 150 mg em dose única, repetindo-se somen- te em casos de recidiva. Em meninas menores de 10 anos, pode-se prescrever fluconazol 3 a 6 mg/kg de peso em 01 cápsula de 50 mg diária ou 01 cápsula de 12 em 12 horas. Com essas doses se produz melhora em cerca de 90% dos casos. Em geral, associa-se a terapia oral com o tratamento tópico ou endovaginal, com cremes antimicóticos, que devem ser aplicados pela “sonda- seringa”. A aplicação do creme deverá ser realizada por um profissional experiente ou pela mãe, quando orientada, para não trauma- tizar a criança, pois é um método atraumático, indolor, rápido e de fácil aplicação. Vários autores indicam, principalmen- te nessa faixa etária, violeta de genciana, mas nós não compartilhamos dessa conduta. Um complemento à medicação e que alivia muito a sintomatologia externa é o asseio da região ge- nital com solução alcalinizante de bicarbonato de sódio (4g em 240 ml de água filtrada e/ou fervida em temperatura natural). A associação de cremes antimicóticos combinados com cor- ticoide é indicada por alguns autores, para apli- cação vulvar, quando os sintomas e sinais são muito severos. Em casos recorrentes pode-se instituir a te- rapia preventiva prolongada, semanal ou mensal. 5.4. Tricomoníase vaginal Quando procuramos na literatura a tri- comoníase na infância, a resposta é sempre a mesma: - é uma infecção inexistente ou pou- co comum em meninas, pois é um parasita que prefere um ambiente estrogenizado para seu desenvolvimento. Mas pode ser encontrado em neonatas (infectadas no canal de parto), meni- nas que sofreramabuso sexual, quando familia- res estão contaminados e em pacientes duran- te a pré-menarca. Entretanto, na tese de Livre Docência de Moreira, um estudo realizado em 8081 pacientes menores de 12 anos, verifica-se que 80,7% (6524) eram portadoras de vulvova- 91 Faculdade christus Capítulo 9 ginites e destas, 6,8% (442) apresentavam trico- moníase vulvovaginal, mostrando assim que a patologia não é tão rara nessa faixa etária. O tricomonas é ativamente móvel no conteúdo vaginal, em solução salina e em ambientes com temperatura de 39°C e pH entre 4,8 e 7,6.2 Pode sobreviver em ambiente extragenital (como as- sento de vaso sanitário), por até 45 minutos, no esperma por cerca de 6 horas e nas vestes úmi- das de infectados por até 24 horas. Apesar do habitat natural ser a vagina, o tricomonas pode ser encontrado ocasionalmen- te na uretra, bexiga, canal endocervical, glându- las de Skene e glândulas de Bartholin. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade do processo, seja ele agudo crônico ou até assintomático. Ao exame ginecológico, a inspeção nos mostra lesões dermatológicas na região vulvo- -perineal e adjacências. Edema e congestão ves- tibular, com exsudado espumoso, são comuns nos casos agudos; se ocorrerem pequenas per- das sanguíneas, pode-se realizar a colpovirgos- copia que evidenciará uma mucosa vaginal in- flamada e com petéquias. Para a identificação do parasita, o método de eleição é o exame direto a fresco. O conteúdo vaginal será diluído em solução salina a 0,09% e poderá se observar a mobilidade do Trichomonas vaginalis. O material deve ser examinado imedia- tamente após sua retirada da vagina, uma vez que a demora no exame imobiliza o protozoário. As culturas são muito sensíveis (Diamond e/ ou de Kupferberg), mas raramente são utilizadas. Diferentemente da vaginose bacteriana, podem estar presentes lactobacilos. O tricomonas também é detectado no exame de Papanicolau, mas pode ocorrer uma alta incidência de falsos positivos. Quanto ao tratamento, para as recém-nasci- das a dose recomendada é: metronidazol 5 mg/ kg a cada 8 horas por via oral durante 05 dias. Piato preconiza em meninas de 01 a 05 anos, 5 mg/kg de 12 em 12 horas e nas de 05 a 10 anos de 8 em 8 horas ou se preferir, dose úni- ca de 01g. Quando a idade se situa entre 08 e 12 anos, pode-se prescrever comprimidos na dose de 125 mg a cada 12 horas, durante 10 dias, aumentado essa dose para 2g por dia em dose única, após os 12 anos. O tratamento local concomitante está indicado com aplicação en- dovaginal de creme com metronidazol. D- Referências Bibliográficas BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.M.; JENSON, H.B. Vulvovaginite. In:______. Nelson: Tratado de Pe- diatria. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo- gan, 2002. cap. 557, p. 1635-1638. BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de Gineco- logia. In: HILLARD, P. J. A. Doenças Benignas do Aparelho Reprodutivo Feminino. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. cap. 14, p. 333-336. ELEUTÉRIO JR., J.; ELEUTÉRIO, R. M. N. Vaginites na infância: valor do estudo do esfrgaco vaginal por Papanicolaou e por Gram usando o escore de Nugent. Newslab, v.74 p.124-30, 2006. ELEUTÉRIO JR., J.; Vaginose bacteriana: e a falta de infiltrado inflamatório vaginal um fator importan- te? Rev. Bras. 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Buenos Aires: Edditorial Ascune Hnos, 1994. p. 231-246. cap 16. cApítulo 10 VULVOVAGINITES NA ADOLESCÊNCIA Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Lívia Mara Almeida Silveira Marta Gabriela Silvestre Coelho Carvalho A- PROBLEMA A.F.P., 16 anos, compareceu ao consultó- rio ginecológico com queixa de corrimento em grande quantidade, de aspecto bolhoso, com odor, prurido vulvar e, às vezes, disúria. Refere ter utilizado uma medicação antifúngica, orien- tada por uma amiga, mas não houve melhora do quadro. Como tem vida sexualmente ativa há 2 anos e não faz uso de preservativo, está preocupada. Será que estou com uma doença grave, doutor? Exame físico, sem alterações. Exame ginecológico: vulva hiperemiada, ede- maciada. Presença de conteúdo vaginal abun- dante e colo com intensa colpite focal. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Enumerar as hipóteses diagnósticas para o caso 2. Descrever como fazer o diagnóstico dife- rencial 3. Listar os sinais e sintomas das diferentes vulvovaginites 4. Propor os exames para realização do diag- nóstico 5. Relatar a conduta terapêutica para cada vul- vovaginite especifica da faixa etária C- ABORDAGEM TEMÁTICA Segundo a Organização Mundial da Saú- de (OMS), a adolescência compreende a faixa etária entre 10 e 19 anos. De acordo com o Es- tatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069 de 13/07/90), é considerado adolescente o in- divíduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa dife- rença é pouco relevante frente a todas as mo- dificações biológicas, psicológicas e sociais que caracterizam esse período da vida. Sexualmen- te, a adolescente atinge muito cedo a condição de adulta (capacidade de procriar). Entretanto, precisa de mais tempo para assimilar emocio- nalmente essas modificações. Conforme estimativa da Organização das Nações Unidas (ONU), os adolescentes repre- sentam cerca de 25% da população mundial. No Brasil, segundo dados do censo demográ- fico do Instituto Brasileiro de Geografia e Esta- tística (IBGE) de 1991, esse grupo corresponde a 21,84% da população do país, sendo que nos últimos 25 anos a distribuição de jovens nas re- giões urbanas triplicou. A maior vulnerabilidade desse grupo aos agravos, determinada pelo processo de cresci- mento e desenvolvimento, coloca-o na condi- ção de presa fácil das mais diferentes situações de risco, como gravidez precoce, muitas vezes indesejada, DST/Aids, acidentes, diversos tipos de violência, maus tratos, uso de drogas, eva- são escolar, entre outros. Quando somados es- ses fatores à importância demográfica que esse grupo representa, encontra-se plenamente jus- tificada a necessidade de atenção integral à sua saúde,levando em consideração as peculiarida- des específicas dessa faixa etária. Para Halbe (2000), durante esse perío- do, são várias as razões que configuram uma visita ao ginecologista: irregularidades no ci- clo menstrual, acne, contracepção, orientação sexual e, em um lugar de destaque, ficam as vulvovaginites. É responsável por aproxima- 94 Faculdade christus Capítulo 10 damente 10 milhões de visitas por ano ao gi- necologista. Os processos infecciosos são mais fre- quentes nessa faixa etária devido às alterações hormonais. As sequelas dessas infecções incluem distúrbios mais sérios do trato genital superior (por exemplo, salpingooforite com resultante infertilidade). Na avaliação de uma adolescente que apresenta sinais e sintomas de vulvovagini- te, precisa-se levar em consideração o estágio puberal, o envolvimento sexual atual ou recente (voluntário ou associado à agressão) e os mé- todos de anticoncepção (caso sejam usados), já que todos estes fatores podem influenciar no tratamento. A possibilidade de infecção sexual- mente transmitida é motivo de significativa pre- ocupação para essas meninas e, dessa forma, a consulta clínica proporciona a oportunidade de orientar a paciente e facilitar sua adesão ao trata- mento recomendado porque a atividade sexual expõe as jovens a muitos patógenos. A vulvovaginite na adolescente sem ati- vidade sexual tem, em geral, as mesmas cau- sas encontradas nas vulvovaginites da infância. Além disso, nesse período também é muito co- mum a ocorrência de queixas de corrimento em determinados dias do mês, correspondente ao período da ovulação. Esse conteúdo vaginal, em geral, não apresenta sintomas associados. Nas adolescentes com atividade sexual, em geral, os micro-organismos são os mesmos encontrados na mulher adulta: Cândida, Tricho- monas, Gardnerella. Podem também ocorrer as cervicites (Clamídia ou Gonococo), além de infecções por HPV, que devem ser adequada- mente acompanhadas. As infecções geralmente se iniciam como uma vaginite primária e o cor- rimento associado pode provocar uma vulvite secundária. É necessária uma investigação adi- cional para se determinar se o processo infla- matório atingiu o trato genital superior. O uso de antibióticos, duchas, secreções alcalinas durante as menstruações, sabões alca- linos e diabetes mellitus mal controlada estão entre as causas mais comuns de alteração da microflora vaginal. Durante a anamnese, é importantíssimo que o profissional estabeleça uma relação de confiança com a adolescente. Durante a anamnese e o exame físico, o profissional terá a oportunidade para orientar a paciente quanto ao desenvolvimento puberal, à saúde reprodutiva e enfatizar a importância do exame ginecológico de rotina. Faz-se inicialmen- te a inspeção vulvar, a classificação do desen- volvimento dos pêlos, observa-se a presença ou não de processo inflamatório e/ou traumatismo e a condição do hímen. O método utilizado para a coleta do conteúdo vaginal vai depender da in- tegridade do hímen e de seu relaxamento. Em adolescentes, são comuns as infec- ções mistas. A avaliação do corrimento quanto à intensidade, cor, características, odor e pH é importante. As infecções da vagina, colo, útero, trompas de Falópio e do trato urinário produ- zem sintomas semelhantes, tais como disúria, prurido vulvar, dispareunia e aumento ou alte- ração do conteúdo vaginal. A adolescente deve ser questionada sobre o desejo da presença do responsável durante a consulta. É importante, também, explicar como será realizado o exame bem como mostrar os instrumentos que serão utilizados. Na adolescência, as vulvovaginites de- nominadas “inespecíficas” são encontradas muito raramente. X Vaginose bacteriana Muitas pacientes portadoras de vaginose podem ser assintomáticas, mas a manifestação clínica mais comum desta enfermidade é um corrimento vaginal fino, homogêneo, branco- -acinzentado e com forte odor. A paciente pode apresentar também uma sensação de “queima- dura” na vulva e prurido, mas a característica principal é uma inflamação leve; daí o nome mais apropriado ser vaginose e não vaginite. A avaliação microscópica de uma gota do conteúdo vaginal e de soro fisiológico nos mos- tra células epiteliais vaginais pontilhadas, cujos bordos se acham escurecidos pelas bactérias ade- rentes. Esse aspecto típico é denominado “célu- las indicadoras” ou “clue cells”. Uma coloração do fluido vaginal pelo Gram revela microbiota rica em elementos cocobacilares Gram variáveis, eventu- almente com bacilos curvos Gram negativos para Gram variáveis, com poucos lactobacilos. As cul- turas do conteúdo vaginal têm um valor limitado, porque esses organismos se encontram na flora vaginal normal em mais de 50% das mulheres. Para Silveira, é mais frequente em mulhe- res que usam DIU (50%) do que nas que usam anticoncepcionais orais (20%). 95 Faculdade christus Capítulo 10 Vaginose bacteriana é considerada por muitos autores como uma síndrome que basica- mente se associa a um desequilíbrio da micro- biota vaginal com mudança de sua população bacteriana predominantemente aeróbia (Lacto- bacillus sp), na vagina normal, para anaeróbia (Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Bacteróides sp, Mobiluncus sp e Peptostreptococcus sp). As razões para este desequilíbrio são desconheci- das, embora a perda de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, que é tóxico para numerosos anaeróbios, deva ser um elemento essencial. Atualmente o diagnóstico desta con- dição reside em critérios clínico-laboratoriais (critérios de Amsed (corrimento homogêneo e fino, teste das aminas positivo, bacilos supra citoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vagi- nalis e pH vaginal > 4,5). A presença de 3 dos 4 critérios permite o diagnóstico em 90% das mulheres ou pelo exame bacterioscópico por coloração de Gram. O tratamento é idêntico ao da infecção por Trichomonas vaginalis, não havendo neces- sidade de tratar o parceiro sexual. X Infecção por Trichomonas vaginalis Em adolescentes, a tricomoníase é respon- sável por 15 a 20% dos casos de vulvovaginites. Ainda que se afirme que o germe sobre- vive durante várias horas em ambiente extrage- nital, sabe-se que é transmitido principalmente por meio do contato sexual. É frequente sua as- sociação com outros patógenos como G. vagi- nalis, candida, gonococos e clamídias. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade do processo, seja ele agudo, crônico ou até assintomático. A queixa da pa- ciente é a mesma em qualquer faixa etária. O fluxo é abundante, espumoso (anaeróbios), de cor amarelada, às vezes purulento e de odor desagradável. A leucorreia espumosa com pe- quenas bolhas de ar é quase sempre sinal pa- tognomônico de tricomoníase. Podemos tam- bém observar sintomas como prurido, disúria e dispareunia. Ao exame ginecológico, a inspeção nos mostra lesões dermatológicas na região vulvo- -perineal e adjacências. Edema e congestão vestibular, com exsudado espumoso, são co- muns nos casos agudos; podem ocorrer peque- nas perdas sanguíneas. Nas adolescentes com vida sexual ativa, nas formas leves, ao exame especular, observa-se um fluxo semelhante ao da vaginose. O diagnós- tico diferencial se faz pelo aspecto da mucosa; na tricomoníase, a mucosa vaginal é congesta e pode apresentar (20%) máculas semelhantes a pequenas framboesas muito típicas e distri- buídas por toda a vagina e cérvice. À inspeção, geralmente, encontra-se eritema vulvar e vaginal além de hemorragias puntiformes da vagina e do colo, que podem resultar em sangramento pós- -coito, alterando a cor do corrimento. Para adolescentes, o tratamento de elei- ção é o metronidazol ou secnidazol, via oral, 2 gramas em dose única, associado a medicaçãotópica, como o uso de asseio com substâncias acidificantes e cremes vaginais de metronida- zol. O tratamento do parceiro sexual também é recomendado. A terapia sistêmica visa ao tra- tamento adequado dos reservatórios uretrais e periuretrais. Após o tratamento, deve-se orien- tar a paciente no sentido de retornar para con- trole, com o objetivo de nos certificarmos da recuperação do fluxo normal. X Candidíase vaginal Estima-se que três quartos da população mundial de mulheres adultas manifestam a can- didíase vaginal em alguma ocasião de suas vi- das e, em muitas delas, a doença é recorrente. Ainda não existem estatísticas da sua inci- dência na adolescência. As manifestações clínicas são semelhan- tes em todas as faixas etárias: hiperemia vulvar, corrimento branco-caseoso e prurido que pode ser intenso. Os principais métodos diagnósticos são exame a fresco, citologia e Gram. O tratamento indicado para pacientes maiores de 10 anos e com peso acima de 10kg é o fluconazol via oral, 1 cápsula de 150mg em dose única, repetindo somente em casos de recidiva. Pode-se associar a terapia tópica com uma das seguintes drogas: tioconazol (dose única), nistatina, cetoconazol, miconazol ou clo- trimazol (duração de 3 a 7 dias). Para alívio da sintomatologia externa, indica-se asseio da re- gião genital com solução alcalinizante de bicar- bonato de sódio (4g em 240 mL de água filtrada e/ou fervida em temperatura natural). É importante reforçar as medidas de higiene. 96 Faculdade christus Capítulo 10 D- Referências Bibliográficas ALMEIDA, G.M.; ELEUTÉRIO JÚNIOR, J. Vulvova- ginite na Infância e Adolescência. RBGO. v.19, p.111-5, 1997. BAROUSSE, M.M.; VAN DER POL, B.J.; FORTEN- BERRY, D.; ORR, D.; FIDEL JUNIOR, P.L. 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Bue- nos Aires: Panamericana, 1996, cap.3, p.65-124. cApítulo 11 VULVOVAGINITES NO MENACME Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Juliana Costa Alencar A- PROBLEMA M.C.R., 35 anos, G2P2, procurou o am- bulatório de ginecologia com queixa de corri- mento, em grande quantidade, prurido, disúria e dispareunia, que teve início há 7 dias. Refe- re fazer a prevenção do câncer ginecológico anualmente e nunca apresentou quadro seme- lhante. Seus ciclos menstruais sempre foram normais e faz uso de anticoncepcional oral há 5 anos. Exame físico, sem alterações. Exame gi- necológico: vulva hiperemiada, edema vulvar; vagina com grande quantidade de conteúdo branco, com grumos. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Enumerar as hipóteses diagnósticas para o caso 2. Descrever como fazer o diagnóstico diferencial 3. Listar os sinais e sintomas das diferentes vulvovaginites 4. Propor os exames para realização do diagnóstico 5. Relatar a conduta terapêutica para cada vul- vovaginite especifica da faixa etária C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução Os sintomas causados pelas infecções do trato genital inferior estão entre as quei- xas mais comuns das pacientes ginecológicas; chega a 80% das hipóteses diagnósticas na primeira consulta. Embora comumente não constituam situação de gravidade, podem acarretar sintomas incômodos e, malgrado a opção terapêutica adotada, recidivas e rein- fecções são comuns. A anamnese deve ser bem realizada, pois sugere o diagnóstico em muitos casos. As queixas da paciente não devem ser desvalorizadas apenas porque o diagnóstico de vulvovaginite é comum. Devem ser sistematicamente pesquisados: Corrimento • Cor (amarelada, esbranquiçada, esverdeada etc.) • Aspecto (fluido, viscoso, grumoso, espumoso) • Quantidade • Odor • Relação com o ato sexual • Início e evolução temporal • Associação a prurido • Associação à dor pélvica • Outros sintomas associados Disúria Dispareunia Desconforto vulvar Prurido vulvar História pregressa (vulvovaginite de repetição) Tratamentos realizados e resposta/tratamento do parceiro Antecedentes mórbidos e fatores predispo- nentes (diabetes melittus, antibioticoterapia sistêmica, gestação, imunodepressão) Hábitos higiênicos e sexuais Para corroborar o diagnóstico, tão impor- tante quanto a anamnese, são os achados do exame ginecológico. Devem ser avaliados: Vulva: hiperemia, lesões de pele (escoriações) e presença de corrimento Vagina: hiperemia, edema, petéquias, ulcera- ções, atrofia, conteúdo vaginal (descrever as- pecto, odor, quantidade) Colo uterino: ectopia, petéquias, exsudato 98 Faculdade christus Capítulo 11 Muitas vezes, somente o quadro clínico é insuficiente para determinar a etiologia do cor- rimento genital, de modo que, para o estabe- lecimento do diagnóstico etiológico, é de fun- damental importância o estudo do ecossistema vaginal, o qual compreende a medida do pH e a avaliação da flora. 2. Testes diagnósticos Avaliação do pH (papel de hidrazina) Exame a fresco • Preparo das lâminas: • Montagem em solução salina (soro fisio- lógico) • Montagem em hidróxido de potássio (KOH a 10%) • Cobrir com lamínula e levar ao microscópi- co óptico, com aumento de 10 a 40 vezes Teste das aminas (Whiff-Test): com KOH a 10%, o teste é positivo quando há liberação do odor característico, de “peixe podre”, pela liberação das aminas putrescina e cadaverina. Amostra endocervical (em casos especiais), para pesquisa de Chlamydia, Neisseria gonor- rhoeae, herpesvírus, micoplasmas: para inves- tigação de cervicite. Colpocitologia oncótica: é obrigatória no se- guimento ambulatorial de todas as pacientes, para rastreamento do câncer cervical. Pode colaborar para o diagnóstico etiológico das vulvovaginites. Bacterioscopia (Gram): indicada nas situações indicadas para cultura. Não se deve solicitar, de rotina, cultura do conteúdo vaginal; apenas está indicada em casos selecionados em que há forte suspeita clí-nica e testes diagnósticos negativos. A cultura do conteúdo vaginal simples geralmente só de- monstra os germes comensais da vagina (flora normal), que não necessitam de tratamento. 3. Diagnóstico Diferencial e Conduta Terapêutica das Principais Queixas de Corrimento Vaginal É importante considerar que nem sempre o fluxo vaginal é sinônimo de patologia e que nem toda patologia é infecciosa. A ecologia vaginal é dinâmica, observan- do-se flora endógena de colonização perma- nente, intermitente e transitória. A flora da va- gina possui um número de bactérias que varia de 105 a 106 por grama de fluxo, sendo que os anaeróbios aumentam muito nas infecções che- gando a 109-1011/g de fluxo. A interrelação dos micro-organismos da flora endógena com patógenos exógenos pode ser de sinergismo, antagonismo ou indiferença. O resultado destas relações determina a extin- ção de algumas das bactérias ou a invasão tis- sular e a infecção do hospedeiro. Como nos capítulos anteriores sobre vul- vovaginite, abordaremos as principais causas de corrimento vaginal. 3.1. Vaginose bacteriana A abordagem não difere das adolescen- tes. Trata-se de uma síndrome caracterizada por infecção polimicrobiana, cuja ocorrência depende do sinergismo entre a Gardnerella va- ginalis e as bactérias anaeróbicas (Mobiluncus e bacteroides) que estão associados ao decrés- cimo de lactobacilos. Prefere-se o termo vaginose ao termo va- ginite, pois a resposta inflamatória é escassa, apa- recendo em cerca de apenas 50% das infecções genitais baixas. A importância da vaginose não se deve apenas à sua elevada frequência, mas, prin- cipalmente, ao relacionamento com enfermidades obstétricas, como a corioamnionite, trabalho de parto prematuro e endometrite pós-parto. Além dessas entidades, há relação com endometrites não puerperais, salpingites, infecções pós-opera- tórias e infecções do trato urinário. O quadro clínico: corrimento abundan- te, homogêneo, branco-acinzentado, de odor fétido e com pequenas bolhas. O odor pio- ra após o coito ou durante a menstruação, quando o pH vaginal se eleva. Observa-se, eventualmente, disúria, dispareunia, prurido e colpite discreta. Testes diagnósticos: já abordados. Medidas medicamentosas: com o uso dos derivados nitroimidazólicos, os índices de cura che- gam a 90%. Quando o Mobiluncus curtis está en- volvido, costuma haver resistência aos nitroimida- zólicos. Nesse caso, pode-se utilizar tianfenicol em dose de 2,5g/dia, por 2 dias, ou clindamicina por 7 dias em doses de 300mg a cada 12 horas, VO. Como opção terapêutica durante a gravi- dez, usa-se a amoxacilina na dose de 500mg, a 99 Faculdade christus Capítulo 11 cada 8 horas, VO, durante 7 dias ou, pelo mes- mo período, a clindamicina, VO ou vaginal. Quanto ao parceiro da paciente, embora pareça controverso, prefere-se não tratá-lo ro- tineiramente. Essa conduta alicerça-se no fato de a vaginose ocorrer devido a um desequilíbrio da flora vaginal e não pela introdução de algum agente agressor estranho ao meio vaginal. 3.2. Candidíase vaginal O quadro clínico também não difere das outras faixas etárias: corrimento branco, em pla- cas, aderente, com aspecto de leite coalhado e prurido intenso, determinando hiperemia, mace- ração e escoriações na região vulvar, causando, às vezes, disúria e dispareunia. Os sintomas po- dem ser decorrentes de reação alérgica á toxina da levedura (canditina) e surgem ou pioram na fase pré-menstrual. Existe colpite difusa ao exa- me ginecológico e, frequentemente, ocorre a forma ulcerativa, acompanhada de sintomas do- lorosos, principalmente durante a micção. Essa forma clínica pode simular infecção herpética. Apenas uma minoria das mulheres com infecção clínica apresenta um dos fatores consi- derados como facilitadores dessa doença como: gravidez, utilização de contraceptivos hormo- nais com altas doses de estrogênio, diabetes melittus, utilização de antibióticos sistêmicos de largo espectro, vestuário inadequado com a uti- lização de fios sintéticos, desodorantes íntimos e absorventes perfumados, que predispõem à reação alérgica local. O tratamento das candidíases nessa faixa etária é idêntico ao preconizado às adolescen- tes. Se o processo é recorrente, utiliza-se, na fase aguda, o tratamento oral e o creme intravaginal por 14 dias. Na etapa seguinte, o tratamento su- pressivo deve perdurar por 6 meses. Se a opção for via tópica, prescrever clotrimazol, 01 óvulo intravaginal de 500mg/semana; se for por via sistêmica, pode-se utilizar fluconazol 150mg/ semana ou itraconazol a 50 a 100mg/dia Não está indicado o tratamento do par- ceiro, a menos que ele também apresente algu- ma sintomatologia. 3.3. Infecção por Trichomonas vaginalis É considerada uma infecção sexualmen- te transmissível e responsável por cerca de 25% das vulvovaginites. O Trichomonas é um orga- nismo resistente, capaz de sobreviver em toa- lhas molhadas e em outras superfícies, e, por- tanto pode ser transmitido por via não sexual. O seu período de incubação varia de 4 a 28 dias. A associação com gonococo é comum, provavelmente devido à sua capacidade de fagocitá-lo. O sinergismo infeccioso com flora anaeróbica também é frequente. O corrimento profuso, amarelo ou ama- relo-esverdeado, bolhoso e fétido, pode ser acompanhado de disúria, prurido e dispaurenia. O aspecto bolhoso decorre da frequente asso- ciação ao Micrococcus alcaligenies aerogenes. Os sintomas intensificam-se no período pré- -mentrual e a colpite, de natureza focal, expres- sa-se clinicamente pelo “colo em framboesa” e pelo aspecto “tigróide” ao teste de Schiller. O tratamento, também como já aborda- do, pode ser realizado por meio de nitroimi- dazólicos, preferencialmente por via sistêmica, para atingir a infecção uretral e vesical. Na ges- tação, aconselha-se clotrimazol tópico, de eficá- cia moderada, por ser inócuo ao feto. Nas falhas do tratamento ou recidivas, excluir a reinfecção; a causa mais comum é a ausência de tratamento do parceiro. Cepas mais resistentes respondem bem ao aumento da dose (1,2 até 2-3g/dia), ou ao emprego de tinidazol. Os parceiros sexuais devem ser tratados e as pacientes devem ser instruídas a evitar o in- tercurso sexual até que o tratamento seja com- pletado e os sintomas resolvidos. D- Referências Bibliográficas AMORIM, M.M.R. Vulvovaginites. In: SANTOS, L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; AMORIM, M.M. R. GUI- MARÃES, V.; PORTO, A.M. Ginecologia Clínica – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: MedBook, 2007. Cap.21. p.207-218. BARCELOS, M.R. et al. Infecções genitais em mu- lheres atendidas em Unidade Básica de Saúde: prevalência e fatores de risco. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 30, n. 7, July 2008. CAROLYN, J.; SMITH, A.J. Infecções do trato genital. In: BANKOWSKI, B.J.; HEARNEM A.E.; LAMBROU, N.C.; FOX, E.H.; WALLACH, E.W. Manual de Gine- cologia e Obstetrícia do John Hopkins. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap.24, p.326-342. 100 Faculdade christus Capítulo 11 HOLANDA, A.A.. et al. Candidíase Vulvovaginal: sintomatologia, fatores de risco e colonização anal concomitante. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v.29, n.1, Jan. 2007. MAGALHÃES, M.L.C.; ELEUTÉRIO JÚNIOR, J.; FURTADO, F.M. Vulvovaginites. In: MAGALHÃES, M.L.C.; REIS, J.T. Ginecologia Infanto-Juvenil: Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Me- dbook, 2007. Cap 8. p. 67-83 NAUD, P.; STUCZYNSKI, J.V.; MATOS, J.C.; HAM- MES, L.S. Vulvovaginites. In: FREITAS, F.; MENKE, C.H.; RIVOIRE, W.A.; PASSOS, E.P. Rotinas em Gi- necologia. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap.13, p.158-167. TANAKA, V.A. et al . Perfil epidemiológico de mulheres com vaginose bacteriana, atendidas em um ambulatório de doenças sexualmentetransmissíveis, em São Paulo, SP. An. Bras. Der- matol., Rio de Janeiro, v. 82, n. 1, Feb. 2007 . ZAMITH, R.; NICOLAU, S.M.; SARTORI, M.G.F.; GIRÃO, M.J.B.C. Corrimento genital. In: GIRÃO, M.J.B.C.; LIMA, G.R.; BARACAT, E.C. Ginecologia. São Paulo: Manole, 2009. Cap.15, p.153-164. cApítulo 12 VULVOVAGINITE NO CLIMATÉRIO Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Raoni Carlos Madeiro A- PROBLEMA M.G.S., 59 anos, procurou o ambulatório de ginecologia com corrimento em pequena quan- tidade, sem odor e com discreto prurido acom- panhado de sensação de “queimação nas partes íntimas”. Já apresentou quadros semelhantes anteriormente, foi medicada e houve melhora. Nesse episódio, utilizou a mesma medicação e a sintomatologia persistiu. Refere também disúria e dispareunia; menopausa aos 48 anos e nega terapia hormonal no climatério. Tem vida sexual ativa e devido à sintomatologia presente, às ve- zes não consegue ter relação sexual. Exame físi- co: sem alterações. Exame ginecológico: vulva e vagina hipotrófica; ausência de conteúdo vaginal. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Enumerar as hipóteses diagnósticas para o caso 2. Descrever como fazer o diagnóstico diferencial 3. Listar os sinais e sintomas das diferentes vulvovaginites 4. Propor os exames para realização do diagnóstico 5. Relatar a conduta terapêutica para cada vul- vovaginite especifica da faixa etária C- ABORDAGEM TEMÁTICA A síndrome da deficiência estrogênica na mulher no climatério constitui uma entidade clí- nica de relevante importância. Com o aumento da expectativa de vida nos países desenvolvidos e em desenvolvimen- to, a mulher ficará exposta às consequências da privação estrogênica por um importante período de tempo em sua vida. A carência estrogênica progressiva observada no climatério acarreta al- terações em todo o organismo, com sintomas e sinais característicos de cada órgão acometido. O trato urogenital apresenta a mesma ori- gem – seio urogenital. Portanto, as modificações observadas na vagina em decorrência do hipoes- trogenismo podem refletir as da uretra, trígono e bexiga. No entanto, as alterações no trofismo do trato genital baixo da mulher podem ser lentas e perceptíveis para algumas, e rápidas e em curtos períodos para outras. Em geral, as mulheres que sofrem menopausa cirúrgica, actínica ou doença pélvica severa tendem a apresentar mudanças mais rápidas e sintomatologia mais intensa. Mulheres que se encontram em estágio tar- dio do climatério pós-menopausa e na senilida- de, nas quais existe acentuado hipoestrogenismo, comumente são acometidas por vaginite atrófica senil e complicações urinárias, especialmente in- fecção. Estes distúrbios caracterizam-se pelo apa- recimento de manifestações clínicas relacionadas à inflamação das mucosas da vagina e da uretra. Esta associação é explicada não só pelo fato de que as mucosas da vagina e da porção distal da uretra assemelham-se em sua morfologia, mas também porque possuem receptores de estrógeno. Com o agravamento do hipoestrogenis- mo, o pH vaginal sofre aumento, em decorrência da menor liberação de glicogênio e da drástica diminuição da população de bacilos de Doeder- lein. A redução da acidez do meio vaginal favore- ce o aparecimento de micro-organismos patogê- nicos, que são responsáveis pela vulvovaginite. O processo inflamatório comumente estende-se às áreas da vulva em que a pele é mais delgada. 102 Faculdade christus Capítulo 12 Principais alterações que ocorrem na vulva e na vagina nessa faixa etária: Vulva: a lubrificação do vestíbulo vulvar prove- niente das glândulas de Bartlholin diminui como também a secreção de muco decorrente do es- tímulo sexual, levando à dispareunia de introdu- ção. Do ponto de vista histopatológico há atrofia da pele, dos tecidos dérmicos, papilar e reticular. Vagina: o epitélio vaginal perde sua estratificação, havendo predomínio das células basais e inter- mediárias. A mucosa vaginal torna-se adelgaçada, com desaparecimento de suas pregas, favorecen- do processo inflamatório e hemorrágico. O terço superior da vagina tende a se retrair e a vagina inteira reduz seu comprimento e sua elasticidade. Diagnóstico As principais queixas referentes à vagini- te são: dor espontânea em queimação, secura vaginal, dor às relações sexuais e sensação de calor local. As manifestações clínicas da síndro- me uretral são: disúria, urgência miccional, po- laciúria e noctúria. Por meio de o exame especular, observa- -se que a mucosa vaginal apresenta-se hipere- miada. O conteúdo vaginal comumente é escas- so e tem aspecto purulento. Na maioria das vezes, essa avaliação clí- nica é suficiente para estabelecer o diagnósti- co de vaginite senil e de síndrome uretral. Em situações especiais, pode-se realizar o estudo do conteúdo vaginal; não se deve esquecer do exame oncocitológico que também poderá cor- roborar com o diagnóstico. Tratamento Existem várias comprovações clínicas de que a administração tópica exclusiva de estró- genos ocasiona notáveis efeitos benéficos em relação à vaginite senil, uma vez que ocasiona proliferação do epitélio da mucosa da vaginal, melhora do pH vaginal e, aumento da popula- ção dos bacilos de Doederlein. O tratamento da vaginite senil deve ser fei- to por meio de aplicação intravaginal de cremes contendo estrógenos. Pode-se optar pelo estriol ou estrógenos conjugados ou promestrieno; as aplicações devem ter o intervalo de 3 a 7 dias e o tratamento deve ser realizado indefinitivamente. No caso de ser detectado ao exame do conteúdo vaginal, a vaginose bacteriana ou uma vulvovaginite por Trichomonas vaginalis ou Cân- dida, o tratamento é semelhante os já abordados nos capítulos anteriores de vulvovaginite. D- Referências Bibliográficas AMORIM, M.M.R. Vulvovaginites. In: SANTOS, L.C.; FIGUEIREDO, S.R.; AMORIM, M.M.R.; GUI- MARÃES, V.; PORTO, A.M. Ginecologia Clínica – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: MedBook, 2007. Cap.21. p.207-218. CAROLYN, J.; SMITH, A.J. Infecções do trato ge- nital. In: BANKOWSKI, B.J.; HEARNE, A.E.; LAM- BROU, N.C.; FOX, E.H.; WALLACH, E.W. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Ho- pkins. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap.24. p.326-342. HALBE, H.W. et al. Síndrome do Climatério. In: PINOTTI, J.A.; BARROS, A.C.S.D. Ginecologia Moderna. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. Cap. 26. p.211-236. MACHADO, L.V. Endocrinologia Ginecológica. Rio de Janeiro: MedBook, 2006. MAGALHÃES, M.L.C.; ELEUTÉRIO JÚNIOR, J.; FURTADO, F.M. Vulvovaginites. In: MAGALHÃES, M.L.C.; REIS, J.T. Ginecologia Infanto-Juvenil: Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Me- dbook, 2007. Cap 8. p.67-83. NAUD, P.; STUCZYNSKI, J.V.; MATOS, J.C.; HAMMES, L.S. Vulvovaginites. In: FREITAS, F.; MENKE, C.H.; RI- VOIRE, W.A.; PASSOS, E.P. Rotinas em Ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap.13. p.158-167. OLSSON, A.; SELVA-NAVAGAM, P.; OEHLER, M.K. Postmenopausal vulval disease. Menopause In- ternational, v.14, p.169-172, 2008. RIBEIRO, R.M.; HEGG, R. Distúrbios urinários no cli- matério. In: PINOTTI, J.A.; HALBR, H.W.; HEGG, R. Menopausa. São Paulo: Rocca. Cap.29. p.263-268. SHIFREN, J.L.; SCHIFF, I. Menopausa. In: BEREK, J.S. Berek & Novak: Tratado de Ginecologia. 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Cap 32, p.774-986. ZAMITH, R.; NICOLAU, S.M.; SARTORI, M.G.F.; GI- RÃO, M.G.F.; GIRÃO, M.J.B.C. Corrimento Genital. In: GIRÃO, M.J.B.C.; LIMA, G.R.; BARACAT, E.C. Gineco- logia. São Paulo: Manole, 2009. Cap.15. p.153-164. cApítulo 13 ÚLCERAS GENITAIS Olga Vale Oliveira Machado Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Maria do Livramento Leitão Vilar Ana Mônica Pinto Moreira Antônio Pierre Aguiar Junior A- PROBLEMA M.S.P., 22 anos, universitária,com vida sexualmente ativa desde os 16 anos procurou assistência médica com queixa de “lesão na ge- nitália”. Mencionou que tudo começou há cinco dias, quando ao tomar banho sentiu uma lesão na face interna dos pequenos lábios à direita. Procurou olhar com um espelho e viu uma le- são ulcerada. Refere ter vários parceiros sexu- ais e que só usa preservativo ocasionalmente. A paciente mostra-se bastante preocupada e tam- bém teme estar grávida, pois sua menstruação está atrasada há dois meses. Nega febre, disúria e corrimento vaginal. Nega caso semelhante an- teriormente. Nega história de câncer na família. História Ginecológica: Menarca aos 12 anos. Iní- cio da vida sexual aos 16 anos. G1P1 A0. Ao exame físico: vulva hiperemiada pre- sença de lesão ulcerada, única, localizada na região dos pequenos lábios direita. O médico observou também a presença de adenomegalia na região inguinal, bilateralmente. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Identificar a epidemiologia das diversas úlceras 2. Definir o quadro clínico. 3. Estabelecer propedêutica e o diagnóstico diferencial 4. Conhecer a terapêutica C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução A definição de úlcera genital é motivo de diversas interpretações clínicas em diferentes países. A definição mais consensual consiste em perda da superfície cutânea da área anogeni- tal, que atinge pelo menos a derme e está as- sociada geralmente com sinais inflamatórios. A região genital feminina pode ser sede de várias patologias, sendo as úlceras genitais (UG) uma das mais frequentes. Estas são as manifestações iniciais de muitas doenças, instalando-se a par- tir da necrose tecidual promovida pelo dano celular em decorrência do intenso processo in- flamatório e isquêmico localizado. Em muitos casos, a lesão tecidual (necrose) poderá ser de- corrente de: fenômenos isquêmicos, autoimu- nes ou mesmo irritativos e não simplesmente das infecções de transmissão sexual. Tais úlceras podem variar de apresentação de acordo com a etiologia, tempo de evolução da doença, idade e imunidade do hospedeiro, acarretando dúvi- das diagnósticas e resultado terapêutico insatis- fatório, exigindo, portanto, em sua abordagem, anamnese e exame físico detalhados, associa- dos a exames complementares. As úlceras genitais femininas (UGF) têm assumido grande importância dentro dos pro- gramas de saúde nos últimos anos, não só pelo desconforto orgânico próprio da doença, mas também por estarem, intimamente, relaciona- das a altas taxas de transmissibilidade da AIDS. A presença dessas lesões aumenta em 18 vezes o risco de transmissão do HIV. Paralelamente a 104 Faculdade christus Capítulo 13 isto, essa afecção pode desempenhar um pa- pel importante nos diagnósticos das neoplasias malignas da vulva. Diante dos vários diagnósticos diferen- ciais e das dificuldades práticas em se esta- belecer um diagnóstico etiológico, existe uma tendência acertada e prudente de considerar a princípio, toda úlcera genital feminina, como uma possível Doença Sexualmente Transmissí- vel (DST). Assim, a Organização Mundial da Saú- de (OMS) e o Ministério da Saúde incentivam fortemente a prática da abordagem sindrômica das úlceras genitais, já no primeiro contato da paciente com o serviço de saúde básico, a fim de minimizar não apenas a evolução da doença, mas também de diminuir os riscos da paciente adquirir outras DST, em especial a AIDS. 1.1. Epidemiologia As doenças sexualmente transmissíveis são a causa principal das úlceras genitais com exceção da população pediátrica e geriátrica, as quais podem ser causadas por outras infecções, doenças inflamatórias, autoimunes, neoplásicas ou serem idiopáticas. As doenças sexualmente transmissíveis reassumiram importância como problema de saúde pública após a epidemia de AIDS. Estudos demonstraram que pessoas com DST e infecções genitais não ulcerativas têm risco aumentado de cinco a dez vezes de se infectar pelo HIV, esse risco sobe para dezoito vezes se a doença cursa com lesões ulceradas. A prevalência dos agentes etiológicos das DST, à semelhança de outras infecções, varia com as regiões geográficas consideradas. Na Euro- pa Ocidental e Estados Unidos, as causas mais frequentes de úlceras genitais são as infecções herpéticas e a sífilis. Na Ásia e na África, o tipo mais comum de úlcera genital é o cancro mole, seguido pela sífilis primária e herpes genital. 1.2. Fatores de risco O risco de transmissibilidade de úlceras genitais por doenças sexualmente transmissí- veis aumenta muito devido a diversos fatores predisponentes, como multiplicidade de parcei- ros, relações sexuais sem proteção, uso de dro- gas, prostituição e o início precoce da atividade sexual. A mudança comportamental determina- da pelo aparecimento da AIDS tende a diminuir essa transmissibilidade. 1.3. Etiologia As úlceras genitais podem ser determina- das por doenças sexualmente transmissíveis e por doenças não sexualmente transmissíveis. As causas das úlceras sexualmente trans- missíveis são: sífilis primária, herpes, cancro mole, donovanose, linfogranuloma venéreo. As causas das úlceras não sexualmente transmissíveis são: trauma, reações a drogas (Síndrome de Steven Johnson), acne, doença de Behçet, aftose bipolar e complexa, eritema mul- tiforme, líquen plano, pênfigo, dermatose bo- lhosa por IgA linear, Síndrome de Reiter, doença de Crohn, neoplasias, eritroplasias de Queirat, doença de Paget, doença de Bowen, úlceras de Lishtpuetz (ulcus), tuberculose vulvar. 1.4. Propedêutica As úlceras genitais são o principal sinal de inúmeras afecções. Por esse motivo, estabelecer o diagnóstico correto é um desafio na prática clínica. Grande parte dos diagnósticos das doen- ças que cursam com úlceras genitais são elu- cidados apenas com os achados clínicos, con- sequentemente ao se realizar a anamnese e o exame físico, deve-se ficar atento. À anamnese deve-se interrogar a idade da paciente, sua procedência, seu estado civil, atividade sexual, dados gestacionais pregressos e atuais, competência imunológica, tempo de evolução da doença, como percebeu a ulcera- ção e se há algum sintoma associado. Ao exame físico, à inspeção, deve-se examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina e suas pare- des, fundo de saco e colo do útero e procurar outras lesões pelo resto do corpo. 1.5. Diagnóstico Sempre que possível, deve-se colher ma- terial para o diagnóstico etiológico. Mesmo as- sim, nem sempre o exame histopatológico é um método diagnóstico eficaz, haja vista que é de pouca acurácia quando se trata de úlceras por doenças não sexualmente transmissíveis, bem como por causas virais. Indubitavelmente, as doenças sexual- mente transmissíveis devem fazer parte da hipótese diagnóstica dessa lesão, entretanto, 105 Faculdade christus Capítulo 13 não se deve descartar as causas não sexual- mente transmissíveis. Os métodos diagnósticos específicos ine- rentes às patologias relacionadas com úlcera ge- nital serão abordados no decorrer do capítulo. 1.6. Tratamento Considerando o fato de que as doenças sexualmente transmissíveis são a principal cau- sa das úlceras genitais, o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconizam o tratamento sindrômico das úlceras genitais (Figura 1). Apesar disso, sabe-se também que muitas destas úlceras podem ter etiologias não sexual- mente transmissíveis; logo, a confirmação diag- nóstica é fundamental para o estabelecimento de um tratamento específico e consequentemente, o sucesso terapêutico. O tratamento específico das patologias causadoras de úlceras genitais será abordado no decorrer do capítulo. Figura1- Abordagem sindrômica das úlceras genitais. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Bolso Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST, 2006. 2. Características Clínicas – Diagnóstico – Tratamento das Úlceras Genitais 2.1. Com etiologia sexualmente transmissível SÍFILIS PRIMÁRIA X Agente etiológico: é uma espiroqueta Trepo- nema pallidum, uma bactéria Gram-negativa. X Epidemiologia: a sífilis é mais comum em adultos com vida sexual ativa, principalmente na faixa de 20 a 29 anos. X Quadro clínico: após um período de incu- bação de 10 a 90 dias, média de três sema- nas, surge o cancro duro (protossifiloma), lesão característica da sífilis primária. O can- cro duro apresenta-se, na maioria das vezes, como uma lesão indolor, única, erosada ou exulcerada, de bordos duros e elevados, com base limpa e avermelhada. O envolvimento linfonodal ocorre geralmente 10 dias após o surgimento do cancro. A adenopatia tem lo- calização frequentemente inguinal, caracteri- zando-se por ser indolor, múltipla, bilateral e sem sinais flogísticos. X Diagnóstico: o diagnóstico se dá por meio da sorologia não treponêmica, como o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) e por meio da so- rologia treponêmica, como o FTA-Abs (Fluo- rescent Treponemal Antibody - Absorption) e por meio da microscopia de campo escuro. X Tratamento: o tratamento da sífilis primária é feito com penicilina benzatina 2.4 milhões UI, IM, em dose única (1.2 milhão U.I. em cada glúteo). No final do tratamento, recomenda-se o se- guimento sorológico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescen- 106 Faculdade christus Capítulo 13 tes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Caso haja elevação a duas diluições acima do último título do VDRL, é necessário um novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas. X Complicações: a sífilis, apresentando-se como úlcera genital, torna-se fator predispo- nente para a infecção por outras DST, como as de etiologia viral, como herpes simples tipo 2, hepatite B e C, e HIV. HERPES GENITAL X Agente etiológico: Herpes Vírus simplex tipo 1 e tipo 2 ( HSV-1 e HSV-2). X Quadro clínico: a área infectada apresenta-se hiperemiada e evolui para vesículas ou pús- tulas. Após alguns dias, as vesículas evoluem para úlceras e posteriormente para crostas. Nas áreas acometidas há dor, parestesias e disúria. Podem ocorrer sintomas sistêmicos, como prostração, febre e mal-estar. X Diagnóstico: apesar de o diagnóstico ser eminentemente clínico, a confirmação pode ser dada pelo teste citodiagnóstico de TZAN- CK. A fim de elucidar o fator etiológico, pode- mos lançar mão de testes monoclonais para diferenciar as infecções por HSV-1 e HSV-2 e técnicas de PCR. X Tratamento: para aliviar a dor, pode-se pres- crever analgésicos e anti-inflamatórios. O tra- tamento local consiste em solução fisiológica ou água boricada a 3% para limpar as lesões. A utilização de antibiótico tópico (neomicina) pode ser útil para prevenir infecções secun- dárias. Infelizmente, não há um tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital. Deve-se evitar o uso de substâncias irritantes e de corticosteróides. No primeiro episódio das lesões utiliza-se: • Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias; • Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias; ou • Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. Em gestantes, no caso de primoinfecção pode-se prescrever aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. Nos casos de infecção ne- onatal deve-se tratar com aciclovir 5 mg/kg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias, ou até a regressão das lesões. Quando houver recorrência do herpes genital, deve-se iniciar o tratamento de preferência durante o apare- cimento dos primeiros pródromos, como dores articulares, aumento da sensibilidade e prurido. Nesses casos, pode-se administrar: • Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias; • Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; • Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Caso a paciente apresente manifestações severas com lesões mais extensas, deve-se reali- zar o tratamento sistêmico com: aciclovir 5 a 10 mg por kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou até a regressão das lesões. Após o tra- tamento, deve-se marcar o retorno do paciente após duas semanas para avaliá-lo. X Complicações: em gestantes portadoras de herpes genital simples, o risco de contamina- ção fetal durante a gestação é pequeno. Esse risco aumenta significativamente durante a passagem do feto pelo canal de parto, por isso se aconselha a realização da cesariana quando a paciente apresenta lesão herpéti- cas ativas. Mesmo assim, há um risco de 50% de contaminação do feto durante o parto normal em mães assintomáticas e caso a bol- sa amniótica esteja rota há mais de quatro horas, realizar a cesariana seria ineficaz para evitar a contaminação do bebê. Na gestante portadora de herpes genital simples deve-se considerar o risco de complicações obstétri- cas, caso a primoinfecção ocorrer durante a gravidez ou se a infecção primária materna ocorrer no final da gestação, oferecendo um maior risco de contaminação neonatal do que o herpes genital recorrente. CANCRO MOLE: X Agente etiológico: Haemophilus ducrey, co- cobacilo Gram-negativo. X Epidemiologia: acomete especialmente a faixa etária de 20 a 30 anos. Apresenta um grande predomínio em homens, tendo uma proporção de 40 homens infectados para cada mulher infectada. Predomina na popu- lação com baixo nível socioeconômico, ape- sar de um número crescente de casos regis- trados em clínicas particulares. X Quadro clínico: após um período de incuba- ção curto, 1 a 4 dias, observa-se a lesão ini- cial (mácula, pápula, vesícula ou pústula) que evolui rapidamente para uma lesão ulcerada. A úlcera é inicialmente única, mas, devido ao mecanismo de autoinoculação surgem novas lesões ulcerosas. Essas lesões são dolorosas, com bordos irregulares, talhadas a pique, 107 Faculdade christus Capítulo 13 com base mole e fundo purulento com odor fétido. Após uma semana do aparecimento do cancro, cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam uma adenite inguinal satélite re- coberta por uma pele eritematosa, denomi- nada bubão. O bubão inguinal é geralmen- te unilateral, muito doloroso e pode evoluir para uma fístula de único orifício que drena um pus espesso. X Diagnóstico: quando as características da úlcera não são bem estabelecidas, realizam- -se testes laboratoriais, como coloração de GRAM, por meio do qual se visualizam pe- quenos bacilos gram negativos e a cultura, este sendo um teste mais sensível, entretanto não muito factível, pelas exigências de cresci- mento do bacilo. X Tratamento: Azitromicina 1g VO em dose única; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou Tianfenicol 5 g, VO, dose única; ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica (contraindicado para gestantes e nutrizes); ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes); ou Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Além do tratamento sistêmico, deve-se fazer a higienização das lesões. DONOVANOSE X Agente etiológico: Calymammatobacterium granulomatis. X Epidemiologia: a donovanose é rara, ocu- pando o quinto lugar em frequênciaentre as DST clássicas (gonorreia, sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo). Acomete principal- mente a população com faixa etária entre 20 a 40 anos. Predomina em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 3:1. Acomete principalmente populações com baixo nível socioeconômico e com falta de higiene. X Quadro clínico: a donovanose apresenta um pe- ríodo de incubação variável, podendo variar de 30 a 90 dias. A lesão inicial é subcutânea e carac- terizada por uma pápula, nódulo ou pústula que evolui para uma lesão ulcerosa. Por auto-inocu- lação, surgem outras lesões que ao se juntarem atingem grandes áreas. A úlcera apresenta-se com bordos irregulares, endurados, elevados e bem delimitados, tendo uma coloração verme- lho vivo e sangrando com facilidade. Não há adenopatia satélite, mas ocorre a presença de pseudobubões (granulações subcutâneas) que podem ser confundidos com adenites. X Diagnóstico: apesar de o diagnóstico se dar apenas pelos dados clínicos, é confirmado evidenciando bacilos no interior de histióci- tos quando corados pelo Giemsa. X Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas); ou Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas); ou Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas, até a cura clínica; ou Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose única, no primeiro dia de tratamento; a partir do se- gundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, até a cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 ho- ras, até a cura clínica (no mínimo 3 semanas). Caso não haja melhora na aparência da le- são nos primeiros dias de tratamento com cipro- floxacina ou eritromicina, aconselha-se adicionar um aminoglicosídeo, como gentamicina 1mg/ kg/dia, EV, de 8 em 8 horas. A resposta ao trata- mento deve ser acompanhada. O único critério de cura é o total desaparecimento da lesão. Caso haja sequelas por destruição tecidual extensa ou por obstrução linfática, pode-se realizar correção cirúrgica. Gestantes devem ser tratadas com eri- tromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas). Nunca foi relatada infecção congênita devido à infecção fetal. Pacientes portadores do vírus HIV são tratados de acordo com os esquemas cita- dos acima; entretanto, nos casos mais graves, pode-se considerar o uso da gentamicina. LINFOGRANULOMA VENÉREO X Agente etiológico: Chlamydia trachomatis- sorotipos L1, L2 e L3. X Epidemiologia: a incidência é maior na po- pulação com faixa etária entre 20 e 30 anos. Predomina em populações com baixo nível socioeconômico. X Quadro clínico: o período de incubação va- ria de 3 a 32 dias. O quadro clínico caracte- 108 Faculdade christus Capítulo 13 riza-se por três fases: 1- Inicia-se por pápula, pústula ou exulceração genital, no local de penetração da Chlamydia. Esta fase costuma involuir espontaneamente. 2- Após a lesão inicial, ocorre o acometimento linfonodal. A adenite inguinal é dolorosa e pode evoluir para nódulos inguinais superficiais dolorosos, os bubões, maior característica da doença. O gânglio afetado pode evoluir com supuração e fistulização por orifícios múltiplos (bico de regador). 3- É caracterizado por sequelas da obstrução linfática causadas pela infecção clamidiana, como elefantíase dos genitais, fístulas e estenose retal. X Diagnóstico: apesar de o diagnóstico ser ba- sicamente clínico, a confirmação diagnóstica se dá por meio da imunofluorescência direta ou por antígenos monoclonais para Chla- mydia trachomatis. X Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias; ou Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg),, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou,, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias. X Complicações: a obstrução linfática no linfo- granuloma venéreo pode levar a elefantíase genital que, nas mulheres, é chamado de es- tiomeno. Além disso, o agravamento das le- sões pode acarretar a fístulas retais, vaginais e vesicais e estenose retal. O acometimento retal ocorre mais comumente em mulheres e em homossexuais masculinos. 2.2. Com etiologia não sexualmente transmissível SÍNDROME DE BEHÇET X Definição: é uma doença multissistêmica que se caracteriza por ulcerações orais e genitais recorrentes, bem como alterações oculares. X Epidemiologia: homens e mulheres são aco- metidos igualmente. Predomina na região do Mediterrâneo. Não acometem negros. X Etiopatogenia: a etiopatogenia dessa do- ença ainda não foi bem estabelecida. Sua fisiopatologia baseia-se na vasculite, com tendência a formação de trombos, e autoan- ticorpos contra a mucosa oral. X Manifestações clínicas: a característica marcante da doença é a presença de ulcera- ções aftosas recorrentes, sendo uma condi- ção sine qua non para o diagnóstico. As úl- ceras geralmente são dolorosas e com base necrótica central, ocorrendo na mucosa oral, genital e eventualmente na mucosa do trato gastrointestinal. As manifestações cutâneas incluem foliculite, eritema nodoso, exantema acneiforme e mais raramente vasculite. O en- volvimento ocular caracteriza-se pela uveíte, irite, oclusão de vasos retinianos, podendo evoluir para cegueira. Artrite não deforman- te também pode ser característica da doença. Trombose venosa profunda pode ocorrer em alguns pacientes. Apesar das ulcerações afto- sas serem típicas da doença de Behçet, muitos pacientes podem apresentar-se com úlceras orogenitais e não apresentarem a doença de Behçet, enquadrando-se, portanto, nas doen- ças pseudo-Behçet (autoimunes), como aftose complexa, pênfigos, erupções por drogas e outras situações de enfermidades. X Diagnóstico: o diagnóstico da doença de Behçet é essencialmente clínico. Exames labo- ratoriais específicos ou anatomopatológicos não são usados para estes casos. Os achados laboratoriais são índices inespecíficos de doen- ça inflamatória, como leucocitose e elevação da velocidade de hemossedimentação. Anticorpos contra a mucosa oral podem ser encontra- dos. Os critérios diagnósticos para doença de Behçet são: ulcerações orais recorrentes e mais dois dos seguintes critérios: ulcerações genitais recorrentes, lesões oculares, lesões cutâneas, teste da Patergia (reação cutânea inespecífica à injeção intradérmica de solução salina). X Tratamento: o tratamento é realizado basica- mente com corticoterapia tópica e sistêmica. AFTOSE BIPOLAR COMPLEXA A aftose bipolar complexa também pode ser denominada de aftose, úlceras aftóides, úl- ceras orais recorrentes ou ainda estomatite af- tosa recorrente. As úlceras orais recorrentes têm como característica serem pequenas, redondas ou ovaladas, com halo perilesional eritematoso típico e, na maioria das vezes, recobertas por fibrina acinzentada. O paciente portador da aftose complexa pode apresentar úlceras loca- lizadas na região oral, genital e até anal. Essa característica da doença de úlceras recorrentes na região oral e genital resulta, em alguns casos, em um falso diagnóstico de doença de Behçet. A aftose bipolar complexa é o diagnóstico mais frequente, na prática médica, das doenças de- nominadas pseudo-Behçet. 109 Faculdade christus Capítulo 13 TUBERCULOSE VULVAR A tuberculose vulvar é uma doença rara com um quadro clínico inespecífico e de diag- nóstico geralmente tardio. Apesar de ser rara em alguns países, apresenta-se como uma causa im- portante de doença inflamatória pélvica (DIP) e de infertilidade em países sub desenvolvidos. A tuberculose extrapulmonar tem ocor- ridomais frequentemente. Os órgãos da região pélvica são infectados frequentemente a partir de um foco primário, geralmente o tórax, por via hematogênica. A localização mais comum acometida é o trato urinário (cerca de 30%). Em relação aos órgãos genitais femininos, são aco- metidos de forma decrescente, as tubas uterinas (90%), o útero (50%), os ovários (25%), o colo uterino (5%) e com um número muito pequeno de casos, (< 2%) a vagina e a vulva. A tuberculose do trato genital feminino pode apresentar sintomas como: sangramento vaginal anormal, irregularidade menstrual, dor abdominal e sintomas constitucionais. A lesão na vulva pode apresentar-se ulcerada e ter uma evolução crônica. Microscopicamente, a lesão caracteriza-se por granulomas caseosos, mas este achado não é exclusivo da tuberculose. O diagnóstico diferencial da doença granuloma- tosa do colo do útero inclui amebíase, esquis- tossomose, brucelose, sarcoidose e reação a corpo estranho. O diagnóstico da tuberculose cervical e vulvo vaginal normalmente é feito por exame histológico do colo do útero e bi- ópsia da vulva. O isolamento da micobactéria é o padrão-ouro para o diagnóstico, apesar de um terço dos casos apresentarem cultura nega- tiva. Portanto, a presença de granulomas típicos é suficiente para o diagnóstico quando outras causas de cervicite granulomatosa são excluí- das. A lesão deve responder aos seis meses de terapia padrão. Embora rara, a tuberculose vulvar possui grande importância na prática clínica, pelo im- pacto psicológico que causa na paciente e por necessitar de um diagnóstico preciso e trata- mento correto. DOENÇA DE PAGET A doença de Paget extramamária é forma particular do carcinoma in situ de vulva, tendo sido descrita 27 anos após a doença de Paget mamária. A doença de Paget acomete frequente- mente mulheres brancas na pós-menopausa. Em geral, as manifestações clínicas de apresen- tação são prurido e úlcera vulvar. A lesão ma- croscopicamente tem um aspecto eczematóide e geralmente começa nas regiões da vulva que possuem pelos, podendo estender-se para o monte pubiano, as coxas e as nádegas. Também já foi descrito acometimento da mucosa do reto, da vagina e do sistema urinário. DOENÇA DE BOWEN, ERITROPLASIA DE QUEYRAT E CARCINOMA IN SITU SIMPLES No ano de 1976, a ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) estabe- leceu que a Eritroplasia de Queyrat, Doença de Bowen e carcinoma in situ simples eram apenas variações macroscópicas da mesma entidade patológica, assim essas patologias deveriam ser incluídas sob a denominação de carcinoma de células escamosas. Em 1986, a ISSVD determinou o termo neoplasia intraepitelial (NIV) vulvar para essas patologias. Apesar de ser uma doença rara, os casos de NIV estão crescendo muito nos últi- mos 20 anos, principalmente entre as mulheres jovens. A maioria das lesões da NIV se localiza em regiões sem pelos, em 30% dos casos são multifocais e estão relacionadas com neoplasia intraepitelial perianal em 40% dos casos. Apesar de não ser uma lesão pré-maligna, 3% das pa- cientes acometidas podem desenvolver carcino- ma de vulva. Os sintomas mais prevalentes são: prurido, ardência e dispareunia. O diagnóstico das NIVs é realizado por meio de biópsia. O tra- tamento baseia-se em uso de laser de dióxido de carbono para lesões multifocais e cirurgia. LÍQUEN PLANO Doença que pode ocasionar em sua evo- lução ulcerações orais e genitais. De uma manei- ra geral, ocorre uma vaginite descamativa com erosão do vestíbulo. A realização de biópsia é fundamental para o diagnóstico. O tratamento é fundamentalmente à base de esteroides tópi- cos e sistêmicos. DOENÇA DE CROHN A doença de Crohn é uma doença infla- matória intestinal idiopática crônica, podendo acometer qualquer segmento do trato gastrin- testinal entre a boca e o ânus. A doença de Cro- hn pode apresentar acometimento vulvar com ulcerações, abscessos, fístulas, trajetos sinusais, fenestrações e outras fibroses. O tratamento é 110 Faculdade christus Capítulo 13 à base de esteroides e de outros agentes sis- têmicos, entretanto, pode ser necessário o tra- tamento cirúrgico da doença intestinal e vulvar. ÚLCERAS DE LISHTPUETZ (Ulcus) É uma manifestação cutânea devido a uma infecção por Vírus Epstein-Barr (EBV). Trata-se de uma úlcera genital dolorosa que ocorre em ado- lescentes sem DST. São geralmente múltiplas e acompanhadas de astenia, febre, linfoadenopatia inguinal e que regridem espontaneamente. SÍNDROME DE REITER É uma doença de etiologia desconhecida, possivelmente reacional a infecções em indivídu- os com predisposição genética, caracterizada pela tríade: uretrite inespecífica, artrite e conjuntivite. A uretrite inespecífica, pode ser apenas mucóide ou purulenta e instala-se após uretrite não gonocócica ou após disenteria por Shigella e Salmonella. A artrite, geralmente é poliarticular e assimétrica, atingindo as grandes articulações (principalmente as de membros inferiores e sa- croilíaca). O acometimento oftálmico se dá em 50% dos casos. As lesões vulvares raramente têm sido descritas e não são bem caracterizadas. A proteína-C reativa é o indicador mais sensível de atividade da doença. Apesar de a ar- trite ser soronegativa, devemos solicitar as pro- vas de atividade reumática e sorologia anti-HIV. X Tratamento: é um tratamento sintomático: repouso, anti-inflamatório não hormonal. Indica-se fisioterapia a fim de evitar sequelas, manter a mobilidade e prevenir anquilose. A prednisona 30-40 mg/dia está indicada nos casos mais graves. Nos casos mais difíceis, indica-se o uso de imunomoduladores e imu- nossupressores, como o metotrexato, ciclos- porina, sulfasalazina ou azatioprina, inclusive terapia com psolareno mais luz ultravioleta PUVA (Psolareno + UVA). ERITEMA MULTIFORME E SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON O Eritema Multiforme é uma síndrome ca- racterizada por ter uma instalação aguda, de etio- logia muitas vezes desconhecida. Na sua forma minor, tem como principais causas: infecções (her- pes simples, Mycoplasma pneumoniae,psitacose, influenza tipo A, adenovírus, histoplasmose) e secundariamente às drogas, como sulfas, peni- cilinas, fenolftaleína, fenobarbitúricos, alopuri- nol e dipirona. A etiologia herpética constitui a mais comum. Apresenta lesões cutâneas e nas mucosas de morfologia variada. Podem ocorrer sintomas prodrômicos, como febre, indisposição e dor de garganta; nas formas graves, podem aparecer tosse, vômitos, mialgias, artralgia, sen- sação de prurido ou ardência. No início, as lesões são eritematosas, com expansão centrífoga, po- dendo atingir alguns centímetros. Forma-se um halo eritematoso em torno da parte central, que é mais plana, escura e purpúrica. Suas lesões são clássicas, apresentando um aspecto em “alvo” ou em “íris” composta por 3 zonas: uma púrpura central, um halo pálido e elevado e um eritema periférico. Nos casos mais intensos, podem sur- gir bolhas, chegando à necrose da epiderme. As localizações preferenciais são: dorso das mãos e pés, a face extensora dos membros; sendo as mucosas atingidas em 20 a 45% dos casos. Em 20% dos casos, o prurido e a sensação de ardên- cia estão presentes. A síndrome de Steven-Johnson trata-se de uma forma mais grave do Eritema Multifor- me, sendo também conhecida como eritema multiforme major. Drogas, em 58% dos casos e infecções, em 15%, têm sido relatados como seus fatores causais. Nela, há comprometimen- to intenso e extenso das mucosas (orofaringo- esofágica, laringotraq ueobrônquica), com o paciente apresentando um estado geral grave com eventual acometimento pulmonar (pneu- monia atípica), renal (glomerulonefrite aguda e necrose tubular aguda) e cardíaco (arritmia e pericardite). Raramente acometeos olhos, podendo acarretar conjuntivite e até necrose, vesiculação e ulceração da córnea, irite e, tar- diamente, opacificação da córnea com perda da visão; balanite e vulvovaginite. NEOPLASIA Carcinoma de vagina O carcinoma invasivo da vagina é uma neoplasia rara representando 2% dos cânceres ginecológicos. Essa neoplasia acomete mais frequentemente mulheres idosas. 70% a 80% dos casos são encontrados em mulheres aci- ma de 60 anos. Estudos evidenciam que 60% a 65% das mulheres com carcinoma vaginal são infectadas pelo HPV. Grande parte desses tumores pode ser nodular, ulcerativo ou pla- cas exofíticas de qualquer tamanho. A maioria dos casos é assintomática, sendo, geralmente, 111 Faculdade christus Capítulo 13 diagnosticada por meio de achados anormais no exame de prevenção. A presença de sangra- mento anormal após relação sexual ou após o uso de duchas vaginais está presente em 50% dos casos. Dispareunia, odor, massa palpável e descarga vaginal são sintomas observados nes- ses casos. No exame ginecológico, deve-se rea- lizar o exame minucioso da cérvice e da vagina e o exame bimanual. Deve-se também solicitar uma radiografia de tórax, hemograma completo e perfil bioquímico para todas as pacientes. O tratamento varia de acordo com o local, o tama- nho e a distribuição do tumor dentro da vagina e estruturas adjacentes. Úlceras genitais em crianças O acometimento vulvovaginal em criança deve levar a suspeita de abuso sexual. Também se deve considerar as úlceras genitais em crianças como uma manifestação de uma doença não se- xualmente transmissível, como a doença de Behçet. D- Referências Bibliográficas ADDIS, I. B.; HATCH, K. D.; BEREK,J.S. Doença intraepitelial do colo da vagina e da vulva. In: BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de Gine- cologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo- gan, 2008. ALTCHEK, D.; SODRÉ, C. T.; AZULAY, D. R. Doen- ças Basicamente Eritematosas. 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Harrison: Medicina In- terna. 16. ed, Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2006. PASSOS, M. R. L.; BERANGER, R. W.; SILVA, M. L. Linfogranuloma Venéreo. In: FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 3. ed, São Paulo: Atheneu, 2007. PASSOS, M. R. L.; JUNIOR, E. P. N. Cancro Mole. In: FOCACCIA, R. Veronesi; Tratado de Infecto- logia. 3. ed, São Paulo: Atheneu, 2007. PASSOS, M. R. L.; JUNIOR, E. P. N.; ARZE, W. N.C. Donovanose. In: FOCACCIA, R. Veronesi: Tra- tado de Infectologia. 3. ed, São Paulo: Athe- neu, 2007. ROGERS, R. S. Pseudo-Behçet’s disease. Derma- tolclin. v. 21 , p.61-66, 2003. SOPER, D. E. Infecções Genitourinárias e Doen- ças Sexualmente Transmitidas. In: BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de Ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. TALHARI, S.; TALHARI, C. Sífilis. In: FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. J. Am. Acad. Dermatol. v.48, p.613-6, 2003. cApítulo 14 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) José Nivon da Silva Augusto Saboia Neto A- PROBLEMA “Será que estou com gripe forte, doutor?” M.P.C., 17 anos, solteira, sem parceiro fixo nos últimos três meses, procurou aten- dimento ambulatorial ginecológico referindo corrimento vaginal abundante e purulento há três dias, precedida de relação sexual despro- tegida. Informa ainda, que há quatro semanas apresentou uma síndrome gripal com sinto- mas constitucionais caracterizados por febre, astenia, mialgia, artralgia, cefaleia, rash cutâ- neo, linfadenopatia cervical, occipital, axilar e faringite. Nessa ocasião, fez uso de Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI intramuscular, com exa- cerbação da doença, piorando da dor muscular e da vermelhidão no corpo. Exame físico: micropoliadenomegalia ge- neralizada, alopécia em couro cabeludo e ma- darose em porções distais das sobrancelhas. Na face e tronco, exantema difuso maculopapular e morbiliforme em resolução. Exame especular evidenciou descarga cervical volumosa franca- mente purulenta genital. Exames laboratoriais: hemograma re- velou leucopenia, plaquetopenia e linfocitose atípica. Transaminases elevadas em até três vezes os valores de referências. Reação em cadeia de polimerase (PCR) positiva para HIV e carga viral plasmática de 500.000 cópias/ml. VDRL reagente 1:128; FTA-ABS reagente. So- rologias para hepatites AgHBs e anti-AgHBs IgM reagentes. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Identificar os principais diagnósticos dife- renciais. 2. Descrever a etiopatogenia, complicações, diagnóstico laboratorial e tratamento de cervicite e uretrite gonococica e não gono- cocical. 3. Correlacionar o padrão clínico do exantema com suas respectivas possibilidades diag- nósticas. 4. Descrever a epidemiologia, diagnóstico clí- nico e laboratorial da síndrome da imuno- deficiência humana. 5. Explicar o fenômeno causador da reação atribuídaà administração da Penicilina G Benzatina. 6. Descrever a epidemiologia, formas de trans- missão, incidência e prevalência de neopla- sia hepática, profilaxia e tratamento para hepatite B. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução Cervicite e uretrite Os principais agentes envolvidos na etiopatogênese, são representados principal- mente por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, podendo ser causadas ainda por Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes simples tipo I e tipo II e Trichomonas va- ginalis. Os escores de riscos para a aquisição de uma enfermidade desencadeante de descarga cervical mucopurulenta incluem relações sexu- 114 Faculdade christus Capítulo 14 ais, em que um dos parceiros apresente corri- mento uretral, multiplicidade de parceiros ou sem parceiro fixo e idade feminina menor que 20 anos, condição favorecida por epitélio colu- nar que recobre a cérvice uterina, diferente do epitélio escamoso de mulheres acima dessa fai- xa etária O período de incubação da infecção causada por Neisseria gonorrhoeae varia entre dois e cinco dias e as queixas clínicas mais fre- quentes são a presença de secreção purulenta volumosa, disúria e “esquentamento”. Mais de 60% das mulheres podem permanecer assinto- máticas, complicando com doença inflamatória pélvica, bartholinite, endometrite, infertilidade, conjuntivite por autoinoculação e síndrome de Firtz-Hugh-Curtis (perihepatite gonocócica). A Chlamydia trachomatis produz uma in- fecção indolente, com presença de secreção hia- lina, mucoide, e sintomatologia branda. O perío- do de incubação varia entre duas a três semanas e está relacionada à síndrome uretro-conjuntivo- -sinovial ou síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. 2. Diagnóstico Laboratorial Em pacientes com gonorreia, a bacterios- copia pelo Gram quando disponível, pode cor- roborar para a visualização de diplococos Gram negativos intracelulares. A sensibilidade do exame é de apenas 60% para mulheres e de aproximada- mente 95% dos homens sintomáticos. A cultura em meio específico de Thayer-Martin constitui o padrão ouro. A PCR com amplificação da sequên- cia de DNA permite melhores resultados quando realizada em conteúdo vaginal do que em urina. A bacterioscopia para clamídia é negativa e a cultura pelo elevado custo não é viável, po- dendo ser realizada imunofluorescência direta e ELISA, sendo a PCR o método considerado pa- drão ouro. Na abordagem sindrômica de uretrites e cervivites, na presença de mucopus endocervical ou colo friável ou escore de risco maior ou igual a dois pontos, oferece-se tratamento empírico concomitante para gonococo e Clamídia, pela presença de coinfecção em 10 a 30% dos casos. 3. Tratamento A primeira opção terapêutica para infecção por clamídia trachomatis inclui azitromicina 1g via oral (VO) em dose única, ou doxiciclina 100mg VO de 12/12 horas, durante 7 dias. Como segunda opção, pode-se administrar eritromicina 500mg, VO, 6/6h, ou tetraciclina 500mg, VO, 6/6h, ou oflo- xacina 400mg, VO, 12/12h, durante 7 dias. Para gonorreia indica-se ciprofloxacino 500mg, VO dose única, ou ceftriaxone 250mg, intramuscular (IM), dose única. Como segunda opção usa-se cefixima 400mg, ou ofloxacina 400mg, VO, em dose única. 3.1. Aids A Aids, ou Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, é causada pelo vírus HIV (human im- munodeficiency virus) e apresenta caráter pan- dêmico, representando um dos maiores proble- mas de saúde pública da atualidade. De acordo com o Ministério da Saúde, desde 1980 até ju- nho de 2008 foram registrados 506 mil casos da doença, 80% nas regiões sul e sudeste. Anti- gamente, atingia principalmente homossexuais, usuários de drogas injetáveis ou indivíduos que receberam transfusão de sangue. Nas últimas décadas, a epidemia assumiu um novo perfil, no qual a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV. Após a introdução da política de acesso universal ao tratamento antiretroviral, a mortalidade caiu e a sobrevida aumentou. Desde 1986, a notificação de casos de Aids é obrigatória. O HIV é um vírus de RNA que através de transcriptase reversa produz sequências de DNA viral que são integradas ao genoma do hospedeiro (pró-virus). As células alvo do ví- rus são as que possuem a molécula de CD4 em suas membranas como macrófagos e linfócitos T, pois serve de receptor para o vírus. A infecção pelo HIV pode ocorrer de três formas: por meio de contato sexual, por ex- posição parenteral a sangue ou outros fluidos corporais e verticalmente da mãe para o filho (durante gestação, parto ou amamentação). As chances de infecção são duas vezes maiores de homem para mulher (provavelmente pela alta concentração de HIV no sêmen, pelo coito po- der romper a mucosa introital mais comumente que a pele do pênis, além de expor maior área de mucosa). De duas a quatro semanas após a infec- ção, geralmente se desenvolve uma infecção retroviral aguda induzida por HIV como uma 115 Faculdade christus Capítulo 14 mononucleose-símile e seu reconhecimento e tratamento estão associados a um melhor prognóstico. Os sintomas geralmente são per- da de peso, febre, artralgia, sudorese noturna, faringite, rash eritemato-maculopapular, linfa- denopatia, náuseas, vômitos, diarreia e tosse. Nessa fase, ocorre uma alta viremia com uma diminuição considerável de células CD4 periféri- cas ocorrendo uma distribuição do vírus para os diferentes tecidos podendo ser detectado por cultura, detecção de antígeno viral p24, PCR e bDNA. Entre doze semanas e seis meses, dá-se início à produção de anticorpos anti-HIV tor- nando o paciente assintomático – fase latente. Nessa fase de baixa viremia, o tecido linfóide serve de reservatório para o vírus, cursando fre- quentemente com linfadenopatia generalizada. A carga viral no sangue aumenta progressiva- mente durante anos, enquanto o número de CD4 diminui cursando com infecções oportu- nistas principalmente quando abaixo de 200 células/mm3. O tempo necessário para que isso ocorra varia, dependendo dos níveis de viremia iniciais, de profilaxia de infecções oportunistas e de drogas antiretrovirais. Se não tratado, a maioria dos casos desenvolve Aids em 17 anos. No Brasil, as infecções oportunistas mais fre- quentes são pneumonia por Pneumocystis ji- rovecii, tuberculose pulmonar, candidíase oral e esofágica, toxoplasmose, citomegalovirose e criptococose no sistema nervoso central. Existe uma forte associação entre HIV com sífilis e he- patite B, bem como maior risco de coinfecção HIV/outras DST, até 18 vezes mais em caso de exposição sexual na presença de doença ulce- rativa (Treponema pallidum, Haemophilus du- creyi e herpesvírus simples), e 3 a 10 vezes mais em casos de doenças não ulcerativas genitais (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis). A circuncisão está re- lacionada a uma redução de risco de transmis- são, tendo em vista que o prepúcio é um tecido altamente vascularizado, rico em células de Lan- gerhans, tornando-se mais susceptível a micro ulcerações durante o ato sexual. 3.1.1. Diagnóstico Segundo o Ministério da Saúde, são ne- cessárias evidências de infecção pelo HIV e conjunto de sinais ou sintomas que somem no mínimo 10 pontos segundo critérios de OPAS/ Caracas ou pelo menos uma doença definidora de Aids. Neste último, não é necessário evidên- cia laboratorial positiva contanto que não haja outra explicação para a inumodeficiência. 3.1.2. Prevenção Redução do número de parceiros sexuais, especialmente aqueles em grupos de alto risco, e uso de camisinha para qualquer ativi- dade sexual. Aos pacientes infectados devem ser oferecidos vacinação contra hepatite B, influenza e pneumococo. 3.1.3. Diagnósticolaboratorial O teste de anticorpos anti-HIV-1 e 2 deve ser oferecido para mulheres: usuárias de drogas, prostitutas, que moram ou nasceram em comu- nidades onde há uma alta prevalência de HIV, que receberam transfusões sanguíneas antes de 1985, com sinais de uma infecção por HIV, presidiárias, grávidas ou com parceiros com HIV ou em grupos de risco de contrair HIV. O ELISA funciona como um teste de rastreamento para HIV; no entanto, dois testes positivos são confir- matórios de infecção com 99% de sensibilidade e especificidade. Testes rápidos para HIV podem ser feitos em mulheres durante o trabalho de parto dando oportunidade para profilaxia de uma infecção previamente não diagnosticada, podendo-se obter os resultados em poucas ho- ras com sensibilidade e especificidade compa- ráveis ao ELISA. 3.1.4. Tratamento O objetivo do tratamento é reduzir a vire- mia para níveis indetectáveis de forma estável e aumentar os níveis de CD4 para níveis normais. Qualquer paciente sintomático por infecção por HIV deve receber tratamento antiretroviral. No entanto, não há consenso a respeito dos pa- cientes que estão na fase assintomática. Hoje já se recomenda começar o tratamento para pa- cientes com contagem de CD4 entre 200-350 células/mm3, ou caindo abruptamente (>50 cé- lulas/mm3/ano) ou com viremia alta (>100 000 cópias/ml). Antes disso, recomenda-se avaliar os riscos e benefícios do tratamento, pois uma má aderência precocemente pode eliminar pos- síveis opções terapêuticas futuras. Vale ressaltar que não deve ser feita a carga viral até 4 sema- nas após vacinação ou um processo infeccioso, inclusive gripe e herpes. 116 Faculdade christus Capítulo 14 A terapia antiretroviral baseia-se em qua- tro classes de drogas. Os inibidores nucleosí- deos da transcriptase reversa (INTR) zidovudi- na (AZT), estavudina (d4T) lamivudina (3TC) e abacavir impedem a transcrição do RNA viral no citoplasma para DNA celular. Os inibidores não nucleosídeos da trancriptase reversa (INNTR) nevirapina, delavirdina e efavirenz (EFZ) pos- suem o mesmo mecanismo de ação acima. Os inibidores da protease (IP) saquinavir, lopinavir/ ritonavir e atazanavir agem no estágio de matu- ração viral, tornando o vírus incapaz de infectar outra célula. Os inibidores de fusão (IF) enfuvir- tida atuam na molécula gp41 do vírus, inibindo sua entrada na célula do hospedeiro. Para iniciar o tratamento, considera-se o estado clínico, a contagem de linfócitos e a carga viral do pa- ciente. O esquema terapêutico inicial combina três medicamentos: dois INTR com um INNTR ou um IP. Em geral, o enfuvirtida é usado como terapia de resgate. 3.2. Sífilis É uma doença infecciosa sistêmica de evolução crônica sujeita a surtos de agudização e periodos de latência quando não tratada. Ela é causada pelo Treponema pallidum, uma espi- roqueta (bactéria anaeróbia móvel) transmitida de forma sexual (mais comum) ou vertical que pode produzir as formas adquirida ou congêni- ta da doença. Classifica-se em sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução: primária secun- dária e latente recente), adquirida tardia (com mais de um ano de evolução: latente tardia e terciária), congênita recente (casos diagnosti- cados até o 2o ano de vida) e congênita tardia (casos diagnosticados após o 2o ano de vida). O cancro duro ou protossifiloma é uma lesão ulcerada indolor, geralmente única, com bordos endurecidos, muitas vezes encontrada na glande e sulco bálano-prepucial no homem mas, raramente percebida na mulher por encontrar-se nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo ute- rino. É possível haver lesões extragenitais como lábios e boca por prática de sexo oral. Por ser rico em treponemas, o risco de aquisição da doença é de 60% durante a permanência do protosifiloma. Treponemas atravessam membranas mucosas in- tactas ou pele com solução de continuidade, de- senvolvendo a lesão primária autolimitada após 10 a 90 dias, em média três semanas. De 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro, podem surgir manifestações clíni- cas de sífilis secundária caracterizadas por lesões cutâneo mucosas não ulceradas, geralmente acompanhada de micropoliadenopatia genera- lizada, febre, artalgia, cefaleia, exantema mor- biliforme encontrado na roséola sifilítica, lesões papulosas palmo-plantares sugestivas de secun- darismo luético, bem como alopécia no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas. Na sífilis tardia, encontram-se sintomas constitucionais 3 a 12 anos após a infecção pri- mária. Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabis dorsalis e demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). Embora neurossífilis pos- sa ocorrer em qualquer fase, ela é mais comum na fase de latência, durante o qual é importante avaliar o líquor cefalorraquidiano para pesquisar neurossífilis assintomática com contagem de ce- lularidade global e diferencial, proteínas, glicose, VDRL (Venerial Disease Research Laboratory) e FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody ab- sorption). Acometimento neurológico dos siste- mas auditivo e visual podem ser detectados, as- sim como de pares cranianos e meninges. Após o desaparecimento das lesões pri- márias e secundárias, os testes diagnósticos dependem basicamente dos testes sorológicos que se tornam positivos várias semanas após o aparecimento das mesmas. VDRL tornando-se positivo de três a seis semanas após infecção ou duas a três semanas após aparecimento das le- sões primárias. A titulação geralmente é alta na fase secundária tornando-se baixa ou até nula na fase tardia. Progresso terapêutico satisfatório pode ser verificado por uma queda de pelo me- nos quatro vezes os títulos de anticorpos após tratamento em fases iniciais ou queda ou esta- bilização em fase tardia. O FTA-ABS, que se positiva após 15 dias da infecção, e o MHA-TP (microhemagglutina- tion assay para Treponema pallidum) detectam anticorpos contra o Treponema. Ambos são mais sensíveis e específicos que os testes não treponêmicos. Como eles permanecem posi- tivos mesmo após o tratamento, não são uti- lizados para acompanhamento sorológico. O VDRL torna-se positivo em 3 a 6 semanas após a infecção e baseia-se em anticorpos contra componentes cardiolipínicos do Treponema pa- lidum, porém falso-positivos podem acontecer, também em doenças do colágeno, hanseníase, 117 Faculdade christus Capítulo 14 vacinação, drogas, idade avançada, doença de Chagas, malária, leptospirose e gravidez. ELISA (Enzime-linked Immunosorbant Assay), pesqui- sa direta por microscopia em campo escuro, impregnação pela prata, teste de imunofluores- cência ou PCR, são outros métodos de identifi- cação de infecção. 3.2.1. Diagnóstico diferencial A sífilis secundária pode ser confundida com pitiríase rósea, psoríase, líquen plano, tínea versicolor, infecções parasitárias, irite, neurorre- tinite, condiloma acuminado, exantema agudo, mononucleose infecciosa, alopecia e sarcoidose. 3.2.2. Prevenção A divulgação de informação continua a melhor forma de prevenir contra a doença. Re- comenda-se o uso de preservativo assim como lavagem com sabonete e água após coito como prevenção, embora não seja eficaz 100% das vezes. O aparecimento de uma lesão deve ser comunicado a um médico imediatamente. To- das as pessoas expostas devem ser procuradas e tratadas. É também recomendado screening de todas as mulheres grávidas e pessoas de ris- co de contrair a doença (por exemplo: profissio- nais do sexo, detentos de prisões). 3.2.3. Tratamento Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 mi- lhões UI, IM, dose única (1,2 milhões UI em cada glúteo) Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana (total 4,8 milhões UI) Sífilis tardia (latente tardia e terciária): penicili- na benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas (total: 7,2 milhões UI). Em até 50 a 75% dos pacientes com sífilis aguda em tratamento com penicilina ou azitro- micina desenvolvem uma reação febril em 4-12 horas e que melhora em até 24 horas, chamada reação de Jarisch-Herxheimer. Sua causa parece envolver a liberação de produtos tóxicos deriva- dos da lise do treponema na circulação. Embora incomum, é possível haver rea- ções adversas ao tratamento, principalmente alérgicas, ocorrendo em 1 a 2 casos/100 000 habitantes. Podem ser de todos os tipos: 1. hi- persensibilidade aguda - anafilaxia; 2. citotóxi- cas - nefrite, anemia hemolítica positiva para Coombs; 3. imunocomplexos - febre medica- mentosa, doença do soro; 4. celulares - derma- tite de contato; e 5. reações idiopáticas - erup- ções maculopapulosas. Os testes cutâneos para alergia a penici- lina são baseados na administração de volumes mínimos de penicilina cristalina na concentra- ção de 10 000U/ml podendo ser de duas for- mas: o de puntura, em que é colocada uma gota na face anterior do antebraço pressionando-a no centro com uma agulha de insulina fazendo o mesmo com soro fisiológico com pelo menos 2cm de distância no mesmo antebraço ou na face anterior do outro. Na ausência de altera- ções locais quanto à cor da pele, pápula ou eri- tema, o teste é considerado negativo e indica- -se o teste intradérmico injetando-se 0,02 ml da solução na derme na face anterior do antebraço. Em caso de teste negativo, pode-se aplicar com segurança a penicilina G benzatina IM. Caso um dos testes seja positivo, deve-se fazer a dessen- sibilização utilizando-se fenoximetilpenicilina potássica por via oral. 3.3. Hepatite B Consiste em lesão hepática caracterizada por invasão de células inflamatórias de etiolo- gia variada que pode ser aguda (< 6 meses), ou crônica (> 6 meses). Ela pode ser causada por toxinas como o álcool, por drogas como isonia- zida, doença de Wilson, doenças autoimunes, ou pelos vírus da hepatite. Os vírus da hepati- te podem ser agrupados em A, B, C, D e E. A forma crônica pode progredir rápida ou lenta- mente para cirrose podendo então culminar em hepatocarcinoma. Essa cronologia nem sempre é obedecida. A OMS estima que cerca de dois bilhões de pessoas já tenham entrado em contato com o vírus da hepatite B, dos quais 325 milhões se tornaram portadores crônicos. Embora seja uma doença encontrada em todos os lugares, sua prevalência varia muito dependendo de algu- mas características. Segundo a Organização Pan- -Americana de Saúde (OPAS), no Brasil, há 130 novos casos/100 000 habitantes/ano e que mais de 90% das pessoas acima de 20 anos já tenham entrado em contato com o vírus. A implantação 118 Faculdade christus Capítulo 14 de uma política de vacinação contra VHB, no final dos anos 80 e início dos anos 90, que inclui até crianças abaixo de um ano tem mudado muito o quadro desta doença que era considerado en- dêmico em várias áreas. O estado do Amazonas chegou a ter uma prevalência de 15,3% em 1988 que caiu para 3,4% em dez anos. Já os índices de hepatite C variam desde 1% como na Inglaterra, até 26% na região da ci- dade do Cairo. Apesar da dificuldade de se esta- belecer a real prevalência de hepatite C no Brasil, alguns estudos com pré-doadores de sangue baseados em hemocentros estimam que a pre- valência seja menor que 1%. Estudos populacio- nais em São Paulo e em Salvador apontam 1,42 e 1,50% respectivamente. Infelizmente estes dados não refletem a real prevalência de infecção, pois dependem de um sistema de notificação de saú- de passivo, uma vez que a maioria dos acometi- dos são assintomáticos ou oligossintomáticos e não procuram cuidado médico. O vírus da hepatite B consiste em uma molécula de DNA parcialmente dupla, prote- ínas internas (HBcAg) e uma parede externa (HBsAg). É geralmente transmitido por contato com sangue contaminado ou seus produtos e por contato sexual, pois é encontrado no san- gue, saliva, sêmen e secreção vaginal. Embora o maior número de casos se dê por contato heterossexual, grupos de risco para hepatite B incluem usuários de drogas intravenosas, ho- mossexuais masculinos, trabalhadores da saúde que lidam com sangue ou seus produtos, par- ceiros de portadores, prostitutas e presidiários. Sete por cento das pessoas infectadas com o HIV também são positivas para VHB. O risco de transmissão vertical de gestante para o feto é de até 90%. A classificação da hepatite crônica pode ser feita por sua causa ou estágio, baseada em estudo histológico de biópsia hepática, em que se determina o grau de necrose periporta e a presença de células inflamatórias desintegrando a lâmina limitante dos hepatócitos periportais. 3.3.1. Exames HBsAg é a primeira evidência laboratorial disponível da doença e é positivo durante o cur- so agudo. Sua presença após a fase aguda indica cronicidade. Logo após o seu declínio encontra- -se o anticorpo anti-HBs. Quando encontrado junto com o desaparecimento do antígeno indi- ca que o paciente se recuperou da infecção e não transmite mais a doença. O anti-HBs é também encontrado em pessoas vacinadas. Logo após, encontra-se também outro anticorpo, o anti- -HBc. O IgM anti-HBc pode ser encontrado nas fases agudas e durante recaídas de hepatites crô- nicas previamente assintomáticas. O IgG pode permanecer positivo tanto após a resolução da doença com aparecimento de anti-HBs, como na cronicidade, persistindo o HBsAg positivo. Existe ainda outro antígeno, HBeAg, que por ser uma forma secretória de HBcAg, indica replicação e infectividade. Logo, permanecendo positivo por mais de 3 semanas é um forte indicativo de cro- nicidade. Seus níveis plasmáticos tornam-se in- detectáveis após o aparecimento de anti-HBe. Os exames para hepatite C incluem detecção de an- ticorpos anti-VHC por imunoensaio de enzimas ou detecção de RNA viral por PCR (polymerase chain reaction). Aproximadamente 5-10% das pessoas in- fectadas com o vírus da hepatite B se tornam portadores crônicos do vírus, principalmente imunoincompetentes. A maioria dos casos de hepatite B crônica se dá em adultos que nunca tiveram um episódio de hepatite viral aguda cli- nicamente relevante. Os níveis de DNA de VHB no sangue são a melhor ferramenta para medir o risco de cirrose ou carcinoma hepatocelular. Menos de 1% desenvolvem hepatite fulminante com 60% de chance de óbito. Em torno de 85% das pessoas infectadas com o vírus da hepatite C se tornaram portadores crônicos, indistinguí- vel clinicamente de hepatites crônicas de ou- tras etiologias. No entanto, 20% dos casos de- senvolvem cirrose em 20 anos, principalmente imunossuprimidos. 3.3.2. Diagnóstico Na fase aguda, incluem náuseas e vô- mitos, diarreia ou constipação, febre baixa, ar- tralgia, mialgia, fadiga e anorexia. Icterícia está presente no início da doença ou até 5 a 10 dias, acompanhada de piora de sintomas seguida por melhora clínica. Embora a síndrome aguda dure apenas de 2 a 3 semanas, sinais laboratoriais podem durar até 16 semanas para resolução. O diagnóstico de hepatite crônica é essencial- mente laboratorial por testes de anticorpos e de ácidos nucleicos virais no sangue. Dada a lesão hepática, as transaminases (ALT e AST) também se encontram bastante aumentadas. 119 Faculdade christus Capítulo 14 3.3.3. Prevenção Consiste em lavagem de mãos de pro- fissionais de saúde que lidam com material de pessoas infectadas como lençóis e talheres, exames de HBsAg e anti-HBc em doadores san- guíneos e de HBsAg em grávidas, uso de pre- servativo, vacinas anti-VHB, assim como vacinaanti-VHA para portadores de hepatite B crônica. Mais de 90% das pessoas que recebem a vacina anti-VHB produzem anticorpos contra o vírus. Ela geralmente é administrada no deltóide de 10-20mcg repetida após 1 e 6 meses. Imuno- globulina para Hepatite B (HBIG – 0,06mL/kg) pode ser usada até 7 dias após o contato com material contaminado ou relação sexual com portador, seguido então de uma série de vaci- nas anti-VHB. É importante fazer exames para determinar se houve soroconversão. Essa con- duta também é usada para bebês recém-nasci- dos com mães HBsAg positivas. 3.3.4. Tratamento O tratamento da hepatite aguda é sintomáti- co. Já na fase crônica utilizam-se análogos de nucle- otídeos e/ou nucleosídeos que agem suprimindo o DNA do VHB no sangue, melhorando a histologia hepática, reduzindo os níveis de ALT e aumentan- do as chances de soroconversão. Embora seja ge- ralmente necessário tratar de forma contínua para evitar recaídas, infelizmente mutações no gene da polimerase viral geram resistência do vírus ao trata- mento (até 70% em 5 anos). Outra opção é o uso de interferon alfa 2a ou peginterferon (180mcg subcu- tânea/semana por 48 semanas) e 2b (5 milhões de unidades/dia ou 10milhões de unidades 3x/sema- na por 4 a 6 meses). Alguns pacientes após o tra- tamento desenvolvem anti-HBs e não demonstram mais HBsAg sendo literalmente curados. O tratamento para hepatite C consiste em peginterferon alfa-2b com glicolpolietileno 1,5mcg/kg/semana ou peginterferon alfa-2a 40kDa PEG, 180mcg, ambos subcutâneos. Lamivudine Adefovil Dipivoxil Telbivudine Entecavir Interferon alfa 2a Interferon alfa 2b 100mg/dia VO 10mg/dia VO 600mg/dia VO 0.5mg/dia VO 180mcg 3x/semana 4 a 6 meses SC 5 milhões U/dia ou 10 mi- lhões U 3x/semana 4 a 6 meses IM D- Referências Bibliográficas COOK, R. L. et al. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisse- ria gonorrhoeae. Annals of Internal Medicine, v.142, n.11, p.914-25, 2005. CURRIER, J.S.; HAVLIR, D.V. Complications of HIV disease and antiretroviral therapy. Top HIV Med., v.17, n.2, p.57-67, 2009. ELGOUHARI, H. M.; ABU-RAJAB TAMIMI, T. I.; CAREY, W. Hepatitis B: a strategy for evaluation and management. Cleve. Clin. J Med. v.76, n.1, p.19-35, 2009. FAUCI, A.S. Human Immunodeficiency Virus Dis- ease: AIDS and Related Disorders. In: FAUCI, A.S. et al. Harrison’s Internal Medicine. 17.ed. USA: McGraw-Hill, 2008. cap 182. HOLMES, K. K.; MORSE, S. A. Gonococcal infections. In: FAUCI, A.S. et al. Harrison’s Internal Medicine. 17. ed. 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Procurou a unidade bá- sica de saúde, após descobrir que uma amiga era portadora de uma Doença Sexualmente Transmissível (não soube dizer qual). Iniciou a vida sexual aos 15 anos e nunca fez exa- me ginecológico. A mesma não se mostrou queixosa afirmando apenas ter “corrimento”. Atualmente, não tem parceiro sexual fixo, mas afirma que já teve vários namorados e que eles não costumavam usar preservativo por- que não gostavam e ela não se sentia à von- tade para pedir. Exame Ginecológico: Genitália externa: sem alterações. Colposcopia: visualização de áreas acetobran- cas após a aplicação do ácido acético. Mamas: simétricas, pouco volumosas, sem abaulamentos ou retrações. B- OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1. Identificar a epidemiologia, as vias de trans- missão e os fatores de risco do HPV. 2. Definir o quadro clínico. 3. Estabelecer a propedêutica e o diagnóstico diferencial. 4. Conhecer a terapêutica. C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Introdução Etiologia, transmissão e fatores de risco O Papilomavírus humano (HPV) é um ví- rus que está classificado, atualmente, na famí- lia Papillomaviridae, segundo a Internacional Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Já foram identificados mais de cem tipos, desses, quarenta acometem o trato genital pelo contato sexual e dezoito dos quarenta são considerados oncogênicos: HPV 16, 1 8, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68 e 82. Esses tipos listados são os de maior risco para neoplasias ma- lignas, sendo em 70% dos casos os tipos 16 e 18. O HP V é transmitido principalmente por contato direto durante a relação sexual. O vírus penetra no hospedeiro em locais mais suscetí- veis a microtraumas. Os mecanismos de defesa para impedi- rem a entrada do vírus parecem envolver a res- posta imune mediada por células e a resposta humoral. A falha na resposta imune e a associa- ção de fatores de risco como: tabagismo, imu- nossupressão, idade em que ocorre a primeira relação sexual, promiscuidade e o uso prolon- gado de contraceptivos orais, deixam a mulher susceptível ao câncer de colo uterino. Esses fatores de risco ainda não são bem explicados. Com relação ao tabagismo, sabe-se que a nicotina e outros carcinógenos específi- cos do tabaco foram encontrados nas células cervicais das mulheres tabagistas, a imunossu- pressão está relacionada à queda da defesa do 122 Faculdade christus Capítulo 15 organismo, a idade da primeira relação sexual e a promiscuidade têm relação com o tempo de exposição e com a exposição a vários tipos de vírus e os anticoncepcionais orais podem pro- mover a integração do DNA do HPV ao genoma do hospedeiro. 2. Epidemiologia A saúde da mulher foi incorporada às po- líticas nacionais nas primeiras décadas do sé- culo XX. No decorrer dos anos essas políticas foram se tornando mais eficazes, sendo intro- duzidas as atividades preventivas do câncer de mama e de colo. As últimas três décadas têm testemunhado o aumento da infecção pelo HPV como a mais importante e incômoda forma de doença de transmissão sexual. Estudos no mun- do comprovam que 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas, sendo o pico máximo de incidência en- tre 20-24 anos. No Brasil predomina o HPV tipo 16, com prevalência de 59% no Nordeste, 52% no Sul, 57% no Centro-Oeste, 43,5% no Norte e 52% no Sudeste. 3. Quadro clínico Um grande obstáculo para o diagnósti- co precoce é o fato da forma mais comum da doença ser subclínica. Essa forma de infecção compreende 60% a 95% de todas as infecções por HPV. Os casos subclínicos têm o crescimen- to vascular insuficiente para formar projeções estromais (lesões exofíticas), diferentemente, do que ocorre com os sintomáticos. Os casos subclínicos podem ser reconhecidos por meio da Colposcopia após a aplicação de ácido acé- tico a 3-5%, onde serão percebidas alterações acetobrancas ou padrões vasculares anômalos. A infecção pelo HPV pode afetar principal- mente a cavidade oral, órgãos genitais e região anal, sendo este um dos principais locais acome- tidos. Dentre os principais sintomas destacam- -se o prurido anal e a presença de lesões exofí-ticas. A infecção anal tem nítida predileção por alguns grupos de pacientes: com antecedentes de tratamento de HPV genital, antecedentes de outras DST, HIV positivos e pessoas com com- portamento de risco para DST. As lesões ocor- rem primariamente em regiões úmidas, como o vestíbulo e a pele vulvar. Dissemina-se rapida- mente, podendo estender-se ao clitóris e monte de Vênus, assim como para as regiões perineal, perianal e canal anal. As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas geni- tais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como “crista de galo”. 4. Associação com o câncer de colo uterino A infecção pelo HPV tem uma associação já comprovada com o câncer de colo uterino. Dentre todos os tipos, o câncer do colo do útero é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente. O pico de incidência situa-se entre 40 e 60 anos de ida- de e apenas uma pequena porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos. Embora estudos epidemio- lógicos mostrem que a infecção pelo Papilloma- vírus é muito comum (de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos da população brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vírus), somente uma pequena fração (en- tre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV com alto risco de câncer desenvol- verá câncer do colo do útero (INCA). 5. Diagnóstico diferencial 1. Pequenos cistos de implantação 2. Pólipos endocervicais 3. Tumores benignos (lipomas e fibromas) 4. Cistos mesonéfricos simples (de Gartner) 5. Neoplasias malignas 6. Micropapilomatose labial 7. Cândida 8. Trichomonas vaginalis 9. Neisseria gonorrhoeae 10. Vaginose bacteriana 11. Chlamydia trachomatis 12. Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 13. Hiperplasia microgandular 6. Exames 6.1. Papanicolau Modalidade eficaz de triagem do câncer de colo uterino. É um exame que é capaz de reduzir bastante a taxa de incidência do câncer de colo, pois é de praxe ser feito rotineiramen- te por todas as mulheres sexualmente ativas especialmente as que estiverem na faixa etária 123 Faculdade christus Capítulo 15 dos 25-59 anos. Inicialmente, deverá ser feito a cada ano e, caso dois exames seguidos (em um intervalo de um ano) apresentarem resul- tados normais, o exame pode passar a ser feito a cada três anos. (INCA). O teste de Papanico- lau é capaz de detectar o HPV em fase pré– maligna ou incipiente, quando é curável com medidas relativamente simples. Ainda que seja um exame rápido, de baixo custo e efetivo para detecção precoce, sua técnica de realização é vulnerável a erros de coleta e de preparação da lâmina e a subjetividade na interpretação dos resultados. Contudo, há grande variabilidade nas estimativas de sensibilidade e especificida- de do exame, com uma média de 58% (varia- ção de 11% a 99%) e 68% (variação de 14% a 97%), respectivamente. 6.2. Colposcopia Esse exame permite visualizar a vagina e o colo do útero por meio de um aparelho chama- do colposcópio, que é um instrumento óptico que permite aumentos de 5 a 50 vezes Durante a colposcopia, as pacientes podem ser subme- tidas à biópsia dirigida, sendo o material, pos- teriormente, enviado para avaliação histológica para ser então classificado como negativo, lesão intraepitelial de baixo e alto grau. 6.2.1. Achados 1. Epitélio acetobranco: é encontrado após aplicação de ácido acético; 2. Leucoplasia: epitélio branco visível antes da aplicação do ácido acético; 3. Pontilhado: capilares dilatados que termi- nam na superfície; 4. Mosaico: capilares terminais que circundam blocos aproximadamente circulares ou poli- gonais de epitélio acetobranco aglomerados; 5. Padrão vascular atípico: característico do câncer cervical invasivo, inclui vasos em alça, ramificados e reticulares. 7. Biópsia Exame que pode ser orientado pela col- poscopia ou realizado a olho nu. Tem a finali- dade de retirar fragmentos do colo uterino para exame histopatológico. 8. Captura híbrida O teste molecular de captura híbrida para HPV é capaz de detectar o DNA de 18 tipos vi- rais que mais comumente infectam o trato ano- genital (masculino e feminino), e são divididos em grupos de baixo risco e alto risco. É um teste quantitativo e o único aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para diagnóstico de HPV. Em comparação com o mé- todo da reação em cadeia da polimerase (PCR), a CH demonstra sensibilidade de 91,7% e especifi- cidade de 95,4%. Como o risco de câncer cervical invasivo na mulher está diretamente relacionado à presença de HPV de alto risco, a pesquisa des- ses tipos virais por meio de métodos moleculares tem sido extremamente útil para o acompanha- mento de mulheres com alterações citológicas. 9. tratamento Atualmente, há diversos estudos, afirmando que existe uma eliminação espontânea do vírus em mais de 90% das pessoas infectadas no decor- rer de um período de 24 meses. Tanto a infecção pelo o HPV de baixo e alto risco pode regredir es- pontaneamente, o que sugere a eficiência da res- posta imune nos dois grupos de vírus, porém em uma pequena parte, ocorre a persistência do HPV, o que pode levar à neoplasia e ao câncer genital. 9.1. Verrugas genitais Não há tratamento curativo para o HPV, mas há métodos de controle, sendo esse inicia- do com a remoção dos condilomas visíveis. É conhecido que em 20% dos casos existe a re- moção espontânea dos casos, entretanto se o tratamento atrasar, as lesões podem ficar mais extensas havendo potencial de transmissão e consequentemente mais grave. São conhecidos diversos métodos para removerem as lesões sendo eles: excisão, vapo- rização a laser, eletrocauterização, crioterapia, podofilina, ácido tricoloacético, 5 Fluorouracil (5-FU) e podofiloxina. Em caso de condilomas, há necessidade de biópsia quando: Dúvida no diagnóstico ou suspeita de neoplasia; Falta de resposta ao tratamento convencional; Aumento de tamanho das lesões durante ou após o tratamento; Em imunocomprometidos. 124 Faculdade christus Capítulo 15 Quando não for observado melhora após quatro semanas ou resposta parcial após oito se- manas é importante pensar na troca da terapia. 9.2. Neoplasia intraepitelial da vulva e pênis Os tratamentos poderão ser: métodos citodestrutivos, excisionais, a combinação de excisão e técnicas citod strutivas, imunoterapia isolada ou podendo ser associada às terapias excisionais/citodestrutivas. Há a precisão de levar em consideração: idade, sintomas, topografia das lesões, extensão para anexos, potencial maligno, preservação funcional, fatores psicológicos e recorrência. 9.3. Vagina e neoplasia intra-epitelial vaginal (NIVA) A NIVA apresenta-se com aspecto ace- toesbranqueado, tem superfície áspera ou es- piculada. Cerca de 2,5% das mulheres com NIC (neoplasia intra-epitelial), têm anormalidades epiteliais vaginais coexistentes, sendo que estas lesões se localizam na maioria no terço superior. Na infecção subclínica mínima (colpite micropapilar) o tratamento é comumente des- necessário, sendo a conduta expectante. Deve- -se optar por agentes tópicos locais como ácido tricloroacético nos casos de condilomatose ou NIVA 1. Para NIVA 2 e 3 uma boa opção é o laser, pela alta precisão e superficialidade da vaporiza- ção. Não sendo possível a utilização do laser, a aplicação de ácido bicloracético e tricloroacético (ATA) regional ou setorial para lesões mais exten- sas. Uso do 5-FU a 5% é restrito a casos de exten- so comprometimento por NIVA 3. Recomenda- -se meia aplicação semanal por 10 semanas. Se houver sangramento deve ser interrompido. 9.4. Cérvice Ocorre em qualquerárea da cérvice: verrugas genitais, lesões subclínicas puras da cérvice; lesões subclínicas da cérvice associadas à ne- oplasia intraepitelial cervical: NIC de baixo grau e NIC de alto grau. Em mulheres com HPV e com NIC 1 de bai- xo grau, cerca de 14% as lesões podem progre- dir. Após realizarem exames citológicos e biópsia, e confirmada a patologia, o tratamento pode ser realizado por métodos destrutivos e excisionais. Sendo os destrutivos: realizar destruição física focal, podendo ser usado o eletrocautério, crio- cirurgia ou ablação a laser. Também é usada a destruição química com ácido tricloroacético a 50%-90%. Os métodos excisionais: mulheres com áreas extensas de NIC de baixo grau histoló- gico e colposcopia insatisfatória - realizar excisão por cirurgia de alta frequência (CAF). Em NIC de alto grau: realizar CAF, tam- bém denominada Large Loop Excision of Trans- formasion Zone (LLETZ), Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) ou eletrocirurgia. 10. Prevenção Como toda DST, a prevenção é um princí- pio básico, principalmente quando se tem infec- ção por HPV ou verrugas genitais: diminuir o número de parceiros sexuais. O nú- mero de parceiros contribui para o maior risco de contrair/transmitir qualquer DST, como o HPV e o vírus da Aids. uso constante e correto de preservativos, para todos os parceiros sexuais, desde o início até o fim da relação sexual. O uso de preservati- vos reduz muito a probabilidade de se con- trair / transmitir uma DST, inclusive o HPV e o vírus da Aids. Qualquer DST funciona como fator facilitador na aquisição e transmissão do vírus da Aids (HIV). se existe suspeita de que o parceiro sexual tenha alguma DST é altamente recomendá- vel consultar o médico. Até que isto seja feito, também é recomendável evitar relações sexu- ais com este parceiro, até que o tratamento seja realizado, se for o caso. nunca se automedicar, pois desta maneira a DST pode ser “mascarada”, ou seja, parece que foi tratada, mas continua ativa. não compartilhar objetos de uso pessoal com outras pessoas e fazer higiene de objetos de uso comum antes do uso. 11. Vacinação Duas vacinas contra o HPV profiláticas têm sido desenvolvidas. Uma das vacinas, Gar- dasil, protege contra o HPV tipos 6, 11, 16, e 18 (quadrivalente), e o outro, Cervarix, protege contra os tipos 16 e 18 (bivalente). Ambas as vacinas são baseadas no recombinante expres- são e de automontagem das grandes proteína 125 Faculdade christus Capítulo 15 capsidial, L1, em partículas de vírus (VIPs) que lembram o exterior capsidial de todo o vírus. A meta de vacinação é reduzir a incidên- cia de casos de HPV genitais doença, incluindo cervical, pênis, vulvar, vaginal e anal, cancro, e outras lesões pré-cancerosas. A eficácia e a segurança dos dados para estas duas vacinas estão disponíveis, mas ape- nas uma dessas vacinas é atualmente licencia- da pelo FDA (Fundação Americana de Drogas), sendo as recomendações, evidências e provas, principalmente no uso da vacina quadrivalente. Segundo os resumos das recomendações Eurogin (European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia) 2007, que fo- ram mostradas no Curso de Atualização em Pa- tologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia ABG – RJ Instituto de Ginecologia da UFRJ 20 de junho de 2009. As perspectivas clínicas a partir da introdução das vacinas contra HPV são: Vacinação de rotina em meninas entre 9-14 anos Vacinação catch-up (vacinação de recupera- ção) em meninas entre 15-18 anos Vacinação catch-up (vacinação de recupera- ção) em mulheres entre 19-26 pode ser apoia- da pelo financiamento privado; no entanto, financiamento público não é recomendado. Os estudos clínicos em mulheres com idade superior a 26 anos já terminaram, tendo com desfechos clínicos a imunogenicidade e a pro- teção da doença. No momento, aguarda-se a autorização das agências regulatórias respon- sáveis que visam suportar a ampliação da in- dicação para essa população. D- Referências Bibliográficas ADDIS, I. B.; HATCH, K. D. ; BEREK, J.S. Tratado de Ginecologia. 14.ed. Rio de Janeiro: Guana- bara Koogan, 2008. CAETANO, R. et al . Custo-efetividade no diagnóstico precoce do câncer de colo ute- rino no Brasil. Physis, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, July 2006 . DA CRUZ, L. M. B.; LOUREIRO, R. P. A comunica- ção na abordagem preventiva do câncer do colo do útero: importância das influências histórico- -culturais e da sexualidade feminina na adesão às campanhas. Saúde soc., São Paulo, v. 17, n. 2, jun. 2008 . HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. São Pau- lo: Rocca, 2000. KINIRONS, M.; ELLIS, H. French- Diagnóstico Diferencial de A a Z. 14.ed. Rio de Janeiro: Gua- nabara Koogan, 2007. PARELLADA, C. I.; PEREYRA, E. A. G. Papilomavi- roses Humanas. In: FOCACCIA, R.; VERONESI, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005, p.607-625. RAMA, C. H. et al. Prevalência do HPV em mu- lheres rastreadas para o câncer cervical. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 1, Feb. 2008. ROSA, M. I. et al. Papilomavírus humano e neo- plasia cervical. Cad. Saúde Pública, Rio de Ja- neiro, v. 25, n. 5, May 2009 . 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Citar fatores de risco para a doença inflama- tória pélvica 5. Nomear as complicações decorrentes da DIP 6. Indicar os vários esquemas terapêuticos para situações diferentes segundo a sua classificação C- ABORDAGEM TEMÁTICA 1. Definição Doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção aguda do sistema genital superior, que acomete, preferencialmente, mulheres se- xualmente ativas. A patologia inclui endome- trite, salpingite, peritonite pélvica, ooforite e perihepatite. Nos EUA, a DIP, anualmente, é respon- sável por aproximadamente, 2,5 milhões de consultas ambulatoriais, 200.000 internações e 100.000 procedimentos cirúrgicos. Estima- -se que o número de casos de DIP em mulhe- res entre 15 e 44 anos nos EUA diminuiu de 189.662 em 2002, para 168.837 em 2003. A prevalência na América Latina e no Caribe é de 36,8/100.000. É uma patologia subdiagnostica- da, portanto, com estimativas. A- PROBLEMA A.M.S, sexo feminino, 17 anos, natural e procedente de Fortaleza, solteira, procurou atendimento médico com queixa de dor na região hipogástrica, que se iniciou há 20 dias e tem aumentado de intensidade. Refere cor- rimento branco-acinzentado, em moderada quantidade, que se intensifica após o período menstrual, com odor e sem prurido, há 6 meses. Afirma que seus ciclos menstruais estão irregu- lares e que ocorrem pequenos sangramentos intermenstruais. Refere também picos febris há 10 dias e posteriormente disúria. Menarca aos 14 anos e inicialmente os ciclos foram regulares. Relata
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